1.לפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע בשל איחור נטען של כשנה וחצי באבחונו של סרטן הערמונית בו לקה.
רקע עובדתי
2.התובע יליד 1953, מדריך טיולים בעיסוקו, היה מטופל אצל רופאת משפחה של הנתבעת, ד"ר דודו ברט.
3.ביום 7.6.12 פנה התובע לרופאת המשפחה בתלונות על תכיפות במתן שתן מזה כשנה, בעיקר בלילה. צוין שהתובע "חושש שישנה בעיה עם ערמונית" וכי "אין סיפור משפחתי של הגידולים". כן צוין קיומו של "דימום רקטלי לפעמים". בהמשך לתלונותיו הפנתה ד"ר ברט את התובע "לבדיקות דם וביקורת אצלי בהמשך", לייעוץ רופא גסטרואנטרולוג, לאולטרסאונד של הבטן ודרכי השתן, וכן הורתה על תחילת טיפול תרופתי בOMNIC-. אין חולק שהתובע הופנה גם לבדיקת PSA, בדיקת דם שנועדה לבדוק את רמת ה-PSA - חלבון המופרש ע"י בלוטת הערמונית - בדם.
4.התובע ביצע את בדיקת ה PSA-ביום 2.7.12 וזו עמדה, על פי גיליון המעבדה, על 4.31 ng/ml. סומן בטופס הבדיקה שערך זה חורג מן הנורמה (ר' תדפיס ריכוז בדיקות מעבדה ת/1 בו צוינה החריגה בצבעים. כן ר' נספח 6 למוצגי הנתבעת בו צוינו ערכי הנורמה במילים). אין חולק כי תוצאות הבדיקה הגיעו למחשבה של רופאת המשפחה. יצוין כי בדיקות קודמות של התובע מ-2004 ו-2010 הראו ערכים של 2.27 ו-3.37, בהתאמה.
5.ביום 26.7.12 ביקר התובע שוב אצל רופאת המשפחה והתלונן על תאונה (נפילה באוטובוס) שארעה לו בעת טיול בקנדה, במסגרת עבודתו כמדריך טיולים, ובה נחבל בידו הימנית. התובע ציין כי טופל בבית חולים מקומי, עבר "החזרת כתף", כאביו פחתו אך הוא עדיין סובל ממגבלת תנועה. עוד התלונן על כאבי גב תחתון עם הקרנה לרגל בעקבות החבלה. בעקבות תלונותיו הופנה התובע למרפאת כאב. אין חולק כי תוצאות בדיקת ה- PSA לא הועלו ולא נדונו בביקור זה.
6.בהמשך שנת 2012 ובשנת 2013 ביקר התובע עוד מספר פעמים אצל רופאת המשפחה בעניינים אחרים. גם בביקורים אלה לא ניתנה התייחסות לתוצאות בדיקת ה-.PSA
7.ביום 11.11.13 הגיע התובע לביקור נוסף אצל רופאת המשפחה. בביקור זה הומלץ לתובע על ביצוע CT בטן, זאת בשל בלוטות לימפה מוגדלות שנצפו כממצא לוואי ב-MRI שנערך בשל בעיות הגב של התובע. בדיקת ה-CT שנערכה ביום 14.1.14 הדגימה צבר בלוטות לימפה מוגדלות. לאחר התייעצות טלפונית עם אונקולוג, הופנה התובע לשורה של בדיקות נוספות, בהן בדיקת PSA נוספת ובדיקת מיפוי עצמות. בבדיקת PSA התקבל ערך של 30.94 ng/ml, ומיפוי עצמות הדגים גרורות גרמיות. הועלה חשד לסרטן הערמונית והתובע הופנה לביופסיה של הערמונית.
8.בביופסיה של הערמונית שנערכה ביום 2.2.14 בבית החולים הדסה, אובחן סרטן ערמונית בדרגת ממאירות של גליסון 9 (9 GLEASON ) התופס 60% מהרקמה. התובע טופל בטיפול הורמונלי ובהמשך בהקרנות לערמונית ולעמוד שדרה צווארי. בהמשך ירדה רמת ה-PSA עד ל-0.31 ול- 0.02 ng/ml.
9.אין חולק כי בשלב בו אובחן סרטן הערמונית אצל התובע, בראשית פברואר 2014, הייתה המחלה גרורתית, מפושטת ובדרגת ממאירות גבוהה (גליסון 9) עם ערךPSA גבוה -30.94 ng/ml (חוו"ד פרופ' קוטן מטעם הנתבעת, בעמ' 3 בתחילת פרק הדיון).
הסוגיה שבמחלוקת
10.תוצאת בדיקת ה-PSA מיום 2.7.12 היא העומדת במוקד התביעה. אין, למעשה, חולק כי לא ניתנה כל התייחסות לתוצאת בדיקה זו עד לאבחון מחלתו של התובע בתחילת שנת 2014. התובע טוען בכתב תביעתו כי מדובר בתוצאה חריגה המעלה חשד לגידול בערמונית. עוד הוא טוען כי חרף זאת, תוצאה זו לא נמסרה לו ע"י רופאת המשפחה, לא הוסברה לו, ולא ניתנה לה כל התייחסות רפואית. גם בהמשך שנת 2012 ועד לחודש נובמבר 2013, משך כשנה וחצי, תקופה בה שב התובע וביקר אצל רופאת המשפחה, לא ניתנה התייחסות לתוצאת הבדיקה והוחמצה האפשרות לגלות את הגידול הממאיר בבלוטת הערמונית של התובע. כתוצאה מהחמצה זו, כך נטען, אובחן סרטן הערמונית באיחור של כשנה וחצי כשהוא במצב גרורתי מתקדם. הנתבעת טוענת מנגד, כי בדיקת PSA איננה בדיקת סקר מומלצת לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, כי תוצאת הבדיקה לא הייתה חריגה אלא על הגבול העליון של הנורמה, וכי אבחון מוקדם של המחלה לא היה משנה באופן משמעותי את מהלכה ואת סיכויי הריפוי וההישרדות של התובע.
חוות הדעת הרפואיות מטעם התובע
11.לתמיכת תביעתו הגיש התובע שתי חוות דעת רפואיות: חוות דעת של ד"ר מרדכי סלע, מומחה בתחום האורולוגיה, וחוות דעת של ד"ר רענן ברגר, מומחה בתחום האונקולוגיה והרדיופתיה.
12.האורולוג ד"ר מרדכי סלע סבור בחוות דעתו כי אילו טופל התובע כראוי, ניתן היה לגלות את הממצא הממאיר "בשלב מוקדם בהרבה" מן השלב בו נתגלה בפועל. צוין בחוות הדעת כי בביקורו של התובע אצל רופאת המשפחה ביום 7.6.12 היה על הרופא המטפל לבדוק את התובע בדיקה רקטלית ולהתרשם מגודל הערמונית, זאת בנוסף להפנייתו לבדיקת PSA ובדיקת אולטראסאונד של דרכי השתן. עוד צוין כי אף שבדיקת ה- PSAהראתה "תוצאות פתולוגיות", הרופא המטפל לא טרח לבדוק את תוצאות הבדיקה, וגם כאשר חזר התובע לבדיקות אצל הרופא המטפל בשל התאונה שארעה לו בחו"ל, לא הועלו תוצאות הבדיקה לדיון. צוין גם כי התובע סובל מהיסטוריה משפחתית של ממאירות באיברים שונים (אב ואחות), בעוד שבגיליון הרפואי צוין שאין היסטוריה של סרטן במשפחה.
13.ד"ר סלע מציין בחוות דעתו כי PSA הוא חלבון המופרש בעיקר מן הערמונית והימצאותו ברמות גבוהות, מעל 4.0 ng/ml, עשוי ללמד על ממאירות בערמונית, תוך שקיים קשר הדוק בין עליית ערכי הPSA- לבין כמות הרקמה הממאירה בערמונית. בעניינו של התובע, בדיקת PSA שערך התובע בשנת 2010 דרשה מעקב, אולם וודאי שכך הדבר בשנת 2012, כאשר תוצאת הבדיקה הייתה מוגברת, גם לפי הקריטריונים של המעבדה של הנתבעת. צוין כי אילו נערכה בדיקה רקטלית של הערמונית, יתכן שתוצאותיה היו מעלות חשש ממאירות או מצריכות מעקב. ואולם, בכל מקרה היה על הרופא לבדוק את תוצאות הבדיקות אליהן הפנה את התובע – בדיקת אולטראסאונד של דרכי השתן וPSA-, ליידע את התובע על התוצאות ולהמשיך את הבירור. דבר זה לא נעשה לאורך כשנה וחצי ורק בעקבות בדיקת ה-MRI נתגלתה מחלה מפושטת בבלוטות הלימפה ובעצמות.
14.ד"ר סלע הוסיף וציין בחוות דעתו כי הפער בין תוצאת ה- PSA בשנת 2012 לזו של 2014 מעיד בסבירות גבוהה כי בשנת 2012 המחלה לא הייתה בהליך גרורתי כפי שנתגלה בשנת 2014. לו נערך בירור כנדרש בשנת 2012, ניתן היה לגלות את הממצא הממאיר בשלב מוקדם בהרבה וניתן היה להציע לחולה טיפול קרינתי או לבצע ניתוח לכריתת הערמונית בשיטה רדיקאלית. צוין כי מחקרים סטטיסטיים מראים כי חולים שאובחנו עם גרורות תוחלת חייהם היא פחות מ-5 שנים, בעוד שתוחלת החיים של 80-90% מהחולים שאובחנו ללא גרורות היא לפחות 15 שנים מעת האבחון והטיפול. עוד צוין כי בשלב בו אובחן התובע כסובל ממחלה ממארת של הערמונית עם גרורות, נותרה לו "קשת טיפול די מצומצמת כדי להקל על סבלו ובמידה מסוימת להאט את קצב הגידול". את מחלתו כבר לא ניתן היה לרפא וכל שנותר הוא לנסות להקל על כאביו. לעומת זאת, אבחון המחלה בשנת 2012 היה מונע את התפתחותה ומאפשר לתובע עוד שנים רבות של עבודה פורייה עם תוחלת חיים רגילה.
15.גם האונקולוג ד"ר רענן ברגר סבור בחוות דעתו, כי בביקור התובע מיום 7.6.12, ולנוכח תלונות התובע, היה על רופאת המשפחה לבצע בדיקה רקטלית ידנית או להפנות את התובע לאורולוג לצורך בירור, וכי תוצאות בדיקת ה- PSA המוגברת, המחשידה לגידול ממאיר בערמונית, חייבה התייחסות. צוין כי גיל התובע, הסיפור המשפחתי, הסימפטומים ועליית ה- PSAלאורך זמן, חייבו מתן הסבר למטופל על משמעות התוצאות, הפנייתו לבירור אורולוגי והכנסתו למסגרת מעקב מסודרת. המומחה הדגיש כי הנתונים הקליניים – הסימפטומים שתיאר התובע ותוצאות הבדיקות – אינם מחייבים אבחנה של סרטן הערמונית אך הם כן מחייבים להעלות חשד לכך ולפעול לבדיקתו כמפורט לעיל. צוין כי בחינת הרשומות הרפואיות מעלה כי לא הייתה כל התייחסות לממצאים הקליניים של התובע.
16.ד"ר ברגר מוסיף ומציין בחוות דעתו כי משמעות האיחור באבחנה הייתה קריטית מבחינת התובע. העמקת הבירור והמעקב בחודשים יוני-יולי 2012 היו מאפשרים אבחון הממאירות בערמונית בשלב המוקדם של המחלה, בטרם התפשטותה ובטרם הופעת הגרורות. לו נעשו פעולות אלה, האבחנה הייתה מתבצעת בשלב מוקדם בהרבה ואפשר היה להציע לתובע טיפול קרינתי משולב בטיפול הורמונלי או ניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית עם סיכויי החלמה גבוהים ביותר. צוין כי הסיכוי לתוחלת חיים של לפחות 15 שנה מאז האבחון והטיפול היא בשיעור 80-90%, ואולם חולים שאובחנו עם גרורות תוחלת חייהם היא פחות מחמש שנים. לפיכך, האיחור באבחון מנע מן התובע ריפוי מחלתו והביא אותו למצב מתקדם שאין ממנו ריפוי, עם קיצור משמעותי של תוחלת חייו. המומחה מציין שקיימת "סבירות גבוהה מאוד" שאבחון המחלה ביולי 2012 היה בשלב מחלה מוקדם יותר שאינו גרורתי, והיה מאפשר טיפול מרפא לתובע עם "סיכויים משמעותיים וגבוהים ביותר" לריפוי. לעומת זאת, סרטן ערמונית שמאובחן בשלב 4 עם גרורות בעצמות אינו ניתן לריפוי עם תוחלת חיים של פחות מ-5 שנים.
חוות הדעת הרפואיות מטעם הנתבעת
17.הנתבעת הגישה שלוש חוות דעת רפואיות: חוות דעת של פרופ' אילן ליבוביץ, מומחה לאורולוגיה כללית ואונקולוגית, חוות דעת של פרופ' אברהם קוטן, מומחה לאונקולוגיה, וחוות דעת של פרופ' חוה טבנקין, מומחית לרפואת משפחה.
18.האורולוג פרופ' אילן ליבוביץ מציין בחוות דעתו כי התובע אובחן בינואר 2014 כחולה בסרטן ערמונית בדרגת סיכון גבוהה בשלב מתקדם גרורתי גליסון 9. יחד עם זאת הוא מציין, כי הטענה שניתן היה לאבחן את מחלתו כבר בשנת 2012 היא בגדר "חוכמה לאחר מעשה", שכן בזמן אמת הממצאים שמזוהים כיום כסימני המחלה הראשוניים היו מעטים וקשים לזיהוי ע"י הרופא הסביר. צוין כי בדיקת PSA לא הייתה מעולם בדיקת סקר מומלצת לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, לא הוכח כי בדיקה כזו מאריכה חיים או משפיעה על התמותה מסרטן הערמונית וכי לכל היותר מדובר בבדיקה המקדימה את האבחון. נטען שכלל לא ברור ולא מוכח כי המהלך הטבעי של סרטן הערמונית מושפע מגילוי מוקדם בבדיקות סקר, כי מדובר בבדיקה שנויה במחלוקת מלכתחילה וכי אין כל וודאות שאי מתן התייחסות לממצאי ה- PSA נשאה משמעות הרת גורל לגבי תוחלת חייו של התובע.
19.באשר לאי ביצוע בדיקה רקטלית ציין פרופ' ליבוביץ כי המציאות "בעולם האמיתי" היא שבדיקה רקטלית אינה מבוצעת ע"י רופאי משפחה אלא רק ע"י אורולוגים, גסטרואנטרולוגים וכירורגים כלליים. גם בדיקה זו, חשיבותה כבדיקת סקר נמוכה, מאחר שהדיוק, הרגישות, הסגוליות וההדירות של הבדיקה הרקטלית נמוכים מאוד וכך גם ערכי הניבוי החיובי והשלילי. צוין כי הערמונית נמושה תקינה גם בעת אבחון הסרטן בשנת 2014, ולכן בדיקה רקטלית לא הייתה תורמת לאבחון מוקדם של הגידול.
20.באשר לבדיקת ה- PSA צוין, כי בחינת ערכי ה- PSA ב-2012 על רקע הערכים הקודמים מעלה כי מדובר בשינוי איטי שאינו מעורר חשד לסרטן. צוין כי אף שאין לשלול שבין השנים 2012 עד 2014 חלה התקדמות בשלב המחלה והתפתחה מחלה גרורתית, ברי כי דרגת המחלה (בסולם גליסון) לא השתנתה ומלכתחילה מדובר היה במחלה בסיכון גבוה. גם לו אובחנה המחלה ב-2012, הקונצנזוס הטיפולי היה כולל קרינה חיצונית וטיפול הורמונלי מסרס ארוך טווח. בגלל "הביולוגיה האלימה של מחלתו" אבחון מוקדם כזה לא היה משנה את המהלך הטבעי של המחלה ואת התפתחות המחלה הגרורתית בשנת 2014.
21.האונקולוג פרופ' אברהם קוטן מציין בחוות דעתו כי בפברואר 2014 אובחן אצל התובע סרטן ערמונית גרורתי, מפושט, בדרגת התמיינות גרועה (גליסון 9) ועם ערך PSA גבוה – 30.94. עוד הוא מציין כי במהלך השנתיים שחלפו בין מאי 2010 ליולי 2012 חלה עליה מתונה ברמת ה- PSA מ-3.37 ל-4.31. המומחה מציין כי לו היה התובע מופנה ביולי 2012 לבדיקת אורולוג וזה היה מתרשם שיש מקום לבירור נוסף, הכולל בדיקת אולטראסאונד טרנסרקטלי וביופסיה מונחית אולטראסאונד, והיו נצפים ממצאים חשודים, עשוי היה להתקיים אצל התובע אחד משני התרחישים הבאים: האחד, הביופסיה ביולי 2012 לא הייתה מגלה ממאירות, והתובע היה מתבקש לחזור על בדיקת PSA כעבוד מספר חודשים, וככל שהייתה עליה נוספת ברמת ה- PSA היה התובע מופנה שוב ליעוץ אורולוגי על מנת לשקול ביופסיה חוזרת, ובהתאם לתוצאותיה – לטיפול או למעקב. השני, הביופסיה הייתה מגלה מוקדי ממאירות בערמונית. בהתחשב בעליה המתונה והאיטית של סמן סרטן הערמונית בין מאי 2010 ליולי 2012, ברמה הנמוכה יחסית של הסמן (4.31), ובמצב הערמונית בפברואר 2014, מירב הסיכויים שהממאירות שהייתה מתגלה ביולי 2012 הייתה בדרגת התמיינות טובה ובהיקף מצומצם. בתרחיש זה היו רופאיו של התובע מעלים שתי אפשרויות טיפול: כריתה חלקית של הערמונית על כל תופעות הלוואי והסיבוכים הפיזיים והנפשיים של ניתוח כזה או קרינה במינון גבוה לערמונית שגם היא כרוכה בסיכון לתופעות לוואי ולסיבוכים מאוחרים. אפשרות שניה היא מעקב אקטיבי הכולל בדיקות PSA חוזרות וביופסיה חוזרת, ובמידה שהייתה נצפית עליה משמעותית בערכי ה- PSAאו שביופסיה חוזרת הייתה מגלה גידול בעל מאפיינים אלימים יותר, היה התובע מופנה לניתוח לכריתת הערמונית או להקרנות. כלומר, שגם לו היה התובע מופנה לבירור אורולוגי ביולי 2012, לא בהכרח שהיה מתגלה סרטן ערמונית, וגם לו היה מתגלה, סביר לקבוע שאחת האפשרויות שהיו רופאיו מעלים בפניו הייתה לא להינתח או לקבל הקרנות אלא להשתתף בתוכנית מעקב קפדני.
22.פרופ' קוטן מוסיף ומציין כי בניגוד למהלך הקליני המתון בתקופה שבין יולי 2012 לפברואר 2014, מצבו הקליני של התובע בתחילת 2014 עם גרורות גרמיות מפושטות, גליסון 9 וPSA- 30.94, מעיד על גידול תוקפני בעל קצב שגשוג מהיר ומהלך קליני דוהר, אשר פיזר גרורות מערכתיות מפושטות כבר בשלבים המוקדמים של התפתחותו. המומחה מציין כי ניתן לקבוע בביטחון כי ממאירות זו לא הייתה קיימת אצל התובע בתקופה שבין מאי 2010 ליולי 2012 אלא החלה להתפתח מספר חודשים עד כשנה -שנה וחצי לפני אבחונה בפועל. לפיכך גם לו היה התובע מופנה לבירור אורולוגי ביולי 2012, יתכן וכלל לא היה מתגלה סרטן בערמונית או היה מתגלה גידול בדרגת התמיינות טובה ובהיקף מצומצם והתובע היה בוחר באפשרות של מעקב פעיל, והממאירות האלימה שהתפתחה אצלו הייתה מתגלה רק כעבור 6 עד 12 חודשים לפני אבחונה בפועל. בהתחשב במאפיינים האלימים של הממאירות, הקדמת האבחון ב-6-12 חודשים לא הייתה משנה באופן משמעותי את סיכויי הריפוי וההישרדות של התובע, ומירב הסיכויים הם שהגידול האלים שהתפתח אצל התובע פיזר גרורות מערכתיות כבר בשלבים המוקדמים של התפתחותו.
23.ולבסוף צוין, שמחלתם של בני משפחתו של התובע (אביו בסרטן הריאה ואחותו בסרטן השד) אינה מנבאת עליה בשכיחות סרטן הערמונית אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.
24.פרופ' חוה טבנקין, המומחית לרפואת משפחה, מציינת בחוות דעתה כי הנורמה לבדיקת ה- PSA היא בין 2 ל-4. לפיכך תוצאה של 4.3 נחשבת עדיין בגבולות הנורמה. גם אם הייתה מגמת עליה בתוצאות הבדיקה מ-2004 ל-2012 עדיין אין הדבר מלמד על סרטן דווקא, וסביר היה יותר לחשוד, בהתאם לתסמינים עליהם התלונן התובע, בהגדלה שפירה של בלוטת הערמונית. צוין כי להשלמת הבירור הופנה התובע לבדיקת אולטראסאונד של דרכי השתן והערמונית, ואין עדות לכך שביצע בדיקה זו, אף שהייתה זו אחריותו לבצעה. עוד צוין שאף שרופאת המשפחה לא ביצעה בדיקה רקטלית למישוש הבלוטה, הופנה התובע ליעוץ גסטרו שבמהלכו נבדק אזור הרקטום ולבדיקת אולטראסאונד של הערמונית שבאמצעותה ניתן לאבחן אם מדובר בהגדלה או בסרטן. התובע לא ביצע בדיקות אלה ולא שב להתלונן על בעיות בשתן. אילו היה שב ומתלונן על בעיות הקשורות בערמונית, אין ספק כי רופאת המשפחה הייתה ממשיכה בבירור ומפנה לאורולוג. צוין כי בבדיקות CT שערך התובע בין יולי 2012 ועד נובמבר 2012, בשל בעיות אורתופדיות שהיו לו, לא נצפו נגעים חשודים לגרורות בחוליות. כך גם בבדיקת CT בית חזה שערך בשנת 2013 לא נצפו נגעים חשודים בצלעות או בחוליות, דבר המצביע על כך שהגרורות התפתחו רק בסוף 2013. עוד צוין כי בבדיקת CT חזה בטן אגן שביצע התובע בינואר 2014 תוארה בלוטת ערמונית עם גבולות ברורים וללא גושים חשודים, כך שבוודאי שבשנת 2012 לא ניתן היה לאבחן כל ממצא ממאיר. ולבסוף צוין כי הסיפור המשפחתי של גידולים לא היה אמור להדליק "נורה אדומה" וכי רק סרטן ערמונית בקרב בני משפחה מדרגה ראשונה מהווה גורם סיכון לסרטן הערמונית.
התרשלות הנתבעת
25.בכל המתייחס לסוגיית ההתרשלות, העלה התובע בתביעתו שתי טענות מרכזיות. האחת, כי תוצאת בדיקת ה- PSAמיום 2.7.12 היא תוצאה חריגה המעלה חשד לגידול בערמונית, ולפיכך היה על רופאת המשפחה ליתן התייחסותה לממצא זה ולבצע המשך בירור בחשד לסרטן הערמונית כבר בשלב זה; והשנייה, שהיה על רופאת המשפחה לבדוק את התובע בדיקה רקטלית ולהתרשם מגודל הערמונית. צוין כי אילו הייתה נערכת בדיקה רקטלית של הערמונית, יתכן שתוצאותיה היו מעלות חשש ממאירות או מצריכות מעקב.
26.באשר לטענה השנייה, ציין פרופ' ליבוביץ, המומחה מטעם הנתבעת, בחוות דעתו, כי הערמונית נימושה תקינה גם בעת אבחון הסרטן בשנת 2014, ולכן בדיקה רקטלית לא הייתה תורמת לאבחון מוקדם של הגידול. בחקירתם בבית המשפט אישרו מומחי התובע עובדה זו והסכימו כי הבדיקה הרקטלית שנערכה לתובע בשנת 2014 "לא הייתה חשודה" (ד"ר ברגר, בעמ' 35), וכי לא נמצאו בה ממצאים חריגים (ד"ר סלע, בעמ' 43). לפיכך, ביצוע בדיקה רקטלית בביקור התובע ביום 7.6.12 לא היה תורם לאבחנה מוקדמת של סרטן הערמונית, ואי ביצועה לא גרם לאיחור באבחנת המחלה.
27.לאור האמור, התמקד התובע בסיכומיו, בכל המתייחס להתרשלות הנתבעת, בטענתו לאי מתן התייחסות לתוצאות בדיקת ה- PSAמיום 2.7.12, ואי נקיטת הצעדים הרפואיים הנדרשים מתוצאת הבדיקה. כזכור, האורולוג מטעם התובע, ד"ר סלע, טען בחוות דעתו, כי PSA הוא חלבון המופרש בעיקר מן הערמונית והימצאותו ברמות גבוהות, מעל 4.0, עשויה ללמד על ממאירות בערמונית, תוך שקיים קשר הדוק בין ערכי עליית ה PSA-לבין כמות הרקמה הממאירה בערמונית. עוד טען כי היה על הרופא המטפל לבדוק את תוצאות הבדיקה, לידע את התובע על התוצאות ולהמשיך את הבירור. נטען שדבר זה לא נעשה לאורך כשנה וחצי ורק בעקבות בדיקת ה-MRI נתגלתה מחלה מפושטת בבלוטות הלימפה ובעצמות. גם האונקולוג מטעם התובע ד"ר ברגר סבור, כי תוצאות בדיקת ה-PSA המוגברת, על רקע גיל התובע, הסיפור המשפחתי והסימפטומים, חייבה התייחסות - מתן הסבר למטופל על משמעות התוצאות, הפנייתו לבירור אורולוגי והכנסתו למסגרת מעקב מסודרת.
28.הנתבעת טוענת, בהתאם לחוות דעתו של פרופ' ליבוביץ מטעמה, כי בדיקת PSA אינה בדיקת סקר לגילוי סרטן הערמונית ("סמן סרטן"), כי מעמדה שנוי במחלוקת וכי בעת הרלוונטית לא הייתה הנחיה לביצוע בדיקה זו. עוד היא טוענת, בהתאם לחוות דעתה של פרופ' טבנקין, כי תוצאת בדיקת ה-PSA לא הייתה חריגה אלא על הגבול העליון של הנורמה.
29.לאחר שבחנתי את הראיות, הגעתי למסקנה שיש לאמץ את חוות דעת מומחי התובע ולקבוע כי עלה בידו של התובע להוכיח כי הנתבעת התרשלה באי מתן התייחסות לתוצאות בדיקת ה-PSA ואי הפניית התובע להמשך בירור בעקבותיה.
30.ראשית יצוין, כי בניגוד לנטען בחוות דעתו של פרופ' ליבוביץ, התייחס פרופ' קוטן בחוות דעתו לבדיקת ה-PSA כ"בדיקת דם לסמן הסרטן" (בעמ' 2 לחוות דעתו). וכ"סמן סרטן הערמונית" (בעמ' 3 לחות הדעת). גם גיליון בדיקת המעבדה של הנתבעת מציין בדיקה זו כ"סמן סרטן" תוך ציון ערכי הנורמה (עד 4). יתר על כן, וכפי שטוען ד"ר ברגר בחוות דעתו המשלימה, מעמדה של בדיקת ה-PSA כבדיקת סקר לגילוי סרטן הערמונית אינו רלוונטי לענייננו. רופאת המשפחה הפנתה את התובע בפועל לבדיקה זו, התובע ביצע את הבדיקה ותוצאותיה הגיעו לרופאת המשפחה, ולפיכך השאלה הרלוונטית היא, האם תוצאות הבדיקה חייבו המשך בירור. והנה, בחקירתו הודה גם פרופ' ליבוביץ כי בדיקת PSA, אף שהיא שנויה במחלוקת, היא "הבדיקה היחידה שיש" לאיתור סרטן הערמונית, ובוודאי שכך היה בשנת 2012. עוד הודה שכאשר עולה חשד לסרטן הערמונית הוא מפנה לבדיקת PSA (בעמ' 68-69).
31.הן פרופ' קוטן והן פרופ' ליבוביץ, המומחים מטעם הנתבעת - ובניגוד לדעת פרופ' טבנקין שלא ראיתי לקבלה - הסכימו בחקירתם כי תוצאת בדיקת ה-PSA מיום 2.7.12 חייבה התייחסות והמשך בירור. פרופ' קוטן הסכים כי היה על רופאת המשפחה לדון עם המטופל בתוצאות הבדיקה וכי היה מקום להפנות אותו לאורולוג להמשך בירור (בעמ' 45-46). עוד הסכים כי בעקבות תוצאות הבדיקה צריך היה לעשות לפחות ביופסיה אחת של הערמונית, וככל שזו הייתה נמצאת תקינה, היה צריך להמשיך ולעקוב אחר ערכי ה-PSA כל כמה חודשים, ובמידת הצורך לערוך ביופסיה נוספת. פרופ' קוטן הוסיף והסכים כי מעקב אחרי ערכי ה-PSA הוא חיוני וכי, למעשה, זו הדרך היחידה לאתר את אותם חולים שמהלך המחלה שלהם סוער (בעמ' 51), ולבסוף הסכים כי בפועל לא בוצע המעקב הנדרש (בעמ' 46, 48, 51). גם פרופ' ליבוביץ הסכים בחקירתו כי תוצאת בדיקת PSA שערכיה מעל 3 מחייבת עריכת בירור (בעמ' 69), כי לאור תוצאות בדיקת ה-PSA, היה צורך לבצע בדיקת PSA חוזרת לאחר מספר חודשים (בעמ' 65, 67), וככל שערך ה-PSA היה ממשיך לעלות, היה צורך לבצע ביופסיה.
32.רופאת המשפחה, ד"ר ברט, לא נתנה כל הסבר המניח את הדעת לאי הפניית התובע להמשך בירור כנדרש. ד"ר ברט הסכימה בעדותה, לאחר ניסיונות התחמקות ממושכים, כי הפנתה את התובע לבדיקת PSA כדי "להתחיל בירור" לגבי מצב הערמונית (אף כי נמנעה מלפרט מה הייתה מטרת ההפנייה). כן הודתה בעדותה כי תוצאת בדיקת PSA שמעל הנורמה עשויה לכוון "לגידול ממאיר או לגידול שפיר" (בעמ' 19-20). ד"ר ברט הוסיפה והודתה שתוצאת הבדיקה הגיעה למחשב שלה וכי חלה עליה החובה לעקוב אחרי תוצאות הבדיקות אליהן הפנתה, אולם זאת, לטענתה, "בתנאי שבן אדם בא... הוא אחראי לחזור". ד"ר ברט ציינה לראשונה בעדותה כי עיינה בתוצאת הבדיקה (בעמ' 22) והודתה כי היה עליה לדון עם התובע על תוצאות הבדיקה ואף להפנותו להמשך בירור אורולוגי, אך זאת אילו היה התובע "חוזר" (בעמ' 24). ההסבר שניתן ע"י הרופאה למחדלה לעשות פעולות אלה היה, אפוא, שהתובע "לא חזר למרפאתי כדי לדון על תוצאות הבדיקות באופן מסודר" (בס' 13לתצהירה). משנשאלה רופאת המשפחה מדוע לא דנה עם התובע על תוצאות הבדיקה בביקורו הבא, ביום 26.7.12, השיבה "כי הוא בא עם תלונות אחרות", וכי "זה בלתי אפשרי גם להיזכר שבן אדם אחרי חודשיים שנתתי לו הפנייה... אם אדם לא מתלונן ולא שואל על הבדיקות דם, אני לא יכולה כעבור חודשיים להיזכר שהוא עשה בדיקות דם..." "הבן אדם צריך להזכיר לי שעשה בדיקות דם ולשאול אותי..." (בעמ' 25). ולבסוף טענה ש"הוא צריך להגיע במיוחד כדי לדון על התוצאות" (בעמ' 26). עמדת הרופאה המטפלת היא, אפוא, כי מתן התייחסותה לתוצאות בדיקת ה-PSA, בדיקה אליה הפנתה את התובע, היה מותנה בהגעתו של התובע במיוחד לבירור תוצאות הבדיקה ומשמעותן.
33.בטרם אדון בטענה זו אציין, כי התובע העיד, והדבר אושר ע"י ד"ר ברט, כי מטרת הבדיקה ומידת חשיבותה כלל לא הוסברו לו (ור' עדות ד"ר ברט לפיה לא אמרה לתובע שמדובר בבדיקה חשובה שחשוב לעקוב אחריה, בעמ' 26. כן השווה לעדות פרופ' ליבוביץ ולפיה "כשאני רוצה לשלוח לבדיקת פי.אס.אי אני מוודא שהחולה מבין את יתרונותיה וחסרונותיה, בעמ' 68). עוד העיד כי בעת הביקור ניתן לו גם טיפול תרופתי. ימים ספורים לאחר מכן נסע לחו"ל וראה שמצבו השתפר, וסבר שהבעיה נפתרה בעקבות הטיפול התרופתי. התובע הוסיף והעיד כי בביקוריו החוזרים במרפאה לא נאמר לו דבר ביחס לתוצאות הבדיקה, והוא יצא מנקודת הנחה שאם הייתה בעיה כלשהי בבדיקה, רופאת המשפחה הייתה מנחה אותו בעניינה, זאת במיוחד שבאותה עת היה מרוכז בבעיות הגב שהיו לו בעקבות התאונה שעבר.
34.יש להצטער על העמדה שנקטה ד"ר ברט (אשר התובע העיד עליה כי ככלל טיפלה בו היטב) אשר לא נתמכה, ובצדק, בחוות דעת המומחים מטעם הנתבעת, ואף הנתבעת נמנעה מלהעלותה בסיכומיה. אין מקום לקבל עמדה זו. על רופא משפחה אשר הפנה מטופל לבדיקות, ותוצאותיהן מובאות לפניו, מוטלת החובה לעיין בתוצאות הבדיקות ולנקוט בצעדים הדרושים להמשך הטיפול, ככל שאלה נדרשים, בהתאם למידת הדחיפות העולה מתוצאות הבדיקות. הדברים נכונים במיוחד כאשר מדובר בתוצאות בדיקות המתייחסות למחלות מסכנות חיים כאשר על כף המאזניים מונחים חיי המטופל, שלמות גופו ואיכות חייו. לעניין זה נפסק ש"האחריות למעקב אחר המצב הרפואי של המטופלים היא של הרופא המטפל, על סמך תוצאות של הבדיקות הנמסרות לידיו" (ע"א 237/11 ד"ר נסייר נ' שירותי בריאות כללית, 9.5.13). כן נפסק כי מחובתם של גורמי הרפואה לקיים נהלי מעקב אחר מטופלים אשר יבטיחו רציפות והמשכיות בטיפול הרפואי. נפסק, למשל, כי על גורמי הרפואה להבטיח כי ממצאי בדיקת אולטראסאונד שעבר המטופל על פי הפניית הרופא המטפל יועברו לרופא המטפל, זאת כי "ההנחה הסבירה היא, כי לו היה הרופא המטפל מקבל את טופס הממצאים, הוא היה נוקט את הצעדים הדרושים להמשך הטיפול" (ע"א 6023/97 טייג נ' גלזר, פ"ד נג(2) 840 (1999), ור' גם ע"א 1355/11 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת, 22.5.96, ת"א (מחוזי י-ם) 1026/98 ואזנה נ' קופת חולים כללית, 27.8.03, ע"ש (מחוזי ת"א) 1199/07 ד"ר רביב נ' משרד הבריאות, 25.6.08). לפיכך, מקום בו מועברת לרופא מטפל תוצאה של בדיקה אליה הפנה את מטופלו, אשר חורגת מן הנורמה ומחייבת המשך טיפול, ובמיוחד תוצאות בדיקה המתייחסות למחלה מסכנת חיים, מוטלת חובה על הרופא לעדכן את המטופל, בדחיפות המתבקשת מן הבדיקה ותוצאתה, ולדון עמו בהמשך הטיפול. זאת מבלי לתלות את בחינת התוצאות ביוזמת המטופל.
35.בענייננו, הרופאה המטפלת לא הסבירה לתובע את מטרת הבדיקה ואת משמעותה בכל המתייחס לאבחון סרטן הערמונית, ולא העמידה את התובע על חשיבות המעקב אחר תוצאותיה. התובע ביצע את הבדיקה ותוצאותיה הגיעו למחשב הרופאה המטפלת. חרף זאת, רופאת המשפחה לא עיינה בתוצאה, ולמצער, עיינה בה (כטענתה בעדותה) אך לא נקטה בצעדים הנדרשים מתוצאות הבדיקה: לא הסבירה לתובע את תוצאות הבדיקה ומשמעותה ולא הפנתה אותו להמשך בירור. בכך התרשלה.
36.לפני סיום פרק ההתרשלות, אתייחס לשתי טענות נוספות שהועלו ע"י הנתבעת. הנתבעת טוענת שיש לזקוף לחובת התובע את בחירתו שלא להביא חוות דעת מומחה בתחום רפואת המשפחה. נטען כי טענות התובע להתרשלות מתרכזות בטיפול הרפואי שניתן ע"י רופאת המשפחה, וכי יש לבחון את פעולותיה של רופאת המשפחה באספקלריה של רופא משפחה ולא של אורולוג או אונקולוג מומחה. לא ראיתי לקבל טענה זו. הן המומחים מטעם התובע בתחום האורולוגיה והאונקולוגיה והן המומחים מטעם הנתבעת בתחומים אלה התייחסו בחוות דעתם לטיפול הרפואי שניתן ע"י רופאת המשפחה ולחובותיה של רופאת המשפחה בהתייחס לנתונים הרפואיים שעמדו לפניה. המומחים מטעם הנתבעת, פרופ' קוטן ופרופ' ליבוביץ, סברו שלאור ערכי ה- PSA היה על רופאת המשפחה להמשיך את הבירור. עמדתם זו התייחסה לפרקטיקה הרפואית המקובלת בכל המתייחס לחובתו של רופא ולא לחובתו של אורולוג או אונקולוג מומחה דווקא. יתר על כן, גם רופאת המשפחה עצמה לא טענה כי התייחסות לתוצאות ה- PSAאינה בתחום מומחיותה אלא בתחום המומחיות המיוחדת של רופא אורולוג או אונקולוג, ואף הסכימה כי לו היה התובע מתייצב לפניה ומזכיר לה את אותה בדיקה, הייתה מפנה אותו להמשך בירור אורולוגי. לפיכך, בנסיבות ענייננו, אין באי הגשת חוות דעת רפואית בתחום רפואת המשפחה כדי לשנות ממסקנת ההתרשלות.
37.הנתבעת מוסיפה וטוענת, על יסוד בחינת תיקו הרפואי של התובע, כי התנהגותו של התובע, אשר ביצע רק חלק מהבדיקות אליהן הופנה, החליט על תדירות נטילת התרופות שנרשמו לו והחמיץ בדיקות ותורים שקבע, מחייבת הטלת אשם תורם משמעותי על התובע, שלא יפחת מ-50%. בנסיבות ענייננו, יש לדחות גם טענות אלה. בחינת תיקו הרפואי של התובע מעלה כי התובע ביקר לעיתים מזומנות אצל רופאת המשפחה, וביצע בדיקות שהופנה אליהן. גם אם התובע לא התייצב לטיפול כזה או אחר שקבע (לטענתו מאחר שחש ברע), או לא נטל תרופה מסוימת באופן עקבי (ולדבריו, עד לאבחון מחלתו לא נטל אלא אספירין, תרופה לכולסטרול וכיוצא באלה), לא הוכח כל קשר סיבתי בין אותם טיפולים, בדיקות או תרופות לבין הסוגיה שבענייננו, ואף מומחי הנתבעת לא טענו זאת. ויודגש, כי ענייננו אינו בבדיקה שלא בוצעה, אלא בבדיקה שבוצעה ושאין חולק שתוצאותיה הגיעו לשולחנה של רופאת המשפחה, אך לא ניתנה לה התייחסות רפואית מקובלת.
קשר סיבתי
38.הצדדים חלוקים גם בסוגיית הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין נזקי התובע. התובע טוען כי לו ניתנה התייחסות ראויה לתוצאות בדיקת ה-PSA, היה התובע מופנה להמשך בירור אורולוגי, וסביר להניח שאף הייתה נערכת לו ביופסיה, ולמצער הייתה נערכת בדיקת PSA חוזרת תוך 3 - 6 חודשים ממועד התוצאה החריגה, וערכיה היו מחייבים עריכת ביופסיה. עוד הוא טוען שאילו בוצעה ביופסיה בסמוך למועד בו נערכה בדיקת ה-PSA, היה מתגלה גידול מקומי ללא גרורות, ובמקרה כזה היו סיכויי החלמתו מצוינים עם תוחלת חיים רגילה. התובע מוסיף וטוען כי בשל התרשלות רופאת המשפחה הוא לא הופנה לאורולוג, לא נערכה ביופסיה בערמונית ואף לא נערך מעקב אחר ערכי ה-PSA. התרשלות זו יצרה נזק ראייתי מובנה ושללה מן התובע את היכולת להוכיח מה היה מצב הגידול ביולי 2012 - מה הייתה דרגת הממאירות של הגידול והאם היו גרורות - וכי טיפול בו במועד זה היה מונע את נזקו. לפיכך, יש להניח כי לו נלקחה ביופסיה במועד, היה נמצא גידול מקומי ללא גרורות, ברמת ממאירות נמוכה, וניתן היה לבצע כריתה רדיקלית של הערמונית שהייתה מונעת את נזקיו של התובע.
39.כזכור, האורולוג ד"ר סלע ציין בחוות דעתו שהוגשה מטעם התובע, כי הפער בין תוצאת ה PSA- בשנת 2012 לזו של 2014 מעיד בסבירות גבוהה כי בשנת 2012 המחלה לא הייתה גרורתית כפי שנתגלתה בשנת 2014. לפיכך, לו נערך בירור כנדרש בשנת 2012, ניתן היה לגלות את הממצא הממאיר בשלב מוקדם וניתן היה להציע לחולה טיפול קרינתי או ניתוח לכריתת הערמונית בשיטה רדיקלית, שהיו מונעים את התפתחות המחלה ומאפשרים לתובע עוד שנים רבות של עבודה פורייה עם תוחלת חיים רגילה. המומחה ציין כי מחקרים סטטיסטיים מראים כי חולים שאובחנו עם גרורות תוחלת חייהם היא פחות מ-5 שנים, בעוד שתוחלת החיים של 80-90% מהחולים שאובחנו ללא גרורות היא לפחות 15 שנים מעת האבחון והטיפול. צוין כי בשלב בו אובחן התובע כסובל ממחלה ממארת של הערמונית עם גרורות, נותרה לו "קשת טיפול די מצומצמת כדי להקל על סבלו ובמידה מסוימת להאט את קצב הגידול", אך את מחלתו כבר לא ניתן היה לרפא וכל שנותר הוא לנסות להקל על כאביו.
40.גם האונקולוג מטעם התובע, ד"ר ברגר, סבור בחוות דעתו כי האיחור באבחון מנע ריפוי מחלתו של התובע והביא אותו למצב מתקדם שאין ממנו ריפוי עם קיצור משמעותי של תוחלת חייו כפי שפורט לעיל. המומחה ציין שקיימת "סבירות גבוהה מאוד" שהעמקת הבירור והמעקב בחודשים יוני-יולי 2012 הייתה מאפשרת אבחון המחלה בשלב מוקדם יותר שאינו גרורתי, וטיפול מרפא לתובע - טיפול קרינתי או ניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית - עם סיכויי החלמה גבוהים ביותר. לעומת זאת, אבחון המחלה בשלב בו אובחנה, עם גרורות בעצמות, אינו ניתן לריפוי עם תוחלת חיים של פחות מ-5 שנים.
41.הנתבעת טוענת מנגד, כי לא מתקיים קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת לנזקיו של התובע, וכי גם ככל שחל איחור באבחון, לא נגרם לתובע נזק של אובדן סיכויי החלמה. נטען שהתובע חלה במחלה סוערת, יוצאת דופן ובלתי צפויה שהתנהלה באופן שונה ממהלך המחלה המקובל. עוד נטען שגם לו היה מבוצע מעקב אחר ערכי הPSA- אין הכרח שהיה מאובחן הסרטן, וגם אילו היה מאובחן בשנת 2012, לא היה התובע מקבל טיפול אחר מזה שקיבל בפועל, וכי לכל היותר היה נערך "מעקב אקטיבי" ולא ניתוח רדיקלי לכריתת הערמונית. נטען גם שרמת הממאירות של הגידול לא השתנתה משנת 2012 וכך גם סיכויי ההישרדות של התובע, ולפיכך, כי לא נגרעו סיכויי ההחלמה של התובע "שהיו אפסיים כבר במועד ההחמצה הנטענת" (בס' 53 לסיכומי הנתבעת).
42.פרופ' ליבוביץ, המומחה מטעם הנתבעת, ציין בחוות דעתו כי אבחון מוקדם של המחלה לא היה משנה את המהלך הטבעי של המחלה ואת התפתחות המחלה הגרורתית בשנת 2014. המומחה מציין שאף שאין לשלול כי בין השנים 2012 עד 2014 חלה התקדמות בשלב המחלה והתפתחה מחלה גרורתית, ברי כי דרגת הגליסון לא השתנתה ומלכתחילה מדובר היה במחלה בסיכון גבוה. גם לו אובחנה המחלה ב-2012 הקונצנזוס הטיפולי היה כולל קרינה חיצונית וטיפול הורמונלי מסרס ארוך טווח.
43.האונקולוג פרופ' קוטן מטעם הנתבעת ציין בחוות דעתו שגם לו היה התובע מופנה לבירור אורולוגי ביולי 2012, יתכן וכלל לא היה מתגלה סרטן בערמונית או היה מתגלה גידול בדרגת התמיינות טובה ובהיקף מצומצם ולפיכך היה התובע בוחר באפשרות של מעקב פעיל ולא בניתוח לכריתת הערמונית או בהקרנות. במקרה כזה, הממאירות האלימה שהתפתחה אצלו הייתה מתגלה רק כעבור 6 עד 12 חודשים לפני אבחונה בפועל. בהתחשב במאפיינים האלימים של הממאירות, הקדמת האבחון ב-6-12 חודשים לא הייתה משנה באופן משמעותי את סיכויי הריפוי וההישרדות של התובע, ומירב הסיכויים שהגידול האלים שהתפתח אצל התובע פיזר גרורות כבר בשלבים המוקדמים של התפתחותו.
44.אם כן, לצורך בחינת הקשר הסיבתי, יש לבחון שתי שאלות: האחת, האם אלמלא התרשלותה של רופאת המשפחה, ניתן היה לאבחן את מחלתו של התובע עוד ביולי 2012 או בסמוך לאחר מכן. והשנייה, ככל שניתן היה לאבחן את המחלה באותו מועד, האם סיכויי הריפוי וההישרדות של התובע היו טובים יותר. לאחר שבחנתי את חוות דעת המומחים ואת חקירותיהם, הגעתי לכלל מסקנה כי התשובה לשתי השאלות חיובית וכי התובע הוכיח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין נזקיו.
45.באשר לשאלה הראשונה – האונקולוג ד"ר ברגר העיד כי להערכתו, ביולי 2012, ועל פי רמת ה- PSA שנמצאה אצל התובע, המחלה הייתה בשלב מוקדם יותר, שלב בו הייתה המחלה מקומית ולא מפושטת (בעמ' 35). גם פרופ' קוטן מטעם הנתבעת ציין בחקירתו כי לו הייתה נערכת ביופסיה ב-2012 "רוב הסיכויים... שהיו מוצאים מוקדים של סרטן", וכי לנוכח דרגת ה-PSA הייתה הממאירות בדרגה נמוכה, גליסון 6, ולא אותה הממאירות ששלחה גרורות ב-2014, וכדבריו: "רוב הסיכויים שאם הייתה נעשית ביופסיה ב-2012 הייתה מגלה תהליך בממאירות נמוכה, לא הממאירות ששלחה גרורות ב-2014" (בעמ' 46-47). עוד ציין בחוות דעתו ובעדותו כי התהליך הגרורתי אירע במהלך השנה וחצי שבין יולי 2012 לתחילת 2014. לפיכך, אין חולק, למעשה, כי לו הופנה התובע להמשך בירור אורולוגי והייתה נערכת ביופסיה ביולי 2012 או בסמוך לכך, ניתן היה לאבחן את מחלתו של התובע.
46.באשר לשאלה השנייה - אין, כאמור, חולק, כי בשלב בו אובחן סרטן הערמונית אצל התובע, בראשית פברואר 2014, היה הגידול גרורתי, עם התפשטות לבלוטת הלימפה ולשלד, בדרגת ממאירות גבוהה (גליסון 9). בחינת עדויות המומחים מעלה כי אין, למעשה, גם חולק כי קיימת הסתברות גבוהה כי במועד בדיקת ה-PSA ש"הוחמצה", ביולי 2012, הייתה המחלה מקומית ולא גרורתית: ד"ר ברגר העריך שביולי 2012, משנמצא אצל התובע ערך PSA 4.3, הייתה מחלתו מקומית ולא גרורתית. גם פרופ' ליבוביץ הסכים כי "אחת האפשרויות" היא שב-2012 המחלה לא הייתה גרורתית (בעמ' 73), ואף הסכים כי רמת PSA נמוכה (לפני טיפול) מתורגמת למחלה מקומית, וגבוהה למחלה גרורתית. פרופ' קוטן ציין, כאמור, כי התהליך הגרורתי ארע במהלך השנה וחצי שבין יולי 2012 לתחילת 2014, וכי לו הייתה נערכת ביופסיה ב-2012 רוב הסיכויים שהיו מוצאים מוקדים של סרטן, אולם לנוכח דרגת ה-PSA הייתה הממאירות בדרגה נמוכה, גליסון 6, ולא אותה הממאירות ששלחה גרורות ב-2014 (בעמ' 46-47).
47 . כל המומחים, לרבות מומחי הנתבעת, הסכימו בחקירתם שכריתה רדיקלית של הערמונית בשלב המחלה בו אין גרורות הייתה מגדילה באופן משמעותי את סיכוייו של התובע להאריך חיים. ד"ר ברגר ציין בחקירתו כי חולה המאובחן עם סרטן מקומי בערמונית ריפויו הוא מוחלט, בעוד שכאשר המחלה הופכת גרורתית סביר שהמטופל ימות מהמחלה (בעמ' 32-33). פרופ' ליבוביץ הסכים שאם הייתה נערכת כריתה רדיקלית כזו אחוזי השרידות של התובע היו מצוינים, "לא מתים" (בעמ' 74), וכי כאשר בוצעה כריתה רדיקלית, בכל דרגות הגליסון, נמצא ש-82 אחוז מהחולים שרדו 15 שנה (בעמ' 72), ובכלל כי שיעור ההישרדות בסרטן הערמונית הוא גבוה מאוד. גם פרופ' קוטן הסכים שכריתה רדיקלית של הערמונית הייתה מקטינה את הסיכון לפגיעה בתוחלת חייו בשיעור של מעל 50% (בעמ' 47).
48.טענת מומחי הנתבעת, ובעיקר פרופ' קוטן, היא, למעשה, שלא ניתן לקבוע כי לו אובחנה המחלה ביולי 2012 או בסמוך לכך, הייתה מבוצעת כריתה רדיקלית של הערמונית או טיפול קרינתי, שהיו מרפאים את מחלת התובע, וכי ייתכן שהתובע היה בוחר בביצוע מעקב אחר ערכי ה-PSA. פרופ' קוטן מציין בחוות דעתו, שמירב הסיכויים שהממאירות שהייתה מתגלה ביולי 2012 הייתה בדרגת התמיינות טובה ובהיקף מצומצם. לפיכך, קיימת אפשרות שהתובע היה בוחר דווקא באפשרות של מעקב פעיל של בדיקות PSAוביופסיות חוזרות, כל שלושה חודשים, ולא בכריתה רדיקלית של הערמונית או הקרנות, והממאירות האלימה שהתפתחה אצלו הייתה מתגלה רק 6 עד 12 חודשים לפני אבחונה בפועל. מנגד, טוען ד"ר ברגר בחוות דעתו המשלימה כי סביר להניח ברמת וודאות גבוהה שגבר בן 58, שאובחן אצלו גידול ממאיר, לא היה נכנס למעקב בלבד, אלא היה מקבל טיפול של ניתוח או הקרנות, ובכל מקרה, ההחלטה על כך הייתה נדונה ומתגבשת בין התובע לרופאיו. דיון כזה לא התקיים בענייננו.
49.גם במחלוקת זו אני מעדיפה את עמדת מומחי התובע. ראשית, כפי שמציין פרופ' קוטן בחוות דעתו, גם בתרחיש זה היו רופאיו של התובע מעלים שתי אפשרויות טיפול: כריתה רדיקלית של הערמונית ו/או הקרנות או מעקב אקטיבי. אין, למעשה, חולק כי הבחירה בשיטת הטיפול – אם לכריתה רדיקלית ואם למעקב אקטיבי - היא של המטופל, וכפי שציין פרופ' קוטן, גם כאשר הוא, כרופא מטפל, ממליץ שלא לנתח או להקרין "הרבה פעמים החולה מכריח אותנו לטפל בו, הוא מפחד". עוד הסכים כי על פי הספרות האורולוגית חלק גדול מן החולים העדיפו כריתת הערמונית (בעמ' 50, ור' גם הערכתו לפיה, גם כאשר הוא כרופא היה ממליץ על מעקב פעיל, כ-50% מן הנבדקים היו הולכים לניתוח כריתה, ורק כ-50% למעקב פעיל, בעמ' 47). יתר על כן, פרופ' קוטן הסכים, כי ככל שהמעקב הפעיל היה מורה כעבור 3 חודשים על קפיצה בערכי ה-PSA, היו מבצעים כריתה רדיקלית או הקרנה (בעמ' 52). גם פרופ' ליבוביץ העיד כי ככל שהיה מבוצע מעקב אקטיבי של ביופסיות חוזרות, ברגע שהיה מאובחן סרטן בדרגת גליסון 7 ו-8 הייתה מבוצעת כריתה רדיקלית של הערמונית כדי למנוע התפשטות המחלה או היותה גרורתית (בעמ' 71-72, 74). שנית, גם לפי עדותו של פרופ' קוטן, אורולוגים (להבדיל מאונקולוגים) ימליצו יותר על ניתוח כריתת ערמונית גם בדרגת ממאירות של גליסון 6 (בעמ' 47-48, 50, 52). שלישית, פרופ' קוטן הסכים שגם בהנחה שלא היה מבוצע ניתוח כריתה רדיקלית, ניתן היה לטפל בתובע בהקרנות, וגם טיפול כזה, בשלב ממאירות נמוכה, יכול היה להגדיל את סיכויי הריפוי ולהקטין את הסיכון לקיצור תוחלת החיים.
50. לסיכום, יש לקבוע כי התובע הוכיח כי קיים קשר סיבתי בין התרשלות הרופאה המטפלת לבין נזקיו. בנסיבות אלה, איני רואה צורך להידרש לטענות התובע להוכחת קשר סיבתי מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי.
אובדן סיכויי החלמה
51.התובע טוען לנזק של אובדן סיכויי החלמה. על פי ההלכה העדכנית, במקרים בהם סיכויי ההחלמה שאבדו בשל ההתרשלות עולה על 50%, יהיה הניזוק זכאי לפיצוי מלא על נזקיו, בהתאם לכלל הרגיל של מאזן ההסתברויות. מקום בו שיעור סיכויי ההחלמה שאבדו בשל ההתרשלות פחות מ-50%, ייפסק פיצוי יחסי (ע"א 3900/14 ל.ד. נ' המרכז הרפואי הלל יפה, 2.12.15, דנ"א 595/16 בית חולים הלל יפה בחדרה נ' דנינו, 14.3.16).
52.חוות דעת מומחי התובע מעלה, כי על פי מחקרים סטטיסטיים תוחלת חייו של חולה במחלת סרטן הערמונית, שמחלתו גרורתית ומפושטת, היא פחות מחמש שנים מעת האבחון. מומחי הנתבעת לא חלקו על טענה זו. על יסוד העדויות שפורטו לעיל, יש לקבוע כי אילו בוצע בירור כנדרש בשנת 2012, קיימת הסתברות גבוהה שהמחלה הייתה מאובחנת בשלב מקומי, ללא גרורות, והייתה נערכת כריתה רדיקלית של הערמונית או לחלופין הקרנות, כבר ביולי 2012 או בסמוך לאחר מכן, אשר היו מונעים את הפגיעה באיכות חייו של התובע ובתוחלת חייו בשיעור הגבוה מ- 50%. לפיכך, זכאי התובע לפיצוי מלא על נזקיו.
53.הנתבעת טוענת כי גם אם אבדו לתובע סיכויי החלמה, הסיכוי שאבד עומד לכל היותר על 20% ולפיכך יש לפצות את התובע, לכל היותר, בשיעור 20% מנזקיו. את טענתה זו היא סומכת על עדותו של פרופ' קוטן שטען בחקירתו החוזרת, לשאלת ב"כ הנתבעת, כי גם אם היו מאבחנים את התובע ב-2012 כ"גליסון 9", בהתחשב במהלך הסוער של מחלת התובע, הסיכוי לריפוי התובע היה כ-20% (בעמ' 55).
54.אין לקבל את טענת הנתבעת אשר אינה מתיישבת עם חוות דעתו ועם עדותו של פרופ' קוטן בכל המתייחס למהלך מחלתו של התובע. לפי הערכותיו של פרופ' קוטן בחוות דעתו, המהלך הסוער של מחלתו של התובע החל רק לאחר יולי 2012, ולפיכך לו הייתה נערכת ביופסיה בחודש יולי 2012, רוב הסיכויים שהיו מוצאים מוקדים של סרטן בדרגת ממאירות נמוכה, גליסון 6, ולא אותה ממאירות – גליסון 9 - ששלחה גרורות ב-2014 (בחקירתו, בעמ' 46-47). המומחה הוסיף והעיד כי כריתה רדיקלית של הערמונית בשלב זה הייתה מקטינה את הסיכון לפגיעה בתוחלת חייו "באחוזים גבוהים" בשיעור שהוא "הרבה מעל 50 אחוזים" (ר' הסכמת פרופ' קוטן לשאלת ב"כ התובע, בעמ' 47). לפיכך, איני רואה לקבל את סיכויי ההחלמה שהוערכו ע"י המומחה בחקירתו החוזרת, אשר התייחסו למצב תיאורטי שאינו תואם את הערכותיו של המומחה באשר למהלך מחלתו של התובע כפי שפורטו בחוות דעתו ובחקירתו.
הנזק
55. התובע יליד 13.2.1953, מדריך טיולים בחו"ל בעיסוקו, היה בן 61 בעת אבחון מחלתו. כיום הוא כבן 63.5. הוכח, על פי מאזן ההסתברויות, כי בעקבות התרשלות הנתבעת, תוחלת חייו הצפויה של התובע היא 5 שנים מיום אבחון מחלתו (עד גיל 66) תחת תוחלת חיים רגילה לולא ההתרשלות.
56.באשר למצבו הרפואי של התובע, מציין ד"ר רענן ברגר בחוות דעתו כי לתובע נכות בשיעור של 100% לצמיתות, הוא אינו יכול לעסוק בכל עבודה שהיא והוא זקוק לעזרה וסיוע של מספר שעות ביום. צוין גם שהתובע עובר טיפולים קשים לשם עצירת התפשטות המחלה, מה שגורם לעייפות וחולשה קיצוניים. כן הוא צפוי לסבול מאימפוטנציה פרמננטית עקב הטיפול ההורמונאלי המסרס שהוא מקבל. המומחה ציין כי הגרורות התפשטו לעמוד השדרה, ולכן הטיפול כיום מתמקד בטיפולים שאינם כוללים הסרת הגידול. עם זאת, קיים סיכון למעורבות תעלת השדרה, מצב שעלול לחייב התערבות ניתוחית עם סכנה גדולה לפגיעה בעמוד השדרה והותרת המטופל משותק, מצב שיחייב עזרה סיעודית מלאה. צוין שהתובע מראה יציבות במחלתו תחת טיפול הורמונאלי מסרס אך הניסיון הקליני מלמד שיציבות זו היא זמנית.
הנתבעת לא הגישה חוות דעת רפואית חולקת לעניין מצבו של התובע.
57.התובע טוען לאובדן השתכרות מלא לתקופה של חמש שנים ממועד אבחון מחלתו, מחציתן בעבר ומחציתן בעתיד. עוד הוא טוען לפיצוי בגין אובדן ההשתכרות בשנים האבודות עד לגיל 75. כן הוא תובע פיצוי בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים ואובדן הנאות חיים, פיצוי בגין עזרת צד ג' ובגין אובדן שירותי בעל, אב וסב, בגין פגיעה באוטונומיה ובגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה.
בסיס השכר
58.התובע טוען כי בסיס השכר ממנו יש לגזור את הפסדי ההשתכרות עומד על סך 18,000 ₪ לחודש. התובע עבד כמדריך טיולים בחו"ל. התובע עבד עם מספר חברות נסיעות ויצא מטעמן לטיולים מאורגנים שמשכם בין שבוע לחודש ימים. התובע מציין כי השתכר, נכון לשנים 2012 ו-2013, שכר בסיס של 55,000 ₪ לשנה, ששולם לו ע"י חברות הנסיעות. עוד הוא טוען כי שכר ההדרכה המשולם למדריך ע"י חברות הנסיעות הוא נמוך, וכי רכיב מהותי בשכרו של המדריך הוא התשר (טיפ) שמשלמים הנוסעים למדריך בסוף הטיול. שיעורו המקובל של התשר הוא 3-5 דולר ליום לאדם, והדבר מובא לידיעת הנוסעים בדף מידע לנוסע המופק ע"י חברות הנסיעות. התובע הציג אישורים לפיהם הדריך בשנת 2012 270 ימי טיול בחו"ל, ובשנת 2013 – 250 ימי טיול. התובע ציין כי הדריך בדרך כלל קבוצות של 35 נוסעים, כי נחשב מדריך מוערך ואהוב, וכי מינימום התשר שקיבל היה 4 דולר לאדם ליום. התובע טוען כי התשר שקיבל עמד בממוצע על 35,000 דולר לשנה השווה לכ-130,000 ₪ לשנה. בנוסף קיבל עמלות מחנויות, מזנונים ומוקדי תיור בסכום של כ-10,000 דולר לשנה השווה לכ-35,000 ₪ בממוצע. כן קיבל דמי אש"ל, אף שכמדריך לא נשא בהוצאות לינה וכלכלה במלונות בהם התארחה הקבוצה.
59.התובע הציג טופסי 106 מחברת מילניום טיולים ותיירות בע"מ ולפיהם הגיע שכרו בשנת 2012 ל-52,275 ₪ ובשנת 2013 לסך 30,810 ₪. עוד הציג ט' 106 מחברת דיסקברי טיול עולמי בע"מ לפיו הגיע שכרו בשנת 2013 ל-27,552 ₪. ט' 106 מחברת אופיר טורס לשנת 2012 מראה שכר של 1,758 ₪ לשנה זו. שכרו הממוצע של התובע, לפי אישורים אלה, אכן מגיע בקירוב ל-55,000 ₪ לשנה. התובע הוסיף והגיש אישור של חברת דיסקברי לפיו הוא קיבל, בשנת 2013, סך 8,520 דולר כאש"ל, אף כי אישור זה לא נתמך במסמכי שכר מזמן אמת (נספח ט' לתצהיר התובע).
60.התובע הוסיף והציג אישור של חברת מילניום לפיו בשנת 2012 הדריך התובע 204 ימי טיול, ובשנת 2013- 198 ימי טיול. עוד הציג אישור של חברת דיסקברי לפיו הדריך בשנת 2012 67 ימי טיול, וב-2013 50 יום. לפי אישורים אלה יצא התובע, בממוצע, ל-260 ימי הדרכה בשנה. יחד עם זאת נראה כי אישורים אלה לא לגמרי תואמים את טופסי 106 שהוצגו. התובע הציג גם דפי מידע לנוסע, המוצאים ע"י חברות הנסיעות בהם מצוין כי "המדריכים והנהגים המקומיים מקבלים תשר (טיפ) ממדריך הקבוצה, התשר למדריך הישראלי אינו כלול ונהוג לתת 5 דולר ליום לאדם" (דף לנוסע של חברת דיסקברי, נספח ח' לתצהיר התובע). וכי "התשר אינו כולל את מדריך/ה הקבוצה הישראלי/ת ואיננו כלול במחיר הטיול. דמי התשר הנהוגים הינם בגובה שבין 3-4 אירו ליום לאדם ויינתנו ע"י המטיילים עפ"י שיקול דעתם ושביעות רצונם מהמדריך/ה" (דף לנוסע של חברת מילניום, נספח ח' לתצהיר התובע). לא הובאו נתונים מגובים באסמכתאות באשר למספר הנוסעים בטיולי התובע.
61.הנתבעת חולקת על סכומי ההכנסה הנטענים ע"י התובע וטוענת כי יש להעמיד את בסיס השכר של התובע על שכרו המדווח. נטען שהתובע העיד כי הפקיד את הכנסתו, גם זו שאינה מדווחת, לחשבונו, אך התקשה להסביר מדוע לא הציג דפי חשבון להוכחתה, אף שמדובר בראיה זמינה ופשוטה להפקה. נטען גם שהתובע לא הביא ולו תצהיר של קולגה אחד שיעיד על גובה טובות ההנאה הנטענות, וכי יש לזקוף את אי הבאת הראיות לחובת התובע.
62.כאמור, שכר הבסיס של התובע, על פי ט' 106שהוצגו, מגיע לסך ממוצע של כ-55,000 ₪ לשנה, וכ-4,600 ₪ לחודש. התובע טוען כי שכר זה היה אך רבע מן השכר שהשתכר בפועל, ויתרת השכר שולמה לו ע"י חברות הטיולים (אש"ל), ע"י הנוסעים, וע"י מוקדי תיור שונים, ללא דיווח. אף שנוהג תשלום תשר למדריך הטיול הוא נוהג ידוע, קיים קושי לקבוע כי התובע השתכר סך כ-13,000 ₪ נוספים בחודש (פי 3 מהשכר המדווח) ללא כל אסמכתא המורה כי כספים אלה אכן שולמו. הקושי מתעצם לאור עדות התובע ולפיה הוא היה נוהג להפקיד את כספי התשר לחשבונו בבנק וכי הוא אף מחזיק פק"מ דולרי. גם את כספי האש"ל היה מכניס, לטענתו, לחשבונו (בעמ' 7-9). במצב דברים זה, ניתן היה להוכיח בנקל את הכנסותיו של התובע ע"י הצגת דפי חשבונו לשנים 2012 – 2013. משלא כך נעשה, יש לזקוף זאת לחובת התובע ויש להעריך באיפוק את היקפו של חלק השכר שלא הוצגה אסמכתא לתשלומו (טיפ, אש"ל וכו'). בנסיבות אלה, אני מעמידה את בסיס השכר של התובע על סך 7,000 ₪ לחודש, נכון להיום.
63.לא ראיתי לקבל את טענת התובע כי הוא היה ממשיך לעבוד, אלמלא התאונה, עד לגיל 75. התובע לא הביא כל ראיה לסתירת חזקת גיל הפרישה מהעבודה בגיל 67. יתר על כן, התובע, שהודה שעבודת מדריך היא עבודה פיזית במהותה, עבודה קשה הכוללת שעות עבודה ארוכות, סובל מבעיות רפואיות שונות ללא קשר למחלת הסרטן בה לקה, בהן בעיות אורתופדיות שונות. יש להניח כי גם בעיות רפואיות אלה היו משפיעות על מועד פרישתו מעבודתו.
64.הפסדי ההשתכרות ממועד אבחון המחלה (פברואר 2014) ועד מועד פסק הדין (כשנתיים וחצי), מגיעים, אפוא, לסך 210,000 ₪. לסכום זה יש לצרף ריבית כחוק מאמצע התקופה. הפסדי השכר ממועד פסק הדין ועד לתום חמש שנים ממועד אבחון המחלה (כשנתיים וחצי) מגיעים, לאחר היוון מתאים, לסך 202,000 ₪. בגין הפסד ההשתכרות לשנה נוספת בתקופת "השנים האבודות" (עד הגיעו הצפוי של התובע לגיל 67) אני פוסקת לתובע, לאחר ניכוי ידת הקיום של התובע (1/4), 3/4 משכרו, 5,250 ₪, ובהיוון כפול, סך 57,000 ₪.
נזק לא ממוני - כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים
65.בשים לב לגילו של התובע, לקיצור הצפוי בתוחלת חייו, ולכאבים מהם הוא סובל בשל התפשטות המחלה לשלד, והטיפולים להם הוא נזקק בשל כך, על תופעות הלוואי הקשות הכרוכות בהן, אני פוסקת לתובע בגין נזק לא ממוני סך 450,000 ₪.
פגיעה באוטונומיה
66.התובע טוען שיש לפסוק לו פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, זאת מאחר שהנתבעת מנעה ממנו מידע אודות המחלה שהתפתחה בגופו ובכך מנעה ממנו לעקוב ולטפל כראוי במחלתו. מבלי להידרש לשאלה, האם ענייננו מתאים לפסיקת פיצוי נוסף בגין נזק לא ממוני בשל פגיעה באוטונומיה, סבורני כי התובע לא הוכיח זכאותו לפיצוי בגין ראש נזק זה. על פי ההלכה, "הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ניתן בשל נזק תוצאתי סובייקטיבי המתבטא בתחושות של כעס, תסכול, ועוד כיוצא באלה תחושות שליליות שמעוררת התנהגותו של המזיק" ולא בשל עצם אי הגילוי או שלילת זכות הבחירה (ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' עזבון ראבי, פסקה 40, 4.12.11, ע"א 1535/13 מדינת ישראל נ' איבי, 3.9.15, פסקה 39 לפסק דינה של כב' השופטת א' חיות, ע"א 1326/07 המר נ' פרופ' עמית, 28.5.12, פסקה 72-73). הודגש כי אין לפסוק פיצוי סטנדרטי בגין הפגיעה באוטונומיה, כי מדובר בפיצוי אינדיבידואלי, וכי רק "נזקים תוצאתיים אמיתיים" מזכים את הניזוק בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. מדובר, אם כן, בנזק הטעון הוכחה. בענייננו, התובע לא התייחס בעדותו כלל לעוגמת הנפש והתחושות השליליות שנגרמו לו, ככל שנגרמו, בשל כך שנשלל ממנו מידע מהותי בנוגע למצב בריאותו, ולפיכך אין מקום לפסוק לו פיצוי בגין כך.
הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה
67.התובע טען בתצהירו להוצאות נסיעה לטיפולים, להוצאות רפואיות בגין טיפולי רפואה משלימה, ולהוצאות בגין קנאביס רפואי בגינו הוא משלם 1,000 ₪ לחודש. בחקירתו בבית המשפט טען כי הוא משלם רק 400 ₪ לחודש עבור הקנאביס הרפואי וכי יש לו קבלות על כך. קבלות אלו לא הוצגו. כן טען בחקירתו לראשונה שהוא נזקק לרכישת ויטמינים. התובע לא הציג המלצות רפואיות לנטילת ויטמינים או קנאביס ולא הציג ולו קבלה אחת המעידה ששילם על רכישתם. בנסיבות אלה, אני פוסקת לתובע בגין הוצאות רפואיות שאינן כלולות בסל הבריאות ובגין הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים, בשים לב לתוחלת חייו הצפויה, סכום גלובלי בסך 20,000 ₪.
עזרת הזולת
68.התובע טוען בסיכומיו לפיצוי בסך 4,000 ₪ לחודש בגין העזרה המוגברת לה הוא נזקק ממשפחתו, וסך 8,000 ש"ח לתקופה של שנתיים למקרה של החמרה במחלתו. התובע לא העיד בתצהירו על עזרה וסיעוד שהוא מקבל מבני משפחתו, למעט העזרה שניתנה לו בעת אשפוזו ובנסיעותיו לטיפולים רפואיים (ס' 36 לתצהירו), ואיש מבני משפחתו לא הובא לעדות בעניין זה. יש לציין עוד, שעל פי חוות דעתו של ד"ר ברגר מצבו של התובע יציב בעקבות הטיפול שהוא מקבל, ולא דווח על שינוי במצבו עד היום, בחלוף כשלוש שנים ממועד אבחון מחלתו. לצד זאת, יש להניח כי בני משפחתו של התובע מלווים אותו לטיפולים הרפואיים וסועדים את התובע, ואף יסעדו אותו בעתיד, בתקופות קשות. לפיכך, אני פוסקת לתובע בגין ראש נזק זה סכום גלובלי בסך25,000 ₪.
אובדן שירותי בעל, אב וסב
69.התובע מבקש פיצוי בסך 500,000 ₪ בגין אובדן שירותיו (שירותי בעל, אב וסב) לאחר מותו. מבלי צורך להידרש לגוף הטענה, מדובר בפיצוי הנפסק לתלויים ולא לניזוק, ולפיכך יש לדחות תביעתו בראש נזק זה.
ניכויים
70.התובע מקבל גמלת נכות כללית מיום 30.6.14 בשיעור 100% מקצבת יחיד. על פי חוות דעת אקטוארית של מר גד שפירא, גובה הגמלאות שקיבל התובע בעבר והיוון הקצבאות לעתיד, בהנחה שהתובע יחיה עוד 5 שנים ממועד ההיוון (עד גיל 67) הוא 170,259 ₪. יש להתאים את החישוב האקטוארי לתוחלת חיים עד לגיל 66 ולנכות את הסכום המותאם מן הפיצויים שנפסקו.
סיכום
71.לסכום הפיצויים, לאחר ניכוי גמלאות המל"ל, יש להוסיף שכ"ט עו"ד בשיעור 20.5%. כמו כן תשלם הנתבעת לתובע את אגרת בית המשפט ששילם, וכן שכר טרחת המומחים מטעמו ושכר הופעתם בבית המשפט, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד תשלומם.
מזכירות בית המשפט תודיע לב"כ הצדדים על מתן פסק הדין ותעביר להם העתק ממנו.
ניתן היום, ט"ו אלול תשע"ו, 18 ספטמבר 2016, בהעדר הצדדים.
