ת"צ 3312-09-12 גינדי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בקשה לאישור הסדר פשרה במסגרת בקשה לאישור תובענה ייצוגית, לאחר שהסדר הפשרה פורסם, ולא נתקבלו התנגדויות.

נושא התובענה הייצוגית הוא התנהלות המשיבה ("כלל") כלפי מבוטחים בפוליסת ביטוח בריאות הידועה בשם "אחריות בסיסית" ("הפוליסה") בעלת נספח הרחבות (המכונה "רשת בריאות מורחבת"). לטענת המבקש, כלל התחייבה לשלם למבוטח שעבר ניתוח באמצעות קופת חולים שבה הוא מבוטח מחצית מן הסכום שחסכה באי תשלום עבור הניתוח, והיא אינה עומדת בהתחייבותה:

במקרים שבהם המבוטחים עברו ניתוח שאינו במימון ישיר של כלל, היא שלמה למבוטחים פיצוי מיוחד בשיעור מחצית מהשכר שהיא משלמת לרופא מנתח ביחס לאותו ניתוח, אך לא בשיעור מחצית הסכום שנחסך למבטחת, כפי שנקבע בפוליסה.

הסעדים שנתבקשו: השבת מחצית עלות הניתוח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת (סעיף 28א בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 ("החוק")) בניכוי סכומים ששולמו למבוטח בגין הניתוח, או לחילופין השבת סכום השווה למחצית ערכו של טופס 17 בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיוחדת; חיוב כלל לחשב את סכום הפיצוי כך שיעמוד על מחצית מהסכום שנחסך לה עקב בצוע הניתוח שלא במימונה; מתן פסק דין הצהרתי לפיו כלל מפרה את נספח ההרחבות או לחילופין מפרה את הוראות המפקח על הביטוח וחובת הגילוי הנאות.

קבוצת התובעים הוגדרה "כל מבוטחי כלל ביטוח על פי נספח ההרחבות ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של כלל ביטוח הכוללות סעיף זהה או דומה לנוסח סעיף 3 לנספח ההרחבות" (סעיף 67 בבקשת האישור).

לעניין הסעדים הכספיים הוגדרה הקבוצה כ"כל מבוטחי כלל ביטוח על פי נספח ההרחבות ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של כלל ביטוח, הכוללות סעיף זהה או דומה לסעיף 3 לנספח ההרחבות, שנותחו בניתוח שלא מומן על ידי כלל ביטוח בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה ולחילופין בשלוש השנים שקדמו להגשת התביעה" (סעיף 68 בבקשת האישור).

עילת התביעה היא הפרת חוזה.

כלל לא הגישה תשובה לבקשת האישור, אך בבקשה לאישור ההסדר טענה כי בנוסחים של נספח ההרחבות ובמסמכים שונים של הפוליסה נקבע כי ערכו של הפיצוי המיוחד יעמוד על 50% מערך טופס ההתחייבות של קופות החולים (טופס 17) בגין הניתוח הרלוונטי, סכום שלטענת כלל יכול להיות נמוך ממחצית הסכום שנחסך למשיבה עקב בצוע הניתוח שלא במימונה ו/או נמוך ממחצית שכר המנתח בגין אותו ניתוח.

כלל סברה גם כי מרבית התביעה התיישנה.

הצדדים מבקשים לאשר הסדר פשרה, שאלו עיקריו:

• קבוצת התובעים היא "כל המבוטחים אשר התקשרו עם החברה בנספח ההרחבות".

  תת הקבוצה הזכאית לסעדים הכספיים כוללת "מבוטחים אשר התקשרו עם החברה בנספח ההרחבות, עברו במהלך התקופה הקובעת ניתוח בבית חולים, על חשבון קופת החולים בה הם חברים, הגישו לחברה דרישה לתשלום הפיצוי המיוחד על פי נספח ההרחבות והפוליסה שאושרה על ידי החברה והפיצוי המיוחד שהם קיבלו מהחברה נמוך ממחצית סכום עלויות הניתוח עבור החברה, כפי שזה יהיה במועד אישור ההסדר (בהתאם למפורט באתר האינטרנט של החברה)".

  התקופה הקובעת היא "התקופה שתחילתה ביום 2 בספטמבר 2009 וסיומה ביום 2 בספטמבר 2012 (מועד הגשת הבקשה)".

   

• כלל תשלם לחברי תת הקבוצה את ההפרש בין הפיצוי המיוחד ששילמה להם בגין ניתוח שבוצע במהלך התקופה הקובעת, לבין מחצית עלויות הניתוח עבור כלל במועד אישור ההסדר, בהתאם למפורט באתר האינטרנט של כלל, בתוספת הפרשי הצמדה החל ממועד תשלום הפיצוי המיוחד לכל חבר קבוצה ועד למועד אישור ההסדר ("סכום ההשלמה").

   

  הצדדים הבהירו כי התקופה הקובעת הוגדרה בשים לב להוראת סעיף 31 בחוק חוזה ביטוח שענינו התישנות תביעת ביטוח.

   

• סכום ההשלמה ישולם לחברי הקבוצה באופן הבא:

   

  1. לחברי תת הקבוצה שיהיו מבוטחים של כלל במועד אישור ההסדר ישולם סכום ההשלמה תוך 60 יום מיום אישור ההסדר.

      

  2. לחברי תת הקבוצה שלא יהיו מבוטחים של כלל במועד אישור ההסדר תשלח הודעה שלפיה הם זכאים לקבל את סכום ההשלמה, ועליהם לפנות בכתב ולמסור את הפרטים הדרושים לתשלום. כלל תברר במרשם האוכלוסין את כתובתם העדכנית של חברי הקבוצה שהפניות אליהם לא הגיעו ליעדן בשל כתובת שגויה ו/או מען לא ידוע, ותשלח אליהם הודעה נוספת בדבר זכותם לקבל את סכום ההשלמה.

     בירור הכתובת מותנה במתן צו המורה למשרד הפנים למסור למשיבה את פרטיהם העדכניים של חברי תת הקבוצה.

      

  3. חברי הקבוצה שלא יהיו מבוטחים של כלל במועד אישור ההסדר ואשר לא יפנו אליה בכתב במועד – סכום ההשלמה המגיע להם ייתרם על ידי כלל לארגון הגג של ארגוני הנכים בישראל ונכים בלתי מאוגדים, ולעמותת חבילות לחיילים באהבה, בחלקים שווים.

      

• כלל תשלם למבוטחים שאוחזים בנספח ההרחבות ויעברו לאחר מועד אישור ההסדר ניתוח על חשבון קופת החולים שבה הם חברים, פיצוי מיוחד בגובה מחצית סכום עלויות הניתוח (בהתאם למפורט באתר האינטרנט של כלל).

  סעיף זה יחול גם על דרישות לפיצוי מיוחד שהוגשו ו/או יוגשו לכלל בגין ניתוחים שבוצעו על חשבון קופת החולים לאחר התקופה הקובעת, כלומר החל ממועד הגשת בקשת האישור ועד למועד אישור ההסדר. לסכום ההשלמה למבוטחים אלו יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל ממועד תשלום הפיצוי המיוחד ועד למועד בו ישולם להם סכום ההשלמה בפועל.

   

הצדדים בקשו למנות בודק שיבדוק את אופן חישוב סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי תת הקבוצה, והציעו להגיש המלצתם לגמול למבקש ולשכר טרחה לבא כוחו לאחר הגשת דו"ח הבודק.

הואיל וכלל בריאות חברה לביטוח בע"מ התמזגה עם כלל חברה לביטוח בע"מ, יחול הסדר הפשרה גם על כלל חברה לביטוח בע"מ ועל חברי קבוצת התובעים שהיו מבוטחים אצל כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ עד מועד המיזוג. בהתאם תוקנה בקשת האישור לכלול את מי שהיו מבוטחים אצל כלל בריאות עד למועד המיזוג והתקשרו עמה בנספח ההרחבות.

לאחר שלא מצאתי לדחות את הסדר הפשרה על הסף, הוא פורסם ברבים, ולא נתקבלו התנגדויות מצד חברי הקבוצה.

היועץ המשפטי לממשלה הודיע כי אינו מתנגד להסדר, אולם העיר מספר הערות:

• תקופת ההתיישנות אינה בת 3 שנים אלא בת 7 שנים, שכן התביעה אינה מוגבלת לתביעת תגמולי ביטוח, והיא משתרעת גם על עילות נוספות. גם תכלית דיני ההתיישנות מובילה למסקנה כי יש להחיל תקופת התיישנות ארוכה יותר, שכן עסקינן במבוטחים שתביעתם התקבלה על ידי חברת הביטוח וחברת הביטוח לא הודיעה על קבלת התביעה באופן חלקי.

  מכל מקום, תקופת ההתיישנות תימנה ממועד תשלום תגמולי הביטוח החלקיים, ולא ממועד קרות מקרה הביטוח (סעיפים 8,9 בחוק ההתיישנות). עמדה זו הוצגה על ידי היועץ המשפטי לממשלה גם בתיקים אחרים, אולם הסוגיה טרם הוכרעה על ידי בית המשפט העליון.

  הואיל וההסדר אינו מהווה מעשה בית דין כלפי חברי קבוצה שאינם חלק מתת הקבוצה הזכאית לפיצוי על פיו – אין באמור כדי להצדיק התנגדות לאישור ההסדר.

   

• בהתחשב בסכום הפיצוי, יש לקבוע מנגנון פיקוח ובקרה להליך האיתור של חברי הקבוצה הזכאים (ת"צ (מחוזי ת"א) 2786/07 שרה ישראלי נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ (27.12.2012)). הואיל וכלל שלמה לכל חברי הקבוצה הזכאים לפיצוי תשלום כלשהו בשלוש השנים האחרונות, לא צריך להיות קושי ממשי באיתורם.

   

המבקש הגיב לעמדת היועץ המשפטי לממשלה:

• המבקש הצטרף לעמדת היועץ המשפטי לממשלה כי יש להחיל על התביעה תקופת התיישנות בת 7 שנים, אולם הוסיף כי גם טענות כלל בהקשר זה אינן מבוטלות; כי יש ליתן את הדעת לעמדת בית המשפט בת"צ (מחוזי מרכז) 1988-06-10 פנינה קובובסקי נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ (24.4.12); כי נוצרה שונות מהותית בין חברי הקבוצה שאינם זכאים לסעד כספי לפי הסדר הפשרה לבין חברי הקבוצה שנותחו בתקופה שעד שלוש שנים מהגשת תביעת מבקש; וכי הסדר הפשרה אינו חוסם את חברי הקבוצה שנותחו בתקופה שקדמה לתקופה הרלוונטית להגיש תביעות אישיות או תביעה ייצוגית.

   

• המבקש הוסיף והציע לתקן את ההסדר באופן שיאפשר איתור מדויק יותר של חברי הקבוצה.

   

תגובת כלל לעמדת היועץ המשפטי לממשלה:

• היועץ המשפטי לממשלה בחר שלא להתנגד להסדר הפשרה, ואין בהערותיו כדי לשנות מהמסקנה כי הסדר הפשרה סביר והוגן ויש לאשרו.

   

• אין לקבל את עמדת היועץ המשפטי לממשלה כי תקופת ההתיישנות צריכה לעמוד על שבע שנים: הסעד הנתבע בהליך הוא תגמולי ביטוח ולכן חל סעיף 31 בחוק הקובע תקופת התיישנות של 3 שנים; עילת התביעה היא הפרת חוזה ביטוח ובקשת האישור אינה מתבססת על טענה לקיומן של עילות תביעה נוספות; תביעה לתגמולי ביטוח כרוכה בטענה להפרת חוזה; אף אם קיימות עילות תביעה נוספות, המבחן הרלוונטי לעניין זה הוא מבחן הסעד; הרציונל של תקופת התיישנות מקוצרת מתקיים בענייננו שכן כלל מסתמכת, בהתנהלותה התקציבית והאקטוארית, על תקופת התיישנות בת 3 שנים בתביעות לתגמולי ביטוח; ולבסוף – המחוקק קבע תקופת התיישנות בת 3 שנים בכל סוגי התביעות לתגמולי ביטוח, ולא הבחין בין אלו שנדחו כליל לבין אלו שהתקבלו באופן חלקי.

   

• אין לקבל את עמדת היועץ המשפטי לממשלה כי יש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד תשלום תגמולי הביטוח: סעיף 31 בחוק קובע הסדר ספציפי לפיו מרוץ ההתיישנות בתביעות לתגמולי ביטוח יחל שלוש שנים לאחר קרות מקרה הביטוח. משקבע המחוקק דין התיישנות מיוחד, לא ניתן להחיל עליו את הוראות הדין הכללי.

  אף אם לא היה חל בענייננו סעיף 31 בחוק, לא ניתן היה להסתמך על החריגים שבסעיפים 8-9 בחוק ההתיישנות שכן מדובר בתביעה ייצוגית, ולא ניתן לבחון באופן פרטני התקיימות נסיבות סעיפים 8-9 בחוק (ע"א 6887/03 חיים רזניק נ' ניר שיתופי אגודה ארצית שיתופית להתיישבות עובדים (20.7.10)).

   

• הסדר הפשרה מביא בחשבון את הסיכונים והסיכויים של כל צד בהליך.

   

לאחר עיון בהודעה על הסכם פשרה ובקשה למינוי בודק, נדרשו הצדדים להוסיף תצהירים שיבהירו את קשריהם עם העמותות שבהסדר בעבר או בהווה; כלל נדרשה להוסיף תצהיר המפרט את התחייבויותיה הקודמות להעברת כספים לעמותות הנתרמות וחיובים על פי הסדרי פשרה ואחרים בתובענות ייצוגיות אחרות; ונתבקשה להתייחס להצעת המבקש לאיתור חברי הקבוצה. התצהירים נתקבלו, וכלל הסכימה להצעות ב"כ המבקש לאיתור חברי הקבוצה.

בהתאם לבקשת הצדדים למינוי בודק, מונה מר אורי אורלנד, יועץ ביטוח, בודק מטעם בית המשפט, לבחינת חישוב סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי תת הקבוצה. כן נתבקש הבודק להמליץ על אופן בדיקת בצוע ההסדר.

חוות דעת הבודק

ביום 1.2.15 הגיש הבודק את חוות דעתו: הבודק ציין כי כלל המציאה לו רשימה הכוללת, בין היתר, את שמות המבוטחים ואת סכומי השיפוי הנוסף המגיעים להם. הבודק בקש מכלל הסבר לדרך חישוב השיפוי לרשימה אקראית בת 5 מבוטחים.

כלל פירטה את דרך החישוב, ומאוחר יותר העבירה לידי הבודק רשימה מתוקנת הכוללת 421 תביעות; מתוכן 95 מבוטחים שאינם זכאים לתגמול נוסף (עקב תשלום לא תקין, תשלום לפנים משורת הדין או העדר זכאות לתשלום).

הבודק מצא כי תקבולי הבטוח הנוספים עומדים על 1,399,762 ₪ (נכון לחודש אוקטובר 2014).

לגבי אופי הבדיקה הציע הבודק כי כלל תפנה למבוטחים, תזכה אותם בסכום המתאים, ותדווח לו על תוצאות הפניה.

ביום 26.3.15 הגיש הבודק התכתבות עם הצדדים. הבודק אישר כי הבדיקה שבוצעה על ידו היתה מדגמית בלבד.

המבקש הגיש תגובה לחוות דעת הבודק. בין היתר נטען כי הבודק לא ערך את כל הבדיקות הרלוונטיות על פי החלטת בית המשפט; כי אין בחוות הדעת התייחסות לבדיקת סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי הקבוצה; כי ישנן סתירות מהותיות בין הנתונים שנמסרו על ידי הבודק לבית המשפט ולבא כוח המבקש לבין נתוני כלל שנמסרו לבודק בעקבות שאלות ההבהרה של ב"כ המבקש; כי הבודק התעלם מעמדת המבקש בקשר לבדיקה; וכי יש צורך בהשלמות לבדיקה.

בדיון שהתקיים ביום 29.4.15 נתגלעה מחלוקת עמוקה בין הצדדים בקשר לבודק: אם היה עליו לבחון את טענת המשיבה כי הסכומים המפורטים במחירון באתר האינטרנט כוללים סכומים שהיא משלמת בפועל לספקים עבור הניתוחים, או שניתן להסתפק בהצהרת כלל כי כך הוא. ב"כ המבקש דרש לבדוק אם הסכומים כוללים שתלים או כל אביזר אחר שמתומחר בנפרד מעלות ניתוח.

בהחלטה שבה מונה הבודק נכתב כי "ניתנות לבודק סמכויות לבחון את חישוב סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי תת הקבוצה". בהסכם הפשרה שהגישו הצדדים נתבקש מינוי בודק "לצורך בדיקת הנתונים הרלבנטיים להסדר פשרה זה, ובין היתר, יתבקש הבודק לבדוק את אופן חישוב סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי תת הקבוצה לסעדים הכספיים הזכאים, כאמור לעיל".

נקבע כי ניסוח אחרון זה יכול להכיל את שתי הפרשנויות שהצדדים טוענים להן, וכך גם את הגדרת "סכום עלויות הניתוח עבור החברה" שבהסכם הפשרה.

כלל נתבקשה לבחון אפשרות למתן תצהיר נוסף, לפי שיקול דעתה, בדבר אופן חישוב המחירים במחירון, ואכן הגישה תצהיר לענין זה, והמבקש הגיב על הודעתה.

מחלוקות נוספות כללו את השאלה אם היה על הבודק לבדוק כל מקרה לגופו או שמא די בבדיקה מדגמית של חמישה מקרים. הואיל והנתונים העובדתיים והכספיים עלו מן הטבלה שכלל העבירה לבודק ותעביר גם לב"כ המבקש נקבע כי ב"כ המבקש יוכל לבצע את הבדיקה בעצמו, ולבחון אם די בבדיקת הבודק.

שאלה ספציפית עלתה לגבי ניתוחים קיסריים, שהפיצוי לגביהם במחירון כולל "הוצאות חדר ניתוח 5,000 ₪", וכלל טענה כי הואיל ומשרד הבריאות משלם עבור הוצאות חדר הניתוח, אין לשלם את הפיצוי למבוטחת.

מגדר המבוטחים הוציאה כלל את מי שניתן להם תשלום "לפנים משורת הדין". גם בקשר לכך נתגלעה מחלוקת בין הצדדים שהתבססה על הגדרת "תת קבוצה לסעדים כספיים". ב"כ המבקש טען כי משעה שאושר תשלום כלשהו, אותו אדם צריך להיות חבר בקבוצת התובעים, ואילו כלל סברה כי אם אושר תשלום שלא על פי הפוליסה, אותו מבוטח אינו חבר בקבוצת התובעים.

נקבע כי נושא זה צריך להיבדק על ידי הבודק, שיבחן לפי שיקול דעתו את ההתאמה של תביעת אותו מבוטח להוראות הפוליסה הספציפית.

ביום 9.7.15 הודיע הבודק כי קבל נתונים על התשלום שנטען כי שולם לפנים משורת הדין. בדיקתו העלתה כי מדובר בשלוש תביעות שהוגשו על ידי 2 מבוטחים; להבנתו, כאשר המבטח לא היה חייב בתשלום, אין התביעה נוגעת לקבוצה.

הואיל והמחלוקת בין הצדדים היתה ברורה ונותרה בעינה, כך שלא ניתן היה לקיים את הסדר הפשרה שכל אחד מן הצדדים ראה בו פנים לטובת מרשו, הם נדרשו להבהיר עמדתם בכתב.

המבקש טען כי הבודק לא בדק מספר סוגיות שהיה עליו לבדוק וכי עליו לבצע השלמות לחוות דעתו. בנוסף נטען כי הסכומים המפורטים במחשבון אינם משקפים את כלל עלויות הניתוחים למשיבה בניגוד להצהרות כלל, לפוליסה ולהסכמות הצדדים; וכי הם אינם כוללים את העלות המרבית של כל ניתוח עבור כלל ("הטענות הנוספות").

כלל טענה כי הסדר הפשרה קובע הסדר ממצה שהוסכם בין הצדדים מראש, לפיו חברי הקבוצה יזכו להשלמה בסכום ידוע הנגזר מהמחשבון, ועמדת המבקש מהווה נסיון לשנות מהסכמות אלו.

בדיון שהתקיים ביום 6.12.15 חל מפנה, והצדדים הסכימו כי לצורך פתרון המחלוקת יתווספו 12% על סכום ההשלמה, מבלי לבחון אם היו שתלים בניתוח, אם לאו; וכי ההסכם לא יהווה מעשה בית דין בסוגיה זו. לפי דרישת בית המשפט יוגש תצהיר שילמד על עלויות השתלים באופן יחסי לתשלום המגיע למבוטח.

ביום 21.1.16 הגישו הצדדים בקשה לתיקון הסדר הפשרה:

• סכום ההשלמה המגיע לכל אחד מחברי תת הקבוצה הזכאים לסעדים כספיים יגדל בשיעור של 12%. התוספת תינתן גם למבוטחים זכאים שמקרי הביטוח שלהם מזכים בפיצוי מיוחד החל ממועד הגשת התביעה (2.9.12) ועד למועד אישור ההסדר.

   

• לחברי הקבוצה לא תהיה כל טענה כלפי כלל ביחס ל"ענייני התביעה והבקשה" כהגדרת הצדדים בסעיף 11ב בבקשת התיקון. כוונת הדברים הוסברה בסעיף הבא, שלפיו הסכם הפשרה לא ייחשב "וויתור וסילוק" עבור חברי הקבוצה ביחס לטענות הנוספות בגין מקרי ביטוח שיתרחשו החל ממועד אישור ההסדר ואילך. לחברי הקבוצה שמורה הזכות לטעון את הטענות הנוספות בגין מקרי ביטוח כאמור, ואין בהסדר הפשרה משום הסכמה כי המחשבון של כלל מחייב את חברי הקבוצה בעניינים אלו.

   

• באשר לטענת המבקש שלפיה המחשבון צריך לכלול את העלות המרבית של כל ניתוח עבור כלל – לא יחול ויתור וסילוק גם בגין התקופה שקדמה למועד אישור ההסדר. עם זאת, יילקחו בחשבון סכומים ששולמו לחברי הקבוצה על פי ההסדר, ותישמרנה למשיבה טענותיה באשר לעלויות המרביות.

   

כלל הגישה תחשיב מעודכן של סכומי ההשלמה המגיעים לחברי תת הקבוצה הזכאים לסעדים הכספיים, בצרוף תצהיר חסוי בשל הנתונים המסחריים שבו.

לאחרונה נתקבלה המלצת הצדדים שלפיה ישולם למבקש גמול בסכום של 80,000 ₪ ושכר טרחה לבא כוחו בסכום של 220,000 ₪ בתוספת מע"מ.

אישור ההסכם

לאחר הדברים הללו החלטתי לאשר את ההסדר, שעונה לדעתי על דרישות סעיף 19(א) בחוק תובענות ייצוגיות שזו לשונו:

"בית המשפט לא יאשר הסדר פשרה אלא אם כן מצא, כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר בהתחשב בענינם של חברי הקבוצה, ואם הבקשה לאישור הסדר הפשרה הוגשה לפני שאושרה התובענה הייצוגית – גם כי קיימות, לכאורה, שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה וכי סיום ההליך בהסדר פשרה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין".

ההסדר שגובש על ידי הצדדים נותן מענה לנושא התובענה הייצוגית ומקבל הלכה למעשה את עיקר הסעדים שנתבקשו במסגרתו: השלמת פיצוי מיוחד למחצית עלויות הניתוח עבור כלל בצירוף הפרשי הצמדה, למבוטחים שעברו בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה ניתוח על חשבון קופת החולים.

מענה הולם ניתן גם למי שכבר אינם מבוטחים של כלל וזכאים להשלמת סכום הפיצוי: מבוטחי העבר יוכלו לקבל את הסכום כאמור בהסדר, ואלו שלא יאותרו – כלל תעמיד תרומה באותו סכום לעמותות המצוינות בהסדר.

מכיוון שנתגלעו מחלוקות בין הצדדים, הוסכם כי סכום ההשלמה יגדל ב- 12% וכי הסדר הפשרה לא יהווה מעשה בית דין ביחס לטענות מסוימות, כאמור לעיל.

בנוסף נקבע מנגנון להסדרה עתידית, שבמסגרתו התחייבה כלל לשלם לזכאים לכך פיצוי מיוחד ששיעורו מחצית סכום עלויות הניתוח עבור כלל.

לאור האמור אני סבורה כי ההסדר ראוי, הוגן וסביר – ויש לאשרו.

התיישנות בדיני ביטוח

אינני סבורה כטענת היועץ המשפטי לממשלה כי יש לקבוע במסגרת ההסדר תקופת התיישנות בת שבע שנים.

סיווג התביעה כתביעה לתגמולי ביטוח או כתביעה בעילות חוזיות, נזיקיות ואחרות עלתה גם בת"צ (מחוזי מרכז) 1988-06-10 פנינה קובובסקי נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ (24.4.2012) (בקשת רשות ערעור שהופנתה כלפי הגדרת הקבוצה בלבד נדחתה, בלא שנבחנה בערעור (רע"א 4328/12)). שם נדונה בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה היקף ההרחבה של כיסוי ביטוחי למכשיר רדיו בפוליסה לביטוח מקיף לכלי רכב. עילות התביעה נגעו בדיני חוזים, בנזיקין, בדיני הביטוח, ועשיית עושר ולא במשפט, והסעד שהתבקש היה תשלום הסכומים עבור הרדיו בכל גניבה או אבדן מוחלט של רכב שנעשתה לגביו ההרחבה הרלוונטית.

באותו מקרה סברתי כי יש להחיל על התובענה את דין ההתיישנות המיוחד של חוק חוזה הביטוח, 3 שנים:

"המאפיינים העיקריים של התובענה שלפני נטועים בפוליסת הביטוח ובפרשנותה, כתביעה לתגמולי ביטוח, גם אם ניתן לנסח ולהוסיף על תביעה זו עילות מדיני החוזים, הנזיקין ועשיית עושר ולא במשפט. האבחנה בין תביעה ביטוחית לבין תביעה לבר ביטוחית לא תמיד תהיה קלה (אליאס, שם, בעמ' 1476 ואילך), ואולם תביעה שהיא מכח הפוליסה, והסעד המבוקש בה הוא תגמולי הביטוח – צריך שיחולו עליה דיני הביטוח, לרבות דין ההתיישנות המיוחד.

"בחינת תביעת המבוטח לתשלום תגמולי ביטוח באספקלריה של דיני הפרת החוזה תעשה פלסתר את ההסדר המיוחד הקבוע בסעיף 31 לחוק, שהרי ביסוד כל תביעת ביטוח עומדת מסתמא טענה שלפיה המבטח הפר את חובתו החוזית על פי הפוליסה" (אליאס, בעמ' 1478-1479)".

והדברים יפים גם לענייננו.

מכל מקום, ככל שלא חלה התיישנות "רגילה" על תביעתם, ההסדר אינו חוסם את חברי הקבוצה שנותחו בתקופה שקדמה לשלוש שנים לפני הגשת התביעה הנוכחית, מלהגיש תביעה אישית או ייצוגית, ואינו מהווה מעשה בית דין כלפי תובעים אלו.

ההסדר עונה על מטרות החוק, ניתן סעד הולם למרבית הנפגעים, והסעדים שנתבקשו במסגרת בקשת האישור התקבלו כמעט במלואם. ככל הסדר פשרה, ההסדר מחשב גם את סיכויי התביעה וסיכוניה, לרבות תקופת ההתיישנות.

איתור חברי הקבוצה

אכן, סכומי הפיצוי המגיעים למבוטחים אינם מבוטלים ויש לעשות מאמץ לאיתור חברי הקבוצה שאינם נמנים כיום עם מבוטחי כלל, כהערת היועץ המשפטי לממשלה.

בתגובה לעמדת היועץ המשפטי לממשלה הציע ב"כ המבקש לתקן את ההסדר בסוגיה זו, כך שיבוצעו פעולות נוספות לצורך האיתור הכוללות פנייה טלפונית לאותם חברי קבוצה שלא אותרו; פנייה לסוכני הביטוח של אותם חברים; ולבסוף – שמוש בחוקרים פרטיים, ככל שסכום ההשלמה עולה על 2,500 ₪.

כלל הסכימה להצעת המבקש לאיתור חברי הקבוצה.

הצעת המבקש לאיתור חברי הקבוצה מקובלת עליי. הצעה זו מגדילה את הסיכוי לאתר חברי קבוצה נוספים ולפצותם בהתאם לנזק שנגרם להם, מבלי להטיל עלות נוספת על כלל.

מתן צו למשרד הפנים – בסעיף 9 ב' בבקשה לאישור ההסדר נתבקש צו שיורה למשרד הפנים למסור למשיבה את פרטיהם העדכניים של חברי תת הקבוצה. הואיל ולא נתקבלה עמדת היועץ המשפטי לענין זה, ועלויות הפניה אינן מחושבות – בשלב זה אין מקום להיעתר לבקשה, וכלל תפנה למשרד הפנים בדרכים המקובלות.

תרומה

התרומות תועברנה ע"י כלל בלווית מכתב שיקבל הסכמת ב"כ המבקש מראש, ולפיו יובהר כי התרומות ניתנות מכח הסדר פשרה בתביעה זו.

שכ"ט וגמול

המבקש עתר לקבל גמול בסכום של 80,000 ₪ ושכר טרחה לבא כוחו בסכום של 220,000 ₪ בתוספת מע"מ.

בהתחשב בכך שלבקשת האישור שלפני חשיבות צרכנית ברורה; בכך שההסדר הביא לשינוי בהתנהלות כלל; ובשים לב לסכום ההשלמה שישולם לחברי הקבוצה (כ- 1.8 מיליון ₪; ראה הודעת הצדדים מיום 2.6.16) – החלטתי לאשר את הסכומים המומלצים.

עם זאת, תפקיד המבקש ובא כוחו לא הסתיים, ויהיה עליהם לבחון גם את בצוע ההסדר.

לצורך פקוח על בצוע ההסכם, יפוצל התשלום למבקש ולבא כוחו כדלקמן: 50% ממנו ישולם תוך 30 יום, ואילו 50% הנותרים, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית, ישולמו לפי החלטה שתינתן, לאחר שתתקבל הודעת הצדדים המלמדת על בצוע ההסדר.

אם כן, אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

קבוצת התובעים הוגדרה בסעיף 5 א' לעיל, ועילת התביעה צוינה בסעיף 2 בפסק הדין.

כלל תפרסם הודעה בדבר אישור הסדר הפשרה כקבוע בסעיף 25(א)(4) בחוק תובענות יצוגיות: נוסח ההודעה יועבר לאישורי תוך 15 ימים, ויפורסם בשני עיתונים יומיים רבי תפוצה תוך 15 ימים מיום מתן ההחלטה.

המזכירות תואיל לשלוח העתק מפסק הדין למנהל בתי המשפט, לשם רישומו בפנקס התובענות הייצוגיות.

נקבעת תזכורת פנימית להודעה בדבר בצוע ההסדר, ליום 1.11.2016.

ניתן היום, כ"ג סיוון תשע"ו, 29 יוני 2016, בהעדר הצדדים.