קבלת תביעה לתגמולי סיעוד וביקורת קשה על כלל חברה לביטוח בע"מ

מונחת בפניי תביעה על סך 102,560 ₪ לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי.

מבוא וטענות הצדדים

1. התובע, מר מ' ש' ז"ל, יליד 1919 (להלן – "המנוח"), הגיש תביעה נגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח סיעודי ולהשבת כספי פרמיה ששולמו על ידו בעת שהיה במצב סיעודי.

2. הסכום הכולל של תגמולי הביטוח שנתבעו בגין העבר הינו 68,000 ₪, החזר פרמיות הביטוח מסתכם ב-2,360 ₪, ובנוסף נתבע סך 30,000 ₪ בגין עוגמת נפש והוצאות נוספות (במקור נתבע סך 18,000 ₪ ובכתב התביעה המתוקן הוגדל הסכום ללא רשות). כן נתבע תשלום ריבית מיוחדת כמשמעה בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – "חוק חוזה ביטוח").

3. למרבה הצער, כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה נפטר התובע ויורשיו צורפו כתובעים במקומו.

4. פוליסת הביטוח הסיעודי שבמסגרתה בוטח המנוח קובעת כי המנוח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בסך 5,000 ₪ לחודש, נומינלי, אם ייקלע למצב סיעודי, באחת משתי האפשרויות הבאות:

   • במידה והמנוח לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היום-יום המנויות בפוליסה.

   • במידה והמנוח יסבול ממצב בריאות ירוד עקב "תשישות נפש", כהגדרתה בפוליסה.

5. לשיטת התובעים, בחודש אפריל 2012 חלה התדרדרות במצבו הרפואי של המנוח והוא הפך לסיעודי, ובין היתר לא יכול היה לתפקד ונזקק לעזרה יום-יומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת. בנוסף, לפי הטענה, סבל המנוח מתשישות נפש והיה זקוק להשגחה 24 שעות ביממה.

6. בכתב ההגנה חלקה הנתבעת על הטענה כי ארע מקרה ביטוח, כאשר לשיטתה המנוח מסוגל לבצע את הפעולות האמורות ובכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא איננו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות. עוד נטען כי המנוח אינו עונה אחר ההגדרה של "תשישות נפש", כמוגדר בפוליסה. לא נטענה טענה מהותית נוספת על ידי הנתבעת מעבר לאמור לעיל ואציין כי לא נטענה בכתב ההגנה טענה לענין העדר פניה של המנוח לנתבעת. לכן, לא אדון בטענת הנתבעת בסיכומיה בהקשר זה, אם כי למעלה מהדרוש אציין כי הוכח בפני כי המנוח פנה גם פנה לנתבעת בסמוך לקרות אירוע הביטוח, מספר רב של פעמים, כעולה מעדות בתו (הפניות נערכו באמצעותה).

7. לתמיכה בטענות התובעים, הוגשה חוות דעת של ד"ר ג'רמי ג'ייקובס, מומחה ברפואה גריאטרית, אשר בדק את המנוח ביום 3.7.2013 (נספח 4 לתיק המוצגים). עוד הוגשו תצהירים של שניים מילדי המנוח, גברת א' י' ' ומר מ' ש' וכן תצהיר של גברת דינה אסרף, שסייעה למנוח במשך תקופה ארוכה. בנוסף הוגשו מסמכים שונים שצורפו לתיק המוצגים, אליהם אתייחס להלן.

8. הנתבעת הגישה תצהיר מטעם מנהלת מחלקת תביעות הסיעוד גברת חנית רוה, ובסמוך למועד ההוכחות השני בתיק הגישה בקשה להחליף תצהיר זה בתצהירה של גברת דנה גלפרין, ממלאת מקומה של גברת רוה, בשל כך שגברת רוה ילדה בסמוך למועד ההוכחות, בקשה שהתקבלה. כמו כן הגישה הנתבעת חוות דעת של ד"ר ולדיסלב שפיצ'ינצקי, מומחה לרפואה גריאטרית.

9. לאחר שעיינתי בראיות שהוגשו ושמעתי את העדים, סבורני כי עלה בידי התובעים להוכיח את טענתם כי המנוח זכאי לכספים בהתאם לפוליסת הביטוח.

    

    

   ראיות התובעים

10. ד"ר ג'רמי ג'ייקובס, שכאמור בדק את המנוח ביום 3.7.2013, קבע בחוות דעתו כי:

    "מדובר באיש בן 93 עם ירידה תפקודית בשנתיים האחרונות, כעת הוא זקוק לעזרה ברוב פעולות ADL (הכוונה לששת הפעולות שצוינו לעיל – י.ש.), וכל פעולות IADL. זקוק לליווי צמוד. עזרה קלה בזמן הליכה בשל נפילות חוזרות. אינו שולט בשתן ואינו עצמאי בשירותים. מצבו הקוגניטיבי בירידה עם קושי בזיכרון לטווח קצר ובלבול סביב ציר הזמן. מר שטינמץ לא מסוגל לטפל בעצמו בשל הצורך בעזרה ברוב פעולות הADL, וזאת בנוסף לנפילות חוזרות, חוסר שליטה על השתן, ירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית. כרגע הוא מוגדר כ"סיעודי" וזקוק לעזרה צמודה במשך 24 שעות ביממה. מצבו הקוגניטיבי אינו מצדיק מסגרת של תשושי נפש. השילוב של ירידה תפקודית, סיכון הנפילות, ובעיה קוגניטיבית מחייב נוכחות של אדם אחר 24 שעות ביממה, וללא השגחה / עזרה צמודה זו מר שטינמץ נמצא בסיכון גדול ואמיתי" (סעיף 11 לחוות הדעת).

11. בחקירתו הנגדית ציין ד"ר ג'ייקובס כי המנוח: "היה עם חיתול כשבדקתי אותו, וגם לפי המכתבים מבתי חולים ורופאי משפחה צוין שיש לו בריחת שתן וגם לפי התרופות שלקח, שמיועדות לאי שליטה בשתן בגלל הגדלת הפרוסטטה" (עמ' 6 לפרוטוקול, שורות 18-20).

    דבריו אלה של המומחה נתמכים במסמך נספח ג' לתיק המוצגים, דוח הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי מיום 19.3.2012, שציין בהקשר זה כי קיימת שליטה חלקית על סוגר צואה ושתן (סעיף 11ג לדוח). כמו כן נתמכים דברים אלה בעדויות ילדי המנוח (סעיף 10ג לתצהירה של גב' יעקובוביץ' וסעיף 10ג לתצהיר מר מ' ש' ).

    יצוין בהקשר זה כי המוסד לביטוח לאומי אישר כי המנוח זכאי החל מיום 1.4.2012 לגימלת סיעוד בשיעור 150% (נספח ב' לתיק המוצגים).

    בעניין זה יאמר, כי לא חמקה מעיני טענת הנתבעת כי לא הובאה לעדות עורכת הדו"ח. אין צורך לחזור על המגמה בפסיקה של מעבר מקבילות למשקל, ונוכח כלל נסיבות העניין לרבות העובדה שהאמור בדו"ח נתמך על ידי ראיות נוספות מצד התובעים, ראיתי ליתן משקל מסוים גם לדו"ח זה.

    בהקשר זה יצוין כי חקירתו הנגדית של ד"ר ג'ייקובס התמקדה, מבחינת האבחנות הרפואיות הנוגעות לפעולות ה-ADL, אך ורק בנושא שליטה על סוגרים והמומחה לא נחקר כלל לעניין יתר הפעולות שקבע כי המנוח איננו מסוגל לבצען.

    הימנעות זו מחקירה פועלת לחובת הנתבעת והמסקנה הינה כי יש לקבל את דבריו של ד"ר ג'ייקובס כהווייתם, מה גם שאף עדותו במלואה והסבריו בעניין השליטה על הסוגרים מקובלים עליי במלואם. חוות דעתו ועדותו מתחזקים נוכח תצהיריהם ועדותם של עדי התובעים ונוכח דוח הערכת התלות מטעם המוסד לביטוח לאומי (וכן מהמסמכים הרפואיים נספחים ח' – י' לתיק מוצגי התובעים).

12. ילדיו של המנוח ציינו בתצהיריהם כי החל מחודש ספטמבר 2011 חלה הדרדרות במצבו הרפואי של המנוח, וביתר שאת מחודש פברואר 2012. בעקבות התדרדרות זו, אביהם המנוח היה מוגבל בעיקר בשלוש פעולות ביום, רחצה, לבוש ואי שליטה על סוגר שתן.

    ילדי המנוח ציינו כי האב לא היה מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו, המטפל היה מפשיט אותו ועוזר לו להיכנס למקלחת, ומשגיח עליו כל העת, כאשר האב היה מוגבל מאוד בתנועות הידיים (דבר שגם צוין על ידי ד"ר ג'ייקובס ואף על ידי מומחה הנתבעת), ולכן לא הצליח לסבן את עצמו.

    עוד ציינו כי האב המנוח לא היה מסוגל להתלבש ולהתפשט לבדו, ילדיו או המטפל היו מסייעים לו בכך והדבר נעשה בקושי רב. בנוסף ציינו כי האב המנוח סבל מבריחת שתן, נאלץ להיעזר בחיתולים ולא היה עצמאי בכניסה לשירותים (סעיף 11 לתצהיריהם).

13. בחקירתה הנגדית לא נשאלה התובעת 2, גברת יעקובוביץ', ולו שאלה אחת לגבי תפקודו של האב המנוח, וממילא דבריה אלה עומדים בחזקתם ויש לקבלם כהווייתם, לרבות לעניין מועד ההתדרדרות וחוסר היכולת לבצע את הפעולות האמורות, לכל המאוחר מחודש פברואר 2012.

    בנו של המנוח, מר שטינמץ, ענה בחיוב לשאלה האם נכח וראה שאביו המנוח לא יכול היה להתרחץ ולהתלבש לבדו והשיב "בוודאי", וכן אמר כי "כבר מספטמבר 2011 הוא לא יכול היה להתרחץ לבד..." ודברים אלה נכונים גם לגבי הלבוש וסוגר השתן, בעיה שהחלה למיטב זכרונו באפריל 2012 (עמ' 12 לפרוטוקול, שורות 13-22).

    עדותו זו של מר שטינמץ עשתה רושם כן ומקובלת עליי במלואה, מה גם שהיא מתיישבת עם דברי אחותו ועם דוח הערכת התלות מיום 19.3.2012, נספח ג' לתיק המוצגים.

14. גברת דינה אסרף הגישה אף היא תצהיר מטעם התובעים וציינה כי הכירה את המנוח במשך 11 שנים, והייתה מסייעת לו בעריכת קניות ובהכנת ארוחות. גברת אסרף ציינה כי בספטמבר 2011 החלה הדרדרות במצבו הרפואי והתפקודי של המנוח וחודשים ספורים לאחר מכן, בחודש פברואר 2012, החלה התדרדרות נוספת במצבו. עוד אמרה כי כשהיה צריך לקום נעזר במטפל ובהליכון, וכאשר יצא מחוץ לבית נעזר בכיסא גלגלים (סעיפים 2-6 לתצהירה).

    עוד ציינה בתצהיר כי כשנתיים ושלושה חודשים לפני מותו, קרי באמצע שנת 2011, נעזר בשירותי עובד זר בעיקר לרחצה והחל מחודש אפריל 2012 הגיע כל בוקר עובד ישראלי מטעם הביטוח הלאומי כדי לעזור למנוח בהלבשה, רחצה והשגחה בניידות, ומחודש יולי 2012 בערך נעזר המנוח במשך 24 שעות ביממה בשירותי עובד זר (סעיף 7 לתצהיר).

    בנוסף סיפרה כי המנוח היה מוגבל ברחצה, הלבשה ואי שליטה על סוגר השתן, וציינה דברים דומים לדברי ילדי המנוח (סעיף 8 לתצהיר).

15. בעדותה ציינה גברת אסרף כי ביקרה את המנוח כל יום במשך שעתיים אחר הצהריים, בתשלום וכן ראתה כי "המטפל היה מכניס אותו להתרחץ" (עמ' 13 לפרוטוקול, שורות 2 ו-17). עוד העידה כי נכחה לראות שאינו שולט בסוגר השתן בשל היות המכנסיים רטובות, ביקשה מהמטפל שיעזור לו וכך היה, משנת 2011 (שם, שורות 21-27).

    אף עדות זו של גברת אסרף מקובלת עליי במלואה, היא מתיישבת עם חוות דעת המומחה ד"ר ג'ייקובס ועם עדותם של ילדי המנוח, כמו גם עם המסמכים שהוגשו במסגרת תיק המוצגים, אליהם התייחסתי לעיל.

    ראיות הנתבעת

16. תצהירה ועדותה של גברת דנה גלפרין מטעם הנתבעת אינם יכולים לשפוך אור על מצבו הרפואי של המנוח, שכן זו איננה יודעת כלל את העובדות הרלוונטיות בעניין זה, מה גם שלא הייתה מעורבת כלל בטיפול בתביעה שהוגשה לנתבעת, שכן החלה לעבוד אצלה רק ביום 1.1.2015 (עמ' 17 לפרוטוקול, שורה 18 ועמ' 18, שורות 1-5).

17. ד"ר שפיצ'ינצקי מציין בחוות דעתו את מצבו הרפואי תפקודי של המנוח כדלהלן:

    • קימה מישיבה לעמידה: הפעולה בוצעה ללא עזרה. קימה משכיבה לישיבה: הפעולה בוצעה ללא עזרה.

    • ניידות: המנוח הולך בעזרת הליכון באופן יציב ופונקציונלי.

    • הלבשת פלג גוף עליון: עצמאי בביצוע הפעולה. הלבשת פלג גוף תחתון: לא הצליח בשל קושי בכיפוף עמוק להכניס את רגליו לשרוולי המכנס. בזמן הרמת המכנסיים איבד שיווי משקל וכמעט נפל, ולכן זקוק לעזרה רבה בלבוש פלג גוף תחתון.

    • רחצת פלג גוף עליון: להערכתו קיימת עצמאות בפעולה זו. רחצת פלג גוף תחתון: תנועות הרחצה עד גובה הברכיים, ולכן זקוק לעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון בגובה הברכיים בשל קושי בכיפוף עמוק.

    • כניסה ויציאה מהאמבטיה: עצמאי בכניסה וביציאה, אך זקוק להשגחה למניעת נפילות.

    • אכילה: עזרה בהגשת ארוחה אך יכול לאכול ולשתות באופן עצמאי.

    • סוגרים: מציין כי בזמן הבדיקה היה עם חיתול אך אין תיעוד רפואי שמעיד על חוסר שליטה על סוגרים.

      בסופו של דבר מסיק ד"ר שפיצ'ינצקי כי אין מניעה לביצוע כל הפעולות האמורות לעיל ולכן לא קבע ניקוד כלשהו בפעולות ה-ADL.

18. אינני מקבל את חוות דעתו וקביעותיו של ד"ר שפיצ'ינצקי.

    תחילה לפעולת הרחצה. בפוליסה נקבע בעניין זה כי היכולת לבצע את הפעולה הינה "יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת."

    למעשה אין חולק, והדבר אף מקובל על ד"ר שפיצ'ינצקי, כי המנוח לא יכול היה להיכנס ולצאת מהמקלחת לבדו, ולא יכול היה לסבן ולרחוץ את עצמו בפלג גופו התחתון בשל "קושי בכיפוף עמוק", כלשונו של ד"ר שפיצ'ינצקי.

    עוד ציין המומחה כי המנוח "זקוק להשגחה למניעת נפילות" בכניסה לאמבטיה וביציאה ממנה וכן במהלך הרחצה, כך שלא ניתן לקבל את דבריו כי היתה למנוח יכולת לבצע פעולה זו.

    כאשר נרשם בפוליסה "יכולתו העצמאית" של המבוטח להתרחץ באמבטיה, משמעו יכולת עצמאית, לבדו, ולא כאשר הוא נזקק להשגחה מלאה במהלך הכניסה למקלחת ובמהלך ביצוע הרחצה והיציאה, עזרה שאין חולק שהיה הכרח להסתייע בה שאם לא כן יאבד שיווי משקלו והוא עלול להיפגע קשות.

    הקביעה של מומחה הנתבעת כי המנוח מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי הינה קביעה מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת.

    לא ברור גם כיצד קובע המומחה כי המנוח יכול להתרחץ כאשר הוא עצמו קובע כי המנוח לא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, וכאשר הוא רושם "זקוק לעזרה רבה" בעניין זה, משמע שהמטפל או כל אדם אחר חייב לסייע בידו לעשות זאת, ולא יעלה על הדעת לקבוע כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד, ודי בכך.

    קביעה מעין זו אף היא קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבור מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון?! למומחה הנתבעת הפתרונים.

    עוד אציין כי בחקירתו הנגדית העיד מומחה הנתבעת כי המנוח יכול לרחוץ עצמו עד השוקיים (עמ' 23 לפרוטוקול, ש' 11), אך בחוות דעתו ציין שהמנוח מגיע עד הברכיים (עמ' 4). גם סתירה זו מחזקת את מסקנתי האמורה.

19. ראיתי להוסיף, כי ביום 25.1.15 פרסמה הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, חוזר המתייחס לפרשנות שנותנות חלק מחברות הביטוח לפעולות שמבוטח בפוליסת סיעוד לא יכול לבצע (נספח א' לסיכומי התובעים). נאמר בחוזר כי חברות מסויימות נוהגות לחלק את הפעולות לפעולות משנה, באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה בפלג גוף עליון לתחתון, ימין או שמאל וכיוב'. נקבע בחוזר בין היתר כי:

    "חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע 50% ממנה".

    דברים כדורבנות, ואין לבית המשפט אלא להצטרף לאמור לעיל, וזאת ללא קשר לשאלה אם יש לקבל את טענת הנתבעת בסיכומיה כי אין להנחיה זו מעמד מחייב.

20. אף קביעתו של ד"ר שפיצ'ינצקי בעניין שליטה על סוגרים איננה מקובלת עליי. המומחה ציין כי בזמן הבדיקה היה המנוח עם חיתול והשתמש בחומרי ספיגה, אך כנראה שאין בכך כדי לשכנע את המומחה כי קיימת בעיה בעניין, למרות שבעת הבדיקה היה המנוח בן 93. המומחה מציין כי לא הוצג בפניו תיעוד רפואי, אך קיים תיעוד כזה בדמות דוח הערכת התלות, נספח ג' הנ"ל אליו התייחסתי לעיל. האם סבר המומחה כי המנוח, בן 93, צוייד בחיתולים על מנת להוליכו שולל? למומחה הנתבעת הפתרונים.

    מעבר לכך, כפי שצוין לעיל, קיבלתי את עדותם של ילדי המנוח וגברת אסרף בנוגע לבעיית השליטה על סוגרים, ודי בכך.

    בנוסף, טענת הנתבעת כי המנוח לא הציג דו"ח בדיקה אורודינמית לתמיכה בטענותיו בהקשר זה אינה יכולה לסייע לה, שכן היה מצופה מהמומחה מטעמה, אם סבור היה כי יש צורך בבדיקה כזו, שיבקש מהמנוח לבצעה ולהמציא לו דו"ח, טרם דחיית טענותיו לעניין הסוגרים.

21. גם בעניין יכולתו של המנוח לקום ולשכב, אינני מקבל את קביעת ד"ר שפיצ'ינצקי, ומקובלת עליי קביעת ד"ר ג'ייקובס כי המנוח זקוק לעזרה קלה והשגחה צמודה בקימה מכיסא וכן במעבר משכיבה לישיבה, וכי המנוח כמעט נפל בביצוע הפעולה ונעזר בתמיכה קלה בזמן הקימה.

    דבריו אלה של ד"ר ג'ייקובס מתיישבים עם עדות ילדי התובע וגברת אסרף, ומצב תפקודי זה אינו עונה על ההגדרה של יכולת עצמאית לעבור משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה. יכולת עצמאית משמע לבצע את הפעולה לבד, ואם קיימת סכנה שהמנוח ייפול ויפגע קשות, בעיקר בגילו, הרי ברור שיש צורך בנוכחות אדם לידו כאשר הוא עושה זאת, וממילא נשללת ממנו יכולתו העצמאית לבצע את הפעולה.

22. לעניין יכולת ההלבשה, אף בעניין זה, כהגדרת הפוליסה, יש צורך ביכולת עצמאית "ללבוש ו/או לפשוט פרטי לבוש מכל סוג".

    אף ד"ר שפיצ'ינצקי מאשר בחוות דעתו כי "בזמן הרמת מכנסיים איבד שיווי משקל וכמעט נפל. להערכתי זקוק לעזרה רבה בלבוש פלג גוף תחתון." המומחה אישר כי המנוח לא יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים (עמ' 23 לפרוטוקול, ש' 29 – 30). לא ברור כיצד ניתן לקבוע שקיימת למנוח יכולת עצמאית בעניין זה, שכן לא מצופה ממנו להסתפק בפרטי לבוש של חלק עליון בלבד ולוותר על המכנסיים, גרביים ונעליים.

    בכל מקרה, מקובלת עליי קביעתו של ד"ר ג'ייקובס ואני מעדיף אותה על קביעת ד"ר שפיצ'ינצקי אף בהקשר זה, ולפיה יש צורך בעזרה קלה בהלבשת פלג גוף עליון ואי יכולת להתלבש פלג גוף תחתון, קביעה שנתמכת על ידי ילדי המנוח וגברת אסרף.

23. לעניין הניידות, זו מוגדרת "יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום... תוך היעזרות בקביים ו/או במקל... ולא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע". בעניין זה סבר ד"ר שפיצ'ינצקי כי המנוח הולך בעזרת הליכון הליכה יציבה ופונקציונלית.

    אינני מקבל קביעה זו. מומחה הנתבעת ציין כי המנוח איבד שיווי משקלו וכמעט נפל בזמן הרמת המכנסיים, דבר המלמד על חוסר יציבות. הנני מעדיף את קביעתו של ד"ר ג'ייקובס על קביעת מומחה הנתבעת גם בהקשר זה, ולפיה בשל חוסר יציבות זקוק המנוח להשגחה צמודה בזמן הליכה.

    קביעה זו מתחזקת גם על ידי עדויות ילדי המנוח וגברת אסרף, שציינו בעיה דומה של חוסר יציבות בעת תנועה.

    מצבו של המנוח טרם בדיקתו על ידי ד"ר ג'ייקובס

24. כאמור, ד"ר ג'ייקובס בדק את המנוח ביום 3.7.2013, בעוד שהתובעים טוענים כי כבר בחודש אפריל 2012 ענה המנוח על ההגדרות בפוליסה לצורך זכאות לתגמולי ביטוח.

25. כפי שציינתי לעיל, עדויות ילדי המנוח וגברת אסרף מקובלות עליי במלואן, ואלו ציינו כי לפחות מאז אפריל 2012 המנוח לא היה מסוגל להתרחץ לבדו, ללא עזרה והשגחה, לא היה מסוגל להתלבש ולהתפשט לבדו, לרבות פלג גוף עליון ותחתון, וכן לא שלט על סוגר השתן. אזכיר כי גברת יעקובוביץ’ לא נשאלה כלל אודות עדותה בהקשר זה ולכן דבריה עומדים בחזקתם במלואם.

    עדויות אלה משתלבות עם דוח הערכת התלות של המוסד לביטוח לאומי מיום 19.3.2012, נספח ג' לתיק המוצגים. בדוח זה צוין כאמור כי יש שליטה חלקית על סוגר השתן, היעזרות בעת קימה וניקוי הפרשות, היעזרות בהלבשת בגדים וברחיצה (סעיף 11 לדוח).

    לפיכך, עלה בידי התובעים להוכיח כי אף בתקופה שמחודש אפריל 2012 ואילך לא יכול היה המנוח לבצע באופן מהותי שלוש מתוך שש הפעולות הנקובות בפוליסה.

    בהקשר זה ראיתי לציין כי בהתאם לפסיקה, ניתן להוכיח כי אדם מצוי במצב סיעודי לא רק באמצעות חוות דעת מומחה אלא גם בעדויות:

    "... באשר בחשבון סופי בית-הדין הוא אשר צריך לקבוע, על סמך עובדות, אם התלות בזולת היא "רבה" או "לחלוטין", לאור פירוש שיתן לדיבור "תלות רבה" ו"תלות לחלוטין..." (ראו דב"ע מב/0-128 רפאל שוקר נ' המל"ל, פד"ע יד', 178, 281).

26. סיכומו של דבר, נקבע כממצא עובדתי כי עלה בידי התובעים להוכיח חוסר יכולת מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של המנוח לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על סוגרים וחוסר יכולת בניידות, חמש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה, בתקופה מבדיקת המומחה ד"ר ג'ייקובס ואילך, ואילו בתקופה שלפני עריכת הבדיקה, קרי מחודש אפריל 2012 ועד חודש יולי 2013, שלוש מתוך שש הפעולות.

    כאמור לעיל, די בקיום חוסר יכולת מהותי של שלוש מתוך שש הפעולות על מנת לזכות את המנוח בתגמולי הביטוח.

27. נוכח קביעתי זו אין צורך לדון בשאלת "תשישות הנפש", שהינה החלופה השנייה לזכאות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

    סעדים נוספים

28. כאמור לעיל, התובעים עותרים לפיצוי בגין עוגמת נפש וכן לחיוב בריבית מיוחדת על פי סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח.

29. תחילה לעניין עוגמת נפש. בכתב התביעה המתוקן צויין כי סכום זה נתבע בגין הפרת חוזה הביטוח, לרבות עבור עוגמת נפש, חסרון כיס, הוצאות שונות, לחץ נפשי וכלכלי והכל כתוצאה מהתנהלותה של הנתבעת.

    גברת יעקובוביץ' ציינה בתצהירה כי בסוף שנת 2012 תחילת 2013 פנתה טלפונית לנתבעת, הודיעה על מצבו הרפואי תפקודי של אביה ונתבקשה להמציא מסמכים. גברת יעקובוביץ' דאגה לכך שהמנוח ייבדק אצל ד"ר סקורוחוד, והעבירה לנתבעת שאלון הערכה תפקודית (נספח י' לתיק המוצגים).

    ביום 21.2.2013 שלחה לנתבעת את המסמכים וביקשה לזרז את הטיפול נוכח מצבו וגילו של אביה, אך לא קיבלה מענה (סעיפים 17-19 לתצהיר).

    בהמשך, ביום 8.4.2013 בעקבות דרישת הנתבעת, נבדק המנוח אצל הנוירולוג ד"ר מיכאלוב וזה קבע כי יש ירידה קוגניטיבית, הפרעות בהליכה ובלבול וכן כי המנוח יזדקק להשגחה 24 שעות ביממה (נספח ח' לתיק המוצגים).

    כמו כן הועבר לנתבעת מסמך מאת ד"ר ארגוב שקבע כי המנוח לא מתמצא במקום ובזמן, לא שולט על סוגר השתן ונזקק לעזרה והשגחה (נספח ט' לתיק המוצגים).

    הנתבעת לא הסתפקה בכך, למרות שיחות טלפון רבות שביצעה הגברת יעקובוביץ' ורק ביום 22.4.2013 שלחה נציג מטעמה לבדיקת המנוח, וביום 2.5.2013 הודיעה כי היא דוחה את התביעה (סעיפים 24-27 לתצהיר גב' יעקובוביץ').

30. יש להבחין בין תביעה לפיצוי בגין עוגמת נפש לדרישה לתשלום ריבית מיוחדת על פי סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח. הסעד הראשון איננו שולל את קיומו של הסעד השני ולהיפך. עוגמת הנפש הינה רכיב עצמאי וניתן לפסוק נזק לא ממוני מכח סעיף 13 לחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה), התשל"א - 1970, כאשר מופר חוזה ונגרם נזק לא ממוני.

    לעניין פסיקת הוצאות בגין עוגמת נפש לצד פסיקת ריבית מיוחדת ראו תא"מ (חי') 52254-01-13 סמר (קדור) אבו מפלח נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (13.7.14).

    בענייננו, שוכנעתי כי הנתבעת הפרה את חוזה הביטוח, ובנסיבות העניין, ניתן להבין את עוגמת הנפש שהייתה מנת חלקו של המנוח, אשר נאלץ, בערוב ימיו, ולאחר ששילם פרמיות קרוב לעשרים שנה, להתמודד (לרבות בעזרת ילדיו המסורים) עם הקשיים הבירוקרטיים והאחרים כתוצאה מהתנהלותה של הנתבעת, שסירבה לשלם את תגמולי הביטוח, למרות זכאות המנוח לכך.

31. בנסיבות אלה, מועמד סכום עוגמת הנפש על סך 10,000 ₪.

32. אשר לדרישה לריבית עונשית. ברע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (1.12.04) נקבע כי:

    "הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתרה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום ליבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי" (ראו עמ' 3 להחלטה).

33. סבורני כי המדובר במקרה המיוחד המתאים לשימוש בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח. לאחר שהומצאו לנתבעת כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים, דחתה הנתבעת את התביעה וקבעה במכתבה מיום 2.5.13 כי "לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה".

34. האמנם? אפילו המומחה מטעמה, שכאמור דחיתי את החלק הארי מקביעותיו, קובע בחוות דעתו כי המנוח מוגבל במידה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון, מוגבל במידה רבה ברחצת פלג גוף עליון ואף לא שולט על סוגר השתן (עמ' 4; לעניין האחרון יצוין כי מומחה הנתבעת גרס בעדותו כי זו הייתה גרסת המנוח, אך לא זה מה שנרשם בחוות הדעת).

35. הנה כי כן, אף לשיטת מומחה הנתבעת קיימת חוסר יכולת לבצע עצמאית שלוש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה. אמנם, לשיטת הנתבעת, טענה שאיננה מקובלת עלי, קושי זה אינו בגדר "חוסר יכולת מהותי", אך הקביעה הגורפת במכתב הדחיה כי אין קושי בביצוע אף אחת מהפעולות אינה מתיישבת גם עם קביעות מומחה הנתבעת עצמו.

36. בנסיבות אלה, דחיית התביעה נעשתה שלא בתום לב. לפיכך, ראיתי לחייב את הנתבעת בריבית כפולה מזו הקבועה בדין.

    אחרית דבר

37. הנתבעת תשלם לתובעים יחד ולחוד את תגמולי הביטוח בסך 68,000 ₪ וכן תשיב להם את פרמיות הביטוח שנגבו בהיות המנוח סיעודי בסך 2,360 ₪ והכל בתוספת ריבית כפולה בהתאם לחוק פסיקת ריבית והצמדה וכן הפרשי הצמדה, מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל.

    כמו כן תשלם הנתבעת לתובעים יחד ולחוד סך 10,000 ₪ בגין עוגמת נפש.

    בנוסף, תשלם הנתבעת לתובעים יחד ולחוד שכר טרחת המומחה ד"ר ג'ייקובס (1,200 ₪ + 1,770 ₪), סכומי האגרות ושכר העדה בסך 300 ש"ח, אף זאת בצרוף ריבית והפרשי הצמדה כחוק מיום תשלומם ועד התשלום בפועל. כן תשלם הנתבעת לתובעים יחד ולחוד שכ"ט עו"ד בשיעור 23.6% מהסכומים האמורים (זולת הוצאות).

    הערה לסיום

38. בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך.

    הבעתי את דעתי באשר לפעולת הנתבעת, במקרה זה, שהייתה מקוממת ולא ראויה, ולא אשוב על הדברים.

    כולנו כחברה מצווים בפסוק "מפני שיבה תקום והדרת פני זקן" (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט – עד כאן.

    ניתן היום, ב' סיוון תשע"ה, 20 מאי 2015, בהעדר הצדדים.