פלוני נ׳ הפניקס חברה לביטוח בע"מ

לפני תביעה לתשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

הרקע וההליכים

1. התובע ילידX.XX.XX מבוטח אצל הנתבעת, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: חברת הפניקס), בשתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא (נספח 359) וכיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי (נספח 806).

2. התובע הוא בעל מניות בחברת "מירב שירותי דפוס והפקה (1984) בע"מ" (להלן: החברה) יחד עם דודו, מר ש. ט. (להלן: ש. ומר מנחם בלנדר (להלן: מנחם). מניות החברה מוחזקות על ידם בחלקים שווים. התובע עבד במשך שנים רבות בבית הדפוס של החברה. הוא שימש כמנהל הייצור ובמסגרת זאת ביצע עבודות דפוס, תפעל ותיקן מכונות דפוס ופיקח על פעילותן. בטופס הצעת הביטוח תואר עיסוקו של התובע כ:"מנהל בית דפוס – דפס". באישור ביטוח מיום 6.3.97 שהונפק על ידי חברת הפניקס נרשם כי הביטוח נערך על פי הגדרת עיסוקו של התובע כ: "דפס – עובד דפוס (ליטוגרף)".

3. בשנת 2007, בהיותו בן 48 שנים, חלה התובע במחלת neurosarcoidosis, מחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית. לאחר שחלה הגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לחברת הפניקס. הוא נבדק על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעמה, ד"ר מ' רורליך, אשר קבע כי אינו כשיר לעבודה כדפס אך עם זאת הוא כשיר לעבודה משרדית מיום 1.9.09 בהיקף של ארבע שעות ליום לתקופה של שנה (חוות הדעת צורפה לתצהיר התובע וסומנה כנספח 4). בעקבות חוות הדעת אישרה חברת הפניקס לתובע תשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושילמה אותם באופן סדיר עד תום שנת 2012.

4. בתחילת שנת 2013 הפסיקה חברת הפניקס לשלם לתובע את התגמולים והחלה לגבות מחדש פרמיות בגין הביטוח. חברת הפניקס הסבירה את הפסקת התשלום בכך שמבדיקות שונות שערכה עלה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס (מכתבים מטעמה מיום 31.12.12 ומיום 3.3.13). פניות של התובע לחברת הפניקס על מנת שתשנה את ההחלטה נוכח טענותיו כי אינו עובד בבית הדפוס לא הועילו.

5. התובע תמך טענותיו לגבי מצבו הרפואי בחוות דעתו של מומחה מטעמו בתחום השיקומי, ד"ר צ' עצמון. חברת הפניקס לא הגישה חוות דעת רפואית מטעמה. הצדדים הסכימו למנות מומחה רפואי בתחום השיקום לבחינת זכאותו של התובע לתשלום בגין אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה (פרוטוקול דיון מיום 27.4.14). בהמשך לכך מונתה ד"ר אולגה גורדון כמומחית מטעם בית המשפט בתחום השיקומי בעניינו של התובע (להלן: המומחית). המומחית הגישה חוות דעת ונחקרה לגביה.

6. מטעם התביעה הוגשו תצהירים על ידי התובע, על ידי ש'- המשמש כמנהל כללי של בית הדפוס ואחראי על קשרי לקוחות, על ידי מ' - האחראי על תחום השיווק והמכירות, ועל ידי מר מ.מ.-עובד אשר החליף את התובע בתפקידו כמנהל ייצור בבית הדפוס לאחר פרוץ מחלתו של התובע .מטעם ההגנה הוגש תצהירה של הגב' דקלה שני - מיישבת תביעות במחלקת ביטוח חיים בחברת הפניקס והוגשו תצהירי חוקרים, מר רמי אוריאל ומר עומרי ישר, אשר עקבו אחר התובע ותיעדו את פעולותיו בסרטי מעקב.

7. וזה יהיה הילוכם של דברים; ראשית אתאר את מצבו הרפואי של התובע עקב המחלה בה לקה. שנית, אציג את נוסח הסעיפים הרלבנטיים בפוליסות הדנים בתנאיי הזכאות לקבלת תגמולים בגין אובדן מלא או חלקי של כושר העבודה. שלישית, אבחן את טענות הצדדים לגבי התקיימות התנאים לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא בעניינו של התובע. אבחן תחילה את כושרו להמשיך בעיסוקו הקודם ולאחר מכן את כושרו לעסוק "בעיסוק סביר אחר". לבסוף, אדון בטענות התובע לגבי זכאותו לריבית מיוחדת ופיצויים בגין עוגמת נפש.

    

   מצבו הרפואי של התובע

8. בחוות דעתה מתארת המומחית את הסימפטומים של המחלה בה לקה התובע כדלקמן:

   "כיום אובחנה תמונה של Spastic Paraparesis קשה, המתבטאת בחולשת שרירי הגפיים התחתונות, הפרעת תחושה עמוקה ברגליים והפרעת תחושה שטחית לפי פלס 6T. בעקבות זאת סובל מכאב נוירופתי ממקור מרכזי (כאב שורף), שמתגבר בלילה, תנועות בלתי רצוניות ברגליים. ידוע על כיס שתן נוירוגני עם תמונה אופיינית לפגיעה של נוירון מוטורי עליון וגם דחיפות במתן שתן ובריחת שתן...".

    

9. לגבי השפעת המחלה על תפקודו הכללי של התובע קובעת המומחית כי:

   "למרות שמסוגל להתהלך עם זוג קביים קנדיות לאורך כ-50 מטר בשטח בנוי (בניין), הליכתו אינה תפקודית; איטית, עם נוקשות בולטת ברגליים, ההליכה אינה בטיחותית, דורשת הרבה אנרגיה וגורמת לעייפות תוך זמן קצר.

   לאור זאת, מדובר בחולה שלמעשה, מרותק לכיסא גלגלים, משתמש בכיסא גלגלים קל משקל, עצמאי בהסעתו, כולל למרחקים ארוכים. הוכר כבעל נכות בניידות ומשתמש ברכב מותאם למגבלותיו.

   בבדיקתו הקלינית במסגרת חוות דעתי; נמצא במצב קוגנטיבי שמור, בדיקה נוירולוגית של הגפיים העליונות תקינה, כולל כח שרירים, תחושה וקואורדינציה."

    

10. המומחית ציינה כי מדובר באדם צעיר עם מוטיבציה גבוהה לשמור על יכולת תפקוד עצמאי מרבי. כמו כן קבעה כי מבחינת פרוגנוזה אין סיכוי לשיפור במצבו הנוירולוגי, ועל פי הידוע בספרות הרפואית נראה כי מצבו יישאר יציב או יחמיר בעתיד.

11. בחקירתה הרחיבה המומחית לגבי חומרת המחלה בה לקה התובע והבהירה כי:

    "... המחלה פגעה במערכת העצבים המרכזית, חוט השדרה בגובה טורקלי, הפגיעה גורמת לחולשה ספסטית בגפיים, החולשה הזאת גורמת להתכווצויות שרירים, כאבים נורופאתיים בגוף, בגפיים התחתונות בעיקר. הפגיעה גורמת לפגיעה בתפקיד כיס השתן ודורשת הרבה תשומת לב למערכת האורינארית בקשר לזה ולמעשה, אנחנו מדברים על פגיעה קשה שזה פרפרייזיס קשה מאוד וזה דבר שמגביל את הבן אדם גם מבחינה פיזית וגם מבחינת ההתמודדות עם כל הבעיות הללו ומגביל אותו בסופו של דבר ביכולת התפקודית או תעסוקה (פרוטוקול מעמ' 5 שורה 27 עד עמוד 6 שורה 2).

     

12. המומחית הסבירה את המורכבות המיוחדת הקיימת במצבו של התובע יחסית לאנשים אחרים המרותקים לכיסא גלגלים:

    "... יכולים להיות סיבות שונות לריתוק לכיסא גלגלים. יכולה להיות בעיה של עצבים היקפיים של שיתוק בגפיים בעקבות פגיעה בעצבים ההיקפיים ברגליים. לעומת זאת, המצב של פגיעה במערכת העצבים המרכזית גבוהה, אצלו זה בגובה הזה, גובה החזה ולכן יש גם בעיה בשרירי הבטן גם ספסטיים וגם גפיים תחתונות, טונוס מוגבר מאוד, שרירים תפוסים מאוד... בעיה מאוד גדולה ומאוד מורכבת. המצב מורכב. פגיעה במערכת העצבים המרכזית גורמת למוגבלות גם מבחינת העיסוק, גם מבחינת תפקוד יום יומי" (פרוטוקול עמוד 7 שורות 29 עד עמוד 8 שורה 2). (ההדגשה שלי, ש.ל.)

     

13. מהאמור עולה, כי המחלה בה לקה התובע היא מחלה חמורה וקשה הפוגעת במערכת העצבים המרכזית והמשפיעה על כל אורחות חייו. עקב מחלתו הוכר התובע כנכה על ידי אגף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי. נכותו הצמיתה נקבעה בשיעור 89% ודרגת אי הכושר נקבע בשיעור 75%. על רקע האמור אסקור את תנאי הפוליסה ואבחן את טענות הצדדים בנוגע להתקיימות תנאי הפוליסה הנוגעים לכושר עבודתו.

     

    תנאיי הזכאות לתגמולים לפי הפוליסות

14. סעיף 1 לנספח 359 לפוליסה מגדיר אימתי יחשב מבוטח בלתי כשיר לצורך זכאות לפיצוי חודשי מלא כדלקמן:

    "המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה – לענין נספח זה בלבד – אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק בו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או התאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

     

15. סעיף 1-2 לנספח 806 מגדיר אובדן כושר עבודה חלקי לצורך זכאות לפיצוי חודשי חלקי, כדלקמן:

    "אובדן כושר עבודה חלקי פירושו שלילה חלקית בשיעור של 25% לפחות מכושרו של המבוטח להמשיך במקצועו או בעיסוק שבו עסק, לפני האובדן החלקי של כושר העבודה, כנקוב בהצעה. כמו כן נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו, וניסיונו וכתוצאה מכך קטנה הכנסתו בלמעלה מ25%. אובדן כושר העבודה יקבע מבחינה רפואית."

16. על פי הפוליסה מבוטח זכאי אפוא לתגמולים מחברת הפניקס בגין אובדן כושר עבודה "מוחלט" בהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, עקב המחלה או התאונה נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות הכושר להמשיך בעיסוק בו עסק. השני, עקב המחלה או התאונה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. בנוסף המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות בעת זכאותו לתשלומים על פי הפוליסה.

17. הצדדים חלוקים בדבר זכאות התובע לקבלת תגמולים על פי הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מלא. לטענת התובע עקב מחלתו נבצר ממנו להמשיך בעיסוקו כדפס ומנהל ייצור. כמו כן, לטענתו, נבצר ממנו לעסוק "בעיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו כהנדסאי מכונות, להכשרתו כמנהל ייצור ודפס ולניסיונו רב השנים בתחום זה. לעומתו טוענת חברת הפניקס כי התובע המשיך לעסוק בעבודתו בבית הדפוס לאחר מחלתו ומכול מקום זו אינה מונעת ממנו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" כמשמעות מונח זה בפוליסה.

     

    השפעת מצבו הרפואי של התובע על כושרו להשתכר

    א. כושרו של התובע להמשיך בעיסוקו לפני המחלה

18. לטענת חברת הפניקס מחקירות שערכה הסתבר לה כי התובע אינו שוהה סתם בבית הדפוס כטענתו אלא עוסק בעבודות הקשורות להכשרתו ולניסיונו. הוא נמצא בבית הדפוס שעות ארוכות, משתתף בישיבות צוות ומתנהל מול השותפים בענייני העסק. לפיכך, לטענתה, התובע אינו עומד בתנאי הזכאות הראשון לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר השתכרות שכן בפועל הוא עובד בעיסוקו. לעומתה, התובע הצהיר כי בשל מחלתו וההידרדרות שחלה במצבו הוא הפסיק לעבוד בבית הדפוס שכן עיסוקו כלל עבודה פיזית המחייבת שימוש בידיים וניידות מרובה. במקומו נשכר אדם אחר לתפקיד מנהל הייצור. התובע הבהיר כי גם לפני מחלתו לא עסק בניהול בית הדפוס אלא בניהול הייצור בלבד. בית הדפוס מנוהל על ידי ש. וכך היה מאז ומעולם.

19. לאחר ששמעתי את הראיות וצפיתי במעקבים שנערכו על ידי חוקרים מטעם חברת הפניקס איני מקבלת את הטענה כי לאחר מחלתו המשיך התובע לעבוד כמנהל ייצור בבית הדפוס. יצוין תחילה כי חברת הפניקס אישרה לתובע תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא בהתאם לחוות דעת המומחה מטעמה, ד"ר רורליך, על אף שציין בחוות דעתו כי התובע ממשיך להגיע לעבודתו ללא שכר למשך 3 עד 4 שעות. התובע הצהיר כי מטעמי שיקום ומתוך רצון לשמור על מסגרת חברתית המשיך להגיע לבית הדפוס, ישב בשולחן שהוקצה לו, עסק בענייניו הפרטיים וסייע לפקידות בעבודות משרדיות שונות. כל זאת ללא קבלת שכר. לתצהירו של התובע צורפו דו"חות שומה וכן אישור רואה החשבון של החברה מהם עולה כי משנת 2008 אין לו הכנסה ממשכורת. התובע העיד כי נוכחותו בעסק תלויה במצבו הרפואי. יש תקופות בהן הוא מסוגל להגיע לבית הדפוס ויש תקופות שאינו מסוגל לכך. בדרך כלל הוא נמצא בעסק בין 10:30 לשעה 14:30. הייתה תקופה בה נשאר בעבודה זמן רב יותר, כאשר השתתף בפעילות של עמותת אתגרים העוסקת בשיקום נכים.

20. עדותו של התובע, אשר התרשמתי ממהימנותה, נתמכת בעדויותיהם של ש. ומ.מ. לפיהן אדם המהלך על קביים אינו מסוגל לבצע את העבודה אותה ביצע התובע לפני מחלתו שכן היא מצריכה עמידה ממושכת והתרוצצות בין מכונות דפוס. ש., אשר כאמור מנהל את בית הדפוס, העיד כי התובע פוטר מעבודתו והחברה הפסיקה לשלם לו משכורת. בנוסף הוא אישר כי התובע נמצא בעבודה כארבע שעות ביום. בעבר, כאשר מצבו הפיזי היה טוב יותר, נשאר לעיתים עד שעות מאוחרות יותר והשתתף עם מלווה ברכיבה זוגית על אופניים. ש. ומנחם העידו כי התובע משתתף בהחלטות מהותיות בחברה לגבי רכישת מכונות וציוד לעסק. ש. הבהיר כי אינו מתייעץ עם התובע לגבי ניהול שוטף של החברה אלא רק בעניינים מהותיים וזאת על רקע היותו בעל מניות המחזיק שליש ממניות החברה. כמו כן כאשר מחולקים דיבידנדים בחברה, התובע מקבל את חלקו מכוח היותו בעל מניות בה. ש. ציין כי מדובר בסכומים קטנים יחסית.

21. מ.מ. העיד כי לאחר שהתובע חלה הוא התבקש להחליף אותו ונשאר בתפקיד זה עד היום. התובע סייע לו להשתלב בעבודה והדריך אותו לגבי הפעולות הנדרשות ממנו. כיום התובע אינו עוזר לו ואינו מעודכן לגבי עבודתו. עוד העיד כי התובע מגיע לבית הדפוס באופן לא רציף ובדרך כלל שוהה בו למשך שלוש או ארבע שעות אלא אם כן יש לו טיפול בשעות אחר הצהריים שאז הוא נשאר זמן ארוך יותר.

22. עדות התובע לפיה לא המשיך בעבודתו כמנהל ייצור בבית הדפוס נתמכת גם בחוות דעת המומחית אשר קבעה כי:

    "בהתאם למצבו הקליני המתואר ומהות מחלתו – Neurosarcoidosis, אינו מסוגל לעסוק בעבודתו הקודמת כמנהל ייצור – עבודה הכוללת אחריות על מכונות בבית הדפוס, הכנסת סחורה ועוד, או עבודה הכוללת תפקוד אחר הדורש מאמץ פיזי או עבודה בעמידה".

     

23. יצוין בהקשר זה כי איני מקבלת את טענת חברת הפניקס לפיה אין לקבל את חוות הדעת בשל כך שלא נתנה על ידי מומחה בתחום התעסוקתי ומהטעם שחוות הדעת רלבנטית רק למועד בו נתנה, קרי שנת 2014. קיימת חפיפה רחבה בין תחום הרפואה התעסוקתית ותחום רפואת השיקום. בשני התחומים נדרשים המומחים להגדיר את תנאי העבודה המתאימים לנבדק על רקע המוגבלות ממנה הוא סובל, לקבוע את היקף המשרה בה הוא יכול לעבוד ואת תנאיי העבודה הנדרשים לו. מבלי לקבוע מסמרות בדבר יתכן שיש לייחס משקל רב יותר לחוות דעת בתחום הרפואה התעסוקתית שכן מומחה בתחום זה מצויד בכלים לבחון התאמתו של נבדק לסוג עיסוק מסוים. אולם מכאן אין מקום להסיק, כטענת הנתבעת, כי חוות דעת בתחום השיקום חסרת משקל לצורך בחינת תנאי הפוליסה. במקרים רבים, כמו גם במקרה דנן, די באמור בחוות דעת שכזו כדי לבחון את יישומן של תנאי הפוליסה לעניין זכאות מבוטח לאובדן כושר עבודה. מעבר לנדרש יוער כי הנתבעת לא הגישה חוות דעת רפואית מטעמה והצדדים הסכימו למינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום השיקום. במצב דברים זה מנועה חברת הפניקס מלטעון עתה כי לא ניתן להסתמך על חוות הדעת של המומחית.

24. אשר לטענת חברת הפניקס כי נוכח הזמן שעבר ממתן חוות הדעת אין להסתמך על הממצאים והמסקנות הקבועים בה על מנת להעריך את מצבו של התובע כיום. המומחית קבעה בחוות הדעת כי "מבחינה פרוגנוסטית – אין סיכוי לשיפור במצבו הנוירולוגי, ועל פי הספרות נראה כי מצבו יישאר יציב או יחמיר בעתיד". למרבה הצער, מקביעה זו עולה כי מצבו של התובע הינו בלתי הפיך במובן זה שלא צפוי שיפור במצבו, וכי אם יתחולל שינוי הוא לא יהיה לטובה. לפיכך בחלוף הזמן אין כדי לפגום במסקנות שנקבעו בחוות הדעת וההסתמכות עליהן לא תגרום עיוות דין, בוודאי שלא לחברת הפניקס. חוות הדעת, אם כן, היא בעלת משקל ותומכת בגרסת התובע.

25. גרסת חברת הפניקס לפיה התובע ממשיך לעבוד בעיסוקו קודם למחלה נתמכת בתצהירי החוקרים אשר ביצעו מעקבים אחריו. לא מצאתי שיש בדו"חות החוקרים ובתצהיריהם כדי לקעקע את גרסת התובע לפיה אינו עובד בבית הדפוס. תצהירי חוקרים הוגשו לגבי שלושה מעקבים בלבד, אחד בשנת 2014 ושניים בשנת 2015, כאשר במעקב השלישי אין כל ממצא החורג מדיווחו של התובע לגבי זמן שהותו בבית הדפוס (לפי תצהיר החוקר התובע הגיע לעבודתו בשעה 10:35 ויצא ממנה בשעה 14:59). קיים קושי להסיק מסקנות לגבי משך הזמן בו שוהה התובע בבית הדפוס על בסיס שני מעקבים שבוצעו פעם אחת בשנת 2014 ופעם נוספת בשנת 2015. כאמור, התובע העיד כי היו מקרים בהם שהה בעבודתו משך זמן ממושך יותר כאשר השתתף בפעילות של עמותת אתגרים ולכן אין בעובדה כי שהה בבית הדפוס בשתי הזדמנויות שונות זמן החורג מהרגיל כדי לסתור את גרסתו. כמו כן, לפי עדותו של החוקר רמי אוריאל בוצעו בעניינו של התובע מעקבים נוספים כאשר האחרון נערך בחודש פברואר 2016. הדו"חות בגין מעקבים אלה לא הוגשו לבית המשפט והעדר הצגתם נזקף לחובת חברת הפניקס במובן זה שיש להניח כי הם תומכים דווקא בגרסת התובע.

26. מעבר לאמור, רק במעקב הראשון נכנס החוקר, אוריאל רמי, לבית הדפוס על מנת לבחון במה עוסק התובע. הוא הצהיר כי בעת ששהה בבית הדפוס נאמר לו כי התובע נמצא בישיבת צוות אולם לא פירט מי מסר לו זאת ומכל מקום מדובר בעדות שמיעה שאין להסתמך עליה. במסגרת המעקב השלישי בוצעו שיחות טלפון לבית הדפוס, כאשר לטענת החוקר, מר עומרי שי, התובע ענה לשיחות אלה ודיבר עמו בעניינים הקשורים לעבודה בבית הדפוס. בעדותו לא עלה בידו לסתור את הטענה כי שיחות המתבצעות לבית הדפוס כלל אינן מגיעות אל התובע אלא אל ש.. הדיווח בדו"ח והאמור בתצהיר החוקר מאשש את טענת התובע לפיה מי שענה לטלפון היה ש. שהיה בבית הדפוס באותה שעה, ולא התובע שעדיין היה בביתו.

27. נוכח האמור לעיל מצאתי להעדיף את גרסת התובע, אשר מהימנה עלי ונתמכת בעדויות ובחוות הדעת הרפואית, על פני עדויות החוקרים אשר הציגו דו"חות חלקיים ונמנעו מלערוך חקירה מקיפה ויסודית. ממכלול הראיות שהוצגו לפני עולה אפוא כי נבצר מהתובע להמשיך את עבודתו הקודמת, הכוללת רכיב פיזי דומיננטי, עקב המחלה בה לקה. הוא אמנם מגיע לבית הדפוס אולם אינו עובד בעיסוקו הקודם כמנהל ייצור ואינו מקבל שכר. אוסיף כי ביצוע עבודות שוליות בבית הדפוס, כגון מענה לטלפונים או עבודה משרדית פשוטה, אינו פוגם בהתקיימות התנאי הראשון בפוליסה ה"מסתפק" באובדן של 75% מכושר העבודה ואינו דורש אובדן בשיעור 100%.לפיכך התובע עומד בתנאי הראשון הקבוע בפוליסה לעניין זכאותו לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

     

    ב. כושרו של התובע לעסוק בעיסוק סביר אחר

28. כמפורט לעיל, על פי תנאי הפוליסה אין די בכך שנבצר מהתובע לעבוד בעיסוקו הקודם על מנת להיות זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. לצורך כך נדרש תנאי נוסף לפיו עקב התאונה או המחלה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו. לטענת חברת הפניקס קיים מגוון רב של עיסוקים שהתובע כשיר לעסוק בהם על רקע השכלתו כהנדסאי מכונות ועל רקע ניסיונו כמנהל ייצור אשר היה אחראי על עובדים רבים. לטענתה מעדות המומחית עולה כי התובע מסוגל לבצע עבודות ניהול והדרכה ועובדה היא כי הכשיר את העובד שהחליף אותו.

29. בפסיקה נקבעו אמות המידה לבחינת משמעות התנאי של "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח". נקבע כי עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. "עיסוק סביר" הוא גם כזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו של המבוטח להשתכר ומתאים לאורח חייו (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(3) 746, 757 (1999), להלן: פסק הדין עניין חסון). אין צורך בזהות בין העיסוק הקודם, לפני התאונה או המחלה, לעיסוק לאחריהם (שם). עם זאת, נדרשת זיקה או קשר כלשהם בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושים בכל אחד מהם (ע"א 572/89 מוסה עדני ובניו בע"מ נ' סהר חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד מז(2) 179, 190 (1993)). אין הכרח בקיומו של קשר הדוק. ככול שהעיסוק שבו יוכל המבוטח לעסוק ידמה לעיסוקו הקודם, כך יקל על בית המשפט לקבוע כי מדובר בעיסוק סביר (פסק הדין בעניין עדני בעמוד 758). את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד על פי "סוג ההתמחות" – אם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא חותמת את העוסק בתחום עיסוק צר. ככל ש"סוג ההתמחות" צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם (שם עמוד 757).

30. בענייננו, המומחית קבעה כי התובע אינו מסוגל לעסוק בעבודה הדורשת מאמץ פיזי או עמידה. אולם היא קבעה כי:

    התובע "מסוגל לעסוק בעבודה משרדית בהיקף חלקי של כ-4 שעות ביום, בתנאים המתאימים ליכולתו התפקודית – עבודה המתאימה לאדם המרותק לכיסא גלגלים (שאינה דורשת עמידה), בתנאי הגעה ללא מדרגות, קירבת שירותים למקום העבודה."

    וכן כי:

    "לאור האמור, על פי מצבו הנוכחי, מדובר באובדן כושר העבודה של מר ט. באופן חלקי ומהווה 50% מכושר העבודה בתנאים מיוחדים".

     

31. בעדותה הבהירה המומחית כי קבעה שהתובע מסוגל לעבוד רק 4 שעות ביום שכן קיים קושי לשבת על כיסא גלגלים לאורך זמן ויש צורך בשינוי תנוחה. המומחית לא מצאה מקום לשנות ממסקנתה גם אם יוכח כי התובע שוהה זמן ארוך יותר במקום עבודתו (פרוטוקול עמוד 8 שורות 11-13). כמו כן המומחית הסבירה כי בקביעה לפיה התובע איבד 50% מכושר עבודתו כוונתה הייתה שהוא מסוגל לעבוד 50% ביחס ליום עבודה של 8 שעות (פרוטוקול עמוד 13 שורות 29-30). המומחית עמדה על מסקנתה לפיה ההליכה של התובע אינה תפקודית (פרוטוקול עמוד 6 שורות 26-31). זאת גם לאחר שצפתה בסרט מעקב אשר במסגרתו צולם התובע יוצא מרכבו והולך למשרדו (פרוטוקול עמוד 9 שורות 26-32).

32. מחוות דעתה ועדותה של המומחית עולה אפוא כי בשל מצבו הרפואי המורכב התובע מוגבל מבחינת תעסוקה אפשרית בכמה מישורים. האחד, מבחינת אופי העבודה - אין הוא יכול לעסוק כלל בעבודות הכוללות מאמץ פיזי. השני, מבחינת היקף עבודתו - התובע מוגבל לעבודה במשך 4 שעות ביום גם בעיסוק שאינו כולל רכיב פיזי. השלישי, מבחינת תנאי העבודה - התובע נזקק לתנאיי עבודה מיוחדים הכוללים עבודה שאינה דורשת עמידה, הגעה למקום העבודה שלא דרך מדרגות וקרבה לשירותים.

33. כאשר מבוטח עוסק בעבודה הכוללת הן רכיב פיזי הן רכיב ניהולי, ועקב תאונה או מחלה נשללת יכולתו לעבוד בעבודה פיזית, מתעורר הצורך לבחון האם הוא עדיין יכול לעבוד בעיסוקו הקודם, גם אם עקב התאונה הוא מנוע מלבצע פעולה פיזית ספציפית כזו או אחרת. כמו כן יש לבחון האם הוא יכול לעבוד בעיסוק חלופי שווה ערך אחר. בענייננו התובע ומ.מ. העידו כי ניהול הייצור הוא עיסוק הכרוך בפעילות פיזית רבה ובתנועה מרובה. מ.מ. הצהיר כי רובה של עבודת מנהל ייצור מתבצעת באולם הייצור. העבודה מתמקדת בביקורת איכות וכוללת תפעול המכונות ופיקוח מתמיד על עבודת הדפסים. מכיוון שאין מדובר בעסק גדול, לעיתים כאשר חסר דפס או כורך מנהל הייצור נדרש לעסוק בעצמו בהדפסה או בכריכה. עוד עולה מעדותם כי החלק הניהולי ה"נקי" שולי. בנסיבות אלה איני סבורה כי ניתן "לחלץ" את הרכיב הפיזי מתפקידו של התובע ולהעבירו לאחר באופן שהתובע ימשיך בעיסוקו הקודם. זאת בשונה, למשל, מהנסיבות שנדונו בפסק הדין בעניין חסון, כאשר המבוטח המשיך לנהל את עסק השיש שהיה בבעלותו ונמנעה ממנו רק הפעולה הפיזית של פריקת וטעינת סחורות. באותו מקרה נקבע כי ניהול עסק השיש שבבעלותו קשור קשר ישיר לעיסוקו לפני התאונה. לא כך בענייננו כאשר החלק הפיזי בעבודתו של התובע היה החלק הדומיננטי בעיסוקו כמנהל ייצור וכאשר בפועל הפסיק לעבוד עקב מחלתו והוחלף על ידי עובד אחר.

34. כאמור, גם אם התובע אינו כשיר לחזור לעיסוקו עדיין יש לבחון האם הוא יכול לנצל את השכלתו, ניסיונו והכשרתו על מנת לעסוק ב"עיסוק סביר" אחר שיש לו "זיקה" לעיסוקו הקודם בבית הדפוס. המומחית העידה כי לתובע כישורי ניהול אשר ביכולתו לנצל. לצורך ביסוס כושר עבודה ניהולי יש להוכיח כי התובע עסק בעבודת ניהול באופן משמעותי (א(ת"א) 67884/04 מזרחי נ' מגדל חברה לביטוח (17.9.2008). כאמור, בענייננו לא הוכח כי עבודתו של התובע כללה מרכיב ניהולי משמעותי. ש. אחראי על ניהולו הכללי של העסק, בעת הרלבנטית ואף כיום. אף לא ניתן לקבוע כי ניסיונו של התובע בבית הדפוס כמנהל ייצור האחראי על תפעול המכונות ועל הדפסים צייד אותו בכישורי ניהול כלליים אשר ניתן ליישמם בעסק אחר שאינו בית דפוס. כישורי הניהול אשר רכש התובע במסגרת עבודתו כמנהל ייצור בבית הדפוס הם "ספציפיים" לעיסוק זה.

35. אולם גם אם אניח לצורך הדיון כי התובע רכש במהלך השנים כישורי ניהול אשר ביכולתו ליישמם בעבודות אחרות, השתלבותו כמנהל בתחום אחר אינה מעשית שכן תפקידי ניהול, מעצם טיבם וטבעם, דורשים עבודה בהיקף משרה מלא ואף מעבר לכך. הגבלת היקף עיסוקו ל-4 שעות ביום עקב מחלתו היא הגבלה משמעותית אשר שוללת את השתלבותו בתפקיד ניהולי, בוודאי בתפקיד שהוא שווה ערך לעיסוקו הקודם. מגבלה זו משפיעה גם על שכרו וסביר לקבוע ששכרו יהיה קטן משמעותית מהשכר אותו הרוויח כמנהל ייצור אשר עמד על סך של כ-20,000 ₪ לחודש ברוטו (בערך נומינאלי). גם מהיבט זה אין מדובר ב"עיסוק סביר אחר" (ראו פסק הדין בעניין חסון לעיל; א 7891/01 חרל"פ עמיקם נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ פסקה 14 (5.9.2004)); ע"א (ת"א) 1322/07 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' סלוצקי (15.7.2009)).

36. למגבלות וקשיים אלה מתווסף הצורך לספק לתובע סביבת עבודה המותאמת לצרכיו. לפי קביעת המומחית הוא מסוגל לעבוד רק במקום נגיש מבחינת ניידות ובקרבה לשירותים. ניידותו המוגבלת של התובע חוסמת את אפשרותו להשתלב בעבודות בהן נדרש המנהל "לרדת לשטח" שכן הוא מסוגל לנהל רק "מלמעלה" (ראו פרוטוקול עמוד 4 שורות 29-32).

37. ממכלול נימוקים אלה, מסקנתי היא שהתובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו. לפיכך מתקיים גם בתנאי השני על פי הפוליסה. בהתקיים שני התנאים בענייננו, זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות.

38. נוכח מסקנתי זו, איני נדרשת לדון בטענת התובע לפיה חברת הפניקס מנועה מלטעון לגבי כושרו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" מהטעם שבמכתב הדחייה שנשלח אליו במסגרתו הודיעה לו על הפסקת תשלום התגמולים לא צוינה טענה זו כנימוק להפסקתם. חברת הפניקס טוענת מצדה כי במכתב הדחייה נטען על ידה כי האירוע אינו עונה להגדרת אובדן כושר עבודה לפי הנספח לפוליסה ודי בכך על מנת לאפשר לה לטעון כי אינו עומד בתנאי הפוליסה גם מהטעם שהוא כשיר ל"עיסוק סביר אחר". מעבר לנדרש אציין כי לטעמי חברת הפניקס לא פירטה במכתבה את נימוקי הדחיה כנדרש ולפיכך היא מנועה מלהעלות כעת טענה לפיה התובע יכול לעסוק ב"עיסוק סביר אחר". במכתב הדחייה לא צוין כי קיימים נימוקי דחייה אחרים פרט לכך שמבדיקות שונות שערכה חברת הפניקס עולה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס. על חברת הפניקס היה להבהיר לתובע באופן מלא מהם הטעמים אשר בגינם החליטה להפסיק לשלם לו תגמולים לאחר תקופה ארוכה בו שילמה אותם כסדרם.

     

    עגמת נפש וריבית מיוחדת

39. לטענת התובע בנסיבות העניין מוצדק לפצותו בגין עגמת הנפש שנגרמה לו ולחייב את חברת הפניקס גם בתשלומי ריבית מיוחדת על פי סעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981. לעניין חיוב בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק נקבע בפסיקה כי מדובר בריבית אשר "נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתרה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה למקרים מיוחדים וחריגים בהם הוכח בבירור חוסר תום ליבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו אף שעל פי מבחני תום הלב, החיוב לתשלום התגמולים לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי" (רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ). על מנת להוכיח כי הפלוגתא הינה בתום לב, על המבטחת להציג טעם ענייני, אשר יכול להתבסס על טיעון עובדתי או טיעון משפטי (ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ).

40. בענייננו קיימים שיקולים לכאן ולכאן לגבי חיובה של חברת הפניקס בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עוגמת נפש. חברת הפניקס הכירה באובדן כושר עבודה של התובע ואף שילמה לו תגמולים קרוב לחמש שנים. זאת לאחר שמסר למומחה מטעמה, לפני שאושרה תביעתו, כי הוא ממשיך לפקוד את בית הדפוס אך אינו עובד ואינו מקבל שכר. בנסיבות אלה, לכול הפחות היה עליה להמשיך ולשלם לתובע תגמולים באופן חלקי שכן התובע בוטח גם בפוליסת אובדן כושר עבודה חלקי לפיה די שייפגע כושר השתכרותו מעל ל-25%.

41. חרף האמור, לאחר ששקלתי בדבר הגעתי למסקנה כי המקרה דנן אינו נכלל בגדר אותם מקרים חריגים בהם הוכח כי המבטח פעל בשרירות וחוסר תום לב. בענייננו התובע המשיך לפקוד את בית הדפוס לאחר מחלתו. מצב בו מבוטח מצוי פיזית במקום בו עבד לפני מחלתו, אך טענתו היא כי לאחריה הוא רק מבלה שם את זמנו, אינו מצב שכיח. מדובר בקונסטלציה אשר מעצם טיבה מעוררת שאלות ותמיהות. ממבט חיצוני ניתן היה לטעות ולסבור כי התובע המשיך לעבוד בעבודתו. בנסיבות אלה מצאתי כי אין עילה לחייב את חברת הפניקס בתשלום ריבית מיוחדת. בדומה גם לא מצאתי כי קיימת תשתית ראייתית לפסיקת פיצויים בגין עוגמת נפש.

     

    תוצאה

42. חברת הפניקס תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מיום 1.1.13 כשהוא משוערך לפי הוראות הפוליסה ועד להגשת התביעה וכן תשיב לתובע את הפרמיות שנגבו בגין אותה תקופה. 

43. הפרשי הצמדה וריבית יחושבו לגבי כל תשלום חודשי מהמועד שבו היה צריך לשלמו ועד למועד התשלום בפועל.

44. חברת הפניקס תשלם לתובע שכ"ט עו"ד בסכום של 20,000 ₪ בתוספת מע"מ והוצאות משפט.

     

    המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים.

     

     

     

    ניתן היום, ג' טבת תשע"ז, 01 ינואר 2017, בהעדר הצדדים.