- נגד -
ת"א בית המשפט המחוזי ירושלים	29349-12-12 17/08/2016
בפני השופט: ארנון דראל
התובעים: 1. ר' ר' 2. ס' ר' 3. ח' ר' עו"ד עידו שטובר עו"ד יוסי טולדנו	הנתבעת: שירותי בריאות כללית עו"ד אריה כרמלי עו"ד יעל וייסטוך
פסק דין

מבוא

התובעת מס' 1 (להלן: ר') נולדה ביום 23.1.2000 לתובעים מס' 2-3 (להלן: ההורים, האב, האם). לאחר הלידה אובחנה כסובלת מפיגור התפתחותי קשה ובהמשך אובחן פיגור שכלי בינוני עקב מוטציה גנטית – תוספת של כרומוזום 14. לר' נכות נוירולוגית משמעותית והיא זקוקה לעזרה ולסיעוד.

לפי הנטען בכתב התביעה ניתן היה לאתר את המום עוד במהלך ההיריון ולהביא להפסקתו של ההיריון. התביעה מופנית כלפי הנתבעת, שירותי בריאות כללית, (להלן: כללית או קופת החולים),שבמסגרתה בוצע מעקב ההיריון. הנתבעת הגישה הודעה לצד שלישי כנגד הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן: הדסה), שרופאים, שהועסקו אצלה, הם שנתנו את השירות הרפואי במרפאת כללית בשכונת שיח' ג'ראח בירושלים. לאחר שנשמעו סיכומי הצדדים הודיעו כללית והדסה שהגיעו להסדר, וביקשו למחוק את ההודעה לצד שלישי. כללית אימצה את סיכומי הדסה, כחלק בלתי נפרד מסיכומיה.

כאמור, המחלוקת בין הצדדים נוגעת למעקב ההיריון שנערך לאם, ובסיכומים מיקדו התובעים את טענותיהם לאירועים שהתרחשו בשליש השלישי, החל מהשבוע ה- 33. במוקד הדיון – השאלה האם קצב התפתחות העובר בשליש השלישי לימד על האטה חמורה בקצב הגדילה של העובר, ואמור היה להביא (כבר בשבוע ה- 33 או למצער בשבוע ה- 35), להפניית האם לייעוץ גנטי, שבמסגרתו היו נערכים דיקור מי שפיר או בדיקת דם טבורי מחבל השורר. בדיקות אלה, כך התובעים, היו מלמדות על המום הכרומוזומלי, שאותר לאחר הלידה, ומביאות להפסקת ההיריון.

התובעים וויתרו על טענות אחרות שנזכרו בכתב התביעה והתייחסו לקבלת המידע מהאם אודות המומים במשפחה בתחילת ההיריון וכן לשאלת עריכתה או אי עריכתה של בדיקת התבחין המשולש, אלא ככל שטענות אלה משליכות על ההכרעה לעניין מה שצריך היה להיעשות בשליש השלישי של ההיריון.

עם הגשת כתב התביעה נסמכו התובעים על שתי חוות דעת בתחום המיילדות ורפואת השיקום. במהלך ניהול ההליך החליפו את חוות הדעת ונסמכו על שלוש חוות דעת אחרות, (תוך זניחת שתי חוות הדעת המקוריות): חוות דעתם של פרופ' צבי אפלמן בתחום המיילדות והגנטיקה, פרופ' ישראל טלר בתחום המיילדות, וד"ר אברהם לזרי בתחום רפואת השיקום. כללית הגישה חוות דעת של פרופ' שמחה יגל בתחום המיילדות וד"ר ראובן לנגר בתחום רפואת השיקום. הדסה צרפה את חוות הדעת של פרופ' משה פרידמן בתחום הגנטיקה ופרופ' אריה הרמן בתחום המיילדות. לצד המומחים הוגשו שלושה תצהירים: תצהיר האם מטעם התובעים, תצהירו של מר צבי נגר מטעם כללית ותצהירו של ד"ר דני דורמבוס (להלן: ד"ר דורמבוס), הרופא המטפל, מטעם הדסה. לבקשת כללית התאפשרה גם שמיעת עד נוסף שתצהירו הוגש באיחור.

שמיעת הראיות החלה ביום 7.4.2016 ונמשכה ביום 14.4.2016, 8.5.2016 ו- 22.5.2016. הצדדים סיכמו את טענותיהם ביום 14.7.2016 וביום 18.7.2016 והגיעה העת למתן פסק דין.

השאלות העומדות להכרעה

כאמור, בתחילת הדרך ייחסו התובעים לכללית התרשלות בכל הנוגע לאנמנזה שלא נלקחה אודות מומים במשפחה, לאי עריכתה של בדיקת החלבון העוברי ולאירועים שהיו החל מהשבוע ה- 33. במהלך ניהול התיק הוברר כי טענות התובעים ממוקדות בעניין האחרון כאשר עניינה של בדיקת החלבון העוברי נקשר להתרשלות הנטענת באותו שלב ולא באופן עצמאי. עוד יש לציין כי מאחר ולא הוגשה הודעה לצד שלישי כנגד האם והאם אף שהיא תובעת אינה זכאית לפיצוי, הרי שממילא הסוגיות הקשורות לאנמנזה ולאי עריכתה של בדיקת החלבון העוברי, כל שהן נטענות כלפי האם, אינן רלוונטיות. הדיון מתמקד אפוא בנזקיה של ר' ובשאלה האם התרשלה כללית כלפיה ובשל התרשלות זו נמנעה הפסקת ההיריון.

התובעים טוענים כי במהלך השליש האחרון של ההיריון הסתמנה האטה חמורה בגדילת העובר והייתה "שבירה" ברורה של האחוזים כלפי מטה, שחייבה בירור מיידי של רווחת העובר. טענתם מתייחסת לשני שלבים: האחד - הביקור הראשון בשבוע ה- 33, שלאחריו לא בוצע אולטרסאונד דחוף, לא נעשה ניטור לב העובר, לא נבדקה זרימת הדם לעובר ולא נעשתה בדיקת זיהומים; השני - הביקור בשבוע ה- 35, שבו נעשתה הערכת משקל שעמדה על 1,965 גרם, והצביעה על שבירה דרמטית של האחוזון בו מצוי העובר כלפי מטה ועל האטה משמעותית בגדילה. אחד מרכיבי טענות ההתרשלות שמפנים התובעים הוא בכך שלא נעשה אבחון, לכך שהעובר סובל מ- IUGR – Intra Uterine Growth Reduction, (להלן: IUGR), שהוא כשל בהגשמת פוטנציאל הצמיחה הגנטי במהלך החיים התוך רחמיים.

נוכח הניתוח שעורכים המומחים הרפואיים עולה כי השאלות שיש להכריע בהן הן:

כיצד נקבע קיומו של IUGR – וזאת בשני היבטים:

לפי אלו טבלאות או עקומות יש לבחון את המדדים השונים של העובר, ולקבוע באיזה אחוזון הוא מצוי על פי כל אחד מהמדדים;

מהו הסף שמתחת אליו נדרש הרופא לפעול – אחוזון 10, אחוזון 5 או אחוזון 3.

מה היה האחוזון שבו הייתה ר' במדדים השונים לאור ההכרעה באשר לדרך קביעת האחוזון והאחוזון שמתחת אליו נדרשת פעולה.

מה הפעולות שנדרשו, בכלל, ובהתייחס לכך שלרופא המטפל חסר נתון של בדיקת חלבון עוברי, בפרט, וזאת במנותק מהשאלה מה הסיבה שבגינה לא היו תוצאות הבדיקה לפני הרופא.

האם הצעדים שנקט הרופא תאמו את הנדרש.

ככל שנקבע כי הרופא התרשל, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק.

מצוידים ב"תכנית המתאר" לבחינת שאלת האחריות – ההתרשלות והקשר הסיבתי נפנה לניתוח השאלות השונות, תוך סקירת הרשומה, העדויות, חוות דעת המומחים והטענות.

האחריות – התרשלות

העובדות

נתחיל בסקירת המידע הנלמד מתוך הרשומה הרפואית. הרשומה כוללת רישומים שנערכו בתיק הרופא ובתיק האחיות:

הרשומה הראשונה הרלוונטית נוגעת להיריון הקודם של האם. רשומה זו מיום 12.1.99 מלמדת כי האם פנתה בשל דמם וגינלי ונערכה לה בדיקת אולטרסאונד וכן בדיקת היריון. בתיאור האנמנזה שנלקחה מהאם נרשם:

"בת 19 נ – ללא ילדים.

בריאה בדר"כ.

במשפחה – א.מ.ל.

ניתוחים – אורטופדי (?), רגישות לתרופות לא ידועה..."

(ההדגשה אלא אם צוין אחרת שלי – א.ד.)

בכל הנוגע להיריון מושא התביעה, האם הגיעה לראשונה למרפאת כללית בשיח' ג'ראח בירושלים ביום 1.6.1999. נרשם כי היא בשבוע הששי להיריון וזאת לפי תאריך וסת אחרונה. היא הופנתה לבדיקת אולטרסאונד ובדיקות דם.

ביום 8.7.1999 שבה האם למרפאה ומסרה את תוצאות בדיקות הדם. ברישום נכתב כי בוצע אולטרסאונד ביום 30.6.1999 שם נמצא כי העובר הוא בגיל 9 שבועות עם דופק. האם נשלחה לביצוע אולטרסאונד חוזר.

ביום 5.8.1999 הגיעה האם למרפאה. היא מסרה את תוצאות האולטרסאונד שמצא כי העובר בגיל 15 שבועות ונצפה דופק עוברי.

בחלוף חודש, ביום 9.1999 , בשבוע ה- 22 להריונה הגיעה האם למרפאה. היא נבדקה על ידי ד"ר לאור, והופנתה לביצוע סקירת מערכות. ברשומה נכתב כי טרם נתקבלה תשובת תבחין משולש – בדיקת חלבון עוברי.

ביום 13.10.1999 (בשבוע ה- 24) שבה האם למרפאה. נרשם כי סקירת המערכות הינה תקינה ויש תנועות עובר, אך המסמך המתעד את הבדיקה עצמה לא נשמר.

האם שבה ביום 15.11.1999 לביקורת חוזרת. אין רישום על מה שהיה בבדיקה זו למעט דברים לא ברורים.

הרישום הבא, הוא מיום 14.12.1999 (בשבוע ה- 33+5). האם הגיעה למרפאה ונבדקה בדיקה קלינית על ידי רופא. הרופא התרשם מקיומו של רחם גבולי. האם הופנתה לבדיקת אולטרסאונד, אך אין רישום על דחיפות בביצוע הבדיקה.

בדיקת האולטרסאונד בוצעה ביום 27.12.1999 (בשבוע 4+35). באותו יום, לאחר שנערכה בדיקת האולטרסאונד נבדקה האם על ידי ד"ר דורמבוס. ד"ר דורמבוס מציין את הממצאים הבאים:

"עובר במצג עכוז, כמות מים 9.2 ס"מ, הערכת משקל 1965 גר', BPD (קוטר הראש) 8 ס"מ, מתאים לשבוע 32+4, FEM (עצם ירך) 6.3 ס"מ, מתאים לשבוע 33+2 שבועות."

באותו יום ערך ד"ר דורמבוס רישום נוסף, וזאת לאחר שביצע בדיקת NST, בדיקת דופק עוברי שהייתה תקינה. ד"ר דורמבוס אבחן, כפי שעולה מהכתוב ברשומה, אבחנה מבדלת לקיומו של IUGR, תוך שהוא מוסיף לצד המילה IUGR סימן שאלה. ד"ר דורמבוס הפנה את האם לבדיקת NST חוזרת בחלוף שבוע וכן הורה לה לערוך בדיקת אולטרסאונד חוזרת לאחר שבועיים.

בתאריך 3.1.2000 (בהיותה של האם בשבוע 36+4) בוצעה בדיקת אולטרסאונד נוספת. נמצא עובר במצג עכוז, שליה בדרגת בשלות 2-3, כמות מי שפיר – 11 אין ברשומה תיעוד להתייחסות שניתנה למדדים שנמדדו לעובר בשבוע ה- 35 או למה שנמצא בשבוע ה- 33. נרשמה על ידי האחות בשם ד"ר דורמבוס הנחייה לביצוע בדיקת אולטרסאונד חוזרת בעוד שבוע לבדיקת מצג.

האם הגיעה לבדיקת אולטרסאונד נוספת ביום 10.1.2000, (בשבוע 37+4). העובר היה במצג עכוז והערכת משקל שנעשתה העלתה כי המשקל עומד על כ- 2300 גרם. האם הונחתה להגיע במועד הלידה המשוער, בשבוע 40 לביקורת. גם כאן אין רישום אודות בדיקה חוזרת של המדדים שנמצאו חריגים בבדיקה הקודמת.

ר' נולדה בניתוח קיסרי ביום 23.1.2000 ובחלוף מספר חודשים אובחנה בפיגור התפתחותי הולך ומחמיר.

לצד הרשומה הרפואית העידו שני עדים עובדתיים מרכזיים בכל הנוגע לאירועים השונים והם האם וד"ר דורמבוס (עדים אחרים התייחסו לסוגיות בדיקת החלבון העוברי ולשאלה אם נערכה או לא אך לכך חשיבות משנית).

גרסת האם

האם מתארת בתצהיר העדות הראשית כי כאם צעירה הקפידה לבצע את כל הבדיקות שדרשו ממנה לבצע. אשר לבדיקת החלבון העוברי הוא אומרת שביצעה את הבדיקה וכן כל בדיקה אחרת, ומיד כאשר היו לה תשובות חזרה עמן לרופא המטפל במרפאת שיח' ג'ראח. היא כתבה בתצהיר שזכור לה היטב שלאחר שביצעה את בדיקת החלבון העוברי אמרה לה האחות שאם התוצאה לא תהיה טובה יתקשרו אליה. היא כותבת שהיא יכולה להעיד בוודאות שלא סירבה או החליטה להתחמק מביצוע בדיקה שאליה נשלחה.

היא מתייחסת בתצהיר לביקור אצל הרופא בסביבות שבוע 33 ולדבריה הרופא ציין שהרחם "קצת קטן" וביקש שתבצע בדיקת אולטרסאונד. הרופא לא ציין שמדובר בבדיקה דחופה או שיש חשד לבעיה. לאחר שפנתה עם ההפניה נקבע לה תור למועד שהיה שבועיים לאחר מכן, בשבוע – 35 והיא ביצעה את הבדיקה. כאשר מסרה לרופא את התוצאות ביקש לערוך מוניטור ולדברי האם הרופא אמר לה שהמוניטור תקין והתינוק "קטן קצת". הוא ביקש שתחזור שבוע מאוחר יותר לביצוע בדיקה נוספת וכן שתבצע בדיקת אולטרסאונד כעבור שבועיים וכך נעשה.

האם מבהירה כי מעולם לא נאמר לה שיש בעיה וכל שצוין היה כי התינוק "קצת קטן". לא הוסבר לה דבר על סכנה שהעובר יסבול ממומים גנטיים או אחרים או שיש בדיקות שניתן לבצע כדי לשלול פגמים שהמסגרת הציבורית אינה מפנה אליהן. היא מדגישה כי לא קיבלה כל הסבר לכך שהראש קטן והמשמעות שיש לממצא כזה, אף שאישרה שלא שאלה על כך מיוזמתה (עמ' 54).

האם נשאלה על בדיקת החלבון העוברי. היא השיבה (לאחר שאדם שהיה בקהל אמר לה באיזו בדיקה מדובר – עמ' 42) כי עשתה את הבדיקה. היא תארה שמדובר בבדיקה שבה נוטלים דם מהיד והוסיפה כי "לקחה לי דם ואמרה לי אם חו"ח ימצאו או שיקרה משהו, יתקשרו אליי" (עמ' 42). היא טענה כי פנתה לרופא ושאלה אותו אם הכל בסדר והוא השיב בחיוב (עמ' 43). האם הוסיפה כי שילמה עבור בדיקת החלבון העוברי (עמ' 52). בהמשך החקירה כאשר נשאלה מאיפה היא יודעת שהדם שנלקח ממנה יועד לבדיקת חלבון עוברי היא השיבה שהרופא נתן לה הפנייה לעשות בדיקת "זולל" (עמ' 53).

באשר למומים במשפחה השיבה האם כי אחת מבנות דודותיה היא מונגולואידית, והשנייה סובלת מ"משהו" בעמוד השדרה. לאחותה יש "פיגור בהתפתחות בגיל" (עמ' 43). תשובתה לשאלה מדוע לא סיפרה על כך בקופת החולים הייתה שלא נשאלה על כך (עמ' 43). בשלב זה עומתה האם עם הרשומה מיום 12.1.99 והשיבה שהבינה שהשאלה מתייחסת להורים שלה וכן לאחיה ואחיותיה, ולכן ענתה שאין לאף אחד שום דבר (עמ' 44).

גרסת ד"ר דורמבוס

ד"ר דורמבוס הוא אחד מהרופאים שטיפלו באם. הוא עבד באותה עת בהדסה, ונשלח מטעמה למרפאת הנשים של כללית בשיח' גראח'. הוא התייחס בתצהירו לבדיקות התבחין המשולש והסביר כי אף שכל הנשים הופנו לביצוע הבדיקות לא כולן עשו כן ונשים רבות לא ביצעו את הבדיקות. את התוצאות היה על האם להביא עמה למרפאה. מאחר וד"ר לאור רשם כי לא נתקבלה תשובה, הרי שמשמעות דבר היא כי האם לא הביאה את תוצאות הבדיקה אך אין ללמוד מכך שהבדיקה בוצעה אלא ההיפך מכך.

בהמשך תצהירו מתאר ד"ר דורמבוס את הבדיקה שערך לאם בתאריך 27.12.1999 בעת שהייתה בשבוע ה- 35 להיריון ולשני הרישומים שרשם. הוא מבהיר כי בעקבות הממצאים שמצא בבדיקות השונות רשם אבחנה מבדלת של האפשרות לפיגור בגדילה IUGR בשלב מאוחר של ההיריון – פיגור אשר בדרך כלל מיוחס לגורם אימהי. הוא מוסיף כי "כמקובל במקרים כאלה [האם] הופנתה לבדיקת NST לאחר שבוע ו- US חוזר לאחר שבועיים".

באשר לבדיקה שערך ביום 3.1.2000 (בשבוע 36+4) כתב ד"ר דורמבוס בתצהירו כי מצא את העובר במצג עכוז, התייחס לבשלות השליה ולמי השפיר וכן ציין כי האם מרגישה תנועות עובר. הוא הוסיף כי מדובר בבדיקה שלא כללה מדדים של העובר, שכן טרם עברו שבועיים מהבדיקה הקודמת. הבדיקה נמצאה תקינה והאחות כתבה בשמו כי יש לבצע בדיקת אולטרסאונד חוזרת בעוד שבוע.

בהמשך תצהירו מתייחס ד"ר דורמבוס לבדיקת האולטרסאונד הנוספת, שבוצעה ביום 10.1.2000. הוא מפרט לגבי התוצאה כי זו הראתה: "המשך גדילה לפי עקומות הגדילה ללא שחלה החמרה נוספת בגדילה של העובר בכל המדדים". ד"ר דורמבוס הסביר כי רשם רק את הערכת המשקל שלימדה על עלייה במשקל על פי גרף הגדילה, היעדר החמרה בגדילה של העובר וכי גדל בשבועיים כמצופה. הממצאים, כך ד"ר דורמבוס, לימדו אותו שאין המשך פיגור בגדילה המחייב התערבות וגרימת לידה אלא המשך מעקב. הוא הנחה את האם לשוב בחלוף שבועיים אך היא לא שבה.

ד"ר דורמבוס מתייחס בתצהירו להיעדרם של נתונים שונים לגבי המדדים ומסביר כי מאחר ובדיקות האולטרסאונד היו בידי היולדות וקופת החולים לא נהג להעתיק את מלוא התוצאות לרישום מעקב ההיריון והסתפק בהתייחסות לפרטים שדרשו התייחסות. לכן, הרישום על אורך הפמור וה- BPD בבדיקה שנערכה ביום 27.12.1999 אינו מלמד שלא נבדקו מדדים אחרים אלא שרק שהנתונים שנרשמו היו חריגים באופן משמעותי וכך הדבר גם לגבי בדיקות אחרות.

בחקירתו בבית המשפט הוא אישר כי אין בתיק את פרטי האולטרסאונד וסקירת המערכות שנעשו (עמ' 185). בכל הנוגע לטיב הרישום אמר ד"ר דורמבוס כי אין מתחייב רישום של כל הממצאים שנמצאו בבדיקות שנערכות אלא רק הרלוונטיים לדעתו של הרופא (עמ' 188).

במסגרת החקירה נשאל ד"ר דורמבוס לגבי החשד שהעלה לקיומו של IUGR. הוא אישר שכאשר עולה חשד לבעיה בהיריון, כגון חשד ל- IUGR, צריך ליידע את האישה ולהסביר לה מה משמעות ומה ניתן לעשות, וזאת גם כאשר מדובר בממצא גבולי, שיכול להיות שאינו תקין (עמ' 189). תשובתו לשאלה האם כך פעל בקשר לאם במקרה זה הייתה כי אינו זוכר:

"עו"ד שטובר: הבנתי. עכשיו, האם נכון שכאשר עולה חשד לבעיה בהיריון כגון חשד ל- I.U.G.R צריך לידע את האישה, להסביר לה את המשמעות של הממצא ומה ניתן לעשות?

ת. נכון.

עו"ד שטובר: גם כאשר הממצא הוא גבולי לדעתך, אבל יכול להיות שהוא לא תקין. צריך ליידע אותה ולהסביר לה את האפשרויות שעומדות לבירור.

ת. נכון.

עו"ד שטובר: יופי. ואתה פעלת כך לדעתך במהלך מעקב ההיריון.

ת. לא זכור לי ולכן אני לא יכול להגיד לך.

עו"ד שטובר: לפי הרשומה. אתה חושב שאתה פעלת,

ת. לא זכור לי ולכן אני לא יכול להגיד לך.

עו"ד שטובר: לא. לפי הרשומה שהסתכלת.

ת. אני יודע בדיוק. נכון. לא זכור לי ולכן אני לא יכול להגיד לך.

עו"ד שטובר: לא הבנתי מה לא זכור לך? האם זכור לך שהיה ממצא גבולי ואתה פעלת,

עו"ד עוזיאל: לא, אתה שאלת כאילו על ההסברים לאישה.

עו"ד שטובר: על ההסברים. אני שואל, האם. האם אתה צריך לתעד את ההסברים שנתת לאישה או לפחות לתעד שנתת הסברים לאישה, לדעתך?

ת. כרגע עדיין לא מצאתי פה דבר שהוא חריג.

עו"ד שטובר: הבנתי.

ת. אלא רק אמרתי לה לחזור על הבדיקה." (עמ' 189).

ד"ר דורמבוס נשאל בהמשך לגבי המעקב שנעשה אודות הממצאים החריגים שמצא לגבי שני הנתונים שלא תאמו את גיל ההיריון:

"עו"ד שטובר: מסכים איתך. עכשיו, אתה מסכים איתי שלפחות למצער שני הנתונים הללו, שלא תאמו את גיל ההיריון, חייבו מעקב חוזר אחריהם וביצוע בדיקה חוזרת? מינימום.

ת. ולכן ביקשתי.

עו"ד שטובר: האם נכון שאין שום רישום של תוצאות הבדיקה. אפילו לא של שני המדדים הללו בהמשך. הרשומה שאתה ניהלת. תסתכל בעמוד 8, תסתכל עמוד 9.

ת. בוא תראה לי... (לא מדבר למיקרופון) אחרי 27. אחרי 27. כן. בפחות משבועיים, בפחות משבועיים,

דובר: בעמוד 8.

ת. בבקשה?

דובר: אני רק מפנה את בית משפט. עמוד 8, כי אחר כך,

ת. בפחות משבועיים לא נהוג למדוד את זה ואין משמעות למדידה הזאת. בהפרש של פחות משבועיים. זה נכנס בתוך סטיית הטנא. סטיית התקן.

עו"ד שטובר: בעמוד 8. תשמע, בעמוד 8 אתה בדקת ב- 10.1. למיטב זיכרוני, מה- 27 בדצמבר עד ה- 10.1 עברו 15 יום. מינימום 14, שבועיים.

ת. או. קיי.

עו"ד שטובר: אין. גם אין המלצה להמשיך לבדוק. נכון?

ת. כן.

עו"ד שטובר: תסכים איתי שגם לפי שיטתך לא פעלת כמו שצריך. כי לא עקבת.

ת. לא מסכים איתך." (עמ' 196).

העד נשאל באופן מפורש לגבי הבירור שהיה צריך לדעתו להיעשות לאור הממצאים, והאם הוא חושב שעשה אותו:

"עו"ד שטובר: ... כאשר מתגלה פתאום שהפמור קצר, ה- B.P.D קטן, לא צריך לברר בירור כרומוסומלי בשלב הזה? גם כשזה בשבוע,

ת. לא. כי, לא. כי זה עדיין לא נכנס לאותם מדדים שהצריכו את זה. זה היה פחות מחמישה, אחוזון 5.

עו"ד שטובר: אני לא שאלתי. שאלתי האם זה מצריך לחשוב על בירור?

ת. לחשוב כן. ולכן גם רשמנו,

עו"ד שטובר: ולכן מה צריך לעשות? מעקב גדילה של האיברים האלה.

ת. ומעקב גדילה בוצע.

עו"ד שטובר: של האיברים הללו?

ת. מעקב גדילה בוצע.

עו"ד שטובר: איפה? תראה לי שוב. כדי שאנחנו נסיר את הספק. לא בוצע מעקב. לא אחרי ה- B.P.D, לא אחרי הפמור. לא כלום. נכון? ברשומה שלך.

ת. ברשומה שלי. זה אותה בדיקה שרשומה בשמי לדעתי. זה 3.1.

...

ת. ו- 10.1.

עו"ד שטובר: וזהו. זה האחרון.

ת. אכן לא כתוב.

עו"ד שטובר: אכן לא כתוב. עכשיו, האם נכון שבגלל השבוע המתקדם של ההיריון, צריך לתת דחיפות לבירור האפשרי הזה? כולל להפנות לייעוץ גנטי עוד לפני שמסתיים המעקב. כדי שלפחות בשבוע 37 תהיה תוצאה ברורה וידעו אם צריך להמשיך או לא. מינימום. לפי דעתך.

ת. קשה לי להסכים או לשלול אותך פה.

עו"ד שטובר: נניח שהיית עושה את המעקב שהיית צריך והיית מגלה שעדיין הם פתולוגיים. שבוע 37 זה כבר מאוד מאוחר. חייבים מיד לעשות דיקור. אתה מסכים איתי,

ת. מתי היית מקבל תשובה? מתי היית,

עו"ד שטובר: דיקור חבל השורר. דיקור חבל השורר. היית מקבל תשובה מיד. אני שואל אותך,

ת. כן?

עו"ד שטובר: רגע. אני רוצה להבין. בגלל שאולי לא היית מקבל, לא עשית...

ת. לא. שאלת שאלה היפותטית.

עו"ד שטובר: אז אני שואל. לא. אני שואל אותך האם נכון שלאור זה שהשבוע מתקדם ואתה כמעט עומד על שבוע 36. אם תחכה עוד שבועיים למעקב, אתה מאבד עוד שבועיים. צריך כבר עכשיו להפנות לייעוץ גנטי, כדי שמינימום, כדי להפיס את דעתך.

ת. לא, זה לא.

עו"ד שטובר: אחרי שבועיים תקבל תשובה והתשובה פתולוגית,

ת. לא, לא.

עו"ד שטובר: אז יהיה מיד,

ת. לא.

עו"ד שטובר: לא.

ת. לא מסכים איתך.

עו"ד שטובר: הבנתי. זאת אומרת אתה אומר אנחנו נחכה שבועיים, יש לנו זמן. ואחרי שבועיים, נקבל את התשובה ואם היא תהיה פתולוגית אז אולי נתחיל להפעיל את הייעוץ הגנטי. וככה אתה תנהג לגבי האישה? כשהיא עומדת על סף סיום ההיריון והיא לא יודעת אם יש לה ליקוי כרומוזומלי? ככה חשבת אז להתנהל?

ת. אתה שואל אותי מה חשבתי אז?

עו"ד שטובר: כן.

ת. אני חוזר על זה,

עו"ד שטובר: אני שואל על השיקולים שלך.

ת. שלא זוכר מה חשבתי אז." (עמ' 200-201).

ד"ר דורמבוס לא ידע לומר במסגרת החקירה על יסוד מה כתב את החשד לקיומו של IUGR, ועל בסיס אלו עקומות בחן את גדילת העובר, והאם בחן את האחוזון שבו נמצא העובר בכל אחד מהפרמטרים. יחד עם זאת הוא שלל את ההנחה כי הייתה מוטלת עליו החובה לשלוח את האם לייעוץ גנטי כאשר האחוזון נמוך מאחוזון 5 (עמ' 205). את משמעות הרישום IUGR בסימן שאלה פרש ד"ר דורמבוס כאזהרה לעצמו: "שים עין על האישה הזאת ואל תגיד לה לחזור עוד שלושה שבועות", אלא שעליו לראות אותה בפרק הזמן המינימאלי שניתן להבחין בו בשינוי (עמ' 208). יחד עם זאת ד"ר דורמבוס עמד על כך כי לפי הפרוטוקולים שעבד לפיהם לא היה צריך לעשות דבר שונה (עמ' 209) וכי אף שרשם לעצמו חשד ל- IUGR, העובר לא היה במצב זה (עמ' 212).

נושא אחר שעלה בחקירה נגע לכך שלא היו תוצאות בדיקת חלבון עוברי בתיקה של האם. ד"ר דורמבוס נשאל על המשמעות שהייתה לכך בשקילת הצעדים שהיה עליו לשקול:

עו"ד שטובר: דבר אחרון. תראה, כבר הסכמת שהיו ממצאים פתולוגים. אחד מהם לדעתך סימן לתסמונת דאון. פה לא היה חלבון עוברי. נכון? לא הייתה תשובה של חלבון עוברי. אמת?

ת. או. קיי. לא ראיתי תשובה.

עו"ד שטובר: לא ראית. לא עמדה לפניך. נכון שלא שקלת גם את הנושא הזה שהחלטת לשלול את האפשרות של מומים. שאין לך תשובה של בדיקת הסקר לתסמונת דאון.

ת. לא הייתי אמור לחפש את זה גם.

עו"ד שטובר: אני שואל את זה גם כי בסעיף 9 התייחסת לנושא בדיקת החלבון העוברי וכתבת שנשים רבות לא עושות, כן עושות, לא מביאות תשובה. אבל הופיע ממצא פתולוגי. אתה ידעת שאין חלבון עוברי. כתבו שמחכים לתשובה ואין אותה בתיק. ולמרות זאת, התעלמת גם מהנתון הזה.

ת. מה רצית שאני אעשה איתו?

כ. ה. דראל: לא. השאלה אם לא היה צריך במצב הדברים שבו היה לך חשד ל- I.U.G.R,

ת. ש...?

כ. ה. דראל: לחזור לאחור ולבדוק מה היה בבדיקת,

עו"ד שטובר: החלבון העוברי.

כ. ה. דראל: החלבון העוברי. ואז נסיק מזה את המסקנות. אנחנו לא כרגע יודעים איזה מסקנות. אבל השאלה ששואל אותך עורך הדין אם היה צריך לחזור לאחור ולבדוק מה קרה איתה בכלל. מה הנתונים שהיו בבדיקה הזאת. הרי באותה שלב אתה לא יודע שהיא לא קיימת.

דובר: לא, הוא יודע שלא כתוב,

עו"ד שטובר: לא, אתה לא יודע. כתבו,

כ. ה. דראל: אנחנו לא יודעים אם אתה יודע,

עו"ד שטובר: עוד אין תשובה. מחכים.

כ. ה. דראל: אין לך, אין לך נתון שהוא תשובה. השאלה אם היה צריך במקרה, בגלל הסיבה הזאת.

ת. לא. ..." (עמ' 214-215).

חוות הדעת הרפואיות

כאמור, המומחים חלוקים בשאלה מתי נמצא עובר במצב שבו הוא סובל מכשל או מפיגור בגדילה ובהתפתחות וכפועל יוצא מכך בשאלה האם ר' הייתה במצב זה בשבוע ה- 33 או למצער בשבוע ה-35, וככל שנדרשה התייחסות שונה אליה מזו שניתנה האם מדובר בהתרשלות.

טרם נבחן את חוות הדעת נזכיר את ההוראות, הטבלאות והמאמר, שחוות דעת המומחים ועדויותיהם מסתמכות עליהם:

ההוראות לביצוע אולטרסאונד בהיריון של הכללית מיום 10.7.1994 (ת/3)

מדובר בהוראות שהוציאה הנהלת הכללית כחמש שנים וחצי לפני האירועים ובין היתר המליצה על אימוץ טבלאות Hadlock על ידי כל מבצעי האולטרסאונד (סעיף 3.4).

טבלאות הדלוק Hadlock - משנת 1991 (ת/2)

Hadlock, ערך, כאמור, טבלאות לבחינת משקל והתאמתו לשבוע ההיריון. הטבלה הקרובה יותר לזמן האירועים היא הטבלה משנת 1991. טבלה זו פורסמה בשנת 1994 בספרו של Peter W. Callen, Ultrasonography In Obestetrics And Gynecology, 136 (1994). על פי הטבלה משקלו בשבוע ה- 35 לימד על הימצאותו בסמוך לאחוזון 3.

עקומת Hadlock - משנת 1984

מדובר בעקומות שערך Hadlock, קודם לכן, בשנת 1984 ונכללו בספרו המוכר של Williams משנת 1985. עקומות אלה שונות מהטבלאות משנת 1991 ועל פיהן הנתונים של העובר בשבועות ה- 35 וה- 37 היו בסביבות אחוזון 10.

נייר עמדה 10 – ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית IUGR (נ/1)

נייר עמדה שגיבש האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה באשר להאטה בגדילה תוך רחמית. מדובר בנייר עמדה המאוחר לאירועים ועל פיו "אין הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך רחמית". החשד להאטה עולה כאשר משקל העובר בבדיקת אולטרסאונד מוערך מתחל לאחוזון 10, 5 או 3 לגיל ההיריון על פי העקומות המקובלות.

המאמר שכתבה R.J.M Snijders עם עמיתיה – ת/1

המאמר: J.M Snijders, "Fatal Growth Retardation: Associated Malformations And Chromosomal Abnormalities", דן בקשר בין האטה בגדילה למומים בעובר. במאמר נקבעו היחסים בין המומים המבניים לבין המומים הגנטיים ללא מומים מבניים שמהם סבלו עוברים כאשר נמצא כי כאשר הערכת המשקל נמוכה מאחוזון 5, 20% מהעוברים סבלו מומים מבניים ו- 2% סבלו מומים גנטיים ללא מומים מבניים.

חוות דעת של פרופ' ישראל טלר

פרופ' טלר, מומחה מטעם התובעים בתחום המיילדות, ציין כי למצב של IUGR גורמים אטיולוגיים רבים ולכן הביטוי הקליני הוא שונה. מתאים להשתמש בביטוי זה כאשר מופיעה "השטחה" של הצמיחה ("שבירת אחוזונים"). לפי חוות דעתו מוגדר מצב של IUGR כאשר העובר מצוי מתחת לאחוזון 10 בהתאם לגיל ההיריון ושהיקף הבטן מתחת לאחוזון 2.5 ואולם, כך הוא כותב, ידוע בפרקטיקה שגם אחוזונים גבוליים יותר זוכים להתייחסות מתאימה ולמעקב מתאים.

פרופ' טלר מסתמך בחוות דעתו על ההוראות לביצוע אולטרסאונד בהיריון של האגף הרפואי בקופת חולים כללית משנת 1994 (ת/3), שם נקבע כי פיגור בגדילה תוך רחמי מהווה אינדיקציה לסריקה מכוונת, שמיועדת לשלול מומים גנטיים על רקע כרומוזומלי.

לדעתו של פרופ' טלר עוד בעת שהאם נבדקה בשבוע 33 ונמצא כי גודל הרחם גבולי הייתה חובה לבצע לאלתר מדידות ביומטריות ולבצע פרופיל ביו פיזי וניטור קצב לב העובר. הוא סבור כי הממצא הקליני שנרשם חייב לשלוח בדחיפות "בו במקום" לבדיקת מדדי העובר על מנת לוודא בין היתר שמדדי העובר אינם נמוכים מאחוזון 10, וכן לשלוח את האישה לייעוץ גנטי. חובה זו מתחדדת בהיעדר תוצאת תבחין משולש ופיגור התפתחותי במשפחת האישה. במקום זאת ניתנה לאם הוראה לעבור בדיקת אולטרסאונד בתוך שבועיים ללא כל בירור נוסף.

מכאן נפנה פרופ' טלר למה שאירע שבועיים לאחר מכן (בשבוע 35+4). הוא מפנה לכך שהקוטר הדו קודקודי שנמדד היה קטן בשלושה שבועות מהצפוי ונמצא באחוזון קטן מ- 1 (על פי Hadlock). עוד הוא מפנה לכך שאורך עצם הירך היה קטן מאחוזון 2, נמצא מיעוט מי שפיר והערכת המשקל אף היא תאמה אחוזון 2. פרופ' טלר סבור כי נוכח ממצאים מדאיגים אלה של פיגור בגדילה תוך רחמית היה הצוות הרפואי מחויב להשלים את המדידות הביומטריות על ידי מדידת היקף הראש והיקף הבטן וזאת גם כדי לברר מהו אופי הפיגור בגדילה, סימטרי או אסימטרי. הוא סבור כי במקביל נדרשה בדיקה של זרימות הדם בעורק הטבור, בעורקי הרחם ובעורק המוח התיכון, וכן השלמה של בדיקת הפרופיל הביו פיזי ובהמשך לכך להפנות את האם לאלתר למחלקת היריון בסיכון גבוה בבית החולים האזורי להמשך בירור. ככל שכך היה נעשה היה נערך ייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ מהירה מסוג FISH שתוצאותיה מתקבלות במהירות ותוך ימים.

אלא שדבר מכל אלה לא נעשה, לא נכתב דיון בגיליון המעקב של קופת חולים לגבי הממצאים של הפיגור בגדילה, ראש קטן ומיעוט מים וכל מה שד"ר דורמבוס עשה היה לרשום IUGR כשלצדו סימן שאלה ובקשה לבצע NST כעבור שבוע ובדיקת אולטרסאונד כעבור שבועיים. לדעתו של פרופ' טלר התנהלות זו נגדה כל נוהל בסיסי במיילדות מודרנית שהיה מקובל ורווח בשנת 1999-2000 ואף בימינו.

בהתייחסו לשלב המאוחר יותר, ביום 3.1.2000, מפנה פרופ' טלר לכך שנבדקו רק מצג העובר, דרגת השליה וכמות המים אך לא בוצע פרופיל ביו פיזי, לא בוצע מוניטור ולא ניתנה התייחסות לפיגור בגדילה התוך רחמי ולממדי הראש הקטנים. להערכת המשקל שנערכה, שהייתה מצויה באחוזון 1 (2,300 גרם) לא ניתן כל משקל, וזאת אף שממצא כזה בשבוע 38 חייב אשפוז מידי של האישה, השלמה דחופה של הערכת מצב העובר על כל הבדיקות שפורטו.

בחקירה הנגדית אמר פרופ' טלר בהתייחסו לטבלאות שתיארו את קצב הגדילה כי בסוף שנות ה- 90 השתמשו בטבלאות Hadlock משנת 1991 ולא משנת 1984 (עמ' 25) וכן ציין כי הנחיות קופת חולים הפנו לשימוש בטבלאות אלה שכן יצאו בשנת 1994 (עמ' 26). בנוסף חלק פרופ' טלר על העמדה כי המדידה נעשית על בסיס שבועות מלאים וגרס כי הדבר תלוי במכשירים שמשתמשים בו (עמ' 30).

פרופ' טלר התייחס להנחיות שקיבלה האם מהרופא בשבוע ה- 33 ומד"ר דורמבוס בשבוע ה- 35, ואמר את הדברים הבאים:

"אני רוצה להוציא מחאה לביהמ"ש המכובד, שכמומחה לבעיות היריון בסיכון גבוה ברמה בינלאומית וארצית, אישה מגיעה אלי בשבוע 33 וחצי, אני מוצא שהעובר קטן סביב אחוזון 10 או 5, כשקודם היה סביב אחוזון 50 ומצאו שהכל מתאים, זו תהיה רשלנות בוטה מצדי להגיד להאישה בואי נעשה בדיקה עוד שבועיים, אם ירד לאחוזון 2 זה סימן של בעיה רצינית ונתחיל לעשות בירור. באותו רגע שהרופא ראה שיש רחם קטן גבולי, חיכה שבועיים זה סוטה מהסטנדרט המקובל, ואח"כ כן קיבל את הערכים המדויקים ואז כשראה שיש האטה חמורה בגדילה, שוב אמר תבואי עוד שבועיים כנגד היגיון של עוה"ד שאמר שאם אחרי שבועיים יש האטה, צריך לפעול פה הוא לא פעל...

ב 27.12 היא מגיעה אליו אחרי אולטרא סאונד והוא כותב IUGR ? ולא מתייחס לערכים באופן פרטני, הוא אומר ניטור העובר בעוד שבוע ואולטרה סאונד בעוד שבועיים. אם היה יושב בבחינות שלב ב' להתמחות וזו היתה תשובת המבחן, הוא נכשל מידית. הוא חייב לעשות בירור מקיף כולל זרימות דם וניטור מידי. זו רולטה רוסית" (עמ' 33).

חוות דעתו של פרופ' צבי אפלמן

פרופ' צבי אפלמן, מומחה בתחום המיילדות והגנטיקה נתן גם הוא חוות דעת מטעם התובעים שהתייחסה לשני התחומים. גם פרופ' אפלמן מסביר בחוות דעתו לגבי תופעת ה- IUGR, הפיגור בגדילה התוך רחמית כאשר להגדרתו הערכות משקל המתאימות לאחוזון 10 או פחות מכניסות את העובר להגדרה זו. הוא מציין עם זאת כי יש המגדירים IUGR משמעותי רק מתחת לאחוזון 5 אך כאשר העובר מצוי מתחת לאחוזון 3, המצב נחשב חמור במיוחד. פרופ' אפלמן עמד על ההבדל בין IUGR סימטרי לעומת אסימטרי, כאשר IUGR הוא סימטרי, כל המדדים קטנים לגיל ההיריון כולל הראש. נתון זה מצביע על בעיה גנטית או כרומוזומלית. כאשר ה- IUGR הוא אסימטרי, כלומר הראש גדול יחסית לשאר המדדים, במרבית המקרים הסיבה לכך היא אי ספיקה שלייתית. ככלל בעוברים עם IUGR יש עלייה בסיכון למומים וסינדרומים גנטיים ועוד יותר כאשר מדובר ב- IUGR סימטרי, וככל שהעובר קטן יותר כך הסיכון גבוה יותר.

לפי פרופ' אפלמן במצב של IUGR נדרש ברור מקיף כולל יעוץ גנטי ובמסגרתו ביצוע בדיקת כרומוזומים לעובר. לכן יש משמעות לפער שנצפה בין קוטר הראש ואורך עצם הירך לבין גיל ההיריון שכן הדבר יכול להצביע על IUGR סימטרי.

פרופ' אפלמן הצביע על כך שבמקרה זה נרשמה אבחנה של "רחם גבולי" בשבוע 33, אך למרות זאת הערכת משקל סונוגרפית נערכה רק בשבוע 35+4 להיריון. בבדיקה זו צוינו קוטר הראש BPD ואורך עצם הירך (הפמור) בלבד, שהיו קטנים ב- 3 שבועות מגיל ההיריון, וכן נרשמה הערכת משקל שהתאימה לפי הגדרתו של פרופ' אפלמן למצב של IUGR קשה. למרות נתונים אלה לא בוצעה השלמה של הבדיקה, לא נרשמו מדדי היקף הראש והיקף הבטן שאלו מדדים חשובים ביותר לאבחנה בין IUGR סימטרי (המחשיד לבעיות גנטיות) לבין IUGR אסימטרי (הנובע בדרך כלל מאי ספיקה שלייתית) ובכך יש, לדעת פרופ' אפלמן, סטייה חמורה מהפרקטיקה הראויה והמקובלת.

פרופ' אפלמן חוזר ומתייחס בחוות דעתו לשאלת המיקום על גבי עקומות הגדילה. הוא סבור כי לפי עקומת Hadlock , שמופיעה בספרו של קאלן משנת 1994 (מובאה 1) בשבוע 35 עומד אחוזון 3 על 1,946 גרם, ואילו אחוזון 10 עומד על 2,154 גרם. מכיוון שהערכת המשקל הייתה 1,965 גרם אין ספק שמדובר ב- IUGR קשה, מתחת לאחוזון 5 וקרוב מאוד לאחוזון 3. בהינתן כי הערכת משקל אינה מדויקת היה מקום להתייחס למקרה באופן מחמיר ולראות בר' כמי שסובלת מ-IUGR משמעותי ולכן להפנותה לבירור מקיף הכולל אקו לב עובר, בדיקת מי שפיר לכרומוזומים, בדיקת וירוסים וביצוע מעקב צמוד אחרי הפרמטרים הביומטריים המשקפים את מצבו של העובר.

פרופ' אפלמן מגדיר את הדיון שעורכים המומחים מטעם כללית והדסה בשאלה אם מדובר באחוזון 3 או באחוזון 5 או יותר כ"התפלפלות", שכן דיון כזה אינו רלוונטי לדעתו מאחר ו- IUGR מוגדר ככזה שבו מדדי העובר נמצאים מתחת לאחוזון 10. בהינתן כי הערכת המשקל הייתה נמוכה מאחוזון 5, די בנתון זה כדי להצביע על IUGR משמעותי.

בחוות דעתו המשלימה שב פרופ' אפלמן ומתייחס לשאלת הפיגור בגדילת העובר והעקומות שלפיהן יש להעריך את משקלו. פרופ' אפלמן חזר וטען כי העקומות הרלוונטיות והמקובלות ביותר לשימוש בהערכת משקל היו העקומות של Hadlock ולא כפי שטוען פרופ' יגל, עקומת גדילה בשם "סיריוס", שמקורותיה, לדברי פרופ' אפלמן "עלומים ואינם מוכרים" והיא אינה בת השוואה לעקומת Hadlock המופיעה כ"רפרנס" בספרו של Callen, שהוא ה- Text-Book המכובד ביותר בתחום האולטרסאונד המיילדותי.

בחקירה הנגדית אמר פרופ' אפלמן כי התוכנה שנקראת "סיריוס" לא הייתה מקובלת בארץ בשנות התשעים וכי המקום היחיד שבו השתמשו בה היה בבית החולים הדסה אם כי הוא אינו בטוח גם בכך (עמ' 6). פרופ' אפלמן לא הסכים עם ההנחה שאין חובה לשלוח אישה ליעוץ גנטי כאשר מדדי העובר נמוכים מאחוזון 10 ומעל אחוזון 3. הוא היה מוכן להניח שקיימת אסכולה הקובעת שרק מתחת לאחוזון 3 יש להפנות לייעוץ גנטי ואולם עמד על כך כי הדבר לא מקובל בישראל (עמ' 7). עם זאת הוא הסכים כי רוב הבעיות הגנטיות והמומים הם כאשר האחוזון הוא 3 ומטה אבל מכיוון שהערכות המשקל אינן מדויקות נהוג בארץ להפנות לייעוץ גנטי מאחוזון 5 ומטה (עמ' 7). מכל מקום פרופ' אפלמן חזר בנחרצות על עמדתו כי העקומות המקובלות לבחינת הערכת משקל היו אלה של Hadlock משנת 1991 ולא משנת 1984 (עמ' 8).

פרופ' אפלמן נשאל לגבי התוצאה המתקבלת ככל שפועלים על פי העקומה של Hadlock משנת 1984, שעליה הסתמך פרופ' יגל, והסכים כי התוצאה דומה כאשר משתמשים בעקומה שנלקחה מהסיריוס וכי לפי שתיהן הערכת המשקלים בשבוע ה- 35 וה- 37 היא "סביב אחוזון 10". פרופ' אפלמן הסכים גם כי הפרקטיקה המקובלת שמבחינת חישוב השבועות בהיריון פונים לשבוע מלא (עמ' 9). מכל מקום עמדת פרופ' אפלמן הייתה שקיים חשש ל- IUGR כאשר המדדים הם בין אחוזון 10 לאחוזון 5 וכי אז נדרש מעקב מילדותי, מוניטורים ואולטרסאונד (עמ' 9). עוד הוסיף פרופ' אפלמן כי לדעתו כבר בשבוע ה- 33 עת נמצא ממצא של רחם גבולי היה חשד ל- IUGR שהצדיק תחילת ביצוע בדיקות עוד באותו שלב (עמ' 10). כך גם בהמשך כאשר נמדד המשקל בשבוע ה- 35 וה- 37 ובהתאם לטבלאות Hadlock משנת 1991 המשקל היה "קרוב מאוד" לאחוזון 3 (עמ' 14).

חוות דעתו של פרופ' שמחה יגל

פרופ' יגל, שהוא כיום מנהל האגף במיילדות וגינקולוגיה בשני בתי החולים של הדסה, נתן חוות דעת עבור כללית. חוות הדעת הראשונה ניתנה עוד בשלב שבו טרם צורפה הדסה כצד לתיק, ואולם חוות הדעת המשלימות ועדותו ניתנו מתוך ידיעה כי הדסה, המרכז הרפואי שבו הוא נושא בתפקיד בכיר, היא צד להליך, וכי הרופא שאת פעולותיו אנו בוחנים עבד באותה עת באותה המחלקה ונשלח מטעמה למרפאת כללית בשיח' ג'ראח.

עמדתו של פרופ' יגל היא כי אף שההגדרה של IUGR חלה כאשר העובר מצוי מתחת לאחוזון 10, הרי שבירור נוסף לגבי מצבו, למשל בדיקת קריוטיפ, נעשה כאשר האחוזון הוא 5 ומטה ואף 3 ומטה, וזאת בהתאם לנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה משנת 2010. עמדה זו הייתה קיימת בהדסה כפי שנקבע בפרוטוקול האבחון והטיפול ב- IUGR. מכאן שעמדתו של פרופ' יגל היא שהיות והערכת המשקל של ר' בשבוע ה- 35 הייתה של 1,965 גרם וכמות המים הייתה תקינה הרי שהיא הייתה באחוזון 10 ולכן לא היה יסוד להנחה שקיים IUGR וההנחיות שניתנו לאם לבצע ניטור בחלוף שבוע והערכת משקל בחלוף שבועיים היו הנחיות נכונות. הערכת המשקל שנערכה בחלוף שבועיים וכן בדיקת האולטרסאונד שנערכה בשבוע 36 היו תקינות.

בחוות הדעת הראשונה מבהיר פרופ' יגל כי העקומות שבהן השתמשו אצל כללית היו עקומות Hadlock משנת 1984, ומהן הוא למד על כך שהמשקל עמד על אחוזון 10 בשבוע ה- 35 בעת שד"ר דורמבוס חשד ב- IUGR והמשיך להיות באחוזון זה גם בשבוע 37. הוא מציין כי בעת הלידה היה המשקל 2,450 גרם, שהוא משקל נמוך מאחוזון 10 אך גבוה מאחוזון 5. הוא מוסיף כי גם לפי העקומות של דולברג שהתבססו על משקלי עוברים בלידתם אחוזון 5 בשבוע 35 הוא 1,720 גרם ואחוזון 10 בשבוע 35 הוא 1,890 גרם. אשר לשבוע 37 – אחוזון 5 עומד על 2,160 גרם ואחוזון 10 על 2,330 גרם. מכאן למד פרופ' יגל כי גם לפי שיטת הערכת משקל זו הייתה ר' באחוזון 10.

אשר לפעולות שאותן היה צריך לנקוט במצב שבו הערכת משקל העובר מלמדת על היותו בין אחוזון 5 לאחוזון 10 כותב פרופ' יגל כי נדרש ביצוע מעקב של ניטור באמצעות זרימות דופלר של כלי דם שונים של העובר וכן ניטור עוברי כפי שאכן נעשה.

בחוות הדעת המשלימה מיום 2.12.2014 עמד פרופ' יגל גם על כך שהיקף הראש של ר' כפי שנמדד בלידה הוא בטווח הנורמאלי ולכן גם לא בוצעה בדיקת קריוטיפ לאחר הלידה. הוא מתייחס לדברים שכתב פרופ' טלר לפיהם הייתה ר' באחוזון 2 בשבוע 35 או באחוזון 1 בשבוע 37 וחולק על גישה זו, שכן הבדיקות אינן נעשות לפי חלקי השבוע אלא רק לפי השבועות המלאים.

על עמדתו החד משמעית חזר פרופ' יגל בחוות הדעת המשלימה מיום 26.1.2016. הוא כתב כי בפרקטיקה שהייתה נהוגה בירושלים בשנת 1999 על ידי מרבית הסוקרים לא היה מדובר ב- IUGR ומצרף סימולציה שערך לגבי הנתונים של ר' בשני בתי החולים של הדסה לפי משקל של 1,954 גרם בשבוע 35+4 ולגבי משקל של 2,300 גרם בשבוע 37+4 לפי תכנת "סיריוס", שהייתה התכנה השלטת באותה עת. הוא מציין כי בתקופה הנדונה 50% מבדיקות העל שמע המיילדותית שנשלחו לבתי חולים בירושלים בוצעו בשני בתי החולים של הדסה. לפי אותה עקומה הערכת המשקל של ר' בשבוע 35+4 וכן בשבוע 37+4 הן מעל אחוזון 10, ולכן לא הייתה צריכה להיות סיבה לשלוח את האם לייעוץ גנטי. מכל מקום, המרכז השלישוני שאליו הייתה נשלחת האם היה בית החולים הדסה, ולפי הנתונים שמביא פרופ' יגל, החשד שמדובר ב- IUGR היה נשלל.

בחקירה הנגדית עמד פרופ' יגל על עמדתו שלא היה מצב של IUGR וחזר על כך בנחרצות רבה לאורך עדותו. פרופ' יגל לא שלל את האפשרות שיש כאלה שהיו רואים בשבירת האחוזונים כלפי מטה כ- IUGR אלא שהוא הבהיר כי אינו מקבל את האסכולות האלה וכך גם חבריו וכן האיגוד שביחד עמו נכתבו ניירות העמדה (עמ' 68).

בנוסף טען פרופ' יגל שאין לייחס משמעות לממצא של רחם גבולי שכן הממצא היחידי המצריך טיפול הוא רחם קטן לגיל ההיריון. כאשר מדובר ברחם גבולי מדובר בממצא שהוא בתחום הנורמה ולכן לא היה מקום להיחפז ולנקוט צעדים אחרים מאלה שננקטו (עמ' 63) ובוודאי שלא הייתה מניעה לערוך בדיקת אולטרסאונד בחלוף כשבועיים (עמ' 65).

פרופ' יגל נשאל לגבי השינוי בקצב התפתחות העובר במהלך השליש השלישי. הוא אישר כי מבדיקות האולטרסאונד נלמד כי הייתה שבירה של האחוזונים כלפי מטה (עמ' 68), אך עמד על דעתו כי אין מדובר ב- IUGR, אף שהיה נכון לאשר שיש אסכולות שהיו בדעה שאכן מדובר ב- IUGR. עם זאת, פרופ' יגל אישר כי אותה שבירה של אחוזונים הצדיקה פעולה אחרת שלא ננקטה והיא פעולה לאיתור מומים, אך הסביר כי לא עמד על כך בחוות דעתו, שכן לעובר לא היו מומים (עמ' 70). פרופ' יגל אישר גם שה- BPD היה נמוך משמעותית מגיל ההיריון וכך גם הפמור, אף שהיה בתחום הנורמה (עמ' 75). הוא חלק על ההנחה שלא נמדדו היקף הראש והיקף הבטן בעת שנעשתה הערכת משקל שכן הדבר נדרש לפי הנוסחה (עמ' 75). את היעדרו של רישום לגבי המדידה שנעשתה בביקור הנוסף בשבוע ה- 37 הסביר פרופ' יגל בכך שהממצא היה ככל הנראה תקין ולא היה צריך לרשום אותו (עמ' 77). מכל מקום עמדת פרופ' יגל הייתה כי מה שצריך היה לעשות הוא מה שנעשה – הערכה אולטרסונית חוזרת (עמ' 78).

אשר לדרך קביעת האחוזונים במרפאת כללית היה פרופ' יגל משוכנע כי הדבר נעשה בהתאם לעקומות הדלוק הישנות משנת 1984 ולא לפי הטבלה המעודכנת יותר, שכן כך נהגו אותה עת בהדסה. הוא אישר כי לא בדק את המכשירים שהיו במרפאת הכללית (עמ' 84). כאשר נשאל פרופ' יגל באשר לתוצאה שהייתה מתקבלת ככל שהיה נעשה שימוש בטבלאות Hadlock משנת 1991 הוא הסכים כי מדידת המשקל בשבוע ה- 35 הביאה לתוצאה שנמוכה מאחוזון 5 וקרובה לאחוזון 3 (עמ' 84). יחד עם זאת פרופ' יגל עמד על דעתו כי לאוכלוסייה בישראל עדיפות העקומות הישנות יותר משנת 1984 והן עדיפות לדעתו (עמ' 88). פרופ' יגל אישר כי אין ברשומה תיעוד לקביעת האחוזון שבו נמצא העובר בכל אחד מהמדדים ואף הסכים כי כדי לקבוע קיומו של IUGR נדרשת בדיקה של אחוזונים (עמ' 89). בהקשר זה של השימוש בעקומות סיפר פרופ' יגל כי למרות עמדתו הנחרצת הוא "הוכרח" כהגדרתו לשנות את העקומות ולהשתמש בטבלאות משנת 1991, אף שהיה משוכנע כי בעתיד הקרוב יוחלט לחזור לשימוש בעקומות המוקדמות (עמ' 90). מכל מקום דעתו של פרופ' יגל הייתה שניתן להשתמש בכל אחת מהטבלאות או העקומות ולא הייתה חובה להשתמש דווקא באלו משנת 1991 (עמ' 94).

בהמשך חקירתו כאשר מוקדו הדברים נשאל שוב פרופ' יגל האם לדעתו לפי טבלאות Hadlock היה לעובר IUGR. תשובתו הייתה: "לפי טבלאות הדלוק, שהן לא נכונות" (עמ' 96).

פרופ' יגל התבקש להתייחס גם לנתונים המתייחסים לשבוע ה- 37 אך עמדתו הייתה עקבית כי לא היה IUGR, שכן מדובר באחוזון 10 לפי שיטת המדידה המקובלת עליו (עמ' 102).

פרופ' יגל נשאל האם ככל שהרופא חושב שקיים IUGR, מה עליו לעשות. תשובתו הייתה כי היה מנחה את הרופא לשלוח את האם אליו (עמ' 98). הוא הבהיר כי ככל שהתוצאה הייתה כי העובר מצוי מתחת לאחוזון 5, מתחייב היה לשלוח את האם לבירור גנטי, אף שסבר כי אין זה המקרה שלפנינו (עמ' 111). הוא חזר על הדברים בהסתייגות של ההתחבטות האם ההוראה לשלוח לייעוץ גנטי חלה כאשר מדדי העובר נמוכים מאחוזון 5 או מאחוזון 3, אך הבהיר כי בכל מקרה "לפחות היה צריך להיערך דיון מתחת לאחוזון 5" (עמ' 112). יחד עם זאת פרופ' יגל לא חזר בו ממה שכתב בחוות דעתו – דהיינו צורך בבירור גנטי החל מאחוזון 5 (עמ' 113).

לקראת סיום חקירתו נשאל פרופ' יגל שוב ב'רחל בתך הקטנה' האם ככל שייקבע שהטבלאות של הדלוק משנת 1991 אכן מחייבות, האם הגישה להיריון הייתה משתנה ורופא הפועל על פיהן היה פועל אחרת הוא השיב בחיוב (עמ' 116-117).

חוות דעתו של פרופ' אריה הרמן

פרופ' הרמן, המומחה מטעם הדסה, אינו חולק על כך שבספר המיילדות של Williams (מהדורה 20 משנת 1997, מקור 4, עמ' 839-850) נכתב כי אין אחידות בהגדרה מתי מדובר במצב של IUGR ויש המשתמשים באחוזון 10, אחוזון 5 ואחוזון 3, אך הוא מצטט ממה שנכתב שם כי מנקודת מבט קלינית מרבית המקרים עם תוצאות גרועות נמצאים במשקלי לידה מתחת לאחוזון 3. הוא מפנה בנוסף לנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה משנת 2001 שם נכתב כי "במקרים של האטה בגדילה תוך רחמית עד לפחות מאחוזון 3 ולפני שבוע 24 מומלץ לבצע בדיקת קריוטיפ עוברי". לדעתו של פרופ' הרמן, המסתמך על ספרו של Williams, אבן הבוחן לביצוע אבחון IUGR הוא אחוזון 3 וכך גם בנייר העמדה משנת 2001. הוא מזכיר כי בנייר עמדה מאוחר יותר משנת 2010 נעשה שימוש בערך גבול של אחוזון 5 לצורך בירור סיבה עוברית.

בבחינת נתוני המקרה מגיע פרופ' הרמן למסקנה כי ד"ר דורמבוס מצא שהאחוזון שבו היה העובר בעת שאבחן IUGR היה אחוזון 10 והוא למד זאת מסימן השאלה שהוסיף ד"ר דורמבוס לרישום IUGR. ממצא זה מתאים גם לעקומת הגדילה שפורסמה במהדורות הקודמות של Williams לרבות זו שפורסמה במהדורה ה- 19 משנת 1993. עוד כותב פרופ' הרמן כי גם הנתונים שהיו בשבוע 37+5 לימדו כי הערכת המשקל הייתה מעט מתחת לאחוזון 10 ומעל לאחוזון 5, וכי השינוי באחוזון בשלב זה של ההיריון ואף בלידה מכוון דווקא לסיבה שלייתית כגורם ל- IUGR ולא לליקוי כרומוזומלי.

בחוות דעתו המשלימה מיום 15.12.2014 הוסיף פרופ' הרמן כי את השימוש בטבלאות הגדילה יש לעשות על פי גיל היריון שהוא בשבועות מלאים ולהשתמש בערכים עבור שבוע זה. לכן, כאשר מדובר בעובר במצוי בשבוע 32+6 יש להתייחס לרישום בטבלה עבור שבוע 32 וזאת מאחר והאחוזונים המופיעים עבור שבוע 32 הם הערכים הממוצעים של מדידות עוברים בטווח של אותו שבוע. על רקע זה בוחן פרופ' הרמן את הטבלה שפרסם Hadlock ומביא אותה בחוות דעתו. לפי הטבלה בשבוע 35 עומד אחוזון 3 על 1946 גרם והערכת המשקל שנעשתה באותו שבוע הייתה 1,965 גרם שהיא נתון גבוה יותר. כך גם לגבי הערכת המשקל שנעשתה בשבוע 37. זו הייתה 2,300 גרם כאשר אחוזון 3 עומד על 2,271 גרם. מסקנתו של פרופ' הרמן הייתה כי הערכים שנמצאו עולים על אחוזון 3, גם אם פועלים לפי טבלאות Hadlock המאוחרות יותר, שעליהם נסמכים מומחי התביעה. בהתייחסו לממדי הראש מסביר פרופ' הרמן בחוות דעת המשלימה כי לא היה יסוד להנחה שממדי הראש קטנים וכך הדבר גם בהינתן גודל עצם הירך.

עמדתו של פרופ' הרמן היא כי אין לקבל את ההנחה "שגם אחוזונים גבוליים יותר זוכים להתייחסות", שכן במצב דברים כזה אין ערך לשימוש בערך גבול. ככל שנקבע שיש להפנות לייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ מעל אחוזון 3 יש להקפיד על ערך גבול זה.

בעדותו בבית המשפט הסביר פרופ' הרמן כי עקומות Hadlock משנת 1984 מתייחסות לממדים של הראש, היקף הבטן והירך. הפרסום האחר של טבלאות Hadlock משנת 1991 שפורסמו גם בספרו של Callen משנת 1994 אינן מתייחסות לעצם הירך. עוד הוא אמר כי קו הגבול באותה עת היה אחוזון 3 והוא עלה לאחוזון 5 רק בשנת 2010 (עמ' 238). כאשר עומת פרופ' הרמן עם חוות דעתו הראשונה, שבה נכתב כי קם חשד מילדותי בין אחוזון 5 לאחוזון 10 הוא השיב כי הדבר נעשה לצרכי הדגמה וכי הוא גם יכול לטעות ולחזור בו (עמ' 238). פרופ' הרמן שלל את ההנחה שנדרש בירור כרומוזומלי מתחת לאחוזון 5 וטען כי האחוזון המצריך בירור כזה הוא אחוזון 3. בהמשך הדברים הוא אישר כי לפי העקומות שאליהן הפנה קיימת עליה בתחלואה בין אחוזון 3 לאחוזון 5 (עמ' 240). פרופ' הרמן אישר כי ספרו של וויליאמס אינו ממליץ כי בירור כרומוזומלי יחל רק מאחוזון 3 (עמ' 241) וכן אישר כי מרכזים בעולם עושים בדיקה כרומוזומלית כאשר מדובר באחוזון 5 ומטה אך הדבר נעשה במרכזים הידועים בפולשניות היתירה שלהם (עמ' 241). הוא הפנה לישיבה שהתקיימה לאחרונה ובה הוחלט לחזור לאחוזון 3 (עמ' 242).

אשר לעובר שנבדק במקרה זה אישר פרופ' הרמן כי היה פער בין הנתונים שנמצאו בבדיקה בשבוע ה- 35 לבין הגיל אך לא הסכים למונח 'פיגור'. הוא הסכים כי הייתה שבירה של אחוזונים במשקל לעומת סקירת המערכות שהייתה תקינה – אחוזון 50 לעומת אחוזון 10 (עמ' 246). אשר לפעולות שאותן צריך היה לנקוט אישר פרופ' הרמן שהנתונים בפמור וב- BPD חייבו מעקב בשבוע ה- 37 ואולם היה משוכנע שהרופא עשה מעקב כזה, אף שאין לכך תיעוד ואין תשובה כתובה (עמ' 246). כך עלה גם לגבי המעקב הנדרש ל – BPD. גם כאן הניח פרופ' הרמן, אף שלא היה רישום על כך, כי היקף הראש שנבדק היה תקין ולמד זאת גם מכך שהיקף הראש בלידה היה תקין (עמ' 247). מכל מקום עמדת פרופ' הרמן הייתה חד משמעית – שמה שצריך היה להיעשות, המשך מעקב, הוא מה שנעשה. עמדתו לא השתנתה גם כאשר הוסף הנתון שלא היו במקרה זה תוצאות של בדיקת חלבון עוברי (עמ' 248).

חוות דעתו של פרופ' פרידמן

פרופ' פרידמן, מומחה בתחום הגנטיקה, נתן חוות דעת עבור הדסה. הוא אינו סבור כי בשל אי הימצאותה של תוצאה לבדיקת התבחין המשולש היה על הרופא המטפל להפנות את האם לדיקור מי שפיר. בחוות הדעת המשלימה מיום 26.2.2016 כתב פרופ' פרידמן כי מנקודת מבטו של הגנטיקאי תחום הנורמה מוגדר על ידי אחוזון 3. לכך יש משמעות מעשית שכן ככל שהקביעה האחרת מתקבלת ב- 10% מהמקרים היה נעשה דיקור מי שפיר בשליש השלישי של ההיריון מסיבה זו בלבד.

טענות התובעים

לטענת התובעים מעקב ההיריון שנעשה בכללית היה רשלני והתעלם מממצאים חשודים שלימדו על האטה בגדילת העובר ואיבריו השונים ומממצאים שהעידו על קיומם של מומים.

התובעים טוענים כי החל מהשבוע ה- 33 להיריון החלו ממצאים מחשידים. בפעם הראשונה שבה מתועדת בדיקה קלינית מצא הרופא הבודק ממצא של רחם גבולי והפנה לבדיקת אולטרסאונד. למרות זאת האם לא הופנתה לבדיקה מייד וזו בוצעה רק בחלוף שבועיים. הרופא שתעד את הממצא לא הובא לעדות ולא ניתן כל הסבר מה הפירוש שיש לתת לממצא ומדוע לא נשלחה האם לבדיקה מוקדמת יותר או לבדיקות נוספות.

כעבור שבועיים הגיעה האם לרופא אחר, ד"ר דורמבוס, ועברה את בדיקת האולטרסאונד. ד"ר דורמבוס רושם מהפלט שעמד לרשותו (ולא נשמר) שלושה נתונים מדאיגים: ה- BPD, אורך הפמור, והערכת המשקל. אין ברשומה התייחסות לאחוזונים ואין בה גם התייחסות ל'שבירת" האחוזונים לעומת מדדים קודמים, וסקירת מערכות תקינה. הממצאים שכן תועדו לימדו גם לשיטת הרופא על האטה ועל כך שנוצר פער מדאיג מגיל ההיריון. ד"ר דורמבוס, כך התובעים, היה חייב להפנות את האם מיידית לייעוץ גנטי על רקע מה שעמד לפניו, אך במקום זאת השתהה, ביקש לערוך בדיקת NST בחלוף שבוע ובדיקת אולטרסאונד בחלוף שבועיים. כאשר בדיקת האולטרסאונד נערכת והאם מגיעה שוב לד"ר דורמבוס בשבוע ה- 37 לא נרשמים המדדים, אלא רק הערכת משקל.

באשר לשאלה מה עמד בפני ד"ר דורמבוס והאם הוא עצמו השתמש בטבלאות או בעקומות טען בא כוח התובעים כי על פני הדברים נראה כי ד"ר דורמבוס לא בדק בטבלאות כלל. הוא נסמך על היעדרו של רישום על כך ברשומה הרפואית מזמן אמת ואף יותר מכך בתצהירו ובעדותו בבית המשפט לא ידע ד"ר דורמבוס לומר על מה נשען, האם השתמש בטבלאות כדי לבדוק את המדדים ובאלה מהן. בא כוח התובעים הסתייג מניסיונה של כללית ללמוד מדברי המומחים ובעיקר מדברי פרופ' יגל על מה שנעשה בו שימוש בהדסה ועל הנחתו כי רופאי הדסה שעבדו בכללית השתמשו באותן טבלאות.

בהתייחסם לשאלה באיזו מהטבלאות אמור היה להשתמש נטען על ידי התובעים כי המדובר בטבלאות Hadlock משנת 1991 ורק הן, להבדיל מעקומות Hadlock משנת 1984. את עמדתם תומכים התובעים בכך שזו הייתה הטבלה העדכנית בעת המקרה והיא מאוחרת לעקומות ולכן היה מקום להעדיף את הטבלאות, הם מפנים להנחיות הכללית שהמליצה על אימוץ טבלאות אלה (סעיף 3.4 לת/3), לעדותו של פרופ' הרמן, שאכן הייתה המלצה כזו (עמ' -243-244), והם מתבססים על כך שהטבלאות נכנסו לספרו של Callen, שהוא הספר המוביל באולטרסונוגרפיה. מכל מקום התובעים מבקשים כי במקרה של ספק יש לזקוף לחובת הכללית אי הבאתן של ראיות לעניין זה. עוד נסמכים התובעים בקשר לכך לחוות דעתם של פרופ' טלר ופרופ' אפלמן. הם מבקשים שלא לקבל את חוות הדעת של פרופ' יגל ופרופ' הרמן בנושא זה, בין היתר, בשל כך שפרופ' יגל ופרופ' הרמן לא כתבו בחוות דעתם הראשונה כי קיימות טבלאות מעודכנות יותר, וכן כי לא תמכו את טענתם באסמכתא כלשהי.

התובעים מפנים לכך שלפי הטבלאות של Hadlock, משנת 1991, שהן לשיטתם הטבלאות שד"ר דורמבוס, כמי שנתן שירות במסגרת כללית, השתמש בהן, מדדי העובר היו באחוזון הקרוב לאחוזון 3 ובוודאי חייבו הפנייה ליעוץ גנטי, וזאת לפי כל הדעות של הרופאים השונים.

התובעים תוהים בסיכומיהם מה משמעות הרישום שנערך על ידי ד"ר דורמבוס באותה עת – IUGR עם סימן שאלה, והם מפנים לכך שד"ר דורמבוס לא ידע לתת הסבר מניח את הדעת במה חשד ומה משמעות הרישום. מכל מקום גם עם החשד הזה, כך התובעים, לא נעשה דבר אלא האם נשלחה לבדיקת NST כעבור שבוע ואולטרסאונד כעבור שבועיים, מבלי שנעשה בירור לקיומם של מומים אפשריים הגורמים לאותה האטה בגדילה.

מסקנת התובעים היא כי ד"ר דורמבוס לא עמד בחובות הבסיסיות להעמיד את הנתונים שמצא מול הטבלאות, להבחין שמדובר בהאטה חמורה, להעלות חשד שאולי הדבר מצביע על מומים, ולהפנות את האם לייעוץ גנטי.

לתובעים טענות כלפי התנהלותו של ד"ר דורמבוס בשבוע ה- 37. גם אז לא בדק ד"ר דורמבוס את הממצאים החריגים ולא נתן להם משקל. לא ציין את המדדים שנמצאו בבדיקה ואת השינוי במצב העובר בין השבוע ה- 35 ל- 37.

הקושי האמור מתעצם לעמדת התובעים על רקע היעדרן של תוצאות בדיקת חלבון עוברי. התובעים תולים בכללית את היעדרן של התוצאות וטוענים כי יש לקבל את גרסת האם שעברה את הבדיקה וכי התוצאות לא הגיעו בשל מחדלה של כללית. עם זאת, עמדתם היא כי גם בהנחה שלא ניתן לייחס לכללית את האחריות להיעדרן של התוצאות הרי שמוטלת עליה אחריות בשל כך שלמרות היעדרן של התוצאות לא נעשה דבר כדי לעקוב אחריהן והדבר לא נלקח בחשבון בהמשך הדרך בעת שהתקבלו החלטות כיצד לטפל באם ובעובר.

נדבך נוסף בטענות התובעים נוגע לדלות התיעוד. הרשומה הרפואית שנערכה בכללית היא דלה וחסרה. אין בה כל אזכור לממצאים שלכאורה היו קיימים, לתוצאות סקירת המערכות שנערכה, לתוצאות בדיקות האולטרסאונד וקיימים חסרים נוספים.

מכאן עוברים התובעים לפן האחר של טענותיהם הנוגע להפרת חובת היידוע. לטענתם גם בהנחה הנוחה יותר לכללית, עדיין קיימת אסכולה רצינית ומשמעותית שפועלת לפי טבלאות Hadlock משנת 1991, ולפיה מדדי העובר הם באחוזון 3. במצב דברים זה לא היה הרופא רשאי להעלים את המידע מהאם ולא לספר לה שלפי אותן טבלאות קיימת האטה חמורה בגדילה עם סיכון גבוה למומים המצדיקה ייעוץ גנטי. בעניין זה נסמכו התובעים על ההלכות שנקבעו בע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590 (2006) (להלן: עניין סידי), ועל ע"א 2124/12, 5203/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (30.10.2014) (להלן: עניין פלונית).

טענות כללית

הטיעון של כללית לעניין האחריות נשמע מפיה של הדסה, שהייתה, כאמור, צד להליך עד לאחר תום הסיכומים. יחד עם זאת, לאחר מחיקת ההודעה לצד שלישי נגד הדסה ואימוץ טענותיה על ידי כללית אתייחס לדברים שנאמרו, רובם ככולם, על ידי עורך הדין י' עוזיאל בשמה של הדסה כאילו נאמרו בשם כללית (מבלי ליצור הבחנה בין הטענות השונות).

כללית טוענת כי מאחר וד"ר דורמבוס היה עובד הדסה, שנשלח מטעמה של מחלקת הנשים והיולדות בה לכללית, הרי שיש לצאת מנקודת הנחה כי ביצע את המעקב לפי הטבלאות שהיו נהוגות בהדסה, שהן אלו שהופיעו בספרו של וויליאמס והיו הבסיס לטבלאות של Hadlock משנת 1984 ולא על בסיס טבלאות Hadlock משנת 1991. כללית למדה זאת מתוך הדברים שאמר וכתב פרופ' יגל בחוות הדעת ובעדות כי כך נהגו בהדסה.

לטענת כללית אין ללמוד דבר מההמלצות שלה שכן אלו יועדו לעורכי הבדיקות ולא לרופאי הנשים והיולדות. בנוסף נטען כי הפרקטיקה שעולה מנייר העמדה משנת 2001 (נ/1) מלמדת כי עוד בטרם נערך לא הייתה הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה וכי לא ניתנה העדפה לעקומות או לטבלאות מסוימות. עוד טוענת כללית כי הפרקטיקה הרפואית התייחסה לשבועות כשבועות שלמים ללא התייחסות למספר הימים שחלף בכל שבוע.

לפי עקומות הגדילה שבהן השתמשו בהדסה, העקומות מ- 1984, הרי שלא היה כל ממצא להאטה בגדילה והנתונים של ממדי העובר שנבדקו מלמדים כי מבחינת המשקל יהיה במעט מתחת לאחוזון 10 – מצב שבו לא היה צורך לנקוט בכל צעד למעט מעקב. הרישום שערך ד"ר דורמבוס – IUGR וסימן שאלה מלמד כי גם הוא יצא מנקודת הנחה שזה מצב הדברים.

כללית מוסיפה וטוענת כי עצם ההישענות על טבלאות 1984 ולא על המאוחרות יותר אינה רשלנות. התאמת טבלאות סטטיסטיות שנערכו בארה"ב אינה מהווה ערובה לכך שדווקא המאוחרות הן המתאימות יותר ליישום בישראל וכך מעידות גם הנחיות האיגוד. עוד טוענת כללית כי לא ניתן לזקוף לחובת ד"ר דורמבוס את העובדה שלא ציין את האחוזונים שכן לא הוכח שהייתה פרקטיקה המחייבת זו. כך גם לא ניתן להעביר אליו בשל כך את נטל הראיה.

באשר לאחוזון שמתחת אליו נדרש בירור גנטי. לטענת כללית במועד הרלוונטי הייתה אסכולה נרחבת שדגלה בכך שההתוויה לבירור גנטי, ולביצוע בדיקת מי שפיר החלה רק כאשר משקל העובר בבדיקת אולטרסאונד היה נמוך מאחוזון 3, כפי שגם נקבע בנייר העמדה משנת 2001. אחוזון זה נזכר גם במאמר שבו כתב Hadlock את הטבלאות המעודכנות שלו משנת 1991 ולכן, כך כללית, לא ניתן לאמץ את טבלאות Hadlock מבלי לקבל איתן את נקודת האיזון שרק מתחת אליה המשקל מחייב הפנייה לבירור. כך גם מבקשת כללית לראות את דברי פרופ' יגל לפיהם היה מקום לערוך את הבירור כאשר המשקל נמוך מאחוזון 5. דברים אלה נאמרו בהינתן כי נעשה שימוש בעקומות 1984 ולא בטבלאות 1991.

כללית אף חולקת על הטענה כי הרופא התרשל בכך שלא יידע את האם כי יש עקומות אחוזוני גדילה שונות. לטענתה אין כל הוכחה לקיומה של נורמה המחייבת מתן הסברים ואין לגרור את המערכת הרפואית במדרון חלקלק של הצפת המטופלים במידע שהמטופל הממוצע אינו בקיא בו גם כאשר המידע מבוסס על הערכות סטטיסטיות. כללית סבורה כי אל לבתי המשפט להרחיק לכת ולחייב את הרופאים לתת הסברים גם לפי כלים סטטיסטיים חלופיים וכי הדבר יבלבל את המטופל, יגרום לחרדה, להצפה של בדיקות מיותרות ולא ייתן למטופל להגיע להחלטה מושכלת.

ההתרשלות – דיון והכרעה

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי יש לקבל את טענת התובעים לעניין ההתרשלות על שני מרכיביה: הימנעות מהסקת המסקנות המתבקשות מהמדדים שנמצאו לגבי העובר, והפרה של החובה ליידע את האם על כך שקיימות אסכולות מבוססות הרואות בנתונים אלה כמצדיקים פנייה לייעוץ גנטי.

כזכור, השאלה שהצדדים מיקדו בה את טענותיהם הייתה באיזה אחוזון היו מדדי העובר והאם הימצאות באחוזון זה מביאה לאבחנה של IUGR. כפי שאפרט להלן, מקובלת עלי עמדת התובעים כי יש לבחון את הדברים על יסוד טבלאות Hadlock משנת 1991, שעל פי עמדת מומחי התביעה ופרופ' יגל, ככל שזה מצב הדברים התחייבה הפנייה לייעוץ גנטי.

כעקרון השאלה באיזה טבלאות או עקומות השתמשו רופאי מרפאת שיח' גראח' של כללית היא שאלה עובדתית שיש להביא בעניינה ראיות. הראיה היחידה שעומדת לעניין זה היא הנחיות הכללית המפנות לטבלאות Hadlock, ולהבנתי מדובר בטבלאות משנת 1991 ולא העקומות משנת 1984, שכן כפי שהוברר רק בשנת 1991 היו טבלאות וכן הדעת נותנת כי הנחיות קופת החולים התייחסו לטבלאות המעודכנות והמאוחרות יותר. זו גם הייתה נקודת המוצא לדיון של כל המומחים, לרבות המומחים מטעם כללית והדסה, אלא שלדעתם לא כך היו פני הדברים במרפאת שיח' ג'ראח, מאחר והופעלה על ידי רופאים מטעם הדסה. העדויות וחוות הדעת לימדו כי היזקקות הדסה לעקומות 1984 או לתכנת סיריוס הייתה חריגה ולא בגדר הכלל.

מכל מקום, המידע אודות הטבלאות או העקומות שעל פיהן פעל ד"ר דורמבוס מצוי בידיעתו או בידיעת כללית. כללית לא הביאה לעדות ראיה היכולה לאפשר לדעת מה בדיוק היה בפני ד"ר דורמבוס ובמה השתמשו במרפאה. ד"ר דורמבוס לא יכול היה לומר על מה הסתמך ולא ניתן היה להבין מפיו אם השתמש בטבלאות אחרות. התקשיתי ללמוד מדבריו גרסה ברורה בעניין זה, וזאת כמפורט בהרחבה לעיל, ולא הוצג כל עד עובדתי אחר. איני סבור שניתן לקבל את ה"עדות" שנתן המומחה מטעם כללית, פרופ' יגל בנושא זה. המדובר, כאמור בנושא עובדתי, שאינו נתון לחוות דעת של מומחה. פרופ' יגל הובא לבית המשפט כמומחה ולא כעד. לא זו אף זו, אני מתקשה להסתמך בנסיבות שנוצרו על עדות פרופ' יגל, שלמעשה הגן במסגרת חוות דעתו על המוסד שהוא נמנה על בכיריו ומנהל בו את אגף הנשים והיולדות.

מכאן נובעת המסקנה, לפיה מסתבר יותר, נוכח הנחיות הכללית למרפאותיה, כי הרופא המטפל, שנעזר בטבלאות Hadlock משנת 1991, היה אמור לאבחן קיומו של IUGR באופן ברור ולשלוח את האם לייעוץ גנטי לפחות במהלך השבוע ה- 35. צעד שפרופ' טלר, פרופ' אפלמן ולמעשה פרופ' יגל, הסכימו שהיה מתחייב בנסיבות אלה.

אם לא די בכך, נראה כי מכלול הנסיבות מביא גם הוא למסקנה זו, אף ללא קשר לתוצאה המתקבלת לפי הטבלאות. בפני ד"ר דורמבוס עמדו שורה של נתונים מדאיגים או מחשידים, שחייבו נקיטת דרך פעולה אחרת: צניחה באחוזונים מאחוזון 50 שנמדד בסקירת המערכות לאחוזון 10 במקרה המיטיב עם כללית ולאחוזון 5 או 3 במקרה המיטיב פחות. נתונים נוספים כמו אי הימצאות ה- BPD ועצם הירך במדדים המתאימים לגיל בבדיקה שנערכה בשבוע ה- 35 וממצא מחשיד נוסף בבדיקה הקלינית בשבוע ה- 33. כל אלה התווספו לכך שלפני ד"ר דורמבוס לא עמדה תוצאת בדיקת החלבון העוברי, תהא הסיבה לכך אשר תהא. שילוב המדדים המדאיגים, היעדר תוצאות בדיקת חלבון עוברי והצניחה באחוזונים חייב לדעתי לנקוט צעדים נוספים, שהראשון שבהם הוא הפנייה לייעוץ גנטי.

קושי נלמד גם מהדרך שבה טיפל הרופא המטפל במעקב אחר מצב העובר בהמשך הדרך. כעולה מתוך הרשומה נמצאו ממצאים מדאיגים בשבוע ה- 35. הדעת נותנת כי נדרשה בחינתם של אותם מדדים בחלוף הזמן כדי לבחון האם חל בהם שינוי ומה מצב העובר. עיון ברשומה מלמד כי הדבר היחיד שנבדק בשבוע ה- 37 הייתה הערכת המשקל. בהיעדרו של רישום נאות ברשומה לא ניתן לדעת האם אכן נבדקו מדדים נוספים, מה העלו התוצאות והאם היה בהן כדי להפיג את החשש. את הליקוי ברשומה לא ניתן להחליף בהשערות, והיעדר הרישום מחייב הנחה שהדברים לא נעשו. הנחה זו אך מתעצמת נוכח תשובותיו של ד"ר דורמבוס לשאלות שהופנו אליו, כפי שציטטתי לעיל.

מכאן, שגם ללא קשר לשאלה על יסוד אלו עקומות או טבלאות נערכה האבחנה, שילוב הגורמים שהיו לפני ד"ר דורמבוס, כפי שפורט לעיל, חייב הפנייה ליעוץ גנטי.

הרופא המטפל ציין ברשומה קיומו של IUGR עם סימן שאלה. משמעות רישום זה לא הובררה ולא ניתן היה לדעת מד"ר דורמבוס למה בדיוק התכוון. עם זאת, המעט שניתן לומר כי אותה אבחנה מבדלת, בין שהקימה כשלעצמה סטנדרט מחייב להתנהגות הרופא ובין שלא, חייבה התייחסות זהירה וקפדנית יותר להיריון, רישום מדויק ומדוקדק של הממצאים ועריכת בדיקות מקיפות יותר ותכופות יותר בכדי לעמוד על הסיכון. לא ניתן לקבל את הנחת המומחים מטעם כללית והדסה, לפיה הרישום מלמד על כך שד"ר דורמבוס סבר בהכרח כי מדדי העובר מצויים באחוזון 10, ולכן רשם סימן שאלה, ומכך להסיק כי פעל לפי עקומות "סיריוס" או Hadlock משנת 1984, וזאת שעה שד"ר דורמבוס לא טען לכך והתקשה לתת בעדותו תשובות ברורות על יסוד מה נערך אותו רישום ומה משמעותו המדויקת.

למסקנה זו בדבר קיומה של התרשלות מגיעים גם מהכיוון האחר – הפרת חובת היידוע. המעט שניתן לומר, גם בהנחה שנקבל את עמדת מומחי כללית היא שמדובר במקרה גבולי שלפחות לפי חלק מהגישות מצויים מדדי העובר באחוזון הקרוב לאחוזון 3. מקובלת עלי עמדת התובעים כי אף אם ד"ר דורמבוס סבר כי אין לפעול לפי אותן טבלאות אלא לפי עקומות 1984, הרי שהייתה מוטלת עליו החובה להביא לידיעת ההורים כי לפי גישה אחרת מדובר במצב המקים צורך בבירור גנטי ולהציע להם את אותה אפשרות. בהימנעותו מכך, הפר ד"ר דורמבוס את חובות הזהירות המוטלות עליו. בעניין זה די לפנות לקטע הפרוטוקול מתוך עדותו של ד"ר דורמבוס, כפי שהובא לעיל.

לא הייתה מחלוקת בין המומחים (למעט אולי פרופ' הרמן) כי ככל שנעשה שימוש בטבלאות Hadlock משנת 1991 נדרש בירור גנטי. השימוש בטבלאות אלה לפי כל הדעות היה שימוש מקובל במוסדות רפואיים בארץ ובעולם וככל הנראה אף הומלץ על ידי כללית עצמה במרפאותיה. אף אם נניח כי רופאי הדסה לא פעלו על פיהן, וספק אם יש מקום להנחה זו, היה מקום לכך שתובא לידיעת האם האפשרות לקיומה של אסכולה מבוססת שעל פיה נדרש בירור גנטי. כל זאת בשל חשד ל- IUGR כעולה מהבחינה לפי טבלאות Hadlock העדכניות יותר, הצניחה באחוזונים, וחוסר ההתאמה של גיל העובר במדדים שנבדקו לגילו, ובהיעדר נתון של תוצאת בדיקת החלבון העוברי. מבחינה זו אין המדובר בפרוצדורה רפואית חריגה, שניתן לבצעה במסגרת פרטית אלא בייעוץ מתבקש, שאם סבירה, בוודאי הייתה מבקשת לקבל. הקביעות שנעשו על ידי כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין וכב' השופטת א' חיות בפרשת סידי יפות גם לענייננו. כפי שציינה שם כב' השופטת חיות:

"השאלה מה היקפה של חובת הגילוי בנסיבות כגון אלה היא אכן שאלה מורכבת, אך נראה לי כי כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאיתור מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות רצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי" (סידי, עמ' 610, כן ר' ע"א 1355/11 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת, פסקה 32 (9.2.2015)).

בענייננו אין המדובר בהכרח בדיקה פרטית או בבדיקה החורגת ממתחם בדיקות ההיריון השגרתיות אלא בייעוץ גנטי שהיה ניתן ללא קושי ככל שהאם הייתה מופנית לערוך אותו או שהיה מובאת לידיעתה אפשרות זו. הדעת נותנת כי כל מרפאה אחרת של כללית, שלא מופעלת על ידי רופאי הדסה, הייתה מפנה את האם לייעוץ כזה. (לעניין ההתחשבות בפרקטיקה הרפואית לצורך השאלה האם הרופא הפר את חובת הגילוי ר' בפרשת פלונית, פסקאות 23-24 לחוות דעתו של כב' השופט י' עמית וההפניות שם וכן ראה הערותיה של כב' השופטת א' חיות). המעט שניתן לומר הוא כי גם אם הרופא המטפל סבור שלא מתקיים במקרה כזה IUGR, עליו ליידע את האם, כי לפי מדדים אחרים, מקובלים ונפוצים, החשש קיים וניתן לבדוק אותו בייעוץ גנטי. כללית התרשלה אפוא גם בהפרת חובתה למסירת מידע כאמור.

אחריות - הקשר הסיבתי

האפשרות לגלות את המום

כפי שציינתי לעיל טענת התובעים הינה כי ככל שהיה ד"ר דורמבוס פועל כהלכה הייתה האם מופנית לבדיקת מי שפיר או למצער לבדיקת דם טבורי. כללית חולקת, כאמור, על ההנחה הזו וטוענת לחלופין כי ככל שהייתה נעשית הבדיקה לא היה המצב משתנה וזאת בהינתן כי התוצאה לא הייתה מתקבלת לפני הלידה או כי לא ניתן היה להגיע לממצאים בבדיקה זו. נפנה תחילה לבחינת עמדת הרופאים בשאלות אלה.

חוות הדעת של פרופ' אפלמן

פרופ' אפלמן תאר את בדיקת מי השפיר כבדיקה אבחנתית מדויקת ומיטבית לגילוי שינויים כרומוזומליים בעובר. לדבריו ניתן לבצע את הבדיקה גם בשלבים מאוחרים של ההיריון וכאשר היא מתבצעת בטרימסטר השלישי להיריון הסכנה להפלה אינה קיימת אך יש סיכון קטן ללידה מוקדמת. אשר לאופן הבדיקה כתב פרופ' אפלמן כי מוצא נוזל מתוך שק מי השפיר, בתוכו נמצאים תאים שמקורם ברקמות שונות של העובר. בשלב ראשון מגדלים את התאים באינקובטור ולאחר שיש מספר מספיק של תאים בתרבית, ממשיכים בהליך עם צביעה והסתכלות במיקרוסקופ. פרופ' אפלמן מבהיר בחוות דעתו כי לא נתקל בבעיה המעכבת או מגבילה ביצוע בדיקת מי שפיר בשליש האחרון של ההיריון. עמדתו של פרופ' אפלמן הייתה כי בדיקת מי שפיר הייתה מגלה ב"וודאות גבוהה ביותר" את הממצא שהתגלה.

בהתייחסו לשאלה האם ניתן היה לקבל תוצאות מהימנות בבדיקת מי שפיר, מפנה פרופ' אפלמן למאמר של O'Donoghue (מובאה 4) המתאר את ניסיונו מ- 165 מקרים שבהם בוצעה בדיקת מי שפיר בטרימסטר השלישי של ההיריון והתקבלה תשובת קריוטיפ מלאה בלמעלה מ- 90% מהמקרים. תוצאה טובה, לפי פרופ' אפלמן, מחייבת קיומם של 10 תאים נצפים לפחות. במקרה שלפנינו כותב פרופ' אפלמן כי ב- 40% מהתאים בדם, שנבדקו לאחר הלידה, היה ממצא חריג ונוכח אחוז גבוה זה קרוב לוודאי שהממצא היה מתגלה בבדיקת מי השפיר כבר בבדיקת עשרת התאים הראשונים.

אשר לפרק הזמן שחולף בין ביצוע הבדיקה לבין קבלת התוצאות מזכיר פרופ' אפלמן את מאמרו של Picon (מובאה 3) המתאר פרק זמן של 7 ל- 42 ימים כאשר החציון הוא 14 ימים (כלומר בחצי מהמקרים התקבלה התשובה בתוך שבועיים). לפי ניסיונו שלו מעריך פרופ' אפלמן כי תשובה ניתנת, במקרים בהם קיימת דחיפות, תוך פרק זמן של 14 ימים.

מסקנתו של פרופ' אפלמן היא כי אם הייתה מבוצעת בדיקת מי השפיר בשבוע ה- 35 להיריון הייתה סבירות גבוהה שהתשובה הייתה מתקבלת לפני הלידה וכי היה נמצא קריוטיפ לא תקין כפי שנמצא לאחר הלידה. ממצא כזה היה מביא לייעוץ בדבר הסתברות גבוהה ביותר לבעיה גנטית קשה.

בחוות דעתו המשלימה התייחס פרופ' אפלמן להפניה שעשה פרופ' הרמן, המומחה מטעם הדסה, למאמרה של סניידר שממנו למד פרופ' הרמן כי ב- IUGR ללא מומים, ב- 2% הייתה בעיה כרומוזומלית ולא ב- 20% כפי שהדבר הופיע ב- Text-Book, שאליו הפנה. פרופ' אפלמן השיב לכך שגם במקרים ללא מומים סיכון של 2% הוא סיכון גבוה בו קיימת המלצה חד משמעית לבדיקת כרומוזומים לעובר על ידי בדיקת מי שפיר או דם עוברי.

בהתייחסו לדברי פרופ' פרידמן לעניין טיב התוצאות המתקבלות בעת שנערכים דיקורי מי שפיר בשבועות מאוחרים טוען פרופ' אפלמן כי ההיפך הוא הנכון, שכן כאשר מדובר בממצא חריג במוזאיקה האחוזים במי השפיר בהשוואה לדם הם בדרך כלל גבוהים יותר. הוא מציין כי מניסיונו לא נתקל בבעיות או בכשלים בבדיקות מי שפיר שנעשות בשבועות מאוחרים יותר באיתור בעיות כרומוזומליות כמו במקרה שלנו, או דומים לו וכי בדיקת מי שפיר היא אמינה מאוד. אין מקום לדעתו להשוות בין בדיקת דם שנערכת לאחר הלידה לבין בדיקת מי שפיר. התוצאות של בדיקת מי השפיר הן שונות ולעיתים לא מעטות איכות הפסים בבדיקת מי השפיר אינה נופלת מאיכות הפסים בבדיקת דם. הוא חוזר וכותב כי הבעיה הכרומוזומלית במקרה זה הייתה ניתנת לאבחון גם בבדיקת מי שפיר ולא רק בבדיקת דם.

פרופ' אפלמן משיב לדברים שכותב פרופ' פרידמן בחוות דעתו בכל הנוגע לאפשרות ההחמצה באבחון או לחשש שלא ניתן היה להפיק תשובה עד למועד הלידה. במצב דברים זה, כך פרופ' אפלמן, היה צריך להציע לאם לבצע דיקור של חבל השורר, פרוצדורה שהייתה מקובלת בשנת המקרה בארץ ובעולם ובבדיקה כזו ניתן היה לקבל תשובה תוך 48 עד 96 שעות. גם אפשרות זו לא הובאה לפני האישה שכן לא הופנתה כלל לייעוץ גנטי.

בחקירה הנגדית אישר פרופ' אפלמן כי ככל שהתשובה נמצאת מ- 6 עד 10 מושבות ניתן לקבל תשובה בבדיקת הכרומוזומים (עמ' 15) וכי ברוב המכריע של המקרים אין קושי לקבל תאים שניתן לעשות עליהם אנליזה במי השפיר בשלב המאוחר של ההיריון (עמ' 16). הוא ראה באחוז התאים שבהם נמצא ליקוי לאחר הלידה (40%) כאחוז גבוה ומשמעותי ובכל מקרה לשיטתו האחוז גבוה יותר במי השפיר מאשר בדם שנלקח לאחר הלידה. הערכתו של פרופ' אפלמן כי הסיכוי שב-10 אנליזות ראשונות לא יהיה אף תא עם הממצא הוא נמוך ביותר וכי ברגע שיימצא תא אחד שמעיד על הבעיה ניתן להרחיב את הבדיקה (עמ' 16).

באשר לסוגית פרק הזמן עד לקבלת תשובה שלל פרופ' אפלמן את ההנחה שהוצגה לו שפרק הזמן לקבלת תשובה בשבוע מאוחר הוא 21 יום. הוא הצביע על כך שבמאמר שהביא התקבלו תשובות בפחות משבועיים וכי גם בארץ בהחלט אפשר להפיק תשובה בתוך שבועיים (עמ' 19).

חוות דעתו של פרופ' יגל

פרופ' יגל התייחס גם הוא בחוות הדעת שנתן לסוגיות הקשורות לקשר הסיבתי. לדבריו, כלקוח של המעבדה הגנטית, הוא יכול להעיד שבשנת 1999 הייתה התשובה מתקבלת בפרק זמן שנע בין 14 ל- 28 יום לאחר הניקור ובממוצע 3 שבועות. עניין אחר שעלה בחקירה של פרופ' יגל נגע לתוצאת ההפניה ליעוץ גנטי. לדברי פרופ' יגל ככל שהאם הייתה מופנית לייעוץ גנטי, זה היה מתרחש בהדסה, הרי שייעוץ כזה לא היה ניתן. פרופ' יגל אמר בהקשר זה בהתייחסו לרופא: "אם הוא היה מעריך שמדובר ב- IUGR הם היו שולחים אותה אליי והייתי מחזיר אותה חזרה שאין IUGR" (עמ' 97). פרופ' יגל נשאל בהקשר זה ללוח הזמנים. הוא הסכים כי ככל שהיה מדובר בבדיקת דם עוברי התשובה הייתה מתקבלת תוך 5-7 ימים (עמ' 114).

חוות דעתו של פרופ' הרמן

התייחסותו של פרופ' הרמן לנושא זה הייתה דומה. הוא סבור כי דיקור מי שפיר לא היה מוביל לאבחון הליקוי הכרומוזומלי שכן תשובה לבדיקת קריוטיפ מתקבלת בתוך 3 שבועות. בחקירה הנגדית אישר פרופ' הרמן כי כאשר יש האטה בגדילה ניתן לבצע דיקור של חבל השורר כדי לקבל תשובה מהירה אך הוסיף כי ניתן לקבל תשובות לבדיקת מי שפיר בתוך שבועיים שלושה ולפנות לבדיקה אחרת ככל שדרושה תשובה מהירה יותר (עמ' 242).

חוות דעתו של פרופ' פרידמן

פרופ' פרידמן מגדיר את ההנחה כי ככל שהיו מוצע לאם לבצע דיקור מי שפיר, היא הייתה מסכימה לכך, והיה מתגלה כי לעוברית יש תוספת בחלק מכרסומי 14 שלה, וכן כי המשפחה הייתה מבקשת להפסיק את ההיריון והוועדה הייתה מאשרת זו כ"שרשרת של ספקולציות שכולן עומדות על כרעי תרנגולת". לדעתו אין כלל וודאות שהליקוי הכרומוזומלי היה קיים במי השפיר, אין וודאות שאם היה קיים היה מתגלה, אין וודאות שתשובת הבדיקה הייתה מתקבלת לפני הלידה, סביר להניח שהמשפחה לא הייתה מבקשת להפסיק את ההיריון, וגם אם כך אין וודאות שוועדה עליונה הייתה מאשרת הפלה. לכן, עמדתו היא שהקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין מחלתה של הקטינה הוא רופף ביותר, נשען כולו על ספקולציות וחוכמה שבדיעבד.

בחוות דעתו מתייחס פרופ' פרידמן לשאלה האם ניתן היה לגלות את הליקוי הכרומוזומי בדיקור מי שפיר. דעתו היא שדיקור מי שפיר בשליש השלישי להיריון הוא בעייתי שכן צמיחת התאים איטית מאוד ומספר התאים המשמש לאנליזה הוא בדרך כלל מינימאלי. לכן "בהחלט יתכן" שהאם הייתה יולדת לפני שהתשובה הייתה מתקבלת. בנוסף הטעים פרופ' פרידמן כי מידת הרזולוציה של כרומוזומים שניתן לקבל בדיקור מאוחר היא ירודה (בדרך כלל פחות מ- 400 פסים) ולדעתו לא הייתה מאפשרת לזהות את התוספת הקטנה לכרומוזום 14 שנצפתה לאחר הלידה. הוא מוסיף כי יש הבדלים בשיטת הביצוע של בדיקת כרומוזומים לאחר הלידה וביצוע בדיקת כרומוזומים מאוחרת במי שפיר.

פרופ' פרידמן מפרט בחוות הדעת המשלימה כי במקרה זה הדיקור היה מבוצע לכל המוקדם בשבוע ה- 36. בהתחשב בכך שב- 12% מההריונות מתרחשת לידה לפני שבוע 37 ומכיוון שביצוע דיקור מגדיל את הסיכון ללידה מוגדלת הרי שגם אם גדילת התאים בתרבית הייתה "רגילה" והליקוי היה מתגלה, קיימת סבירות גבוהה לכך שהבדיקה לא הייתה מסתיימת במועד שהיה מאפשר התערבות.

לדבריו, ניסיון המעבדה בבית החולים "שיבא" והספרות מלמדים כי בבדיקות שנעשות בשלבי היריון מאוחרים יש קושי בגידול התאים עד לכישלון מוחלט של התרבית בכ- 10 עד 14.5% מהמקרים וכי שיעור הכישלונות בעוברים ממין נקבה גבוה פי 7 מאשר בעוברים ממין זכר. לפיכך הסיכוי שהתרבית תיכשל עומד על 17%. בנוסף הוא עומד על קושי אחר שבו בשל צמיחת תאים איטית נאלצת המעבדה להסתפק במדגם מינימאלי של תאים, להתפשר על איכות התאים המשמשים לאנליזה כדי להימנע מדיקור חוזר ולכן בדיקורי מי שפיר הנעשים בשלהי ההיריון הסיכוי להחמיץ פסיפס הוא גבוה יותר מאשר בבדיקות מוקדמות יותר.

פרופ' פרידמן מפנה לתקנות משרד הבריאות ולפיהן תשובת מי שפיר תינתן בתוך 21 יום, על סמך בדיקת 20 תאים הנמצאים בשלב המטפאזה ומקורם ב- 10 מושבות משתי תרביות מקבילות. יש צורך באנליזה של 6 תאים ותיעוד מצולם של 2 תאים. במקרה של מוזאיקה יש להגדיל את מספר התאים הנספרים עד 50 תאים. במקרים של בדיקות בשלבים המאוחרים נאלצת המעבדה להתפשר על מספר התאים המינימאלי ובודקת גם תאים שאיכותם נמוכה ויש בהם פחות מ- 400 פסים כנדרש בתקנות. במקרה זה, אילו המעבדה הייתה עומדת בדרישות הרגולטוריות, הפגם לא היה מתגלה, כפי שניתן לראות בתרשים שפרט.

מכאן הגיע פרופ' פרידמן לשתי מסקנות: האחת – שקיימת סבירות גבוהה שאם הדיקור היה נעשה בשבוע 36 האישה הייתה יולדת לפני שהבדיקה הייתה מסתיימת וזאת אף מבלי להביא בחשבון את האפשרות שהדיקור עצמו היה מזרז את הלידה. השנייה – מידת הרזולוציה של כרומוזומים שניתן לקבל בדיקור מאוחר היא ירודה (בדרך כלל פחות מ- 400 פסים) והיא לא מאפשרת לזהות את התוספת הקטנה לכרומוזום 14, שכן הפס הנוסף כלל אינו נראה ברזולוציה של 400 פסים.

בחוות דעת משלימה נוספת מיום 3.4.2016 מתייחס פרופ' פרידמן לאפשרות של נטילת דם טבורי. הוא מצביע על כך שמדובר בפעולה שאינה פעולה טריוויאלית וכי הסיכון למות העובר עקב דימום הוא כ- 5% וספק אם היולדת הייתה מסכימה לפרוצדורה כה מסוכנת כאשר הסיכוי שהבדיקה תגלה את הסיבה לאיחור בגדילת העובר היה של 2%.

בחקירתו הנגדית נשאל פרופ' פרידמן אם ככל שהייתה מופנית אליו לייעוץ גנטי אם עם עובר שה- IUGR שלו הוא מתחת לאחוזון 5 ותוצאת הפמור לא תקינה האם היה מורה על עריכת דיקור מי שפיר או דיקור חבל השורר. הוא השיב לכך כי אם הייתה מופנית אליו אישה כזו הוא היה שולח אותה לחזור על בדיקת האולטרסאונד וככל שהתוצאות היו חוזרות על עצמן היה מציג בפני האם את האפשרויות (עמ' 139).

באשר לאפשרות לבצע בדיקה של דיקור חבל השורר להוצאת דם טבורי לבדיקה כרומוזומלית השיב פרופ' פרידמן כי בדיקה כזו נעשתה לעתים מאוד נדירות ובאינדיקציות מאוד ספציפיות – "במשורה" (עמ' 142). בהמשך הוא הבהיר כי לנשים המגיעות בשבוע מאוחר מוסבר כי יתכן ותוצאת בדיקת דיקור מי שפיר תגיע לאחר הלידה וכי קיימת אפשרות פולשנית יותר שהסיכון שלה גבוה יותר, 5% (עמ' 150). באשר לאפשרות לזהות את המום בבדיקה הסכים פרופ' פרידמן כי מאחר וזו לא נעשתה אי אפשר היום לדעת מה היו רואים או לא רואים (עמ' 158).

טענות התובעים

התובעים מבקשים לקבוע כי ככל שהיה נערך ייעוץ גנטי, היה נעשה במסגרתו בירור כרומוזומלי, בין בדרך של דיקור מי שפיר ובין בדרך של בדיקת דם טבורי מחבל השורר. הם נסמכים בהקשר זה על חוות דעתו של פרופ' אפלמן וכן מציינים כי גם פרופ' פרידמן הסכים לכך. התובעים מבקשים שלא לקבל את הדברים שאמר פרופ' הרמן, שכן אין זה תחום מומחיותו. חיזוק לעמדתם מוצאים התובעים במאמר של סניידרס ולממצאים הכלולים בו.

מאחר ולא נערכה הבדיקה אין לדעת מה היו הממצאים. עם זאת, התובעים מפנים לכך שבבדיקה שנערכה לאחר הלידה נמצאה מוזאיקה ב- 45 אחוז מהתאים ומכאן למדים שהמום היה מתגלה אם הבדיקה הייתה נערכת. מכל מקום התובעים סבורים כי אינם צריכים להוכיח את תוצאת הבדיקה שכן יש להעביר את נטל הראיה לכללית בשל גרימתו של נזק ראייתי. עוד חולקים התובעים על הטענה שמעלה הכללית ולפיה לא היו ניתנות התוצאות בזמן. בעניין זה טוענים התובעים כי הוכח שניתן לקבל תוצאות דיקור מי שפיר בתוך פחות משבועיים וכי במקרה שבו יש מצוקת זמן ניתן לבצע את בדיקת הדם הטבורי שתוצאותיה הן מהירות יותר ולהביא להפסקת ההיריון.

טענות כללית

כללית מבקשת לאמץ את חוות דעתו של פרופ' פרידמן כי ככל שהאם הייתה מופנית לייעוץ גנטי, הרי שבירור כזה לא היה נעשה משום שהגנטיקאים רואים כפתולוגי אחוזון הנמוך משלוש ולכן מתנתק הקשר הסיבתי בין הרשלנות לבין הנזק. עוד סבורה כללית כי הקשר הסיבתי ניתק מטעם אחר והוא כי ד"ר דורמבוס ממילא היה מפנה את האם למרפאת סיכון בהדסה, ולפי עדות פרופ' יגל, הייעוץ היה ניתן על ידו והוא לא היה מפנה לבירור כרומוזומלי מקום בו האחוזון אינו נמוך מאחוזון 5.

טענתה החלופית של כללית במישור הקשר הסיבתי היא כי לא ניתן היה להגיע לתוצאה ככל שהיה נערך בירור כרומוזומלי שכן מדובר בליקוי כרומוזומלי קטן מאוד ואיכות הכרומוזומים בדגימת מי השפיר היא נמוכה מאוד ולכן הפגם לא היה מתגלה בלידה.

כללית חולקת על הטענה כי ניתן היה לבצע דיקור של חבל הטבור, וזאת נוכח עמדתו של פרופ' פרידמן כי אם ניתן לבצע דיקור מי שפיר מבצעים אותו ולא את דיקור חבל הטבור ולכן אין בכך לסייע לתובעים. מכל מקום טענת כללית שלא הוכח כי הדבר היה ניתן לביצוע לאור הסיכון בכך.

דיון והכרעה

במחלוקת שנפלה בין הצדדים בסוגיה זו המתייחסת להיבט אחד של הקשר הסיבתי מצאתי להעדיף את עמדת התובעים ואת חוות דעתו של פרופ' אפלמן. לאחר בחינת חוות דעת המומחים שוכנעתי כי הוכח בדרגת ההסתברות הנדרשת כי ככל שהאם הייתה מופנית לייעוץ גנטי בשבוע ה- 35 או בשבוע ה- 36 ואף מאוחר יותר, ובהינתן כי לא היה נתון של תוצאות בדיקות החלבון העוברי והאבחנה הייתה לקיומו של IUGR, היא הייתה מופנית לבצע את אחת משתי הבדיקות: דיקור מי השפיר או דיקור חבל השורר לנטילת דם טבורי. עוד שוכנעתי, על יסוד התרשמותי מעדותה, כי האם הייתה מקבלת את ההמלצה לבצע את הבדיקות ומבצעת אותן.

אשר לאפשרות לאיתור המום בבדיקות מקובלת עלי עמדת פרופ' אפלמן כי ניתן היה לאתר את המום וההסתברות לאיתורו עולה על 50%. מכאן שהוכח קיומו של קשר סיבתי מהיבט זה. נוכח הפירוט שניתן לעיל לדבריו של פרופ' אפלמן, איני מוצא לנכון להרחיב או לחזור על שנכתב. בנוסף מצאתי, על יסוד העדויות שהונחו לפני, כי הוכח כנדרש שניתן היה לקבל את התוצאה של איזו מהבדיקות שהייתה נערכת בפרק זמן שאינו עולה על שבועיים, כלומר לקראת סוף השבוע ה- 37, ולכן מסתבר יותר שהתוצאה הייתה מתקבלת לפני הלידה.

אציין כי עדיפה בעיני עמדת פרופ' אפלמן לעניין היתכנות בדיקת הדם מחבל השורר, בדיקה שתוצאותיה מיידיות יחסית. המסקנה היא כי גם בהיבט של טיב הבדיקה וגם בהיבט של עיתוי קבלת התוצאות, הוכח כנדרש כי תוצאות בדיקה שהיו מאפשרות איתור הליקוי הכרומוזומלי היו מתקבלות טרם הלידה. אציין בקצרה כי אף פרופ' פרידמן היה נכון להניח כי תתקבל תוצאה בפרק זמן סביר והשיקול המרכזי נגד עריכת הבדיקה הוא הסיכון הטמון בה, סיכון שאני מעריך שהאם הייתה מוכנה ליטול על עצמה.

בהתייחס לאמירתו של פרופ' יגל לפיה ככל שהיה ד"ר דורמבוס מפנה את האם לייעוץ גנטי, היה זה נערך בבית החולים הדסה ופרופ' יגל היה, כלשונו, "מחזיר אותה בחזרה", אני מתקשה, כאמור, לבסס ממצאים על עדות זו. לא ברור האם מתחייבת הייתה הפנייה לאחד מבתי החולים של הדסה דווקא, מה ההסתברות שהאם הייתה מטופלת על ידי פרופ' יגל וכי רופאים אחרים בבתי החולים של הדסה לא היו נוהגים אחרת, והאם אכן גישתו של פרופ' יגל למטופלת שהופנתה בחשד ל- IUGR, הייתה כה נחרצת גם בזמן אמת, כאשר אם ניצבת במרפאתו ולפניו כל הנתונים, ולא אגב מתן חוות דעת.

למסקנה זו בדבר קיומו של קשר סיבתי ניתן להגיע גם תוך הישענות על דוקטרינת הנזק הראייתי. במקרה שלפנינו הנזק הראייתי אינו נובע רק מהפרת חובת הגילוי אלא מההתרשלות בעצם אי הפנייתה של האם לייעוץ גנטי. בהימנעות מהפנייה זו נשללה מהתובעים האפשרות להוכיח את התרחשות האירועים השונים המקימה את הקשר הסיבתי. זהו הנזק הראייתי במובנו ה"רגיל" וזאת מבלי להידרש לשאלות המתעוררות בקשר לנזק הראייתי הנובע מהפרת חובת הגילוי (ר' לעניין זה ע"א 1535/13 מדינת ישראל נ' ציפורה איבי, פסקה 37 לחוות דעתה של כב' השופטת חיות, וכן פסקאות 7-9 לחוות דעתו של כב' השופט עמית (3.9.2015)). כפי שנקבע בע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח (5) 54 (2004) (להלן: עניין מאיר):

"הלכה היא, כי נזק ראייתי אשר נגרם על ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע - לולא הנזק הראייתי שגרם - תקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע." (מאיר, עמ' 64).

עוד נקבע באותה פרשה היקף התחולה של הכלל הקובע את העברת הנטל, באופן שזו אינה מצומצמת רק למצבים שבהם נמנעה מהתובע האפשרות להוכיח את העובדות שלהן הוא טוען בהיעדרן של רשומות רפואיות נאותות:

"העברת נטל השכנוע כאמור נעשתה, במרבית המקרים, כשהנזק הראייתי נגרם בשל רשלנות הקשורה בהעדרם של רשומות רפואיות כנדרש (להעברת נטל השכנוע בשל התרשלות בעריכת, שמירת ואופן רישום של רשומות רפואיות, לרציו שביסוד העברת הנטל והתפתחות הפסיקה בנושא זה, ראו ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל (טרם פורסם)). אך העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרשׂ לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לוּ בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע על שכמו של הנתבע."

(שם, עמ' 64,ההדגשה שלי – א.ד. וכן ר' קביעה דומה בע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' שגיב אביטן, פסקה 14 (20.7.2011) וכן ר' רע"א 1457/07, 1474/07, 1556/07 עיריית הרצליה נ' כץ, פסקה 16 (14.1.2009).

זהו המקרה שלפנינו. התרשלותה של כללית מנעה את ביצוע הייעוץ הגנטי ואת הבדיקות שנדרשו בעקבותיו. הדבר גרם לתובעים נזק ראייתי והעביר את הנטל להוכיח היעדרו של קשר סיבתי לכללית. אינני סבור כי כללית עמדה בנטל זה שכן לא שוכנעתי כי ככל שהבדיקה הייתה נעשית בשבוע ה- 35 או ה- 36, לא ניתן היה להשיג תוצאות מספיקות היכולות ללמד על הליקוי בכרומוזומים. בנוסף לא שוכנעתי כי בכל מקרה לא ניתן היה להפיק את התוצאות בזמן המתאים בבדיקת מי השפיר או למצער ככל שהיה מתברר כי לא ניתן לקבל את תוצאות הדיקור לא ניתן היה לבצע את הפרוצדורה החלופית של דיקור חבל השורר שממילא מביאה לתוצאות מהירות יותר. לפיכך, יש לקבוע כי כללית לא עמדה בנטל המוטל עליה להראות כי בכל מקרה לא היו מתקבלות תוצאות אחת הבדיקות שהייתה נעשית וכי ההסתברות לקבלת תוצאות שהיו מאפשרות לדעת על הליקוי באחת משתי הבדיקות נמוכה מהדרוש לפי נטל הראיה במשפט האזרחי.

האם הייתה האם מבצעת הפסקת היריון

שאלה אחרת שעולה במישור הקשר הסיבתי היא לגבי נכונות האם לבצע הפסקת היריון. האם העידה כי ככל שהיו אומרים לה שיש סיכוי קטן לכך שלילדה תהיינה בעיות או כי תהיה מפגרת, וכי נדרשות עוד בדיקות הייתה מבצעת את כל הבדיקות כולל יעוץ גנטי וכן בדיקת מי שפיר, ואף הייתה מסכימה לבצען באופן פרטי. היא נשאלה על כך בחקירה הנגדית ושבה על גרסתה כי "אם היו אומרים לי הייתי עושה הפסקת היריון" (עמ' 51). כאשר התבקשה להסביר כיצד מתיישבים הדברים עם אמונתה הדתית היא השיבה כי הייתה מפסיקה את ההיריון וכי לא מעניינים אותה "האנשים" (עמ' 52). היא שבה על עמדה זו גם בהמשך עדותה והבהירה כי "אפילו אם היו נותנים לי כל אחוז שהיו נותנים לי שיש סיכוי הייתי מורידה את העובר" (עמ' 55).

פרופ' טלר, המומחה מטעם התובעים בתחום המיילדות, התייחס לכך בחוות דעתו ולא היה לו ספק כי כל ועדה להפסקת היריון, במיוחד בשנת 2000, הייתה מאשרת את ההפסקה בכל שלב. זו הייתה גם עמדתו של פרופ' אפלמן שהדגיש בחוות הדעת המקורית והמשלימה כי ככל שהיה נעשה בירור גנטי, היה מתברר כי קיימת דופליקציה משמעותית של קטע בכרומוזום 14 ב- 40% מהתאים, ממצא שאינו קיים אצל ההורים ולצד הממצא של IUGR, המחשיד כשלעצמו הייתה ועדה להפסקת היריון מאשרת את ההפסקה גם בשלב זה.

פרופ' פרידמן היה בדעה שכיוון שמדובר בליקוי כרומוזומי קטן מאוד, שבמועד המקרה לא ניתן היה לחזות את משמעותו, הרי שגם אם הפגם היה מתגלה, קרוב לוודאי שוועדה עליונה לא הייתה מאשרת להמית את העובר ברחם. בהמשך החקירה נשאל פרופ' פרידמן לגבי הפסקת ההיריון במקרה שהיו מתקבלים הממצאים בבדיקות מי שפיר או דם טבורי והוא אישר שהיו ועדות שהיו מאשרות הפסקת היריון (עמ' 169).

התובעים מבקשים לקבוע כי האם הייתה פועלת להפסקת היריון ככל שהיה נמסר לה על הליקוי ועל הסיכונים ואילו כללית מבקשת לקבוע כי גם מטעם זה לא מתקיים קשר סיבתי. במחלוקת זו מקובלת עלי עדות האם כי לא הייתה ממשיכה בהיריון על כל הכרוך בכך לו היה נמסר לה המידע אודות הסיכון ללידת עובר הלוקה במחלה בה לוקה ר', אף אם הסיכון, כפי שהיה מוגדר לא היה סיכון וודאי, ואף אם לא היה מוגדר כסיכון בהסתברות גבוהה. בנוסף שוכנעתי כי ככל שהאם הייתה פונה לאישור הפסקת היריון היא הייתה נענית בחיוב.

סיכום ביניים

על יסוד כל האמור מצאתי כי כללית התרשלה כלפי ר' וכי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שנגרם.

הנזק

חוות הדעת של ד"ר לזרי

מטעם התובעים הוגשה, כאמור, חוות דעתו של ד"ר לזרי. הוא בדק את ר' ביום 11.11.2015 והתרשם מכך שאינה יוצרת קשר עין. אינה מגיבה לפניות הבודק או למתורגמן, מגיבה בקושי לאם ואוחזת את ידה כל הזמן. כמו כן יש חוסר מובנות של הדיבור. הוא מזכיר חולשה של שתי הידיים והשמטת חפצים, הליכה מהוססת ולא יציבה תוך חיפוש משען ותמיכה אישית.

מבחינת התפקוד מצא ד"ר לזרי תלות מלאה בזולת: באכילה, במעברים, בלבוש, בשליטה על סוגרים ובניידות האישית. בסיכום חוות דעתו הוא סבור כי המשפחה מעניקה לר' טיפול מיטבי ולכן אין סיבה להעביר אותה למוסד. הטיפול המיטבי עבורה הוא של מטפלת אישית שתטפל בכל צרכיה למשך כל שעות היממה.

אשר לנכות קבע ד"ר לזרי נכות של 65% בשל פיגור שכלי בינוני, נכות של 100% בשל הפרעה פסיכו נוירוטית עם קושי חמור בהסתגלות, נכות של 30% בשל כפיון (אפילפסיה) ונכות של 40% בשל הפרעה בדיבור באופן קשה. הנכות הכללית הוערכה על ידו ב- 100% תוך שציין צפי להחמרה עם הגיל.

המומחה הטעים כי ר' אינה מסוגלת לחיים עצמאיים, נעדרת יכולת להקים משפחה משל עצמה, נעדרת יכולת להתפרנס, זקוקה להסעה ברכב מותאם ולמגורים בבית מותאם בקרב בני משפחתה. בנוסף נדרש מינוי אפוטרופוס החל מגיל 18. לא צפוי קיצור בתוחלת החיים.

בסיום חוות דעתו עמד המומחה גם על הצרכים שהם: בית בנוי בקומת קרקע או עם מעלית, יחידת דיור נפרדת, נגישות לרכב עד לפתח הבית, פתחים רחבים, שירותים ומקלחת תואמים, מיטה רחבה עם מעקה, מגן מזרון, כיסא רחצה, צרכי ניקיון אישיים, מטפלת אישית ומטפל/ת לעבודות במשק הבית. בנוסף עמד ד"ר לזרי על צרכים נוספים ובהם היעזרות בקלינאי תקשורת, לימודים במסגרת חינוך מיוחד, ייעוץ דיאטני, מעקב נוירולוגי, טיפולי פיזיותרפיה, הידרותרפיה וריפוי בעיסוק, טיפולי שיניים ועוד.

בחקירה הנגדית אישר ד"ר לזרי כי לא בדק את ר' בביתה כפי שהוא נוהג לעשות וזאת מאחר והיא גרה במזרח ירושלים (עמ' 224). הוא שלל את ההנחה לפיה ר' משתפת פעולה, כפי שהתרשמו ד"ר הלר שנתן לתובעים חוות דעת לפניו וכן ד"ר לנגר, שבדק אותה מטעם כללית, וכן שלל את ההנחה שנעשתה לו "הצגה" (עמ' 225).

בהתייחסו למתן השתן הסביר ד"ר לזרי כי אכן ר' אינה משתמשת במשך היום בטיטולים אך טען שהאם מכבסת והדבר נעשה מתוך בושה (עמ' 226). עוד התבקש ד"ר לזרי להסביר מה מקור הרושם שלו לטיפול מיטבי על ידי המשפחה. הוא הסביר כי בחן כיצד המטופלת נראית, ההיגיינה, פצעי לחץ, שפשופים בעור והיגיינת פה ומצא שמצבה טוב (עמ' 227). באשר לשאלה האם חלק מהטיפול המיטבי נזקף לזכות המוסד החינוכי בו לומדת ר' השיב ד"ר לזרי כי חלק נזקף גם למוסד (עמ' 228). ד"ר לזרי שלל את האפשרות לפיה ר' יכולה לנסוע באוטובוס אף שהיא מגיעה בהסעה לבית הספר. עמדתו הייתה כי נדרש ליווי של גורמים שמכירים אותה וכי בהסעה הוריה מביאים אותה אל התחנה, מעלים אותה להסעה, ההסעה היא מנקודה לנקודה ואין להשוות זאת לתחבורה ציבורית כללית, שמחייבת להגיע למקום מסוים ברחוב, להידחק עם המוני אנשים באוטובוס, לעמוד אם אין מקום, להיות בסיטואציה החברתית והחרדתית עם אנשים נוספים. לדעתו ר' לא מסוגלת להתמודד עם נסיעה כזו.

צרכי הסיעוד של ר', להבנתו של ד"ר לזרי מחייבים משרה אחת למשך 24 שעות ביממה (עמ' 232). צרכי הדיור מחייבים יחידת דיור נפרדת שתאפשר לה חיים סבירים ומגורים למטפל (עמ' 232).

לאורך חקירתו נשאל ד"ר לזרי לגבי הבחירה בין שהות בבית לשהות במוסד. הוא הסביר כי עמדתו הערכית תומכת בשהות בבית וזאת בעיקר בשל האספקטים הרגשיים, הקשר, האהבה של בני המשפחה, הסביבה העוטפת. גישתו היא כי "אין זכות מוסרית לקחת ילדה שהיא בהכרה ותלויה בהורים, לשים אותה במוסד" (עמ' 233).

ד"ר לזרי נשאל גם לגבי הנכות שקבע. הוא אישר כי קבע נכות עבור אפילפסיה בגובה של 30% וכי נכות כזו מניחה התקף אחד בשלושה או ארבעה חודשים, וזאת אף שלא היה לו נתון לקבוע את תדירות ההתקף.

עניין אחרון שד"ר לזרי נדרש לגביו הוא קיצור אפשרי בתוחלת החיים. הוא חזר על עמדתו כי לא צפוי קיצור בתוחלת החיים. כאשר נשאל לגבי קיצור שניתן בהיקף של 10-15 אחוז במקרים דומים הוא השיב כי: "היום בטיפול נאות, אין קיצור משמעותי" (עמ' 235). בהמשך הדברים הסביר כי ניתן לקבוע שהקיצור הוא לגבי נכים שמצבם קשה יותר ואינו מתאים לר'.

חוות הדעת של ד"ר ראובן לנגר

הערכתו של ד"ר ראובן לנגר, המומחה מטעם הנתבעת, מתונה בהרבה. ד"ר לנגר התרשם מכך שהתובעת תפקדה באופן תקין מבחינה מוטורית גם בפעולות גסות וגם בפעולות עדינות. היא סובלת מתת משקל אך אינה תלויה בעזרת הזולת לצרכיה. העזרה הנחוצה לך היא מינימאלית אך למרות זאת היא נזקקת להדרכה ולהשגחה כל העת, למעט בשעות שבהן היא נמצאת בבית הספר. את הפעולות הרפואיות והפרה רפואיות יכולה ר' לקבל במסגרת בתי הספר של החינוך המיוחד. ר', לדברי המומחה, יכולה לנסוע בתחבורה ציבורית עם ליווי ויתכן שתוכל להשתלב במפעל לעבודה מוגנת.

עמדתו של ד"ר לנגר באשר למגורים היא כי ר' אינה זקוקה לחדר משלה ויכולה לישון עם אחותה. אשר למקום מגוריה העתידיים סבור ד"ר לנגר כי בעתיד יהיה מקום להפנות את ר' למסגרת חוץ ביתית שכן לא ניתן יהיה להתמיד עם מגוריה בבית ההורים כאשר אלה יתבגרו ולא יוכלו לטפל בה.

בחקירה הנגדית הבהיר ד"ר לנגר כי ר' זקוקה לעזרת הזולת ברוב הפעולות ואישר כי ר' סובלת מפיגור בינוני ואינה יכולה לעשות פעולות שמפגרת במצב הזה אינה יכולה לעשות וביניהן היא לא יכולה להכין לעצמה אוכל, זקוקה לסיוע באכילה, לא יכולה להסתובב לבד ולהתנייד ממקום למקום. אשר לאפשרות להסתייע בתחבורה ציבורית היא סבר כי ככל שהיא נמצאת בהשגחה של אחראי אין מניעה שתיסע בתחבורה ציבורית ואין בעיה שכך יהיה שכן גם כיום היא נוסעת בהסעה לבית הספר. ד"ר לנגר שב על עמדתו כי עדיף לר' דיור חוץ ביתי על פני דיור לבד, ובלשונו "במוסד יש אנשי מקצוע שמטפלים ולא משפחה שמאלתרת" (עמ' 256).

עדות האם

האם מעידה בתצהירה כי ר' סובלת מפיגור שכלי ונזקקת לעזרה בכל צרכי היום יום. לדבריה צריך לעזור לה להתלבש, להיכנס לשירותים, להוריד את הבגדים, לנקות את עצמה וכן לעשות אמבטיה. לצד זה החלו בעיות של אפילפסיה ואבדן הכרה מידי פעם דבר המחייב השגחה צמודה יותר מבעבר.

הבעיה העיקרית של ר' לדברי האם היא שהיא אינה מבינה את מה שמדברים אתה, הדיבור שלה לא ברור והיא כמובן לא מצליחה ללמוד שום דבר משמעותי. מגיל 3 ועד למועד הכנת התצהיר, כאשר ר' היא בת 15, היא נמצא במסגרת של חינוך מיוחד החל משעה 08:00 ועד לשעה 14:00, כאשר לפני שהיא יוצאת למסגרת ההורים נדרשים להעיר אותה ולטפל בה באופן צמוד כשעה – שעה וחצי עד שתצא. כתוצאה מכך האם אינה יכולה לצאת לעבוד ומבלה את הימים והלילות בטיפול בילדים ובעיקר בר'. האם חוששת מהשלב שבו ר' תעבור לבית משלה ואז יידרש לשכור מישהי שתלווה אותה ותיתן לה עזרה בכל דבר וכן להשגיח עליה שלא תפגע בעצמה.

עוד מתייחסת האם בתצהירה לכך שר' לא תוכל לנהוג בעצמה ומי שיטפל בה יידרש להסיע אותה. היא מבהירה כי לר' טוב מבחינה רגשית ויהיה נורא מבחינתה להתנתק ממשפחתה. היא זקוקה להמון חום ואהבה ועזרה צמודה ולא ש"יזרקו אותה לאיזה מוסד ולא יעשו איתה כלום". היא ובעלה, כך האם, יעשו הכל כדי שר' לא תלך למוסד אלא תגדל במשפחה אוהבת ותומכת לצדם.

בחקירה הנגדית אישרה האם כי המשפחה מתגוררת בכפר עקב (עמ' 39). בנוסף היא העידה כי לה ולבעלה יש אזרחות ישראלית וכי בעבר האב עבד בסופרמרקט בתלפיות (עמ' 39). האם ציינה כי המשפחה מתגוררת בשכירות ובכל פעם עוברת למקום אחר (עמ' 48). היא סיפרה כי לה ולבעלה יש שלושה ילדים והם גרים בדירה שבה 2 חדרים וסלון בקומה הראשונה. עוד היא אמרה כי ר' לומדת היום בבית ספר לחינוך מיוחד, מגיעה לשם באוטובוס וכך גם חוזרת כאשר היא יוצאת בשעה 08:00 וחוזרת בשעה 15:00.

האם נשאלה האם הלכה לראות מוסדות עבור הבת והשיבה "מה אלך לעשות שם". היא שללה את ההנחה שניגשה לראות מוסדות אף שהדבר כתוב בתצהיר (עמ' 49). בתארה את מצבה של ר' היא כתבה כי "יש לה אפילפסיה, בעיה נפשית, ואת הצרכים שלה היא עושה בעצמה. את כל הצרכים קטנים וגדולים" (עמ' 50). היא שללה את האפשרות שר' מתפללת (עמ' 50).

קיצור בתוחלת החיים

בטרם הדיון בראשי הנזק השונים נידרש בקצרה לטענת הכללית לקיצור תוחלת החיים. לא מצאתי להרחיב בעניין זה משום ששני המומחים לא קבעו קיצור כזה. ד"ר לזרי היה בדעה שאין קיצור וד"ר לנגר לא התייחס לכך. בסיכומים הפנתה הכללית לאמירה של ד"ר לזרי בחקירה הנגדית ממנה יכולה היה להשתמע דבר קיומו של קיצור ואולם קריאת דברי ד"ר לזרי כמכלול אינה מאפשרת לקבוע קיצור כזה. לפיכך חישוב הפיצוי בראשי הנזק ייערך על בסיס תוחלת החיים הממוצעת, דהיינו גיל 81.3.

אחוז הריבית לצורך היוון הפיצויים והניכויים

טענה נוספת שעלתה בסיכומים נגעה לאחוז הריבית שלפיה ייערך ההיוון. התובעים ביקשו לקבוע כי אחוז הריבית לצורך היוון רכיבי הפיצוי לעתיד יעמוד על 2% ולא על 3%, כאשר הנימוק היחידי שעליו נשענו התובעים הוא התיקון לתקנות הביטוח הלאומי (היוון), התשל"ח-1978 (להלן: תקנות ההיוון), כפי שנעשה בתקנות הביטוח הלאומי (היוון) (תיקון),התשע"ו-2016.

התובעים נסמכו בעניין זה על הזיקה שנעשתה בין קביעת אחוז הריבית בתקנות ההיוון לבין אחוז הריבית המשמש להיוון הפיצוי, בהליכים שבהם קיימים פיצויים וניכויים של תגמולי הביטוח הלאומי, וזאת כפי שנקבע בע"א 469/74 זדה נ' בכר, פ"ד ל(1) 169 (1975) (להלן: עניין זדה). עמדתם של התובעים היא כי די בתיקון שנעשה לתקנות ההיוון בעקבות דו"ח שניתן על ידי ועדה ציבורית בכדי להצדיק שינוי מקביל של אחוז הריבית המשמש לצורך חישוב רכיבי הפיצוי לעתיד.

במהלך הסיכומים ביקש בא כוח כללית לעדכן את חוות הדעת האקטואריות וזאת בשל השינוי באחוז הריבית, הוא טען כי יש להחיל על הניכוי את ריבית ההיוון שנקבעה בתקנות ההיוון, אך עמדתו כי אין זיקה בין קביעה זו לבין אחוז הריבית לצורך הפיצויים. בעניין זה נסמכה כללית על פסקי הדין של בית המשפט העליון המאוחרים להלכת זדה.

יש אפוא לבחון האם די בשינוי לתקנות היוון והקטנת אחוז הריבית לצורך היוון קצבאות המוסד לביטוח לאומי כדי להביא לשינוי באחוז הריבית לצורך היוון הפיצויים, וזאת בהינתן כי התשתית שהניחו התובעים לטענה זו מצומצמת לתיקון התקנות מבלי שהובא דבר נוסף.

בפרשת זדה כתב כב' השופט (כתוארו אז) י' כהן את הדברים הבאים:

"אם ייעשה חשבון היוון בדרך שונה, לפי אחוז ריבית נמוך לגבי הביטוח הלאומי ולפי אחוז גבוה לגבי הפיצויים, הרי יתקבל מצב שבו יימצא התובע מקפח, כי סכום הפיצויים שהוא יקבל יהיה בחשבון הסופי נמוך במידה ניכרת מהפסדו הממשי. מכיון שלגבי הקיצבאות של הביטוח הלאומי הסכומים המהוונים נקבעו בחיקוקים וחובה על בית-המשפט לנכותם בהתאם להוראות החיקוקים, הרי הדרך היחידה להגיע לתוצאה צודקת היא - שאחוז ההיוון יהיה שווה לגבי הפיצויים והקיצבאות, ועל-כל-פנים שלא יהיה הפרש ניכר בין אחוזי ההיוון...

לאחרונה הורד אחוז ההיוון של קיצבאות הביטוח הלאומי (תקנות הביטוח הלאומי (היוון), תשל"ד-1974), מ-5% ל-3%, והנימוק שניתן לכך הוא שהיוון בשיעור של 3% נעשה מתוך הנחה המבוססת על נסיון העבר, שקיימת עליה ריאלית בשכר עובדים, שאותה יש להביא בחשבון בקביעת אחוזי ההיוון.

במקרה דנא, הסכום המהוון של קיצבאות הביטוח הלאומי שאותו יש לנכות מפיצויי התובעת חושב לפי ריבית של 3%. לפיכך נראה לנו, כי גם את חשבון הפיצויים יש לעשות לפי היוון של 3%, ובכך גם יינתן לתובעות פיצוי עלעליה משוערת של שכר ריאלי בעתיד, שכאמור כבר נכללה בקביעת ההיוון ל-3% בלבד"... (שם, 171).

הלכת זדה קבעה אפוא כי מקום בו הניכויים של קצבאות המל"ל מחושבים על פי תקנות ההיוון (המדובר בתקנות קודמות אך אין שוני מבחינה זו) יש לחשב בדרך זו את היוון הפיצוי לעתיד, תוך שהיא מציבה כיעד שלא יהיה "הפרש ניכר" בין אחוזי ההיוון. בכך שינתה הקביעה בהלכת זדה את אחוז הריבית (5%) שהיה נוהג קודם לכן, ככל שהדבר נגע למקרים שבהם נערך ניכוי המבוסס על תקנות ההיוון.

שאלה זו של שינוי אחוז הריבית לצורך ההיוון שבה ועלתה במהלך השנים, כאשר באותה עת ביקשו המזיקים ומבטחיהם לשמר את אחוז הריבית בעוד שהניזוקים ביקשו להפחית אותו. בחלוף מספר שנים, החליט בית המשפט העליון להפחית את אחוז הריבית לצורך ההיוון, גם כאשר לא קם שיקול האחידות בין אחוז הריבית להיוון הניכויים לבין אחוז הריבית להיוון הפיצויים, וזאת על יסוד הערכה כלכלית:

"הלכת זדה קבעה שבמקרה של ניכוי הגמלאות של המוסד לביטוח לאומי מהסכום הנפסק בגין נזקי העתיד מהוונים את שני הסכומים לפי אותו אחוז הריבית, שהוא 3%, ולכן גם במקרה דנן יש להוון את הסכומים השונים לפי אחוז זה..

כאמור החילה הלכת זדה את ההיוון לפי 3% במלים מפורשות, רק על המקרים הנזכרים לעיל, (אם כי באותו מקרה סכום הגמלאות של הביטוח הלאומי היה קטן בהרבה מסכום הפיצויים שנפסקו לתובעים) ונשאלת השאלה אם לא הגיע הזמן להרחיב את תחולתו של אותו העיקרון במפורש גם על מקרים אחרים...

מקובל עלינו שיש לשמור במידת האפשר על יציבות ההלכה כדי למנוע זעזועים מיותרים בחיי החברה וכלכלתה. אך כלל זה יפה רק אם הגורמים שהשפיעו על קביעת ההלכה ממשיכים להתקיים; עם שינוי הנתונים יש לערוך רוויזיה בהלכה עצמה וזו הדרך שאני מציע לנקוט בה בעניין אחוזי ההיוון. המסקנה המתבקשת ממצב העניינים החדש בשוק ההון היא שיש להקטין את אחוז הריבית המשמשת בסיס להיוון, וזאת ללא קשר עם ניכוי הקצבאות של הביטוח הלאומי, וכפי שכבר אמרתי, יש להעמיד את אחוז הריבית על 3% במקום 5% שהיו נהוגים עד כה. כתוצאה מכך יוגדל סכום הפיצוי שישולם לניזוקים עם מתן פסק-הדין, ויש לקוות שהם ישכילו להשקיעו בתבונה." (ע"א 130/76 אליהו סעדה נ' משה חמדי, פ"ד לג(1) 589, 598 (1979) (להלן: סעדה)

הנה כי כן, הפחתת אחוז הריבית מ- 5% ל- 3%, שנעשתה בפסק הדין בעניין סעדה, אינה נשענת בהכרח על הרצון ליצור אחידות בין אחוז הריבית לצורך היוון הפיצוי לאחוז הריבית לצורך היוון הניכוי, אלא ללא קשר לכך, על יסוד הערכה כלכלית שנערכה בידי מומחים.

גישה זו יכולה להילמד לכאורה גם מהדברים שנקבעו בע"א 2099/94 ציון חיימס נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נא(1) 529 (1997) (להלן: חיימס). באותו מקרה נדונה שוב בקשה לשינוי אחוז הריבית לצורך ההיוון על רקע טענות לעניין הגידול הריאלי הצפוי בשכר. כב' השופט אור דן שב על הדברים שנכתבו בפרשת סעדה, כי קביעת אחוז הריבית נעשית על יסוד הערכה כלכלית בדבר יכולת הנפגע להשקיע את כספי הפיצוי בהשקעה בטוחה המניבה ריבית מסוימת, תוך הקפדה על נזילות וסיכון נמוך. יחד עם זאת , מתוך הדברים שכתב כב' השופט אור, לא נלמדת בהכרח הסכמתו לגישה שהובעה בפרשת זדה, לפיה יש לקשור בין אחוז הריבית לפי תקנות ההיוון לבין אחוז הריבית לפסיקת הפיצוי באמרו:

"הנה-כי-כן, ללא קשר להיוון קצבאות המוסד לביטוח לאומי ובהסתמך על הריבית השנתית שניתן לקבל על השקעה צמודה המבטיחה ריבית של שלושה אחוזים לשנה לפחות, וללא קשר לעליית שכר ריאלית צפויה, נקבעה ריבית של שלושה אחוזים לשנה כבסיס לחישוב ההיוון."

לאחר סקירת הראיות שהובאו, ובהן חוות דעת של מומחים, הגיע כב' השופט אור למסקנה כי המערער בפרשת חיימס לא עמד בטל להראות כי ניזוקים אינם יכולים להשקיע את כספי הפיצוי בהשקעה נזילה, בסיכון נמוך, המניבה תשואה ריאלית של שלושה אחוזים לאורך זמן (שם, עמ' 548). עוד נקבע בפרשת חיימס כי שינוי אחוז הריבית צריך להיעשות במסגרת חקיקה:

"שאלת שיעור ההיוון קשורה בנתונים רבים ומשתנים בשוק ההון. בית-המשפט, אשר בפניו מובאים נתונים נבחרים, אינו הבמה המתאימה לאיסוף ולבדיקה של הנתונים הרלוונטיים. ראוי שהדבר ייעשה על-ידי גורמים שבידם כל האינפורמציה. כפי שהיוון גימלאות המוסד לביטוח לאומי נעשה בחיקוק, כך ראוי שייעשה גם לגבי היוון בתביעות על נזקי גוף. ראוי שהדבר ייעשה בידי גוף שיוכל לבדוק עצמאית – ולא מתוך ראיות נבחרות המובאות בפניו – מה שיעור הריבית הראויה בהיוון, תוך קביעת מנגנון אשר יוכל, כשיהיה הדבר מוצדק, לשנות את שיעור הריבית כאמור.

נוכח המלצות כה רבות, מכיוונים שונים, הגיעה השעה שהמחוקק יאמר דברו בנושא זה." (חיימס, 549).

העולה מגישת כב' השופט אור בפרשת חיימס הוא כי הוא אינו רואה בהכרח בשינוי תקנות ההיוון כגורם 'אוטומטי' המביא לשינוי אחוז הריבית המשמש להיוון כספי הפיצויים, והתמונה לגישתו מורכבת יותר מהגישה שננקטה בפרשת זדה.

נוכח הדברים שנקבעו בפרשת סעדה ו- חיימס, נעשו בשנים האחרונות ניסיונות שונים להביא לשינוי באחוז הריבית וזאת לנוכח הירידה בתשואה המקובלת להשקעה ובאחוז הריבית במשק. באחד המקרים, ת.א. (י"ם) 2265/08 עזבון המנוח זוהר דפן ז"ל נ' המאגר הישראלי לביטוח "הפול" בע"מ (20.1.2010), נדרש כב' השופט (כתוארו אז) י' שפירא לטענות לשינוי אחוז הריבית, שנשענו על חוות דעת כלכליות. עמדתו של השופט שפירא הייתה כי: "בית המשפט, אשר בפניו מובאים נתונים שונים מפי מומחי הצדדים, אינו הבמה להכריע מהו שיעור הריבית בו ראוי ונכון להוון את הפיצויים. שאלה זו הינה שאלה כלכלית מובהקת ובעלת השלכות רוחב רחבות היקף, וראוי כי בסוגיה זו תישמע דעתם של המומחים הכלכליים המובילים. לטעמי אין די בשני מומחים, טובים ככל שיהיו, על מנת לשנות הלכה זו" (במקרים אחרים נדונה האפשרות להביא בחשבון בקביעת אחוז הריבית את המיסוי על רווחי הון. שאלה זו לא התעוררה על ידי הצדדים ולא אדון בה).

כאמור, הניסיונות שנעשו להביא לשינוי אחוז הריבית לא צלחו עד עתה, והביקורת על המצב הקיים נובעת מהתשואה הנמוכה יחסית על ההשקעה, כפי שהיא בשנים האחרונות וצפויה בשנים הקרובות. הפער בין אחוז הריבית המניח תשואה ריאלית של 3% לבין התשואה הקיימת גורם לשחיקת כספי הפיצויים הניתנים לנכים ומעורר אי נוחות רבה (ר' לעניין זה מ' קליין, "אחרי 40 שנות מדבר פסיקתי יש "לחשב מסלול מחדש" שימוש במקדמי היוון אנכרוניסטיים בתביעות נזיקין כפגיעה קשה בניזוקים", http://www.psakdin.co.il (2016)).

שאלה זו מעוררת התלבטות. מן הצד האחד יש טעם בהנחה כי נדרשת אחידות בין אחוז הריבית לצורך היוון הפיצוי לזה שנקבע לצורך היוון הניכוי ונוכח עמדת כללית לניכוי על בסיס תקנות ההיוון המתוקנות ניתן לתמוך בגישת התובעים המבקשים ליצור אחידות בין ריבית ההיוון לצורך הניכויים לזו שלפיה מחושב היוון הפיצויים. יחד עם זאת הדברים אינם כה פשוטים, כפי שהתובעים טוענים. ראשית, הלכת זדה לא חייבה אחידות אלא הזכירה היעדרו של הפרש ניכר. שנית, תקנות ההיוון יוצרות איזון בין מרכיביהן ועולה השאלה האם אימוץ רכיב אחד שלהן – אחוז הריבית – לתוך מנגנון פסיקת הפיצויים הוא נכון. עוד יש לבחון את השאלה האם נכון לשנות רכיב אחד של קביעת הנזק מבלי לבחון את הזיקה בינו לבין רכיבים אחרים (די בעניין זה להציג את השאלה האם אין מקום לפנות לחישוב הנזק על פי שכר חציוני ולא על פי שכר ממוצע, שהשלכותיה הן לכיוון ההפוך).

אין ספק כי נדרשת בחינה מחודשת של אחוז הריבית להיוון הפיצויים, באופן שיביא לכך שהריבית שלפיה יחושב ההיוון תתאם למטרתה ותיקבע בהתאם להלכות שניתנו בעבר, והתלבטתי אם לא הגיעה העת לקבוע כך, וזאת במיוחד נוכח התיקון לתקנות ההיוון. עם זאת, התשתית שהונחה לפני בהליך זה אינה מספיקה לטעמי לקבלת החלטה כזו, אף שהשינוי נראה לכאורה מתבקש. התובעים לא הביאו כל ראיה, כלכלית או אחרת, ואף לא צרפו את דו"ח ועדת וינוגרד על הנתונים שבו באופן שיכול לאפשר קביעה מושכלת. מכאן, שאף אם אצא מנקודת הנחה כי אחוז הריבית ניתן להסדרה שלא בדרך של חקיקה, לא ניתן להביא לשינוי כזה, על השלכותיו, רק על יסוד התיקון לתקנות ההיוון, מבלי שהובא כל נתון אחר. זו למעשה המסקנה הנובעת מהלכות סעדה ו-חיימס - כי קביעת אחוז הריבית להיוון הפיצויים אינה נעשית רק על יסוד תקנות ההיוון אלא על פי ניתוח כלכלי של התשואה להשקעת כספי הפיצויים (ר' לעניין זה גם המ' 1021/78 הורוויץ נ' רשות הנמלים, פ"ד לג(2) 256, 258 (1979)).

לסיכום, לעת הזו ונוכח העדרה של תשתית מספקת, איני סבור כי די בתיקון תקנות ההיוון, כאשר רק התיקון עומד בבסיס הטענה שהעלו התובעים, כדי להביא להפחתת אחוז הריבית לצורך היוון הפיצויים.

לפיכך חישוב הפיצויים ייעשה כמקובל תוך היוון כספי הפיצויים לעתיד בריבית של 3%.

ראשי הנזק

חישוב הנזק, כפי שנעשה על ידי הצדדים בסיכומיהם, קבע כי הפיצוי יחושב לפי תביעתו של היילוד, ר' והפיצוי הנפסק ייפסק לר' בהתאם לנזקים שנגרמו לה. נוכח הסכמת הצדדים כפי שבאה לידי ביטוי בסיכומים ייפסק הפיצוי לר' בהתאם לראשי הנזק השונים. אשר לנכות, מקובלת עלי עמדת ד"ר לזרי, שד"ר לנגר לא חלק עליה, כי נכותה של ר' עומדת על 100% ואיני סבור כי נדרשת הרחבה.

הנזק הלא ממוני

עמדת התובעים היא כי יש לפסוק פיצוי בסכום של 1 מיליון ₪ עבור הנזק הלא ממוני כשהוא נכון ליום העוולה. הסכום להיום עומד לפי חישוב התובעים על סכום של 1,500,000 ₪. כללית מציעה סכום של 600,000 ₪.

בקביעת הנזק הלא ממוני יש לתת את הדעת להיבטים השונים של הפגיעה ובהם מהותה, מידת הפרעתה לניהול אורח חיים תקין, השלכותיה על התפקוד היומיומי, גילו של הנפגע, נכותו ואי כושרו וכן הצפי לעתיד. בהינתן כל אלה המדובר בפגיעה קשה שהפכה את ר' למעשה למוגבלת ביותר בחיי היום יום, למי שאינה מצליחה בתפקוד שוטף, מתקשה באכילה, זקוקה לעזרה ברחצה ובלווי, מתקשה מאוד בתקשורת וביכולת להפיק הנאה מחייה. לאחר שנתתי דעתי לשיקולים השונים ובהינתן הסכומים הנפסקים בהליכים דומים אני מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה (כאשר הסכום מביא בחשבון גם את הריבית, שנצברה עד עתה) על סכום של 1,000,000 ₪ (כשהוא נכון להיום).

הפסד השכר לעתיד ופנסיה

בא כוח התובעים ביקש לפסוק לר' פיצוי עבור הפסד שכר מלא על בסיס השכר הממוצע במשק, 10,128 ₪, החל מגיל 18 ועד הגיעה לגיל 64. הוא ביקש להוסיף סכום של 200,000 ₪ עבור הפסד תנאים סוציאליים (בהנחה שאחוז ההיוון הוא 3% וסכום גבוה יותר ככל שמופחת אחוז הריבית להיוון).

עמדת כללית היא כי בשל מגוריהם של התובעים בכפר עקב אין להניח כי ר' תשתכר את השכר הממוצע במשק ולכן הם מציעים לערוך את החישוב על בסיס שכר נמוך יותר. כללית טוענת כי כפר עקב נמצא מעבר לגדר ולמחסום קלנדיה והעוברים והשבים ממנו ואליו צריכים לעבור במחסום. אשר לשיעור הגריעה מבקשת כללית להניח כי קיים לר' כושר השתכרות מסוים בעבודה מוגנת. כללית אינה סבורה כי יש מקום לפסוק הפסד תנאים סוציאליים.

לא מצאתי ממש בטענות כללית לעניין השכר מקום בו מדובר בתושבי ירושלים, שאוחזים בתעודת זהות ישראלית ובאזרחות ישראלית (ר' צילום תעודת הזהות), הרשאים לעבוד ולהשתכר בישראל ללא כל הגבלה. כפי שנפסק בעבר יש לערוך את החישוב על בסיס השכר הממוצע במשק (ר' ע"א 1754/04 עווידה נ' מגדל חברה לביטוח (14.12.2005), ע"א 8414/07 איהאב קסואני נ' אליהו חברה לביטוח (15.6.2009)).

לפיכך אני פוסק לר' פיצוי המבוסס על הפסד מלא, השכר הממוצע במשק (9,500 ₪) וזאת בהתאם למבוקש – החל מגיל 18 ועד גיל 64 (מקדם היוון ל- 46 שנה - 1951, ומקדם היוון כפול למשך שנה וחמישה חודשים 0.955). הסכום המתקבל הוא במעוגל – 2,715,000 ₪. לסכום זה יש להוסיף את אבדן התנאים הסוציאליים. בא כוח התובעים עתר לפסיקת סכום של 200,000 ₪. ואני פוסק לו סכום זה. הסכום המתקבל הוא – 2,915,000 ₪.

עזרת הזולת וסיעוד

התובעים מבקשים לקבוע כי ר' תישאר בבית למלוא תוחלת החיים שלה וכי היא זקוקה לעזרה מוגברת, דבר המחייב טיפול על ידי 3 מטפלים שונים על פני 24 שעות. בעניין זה הפנה בא כוח התובעים לעדויות המומחים לגבי צרכי ר' ובעיקר לכך שהיא סובלת מבעיות שליטה בסוגרים, אינה יכולה לאכול או להכין לעצמה אוכל לבד, ונזקקת לליווי צמוד.

אשר לאפשרות השהות במוסד עמדת התובעים היא כי ר' תישאר בבית לכל תוחלת חייה ואין מקום להעדיף הפנייתה למוסד על פני טיפול ביתי בעזרת מטפלים. בעניין זה הפנה בא כוח התובעים לפסיקה ענפה שבכולה נקבע כי דרך זו עדיפה וכן הצביע על הסכומים שנפסקו במקרים דומים, גם בנכויות קלות. על רקע זה ביקש בא כוח התובעים לפסוק סכום של 10,000 ₪ לתקופה שעד הגיע ר' לגיל 21, כאשר לעבר – מגיל 3 ועד גיל 16 הוא ביקש להוסיף ריבית והצמדה ובאשר לתקופה שהחל מעתה ועד גיל 21 לערוך הוון מתאים. בכל הנוגע לעזרה ולסיעוד החל מגיל 21 ביקש בא כוח התובעים לפסוק פיצוי חודשי בסכום של 22,579 ₪ (שמבוסס על עלות של 28 ₪ לשעת מטפל, 24 שעות ביממה, 30 יממות בחודש – 20,160 ₪, בתוספת 12% עבור תוספות סוציאליות) או לחלופין סכום של 16,000 ₪ שהוא ערכו נכון להיום של הסכום שנפסק בע"א 3375/99 אקסלרד נ' צור שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4) 450 (2000) (להלן: עניין אקסלרד). התובעים התנגדו לאפשרות שהועלתה לחלוקת התקופה (הנחה תהיה שר' תישאר בבית עד גיל מסוים ולאחר מכן תעבור למוסד), ועמדתם היא כי אין היתכנות לקליטת ר' במוסד בגיל מבוגר. בעניין זה נסמכו התובעים על ע"א 1819/03 אבישג אברהם נ' מעייני הישועה (12.3.2006).

לאחר הסיכומים השלימו התובעים את טיעוניהם בנקודה אחת, שעלתה במהלך הסיכומים, הנוגעת למקום מגוריהם של התובעים בכפר עקב. התובעים הדגישו כי ברשותם תעודות זהות כחולות והם תושבי ישראל לכל דבר ולכן יש להניח כי ישכרו עזרה בעלות שאותה שוכר כל ישראלי אחר ואין להניח עלויות נמוכות יותר או שכירת עזרה בעלות הנופלת משכר המינימום המקובל בישראל.

כללית טוענת כי יש לפסוק את הפיצוי על בסיס ההנחה שר' תעבור להתגורר במוסד החל מגיל 21 ולכל תוחלת חייה ולכן אין לפסוק לה פיצוי עבור תקופה זו שכן המוסד ממומן על ידי 80% מקצבאות הנכות שר' תקבל מהמוסד לביטוח לאומי. היא נשענת בכך על עמדתו של ד"ר לנגר כפי שפורטה לעיל. אשר לעזרה עד לגיל 21 מפנה כללית לכך שההורים לא נטלו עזרה בשכר עד עתה וכי עד גיל 5 ממילא הורים מטפלים בילדיהם וכי לאחר מכן ועד הגיעה לגיל 21 ר' נמצאת במסגרת של החינוך המיוחד וזוכה לטיפול שם. כללית נתמכת בעמדתה מכך שלא הובאו נתונים לגבי הפער שבין שהות במוסד לשהות בבית וכי הקביעה של ד"ר לזרי אינה מבוססת בהתחשב בכך שלא ביקר בבית. מנגד, האם העידה כי הלכה לראות מוסדות ומכאן למדה כללית כי האם שקלה אפשרות זו ומדובר באפשרות מעשית.

ככל שעמדתה לא תתקבל מציעה כללית להניח כי אי מדובר בצורך בעזרה אלא יותר בנוכחות וכן להניח כי עלויות כח האדם במקום מגוריה של ר' נמוכות יותר. הצעתה של כללית בהיעדר נתונים לפסוק פיצוי של 50,000 ₪ עבור התקופה שעד גיל 21 וסכום של 4,875 ₪ (שהוא שכר המינימום) לחודש החל מגיל 21 ולתוחלת החיים המקוצרת.

מקובלת עלי עמדת התובעים כי יש לפסוק לר' פיצוי המבוסס על ההנחה שתמשיך להתגורר בבית. ר' מתגוררת כעת בבית, הוריה, המטפלים בה כיום במסירות ובהצלחה (כפי שהעיד לגבי איכות הטיפול ד"ר לזרי), נכונים להמשיך ולטפל בה ולאחר מכן ניתן יהיה להמשיך בטיפול בסיוע המטפלת. על פי הגישה המקובלת בפסיקת בית המשפט העליון אין לכפות על הניזוק מגורים במוסד מקום בו לא עשה כן ואין כל כוונה שיעשה. מכאן שהפיצוי הראוי הוא לפי עלות הטיפול בבית לכל תוחלת חייה של ר' (ר' לעניין זה ע"א 6978/96 עמר נ' קופת חולים הכללית, פ"ד נה(1) 920, 925 (1999), ע"א 1952/11 אבו אל הווא נ' עיריית ירושלים, פסקה 7 (6.11.2012)).

אשר לפיצוי המגיע לעבר הרי שבהינתן כי עד עתה לא הוציאו ההורים דבר, אך נזקקו לסעוד ולסייע לתובעת אני פוסק להם סכום של 200,000 ₪ נכון להיום עבור התקופה שעד עתה. באשר לתקופה המתחילה כעת (בעת שר' בת 16 ושבעה חודשים) ועד הגיעה לגיל 21 (הגיל שבו תסיים ללמוד במסגרת החינוך המיוחד) אני פוסק לה פיצוי המבוסס על תשלום חודשי של 6,000 ₪ (מקדם היוון- 50.4) – 302,000 ₪.

מכאן לעתיד – בהתחשב בכך שנדרשת השגחה צמודה לר', אף אם לא טיפול אינטנסיבי איני סבור כי מדובר במשרה מלאה למשך 24 שעות ובצורך בשלושה מטפלים ביממה. כך גם איני סבור כי ניתן להחיל את הלכת אקסלרד לענייננו שכן מצבו של הנפגע שם חמור בהרבה. ר' אמנם זקוקה לעזרה אך היקפה מוגבל יחסית. אני מעריך את העלות החודשית לעזרה בסכום של 12,000 ₪ לחודש (בקביעת הסכום נתתי דעתי לסכום שנקבע בפרשת אקסלרד שעומד כיום על סך של 16,000 ₪ וכן לסכום שנפסק בפרשת פלונית, לנפגעת שמצבה טוב יותר משל ר' – 10,000 ₪). הפיצוי המגיע הוא מכפלת סכום זה במקדם ההיוון מגיל 21 ועד לגיל תוחלת חיי ר' (81.3 - המקדם הוא 334.23 ומקדם ההיוון הכפול 0.85) - 3,409,000 ₪. הסכום הסופי המתקבל ברכיב זה לעבר ולעתיד עומד על 3,911,000 ₪.

ניידות

התובעים מבקשים לפסוק פיצוי הנובע מכך שר' אינה יכולה להזדקק לתחבורה ציבורית, שכן נוכח נכותה המורכבת לא ניתן להניח שתוכל לעמוד בגשם בהמתנה לאוטובוס, לנסוע בעמידה עם זרים או בצפיפות. עמדת התובעים היא כי יש להכיר בצורך בנסיעה במונית וברכב פרטי. התובעים ערים לכך שלא הניחו תשתית ראייתית לקביעת גובה הנזק והם מבקשים ללמוד מפסקי דין אחרים שקבעו את העלויות השונות או לפסוק פיצוי על בסיס 100 ₪ ליום (עבור שתי נסיעות במונית) תוך הפחתת 30% בשל אי הצורך לרכוש רכב. הערכת התובעים לפיצוי הראוי בראש נזק זה עמדה על 700,000 ₪.

כללית טוענת כי אין לפסוק פיצוי בהיעדר הוכחה ומשלא הובאו חוות דעת התומכות בטענה כי נדרש סיוע בנידות ודרך החישוב שלה.

בהינתן הקושי הקיים בהערכת הפיצוי בראש נזק זה קשה לקבל את דרך החישוב של התובעים. יחד עם זאת, נכון להניח כי ר' תיזקק מעת לעת לשימוש במונית או ברכב הסעות מיוחד ויש לפסוק לה פיצוי אף אם היקפו לא הוכח כראוי. בהניחי עלות חודשית של 750 ₪ לערך החל מגיל 21 וכן עלות נוספת לעבר ולעתיד אני מעמיד את סכום הפיצוי על 300,000 ₪.

התאמת דיור

לטענת התובעים יש לפסוק פיצוי עבור התאמת הדיור, הצורך להוסיף בנייה למגורי המטפל והתאמות שונות. גם בעניין זה לא הוכיחו התובעים דבר והם ביקשו שבית המשפט יעריך את ההוצאה הצפויה. התובעים ביקשו לפסוק להם סכום של 200,000 ₪. כללית ביקשה שלא לפסוק דבר בהיעדר ראיות. לא מצאתי לנכון לפסוק פיצוי בראש נזק זה. הוברר כי התובעים מתגוררים בשכירות ממילא, אין בפני כל אינדיקציה לעלות השכירות העודפת ככל שתהיה כזו במקום מגוריהם ואין בידי כלים להעריך את אותו הפרש. התביעה בראש נזק זה נדחית.

הוצאות רפואיות ופרה רפואיות, הוצאות כיבוס מוגבר

התובעים מבקשים לפסוק פיצוי עבור הוצאות שונות על יסוד הסכומים שנפסקים בתיקים מסוג זה. הסכום שנתבקש עמד על 850,000 ₪. התובעים הוסיפו וביקשו סכום של 200,000 ₪ עבור עלויות כביסה מוגברות. כללית ביקשה לדחות את התביעה בראש נזק זה בהיעדר ראיות.

גם כאן נמנעו התובעים מהבאת ראיות הכרחיות ולא ביססו את הצרכים ואת העלויות. יחד עם זאת אני נכון להניח כי תהיינה הוצאות שונות לרבות הוצאות כביסה עודפות ואני מעריך את הפיצוי בדרך של אומדן על סכום של 250,000 ₪.

אפוטרופסות

התובעים ביקשו פיצוי בסכום של 200,000 ₪ עבור אפוטרופסות. בהתחשב בסכומים המקובלים אני מעמיד את הפיצוי בסכום של 150,000 ₪.

ניכויי המוסד לביטוח לאומי

אין מחלוקת על הצדדים שהתובעים מקבלים קצבת ילד נכה מאת המוסד לביטוח לאומי. כללית טוענת לניכוי קצבה זו, וכן להקפאה של קצבאות נכות כללית, שירותים מיוחדים וכן ניידות, עד לקביעה של המוסד לביטוח לאומי בקשר לקצבאות אלה. התובעים מסכימים לניכוי קצבת ילד נכה, ולהקפאת הערך המהוון של קצבת הנכות הכללית וקצבת השירותים המיוחדים אך אינם סבורים כי יש מקום להקפאת קצבת ניידות שכן ר' לא תהיה זכאית לה. כמו כן חולקים התובעים על הטענה שההקפאה והניכוי ייעשה על בסיס הריבית שנקבעה בתיקון לתקנות ההיוון.

בא כוחה של כללית ביקש שיתאפשר לו להגיש חוות דעת אקטואריות עדכניות ובא כוח התובעים ביקש אפשרות להגיב להן. אני רואה בכך הסכמה דיונית להותיר את שאלת גובה הסכום המוקפא וכן את שאלת חישוב הניכויים לשלב הבא ולא אקבע בעניין זה קביעות בפסק הדין, והקביעה תיעשה בהמשך לאחר מתן אפשרות לצדדים להעלות את טענותיהם.

כללית תגיש בתוך 30 יום חוות דעת אקטוארית עדכנית. התובעים יהיו רשאים להתייחס לחוות הדעת ובהמשך לכך ייקבע סכום ההקפאה.

אקבע כבר עתה כי הסכום המוקפא, לאחר קביעת גובהו, יופקד על ידי באי כוח הצדדים בחשבון נאמנות וזאת עד לקביעה סופית של המוסד לביטוח לאומי באשר להיקפי הקצבאות. על התובעים לפעול בתום לב לקבלת הקצבאות השונות מוקדם ככל הניתן ולקיים את כל הנדרש בכדי למצות את זכויותיהם.

לאחר קביעת סכומי הקצבאות ייערך תחשיב שלהם על יסוד מה שייקבע והסכום האמור ינוכה מסכום הפיצוי תוך עריכת חישוב מחודש של תוצאת פסק הדין בהתאם (כאשר לסכום פסק הדין בחלק שלא ישולם יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק). בהמשך לחישוב יועבר לתובעים הסכום המגיע להם, ככל שיגיע, לאחר הניכוי, וזאת מתוך כספי הפיקדון המוקפא. ככל שתיוותר יתרה לזכות התובעים תשלם לה כללית את היתרה וככל שכללית תהא זכאית להחזר מעבר לסכום הפיקדון יחזירו לה התובעים את סכום ההחזר.

סיכום

על יסוד כל האמור אני פוסק לר' פיצוי לפי הפירוט שלהלן:

נזק לא ממוני -	1,000,000	₪
הפסד כושר השתכרות -	2,915,000	₪
סיעוד ועזרת הזולת -	3,911,000	₪
ניידות -	300,000	₪
הוצאות רפואיות, פרה רפואיות, כביסה מוגברת -	250,000	₪
אפוטרופסות -	150,000	₪
סה"כ	8,526,000	₪

על סכום הפיצוי לאחר הפחתת הסכום המוקפא ישולם שכר טרחת עורך דין שיעמוד בגובה של 23.4% מהסכום (כולל מע"מ). עוד ישולמו לר' הוצאות המשפט לפי שומה שתערך ובהן האגרה, וחוות דעת המומחים פרופ' טלר, פרופ' אפלמן וד"ר לזרי. לא יוחזרו ההוצאות עבור המומחים האחרים. חישוב שכר הטרחה יעודכן עם עריכתו של החשבון הסופי לאחר קביעת סכומי הניכוי. קביעת סכומי ההקפאה והניכוי תיעשה בנפרד.

הסכום הנפסק לזכות ר', למעט הסכום הנפסק עבור העזרה בעבר, שכר הטרחה והוצאות המשפט, יופקדו בחשבון בנק על שמה של ר'. חשבון זה ינוהל על ידי האפוטרופוסים של ר' בהתאם להנחיות האפוטרופוס הכללי ובית המשפט לענייני משפחה. באחריות באי כוח התובעים לוודא הפקדת הסכומים כאמור.

ניתן היום, י"ג אב תשע"ו, 17 אוגוסט 2016, בהעדר הצדדים.

ארנון דראל, שופט

הורד קובץ

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת

הודעה

Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.

כתבות קשורות

כללית תפצה ב-8.5 מיליון שקל: הפיגור לא אובחן במהלך ההיריון

שאל את המשפטן

יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך

*	*
	*

צור
קשר

מנחמי דקל - משרד עו"ד ומגשרים

צור
קשר

גיל קלופשטוק משרד עורכי דין

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

אלטמן, פוקס משרד עורכי דין

ראשי

דף בית - פסקדין
חיפוש במאגרים
המגזין
חקיקה
פייסבוק
שרות לקוחות
תנאי שימוש אודות

תחומי משפט במגזין

דיני חוזים ייפוי כוח מתמשך משפט מסחרי ניכור הורי דיני עבודה תביעות ביטוח ונזקי רכוש פלילי מקרקעין ונדל"ן דיני צרכנות ותיירות בנקים קניין רוחני דיני משפחה דיני חברות הוצאה לפועל רשלנות רפואית נזקי גוף ותאונות מיסים תעבורה צבא ומשרד הבטחון ביטוח לאומי תמ"א 38 לשון הרע חדלות פירעון אזרחויות ואשרות ירושות וצוואות

עורכי דין לפי תחום

דיני חוזים ייפוי כוח מתמשך משפט מסחרי גישור עסקי הדין האמריקאי דיני תעופה מטבעות דיגיטליים אשרות עבודה דיני עבודה תביעות ביטוח ונזקי רכוש פלילי מקרקעין ונדל"ן דיני צרכנות ותיירות קניין רוחני דיני משפחה דיני חברות הוצאה לפועל רשלנות רפואית נזקי גוף ותאונות תקשורת ואינטרנט מיסים תעבורה חוקתי ומנהלי גישור ובוררויות צבא ומשרד הבטחון ביטוח לאומי תמ"א 38 פשיטת רגל תביעות ייצוגיות לשון הרע דיני ספורט אזרחויות ואשרות אזרחות זרה ודרכון זר ירושות וצוואות נוטריון

שיתופי פעולה

ערוץ המשפט באתר ynet ערוץ המשפט באתר mako התאחדות בוני בארץ עוקץ ייעוץ seo : שמוליק דורינבאום