ת"א 36137-10-11 א. נ' מרכז רפואי צאנז ע"ש לניאדו

התובע נדבק בחיידק ריקציה המועבר בעקיצת קרצייה. לטענתו הטיפול שקיבל בבית-החולים הנתבע היה רשלני משום שהחיידק זוהה באיחור והטיפול התרופתי לא תאם את מצבו הרפואי. כתוצאה מכך נאלץ לעבור ניתוח לכריתת חלק מאצבעותיו בידיים וברגליים.

התובע העיד בעצמו והגיש שלוש חוות-דעת רפואיות בתחומי האורתופדיה (ד"ר גוכמן), הרפואה הדחופה (ד"ר הלפרן) והפנימי (ד"ר כץ) וחוות-דעת בתחום הריפוי ועיסוק. מטעם הנתבע העיד ד"ר שפירו, מנהל טיפול נמרץ כללי בבית-החולים, והוגשו שלוש חוות-דעת רפואיות בתחומי האורתופדיה והשיקום (ד"ר אופנהיים), הטיפול הנמרץ (ד"ר סגל) וזיהומולוגיה (פרופ' אשכנזי).

נוכח חילוקי הדעות מונה ד"ר ז'ק אשרוב – מומחה למחלות פנימיות ולרפואה דחופה – כמומחה מטעם בית-המשפט. המומחה בחן את הרישומים הרפואיים ואת חוות-הדעת והגיע למסקנה כי התנהלות הצוות הרפואי שטיפל בתובע הייתה סבירה ונכונה וכי אין קשר סיבתי בין הטיפול לבין כריתת האצבעות. התובע חולק נחרצות על מסקנותיו של המומחה והוא נחקר ארוכות על חוות-דעתו. חוות-הדעת מטעם הצדדים הוגשו ללא חקירה והצדדים מפנים אליהן בסיכומים.

שמעתי את העדים ואת הראיות והחלטתי לקבל את התביעה. החלטתי לא ניתנה בלב קל שכן הצוות הרפואי פעל במסירות, קיבל החלטות נכונות והציל את חייו של התובע. עם זאת מצאתי כי הפסקת הטיפול הייעודי בריקציה (דוקסילין) והחלפתו באנטיביוטיקה רחבת טווח (טאבניק) מקורה בטעות, שכן ברשימותיו של המומחה למחלות זיהומיות של בית-החולים נרשם כי המליץ על הוספת הטאבניק ואין המלצה על הפסקת הדוקסילין. המומחה לא זומן לעדות ובהעדר תיעוד או רשומה רפואית אחרת המסקנה העולה מן המסמכים היא כי המלצתו לא הובנה או לא יושמה.

הטיפול בתובע מאשפוזו עד להתייצבות מצבו ארך שבעה ימים – מ-26/7/16 ועד 1/8/10 – ונוכח ריבוי הטענות שנוגעות כמעט לכל שלב בטיפול אתייחס לאירועים באופן כרונולוגי ואבחן את טענות התובע בהתאם למועד בו התקבלה ההחלטה.

התובע

1. התובע, יליד 1/3/41, כבן 75, תושב נתניה. בעת האירועים נושא התביעה היה כבן 69.

2. התובע חולה במחלת ריאות חסימתית כרונית על רקע עישון כבד ובעברו עבר כריתה חלקית של הקיבה עקב כיב.

3. משנת 1994 מוכר במל"ל כנכה בשיעור 100% בשל בעיות בגב עקב ניתוח שלא צלח והוא מקבל קצבת נכות כללית.

4. לתובע אלרגיה לאנטיביוטיקה מסוג פניצילין.

   26/7/10

5. התובע הגיע למיון הנתבע עקב חום גבוה שהופיע כ-4 ימים קודם לכן ללא תסמינים נוספים. בדיקה גופנית העלתה מצב כללי סביר; צילום חזה – תקין; שתן – תקין; בדיקות דם הראו לויקופניה (מספר נמוך של תאי דם לבנים) וטרומבוציטופניה (מספר נמוך של טסיות דם), כן נצפתה עליה באנזים LDH.

6. הוחלט על אשפוז התובע במחלקה הפנימית בבית-החולים ועל טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח מסוג רוצפין. ד"ר שפירו הסביר בעדותו את ההחלטה הטיפולית (עמ' 29-31): "בדרך כלל כשחולה בא עם איזה מחלה זיהומית אתה עושה בירור עם דם צילומים סרולוגיה דברים כאלה ואז אתה מחכה לתשובות. זו רפואה טובה. הבעיה אם יש לך חולה שכבר מלכתחילה הוא במצב קשה והחולה הזה היה קשה כי היו לו ריאות מאוד חולות מלכתחילה יש לו COPD מאוד קשה ויש לי CT פה שמראה, הם לא ידעו בדיוק מה היה הגורם אם זה זיהומי או לא זיהומי ... בגלל שחלק מהאבחנה המבדלת זה משהו זיהומי הם נתנו אנטיביוטיקה לכסות את האפשרות שיש חיידק שמה... אתה לא יכול לקחת סיכון בחולה הזה שאתה הולך לפספס זיהום חיידקי אז אתה נותן.. אתה נותן אנטיביוטיקה בצורה אמפירית...".

7. התובע והמומחים מטעמו טוענים כי הריקציה היא מחלה אנדמית נפוצה באזור השרון וכי הצוות הרפואי התרשל משום שהיה עליו לחשוד מייד בעובדה שהחום והשינוי בתמונת הדם של אדם המתגורר באזור השרון נובעים מריקציה.

8. הרשומה הרפואית מלמדת כי הצוות הרפואי פעל כראוי ואכן חשד מייד שמדובר בריקציה. אבחנה זו נרשמה ברשימת המחלות האפשריות (האבחנה המבדלת); הצוות שלח תרביות דם לזיהוי המחלה; ובמסגרת הייעוצים השונים צויין כי התובע נמצא בסביבת בעלי חיים וכלבים (מידע רלבנטי שכן המחלה מועברת, כאמור, בעקיצת קרציה). במקביל, הואיל ובשלב זה התסמינים היו כלליים ביותר, נבחנו גם אפשרויות נוספות כמו מחלות זיהומיות, מחלות ויראליות והחמרה של מחלת הריאות הבסיסית שבה חולה התובע.

9. טוען ד"ר כץ, המומחה מטעם התובע, כי די היה בחשד לריקציה כדי להצדיק מתן אנטיביוטיקה מסוג דוקסילין שהיא, כאמור, הטיפול התרופתי הייעודי למחלה זו. אינני מקבל עמדה זו. בשלב מוקדם זה התסמינים היו, כאמור, כלליים ויכלו להתאים למספר רב של מחלות. בהעדר תסמינים ייחודיים לא ניתן היה לקבוע שמדובר דווקא בריקציה רק משום שהתובע מתגורר בנתניה. אני מעדיף אפוא את עמדת המומחה מטעם בית-המשפט כי ההחלטה על אשפוז וטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח הייתה סבירה שכן התובע היה חשוף למספר רב של מחלות.

   27/7/10

10. התובע המשיך לסבול מחום ונטען כי במהלך היום הופיעה פריחה באזור הגב והעכוז.

11. לטענת התובע נוכח הפריחה שהופיעה וסימני כחלון ביידיים היה על הצוות הרפואי לאבחן כי מדובר בריקציה ולהתחיל בטיפול ייעודי.

12. אינני מקבל את טענת התובע. אין ראיה לכך שפריחה בגב ובעכוז אופיינית לריקציה וגם המומחים מטעם התובע אינם טוענים זאת. מומחה בית-המשפט העיד שפריחה מסוג זה אינה אופיינית למחלה (עמ' 85, 21) ואינה מצדיקה מתן דוקסילין (עמ' 86, 1). התובע מפנה בסיכומיו לדברי המומחה כביכול היה מקום לתת טיפול ייעודי כבר ב-27/7 (עמ' 75, 1-4), אולם קריאת הפרוטוקול מגלה כי תשובה זו ניתנה לאחר שהוצג למומחה מצג שגוי כי כבר ביום זה הופיעה פריחה אופיינית בידיים. כשהובהר שהפריחה הופיעה בעכוז ובגב בלבד חזר בו המומחה והדגיש כי על בסיס נתונים אלה לא ניתן היה לאבחן ריקציה ולא היתה הצדקה לשינוי הטיפול התרופתי רחב הטווח. לדבריו נקודת הזמן שבה היה מקום לשנות את הטיפול היא רק לאחר הופעת פריחה בידיים (עמ' 125, 22-24). המחלוקת, כולל הערות בית-המשפט, מפורטת בעמ' 126-130.

13. חשוב להבהיר – אני מקבל את עמדת המומחים מטעם התובע כי נוכח שכיחותה של ריקציה באזור השרון ובשל התסמינים שהופיעו היה מקום לחשוד בריקציה וכן את עמדתם כי כשמופיעים סימנים לריקציה יש לתת דוקסילין גם ללא אישוש סרולוגי. אלא שהמסמכים הרפואיים מלמדים כי כך בדיוק עשה הצוות הרפואי. הריקציה "הייתה רשומה בראש רשימת המחלות באבחנה המבדלת" (חוות דעת המומחה) אך באותה עת התסמינים היו עדיין כלליים מדי וניתן היה לשייכם למגוון מחלות. המידע שהיה בפני הצוות הרפואי בזמן אמת הספיק כדי לחשוד בריקציה ולא היה בו די כדי לקבוע אבחנה וודאית יותר. שוכנעתי כי במצב זה, בהעדר סימנים אופיניים או שינוי מהותי במצבו הרפואי של התובע, כשהתובע חשוף למחלות חום נוספות, החלטת הצוות הרפואי על המשך אשפוז וטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח שנועדה למנוע מגוון מחלות הייתה סבירה. ואכן, למחרת הופיעו סימנים אופניים לריקציה וניתן טיפול מתאים למרות שתרביות הדם (האישוש הסרולוגי כהגדרת ד"ר כץ) חזרו שליליות. הצוות נהג אפוא בדיוק כפי שממליצים מומחי התובע.

     

    28/7/10

14. הופיעה פריחה בכפות הידיים שהיא אופיינית לריקציה.

15. לכן הופסק הטיפול ברוצפין והחל טיפול בדוקסילין שהיא, כאמור, האנטיביוטיקה הייעודית לטיפול בריקציה. במקביל הופנה התובע לייעוץ המטולוגי (ד"ר טולטוב) שהמליץ על המשך הבירור הזיהומי.

16. כל המומחים מסכימים כי מתן דוקסילין בשלב זה הייתה הפעולה הנכונה.

    29/7/10

17. החלה הידרדרות במצב התובע וחייו נמצאו בסכנה. התובע סבל מכשל רב-מערכתי, עליית חום, קוצר נשימה, ירידה בלחץ הדם, פגיעה בתפקודי הכבד והכליות, הפרעות בקצב הלב, חמצת מטבולית, והלם ספטי. מהרשומה הרפואית עולה כי במקביל הגיעו תוצאות התרביות שנלקחו שהיו עקרות – כלומר לא זוהה חיידק ריקציה.

18. התובע הועבר מהמחלקה הפנימית למחלקת טיפול נמרץ בניהולו של ד"ר שפירו בה קיבל טיפולי חירום מצילי חיים כולל הנשמה מלאכותית ונוזלים, וטיפולים תרופתיים בהם נוראדרנלין, זנטק, הידרוקורטיזון, אינהלציות, אנלגטיקה, קלקסן, וביקרבונט. כמו כן הוזמנו יועצים בתחום הכירוגי, ההמטולוגי והנפרולוגי והתובע עבר CT ריאות ובטן. במקביל המשיך לקבל דוקסילין.

19. התובע טוען כי ההחלטה לתת נוראדרנלין שהיא תרופה שמעלה את לחץ הדם על ידי כיוון עורקים הייתה שגויה וגרמה לנזק לאצבעות הידיים והרגליים. הריקציה תוקפת את כלי הדם הקטנים וגורמת, בין השאר, לקרישי דם שחוסמים אותם. התובע טוען כי ביום זה החלו להופיע שינויים איסכמיים בכפות הידים והרגליים והכפות היו "קרות" – דבר המעיד על חסימת כלי הדם. לכן, לטעמו, היה מקום לתת תרופות מרחיבות כלי דם ולא תרופה מכווצת שמנעה מהדם להגיע לקצות הגפיים וגרמה לנמק שחייב את קטיעת האצבעות. התובע מפנה לחוות דעתו של פרופ' הלפרן, מטעמו, לפיה ניתן היה לתת שתי תרופות חלופיות – דופאמין ואפינפרין – שתועלתן דומה אך אינן גורמות לנזק ולחילופין היה מקום להוסיף תרופות מרחיבות כלי דם כמו ניטרוגליצרין או לתת טיפולים כמו תא-לחץ שהיו יכולים למנוע את הנזק. התובע מדגיש כי הצוות הרפואי כלל לא שקל טיפולים חלופיים ולא נתן דעתו לאפשרות כי מתן נוראדרנלין יגרום נזק לגפיים.

20. אינני מקבל את טענות התובע. בשלב זה היה התובע בסכנת חיים וההחלטה להעדיף תרופות המעלות את לחץ הדם הייתה סבירה והתבררה כנכונה במבחן התוצאה. אני מקבל את הסבריו של ד"ר שפירו, מנהל הטיפול הנמרץ, שהעיד "אני למדתי רפואה כדי להציל חיים אני לא למדתי רפואה להרוג חולים, אם הייתי נותן לו מה שמרחיב כלי דם כמו שפרופ' הלפרן ציטט שם הייתי הורג אותו, כי זה מה ששמר על החיים שלו, חלק מהטיפול זה נוראדרנלין, איך אני יכול להוכיח שזה עבד? ...כשקיבלנו אותו לטיפול נמרץ הלקטט היה מאוד גבוה זה היה בסביבות 8 התקין זה מתחת 2.1 ובתוך קצת יותר מארבע שעות רמת הלקטט הזה ירדה ... זה אומר שהטיפול שעשינו זה היה הטיפול נכון" (עמ' 66-67). עמדה זו נתמכה ע"י המומחה מטעם בית-המשפט שהעיד כי "כאשר לחץ הדם יורד והחולה מאבד הכרה והוא כמעט בקריסת מערכות והוא לקראת מותו, אתה שוקל מה אתה עושה, האיש מקבל נוזלים ולא מעלה לחץ דם, הוא מקבל נוזלים. אז הטיפול הטוב ביותר במצבי שוק כאלה היא לתת אדרנלין או נוראדרנלין, זו תרופה שמכווצת כלי דם במידה מסוימת כדי לעלות את תפוקת הלב ושלחץ הדם יעלה והאיש יישאר בחיים" (עמ' 111-112).

21. הוכח כי נוראדרנלין היא תרופת הבחירה המקובלת במצב זה של ירידת לחץ דם (עמ' 118, 22-23) וכי כאשר החולה נמצא בסכנת חיים יש להעדיף תרופה מוכרת לצוות הרפואי, וכדברי המומחה "כשאתה עומד מול חולה שהולך למות אתה מנסה קודם כל להציל את חייו עם משהו שאתה מכיר הרבה יותר טוב. קרוב לוודאי שהם השתמשו בתרופה שהיא שמישה יותר בכל העולם מאשר האחרות" (118, 11). בהמשך העיד כי אף ששתי התרופות האחרות שהציע פרופ' הלפרן גורמות לאפקט דומה, יש עדיפות לתרופה המוכרת לצוות המטפל. "שלושתן הן תרופות שאנחנו משתמשים בהן בהחייאות, ותמיד השאלה היא עם איזה תרופה אתה עובד הרבה יותר ואיפה יש לך ניסיון יותר גדול, בזה אתה בוחר" (120, 16-18). עוד הוכח כי לתובע ניתן טיפול שנועד לשמור על אספקת הדם (כפי שהציע פרופ' הלפרן מטעמו), לרבות הזלפה מרובה של נוזלים, טיפול בנוגד קרישה מסוג קלקסן "המאפשר זרימת דם בעורקים המכווצים" (חוות דעת המומחה) וסטרואידים.

22. לא הוכח כי שתי התרופות שהציע פרופ' הלפרן (דופאמין ואפינפרין) היו מונעות את הנזק לאצבעות. ב"כ התובע חקר את המומחה ממושכות בסוגיה זו והשורה התחתונה היא כי החלפת התרופה "95% לא היה משנה את התמונה" (119, 8), "גם הדופאמין קצת מכווץ" (117, 14). המומחה שלל את הצעותיו של פרופ' הלפרן בנוגע לטיפולים חלופיים. "הטיפול שמועלה בחוות הדעת, כמו מתן ניטרוגליצרין או תא לחץ, כל זאת בעת שהחולה המדובר נמצא בסכנת חיים מוחשית וסובל משוק ספטי, כליות לא מתפקדות, הפרעה בקצב הלב, לחץ דם נמוך וממשיך במגמת ירידה, חמצת מטבולית ומונשם מלאכותית יתכן, לטעמו, שיש להם מקום באקדמיה אך בוודאי לא במהלך טיפולי חירום להצלת החולה" (חוות הדעת). המומחה חזר על הדברים בעדותו "אני חושב שהוא פשוט כותב חוות דעת בצורה יפה לאקדמיה, הוא הכניס את כל הדברים שנראים בספרות שיכולים לעזור. אבל בתכלס אדם עם לחץ דם נורא נמוך שנכנס למצבים שצריך לקבל נוראדרנלין אפינפרין כדי להרחיב כדי שלחץ הדם יעלה פתאום אני אתן לו תרופה שמורידה את לחץ הדם, וניטרוגליצרין מוריד לחץ דם" (123, 11-16). "אני לא הייתי נותן ניטרוגליצרין" (123, 9). כאמור לעיל התובע קיבל טיפולים נוגדי קרישה אחרים.

     

     

23. נמצא כי התובע קיבל טיפול מתאים ומציל חיים ועבר סדרה ארוכה של בדיקות כולל בדיקת יועצים מקצועיים בתחומי רפואה רלבנטיים כדי לנסות ולאבחן את הסיבה להתדרדרות מצבו הבריאותי, ושוכנעתי כי ההחלטה על מתן נוראדרנלין הייתה החלטה סבירה שתרמה להצלת חייו ולא גרמה לנזק. לא נמצא כל רשלנות בהתנהלות הצוות הרפואי בשלב טיפולי זה.

    30/7/16

24. מצבו של התובע המשיך להחמיר. חום גופו עלה והחלה להופיע פריחה כתמית על גבו. התובע היה מונשם אך כניסת האוויר הייתה ירודה ובבדיקת ה-CT שנערכה ערב קודם נמצאו שינויים ריאתיים אינטרסטיציאלים קשים בשתי הריאות. התובע עבר בדיקת אקו-לב שהייתה תקינה. עקב ההתדרדרות במצבו של התובע הוזמן לייעוץ פרופ' יורם שמעוני, מומחה למחלות זיהומיות, שבדק את התובע. אין תיעוד לבדיקתו של פרופ' שמעוני ולהמלצותיו הטיפוליות ביום זה אולם בעקבות הייעוץ הופסק מתן הדוקסילין (שהיא, כאמור, התרופה הייעודית לריקציה) והתובע החל לקבל אנטיביוטיקה מסוג טאבניק (לבופלוקסין) שהיא אנטיביוטיקה חזקה ורחבת טווח במיוחד. כמו כן נשלח התובע לסדרת בדיקות נוספות בנסיון לזהות את הגורם להתדרדרות מצבו.

25. התובע טוען כי ההחלטה על הפסקת הדוקסילין הייתה שגויה ואפשרה לחיידק לשגשג ולפתח עמידות דבר שהחמיר את המחלה וגרם לנזק בגפיים. הנתבע טוען כי נוכח ההתדרדרות במצב התובע למרות הטיפול בדוקסילין עלה חשש כי האבחנה שמדובר בריקציה שגויה ולכן היה מקום לשנות את הטיפול כדי להציל את חייו. הנתבע מוסיף כי חיידק הריקציה רגיש גם לטאבניק ולכן לא הייתה כל פגיעה בטיפול. בעניין זה משיב התובע כי מהלך נכון היה להוסיף את הטיפול בטאבניק מבלי להפסיק את הטיפול בדוקסילין שהוא הטיפול הייעודי לריקציה.

26. בסוגיה זו אני מקבל את טענת התובע. ד"ר שפירו העיד כי ההחלטה על הפסקת הדוקסילין הייתה בהתאם להמלצתו של פרופ' שמעוני. "פרופ' שמעוני הוא בא... בדק את החולה, הוא ראה את החולה הוא ראה את התיק ישבנו עברנו על כל התיק של החולה, והוא החליט שהסבירות שלחולה הזה יש ריקציה היא מאוד מאוד נמוכה. 'בוא ניתן לו לבופלוקסצין בוא נפסיק את הדוקסיציקלין כי סביר להניח שלא מדובר על ריקציה בוא ניתן אנטיביוטיקות אחרות אנחנו עדיין נכסה את הריקציה עם הלבופלוקסצין'" (עמ' 53, 4; והדברים חזרו מספר פעמים בעדותו).

27. אני מאמין לד"ר שפירו כי הבין שפרופ' שמעוני ממליץ על החלפת התרופות ואם זו הייתה ההמלצה הרי שמדובר בהחלטה רפואית לגיטימית גם אם הרופאים טעו באבחנה. אלא שהראיות מובילות למסקנה שהמלצתו של פרופ' שמעוני הייתה שונה שכן ברשומה היחידה שנרשמה על-ידו (1/8/10) נכתב "ראיתיו לראשונה ב-30/7/10 הוספתי Tavanic IV" ובהמשך מתוארים התסמינים ש"כולם מיוחסים למחלה ריאקציאלית!!!" (ההדגשה במקור) ונכתב כי התובע "טופל יומיים בדוקסילין והוספנו Tavanic 30/7/10".

28. פרופ' שמעוני מתייחס אפוא במפורש ובשני מקומות להוספת הטאבניק, כותב בהדגשה כי התסמינים מתאימים לריקציה ובשום מקום לא נכתב כי המליץ על הפסקת הדוקסילין. המסקנה הסבירה ביותר מרישומים אלו היא כי המלצתו הייתה על טיפול בשתי התרופות יחד. פרופ' שמעוני עצמו לא זומן לעדות כדי להסביר את הדברים, ואילו הרשומה הרפואית של מחלקת טיפול נמרץ אינה מפרטת את ההתייעצות עמו, ואין גם תיעוד של ההחלטה על הפסקת דוקסילין ושל השיקולים שעמדו בפני הצוות הרפואי בעת ההחלטה. למעשה כלל אין תיעוד להחלטה פורמאלית על הפסקת הטיפול בדוקסילין למעט ציון הפסקת הדוקסילין (stop doxylin"") בגיליון הטיפול.

29. גם המומחה מטעם בית-המשפט – שגיבה את החלטות הצוות הרפואי – התייחס בחוות דעתו לטיפול נמשך בדוקסילין במקביל למתן הטאבניק. בפרק "מחלה נוכחת" מציין המומחה כי התובע טופל בדוקסילין ובטאבניק, ואילו בפרק ה"דיון" בו הוא סוקר את הטיפול בתובע וכותב כי ננקטו "[]פעולות רפואיות נמרצות מצילות חיים ... כל זאת בנוסף לטיפול האמפירי בסוגי אנטיביוטיקה המהווים תותחי על ככיסוי אנטיביוטי למחוללים אפשריים אחרים שעדיין לא זוהו, והמשך טיפול בדוקסילין. כל הטיפול עד לזמן בו הוכח המחולל בביופסיה, או אז הופסק הטיפול האנטיביוטי הנוסף פרט לדוקסילין". המומחה היה ער אמנם להחלטה על הפסקת דוקסילין ומתייחס אליה בהמשך חוות דעתו אך הוא הניח כי ההפסקה נעשתה כדי לפתוח "חלון ...על מנת לאסוף חומר לתרביות". הנחה זו לא נסמכה על הרשומה הרפואית והתבררה כשגויה שכן ד"ר שפירו העיד שהפסקת הטיפול בדוקסילין נעשתה משום שפרופ' שמעוני העריך שלא מדובר בריקציה ולא הזכיר, בשום שלב, רצון לפתוח חלון לתרביות.

30. אוסיף כי גם במכתב סיכום הטיפול במחלקת טיפול נמרץ מ-11/8/10 ובמכתב השחרור מבית החולים מ-4/10/10 תואר מהלך טיפולי לא מדוייק אך גם בהם נכתב כי התובע טופל במקביל בדוקסילין ובטאבניק – "עקב חשד למחלה זיהומית כגורם לאי-ספיקת רב מערכתי טופל על ידי מתן doxylin, רוזפין וטבניק בצורה אמפירית. ב-30/7/10 החמרה ניכרת במצבו. חום גבוה מאוד. הותחל טיפול במפרונם, ונקומיצין ו-acyclovir" (אעיר כי כך נכתב גם בחוות דעתו של פרופ' אשכנזי מטעם הנתבע, אולם המסמכים הרפואיים מעלים כי הטאבניק הוסף רק ב-30/7 ולא לפני כן).

31. לשלמות התמונה אוסיף כי לא הוכח שהייתה סיבה מקצועית להפסקת הדוקסילין או כי המשך טיפול בשתי האנטיביוטיקות היה פוגע בתובע. ד"ר שפירו נחקר בנקודה זו ולא הצביע על תופעות לוואי כלשהן שעשויות היו להצדיק את הפסקת הטיפול. כפי שהעיד בכנות הפסקת הטיפול בדוקסילין נעשתה משום שהצוות העריך שלא מדובר בריקציה. כאמור, גם מומחה בית-המשפט הניח שהתובע טופל בשתי התרופות במקביל ולא הסתייג מכך.

     

32. המסקנה היא שהפסקת הדוקסילין נעשתה בטעות. אין מדובר בטעות בשיקול דעת טיפולי שיש לבחון אותו בזהירות ולהימנע מ"חכמה בדיעבד", אלא בטעות טכנית ביישום המלצתו של פרופ' שמעוני שנבעה, ככל הנאה, מחוסר רישום ותיעוד. ד"ר שפירו הסביר אמנם כי נערך דיון מעמיק עם פרופ' שמעוני שסבר כי אין מדובר בריקציה ולכן המליץ על הפסקת הדוקסילין והחלפתו בטאבניק אולם הדברים לא הועלו על הכתב ומרישומיו של פרופ' שמעוני עולה כי המלצתו הייתה דווקא להוסיף טיפול בטאבניק ואף נרשם בהדגשה כי מדובר בתסמינים אופיניים למחלה ריקציאלית. פרופ' שמעוני עצמו לא זומן לעדות כדי להבהיר את הדברים, ואין לנו אלא לפרש את רשימותיו כפשוטן. הראיות מובילות אפוא למסקנה שהמלצתו של פרופ' שמעוני הובנה או יושמה באופן לא נכון, ועל כן אני מקבל את טענת התובע כי הפסקת הדוקסילין הייתה שגויה.

    31/7/10

33. התובע המשיך להיות במצב קשה, טופל במחלקת טיפול נמרץ וקיבל טאבניק. לא התקבלו החלטות טיפוליות מהותיות ביום זה.

    1/8/10

34. התובע מורדם ומונשם. בבדיקתו נמצא כי "אצבע II ביד ימין שחורה וקרה וכן האמה" ובכפות הרגלים "נראה נמק". פרופ' שמעוני הוזמן שנית לבדוק את התובע ומצא כי התמונה הקלינית מעידה על ריקציה, לפיכך הורה על החזרת הטיפול בדוקסילין. במקביל נלקחו תרביות מן הנגעים ובהמשך חזרו התוצאות שלימדו כי אכן מדובר בריקציה.

    המשך הטיפול

35. מנקודה זו ואילך התייצב והשתפר מצבו של התובע. ב-4/8/10 הוער מההרדמה, ובימים הבאים החל לנשום בעצמו והחל מתאושש. עם זאת הנמקים בכפות הרגליים ובאצבעות לא החלימו ולפיכך נאלץ לעבור ניתוח לכריתת שתי אצבעות ביד ימין וכל בהונות רגליו (בשתי הרגליים).

    סיכום המהלך הטיפולי

36. מרבית ההחלטות שהתקבלו היו נכונות ותאמו את העובדות שהיו ידועות לצוות הרפואי בזמן אמת. עם זאת הפסקת הדוקסילין בשעה שהתובע מצוי במחלה סוערת, מורדם ומונשם הייתה מנוגדת להמלצתו של פרופ' שמעוני שהמליץ "להוסיף" טאבניק ואין ראיה לכך שהמליץ להפסיק את הדוקסילין.

     

     

     

    האם הפסקת הטיפול בדוקסילין גרם לנזק?

37. טוען הנתבע כי הפסקת הטיפול בדוקסילין – גם אם הייתה שגויה – לא גרמה לתובע נזק. לטענתו מדובר בשלוש מנות בסך הכל (מנה אחת ב-30/7 בערב ושני מנות ב-31/7) וממילא התובע טופל בטאבניק שלטענת הנתבע מטפל גם בדוקסילין. עמד על כך ד"ר שפירו בחקירתו: "סך הכל החולה הזה קיבל אפשר להגיד, פספס שלוש מנות דוקסיציקלין אבל בין זה לזה הוא קיבל תרופה לבופלוקסצין שזה כתוב ברוב המקומות שזה... שזה תחליף לדוקסיציקלין וניתן לתת את זה..." (עמ' 39, 18-2; וראו גם חוות-דעתם של ד"ר סגל ופרופ' אשכנזי והמאמרים המוזכרים בהם). הנתבע מסתמך גם על דברי המומחה מטעם בית-המשפט בחוות דעתו ובעדותו כי "להפסקה קצרה שכזו אין משמעות רבה לפרוגנוזה". המומחה הסביר, כאמור, כי נהוג לפתוח "חלון" שבו מופסק הטיפול האנטיביוטי כדי לאפשר לחיידקים לשגשג לצורך לקיחת תרביות שיאפשרו זיהוי מדויק יותר של הגורם המזהם. הנתבע מוסיף כי הואיל ונמקים הם תופעת לוואי מוכרת של הריקציה, והואיל ומצבו של התובע התדרדר גם כשטופל בדוקסילין, אין קשר בין הנמקים באצבעות לבין המהלך הטיפולי והנמק היה מתרחש ממילא (הדברים מפורטים בחוות דעתו של פרופ' אשכנזי).

38. התובע מפנה לחוות דעתו של ד"ר כץ, מטעמו, שטוען כי הטאבניק אינה יעילה בטיפול בריקציה, ואולי אף גורמת לדרדור המצב, ומפנה למאמרים רפואיים עדכניים שתומכים במסקנתו. לטענת התובע הפסקת הדוקסילין שהוא הטיפול האנטיביוטי הייעודי לאחר יומיים וחצי גרמה לחיידק הריקציה לחזור ולשגשג ואף לפתח עמידות דבר שהחמיר את מחלתו, גרם לפגיעה בכלי הדם הקטנים ולנמק שחייב את קטיעת האצבעות (חוות דעת של פרופ' הלפרן).

39. במחלוקת זו אני מקבל את עמדת התובע. לא שוכנעתי כי הטאבניק היא אכן חלופה ראוי לדוקסילין בטיפול בריקציה. המומחים מטעם שני הצדדים מציגים דעות הפוכות ומאמרים סותרים, אולם ניתן לומר שכל המומחים מסכימים כי דוקסילין הוא הטיפול המועדף לריקציה – כלומר הוא מטפל בה טוב יותר מהטאבניק. מומחה בית-המשפט לא חיווה דעתו במפורש אולם הנחתו השגויה בנוגע ל"חלון טיפולי" מלמדת כי לדעתו הטאבניק אינו מטפל כראוי בריקציה, כדי לפתוח "חלון" לתרביות יש להפסיק את כל סוגי הטיפול הרלבנטיים (אם ריקציה רגיש לטאבניק הוא לא היה משגשג בתרבית גם אם הדוקסילין הופסק).

40. שאלה מורכבת יותר היא האם הפסקת הטיפול ליום וחצי גרמה להחמרה במצב האצבעות. אני ער, כמובן, לעמדת המומחה מטעם בית-המשפט כי הפסקה שכזו אינה גורמת להחמרה, אולם בנסיבות העניין אינני מקבל את עמדתו בסוגיה זו. ראשית, בחקירתו הסכים המומחה כי יצירת החלון פוגעת באפקטיביות הטיפול (עמ' 98, 17). הוא סבר אמנם שההפסקה מוצדקת כדי לפתוח "חלון" ללקיחת תרביות, אולם, כאמור, הנחותיו בעניין זה נמצאו בלתי מבוססות. כפי שפורט לעיל, במקומות אחרים בחוות דעתו נכתב כי הטיפול בדוקסילין נמשך במקביל לטיפול בטאבניק. שנית, גם ד"ר שפירו הסכים כי הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה לפני שהושלמו חמישה ימי טיפול פוגעת באפקטיביות (עמ' 35, 12-15). ד"ר שפירו יצא מנקודת הנחה כי הטאבניק מטפלת בריקציה ולא טען, בשום שלב, כי הפסקת הטיפול כשלעצמה אינה משפיעה לרעה. ושלישית, העובדה שפרופ' שמעוני המליץ על הוספת הטיפול מלמדת, לכאורה, כי סבר שהטיפול בדוקסילין חיוני ויש להמשיכו.

41. נוכח דברים אלו אני מקבל את טענת התובע והמומחים מטעמו כי הפסקת הטיפול בדוקסילין לאחר יומיים וחצי גרמה להחמרה במחלת הריקציה ובכך לפגיעה בכלי הדם ולנמקים, ובמאזן ההסתברויות מצאתי כי סביר שמצבו של התובע היה טוב יותר אלולא היה מופסק הטיפול בדוקסילין. נזכור כי ההחמרה המהותית בכיבים ברגליים ובידיים קרתה בימים 31/7 ו-1/8 כלומר מיד אחרי הפסקת הדוקסילין. אין באפשרותנו לקבוע באופן ברור מהו הנזק שנגרם – אם נגרם – לאצבעות בשל המחלה הבסיסית לבין ההחמרה שנגרמה בשל הפסקת הדוקסילין, ובנסיבות אלו משוייך מלוא הנזק להחמרה. למיצער עובר הנטל לבית-החולים – שהוכח כי התרשם – כדי להוכיח מהו הנזק היחסי והוא לא עשה זאת. במאמר מוסגר אעיר כי לטעמי המתכונת המדוייקת יותר לבחינת סוגיית הקשר הסיבתי הייתה בבחינת אבדן סיכויי ההחלמה של התובע בשל הפסקת הדוקסילין, אולם שני הצדדים לא טענו בנושא (ראו הערת הנתבעת בסעיף 92 לסיכומיה; וראו ע"א 3900/14 דנינו נ' הלל יפה 2/12/15, שבקשה לקיים דיון נוסף בעניינו נדחתה – דנ"א 595/16).

    סיכום לעניין האחריות

42. הטלת אחריות על הנתבע בנסיבות העניין אינה קלה כלל וכלל. אני מקבל את רוב טענותיו ושוכנעתי כי הצוות הרפואי פעל במסירות רבה וקיבל החלטות טיפוליות טובות וראויות. התדרדרות מצבו של התובע וכניסתו למצב קשה קרתה למרות הטיפול הנכון ואינה באחריות הצוות הרפואי. בשלב זה, ונוכח ההחמרה, הופנה לבדיקות דם והדמיה רבות, נבדק בידי מומחים ממגוון תחומים וקיבל טיפולים מצילי חיים. עם זאת, נמצא כי למרות כל אלה הפסקת הדוקסילין נעשתה בטעות והיא גרמה לפגיעה באפקטיביות הטיפול ולכן סביר שגרמה להחמרת המחלה והנזק שנגרם ממנה. יתכן שהמשך הטיפול היה מונע לפחות חלק מן הנזק שנגרם לכלי הדם הקטנים – שמצבם הוחמר מאוד בימים 31/7 ו-1/8 – וכך מונע קטיעה או מפחית אותה בצורה משמעותית. בנסיבות אלו דין התביעה להתקבל.

    נזקי התובע

43. ב-29/9/10 עבר התובע כריתת כל בהונות הרגליים וב-13/9/10 בוצעה כריתת אצבעות 2-3 בכף יד ימין. התובע שוחרר לביתו ב-4/10/10. מוסכם כי קטיעות אלו מזכות אותו בנכות 52-55%.

44. התובע יליד 1951, כבן 75, גרוש ומתגורר בגפו. משנת 1994 נמצא בגמלאות בשל פגיעה בגבו ומוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה בשיעור 100%. התובע אף קיבל גמלאות בהתאם. התובע סובל, כאמור, גם ממחלת ריאות חסימתית קשה.

45. אין טענה להפסד השתכרות.

46. עזרת הזולת: המחלוקת המרכזית היא בנוגע להשלכותיה התפקודיות של הקטיעה, שכן התובע סבל עוד קודם לכן מקשיים רבים ואף זכה לעזרה משמעותית מהמוסד לביטוח לאומי. הנתבעת טוענת כי מדובר בהחמרה שחייבה תוספת שולית של עזרה ומפנה לחוות דעתו של ד"ר אופנהיים, מטעמה. התובע מפנה לחוות דעתה המקצועית של גב' נגה זיו, מומחית לשיקום, שסברה כי התובע זקוק לעזרה נוספת של 16 שעות שבועיות בשל הקטיעות. התובע מסביר כי חרף מחלותיו, ולמרות שסבל מצליעה עוד קודם, הוא הצליח לנהל אורח חיים עצמאי ואף היה הולך לדוג ולטייל (עמ' 12 וסעיפים 3-4 לתצהיר). כיום הוא מתקשה בניהול משק הבית ובביצוע קניות ופעולות בסיסיות כמו בישול. הוא מצליח ללכת הליכות קצרות בלבד ולהליכות ארוכות הוא נעזר בקביים (עמ' 12 וסעיף 6). התובע טוען אמנם כי הוא זכאי לעזרה בכל שעות היממה אך הודה כי הוא מטפל בעצמו ומתרחץ לבד. התובע לא הוציא עד כה כספים לעזרת הזולת אלא קיבל עזרה בהיקף עשר שעות שבועיות (שעתיים ביום) מהמוסד לביטוח לאומי ונעזר באחיותיו. האחיות לא זומנו להעיד.

47. קטיעת שתי אצבעות יד ימין וקטיעה מאסיבית בכפות הרגליים היא בעל השפעה תפקודית משמעותית. גם אם התובע סבל מנכות קודמת מדובר בהחמרת המצב ובפגיעה באיברים חיוניים שמקשים על התפקוד עוד יותר ושככל שגילו של התובע יתקדם יגרמו לפגיעה תפקודית גוברת והולכת. אני מקבל אפוא את חוות דעתה של גב' נגה זיו, המומחית השיקומית מטעם התובע, כי התובע זקוק לעזרה של 16 שעות שבועיות, אולם הואיל וכבר מתקבלת עזרה של עשר שעות מהמוסד לביטוח לאומי מדובר בתוספת של שש שעות ששוויה כ-1,200 ₪ בחודש (לפי 40 ₪ לשעה). הואיל ועד כה התובע לא הוציא הוצאות כלשהן אלא נעזר בבני משפחה, שהיו מסייעים לו ממילא, נפסק לעבר סכום גלובאלי של 15,000 ₪ בגין עזרת בני המשפחה (כ-200 ₪ לחודש) ואילו לעתיד נפסק סכום של 70,000 ₪ (1,200*57.62). סה"כ פיצוי בשל עזרת הזולת – 85,000 ₪.

48. הוצאות רפואיות: התובע מבקש פיצוי בסך 104,250 ₪ שעיקרו (84,250 ₪) החזר הוצאות על קנביס רפואי שאותו הוא מקבל, לטענתו, בשל כאבים נוירופטיים ברגליים. ויתרתו סכום של 20,000 ₪ בשל רכישת תרופות להקלת כאבים בסך של 500 ₪ לחודש עד 2014 אז הוכר כניצול שואה וקיבל פטור מתשלום עבור תרופות.

49. התובע העיד כי הוא צורך קנביס רפואי מ-2013 ועד היום והציג ראיות לאישור החזקת סם מ-2011 (עד 2012)) ולהוצאות מסוימות לרכישת מכשיר אידוי בשנים 2012-2013. אין ראיות עדכניות יותר ואין חוות דעת שתקשור בין האישור לבין הקטיעה דווקא ולא מבעיותיו האחרות. אין גם ראיות להוצאות נוספות שהוציא והתובע הודה, כאמור, כי משנת 2014 הוכר בניצול שואה והוא פטור מתשלום על תרופות. התובע נזקק לנעליים עם תותב אך הוא מקבל אותן ממשרד הבריאות ללא תשלום (עמ' 13) ונועל גם נעליים רגילות להן הוא מכניס מגבת כדי לקבע את הרגל. בנסיבות אלו, בהתחשב באופי בפגיעה שבוודאי גרם וגורם לכאבים ומחייב טיפולים מסויימים (כולל טיפולי פזיותרפיה שהתובע עובר עד היום) נפסק פיצוי בסך 31,000 ₪ המורכב כדלקמן – פיצוי גלובאלי בסך 10,000 ₪ בשל הוצאות רפואיות שהוציא עד לשנת 2014 ו-21,000 ₪ בשל הקנביס הרפואי, המשקף רבע מעלות הקנביס. סכום זה נקבע בהתאם להחמרה היחסית שנגרמה בנכות הכוללת כתוצאה מהקטיעות. דרישת התובע לפיצוי בשל נעלים מיוחדות נדחית.

50. הוצאות נסיעה: התובע טוען כי אינו יכול להשתמש בתחבורה ציבורית ומטעם זה בלבד הוא מוסיף להחזיק מכונית פרטית שהוצאותיה כ-25,000 ₪ בשנה. לכן הוא מבקש פיצוי של 150,000 ₪. טענות התובע בהקשר זה לא הוכחו. התובע סבל עוד קודם מבעיות בריאות הפוגעות ביכולת הניידות – נכות 100% בשל פגיעה בגב ומחלה נשימתית קשה – ולכן לא סביר שהקטיעה היא הסיבה היחידה להחזקת הרכב. יתרה מכך, הוא החזיק רכב פרטי עוד לפני הקטיעות ואין ראיה לכך שהתכוון למכור אותו ולעבור לנוע בתחבורה ציבורית דווקא. חרף האמור לעיל אני מקבל את הטענה כי הפגיעה בכפות הרגליים גרמה להגבלה נוספת בתנועה מעבר לפגיעה ממנה סבל עוד קודם, דבר שעשוי לחייב אותו לנוע ברכב – פרטי או מונית – גם למרחקים קצרים. לפיכך נפסק פיצוי גלובאלי של 30,000 ₪ שמשקף עלות נוספת של כ-200 ₪ בחודש, לעבר ולעתיד.

51. כאב וסבל: הפגיעה שנגרמה לתובע היא מהותית ואין ספק שהכאב והסבל כתוצאה מקטיעת אצבעותיו משמעותיים. עם זאת יש לתת ביטוי גם לעובדה שחייו ניצלו למרות שסבל ממחלה קשה שאינה קשורה להתנהלות הצוות הרפואי ואלמלא הטיפול המסור שקיבל היה עשוי לאבד את חייו או להקלע למצב קשה אף יותר. בהתחשב במכלול הנתונים אני פוסק פיצוי בסך 180,000 ₪ (השקול גם לכפל הפיצוי בפלת"ד).

    סך נזקי התובע – 326,000 ₪.

    סוף דבר

52. התביעה מתקבלת.

53. הנתבע ישלם לתובע פיצוי בסך 326,000 ₪ בתוספת שכ"ט בסך 75,000 ₪ והוצאות משפט בסך 15,000 ₪. הסכומים ישולמו בתוך 45 ימים ולאחר מועד זה יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין.

     

    ניתן היום, כ' אב תשע"ו, 24 אוגוסט 2016, בהעדר הצדדים.