ת"א 50919-11-11 ד. נ' מ. ואח'

לפני תביעה לפיצויים בגין נזקים שנגרמו לתובע, בהתאם לנטען, עקב רשלנות רפואית בטיפולי שיניים שבוצעו בפיו.

אבהיר כבר כאן, כי לאחר בחינת טענות הצדדים, חוות הדעת הרפואיות ומכלול נסיבות העניין, באתי לידי מסקנה, כי יש לדחות את תביעת התובע בעוולת הרשלנות והפרת חובה חקוקה ואולם קיבלתי את טענת התובע לעניין הפגיעה באוטונומיה ופסקתי פיצוי בהתאם.

העובדות בתמצית

1. התובע, יליד 1948, פנה, לטענתו, בשנת 2007 למרפאות הנתבעת 2, ונבדק על ידי הנתבע-1 (להלן: "הנתבע"). בשנת 2008, החל התובע לטענתו בסדרת טיפולי שיניים משקמים לרבות ביצוע שתלים שהיו מתוכננים בלסת עליונה ותחתונה. לטענת התובע, בסופו של דבר בוצעו שתלים רק בלסת עליונה כאשר בלסת התחתונה הותקנה תותבת נשלפת. התובע טוען, כי הטיפול הרס את חייו גרם לו טראומה קשה וכי נותר עם נכות בשיעור 20%. התובע עותר לפיצוי בגין נזקיו הנטענים כמו גם לפיצוי בגין עלות השיקום שהיה ויהיה עליו לטענתו לבצע, בשל הטיפול הרשלני שניתן לו על ידי הנתבעים.

   במסגרת תצהירו טען התובע לפיצוי בסך 500,000 ₪ ואילו בסיכומיו עתר התובע לפיצוי בסכום של 1,150,000 ₪ בגין ראשי נזק שונים.

2. הנתבע, הוא הרופא שקיבל את התובע והציע לו את תוכניות הטיפול השונות ואף ערך את השתלים בלסת העליונה. הנתבעת 2, היא המרפאה במסגרתה טופל התובע. הנתבעת 3, היא רשת מרפאות במסגרתה פועלת הנתבעת 2 ולטענת הנתבעים אינה מהווה אישיות משפטית. הנתבעים מכחישים מכל וכל את טענות התובע וטוענים בסיכומיהם, כי עילת תביעתו היא הלכה למעשה חוזית בלבד ולא נזיקית ומשכך לכל היותר יכל להגישה נגד הנתבעת 2 גרידא. לגופו של עניין טוענים הנתבעים, כי לא הייתה כל רשלנות בטיפול ולא נגרם לתובע כל נזק ומשכך דין תביעתו הנזיקית להידחות.

3. כאן המקום לציין, כי לכתחילה הוגשה התביעה נגד 4 נתבעים נוספים ואולם במהלך ניהול התיק לאחר קבלת חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, בחר התובע לתקן את כתב התביעה, לאמץ את חוות הדעת ולמחוק את אותם 4 נתבעים נוספים (ראו כתב תביעה מתוקן מיום 12/3/15 והודעה על מחיקת נתבעים 4-7 מטעם התובע וכן החלטת בית המשפט מאותו יום). מטעם נתבעים אלה לא הוגשו כתבי הגנה או ראיות והם לא התגוננו בתיק. חרף האמור, שעה שהסתבר, כי הנתבע, נמצא במהלך של כינוס נכסים, החזיר התובע לכותרת סיכומיו את הנתבעים שבחר למחוק בטענה, כי הנתבע הטעה אותו לחשוב שניתן להיפרע ממנו. כמובן ששעה שנתבעים אלה נמחקו, התביעה לא הומצאה להם, לא הוגשו ונשמעו ראיות בעניינם ואף בהסכמת הצדדים לא הוגש כתב הגנה עד שיתברר הקשר שלהם לתביעה, עצם החזרתם לכותרת התובענה אינה יכולה לבסס פסק דין נגדם והם אינם חלק מהליך זה.

4. עוד ראוי לציין, כי לאחר הגשת הראיות, פסקו הנתבעים דנן, לשתף פעולה עם עורך דינם דאז, עורך הדין התפטר מייצוג (ראו בקשת עורך הדין מיום 3/9/15 והחלטת בית המשפט 6/11/15), בשלב זה גם הוברר, כי הנתבע נמצא בהליך כינוס נכסים וכאשר נדחתה טענתו כי יש לעכב את ההליכים בתביעה דנן (ראו החלטת בית המשפט מיום 22/10/15), עורך הדין שייצגו בהליך הכינוס החל לייצגו גם בתביעה זו.

5. כל אחד מהצדדים הגיש ראיותיו וכן חוות דעת מטעמו, בנוסף מונה מומחה מטעם בית המשפט. הצדדים בחרו לא לחקור אף אחד מן המומחים ובישיבת ההוכחות שהתקיימה בתיק נשמעה עדות התובע ועדות הנתבע. רופא נוסף במרפאת הנתבעת-2, שהוגש תצהיר מטעמו לא זומן להעיד ומשכך התצהיר שהוגש אינו מהווה ראיה בתיק.

   גרסאות התובע והנתבע

6. בתצהירו, שהינו למעשה העתקת כתב התביעה בשינויים מסוימים, פרט התובע (משום מה בגוף שלישי) את מהלך האירועים. לטענתו בשנת 2007 פנה לקבלת יעוץ ותוכנית טיפולים, והוצעה לו תכנית טיפול שנדחתה על הסף על ידו.

   כעבור שנה ב- 8/1/2008, התקשרו ממרפאת הנתבע ואמרו לו לטענתו שהנתבע מצא לו פתרון ללסת תחתונה ושיקום כל הפה, כאשר נאמר לו, כי ניתן לבצע השתלות הן בלסת עליונה והן בלסת תחתונה.

   על סמך הנאמר, החליט התובע לבצע את ההשתלות מתוך הבנה, כי יזכה לשיניים מושתלות הן בחלק העליון של הפה והן בחלק התחתון. התובע מדגיש, כי אילו הוצע לו לבצע השתלה רק באחד מחלקי הפה לא היה מוכן, שכן היתרון בהשתלת שיניים קבועות בכל הפה לא מתקיים בהשתלה חלקית של אחד הצדדים.

   התובע מפרט, כי סוכם על סכום עלות שיקום הפה בסך 80,000 ₪, אשר ישולם במהלך ביצוע הטיפול על פי קצב השיקום.

   בחודש פברואר 2008, החל התובע בשיקום הפה ובוצעה השתלת שיניים בחניכיים העליונות. הושתלו ששה שתלים שאחד מהם כשל בסופו של דבר.

   לאחר מכן, הסתבר לטענת התובע, כי ביצוע השתלות בשיניים התחתונות לא ניתן לביצוע. לטענת התובע, כך עלה מחוות דעת של שלושה מומחים אליהם הפנה הנתבע את התובע, אשר קבעו לטענת התובע חד משמעית שלא ניתן לבצע השתלות והתובע יאלץ להישאר עם שיניים תותבות בלבד בלסת תחתונה כאשר לא זו הייתה כוונתו.

   התובע טוען, כי נגרמה לו עוגמת נפש רבה כאשר בטח וסמך על תוכנית הטיפול, כאשר בדיעבד הסתבר, כי ההבחנה הייתה שגויה.

   התובע שהתחייב לשלם 80,000 ₪ ואף מסר שיקים בהתאם, שילם לבסוף כ- 24,000 ₪ בעקבות שינוי התוכנית.

7. בעדותו, חזר התובע על כך שהגיע תחילה למרפאה בשנת 2007, אז הוצעה לו תוכנית טיפולית אחת אותה דחה וב- 2008 הוצעה לו תכנית טיפול שניה לאחר שהתקשרו אליו מהמרפאה, לה הסכים. התובע אישר את חתימתו על תכנית הטיפול השנייה. התובע השיב, כי לפני שחתם הוסברו לו פרטי התוכנית ובנוגע להשתלת עצם אמרו לו שיש אבקה. התובע הופנה לעמוד הראשון בתוכנית שם כתוב השתלת בלוק עצם, והשיב, כי הנתבע אמר לו שיש אבקה. התובע נשאל שוב האם במסגרת אותה פגישה נאמר לו שצריך להשתיל בלוק עצם והשיב בחיוב. כאשר נשאל האם נאמר לו שהשתלת בלוק עצם יכול שלא תהא במסגרת המרפאה, השיב שלא נאמר. התובע נשאל האם הסכים לטיפול שכולל השתלת בלוק עצם והשיב בחיוב.

   לתובע הוצג טופס הסכמה לטיפול כירורגי למושתלים דנטליים מיום 29/1/08 ואישר את חתימתו, אולם טען, כי חתם רק לאחר הטיפול. התובע השיב, כי הסכים לתוכנית השנייה שהרופא היה צריך להפעיל שיקול דעת ולהתחיל מא'. התובע אישר, כי נבדק במרפאה על ידי שני כירורגים בפברואר 2012 ונשאל האם נאמר לו שאת בלוק העצם לא ניתן להשתיל במרפאה והשיב, כי הראשון לא דיבר איתו והשני אמר לו שהוא כמו אביו ואם יציעו שני שתלים בלסת תחתונה לא להסכים. לטענתו, אף אחד מהם לא אמר לו שניתן להשתיל בלוק עצם לא במסגרת המרפאה. התובע גם הכחיש, כי הנתבע-1, אמר לו שניתן להשתיל בלוק עצם בבית החולים ושלל כי זו הייתה בחירתו שלא להשתיל בלוק עצם.

   התובע אישר, כי התוכנית המקורית כללה השתלת בלוק עצם, לדבריו שאל את הנתבע-1, מדוע הוא לא עושה את זה והוא השיב לו שאי אפשר. התובע אישר, כי התוכנית המקורית הייתה 80,000 ₪ והוא שילם 24,000 ₪. לדבריו, לא דרש את הכסף אלא הם באו ואמרו לו שיקח את הכסף, כי אי אפשר להמשיך בטיפול. התובע טען, כי בהתחלה נאמר לו שאפשר להשתיל בלוק עצם לאחר מכן נאמר לו שאי אפשר, ובאותה שנה שילם עוד 8,000 ₪ כי דרשו ממנו ושילם על הטיפול שקיבל כי לא רצה להיות נתבע, אין לו בעיה של כסף.

   התובע אישר כי מאז 2008 לא פנה לטיפול אחר, לדבריו, מה שבוצע אצלו בפה והוא סובל מזה והוא יפנה מתי שצריך. כאשר נשאל אם יסכים היום להשתיל בלוק עצם, השיב, כי יסכים אבל לא אצל הנתבע. התובע נשאל מדוע המשיך בטיפול כשהבין שלא תבוצע השתלה והשיב, כי הוא שילם ולא יעזוב את הטיפול באמצע אחרי ששילם.

   בחקירה חוזרת השיב התובע, כי חתם על טופס הסכמה ביום ביצוע השתלים לאחר ביצוע השתלים. לגבי כרטיס הטיפולים הכולל את תוכנית הטיפול השיב, כי קיבל העתק שלו באותו יום שבו חתם, כשראה הערה לפיה יכולים לחול שינויים חזר אל הנתבע והנתבע כתב בכתב ידו שיקום כל הפה.

8. הנתבע מסר בתצהירו, כי הוא עוסק ברפואת שיניים משנת 1998, ובעת הרלוונטית עבד במרפאה שהינה בבעלות הנתבעת-2. לדבריו, הרישום במרפאה מתבצע כך שהרופא מנהל רישומים בכתב ידו שלאחר מכן מודפסים על ידי הפקידה. התובע הגיע למרפאה ביום 8/1/2008, אף שברישום המודפס הפקידה טעתה והקלידה 2007. לדבריו התובע הגיע ללא שיניים וללא תותבות בפה והתלונן שאינו יכול להרכיב את התותבת העליונה מחוסר ואקום והדבר מפריע לו בלעיסה ובדיבור. בבדיקתו בשלב זה, ללא צילום מצא בלסת התחתונה רכס ספוג אטרופי מאוד והפנה את התובע לצילום פנורמי ולסי.טי וציין כי צריך יעוץ עם כירורג.

   בתאריך 17/1/2008, לאחר שעיין בתצלום סי.טי, מסר לתובע את תכניות הטיפול האפשריות, כאשר לגבי לסת תחתונה, הסביר כי צריך לשקול בהתייעצות עם כירורג השתלת בלוק עצם חיצוני במרפאה, או בלוק עצם מהגוף בבית החולים. לטענתו, גם הסביר לתובע, כי אם אחת משתי הדרכים תשללנה לא ניתן יהא לבצע שתלים בלסת תחתונה אלא רק תותבת שלמה ללא תמיכה. לדבריו ערך תכנית מפורטת של שלוש אפשרויות והפנה את התובע למנהל האדמיניסטרטיבי של המרפאה, כאשר התובע בחר להסדיר כספית את האפשרות המקסימלית לטיפול במרפאה כדי לקבל הנחה מקסימלית.

   בתאריך 29/1/08 ביצע לתובע 6 שתלים בלסת עליונה, לאחר שלדבריו נתן הסבר מפורט לתובע ובסיום הטיפול הפנה את התובע, בתאריך 10/2/08 לכירורג לייעוץ בקשר ללסת תחתונה. כאשר בפגישה זו הסביר הכירורג, כי האופציה היחידה היא ביצוע השתלת עצם בבית החולים. בתאריך 12/2/08 נועץ התובע בכירורג נוסף שקבע שניתן לבצע שני שתלים בלסת תחתונה לייצוב ואולם התובע דחה אפשרות זו משום שאינו מרגיש ניידות של התותבת התחתונה.

   הנתבע מדגיש, כי הכיתוב בכרטיס הטיפולים לפיו ביום 29/1/08 הטיפול בוצע ללא תפרים מקורו בטעות.

   בתאריך 20/2/08 הוריד הנתבע לטענתו את התפרים לתובע ושוחח עם התובע על משמעות הייעוץ הכירורגי. התובע לא היה מעוניין לבצע שני שתלים בלסת תחתונה, לפיכך סוכם על ביצוע שתי תותבות, כאשר העליונה תתמך בשתלים והתחתונה ללא תמיכה.

   בטיפולים הבאים נעשתה חשיפת השתלים, כאשר הסתבר, כי שתל אחד נייד ולכן הוצא. בשלב זה הועבר התובע לרופא שיקומי שביצע זוג תותבות עליון ותחתון.

   הנתבע מדגיש, כי התובע קיבל החזר על כל טיפול שלא בוצע וסה"כ שילם 24,630 ₪, כאשר 1,000 ₪ שולמו על טיפול בעבור אשתו.

   הנתבע מדגיש, כי הבהיר לתובע כבר בפגישה השנייה, כי יתכן שלא ניתן יהיה לבצע שתלים בלסת התחתונה והתובע ידע שהוא מופנה ליעוץ של כירורג ורק לאחר מכן ניתן יהא לדעת באשר לטיפול האפשרי בלסת תחתונה. הנתבע מדגיש, כי התובע בחר להמשיך את הטיפול בלא שתלים בלסת התחתונה, כאשר התובע יכל להפסיק את הטיפול באותו זמן להישאר עם התותבות שהיו לו ולקבל את כספו.

   הנתבע מציין, כי התובע המשיך בטיפול מבלי להעלות שום טענה עד ליום הגשת התביעה, כאשר הוא נהנה עד כה במשך 7 שנים מהשיקום שנעשה בהצלחה ואשר הטיב את מצבו.

   הנתבע מדגיש שטענת התובע, כי דרש החזר הסכומים ששילם לא נכונה ועובדה היא כי שילם סכום נוסף לאחר שידע שניתן לבצע רק שתי השתלות בלסת תחתונה ובחר לבצע תותבת.

   לתצהירו צרף הנתבע את כרטיס הטיפולים במרפאה המתיישב, לטענתו, עם גירסתו וכן צילומי הדמייה של שיני התובע.

9. בעדותו הסביר הנתבע, כי הכיתוב על המסמך שהציג התובע בכתב יד לפיו מדובר בשיקום כל הפה אינו כתב ידו אלא של מנהל המרפאה דאז וכאשר נאמר לו ששניהם ישבו יחד, השיב, כי אינו זוכר. כאשר נשאל מדוע הדבר לא הוכנס בצורה מסודרת לתוכנית הטיפולים, השיב שהוא היה רופא מתוך הצוות שעובד פעם בשבוע. לדבריו המרפאה הבטיחה לתובע ולא הוא עצמו והוא איננו מקליד אלא הפקידה.

   הנתבע אישר, כי קיימים הבדלים בין הגרסה בכתב יד לגרסה המודפסת בנוגע לתאריך בו הגיע התובע לראשונה וכן קיימת חוסר התאמה ברישום בנוגע לביצוע תפרים בעת הנחת השתלים אולם מדובר לדבריו בטעויות סופר. כאשר נשאל האם יכול שהתובע נקרא להגיע לאחר שנה, השיב שזה אפשרי על ידי המרפאה שהיא גוף עצמאי.

   לדבריו, ב- 17/8/08 נתן את כל האופציות והתובע ישב עם מנהל המרפאה והם סיכמו תוכנית מס' 2, לא הוא סיכם אותה. לדבריו, חובתו לתת כמה אופציות למטופל וכולם מבחינתו היו אפשריות ומבחינה זו הוא חולק על חוות דעתו של מומחה בית המשפט וכן חולק על הקביעה שלו שנעשה טיפול בלסת עליונה שעומד בפני עצמו שכן הוצעו לתובע שתלים בלסת תחתונה וזו הייתה בחירה של התובע לא לבצע. הנתבע נשאל מדוע לא זימן את המומחה להעיד והשיב שהוא בכינוס נכסים, חשב שההליכים יעוכבו ולא ראה לנכון להפקיד את שכר טרחת המומחה כדי לזמנו. הנתבע השיב, כי החתים את התובע על הסכמה מדעת לפני ההשתלה והוסיף, כי לא היה מניע כספי בטיפול בתובע, ברגע שהסתבר שהטיפול בלתי אפשרי הוחזר לו הכסף ומשכך אין מניע כספי.

   לשאלת בית המשפט הסביר הנתבע, כי אין בעיה לעשות שתלים רק בלסת העליונה, שכן אם לא היו שתלים למעלה, היה יותר גרוע, כי שתי התותבות היו רוקדות.

   כרטיס הטיפולים ופרטי התשלום

10. כפי שפרט הנתבע בתצהירו, כרטיס הטיפולים נכתב ידנית ולאחר מכן הודפס, מהכרטיס הידני עולה לכאורה, כי הפעם הראשונה שהגיע התובע למרפאה היא 8/1/08, ואולם בכרטיס המודפס המועד הוא 8/1/07. במועד זה, תועד, כי הגיע לייעוץ השתלות שיניים אדם מבוגר כבן 60 ללא שיניים וללא תותבת בפה. התלונה – אינו יכול לשים תותבת עליונה בפיו מחוסר ואקום, קושי בלעיסה, קושי בדיבור. הממצאים – ללא צילומים, בלסת התחתונה רכס ספוג אטרופית מאוד. נקבע תור לבדיקה חוזרת + יעוץ. נדרש יעוץ עם כירורג.

    לגבי מועד זה, כזכור, טוען התובע, כי הוא הגיע בשנת 2007, עם צילום של מרפאה מחיפה וכי במועד זה הוצעה לו תוכנית ראשונה שנדחתה על ידו באחת. לטענתו לאחר שנה התקשרו מהמרפאה והזמינו אותו לבדיקה.

    המועד השני המתועד הוא 17/1/08, אז נרשם, כי התובע הגיע עם צילום סי.טי של כל הפה, ומפורטות 3 תוכניות טיפול: האחת, בלסת עליונה 6 שתלים + גשר חרסינה של 12 שיניים או לבצע תותבות נשלפות עם תיקתקים של 4-6 שתלים; השניה, ביצוע הרמות סינוס דו צדדיות על גבי 8 שתלים + גשר חרסינה 14 שיניים. בלסת תחתונה – פורט, כי לא ניתן לבצע שתלים בשל עצם דקה עם סיכון גבוה מאוד לשבר גם אם תהיה תותבת בלסת התחתונה, צריך לשקול בהתייעצות עם כירורג מומחה לגבי אפשרות של השתלת בלוק עצם חיצוני או לקיחת עצם מאדם בהרדמה מלאה בבית חולים. במידה ושתי האפשרויות ישללו, לא ניתן יהא לבצע שתלים בלסת התחתונה רק תותבת שלמה ללא תמיכה ולהסתפק בשתלים בלסת העליונה לצורך יציבות של תותבת או שיקום קבוע. צוין כי למטופל נמסרו 3 תוכניות טיפול, הובנו והוסברו למתרפא. התוכנית השנייה כפופה בלסת תחתונה לאישור של כירורג.

    לא יכולה להיות מחלוקת כי במועד זה, סוכם לבצע את התוכנית השניה והתובע שילם עליה בתשלומים עתידיים כ- 80,000 ₪. מתוך הצעת מחיר לתוכנית טיפול מס' 2, עולה, כי התובע שילם על 8 שתלים בכל לסת, על השתלת עצם, פעמיים על השתלת בלוק עצם, ועל שתלים בשיניים 13, 14, 16, 17, 23, 24, 26, 27, 33, 34, 36, 37, 43, 44, 46, 47 (סה"כ 16 שיניים – 8 בלסת עליונה ו- 8 בלסת תחתונה) וכן שולם בעבור כל פרטי השיקום הנדרש. בתחתית התוכנית מודפס, כי הוסבר לתובע שיתכנו שיניים או תוספות בתוכנית הטיפול על פי שיקול דעת הרופא בטיפולים שלא כלולים בתוכנית הטיפול ובמידה וירצה לבצע אותם ישלם את התוספות. העלות על פי התוכנית היא 129,600 ₪ - ואולם לתובע נעשתה הנחה והוא שילם כאמור 80,000 ₪. כמפורט לעיל התובע הציג במהלך הדיון, את אותו מסמך עליו הוסף בכתב יד, כי מדובר בשיקום כל הפה. הנתבע הכחיש, כי הוא זה שכתב את המשפט והפנה למנהל האדמיניסטרטיבי של המרפאה.

    בתאריך 29/1/08, עוד קודם שנעשתה התייעצות עם כירורג, החל התובע בטיפולים, באותו מועד, נעשים לתובע 6 שתלים בלסת עליונה בשיניים, 23, 22, 21, 11, 12, 13 וצוין, כי מדובר בהשתלות ללא תפרים. צוין, כי ניתנה הסכמה מודעת של המטפל, ונקבע תור ליעוץ לכירורג.

    ביעוץ עם כירורג ד"ר נזריאן ביום 10/2/08 צוין, כי לסת תחתונה רכס ספוג – ללא אפשרות להשתלת עצם בתוך המרפאה.

    בתאריך 11/2/08 נערכה בדיקה שגרתית אצל הנתבע ונקבע יעוץ נוסף עם כירורג אחר.

    ב- 12/2/08 ביעוץ נוסף עם כירורג אחר ד"ר שרפי, צוין, כי בדיקת לסת תחתונה אטרופית מאוד. הוסבר, כי הצורך בשיניים ליסטיות אינה רלוונטית וכי יסתפק בשני שתלים לייצוב תותבת תחתונה, אך לדבריו לא מרגיש ניידות של הת"ש התחתון.

    20/2/08 – טיפול אצל הנתבע, צוין כי בוצעה הורדת תפרים (כזכור, הנתבע טען שהרישום ביום 29/1/08 לפיו מדובר בהשתלות ללא תפרים מקורו בטעות). כן צוין, כי לדברי המטופל, נבנתה תוכנית טיפולים חדשה לפי המלצת הכירורגים, תור לביקורת לאחר פסח. 9/4/08 – בדיקה אצל הנתבע, מצב ריפוי טוב, תור לחשיפות.

    14/7/08 – חשיפות שתלים 11,12,13,21,22,23 + כיפות ריפוי, המשך מעקב ביקורת בעוד שבועיים.

    23/7/08 – שתל 11 נכשל, צוין כי יש לקבוע תור אצל ד"ר מיכאל רסובסקי.

    בתאריך 3/8/08 – ביקר התובע אצל ד"ר רסובסקי, מתיאור הטיפול עולה, כי מתוכננות תותבות שלמות ללסת עליונה ותחתונה. נכתב בסוגריים, כי לא מעוניין בשתלים בלסת תחתונה.

    בתאריך 13/8/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – נלקחו מידות לתותבות ונשלח לכרכובים למעבדה.

    20/8/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – בדיקת כרכובים + מנשך נשלח להעמקת שיניים וצבע.

    27/8/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – בדיקה של העמדת שיניים המתרפא מרוצה מהאסתטיקה נשלח לבישול.

    10/9/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי - מסירת ת"ש עליון ע"ג שתלים +ת"ש תחתון כרגע חוברו רק שני מחברים מתוך ה- 5 השאר יחוברו בהמשך לאחר הסתגלות ראשונית של המתרפא.

    14/9/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – הורדת פצע לחץ מת"ש תחתון.

    24/9/08 – הורדת פצע לחץ מת"ש.

    2/11/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי - חיבור מחבר נוסף באיזור שתל 12.

    16/11/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – שן 23 - הורדת פצע לחץ מת"ש תחתון.

    07/12/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – חיבור מחבר באיזור שתל 24.

    10/12/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – שן 23 – הורדת פצעי לחץ מת"ש עליון.

    23/12/08 – ד"ר מיכאל רסובסקי – שן 8 – ע"ר הורדת נקודת לחץ בת"ש תחתון.

    11/1/09 – ד"ר מיכאל רסובסקי – שן 23 – ע"ר הורדת פצע לחץ מת"ש תחתון.

    31/3/09 – ד"ר מיכאל רסובסקי – שן 23 – ע"ר הורדת פצע לחץ מת"ש תחתון.

    2/4/09 – ד"ר מושיחוב יצחק – שחרור נקודת לחץ באזור 42, 43.

    1/7/09 – ד"ר מיכאל רסובסקי – חיבור נקבי באיזור שתל 21.

    23/8/09 – ד"ר מיכאל רסובסקי – ביקורת – בלי ממצא פתולוגי.

    לאחר ביקור זה לא הגיע התובע למרפאה שוב והגיש תביעתו בחודש נובמבר 2011.

11. כאמור, מתוך הקבלות הזמניות והחשבוניות שהוצאו עולה התובע שילם בשלב ראשון על כל הטיפול בתשלומים עתידיים כ- 80,000 ₪. בתאריך 25/2/08, הוצאה חשבונית זיכוי על סך 63,750 ₪ לאחר שהוחלט לא לבצע שתלים בלסת תחתונה. כמו כן, התובע קיבל החזר על שתל 11 שנכשל בתאריך 23/7/08 ושילם באותו יום סכום נוסף של 8,000 ₪. סך הכל שילם התובע בהתאם לדו"ח מצב החשבון 24,630 ₪, כאשר נטען כי 1,000 ₪ מתוכם שולמו בעבור טיפול שעברה אשתו. מדו"ח מצב חשבון עולה, כי התשלומים שולמו עד לסוף שנת 2009, דהיינו תקופה מסויימת לאחר שהסתיים לכאורה הטיפול במרפאה.

12. בשלב זה ועוד בטרם קביעת ממצאים, ראוי לעמוד על חוות הדעת הרפואיות שהוגשו בתיק.

    חוות הדעת הרפואיות

13. כמפורט כבר לעיל, כל אחד מהצדדים הגיש חוות דעת מטעמו וכן הוגשה חוות דעת מטעם מומחה בית המשפט, אותה אימץ התובע בכתב התביעה המתוקן ללא כל הסתייגות.

14. מטעם התובע, הוגשה חוות הדעת של ד"ר אלי סימון, רופא שיניים, מנתח פה ולסתות מתאריך 1/9/13. בחוות דעתו בפרק תולדות המחלה מתייחס המומחה לכך שלדברי התובע פנה בתחילת 2008 למרפאה (ולא בשנת 2007 כפי שטוען התובע בתצהירו), כאשר מטרתו הייתה שיקום בשתלים ולא באמצעות תותבות להוצאה. לאחר כשבוע (כפי שעולה גם מהסיכום הידני), חזר לנתבע עם צילומי הרנטגן וסוכם על תוכנית הטיפול השניה, שלפיה אמור היה הנתבע להחדיר 8 שתלים בכל אחת מהלסתות. חרף זאת, בתאריך 29/1/08 הוחדרו 6 שתלים בלסת עליונה ללא עיבוי הלסת. לאחר שהסתבר בעקבות יעוץ עם כירורגים, כי התוכנית הראשונה אינה רלוונטית עוד הוצעה תוכנית טיפול חדשה לפיה יותקן גשר על 6 שתלים בלסת העליונה ולאחר חשיפת השתלים וכישלון אחד מהם הופנה התובע לשיקום להתקנת 2 תותבות. לטענת התובע, לאחר התקנת התותבות החל התובע לסבול מכאבי חניכיים וחזר לרופא בתלונות, עד שבשלב מסויים הפסיק הרופא לטפל בו למרות הכאבים. בתשובה לשאלת המומחה, השיב התובע שלא הוסברה לו מראש מהות השיקום החלופי במקרה ולא יותקן גשר על השתלים, וכן לא הוסברו לו הסיכונים הכרוכים בהתקנת תותבות על השתלים, כולל האפשרות של כאבים ופצעים. כיום, הוא מבין כי שהרופא שלח אותו ליעוץ אצל כירורג רק לאחר שלא הצליח להחדיר 8 שתלים ללסת עליונה כפי שהובטח לו.

    תלונותיו של התובע לפני המומחה היו שהתותבות אינן יציבות והוא לא מסוגל לדבר בחופשיות. לא מסוגל להצמיד את התותבת העליונה עם הטופסנים, התותבת אינה צמודה ומזון מצטבר, גורם לדלקת בחניכיים וריח רע מהפה, הוא סובל מכאבים בלעיסה ונזקק לדיאטה רכה בלבד, מתבייש להופיע בציבור מחשש שהתותבות תנשורנה, הוא במצב גרוע מתחילת הטיפול.

    בבדיקת התובע מצא המומחה, כי בלסת העליונה קיימים 5 שתלים ועליהם טופסנים וכי התותבת אינה נצמדת לטופסנים ואינה יציבה במקומה, הלסת התחתונה מחוסרת שיניים טבעיות, מותקנת תותבת שלמה להוצאה שאינה יציבה במקומה.

    בצילום פנורמי ממרץ 2010, נראים בלסת העליונה 5 שתלים בעמדה 13,12,21,22,23 על השתלים אין תופסנים, בלסת תחתונה, עצם הלסת אטרופית.

    המומחה סקר את הרשומה הרפואית ופרט מסקנותיו. המומחה הפנה להנחיות משרד הבריאות בסעיף 7.3.5. הקובעות, כי על הרופא להציג לפני המטופל את החלופות הטיפוליות האפשריות, תוכנית טיפול מוסכמת ופרוגנוזה. התוכנית יכולה להתעדכן מעת לעת וכל שינוי יובא לפני המטופל לקבלת הסכמתו.

    במקרה דנן, הוחל לבצע את הטיפול בלסת העליונה בהסתמך על הצעת המחיר לתוכנית מס' 2, ואולם הוחדרו 6 שתלים במקום 8, מבלי לקבל את הסכמת המטופל, משכך, ניתן לקבוע כי הרופא ביצע שינוי מהותי בתוכנית הטיפול מבלי לקבל את הסכמת המטופל ופעל בניגוד להנחיות משרד הבריאות ולחוק זכויות החולה.

    המומחה מוסיף, כי על פי הספרות, על הרופא להכין תוכנית טיפול לאחר שערך את כל הבירורים הנחוצים והגיעה למסקנה, כי ניתן להוציאה לפועל, וזאת טרם התחלת הטיפול. במקרה דנן, ניתן הסכמת המטופל לתוכנית מס' 2 ואף נגבה בגינה תשלום מלא קודם שנערכו כל הבירורים המקדימים הנחוצים על מנת לוודא שהתוכנית ללסת תחתונה ברת ביצוע. משכך מסיק המומחה, כי הרופא קיבל את הסכמת המטופל לתוכנית שיקום הלסת התחתונה שאינה ברת ביצוע ואף גבה בגינה תשלום מלא מראש, בניגוד לספרות ולכללים המקובלים.

    המומחה עומד על כך, שהצעת מחיר לתוכנית מספר 3, הוצעה רק בתאריך 20/2/08, במטרה להכשיר בדיעבד את הפעולה החריגה בלסת העליונה כאשר בתוכנית מדובר על החדרת שתלים ללסת העליונה עליהם ניתן יהא להתקין גשר ואולם לנוכח העמדות בהם הוחדרו השתלים לא ניתן היה להתקין גשר בין 14 יחידות. משכך מסיק המומחה, כי עריכת תוכנית בדיעבד שאינה ניתנת לביצוע אינה עולה בקנה אחד עם פעולתו של הרופא הסביר והיא מנוגדת לכללים מקובלים.

    המומחה עומד עוד על חוסר ההתאמה בכרטיס הטיפולים, בכך שנכתב כי השתלים נעשו ללא תפרים ולאחר מכן, כי הורדו תפרים, דברי שמטיל לטעמו צל כבד על אמינות הרישומים בכרטיס הטיפולים ולא עולה בקנה אחד עם פעולותיו של הרופא הסביר.

    לגבי התקנת התותבות קובע המומחה, כי התקנת התותבות בלסת העליונה עם מחברים מסוג תיקתקים נעשתה בניגוד לאמור בספרות ולכללים המקובלים, כתוצאה מכך התותבת לא הייתה יציבה, גרמה לפצעי לחץ רבים ולפגיעה ביכולת הלעיסה של המטופל. לגישתו יש לפרק את המחברים ולהתקין מחבר מסוג BAR (קורה) ולאחר התקנת המחבר יש להתקין תותבת חדשה נסמכת על השתלים.

    בנוגע לתותבת התחתונה קובע המומחה, כי היא אינה יציבה, לא התאימה ללסת וגרמה לפצעי לחץ במשך תקופה ארוכה ומאחר ומתקינים תותבות כזוג, זכאי התובע להחלפת תותבת תחתונה.

    לסיכום קובע המומחה, כי הנתבע ביצע שינוי בתוכנית הטיפול המוסכמת ללא קבלת הסכמה מראש, ערך תוכנית טיפול בדיעבד, קיים רישום לא מהימן בכרטיס הטיפולים והתקנת מחברים לשתלים בניגוד לאמור בספרות.

    המומחה מעריך את הטיפולים הנדרשים בעלות של 40,750 ₪ ובאשר לנכויות קובע כי על אובדן כושר הלעיסה בגלל שתי תותבות לא יציבות זכאי המטופל ל- 20% נכות זמנית מיום התחלת הטיפול ועד לתום שנתיים מיום מתן חוות הדעת.

15. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר איתן ברנע מומחה בשיקום הפה. ד"ר ברנע סוקר את הרשומה הרפואית ותוצאות בדיקת התובע. בהתאם להתרשמותו התובע מרכיב תותבת עליונה מאקריל עם חיזוק מתכתי נסמכת שתלים ללא כיסוי חיך מלא התותבת עומדת בקרטריונים של אחיזה תמיכה ויציבות ומתאימה לחיך ולאנטומיה של הרקמות. בלסת העליונה 5 מחברים כדוריים המכוסים רובד רב. חיבור התותבת למחברים הכדוריים תקין. בלסת התחתונה תותבת שלמה מאקריל העומדת בקריטריונים של תמיכה ויציבות ומתאימה לרכס מחוסר השיניים ולאנטומיה של הרקמות הפריאורליות. הגיינה אוראלית גרועה, התובע מדווח שלא מוציא כלל את התותבת העליונה מהפה לניקוי.

    המומחה מתייחס לחוות דעתו של ד"ר סימון בהתאם לליקויים שמצא המומחה –

    באשר לטענה, כי בוצע שינוי בתוכנית מבלי לקבל את הסכמת המטופל, מציין המומחה, כי התובע קיבל הצעת מחיר לשיקום קבוע על גבי שתלים בלסת העליונה והתחתונה המותנה בבדיקת כירורג פה ולסת, קיבל הנחה משמעותית בשל כך ששילם מראש על תוכנית הטיפולים וכי זו גישה מקובלת בענף הרפואה. בעת הצבת השתלים בלסת העליונה, בוצעה הנחת 6 שתלים, שמתאימה גם לתוכנית 2 וגם לתוכנית 3, ובמידה והייתה מתקבלת תשובה חיובית מכירורג היו מונחים 2 שתלים נוספים משהתקבלה תשובה שלילית בוצעה תוכנית 3. בנסיבות אלה, סבור המומחה, כי לא בוצעה חריגה מהכללים המקובלים בבחירת תוכנית טיפול מתאימה לתובע ואינה מסכנת את בריאותו.

    מוסיף המומחה כי בהתאם לרשומה, הוצע לתובע ביצוע 2 שתלים בלסת תחתונה אולם התובע לא היה מעוניין ונימק זאת בטענה שאינו מרגיש ניידות של התותבת, ומשכך מסקנת המומחה היא כי הרופא נהג בהתאם לכללים המקובלים בהסבירו את כל אפשרויות הטיפול וקיבל הסכמה לתכנית טיפול טנטטיבית שמותנית בבדיקות מומחים נוספת.

    המומחה מדגיש, כי בהתאם לרשומה, תוכנית מספר 3 נדונה כאפשרות שיתכן ויהיה צורך לבצעה כבר בבדיקת התובע לפני התחלת הטיפול.

    באשר לטענה בנוגע לרישום כרטיס הטיפולים, המומחה סבור, כי מדובר בטענה קטנונית, שכן הכיתוב השתלות ללא תפרים מקורו בטעות סופר. מוסיף המומחה, כי לד"ר סימון אין כל טענה לגבי השתלים שבוצעו, משכך מסיק המומחה, כי הרשומה הרפואית מסודרת, מפורטת ועומדת במבחן הרופא הסביר.

    אשר לשיקום באמצעות תיקתקים, מסביר המומחה, כי למעשה מדובר במחבר כדורי וכי גישה זו מקובלת ומבוססת על הגישה השיקומית כיום וכי נמצא, כי אין הבדל ביעילות הלעיסה בין התותבת נתמכת קורה לבין תותבת נתמכת מחברים כדוריים. המומחה עומד על כך שעלות הטיפול באמצעות קורה גבוהה יותר ועמידה פחות ומשכך מסקנתו, כי שיקום לסת עליונה של תובע באמצעות תותבת נסמכת מחברים כדוריים על גבי שתלים מתאים למקובל בספרות ולכללים המקובלים ועומד במבחן הרופא הסביר.

    באשר לתותבת התחתונה קובע המומחה, כי זו עומדת בקריטריונים של תמיכה ויציבות, מתאימה לאנטומית התובע ולרקמות הסובבות ועומדת בקריטריונים של רופא סביר. שיפור האחיזה, יכול להתבצע לטעמו באמצעות הנחת 2 שתלים בקדמת הלסת כפי שהוצע לתובע במרפאה והוא סרב, שכן אמר שאינו מרגיש ניידות. מסקנת המומחה הינה איפוא, כי התותבת התחתונה שבוצעה עומדת בקריטריונים המקובלים ובמבחן הרופא הסביר.

    המומחה מוסיף, כי הבחירה בתכנית הטיפול של תותבת נסמכת שתלים בלסת העליונה הינה בחירה הנכונה: קיום שתלים בלסת העליונה מאפשר ביצוע תותבת ללא כיסוי חיך מלא כך שנמנעת פגיעה בחוש הטעם ובדיבור, והשיקום המומלץ הוא תותבת נגד תותבת כך שנמנעת הפעלת כוחות גדולים מדי על ידי אחת הלסתות כנגד הלסת הנגדית. המומחה עומד על כך שבבדיקת רופא השיקום לא הייתה כל בעיה בתפקוד ולא נגרמה כל פגיעה ברקמות הרכות והטיפול הסתיים בצורה מוצלחת.

    באשר לתוכנית הטיפול הנדרשת ועלותה, לטעמו של המומחה הטיפול שבוצע הוא זה הנדרש ולא נדרשים טיפולים נוספים.

    לטעמו של המומחה אין כל הנכות, שכן התובע הגיע נכה מבחינה אורלית והטיפול החזיר לו תפקוד מבחינת אכילה, דיבור ואסתטיקה.

16. יצויין כי לראיותיו צרף התובע מייל שכתב המומחה מטעמו המתייחס לחוות דעת מומחה הנתבעים ואולם לא מדובר במסמך המהווה חוות דעת או השלמת חוות דעת, אלא תכתובת מייל שהוחלפה בין ב"כ התובע לבין המומחה שאינה עולה כדי חוות דעת ברפואה, המומחה לא העיד ולא אימץ את המסמך, ומשכך מסמך זה לטעמי חסר כל משקל ולא ניתן לסמוך עליו.

17. מטעם בית המשפט מונה כמומחה פרופ' א' יפה, מומחה למחלות חניכיים ושיקום הפה. בחוות דעתו מיום 13/8/14, סקר המומחה את מצבו של התובע וציין, כי בלסת העליונה מצויה תותבת שלמה בצורת פרסה עם חיזוק מתכתי ונקבות המתחברות למאחזים (תיק-תק) על גבי 5 שתלים, עומק מחדר סביר שתלים כ- 5 מ"מ, רקמת החניכיים המגורענת מתחת לתותבת מגורה דלקתית והרקמה סביב גדמי השתלים בעלת הופעת "כרוב". בלסת התחתונה רכס אטרופי בצורה ניכרת, תותבת שלמה בלתי יציבה עם סימני שבר באזור של 31, 41 שתוקן.

    בסיכום הממצאים וחוות הדעת, מציין המומחה, כי התובע הגיע למרפאת הנתבע עם תלונה על בעיה תפקודית עם תותבות שלמות. לטעמו, מהסתכלות קלינית של כל רופא שיניים סביר, עולה שאת בעיית הלסת העליונה ניתן לפתור בעזרת תותבת שלמה עם מטבע פונקציונאלי טוב בצורה סבירה; את בעיית הלסת התחתונה לא ניתן לפתור בצורה קונבנציונאלית (תותבת שלמה נסמכת על רקמה ורכסים בלבד) מפאת הספיגה הניכרת של הרכסים עד כדי הגעת פתחי העצב המנטלי לגובה העצב. משכך לטעמו היה צריך להביא לידיעת התובע, כי לא ניתן לפתור את בעית הלסת התחתונה, כאשר כל רופא סביר יודע שאין מחזקים את עוצמת השחזור בלסת אחת כנגד לסת "חלשה" כאשר הרכס בלסת התחתונה נספג כתוצאה מתפקוד וטראומה ולא רק מספיגה פיסיולוגית של העדר שיניים.

    לטעמו של המומחה, להציב מול לסת אטרופית – לסת שחלה בה ספיגה ניכרת – תותבת נסמכת 6 שתלים (אחד נכשל נשארו חמישה) או להציע גשר נסמך שתלים תוך השקעה בהרמת סינוס, הצעה כזו מונעת ממניעים זרים שאינם לטובת המתרפא לא מבחינה ביולוגית ולא מבחינה פונקציונאלית.

    למול הלסת התחתונה לטעמו, היו מספיקים שני שתלים עם תותבת שלמה עם מאחזים וכיסוי חיך מלא, ובשלב הראשון מכל מקום היה צריך לבצע תותבת לפי הכללים המקובלים על מנת לבדוק את הנושא עליו התלונן התובע קושי בלעיסה והאבחון של חוסר ואקום.

    הוסיף המומחה, כי ברשומות צוין שניתן היה לבצע שני שתלים בלסת התחתונה לייצוב ואם אכן התובע סרב, לא הייתה הצדקה לטפל כפי שטופלה לסת עליונה.

    המומחה ציין עוד, כי מצילום סי.טי. מיום 14/8/14 עולה שכל חמשת השתלים איבדו כמחצית מתמיכת העצם (אם הייתה מלכתחילה, שכן בבדיקת ה- CT טרם ההשתלה כמות העצם הזמינה אין לה את הגובה לתמיכה ומאידך אין ברשומות תהליך של תוספת עצם). לטעמו בלסת התחתונה ניתן להחדיר 2 שתלים ללא כל סיכון ובמצב הקליני של התובע זה השירות שלו נזקק ולא 6 שתלים בלסת העליונה.

    לסיכום חוות דעתו, קבע המומחה, כי התובע פנה לטיפול בבעיה כאובה ולא קיבל מענה. מבלי להיכנס לשאלה האם התובע התלונן על לסת תחתונה, או לא רצה לבצע 2 שתלים בה – רופא צריך לתת את הטיפול הנכון והראוי במקרה של התובע לא נעשה טיפול נכון או ראוי – 6 שתלים לתותבת נתמכת שתלים מול לסת אטרופית אינו טיפול נכון.

    המומחה מתייחס עוד לאי דיוקים בין הגרסה המודפסת לגרסת כתב היד, בנוגע לשנה בה פנה התובע לראשונה, וכן לעניין ביצוע השתלים ללא תפרים, כאשר לטעמו פער הזמן של 3 שבועות מלמד על תפרים נספגים. כל אלה לטעמו מעמידים את אמינות המטפל בסימן שאלה.

18. לאחר מתן חוות הדעת, נשאל המומחה על ידי באי כוח התובע מספר שאלות הבהרה:

    המומחה נשאל האם נכון שנותרו לתובע אחוזי נכות זמניים או קבועים – והשיב, כי לתובע לא נוספה או השתנתה נכות בגין פעולת הנתבע, לכן לא היה מקום להתייחסות לעניין זה בחוות הדעת, שכן לנתבע אין חלק בנכותו כפי שהגיע בתחילת הטיפול.

    המומחה נשאל, האם נכון כי נגרם לתובע נזק בעקבות הטיפול או כתוצאה ממנו – והשיב, כי לא ניתן לומר שלתובע נגרם נזק פרט לעובדה ששילם ולא קיבל תמורה. הטיפול בלסת העליונה עומד בפני עצמו, אך בשילוב למצב הלסת התחתונה הוא עשוי להחמיר את מצבה עם רקע טראומטי. המומחה ציין, כי הנתבע לא נתן מענה לצרכיו של התובע לגבי לסת תחתונה ובנסיבות אלה הפנה לאמור בחוות דעתו, כי הטיפול שנעשה בלסת העליונה מונע ממניעים זרים שאינם לטובת המתרפא לא מבחינה ביולוגית ולא מבחינה פונקציונלית.

    המומחה נשאל האם בהסתמך על העלויות שקבע ד"ר סימון, קיים צורך בטיפולים נוספים לתובע, והשיב, כי יש צורך בטיפול בלסת תחתונה, ניתן להחדיר 2 שתלים בקדמת הלסת ולספק תותבת נסמכת שתלים שתשרת את התובע. המומחה הוסיף, כי אינו רואה כל צורך למעבר שיקום על פני קורה ללסת העליונה אלא חרד להישרדותם של השתלים לאור אובדן העצם.

    באשר לעלות הטיפולים הנדרשים השיב המומחה, כי עלות הטיפול בלסת התחתונה יחייב החדרת שני שתלים בעלות של 9,000 ₪ כולל המחברים ותותבת שלמה עם שלד מתכתי בעלות של 8,500 ₪.

19. כפי שנפסק לא פעם, חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לא מחייבת את בית המשפט, שהוא הפוסק האחרון בעניין זה. אולם, הכלל הוא, כי בית המשפט לא יסטה ממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות (ראו ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ, פסקה 7 (28.3.2007)).

    בענייננו, בחרו הצדדים, כל אחד מסיבותיו הוא שלא לחקור את המומחה מטעם בית המשפט או המומחה של הצד שכנגד, חרף העובדה שבחוות דעתו פתח המומחה מטעם בית המשפט למעשה חזית חדשה בנוגע לעצם הטיפול המומלץ לעומת הטיפול שהוצע. כמפורט לעיל, התובע בחר לאמץ את חוות הדעת ותיקן את כתב תביעתו בהתאם מבלי להסתייג מקביעות המומחה, אף שהותיר גם את חוות דעת המומחה מטעמו בעינה כאשר המומחה מטעמו לא העלה כל טענה בנוגע לתוכנית הטיפול שהוצעה אלא בנוגע לביצוע.

    בשים לב לכך ששני הצדדים בחרו שלא להרהר אחר קביעות המומחה מטעם בית המשפט ולא זימנוהו לחקירה ובשים לב לתוכן חוות דעתו המתיישבת עם מהלך האירועים ועם מצבו הסופי של התובע, שנותר עם שתי תותבות בפה על אף רצונו והמטרה שהוצבה בדבר שיקום קבוע, ככלל קביעות המומחה מקובלות עלי, ואולם קביעות אלה יבחנו בשים לב לראיות ולעובדות שהובררו הכל כפי שיפורט בהמשך.

20. משפורטו הראיות באריכות, הגיעה העת לדון ולהכריע בטענות הצדדים.

     

     

    טענות הצדדים דיון והכרעה

21. בסיכומיו נסמך התובע על חוות דעת המומחה מטעמו ובד בבד מאמץ במלואה את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט ומעלה 4 טענות מרכזיות – האחת, כי בנסיבות יש להחיל את הכלל של הדבר מדבר בעד עצמו; השניה, כי הוכחה עוולת הרשלנות; השלישית, כי הוכחה עוולת הפרת חובה חקוקה; הרביעית, כי הוכחה עוולת התקיפה ו/או פגיעה באוטונומיה.

22. הנתבעים לעומת זאת מעלים טענה, כי התובע מעלה הלכה למעשה טענה חוזית, אשר בינה לבין עוולת הנזיקין אין דבר וחצי דבר, באשר לעוולת הרשלנות ועוולת הפרת חובה חקוקה לטעמם דינה להידחות, שכן לפי חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט לא נגרם לתובע כל נזק, הנתבעים מדגישים עוד, כי המומחה מטעם בית המשפט לא קבע שהנתבע התרשל אלא שניתן לתובע טיפול לא נכון ועל קביעה זו הם מבקשים לחלוק, שכן הסיבה היחידה שלא בוצעה השתלה בלסת תחתונה היא סירוב התובע ולכך לא התייחס פרופ' יפה המומחה מטעם בית המשפט. הנתבעים דוחים את הניסיון להחיל את הכלל בעניין הדבר מדבר בעדו שכן לטעמם לא התקיימו תנאיו ומוסיפים, כי לא נגרמה כל פגיעה באוטונומיה או עוולת התקיפה, שכן התקבלה הסכמת התובע מדעת לביצוע הטיפול.

23. אדון בטענות הצדדים כסדרן ואולם אקדים ואבהיר, כי שעה שהתובע לא מצא לנכון להעלות טענה חוזית כלפי הנתבעים, הרי שעילה זו אינה אחת מעילות התביעה, ואין מקום כלל לדון בה חרף נסיון הנתבעים להוכיח, כי זו העילה המרכזית בגינה יכול לתבוע התובע.

    העברת נטל הראיה - הדבר מדבר בעדו

24. כזכור, התובע טוען להעברת נטל הראיה אל הנתבעת מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], תשכ"ח-1968 ("הדבר מדבר בעדו"), שכן אינו יכול לדעת מה היו הסיבות שגרמו לתוצאה וכי אירוע הנזקים מתיישב עם המסקנה שהנתבעים לא נקטו זהירות סבירה.

    הנתבעים מתנגדים מכל וכל, בטענה שלא מתקיימים תנאי הסעיף, שכן התובע טוען לגרסה עובדתית סדורה, ויש בידיו מלוא הנתונים להוכיח תביעתו.

25. בהתאם לדין והפסיקה, שלושה תנאים נדרשים להפעלת הכלל הדבר מדבר בעדו: הראשון, לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע בו ניזוק; השני, הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר המסקנה שנקט זהירות סבירה. בהתקיים תנאים אלו עובר לכתפי הנתבע הנטל לשכנע ולשלול את החזקה הראייתית שנהג ברשלנות.

    באשר לתנאי הראשון נקבע, כי כאשר המעשה ידוע לתובע במועד התרחשות מעשה הנזיקין – אין תחולה לכלל. עם זאת מופעל הכלל שעה שפרטי ההתרחשות נותרו עלומים במהלך המשפט (ר': ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'יצ'יק, פ"ד נו(1) 539), בענייננו, פרטי ההתרחשות ברורים וידועים, נטענו הן על ידי התובע כמו גם על ידי המומחה מטעמו, והן על ידי הנתבע, המומחה מטעם הנתבעים והמומחה מטעם בית המשפט ומשכך תנאי זה לא מתקיים. בידי התובע מצויות כל העובדות הנדרשות על מנת להוכיח את תביעתו.

    באשר לתנאי השני, הפעלתו נועדה לשרת מטרה כפולה: זיהוי האחראי לאירוע הנזיקי וְעדות על כך שהסיבה להתרחשותו נתונה בידיעתו המיוחדת של הנתבע, או כי היה לו יתרון בכל הקשור לבירורה והוכחתה במשפט. לעניין זה נקבע, כי די בשליטה אפקטיבית של הנתבע במועד הרלבנטי לאירוע התאונה. אכן לנתבעים הייתה השליטה האפקטיבית בטיפול הרפואי שנעשה לתובע אך במקביל, לתובע הייתה היכולת להסכים או לדחות את הטיפול כולו או חלקו. כך לדוגמא בנוגע ללסת התחתונה, כפי שהסתבר וכפי שהודה גם הנתבע, הוא דחה את האפשרות של השתלת שני שתלים לטענתו בהסתמך על עצת אחד הכירורגים. זכותו של התובע להסכים או לסרב לטיפול מוכיח, כי למצער חלק מרכזי מן השליטה האפקטיבית המצוי בידיעתו נותר בידו, משכך, גם תנאי זה לא מתקיים, בפרט כאשר בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט, שאומצה על ידי התובע, הטענה מופנית כלפי שיטת הטיפול ועצם הטיפולים שהוצעו ונעשו להבדיל מאופן ביצוע הטיפולים גופם. בהקשר זה, יש צורך להכריע בין גרסת התובע לבין גרסת הנתבעים ואין המדובר בעניין הנתון בידיעתם המיוחדת של הנתבעים.

    משקבעתי, כי שני התנאים הראשונים לא מתקיימים, אין צורך לבחון את התקיימותו של התנאי השלישי, לפיו על בית-המשפט לבחון האם מדובר במקרה המתיישב יותר עם מסקנה של רשלנות לאור הנסיבות הכלליות, להבדיל מהנסיבות הספציפיות של המקרה שלפניו (ר': עניין שטרנברג, לעיל). בענייננו, בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט המקובלת על התובע, מלבד שיטת הטיפול הלא נכונה שלא הביאה לתוצאות לתובע, לא נגרם נזק נוסף ואף בנוגע ללסת העליונה לא נדרש טיפול נוסף. החלת התנאי השלישי בנסיבות אלה בעייתית ומכל מקום, כאמור לנוכח אי התקיימות שני התנאים הראשונים אין צורך להכריע בכך.

26. משנקבע כי הנטל נותר על כתפי התובע יש להכריע האם עמד התובע בנטל להוכיח את אחת מן העוולות להן טען.

    שאלת האחריות – התקיימות עוולה נזיקית

27. המחלוקת בענייננו נסובה סביב טיב הטיפול שהוצע לתובע והאם הטיפול עצמו עמד בקריטריונים ובסטנדרטים רפואיים המקובלים. הדיון צריך להתמקד איפוא בשאלת נאותות הטיפול שהוצע וניתן לתובע ובדבר התקיימות עוולת הרשלנות, הפרת חובה חקוקה תקיפה ופגיעה באוטונומיה.

28. אקדים ואציין, כי לטעמי המסכת שהוכחה בשים לב לקביעות המומחה מטעם בית המשפט בדבר העדר קיומו של נזק פרט לכך שמצב התובע נותר כשהיה ובשים לב לכך שהמומחה לא קבע קיומה של התרשלות בטיפולים שניתנו אלא בעצם תכנית הטיפול הכוללת שהוצעה ובוצעה, שלטעמו הייתה שגויה מן היסוד, מעלה, כי למצער התקיימו יסודותיה של עוולת הפגיעה באוטונומיה, באשר לא נמסר לתובע המידע המלא והנדרש בטרם החל בטיפול הרפואי. גם אם מהלך זה של הנתבעים לא גרם לתובע נזק רפואי בסופו של דבר כפי שקבע המומחה, הוא פגע באוטונומיה של התובע להחליט על גופו ובשל כך זכאי התובע לפיצוי.

    עוולת הרשלנות

29. בסיכומיו, חזר התובע על הטענות הכלליות בכתב התביעה בנוגע לטענותיו מבלי פירוט נוסף. הנתבעים התמקדו מטעמם בטענה כי אין עילת תביעה נזיקית ללא נזק, ולטעמם משעולה מחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, כי לא נוספה לתובע נכות ולא נגרם לתובע נזק, הרי שדין התביעה בעילה הנזיקית להידחות.

30. נדמה שאין צורך להרבות מילים ולא יכולה להיות מחלוקת בנוגע לקיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנתבעים כלפי התובע.

    בית המשפט העליון כבר קבע בפסיקה ענפה ועקבית כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא ומוסד רפואי כלפי חולה המצוי בטיפולו (ראה: ע"א 552/66 לויט נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד כב (2)480; ע"א 744/76 שרתיאל ואח' נ' קפלר ואח' פד לב (1) 114; ע"א 705/78 ר’ן נ' מאוטנר , פ"ד ל"ד (1) 550). כך הוא בכל טיפול רפואי, לרבות בטיפולי שיניים.

    הנתבעים כמרפאת שיניים ורופא שיניים, אשר טיפלו בתובע, מחוייבים היו להציע לתובע ולבצע טיפולי שיניים בזהירות ראויה ובהתאם לפרקטיקה המקובלת, בהתאם להוראות החוק זכויות החולה, התשנ"ו-1966 (להלן: "חוק זכויות החולה"), תוך קבלת הסכמתו מדעת של התובע לטיפול המוצע ולטיפול שניתן ותוך שמירה על האוטונומיה של התובע לקבל את החלטותיו בנסיבות.

31. בענייננו, מן העדויות שנשמעו והראיות שהוגשו, מתגבשים הממצאים העובדתיים הבאים -

    • טענת התובע, כי פנה לטיפול במטרה לשקם את שתי הלסתות ולעבור ממצב של תותבות למצב של שיקום קבוע מהימנה בעיני ומתיישבת עם תוכנית הטיפול שבחר. גם סביר לקבוע, כי התובע פרט את רצונו זה בפני הנתבעים ובשים לב לכך הוכנו לו תכניות הטיפול השונות.

    • כזכור נפלה מחלוקת בנוגע למועד בו פנה התובע לראשונה לטיפול: שנת 2007 או שנת 2008, לאחר שבחנתי את הראיות שהובאו אני קובעת, כי סביר לקבוע שהתובע פנה לטיפול לראשונה בשנת 2008 ולא בשנת 2007, והטענה בנוגע לתוכנית טיפול ראשונה שהוצעה לו בשנת 2007, ככל הנראה לא מדוייקת.

      בהקשר זה אציין, כי מן הרשומה הרפואית שנעשתה בכתב יד עולה שמועד הפנייה היה 2008, לא נראה, כי נערך תיקון כלשהו ברישום. כמפורט לעיל, הרשומה הרפואית במרפאה נוהלה כך, שהרישומים בכתב יד מודפסים בדיעבד לתוך התיק הרפואי, סביר לקבוע כי שנת 2007, היא טעות הקלדה ותו לאו.

      אציין עוד, כי גרסתו הראשונה של התובע הייתה כי פנה לטיפול בשנת 2008, כך טען בכתב התביעה המקורי והמתוקן כך טען לפני המומחה מטעמו, רק בתצהירו, לאחר שעיין ככל הנראה ברשומה המודפסת ובטעות ההקלדה נולדה גרסה כבושה לפיה פנה לראשונה בשנת 2007, הוצעה לו אז תוכנית טיפול שנדחתה והוא נקרא לשוב לאחר שנה. גרסה זו אינה נתמכת ברשומה, שכן לא מצויין שהוצעה כל תוכנית טיפול בשנת 2007 ואינה מתיישבת עם הרישום לפיו התובע פנה ללא כל צילום ונשלח לעשות צילום.

      שתי הרשומות הראשונות בתיק הרפואי, זו מ- 8/1/08 ו- 17/1/08 מתיישבות זו עם הראשונה בדיקה ראשונית הפניה לצילום פנורמי וסי.טי והשניה לאחר עיון בצילום סי.טי של כל הפה והצעת תוכניות טיפול. לא סביר שחלפה כשנה בין שני ביקורים אלה ומכל מקום, כאמור, טענת התובע בנוגע להצעת תוכנית כלשהי בפגישה הראשונה אינה מתיישבת עם הרישום.

      אעיר, כי ככלל, מצאתי את הרשומה הרפואית שנוהלה בזמן אמת כמשקפת את הטיפולים שקיבל התובע, אכן נפלו ברשומה זו טעויות ואולם לא התרשמתי, כי נוהל רישום מגמתי או מטעה בכוונת מכוון, או כי מדובר ברישומים שנעשו בדיעבד, על מנת להצדיק את הפעולות שנעשו.

    • בפגישה השניה שנערכה ב- 17/1/08 כאשר התובע הגיע עם צילום, אכן הוצעו לתובע 3 תוכניות טיפול וזאת בטרם יעוץ עם כירורג, על אף שכבר בפגישה הראשונה הובהר שצריך יעוץ כזה. על אף חוסר הבהירות בנוגע לאפשרות לבצע את כל אחת מתוכניות הטיפול (שכן לא נערך יעוץ עם כירורג), סוכם כבר בשלב מוקדם זה בין התובע ובין הנתבעים על ביצוע תוכנית הטיפול השנייה הרחבה מכולן ונגבה מן התובע תשלום בהתאם. מצד הנתבעים נטען לנוהג מסוג זה בתחום רפואת השיניים על מנת להבטיח את המחירים ולקבל הנחה מירבית ואולם עצם נכונות המרפאה לגבות תשלום אודות הטיפולים המוצעים מלמדת, כי מדובר לטעמה בטיפולים אפשריים וברי ביצוע.

      גם אם אקבל את טענת הנתבע, כי הובהר לתובע הצורך ביעוץ עם כירורג לפני ביצוע התוכנית השניה, הרי שהלכה למעשה, סוכמו כל הפרטים עוד בטרם ניתן יעוץ כזה ובתום אותה פגישה ידע התובע שהוא יוצא לדרך ביצוע תוכנית הטיפול השניה הגם שניתן להניח שהיה ברור גם לתובע כי מדובר בתוכנית ארוכה, המותנית בהתקדמות הטיפול הרפואי כמתוכנן.

      אציין בהקשר זה, כי אמנם הוער בסוף הצעת המחיר, כי יתכנו שינויים, עליהם יצטרך התובע לשלם תשלום נוסף ואולם התובע דאג שיוסף בכתב יד, כי מדובר בטיפול כולל כל הפה, דבר שמתיישב עם רצונו של התובע לשיקום כולל, השונה מן המצב הקיים.

    • בפגישת השלישית ביום 29/1/08 הוחל בביצוע השתלים בלסת עליונה – כבר במועד זה חל שינוי מן התוכנית השנייה שכן במקום ביצוע שמונה שתלים בוצעו רק ששה. לא ניתן כל הסבר ברשומה הרפואית לשיקול הדעת שהפעיל הרופא בביצוע ששה שתלים במקום שמונה. אכן התובע חתום על טופס הסכמה מדעת, ואולם בטופס לא צויינה כמות השתלים, לא צוין כל שינוי מתוכנית הטיפול וברישומי המרפאה לא צוין, כי הוסבר לתובע מהות הטיפול שהוא עומד לעבור, מדוע הוחלט על ביצוע רק של ששה שתלים אף שהתובע שילם על שמונה ולא הודגש בפניו שמהות השיקום בלסת עליונה תלוי גם בלסת תחתונה, כפי שנטען בתצהירו של הנתבע. הסבר זה לא ניתן גם בעת פירוט תוכניות הטיפול בפני התובע.

      טענת הנתבע, שקיבלה גם ביטוי בחוות דעת המומחה מטעם הנתבעים, כי לאחר מכן ובהתאם לטיפול המוצע בלסת התחתונה היה שוקל השתלת שני שתלים נוספים בלסת עליונה כפי שהוצע מלכתחילה, אינה סבירה ומכל מקום לא ברור מדוע היה צריך להיכנס למהלך דו שלבי בלסת עליונה, על כל הכרוך בכך (שכן כל שתל דורש תקופת שיקום ארוכה) וזאת עוד בטרם הוברר לאשורו מצבה של הלסת התחתונה.

    • רק לאחר היציאה לדרך הטיפולית משמעותית ומכרעת של השתלת 6 שתלים בלסת עליונה הופנה התובע לראשונה לייעוץ עם כירורג או אז הסתבר מצבה של הלסת התחתונה והעובדה, כי לא ניתן לבצע השתלת בלוק עצם במרפאה והוצעו לתובע חלופות של השתלת שני שתלים בלבד או בלוק עצם בבית החולים.

      כפי שעולה מהרשומה הרפואית, מסקנת הייעוץ הכירורגי הייתה חד משמעית, ההצעה שהוצעה מלכתחילה להשתלת בלוק עצם במרפאה כלל לא רלוונטית ולא היה מקום להציע אותה, לתמחר אותה ולגבות תשלום עתידי בגינה. אכן התובע הוזהר מראש שיש צורך ביעוץ עם כירורג ואולם עצם הסיכום, התמחור וגביית התשלום, יצרו מצג כי מדובר במהלך אפשרי.

      כפי שקובע המומחה מטעם התובע וכפי שעולה מחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, את דרך הטיפול בתובע היה צריך להציע ולבחור על פי המצב הכולל, קודם לתחילת הטיפול בהתאם חוות דעת כירורג בנוגע ללסת תחתונה ובהקשר זה קיבל התובע החלטה על סמך מידע חסר.

      לאחר היעוץ עם הכירורג הראשון המדבר על השתלת בלוק עצם מחוץ למרפאה הנושא לא נזכר עוד בכרטיס הטיפולים, לא הוברר מה הייתה תגובתו של התובע לאפשרות זו, ומדוע ירדה מעל הפרק. על אף האמור, הרי שמעצם פגישת התובע עם כירורג נוסף, ניתן להניח שהצעה זו לא סיפקה את התובע והוא ביקש פתרון אחר.

    • הפתרון האחר שהוצע היה שני שתלים בלסת תחתונה. בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט, פתרון זה יכול להוות פתרון טוב יותר מזה הקיים. בכרטיס הטיפולים צויין בשתי הזדמנויות על ידי שני רופאים שונים, כי התובע לא מעוניין בשתלים בלסת תחתונה. אף אחד מרופאים אלה לא הובא להעיד ומשכך נותר הרישום בכרטסת למול עדותו של התובע שהרופא עצמו אמר לו שהטיפול לא מוצע על אף הרישום. יצויין, כי התובע לא התנגד להגשת כרטיס הטיפולים ולא ביקש לחקור את הרופאים החתומים עליו ומשכך הכשיר את המסמך כראיה ולפיכך נותרה עדות התובע למול מסמך בכתב.

      משכל מקום, התנהלות התובע כאשר המשיך בטיפול השיקום הן בלסת עליונה והן בלסת תחתונה, מלמד, כי אכן באותו שלב השלים התובע עם המצב של תותבת בלסת תחתונה וזאת עד לסוף הטיפול.

      סביר לקבוע, כי באותה עת התובע ככל הנראה לא היה מעוניין בשני שתלים בלסת תחתונה והעדיף להישאר עם המצב הקיים.

      ככל הנראה, רק בדיעבד לאחר סיום הטיפולים ואולי בעקבות התוצאה שלא היה שבע רצון ממנה, גיבש התובע תלונותיו נגד הנתבעים והגיש תביעה זו.

    • התובע טען, כי ביקש לקבל את כספו על כל הטיפול בחזרה ולא נענה, ואולם אין כל תיעוד לבקשה זו ואין גם כל תיעוד לטענת התובע, כי הנתבעים סרבו בשלב מסויים להמשיך לטפל בו. נהפוך הוא הרישום מסתיים בביקורת תקינה.

      יתירה מזו, כיום כ- 8 שנים לאחר האירועים, לא הציג התובע כל מסמך המלמד על טיפול נוסף שעבר מני אז שהרי אם לא קיבל מזור במרפאת הנתבעים היה צפוי שיפנה למקום אחר. התובע לא פנה לטיפול או לשיקום אצל גורם אחר וזאת על אף שהדגיש בעדותו שבעניין הכסף אין כל בעיה. התנהלות התובע מלמדת, כי אולי התובע לא קיבל את מה שהובטח ונותר עם תותבות בפה ואולם בניגוד לנטען לא מדובר בתוצאה שהתובע אינו מסוגל להסתדר עמה.

      בהקשר זה נראה, כי התובע ניסה להאדיר את נזקיו שעה שטען בתצהירו ובתביעתו כי עוולת הנתבעים הרסה את חייו והוא מושפע מתוצאותיה באופן יומיומי. אם אכן כך היה, צפוי שהתובע היה פונה לטיפול רפואי נוסף. מכל מקום התובע טען בעניין זה טענות כלליות שנוסחו שלא בגוף ראשון אלא כהצהרות במבוא התביעה והתצהיר ואני מתקשה לקבלן כפשוטן. כאמור, לאחר תקופת הטיפול במרפאת הנתבעים, לא הוצגה כל ראיה אובייקטיבית או אחרת בדבר סבל ונזק שנגרם לתובע.

32. כמפורט לעיל, המומחה מטעם בית המשפט קבע, כי לתובע לא נגרם נזק רפואי כתוצאה מהטיפולים שקיבל, אלא בעצם כך שנותר במצב כשהיה.

    המומחה מטעם בית המשפט לא קבע, כי הטיפולים שנעשו לתובע בוצעו ברשלנות אלא לטעמו מלכתחילה בחירת אופן הטיפול הייתה שגויה ולא הביאה לתוצאות. לטעמו, על אף רצון התובע בשיקום קבוע, המצב בלסת תחתונה לא אפשר להציע שיקום כזה ומשכך ראוי היה להציע לו תותבות הן בלסת עליונה והן בלסת תחתונה ולכל היותר שני שתלים בכל לסת ותו לאו.

    ואולם בהקשר זה, המומחה מטעם התובע עצמו לא חלק על עצם הצעה ובחירת תכנית הטיפול שנבחרה על ידי התובע אלא רק על אופן הביצוע. המומחה מטעם התובע, לא סבר ולא טען ששיקום קבוע כפי שהוצע לא סביר או לא מתיישב עם מצבו של התובע.

    כך גם המומחה מטעם הנתבעים לא מצא כל פסול בניסיון שיקום בדרך המוצעת.

    עמדות המומחים איפוא קוטביות בנוגע לאופן בו ראוי היה לטפל בתובע. הלכה היא, כי כאשר קיימות מספר גישות טיפוליות, אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר, בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסוים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה עת. לעניין זה, ראו ע"א 5787/08 דניאל קפח נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות (מיום 10.08.2010) "פעולת רופא לא תיחשב רשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה, אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות" (עמ' 9).

    גם אם מומחה בית המשפט סבור, כי נכון היה לטפל בתובע רק בדרך טיפול אחת, שוכנעתי מחומר הראיות, כי התובע לא היה מעוניין כלל בדרך זה של התקנת תותבות הוא דרש פתרון רפואי אחר. על פניו, רופא סביר אינו צריך להתעלם מרצון המטופל ולכאורה לא מופרך מצידו להציע פתרון אפשרי שיכול אולי להשביע את רצונו, כמובן תוך פירוט יתרונות וחסרונות.

    יתירה מזו, מחוות דעת מומחה בית המשפט עולה, שאם היו מבוצעים שני השתלים בלסת התחתונה, אפשר שהפתרון בלסת העליונה היה עונה על צרכיו של התובע (ראה עמ' 2 פסקה ראשונה לחוות הדעת). כזכור התובע הוא זה שסרב לפתרון זה בשלב מתקדם של הטיפול לאחר שכבר בוצעו השתלים, לפיכך התובע בהתנהלותו הכשיל לכאורה את הטבת מצבו.

    מן המקובץ עולה, כי לכאורה, היה הנתבע רשאי להציע לתובע דרכי טיפול העונות על דרישתו לשיקום באמצעות שתלים, במיוחד כך כאשר הציע כמה דרכי טיפול חלופיות.

    בנוגע לטיפול הרפואי עצמו שניתן, מומחה בית המשפט לא מצא פגם באופן התקנת השתלים או התותבות (על אף דאגתו מחוסר העצם באזור הלסת העליונה) ואף סבר שלא נגרם לתובע נזק והוא אינו נזקק לטיפול בלסת עליונה, אלא אולי לשיקום טוב יותר בלסת תחתונה.

    קביעת המומחה הרפואי מטעם בית המשפט נתמכת בכך שהתובע שהצהיר כי אין לו כל בעיה כספית, נותר עם טיפולי השיניים שנערכו בפיו במשך 8 שנים מבלי שהוכח כי קיבל כל טיפול נוסף. לו אכן היה מדובר בטיפולי שיניים שהרסו את חייו של התובע כפי שנטען בכתב התביעה ובתצהיר התובע, סביר שהיה פונה למצוא מזור אצל רופאים אחרים.

    טענת התובע, כי איבד אמון ברופאים ומשכך לא פנה לקבלת טיפול נוסף אינה סבירה, במיוחד כאשר תביעה זו תלויה ועומדת משנת 2011, ומני אז נבדק כבר התובע על ידי המומחה מטעמו וקיבל חוות דעת בנוגע לפעולות הנדרשות.

    משכך, ושעה שקיומו של נזק וקיומו של קשר סיבתי בין העוולה לבין הנזק הם אחד מן התנאים הנדרשים על מנת לקבוע קיומה של התרשלות, לא ניתן לקבוע, כי הוכחה עוולת הרשלנות.

33. העולה מן המקובץ, כי לא הוכח שטיפולי השיניים שניתנו לתובע בוצעו ברשלנות.

     

    הפרת חובה חקוקה – הסכמה מדעת

34. התובע טוען, כי הנתבעים חבים בשל עוולת הפרת חובה חקוקה כמשמעה בסעיף 63 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), כאשר לטענתו הפרו הנתבעים את חוק זכויות החולה במיוחד סעיף 5 ו- 13, הקובעים את זכות התובע לקבל טיפול רפואי נאות הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית וזכותו לקבל מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר כדי להחליט אם להסכים לטיפול המוצע.

35. הנתבעים שוב מפנים בעניין זה לחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט וקביעתו, כי לא נגרם נזק לתובע ואף מוסיפים וטוענים, כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין ההפרה הנטענת והמוכחשת לבין נזק שנגרם לתובע. הנתבעים מפנים עוד לטופס ההסכמה מדעת עליו חתום התובע כמו גם לעדותו, כי קיבל הסברים נאותים אודות הטיפול הרפואי.

36. לאחרונה, חידד בית המשפט את ההלכה לעניין חובת הצוות הרפואי בהתאם לחוק זכויות החולה וקבע בע"א 4380/13 יהונתן ריקמן נ' שירותי בריאות כללית (מיום 13.01.2015) (פיסקה 21), כדלקמן :

    "על רופאים להציג בפני מטופליהם החלטות חשובות המחייבות הפעלה של שיקול דעת – כאשר אין מדובר במצבי דוחק וחירום – מוקדם ככל האפשר, באופן שייתן להם שהות לקבל החלטה מושכלת בנושא. לא תמיד הדבר אפשרי, למשל במקרה של "סיבוך" במהלך פרוצדורה רפואית המחייב קבלת החלטה מיידית. אולם, אין ספק שכך נדרש בכל הנוגע לסיכונים צפויים שהתייחסות אליהם אמורה להיות חלק מן המעקב הרפואי השגרתי."

    חובת קבלת ההסכמה מדעת מעוגנת גם בחוק זכויות החולה. החוק מקדיש פרק שלם ונפרד לנושא "ההסכמה מדעת לטיפול רפואי" (סעיפים 13-16). הוראות החוק לעניין היקף חובת הגילוי והחריגים לה, למעשה, משקפות את עיקר הכללים והעקרונות שהתגבשו בפסיקה טרם חקיקתו. סעיף 14 לחוק זכויות החולה קובע, כי הסכמה מדעת לטיפול רפואי יכול ותינתן בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות. הסכמה מדעת לטיפול המנוי בתוספת, תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. בתוספת נכללים, בסעיף 1 "ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה".

37. מעדותו של התובע, כמו גם מן הרישום בכרטיס הרפואי עולה, שהוסבר לתובע על הטיפול הצפוי ומשמעותו, כמו כן, נתנה לתובע האפשרות להתייעץ עם שני כירורגים במרפאה כאשר עלה עניין שיקום הלסת התחתונה. ההסברים, בעת הצעת תכניות הטיפול, ההבהרה לתובע שהדבר תלוי ביעוץ הכירורגי, כמו גם ההתייעצויות עם הכירורגים מתועדות בכרטיס הטיפול.

    מתוך התנהלות התובע, עולה, כי הוא בחר להמשיך בטיפול אף שהתוכנית המקורית נזנחה עד סופו ואף שילם תשלום נוסף בעבור הטיפול בגין הלסת התחתונה.

38. יתירה מזו, גם אם ישכנע התובע, כי לא ניתנו לו ההסברים והפירוט הנדרש הרי שיש להשיב על השאלה לו היה ניתן ההסבר הנדרש מצידם של הנתבעים, האם התובע היה בוחר להימנע מטיפול השיניים כפי שבוצע. לשאלת "סיבתיות ההחלטה" נקבע זה מכבר, בע"א 1997/10 עמית צורף נ' ד"ר דניאל רוזנבאום (13.02.2012) (להלן: "עניין צורף") (פיסקה 9, עמודים 12-13):

    "בדיקת סוגיה זו אינה קלה, אך היא אפשרית, ומחויבת בשדה המשפט. זאת בדומה לסוגיות עובדתיות אחרות, אשר אינן דורשות מבית המשפט לקבוע מה היה, אלא מה היה קורה אילו. ... מצטרף אני לעמדת כבוד השופט ת' אור בעניין דעקה, שמבחן הקשר הסיבתי במעגל הראשון, דהיינו בין העדר הסכמה מדעת לבין החלטה לעבור פרוצדורה רפואית, הינו בעיקרו מבחן סובייקטיבי של המטופל בתיק הנידון. ממדים אובייקטיביים עשויים לסייע לבית המשפט לבחון את עמדתו הסובייקטיבית של המטופל. ברם, אין לשים את הדגש על המבחן האובייקטיבי, שאחרת יוכרע הדין לפי סטטיסטיקה או לפי אמת המידה של החולה הסביר, כאשר הקשר הסיבתי דורש בחינה קונקרטית של המקרה הנדון. נגזר מכך, כי נכון להעניק משקל להתרשמותה הסובייקטיבית של הערכאה המבררת מעמדת המטופל במהלך המשפט. לצד זאת, אין לשכוח כי הצהרת מטופל לאחר מעשה בגדרו נגרם לו נזק אינה משקפת בהכרח את עמדתו עובר לניתוח."

39. כפי שהוברר, התובע הגיע למרפאת הנתבעים כשמצב שיניו רע ונזקק לטיפול שיניים משקם נרחב. לתובע הוצעו מספר תוכניות טיפול והוא בחר ברחבה שבהן אולם גם כאשר הסתבר סמוך לאחר תחילת הטיפול, כי התוכנית אינה עומדת, בחר להמשיך בטיפול עד תומו במתווה אחר, והגיש תביעה זו לאחר שנתיים מתום הטיפול, מבלי שהוכח שבא בטענות כלשהן לנתבעים בזמן אמת.

    בנסיבות המקרה דנן, לא שוכנעתי מקיומו של קשר סיבתי בין העדר ההסכמה לבין הנזק, כאשר רק בעקבות התוצאה הסופית שלא השביעה את רצונו של התובע בדיעבד הוגשה התביעה.

    גם אם אניח שבעקבות השינוי במתווה הטיפול ראוי היה לתעד את השינוי, את ההסבר שניתן לתובע ואת הסכמתו מדעת, לא שוכנעתי שגם אם היה נמסר לתובע מלוא המידע באותו שלב, היה בוחר שלא לבצע את הטיפול במתווה השלישי שהוצע עד תומו.

    יתירה מזו, כפי שהסתבר, התובע לא הסכים לדרך טיפול חלופית של שני שתלים בלסת התחתונה וכאשר לא הסכים הטיפול לא בוצע ומכאן ניתן גם להסיק שהסכים לדרך הטיפול שבוצעה בפועל.

    זאת ועוד, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט לא נגרם לתובע נזק, ומשכך גם אם יקבע כי לא התקבלה הסכמת התובע לטיפול, התובע אינו זכאי לפיצוי בשל העדר הסכמה מדעת או הפרת חובה חקוקה.

40. נותר איפוא לדון בשאלת הפגיעה באוטונומיה.

     

    פגיעה באוטונומיה

41. התובע טוען, כי הנתבעים לא יידעו אותו בדבר הסיכונים הצפויים לו בעת הטיפול שבוצע, ולפיכך כל הסכמה שקיבלו לאו הסכמה היא ומשכך בהעדר הסכמה של ממש, הטיפול שבוצע מהווה מעשי תקיפה או פגיעה באוטונומיה של התובע, ולפיכך חובתם לפצותו.

42. הנתבעים טוענים שעל התובע לפרט את טענותיו בראש נזק זה, מה גם שהתובע חתם על טופס הסכמה מדעת וכי טיפול בשיקום הפה אינו טעון אישור בכתב, והתובע הסכים לכל הטיפול שבוצע בו, כן טוענים הנתבעים כי בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט לא נגרם כל נזק וגם משכך דינה של טענה זו להידחות.

43. בית המשפט עמד על השלב בו יש לדון בעוולת הפגיעה באוטונומיה, כאשר עולה טענה של רשלנות רפואית (בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית חולים ביקור חולים (05.03.2012) פסקה 12, עמוד 11, להלן: "עניין קדוש"), כדלקמן:

    "כתב תביעה הנסב על רשלנות רפואית כולל לרוב שלושה ראשי תביעה והם: רשלנות בטיפול, היעדר הסכמה מדעת עקב הפרה של חובת הגילוי ופגיעה באוטונומיה (לסקירה נרחבת ראו: אסף יעקב "גילוי נאות והסכמה מדעת" עיוני משפט לא 609 (2009) (להלן: יעקב, גילוי נאות)). רשלנות, היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה לא חד-הם, אך בפרקטיקה, שלוש העילות מוציאות זו את זו. כאשר מוכחת רשלנות בטיפול הרפואי (על רכיבי הנזק והקשר הסיבתי) ממילא אין טעם לדון בהפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת. אם לא הוכחה רשלנות בטיפול הרפואי עובר בית המשפט לבחון את העילה של הפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת (על רכיב הנזק והקשר הסיבתי). משלא הוכחה עילה של היעדר הסכמה מדעת, או-אז נדרש בית המשפט לבחון קיומה של פגיעה באוטונומיה (ע"א 7952/08 חכם נ' קופת חולים כללית ([פורסם בנבו], 24.2.2010), בפסקה 6 לפסק דיני (להלן: עניין חכם))."

44. בהתאם לפסיקה, כאשר לא נמסר למטופל כל המידע הדרוש לפני הטיפול הרפואי, מחדל זה כשלעצמו עשוי להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם כתוצאה מהטיפול וללא צורך בהוכחת קשר סיבתי בין העדר ההסכמה לטיפול ובין הנזק. הזכות לפיצוי נובעת מכך שביצוע פעולה רפואית בגופו של אדם בהעדר הסכמתה מודעת, הינה בבחינת פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. עצם הטיפול הרפואי, ללא הסכמה מדעת הוא התרשלות המזכה בפיצוי "במקרים מן הסוג העומד לדיון, יתבטא הנזק בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת...בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם בצוע הטיפול בו...המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי...מדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי...". (ע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח כרמל, פ"ד נג(4) 526, עמ' 575).

    בית המשפט הוסיף ועמד לאחרונה בהרכב מורחב על עילת התביעה שעניינה פגיעה באוטונומיה, כעילה הנותנת ביטוי להכרה בזכות היסוד של כל אדם לכתוב את סיפור חייו ולהיות אדון לגורלו, הכל בשים לב לפגיעה בכל מקרה ומקרה (ראו: עא 1535/13 מדינת ישראל נ' ציפורה איבי (3/9/15) (להלן: "ענין איבי") וכן ראו בתחום רפואת השיניים ת"א 3145-02-11 לודמילה נ' קירה (19/4/15), כן ראו תא (ת"א) 77948-04 אלפסי סוכובולסקי טובה נ' ד"ר מרגלית דוד (8/10/2010)).

    באשר לפיצוי שיש לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה – סיכם בית המשפט בעניין איבי את ההלכות בנושא ועמד על כך, כי הפיצוי אמור להיות אינדיבידואלי בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה, כאשר יש לשקול את סוג המידע שלא נמסר לחולה לעומת זה שנמסר לו, היקפו ומשקלו הסגולי של המידע שלא נמסר לעומת זה שנמסר, עמדתו יחסו של החולה למסירת מידע רפואי הקשור בו ותוצאות הטיפול שבוצע.

    לא למותר להעיר, כי יש הסבורים כי מן הראוי להוסיף ולצמצם את תחומי הזכאות של הנפגע בגין פגיעה באוטונומיה ועמם נמנה כב' השופט י' עמית אשר ראה לדמות את ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה ל"סוס הפרא החדש של המשפט" שיש לרסנו (יצחק עמית "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן וכן ראו עמדתו של כב' השופט עמית בעניין קדוש). אולם גם לפי גישתו המצמצמת של כב' השופט עמית מקום שהוכחה פגיעה באוטונומיה, בלא קשר לפגיעה אחרת, יש לפסוק פיצוי (ראו עמדת כב' השופט עמית בעניין איבי).

45. בענייננו, בשים לב לכל הנפסק עד כאן, עלה לטעמי בידי התובע להוכיח, כי נפגעה האוטונומיה שלו בבחירתו את הטיפול הרפואי, שעה שלתובע הוצעה תוכנית טיפול רחבה ומשמעותית – תוכנית טיפול מס' 2, וזאת בטרם נערך ייעוץ עם כירורג ובכך נשלל מן התובע מידע מהותי נדרש לצורך קבלת החלטה מושכלת אם להסכים לתוכנית הטיפול עם לאו.

    גם אם אקבל, כי לאחר מכן התקבלה הסכמת התובע לטיפולים שנעשו בפועל - בדרך התנהלותם, שללו הנתבעים מן התובע את זכותו היסודית והמהותית "לכתוב את סיפור חייו" ולהחליט על הטיפול הרפואי המתאים לו מראש. רק לאחר שהטיפול כבר יצא לדרך והושתלו 6 שתלים טרחו הנתבעים לקיים את הייעוץ עם הכירורג וליתן לתובע מידע מלא ומהותי לצורך קבלת הטיפול בכללו.

    אכן התובע באותו זמן ולאחר שנעשו כבר פעולות מכריעות בחר להמשיך בטיפול בדרך שהוצעה לו ואולם בשלב זה כבר נקבעו עובדות בשטח ונשללה מן התובע הזכות היסודית לבחור בהסתמך על מידע מלא ומקיף ולאחר התייעצות נאותה כפי שראוי היה.

    אכן, לא הוכח, כי נגרם לתובע נזק גוף כתוצאה מפעולות הנתבעים, וגם משום כך נדחתה תביעתו בעוולת הרשלנות והפרת חובה חקוקה, אולם הוכח גם הוכח, כי לתובע נגרם נזק תוצאתי האופייני לפגיעה באוטונומיה, התובע כועס, מתוסכל ומרגיש שניטלה הימנו הבחירה באשר לטיפול אותו יקבל. התובע ביקש לקבל טיפול רפואי משקם ומקיף שיחסוך לו את הצורך בשימוש בתותבות, הנתבעים הבטיחו לו טיפול כזה, מבלי שערכו את הבדיקות הנדרשות ואת היעוץ הנדרש עם כירורג, שעה שידעו מלכתחילה, כי יעוץ כזה נדרש לצורך בחירת דרך הטיפול ואף תמחרו וגבו כסף על טיפול כזה, מה שחיזק בוודאי אצל התובע את ההיתכנות לביצוע ואולם בסופו של דבר לאחר תחילת הטיפול הסתבר, כי המצג שיצרו הנתבעים, אינו יכול לעמוד והתובע נגרר לטיפול אחר לגמרי אותו סיים במצב כשהיה.

    מדובר בנזק תוצאתי סובייקטיבי המצדיק פיצוי משמעותי וממשי בגין פגיעה באוטונומיה.

46. לאחר שקילת כלל הנסיבות ובהתחשב במהות הטיפול הרפואי שניתן בעניינו, כאשר מדובר בטיפול מורכב יחסית של ביצוע שתלים ותותבות, בנסיבות בהן קבע מומחה, כי לא נותרה כל נכות וכאשר השתלים עומדים בעינם עד כה, 8 שנים לאחר הטיפול, כאשר התובע עצמו בחר שלא לבצע שני שתלים בלסת התחתונה כפי שמוצע על ידי המומחים כיום, אני מעמידה את סכום הפיצוי בגין בגין פגיעה באוטונומיה במקרה זה בשיעור של 45,000 ₪, נכון להיום.

    סוף דבר

47. בנסיבות שהוכחו, ובשים לב לחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, דחיתי את טענת התובע לרשלנות בטיפולים שניתנו לו על ידי הנתבעים וכן להעדר הסכמה מדעת, קיבלתי את טענת התובע לפגיעה באוטונומיה ומשכך חוייבו הנתבעים לשלם לתובע סך של 45,000 ₪.

48. משקבעתי, כי לא הוכחה רשלנות או הפרת חובה חקוקה, מתייתר הדיון בנושא הנזקים הנטענים עקב הטיפול. אסתפק בכך שאעיר, כי הסכומים הנדרשים בסיכומיו של התובע חסרי כל פרופורציה לנסיבות ולראיות שהובאו כמו גם לפסיקת בית המשפט ורובם ככולם של ראשי הנזק שנטענו לא הוכחו כלל ועיקר.

49. אבהיר, כי הנתבעים חבים בפיצוי שנפסק ביחד לחוד, שכן התנהלות הנתבעים הייתה בצוותא חדא. הנתבע הוא זה שהציע לתובע תוכנית טיפולים מבלי שיהא בידו כל המידע הנדרש והנתבעת 2, היא זו שסיכמה עם התובע אודות תוכנית טיפולים זו וגבתה תשלום בגינה. הנתבע היה גם זה שהחל בטיפול עוד בטרם נערך הייעוץ עם הכירורג וגם בכך שגה. אשר לנתבעת 3, ככל הנראה מדובר בגוף שאינו בגדר אישיות משפטית ולא ניתן לחייבה בנזיקין, התובע לא מצא לנכון להתייחס לטענה זו של הנתבעים ולא הוכיח, כי מדובר בגוף שהוא בגדר אישיות משפטית.

50. הנתבעים יישאו בנוסף בהוצאות חוות דעת מטעם התובע, כמו גם חוות דעת מומחה בית המשפט המשפט בצירוף ריבית והצמדה מיום התשלום, כן יישאו הנתבעים בסכום האגרה כפי ששולמה בצירוף ריבית והצמדה מיום התשלום וכן בשכר טרחת עו"ד בשיעור 23.4% מהסכום שנפסק.

    הסכומים ישולמו בתוך 30 יום ויישאו ריבית והצמדה עד למועד התשלום בפועל.

     

    זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום.

     

     

    ניתן היום, י"ז אדר ב' תשע"ו, 27 מרץ 2016, בהעדר הצדדים.