ת"א 36934-03-12 א' נ' מדינת ישראל משרד הבריאות

גב' א', התובעת, בת כ- 80 היום. בשנת 2007, היא עברה ניתוח להחלפת מסתם אבי העורקים בלבה. שלושה ימים לאחר הניתוח היא עברה אירוע מוחי ותפקודה הגופני נפגע משמעותית בשל כך. הטענה העיקרית הינה כי האירוע המוחי נגרם בשל התרשלות הצוות הרפואי בהימנעותו ממתן תרופה נוספת לדילול דם, כדוגמת הפרין, בסמוך לאחר הניתוח. כן טוענת התובעת כי איש לא הסביר לה על הסיכונים והאופציות השונות שבניתוח הלב שעברה, כי האוטונומיה שלה נפגעה וכי בוצעו כנגדה עוולות של תקיפה והפרת חובה חקוקה. התובעת טוענת לנכות בעקבות רשלנותה של הנתבעת ולנזקי גוף.

רקע

1. מהחומר הרפואי עולה שהתובעת אושפזה בבית חולים ***** לצורך החלפת מסתם אבי העורקים. ידוע היה שהתובעת סובלת מיתר לחץ דם, ושנתיים לפני הניתוח היא החלה לסבול מחולשה, מקוצר נשימה ומכאבים בחזה. בחודשים לפני הניתוח חלה החמרה במצבה. התובעת אובחנה כסובלת מהיצרות קשה של מסתם אבי העורקים. היא עברה ביום 21.06.07 צנתור ונמצא כי העורקים הכליליים היו תקינים. התובעת אושפזה לניתוח ביום 01.07.07.

    

2. במהלך הניתוח, הוצא מסתם אבי העורקים שהיה מסויד והושתל מסתם ביולוגי מסוג מסוים. כאשר נעשה ניסיון לנתק את התובעת ממכונת הלב ריאה, נצפתה ירידה בלחץ הדם, ובבדיקה נראתה ירידה משמעותית בתפקוד החדר השמאלי, מלווה באיסכמיה. התובעת חוברה שוב למכונת לב ריאה, אבי העורקים נפתח שוב ונמצא שהמסתם הושתל בעמדה גבוהה וחסם חלקית את מוצא העורק השמאלי והוא גם היה קרוב למוצא העורק הכלילי הימני. יצוין כבר כאן כי אין טענה לרשלנות בהשתלת המסתם. המסתם הראשון הוחלף במסתם ביולוגי מסוג אחר. הואיל והחדר הימני נראה כושל עם סימני איסכמיה, בוצע מעקף ורידי לעורק הכלילי הימני כאשר הלב פועם.

    

3. ביום 04.07.07, שלושה ימים לאחר הניתוח, נמצאה התובעת בשעה 06:00 בבוקר עם המיפלגיה ביד שמאל והימיפארזיס ללא פציאליס. ב-CT מוח לא הודגם דימום והוחלט לטפל באספירין. התובעת נבדקה ע"י נוירולוג ולפי החומר הרפואי, נמצאו סימנים קליניים של שבץ היסכמי נרחב, תחת טיפול בקומדין. למרבה הצער, התובעת נותרה עם נזק מוחי ובתום האשפוז, היא הועברה למחלקת שיקום ב"בית הדר" באשדוד ולאחר שמכן שוחררה לביתה.

    

   טענות התובעת

4. טוענת התובעת כי כל המומחים היו תמימי דעים שהיא הייתה בעלת סיכון מוגבר לעבור אירוע מוחי בשל עצם הניתוח להחלפת מסתם. הסיכון גבר לאור ניתוח המעקפים שנאלצה לעבור ומעצם העובדה שנאלצו לפתוח פעמיים את אבי העורקים לצורך החלפת מסתם וכן מהעובדה הבסיסית שהיא סבלה מיתר לחץ דם. בנסיבות אלה, המאמצים למניעת אירוע מוחי צריכים היו להיות נרחבים יותר ולצורך כך ניתנים מדללי דם.

    

5. נטען שהאירוע המוחי נגרם עקב תסחיף של רובד טרשתי שניתק. על מנת למנוע אירועים מסוג זה, ראוי להתחיל טיפול עם הפרין או חומר דומה, שהוא מדלל דם שפעילותו מהירה, וזאת בטרם תחילת הטיפול בקומדין. רופאי הנתבעת לא עשו כן ולכן, רמת דילול הדם לא הייתה "בתחום המטרה" אלא בתחום התקין בלבד כך שהתובעת הייתה בסיכון גבוה להיווצרות קריש דם. אציין שהמומחים התייחסו לרמת דילול הדם במינוח שלINR . נטען שרמת ה- INR אצל התובעת הייתה, על פי מומחי התובעת, 1.3 ולא בין 2 ל- 3 שהוא תחום המטרה. נטען שאמנם גם הקומדין הוא מדלל דם, אך הואיל ופעולתו היא איטית, היה על רופאי הנתבעת לעשות שימוש בהפרין, כדי לגשר על הימים הראשונים, עד להשגת תחום המטרה.

    

6. מוסיפה התובעת וטוענת כי הרשומה הרפואית הייתה לוקה בחסר, שהרי לפי רישומי הנוירולוג מיום 04.07.07 בשעה 15:46, לא ידוע היה כמה קומדין קיבלה התובעת. לפי הרישומים, התובעת החלה לקבל קומדין רק ב- 04.07, אחרי האירוע. בנסיבות אלה, כך נטען, על הנתבעת להוכיח את העובדות שיכלו להתברר מתוך הרישומים הרפואיים במובן זה שנטל ההוכחה עובר אליה, כדי להעלות הסבר שינקה אותה מאחריות.

    

7. לעניין אי מתן הסבר על הסיכונים והסיכויים שבניתוח, ועל האפשרויות הנוספות הקיימות, טוענת התובעת כי הנתבעת ביצעה כלפיה עוולות של הפרת חובה חקוקה (סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996, (להלן: "חוק זכויות החולה") ושל תקיפה. נטען שהנתבעת פגעה באוטונומיה של התובעת ובחופש שלה להחליט אם לעבור את הניתוח אם לאו. הפגיעה הייתה בכך, לגרסת התובעת, שלא הוסבר לה דבר לגבי הניתוח אלא רק הוחתמה על טופס ההסכמה. הרופא אשר החתים את התובעת על הטופס לא מסר תצהיר ולא העיד והדבר יפעל לחובתה של הנתבעת. טוענת התובעת כי אין בפנינו גרסה שסותרת את עדותה שלה ואת עדות בתה בעניין זה.

    

   טענות הנתבעת

8. טוענת הנתבעת כי ניתוח החלפת המסתם לא היה ניתוח אלקטיבי. מצבה של התובעת לא היה טוב וההיצרות הקשה של המסתם, גרמה לבעיות תפקודיות ולקיצור חיים. ללא הניתוח, תוחלת ההישרדות היא של 5 שנים מיום הופעת הסימפטומים.

    

9. לא קיימת הנחיה למתן הפרין או חומר דומה לפני או במקביל לטיפול בקומדין. למעשה, אין כל הוכחה לכך שהאירוע המוחי נגרם דווקא בשליחת קריש ויתכן שהדבר נובע מנזק לאבי העורקים או מסיבות אחרות וללא כל קשר לפרפור פרוזדורים.

    

10. מוסיפה הנתבעת וטוענת כי גם בטיפול בנוגדי קרישה כלשהם, קיים סיכון אחרי ניתוח לב והוא של דימום מאזורי הניתוח. אמנם לתובעת היה אירוע של פרפור פרוזדורים אך אין צורך לטפל בנוגדי קרישה כאשר האירוע הוא נמשך פחות מ- 48 שעות, ובמיוחד כאשר מדובר בפרפור התקפי, מסוג זה שהיה לתובעת. אילו היו מטפלים בתובעת גם עם הפרין, היה האירוע המוחי מתבטא בדימום מוחי עם סיבוכים קשים.

     

11. לעניין ערכי ה- INR – טוענת הנתבעת כי הערכים הגבוהים בבוקר יום האירוע המוחי, הגם שהן נמצאו מספר שעות לאחר האירוע, מצביעים על כך שלא היה צורך לטפל בתובעת גם עם הפרין.

     

12. בכל מקרה, טוענת הנתבעת כי מתן נוגדי קרישה, לרבות הפרין, אין בהם כדי למנוע באופן ודאי התרחשותו של אוטם מוחי והוא יכול להופיע גם תחת טיפול בקומדין והפרין.

     

13. טוענת הנתבעת כי האירוע המוחי שאירע לתובעת, היה במסגרת הסיבוכים המוכרים בחולה לאחר החלפת מסתם ביולוגי ובמיוחד כאשר הדבר נעשה פעמיים כמו במקרה הזה. גם אם היו מטפלים בתובעת בהפרין בנוסף לקומדין, קיימת הסתברות גבוהה שאירוע דומה היה קורה. לעניין זה, נטען שיש להביא בחשבון כי טיפול בחומרים כאמור, מגדיל את הסיכון המידי לדימומים ולכן, התשובה לשאלה אם צריך לתת הפרין או לא, היא לא חד משמעית. מכאן מבקשת הנתבעת ללמוד כי בכל מקרה, לא היה קשר סיבתי בין אי מתן ההפרין לאירוע המוחי שאירע לתובעת.

     

14. לעניין הטענות בדבר פגיעה באוטונומיה, הפרת חובה חקוקה ותקיפה טוענת הנתבעת שהתובעת קיבלה הסברים בדבר הסיכונים והסיכויים והיא אף חתמה על טופס ההסכמה. לטענת הנתבעת, לא עלה בידי התובעת להוכיח פגיעה באוטונומיה ונמצאו סתירות בעדויות התובעת ובתה.

     

    חוות דעת רפואיות

    ד"ר טובי רסין – מומחה מטעם התובעת

15. בחוות דעתו מיום 20.12.11 סוקר ד"ר רסין את השתלשלות הדברים לפני האירוע המוחי ביום 04.07.07. ד"ר רסין סבור שבעת האירוע המוחי, לא הושג עדיין ה- INR בתחום המטרה. רק מספר שעות לאחר האירוע הושגה רמה של INR כנדרש.

     

16. כותב ד"ר רסין כי פרפור חדרים הוא אחת מהפרעות הקצב השכיחות ביותר לאחר ניתוחי לב ובמיוחד לאחר החלפת מסתם. כאשר יש פרפור, עולה באופן ניכר הסיכון להתפתחות קרישי דם בעליות הלב, העלולים להתנתק ולהיסחף עם זרם הדם לחדר השמאלי, לאבי העורקים ולכל אברי הגוף, ביניהם המוח. אצל חולים עם סיכון מוגבר לאירועי אוטם ולאור פרק הזמן הנדרש להשגת רמת קרישת דם עם קומדין (3 – 4 ימים) מומלץ להתחיל טיפול מידי עם הפרין. השפעתה של תרופה זו היא מידית וגם ניתן לסתור אותה בקלות במקרה הצורך, כאשר קיים חשש לדימומים. התובעת לא קיבלה הפרין ועל כך אין מחלוקת.

     

17. במתן קומדין כטיפול בפרפור העליות ואי מתן הפרין במקביל, התרשלו רופאי הנתבעת. כתוצאה מכך, פיתחה התובעת קריש דם בעלייה השמאלית או על פני המסתם התותב, קריש דם שבהמשך נסחף למוח וגרם לאוטם. כותב ד"ר רסין שהוא משוכנע לחלוטין כי תחילת טיפול ע"י שילוב הפרין עם קומדין הוא הנוהל הרפואי המקובל ואילו כך היה נעשה, היה נמנע האירוע המוחי.

     

    פרופסור אלכסנדר בטלר – מומחה מטעם הנתבעת

18. פרופ' בטלר התייחס לשכיחות אירוע מוחי חריף אחרי ניתוח מעקפים ובהסתמכו על ספר חשוב ביותר, לטעמו, בנושא של מחלות לב, מצא כי השכיחות היא בין 1.5 ל- 5 אחוזים וכי הסיכוי לאירוע מוחי עולה, ככל שהניתוח מורכב יותר. ניתוח מורכב כמו שעברה התובעת, דהיינו החלפה כפולה של מסתם ומעקף, מכפיל את הסיכוי לשבץ מוחי. לדעת ד"ר בטלר , רוב אירועי השבץ המוחי קורים ביומיים הראשונים אחרי הניתוח. על פי חוות דעתו, פרפור פרוזדורים לא מופיע בין 10 הסיבות השכיחות ביותר לאירוע מוחי אחרי ניתוח לב. יתר לחץ דם, כפי שהיה לתובעת, מעלה את הסיכוי לכך.

     

19. מן האמור מסיק פרופ' בטלר שאין הוכחה לטענתו של ד"ר רסין, שהיה קשר בין אירועי פרפור הפרוזדורים לבין השבץ המוחי שאירע לתובעת. מעבר לכך, מתן טיפול בנוגדי קרישה אינו מונע באופן ודאי אירוע של שבץ מוחי והוא יכול להופיע גם תחת טיפול בקומדין והפרין.

     

20. הטיפול שניתן לתובעת בקומדין תאם את מצבה הרפואי. למתן נוגדי קרישה קיימות מגבלות, בעיקר חשש לדימום, ויש להפעיל שיקול דעת בעת מתן נוגדי קרישה.

     

21. בכל מקרה אין צורך לטפל בנוגדי קרישה כאשר אירוע הפרפור הוא פחות מ- 48 שעות ובמיוחד כאשר מדובר בפרפור התקפי כמו שהיה לתובעת. פרופ' בטלר מפנה למסמך עמדה של איגוד הקרדיולוגים האמריקאים משנת 2006 בעניין זה. על כן, מתן קומדין היה הטיפול האופטימלי במקרה של התובעת.

     

22. על פי מסמך העמדה האמור, הטיפול בהפרין ו/או נוגד קרישה אחר במתן אוראלי (כגון קומדין) צריך להתקבל על בסיס המצב הקליני של החולה הספציפי. לאור רמת ה- INR שהייתה לתובעת בעת האירוע, ברי שלא היה כל צורך בטיפול בהפרין גם כן. בעניין זה כותב פרופ' בטלר שסביב האירוע, רמת ה- INR הייתה 4.35, גבוהה בהרבה מערך המטרה שהוא בין 2 – 3.

     

23. לאור רמות ה- INR כלל לא ברור שאירועי פרפור הפרוזדורים היו הסיבה לאירוע המוחי ולכן, האירוע היה סיבוך מוכר של ניתוח לב מורכב כפי שעברה התובעת.

     

    פרופ' דן צבעוני – מומחה מטעם בית המשפט

24. נוכח הפער המהותי בין חוות הדעת של מומחי התובעת והנתבעת, מצאתי לנכון במקרה הזה להורות על מינוי של מומחה מטעם בית המשפט, פרופ' דן צבעוני, מנהל המחלקה הקרדיולוגית במרכז הרפואי שערי צדק.

     

25. כותב פרופ' צבעוני שחולים העוברים ניתוח להחלפת מסתמים ביולוגיים, מקבלים באופן שגרתי, בדרך כלל, טיפול בקומדין כמדלל דם וזאת לפי קווים מנחים אמריקאים ואירופאים. הטיפול ניתן החל מהיום השני או השלישי לאחר הניתוח, כאשר המטרה היא להקטין את האפשרות של היווצרות קרישי דם בחולים אלה. טיפול זה ניתן ללא קשר אם החולה בפרפור פרוזדורים, כאשר ברור שחולים עם פרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון גבוה יותר לאירועים מוחיים. פרופ' צבעוני מסכים עם חוות דעתו של פרופ' בטלר, מומחה הנתבעת, כי שיעור האירועים המוחיים לאחר אירועי לב הוא בין 1.5 ל– 5 אחוזים וכי רוב האירועים מתרחשים במשך היומיים הראשונים לאחר הניתוח. הסיכון הוא גבוה יותר אצל חולים העוברים ניתוח של מסתם אורטלי מאלה שעוברים החלפת מסתם מיטרלית. הסיכון הוא גבוה יותר בחולים המשתילים אצלם מסתם מכני לעומת אלה עם מסתם ביולוגי (כדוגמת התובעת).

     

26. פרופ' צבעוני מציין מאמר משנת 2010 לפיו, חולקים על הצורך במתן מדללי דם לחולים לאחר השתלת מסתם ביולוגי. באותו מאמר מצאו המחברים שלא דווח על ההבדל בשכיחות תסחיפים בין אלה שקיבלו מדללי דם (5% מקרים של תסחיפים) לעומת אלה שלא קיבלו (6%). בסקירה משנת 2007 נרשם, שלמרות שאין מחקרים חד משמעיים אם יש צורך לתת מדללי דם לאחר השתלת מסתם ביולוגי, הקווים המנחים ממליצים לתת ולכן גם המחברים הצטרפו להמלצה זו. במידה והחולה אינו מדמם, נהוג להתחיל בקלקסן או פרגמין (הפרין) למשך יום אחד ולאחר מכן קומדין.

     

27. לגבי פרפור פרוזדורים כותב פרופ' צבעוני, שהוא כשלעצמו מהווה גורם סיכון לתסחיפים, בעיקר למוח, אך זאת בחולים עם פרפור ממושך ואשר נמשך מעבר ל- 24 – 48 שעות. לאור הפרפור שהיה לתובעת, מסיק פרופ' בטלר כי הקומדין ניתן באופן שגרתי, וללא קשר לעובדה שהיו אירועים קצרים של פרפור פרוזדורים.

     

28. על פי הספרות, אירועים מוחיים בחולים לאחר ניתוחי לב מופיעים גם בהעדר פרפור פרוזדורים. בנוסף, קיום סיבוכים במהלך הניתוח מגדיל הסיכון לאירועים מוחיים. כל ניתוח שבו נוגעים באבי העורקים או פותחים אותו לצורך החלפת מסתם, כרוך בסיכון לאירועים מוחיים ובפרט במקרה הזה בו נפתח פעמיים אבי העורקים. לכן, התובעת הייתה בסיכון גבוה יותר לאירוע מוחי בהשוואה לחולים אחרים וללא קשר לפרפור הפרוזדורים.

     

29. באשר לשאלה האם האירוע המוחי ארע כתוצאה מרשלנות רופאים כותב פרופ' צבעוני, כי האירועים המוחיים לאחר ניתוח, אינם קשורים לקיום או העדר פרפור פרוזדורי וגם הטיפול בקומדין שניתן לתובעת לא ניתן עקב פרפור פרוזדורים לזמן קצר אלא באופן שגרתי כפי שניתן לכל החולים בהחלפת מסתם. סביר להניח שהאירוע המוחי אינו קשור באירועים הקצרים של פרפור פרוזדורים ובכך מסכים פרופ' צבעוני עם חוות דעתו של פרופ' בטלר מטעם הנתבעת. הוא אינו מסכים עם חוות דעתו של פרופ' רסין לעניין זה. יחד עם זאת, מציין פרופ' צבעוני שצודק ד"ר רסין שאם רוצים להתחיל טיפול בקומדין, בד"כ יש להתחיל עם מתן הפרין. ואולם, רק במקרים של פרפור פרוזדורים ממושך, גדל הסיכון להופעה של קרישים.

     

30. פרופ' צבעוני אינו מסכים עם דעתו של ד"ר רסין לפיה הקריש נוצר בעליית הלב ביומיים הראשונים לאחר הניתוח, בעת שהתובעת לא קיבלה מדללי דם, שכן פרפור פרוזדורים מגביר את שיעור הקרישים רק אם הוא ממושך מאד. כותב פרופ' צבעוני כי ייתכן והאירוע המוחי נגרם מקריש שנוצר בלב או על גבי המסתם מיד לאחר הניתוח ואין הוכחה שאירוע מוחי לאחר ניתוח לב, ובמיוחד ניתוח מסובך, קשור דווקא בשליחת קריש וייתכן שהדבר נובע מנזק לאבי העורקים או מסיבות אחרות, ללא קשר לקיום או העדר פרפור פרוזדורים. כמו כן יכולים להיווצר קרישים בלב בקצב סינוס מיד לאחר ניתוח.

     

31. מסכם פרופ' צבעוני וכותב שהאירוע המוחי שהיה לתובעת היה במסגרת הסיבוכים המוכרים בחולה לאחר החלפת מסתם ביולוגי של אבי העורקים, במיוחד לאחר החלפת מסתם פעמיים. גם אם היה נעשה שימש בהפרין, בהסתברות גבוהה, אירוע דומה היה קורה. הקומדין ניתן לא עקב האירועים הקצרים של פרפור פרוזדורים, אלא על פי קווים מנחים לגבי חולה לאחר השתלת מסתם ביולוגי. כותב פרופ' צבעוני, כי לדעתו בכל זאת נעשתה טעות מסוימת בכך שרופאים לא התחילו בזריקות הפרין ב – 24 שעות שקדמו למתן קומדין. עוד הוא כותב כי ישנים מקומות רבים בעולם שכלל לא נותנים טיפול בקומדין לאחר השתלת מסתם ביולוגי אלא מסתפקים באספירין. מכל מקום, מסקנתו של פרופ' צבעוני היא שאם התובעת לא הייתה מקבלת כלל טיפול בקומדין, הרי בהסתברות גבוהה "המהלך היה דומה".

     

    טיפול בהפרין לפני הטיפול בקומדין

32. ראינו כי קיימים חילוקי דעות מהותיים לגבי השאלה האם ישנה הנחיה ברורה למתן טיפול בהפרין, לפני הטיפול בקומדין, בחולים אשר עברו ניתוח מסוג זה שעברה התובעת, ובדגש על כך שלתובעת גם היה פרפור פרוזדורים, המסתם הוחלף פעמיים, והיא אף עברה ניתוח מעקפים. בכוונתי להכריע במחלוקת זו, אך גם נראה בהמשך הדברים, כי גם אם הייתי מגיע למסקנה שונה מזו אשר הגעתי אליה בנושא זה הנדון, לא היה בדבר כדי להביא לתוצאה שונה מתוצאת פסק הדין, לעניין שאלת הרשלנות.

     

33. אזכיר כאן בקצרה את גישות המומחים הרפואיים בשאלה הנדונה:

    ד"ר רסין (מומחה התובעת) - במקרה של פרפור התקפי כדוגמת זה שממנו סבלה התובעת לאחר הניתוח, יש לתת הפרין ולאחר מכן קומדין וזאת על מנת להגיע ל- INR מטרה, כדי למנוע סיכון להיווצרות קריש והגעתו למוח.

    פרופ' אלכסנדר בטלר (מומחה הנתבעת) – יש צורך לטפל בנוגדי קרישה כדוגמת הפרין או נוגדי קרישה אחרים, כאשר פרפור פרוזדורים נמשך יותר מ – 48 שעות. בכל מקרה, טיפול כזה מהווה אתגר מיוחד בגלל הסיכון המוגבר לדימום בחולה שלאחר ניתוח. במקרה הזה, לא היה מדובר בפרפור פרוזדורים ממושך, ולכן לא היה צורך במתן הפרין. גם בחוכמה בדיעבד, לא היה צורך בכך, שכן בסמוך לאחר האירוע המוחי, כארבע שעות לאחריו, נמדדו ערכי INR אף מעל המטרה. מכל מקום, תמיד הדבר יהיה תלוי בחולה הספציפי ובמצבו הקליני.

    פרופ' דן צבעוני (מומחה בית המשפט) – לא היה לתובעת פרפור פרוזדורים ממושך אלא אירועים קצרים ולכן, סביר שהקומדין ניתן כטיפול רגיל ושגרתי שלאחר ניתוח החלפת מסתם ביולוגי. אם מחליטים להתחיל טיפול בקומדין, הרי בדרך כלל יש להתחיל לפני כן במתן הפרין. בכל זאת מציין פרופ' דן צבעוני כי ישנם מקומות רבים בעולם שאפילו לא נותנים בהם טיפול בקומדין לאחר מסתם ביולוגי, אלא באספירין בלבד.

     

34. לאחר שבחנתי את חוות דעת המומחים, כמו גם את דבריהם במסגרת החקירות הנגדיות, מצאתי שלא עלה בידי התובעת להוכיח את טענתה בעניין ההפרין ומסקנתי היא שבמקרה דנן, לא נפל כל פגם בפרקטיקה שבה נקטו רופאי הנתבעת, במתן קומדין ללא הקדמת הפרין.

     

35. ד"ר רסין מצטט בחוות דעתו מספר הלימוד בקרדיולוגיה על שם בראונולד מתוך הפרק שדן בטפול בחולים העוברים ניתוח לב. על פי אותה הפנייה, וכפי שציטט ד"ר רסין בחוות דעתו, התפתחות הפרעת קצב מסוג פרפור עליות לאחר ניתוח, כרוכה בסיכון במוגבר להתפתחות שבץ. כאשר הפרפור מופיע לאחר היום השני מהניתוח, מומלץ באופן כללי להיצמד להנחיות הנוגעות לטפול בפרפור עליות שאינו קשור בניתוח, כלומר, מתן נוגדי כרישה, תחילה הפרין בעירוי, ולאחר מכן מתן אורלי של קומדין, וזאת בכל החולים עם הפרעות הקצב שנמשכת מעל 48 שעות. ד"ר רסין נשאל לעניין משך הפרפור במסגרת חקירתו הנגדית. הוא התבקש להצביע, ברשומה הרפואית, על כך שפרפור הפרוזדורים אצל התובעת נמשך למעלה מ – 48 שעות, אך עיון בקטע הרלוונטי בפרוטוקול הדיון (עמ' 32 ש' 24 - עמ' 34 ש' 10) מעלה כי לא עלה בידי ד"ר רסין להצביע על כך. עמד על כך גם פרופ' בטלר, המומחה מטעם הנתבעת בחוות דעתו, והוא גם הוסיף כי ההנחיה לתת נוגדי קרישה במקרה של פרפור מעל 48 שעות, מתייחסת להפרין או קומדין, תוך דגש על האתגר הקשור לסכנת דימום במקרה של חולה שעבר ניתוח. אם כן, נייר העמדה של אגוד הקרדיולוגים האמריקאים, משנת 2006, שנה לפני הניתוח, אינו מדבר על חובה לתת הפרין ובכל מקרה הוא מתייחס לסכנת הדימום. פרופ' בטלר גם מפנה לכך שעל פי אותו המסמך, במקרה של פרפור פרוזדורים אחרי ניתוח, הבחירה אם לתת הפרין ו/או תרופה אוראלית, צריכה להיות מבוססת על המצב הקליני של החולה. לאור זאת אוכל להסכים עם מסקנתו של פרופ' בטלר שגם במקרה של פרפור פרוזדורים, לא קיימת חובה חדה וברורה, כפי שניסה להציג ד"ר רסין, למתן הפרין בכל מקרה.

     

36. בחקירתו הנגדית חזר וציין פרופ' צבעוני שלתובעת היו אירועם קצרים של פרפור פרוזדורים, ולכן לא הייתה התוויה למתן הפרין לפני קומדין (עמ' 21 ש' 14). יש לציין כי בחקירתו הנגדית הרחיב ד"ר רסין, המומחה מטעם התובעת, והעיד כי הייתה התוויה נוספת (בנוסף לפרפור פרוזדורים) למתן הפרין והיא קשורה לניתוח עצמו של החלפת המסתם. ראינו כי המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' צבעוני, סבר בחוות דעתו שאם הוחלט לתת קומדין, היה מקום להקדים לכך הפרין הגם שהוא סבור שאין קשר סיבתי בין זאת לבין האירוע המוחי. יחד עם זאת, חשוב בעיני להדגיש שכתב פרופ' צבעוני, כי ישנם מקומות רבים בעולם שאפילו לא נותנים טיפול בקומדין, לאחר השתלת מסתם ביולוגי, ומסתפקים רק במתן אספירין (ולהזכיר כי פרופ' צבעוני סבור שקומדין ניתן במקרה זה כדבר שבשגרה ולא לאור פרפור הפרוזדורים). לא רק זאת, אלא שבחקירתו הנגדית ציין פרופ' צבעוני, שהקווים המנחים של האיגודים העיקריים בעולם ממליצים לתת קומדין לאחר החלפת מסתם ביולוגי אך יש על זה עוררין. בנוסף, וזה העיקר: מבהיר פרופ' צבעוני בעמ' 19 לפרוטוקול הדיון, משנשאל על כך שבחוות דעתו הוא כותב שנהוג להתחיל במתן קלקסן או פרגמין (חומרים המקבילים להפרין), כי הכוונה היא למצב שהחולה אינו מדמם. המשפט של הקדמת הפרין לקומדין, הוא כללי, לחולים שאינם מצויים לאחר ניתוח. בקווים המנחים לאחר ניתוח, מבהיר פרופ' צבעוני, לא קיים המשפט לפיו נהוג להתחיל במתן הפרין. המומחה גם הבהיר זאת שוב, לשאלת בית המשפט. אציין כי לאור אי הבהירות שנוצרה, היפניתי את המומחה לסיפא בחוות דעתו שם אמר שנעשתה טעות מסוימת על ידי הרופאים בכך שלא נתנו הפרין לפני הקומדין, והמומחה השיב שהוא קצת הגזים בחשיבות הדבר וכי לאחר מכן, הוא הוציא מאמרים שהשוו שלוש קבוצות של חולים ולא שתיים – כאלה שקיבלו קומדין, כאלה שקיבלו הפרין ואח"כ קומדין וחולים שלא קיבלו דבר, והתוצאות מבחינת אירועים מוחיים היו זהות, באותם אחוזים בדיוק. מוסיף המומחה ומשיב כי אם זה היה ברור שצריך לתת קודם הפרין, זה היה מופיע בקווים המנחים. המומחה מציין שגם הוא קצת סובר שאפשר להגדיל את רמת הבטיחות על ידי מתן הפרין, אבל אין לו הוכחה למה שהוא אומר, ובכל מקרה, חולה שניתחו אותו פעמיים הוא בסיכון מוגבר לדימומים.

     

37. המסקנה מכל האמור לעיל הינה כי בהינתן העובדה שלא היה לתובעת פרפור פרוזדורים ארוך, במשך למעלה מ – 48 שעות, ובהעדר הנחיה למתן הפרין לחולה עם פרפורים קצרים כפי שאירעו לתובעת, ובהעדר הנחיה למתן הפרין, בכל מקרה, לחולה אשר עבור ניתוח להחלפת מסתם ביולוגי, ובהינתן הצורך, להתמודד עם האתגר שעניינו סכנת דימום (במקרה כמו זה שבו הוחלף פעמיים מסתם ואף בוצע ניתוח מעקפים) – המסקנה הינה שלא הייתה חובה במקרה הזה להקדים לטיפול בקומדין, גם טיפול בהפרין או בתרופה דומה.

     

38. בהעדר חובה כאמור, לא הפרו רופאי הנתבעת כל חובת זהירות בכך שלא נתנו הוראה לטפל בתובעת בהפרין בסמוך לאחר הניתוח. די היה בכך כדי להביא לדחיית טענותיה של התובעת בדבר רשלנותם של רופאי הנתבעת. ואולם, גם אם הייתי מוצא לנכון לאמץ את חוות דעתו של מומחה התובעת בעניין זה, הרי גם אז דין טענות הרשלנות היה להידחות, באשר לא עלה בידי התובעת להוכיח כי הנזק למוחה נגרם כתוצאה מאי הגעה לתוצאה רצויה של דילול הדם.

     

    רמת דילול הדם בעת האירוע המוחי

39. משקבעתי כי לא הייתה התרשלות מצד רופאי הנתבעת בכך שלא הקדימו מתן הפרין או תרופה דומה לטיפול בקומדין, הרי אין עוד צורך לדון במחלוקת שבין הצדדים הנוגעת לשאלה, האם בעת האירוע המוחי, הגיעה רמת דילול הדם לרמה הנדרשת, וכלשון המומחים, INR מטרה. פרופ' בטלר, המומחה מטעם הנתבעת, מסר בחוות דעתו כי גם בחוכמה בדיעבד, ערכי ה-INR הגבוהים בבוקר האירוע מלמדים כי לא היה צורך בהפרין. בחקירתו הנגדית, אישר זאת שוב פרופ' בטלר תוך שהוא מביא בחשבון שביום 3.7.07, יום לפני האירוע המוחי, רמת ה-INR היתה 1.3. הוסיף פרופ' בטלר והעיד כי הואיל ובשעה 10 בבוקר ביום 4.7.07, נמדד INR בערך של 4.35, ערך שהוא גבוה לכל הדעות, הרי הדבר מצביע על כך שהערך היה גבוה גם בשעות שקדמו לאותה המדידה. לשיטתו, יש להניח שאם היו מודדים ב-12 בלילה, לפני האירוע המוחי, היו ערכי ה-INR 3 או 3.5. פרופ' בטלר נשאל אם יתכן שהם היו 2 או 2.5 והוא השיב בשלילה (עמ' 81 שורות 9-15). דברים אלו סבירים והגיוניים בעיני וניתן למצוא להם תמיכה בעדותו של המומחה מטעם בית המשפט , פרופ' צבעוני, משמסר כי ביום 4.7.07, יום האירוע המוחי, נמדדה לאחר האירוע רמת INR 4.35 ויום לפני האירוע – 1.3 וכי יש איזה דרגת ביניים או אפילו שתי דרגות ביניים בין נתונים אלה. (עמ' 17 שורות 1-6).

     

40. לאור האמור לעיל, יש לקבוע כי הוכח במאזן ההסתברויות, שבעת האירוע המוחי, הייתה רמת ה-INR בגדר רמת המטרה.

     

    העדר קשר סיבתי

41. מומחה התובעת ד"ר רסין כותב בחוות דעתו, כי אי הגעה לרמת דילול דם מספקת "פיתחה ככל הנראה קריש דם בעליה השמאלית או על פני המסתם התותב הביולוגי, קריש דם שבהמשך נסחף וגרם לאוטם מוחי בהמסיפרה הימנית ופלגון שמאלי קשה. לו היו נוהגים כרופאים סבירים את הטיפול בקומדין היו מלווים במתן הפרין או קלקסן תוך ניטור השפעת ההפרין (במקרה שהיו נותנים הפרין) על ידי בדיקות PTT תוך ניטור מתו פי 1.5 מערכי הבסיס וטיטרציה של המנון על פי ערך זה. משלא נהגו כך לא מנעו את היווצרות קריש הדם אל פני המסתם התותב או בעליה השמאלית ובהמשך נגרמה אמבוליזציה של קריש זה שגרמה לאוטם המוחי ולנחות הנלוות...". ד"ר רסין קובע, ללא מתן הסבר, כי התובעת פיתחה קריש דם בעליה השמאלית או על פני המסתם התותב וכי הוא נסחף למח. ד"ר רסין אינו נותן הסבר מדוע הוא סבור שזאת הסיבה לאוטם שנגרם לתובעת במח. הוא איננו מפנה לכל ספרות או לכל סטטיסטיקה במקרים דומים. יתכן שגם הוא לא עצמו לא היה משוכנע כי אלו הסיבות היחידות האפשריות לאוטם, שהרי נקט ד"ר רסין במילים "ככל הנראה". הוא כלל לא התייחס לאפשרויות נוספות אשר מסתבר כי קיימות.

     

42. לקשר הסיבתי מתייחס המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' צבעוני, בציינו בחוות הדעת כי ככל שהניתוח מסובך יותר, כך ההסתברות לאירועים מוחיים גדולה יותר. פרופ' צבעוני מקבל את האמור בחוות דעתו של פרופ' בטלר, לפיה סביר להניח שהאירוע המוחי אינו קשור לפרפור הפרוזדורים, כן הוא כותב כי יתכן שהאירוע המוחי נגרם מקריש שנוצר בלב או על גבי המסתם מיד לאחר ניתוח אך אין הוכחה שאירוע מוחי לאחר ניתוח לב, ובפרט ניתוח מסובך, קשור דווקא בשליחת קריש. כותב פרופ' צבעוני שיתכן והדבר נובע מנזק לאבי העורקים או מסיבות אחרות, ללא כל קשר לקיום או העדר פרפור פרוזדורים. כן יכולים להיווצר קרישים בלב גם בקצב סינוס מיד לאחר הניתוח. במילים אחרות, פרופ' צבעוני מעלה אפשרויות נוספות להיווצרות האוטם, לאו דווקא אלו אשר מתייחס אליהם ד"ר רסין בחוות דעתו. בנסיבות אלה, יש לומר שלא עלה בידי התובעת להוכיח את הקשר הסיבתי בין אי מתן ההפרין (בהנחה שהייתה חובה לתיתו), לבין האוטם במח אשר למרבה הצער, נגרם לתובעת לאחר הניתוח. וכפי שמסכם זאת פרופ' צבעוני בסוף חוות דעתו, "ישנם מקומות רבים בעולם שלא נותנים טיפול בקומדין לחלוטין לאחר השתלת מסתם ביולוגי ומסתפקים רק במתן אספירין. אם חולה זו לא היתה מקבלת טיפול בקומדין לחלוטין, לדעתי, בהסתברות גבוהה המהלך היה דומה".

     

43. לאור האמור, עלי לקבוע שלא קיים קשר סיבתי, לא עובדתי ולא משפטי, בין אי מתן הפרין לבין הנזק שאירע לתובעת כתוצאה מהאוטם במוחה.

     

44. מכאן שיש לדחות את טענותיה של התובעת, לעניין רשלנות רפואית בטיפול בה לאחר הניתוח.

     

    תקיפה ופגיעה באוטונומיה

45. ראיני כי התובעת טוענת כי אף אחד לא הסביר לה או לבני משפחתה על הסיכונים הכרוכים בניתוח ועל האפשרויות השונות. התובעת טוענת כי רק נאמר לה כי בין ניתוחי הלב, המדובר הוא בניתוח פשוט. התובעת הצהירה בתצהיר עדותה הראשית על כך והיא כותבת במפורש כי אף אחד לא הסביר לה על הסיכון לאירוע מוחי. כותבת התובעת כי אם היו מסבירים לה כי קיים סיכוי, אפילו קטן, לאירוע מוחי, היא לא הייתה מסכימה לעבור את הניתוח והייתה מעדיפה להמשיך לחיות עם העייפות ותחושת אי הנוחות. התובעת הוסיפה והצהירה כי על טופס ההסכמה לניתוח היא חתמה ללא כל הסבר, פרט לכך שאמרו לה שזה טופס סטנדרטי כדי שיהיו רשאים לנתח אותה (ראה על כל זאת בסעיף 6 לתצהיר התובעת). בתה של התובעת הצהירה כי היא ואחותה הגיעו לבית החולים לאחר התובעת ובעלה. הבת **** הצהירה כי אף אחד מהצוות הרפואי לא הסביר לתובעת או מי מבני המשפחה שהניתוח כרוך בסיכון לאירוע מוחי וכי ליתר דיוק כלל לא הסבירו להם על הסיכונים שבניתוח. נאמר רק כי מבין ניתוחי הלב, זהו ניתוח פשוט. גם על טופס ההסכמה נתנו לאמה לחתום ללא כל הסבר (ראה סעיף 8 לתצהיר הבת).

     

46. הנתבעת מצדה משיבה לטענות התובעת ולשיטתה, אין לקבל את טענת התובעת כי אילו הייתה יודעת על הסיכון לפגיעה מוחית, לא הייתה עוברת את הניתוח. נטען שלא מדובר היה בניתוח אלקטיבי וכי ד"ר רסין עצמו, המומחה מטעם התובעת, מסר בעדותו כי המשמעות של היצרות קשה של המסתם האורטלי היא קיומה של בעיה תפקודית וקיצור תוחלת חיים, כאשר הסקאלה של ההישרדות ללא ניתוח היא של 5 שנים מרגע הופעת הסימפטומים. מוסיפה הנתבעת וטוענת כי ד"ר איתי גת החתים את התובעת על טופס ההסכמה לניתוח ובטופס צוין הסיכון לאירוע מוחי. הנתבעת מפנה לעדות של ד"ר כסיף, העד מטעמה, לפיה הרופא שמחתים על הטופס צריך להסביר לחולה את הסיכונים והסיבוכים האפשריים מניתוח לב פתוח וכי ד"ר גת עשה כן.

     

47. סקירה מקיפה ביותר לגבי קבלת הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה זכינו לקבל מבית המשפט העליון, בין היתר, בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נגד בית החולים ביקור חולים ואח', מיום 14/2/11 (פורסם בנבו). באותו המקרה, נחלקו הדעות בין שופטי בית המשפט העליון, ולעניין המבחן אותו יש ליישם להיקפה ומהותה של חובת הגילוי לחולה, נשמעה דעת מיעוט של כב' השופט י' עמית. לשיטתו, יש מקום לאמץ מבחן שעניינו החולה המעורב בעיניי הרופא הסביר. במבחן זה הוצעה, מחד, הרחבה של היקף הגילוי בכך שאין המדובר הוא במבחן אובייקטיבי טהור של החולה הסביר אלא בחולה הסביר בנתוניו האישיים של החולה הספציפי, ומאידך, בכך שהוכנס למשוואה גם הרופא הסביר, נקודת מבטו והפרקטיקה הנוהגת. בחינת ההרחבה נעשתה מול המבחן המקובל בפסיקה, הוא מבחן החולה הסביר, תוך עריכת איזונים בין צרכיו של החולה וציפיותיו, לבין הצורך להימנע מהרתעת יתר של רופאים ופגיעה ברפואה השוטפת. כנגד משנתו החולקת של של כב' השופט עמית, ניתן פסק הדין של הרוב על ידי כב' המשנה לנשיא (כתוארו דאז) השופט א' ריבלין וכב' השופט א' רובינשטיין, אשר בחרו להותיר על כנו את מבחן החולה הסביר כאמור, תוך הדגשה כי גם על פי מבחן זה, תהיה התייחסות לצרכיו וזהותו של החולה במקרה הספציפי.

     

48. הכלל הוא כי חולה זכאי שלא יינתן לו טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת ולאחר קבלת המידע הרפואי הדרוש לו, מן הרופא (ע"א שטנדל נגד פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746). שני יסודות צריכים להתקיים, "מדעת", עניינו חובת הגילוי, ו"הסכמה", עניינו הרצון החופשי במתן ההסכמה. יסוד זה נשען על זכותו של החולה לאוטונומיה ולקבלת החלטה עצמאית לגבי הטיפול. בכך נכלל, בין היתר, גם הצורך לוודא הבנה של החולה את הפעולה ותוצאותיה (עניין קדוש, המשנה לנשיא, פסקה 3 והאסמכתאות שם).

     

49. זכותו של החולה לקבל טיפול רפואי רק לאחר שניתנה הסכמתו מדעת הוכרה בסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"). על פי הסעיף, החובה כוללת, בין היתר, מתן מידע רפואי הדרוש לחולה באופן סביר כדי לקבל החלטה, לרבות דיאגנוזה ופרוגנוזה, מהות ההליך, התועלת הצפויה ממנו, הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, וסיכונים וסיכויים של טיפולים חלופיים. כפי שקבע כב' השופט ריבלין בעניין קדוש, חוק זכויות החולה אימץ את מבחן החולה הסביר, הגם שתמיד תובאנה נסיבותיו הפרטיות של החולה הפרטי. כב' השופט ריבלין מנתח באריכות את משמעותו של מבחן זה, ההתלבטויות לגבי יישומו והדרכים לעשות כן. ואולם, במקרה שבפניי, נוכח הקביעה העובדתית שתובא, לפיה התובעת כלל לא קיבלה הסבר לגבי הניתוח, פרט לאמירה כי הוא מבין ניתוחי הלב הפשוטים, וכי לא נאמר לה דבר על הסיכון לאירוע מוחי, הרי אין צורך להעמיק ולהרחיב לגבי הדרכים ליישומה של חובת הגילוי, לצורך ההכרעה בטענות הצדדים.

     

50. גרסת התובעת ובתה לגבי כך שלא ניתן לה הסבר ממשי לפני הניתוח, וכי לא הוסברו לתובעת כלל הסיכונים, לא נסתרה בחקירתן הנגדית. אמנם התובעת אכן העידה כי הזמינו אותה כדי להסביר "מה הולך" בניתוח אך התובע גם אמרה "אני לא הבנתי כלום רק הבת שלי יכול להיות שהבינה. אח"כ הביאו אותי לניתוח". לטעמי, מכאן ועד המסקנה כי הרופא שהחתים את התובעת על טופס ההסכמה גם הסביר לה על הסיכון לאירוע מוחי, הדרך רחוקה מאוד. התובעת אומרת מפורשות כי היא לא הבינה דבר. היה על הרופא לוודא כי התובעת, אישה פשוטה, תבין את אשר עומד לפניה, לרבות הסיכון הספציפי הנדון, והיה על הרופא להסביר לה את הסברים בשפה פשוטה, אשר תהיה מובנת לה. על פי עדות התובעת, הדבר לא נעשה כלל ועיקר. גם העובדה שבת **** לא הייתה נוכחת בעת ההחתמה על הטופס, אין בה כדי לשנות את התמונה העובדתית. הבת אמרה כי לא הוסבר לאמה דבר, על סמך דברים ששמעה מבתה. אכן זאת עדות מכלי שני ולא בהסתמך על זאת אקבע ממצא עובדתי במקרה הזה. אולם, כאמור, אין כך כדי לפגוע בגרסתה הברורה של התובעת, כי לא הוסבר לה דבר לגבי הסיכונים. על הרופא, אשר החתים את התובעת על טופס ההסכמה, היה לוודא כי התובעת מקבלת הסברים, בשפה פשוטה וברורה לאדם כמו התובעת.

     

51. הנתבעת נמנעה מלהעיד את הרופא אשר החתים את התובעת על טופס ההסכמה. היא גם לא העידה את הרופא אשר ניתח את התובעת. עדותו של ד"ר כסיף לעניין זה היא עדות מפי השמועה בלבד ומובן כי אין בה כדי לסתור את טענת התובעת, כי לא קיבלה כל הסבר לגבי הסיכון ללקות באירוע מוחי. העובדה כי ד"ר איתי גת, הרופא אשר החתים את התובעת על טופס ההסכמה, שוהה בחו"ל אינה יכולה להיות סיבה מספקת, ובוודאי לא סיבה סבירה, לאי העדתו של העד. בנסיבות אלה, אין לפנינו גרסה עובדתית לגבי נסיבות ההחתמה על טופס ההסכמה אלא זו של התובעת. בעניין זה לא למותר לציין כי ד"ר כסיף, אשר העיד מטעם הנתבעת, הדגיש בעצמו כי על הרופא המחתים לוודא, שהמנותח הבין את מה שהוסבר לו ורק אז עליו להחתימו על כך, הצהיר ד"ר כסיף בתצהיר עדותו הראשית.

     

52. התוצאה הינה כי עלה בידי התובעת להוכיח את טענתה, כי פרט לאמירה כללית שהמדובר הוא בניתוח לב שהוא מבין הפשוטים שבניתוחי הלב, לא ניתנו לה מידע או הסברים מעבר לכך ובפרט, לא דובר עמה כלל על הסיכון ללקות באירוע מוחי, כתוצאה מן הניתוח. ראינו לעיל כי המדובר הוא בסיכון מוכר וזכותה של התובעת הייתה לדעת זאת, בטרם הסכימה לעבור את הניתוח ולחתום על טופס ההסכמה. אציין שהדברים נכונים, בין אם הייתי מקבל את טענת התובעת כי אילו ידעה על סיכון זה, לא הייתה מסכימה להיות מנותחת בניתוח הלב ובין אם הייתי דוחה טענה זאת. הפגיעה בזכויותיה של התובעת, כפי שנקבעו בסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה ובפסיקת בתי המשפט, נפגעה בין כך ובין כך.

     

53. טענותיה של התובעת לעניין העדר הסכמה מדעת מבססות, כך על פי סיכומיה, שלוש עילות תביעה: תקיפה, הפרת הוראה חקוקה (בסעיף 13 לחוק זכויות החולה) ופגיעה באוטונומיה.

     

54. בפסק הדין בעניין קדוש התייחס כב' המשנה לנשיא השופט א. ריבלין לאופן הסיווג של העילה שעניינה הסכמה מדעת. לעניין ההתייחסות לעוולת התקיפה מציין בית המשפט שיכולה להתגבש אחריות, אף ללא צורך בהוכחת נזק (פסקה 23 לפסק הדין). כב' השופט ריבלין מציין שבמרוצת השנים, חל שינוי בנכונותם של בתי המשפט להביא מקרים בהם הפרו רופאים את חובת הגילוי, בגדרה של עוולת התקיפה. הסיבה לכך נטועה בחוסר הנוחות לייחס התנהגות אנטי חברתית למי שעושה כל מאמץ לסייע לזולת. בעניין שטנדל צומצם השימוש בעוולת התקיפה רק למקרים קיצוניים שבהם ניתן הטיפול ללא הסכמה כלל או כשלא נמסר לחולה על תוצאתו הבלתי נמנעת. נדמה לי שאין צורך לומר שאין כך פני הדברים במקרה דנן, שהרי התובעת ידעה שהיא עוברת ניתוח ואין עסקינן במקרה שבו התוצאה הייתה בלתי נמנעת.

     

55. אפשרות נוספת היא, וזו האפשרות המקובלת, היא להתייחס לעניין העדר הסכמה מדעת במסגרת עילת הרשלנות. כפי שציין כב' המשנה לנשיא בעניין קדוש, מתכונת זו מעוררת קשיים שעניינם בעיקר הצורך להוכיח חובת זהירות, הפרתה, נזק וקשר בין הפרת החובה לנזק. הקושי העיקרי נטוע בצורך להעריך בדיעבד כיצד היה החולה הספציפי נוהג, אילו העמידו אותו הרופאים מראש על הסיכון והסיכוי הטמונים בטיפול הרפואי. זהו קושי שקיים בעוולת הרשלנות וגם בעוולה של הפרת חובה חקוקה. כפי שציין כב' המשנה לנשיא, המבחנים המקובלים בבחינת קשר סיבתי קשים ליישום במצב מסוג זה. החולה נדרש להתייחס לשאלה זו במבט לאחור כאשר הוא כבר סובל, למרבה הצער, מתוצאות הטיפול. על קשיים אלה עמד בית המשפט העליון, בהרחבה רבה ומפי כל שופטי ההרכב, לרבות דעות המיעוט, בע"א 2781/93 דעקה נגד בית החולים כרמל חיפה ואח', פ"ד נ"ג(4) 526. בדעת רוב נקבע כי בבוא בית המשפט להעריך את ההסתברות שמסירת המידע כנדרש הייתה גורמת לחולה להתנגד לביצוע הפרוצדורה הרפואית, יש להביא בחשבון את סוג הטיפול שקיבל החולה ואת מידת חיוניותו אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על פי אמות המדיה של חולה סביר בנסיבות דומות. הערכה זו צריכה להתייחס למועד שבו נדרשה הסכמתו של החולה – בשלב שבו היה עליו להחליט אם לעבור את הפרוצדורה הרפואית. מבחנים שונים הובאו במסגרת דעות המיעוט באותו מקרה (כב' השופטות ט' שטרסברג כהן וד' בייניש, אך על מנת שלא להאריך היריעה ובכל הכבוד הראוי, לא ארחיב בכך.

     

56. לטעמי, במקרה שלפניי, לא מצאתי לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי, לבין הנזק שנגרם לתובעת בעקבות האירוע המוחי. לא יכולה להיות מחלוקת כי רופאי הנתבעת התרשלו בהתרשלות של ממש בכך שנמנעו מליתן לתובעת את ההסברים והמידע, אותם הייתה זכאית לקבל, בטרם הסכימה להיות מנותחת. אין צורך להרחיב כאן במילים לגבי חובת הזהירות המושגית והקונקרטית אשר קיימת הייתה על רופאי התובעת, בבואם להסביר לה את כל מה שקשור בניתוח ועל הפרה של החובה הקונקרטית. יחד עם זאת, אני סבור שלא די, במקרה הזה, באמירה כללית של התובעת כיום, כי אילו ידעה על הסיכון ללקות באירוע מוחי, הייתה מעדיפה להיוותר עם הקשיים שיצר הליקוי בליבה, תחת לעבור את הניתוח ולקיחת את הסיכון לאירוע מוחי. לתובעת הייתה היצרות קשה של מסתם אבי העורקים וד"ר רסין, המומחה מטעם התובעת עצמו, העיד כי הדבר גורם לבעיה תפקודית ולקיצור תוחלת חיים, כפי שגם ציינתי לעיל. הואיל ועל פי החומר הרפואי, הסימפטומים החלו אצל התובעת שנתיים לפני הניתוח, הרי שמשמעות הדבר כי בעת הניתוח, תוחלת החיים של התובעת, ללא הניתוח, הייתה של שלוש שנים. במכתב השחרור מיום 12/7/07 נרשם על מצבה של התובעת בעת קבלתה כך: "מזה שנתיים אירועים של חולשה כללית, קוצר נשימה וכאבים חולפים בחזה. בשבועות האחרונים החמרה סימפטומטית. בחודשים האחרונים הוחל בירור ואובחנה היצרות קשה של המסתם האורטלי". בקבלתה הסיעודית נרשם "ידוע על היצרות קשה של המסתם האורטלי. מדווחת על עייפות יתר וירידה ניכרת בתפקוד". משמעות הדבר היא כי לתובעת לא הייתה איכות חיים טובה עובר לניתוח, והמצוטט לעיל אינו עולה בקנה אחד עם הצהרתה של התובעת בתצהירה לפיו "תפקדתי האופן מלא וללא מגבלות (למעט נטייה לעייפות שהתחילה בשנת 2005) וללא צורך בעזרה". התובעת אינה מוסרת בתצהירה כי חלה החמרה ניכרת במצבה התפקודי, כפי שמסרה בבית החולים. בנסיבות אלה ובהעדר נתונים אחרים, יקשה עלי לבוא ולומר, היום ובדיעבד, שסביר להניח שחולה סביר, בנתוניה של התובעת, היה מוותר על הניתוח ומשלים עם המשך קשיי התפקוד היומיומיים כמו גם עם תוחלת חיים קצרה מאוד, ונזכיר כי גילה של התובעת, בעת הניתוח, היה 71 ולא יותר. התובעת לא הציגה חוות דעת רפואית ממנה ניתן היה ללמוד כי מצבה היה טוב בסך הכל, למעט עייפות, וכי יכלה להמשיך כך עוד שנים נוספות. כאמור, מעדותו של המומחה מטעם התובעת עלה כי במועד הניתוח, תוחלת החיים של התובעת הייתה 3 שנים. על כן, לא ניתן לומר כי חולה סביר, במצבה של התובעת ובגילה, היה מחליט לוותר על הניתוח ולהיוותר עם ההיצרות הקשה בליבה. אשר על כן, לא שוכנעתי בדבר קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות רופאי התובעת באי קבלת הסכמה מדעת, לבין הנזק שאירע לתובעת.

     

57. חוק זכויות החולה, יצר עילת תביעה נוספת והיא זו של הפרת חובה חקוקה. הסדר זה מעורר גם הוא קשיים לאור הצורך להוכיח נזק וקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הנזק. (ראה עניין קדוש פסקה 27 לפסק דינו של המשנה לנשיא). כאמור, קשר סיבתי לא נמצא במקרה הזה.

     

58. דרך אחרת להביט על העילה של הסכמה מדעת היא במשקפי הפגיעה בזכות לאוטונומיה. לראשונה הכיר בית המשפט באפשרות זו בעניין דעקה. נקבע כי יש לראות בפגיעה בכבודו של אדם ובזכותו לאוטונומיה שלא בהסכמה מדעת, משום נזק בר פיצוי. עוד נקבע כי לעניין ההגנה על זכותו של חולה לאוטונומיה, אין צורך להוכיח קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין נזק ממשי שנגרם. בית המשפט מפצה על נזק כללי, להבדיל מנזק ממון, וניתן לעשות זאת גם בהעדר הוכחה מפורטת של נזק ממשי. לעניין הפגיעה באוטונומיה, אין למעשה חשיבות לשאלה מהי ההחלטה שהיה מקבל החולה, אילו היה נמסר בידו המידע כנדרש וכדין. בעניין דעקה נאמר כי המחדל עצמו יכול להוות עילה בהכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה.

     

59. אשר לגובה הפיצוי, נקבע כי הוא צריך להיות אינדיבידואלי, בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה. בית המשפט יזקק לנסיבות העניין וניסיון החיים. ככל שהמידע שלא נמסר חשוב יותר והאינטרס הנפגע קרוב יותר לליבת הזכות ומשפיע עליה בצורה משמעותית, כן יגדל הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה. עוד יביא בחשבון בית המשפט את תוצאות הטיפול שבוצע. כך למשל, הצלחת הטיפול עשויה להפוך את הנזק לתיאורטי או זניח. יש לקחת בחשבון את מידת הפגיעה ברגשותיו של היחיד על רקע נסיבות העניין (פסקה 42 לפסק דינו של המשנה לנשיא בעניין קדוש והאסמכתאות שם). גם בעניין דעקה הציע כב' השופט אור מתווה להערכת גובה הפיצוי במקרים של פגיעה באוטונומיה. לקביעתו, אמת המידה היא אינדיבידואלית ויש להביא בחשבון את חומרת הפרת החובה, משמעות המידע שלא הועבר, מידת החומרה של הסיכון אשר לא נמסר לחולה, מידת ההסתברות להתרחשותו. (עמ' 581). כב' המשנה לנשיא בעניין קדוש, מתייחס לסכומי הפיצוי שבהם נוהגים בתי המשפט לפצות במקרים של פגיעה באוטונומיה ונראה כי אלו נעים בין 150,000 ל-250,000 ₪. נקבע שבאותם המקרים בהם משוכנע בית המשפט שנגרמה פגיעה באוטונומיה הנוגעת לליבת הזכות ובעניין מהותי, יש לפסוק פיצוי הולם אשר ישקף את מלוא חומרת הפגיעה. במקרה דנן, הוברר כי לתובעת לא ניתן כל הסבר לגבי הסיכוי ללקות באירוע מוחי. עוד אין מחלוקת בין המומחים השונים אשר העידו בפני, כי הסיכון אף עלול להגיע לחמישה אחוזים. לטעמי, במקרה דנן, החובה ליתן הסבר במילים השוות לכל נפש, בעל פה ולא להסתפק בהחתמה, מקבלת משנה תוקף וזאת נוכח גילה של התובעת אותה עת והיותה של התובעת אדם פשוט הליכות, כפי שאנוכי התרשמתי ממנה. בנסיבות אלה, יפסק לתובעת פיצוי של 250,000 ₪.

     

    סוף דבר

60. הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 250,000 ₪. כן תשלם הנתבעת לתובעת שכר טרחת עורך דין בסכום של 58,500 ₪ (כולל מע"מ) ותשיב לה את אגרת המשפט ששולמה בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום תשלום האגרה. בנסיבות בהן נדחו טענות הרשלנות הרפואית, לא תיפסקנה הוצאות בקשר עם חוות הדעת הרפואיות.

     

61. כל הסכומים הנ"ל ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, הם יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.

     

    פסק דין זה ניתן על ידי לאחר תחילת כהונתי בבית המשפט המחוזי וניתן בתפקידי כשופט בית משפט השלום בקרית גת.

     

    זכות ערעור תוך 45 יום לבית המשפט המחוזי

     

     

    ניתן היום, ב' אדר א' תשע"ו, 11 פברואר 2016, בהעדר הצדדים.