1. לפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת, ילידת 1987, עקב טיפול שיניים אשר לטענתה בוצע ברשלנות על ידי הנתבעת 1, רופאת שיניים במקצועה.
הנתבעת 2 היתה בכל הזמנים הרלבנטיים לתובענה מעסיקתה של הנתבעת 1 ומחזיקת מרפאת השיניים אשר מוקמה בעיר רמת גן.
2. האם התרשלה הנתבעת 1 בטיפול בתובעת? מהם הנזקים שנגרמו לתובעת והאם קשורים בקשר סיבתי לטיפול שניתן לה על ידי הנתבעת 1?
אלה השאלות העומדות לדיון לפניי.
3. רקע עובדתי בקציר האומר:
מהלך הטיפול:
התובעת, ילידת 3.8.1987, פנתה עם הוריה בסוף שנת 1997, בהיותה בת 10, לייעוץ וטיפול אורתודנטי בסניף הנתבעת 2 ברמת גן. התובעת הופנתה לטיפול על ידי הנתבעת 1 (שאינה מומחית באורתודנטיה).
בשנת 1998 החלה התובעת טיפול אורתודנטי שבוצע על ידי הנתבעת 1. במהלך הטיפול טופלה התובעת באמצעות פלטה, רסן צווארי, סמכים וכו'.
במהלך הטיפול, התלוננה התובעת על כאבים, אך הוסבר לה על ידי הנתבעת 1 כי יש לייחס זאת לכוחות המופעלים על השיניים במסגרת הטיפול.
בשנת 2001, פנתה התובעת באופן יזום, לרופאת שיניים במסגרת קופ"ח, וכן לטיפול שיננית. אז הוסבר לה כי היא סובלת מדלקת חריפה וכי עליה לפנות לפריודונט, מומחה למחלות חניכיים. לאחר שנבדקה על ידי פריודונט הוסבר לתובעת כי מצב שיניה חמור, שכן נגרם לה נזק רב עקב מחלה פריודונטית שלא טופלה, לרבות אובדן של עצם סביב רוב השיניים, ספיגת שורשים ונזקים נוספים.
בשל כך, החלה התובעת טיפול אצל פריודונט באופן פרטי, והפסיקה את הטיפול האורתודנטי.
מאז הטיפול ועד היום נאלצה התובעת לעבור עקירה של שן אחת בלבד. עם זאת, היא מצויה במעקב פריודונטי קבוע, המומחים שבדקו אותה קבעו כי הפרוגנוזה של שיניה גרועה והיא צפויה לאבד שיניים רבות נוספות, ותיאלץ לעבור טיפול שיקומי מקיף שיכלול הכנסת שתלים וכתרים. בנוסף סובלת התובעת מליקויים סגריים וקשיי לעיסה.
חוות דעת מומחים:
בתיק זה הוגשו חוות דעת רפואיות מטעם הצדדים ומטעם מומחי בית משפט, כדלקמן: מטעם התובעת הוגשו חוות דעתו של פרופ' זילברמן בתחום האורתודונטיה וחוות דעתו של פרופ' נמקובסקי בתחום הפריודונטיה. מטעם הנתבעות הוגשו חוות דעתו של ד"ר ברזניאק בתחום האורתודונטיה וחוות דעתו של פרופ' טל בתחום הפריודונטיה.
כמו כן, הוגשו חוות דעתם של מומחים מטעם בית המשפט: פרופ' רדליך בתחום האורתודונטיה ופרופ' יפה בתחום הפריודונטיה.
במסגרת שמיעת הראיות העידו כל המומחים הרפואיים לעיל, התובעת, אימה של התובעת והנתבעת 1.
המחלוקות בתיק זה הן בשאלת החבות ובשאלת הנזק. אדון תחילה בחבות.
4. חובות הזהירות:
רופא חב חובת זהירות מושגית כלפי מטופליו (ע"א 552/66 לוינטל נ' מרכז קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד כב (2) 480). במסגרת בחינת חובות הזהירות הקונקרטיות יש לבחון האם סטה הטיפול מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. החלטות הרופא ופעולותיו נדרשות להתבסס על ידע רפואי עדכני ובהתאם לנורמות המקובלות בעת הרלוונטית בעולם הרפואה. קיומה של פרקטיקה מקובלת מהווה ככלל שיקול חשוב במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי. דרך כלל משהוכחה סטייה מפרקטיקה כזו, מהידוע והמקובל, תבוסס התרשלות (ד"ר עדי אזר ז"ל וד"ר נירנברג, רשלנות רפואית, הוצ' פרלשטיין -גינוסר, 319). החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ ובחינת האמצעים הסבירים, בהיעדר אחריות מוחלטת מתחשבת בהסתברות להתרחשות נזק, בהוצאות הנדרשות על מנת למנעו, בחומרת הנזק בערך החברתי של התנהגות גורמת נזק וכד'. הבחינה נעשית לפי גדר הציפיות מראש, על פי אמות מידה אובייקטיביות ולא בגדר חוכמה לאחר מעשה (ע"א 323/89 קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל, פ"ד מה [2] 142, ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון ואח', פ"ד מו [5] 628, ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ [3] 784 ועוד). גדר הצפיות הוא כזה, שגם נזק נדיר, שקשה לצפותו, מטיל חובת זהירות ובלבד שהיה ידוע למדע הרפואה (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה (1) 720).
חובות הזהירות החלות על הרופא נפרשות על פני כמה שלבים: האבחון, ההחלטה על דרך
הטיפול והטיפול עצמו. הטיפול אינו מסתיים לאחר ביצוע ההחלטה אלא נמשך במעקב אחר
יישומה של ההחלטה ואחר ממצאים המתגלים במהלך זה. על הרופא לפעול בשקידה סבירה
לאיתור ממצאים נוספים מעבר לממצאים הגלויים שעמדו לפניו בשלב הראשון בו קיבל החלטות לגבי הטיפול (ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט (3) 253).
בענייננו, אין מחלוקת בשאלת קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית. הנתבעת 1, רופאת שיניים אשר טיפלה בתובעת, היתה מחויבת לבצע את טיפולי השיניים בזהירות ראויה ובהתאם לפרקטיקה המקובלת. הנתבעת 2 אחראית כבעלת מרפאת השיניים בה עובדת נתבעת 1 וכמעסיקתה. המחלוקת בענייננו נסובה סביב טיב הטיפול והשאלה האם הטיפול עצמו עמד בקריטריונים ובסטנדרטים הרפואיים המקובלים. על כן, הדיון יתמקד בשאלת נאותות הטיפול שניתן לתובעת וכן בשאלה האם ההתדרדרות במצב שיניה, נובע מהטיפול שניתן על ידי הנתבעת.
5. העדר רישום רפואי:
החובה לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת לגבי טיפול רפואי ולשמור על רישומים אלה מעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, על פיו חובה על המטפל טיפול רפואי לתעד, בין היתר, "מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול". החוק נכנס לתוקף בשנת 1996 והוא חל בענייננו (שכן הטיפולים החלו בשנת 1998). גם לפני חקיקת החוק עוגנה החובה בפסיקת בית המשפט העליון (ראה: ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535).
הנפקות העיקרית לאי ניהול רישום רפואי תקין היא נפקות ראייתית, כאשר לתובע נגרם נזק ראייתי בשל חוסר האפשרות להוכיח תביעתו, כולה או חלקה, עקב העדר הרישומים. נזק ראייתי שנגרם לתובע מקום בו לא נערכו רישומים רפואיים כנדרש או לא נשמרו רישומים אלו יביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של הרופא לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, מקום בו אילו היה מצוי הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן ולא הייתה נותרת עמימות ראייתית. היקף הנטל המועבר נתחם על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם. "מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע... משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע" (ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש הלל יפה, פ"ד נב(1) 145; ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(4) 625). מתחם נטל השכנוע אשר עובר על כתפי הרופא בגין העדר רשומות רפואיות יכול ויהיה גם לגבי יסוד שלם בעוולה או אף ביחס ליסודות העוולה כולם: "נראה לי כי הבחירה בעניין זה צריך שתיגזר מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את "מלוא מתחם הנטל". ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות, על פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר "היקפו" של הנטל המועבר" (ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539).
בענייננו, הנתבעת אמנם ערכה רישום רפואי באשר לטיפול בתובעת אך רישום זה הוא חסר ולקוי. כך למשל, לא תיעדה הנתבעת כי הסבירה לתובעת ולהוריה אודות טיב הטיפול, הסיכונים הכרוכים בו וכן לא ציינה את המאפיינים המיוחדים שמצאה בבדיקה הקלינית (ראה פרו' מיום 20.1.15, עמ' 95)
גם פרופ' רדליך עמד על החסר ברישום רפואי במסגרת חוות דעתו: "בקופת חולים הכללית ברשת ש.ל.ה (מרפאות השיניים) קיים טופס שאלון, אבחנה ותוכנית טיפול אורתודנטי. מדובר בטופס המסכם את ממצאי הבדיקה הקלינית והרנטגנית בצורה המכוונת את הרופא לקביעת תוכנית הטיפול האורתודנטית. טופס זה נשאר ריק לחלוטין. ד"ר כהן כתבה כשלושה משפטים קצרים בפרק של 'תכנון רצף הפעולות' שבטופס הנ"ל ולא טרחה להעלות על הכתב את הממצאים המתארים את ליקויי הסגר של ש' מחד ואת הממצאים החריגים שתוארו לעיל מאידך
כמו כן, נכתב בחוות הדעת תחת פרק "סיכום":
"ד"ר כהן לא רשמה בתיק הרפואי של ש' את קיומם של שני ממצאים בעלי חשיבות ומשמעות לטיפול האורתודונטי שהיו קיימים לפני הטיפול והם: אנומליה התפתחותית של הטוחנות מסוג TAURODONTISM וקיומם של תהליכים סביב שיניים 37 ו-47".
אף ד"ר ברזניאק, מטעם הנתבעות מציין בחקירתו כי: "מה שבוודאי היה צריך לעשות הרופא זה את הממצאים שהוא מגלה בבדיקה הקלינית , לציין בטופס שקופת החולים מעמידה ברשותו" (ראה פרו' 20.1.15 עמ' 92) .
בענייננו עולה כי החסר הראייתי אינו נקודתי ומתפרש על פני מספר נקודות זמן במהלך הטיפול הארוך.
משכך עובר הנטל לנתבעות להוכחת העובדות השנויות במחלוקת.
היעדר הרישום מצטרף, למרבה הצער, לטיפול המרושל שנעשה בתובעת, כפי שיבואר להלן.
6. משנן התובעת ומאפייניו:
המומחים הרפואיים בתיק זה עמדו על מאפייני המשנן של התובעת ובין היתר הרחיבו על תופעת ה- Taurodontism: "תופעה זו מתאפיינת על ידי הגדלה רבה של כותרת השן ואיתה לשכת המוך וקיצור משמעותי באורך השורשים של אותן השיניים" (ראה עמ' 6 לחוות דעתו של פרופ' זילברמן).
"מדובר בשיניים שהשורשים שלהן קצרים משמעותית משורשים רגילים בעוד שכותרת השן ובעיקר לשכת המוך (האזור בין הכותרת ובין השורשים) גדול במימדיו בהשוואה לשן טוחנת נורמלית" (עמ' 3 לחוות דעתו של פרופ' רדליך).
לדידו של פרופ' רדליך ותוך כדי שהוא סוקר ספרות בנושא, אחת מתופעות הלוואי והסיכונים
בטיפול אורתודנטי הוא ספיגת שורשים (כאשר המקרה של התובעת יותר מורכב מאחר ובנוסף לספיגה התפרצה מחלה פריודנטלית).
פרופ' רדליך מציין כי על פי הספרות הרפואית, ישנו קשר בין טאורודונטיזם ובין ספיגת שורשים, על כן ישנן המלצות במקרים כגון אלו לבצע צילומי רנטגן כל 3 חודשים. כאמור, במקרה דנן לא בוצע כל צילום במהלך הטיפול.
פרופ' טל, מומחה לפריודונטיה מטעם הנתבעות, ציין בעדותו כי "אין לטאורודנטיזם מלבד עניין אקדמי , שום משמעות".
ד"ר ברזניאק, מומחה ליישור שיניים מטעם הנתבעות, חזר בו במסגרת חוות דעתו ועדותו בבית המשפט מהמאמרים שכתב בשנות ה-90 ותחילת שנות ה-2000, לגבי הקשר בין טאורודונטיזם לבין ספיגת שורשים וטען כי הכל השתנה מאז.
"מקובל לחשוב באותם זמנים , שטיפול אורטודונטי יכול לגרום לספיגת שורשים , אין שום דבר , קודם כל אני אגיד ככה . בוא אני אחזור חזרה . טיפול אורטודונטי גורם במאה אחוז לספיגת שורשים" .
ובהמשך:
"טאורודונטיזם מופע מאד נדיר , והקשר שלו אם בכלל הוא קיים אז הוא כל כך ארכאי , הוא כל כך לא קיים , לא קשור לנושא הזה , שזה בכלל לא דבר שבא בחשבון" .
לעומתו, פרופ' יפה הסביר בעדותו כי "...על שן עם שורשים כל כך קצרים מלכתחילה לא מפעילים כאלה כוחות" ובהמשך שלל אפשרות כי ספיגת השורשים מקורה במבנה הראשוני של השיניים:
"ש.האם ייתכן שספיגת השורשים בשיניים האלה קשורה למבנה הראשוני שלהם ולא לטיפול?
ת.לא." (ראה עמ' 17 לפרוטוקול)
אציין כבר עתה כי התרשמותי הכללית מעדותו של ד"ר ברזניאק אינה חיובית. ד"ר ברזניאק לא ענה כדבעי לשאלות שהוצגו בפניו ועדותו הפתלתלה ודאי לא הועילה להבנת הנושא לאשורו (כך למשל ענה לשאלה לגבי הסתמכות רופאים על מאמריו: "יכול להיות שהוא מרים טלפון , יכול לעשות לי טלפון ושאל אותי, ואני אמרתי לו , עזוב" (כך במקור, ש.מ) . ובהמשך: "לא כל רופא קורא את כל האינפורמציה המופיעה בעיתונים . במיוחד לא בעיתונים אזוטריים").
על כן, אני סבור כי יש לייחס משקל נמוך הן לעדותו והן לחוות הדעת מטעמו.
כמו כן, מקובלת עלי עמדת התובעת בהקשר זה, כי עדותו של ד"ר ברזניאק גם אינה מועילה לנתבעת 1, שאשרה כי היא מעיינת במאמרים בנושא אורתודנטיה (ובין היתר במאמריו של ד"ר ברזניאק) וכי כיום היתה מפנה מטופל הסובל מטאורודנטיזם לצילומי רנטגן בתדירות יחסית גבוהה.
7. אי הפנית התובעת לצילומי רנטגן במהלך תקופת הטיפול:
מסקירת הראיות וחוות הדעת עולה כי הנתבעת לא הפנתה את התובעת לצילומי רנטגן במשך 4 השנים בהן טיפלה בה.
הנתבעת הפנתה את התובעת לצילום לפני תחילת הטיפול. לדידם של פרופ' זילברמן ושל פרופ' רדליך ניתן היה ללמוד כבר מצילום זה על ממצא חריג/ לא שגרתי -(TAURODONTISM לדברי פרופ' רדליך) שחייב התייחסות מתאימה מצד הנתבעת ודרך טיפול מתאימה.
בחקירתו עמד פרופ' רדליך על כך כי ניתן לצמצם את הנזק ע"י ביצוע צילומי רנטגן, ולמנוע המשך ספיגה.
"...עכשיו , בכמה ניתן היה לפי דעתך להקטין את הנזק ? זאת אומרת , עד כמה הנזק היה קטן בטיפול ראוי ?
ת:אה , שאלה מצוינת . אני , אם אני ממשיך את המשפטים שכתבתי בהמשך , אז נכתב כאן במפורש , שאם היו מתבצעים צילומי רנטגן , המסמך מתייחס לזה , אה , בהמשך . צילומי הרנטגן שהיו מתבצעים אמורים אה , להתבצע כחצי שנה או שנה מתחילת הטיפול , אני מניח שהיו מראים לרופא התחלה של ספיגה . זה פחות או יותר הפתולוגיה הרגילה של ספיגת שורשים . וברגע שהרופא מזהה ספיגת שורשים , יש לו פרוטוקול טיפולי אחר לגמרי , על מנת למנוע המשך ספיגה . זאת אומרת , אני לא מצלם את השורש של השן כל חודש וכל ביקור . אנחנו חייבים לצלם חצי שנה או שנה מתחילת הטיפול וההיסטוריה הרפואית מראה לנו שאם יש ספיגה , היא מתחילה בשלב הראשון , אנחנו מזהים אותה ואז אנחנו אמורים לנקוט בדרכי טיפול שהספיגה לא תימשך."
נראה כי אף המומחה מטעם הנתבעת, ד"ר ברזניאק מסכים כי היה על הנתבעת להפנות את התובעת לצילומי רנטגן לאורך הטיפול הארוך: "צודק חלקית פרופ' זילברמן בדבריו שעל ד"ר כהן היה לשלוח את ש' לצילומים רנטגניים לאור הטיפול הארוך" (אף שאינו סבור כי הדבר עולה לכדי רשלנות ואף אינו סבור כי לתובעת היו תופעות שחייבו מעקב רנטגני אחרי מספר חודשי טיפול)- ראה עמ' 5 לחוות דעתו.
יצוין כי מומחה מטעם הנתבעות, פרופ' טל, ציין בחקירתו כי הוא מתנגד לצילומי רנטגן תקופתיים ככלי לאבחון מחלות אולם לדידו , על הרופא לנקוט בצעדים על מנת לבדוק באופן
תקופתי ושוטף במהלך הטיפול האורטודונטי , האם ישנם סימנים כלשהם לדלקת או למחלת
חניכיים ולהורות על שמירה על היגיינה אוראלית טובה.
הנתבעת מציינת בתצהירה כי "המטופלת טופלה על ידי בהתאם לסטנדרט המקובל ולא היו בידיי הכלים לאבחן את המחלה הפריודנטלית ממנה סובלת המטופלת, מאחר ובמהלך הטיפול האורטודנטי לא ניתן לזהות את המחלה הפריודנטלית, שכן אחד המאפיינים שלה הוא ניידות שיניים ובמהלך הטיפול האורתודנטי השיניים מחוברות בקשתות אשר אינן מאפשרות את ניידות השיניים. על כן ברור שלא יכולתי לאבחן את המחלה בשלב מוקדם יותר. מדובר במחלה נדירה, אשר אף רופא סביר אינו שולח את מטופליו לצילומים על מנת לשלול קיומה".
הנתבעת אשרה בחקירתה כי היא מכירה את המאמרים של האורתודנטים, הולכת לכל הכנסים האורתודנטים והיא מעורה היטב בתחום.
הנתבעת אף אשרה כי מכירה את ההמלצה של ד"ר ברזניאק שיש לערוך צילומי רנטגן תקופתיים במהלך טיפול אורתודנטי כל 6 חודשים, ובמקרים מיוחדים כל 3 חודשים.
הנתבעת ציינה בחקירתה כי לו היתה מטפלת כיום באדם עם טאורודונטיזם , היתה מפנה אותו לצילומי רנטגן בתדירות גבוהה:
"ש: ...אילו היית מטפלת במטופל היום עם בעיה כזו של טאורודנטיזם, בוודאי שהיית טורחת לשלוח אותו לצילומי רנטגן בתדירות יחסית גבוהה לעומת מטופל אחר.
ת: היום כן" .
(פרו' מיום 20.1.2015 עמ' 96).
הנתבעת עצמה לא זכרה האם הפנתה את התובעת לצילומים. לדידה, בתחילת הטיפול מצבה הפריודנטלי של התובעת היה תקין. היא מציינת בתצהירה כי "המחלה לא התפתחה כתוצאה מהטיפול שכן מדובר במחלה גנטית".
8. אבחנה לקויה- אי זיהוי סימני המחלה/ הדלקת:
הנתבעת ציינה בחקירתה כי היא בעצמה מנקה ומסבירה, למרות שלא מתעדת זאת ברישומים הרפואיים. מאוד חשוב לה לדבריה שלקוחותיה יטופלו אצל שיננית.
מעדותו של פרופ' זילברמן עולה כי הנתבעת 1 ציינה בכרטיס הרפואי פעם אחת בלבד כי ההיגיינה האוראלית של התובעת לקויה. לדידו אין זה מספק נוכח הטיפול הממושך:
"ש:פעם אחת ? לא מספיק?
ת:אז אולי פעם אחת הזו היא הפנתה אותה לשיננית . אבל לא בארבע שנים .
ש:הבנתי . כלומר מה שאתה , אם אני מבין נכון את ההיגיון , שמכיוון שזה כתוב רק פעם אחת , אי אפשר להסיק מזה שזה היה , שזה היה לאורך זמן .
ת:נכון ."
מתצהיר התובעת עולה כי בתקופת הטיפול השתדלה להקפיד על היגיינת פה טובה וככלל פעלה בהתאם להוראותיה של הנתבעת 1, ד"ר כהן. בשלבי טיפול שונים התובעת חשה כאבים, נפיחות ורגישות אולם הנתבעת 1 הסבירה לה כי יש לייחס זאת לכוחות שמופעלים על השיניים במסגרת הטיפול.
עוד צוין בתצהירה כי לאורך תקופת הטיפול הממושכת, עברה טיפול שיננית בודד בחודש 7/99. לטענתה, לא הופנתה ע"י נתבעת 1 לבדיקות, ייעוץ רפואי או טיפולים תקופתיים נוספים אצל רופא או שיננית. התובעת ציינה כי מאחר ובקרה אצל הנתבעת באופן שוטף, הניחה כי היא דואגת לכל הנדרש בנושא השיניים בתקופת הטיפול אצלה.
במחצית השנייה של שנת 2001 הרגישה התובעת כי המצב מחמיר, ואז פנתה באופן יזום לבדיקה ע"י ד"ר עברון ושיננית. התובעת הופנתה לצילומים והוסבר לה כי קיימת דלקת חריפה, בעקבות זאת הופנתה לפריודונט.
מסקירת חוות הדעת והעדויות התרשמתי כי הנתבעת 1 לא נקטה באמצעי זהירות ראויים על מנת לנסות ולצמצם את נזקי המחלה. כך למשל יכלה הנתבעת 1 לשלוח את התובעת לצילומי רנטגן תקופתיים, להפנות אותה לשיננית מפעם לפעם וכן להפנות אותה לפריודנט.
אף המומחה מטעם הנתבעות בתחום הפריודונטיה, פרופ' טל, אישר כי על הרופא לנקוט באמצעים ולבדוק במהלך הטיפול האורתודנטי סימנים למחלה או דלקת.
"ש: כן . אבל אין לנו ויכוח שהרופא צריך לעשות , לנקוט באיזה שהם צעדים על מנת לבדוק באופן תקופתי ושוטף במהלך הטיפול האורתודונטי , האם ישנם סימנים כלשהם לדלקת או למחלת חניכיים.
ת:נכון" .
(פרו' מיום 20.1.15, עמ' 85).
מעדותו של פרופ' יפה עולה כי ניתן היה לאבחן את המחלה במהלך הטיפול:
"ש.המחלה פרצה 5 חודשים לקראת סוף הטיפול?
ת.מי אמר? אז זיהו את זה."
ובהמשך:
"...כשאני רואה את כמות ספיגת השורשים שנעשתה בפרק זמן קצר לטיפול, צריך להיות אטום לא לראות את התופעה של ההרס ולפי דעתי הנזק התחיל הרבה קודם לפני ה-5 חודשים".
גם פרופ' נמקובסקי ופרופ' זילברמן עמדו בחוות דעתם על כך שהיה על הנתבעת לזהות את סימני המחלה בזמן ולפעול לצמצום הנזקים (ראה עמ' 14 לחוות דעתו של פרופ' זילברמן ועמ' 6 לחוות דעתו של פרופ' נמקובסקי).
פרופ' רדליך עמד בחוות דעתו ובמסגרת עדותו בבית המשפט על כך כי ניתן היה לצמצם את מימדי ספיגת השורשים. הוא לא ידע להעריך בכמה היה ניתן לצמצם מאחר ולא נעשו צילומי רנטגן במהלך תקופת הטיפול, ולא ניתן לדעת בוודאות מתי החלה הספיגה, ולכן לא ניתן לדעת כמה ממנה לייחס לטיפול. אולם, המומחה ציין כי ישנם מחקרים המצביעים על כך שאם מזהים ספיגה ועוצרים את הטיפול- אזי הספיגה נעצרת. אך את הנעשה אין להשיב. קרי, ברגע ששורש נקטע , נספג- אין דרך לתקן זאת.
אכן, לא די בביקור אצל רופא, אלא צריך שהביקור ילווה בביקורת עניינית, מתועדת ורשומה, דבר שלא נעשה על ידי הנתבעת 1.
10. העברת הנטל:
כאמור לעיל ובנסיבות העניין, נוכח העדר רישומים רפואיים מספקים ואי הפנית התובעת לצילומי רנטגן במהלך תקופת הטיפול, אני סבור כי ישנו חשש ממשי שיגרם נזק ראייתי לתובעת וימנע ממנה מלהוכיח את מצבה הרפואי לאשורו כפי שהיה צריך להשתקף בנקודות זמן שונות במהלך ארבע שנות הטיפול בה.
על כן, בכל הנוגע לעובדות השנויות במחלוקת אותן ניתן היה להוכיח באמצעות צילומי רנטגן ורישומים רפואיים מלאים, אני סבור כי יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבעות. העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים הן: האם במהלך הטיפול סבלה התובעת ממחלת חניכיים ואם כן, באיזה שלב בטיפול המחלה פרצה? האם הנתבעת יכלה לצמצם את נזקי המחלה? האם המשך הטיפול האורתודנטי גרם להחמרת המחלה?
11. כשלון הטיפול- הנזק:
פרופ' רדליך עמד במסגרת חוות דעתו על טיב הטיפול של הנתבעת 1:
"תוצאות הטיפול האורתודנטי בהיבט האסתטי ובהיבט התפקודי הינם נמוכים ביותר ובגלל הנזקים שנגרמו לשיניים ולעצמות הלסת לא ניתן לבצע טיפול אורתודונטי נוסף" (ראה סעיף 13 לסיכום חוות הדעת).
וכך בעדותו בבית המשפט:
"אני גם כתבתי בחוות הדעת שהטיפול אה , היו לו מטרות מסוימות והוא נכשל לגמרי . זאת
אומרת, מעבר לנזקים , לטיפול יש מטרה . המטרה אסתטית , מטרה תפקודית . עוד בקטע הזה אחרי ארבע שנים הכישלון הוא קולוסאלי .
ש: אסתטי .
ת: אס , תפקודי , תפקודי . לחלוטין תפקודי . אין שם שיניים לתפקד".
(פרו' 16.12.14, עמ' 41).
פרופ' יפה העריך גם הוא את מצב שיניה של התובעת מבחינה תפקודית:
"כמה שיניים היא איבדה מאז הטיפול ?
ת.היא איבדה את שן 26 ונעקרו לה ללא קשר לטיפול האורתודונטי נבטים של שיני הבינה ואני חושב שגם שן 47 עם ציסטה".
...
במצרף שני הנתונים האלה, 14 שנה פחות או יותר אובדן שן אחת וטיפול שמרני עם תוצאות
טובות, נכון?
ת.מבחינת התאחיזה התוצאות טובות, מבחינת יכולתה לתפקד, לא מקנא באף אחד. חווה"ד שלי מתייחסת למכלול מערכת הלעיסה ולא רק כמה שיניים אבדו.
ש.על סמך הנתונים האלה, להערכתך 14 שנה אובדן שן... מה הפרוגנוזה של נפילת שיניים בהמשך הדרך?
ת.גרועה מאוד. אסביר.
ש.אם 14 שנה לא קרה כלום, שן אחת.
ת.לא שאלתי אותה מה היא אוכלת ומה לא. הדבר דומה לרקדנית בלט שצריכה לעמוד כל הזמן על 5 האצבעות שלה ולא על כף הרגל. כרגע מצב הפה שלה 8 שיניים נמצאות במגע, כל היתר לא במגע. הסגר שלה הוא סגר טראומטי. השיניים שלה ניידות. יש לה מה שנקרא במושגים שלה פרמיטוס, רטט, בשיניים הקדמיות למרות שהן בספלינט, מחוברות ביניהן בדרגה 2, כשדרגה 3 זה המקסימום. 2 זה רטט.
ש.לא מקנא בה ונורא זה לא דבר שאוכל להסיק מסקנות. אני מדבר על קצב אובדן שיניים שלה וסוג הטיפול. חוזר על השאלה.
ת.אני חושב שהתייחסתי אל זה בחווה"ד שלי ואמרתי כל עוד היא יכולה לגרור את המצב הזה, כדאי לה לגרור את זה כי כל מה שיעשו לה זה לא לתמיד ותמיד היא תצטרך לחזור על זה. מפנה לחוו"ד שלי בסיכום וממצאים פיסקה אחרונה: "... בבואי להעריך..." [מצטט]".
וכך בחוות דעתו של פרופ' יפה:
"... אך אין לי ספק שהטיפול האורתודנטי היה טראומתי למשנן, הביא לספיגת שורשים חמורה מעין כמוה שלוותה בטראומה אוקלוזאלית חמורה ביותר שהביאה ל"מחלת" החניכיים, הרחבת הPDL (מערכת האחיזה של השן) וחדירת המחדר (מה שהביא לאבחנה מחמירה של המחלה הפריודנטאלית). ש' מציגה כרגע מצב פריודנטלי רגוע...לאחר כל התהליך אנו מצויים "בסיומו" של טיפול שתוצאותיו מבחינה סיגרית אינם עולים בקנה אחד עם סגר תקין/ פיסיולוגי. זהו סגר פתולוגי! והוא תוצר הטיפול האורתודנטי. בנוסף מערכת התאחיזה של השיניים נפגעה הן מאספק אפיקאלי (כלומר מצד קצה השורש בעקבות ספיגה. והן מאספקט קורונאלי על רקע נסיגות חניכיים שגם אותם ניתן לייחס לטיפול האורתודנטי ומיקום השן במימד ה B-L של העצם האלויאולרית). מצילום הCT מסתמנת תמונה עגומה עוד יותר של המשנן. בעוד שהרקמה הרכה נמצאת לעיתים באזור הגבול שבין הכותרת לשורש (CEJ) ואין מתחתיה כל עצם תומכת כפי שמראים צילומי הCT...".
כפי שפורט לעיל, נטל ההוכחה לגבי כל השאלות העובדתיות השנויות במחלוקת אותן ניתן היה להוכיח באמצעות צילומי רנטגן ורישום רפואי קפדני- מוטל על כתפי הנתבעות.
הנתבעות כאמור לעיל לא הרימו את הנטל להוכיח כי הטיפול שניתן היה נכון בנסיבות העניין ותאם את הסטנדרט המקובל.
12. הקשר הסיבתי:
אחת מהמחלוקות המובהקות בין הצדדים היא מהו/ם הגורמ/ים לנזק שנוצר לתובעת?
הצדדים אינם חלוקים כי מחלת החניכיים לא התפתחה כתוצאה מהטיפול.
אולם התובעת סבורה כי המחלה התפתחה במהלך הטיפול ובאם היה נעשה אבחון נכון ומיידי של המחלה/ הדלקת תוך מתן טיפול הולם, היה ניתן להותיר את התובעת עם נזק מזערי (ללא נזק מהותי למשנן המתבטא באובדן שיניים). לעומת זאת, הנתבעות סבורות כי המדובר במחלת חניכיים גנטית, וכי לנזק שנגרם לתובעת אין כל קשר לטיפול שניתן לה.
בעוד שהמומחים השונים בתיק סבורים כי התובעת סבלה ממחלת פריודנטלית אגרסיבית, הרי שפרופ' יפה חלוק עליהם וסבור כי אין המדובר במחלת חניכיים סוערת אלא בדלקת. מעדותו של פרופ' יפה עולה כי דלקת היא הפיכה בניגוד למחלת חניכיים. כמו כן, לדבריו, במצב בו יש דלקת/ מחלת חניכיים ישנה חשיבות לשמירה על היגיינה אוראלית טובה, כפי שהקפידה התובעת לעשות וניתן לרסן את הדלקת ולשמור על השיניים.
עם זאת, פרופ' יפה הסתייג מלקבוע כי אם הדלקת/המחלה היו מאובחנים במועד (בהינתן כי התובעת היתה מקפידה על היגיינה אוראלית) אזי התובעת היתה מסיימת את הטיפול ללא כל נזק בחניכיים. וזאת משום שלדבריו, הנזק של החניכיים בטל בשישים לעומת הנזק של ספיגת השורשים.
אולם המומחה אישר לבסוף כי אם מנתקים את הטיפול האורתודנטי, אז יתכן והנזק היה מזערי.
מחקירות המומחים עולה כי ישנה בעייתיות לקבוע עד כמה הנזק שנוצר לתובעת קשור למחלת החניכיים ועד כמה הנזק קשור בטיפול שניתן.
ראה למשל, עדותו של פרופ' יפה (פרו' 2.6.14, עמ' 15-16):
"תנסה להעריך ככל יכולתך, עד כמה לתוצאה הסופית אחראית אותה דלקת חניכיים ועד כמה אחראי הטיפול שניתן?
ת.זאת שאלה בעייתית משום שדלקת חניכיים כשלעצמה לא בהכרח היתה גורמת לספיגת עצם לולא היתה הפעלת כוחות.
ש.חוזר על השאלה?
ת.אני חייב לענות קצת ארוך משום שאתה מנסה להכניס אותי באחוזים וכשאני מסתכל על התוצאה ורואה את כמות ספיגת השורשים שהיתה מהכיוון האפיקלי, אני לא יכול לחשוב שהגורם העיקרי כאן היתה לו תרומה לחלק של הדלקת.
ש.שאלה פתוחה. תגיד אתה. אל תהמר. למיטב הידע וניסיונך המקצועי. לא הולך לתפוס על אחוזים.
ת.10%?"
ראה גם עדותו של פרופ' רדליך (פרו' 16.12.14, עמ' 38-39):
"ת. אני , אני לא יודע להגיד לך . פשוט הימור , אני יכול להגיד לך , חמישים- חמישי,
ארבעים– שישים . אין לי שום ,
ש: תן לי את הטווחים המשוערים שלך .
...
ת: אין לי שום מושג , זה לא מוכח בראיות . אני הרבה שנים עסקתי במחקר ואני לא רוצה לזרוק מספרים , כאשר הקטע הפריודונטלי , זר לי לחלוטין".
עמדתה של הנתבעת 1 לגבי מחלתה של התובעת, בניגוד לעמדתם של המומחים מטעם התובעת והמומחים מטעם בית המשפט היא כי המחלה, הגנטית לדבריה, פרצה בסוף הטיפול, ולכן לטענתה לא היה ניתן לעשות דבר כדי למנוע את נזקי המחלה והמשך התקדמותה.
לפי האמור בתצהירה של הנתבעת 1, לא היו בידיה כלים לאבחן את המחלה הפריודנטלית ממנה סובלת המטופלת, מאחר ובמהלך הטיפול האורתודנטי לא ניתן לזהות את המחלה הפריודנטלית, שכן אחד המאפיינים שלה הוא ניידות שיניים ובמהלך הטיפול האורתודנטי השיניים מחוברות בקשתות שאינן מאפשרות את ניידות השיניים (ראה סעיף 29 לתצהירה).
בעדותה בבית המשפט אשרה הנתבעת בחקירתה כי היא יודעת שלמרות שהשיניים של התובעת היו מחוברות בקשתות, יש אפשרות לאבחן ניידות שיניים. אך לדבריה "בתקופה ההיא זה כנראה זה לא היה. אני לא זוכרת" (כך במקור, פרוטוקול עמ' 97).
נוכח העובדה כי הנתבעת 1 ציינה בתצהירה ובעדותה כי אינה זוכרת את נסיבות המקרה וכי הסתמכה על הרשומה הרפואית (אשר למעשה אינה בנמצא- הערה שלי.ש.מ.מ.) ועל ניסיונה כרופאת שיניים, אני סבור כי אין לייחס משקל רב לעדותה. זאת ביחוד כאשר הרשומה הרפואית עליה היא מסתמכת לוקה בחסר, כפי האמור לעיל.
מסקירת עדויות המומחים בתיק מצאתי כי עדויותיהם של פרופ' יפה ופרופ' רדליך מהימנות ומפורטות. כמו כן, מומחיותו של פרופ' יפה בפריודונטיה ובשיקום הפה מאפשרת לפרוש בפני בית המשפט ובפני הצדדים את התמונה המלאה והכוללת אודות מצבה של התובעת. בנוסף, בהיותו המומחה האחרון מבין המומחים שבדק את התובעת, הוא זה שמשקף את מצבה העדכני לאשורו.
הפסיקה הכבירה מילים לא אחת על מעמדו ועל חשיבותו של המומחה מטעם בית המשפט:
"משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית משפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת. אכן עד מומחה כמוהו ככל עד- שקילת אמינותו מסורה לבית המשפט ואין בעובדת היותו מומחה כדי להגביל שיקול דעתו של בית המשפט. אך כאמור לא ייטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן...".
(ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו (2) 936,949).
במקרה דנן, הנתבעות לא הרימו את הנטל להוכיח כי הגורם הבלעדי לנזקי התובעת הוא מחלת החניכיים. כמו כן, לא עלה בידיהן להראות כי המחלה פרצה בסוף הטיפול.
שוכנעתי בנסיבות העניין כי הנזק שנגרם לתובעת הוא תוצאה של שילוב בין המחלה/ דלקת (שתרומתה היחסית קטנה ביותר) לבין הטיפול האורתודנטי, וכי בשל רמת ספיגת השורשים החל הנזק להיווצר במהלך הטיפול האורתודנטי ואף בשלב מוקדם יותר מהשלב שטענו הנתבעות, קרי יותר מ-5 חודשים לקראת סוף הטיפול.
נוכח האמור לעיל, שוכנעתי כי הנתבעת 1 הפרה את חובת הזהירות לאורך כל שלבי הטיפול בתובעת, החל מהאבחנה וכלה בטיפול עצמו, וכי היא אחראית לנזק המפורט לעיל.
מבחינת הקשר הסיבתי בין הטיפול לבין הנזק שנגרם לתובעת- שיעור הנזק לו אחראיות הנתבעות, לפי הערכתו של פרופ' יפה הוא 90% (10% הוא תוצאה של מחלת החניכיים).
יודגש כי בחרתי לאמץ את הערכתו של פרופ' יפה לגבי תרומת מחלת החניכיים ולא את הערכתו של פרופ' רדליך, שכן פרופ' יפה הינו פריודונט בהכשרתו ובעיסוקו ואילו פרופ' רדליך אף הודה בעצמו כי תחום הפריודונטיה זר לו לחלוטין.
13. נכות רפואית:
פרופ' רדליך קבע בחוות דעתו כי התובעת לוקה כיום בנכות בשיעור 0.5% עקב אובדן שן אחת (שן 26), לפי סעיף 74(1)(ד), אך הדגיש כי 16 שיניים נוספות נמצאות בסיכון גבוה להמשך קיומם ותפקודם בלסת.
יש לציין, כי פרופ' זילברמן העריך בנוסף לשיעור הנכות הנ"ל את מגבלות הלעיסה שיש לתובעת בשיעור 10%, כמו נכויות לא חמורות במערכת העיכול. בחקירתו בבית המשפט ציין כי אין לו כל מומחיות בתחום הגסטרואנתרולוגיה. הוא לא זכר על איזה סעיף מהתקנות הוא הסתמך כאשר קבע לתובעת את הנכות, לדבריו הוא בחר באקראי בסעיף ששייך למערכת העיכול, אך למעשה התכוון לקשיים בלעיסה ולא בעיכול (פרו' 16.12.14 עמ' 52).
פרופ' יפה התייחס לכך בעדותו, וציין כי אמנם התובעת מוגבלת באוכל אבל לצורך קביעה כי היא מוגבלת בעיכול יש צורך בגסטרואנטרולוג. כמו כן, לדבריו אם התובעת תעבור שיקום כראוי ההגבלה תעלם (פרו' 2.6.14, עמ' 26).
לא שוכנעתי כי יש לקבל עמדתו של פרופ' זילברמן. ההסתמכות על סעיף שרירותי שאינו בתחום מומחיותו של פרופ' זילברמן אינה ראויה וחוטאת למטרה לשמה מתבקשת חוות דעת רפואית.
מגבלות הלעיסה מקומן להתברר במסגרת השפעת הנכות על התפקוד (ראה להלן בהרחבה בהערכת הנזק- "כאב וסבל" ו"אובדן השתכרות לעתיד").
על כן, שיעור הנכות הרפואית יועמד על 0.5%.
14. היקף הטיפולים הנדרש:
גם בסוגיה זו ראיתי לקבל עמדתו של פרופ' יפה (יצוין כי גם הנתבעות מסתמכות בסיכומיהן על עדותו בנוגע להיקף הטיפולים).
פרופ' יפה העריך כי התובעת תזדקק בעתיד לפחות ל-10 שתלים (בחקירתו אישור כי הטווח הוא בין 10 ל-12) בכל לסת ול-14 יחידות כתר. כמו כן, תזדקק לבניית עצם ובחלק מהאתרים הרמות סינוס סגורות. בנוסף, להערכתו יש לקחת בחשבון שתהיינה פרוצדורות נחוצות נוספות לבניית עצם שעלותן משתנה ממצב למצב. הטיפול לא יהיה חד פעמי ויהיה צורך לחזור על התהליך מספר פעמים במהלך חייה (ראה חוות הדעת תחת פרק "סיכום ממצאים וחוות דעת").
מחקירתו של פרופ' יפה עולה כי בלסת העליונה יהיה צורך בשתי הרמות סינוס.
בכל הנוגע ללסת התחתונה- לדידו תהיה בעייתיות לשקם אותה, שכן ישנו קושי להוסיף שם עצם. להערכתו יצטרכו לערוך הרבה ניסיונות ויהיו הרבה עלויות (יקר פי 2-3 לפחות מהרמת סינוס), כאשר באם הטיפול לא יצלח, החלופה היא תותבת שלמה או חלקית שעלותה היא כ-8,000 ₪ (חלופה שפרופ' יפה היה לדבריו "נותן לשונאים").
15. נזקים מיוחדים:
הפסד השתכרות בעבר- בתצהיר התובעת מצוין כי "בשנת 2013 סיימתי לימודי תואר ראשון בטכניון בהנדסת ביוטכנולוגיה. במהלך לימודי התואר עבדתי בהיקף מצומצם מאוד בעבודות זמניות, בחברת פלאפון תקשורת בע"מ כנציגת שרות כשנה וחצי ב-2006-7 ולאחר מכן בטכניון, בספריה. בחודש 12/13 התחלתי לעבוד בבי"ס, כמתגברת בשיעורי מתמטיקה, למשך פחות משבועיים". בתוך כך, צירפה התובעת תלושי שכר בודדים מנובמבר 2006, נובמבר 2007, דצמבר 2009, נובמבר 2010 ודצמבר 2012. בחקירתה בבית המשפט נשאלה התובעת מדוע צירפה תלושי שכר לתצהירה. על כך השיבה כי הטיפולים בעתיד צפויים להפריע לתעסוקתה. על כן, נראה כי לא הוכחו הפסדי שכר לעבר בפועל ואין זכאות לפיצוי בגין ראש נזק זה.
עזרת הזולת ושווי עזרת הזולת בעבר-
אימה של התובעת, הגב' א. א., ציינה בתצהירה כי "הטיפולים הרבים שעברה חייבו, לעיתים, היעדרות מלימודים. למרבית הטיפולים ליוויתי את ש', שהיתי לצידה וסייעתי לה ככל שנדרש. למשל כאשר נדרש מזון מיוחד (רך ומרוסק וכיו"ב). דאגתי שיעמוד לרשותה. כאשר נדרשה הקפדה על היגיינת פה, שטיפות וכו' דאגתי להזכיר לה ולעודד אותה לעמוד בנדרש".
התובעת מציינת אף היא בתצהירה כי "הטיפולים הרבים שעברתי חייבו, לעיתים, היעדרות מלימודים. למרבית הטיפולים ליוותה אותי אמי והיא שהיתה לצדי וסייעה לי גם לאחריהם, ככל שנדרש". התובעת החלה את הטיפולים אצל ד"ר כהן בהיותה כבת 10. הטיפולים נמשכו כשנתיים, ואז הופסקו והתובעת עברה לטיפול אצל פריודונט. נוכח האמור לעיל, אני מעמיד את הפיצוי על סכום גלובלי של 8,000 ₪.
הוצאות טיפולי שיניים בעבר:
בגין טיפול אורתודנטי בעבר (על סמך קבלה שצורפה לתצהיר- ב'1)- שולם סך של 5,797 ₪. בשערוך להיום (כולל ריבית והצמדה)- סך של 13,880 ₪.
בגין עקירות שבוצעו (על סמך קבלות שצורפו לתצהיר התובעת) שולם סך כולל של 9,000 ₪. בשערוך להיום (כולל ריבית והצמדה)- סך של 15,300 ₪ (מעוגל).
בגין טיפולי שיניים שונים נוספים בין השנים 2002 ל-2007 שולם סך של כ-12,500 ₪. בשערוך להיום (כולל ריבית והצמדה)- סך של 20,000 ₪.
הוצאות משפט- כולל הוצאות עבור חוות דעת, צילומים ועדויות מומחים- אני פוסק לתובעת סך כולל של 32,000 ₪. בהקשר זה יצוין כי עם כל הכבוד לפרופ' נמקובסקי לא מצאתי כל הצדקה לחייב את הנתבעות לשלם עבור עדותו סכום הגבוה פי עשרה מן המקובל. התובעת יכלה לברר עם המומחה בטרם הגשת חוות הדעת מטעמו, מה גובה השכר עבור עדותו בבית המשפט, ככל שיידרש לכך. משבחרה במומחה הנ"ל להגיש חוות דעת מטעמה ומשנענתה לדרישת שכרו- נטלה על עצמה סיכון שמא בית המשפט לא יקבל שכר טרחה כה גבוה ורחוק מן הסביר.
הוצאות כלליות כולל נסיעות- על אף שלא צורפו קבלות, אני סבור כי נוכח תקופת הטיפולים הארוכה בנסיבות העניין יש לפסוק סך גלובלי של 5,000 ₪.
16. נזקים כלליים:
נזק לא ממוני (כאב וסבל):
בענייננו יש לתת את הדעת על כך שהתובעת עתידה לעבור תהליך שיקום קשה ומורכב בשתי הלסתות. פרופ' יפה העריך כי הטיפול בתובעת יחייב טיפול של צוות מהטובים ביותר. שני המומחים מטעם בית המשפט התרשמו כי מצבה של התובעת גרוע הן מהפן האורתודונטי והן מהפן הפריודונטי וכי היא עתידה לעבור טיפולים משקמים עד לסוף תוחלת חייה. כמו כן, יש לקחת בחשבון את הפגיעה באיכות חייה של התובעת וקשיי הלעיסה שלה והבעיות שנוצרות מהסגר הפתולוגי. מנגד, יש לשים לב כי חלק מהנזק נגרם לתובעת כתוצאה מהדלקת/ מחלת החניכיים ממנה היא סובלת, שאינה קשורה לטיפול האורתודונטי.
סבלה של התובעת בעתיד יהא רב ויחזור על עצמו מדי מספר שנים ומכאן כי היא זכאית לפיצוי שישקף את הכאב והסבל המתמשך והחריג בנסיבות העניין.
על כן, אני מעמיד את הפיצוי על סך כולל של 300,000 ₪.
אובדן השתכרות בעתיד- התובעת מציינת בתצהירה כי "אהיה מוגבלת גם בבחירת מקום עבודה בעתיד, שכן אצטרך להתחשב בנתונים ובהגבלות המיוחדות הנובעות ממצבי. אוכל לעבוד במקום שיאפשר לי לעמוד בדרישות ובתנאים שיוכתבו לי בתקופות הטיפולים הארוכות הצפויות ואף בחיי השגרה בין הטיפולים". מעדותו של פרופ' יפה בהקשר זה עולה כי בכל הנוגע לטיפולי השיניים העתידיים יתכנו סיבוכים בפרוצדורות. מבחינת מנוחה לאחר הטיפולים- לדבריו, המדובר בכיום- יומיים לאחר הרמת סינוס, כאשר בתקופת הטיפולים על התובעת להימנע מאוכל חם או קשה. בעדותה בבית המשפט ציינה התובעת כי סיימה תואר בהנדסת מזון וכי היא חוששת שלא תוכל לעמוד בעבודה עקב הטיפולים העתידיים ומצב שיניה: "בין יום או יומיים זה לשבת במרפאה ואח"כ יש את הימים שאמורים לשמור באופן מאוד מאוד קפדני על היגיינת הפה עם טיפול בחומרים שאמורים להישמר בקירור, כך שאם אני הולכת לעבוד בביקורת שטח ובתנאי שדה, זה דברים שאני צריכה להיערך להם מראש".
אני סבור כי נוכח מורכבות הטיפולים העתידיים ומשכם, אכן לתובעת צפויים קשיים מסוימים במקום עבודתה (אם כי לא דרמטיים). מקובלים עלי דבריה של התובעת כי מדובר בהערכות מראש והתנהלות שקולה בחיי היום יום ולא בחוסר התאמה למקצוע שבחרה.
נוכח האמור לעיל, אני סבור כי יש לפסוק לתובעת בגין ראש נזק זה סך כולל של 50,000 ₪.
עזרת הזולת והוצאות נסיעה בעתיד- בגין רכיב זה אני פוסק סך של 10,000 ₪.
סיכום ביניים- סה"כ- 454,180 ₪.
טיפולי שיניים בעתיד-
להלן פירוט הטיפולים ומחיריהם המשוערים כפי שמשתקף מעדותו ומחוות דעתו של פרופ' יפה:
לסת עליונה-
עלות הרמת סינוס פתוחה נעה בין 20,000 ₪ ל-25,000 ₪- קרי בממוצע 22,500 ₪ (5,000*2 הצדדים עבור הרמה, 4,000-8,000*2 הצדדים עבור חומרים).
לדידו של פרופ' יפה התובעת תצטרך בין 10 ל-12 שתלים, קרי 11 שתלים בממוצע.
עלות כל יחידת שתל כולל חלקים פרותטיים (ללא הכתרים)- כ-3,000 ₪. עלות החדרת שתל כ-1,200 ₪.
סה"כ 4,200 ₪* 11 שתלים= 46,200 ₪.
בנוסף, 14 יחידות כתר על גבי שתל, כשעלות על יחידת כתר היא 4,800 ₪.
סה"כ 4,800 ₪* 14= 67,200 ₪.
סה"כ- 135,900 ₪ עבור טיפול ראשון ללסת העליונה.
טיפול בלסת התחתונה- על אף העלויות הגבוהות הצפויות והקושי ליצור עצם בלסת התחתונה הכרוך כנראה במספר ניסיונות, הגעתי למסקנה כי אין זה הוגן להותיר את התובעת, בגיל כה צעיר, מלכתחילה עם חלופה של תותבת.
פרופ' יפה העריך בעדותו כי עלות בניית עצם בלסת התחתונה יקרה פי שניים-שלושה יותר מהרמת סינוס. קרי המדובר בסך של כ-56,200 ₪.
היקף הטיפול ועלות השתלים זהה ללסת העליונה- 46,200 ₪.
כנ"ל לגבי הכתרים- 67,200 ₪.
סה"כ 169,600 ₪.
טיפולים חוזרים- שתלים:
אורך חייו הממוצע של שתל הוא כ-6 שנים. התובעת כיום בת 28. ככל הנראה תצטרך לעבור 9 טיפולים נוספים עד סוף תוחלת חייה (סה"כ .
11 שתלים בכל לסת* 2* 4,200 ₪= 92,400 ₪.
עלות טיפול שני: 92,400* 0.8374 (מקדם היוון ל-6 שנים)= 77,376 ₪.
עלות טיפול שלישי: 92,400 ₪* 0.7013 (מקדם היוון ל-12 שנים)= 64,800 ₪.
עלות טיפול רביעי: 92,400 ₪* 0.5873 (מקדם היוון ל-18 שנים)= 54,267 ₪.
עלות טיפול חמישי: 92,400 ₪* 0.4919 (מקדם היוון ל-24 שנים)= 45,452 ₪.
עלות טיפול שישי: 92,400 ₪* 0.4119 (מקדם היוון ל-30 שנים)= 38,060 ₪.
עלות טיפול שביעי: 92,400 ₪* 0.3450 (מקדם היוון ל-36 שנים)= 31,878 ₪.
עלות טיפול שמיני: 92,400 ₪* 0.2889 (מקדם היוון ל-42 שנים)=26,694 ₪.
עלות טיפול תשיעי: 92,400 ₪* 0.2419 (מקדם היוון ל-48 שנים)=22,352 ₪.
עלות טיפול עשירי: 92,400 ₪* 0.2027 (מקדם היוון ל-54 שנים)= 18,730 ₪.
סה"כ: 379,609 ₪.
טיפולים חוזרים- כתרים:
אורך חייו הממוצע של כתר הוא 10 שנים. על כן, סביר כי התובעת תצטרך לעבור 5 טיפולים נוספים עד סוף תוחלת חייה. (4,800 ₪* 14 כתרים בכל לסת*2)=134,400 ₪.
134,400 ₪* 0.7440 (מקדם היוון ל-10 שנים)= 99,994 ₪.
134,400 ₪* 0.5536 (מקדם היוון ל-20 שנים)= 74,404 ₪.
134,400 ₪* 0.4119 (מקדם היוון ל-30 שנים)= 55,359 ₪.
134,400 ₪* 0.3065 (מקדם היוון ל-40 שנים)= 41,194 ₪.
134,400 ₪* 0.2281 (מקדם היוון ל-50 שנים)= 30,657 ₪
סה"כ: 301,608 ₪.
כאמור בעדותו של פרופ' יפה, המדובר בטיפולים מורכבים העלולים להסתבך כך שיהיה צורך לחזור מספר פעמים על הפרוצדורות השונות. המומחה התקשה להעריך את ההוצאות הבלתי מתוכננות, אך ציין כי לעיתים הסיבוכים כלולים במסגרת התשלום הכולל.
נוכח אי הוודאות בסוגיה זו, אני סבור כי יש לפסוק סכום גלובלי של כ-50,000 ₪ עבור הוצאות בלתי צפויות. סכום זה כולל בין היתר גם את האפשרות של צורך בטיפול חוזר של הרמות סינוס, שלדברי המומחה יתכן שגם לא יצטרכו לחזור על פרוצדורה זו (בניגוד לשתלים וכתרים).
סך הכל עבור טיפולי שיניים לעתיד- 1,036,717 ₪.
בהתחשב בדברי פרופ' יפה, כי נוכח מצב התובעת כדאי שתטופל בידי מיטב המומחים אני סבור כי יש לאפשר לתובעת את הטיפול המשקם האידיאלי ביותר. מנגד, יש לשאוף ככל האפשר להקטנת הנזק. על כן, לסכומים האמורים לעיל (בנוגע לטיפולי שיניים לעתיד בלבד) יש להוסיף 25% מערכם (1,295,896 ₪) בתוספת 17% מע"מ.
סה"כ עבור טיפולי שיניים לעתיד- 1,516,198 ₪.
17. העדר הסכמה מדעת:
לצורך בצוע טיפול רפואי וטרם ביצועו על המטפל לדאוג ולקבל מהמטופל הסכמה מדעת.
הפסיקה עסקה במהותה ובהיקפה של אותה הסכמה מדעת שעל רופא לדאוג לקבלה ממטופל. נקבע כי חובת הרופא היא למסור למטופל "מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור. החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526, 552).
נפסק כי "הגישה הפטרנליסטית, הגורסת כי הרופא יצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם נהג על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, נדחתה אפוא...המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלו נקבעים על פי קנה מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן, קטינה, באמצעות הוריה ואח' נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, 213).
חובת קבלת ההסכמה מדעת מעוגנת כיום בחוק זכויות החולה בסעיפים 13-16. הוראות החוק לעניין היקף חובת הגילוי והחריגים לה, למעשה, משקפות את עיקר הכללים והעקרונות שהתגבשו בפסיקת בית המשפט העליון טרם חקיקתו. סעיף 14 לחוק זכויות החולה קובע כי הסכמה מדעת לטיפול רפואי יכול ותינתן בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות. הסכמה מדעת לטיפול המנוי בתוספת תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. בתוספת נכללים בין היתר "ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה".
כבוד השופט עמית הציע מבחן על פיו מוטלת על הרופא חובה לגלות למטופל מידע שהרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של המטופל (המטופל "המשולב" או "המעורב") על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול המוצע. -ע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית החולים ביקור חולים (פורסם בנבו: 5.3.12) (להלן: "פרשת קדוש")
כמו כן, במסגרת פרשת קדוש ניתנו מספר כללים ליישום מבחן "המטופל המעורב בעיני הרופא הסביר":
-
פרקטיקה או רוטינה טיפולית: יש להבחין בין פעולה "רוטינית" הנוהגת בפרקטיקה הרפואית, אשר לרוב אינה מצריכה לשטוח בפני המטופל את מערכת השיקולים והנתונים שבבסיס אותה פרקטיקה, לבין גישה טיפולית המשקפת אסכולה רפואית ומצריכה שיקול דעת אד-הוק. בהקשר זה נפסק כי "סבירות הגילוי נגזרת מראייתם של צורכי החולה ולא ממנהגיה של הקהילייה הרפואית". (ע"א 6936/09 יהודה נ' קופת חולים כללית (פורסם בנבו:5.3.2012)).
עולה כי במקרה דנן נוכח הממצאים החריגים בצילום הראשוני, היה על הנתבעת 1 להתחשב בצרכי התובעת ולהציג בפניה חלופות טיפול שונות. כמו כן, היה על הנתבעת לשלוח את התובעת לצילומי רנטגן במהלך תקופת הטיפול, שכן סביר כי היו מתגלים ממצאים שיכלו להקטין את הנזק. היה על הנתבעת להפעיל שיקול דעת לגופו של עניין.
-
תוחלת הסיכון והסיכוי של הטיפול: ככל שהסיכון הטמון במצבו של החולה גדול יותר וככל שתוצאותיו של הטיפול המוצע עלולות להיות חמורות יותר –היקפה של חובת הגילוי רחב יותר, ולהיפך.
בענייננו, מחוות דעתו של פרופ' רדליך עולה כי הסיכון שהיה טמון במצבה של התובעת היה גדול, שכן היו שני ממצאים בטרם הטיפול שהיו צריכים להדליק נורה אדומה: TAURODONTISM וקיומם של תהליכים דלקתיים סביב שיניים 37 ו-47.
-
חיוניות הטיפול ודחיפותו: ככל שמדובר בטיפול אלקטיבי או בטיפול שאינו חיוני, היקפה של חובת הגילוי רחב יותר, ולהיפך. אכן, משמדובר בטיפול ליישור שיניים היקף חובת הגילוי רחב יותר, שכן מטבע הדברים מתחם שיקול הדעת של המטופל רחב יותר מלכתחילה ויש ליידע אותו על כל האפשרויות העומדות בפניו. כמו כן, לרוב, המטופל נושא בעלות הטיפול האלקטיבי, כך שעלות הגילוי אינה באה על חשבון אחרים (השוו: "פרשת קדוש" לעיל).
ד. יכולתו של המטופל לקבל החלטה מושכלת, התגובה המשוערת של המטופל, ויתור של המטופל, ידיעה קודמת של המטופל והתנהגותו בעבר:
בענייננו, הטיפול האורתודנטי שניתן לתובעת (הכולל גם עקירות, קרי כירורגיה זעירה) אינו נמנה על האמור בתוספת (קרי אינו מחייב הסכמה בכתב). עם זאת, על הנתבעת היה לקבל את הסכמתה של אמה של התובעת לטיפול בעל פה או בהתנהגות.
התובעת עצמה לא יכלה בשעתו ליתן הסכמתה לטיפול מפאת גילה הצעיר (10).
אין חולק כי אימה של התובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה עם תחילת הטיפול אלא כ-3 שנים לאחר מכן.
התובעת בתצהירה ציינה כי "למיטב זכרוני והבנתי קיבלנו מד"ר כהן הסבר כללי על מהות ומהלך הטיפול הצפוי, אך ללא פירוט לגבי אפשרויות טיפול שונות, חילופיות או סיכונים אפשריים. לדברי אימי טופס ההסכמה לטיפול נחתם על ידה כ 3 שנים ממועד תחילת הטיפול, בחודש 12/00".
כך גם אימה של התובעת, א.א., מציינת בתצהיר שהוגש מטעמה: "קיבלנו מד"ר כהן הסבר כללי על מהות ומהלך הטיפול הצפוי, לא נאמר לנו דבר בנוגע למבנה השיניים האנטומי של ש' כשם שנראה בצילומים. לא פורטו בפנינו אפשרויות טיפול שונות, חילופיות או סיכונים אפשריים בעקבות הטיפול. למשל לא הוזכרה כלל האפשרות של ספיגת שורשים במהלך הטיפול וההשלכות החמורות שיש לכך.
טופס ההסכמה לטיפול בש' ניתן לי לחתימה כ 3 שנים ממועד תחילת הטיפול, בחודש 12/00".
ד"ר כהן בתצהירה מציינת כי אינה זוכרת את נסיבות המקרה הנ"ל אולם בעדותה בבית המשפט עמדה על כך שמתוך הכרות עם עצמה לא יתכן כי לא דיברה עם הורי התובעת על המקרה ועל האלטרנטיבות ומה הולכים לעשות לתובעת (ראה עמ' 95 לפרוטוקול).
ההסברים נעשו בעל פה ,לדברי הנתבעת, והיא אשרה כי לא גיבתה את ההסברים בכתב.
אימה של התובעת בעדותה מציינת כי לא הוסברו להם הסיכויים והסיכונים מלכתחילה, למשל לגבי ספיגת שורשים ומחלת חניכיים, ולו היו נאמרים יתכן והיתה שוקלת לא לעשות את הטיפול הזה (ראה עמ' 28 לפרוטוקול). לדבריה ,מאחר וחתמה על הטופס אחרי 3 שנים, החתימה היא לא רלוונטית. אם היתה מקבלת אותו בתחילת הטיפול היתה הולכת להתייעץ על כל מה שכתוב בו.
אף ד"ר ברזניאק אישר כי יש להביא לידיעת המטופל אודות הסיכון של ספיגת שורשים (ראה פרו' 20.1.15, עמ' 88).
יודגש כי למרות שאין חובת עריכת מסמך בכתב במקרה זה, הרי שיש להשתכנע, במאזן הסתברויות, כי ניתן הסבר לתובעת (ובמקרה זה להורי התובעת) בעל פה. הנתבעת כאמור כלל אינה זוכרת אם ניתן על ידה הסבר במקרה דנן וטענותיה בדבר הסברים בעל פה נסמכות על הרגלי עבודה בלבד. נוכח העובדה כי הממצאים האבחנתיים החיוניים לטיפול האורתודנטי של התובעת לא צוינו בכרטיס הרפואי ובהינתן כי הנתבעת לא עשתה בפועל דבר להקטנת הנזק, שוכנעתי כי לא הוסברו מלוא הסיכונים והסיכויים בפני אימה של התובעת.
כעת יש לבחון את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת גילוי לבין הנזק. קרי, הערכת ההסתברות שהתובעת היתה מסכימה לטיפול או בוחרת בדרך טיפול אחרת או נמנעת לגמרי מבצוע הטיפול. על התובעת להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, כי לא הייתה מסכימה לטיפול אם היה נמסר לה המידע הדרוש. זהו מצב היפותטי וכבר נפסק כי הוכחתו אינה פשוטה. "לא תמיד רק שיקולים שבהגיון פועלים במקרה כזה" ועל בית המשפט לבחון השאלה "על פי שיקולים של שכל ישר וניסיון החיים" (ע"א 2781/93 הנ"ל, עמ' 570). אם כי לא הוכרע בפסיקה באופן חד אם המבחן הוא סובייקטיבי או אובייקטיבי הנטייה היא להעריך הקשר הסיבתי על בסיס מבחן מעורב.
כאמור, "על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע". במסגרת התיבה "כל האינפורמציה" יש להתחשב גם בטענה כי הנתבעת 1 אינה מומחית באורתודונטיה.
אמה של תובעת ציינה בתצהירה כי "רק בדיעבד הסתבר לנו כי הנתבעת 1 אינה מומחית באורתודנטיה, למרות שהוצגה בפנינו באופן מטעה כאורתודונטית. אילו ידעתי על כך באותה עת, הייתי בוחרת, ללא ספק, שלא להתחיל בטיפול אצלה או אצל כל רופא שאין לו הסמכה רשמית באורתודנטיה".
הנתבעת 1 מציינת בתצהירה כי היא רופאת שיניים משנת 1980, בוגרת בית הספר לרפואת שיניים באונ' ת"א. למדה שנתיים וחצי באורתודונטיה, אך לא ניגשה לבחינות המועצה המדעית. לטענתה, עובדת ביישור שיניים מזה 26 שנים. עמיתה באגודת האורתודנטיה הישראלית.
פרופ' רדליך עמד בחוות דעתו על כך שאין מניעה חוקית שרופא שיניים כללי יבצע טיפול אורתודונטי, אולם לדידו רופא כללי הלוקח על עצמו לבצע טיפול אורתודנטי למרות שאינו מומחה, חייב להתנהל בהתאם לסטנדרטים ולפרוטוקולים הנדרשים ממומחה לאורתודונטיה. פרופ' רדליך סבור כי במקרה דנן הטיפול לא נעשה לפי אמות המידה הנהוגות ע"י מומחים לאורתודונטיה.
נוכח הנתונים על מאפייני המשנן של התובעת והסיכונים הכרוכים בטיפול עם מאפיינים כגון אלו, כפי שמשתקף מעדויות המומחים, שוכנעתי שסביר יותר להניח כי לו היו ניתנים הסברים מתאימים, אימה של התובעת היתה מחליטה להימנע מהטיפול ולחילופין היתה בוחרת בדרך טיפול אחרת.
מעיון בפקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], תשל"ט- 1979, עולה כי חל איסור על רופא שיניים להשתמש בכינוי או הגדר המסתברים כרמז שיש לו מעמד או כשירות מקצועיים זולת אלה שיש לו. אולם נראה כי אין מניעה שרופא שיניים כללי יבצע טיפול אורתודנטי.
הנתבעת 1 לא נשאלה בחקירתה ולא ציינה בתצהיר מטעמה, האם אכן הציגה עצמה בפני התובעת ואימה כמומחית לאורתודונטיה, אולם ברור מתצהירה כי אין לה הסמכה פורמלית.
אני סבור כי לו היו ניתנים לתובעת ולאימה הסברים אודות מורכבות מצב המשנן של התובעת, כפי שהשתקף עוד בצילום הרנטגן משנת 97' בטרם תחילת הטיפול, אימה של התובעת היתה בוחרת כי הטיפול יבוצע ע"י מומחה מוסמך לאורתודונטיה.
לטעמי, ניסיון החיים מלמד כי ככל שהמצב הרפואי של פלוני בתחום מסוים יותר מורכב, כך ההעדפה לטיפול ע"י מומחה באותו התחום תהיה יותר גדולה.
כך למשל, לאחר שהתבהר לתובעת מצבה הפריודונטי העגום, היא פנתה למומחה בעל שם בתחום הפריודונטיה, וטופלה ע"י מומחה נוסף בעל שם (פרופ' מכטיי).
על כן אני קובע כי הוכח הקשר הסיבתי בין אי קבלת הסכמה מדעת לטיפול ובין הנזק ולכן התובעת זכאית לפיצוי בגין העדר הסכמה מדעת.
בנסיבות העניין, שוכנעתי כי התובעת נקלעה למצב בו לא הוסברו לאמה כל הסיכונים הכרוכים בטיפול וסיכויי התממשותם, ועל כן נמנעה מהם האפשרות להתייעץ עם גורמים רלוונטיים ולפעול להקטנת הנזק. כמו כן, התובעת ואימה הוטעו לחשוב כי הנתבעת 1 היא אורטודנטית מוסמכת, ועל כן נמנעו מהתובעת ואימה לא רק האפשרות לשקול חלופת טיפול אחרת אלא האפשרות לבחון בידי מי יבוצע הטיפול.
נוכח האמור לעיל, ובשל המצב הקיצוני אליו נקלעה (בו כאמור אינה יכולה להשלים את הטיפול האורתודנטי נוכח הנזק שנגרם לשיניה) אני סבור כי יש לפסוק בגין ראש נזק זה סך של 150,000 ₪.
18. פגיעה באוטונומיה:
הזכות לאוטונומיה הוגדרה בפסיקה כ"זכותו של כל פרט להחליט על מעשיו ומאוויו בהתאם לבחירותיו, ולפעול בהתאם לבחירות אלה" (הלכת דעקה, בעמ' 570). זוהי זכותו של האדם "לכתוב את סיפור חייו" (ע"א 10064/02 "מגדל" חברה לביטוח בע"מ נ' אבו חנא, פ"ד ס(3) 13 (2005); "פרשת קדוש" לעיל).
עוד נקבע בפסק דינו של המשנה לנשיא ריבלין כי: "...הנזק בגין הפגיעה באוטונומיה יכול, אפוא, שיעמוד בפני עצמו. על כן, ניתן לתבוע פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה גם בהיעדר נזק אחר; במקרים אחרים ניתן לתבוע פיצוי זה בנוסף או במצטבר לנזק גוף שנגרם ובכלל זה בנוסף ובמצטבר לנזק לא ממוני אחר, מקום בו מדובר בשני נזקים נפרדים. בכך אין כדי לחדש דבר, שהרי על המעוול לפצות על כלל הנזקים שגרם, ואם גרם ליותר מאשר נזק אחד, יפצה על שגרם. במובן זה המדובר בשאלה עובדתית ולא משפטית..."
לעומתו, נוקט השופט עמית בגישה מצמצמת ולדידו אין להוסיף פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בגין כאב וסבל (ראה פרשת קדוש, לעיל):
"...בעוד שחברי סבור שניתן לפצות בגין פגיעה באוטונומיה בנוסף לפיצוי בגין נזק לא ממוני, לדעתי מדובר בכפל פיצוי, באשר הכרה בעילה של היעדר הסכמה מדעת כוללת מיניה וביה הכרה בפגיעה באוטונומיה...".
ראה גם דבריו של השופט עמית בע"א 1535/13 מדינת ישראל נ' ציפורה איבי (פורסם במאגרים: 3.9.2015).
"עמדתי היא כי יש לנקוט בגישה מצמצמת, ואין להוסיף פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בגין כאב וסבל. כפי שציינה חברתי השופטת חיות, הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה הוא סובייקטיבי-תוצאתי, ובא לידי ביטוי במגוון של תחושות שליליות הנגרמות עקב הפגיעה באוטונומיה, כך שאין לפסוק פיצוי בגין שלילת כוח הבחירה כשלעצמו. ברם, מגוון תחושות אלה נכלל ממילא תחת כנפי ראש הנזק של כאב וסבל. מה לי כעס, חרון-אף, עברה וזעם שמקורם בפגיעה באוטונומיה, לעומת כעס, חרון-אף, עברה וזעם המסתופפים אף הם תחת ראש הנזק של כאב וסבל? ובקיצור, לשיטתי אין מקום "לפילוח" של ראש הנזק של כאב וסבל לתחושות כאלה ואחרות"
בענייננו, אני סבור כי קביעתו של כבוד השופט עמית משקפת נאמנה את מצב הדברים, ולכן אין לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בגין כאב וסבל.
19. סוף דבר:
תביעתה של התובעת הוגשה בשנת 2006, כעת חיה לפני 10 שנים (19.11.2006) עת היתה בת 19. מאז בגרה התובעת, התחתנה והביאה ילדים לאוויר העולם. כיום הינה בת 28 והגיעה העת לחתום את פרשת הטיפול בה. למרבה הצער, את הנעשה לא ניתן להשיב לקדמותו אלא רק לנסות ולתקן באמצעות פיצוי כספי אשר יממן טיפולי שיניים אשר באמצעותם ינסו רופאיה של התובעת להשיג תוצאה קרובה ככל האפשר למשנן הטבעי של התובעת שהיה קיים לו נקטה הנתבעת זהירות סבירה בטיפול בה. לא נותר אלא לאחל לתובעת בריאות שלמה והצלחה מלאה בטיפולים שתעבור משך כל חייה.
התביעה מתקבלת.
נוכח האמור לעיל בדבר תרומת מחלת החניכיים/ הדלקת לנזק, הנתבעות ישלמו לתובעת 90% מן הסך הכולל. קרי- 1,908,340 ₪. לסכום זה יתווסף שכ"ט עו"ד בסך כולל של 450,000 ₪.
הסכום ישולם בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין אצל הנתבעות שאם לא כן יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.
המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים בדואר רשמי.
זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסק הדין.
ניתן היום, ג' חשוון תשע"ו, 16 אוקטובר 2015, בהעדר הצדדים.
