ת"א 46079-05-11 ע. ואח' נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ

תביעה לתגמולי ביטוח במסגרת פוליסת "מקרה מוות מתאונה".

התובעים הם בעלה ובתה של המנוחה ד.ע. ז"ל, שנמצאה במצב אנוש בתוך בריכת ילדים בעומק של כ-70 ס"מ שהייתה בחצר ביתה. מספר שעות לאחר מכן הלכה לבית עולמה.

המנוחה הייתה מבוטחת מפני "מוות מתאונה", והמחלוקות נוגעות לסיבת מותה ולפרשנות המושג "תאונה" בפוליסה. התובעים טוענים כי המנוחה מצאה את מותה בטביעה במים וכי מדובר ב"תאונה" המזכה בפיצוי. הנתבעת טוענת כי המנוחה הייתה חולת אפילפסיה וכי מותה נגרם מהתקף אפילפסיה קשה ולא מטביעה. היא מוסיפה כי די בכך שהמנוחה סבלה מהתקף אפילפסיה שגרם לנפילה למים ולטביעה כדי לשלול פיצוי, שכן תאונה הוגדרה פגיעה חיצונית מגורם זר ללא כל קשר לסיבות אחרות.

לאחר בחינת הראיות מצאתי לקבל את התביעה. אשר לסיבת המוות – לא בוצעה נתיחה לאחר המוות ואין קביעה רפואית ברורה בנוגע לסיבת המוות. עלינו לפנות אפוא לראיות הקיימות, ואלו מובילות למסקנה כי הוכח במאזן ההסתברויות שמותה של המנוחה נגרם מטביעה, כשהתרחיש הסביר ביותר הוא כי התקף אפילפסיה גרם לנפילה למים ולטביעה בשל שאיפתם. אשר למחלוקת המשפטית – המנוחה מצאה את מותה בטביעה ולכן מדובר ב"תאונה". גם אם לתאונה קדם התקף אפילפסיה אין בכך כדי לשלול פיצוי. הנתבעת הייתה ערה למצבה הבריאותי של המנוחה וקיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה. הנתבעת נטלה סיכון מושכל וידוע, תמורת פרמיה, והיא אינה יכולה להתנער בדיעבד מן המבוטח רק משום שהסיכון המוגבר הטמון בו התממש. אם רצתה להחריג אירועים תאונתיים שקשורים במחלת האפילפסיה היה עליה לעשות זאת באופן ברור.

רקע

1. ד.ע. ז"ל הלכה לעולמה ב-26/6/08. כבת 37 היתה במותה.

2. התובעים הם יורשיה – בעלה ובתה, שהייתה כבת שלוש שנים וחצי במות האם.

3. המנוחה היתה חולת אפילפסיה.

4. המנוחה רכשה מן הנתבעת פוליסת ביטוח חיים על סך 200,000 ₪ ופוליסה לפיצוי נוסף של 200,000 ₪ בשל "מוות מתאונה". אין חולק כי הצהירה על מצבה הרפואי טרם רכישת הפוליסה.

5. הנתבעת שילמה ליורשים את פוליסת ביטוח החיים בסך 200,000 ₪, והמחלוקת היא בגין הפוליסה הנוספת בלבד (כתב התביעה המקורי הוגש בשל שתי הפוליסות אך בהמשך תוקן).

   נסיבות מותה של המנוחה

6. בחצר ביתם של התובעים הוצבה בריכת ילדים בקוטר שלושה מטר ובעומק של כ-70 ס"מ.

7. ב-25/6/08, בשעה 17:20 לערך, נמצאה המנוחה צפה בבריכה כשפניה בתוך המים והיא במצב אנוש (דו"ח הפעולה של המשטרה שצורף כמוצג ג').

8. לתאונה לא היו לה עדים למעט בתה הפעוטה של המנוחה שהייתה כבת שלוש שנים וחצי.

9. נסיבות האירוע נלמדות חלקית מתיאור שמסרה שכנה בשם ש' צ' במשטרה. לדבריה ראתה מחלון ביתה את התובעת ובתה משחקות בבריכה. לאחר זמן שמעה את הבת צועקת לעזרה. היא הסתכלה בחלון וראתה את הבת יוצאת מהבריכה כשהיא בוכה. גב' צ' רצה לבית-התובעים ופגשה את הבת בשער הבית. היא נכנסה פנימה וראתה את המנוחה שוכבת על הבטן בתוך הבריכה. היא הוציאה את התובעת מהמים והזעיקה את שירותי ההצלה.

10. גב' צ' לא זומנה לעדות – דבר הנשקל לחובת התובעים (ראו החלטה בעמ' 34 לפרוטוקול). עם זאת, עיון בחוות דעת הצדדים מעלה שאין מחלוקת של ממש כי התובעת נמצאה צפה על הבטן בבריכה, כאשר מדברי הגב' צ' במשטרה ברור שלא ראתה את התאונה עצמה.

11. לא ידוע על עדים אחרים שראו את האירוע. התובע העיד אמנם כי שכנה בשם איריס התקשרה וסיפרה לו שהמנוחה פונתה לבית-חולים, אך אינני מקבל את טענת הנתבעת כי עדותה של שכנה זו היא רלבנטית.

     

     

12. צוות מד"א שהגיע למקום מצא את המנוחה שכובה על הרצפה מחוץ לבריכה, מחוסרת הכרה, ללא סימני חיים, ללא דופק וללא נשימה. בוצעה החייאה, ולאחר כעשר דקות חזר הדופק והמנוחה פונתה לבית-חולים כשהיא מונשמת וחסרת הכרה. צוות מד"א ציין כי "לא ניתן לקבוע בוודאות האם איבוד ההכרה שגרם לטביעה נגרם כתוצאה מפרכוס שכן לא נמצאו נוכחים באותו הזמן בבית, אלו הגיעו לאחר אירוע הטביעה" .

13. המנוחה הגיעה לבית-חולים קפלן בשעה 18:03, מונשמת וללא הכרה.

14. בבית-חולים הופנתה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי, שם אובחנו "הפרשות קצפיות דמיות מהטובוס בכמות רבה. בהאזנה – כניסת אוויר שווה דו צדדית. חירחורים וקרפיטציות מרובות מעל שתי הריאות. בצילום חזה – 'WET LUNGS' ARDS (תסמונת מצוקה נשימתית חדה - ר.ח.) חמצת מטבולית על חשבון חומצה לקטית בעיקר".

15. המנוחה נותרה במצב אנוש כ-11 שעות שבסיומן הלכה לעולמה. במסמכי בית-החולים נרשם "מצבה של החולה המשיך להיות מאוד קשה: לא חזרה להכרה, התכווצויות מויקולניות. נשימתית ARDS קשה, עם הצורך בהנשמה עם ריכוזי חמצן גבוהים. אי יציבות המודינמית עם הצורך בנוזלים ואינטורופים בהמשך. מצבה המשיך להתדרדר ובשעה 05:02 נקבע מותה. הודעה נמסרה למשפחה".

16. לא בוצעה נתיחה לאחר המוות.

17. בהודעת הפטירה נרשם כי ה"סיבה מידית שגרמה לפטירה" היא "Drowning, Cardiopulmonary arrest"; כי "מחלות או מצבים שהביאו לסיבת המוות המידית" הם "s/p; C.P.R; coma; ARSD"; וב"מחלות שתרמו למוות אך אינם קשורות ישירות לסיבת המוות" נרשם "Epilepsy". אעיר כי יש שתי הודעות פטירה על טפסים שונים (אחד של מרשם האוכלוסין ואחד של בית-החולים) והרישום בהן דומה.

    חילוקי הדעות

18. אלו הן הראיות, ושני הצדדים מסכימים בסיכומיהם כי הראיות הן, בעיקרן, עדויות שמיעה וכי באין ניתוח שלאחר המוות חסרה קביעה רפואית ברורה וחד משמעית בנוגע לסיבת המוות. במסגרת מגבלות אלו מנתחים שני הצדדים את הראיות ואת המסמכים הרפואיים הקיימים וכל אחד מהם מגיע למסקנה שונה בנוגע לתרחיש הסביר ביותר למותה של המנוחה.

     

     

     

19. התובעים סבורים כי המנוחה מתה מטביעה. כראיה לכך הם מצביעים על נסיבות מציאתה של המנוחה בבריכה, על העובדה שבכל המסמכים המשטרתיים והרפואיים נרשם כי התובעת "טבעה" – אם כי הם מסכימים, כאמור, שמדובר בעדות שמועה – ועל תעודות הפטירה בהן נרשם כי סיבת הפטירה היא Drowning. בתמיכה לתביעתם צירפו התובעים חוות דעת של הנוירולוגית, ד"ר מרתה שרקנטיוש, שבחנה את המסמכים הרפואיים והגיעה למסקנה כי מדובר במדובר במוות שנגרם כתוצאה מטביעה, וכי על סמך הנתונים הקיימים אין הוכחה לכך שהמנוחה עברה התקף אפילפטי קודם לטביעה, שכן מרבית התסמינים והמדדים שנמצאו יכולים להתרחש הן כתוצאה מטביעה והן כתוצאה מהתקף אפילפטי.

20. הנתבעת סבורה כי המנוחה נפטרה כתוצאה מהתקף אפילפטי, ולמצער לא הוכח כי נפטרה מטביעה. הנתבעת מדגישה כי אין זה סביר שאדם בוגר יטבע בבריכת ילדים (שבסיכומיה הלכה וקטנה עד שהפכה ל"גיגית"), ומציינת כי אין כל ראיה פוזיטיבית לטביעה. היא מפנה לכך שהמומחית מטעם התובעים הסתמכה על נתונים שגויים, כמו קביעתה שהמנוחה לא שינתה את הטיפול התרופתי וההנחה ששחתה בבריכה – דבר שאינו אפשרי במים של 70 ס"מ. והציגה, מנגד, את חוות דעתו של הנוירולוג ז'אק טייטלר, שבחן גם הוא את המסמכים ומצא כי הנתונים הרפואיים מלמדים "בדרגת סבירות גבוה ביותר" שהטביעה הייתה משנית להתקף פרכוסי בתוך המים או שהמנוחה מתה מוות פתאומי בלתי צפוי.

    טביעה או מוות פתאומי?

21. התשתית הראייתית דלה יחסית ובאין קביעה רפואית ברורה בנוגע לסיבת המוות תיפול ההכרעה במאזן ההסתברויות, כלומר יש לקבוע מה סביר יותר – שהמנוחה מצאה את מותה בטביעה או שמותה נגרם במוות פתאומי שקשור במחלת האפילפסיה.

22. מבין שתי האפשרויות מצאתי כי הראשונה סבירה יותר, שכן קיימות ראיות שיעידו על טביעה אך אין ראיות שיתמכו בהשערה שהמנוחה מתה "מוות פתאומי". אפשרות זו אינה נזכרת בתיעוד הרפואי וכל המעורבים במקרה – מד"א, משטרה, רופאים ובני משפחה – הניחו שהמנוחה טבעה. למעשה גם הנתבעת והמומחה מטעמה התייחסו לאפשרות המוות הפתאומי כחלופית, וטענתם המרכזית הייתה כי המנוחה טבעה כתוצאה מהתקף אפילפטי במים. רק בשלבים מאוחרים בהליך, כשהועלו ספקות בנוגע למשמעות המשפטית של הגרסה המרכזית, השתנו היוצרות וטענת המוות הפתאומי הועברה למרכז.

     

     

     

23. ואכן, המסקנה שהמנוחה טבעה מתאימה יותר לראיות שבתיק. טביעה היא חדירת מים לדרכי הנשימה (הגדרת ד"ר טייטלר בעמ' 25), ותיאור זה מתיישב היטב עם העובדה שהמנוחה נמצאה כשהיא צפה על בטנה בתוך המים; עם העובדה שהמנוחה לא מתה בבית אלא הגיעה חיה לבית החולים ונפטרה שעות לאחר מכן; ועם חלק מן הממצאים הרפואיים, כולל WET LUNGS, חרחורים בנשימה ותסמונת מצוקה נשימתית חדה – ARDS, שמחזקים את האפשרות כי נגרמה חדירת מים לריאותיה של המנוחה. מחוות הדעת המומחים עולה כי גם ממצאים רפואיים אחרים כמו הפרשה קיצפית, בדיקות הדם והתכווצויות מיוקלונוס עשויים ללמד על התקף אפילפטי שקדם לטביעה אך אינם מלמדים על מוות פתאומי דווקא (המומחית מטעם התובעים סבורה שהממצאים עשויים להתאים גם למצב של טביעה ללא התקף). לכל אלו יש להוסיף כי במהלך הטיפול במנוחה נרשם בכל הרישומים הרפואיים כי המנוחה טבעה וכי בתעודת הפטירה נרשמה סיבת המוות – Drowning. אכן, כפי שנקבע בהחלטתי מ-29/10/14, רישומים אלו אינם בגדר קביעות רפואיות מנומקות ולכן משקלם בפני עצמם הוא דל ביותר. ועם זאת, העובדה שלכל אורך הטיפול איש מן הגורמים שטיפלו במנוחה לא העלה אפשרות אחרת מלבד טביעה יש בה כדי לחזק, במידת מה, את המסקנה כי המנוחה אכן טבעה.

24. הראיות מובילות אפוא למסקנה כי סביר יותר שהמנוחה מתה מטביעה ולא ממוות פתאומי, ומומחי הצדדים אינם שוללים מסקנה זו ואף מחזקים אותה. למעשה, המומחים אינם קובעים קביעה רפואית חד משמעית בנוגע לסיבת המוות ושניהם עוסקים בבחינת התרחיש הסביר ביותר, תוך שהם מסתמכים, בחלק מהנושאים, על הנחות עובדתיות שאינן תואמות את הראיות. כך, המומחית מטעם התובעים קבעה אמנם בחוות דעתה שהמנוחה טבעה אולם היא לא שללה אפשרות שהמנוחה סבלה מהתקף אפילפסיה לפני הטביעה וציינה בחוות הדעת כי חלק מהנתונים הרפואיים מתאימים הן לטביעה והן להתקף אפילפסיה. בחקירתה הודתה ש"לא יכולים לשלול" התקף או אפשרות של מוות פתאומי (עמ' 23, 25). בחינת חוות הדעת העלתה כי לא עמדו בפניה מסמכים רפואיים חשובים על שינוי בטיפול התרופתי של המנוחה (נ/1 ו-נ/2) והיא הודתה כי שינוי שכזה מגדיל את הסיכון להתקף ואף למוות וכדבריה: "עליה במינון של תרופות עד שלא מפסיקים את התרופה השניה. קימת אפשרות שהתהליכים הגבירו את הסיכוי למוות אך אין הוכחה שכן היה התקף במקרה הספציפי". עוד עלה כי המומחית סברה שחלק מהנתונים הרפואיים (בעיקר בדיקות הדם) מלמדים על האפשרות שהמנוחה שחתה בבריכה – דבר שאינו סביר בבריכת ילדים, אם כי בחקירתה הסבירה כי התכוונה גם לפעילות גופנית אחרת (עמ' 11, 25).

     

     

     

25. אשר למומחה מטעם הנתבעת – חוות דעתו מתמקדת באפשרות שהמנוחה טבעה כתוצאה מהתקף אפילפטי, ואף שהועלתה גם אפשרות המוות הפתאומי זו הייתה אפשרות חליפית ושולית. כך עולה מגוף חוות הדעת בה נרשם כי "ניתן לקבוע בדרגת סבירות גבוהה ביותר שהטביעה היתה משנית להתקף פרכוס כללי בתוך המים או לחילופין בגדר של מוות פתאומי בלתי צפוי"; כך עולה מן העובדה שיתר חוות הדעת נוגעת להתקף אפילפטי ולצורך בהשגחה בבריכה (וברי כי השגחה אינה מונעת מוות פתאומי אלא רק טביעה כתוצאה מפרכוס), וכך בסיכום חוות הדעת המדבר בעד עצמו - "אמנם אין אנו יודעים בוודאות מה גרם במקרה הנדון לאירוע, אך אין לי ספק שלא מדובר בסתם תאונה. הסבירות שהטביעה היא תאונה גרידא, ללא קשר סיבתי למחלה היסודית – אפילפסיה, היא אפסית, בלתי מתקבלת על הדעת. כאמור לעיל ד.הייתה בסיכון גבוה להתקפים אפילפטיים (וגם למוות בלתי צפוי) ולהיעדר השגחה כנדרש במקרה הנדון הייתה תרומה לא מבוטלת לסיומו הטראגי של האירוע, אותו יש לייחס למחלתה". הנה-כי-כן, הטביעה במרכז והמוות הפתאומי הינו חילופי ובשוליים. אלא שבחקירתו בבית-המשפט חל לפתע שינוי מהותי במסקנותיו, ובמקביל לשינוי שחל בגרסת הנתבעת כולה, הפכה אפשרות המוות הפתאומי למרכזית, וכדבריו: "האפשרות הסבירה שהיא נפטרה טרם הטביעה, אם בכלל הייתה זו טביעה" (עמ' 35, 17). המומחה לא הסביר כיצד מתיישבים דברים אלה עם חוות דעתו, מדוע לא כתב דברים כה ברורים ומפורשים בחוות הדעת ומהי הסיבה לשינוי שחל במסקנותיו. יתרה מכך, כשנשאל לגבי ממצאים רפואיים מסוימים שלא תאמו את גרסתו החדשה העלה השערות בלתי סבירות, כמו, למשל, האפשרות שהריאות הגדושות והחרחורים נבעו מ"דלקת ריאות" – הנחה שאין לה כל תיעוד או תמיכה. כך או כך, המומחה הודה בעדותו כי "אני לא שללתי גם את האפשרות להתקף אפילפטי שקדם לאירוע הטביעה" (עמ' 27, 30).

26. זוהי התשתית הראייתית והיא מובילה למסקנה כי האפשרות הסבירה יותר היא שמנוחה מתה מטביעה. כך עולה מנסיבות המוות; כך עולה מן המסמכים הרפואיים; וכך עולה מחוות דעת שני הצדדים. האפשרות שהמנוחה מתה מוות פתאומי שאינו קשור לטביעה הנה, לכל היותר, השערה שאין לה כל ביסוס בראיות. עם זאת, אני מקבל את עמדת מומחה הנתבעת כי סביר כי המנוחה עברה התקף אפילפטי טרם טביעתה. אין זה סביר שאדם בוגר יטבע כך סתם בבריכת ילדים, והנתונים הרפואיים מצביעים על אפשרות לקיומו של התקף אפילפטי. חיזוק ניכר למסקנה זו נמצא בעובדה שהתובעת עברה שינוי בטיפול התרופתי שבועות ספורים לפני האירוע ואף קיבלה הוראה לשינוי הטיפול ביום המוות ממש, דבר ששני המומחים הסכימו כי עלול להגדיל אפשרות להתקף.

    הגעתי למסקנה כי המנוחה מתה כתוצאה מטביעה וכי עברה התקף אפילפטי שגרם לה לטבוע.

     

     

     

     

    האם "תאונה" לפי הפוליסה?

27. משקבענו ממצאים בנוגע לסיבת מותה של המנוחה נפנה לפוליסה לבחון האם מדובר באירוע ביטוחי מזכה. סוגיה זו עלתה בסיכומי הנתבעת רק בעקיפין, משום שהתמקדה בטענה שלא הוכחה טביעה, ברם פטור בלא כלום אין ולכן אתייחס גם אליה.

28. הפוליסה היא ל"ביטוח נוסף למקרה מוות בתאונה" והפיצוי מכוחה יינתן בשל מותו של המבוטח "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית, וללא כל קשר לסיבות אחרות ושנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני ומקרי" (סעיף 2 לנספח 3 לפוליסה). אין חולק כי הנתבעת ידעה על מחלתה של המנוחה וכי הפוליסה אינה מחריגה תאונות שנגרמו כתוצאה מן האפילפסיה. לפיכך ומשנמצא כי המנוחה מתה כתוצאה מחדירת מים – שהם גורם חיצוני – לריאותיה, מתקיים מקרה ביטוח לפי הפוליסה.

29. אכן, התקף האפילפסיה בבריכה קדם למוות, אולם התקף זה הינו גורם אקראי שתרם לתאונה ולא גורם המוות עצמו. המוות עצמו נגרם כתוצאה ישירה מן הטביעה, וזו לא הייתה מתרחשת אם המנוחה הייתה מקבלת את ההתקף מחוץ לבריכה. הגורם העיקרי למוות הינו הטביעה ולא האפילפסיה ובנסיבות אלו זכאים התובעים לפיצוי. גישה זו עולה בקנה אחד עם ההלכה הפסוקה שקבעה כי "חברת הביטוח, בהתקשרה בחוזה עם המבוטח, צריך שתקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית ... לא תישמע חברת הביטוח כאשר תטען כי לא הייתה הנכות נגרמת אילו היה המבוטח אדם אחר ... משהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני" (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון, פ"ד נב(5) 746 [12/1/99]). וברוח זו נפסק כי "לעניין דרישת הבלעדיות, קרי, הדרישה כי הפגיעה הגופנית תגרם אך ורק על ידי גורם חיצוני, נקבע כי כל עוד לא הסתיר המבוטח ביודעין את פגמיו הגופניים מחברת הביטוח לא תשמע חברת הביטוח בטענה כי התאונה לא הייתה נגרמת אלמלא מגבלותיו הרפואיות הקודמות של הנפגע" ע"א 61/03 אריה נ' אבני [4/7/05]).

30. בענייננו אין ספק כי המנוחה לא הסתירה את מצבה מן הנתבעת. הנתבעת קיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה, מתוך מודעות מלאה למצבה, ונטלה על עצמה סיכון מושכל לבטח את המנוחה כנגד פרמיה. התובעים הוכיחו את שני התנאים שנקבעו בפרשת חסון, היינו – כי ארעה תאונה וכי הטביעה – ולא האפילפסיה – היא הגורם העיקרי והמכריע למוות, שכן אם המנוחה הייתה מקבלת התקף מחוץ למים היא כנראה לא הייתה מוצאת את מותה. בנסיבות אלו מתקיים מקרה ביטוח של "מוות מתאונה" לפי הפוליסה ועל הנתבעת לפצות את התובעים.

    הגעתי למסקנה כי הנתבעת ביטוחה את התובעת על מגרעותיה וכי הטביעה היוותה את הגורם המרכזי למוות. לפיכך נגרם "מוות מתאונה" כהגדרתו בפוליסה.

     

    סוף דבר

31. נמצא כי המנוחה טבעה לאחר שקיבלה התקף אפילפסיה. עוד נמצא כי טביעה שכזו מצדיקה קבלת פיצוי בהתאם להוראות הפוליסה והפסיקה. התביעה מתקבלת. הנתבעת תשלם לתובעים סכום של 276,235 ₪ (סכות כתב התביעה המתוקן משוערך להיום) בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 65,000 ₪ והוצאות משפט בסך 10,000 ₪. הסכומים ישולמו בתוך 45 ימים מהיום ולאחר מועד זה יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין.

     

    ניתן היום, כ"א תמוז תשע"ה, 08 יולי 2015, בהעדר הצדדים.

     

    

    ‏