ת"א 27779-08 עיזבון המנוח פ' ג' ז"ל ואח' נ' מכבי שירותי בריאות ואח'

תובע 1 הינו עזבון המנוח פ' ג' ז"ל (להלן: "המנוח"), יליד 08.07.1976, אשר נפטר ביום 04.09.2007, בהתאם לנטען כתוצאה מטיפול רפואי רשלני וכתוצאה ממעשה או מחדל של הנתבעים. התובעת 2 הינה אימו של המנוח, התובע 3 הינו אחיו (להלן: "נ'").

התביעה הוגשה נגד מכבי שירותי בריאות (להלן: "נתבעת 1" או "קופת חולים"), המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון (נמחק בהסכמה, להלן: "נתבעת 2" או "בית החולים"), מדינת ישראל – משרד הבריאות (להלן: "נתבעת 3").

המנוח, יליד ברית המועצות לשעבר, עלה לארץ בשנת 1999. ביום 28.08.2007 היה מעורב בתגרה אלימה, נחבל בפנים, בחזה, בבטן ובידיים וכתוצאה ממנה סבל מהמטומה בעפעף עליון מימין, מהמטומה באפרכסת שמאל, מהמטומה בשפה עליונה ומשבר עם תזוזה בבסיס מסרק 5 של כף יד ימין. למחרת, בשל כאבים מהם סבל, פנה לנתבעת 2 לקבלת טיפול רפואי. התובע קיבל זריקת וולטרן וטטנוס וזומן לניתוח לטיפול בשבר ליום 02.09.2007. ביום 30.08.2007, בשל כאבים בידו פנה לנתבעת 1 וטופל שוב בזריקת וולטרן. ביום 02.09.2007 התייצב אצל נתבעת 2, כמתוכנן, לביצוע הניתוח כתוצאה מהשבר בידו. ביום 04.09.2007 הופיעה קריסה רב מערכתית, טרומבוציטופניה וחמצת מטבולית כתוצאה מזיהום של "חידק טורף". המנוח נפטר מדום לב ביום 04.09.2007 בשעה 23:15.

לטענת התובעים, יש להחיל במקרה זה את הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, ולפיו על הנתבעים להוכיח מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למותו של המנוח ולהורות על היפוך נטל הבאת הראיות. התובעים טוענים כי הנתבעים הפרו את חובת הזהירות כלפיהם והתרשלו בטיפול שהגישו למנוח, החל מזריקת הוולטרן הראשונה, עובר לזריקת הוולטרן השנייה והטיפול בבית החולים. לטענת התובעים, אין ספק כי אחת משתי זריקות הוולטרן גרמו לזיהום אצל התובע. עוד, טענו התובעים לרשלנותם של נתבעים 2 ו- 3 אשר לא אבחנו את המחלה ממנה סבל המנוח ולא טיפלו בו באופן ראוי אשר היה מונע את מותו.

לטענת נתבעת 1, דין התביעה נגדה להידחות, הן בהתאם לקביעתו של מומחה בית המשפט פרופ' מרוין שפירא, והן בהתאם לעמדתו של מומחה התובעים פרופ' איתן רובינשטיין, אשר בהתאם לחוות דעתם לא ניתן לקבוע כי הטיפול שניתן למנוח על ידי נתבעת 1 היה רשלני. לטענתה, הטיפול שקיבל המנוח היה מתאים, מקצועי וללא כל דופי. בנוסף, נטען כי המנוח אף קיבל מרשם לטיפול אנטיביוטי שהיה יכול בוודאות גבוהה מאוד למנוע את התפתחות הזיהום, ומטעמים השמורים עימו בחר שלא ליטול את התרופה.

גם לטענת נתבעת 3 דין התביעה נגדה להידחות. לטענתה, הטיפול שניתן לתובע היה ללא דופי. מחלתו של המנוח נגרמה בשל זיהום על ידי "חיידק טורף", זיהום סטרפטוקוקי חודרני עשוי להתפתח במהירות, תוך שעות ולהיות קטלני, גם במתן טיפול רפואי מיטבי. האשם למותו של המנוח, אם בכלל, הוא בהתנהלות המנוח עצמו או נתבעת 1.

ההליך החל להתנהל לפני כב' השופט אלי בכר והעובר לטיפולי. במסגרת ההליך קויימו 7 ישיבות קד"מ ו- 6 ישיבות הוכחות. הצדדים גם ניהלו הליך גישור ומו"מ אשר בסופו של דבר לא צלח. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.

מהו NECROTIZING FASCIITIS (N.F.) - הגורם למותו של המנוח

N.F. הינו זיהום חודרני על ידי חיידק סטרפטוקוקוס, מקבוצת A. זיהומים אלה לעיתים מלווים בתסמונת ההלם הרעלני ומסכני חיים. זיהום של הרקמות התת-עוריות הוא השכיח בזיהומים החודרניים. החיידק המזהם מפריש רעלנים (טוקסינים) ואנזימים ההורסים את הרקמות סביב הזיהום. כך נגרם נמק רקמתי ההולך ומתפשט. הזיהום נקרא נמק רקמתי NECROTIZING FASCIITIS. בלשון העם זכה זיהום זה לכינוי "החיידק הטורף", עקב התפשטותו המהירה והרס רקמות הגוף שהוא גורם. זיהום הדם יכול להיות מלווה בהלם ספטי (הלם זיהומי). הזיהום הסטרפטוקוקלי גורם לירידת לחץ הדם ולפגיעה רב-מערכתית בחולה.

השתלשלות האירועים

ביום 26.08.2007 נבדק המנוח על ידי אורתופד בקופת חולים, בשל תלונה על זיהום באצבע מספר 2. בוצע לו ניקוז של האבצס והומלץ על טיפול מקומי בכל ערב, מעקב אורתופד וניתן לו מרשם לאנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין 875 מיל' למשך 10 ימים (נספח ב' לתצהיר ד"ר אסף דקל). לטענת הנתבעות התובע לא רכש את התרופה ולא נטל את האנטיביוטיקה בהתאם להנחיית רופאיו.

ביום 29.08.2007 בשעה 22:55, התקבל המנוח למיון בית החולים והתלונן על כך שערב קודם לכן (ביום 28.08.2007), הותקף באגרופים ונחבל בפנים, בחזה וביד וכתוצאה מכך איבד את הכרתו והקיא פעמיים. המנוח אובחן במיון כסובל מחבלות בפנים, מהמטומה באפרכסת שמאל ומשבר עם תזוזה בבסיס מסרק 5 של כף יד ימין (ת/3, עמ' 20/134 לתיק מוצגים ממוחשב).

המנוח טופל במיון בזריקת וולטרן לשיכוך כאבים (להלן: "הזריקה הראשונה"), טטנוס טוקסואיד, מתלה ליד והמלצה לנטילת מוקסיפן למשך שבוע. בנוסף, הוזמן למרפאות החוץ, בבית החולים לניתוח לקיבוע השבר ליום 02.09.2007. נטען על ידי הנתבעות, כי גם את תרופת המוקסיפן לא נטל המנוח.

ביום 30.08.2007 הגיע המנוח למוקד קופת חולים ונבדק על ידי אורתופד. המנוח התלונן על כאבים בידו כתוצאה מהפגיעה בקטטה, בוצע לו צילום שהדגים שבר וידו גובסה. בשל הכאבים מהם סבל, הופנה לקבלת זריקת וולטרן, שניתנה על ידי אח מוסמך, מר קצבמן מקסים (להלן: "הזריקה השנייה") (נספח א' לתצהיר מר קצבמן).

ביום 02.09.2007 בשעה 10:15 התקבל המנוח לבית החולים, לצורך ביצוע הניתוח אליו הוזמן. בטופס הקבלה למחלקה האורתופדית נרשם "בעכוז ימין המטומה תת עורית, רגישות ניכרת" (ת/3, עמוד 53/134 לתיק המוצגים הממוחשב), (תיקו הרפואי של המנוח צורף גם לתצהיר ד"ר דוד הנדל, מנהל המחלקה האורתופדית בבית החולים וולפסון).

בהוראות שנכתבו לאחר קבלתו למחלקה: "צום מחצות. צירוף אנטיביוטיקה צפמיזין (1.0 גרם) למטרה מניעתית בעת הניתוח". בגיליון הסיעודי, של משמרת הבוקר מאותו היום (27.07.2007) – חום 36.6 מעלות, לחץ דם 111/81, דופק 144. "אתמול בק"ח מכבי נעשה זריקה IM לשיכוך כאבים בעכוז מצד ימין ומאז יש נפיחות גדולה, כאבים, חום מקומי ורגישות מקומית." (ת/3, עמוד 36/134 לתיק מוצגים ממוחשב). בגיליון הסיעודי, של משמרת ערב מאותו היום – חום 35.5 מעלות, לחץ דם 90/60, דופק 125. נרשם שקיבל אופטלגין ווולטרן "נעשה א.ק.ג. – סינוס טכיקרדיה, כאוב מאוד. קיבל... IM + PO, בהשפעה טובה, מתלונן על נפיחות + כאבים בעכוז מצד ימין. נבדק על ידי ד"ר אולגה." (ת/3 לעיל). בגיליון הסיעודי של משמרת לילה מאותו היום – חום 36.4 מעלות, לחץ דם 135/85, דופק 135. נרשם "ישן. נשאר בצום לניתוח." (ת/3 לעיל). בנוסף, עולה כי ד"ר אולגה נתנה הוראה לטיפול נוסף באופטלגין ווולטרן, בהתאם לדף פקודות (נ/20, עמוד 4 למוצגי הנתבעים 2-3).

בשעה 19:20 נקלטה במעבדה בדיקת דם רוטינית טרום ניתוחית. תוצאות הבדיקה, משעה 19:55, הצביעו על כדוריות לבנות בדם, 5800 לסמ"ק – תקין אך עם סטייה שמאלה (89.9% נויטרופילים – גבוהה). טרומבוציטים/טסיות (PLT) – נמוך (83.000 למיקרו ליטר). ריכוז הנטריום בדם היה נמוך (127 ממ"ל/ליטר), PTT נמצא מוארך (45.1 שניות). צויין כי, קיבל שוב זריקת וולטרן תוך שרירי ופקודה לאופטלגין (הסברים לבדיקה עמ' 3 חוות דעת מומחה בית המשפט).

בגיליון סיעודי מיום 03.09.2007 – לחץ דם 140/110, 150/100, דופק 155-160, סטורציות חמצן ללא תוספת חמצן 80%, כ – 97% עם מתן חמצן. נרשם "07:30 חולה נמצא חיוור, מתלונן על חוסר תחושה ברגליים, נלקחו סימנים חיוניים, נבדק על ידי ... אורן. חובר למוניטור, נעשה א.ק.ג., נלקחו בדיקות דם + C.T, חובר לנוזלים, נבדק על ידי כירורגים. הוכנסה זונדה ... מקבל חמצן דרך מסכה עד 10 ליטר, נעשה US בטן ... תוצאה נשלח ל – .C.T אנגיו, חובר ל ... הוחלט לגבי העברה לטנ"כ לצורך בירורים והשגחה." (ת/3, 37/134 לתיק מוצגים ממוחשב).

מגיליון סיעודי של משמרת הבוקר, בבדיקת רופא "(חתימה וחותמת לא ניתנים לקריאה) שם לב לעלייה בדופק מ- 105 במיון ל- 160 (מהיר מאוד אך סדיר), לחץ דם 130/80. המנוח היה חיוור, בטן רכה ללא רגישות. בעור נצפתה נפיחות בירך ימין, וירידה בתחושה ברגל ימין. בגלל חשד לדמם פנימי, הוזמן C.T. אנגיו דחוף. ב- C.T. זה נמצאה נפיחות ברקמות הרכות בעכוז, אך ללא עדות לדמם. המנוח הועבר ליחידה לטיפול נמרץ להשגחה".

בדו"ח סיעודי של טיפול נמרץ נרשם: משמרת בוקר: "מטופל חדש בן 31 הגיע ממח' אורטופדיה עקב החמרה במצב נשימתי HYPOVOLEMICL SHOCK. למח' אורטופדית הגיע לאחר חבלה ביד ימין ושבר באזור ה- 5. מטופל בסד גבס. לאחר יממה נצפה גם המטומה באזור R+ …. . ידוע שבוצע C.T., US בטן, בקבלתו חולה בהכרה מלאה, אינו רגוע, מנסה לקום וללכת לעשן ולשירותים למרות ההסברים. טופל ב IV MO – 2 g בהשפעה טובה. נושם ספונטני, נעזר במשקפי חמצן. גזים בדם... עם פיצוי נשימתי. כמו כן LACTOSE גבוהה המודינמית אינו יציב + תוספת אלקטרוליטים מאזן נוזלים..." משמרת ערב: "מטופל בתחילת משמרת בהכרה מלאה. בהמשך חולה מבולבל, נושם ספונטני בעזרת... סטורציה תקינה, גזים... מצבו המודינמי, אינו יציב. לציין פצע בצד ימין מתפשט מעורבות של אורטופד... התקבל מונשם לא יציב, המודינמי..." משמרת לילה: "מטופל בהכרה מעורפלת... השפעה של... מונשם על... דרך טובוס... חום גופו גבוה... שתן מפריש בכמות תקינה... המטומה התפשטה לצד שמאל של הגב (או גף – ס.ר.ז.) כמו כן יש הפרשה...".

בדיקות המעבדה שנשלחו מהמחלקה לטיפול נמרץ "המוגלובין 12.4 גרם %, כדוריות לבנות בדם 3,600 (נמוך), טסיות 32000 לסמ"ק (נמוך מאוד), קריאטינין 1.80 מ"ג % (המעיד על פגיעה בתפקוד כליתי), (pH 7.38 עם עודף בסיס של 8.4), ולקטט 3.0 CPK 6,200, אלבומין 1.6 גרם % (נמוך מאוד). נבדק על ידי היועץ ד"ר דן אסף שהעלה את החשד ל Necrotizing Fasciitis (נמק רקמתי) "כמקור למצב הספטי". "הוחל טיפול אנטיביוטי על ידי ספזולין וקלינדמיצין בשעה 18:00 יחד עם נוגדנים (IG) תוך ורידי. כעבור שעתיים החולה נלקח לניתוח להטריות הרקמות הנמקיות. בעת כניסה לניתוח היה pH 7.2, Hco3, 15.2 עודף בסיס 14.7, לקטט 3.2, חום גופו 38.2 מעלות."

המנוח נותח בשעה 20:00. "בעת חיתוך העור פרץ נוזל עכור ומסריח. נמצא נמק נרחב של הרקמות תת-עוריות והשרירים. בוצעה כריתה נרחבת של הרקמות הנגועות. כירורג שהצטרף לניתוח המשיך את החתכים בדופן הבטן ומעל הצלעות. מתרביות הדם ותרביות הרקמות הנגועות צמח החיידק סטרפטוקוקוס פיאוגניז. האנטיביוטיקה ספזולין הוחלפה לפנצילין. למרות הטיפול שניתן שכלל נוזלים, נור-אדרנלין, אנטיביוטיקה והנשמה, הופיע קריסה רב מערכתית ונקבע מותו של החולה בתאריך 04.09.2007 בשעה 23:15".

(עמודים 5-6 לחוות דעת מומחה בית המשפט).

הראיות

חוות דעת פרופ' איתן רובינשטיין – מומחה התובעים

מומחה התובעים, פרופ' רובינשטיין, מומחה למחלות זיהומיות ומחלות פנימיות. בחוות דעתו, אשר צורפה לכתב התביעה (אינה נושאת תאריך), קבע "אין ספק כי זריקת או זריקות הוולטרן שהוזרקו למנוח לעכוז" הן שגרמו לנפיחות בעכוז. עוד, "אין גם ספק כי אחת, או שתי הזריקות ניתנו בתנאים הגייניים ירודים שאפשרו לזיהום על ידי חיידק הסטרפטוקוק להיות מוחדר עם ההזרקה של הוולטרן לשריר הגלוטאלי וליצור שם במהירות זיהום כה קשה וכה דוהר." (סעיף 5 עמוד 2 לחוות הדעת).

מסקנתו של פרופ' רובינשטיין, בחוה"ד שהוגשה כאמור, הייתה "יש להסיק כי הייתה זו הזריקה בקופת חולים מכבי, לגביה קיים תיעוד, שגרמה לזיהום. ההנחה כי הייתה זו הזריקה השנייה של הוולטרן שגרמה לזיהום ולמוות מתבססת על הנקודות הבאות: החיידק GROUP A STREPTOCOCUS PYOGENES חיידק שהזיהום אותו הוא גורם ברקמות רכות הינו מהיר ובמקרים רבים (כמו במקרה זה) קטלני. ... לו היה זיהום נרכש בזמן מתן הזריקה הראשונה לשריר, בבית החולים וולפסון בתאריך 28-08 אז בשעה שעמד לקבל את הזריקה השנייה, יומיים מאוחר יותר, הייתה האחות בקופת החולים מבחינה בנפיחות ואודם בעכוז והייתה מדווחת על כך. ניתן להסיק, לכן יותר להניח כי הייתה זו הזריקה השנייה, קרי זו שניתנה בקופת חולים מכבי ב 31-08 שגרמה לזיהום הסטרפטוקוקולי בעכוזו של המנוח." (סעיפים 6-7 עמוד 3 לחוות הדעת).

בהמשך חקירתו הנגדית, הסתבר למומחה כי שגה בסעיף 7 לחוות הדעת (צוטט לעיל), בהתייחס למועדים בהם המנוח קיבל את הזריקה הראשונה והזריקה השנייה. לאחר ששב ועיין במסמכים הרלוונטיים, תיקן פרופ' רובינשטיין את חוות דעתו, זאת מכיוון שנוכח שהזריקה הראשונה ניתנה ביום 29.08.2007 בשעה 22:55 והזריקה השנייה ניתנה ביום 30.08.2007 בשעה 22:04, כך שחלפו רק 24 שעות בין הזריקות ולא יומיים כפי שכתב בטעות בחוות דעתו. בהתייחס לטעות בחוות הדעת, הבהיר המומחה כי בשל מרווח הזמן בין הזריקות "לא יכול לדעת בוודאות מתי הזיהום נרכש, יכול להיות שבזריקה הראשונה ויכול להיות שבשנייה." (שם, עמוד 43, שורות 18-22 לפרוטוקול, דיון מיום 06.05.2011).

פרופ' רובינשטיין, התייחס למנגנון של גרימת הזיהום. לדבריו, התרחשות הזיהום נבעה מאחת מהאפשרויות הבאות: עורו של המנוח לא חוטא כהלכה לפני ההזרקה התוך שרירית – כפי שצריך היה להיעשות בעזרת ספוגית אלכוהול או יוד אלכוהול, המחט הייתה מזוהמת, או חומר ההזרקה היה מזוהם בחיידק. המומחה שלל אפשרות כי המנוח "הגיע עם הלוע שלו עצמו למקום ההזרקה."

פרופ' רובינשטיין, פירט בחוה"ד למחלה ממנה סבל המנוח NECROTIZING FASCIITIS, הנגרמת על ידי חיידק ותחילתה בפגיעה קלה בשלמות העור, העשויה להיגרם על ידי ההזרקה. לטענתו, במהלך 24 עד 72 שעות "נכנס הזיהום לדהרה" וביום הרביעי עד החמישי, מופיע נמק של הרקמות המעורבות בתהליך הזיהומי. "המחלה שועטת" תוך שהיא מערבת חלקים נוספים בעור עם כישלון איברים מפושט. המומחה הוסיף והבהיר כי התרופה שקיבל המנוח, וולטרן, מדכאת מצב דלקתי וסממני דלקת לרבות חום. בנוסף, יש לה אפקט חיסוני מדכא ולכן מומלץ שלא להשתמש בה בזיהומי רקמה רכה, לרבות המחלה ממנה סבל המנוח. לדבריו, סיבוך זיהומי, לאחר זריקות תוך שריריות הוא נדיר. עם זאת, קבע כי ההזרקה אשר ניתנה ברשלנות, ללא שמירה על כללי הזרקה וחיטוי קפדני, היא שגרמה במישרין לזיהום הקטלני.

בנוסף לכך, טען כי ביום 02.09.2007 בשעות אחר הצהריים, היה על רופאיו של המנוח, בבית החולים לחשוד כי מהלך מחלתו אינו רגיל. בדיקות המעבדה, במיוחד ערך נמוך של נתרן וערך נמוך של טסיות, הצביעו על מהלך יסודי שאינו תקין. לטענתו, העובדה שחומו של המנוח היה תקין הינו תוצאה של התרופות להורדת החום שקיבל (וולטרן ואופטלגין), כך שלא ניתן היה להסתמך על מדד זה בלבד. לפיכך, סיכם המומחה, כי לו היה המנוח מקבל טיפול ראוי והיה מתעורר חשד למהלך מחלתו, בשעות אחר הצהריים המוקדמות באותו היום, הרי שניתוח וטיפול אנטיביוטי מסיבי היו מצילים את חייו. המומחה הוסיף, כי היעדר בדיקה רפואית בזמן אמת, היעדר רישום של תוצאות הבדיקה ומסקנותיה בשלב מוקדם, מהווים לכשעצמם "סטייה בלתי נסבלת מהסטנדרט הרפואי הנהוג." (סעיף 12 לחוות הדעת). לטענת המומחה, לו מצבו של המנוח היה מאובחן נכונה בין ה- 02.09.2007 בשעות אחר הצהריים לבין בוקר ה- 03.09.2007, ניתן להניח בסבירות גבוהה כי ניתן היה להציל את חייו.

בחקירתו הנגדית, התבקש פרופ' רובינשטיין להתייחס לכך שהמנוח קיבל מרשם לאוגמנטין ומוקסיפן, אנטיביוטיקה פעילה לחיידק מסוג סטרפטוקוק A. המומחה השיב כי נטילה מסודרת של האנטיביוטיקה עשויה לטפל בחיידק הרגיש לה ועשויה למנוע התפתחות של זיהומים שנגרמים מאותו חיידק, "בתנאי שהחיידק מגיע מהחולה עצמו, אבל החיידק יכול להגיע ממקורות אחרים... לא בטוח שיכסה, זה תלוי בזמן שניתנה הזריקה ביחס לזמן של האנטיביוטיקה... האנטיביוטיקה נשארת סדר גודל של 4 שעות, אם הזריקה ניתנת 6-7 שעות אחרי, אם ניתנת בסוף הרמה האנטיביוטית, האנטיביוטיקה לא תפעל... ברגע שהחיידקים נכנסים לגוף בהזרקה, ונוצר נמק, מאוד סביר שהאנטיביוטיקה לא תפעל." (פרוטוקול דיון מיום 26.05.2011, עמוד 39, שורות 1-14). בנסיבות אלו הבהיר המומחה, כי לא די בטיפול אנטיביוטי להצלת חייו של החולה ויש צורך בהתערבות כירורגית בשילוב הטיפול האנטיביוטי. בהמשך חקירתו הוסיף, כי לו הייתה נלקחת האנטיביוטיקה "הייתה בסבירות מסוימת יורדת הסבירות שהבעיה הייתה מתפתחת." (שם, עמוד 45, שורות 12-13 לפרוטוקול) והוסיף, כי האנטיביוטיקה אינה מגיעה לשטף דם שמתרחש בתוך השריר, כתוצאה מזריקת הוולטרן שקיבל המנוח.

עוד, בחקירתו הנגדית, התבקש המומחה להתייחס לשאלה האם ה"חומר" עצמו שניתן למנוח בזריקת הוולטרן יכול היה לגרום לזיהום ולהרס הרקמות. לדברי פרופ' רובינשטיין, "החומר" עצמו גורם לירידה בפעילות התאים הלבנים האמורים "להילחם" בחיידקים. לכן, ישנה המלצה ולפיה כשיש זיהום קיים לא להשתמש בוולטרן. בהקשר לכך, דחה פרופ' רובינשטיין את התזה ולפיה החבלה שנגרמה למנוח, היינו השבר עם התזוזה והמכות שספג בשילוב התרופה (הוולטרן) גרמו לנמק. לטענתו, הנמק נוצר מקומית עם ההזרקה. המומחה שלל אפשרות כי הזיהום באצבע יד שמאל, עליו התלונן התובע ביום 26.08.2007 היה הגורם הראשוני להתפרצות החיידק. לטענתו, אותו זיהום בא על פתרונו גם אם המנוח לא לקח את התרופות שנרשמו לו, מכיוון שבמהלך האשפוז לא נצפו שרידים לזיהום כלשהו ביד שמאל. (שם, עמוד 40, שורות 6-15 לפרוטוקול). עוד, המומחה שלל אפשרות של "קריעה בעור" או פגיעה חיצונית אשר הצריכה מתן אנטיביוטיקה למנוח בביקורו הראשון בבית החולים ביום 29.08.2007. (שם, עמודים 41-42 לפרוטוקול).

פרופ' רובינשטיין הוסיף והבהיר, כי הגם שפעולת ההזרקה הינה פעולה בסיסית ויומיומית, חיטוי העור לפני ההזרקה צריך להיעשות באופן מדויק ונכון. בנוסף הבהיר, כי החיידקים עשויים לזהם את המקום, גם תוך כדי שיעול או נשיפה למקום הזריקה. המומחה התייחס לזיהומים שנגרמים בחדרי ניתוח, אשר אינם נובעים מרשלנות והבהיר כי המדובר ב 2%-3% מהמקרים. המומחה הוסיף כי הסבירות היא אפסית ונגרמת כתוצאה מ"פתיחה של איברים" כך שישנו "פצע פתוח" החשוף לחיידקים שנמצאים באוויר.

בהתייחס לטענת הנתבעות ולפיה המנוח לא היה בריא, כיוון שהיה במצב תזונתי ירוד, נטל סמים ושתה אלכוהול, הבהיר המומחה כי מהמסמכים שהוצגו לו, משקלו של המנוח היה בין 55-60 ק"ג וכי לא סבל מתת תזונה. בנוסף הבהיר, כי אינו סבור שנתונים אלו רלוונטיים לנסיבות מחלתו של המנוח ומותו.

בהתייחס לטיפול ולאבחנה של רופאי בית החולים, אשר סברו בתחילה כי למנוח דימום שנגרם כתוצאה מהחדרת המחט באזור העכוז, אשר גרמה לקרע בעורק, הבהיר המומחה כי המדובר "בהנחה סבירה." (שם, עמוד 49, שורה 7 לפרוטוקול). לטענת המומחה, רופאי בית החולים התרשלו בכך שלא ביצעו ניתוח מיידי, לאחר שתוצאות בדיקת ה C.T. שללו את האבחנה של קרע בעורק. לטענת המומחה, מתן אנטיביוטיקה בלא התערבות ניתוחית הייתה התנהלות רשלנית וחרגה מסטנדרט הטיפול הסביר והראוי. לעניין זה הבהיר המומחה, כי גם ללא אבחנה מדויקת לסוג החיידק היה נכון לתת אנטיביוטיקה ולבצע ניתוח באופן מיידי ולא לחכות לשעות אחר הצהריים המאוחרות. (שם, עמודים 49-50 לפרוטוקול). פרופ' רובינשטיין בחקירתו הנגדית טען, כי התנהלות זו אינה בבחינת "חוכמה לאחר מעשה", אלא פרקטיקה שהוא היה נוהג בה כמו כל רופא סביר.

פרופ' רובינשטיין התבקש להתייחס לסיכויי ההחלמה או שיעור התמותה כתוצאה מזיהום "החיידק הטורף" ממנו סבל המנוח. לטענתו, בהתאם למחקר שבוצע בארץ, על ידי ד"ר מוזס, שיעור התמותה עומד על 5%. בהתייחס למאמרו של סטיבנס למחקר שנערך בארצות הברית והצביע על שיעור תמותה של 30%, הבהיר לשוני בין הנתונים, כי במרכז ארצות הברית המרחקים הינם גדולים מאוד ולכן חלק מהחולים מגיעים באיחור לאשפוז ובנסיבות אלו עולים אחוזי התמותה. בנוסף, התייחס גם לאוכלוסיית המחקר של אינדיאניים הסובלת ממחלות נוספות.

חוות דעת פרופ' ראול רז – מומחה נתבעת 1

פרופ' רז, מנהל היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי "העמק" בעפולה. בחוות דעתו, מיום 02.10.2008, התייחס גם הוא למחלתו של המנוח (N.F.). לטענתו, המדובר בחיידק מאוד נפוץ בגוף האדם המצוי בזנים שונים, בעיקר בלוע ובעור והאחראי לדלקת לוע סטרפטוקוקלית, מחלה נפוצה בעיקר בילדים ובצעירים. הזנים הנמצאים בעור גורמים לזיהומים ולתסמונת הנדירה והקטלנית כפי שאירעה למנוח. במקרים אלו, מדובר בסטרפטוקוקים המפרישים רעלים הגורמים להרס רקמות רכות, שרירים ומלווים במצב של ספסיס, אשר למרות טיפול מתאים ונכון, הכולל ניתוחים ואנטיביוטיקה גורמים לאחוזי תמותה ותחלואה גבוהים ביותר.

פרופ' רז, התייחס בחוות דעתו לקשר בין מתן תרופות תוך שריריות כגון וולטרן, המשמש לטיפול בתהליכים דלקתיים, להתפתחות המחלה, וכן לכך ששימוש באותן תרופות יכול לטשטש סימנים או סימפטומים אצל חולה המפתח תסמונת זו, לאחר שקיבל את הזריקה בשריר. לטענתו, ההסבר המתקבל על הדעת הינו שמתן הזריקה התוך שרירית גורם להרס מקומי, במקום החדירה של המחט, ובהמשך להתיישבות סטרפטוקוקים באזורים שונים המפרישים רעלים וגורמים להתפתחות המחלה. פרופ' רז סיכם כי הגם שקיימים בנושא מחקרים ובהם נמצא קשר בין הזריקה להופעת המחלה, הרי שהדבר שנוי במחלוקת ולמעשה לא הוכח קשר כזה.

"The use of NSAID has been implicated as a contributor factor, but the definitive role in the development fasciitis remains (souri at al. clin Exp. Dermatol 2008: 249-255).

Prospectiv studies do not support a risk of developing GABHS-N.F as a result of NSAID therapy" (Aronoff-baltimor 2003: 225-235). 

(הדגשות שלי)

בהתאם לחוות דעתו של פרופ' רז, התמותה במקרים של חיידק טורף הינה כ- 30%, סיכויי ההחלמה תלויים בחולה, במחלות רקע, במהירות בה הוחל הטיפול האנטיביוטי ובמיוחד בהתערבות הכירורגית המיידית.

פרופ' רז הוסיף, כי בשנת 2007 הונפקו למעלה מ- 46,000 מנות וולטרן ורק מקרה אחד דווח על .N.F, נתון המעיד על תופעה נדירה ביותר, אשר אינה ניתנת לניבוי או צפייה ולכן לא ניתן לנקוט בשום אמצעי כדי למנוע הישנות המקרה.

בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין, טען פרופ' רז כי לא ניתן לדעת איזו משתי הזריקות, הראשונה או השנייה, גרמו למחלה ממנה סבל המנוח, נוכח סמיכות הזמנים ביניהן. בנוסף, סבר פרופ' רז כי הטענה לחוסר הקפדה בחיטוי העור בהזרקת הוולטרן הינה השערה תאורתית אשר אינה מתבססת או נתמכת בדבר. לטענתו, אין דרך להוכיח שהמחט הייתה מזוהמת או כי לא נעשה חיטוי נכון, במיוחד בעת שלא ידוע על מקרים נוספים בחולים שקיבלו וולטרן תוך שרירי ונגרם להם זיהום דומה. פרופ' רז התייחס לכך שהספרות המקצועית אינה מתארת תהליך של N.F. שנגרם כתוצאה מחיטוי לא נכון של העור. ההסבר המקובל הוא שזריקה מסוג זה גורמת לנקרוזה מקומית בעור, התיישבות של חיידקים והפרשת רעלים והרס של רקמות ללא קשר לחיטוי כלשהו. בנוסף, טען כי המחטים בהם נעשה שימוש מגיעות באריזות סגורות והרמטיות. לא הוכח וגם לא נטען שהחומר עצמו היה מזוהם והאפשרות שהמנוח זיהם את המקום עם חיידקים שהיו בלוע שלו הינה בלתי אפשרית גם לדעתו של פרופ' רז.

פרופ' רז, העיד כי קרוב לוודאי שנטילה מסודרת של האנטיביוטיקה, שנרשמה למנוח, הייתה מונעת או מחלישה את עוצמת הזיהום. לעניין זה סבר פרופ' רז, כי ככל שהיה נכון לטפל במנוח באמצעות אנטיביוטיקה, "Good practice" היה מחייב מתן מנה ראשונה של אנטיביוטיקה עוד בחדר המיון.

לסיכום, קבע פרופ' רז כי הגם שלא ניתן לקבוע בוודאות האם התהליך התפתח בגופו של המנוח לאחר הזריקה הראשונה או לאחר הזריקה השנייה, הגם שהמדובר בתהליך סוער, הרי שטיפול אנטיביוטי וזריקה שנייה יכולים לדחות הופעת סימפטומים הקשורים לזריקה הראשונה, לכן נוטה פרופ' רז להעריך כי הזריקה הראשונה היא שגרמה למחלה. בנוסף, בהיעדר קשר בדוק בספרות בין הופעת ה N.F. לתנאי היגיינה של העור, הרי שהנזק המקומי שנגרם על ידי הזריקה הוא לטענתו הגורם והמקור להתפתחות מחלתו של המנוח. לטענתו, אין כל אפשרות לצפות איזה חולה יפתח תסמונת זו, שהיא כאמור נדירה ולא נבעה מטיפול רשלני בעת מתן אחת מהזריקות.

בחקירתו הנגדית, התבקש פרופ' רז להתייחס לגישה העולה ממאמרים רפואיים ולפיה איחור במתן טיפול אנטיביוטי מעלה את הסבירות לתמותה ב- 6% מידי שעה. פרופ' רז אישר כי הוא מכיר את הנתונים הללו וכן את מאמרו של פרופ' מוזס, ולפיו אחוזי התמותה מחיידק הסטרפטוקוקוס עומדים על שיעור של 5%. לטענת פרופ' רז, מאמרו של פרופ' מוזס הינו "עבודה אחת שבוצעה בישראל" להבדיל מספרות עולמית המדברת על אחוזים הרבה יותר גבוהים העומדים על כ- 30%. פרופ' רז הסכים כי אצל צעירים אחוזי התמותה נמוכים יותר והינם בין 10%-15%. (פרוטוקול דיון מיום 26.06.2011, עמוד 62, 65).

פרופ' רז התבקש להסביר כיצד ניתן להימנע מזיהום, שעשוי להיגרם מזריקת וולטרן או כל זריקה לתוך וריד או עורק. לטענתו, יש לפעול "בטכניקות מקובלות: רחיצת ידיים למי שעומד לתת את הזריקה, חיטוי של הידיים, חיטוי של האזור בו עומדים לתת את הזריקה... לחכות בערך כדקה על מנת שהחומר יתייבש ויהיה אפקטיבי... לפחות דקה." (הדגשה שלי, שם, עמוד 68, שורות 1-16). לטענתו, הסבירות שהמחט הייתה מזוהמת או שהזריקה עצמה גרמה לזיהום הינה אפסית ונמוכה בהרבה מהסיכוי שהחיידק היה אצל המנוח. עם זאת, הסכים פרופ' רז כי ככל שהחיטוי לא בוצע באופן ראוי, הרי שהסיכוי שחדר לתוך העור באופן הזה הינו גבוה. (שם, עמוד 71 לפרוטוקול). לבסוף, סיכם "הרבה יותר הגיוני והרבה יותר סביר, שהחיידק הזה הוא חיידק שיושב על העור של החולה בזמן הדקירה, אבל התהליך של ניקיון או של חיטוי הוא לא מושלם. תמיד יהיו חיידקים או ברוב הזמן." (שם, עמוד 73, שורות 11-15). עוד, הסכים פרופ' רז כי קיימת אפשרות ולפיה האח השתעל או נשף לכיוון מקום ההזרקה, והדבר עשוי היה לגרום לזיהום ולהגעת החיידקים למקום ולהכנסתם לגופו של המנוח. (שם, עמוד 77 לפרוטוקול).

פרופ' רז התבקש להתייחס לטענה, כי ככל שהמנוח היה נוטל את האנטיביוטיקה שניתנה לו בקופת החולים ובבית החולים, המחלה ותוצאותיה היו נמנעות. תשובתו הייתה כי ככל שהיה מקבל אנטיביוטיקה "נכונה ... בכמות סבירה, יש להניח שהיה מונע את ההתפתחות של התהליך הזה." (שם, עמוד 80, שורות 14-17). פרופ' רז הבהיר, כי ההשפעה של זריקת הוולטרן על המערכת החיסונית הינה מקומית ובמקום הדקירה בלבד. זאת, בהתייחס לטענה כי האנטיביוטיקה הייתה יכולה להקטין את הסיכון לסיבוך ולא בהכרח למנוע אותו באופן מוחלט.

בהתייחס לחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין ולעולה מחקירתו הנגדית, כי האנטיביוטיקה לא יכולה הייתה להשפיע באזור הנמק שנגרם כתוצאה מהזריקה, הבהיר פרופ' רז כי עמדתו שונה "דווקא איפה שיש דם, מגיעה האנטיביוטיקה. כי איך מגיעה אנטיביוטיקה ... אני לא מכיר את התזה." (שם, עמוד 84, שורות 13 ו-20).

בהמשך חקירתו הנגדית, הבהיר כי האנטיביוטיקה שניתנה למנוח, הן בקופת החולים והן בבית החולים, שתיהן היו מסוג פניצילין המתאים לטיפול בחיידק הסטרפטוקוק והוסיף כי לו המנוח היה נוטל את המוקסיפן במשך 10 ימים, הרי שלאחר 5 ימים היה מטפל באפצס ביד שמאל ובהמשך היה מטפל "ומכסה" את אירוע הזריקה של הוולטרן "וקרוב לוודאי שזה היה מונע את האירוע הטראגי, הוא היה מחליש אותו, הוא היה מקטין מבחינת עוצמתו." (שם, עמוד 99, שורות 14-20).

פרופ' רז, התבקש להתייחס לטענה שהמנוח לא קיבל טיפול מידי בעת שהובהר כי אינו סובל מדימום בשריר "זה לא היה חולה שהיה נראה ספטי. זה לא היה חולה שהיה נראה שאתה צריך להתנפל, לעשות לו מיד C.T., ישר לקחת אותו לחדר ניתוח, ישר מאוד לפתוח לו את הגוף, כי ברצון הטוב שיש לנו לעזור, הרבה פעמים אנחנו מזיקים. כשרק למחרת הוא התחיל להראות סימנים של זיהום, שהוא ספטי מה שנקרא, ואז הלכו ועשו מה שעשו. אבל כשהוא הגיע, הגיע על רגליים, הגיע בלי חום. נכון שקיבל את הוולטרן שאולי הוריד לו את החום, כמו שאתה אומר. אבל האיש הזה הגיע על הרגליים, הוא לא היה ספטי, לחץ דם היה בסדר, דינמית היה בסדר, בית חולים יש מאות ועשרות שמגיעים לחדר מיון כל יום, ואני עושה פרסומת על הלחץ ומה שקורה במיון." (שם, עמוד 92, שורות 8-16).

אשר לטענה כי היה מקום לנתח את המנוח בשלב מוקדם יותר, הבהיר פרופ' רז "יש גישה שאומרת החולה במצב קשה מאוד, אם אני לא מנתח אותו מיד, אני אהרוג אותו. אז אומרים: בוא ניתן לו פלזמה, בוא נחליף לו את האנטיביוטיקה, בוא ננשים אותו, בוא נעשה לו ככה וככה, נשפר את המצב כללי כדי לשפר את הסיכוי להבריא אותו אחרי הניתוח. ויש כאלה שאומרים להיכנס ישר ולא משנה מה. אני, איפה האמת עומדת? באמצע." (שם, עמוד 106, שורות 24-28 לפרוטוקול).

חוות דעת פרופ' שי אשכנזי – מומחה נתבעת 3

26. פרופ' שי אשכנזי, מומחה לרפואת ילדים ולמחלות זיהומיות, בחוות דעתו, מיום 07.09.2008, התייחס להשתלשלות האירועים שקדמה לאשפוזו של המנוח, לשלושת זריקות הוולטרן שקיבל וכן לתוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו לו מיד כשאושפז בבית החולים. לטענתו, לו המנוח היה נוטל את הטיפול האנטיביוטי במוקסיפן שנרשם לו בחדר המיון בבית החולים, קרוב לוודאי שהתפשטות הזיהום הייתה נמנעת, לרבות הופעת הדלקת הנמקית ומותו הטראגי. עוד, לטענתו בעת אשפוזו של המנוח בבית החולים, במהלך היום הראשון לאשפוז, לא התפתחו סימנים מזהירים לזיהום חיידקי. המומחה הצביע על כך שחומו של המנוח לא עלה – סימן שכיח וחשוב להופעת זיהום. לעובדה שנצפה דופק מהיר, הבהיר המומחה כי דופק מהיר בלבד יכול לנבוע גם מכאבים, מהם כאמור סבל המנוח. בנוסף, הגם שבבדיקה נמצאה רגישות מקומית וחשד להמטומה בעכוז ימין, באזור בו ניתנה זריקת הוולטרן, לא נמצאה עדות לזיהום מקומי, המתבטא באודם מקומי וחום מקומי בנוסף לעלייה בחום הגוף. פרופ' אשכנזי הבהיר כי, עקב הדימום המקומי באזור הזריקה, נבדקה מערכת הקרישה ונמצאה הפרעה קלה בספירת הטסיות (PTT). לאור זאת, כאשר חלה למחרת היום ירידה בתחושה ברגל ימין ושינוי בצבע העור, הועלתה תחילה אפשרות לקרע עורקי ולכן בוצעה בדיקת C.T. אנגיו, אשר הבהירה כי המדובר בהמטומה מקומית ללא קרע של העורק. לכן, לטענת פרופ' אשכנזי, בעת שעלה חשד לזיהום מקומי ניתן למנוח טיפול רפואי וכירורגי בהתאם לנדרש והמנוח הועבר ליחידה לטיפול נמרץ כללי. בהתאם לנטען, הטיפול האנטיביוטי היה מיטבי, כלל צפלוספורין, אנטיביוטיקה מדור ראשון המתאים לטיפול בחיידקים הגורמים לזיהום מקומי חמור וקלינדמיצין, שנועד לעצור יצירת רעלנים על ידי החיידק ונזק רקמתי מקומי. עוד כתב, כי למנוח ניתן טיפול חדשני בנוגדנים לווריד IVIG בנוסף לטיפול כירורגי מקיף תוך כריתת רקמות נמקיות, ניקוי וניקוז האזור. לסיכום, חיווה דעתו, כי זיהום סטרפטוקוקי חודרני יכול להתפתח במהירות, תוך שעות ולהיות קטלני גם במתן טיפול רפואי מיטבי.

     

27. בהשלמה לחוות דעתו, הבהיר פרופ' אשכנזי כי מצבים של משקל ירוד, שתיית אלכוהול ונטילת סמים ידועים כפוגעים במערכת החיסונית ולפיכך קשורים לקיצור תוחלת חיים, לזיהומים וליכולת התאוששות והחלמה כתוצאה מאותם זיהומים. בחקירתו הנגדית הוסיף, כי גורמים נוספים כגון מצב תזונתי, נטילת תרופות וחבלות הינם גורמים בעלי השפעה גם כן.

     

28. בחקירתו הנגדית, התייחס פרופ' אשכנזי למאמרו של פרופ' מוזס. לדבריו, בתהליך כתיבת המאמר נעשתה פנייה למרכזים רפואיים בישראל, לקבלת דיווח על מקרים של תחלואה בסטרפטוקוקוס. לטענתו, אין במאמר חלוקה והתייחסות למועד הגעת החולים, למצבם או לגילם. בהנחה שמצבו של המנוח היה ירוד, עוד קודם לאשפוזו, היינו סבל מתת משקל וצרך סמים ואלכוהול, הרי שלהערכתו אחוזי התמותה במקרה כזה עשויים להיות מעל 50% ואף מעל 80%.

     

    פרופ' אשכנזי, התבקש להתייחס ולהסביר כיצד חדר החיידק לגופו של המנוח וגרם להתפתחות הזיהום באזור העכוז. לדבריו, החיידק חדר דרך העור לזרם הדם והתפשט. לטענתו, המנוח נחבל במסגרת הקטטה ומשלא ביצע חיטוי ראשוני מקומי, אשר יכול היה למנוע זיהום, חדר חיידק לזרם הדם. החיידק התרכז באזור בו ישנו נזק או נמק או שבר. מכיוון שאזור הזריקה גרם לשטף דם מקומי, התיישב החיידק במקום. "כאשר חיידק נמצא בדם הוא מתיישב במקום שיש נזק קטן קודם." (פרוטוקול דיון מיום 26.06.2011, עמוד 154, שורה 10). פרופ' אשכנזי, לא שלל את האפשרות שהועלתה על ידי מומחה התובעים, ולפיה חדר החיידק לגופו של המנוח בזמן ההזרקה או כתוצאה מהיעדר חיטוי, זיהום כתוצאה משיעול "אני רק אומר שהסבירות, הכל יכול להיות." (שם, עמוד 152, שורה 24). "הסבירות שזריקה תחדיר זיהום היא פי אלף יותר קטנה מאשר חבלה ושפשופים יחדירו זיהומים." (שם, עמוד 154, שורות 28-29). בהתייחס לשאלה, מדוע "התיישב" החיידק דווקא באזור העכוז וההמטומה שנגרמה כתוצאה מההזרקה ולא באזור השבר או המכות הנוספות שקיבל המנוח, הבהיר המומחה כי התסמונת של נמק רקמות והתהליך המתלווה לכך מתרחש בעיקר בגפיים התחתונות והיכן שקיימת רקמת שריר ורקמת שומן.

     

    29. בהתייחס לתוצאות המעבדה, אשר הצביעו על ספירת טסיות בלתי תקינה, נתרן וסידן בערכים נמוכים, הסכים פרופ' אשכנזי כי היה מקום לבצע בדיקה חוזרת לחולה והערכה של מצבו כתוצאה מכך. המומחה גם הסכים כי באותו היום לא נעשתה בדיקה חוזרת וכן כי במסמכים הרפואיים וברישומים בתיקו הרפואי של המנוח לא נמצאה אבחנה, התייחסות או הסקת מסקנות המתחייבת מתוצאות בדיקות המעבדה הבלתי תקינות. עם זאת, לדברי המומחה, למחרת בוצעה הערכה ולכן הופנה התובע לבדיקת C.T. אנגיו.

         

    30. לשאלת המועד בו הובהל התובע לחדר הניתוח, בשעות הערב ולא באופן מיידי משנשלל החשד לקרע העורקי, הבהיר המומחה כי לתובע ניתן טיפול אנטיביוטי מקיף, לרבות טיפול חדשני בנוגדנים אשר אורך כ- 3 שעות, במטרה לייצבו. פרופ' אשכנזי הבהיר כי הטיפול במקרים כאלו הינו משולב ומערב שיקולים רבים ומורכבים, לרבות מצבו של החולה ויכולתו להתייצב עוד בטרם יורדם, בהתחשב גם בתוצאות המעבדה ולפיהם רמת הטסיות הייתה נמוכה. לבסוף, סיכם פרופ' אשכנזי כי סביר וגם מעשי היה להפנות את המנוח לניתוח בין שלוש לשלוש עשרה שעות ממועד הגעתו לטיפול נמרץ. פרופ' אשכנזי לא הסכים עם הטענה כי נכון היה להכניס את המנוח לניתוח חירום בשעה 09:00 בבוקר, לאחר שהתקבלו תוצאות ה C.T., עם כל הסיכונים הכרוכים בכך וכי פעולה זו הייתה מקטינה באופן משמעותי את סיכויי ההישרדות של המנוח. עוד, סירב פרופ' אשכנזי, במסגרת חקירתו הנגדית, להעריך את סיכויי ההחלמה של המנוח לו היה נכנס לחדר הניתוח בשעה מקודמת יותר. עמדתו הייתה כי, ככלל בהליך זיהומי המצדיק התערבות ניתוחית, ככל שההליך הניתוחי מתבצע מוקדם יותר, כך סיכויי החולה לשרוד גדלים. ברם, לא ניתן להתעלם ממצבו של החולה בעת היכנסו לחדר הניתוח ומהצורך לייצבו קודם לכן. "תלוי במצב החולה, תלוי מה הלחץ דם שלו, מה הבדיקות מעבדה שלו, אם הוא צריך הנשמה או לא, תלוי במצב החולה." (שם, עמוד 174, שורות 11-12). במענה לשאלה אם ניתן היה להפנות התובע לניתוח עוד בטרם הועבר לטיפול נמרץ, הבהיר המומחה כי לא ניתן לדעת מתי התפתח הנמק וכי לעיתים הוא מתפתח תוך שעות. הסבר זה נתן גם פרופ' אשכנזי בהתייחס לטענה כי מידי שעה פוחתים סיכויי ההחלמה ב- 6%. "תמותה תיתכן למרות טיפול אנטיביוטי נכון, הטיפול אמור לעצור את התקדמות הזיהום, אבל יש תמותה למרות טיפול נכון." (שם, עמוד 183, שורות 24-25). לטענה כי בדו"ח הסיעוד, נרשם על ידי האחות, כי קיים אודם וחום מקומי בניגוד לעולה מחוות דעתו להיעדר אינדיקציות, בעניין זה, השיב פרופ' אשכנזי כי התייחס לבדיקתו של הרופאה, אשר לא אבחנה אינדיקציה לזיהום ולבסוף הסכים לכך כי ייתכן שהייתה עדות "לחשד לזיהום מקומי אבל לא זיהום כללי." (שם, עמוד 189, שורה 27 לפרוטוקול).

         

    31. לטענת פרופ' אשכנזי, אם המנוח היה נוטל את האנטיביוטיקה שנרשמה לו, הרי שהמחלה הייתה מתפתחת בסבירות נמוכה. פרופ' אשכנזי, דחה את התאוריה שהוצגה על ידי פרופ' רובינשטיין, ולפיה גם אם המנוח היה נוטל את האנטיביוטיקה, הרי שלא היה בכך כדי למנוע את השתלשלות האירועים בשל הנמק, אשר לטענתו מנע חדירת האנטיביוטיקה ודיכוי החיידק. לטענת פרופ' אשכנזי, כאשר ניתן טיפול אנטיביוטי בשלב מוקדם, כשמספר החיידקים קטן מאוד, החיידק לא יגיע כלל לדם ולא יפגע ברקמות ויש להניח שהטיפול האנטיביוטי יעזור בנסיבות אלו. "כשיש אנטיביוטיקה בדם, החיידק לא יחדור בכלל." (שם, עמוד 199, שורה 15 לפרוטוקול). עם זאת, הסכים כי כאשר ישנה מורסה, הינו זיהום דלקתי, או כיס של מוגלה, החדירה של האנטיביוטיקה פחות טובה ומספר החיידקים גדול יותר. האנטיביוטיקה פועלת בזמן חלוקת החיידקים ואילו כאשר ישנו ריבוי חיידקים בצפיפות, האפקטיביות של האנטיביוטיקה יורדת. זאת ועוד, לטענת פרופ' אשכנזי, במצב בו המנוח היה נוטל את האנטיביוטיקה לא הייתה מתפתחת המורסה.

         

        פרופ' מרווין שפירא – מומחה בית המשפט

         

    32. פרופ' מרווין שפירא, מומחה לרפואה פנימית ולמחלות זיהומיות, אשר מונה כמומחה מטעם בית המשפט, לאחר שנחקרו עדי הצדדים, (כתב מינוי שוגר ביום 25 דצמבר 2012, בהמשך להחלטה מיום 22 ספטמבר 2012) . בחוות דעתו מיום 03.06.2013, התייחס לשאלת גרימת הזיהום על ידי זריקות הוולטרן ולשאלה האם היה איחור באבחנת המחלה ממנה סבל המנוח ובמתן הטיפול.

         

        בהתאם לחוה"ד, זיהום המחט על ידי שיעול אינו סביר. סבירה יותר, בנסיבות, ההנחה כי החיידק שהה על העור ולא הוכחד על ידי חומר החיטוי. אפשרות זו, לדברי המומחה, נתמכה בעדות האח שתיאר זמן שהות לא מספיק בין מריחת חומר החיטוי לבין ההזרקה. עם זאת, סבר המומחה כי מנגנון זה של החדרת החיידק מעל פני העור לתוך השריר הינו נדיר. המומחה התייחס לזיהום ממנו סבל המנוח בקפל הציפורן באצבע ביום 26.08.2007. לטענתו, החיידק השני בשכיחותו, הגורם למורסה כזו בציפורן הוא סטרפטוקוק, היינו אותו חיידק שגרם לנמק הרקמתי. במורסה קיים אוסף מוגלה המכיל "כמות אדירה" של חיידקים המתפזרים ועשויים להתיישב באתרים בגוף כגון לוע, רקטום ועור. במקרים כגון אלו, העור בכל הגוף עלול להיות "מיושב בצפיפות יחסית על ידי החיידק" ובמקרים אלו הסיכון של הזרקה תוך שרירית להחדיר חיידק לעומק גדול יותר. עם זאת, הבהיר המומחה כי החיידק יכול היה להגיע בדרך אחרת לעכוז. המומחה ציין כי בכ- 50% מכלל מקרי הנמק הרקמתי, אין עדות לחבלה חיצונית בשום מקום בעור וההנחה היא שהחיידקים מגיעים מאתר אחר בגוף בו התיישבו (לוע או עור), ללא סממני מחלה מקומית, ומאתר זה הם נכנסים לדם. לטענת המומחה, ממאמרים שפורסמו בשנים האחרונות, הובהר התהליך ולפיו: פגיעה קלה בשריר, גורמת ליצירת חלבון המהווה אתר מועדף להיצמדות חיידקי הסטרפטוקוק. השריר הפגוע מייצר מוקד זיהום שהולך ומתפתח במהירות וייתכן כי זה היה המנגנון של ההזדהמות באזור ההזרקה. לפיכך, סבר המומחה כי חיידקי הסטרפטוקוקוס שהגיעו באקראי לאזור ההזרקה באמצעות זרם הדם "נצמדו" לחלבון בשריר הפגוע ויצרו מוקד זיהום שהלך והתפתח במהירות. לטענתו, היות ו- 50% מכלל מקרי הנמק הרקמתי שנגרמים על ידי אותו סטרפטוקוק חסרים עדות לחבלה חיצונית, גם במקרה שלפנינו ייתכן וזה היה המנגנון של הזדהמות האזור.

         

    33. מחוות דעת פרופ' שפירא, כחיזוק נוסף לאפשרות ההזדהמות כפי שפורטה לעיל, ציין את היעדר האינדיקציה למקרים נוספים של זיהום בקופת החולים או בבית החולים בהתאם ל"פרקטיקה" בה נהג האח בעת ההזרקה. בנסיבות אלו, אין באפשרותו להעדיף מנגנון של רשלנות במתן הזריקה לעומת "נחיתת חיידקים" באזור הזריקה מזרם הדם והיצמדותם לשם. בהמשך לכך, קבע פרופ' שפירא, כי אינו יכול לקבוע איזו זריקה משתי הזריקות, בהנחה שניתנה ברשלנות, גרמה לזיהום. בחקירתו הנגדית, התבקש המומחה להתייחס לאפשרות אידוי וייבוש חומר החיטוי בחלוף רגעים ספורים והודה כי יש להקפיד שחומר החיטוי יתאדה ולא משך זמן ההמתנה הוא המדד הרלבנטי דוקא. עם זאת, בהתייחס לכך, הבהיר כי בנסיבות אלו נכון להמתין דקה, כך שלא יהיה צורך להתלבט בשאלה אם חומר החיטוי התייבש אם לאו. עוד, הסכים המומחה כי ככל שהרוטינה שננקטה על ידי מר קצבמן (האח שהזריק את זריקת הוולטרן בקופת החולים) הייתה רשלנית, הרי שהיינו מצפים לשמוע על מקרים רבים ונוספים של זיהום כתוצאה מזריקות וולטרן. לפיכך, השיב "אפשר להניח שהוא חיכה מספיק זמן ברוב המקרים שהזריק" (פרוטוקול דיון מיום 14.01.2014, עמוד 270, שורה 3).

         

        35. לשאלת איבחון המחלה ומתן הטיפול, קבע המומחה "ניתן וצריך היה לאבחן את המחלה של נמק רקמתי (N.F.) הרבה יותר מוקדם ממה שנעשה בבית החולים" (עמוד 8 לחוות הדעת). כבר בעת קבלתו של המנוח לבית החולים, בבדיקה פיזיקלית אובחנה ההמטומה, לרבות רגישות גדולה, אודם וחום מקומי המהווים סימנים לזיהום. בבדיקות מעבדה, התקבלו מספר תשובות "מדאיגות מאוד" של ירידה בטסיות, בריכוז הנתרן ובסידן. בנוסף לכך, למרות שספירת הכדוריות הלבנות הייתה תקינה, "הייתה סטייה שמאלה המצביעה על נוכחות זיהום חיידקי". ממצאים אלו, לדעתו של המומחה, "אופייניים בשלבים המוקדמים של התחלת נמק רקמתי ", בצירוף סימן מקומי נוסף של שינוי בצבע העור לכחול. לדברי המומחה, לא הייתה התייחסות לממצאים מעבדתיים אלו ביחד עם האזור "הכחול אדום" שהיה כאוב ורגיש. לטענתו, היה מקום לחזור על בדיקות המעבדה בכדי לוודא כי אלו תוצאות אמת ואם הממצאים אקראיים, מחמירים או משתפרים.

             

        36. לטענה כי המנוח לא סבל מחום – אינדיקציה לזיהום, הבהיר המומחה כי המנוח קיבל כמויות גדולות של משככי כאבים ותרופות מורידות חום. זאת ועוד, לטענת המומחה נוכח קיומם של סימנים "מבשרים על הצונאמי שבדרך", עימות בדיקות המעבדה והממצאים המקומיים בעכוז, אף בטרם התקבלו תוצאות הדמיית C.T. של העכוז, חייבו ביצוע "ניתוח חוקר קטן" של הפגיעה בעכוז בכדי לשלול קיומם של הסימנים האופייניים לנמק הרקמתי. המומחה בחוות דעתו "אני מדגיש שכל הסימנים המבשרים היו נוכחים בשלב מוקדם זה" (עמוד 9 לחוות הדעת). לטענת המומחה, אין המדובר "בחוכמה לאחר מעשה". זאת ועוד, המומחה שלל את הטענה כי אין אפשרות לאבחן את המחלה לפני הופעת המצב הקשה. לטענתו, ביום 03.09.2007 בשעה 07:15, הופיעו סימנים נוספים וחדשים אשר הצביעו על החמרה רצינית במצבו של המנוח. הנפיחות גדלה והדופק עלה. בהמשך, הופיעה ירידה בתחושה ברגל וטשטוש במצב ההכרה. "בשלב זה היה מספיק מידע לדרבן את הרופאים לבצע בדיקת דם נוספת ולקחת את המנוח לניתוח דחוף, גם ללא ביצוע של C.T. אך לפחות מיד לאחר C.T.".

             

        37. לטענת המומחה, בהתאם לספרות, הטיפול הרפואי העיקרי והחשוב ביותר במחלתו של המנוח הינו ניתוח עם הטריה של הרקמה הנגועה בצירוף הטיפול האנטיביוטי. לטענת המומחה, ללא הטריה של הנמק, שיעור התמותה גבוה בהרבה. לסיכום, קבע המומחה כי איחור של כ- 12 שעות בביצוע הניתוח גרם לאיבוד זמן יקר אשר תרם רבות להתפתחות המחלה הקשה ובסופו של דבר למותו של המנוח.

             

            מומחה בית המשפט התייחס למחלוקת בין מומחי הצדדים, אשר נחקרו לסיכויי ההחלמה ושיעור התמותה ממחלתו של המנוח, בהתבסס על מאמרם של ד"ר סטיבנס ופרופ' מוזס. ההסבר לפער בין המחקרים נובע, לטענתו, מההבדל בין סוגי המחלות שנסקרו ונחקרו על ידם במסגרת המאמרים ולא כפי שטענו מומחי הצדדים. לטענת מומחה בית המשפט, ד"ר סטיבנס תיאר את מחלת המנוח (N.F.) עם תמותה שנעה בין 20%-50%. פרופ' מוזס, במאמרו תיאר מחלה שונה, מחלה סטרפטוקוקלית חודרנית, אשר כ- 15% מהחולים בה סבלו מנמק רקמתי. המחלות החודרניות הנגרמות על ידי החיידק גורמות לתמותה נמוכה יותר מזו הנגרמת על ידי (N.F.). ההבדלים בין שיעורי התמותה נובעים מהמחלות השונות ולא מהנימוקים כפי שפורטו של ריחוק מבתי חולים וכיוצ"ב.

             

            בהמשך חקירתו הנגדית, במענה לשאלה לו המנוח היה נוטל את התרופות והאנטיביוטיקה שנרשמה לו כבר בשלב הטיפול במורסה באצבע, הסיכוי שכל האירוע היה מתרחש הוא נמוך עד שואף לאפס, הבהיר המומחה כי הסיכויים קטנים יותר, אך לא כל החיידקים הרגישים נכחדים והסכים כי הסיכוי שהמנוח היה חולה במחלה היה קטן בכ- 50%. "החיידק קרוב לוודאי לא יכול היה לשרוד, אם כי לא צריך הרבה חיידקים כדי לעורר את המחלה הזו" (שם, עמוד 272, שורות 26-27). לטענה כי המנוח קיבל טיפול בצפמיזין במהלך שהותו בטיפול נמרץ, הבהיר המומחה כי התרופה ניתנה למנוח בעת הניתוח וכדי למנוע זיהום שעלול להיווצר במהלכו.

             

             

        38. המומחה שב וחזר על עמדתו, ולפיה גם בהיעדר תוצאת בדיקת ה C.T. אנגיו, בהתבסס על התמונה הכוללת: האודם והכיחלון, עם הרגישות העצומה שהופיעה וגברה, היה נכון לאבחן את מחלתו של המנוח כבר ביום האשפוז הראשון ולא להתמהמה ולהמתין לתוצאות בדיקת ה C.T.. לטענת המומחה, התמונה שהתקבלה הייתה אופיינית מאוד לחיידק טורף ולפיכך היה על הרופאים לפעול בהתאם לאבחנה זו, גם בהיעדר תוצאות סופיות. לשיטתו, היה מקום לבצע את הניתוח בדחיפות בעת שכיסוי אנטיביוטי אין בו די כדי להציל חולה בנסיבות אלו. לטענה שהועלתה על ידי מומחה הנתבעים, פרופ' אשכנזי, כי בטרם הוכנס המנוח לחדר הניתוחים היה צריך לייצבו מכיוון שהיה במצב קשה, טען המומחה כי בבוקרו של יום 03.09.2007 מצבו של המנוח היה יציב לגמרי והיה ניתן לנתחו. לטענת המומחה, אין המדובר בחוכמה לאחר מעשה, המדובר בטעות שחורגת מפרקטיקה נהוגה. לטענת המומחה "הוא שכב עם תמונה קלאסית לפי כל המאמרים וספרי הלימוד של נמק רקמתי. מחיידק זה או אחר, קרוב לוודאי סטרפטוקוקוס ולכן היה צריך לנתח" (שם, עמוד 277, שורות 2-3). המומחה גם שלל את טענת הנתבעים כי היה נכון להמתין ולראות כיצד מגיב המנוח לתרופות שניתנו לו. המומחה שב והבהיר כי המנוח היה במצב קשה מבוקרו של יום 03.09.2007 וכי היה נכון לנתחו באופן מידי.

             

        39. המומחה התבקש בחקירתו הנגדית להתייחס להשלכה, ככל שקיימת, למצב גופני ירוד ולהשפעת האנטיביוטיקה וסיכויי ההחלמה מהמחלה ממנה סבל המנוח. לטענתו, לאנטיביוטיקה אין השפעה שונה בנסיבות אלו, אולם ייתכן וישנה השפעה ליכולת הגוף לשרוד ולהתמודד עם החיידק. "תאורתית כן אבל אני לא בטוח, יכול להיות אבל זה בוודאי לא מה שקובע" (שם, עמוד 277, שורה 21). ובהמשך, "אני לא יודע. בזיהום מסוג זה. באופן תאורתי מי שהמצב הגופני שלו ירוד, יתמודד ביתר קושי עם כל זיהום... החיידק הזה שהוא גורם למחלה הזו, האפקט שלו כ"כ חזק, שהוא כ"כ קשה, שגם חולים עם מנגנון הגנה פרפקט, נופלים קורבן" (שם, עמוד 278). לסיכום, טען המומחה כי אחוז התמותה, במצבו של המנוח הינם כ- 50%, כאשר נתון זה כולל תמותה של חולים שקיבלו טיפול מיטבי וחולים שלא קיבלו טיפול מיטבי.

             

            עדויות הרופאים שטיפלו במנוח

             

        40. במסגרת ראיות נתבעת 1, הוגש תצהיר עדות ראשית מטעם ד"ר אסף דקל, אשר שימש במועדים הרלוונטיים רופא אורתופד בקופת חולים. מתצהירו עולה כי, בדק את המנוח ביום 26.08.2007, במוקד הרפואי של קופת חולים בעקבות זיהום ממנו סבל באצבע. ד"ר דקל הצהיר כי אבחן סימני אבצס וזיהום וביצע ניקור וחבישה בפולידין וכן רשם למנוח מרשם לאנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין 875 מ"ג, פעמיים ביום, למשך 10 ימים. לתצהיר ד"ר דקל צורף תדפיס ניפוקי תרופות לחבר במסגרת הקופה, ממנו עולה כי המנוח לא רכש את האנטיביוטיקה שכאמור רשם לו, באף אחד מבתי המרקחת העובדים עם קופת חולים מכבי ברחבי הארץ.

             

        41. בחקירתו הנגדית, התבקש ד"ר דקל להבהיר מה כוללת פעולת הניקור שביצע למנוח. ד"ר דקל הסביר כי ביצע חתך באזור המורסה, ניקז את המוגלה ונתן טיפול מקומי של פולידין וחבישה בצירוף האנטיביוטיקה. ד"ר דקל הוסיף כי, מרגע שבוצע הניקור, מחלים הפצע ונרפא בתוך כשבוע עד שבועיים.

             

        42. עוד, מטעם נתבעת 1 העיד ד"ר איגור קזנסקי, אורתופד בקופת החולים, אשר בדק את המנוח ביום 30.08.2007, במוקד הרפואי של קופת החולים. בהתאם לתצהיר, המנוח התלונן על כאבים בכף יד ימין, אשר החלו יום לאחר מעורבותו בקטטה. ד"ר קזנסקי, הצהיר כי לאחר בדיקת המנוח, איבחן נפיחות ורגישות בגב כף יד ימין והגבלה בתנועה. בצילום רנטגן נמצא שבר עם תזוזה בבסיס מסרק 5. בנסיבות אלו, הוסבר למנוח כי יש לבצע ניתוח וידו קובעה בסד גבס ומתלה. עוד, לטענתו המליץ למנוח על טיפול נגד כאבים ככל שיתעורר צורך. ד"ר קזנסקי, הצהיר כי בתחילת הטיפול, המנוח לא ציין בפניו כי טופל במיון בית החולים, יום קודם להגעתו למוקד. רק לאחר שהמליץ לו על ניתוח, ציין כי קיבל המלצה זהה בבית החולים, שם ביקר יום קודם לכן. בסיום הטיפול, הצהיר ד"ר קזנסקי כי המנוח שב אליו וביקש לקבל זריקת וולטרן לשם שיכוך כאביו, כפי שקיבל לדבריו, יום קודם לכן בבית החולים. ד"ר קזנסקי הצהיר כי הפנה את המנוח לחדר האחיות לצורך קבלת זריקת וולטרן.

             

        43. בחקירתו הנגדית, הבהיר ד"ר קזנסקי, כי הוא זוכר באופן אישי את המנוח, זאת מכיוון שעבד גם במחלקה האורתופדית בבית החולים, במקביל לעבודתו בקופת חולים. לטענתו, נכח במרפאות החוץ של בית החולים בעת שקיבלו את המנוח למחלקה וזכר את האירוע הטראגי שהביא בסופו של דבר למותו. עוד, העיד ד"ר קזנסקי, כי בשיחה שקיים עם המנוח, בעת שאושפז בבית החולים, סיפר לו המנוח כי גובס במיון אולם הוריד את הגבס בעצמו, ולכן הגיע לקופת חולים כאשר ידו אינה מגובסת (פרוטוקול דיון מיום 26.06.2011, עמוד 117). בחקירתו הנגדית, על ידי בא כוח נתבעת 3, הוסיף לרושם שיצר אצלו המנוח בעת שבדק אותו "הוא היה, מבחינת המחשבה, הוא לא היה יכול לבנות משפט מהתחלה ועד הסוף. היה כזה, המבט שלו היה בורח כל הזמן. כולו היה, כזה מפוזר, נרקומן. בינינו אמרתי לבועז גם אחר כך, לד"ר הנדל: תשמע, אנחנו גם, גם זה מבחינה רפואית מאוד חשוב לדעת להרדמה. אם זה בן אדם צורך סמים, צריך לשנות טיפה את ההרדמה, זה תמיד תחקיר כזה רגיש ובעייתי. זאת אומרת, אתה צורך בסמים? מה פתאום. באמת? אולי קצת, זה בדרך כלל. אז יש דברים אצלנו בחדר ניתוח, זה מבינים לפי מבט של מנותח." (שם, עמוד 120, שורות 23-29).

             

        44. עוד, מטעם נתבעת 1, הוגש תצהיר עדות ראשית של מר קצבמן מקסים, אח בקופת חולים, החל משנת 1998. מתצהיר עדותו עולה, כי ביום 30.08.2007, בשעה 22:04 נתן למנוח זריקת וולטרן תוך שרירית (הזריקה השניה). טרם מתן הזריקה, שטף ידיו בחומר אנטי ספטי, השתמש בציוד סטרילי, הנמצא בעמדת ההזרקה, לרבות מחטים ומזרקים, טרם מתן הזריקה חיטא את המקום בחומר חיטוי מסוג אלכוהול כלורהקסידין 70% וספוגית, השתמש במחט לשאיבת החומר והחליף במחט להזרקה.

             

        45. בחקירתו הנגדית, הבהיר מר קצבמן כי בהתייחס לסדר הפעולות שביצע במתן הזריקה, הרי שהמדובר "בהליך שגרתי", "זהו הרוטינה" וכי אינו זוכר את נסיבות מתן הזריקה הספציפית למנוח. בנוסף, פירט מר קצבמן לתהליך ההזרקה "חיטאתי את המקום, חיכיתי עד שהחומר יתאדה, שהשטח יהיה יבש לחלוטין ורק אחרי זה הזרקתי." במענה לשאלת בית המשפט לפרק הזמן שחיכה, השיב "מספר שניות. האלכוהול מתנדף מהר מאוד... לא מדדתי עם שעון." (שם, עמוד 125, שורות 15-17). מר קצבמן נשאל האם ייתכן שבטעות התעטש במהלך ביצוע הזריקה, תשובתו הייתה "קשה לי לתאר לעצמי מתעטש על מחט שאני מחזיק ביד. זה קשה לי." (שם, עמוד 126, שורה 28). לעניין זה, הוסיפה גם בא כוח נתבעת 3 בחקירתה הנגדית והקשתה "קרה לך פעם שהתעטשת על מחט שהזרקת?" ותשובת העד הייתה "אני לא זוכר את זה." והוסיף "אם בטעות אני מבטל סטריליות, כאילו נגיד אם אני נוגע עם המחט במשהו, מישהו דוחף אותי בדיוק בזמן הזה, או שאני מפיל את המזרק, אז מכינים מחדש. את הכל מחדש." (שם, עמוד 127, שורות 4-12).

             

        46. כעולה מעדותו של האח, הרי שלא זכר את אירוע מתן זריקת הוולטרן למנוח. אין לבוא אליו בטענה לעניין זה, או לצפות ממנו כי יזכור אירוע המתרחש פעמים ספורות ביום, עשרות פעמים בשבוע ובחלוף תקופה כה ארוכה. עם זאת, באשר לעדותו לתהליך מתן הזריקה ול"רוטינה", הרי שאין לי ספק כי ככל שהיה מתעטש או "מבטל סטריליות", היה מבצע את פעולת החיטוי כפי שתוארה על ידו מחדש, שהרי מדובר ברוטינה ובנהלים ברורים. בהמשך ישיר לגרסתו, אשר קיבלתי אותה כמתארת את אופן עבודתו, עולה באופן ברור כי מהרגע בו הוא מחטא את המקום ועד מתן הזריקה חולפות שניות ספורות בלבד ובוודאי שלא חולפת דקה.

        47. ד"ר אלתרמן, מומחה לטיפול נמרץ משנת 2003 ומומחה להרדמה, בתצהיר עדותו הראשית מטעם נתבעת 3 הצהיר, כי ביום 03.09.2007, בשעה 08:00, נקרא אל המחלקה האורתופדית, בעקבות חשד לזיהום מקומי אצל המנוח, בשל סימני המטומה בעכוז, הפרעה קלה בבדיקת גורמי הקרישה ובספירת הטסיות, ירידה בתחושה ברגל ימין ושינוי בצבע העור. לטענתו, בתחילה סברו הרופאים כי המדובר בקרע עורקי בשוק, בכדי לאמת או לשלול אבחנה זו בוצעה בדיקת C.T. אנגיו דחופה, אשר הדגימה המטומה מקומית ללא קרע. לאחר מכן, התקבל החולה מידית להשגחה צמודה במחלקה לטיפול נמרץ. לדברי ד"ר אלתרמן, בקבלתו למחלקה לטיפול נמרץ היה המנוח בהכרה מלאה, לחץ דם 135/87, דופק 138, חום 36 מעלות, תפוקת שתן תקינה וירידה בהמוגלובין. לטענתו, בשלב זה נראה היה כי המדובר בדימום מקומי או זיהום מקומי, ולפיכך הוחל בטיפול אנטיביוטי לווריד. בהמשך, מאחר ומצבו של המנוח לא השתפר ואף התדרדר, נצפתה התפשטות של תהליך עורי מקומי לכיוון הירך, הועלה חשד שמדובר ב .N.F. לטענת ד"ר אלתרמן, אבחנה זו נעשתה תוך זמן קצר מאז הגיעו של המנוח למחלקה לטיפול נמרץ. לטענת ד"ר אלתרמן, בהתייעצות עם פרופ' דן מיכאל, זיהומולוג נתבעת 3, הורחב הטיפול האנטיביוטי וניתן קלינדמיצין, אשר נועד לעצור את יצירת הרעלנים על ידי החיידק והנזק הרקמתי המקומי והמנוח הועבר לחדר ניתוח לשם טיפול כירורגי שכלל כריתת רקמות נמקיות, ניקוי וניקוז. לטענת ד"ר אלתרמן, מרגע שהחלו תסמיני המחלה ובתוך מספר שעות, מצבו של המנוח התדרדר למרות הטיפול האנטיביוטי. ד"ר אלתרמן הבהיר, כי באחוז גבוה מהמקרים בהם החיידק מסוג סטרפטוקוקוס תוקף חולה, הנפגעים ממנו מתים בסופו של דבר והוסיף כי קרוב לוודאי שמצבו הירוד של המנוח, אשר היה במשקל נמוך מאוד, אלכוהוליסט וצורך סמים, היווה גורם בסיכויי ההישרדות והריפוי. לבסוף משהתפשט הזיהום, החמצת החמירה ותוך מספר שעות התרחשה קריסת מערכות כללית.

             

        48. בחקירתו הנגדית, התייחס ד"ר אלתרמן לסממנים אשר הופיעו אצל המנוח ואשר היה בהם כדי להוות אינדיקציה לזיהום. עמדתו הייתה כי הסימנים של זיהום הינם טכיקרדיה (קצב לב מואץ), חום וליקוציטוזיס (ריבוי כדוריות לבנות). למנוח לא היה חום ולא ליקוציטוזיס (בקבלה היו 3,600 כדוריות לבנות שזה הגבול התחתון של הנורמה). ההמטומה בשילוב הטכיקרדיה היוו אינדיקציה לדימום יותר מאשר לזיהום. משממצאי ה C.T., גם לאחר התייעצות נוספת, שללו דימום ומצבו של המנוח הוסיף להתדרדר, הוחלט על טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי. ד"ר אלתרמן הבהיר, כי לוולטרן ולאופטלגין השפעה מינורית במצב שכזה על הורדת החום ואם חומו של המנוח היה עולה ל- 39-40 מעלות, אותן תרופות היו מורידות את חומו במעלה אחת בלבד ולא לרמה של 36 מעלות. ד"ר אלתרמן הבהיר, כי משנשללה אפשרות הדימום ומשהועבר המנוח לטיפול נמרץ, הוא חובר למוניטור, א.ק.ג., לחץ דם, נוזלים ובוצעו מדידות חוזרות. בחלוף שעתיים-שלוש ומשמצבו לא השתפר, הוזמן זיהומולוג ורדיולוגים נוספים לבחינת תוצאות בדיקת ה C.T.. בנוסף, ניתן טיפול אנטיביוטי נוסף בצירוף נוזלים. משלחץ הדם החל לרדת הוחלט על מתן עירויים נוספים. משכל אלו לא הועילו בסביבות הצהריים, הוחלט להעביר את המנוח לחדר ניתוח. ד"ר אלתרמן העיד כי התייעץ באופן אישי במהלך אותו היום עם פרופ' דן מיכאל, זיהומולוג בית החולים. ד"ר אלתרמן לא זכר את פרטי השיחה, אולם ציין כי התייעץ עימו טלפונית.

             

        49. לטענת ד"ר אלתרמן, במהלך היום בו היה מאושפז המנוח במחלקה לטיפול נמרץ ומשכל הבירורים בדבר הגורם להתדרדרות במצבו לא העלו דבר, הוחלט להעבירו לחדר ניתוח. לטענתו, בכל אותה העת קיבל המנוח "תמיכה" בניסיון להטיב את מצבו. לטענת ד"ר אלתרמן, לא היה מדובר "בייצוב" והוסיף כי המתינו למקום בחדר ניתוח. עוד לדבריו, לו היו מודעים הרופאים לעובדה כי המנוח נמצא בסכנת חיים, הרי שהיה מוכנס קודם לכן לחדר הניתוח. ד"ר אלתרמן, הודה בחקירתו הנגדית כי הטענה בתצהירו, ולפיה בתוך זמן קצר הועלה החשד כי המנוח חולה ב .N.F אינה תואמת את תיאור השתלשלות האירועים כפי שפורט בחקירתו הנגדית.

             

        50. נתבעת 3 הגישה גם תצהיר מטעמו של ד"ר הנדל, מנהל המחלקה האורתופדית בבית החולים. בתצהירו, טען ד"ר הנדל כי מאז שנת 1979 הוא משמש מנהל המחלקה האורתופדית בה אושפז המנוח. ד"ר הנדל, בתצהירו הקצר התייחס רק למסמכים שתיעדו את אשפוזו של המנוח במחלקה. בחקירתו הנגדית, עלה באופן מפתיע כי גם בדק בעצמו את המנוח, אף כי לא התייחס לכך בתצהיר, אפילו שהדבר עלה מהמסמכים שהוגשו וצורפו לתיק בית המשפט. בחקירתו הנגדית הודה, ד"ר הנדל כי כבר עם קבלתו של המנוח למחלקה, תועדו הממצאים של המטומה תת עורית ורגישות ניכרת בעכוז, חום מקומי ונפיחות (פרוטוקול דיון מיום 24.11.2011, עמ' 244). עוד, העיד כי נוכח הדרדרות במצבו של המנוח הועלה חשד לדימום ולזיהום ולכן הוא הועבר לטיפול נמרץ. ד"ר הנדל הודה כי החשד לזיהום לא נרשם במסמכים אולם הוא טען כי הוא זוכר את המקרה. ד"ר הנדל גם זכר כי בעת שראה את המנוח בטיפול נמרץ והיה עד להתפרצות הקשה של המחלה והתקדמותה, הפנה אל אימו של המנוח רופא דובר רוסית והאם אישרה כי המנוח השתמש בסמים (שם, עמוד 252, שורות 26-29).

             

        51. פרופ' זאב פלדברין, רופא משנת 1985, אשר במועד נשוא ההליך שימש סגן מנהל המחלקה האורתופדית. בתצהיר מטעם נתבעת 3, התייחס גם הוא למסמכים הרפואיים שצורפו לתיק בית המשפט. בחקירתו התבקש להסביר האם הממצאים שנמצאו אצל המנוח העידו על זיהום. עמדתו היתה כי הממצאים יכלו להצביע על שטף דם או אלרגיה ולא על זיהום מקומי (שם, בעמ' 258). בנוסף, העיד פרופ' פלדברין כי המנוח היה במצב תזונתי ירוד, נוכח משקל גוף נמוך מאד של 48 ק"ג. לדבריו הסיבה שהוזמנה בדיקת תזונאי היתה גם לבדוק שימוש בסמים או נשאות של נגיף HIV.

             

            הגורמים האפשריים לזיהום – האם הוכחה רשלנות

             

        52. כאמור אין מחלוקת לסיבת מותו של המנוח שנגרם בשל "חיידק טורף" ומחלת N.F.. מומחי הצדדים ומומחה ביהמ"ש הצביעו על האפשרויות והגורמים שעשויים היו לגרום למחלתו של המנוח 1) חומר ההזרקה מזוהם, 2) מחט מזוהמת, 3) עורו של המנוח לא חוטא כהלכה לפני ההזרקה התוך שרירית, 4) הדבקה עצמית המנוח "הגיע עם הלוע שלו עצמו למקום ההזרקה", 5) המצאות חיידקים בגופו של המנוח בשל זיהום קודם באצבע, 6) המצאות חיידקים מסוג סטרפטוקוק בגופו של המנוח ו"התיישבות" שלהם במקום החדירה או הרס הרקמות כתוצאה מהזריקה.

             

        53. כל המומחים והעדים שללו את האפשרות כי המחט היתה מזוהמת או כי חומר ההזרקה היה מזוהם. טענת מומחה התובעים התמקדה איפוא בכך שהתנאים בהן ניתנו הזריקות היו ירודים ולכן גרמו לזיהום. מן העדויות עלה באופן ברור כי המחטים הינן סטריליות, כי הן מגיעות באריזות סגורות והרמטיות מהיצרן לקופת החולים או לבית החולים וכן כי חומר ההזרקה הינו סטרילי גם כן. עוד, עלה כי בשנה 2007 הונפקו למעלה מ- 46,000 מנות וולטרן וכי דווח רק על מקרה אחד של חיידק טורף. זאת בשונה משאירע בע"א 752-11-11 אלפסי ואח ' נ' המרכז הרפואי א.ג.מ. מדיקל סנטר באר שבע (מיום 13.09.12), שם ארעו שני מקרים של "חידק טורף" באותו היום- אצל אותו המנתח-אחד אחרי השני. גם האפשרות ולפיה המנוח השתעל וגרם לכניסת החיידק לגופו במקום הזריקה, נמצאה בלתי סבירה על ידי כל המומחים.

             

        54. האפשרות שלפיה עורו של המנוח לא חוטא כהלכה, בהתאם לטענת מומחה התובעים, עלתה כאפשרות מסתברת, בהקשר לעדותו של האח קצבמן, מי שנתן למנוח את הזריקה השניה. האח, בחקירתו הנגדית, נדרש לתהליך מתן הזריקה כפי שננקט על ידו. האח כמובן לא זכר את נסיבות מתן הזריקה למנוח, אך העיד על ה"רוטינה" כפי שהוא נוהג לפיה, מזה שנים. לטענתו הוא נוהג להמתין מספר שניות לייבוש ואידוי חומר החיטוי. "חיטאתי את המקום, חיכיתי עד שהחומר יתאדה, שהשטח יהיה יבש לחלוטין ורק אחרי זה הזרקתי. ... מספר שניות. האלכוהול מתנדף מהר מאוד... לא מדדתי עם שעון." מחקירתו, כפי שפורטה בהרחבה, לאפשרות כי השתעל או התעטש בעת מתן הזריקה, הבהיר מיידית כי ככל שהחיטוי "מתבטל" הרי שבאופן שגרתי הוא מבצע את כל התהליך מתחילתו וככל שמתרחש אירוע בלתי צפוי של התעטשות העשוי לזהם את מקום הזריקה, מתחיל תהליך החיטוי מהתחלה.

             

            כאמור, לא הובא לעדות עד מטעם בית החולים, אשר הזריק למנוח את הזריקה הראשונה. עמדת בית החולים היא כי עדותו מיותרת, שכן אין אפשרות לזכור את נסיבות מתן הזריקה ולכן לא הוגש תצהיר לעניין זה. בנסיבות המפורטות, גישה זו סבירה אולם נכון היה לספק גרסה או הסבר לנסיבות בהן ניתנות הזריקות בד"כ, כפי שעשתה קופת החולים. התעלמות מהנסיבות והעדר גרסה, עשויה לפעול בעניין זה לחובתה של נתבעת 3.

             

        55. לגופו של עניין, הגם שעולה מגרסת האח, כי פעל בניגוד לגישה המחייבת המתנה של "דקה", לא שוכנעתי כי משלא פעל כאמור, יש בכך כדי להוות ראיה מספקת לכך שהזריקה ניתנה בתנאים ירודים ובנסיבות אלו נגרם הזיהום ממנו נפטר המנוח.

             

            ואבהיר עמדתי - בהתאם לעמדת מומחה קופת החולים, פרופ' רז, בעת מתן זריקה יש לפעול "בטכניקות מקובלות: רחיצת ידיים למי שעומד לתת את הזריקה, חיטוי של הידיים, חיטוי של האזור בו עומדים לתת את הזריקה... לחכות בערך כדקה על מנת שהחומר יתייבש ויהיה אפקטיבי... לפחות דקה.". אין מחלוקת כי האח לא המתין דקה, גם בהתאם לגרסתו. עם זאת, שוכנעתי כי האח נהג בהתאם לנדרש, באשר לכל אחד מהשלבים המוקדמים בטרם נתן את הזריקה והמתין עד ליבוש חומר החיטוי, כך שהיה אפקטיבי. זמן ההמתנה והדרישה להמתין "דקה" הוסברה על ידי מומחה ביהמ"ש. לדבריו, עושים כך ומורים כך על מנת למנוע ספקות, באשר לייבוש חומר החיטוי. נכון הוא כי לו היה מעיד האח כי הוא נוהג להמתין דקה, הרי שלא היתה נטענת הטענה כי ההזרקה בוצעה באופן בלתי תקין. מאידך, שוכנעתי מעדותו של האח כי הוא בודק כי חומר החיטוי התייבש ולכן אפקטיבי, בכל פעם שהוא נותן זריקה. משכך, הרי הוא פועל באופן המונע זיהומים. לעניין זה הבהיר, מומחה ביהמ"ש כי יש להקפיד כי חומר החיטוי יתאדה ולא משך זמן ההמתנה הוא הרלבנטי. שוכנעתי כי האח נהג בזהירות הנדרשת ובהתאם לכללים בעת מתן הזריקות, הגם שאינו מסתכל בשעון וממתין כי תחלוף דקה. זאת ועוד, לו היה כשל, פגם או דופי באופן פעילותו של האח, היה צפוי כי יתרחשו אירועים רבים נוספים של זיהום או ליקויים במתן זריקות בקופת החולים ועל ידי מר קצבמן במיוחד. משלא דווח, נטען או הוכח כי היו מקרים נוספים של זיהום, הרי ששוכנעתי כי האח פעל, כפי שהוא נוהג באופן קבוע וכראוי גם בנסיבות בהן הזריק את הזריקה למנוח ולא גרם לזיהום בהיעדר חיטוי נאות.

             

        56. עוד שוכנעתי, בנסיבות כפי שפורטו והוכחו, כי הסבירות שזריקה תחדיר את הזיהום קטנה הרבה יותר מהאפשרות שהחיידק חדר לגופו של המנוח באחת מהאפשרויות שהן תוצאה של הזיהום באצבע, כתוצאה מהקטטה וחבלה עורית (ראו ההמטומות בפניו של המנוח) או שהיה בגופו עוד קודם לכן, בהתאם לטענה שנמצא בגוף האדם בלוע או במקום אחר ו"התיישב" באזור בו ניתנה הזריקה. בהקשר זה הבהיר מומחה ביהמ"ש, כי בכ- 50% מכלל מקרי הנמק הרקמתי אין כלל עדות לחבלה חיצונית וכי ההנחה היא שהחיידקים מגיעים לזרם הדם ו"מתיישבים" במקום בו "מיוצרים" חלבונים, בסמוך לשריר הפגוע. בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט, חיידקי הסטרפטוקוקוס, המגיעים באקראי לאזור הניזוק, באמצעות זרם הדם "נצמדים" לחלבון בשריר הפגוע המייצר מוקד זיהום. לכך מתווספת עדות המומחים כולם, כי עצם מתן זריקת הוולטרן, ובנסיבות של המנוח שניתנה שלוש פעמים, מקטינה את יכולת הריפוי "ומלחמתו" של הגוף עם החיידק הטורף. מהלך זהה תואר גם על ידי פרופ' אשכנזי. פרופ' רז התייחס גם הוא לקשר בין זריקת הוולטרן לשריר לבין התפתחות מחלת ה .N.F והיות זריקת הוולטרןContributor factor" " להבדיל מהגורם למחלה. יודגש, כי גם מומחה התובעים בחקירתו הנגדית התייחס לכך כי החומר המצוי בזריקת הוולטרן לא רק מדכא מצב דלקתי וסממני דלקת, אלא הינו גם בעל אפקט חיסוני מדכא ולכן מומלץ שלא להשתמש בו בזיהומי רקמה רכה, לרבות מחלתו של התובע.

             

        57. לסיכום, מכל האמור לעיל שוכנעתי כי לא הוכח שמחלתו של התובע הינה תוצאה של רשלנות אף אחת מהנתבעות במתן אף אחת מהזריקות. שוכנעתי כי האפשרות המסתברת והסבירה בנסיבות כפי שפורטו כי החידק מסוג סטרפטוקוקוס A חדר לגופו של המנוח, כתוצאה מהזיהום ממנו סבל באצבע, או חדר ונוצר בנסיבות מעורבותו של המנוח בקטטה, כתוצאה ממנה סבל מהמטומות בעפעף עין ימין, באפרכסת שמאל ובשפה העליונה, חבלות אשר לא חוטאו מיד ובסמוך לפגיעה. זאת ועוד, נוכח העובדה כי שוכנעתי כי חיידקים אלו עשויים להימצא בגוף האדם, גם ללא חבלה או זיהום ידוע, הרי שמחלתו של התובע והחיידק הטורף הינם תוצאה של "התיישבות" החיידקים במקום מתן הזריקה, אשר היווה "כר" מתאים להתרבותם ולמחלתו של המנוח כפי שפורט לעיל. בנסיבות אלו אני דוחה את התביעה נגד קופת החולים, שם קיבל המנוח את הזריקה השניה וכן דוחה את הטענה לרשלנות בית החולים במתן הזריקה הראשונה.

             

            לטיפול במנוח בבית החולים

             

        58. התובע כאמור אושפז לניתוח בכף ידו ביום 02.09.2007 ונפטר ביום 04.09.2007 כתוצאה מזיהום של החיידק הטורף, אשר גרם לקריסה רב מערכתית ולבסוף לדום לב. בנסיבות אלו, נטען בכתב התביעה כי הטיפול שקיבל המנוח בבית החולים היה רשלני, המחלה לא אובחנה במועד וחל עיכוב משמעותי וקריטי בהכנסתו של המנוח לחדר הניתוח ובנסיבות אלו הוא נפטר.

             

        59. בהקשר זה אתייחס לעדויות אימו ואחיו של המנוח. האח, פ' נ' (להלן: "נ'"), הצהיר כי המנוח היה בריא לחלוטין כל ימי חייו, תיפקד בהצלחה בעבודתו ובחייו הפרטיים והחברתיים. נ' הצהיר, כי המנוח נחבל בידו הימנית ביום 28.08.2007. יום למחרת הפגיעה, עם גבור הכאבים, החליט לפנותו לבית החולים "וולפסון". בבית החולים אובחן שבר וידו של המנוח הושמה בגבס, הוא קיבל זריקות, לרבות זריקת וולטרן ואנטיביוטיקה. לטענת נ', במשך אותו הלילה גברו הכאבים והמנוח סבר שהגבס הושם בצורה לא נכונה. והוסיף כי, ביום 30.08.2007 לקח את המנוח לקופת חולים, שם הוא גובס בשנית, קיבל תרופות וזריקת וולטרן נוספת. לטענתו, המנוח "נטל כדורים ושכב במיטתו, אך ללא הטבה". לטענת נ', למחרת היום פנה אליו המנוח והתלונן כי הוא סובל מכאבים באזור הישבן, במקום בו קיבל את הזריקה. לטענתו, האזור היה נפוח ומאוחר יותר באותו הערב הנפיחות התפשטה ו"הייתה אדמומיות רבה מסביב". לדברי נ', כאשר ביקר את אחיו ביום 02.09.2007 בבית החולים, בסביבות השעה 18:00, הבחין כי הנפיחות גדלה עוד יותר והתפשטה לאזור הרגל הימנית. לטענתו, המנוח התקשה בהליכה "משך את הרגל", סבל מבחילות ואף הקיא. נ' הוסיף כי, הרופאה הפנימית, ד"ר אולגה אשר טיפלה במנוח, ציינה כי יש צורך בבדיקת כירורג והודיעה לבני המשפחה כי היא הולכת להזמין אותו למחלקה. לטענתו, הם חיכו שם שעות ארוכות, אולם אף רופא כירורג לא הגיע למחלקה עד שנאלצו לעזוב את בית החולים.

             

        60. האם גב' פ', בהתייחס לנסיבות הפגיעה והאשפוז, הצהירה כי ביום 01.09.2007 התלונן המנוח שהוא סובל מכאבים באזור הישבן, מקום בו קיבל את הזריקה. לדבריה, הבחינה כי האזור נפוח ואף כי לקראת ערב גברה הנפיחות והאזור היה אדמומי יותר. לטענתה, אמרה למנוח כי עליו להפנות תשומת לב הרופאים לנפיחות. לטענת האם, בביקור בבית החולים ביום 02.09.2007, בשעה 18:00, הבחינה כי הנפיחות בעכוז הימני התפשטה וכי המנוח התקשה בהליכה ובדריכה. לטענתה, בשלב מסוים התחיל המנוח להתלונן על בחילות והקיא מספר פעמים. בנוסף, טוענת האם כי קראה לאחות והפנתה תשומת ליבה למצבו המתדרדר של בנה – הנפיחות הגדולה והתפשטותה על כל הרגל, הבחילות וההקאות. לטענת האם הובטח להם, על ידי ד"ר אולגה, רופאה פנימית במחלקה, כי יוזמן רופא כירורג לבדוק את המנוח "למרות שהמתנו שעות רבות באותו הערב, אף רופא כירורג לא הגיע למחלקה, עד שבשלב מסוים אמרו לנו שעלינו לעזוב את המחלקה" (סעיף 8 לתצהיר עדותה הראשית).

             

        61. המנוח כאמור אושפז במחלקה האורתופדית ביום 02.09.2007. בקבלתו צוין כי היה במצב כללי טוב. אולם, נמצאה רגישות ניכרת בעכוז צד ימין ואובחנה המטומה תת עורית. בדיקות דם שגרתיות, טרום ניתוחיות שבוצעו למנוח ושתוצאתם התקבלה בשעה 19:55 הצביעו על מדדים חריגים, אשר בהתאם לחוות דעת מומחה בית המשפט, הצביעו על נוכחות זיהום חיידקי (ירידה בטסיות, ירידה בריכוז הנתרן ובסידן). עוד, לטענת מומחה בית המשפט, שילוב מדדים אלו עם השינוי בצבע העור, באזור ההמטומה, לכחול עם או בלי אודם מקומי, אופייני למחלת ה- .N.F. לטענת מומחה בית המשפט, לא הייתה התייחסות לממצאים המעבדתיים בשילוב הממצאים בעכוז ורגלו של המנוח, אשר חייבו בירור מעמיק יותר, לרבות ביצוע בדיקות מעבדה חוזרות לצורך מעקב או הזמת הנתונים.

             

        62. פרופ' אשכנזי, מומחה נתבעת 3, טען בחוות דעתו כי לא התפתחו אצל המנוח סימנים מזהירים לזיהום חיידקי, זאת במיוחד בעת שחומו של המנוח לא עלה – סימן שכיח וחשוב להופעת זיהום. ההפרעה בספירת הטסיות, הממצא החריג עליו הצביע מומחה בית המשפט, קיבל על ידי הרופאים המטפלים פרשנות ולפיה סבל המנוח מדימום מקומי באזור הזריקה, בהיעדר אינדיקציות נוספות לזיהום. בנסיבות אלו, הבהיר המומחה, נשלח המנוח לבדיקת .C.T אנגיו. עם זאת, בחקירתו הנגדית הודה פרופ' אשכנזי כי היה מקום לבצע בדיקה חוזרת של בדיקות המעבדה שהיו חריגות וחייבו הערכה של מצב התובע כתוצאה מהן. עוד, הסכים כי לא נמצאה כל התייחסות והערכה לעולה מהבדיקות וממצבו הפיזי של המנוח בערב ה- 02.09.2007.

             

            יוער, כי בהתייחס לטענת הנתבעת לכך שחומו של המנוח לא עלה, השיב מומחה בית המשפט כי הטיפול התרופתי שקיבל המנוח בזריקות הוולטרן, לרבות האופטלגין, עשויים היו להיות הגורם לכך.

             

        63. באשר להתנהלות רופאי המחלקה האורתופדית בערבו של יום ה- 02.09.2007, נתבעת 3, במסגרת ראיותיה, הגישה כאמור תצהיר עדות ראשית של פרופ' פלדברין וד"ר הנדל. לתצהירי שניהם צורף התיק הרפואי של המנוח בבית החולים, התיעוד פורט על ידי לעיל. מחקירתו הנגדית של ד"ר הנדל, מנהל המחלקה האורתופדית במועד, עלה כי גם ד"ר הנדל בדק בעצמו את המנוח. כך גם באשר לפרופ' פלדברין. לא נמסרה על ידי מי מהם גרסה כלשהיא להערכת המצב, לאבחונים או לדיון שהתקיים בבית החולים בהתייחס לממצאים או למצבו של המנוח ב"זמן אמת", אשר יש בהם כדי להצביע על בחינה מעמיקה ויסודית שנעשתה על ידי מי מהרופאים. עם זאת, נתבעת 3 לא מצאה לנכון לצרף לראיותיה תצהיר של ד"ר אולגה, אשר שמה וחתימתה מתנוססים על גבי הרישומים בגיליון הסיעודי ובמיוחד, בהתייחס לגרסת האם והאח, באשר להתנהלותה והיעדר התייחסות מצידה לתוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו למנוח, אשר התקבלו על ידה.

             

        64. הימנעות נתבעת 3 ממתן גרסה מתבקשת זו, הימנעותה מהבאתה לעדות של ד"ר אולגה להיעדר התייחסות הולמת למצבו המתדרדר של המנוח בערב ה- 02.09.2007, הימנעות מביצוע בדיקת דם חוזרת, פרקטיקה מתבקשת כאמור בחוות דעת מומחה בית המשפט והסכמת מומחה נתבעת 3 גם כן, לרבות היעדר התייחסות של מומחה בכירורגיה נוכח המתואר, מובילה למסקנה של התנהלות רשלנית ולקויה בטיפול שניתן למנוח.

             

        65. בבוקר 03.09.2007 ובהתאם לגיליון הסיעודי, נוכח עליית דופק משמעותית (160), סטורציה בלתי תקינה, חיוורון, תלונה על חוסר תחושה ברגליים, נפיחות בירך ימין וטשטוש במצב ההכרה, הועבר המנוח ליחידה לטיפול נמרץ להשגחה. בקבלתו בשעה 09:00 צוין כי המנוח היה בהכרה "אך מבולבל עם המטומה ענקית (הדגשה שלי – ס.ר.ז.) בעכוז ימין ואבחנה של Hypovolemic shock" (ת/10). בדיקת .C.T אנגיו שללה דמם פנימי. עולה, כי המנוח נבדק על ידי היועץ ד"ר דן אסף שהעלה חשד ל .N.F כמקור להלם הספטי. בשעה 18:00 הוחל בטיפול אנטיביוטי ובשעה 20:00 נותח המנוח. בנוסף לכך, במכתב העברה מהמחלקה האורתופדית למחלקת טיפול נמרץ (ת/7), צוין כי מצבו של המנוח "לא יציב".

             

        66. מומחה בית המשפט טען באופן חד משמעי כי כל הסימנים המבשרים "על הצונאמי שבדרך" חייבו התערבות ניתוחית דחופה, לרבות הטריה של הרקמה הנגועה, או לפחות ביצוע "ניתוח חוקר קטן" של הפגיעה בעכוז, לוודא ולשלול קיומם של סימנים האופייניים למחלת ה .N.F. עוד הובהר, גם בחקירתו הנגדית של המומחה, כי טיפול אנטיביוטי חריף ומקיף ככל שיהיה, אשר לא נלווה לו טיפול ניתוחי, אין בו כדי לעצור את התפשטות והתקדמות המחלה ממנה סבל המנוח.

             

            גם רופאי ומומחי הנתבעות (פרופ' אשכנזי, פרופ' רז, ד"ר אלתרמן וד"ר קזנסקי) הודו כי הטיפול המיטבי והמתאים לנסיבות מחלתו של המנוח הינו טיפול אנטיביוטי המשלב התערבות כירורגית והטריה. אולם, לטענתם ניתן למנוח הטיפול המתאים וטענת התובעים ומומחה בית המשפט להתרשלות, הינה בבחינת "חוכמה לאחר מעשה". איני מקבלת טענת בית החולים ורופאיו. שוכנעתי כי אין המדובר ב"חוכמה לאחר מעשה" או ב"אסכולות טיפול שונות", אלא בחריגה מסטנדרט טיפול סביר ובסטייה רבתית מפרקטיקה רפואית מקובלת, אשר היה על בית החולים לנקוט בנסיבות מצבו של המנוח (ע"א 1717/13 מיצ'קור נ' קופת חולים מאוחדת (מיום 10.12.2013)). להלן יפורטו טעמי;

            פרופ' רז, מומחה קופת החולים, באשר לסוגיה שבמחלוקת ולמועד ביצוע הניתוח, התייחס למצבו הרפואי של המנוח בעת שהגיע לבית החולים "הגיע על הרגליים, הגיע בלי חום... לא היה ספטי, לחץ דם היה בסדר, דינמית היה בסדר, בית חולים יש מאות ועשרות שמגיעים לחדר מיון כל יום...". אין מחלוקת כי בהגיע המנוח לבית החולים, ביום 02.09.2007, מצבו היה יציב ובוודאי לא חייב התייחסות חריגה או טיפול כלשהו בשונה מהטיפול שקיבל. פרופ' רז, בכל הכבוד, אינו מתמודד בחוות דעתו עם מצבו הקשה והמתדרדר של המנוח החל משעות הערב של יום 02.09.2007 ובוודאי שלא עם מצבו הקשה בבוקר של יום 03.09.2007 ולאחר שלילת האבחנה בדבר דימום בהתאם לתוצאות בדיקת ה .C.T אנגיו. עוד, פרופ' רז מתייחס לגישות טיפוליות, בהינתן שמצבו של חולה הינו קשה שאז הרדמה כללית וניתוח, על כל המשתמע, עשויים לסכן את מצבו. בנסיבות אלו מחליט הצוות הרפואי לייצב את החולה, בטרם יוכנס לניתוח העשוי להחמיר את מצבו. איני מקבלת את עמדת פרופ' רז כי המדובר בגישות טיפוליות וההיקש שביקש לעשות לנסיבות מחלתו של המנוח. שלא כבע"א 323/89 פכרי קוהרי ואח' נ' משרד הבריאות, מה(2) 142, לא שוכנעתי כי המנוח קיבל טיפול רפואי סביר במועד ושוכנעתי כי אין המדובר "בחכמה לאחר מעשה". לעניין זה, אפנה לעדות פרופ' אשכנזי, אשר הודה כי היה מקום לערוך למנוח בדיקות דם חוזרות ביום 02.09.2007, וכן כי בתיק הרפואי לא נמצאה אבחנה, התייחסות או הסקת מסקנות המתחייבת מתוצאות בדיקות המעבדה הבלתי תקינות. עוד, אפנה לעדותו של ד"ר אלתרמן, מומחה לטיפול נמרץ, עד נתבעת 3, אשר נקרא אל המחלקה האורתופדית, בבוקרו של יום 03.09.2007, נוכח מצבו המתדרדר של המנוח. לטענת ד"ר אלתרמן, בהגיע המנוח למחלקה לטיפול נמרץ הוא היה בהכרה מלאה ונראה היה כי המדובר בדימום מקומי או זיהום מקומי. בהגיע תשובות ה .C.T אנגיו ונוכח התפשטות התהליך העורי-מקומי לכיוון הירך, גם לטענת ד"ר אלתרמן נעשתה אבחנה והועלה החשד כי המדובר ב N.F.. לטענת ד"ר אלתרמן, בהתייעצות עם פרופ' דן מיכאל, זיהומולוג בית החולים, הורחב הטיפול האנטיביוטי אשר נועד לעצור את יצירת הרעלנים. לטענת ד"ר אלתרמן, מצבו של המנוח התדרדר, למרות הטיפול האנטיביוטי וכבר בשעות הצהריים הוחלט לנתח אותו. ד"ר אלתרמן הודה, בחקירתו הנגדית, כי הטיפול שניתן למנוח היה בבחינת "תמיכה" להבדיל מ"ייצוב". היינו, שלא היה מקום לנהוג בהתאם לגישה הטיפולית המתוארת בעדותו של פרופ' רז לעיל. גם ד"ר אלתרמן, בהגינותו, הודה בחקירתו הנגדית, כי השתלשלות האירועים בחדר טיפול נמרץ וההשתהות בהכנסתו של המנוח לחדר הניתוח, אינה תואמת טיפול באבחנה וחשד למחלת ה N.F.. מיותר לציין כי עדותו של ד"ר אלתרמן, שוללת גם ההסבר והנימוק שניתן על ידי פרופ' אשכנזי להשתהות בהתערבות הכירורגית, אשר בהתאם לגישתו נבעה בשל מתן טיפול אנטיביוטי חדשני במטרה "לייצב" את מצבו של המנוח. לבסוף, גם פרופ' אשכנזי, בסיום חקירתו הנגדית, הודה כי ככל שההליך הניתוחי מתבצע מוקדם יותר, סיכויי החולה לשרוד גדלים וחזר על הטענה כי בראש ובראשונה יש לייצב את מצבו של החולה.

             

            לכל אלו מצטרפת הימנעותה הבוטה של נתבעת 3 מהעדתו של פרופ' דן מיכאל, זיהומולוג בית החולים, אשר בהתאם לנטען, ליווה לפחות פעמיים (נ/22 – מכתב שחרור מיום 04.09.2007 אשר נערך על ידי ד"ר אלתרמן) בייעוץ, ככל הנראה טלפוני, את רופאי חדר טיפול נמרץ בבית החולים. הנני סבורה כי הימנעות בית החולים ממתן גרסה, הסבר או הנמקה רפואית לבחירה בדרך טיפול או יותר נכון בהימנעות מהתערבות כירורגית, אשר שוכנעתי כי הייתה הכרחית במחלתו הקשה של המנוח, זועקת לשמיים. בנסיבות אלו, בצירוף עם כל האמור לעיל, מובילה אותי למסקנה המתבקשת ולקבלת עמדת מומחה בית המשפט ומומחה התובעים כי הטיפול שניתן למנוח – החל מההתדרדרות במצבו במחלקה האורתופדית בערב 02.09.2007 ובמהלך בוקר 03.09.2007, מיד ובסמוך לקבלת תוצאות ה- .C.T, בשילוב עם אבחון מחלתו של המנוח ומצבו המתדרדר, הייתה רשלנית ולוקה בחסר מהותי. שוכנעתי כי לולא התנהלות רשלנית זו, סיכויי החלמתו של המנוח היו גבוהים בהרבה וייתכן כי ניתן היה למנוע את הסוף הטראגי - מותו. איני מקבלת את טענת פרופ' אשכנזי כי טיפול כירורגי בנסיבות בטווח של בין 3 שעות ל-13 שעות הינו סביר. עמדה זו מנוגדת לגישות ולעמדות הברורות והחד משמעיות שעלו מחקירתם של פרופ' רז, פרופ' שפירא וד"ר פלדברין וכמובן פרופ' רובינשטיין. במחלתו הקשה של המנוח הובהר והוסבר כי איחור של כל שעה הינו דרמטי וטיפול תרופתי הניתן ללא טיפול כירורגי אין די בו.

             

            הדבר מדבר בעדו

             

        67. לטענת התובעים מעובדות המקרה, יש להכיל את הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין ולהעביר את הנטל להוכחת היעדר רשלנות לכתפי הנתבעות. סעיף 41 לפקודת הנזיקין שכותרתו "חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו" קובע בזו הלשון: "בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה, אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה הוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה"

             

            תנאי הסעיף מצטברים ובהתמלאם יועבר נטל השכנוע מהתובע לנתבעות (ראו לעניין זה ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539,555). התנאי הראשון הוא כי לתובעים לא הייתה ידיעה מהן הנסיבות שגרמו למקרה אשר גרם לנזק. לטענת התובעים, תנאי זה, לכאורה, נתמלא מכוח היעדר הידיעה שלהם בעת התרחשות האירועים, שהרי אין המדובר בידיעה בדיעבד (ע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) בעמוד 717). התנאי השני, ולפיו הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבעת הייתה שליטה מלאה עליו, נראה כי גם תנאי זה מתמלא נוכח מקום התרחשות האירועים ומצבו של המנוח שנתון היה באין אונים ולשליטה מוחלטת של הנתבעים (ע"א 241/89 ישראליפט (שירותים) תשל"ג בע"מ נ' הינדלי, פ"ד מט(1) 45, בעמ' 75 וע"א 206/89 רז נ' בית החולים אלישע, פ"ד מז(3) 805, בעמ' 819). לטענת נתבעת 1 לא מתקיים תנאי זה היות והתובעים טוענים כי הנזקים נגרמו כתוצאה מזריקות הוולטרן שניתנו למנוח. לטענת נתבעת 1, הנזק לא נגרם על ידי זריקות הוולטרן, ולפיכך לנתבעת לא הייתה שליטה מלאה על הנכס שגרם לנזק. נתבעת 3 כלל לא התייחסה בסיכומיה לטענה בדבר התקיימות התנאים הקבועים בסעיף 41 לפקודה, אלא טענה כי נטל הראיה רובץ על התובעים להוכחת טענתם כי המזרק או המזרקים בהם נעשה שימוש לא חוטאו כראוי. יודגש לעניין זה, כי נתבעת 3 לא טרחה כלל להעיד עדים מטעמה לנסיבות מתן הזריקה וכפי שטענה בסיכומיה, לא היה בכך כל טעם היות שהאח שנתן את הזריקה לא יכול היה לזכור או לשחזר את נסיבותיה. התנאי האחרון והקשה להוכחה מכולם הינו ולפיו נראה לבית המשפט שהאירוע שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת לא נקטה זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה. הנטל להוכחת שלושת התנאים המצטברים רובץ על התובע, כאמור.

             

        68. לאחר שנשמעו ראיות הצדדים והוגשו חוות דעת רפואיות אני סבורה כי לא הונחו התנאים להחלת חזקה זו. גם אם נניח את קיומם של שני התנאים הראשונים, כלומר שהתובעים אינם יודעים את נסיבות המקרה, ולנתבעים היתה שליטה מלאה עליהן - התובע נדרש להראות כי מתקיים התנאי השלישי, בדבר הסתברות התרשלות על פני מסקנה שננקטה זהירות סבירה. מתוך הראיות שהוצגו, הן של התובעים הן של הנתבעים, כבר קבעתי לעיל שלא הוכחה התרשלות של הנתבעים בעת מתן הזריקות וכי הונחה תשתית ראייתית והסתברותית לנסיבות שונות לזיהום ממנו סבל המנוח.

             

            מצבו הבריאותי של התובע עובר לאשפוז

             

        69. לאחר שקבעתי כי בית החולים התרשל באבחנה ובטיפול שנתן למנוח, אבחן את מצבו הבריאותי טרם האשפוז וההשלכה, ככל שיש כזו על סיכויי החלמתו. לטענת הנתבעות כאמור, המנוח היה במצב תזונתי גרוע, שקל כ- 48 קילוגרמים, צרך סמים ונהג לשתות אלכוהול. התובעים טוענים כי יש לדחות טענה זו מכל וכל.

             

        70. נ' הצהיר כאמור, כי המנוח היה בריא לחלוטין כל ימי חייו, תיפקד בהצלחה בעבודתו ובחייו הפרטיים והחברתיים. לדבריו, סיים לימודי טכניון במקצוע הנדסת חשמל כשעלה לארץ בשנת 1999 ועבד במקצוע זה. בשלוש השנים האחרונות עד לפטירתו, עבד כצורף. בחקירתו הנגדית, חזר נ' על הגרסה ולפיה המנוח לא סבל מבעיות בריאותיות וטען כי לא היה מודע לבעיה בקיבה ממנה סבל בעבר. עוד טען נ', כי בני המשפחה הינם בעלי מבנה רזה. וכן כי, המנוח לא שתה אלכוהול וגם לא צרך סמים. לדבריו, עישן כקופסת סיגריות ליום או יום וחצי.

             

        71. האם, בתצהיר עדותה הראשית, טענה כי המנוח סיים תיכון ו- 10 שנות לימוד ברוסיה, לימודי טכניון והנדסת חשמל. לטענתה, בעת שעלה לארץ בשנת 1999 עבד כמהנדס חשמל כ- 4 שנים ולאחר מכן כצורף עד לפטירתו. בחקירה הנגדית, הכחישה האם את הטענה כי בנה היה במשקל נמוך, שתה אלכוהול וצרך סמים (פרוטוקול דיון מיום 01.02.2011, עמ' 13, שורה 24 ועמ' 14, שורה 16, עמ' 15, שורה 6, 10 ו-12). האם טענה, בשונה מגרסת נ', כי המנוח עישן כשתי סיגריות ביום בלבד. בהמשך, בהתייחס למשקלו, ולטענה כי שקל 48 קילו, השיבה האם כי גם אביו של המנוח היה רזה וכי משקל זה במשפחה הינו מקובל. לטענה כי סבל מבעיות עיכול (מוצג 20 למוצגי בית החולים) השיבה האם כי לא ידעה על כך. כשהוצגו לאם מסמכים המעידים על פציעות וביקורים נוספים בבית החולים (מוצגים נ/3-נ/7), השיבה האם כי אינה מודעת לאותם אירועים.

             

        72. נתבעת 3 בסיכומיה, טענה כי המנוח היה רזה מאוד (משקל 48 קילוגרם וקומתו 175 ס"מ) ו"איש ריב ומדון", שהרי בנסיבות בהן נפצע בקטטה סבל מהשבר בכף ידו הימנית, בעטיה קיבל את זריקות הוולטרן ואושפז בבית החולים בנסיבות תיק זה. עוד נטען, כי היה מעורב באירועים אלימים נוספים בשנים 2000, 2005 ו- 2006 (נ/5, נ/6 ו- נ/7 לתיק המוצגים).

             

        73. מן הראיות עולה התמונה הבאה: ת/8 – אנמנזה סיעודית בקבלה למחלקה האורתופדית מיום 02.09.2007, "מבנה פיזי רזה", "עישון: כן", "שתיית אלכוהול: לא". ת/9 – גיליון הערכה טרום ניתוחי, סומן במחלות ריאה "עישון: X Smoker". ת/10 – גיליון קבלה ליחידה לטיפול נמרץ כללי, סומן "עישון: כן" "אלכוהול: כן" (סמים לא סומן – הערה שלי ס.ר.ז). ת/11 – קבלה סיעודית מיום 03.09.2007, מידע שהתקבל מפי החולה ונרשם על ידי האחות ויקטוריה, למנוח היו שיניים תותבות בלסת תחתונה, "בהרגלים" סומן "וי" ב"אלכוהול", "סמים: מעשן" ו"וי" "בעישון". נ/1 – מסמך מקופת חולים מיום 02.01.2007, במסגרת טיפולים והמלצות הומלץ למנוח להפסיק לעשן. האבחנה הייתה:

            "Tobacco use disorder". נ/3 – ביקור בקופת חולים מיום 02.01.2007, נרשם כי התובע מעשן ובממצאי הבדיקה "ריח אלכוהול". נ/5 – מסמך מקופת חולים מיום 10.03.2005, "חבלה בשורש יד ימין מלפני כחודש ימים. צילום שורש יד – לא נראה שבר". ביקור מיום 05.01.2006, "חבלה לירך וברך ימין". בממצאים נרשם "המטומה תת עורית... צילום ירך וברך לא נראה שבר". נ/6 – ביקור מיום 06.08.2007, תאונת עבודה, חתך באצבע 2 שמאל. נ/8 – ביקור בקופת חולים מיום 21.06.2007, "מורסה בצוואר מאחורי אוזן ימין", נלקחה דגימה. נ/19 – דו"ח דיאטנית מיום 04.09.2007, שהוזמן על ידי טיפול נמרץ כללי, צוין באבחנה "חיידק טורף". "משקל: 55-60 (מוערך)". עוד נרשם "מצב תזונתי ירוד". נ/18 – מסמך מיום 02.09.2007, "משקל: 48".

             

        74. עולה אפוא, כי המנוח אכן היה בעל מבנה גוף רזה מאוד ושקל 48 קילוגרם בלבד. עובדה שקיבלה את אישור האם וגם נתמכה במסמכים הרפואיים, אשר נערכו בעת קבלתו של המנוח לבית החולים, בעת שהוא בעצמו מסר את הפרטים. גם אם, בהתאם לטענת האם, מדובר במבנה משפחתי, הרי שבגילו של המנוח ובנתונים שנמסרו לגובהו (1.75 מטר), מדובר במשקל נמוך מאוד. בהקשר זה, הרי שאין להתבסס על נ/19 מיום 04.09.2007 המתבסס על הערכה, בהיות המנוח במחלקה לטיפול נמרץ.

             

            עוד עולה, כי המנוח היה מעשן כבד, צרך סמים ונהג לשתות אלכוהול, מידע שכאמור נמסר מפי המנוח בעת קבלתו לבית החולים, עולה מן המסמכים הרפואיים וההיסטוריה הרפואית מקופת חולים וקיבל אישור נוסף גם מעדותו של ד"ר קזנסקי, באשר להתרשמותו ממצבו הכללי של המנוח ולכך שסבר כי הוא נוטל סמים "התרשמתי ממנו שהבחור מעופף... לא אכפת לו משום דבר" (פרוטוקול דיון מיום 26.06.2011, עמוד 118). חיזוק נוסף, מצאתי בעדותו של ד"ר הנדל, אשר תיאר את התלבטותו והתייחסותו למצבו של המנוח, בעת ששהה במחלקת טיפול נמרץ ונוכח העובדה כי מצבו התדרדר, למרות הטיפול שניתן לו, ופירט כי הפנה אל אימו של המנוח, רופא דובר רוסית (ד"ר שוחטמן), אשר אימת את החשד ולפיו המנוח נטל סמים (פרוטוקול דיון מיום 24.11.2011, עמוד 252). יודגש כי לא שוכנעתי כי המנוח היה מסומם או שיכור באופן קבוע, שהרי אין מחלוקת כי עבד באופן מסודר לאורך השנים. יוער, כי איני מקבלת את גרסת האם ונ', אשר הדפו את הטענה לכך שהמנוח עישן סיגריות, צרך סמים ונהג לשתות אלכוהול. יודגש כי הגם שחלפו, לצערי, כמעט 4 שנים ממועד עדות האם ונ', עדותם זכורה לי היטב. בנוסף, ערכתי רישום המתעד את התרשמותי. האם וגם נ', באופן טבעי, ניסו לטשטש ולהדוף טענות אלו, אשר מטבען מטילות דופי ומעיבות על אופיו של המנוח ובהכרח בעלות השלכה על הליך זה ותוצאותיו. גרסאות האם ונ' סתרו האחד את השניה לעניין העישון. עוד, התרשמתי כי גם האם וגם נ' התחמקו ממתן תשובה כנה לעניין זה וכן כי יתכן שלא היו מודעים לכל מעלליו של המנוח.

             

            סוגית נטילת האנטיביוטיקה על ידי המנוח, טרם האשפוז

             

        75. מחלוקת נוספת הנטועה בין הצדדים, הינה לשאלת נטילת התרופות והאנטיביוטיקה שנרשמו למנוח ובעקבות כך, ההשלכה הנטענת לסיכויי הריפוי וההחלמה ומניעת המהלך הסוער של המחלה וסופה הטראגי. מן המסמכים שהוגשו לתיק בית המשפט נ/13, עולה כי ביום 26.08.2007, בביקורו של המנוח בקופת חולים, בעקבות החתך ממנו סבל באצבע ואבצס שטופל בניקוז, רשם לו ד"ר אסף דקל מרשם לאנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין, 875 מיל', פעמיים ביום, למשך 10 ימים. יוזכר, כי ד"ר דקל בתצהירו טען כי בהתאם לתדפיס ניפוקי תרופות לחברי הקופה ניתן לראות כי המנוח לא רכש את האנטיביוטיקה באף אחד מבתי המרקחת המוכרים על ידי קופת החולים והפזורים ברחבי הארץ. עוד עולה, כי ביום 29.08.2007, נ/14, טופס קבלה במחלקת מיון טראומה של בית החולים, במסגרת ההמלצות שניתנו למנוח, קיבל מרשם נוסף לאנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן, 500 מיל', 3 פעמים ביום, למשך שבוע.

             

        76. האם בתצהיר עדותה הראשית, הצהירה כי ראתה את בנה נוטל משככי כאבים ואנטיביוטיקה, למחרת יום הפגיעה וכי למרות התרופות שנטל לא נראה שיפור במצבו. עוד לטענתה, גם לאחר שפנה בשנית לקופת חולים ביום 30.08.2007 ובמשך כל סוף השבוע המשיך ליטול תרופות ושכב במיטתו. נ' טען כי לא הלך עם אחיו לקנות אנטיביוטיקה ומשככי כאבים, מכיוון שהייתה להם בבית אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן. לדבריו, ראה את אחיו נוטל את האנטיביוטיקה כאשר חזר עימו הביתה מבית החולים. עוד, הוסיף נ' כי בביקור בקופת החולים, והגם שהדבר לא צוין במסמכים, מסרו הוא והמנוח כי המנוח נטל אנטיביוטיקה. נ' הודה בחקירתו הנגדית כי אינו יודע אם המנוח נטל את האנטיביוטיקה שנרשמה לו ביום 26.08.2007, מסוג אוגמנטין, כתוצאה מהאבצס שסבל ממנו בידו.

             

        77. מומחה התובעים, בחקירתו הנגדית הסכים, כי נטילה מסודרת של אנטיביוטיקה עשויה לטפל בחיידק מסוג סטרפטוקוק A, הרגיש לאוגמנטין ומוקסיפן, ובלבד שהמדובר בחיידק המצוי בגופו של החולה. עוד טען המומחה, כי האנטיביוטיקה בעלת השפעה של כ- 4 שעות ואם הזיהום נגרם כתוצאה מהזרקה בתנאים כפי שתוארו על ידו, שניתנה "בסוף הרמה האנטיביוטית, האנטיביוטיקה לא תפעל". עוד הבהיר מומחה התובעים, כי בנסיבות בהן החיידק מתפתח בתוך נמק, יתכן שהאנטיביוטיקה לא תפעל. בסופו של דבר, הסכים המומחה לקבל את עמדת הנתבעות ולפיה לו היה המנוח נוטל את האנטיביוטיקה בצורה מסודרת, הרי שמהלך המחלה והתפתחותה הסוער היה בסבירות מסוימת יורד.

             

        78. מומחה קופת החולים העיד, כי נטילה מסודרת של האנטיביוטיקה, שנרשמה למנוח, הייתה מונעת ובוודאי מחלישה את עוצמת הזיהום ותוצאותיו, והוסיף כי ככל שהיה נכון לטפל במנוח באנטיביוטיקה, טיפול נאות חייב מתן מנה ראשונה כבר בחדר המיון עם קבלתו של המנוח בבית החולים לראשונה. פרופ' רז דחה את התזה שהועלתה על ידי מומחה התובעים לכך שהאנטיביוטיקה לא הייתה משפיעה על חיידק המתפתח באזור הנמק.

             

            גם מומחה בית החולים טען כי לו המנוח היה נוטל את האנטיביוטיקה שנרשמה לו, הרי שהמחלה הייתה מתפתחת בסבירות נמוכה ודחה את התאוריה שהוצגה על ידי מומחה התובעים. לטענתו, טיפול אנטיביוטי בשלב מוקדם, כשמספר החיידקים קטן, מונע את הגעתו של החיידק לדם ואת פגיעת הרקמות. גם בנסיבות בהן ישנה מורסה או כיס מוגלתי והגם שהאנטיביוטיקה פחות אפקטיבית, הרי שיש לה השפעה ממתנת.

             

        79. לסיכום, הוכח ברמת סבירות גבוהה כי המנוח לא רכש את התרופות שנרשמו לו בקופת חולים ובבית החולים. תמיכה לטענה נמצאת גם בגרסת האם ונ', ולפיה התרופות היו בביתם. התייחסתי כבר, לעיל, לאמון שנתתי לגרסת האם ונ', בנוסף יש קושי בקבלת הטענה כי אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין וגם מסוג מוקסיפן היו מצויות בבית המשפחה. לעניין זה יוער, כי המדובר בתרופות המחייבות מרשם רופא, לא הוכח על ידי התובעים כי קיבלו מרשם כזה בעבר. אין בכל המסמכים הרפואיים, מתיקו הרפואי של המנוח שהוגשו בתיק זה, ולא מרשם אחד של אנטיביוטיקה שנרשם לו, קודם לאילו שצוינו כאן. זאת ועוד, שוכנעתי מעדויות כל המומחים, כי לו היה המנוח נוטל את אחת מהתרופות שנרשמו לו, באופן קבוע, במינון הנכון ולאורך התקופה, סביר מאוד כי מהלך מחלתו היה שונה. לפיכך, שוכנעתי כי המנוח לא נטל את התרופות שנרשמו לו באופן סדיר ומלא. לסיכום, הוכח כי משקלו של המנוח היה נמוך מאוד. המנוח היה מעשן כבד, צרך סמים ונהג לשתות אלכוהול. זאת ועוד, המנוח לא פעל בהתאם להנחיות רופאיו לנטילת האנטיביוטיקה.

             

            אובדן סיכויי החלמה

             

        80. בא כוח התובעים בסיכומיו, התייחס לסוגית דוקטרינת אובדן סיכויי ההחלמה ובהקשר זה הפנה לע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן (מיום 17.04.05). לטענת התובעים, נקבע שם כי משהוכח שהנתבע גרם ברשלנותו לנזק, החבות נסובה על הנזק כולו. מנגד, נטען על ידי הנתבעות כי נוכח העובדה שסיכויי החלמתו של המנוח בעת קבלתו לבית החולים היו לכל היותר 30%, הרי שככל שתוטל אחריות על מי מהן, יש לחייבן בפיצוי בשיעור של 30% מכלל נזקי התובע.

             

        81. בע"א 231/84 קופת חולים נ' פתאח, פ"ד מב(3) 312 (להלן: "פתאח"), נקבעה ההלכה ולפיה: "... אבדן סיכויי החלמה, שנגרם עקב הרשלנות, יכול להיחשב, הוא עצמו, כנזק בר-פיצוי... התהליך הוא של אמדן לגבי 'מה היה קורא אילו', שאחד ממרכיביו הוא תחזית לאחור" (שם, בעמ' 319). בית המשפט הדגיש שם, מפי המשנה לנשיא ש' לוין, כי "לעניין זה אין, לדעתי, הבדל בין מקרה, שבו הסיכוי שאבד גדול או קטן מ- 50%. הואיל ובשני המקרים לא יזכה הניזוק בפיצוי אלא בשיעור הסיכוי שהפסיד עקב הרשלנות". (הדגשה שלי – ס.ר.ז.)

             

            דוקטרינת "אובדן סיכויי החלמה" עשויה בנסיבות מתאימות לשמש אחד מבין הכלים העומדים לרשות בית המשפט בהתמודדות עם בעיית העמימות הראייתית. מקום בו קיימת אי-ודאות באשר לנסיבות המקרה, עלול הניזוק להימצא במצב בו אין ביכולתו להוכיח, על-פי הכללים "הרגילים", את יסודות העוולה, השארתו של הניזוק בלא כל פיצוי תהא מנוגדת למטרות דיני הנזיקין. קושי מובהק מסוג זה קיים מקום בו יצר הנתבע סיכון בהתרשלות מוכחת, אולם אין אפשרות להוכיח, במידה הנדרשת, כי הנזק שנגרם בפועל (כולו או מקצתו) הינו פועל יוצא של התממשות הסיכון. כלומר, אי-הודאות אינה נוגעת לשאלת האשם, כי אם לשאלת הקשר הסיבת בין הסיכון שנוצר בהתרשלות, לבין הנזק (כולו או מקצתו). לשם פתרון בעיית העמימות הראייתית, נוצרו כללים שונים. על המגמה בהקשר זה, עמד המשנה לנשיא (כתוארו אז) השופט א' מצא:

             

            "גם בדיני הנזיקין המסורתיים סוגיית קיומו של קשר סיבתי, בין התנהגות מעוולת לבין תוצאתה המזיקה, מוסדרת על-ידי מספר דוקטרינות, שלעתים מתחרות ביניהן ולעתים מופעלות זו בצד זו... היווצרותן של דוקטרינות סיבתיות שונות נבעה מן הצורך להתמודד עם היבטים שונים של התופעה הסבוכה והמורכבת, שזכתה לכינוי "סיבתיות עמומה"... דיני הנזיקין המסורתיים מציעים פתרונות מעשיים למצבי "סיבתיות עמומה" שבהם יהיה זה מרחיק-לכת לדרוש מן התובע להוכיח, באורח פוזיטיווי, קיום קשר סיבתי עובדתי ישיר בין עוולתו של הנתבע לבין הנזק שנגרם לו, על-פי "מבחן האלמלא" (הוא "מבחן הסיבה בלעדיה אין"). בנסיבות כאלה, משהוכיח התובע את עוולתו של הנתבע, וכן הוכיח את נזקו שלו ואת ייתכנותו האפשרית של קשר סיבתי עובדתי בין העוולה לבין הנזק, עשוי משפט הנזיקין לסייע בידו למלא את החסר בהוכחת קיומו של קשר סיבתי עובדתי. "... בין דוקטרינות חדשות אלו, שחלקן כבר אומצו (בהקשרים שונים) גם בפסיקה, ניתן למנות דוקטרינות לפיצוי הסתברותי בגין אובדן סיכויי החלמה, או בגין פגיעה בסיכוי ויצירת סיכון, ובתביעות מסוג (MSL (Market Share Liability; וכן את דוקטרינת האחריות הקיבוצית ואת דוקטרינת הנזק הראייתי... (דנ"א 5712/01 יוסף ברזני נ' בזק - חברה ישראלית לתקשורת, תק-על 2003(1) 847).

             

        82. בע"א 7469/03 (שערי צדק לעיל) קבע כב' השופט ריבלין (כתוארו אז), כי "הדוקטרינה אינה סוטה מן הכלל הרגיל של "הכל או כלום". שהרי, מחייבת היא את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ראו גם פרשת אבו סעדה הנ"ל). המדובר כאן בנזק של פגיעה בעצם סיכויי ההחלמה, להבדיל מן התוצאה העשויה להתגשם בסופו של יום" (עמ' 8-9 לפסה"ד).

             

            בע"א 10399/08 ד"ר פרוסט נ' צ'ירגייב (מיום 04.04.2011) (להלן: "פרוסט"), התייחס כב' המשנה לנשיאה, הש' א' רבלין להלכה שנקבעה בפסק דין פתאח לעיל, שם בית המשפט המחוזי קבע למנוחה פיצוי בהתאם "להחמרת הסיכון של המנוחה למות". וקבע כי בטרם ההתרשלות סיכון המנוחה למות עמד על 70% ואילו במועד בו התגלתה המחלה עמד כבר הסיכון על 95%, הפיצוי נקבע איפוא בשיעור של 36% מכלל נזקי העזבון. במסגרת הערעור, חזר כב' המשנה לנשיאה, הש' א' רבלין, על עקרונות הפיצוי בגין ראש הנזק של "אובדן סיכויי החלמה" ולפיהם מטרתם לתת מענה לניזוק שהנתבע נהג כלפיו בחוסר זהירות בנסיבות בהן הנזק הוסב לניזוק בלא קשר להתרשלות הנתבע. במקרה בו התממש הנזק, נקבע כי השאלה הרלוונטית, איננה הגריעה מסיכויי ההחלמה, כי אם שאלת ההסתברות שהנזק נגרם כתוצאה מן ההתרשלות.

             

            בע"א 4975/05 לוי נ' ד"ר מור (מיום 20.03.2008), ציינה השופטת א. חיות, כי הסתמכות על הפער בסיכויי ההחלמה עלול להוביל לתוצאה בלתי מדויקת, במיוחד בעת שהחולה באותו מקרה לא החלים בסופו של דבר. בנסיבות אלו, קבע בית המשפט כי יש לבחון את "סיכוני התמותה" ולא "סיכויי ההחלמה". בהתבסס על דרך החישוב שננקטה שם, קבע כב' המשנה לנשיאה השו' רבלין, בפסק דין פרוטס את דרך החישוב הראויה, אם באופן של קביעת שיעור הסיכון לפני ואחרי ההתרשלות, או באופן של קביעת סיכויי ההחלמה המקוריים וסיכויי ההחלמה לאחר ההתרשלות בנוסחה הבאה:

             

            "(כאשר: b = שיעור הסיכון הכולל לאחר ההתרשלות; a = שיעור הסיכון קודם למעשה ההתרשלות). מתוך קבוצת 95 המקרים שלגביהם נתממש הנזק לאחר ההתרשלות, 70 מהם היו ניזוקים בכל מקרה ואילו לגבי הנותרים, 25 מכלל ה-95, לאמור בהסתברות של 26%, הנזק הוא תוצאה של ההתרשלות. 

            הגריעה היחסית מסיכויי ההחלמה תחושב לפי הנוסחה:  (כאשר: d = סיכויי ההחלמה לאחר ההתרשלות; c = סיכויי ההחלמה המקוריים). במקרה שלנו, גם נוסחה זו מובילה לתוצאה של 26% – ." (עמ' 9-10 לפסה"ד).

             

        83. עדי הצדדים התייחסו לנושא שיעור התמותה ממחלת ה N.F.. לטענת הנתבעות, בארה"ב שיעור התמותה, בהתאם למאמרו של ד"ר סטיבנס עומד על 35% ואילו בארץ, בהתאם למאמרו של פרופ' מוזס, שיעור התמותה עומד על 5%. מומחה התובעים טען לעניין זה, כי השונות נובעת מהמרחקים הגדולים אותם נדרשים החולים, בארה"ב, לעבור עד הגיעם לאשפוז. גורם הזמן מחמיר את מצבם וכך את סיכויי ההחלמה. עוד, טען מומחה התובעים, כי האוכלוסייה שנבדקה במסגרת מאמרו של ד"ר סטיבנס, כללה גם אינדיאנים ואוכלוסיות הסובלות ממחלות נוספות, גורם המשפיע גם הוא על סיכויי ההחלמה והתמותה. פרופ' רז התייחס לטענה כי אדם שמשקלו ירוד מאוד ונוטל סמים, מערכת החיסון שלו ירודה וסיכוייו למות הינם בין 10%-15% באוכלוסייה בריאה ו- 20%-25% באוכלוסייה שאינה בריאה (פרוטוקול דיון מיום 22.06.2011, עמוד 95). גם פרופ' אשכנזי התייחס לכך כי משקל ירוד, שתיית אלכוהול וצריכת סמים פוגעים במערכת החיסון וקשורים לקיצור תוחלת חיים (פרוטוקול דיון מיום 26.06.2011, עמוד 137). בהתייחס למאמרו של פרופ' מוזס, הבהיר פרופ' אשכנזי, כי אחוזי התמותה או ההחלמה תלויים במצבו התזונתי של החולה (שם, עמוד 148) והוסיף "קשה לנקוב במספר מדויק, להערכתי זה מעל ל 50%... לא לומר מעל 80%" (בהתייחס לאחוז התמותה – ס.ר.ז) (שם, עמוד 197).

             

            עם זאת, הסכים פרופ' רז לטענת בא כוח התובעים, לפיה איחור במתן טיפול מעלה את הסבירות לתמותה ב- 6% בכל שעה. פרופ' אשכנזי, בהתייחסו למאמרו של פרופ' מוזס, טען כי אין בו התייחסות למועד הגעת החולים לבית החולים, למצבם הבריאותי או לגילם. בהתייחס לסיכויי הישרדותו של המנוח, אשר בהתאם לגישתו של פרופ' אשכנזי, מצבו היה ירוד נוכח משקלו והעובדה כי צרך סמים ואלכוהול, עוד קודם לאשפוז, ולפיכך אחוזי התמותה במקרה זה הינם בין 50%-80%.

        84. מומחה בית המשפט, בחוות דעתו הסביר כי הסיבה להבדל באחוזי התמותה בין שני המאמרים שהוזכרו לעיל נובעת מההבדל בין סוגי המחלות שנסקרו. לטענתו, ד"ר סטיבנס תיאר את מחלתו של התובע עם תמותה שנעה בין 20%-50%. פרופ' מוזס תיאר מחלה שונה – מחלה סטרפטוקוקלית חודרנית, שרק 15% מהחולים בה סבלו ממחלתו של המנוח, בדומה למאמר נוסף של ד"ר דיויס (מקנדה). בשני המאמרים, מכיוון שהמחלה החודרנית גורמת לשיעור תמותה נמוך מזה שנגרם על ידי הנמק הרקמתי, נמצא הבדל בין שיעור התמותה בארה"ב או קנדה לישראל. עם זאת, הסכים מומחה בית המשפט כי לו המנוח היה נוטל את התרופות, כפי שנרשמו לו עוד בשלב הטיפול באבצס באצבע, סיכוייו לחלות במחלה היו קטנים בכ- 50%. בנוסף לכך הסכים, כי גם למצב גופני ירוד השלכה על יכולת ההישרדות ואחוזי התמותה מהמחלה. לסיכום, העריך מומחה בית המשפט כי אחוזי התמותה ממחלתו של המנוח, במצבו הנטען, היו כ- 50%.

             

        85. מכל האמור שוכנעתי כי נכון יהיה לקבוע כי שיעור התמותה ממחלת המנוח באוכלוסיה הכללית, הינו 30% (70% החלמה). לקביעת סיכוייו של המנוח באופן ספציפי, יש לתת משמעות לגילו ומצבו הבריאותי. בהקשר זה למנוח "יתרון" נוכח גילו הצעיר, אשר היה עשוי להפחית את סיכויי התמותה ולהגדיל את סיכויי ההחלמה. מנגד, נוכח מצבו הבריאותי ותחלואיו - משקל גופו הנמוך מאד, העובדה שצרך סמים ואף נהג לשתות אלכוהול, גורמים אלו הפחיתו את סיכויו להחלים והעלו את סיכויי התמותה. עוד, בהקשר זה, שוכנעתי כי המנוח לא נטל את האנטיביוטיקה שנרשמה לו בקופת חולים לטיפול באבצס וגם לא את האנטיביוטיקה שנרשמה לו בבית החולים לאחר שנחבל במסגרת הקטטה. לעניין זה, מקובלת עלי עמדת המומחים, כי נטילת האנטיביוטיקה היתה עשויה להפחית את עוצמת המחלה ומהלכה הסוער ומגדילה את סיכויו של המנוח להחלים. לפיכך, אני קובעת כי סיכויו של המנוח להחלים, במצבו היו בשיעור של 50%.

             

            רשלנות ביה"ח, באבחון המחלה והטיפול בה בערב יום 02.09.2007, ולאחר מכן בעיכוב של שעות בהתערבות הניתוחית, היוו גורם מכריע בסיכוייו של המנוח להחלים והפחיתו משמעותית את סיכויי החלמתו. בהתאם לעמדות המומחים עיכוב של שעה אחת במתן טיפול, מפחית את סיכויי ההחלמה בכ- 6%. בנסיבות אלו, אני קובעת כי סיכוייו של המנוח להחלים, בשל ההתנהלות הרשלנית של בית החולים פחתו ב- 50% נוספים ולפיכך, סיכויי החלמתו עמדו על 25% בלבד.

             

        86. לפיכך יהיה נכון להפחית מנזקי התובעים, כפי שיקבעו על ידי, בהתאם לכללים שהותוו בפס"ד פרוסט, באופן הבא:

            25% הינם סיכויי ההחלמה לאחר הרשלנות (d), 50% הינם סיכויי ההחלמה מקוריים (c)

             

             

             

             

            נזקי התובעים

             

        87. הצדדים חלוקים בשאלת כושר השתכרותו של המנוח. לטענת נ', שלוש שנים עובר לפטירתו עבד המנוח כצורף. שנתיים באילת ולאחר מכן ברמת גן אצל מר אברמוב ראובן, והשתכר שכר של כ- 8,000 ₪ לחודש. בהתאם לנטען, חלק מהשכר שולם במזומן וחלק בתלוש משכורת. נ' הצהיר כי באותה תקופה היה חייל משוחרר, למד במסגרת מכינה ובנסיבות אלו התקשה לעבוד ולעזור למשפחתו. לטענת נ', המנוח תמך בהם כלכלית בסכומים של כ- 2,500-3,000 ₪ בכל חודש, וזאת מעבר להוצאות השוטפות של קניות ותשלום חשבונות. בחקירתו הנגדית, טען כי המנוח היה מקבל כ- 5,000 ₪ במזומן "ראיתי שהוא מביא 5,000 ₪ הביתה כל חודש וזה חוץ מהצ'ק" (פרוטוקול דיון מיום 01.02.11, עמוד 30, שורות 15-21). כ- 3,000 ₪, היה נותן המנוח לאימו וביתרת הכסף "הוא קנה מתנות, מצלמות, וידאו" (שם, שם, שורה 21). נ' הבהיר כי פנה אל מעבידו של המנוח, לשם קבלת אישור על שכר שקיבל, אולם האחרון סירב לאשר את התשלום במזומן מטעמים ברורים.

             

        88. האם הצהירה כי בנה עבד כצורף והשתכר כ- 8,000 ₪ לחודש בממוצע. לטענתה, בתחילה עבד באילת בחברת "רויאל קרסט בע"מ" ומאז תחילת שנת 2007, כשעבר למרכז, עבד אצל צורף פרטי בבורסה ברמת גן, מר ראובן אברמוב. לטענת האם, שכרו, בהתאם למקובל בענף היהלומים, היה ניתן באופן חלקי בתלוש השכר עם השלמה במזומן. לטענתה, המנוח סייע לה בהחזקת הבית בסך של 2,500-3,000 ₪ לחודש, אותם מסר לה במזומן. זאת, מעבר לקניות שהיה מבצע עבור בני הבית ומעבר לקניות "גדולות" שביצע כגון מחשב, מצלמת וידאו וכיוצ"ב. לטענת האם, לולא היה משתכר סכומים נוספים אלו ששולמו לו במזומן לא היה יכול לסייע ולכלכל את עצמו ואת בני משפחתם. לדבריה, ראתה במו עיניה את הכספים שהיה מקבל במזומן. האם הפנתה לתלושי השכר ולדפי החשבון עו"ש של המנוח שצורפו לתצהיר עדותה הראשית. לטענת האם, היא עבדה באריזה והשתכרה שכר מינימום. בנה הצעיר, נ', באותה תקופה היה חייל משוחרר שלמד לימודי מכינה להנדסת מכונות ובנסיבות אלו לא יכול היה לסייע למשפחה. בנוסף, טענה האם כי המנוח עבר מאילת למרכז בכדי להתקדם ולהשביח את שכרו.

             

        89. בחקירתה הנגדית, הודתה האם כי כשעזב המנוח את אילת ועבר למרכז היה מובטל, במשך תקופה שאינה זוכרת. בהמשך חקירתה, עלה כי המשפחה התגוררה באילת עד שהבן נ' נאלץ לעבור למרכז לצורך לימודיו ובנסיבות אלו עקרה כל המשפחה למרכז גם כן. עוד, הודתה האם, כי המנוח לא עבד תקופת מה וכי גם היא פנתה למל"ל בבקשה להבטחת הכנסה, לרבות בתקופה בהם עבדה בחנות באילת. האם הוסיפה כי המנוח התקשה לגור לבדו באילת ולכן הצטרף אל המשפחה. האם הוסיפה כי נעשה ניסיון לפנות אל מעסיקו של המנוח לשם קבלת תצהיר לפירוט גובה השכר ששולם לו בפועל, אולם האחרון סרב לתת תצהיר. לבסוף, הודתה האם כי מסוף 2006 ועד ליוני 2007, לא הייתה בארץ.

             

        90. ראיות התובעים בנושא זה, הינם רק תלושי שכר ממאי 2006 עד אוקטובר 2006 מחברת "רויאל קאסט בע"מ". מתלושי השכר עולה כי המנוח החל לעבוד בחברה בסוף אפריל 2004. שכרו הממוצע בשנת 2006, עמד על סך של 6,386 ₪, אשר בערכם להיום הינם סך של 7,656 ₪ (מדד בלבד). בנוסף, הוגשו תלושי שכר לחודשים מאי עד אוגוסט 2007, שניתנו על ידי אברמוב ראובן, מהם עולה כי המנוח החל לעבוד אצלו בחודש מרץ 2007 ושכרו הממוצע עמד על סך של 3,258 ₪, אשר בערכם להיום הינם סך של 3,941 ₪ בלבד.

             

        91. עוד, הגישו התובעים שני דפי חשבון מחשבונו של המנוח בבנק לאומי 1/2007. מדף הבנק עולה כי ישנה הפקדה במזומן לחשבונו של המנוח, ביום 07.05.2007, על סך של 1,000 ₪ וכן ביום 06.08.2007 על סך של 1,600 ש"ח. בנוסף, ישנן שתי הפקדות של המחאות על סך של 3,144 ₪ מיום 12.07.2007 ומיום 12.08.2007 (שכרו של המנוח, בהתאם לתלושי השכר) והפקדה של המחאה נוספת מיום 12.04.2007, על סך של 1,766 ₪.

             

            לטענת התובעים יש לקבוע כי שכרו של המנוח לעבר עמד על סך של 8,000 ₪ ולעתיד על סך של 12,000 ₪. מנגד, לטענת הנתבעות, יש לקבוע כי בסיס שכרו של המנוח עמד על סך של 3,144 ₪, אשר בערכו להיום הינו סך של 3,700 ₪, בהתאם לתלושי השכר שהציג.

             

        92. הנתבעות הגישו את יתרת תלושי השכר לשנת 2005 ולשנת 2006. כן, הגישו הנתבעות אסמכתאות לכך שהאם פנתה למל"ל לקבלת גמלת הבטחת הכנסה בנובמבר 2006 וכן כי קבלה דמי קיום, בסך של 1,248 ש"ח ממשרד הקליטה מחודש יוני עד סוף אוקטובר 2006. במסמך זה עולה כי האם עלתה לארץ באוקטובר 2005. כן, הוצג הסכם שכירות של האם, מיום 19.09.2006 לדירה בבת ים, דמי השכירות ששולמו בהתאם להסכם הינם בסך של 1,750 ₪ לחודש. כן, הוגש אישור על תשלום דמי אבטלה למנוח בחודשים 12/2006 עד 3/2007, בסך כולל של כ- 12,400 ₪ ואישור על תשלום דמי אבטלה בחודשים 10-11/2000, בסך כולל של 3,650 ש"ח.

             

        93. הלכה היא כי, נקודת המוצא בבסיס ההלכה הנוהגת לגבי הסוגיה של הכנסה לא מדווחת, מעוגנת בכלל של השבת המצב לקדמותו. בהקשר זה, נקבע כי על הטוען להכנסה לא מדווחת "נטל ראייה גבוה במיוחד, מן הטעם שמי שהוכיח שהוא נכון להצהיר הצהרות שאינן אמת, יש להקפיד עמו כשהוא מבקש להוכיח הכנסה בשיעור גבוה יותר, שהרי כבר הראה שכשנוח לו הדבר, הוא מוכן להצהיר הצהרות שאינן אמת. ... לכך יש להוסיף, כי מטבע הדברים לניזוק אינטרס להגדיל את גובה ההכנסה, ולכן בתי המשפט נוטים לנהוג בזהירות יתרה כאשר מועלית טענה מעין זו בתביעות נזיקין. יש הסוברים כי יש להשתיק את הניזוק-החי מלטעון להכנסה לא מדווחת, להבדיל מעזבונו או תלוייו של הניזוק-המת, מקום בו התאונה גרמה למות הניזוק" (ע"א 2648/11 אסייג נ' המאגר הישראלי לביטוח רכב (הפול), (מיום 25.09.2011), (עמ' 3-4 לפסה"ד).

             

        94. המנוח, כאמור היה בן 31 במותו, עלה לארץ כ-8 שנים קודם לכן. נ', אחיו, התגייס לצה"ל בסוף שנת 2003 ואימו עלתה לארץ באוקטובר 2005. עוד, הוכח כי במהלך שנת 2006 שהתה האם מספר חודשים ברוסיה. עולה כי המשפחה התגוררה באילת, לאחר שחרורו של נ' מצה"ל ובשל לימודיו, עברו האם וניקולואי למרכז והמנוח הצטרף אליהם לאחר מספר חודשים. עובר לתאונה ובמשך כשנתיים עבד המנוח כצורף בחברה באילת. שכרו הממוצע בתקופה זו עמד על סך של כ- 7,700 ₪ (נכון להיום). לאחר המעבר למרכז היה מובטל במשך 4 חודשים ולאחר מכן הוגשו תלושי שכר, מהם עולה כי שכרו עמד על סך של כ- 3,700 ₪ (נכון להיום).

             

            מעבר לתלושי השכר שפורטו, שני דפי חשבון בנק ועדות האם והאח, לא הובאו ראיות נוספות לשכר הנטען, אשר הוא גבוה בכ- 5,000 ₪ מהשכר המדווח. לטענת האח, נעשה נסיון על ידו להגיש תצהיר מטעם מעבידו האחרון של המנוח, אולם לדבריו הוא סירב. יודגש, כי המעביד לא זומן לעדות על ידי התובעים.

             

        95. עדותם של האם ונ', גם לגרסתם לשכר שהרוויח המנוח, להשתכרות האם וההוצאות שנשא בהם המנוח, היתה מאד מתחמקת, חלקית ומהוססת. קבלתי את הרושם כי עדותם היתה מתואמת ומגמתית, בלתי מבוססת וכללית. מאידך, מקובלת עלי הטענה כי, ככל שאכן שולם שכר ב"שחור" לא יסכים המעביד להתייצב לדיון ולהעיד על כך. מנגד, עיון בתלושי השכר וגם בתדפיס הבנק שהוגש על ידי התובעים, אינו מעיד או מחזק את טענתם של התובעים להכנסות גבוהות במזומן. נהפוך-הוא, פרט לשתי הפקדות, לא נמצאת עדות בדפי הבנק להפקדה של המשכורת, אשר בהתאם לנטען שולמה בהמחאה. שתי הפקדות בלבד בוצעו במזומן במועדים בהם לא הופקדה משכורת כלל. עם זאת, הגם שהתובע היה מובטל תקופה קצרה, לאחר שעזב את מקום עבודתו באילת ועד שמצא את עבודתו האחרונה ברמת גן, סביר בעיני כי ככל שעסק בעבודת צורפות זהה לזו שעסק בה באילת, הרי שהיה משתכר שכר שאינו נופל בלמעלה מ- 50% מזה ששולם לו קודם לכך. בנסיבות אלו, גם אם למשך תקופה קצרה השתכר שכר שהיה נמוך מהשכר במקום עבודתו הקודם, אני מאמינה שבסופו של דבר היה מגיע לאותה רמת שכר. זאת ועוד, המנוח היה כאמור שכיר, אין המדובר בבעל עסק המעלים הכנסות, אלא בעובד זוטר, אשר לא פעם נאלץ להיכנע לתכתיב של מעביד כדי "לזכות" בעבודה. מאידך, אם המדובר בשכר עבודה המשולם על ידי מעביד, אזי יש לו אינטרס לקזז אותו מהכנסות העסק.

             

            אשר לכושר השתכרותו של התובע לעתיד, איני מקבלת את עמדת ב"כ התובעים כי יש להעמיד שכרו של התובע לעתיד על סך של 12,000 ₪, כ- 35% מעל השכר הממוצע במשק. המנוח, "החל את סיפור חייו" ובסיס שכרו, בערכו להיום נמוך מהשכר הממוצע במשק בכ- 17%. עוד, הוכחה התנהלותו של המנוח בשעות הפנאי, וגם העובדה כי נהג לשתות לשוכרה ולצרוך סמים, נסיבות שיש בהן כדי להשליך על התנהלות וכפועל ישיר על רמת הכנסה. מכל אלו, שוכנעתי כי נכון יהיה לקבוע את בסיס שכרו של התובע לעבר בגובה השכר שהרוויח במקום עבודתו באילת, בערכו להיום בסך של 7,700 ₪ ואילו לעתיד להעמידו על סך של 8,500 ₪.

             

        96. לפיכך יבוצע החישוב לנזקי העזבון כדלקמן:-

             

            הפסד שכר לעבר:-

            7,700 X 30% X 87 = 200,970, בצירוף ריבית מחצית תקופה, סך של 210,490 ₪.

             

            הפסד שכר לעתיד:-

            8,500 X 30% X 231.26 = 589,713 ₪.

             

            הפסדי פנסיה וזכויות סוציאליות, לטענת הנתבעות לא נתבעו במסגרת כתב התביעה. במסגרת כתב התביעה נתבע פיצוי בגין ה"שנים האבודות", אשר הוא כולל פיצוי גם בגין תשלומי פנסיה. במסגרת תחשיבי הנזק טענו הצדדים לראש נזק זה. טענת הנתבעים התמצתה בטענה כי לא נכלל בתלושי השכר של התובע תשלום בגין זכויות אלו.

             

            מששונה החוק והחל משנת 2008 ישנה חובה לתשלום והפרשות בגין זכויות סוציאליות, בהתאם לפס"ד של כב' השופטת יעל וילנר, בת.א.(חיפה) 16951-04-10 ע.מ.מ נ' קרנית (מיום 31.12.2014) אשר אומצה על ידי סגן הנשיא, השו' בנימין ארבל בת.א. (נצרת)

            18560-03-12 זיאדאת ואח' נ' קרנית (מיום 16.11.2014), הפסדי ההשתכרות של התובע בעבר הם 210,490 ₪. הפסדי עבר, במקרה דנן, נוצרו בתקופה שמיום פטירתו ועד להים לאורך תקופה זו נעה הפרשת המעביד לפנסיה החל מ- 5% ועד 12%, ובממוצע - 8.5%. משכך, עבור תקופה זו, היא תקופת הפסדי ההשתכרות בעבר, יחושב הפסד הפנסיה לפי הפרשת מעביד בשיעור של 8.5%: 210,490 X 8.5% X30% = 3,157 ₪.

             

            הפסד פנסיה לעתיד, אותו יש לייחס להפסדי ההשתכרות החל מהיום (הפרשות מעביד בשיעור של 12%): 589,713 X 12% X 30%= 21,230 ₪.

             

            הוצאות קבורה ומצבה, הגם שלא הוצגו קבלות כלשהן, פיצוי בסך של 15,000 ₪ הינו סביר בנסיבות.

             

        97. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים:- המנוח נפטר בגיל 31. בא כוח התובעים בסיכומיו עתר לפיצוי בגין ראש נזק זה, עקב הרשלנות החמורה והידיעה כי ניתן היה להציל את המנוח, בשיעור של 800,000 ₪ בגין כאב וסבל ופיצוי נוסף בשיעור של 800,000 ₪ בגין קיצור תוחלת חיים. הנתבעות, בהפנותן לפסיקה רלוונטית, טענו כי אין לפצות התובעים בראש נזק זה בפיצוי העולה על סך של 400,000 ₪.

             

            בע"א 4022/08, 6082 אגבבה נ' ד.י.ש חברה בע"מ (מיום 21.10.2010), הרחיב המשנה לנשיאה, כב' השו' א. ריבלין, לפסיקת פיצויים בגין ראש נזק זה, על שלושת ראשי הנזק הנכללים בו "קיצור תוחלת החיים", "כאב וסבל" ו"אובדן הנאות החיים". במסגרת זו, גם התייחס לשאלת הפיצויים בהקשר של נפגע שנותר מחוסר הכרה ולאחר 10 ימים נפטר. שם, המנוח, קטין בן 11, טבע ולאחר 10 ימים בהם היה מחוסר הכרה נפטר. בית המשפט פסק לעיזבונו פיצוי בגין הנזק הלא ממוני סך של 800,000 ₪. עוד נקבע, כי פיצוי זה אינו חורג במידה העולה על המותר בגין פגיעה קשה כפי שאירעה שם ואף עומד ברף הגבוה של הפיצויים. בע"א 3106/10 עזבון המנוח בשטקר נ' בית החולים סורוקה (מיום 18.07.2013), שם התקבלה תביעה בגין טיפול רשלני שהוענק למנוח, עקב דימום תוך גולגלתי, בסופו נותר המנוח כשהוא שרוי בחוסר הכרה עמוק במשך 5 שנים ונפטר בגיל 66. נקבע פיצוי בגין ראש הנזק של כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים בשיעור של 500,000 ₪. עוד, ראו סקירה של פסיקת נזק לא ממוני בת"א 1625/02 עזבון שחאתית נ' מפקד כלא מגידו (מיום 12.08.2007) (פסקה 34). בענייננו, יש להביא בחשבון את הכאב והסבל שהיו מנת חלקו של המנוח החל מההתדרדרות במצבו, דרך הטיפול במחלקת טיפול נמרץ והניתוח שהוכנס אליו בעודו בהכרה, את העובדה כי גסס והונשם במשך 24 שעות וכן את גילו הצעיר. בנסיבות אלו, אני פוסקת בראש נזק זה סך כולל של 650,000 ₪, בערכם להיום.

             

        98. תביעת האם לפיצוי, בהיותה עדה ונוכחת לסבלו של המנוח, נטענה בעלמא במסגרת כתב התביעה, מבלי שצורפה חוות דעת נפשית. בסיכומים, נטען כי יש לפצות את האם בגין ראש נזק זה, בנפרד מתביעת העיזבון בסך של 100,000 ₪, זאת, נוכח תחושת האם כי ניתן היה להציל את המנוח, במיוחד לאחר שמיעת כל העדויות במסגרת תיק זה. לטענת הנתבעים, אין לאם עילת תביעה עצמאית, בגין האירועים נשוא התובענה.

             

        99. הלכה היא כי פיצוי לניזוק משני בגין נזק לא ממוני, תחול במקרים קשים וחריגים. בהתאם להלכה ולכללים שנקבעו ברע"א 444/87 אלסוחה נ' עזבון המנוח דהן ז"ל (מיום 30.07.1990) וכן בע"א 754/05 לבנה לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (מיום 05.06.2007), הגם שהאם הייתה נוכחת בבית החולים והייתה עדה לסבלו של בנה, "נדרשת פגיעה נפשית חמורה, אשר עולה כדי מחלת נפש (פסיכוזיס) או הפרעת נפש (נוירוזיס) שיש בהן משום נכות ניכרת (באחד המקרים נפסק כי אין די בנכות נפשית בגובה 15% ובעניין אחר נפסק כי די בנכות נפשית בגובה 20%). פגיעה מסוג זה לא ניתן להוכיח אלא באמצעות חוות דעת רפואית". (עמוד 18 לפסק הדין). כאמור, לא הוגשה חוות דעת ולפיכך נדחית תביעת האם בגין ראש נזק זה.

             

            סיכום

        100. סה"כ נזקי התובעים מסתכמים בסך של 1,489,590 ₪, בהפחתת גורם אבדן סיכויי ההחלמה, בשיעור של 33%, הינם לפיכך, סך של 491,565 ₪. נתבעת 3, תישא גם בהוצאות התובעים, בגין חו"ד מומחים, אגרה ושכ"ט עו"ד בשיעור של 30%.

              

             התביעה נגד נתבעת 1 נדחתה כאמור. מצאתי לחייב נתבעת 3 בהוצאות נתבעת 1, אשר נוכח רשלנות נתבעת 3 נגררה להליך זה. לפיכך, נתבעת 3 תישא בשכ"ט ב"כ נתבעת 1 בסך של 50,000 ₪ ובהוצאות נתבעת 1.

              

              

             ניתנה היום, י"ז כסלו תשע"ה, 09 דצמבר 2014, בהעדר הצדדים.