בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד

טופס זה בא כשירות לציבור ואינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב-2001.
לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

פרטי המבקש/ת :

שם המשפחה שם פרטי מס' זהות מעמד אישי שם בן הזוג

רווק/נשוי/אלמן/גרוש

תאריך לידה תאריך נישואין עיסוק ומקום עבודה מס' טלפון

מען קבוע (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד) מס' טלפון

מען זמני (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד) מס' טלפון

פרטי המשיב/ה:

שם המשפחה שם פרטי מס' זהות מעמד אישי שם בן הזוג

רווק/נשוי/אלמן/גרוש

תאריך לידה תאריך נישואין עיסוק ומקום עבודה מס' טלפון

מען קבוע (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד) מס' טלפון

מען זמני (ציין רחוב , מס' בית, ישוב, מיקוד) מס' טלפון

כב' ביהמ"ש מתבקש לתת צו למניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד לפיו יורה בית המשפט כדלקמן:

לאסור על המשיב/ה

[ ] (1) להטריד את הנפגע, בכל דרך ובכל מקום;

[ ] (2) לאיים על הנפגע;

[ ] (3) לבלוש אחר הנפגע, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו, או לפגוע בפרטיותו בכל דרך אחרת;

[ ] (4) ליצור עם הנפגע כל קשר בעל פה, בכתב, או בכל אמצעי אחר;

[ ] (5) להימצא במרחק מסוים מדירת מגוריו, מרכבו, ממקום עבודתו או ממקום לימודיו של הנפגע או ממקום

אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות;

[ ] (6) לשאת או להחזיק נשק, לרבות נשק שניתן לו מטעם רשות ביטחון או רשות אחרת מרשויות המדינה.

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר.

הנסיבות לפיהן דרוש מתן הצו במעמד צד אחד: _________________________________

___________________________________________________________________.

תאריך ________________ חתימה __________________

מלא/י את הפרטים לפי העניין באם הם ידועים לך,

מחק/י את המיותר לפי העניין וצרף מסמכים במידת האפשר.

תצהיר בקשה לצו למניעת הטרדה מאיימת

אני ________________ הח"מ מצהיר/ה כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים / נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי.

פרטי המבקש/ת:

שם המשפחה שם פרטי מס' זהות כתובת

א. פרטי המשיב/ה (נשיאת נשק ואלימות)

1. ידוע למצהיר/ה כי למשיב/ה [ ] יש רשיון לנשיאת נשק [ ] אין רשיון לנשיאת נשק

[ ] יש נשק בחזקתו/ה [ ] אין נשק בחזקתו/ה

2. המשיב/ה מחזיק/ה בנשק בשל עבודתו/ה ב __________________________________.

3. המשיב/ה הינו / אינו איש רשות בטחון.

4. אם כן, פרט ___________________ ( המשטרה / צה"ל / שירותי ביטחון / בתי הסוהר).

[ ] מקום השירות _______________________.

[ ] תפקיד ____________________________.

[ ] נושא נשק בעת מילוי תפקידו/ה כן [ ] לא [ ]

[ ] לא חייב לשאת נשק

5. המשיב/ה הורשע/ה בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות כן [ ] לא [ ]

אם כן פרט__________________________________________________________.

6. המשיב/ה נמצא/ת בקשר עם גורם טיפולי כן [ ] לא [ ]

אם כן פרט__________________________________________________________.

(לשכת לשירותים חברתיים / פקיד סעד / קצין מבחן / ארגון וולונטרי / גורם אחד)

ב. נסיבות הבקשה:

1 [ ] המשיב/ה נוהג/ת להטריד את המבקש/ת ביום / בתקופה _______________.

בנסיבות המתוארות להלן: _____________________________________________

____________________________________________________________________.

2 [ ] המשיב/ה נוהג להטריד את המבקש/ת ביום/בתקופה _______________.

בנסיבות המתוארות להלן: _____________________________________________

____________________________________________________________________.

3. [ ] המשיב/ה מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/ת כמתואר להלן:

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

4. [ ] תלונה במשטרה:

[ ] הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע הבקשה היום ________ מס' רישום________

מצ"ב אישור על הגשת תלונה.

[ ] לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן: _________________________

5. ממצאים רפואיים:

[ ] המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה.

[ ] יש ממצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל.

מצ"ב העתק תעודה רפואית מבית החולים / מרפאה / קופ"ח / רופא.

[ ] המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל אירוע קודם מיום ___________________

בנסיבות שלהלן: _________________________________________________.

6. צו למניעת הטרדה מאיימת קודם:

[ ] הוגש בעבר ביום _________ בקשה למתן צו הטרדה מאיימת כנגד המשיב/ה (מצ"ב העתק הבקשה)

[ ] ניתן בעבר ביום _________ לא ניתן בעבר* צו למניעת הטרדה מאיימת כנגד המשיב/ה (מצ"ב העתק הבקשה)

[ ] בקשה דומה לבקשה זו נדונה בהליך אחר [ ] כן [ ] לא.

אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה _____________________________

__________________________________________________(מצ"ב העתק החלטה).

7. הפרת הצו למניעת הטרדה מאיימת קודם:

[ ] המשיב/ה הפר/ה /לא הפר/ה בעבר צו למניעת הטרדה מאיימת.

[ ] המשיב/ה נעצר/ה ל ___ ימים בשל הפרת צו למניעת הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק החלטה).

[ ] המשיב/ה נקנס/ה בשל הפרת צו למניעת הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק החלטה).

8. ההליכים משפטים

[ ] בין הצדדים לבקשה מתקיימים הליכים משפטים נוספים ב __________________

(פרט: בית משפט שלום/ מחוז, בית דין דתי)

מהות הליך _____________________________________________________.

[ ] ההליכים נסתיימו בפס"ד / הופסקו בהסכמה.

[ ] ההליכים נסתיימו בתאריך ___________.

9. קשר עם שירותי הרווחה:

למבקש/ת יש / אין קשר עם שירותי הרווחה אם יש, פרט:

שם העובד/ת הסוציאלי ____________ תפקידו/ה_______ מלשכת ______________

שכתובתה ____________________________________________________.

פרט את נסיבות יצירת הקשר _______________________________________.

10. קשר עם גורם טיפולי אחר:

למבקש/ת יש / אין קשר עם גורם טיפולי אחר.

אם יש פרט הגורם הטיפולי_________________________________________

_____________________________________________________________.

11. נסיבות נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד:

[ ] חשש לאלימות בשל הגשת בקשה זו פרט: _____________________________

____________________________________________________________.

__________________

חתימת המצהיר/ה

אני ________________ הח"מ מאשר/ת כי ביום __________הופיע בפני _______________

(פרט הזיהוי של המצהיר/ה) המוכר/ת לי אישית / שזיהיתי לפי תעודת זהות מס' ______________

ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים

הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו/ה לעיל וחתם/ה עליה בפני.

__________________

חתימת מקבל/ת התצהיר