1.לפני כתב תביעה, אשר הוגש על ידי עזבון המנוח ל' י' ז"ל (להלן: "המנוח"), יליד 2/3/1927, אשר נפטר בתאריך 21/3/05, ועל ידי ואלמנתו – הגב' ר' ל', כנגד המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר (להלן: "בית החולים"), כנגד ענבל חברה לביטוח בע"מ וכנגד משרד הבריאות.
העובדות נשוא כתב התביעה
2.בתאריך 24.6.03 אובחן המנוח כסובל מגוש בכבד. נוכח קיומו של הממצא, עבר המנוח, בתאריך 1/9/03,בדיקת ביופסיה, ועל פי תוצאתה נקבע, כי מדובר בתאים סרטניים שמקורם במעי הגס, ומשכך הופנה המנוח לביצוע בדיקת קולונוסקופיה.
בתאריך 22.9.03 בוצעה למנוח בדיקת קולונוסקופיה במדיקל סנטר בהרצליה. הבדיקה בוצעה על ידי פרופ' באט, אולם מדו"ח הבדיקה עלה, כי הבודק הצליח להחדיר את האנדוסקופ לגובה של 35 ס"מ בלבד, וזאת עקב קיומה של חסימה במעי.
בתאריך 1.10.03 בוצעה למנוח קולונוסקופיה חוזרת בבית החולים שיבא, אולם גם בדיקה זו כשלה, שכן הבודק הצליח להחדיר את האנדוסקופ עד לגובה של 20 ס"מ בלבד, בשל אותה חסימה, למרות שנעשה נסיון להשתמש בגסטרוסקופ, שהינו דק יותר.
לאחר כשלון שתי הקולונוסקופיות, בוצעה למנוח, בתאריך 16.10.03, בבית החולים שיבא, בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית, המבוצעת באמצעות ניפוח המעי הגס על ידי החדרת אוויר, ואינה מצריכה החדרת צינורית בדיקה למעי. התובעים טוענים, כי בדיקה זאת בוצעה "ללא התייחסות לגיל המנוח (76 שנים – ד.ג.), לאנמנזות הקודמות ולסיכון הכרוך בכך..." (סע' 13 לכתב התביעה), וכן, לטענתם, גרם ניפוח המעי "...לפרפורציה (ניקוב) ו/או פיצוץ במעי הגס". (שם). "עקב הנזק שנגרם למעי, הובהל המנוח לניתוח חירום, אשר כלל את כריתת המעי הגס הרוחבי והמעי הגס היורד, חיבור המעי והתקנת סטומה..." (סע' 14 לכתב התביעה), הליך שגרר אשפוז ארוך ו".... פגם באופן אנוש באיכות חייו של המנוח ובמצבו הנפשי" (שם).
3.לצורך אימות טענות התובעים, כפי שפורטו בכתב התביעה, צירפו התובעים את חוות דעתו של המומחה בתחום רדיולוגיה אבחנתית – דר' אקשטיין יוסף; את חוות דעתו של המומחה בתחום רפואה פנימית ומחלות דרכי עיכול – פרופ' ד. רחמילביץ; את חוות דעתו של המומחה בתחום הפסיכיאטריה – פרופ' א. ויצמן; ואת חוות דעתו של המומחה בתחום הנוירולוגיה – פרופ' ע. קורצ'ין.
4.הנתבעים מכחישים את טענותיהם של התובעים, כפי שפורטו בכתב התביעה וכעולה מחווֹת הדעת שהוגשו על ידם, וכפועל יוצא, הם כופרים בחבותם לפיצוי התובעים, בהסתמכם על חוות דעתו של המומחה בתחום הפנימי – פרופ' מ. רביד; חוות דעתו של המומחה בתחום הרדיולוגיה האבחנתית – דר' א. עטר; חוות דעתו של המומחה בתחום הפסיכיאטריה – פרופ' ש. טיאנו; וחוות דעתו של המומחה בתחום הנוירולוגיה – פרופ' נ. בורשטיין.
5.מסיכומי ב"כ הצדדים עולה, כי הם חלוקים ביניהם בשאלות הבאות:
א. האם ההחלטה לבצע קולונסקופיה וירטואלית הייתה נכונה מבחינה רפואית, בהתחשב בנתוניו האישיים של המנוח?
ב. האם בוצעה הבדיקה באופן מקובל?
ג. האם אירעה התנקבות המעי במהלך ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית?
ד. האם היה הכרח רפואי בהתקנת הסטומה?
ה. האם קיים קשר סיבתי בין ההידרדרות הנפשית והמנטלית של המנוח, לבין האירועים נשוא כתב התביעה.
ודוק: באם יקבע, כי ההתנהלות הרפואית נשוא כתב התביעה הייתה רשלנית, אדון בשאלת הנזק, וזאת בהתבסס על התצהירים וחוות הדעת שהוגשו בעניין זה.
ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית ונכונות ההחלטה לבצעה
6.המומחה מטעם התובעים – דר' אקשטיין – מתאר בחוות דעתו, את המהלכים הרפואיים עובר לביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, בהסבירו, כי בשנה הרלבנטית – שנת 2003 – הייתה בדיקה זאת בשלבים ראשונים של ניסוי והתנסות בישראל, ולדבריו "לא היו נוהלים ברורים לאופן הביצוע, כולל אופן הניפוח, אולם קיימות היו כאז, כן היום, הוראות לדרך ניהול לביצוע הבדיקה".
דר' אקשטיין מציין בחוות דעתו, כי בקולונוסקופיה שבוצעה בתאריך 22.9.03 (להלן: "הקולונוסקופיה הראשונה") הגיע הבודק עד לגובה של 35 ס"מ "... ולא ניתן היה להתקדם מעבר לכך...". בקולונוסקופיה השנייה, שבוצעה בבית החולים שיבא, הגיע הבודק לגובה של 20 ס"מ בלבד, שכן "עם הצרות החלל שאינו מאפשר מעבר אנדוסקופ, גם לאחר נסיון ..... גסטרוסקופ (קטן יותר) וישנה המלצה לביצוע חוקן בריום...." (עמ' 3-2 לחוות הדעת). מהרשומה הרפואית עולה, כי לאחר כשלון ביצוע הקולונוסקופיה השנייה, בשל החסימה במעי המנוח, נקבע תור לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית ובטופס הזמנת הבדיקה נרשם על ידי דר' פרץ וויס ממחלקת גסטרו : גוש בכבד ADENOCARCINOMA ..." וכן מתואר באותו מסמך, שלא ניתן היה להשלים קולונוסקופיה רגילה, מעבר לגובה של 25 ס"מ בשל קיומו של אותו גוש, אשר חסם את המשך המעבר בתוך המעי.
דר' אקשטיין קובע בחוות דעתו, כי כאשר מגיע חולה עם אנמנזה כמו של המנוח, בגילו ובמצבו הבריאותי ולאחר ביצוע ביופסיה וקולונוסקופיה רגילה שנתקלה בקשיים עקב חסימה, חובה על "הרופא הסביר להיות מודע לסכנה המיוחדת של חסימה נמוכה ולנהוג במשנה זהירות בניפוח האוויר, ולשקול שלילת ניקוב, או אויר חופשי בבטן מפעולה קודמת, ובמהלך הניפוח להימנע מניפוח אוטומטי של המעי, אלא לנפח פעם אחר פעם, באיטיות, תוך ניטור בטן הנבדק על ידי מגע, תוך הרגשת מעבר האוויר במעי, להיות מודע להרגשת הנבדק, באם סובל מכאבים, אם לאו" (עמ' 3 לחוות הדעת).
בהתייחס לבדיקה שבוצעה למנוח, קובע המומחה, כי "לגבי מר ל' בוצע ניפוח המעי כרוטינה, ללא התייחסות לגילו ולאנמנזה של חסימה נמוכה והסיכון הכרוך בניפוח מהיר ולא מבוקר וללא חשש מניקוב, ורק לאחר סיום הניפוח, ביצוע סריקה רגילה שבה התגלתה הפרפורציה עם כמות גדולה ביותר של אויר חופשי בבטן".
דר' אקשטיין מוסיף וקובע, כי במקרה של המנוח "... עדיף היה להימנע מניפוח רגיל, אלא ניפוח חלקי בלבד, לבצע בדיקת סריקה מוקדמת, כפי שמתבצע כהכנה ותכנון הסריקה ואז לראות את מצב המעי ולנפח, לפי הצורך, אויר נוסף בזהירות".
דר' אקשטיין הגיע למסקנה, כי מבצעת הבדיקה – דר' פורטנוי – לא נקטה "באמצעי זהירות מחייבים והגיוניים... ולכן האירוע של ניקוב המעי, שהתגלה רק בסיום הניפוח השלם של המעי ובמהלך הבדיקה".
במענה לחוות דעתו של דר' אקשטיין הגישו הנתבעים את חוות דעתו של דר' אלי עטר, המונה את יתרונותיה של הקולונוסקופיה הוירטואלית על פני קולונוסקופיה רגילה, בציינו את "... היעדר הצורך להחדיר צינור לאורך כל המעי, אלא להסתפק בניפוח מבוקר של המעי דרך פי הטבעת ויכולת זיהוי פתולוגית גם מחוץ לחלל המעי למול צפייה ישירה רק בחלל המעי בקולונוסקופיה..." והוא מציין, כי חסרונה של הבדיקה היא בחוסר יכולת טיפולית (כריתת פוליפים חשודים), או נטילת ביופסיה, קרי: הבדיקה משמשת לצפייה בלבד, ואין לה אופציה טיפולית, כמו לקולונוסקופיה רגילה.
דר' עטר מציין, כי הקולונוסקופיה הוירטואלית, כמו גם קולונוסקופיה רגילה, עלולה לגרום לסיבוכים, שהחמור שבהם הוא התנקבות חלל המעי, והוא מסכים, כי במקרה נשוא הדיון התממש הסיכון האמור, והתרחשה התנקבות של המעי במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית, אולם לדבריו, ההתנקבות איננה תוצאה של התרשלות הבודקת, כי אם סיבוך ידוע ושכיח שאינו בבחינת התרשלות.
במענה לחוות דעת זאת הגיש דר' אקשטיין "חוות דעת משלימה", והבהיר, כי הוא מסכים עם דר' עטר בדבר הצורך בניפוח "מבוקר" של המעי, אלא שלדבריו, במקרה זה לא היה הניפוח מבוקר, שכן "... למעשה בוצעו 50 ניפוחים באופן רציף (ההדגשה במקור – ד.ג.), שכנראה כבר במהלכם בוצעה הפרפורציה, עקב הגברת הלחץ בצורה ניכרת בקטע המעי הקטן בין הרקטום לחסימה" (סע' 3 לחוות הדעת המשלימה).
דר' אקשטיין מסביר, כי מסקנתו, לפיה בוצעו 50 ניפוחים ברצף "נובעת מהעובדה שבדו"ח הבדיקה אין כל ציון שהניפוח התנהל באופן שונה מהמקובל..." המתאים "רק לחולה בריא", וכן הוא מסביר את מסקנתו, לפיה ארעה ההתנקבות תוך כדי הניפוח, זאת לדבריו משום "... שסקירת ה- CT הייתה קצרה ביותר וכבר בראשיתה התגלו בועות אוויר, והנבדק אפילו לא התהפך מהמצב הראשוני של שכיבה על הגב" (שם).
דר' אקשטיין מוסיף ומציין, כי "אין ספק שבאותם ימים הייתה זחיחות (הדגשה במקור – ד.ג.) לגבי הבדיקה אצל חלק מהבודקים. זחיחות זו התבטאה באי נקיטת אמצעי זהירות כאשר מגיעים נבדקים בעלי אנמנזה בעייתית (מבוגר, חסימה נמוכה, מצב גופני ירוד)..." (סע' 4 א' לחוות הדעת המשלימה).
דר' עטר לא נותר אדיש לדברי דר' אקשטיין, והגיש אף הוא חוות דעת משלימה, במסגרתה הבהיר, כי אין ספק שההתנקבות אירעה במהלך ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, אולם "ההנחה של דר' אקשטיין, כי ההתנקבות אירעה תוך כדי הניפוח היא הנחה בלבד, ולא קביעה..." והוא ממשיך ומסביר, כי "טכניקת הניפוח הוא ניפוח ביד אחת והנחת יד על בטן החולה להערכת הניפוח, וזאת תוך קשר עין מתמיד עם הנבדק. לו היתה התנקבות בניפוח, היה מוסר המטופל על הופעת כאב, או תלונה אחרת שמבטאת אירוע חד, דבר שלא קרה" (סע' 3 לחוות הדעת המשלימה). דר' עטר מוחה על ההנחה, לפיה באותה תקופה "הייתה זחיחות לגבי הבדיקה", לדבריו "כל פרוצדורה חדשה מצריכה משנה זהירות, והנחה שכזאת על בסיס ידיעת התוצאה, היא חוכמה שבדיעבד". דר' עטר ממשיך ומבהיר, כי באותה תקופה (שנת 2003) "מספר הניפוחים, קצב הניפוחים ומתי יש לחשוד בהופעת סיבוך, הם מדדים שנבנו על סמך נסיון. נסיון זה לא היה למבצעים בעת ההיא, אלא השכל הישר והקפדת יתר על ביצוע הניפוח על סביב הידע המועט שהיה בעת ההיא...." (סע' 5 לחוות הדעת המשלימה).
7.כפי שציינתי, הקולונוסקופיה הוירטואלית בוצעה על ידי דר' אורית פורטנוי, אשר הגישה תצהיר מטעם הנתבעים, בהבהירה, כי התצהיר נכתב על סמך הרשומות הרפואיות "וכן על סמך זכרוני" (סע' 3 לתצהיר).
ב"כ התובעים ויתרו על חקירתה של דר' פורטנוי, ולפיכך הנני מקבלת את תיאור הבדיקה, כפי שמפורט בתצהירה, כתיאור עובדתי נכון ואמיתי, באשר לאופן ביצועה. ודוק: הנני מתקשה להסכים לאמור בתצהיר, לפיו מבוסס התצהיר, בחלקו, על זכרונה של דר' פורטנוי, שכן מדובר בהליך שבוצע בשנת 2003, ואילו התצהיר הוגש בשנת 2015, וקשה להעלות על הדעת, כי בחלוף כל כך הרבה שנים, זוכרת דר' פורטנוי את פרטי הבדיקה, אלא שהיות ומדו"ח הבדיקה לא עולה, כי במהלכה אירעה התרחשות יוצאת דופן כלשהי, הנני מניחה, כי תיאור אופן ביצוע הבדיקה, כמתואר בתצהירה של דר' פורטנוי, אירע באופן שהיה מקובל אז, ולמעשה, כפי שהובהר, גם כיום, ועל כן אין לי ספק, כי אילו הייתה הבדיקה מבוצעת באופן שונה, או חריג מהמקובל, או בהתעלמות ממצבו הספציפי של המטופל, היה הדבר מוצא את ביטויו בדו"ח הבדיקה, ומשלא צויין כי הבדיקה נעשתה בדרך שונה מהרגיל, הנני יוצאת מתוך הנחה, שלא נסתרה במהלך שמיעת הראיות, כי דר' פורטנוי ביצעה את הבדיקה בהתאם למקובל באותה תקופה, תוך התחשבות בנתוניו האישיים של הנבדק.
בתצהירה מתארת דר' פורטנוי את אופן ביצוע הבדיקה באופן כללי, ולא דווקא בהתייחס לבדיקה הספציפית (סע' 5 לתצהיר). לדבריה, במהלך הבדיקה שוכב החולה על מיטת הבדיקה, והרופא מחדיר צינורית ייעודית לפי הטבעת. "לצורך קיבוע הצינורית ברקטום מנפחים בלונית. מחדירים אויר דרך הצינורית. החדרת האויר נעשית על ידי לחיצה על בלונית הניפוח, תוך כדי הנחת ידו של הרופא המטפל על בטן החולה, כדי להעריך את מידת מילוי המעי באויר. במהלך הניפוח מתנהלת תקשורת רציפה בין הרופא הבודק לבין הנבדק".
בהתייחסה לבדיקה הספציפית, מתארת דר' פורטנוי, כי "בסיום החדרת האויר, תהליך שעבר ללא אירועים חריגים, בוצע צילום סקירה ראשוני (SURVIEWׂ( על ידי הטכנאי. בשלב זה, אבחנתי מיד בצילום הסקירה, כי קיים אוויר חופשי בבטן. שאלתי את החולה האם הוא חש בכאבים כלשהם, והוא השיב בשלילה. המשכנו את בדיקת ה- CT כשהחולה שוכב על הגב. לא המשכנו לצילומי CT נוספים כשהחולה שוכב על הבטן, כמקובל. זכור לי היטב, כי באף שלב במהלך הבדיקה לא התלונן החולה על כאבים, או תלונה אחרת כלשהי, לרבות בסוף הבדיקה. בגמר הבדיקה הוצא האויר מהבלונית המקבעת, הוצא הצינור מפי הטבעת כמקובל. כירורג כללי נקרא להתייעצות בשל האוויר החופשי בחלל הבטן לצורך המשך טיפול במטופל" (סע' 8-5 לתצהיר).
כפי שציינתי, הנני בספק האם דר' פורטנוי אכן מסוגלת לזכור את האירוע נשוא כתב התביעה, אולם המתואר בתצהירה, עולה בקנה אחד עם הרשומה הרפואית המתעדת את הפעולה (מוצג 197 למוצגי הנתבעים), לרבות אבחון קיומן של "בועיות אויר קטנות", והנני יוצאת מתוך הנחה, כי אילו היה המנוח סובל, או כואב במהלך הבדיקה, היתה דר' פורטנוי מתעדת זאת, ומשלא תיעדה זאת, המסקנה היא, כי הפעולה לא הכאיבה למנוח, ומכל מקום הוא לא התלונן על כאבים במהלכה. ודוק: מתצהירו של בן המנוח – מר ש' ל' – עולה, כי לאחר תום הבדיקה, כאשר המנוח ישב מחוץ לחדר הבדיקה, הוא אחז בבטן והיה "מקופל מכאב" (סע' 16 לתצהיר), ונוצר הרושם, כי מדובר, לכאורה, בכאב שהחל במהלך ביצוע הבדיקה ונמשך גם לאחר סיומה, אלא מאי? במהלך חקירתו של דר' עטר, המומחה מטעם הנתבעים, העיר מר ל', כי הגיע למקום כחצי שעה לאחר תום הבדיקה (עמ' 122 שורה 14), ועל כן ברור שאינו יודע מה היה מצבו של אביו לפני כן, ובעיקר – האם יצא מחדר הבדיקה כאוב, או שהכאב החל בשלב מסויים במהלך ההמתנה מחוץ לחדר הבדיקה, לאחר סיומה.
עובדות אלו חשובות הן לצורך קביעת ההתנהלות במהלך ביצוע הפעולה, וכן לצורך קביעת אמיתות האמור בתצהירה של דר' פורטנוי, אשר, כזכור, התובעים ויתרו על חקירתה, ואבאר.
כפי שציינתי, מדו"ח הפעולה לא עולה, כי הנבדק סבל מכאבים במהלכה, דבר שעשוי היה לרמז על התנקבות המעי במהלך הפעולה, אלא מאי? במהלך העדתם הוברר, כי תיתכן בהחלט התרחשות של פרפורציה במהלך הפעולה, מבלי שהנבדק יחוש בכאב כלשהו. הדברים עלו הן מעדותו של דר' אקשטיין, לפיה פרפורציה יכולה להתגלות בתום הפעולה, מבלי שהנבדק יתלונן במהלכה, וכי "זה לא נדיר, זה קורה הרבה פעמים" (עמ' 12 שורה 18), והן מעדותו של דר' עטר, אשר הבהיר, שתיתכן התנקבות מבלי שהנבדק יחוש כאב (עמ' 132 שורות 18-17).
מהאמור עולה, כי התיאור בתצהירה של דר' פורטנוי הינו תיאור אמת, וכן עולה, כי במהלך ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, לא חש הנבדק בכאב בשעה שהתרחשה ההתנקבות נשוא התובענה (כפי שיפורט בהמשך), וכנראה שכאב זה החל בשלב כלשהו בתום הפעולה, לאחר שהנבדק יצא מחדר הבדיקה והמתין להחלטה באשר לאופן המשך הטיפול בו, ולאחר שבסריקה שנעשתה בתום הפעולה התגלה האויר החופשי בבטנו, אשר העיד על התנקבות המעי.
8.לאחר שהובהרו העובדות בדבר אופן ביצוע הבדיקה, יש לחזור ולדון בשאלה שבמחלוקת – היא שאלת נחיצותה של הבדיקה, נוכח חדשנותה באותה עת ונוכח נתוניו האישיים של הנבדק, לרבות גילו (76 שנים).
מהרשומות הרפואיות עולה, כי לאחר כשלון שתי הקולונוסקופיות הרגילות, הומלץ לבצע למנוח בדיקת חוקן בריום. אין חולק, כי בדיקה זו לא נערכה, והרשומה הרפואית אף שותקת בשאלה מדוע הוחלט שלא לבצע חוקן בריום, ומדוע הוחלט לבצע קולונסוקופיה וירטואלית, ואומר כבר עתה, כי במהלך שמיעת הראיות לא ניתנה תשובה חד משמעית לשאלה זאת, ועל כן עולה ביתר שאת השאלה, האם היה נכון לבצע למנוח קולונוסקופיה וירטואלית, במיוחד נוכח גילו המתקדם ונתוניו האישיים, וחרף ההמלצה הראשונית לבצע חוקן בריום ולא קולונוסקופיה וירטואלית.
במהלך חקירתו נדרש דר' אקשטיין לשאלה זאת, והבהיר, כי נכון להיום, יש הצדקה מלאה לבצע קולונוסקופיה וירטואלית אם לא ניתן לבצע קולונוסקופיה רגילה, בשל חסימה למשל, אולם ניתן "להתווכח" על מסקנה זאת במציאות של שנת 2003, שאז היתה טכניקה זאת "בחיתוליה" ולדבריו, "... עדיין עשו למשל חוקן בריום בחולים כאלה" (עמ' 7 שורות 14-13 לפרוטוקול), אלא, שבמהלך חקירתו הודה דר' אקשטיין בהגינותו, כי אינו מלין על הבחירה בביצוע קולונוסקופיה וירטואלית, אלא על אופן ביצועה (עמ' 8 שורה 5) ועל כן, כבר בשלב זה, ובהינתן כי מדובר באמירה של המומחה מטעם התובעים, ניתן לקבוע כי ההחלטה לבצע את הקולונוסקופיה הוירטואלית לא היתה שגויה, מסקנה לה הסכימו, בסופו של דבר, כל המומחים, הן מומחי התובעים, ובראשם דר' אקשטיין, והן מומחי הנתבעים, ורק למען סבר את האוזן, אפרט קמעא.
פרופ' רחמילביץ, המומחה מטעם התובעים, לא שלל בחוות דעתו, את הצורך, או את נכונות ההחלטה לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית, אם כי טען, כי ניתן היה לייתר בדיקה זאת, נוכח שני כשלונות בביצוע קולונוסקופיה רגילה, ויתכן שמן הראוי היה להתעדכן במידע הרפואי החסר בהתייחס למצבו של המנוח, באמצעות ביצוע בדיקה לא פולשנית – CT אנטרוגרפי. בחקירתו בבית המשפט חזר המומחה והבהיר, כי ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית "היא היתה אחת האפשרויות, לא זו שאני הייתי בוחר בה במקום הראשון" (עמ' 50 שורות 2-1), והוא המשיך והבהיר, כי ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית במקרה של המנוח "היא לא שגויה, אבל היא לא היתה הדבר היחידי הבלעדי שניתן וצריך היה לעשות..." (עמ' 50 שורות 5-4) וכן הודה, כי ההחלטה לבצע את הבדיקה איננה מהווה רשלנות, ולדבריו "... אני לא הייתי בוחר בה במקום ראשון, אבל אני לא אגדיר את זה כרשלנות" (עמ' 50 שורות 16-15), וכאשר התעקש ב"כ הנתבעים ושאל אותו האם הוא סבור שמדובר בהחלטה שגויה, הוא היסס ארוכות, וענה, כי אכן מדובר בהחלטה שגויה, אולם, להתרשמותי נאמרו הדברים מתוך רצון להגן על עמדת התובעים, אשר מטעמם העיד בבית המשפט, ולאו דווקא משום שבאמת ובתמים סבר, כי מדובר בהחלטה שגויה, מה עוד שאמירה זאת עומדת בניגוד לדבריו הקודמים מהם עולה, כי בפני הרופאים עמדו מספר אופציות אבחנתיות, כאשר הקולונוסקופיה הוירטואלית היא אחת מהן. ודוק: עמדתו ועדותו של פרופ' רחמילביץ מחזקת את המסקנה המובנת מאליה, לפיה מדע הרפואה אינו מדע מדוייק, וכי יש יותר מדרך טיפול אחת בכל בעיה רפואית. הצוותים הרפואיים שוקלים את האפשרויות העומדות בפניהם, ומגיעים להחלטות. לעיתים, מתברר בדיעבד, שההחלטה לבצע בדיקה מסויימת, הייתה בעוכריו של המטופל, שכן הבדיקה הסתבכה והמטופל ניזוק, אלא, שבשום פנים ואופן אין להניח מכך, כי ההחלטה בדבר ביצוע הבדיקה הנבחרת הייתה שגויה, או רשלנית, ואין, אלא להצר, על הסיבוך שאירע במהלך ביצועה. כך למשל, פרופ' רחמילביץ טוען, כי הוא לא היה בוחר בביצוע קולונוסקופיה וירטואלית כאפשרות ראשונה, אולם הצוות המטפל לא סבר כמוהו, וניתן לקבוע כי כל דרך טיפולית מוכרת וידועה הינה מקובלת, אף אם, בדיעבד הוברר, כי היא הסתבכה וגרמה לנזק, ואף אם מדובר בבדיקה חדשה יחסית. ויובהר, כי מסקנה זאת אושרה, למעשה, במהלך עדותו של פרופ' רחמילביץ, אשר אישר, כי ההחלטה בדבר סוג הבדיקה הנדרשת "זה תלוי בגישתו ובהחלטתו וברצונו של הרופא שמלווה את החולה..." (עמ' 57 שורה 20), ומכל מקום, אין פסול בהחלטה לבצע את הבדיקה, אף בנתוניו האישיים של המנוח, מה עוד שההחלטה לבצע את הקולונוסקופיה הוירטואלית לא הייתה הבחירה הראשונה של הצוות הרפואי, והיא בוצעה, כברירת מחדל הכרחית, רק בשל חוסר האפשרות לבצע קולונוסקופיה רגילה, בשל החסימות במעי המנוח, בגין מחלתו.
דר' אקשטיין צייין בחוות דעתו ובעדותו, כי לאחר כשלון בדיקות הקולונוסקופיה הרגילות, הייתה ההמלצה הרפואית לבצע לנבדק חוקן בריום, והוא תהה מדוע הוחלט לשנות את ההמלצה ולהעדיף קולונוסקופיה וירטואלית על פני חוקן בריום. כפי שציינתי, ההסבר לשינוי ההמלצה הרפואית לא פורט ברשומות הרפואיות, אולם, כפי שיבואר בהמשך, לא רק שכל המומחים הסכימו כי אין פסול בהחלטה לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית, חרף גילו ומצבו הרפואי של המנוח באותה עת, אלא שהובהר, שלמעשה אין הבדל בין טכניקת ביצוע חוקן בריום לבין טכניקת ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, ועל כן אין כל בטחון, שאירוע ההתנקבות לא היה מתרחש אף אילו בוצע למנוח חוקן בריום ולא קולונוסקופיה וירטואלית.
נראה, כי הצוות הרפואי שטיפל במנוח, שקל את התועלת שבביצוע חוקן בריום, אל מול התועלת שבביצוע קולונוסקופיה וירטואלית, ובסופו של דבר, הופנה המנוח על ידי דר' וויס מהמחלקה, לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית, עובדה אשר במהלך חקירתו של פרופ' רחמילביץ הוברר, כי לא היתה ידועה לו (עמ' 59 שורה 2).
פרופ' עטר הסכים בחקירתו, כי במועד הרלבנטי (שנת 2003), באם נכשלה קולונוסקופיה רגילה, מקובל היה לבצע חוקן בריום, אולם הוא הבהיר, כי הקולונוסקופיה הוירטואלית הינה בדיקה בטוחה יותר, ובמצבו של המנוח, היא היתה עדיפה על ביצוע חוקן בריום, מה עוד שמדבריו עלה, כי אין למעשה שוני בין אופן ביצוע חוקן בריום לבין קולונוסקופיה וירטואלית, שכן במהלך בדיקת חוקן בריום מחדירים, באמצעות פומפה, אויר בצירוף בריום, ואילו בקולונסקופיה וירטאלית מחדירים רק אויר, ועושים כן באותה דרך ממש. לדבריו "ברגע שאתה לוחץ על הפומפה הזאת, אתה בעצם מכניס כמות קבועה של מה שזה מוביל, אם זה אויר, או בריום זה היינו הך. הלחץ ייגרם מאותו דבר..." (עמ' 121 שורות 16-11).
פרופ' רחמילביץ טען בחוות דעתו, כי במקום חוקן בריום, או קולונוסקופיה וירטואלית, ניתן היה לבצע למנות בדיקת CT אנתוגרפי, שאיננה פולשנית, ואין בה סיכון, וללמוד באמצעותה את מצבו הרפואי של המנוח, אלא שקביעה זאת נשללה מכל וכל על ידי פרופ' עטר בהבהירו, שמטרת ביצוע הבדיקה היתה לקבל עוד מידע באשר למצבו הרפואי של המנוח, וזאת לצורך תכנון הניתוח שעתיד היה הנבדק לעבור בתוך יום, או יומיים. פרו'פ עטר הסביר ש- CT אנתרוגרפי אינו נותן את מלוא האינפורמציה הנדרשת, ועל כן, באם הקולונוסקופיה הרגילה נכשלת "נשארה אופציה של חוקן בריום או קולונוסקופיה וירטואלית... " (עמ' 126 שורות 23-20, עמ' 127 שורות 9-1), והיות והוסבר ששתי הבדיקות, הן חוקן בריום והן קולונוסקופיה וירטואלית מבוצעות באותה שיטה – החדרת אויר למעי – הרי שההחלטה להעדיף ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית דווקא, הינה החלטה נכונה, ממש כמו ההחלטה – אילו הייתה מתקבלת בסופו של דבר – לבחור בביצוע חוקן בריום, אלא שבניגוד לחוקן בריום, הכרוך בפליטת קרינה רבה למטפל ולמטופל, הקולונוסקופיה הוירטואלית בטוחה יותר הן לרופא והן למטופל.
ב"כ התובעים היקשה וביקש לברר, מדוע מלכתחילה נדרשו בדיקות הדמייה נוספות, לאחר כשלון בדיקות הקולונוסקופיה הרגילה, כאשר היה ברור שהמנוח ינותח, ואז, במהלך הניתוח, כאשר בטנו תהיה פתוחה, ניתן יהיה לראות בעין את כל המימצאים החולניים, אלא שפרופ' עטר הבהיר, כי גם כאשר "אתה פותח את הבטן, אתה לא רואה מה קורה בתוך המעי, אתה לא פותח את כל הבטן" (עמ' 123 שורות 18-16), ועל כן לא היה מנוס מביצוע הבדיקה על מנת לקבל את מלוא המידע אודות מצבו של המנוח לפני הניתוח, והוא אישר, כי ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית טרם הניתוח היתה הכרח בל יעבור (עמ' 124 שורות 6-4), בהבהירו, כי "... רואים את זה רדיולוגים באופן קבוע, זה לפני שעושים ניתוח, לפני שעושים משהו דפיקטיבי, לראות האם יש עוד דברים. וקולונסוקופיה יכולה לעזור לזה. אני חושב שהיה צדק לזה..." (עמ' 124 שורות 23-18) למרות מצבו הרפואי הקשה של המנוח באותה עת, ולדבריו "אם הקלינאי, הכירורג רוצה לדעת מה מתחבא בשביל לדעת אסטרטגיה של ניתוח, הייתי עושה את זה, כן" (עמ' 141 שורות 4-3). ואם נסכם את דעות המומחים, נמצא שדר' אקשטיין – מומחה התביעה – אינו סבור שהבחירה בקולונוסקופיה וירטואלית היתה שגויה (עמ' 8 שורה 5); פרופ' רחמילביץ – מומחה התביעה – סבר שהבחירה בקולונוסקופיה וירטואלית אינה שגויה, אם כי הוא עצמו לא היה בוחר בבדיקה זו "במקום ראשון" (עמ' 50 שורות 5-4, 15); ופרופ' עטר – מומחה הנתבעים – בדעה, כי בדיקה זאת היתה מחוייבת המציאות, למרות מצבו הרפואי של המנוח.
הנה כי כן, המסקנה היא שההחלטה על ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית היתה החלטה רפואית סבירה ונכונה, ולא נפל בה כל פגם.
עניין נוסף הדורש התייחסות קצרה, היא טענתו של דר' אקשטיין, לפיה נכון היה לעשות סריקה הדמייתית טרם ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, על מנת לוודא שאין בחלל הבטן אויר חופשי, טענה, ממנה חזר בו דר' אקשטיין במהלך חקירתו, כאשר הבהיר, כי "היו צריכים לשלול שאין אויר. אני מסכים עם בית המשפט שעובר לביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית לא הייתה מיקרופרפורציה ועל כן אין זה משנה אם נעשתה סקירה מוקדמת, אם לאו... " (עמ' 9 שורות 22-20).
ביצוע הבדיקה
9.בעוד שמומחי התובעים קובעים בחוות דעתם, כי הבדיקה בוצעה ברשלנות, והיתה נגועה "בזחיחות" (חוות דעתו של דר' אקשטיין) שנהגה באותם ימים, קובע מומחה הנתבעים, כי הבדיקה בוצעה באופן ראוי ומקובל, והנני מקבלת את דעתו, ואבאר.
דר' אורית פורטנוי תיארה בתצהירה כיצד ביצעה את הבדיקה, ומשלא נחקרה, הנני קובעת, כי הבדיקה בוצעה בהתאם למתואר בתצהירה, ונשאלת השאלה האם ביצוע הבדיקה, בהתאם למתואר, הינו רשלני, או חורג מהפרקטיקה המקובלת בשנת 2003.
אין מחלוקת, כי במועד ביצוע הבדיקה, נחשבה הבדיקה לחדשנית, וטרם נצבר הנסיון המצוי כיום בידיעת מבצעי הקולונוסקופיה הוירטואלית.
בחוות דעתו הראשונה, נמנע דר' אקשטיין מהתייחסות לאופן ביצוע הבדיקה על ידי דר' פורטנוי, ולמעשה לא טען, כלל, כי הבדיקה בוצעה ברשלנות, אם כי רמז, כי ניפוח האויר בוצע באופן "אוטומטי", בבחינת סָתָם ולא פירש.
פרופ' עטר קבע בחוות דעתו הראשונה, כי "הבדיקה בוצעה באופן רגיל לפי פרוטוקול שהיה מקובל באותה עת" (סע' 4 לחוות הדעת) ובתגובה הגיש דר' אקשטיין חוות דעת משלימה, בגדרה הוא הבהיר, שבאותה עת לא היו בנמצא נוהלים ברורים לביצוע הבדיקה, או פרוטוקול בדיקה, ועל כן, "בהיעדר נהלים ברורים לאופן הבדיקה... נותר רק להסתמך על שכלו הישר של הרופא, שכאן כאמור גם זה לא קרה" (סע' 2 לחוות הדעת המשלימה), ומדוע הוא סבור כך? משום שהוא הגיע למסקנה, כי ניפוח המעי לא היה מבוקר, וכי למעשה "בוצעו 50 ניפוחים באופן רצוף...", והוא מסביר, כי מסקנתו זו מבוססת על כך שבדו"ח הבדיקה "אין כל ציון שהניפוח התנהל באופן שונה מהמקובל...", ולמעשה אין התייחסות לעובדה שמדובר באדם מבוגר וחולה, וכי אופן ביצוע הבדיקה הותאם לגילו ולמצבו, ולכך משיב פרופ' עטר בחוות דעתו המשלימה, כי ברור שהרופא המבצע ידע שמדובר באדם מבוגר וחולה, וכן "אינני מאמין כי הרופא המבצע ניפח את המעי בחושבו, כי לפניו אדם צעיר ללא גורמי סיכון להתנקבות".
בחקירתו חזר דר' אקשטיין על סברתו, לפיה התעלמה דר' פורטנוי מגילו וממצבו של המנוח, וביצעה ברצף 50 ניפוחים, אולם במהלך החקירה הוברר, כי מדובר בהנחות ובספקולציות, אשר אין מאחוריהן כל ממש, ומנוגדות לפירוט המופיע בתצהירה של דר' פורטנוי באשר לאופן ביצוע הבדיקה, אותו תצהיר אשר ב"כ התובעים בחר שלא לחקור את דר' פורטנוי לגביו. זאת ועוד. טענותיו של דר' אקשטיין בעניין זה אינן עומדות במבחן השכל הישר. יש לזכור כי המנוח הופנה לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית משום ששתי קולונוסקופיות רגילות נכשלו, האם ניתן להעלות על הדעת שדר' פורטנוי לא ידעה זאת? בניגוד גמור ומוחלט לאמירות בתצהירה?? דומני כי התשובה ברורה מאליה, ואין לי כל ספק שהאמור בתצהירה של דר' פורטנוי (סע' 4) הינו אמת לאמיתה, ואין כל ספק שהיא היתה מודעת הן למצבו הרפואי של המנוח והן לגילו, וטענותיו של דר' אקשטיין בעניין זה לא באו לעולם, אלא כדי למצוא הצדקה להגשת התביעה (עמ' 12-10 לפרוטוקול).
פרופ' רחמילביץ – מומחה התביעה – לא התייחס בחוות דעתו, או בחקירתו לאופן ביצוע הבדיקה, ומכל מקום, לא הטיל כל דופי באופן ביצועה, ואילו פרופ' עטר נדרש לכך בחקירתו הנגדית.
פרופ' עטר הסביר בחקירתו, כי כשכתב בחוות דעתו שהבדיקה בוצעה "באופן רגיל", התכוון ל"מה שהיה מקובל באותו זמן" (עמ' 112 שורה 19), והודה, כי בניגוד לנאמר בחוות דעתו, לא היה בנמצא, באותה עת "פרוטוקול כתוב", כפי שקיים כיום (עמ' 113 שורה 22).
פרופ' עטר נשאל כיצד היה מקובל לעשות את הבדיקה "באותו זמן", והסביר את הליך הבדיקה, שהינו זהה למתואר בתצהירה של דר' פורטנוי.
פרופ' עטר הסכים, כי הנורמה היא לבצע 50 ניפוחים, אבל "אם אתה מרגיש שיש לך בעיה, תמיד אתה יכול לעצור..." (עמ' 134 שורות 23-21), והוא הוסיף בתרעומת, כי "זה בדיקה שבאותה שנה רק, זה רק התחיל שנתיים קודם. זאת בדיקה שהיתה בחיתולים שלה, שתל השומר הוא אחד המרכזים הראשונים בארץ ובעולם שעשה את זה. מה שאותי קומם בסיפור הזה, זה לקחת בדיקה שהיתה בחיתולים שלה ולהסתכל עליה כאילו היא בוצעה היום" (עמ' 135 שורות 6-1), ובהתייחס לאופן ביצוע הבדיקה, הבהיר פרופ' עטר, כי "גם בחוקן (בריום – ד.ג.) הרגיל וגם בוירטואלית, ויש לך תמיד בראש, אנחנו לא רובוטים, רופא הוא לא רובוט, אתה לא בא, דוחף ככה בצורה אלימה את ה- 50 ניפוחים, יאללה בוא נעשה 50 ניפוחים ונעשה CT. אתה יודע שזה חולה שיש לו סרטן, אתה יודע שזה חולה שעבר קולונוסקופיה, אתה יודע את גורמי הסיכון, ואתה ניגש לחולה עם ידיעה כזאת... נכון. בזהירות, נכון, בזהירות. כי ניפוח בזהירות זה לעשות הקפדה, לשים יד על הבטן, לראות שלא מתנפח לך, לראות שפה לא יוצא לך איזה בקע קטן במפשעה, לראות שפתאום אין לו אי נוחות, או כאבים, ואתה ישר עוצר, זו הזהירות...." (עמ' 136 שורות 8-3, 19-16), ואין לי, אלא להסכים עם פרופ' עטר, ולקבוע, כי ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית בוצעה ממש כמתואר בתצהירה של דר' פורטנוי ועל פי תיאוריו של פרופ' עטר, ומשכך, ולמרות שמדובר בבדיקה חדשנית יחסית במועד ביצועה, לא הוכח כי לא נעשתה כראוי וברגישות, ולמרות שבמבחן התוצאה – כפי שיבואר בהמשך – נגרם למנוח נזק במהלך ביצועה, אין מדובר בנזק שנגרם כתוצאה מהתרשלות, שכן הבדיקה בוצעה בהתאם למתואר על ידי דר' פורטנוי בתצהירה ולפי הכללים שהיו נהוגים באותה תקופה, שהינם, למעשה, הכללים על פיהם נוהגים גם כיום. ההבדל הוא במידת הנסיון של מבצעי הבדיקה, שכיום, בחלוף שנים רבות מאז הוחל בביצועה, נצבר נסיון רב, לעומת נסיון הבודקים במועד הרלבנטי לתובענה זאת.
התנקבות המעי
10.עובדה שאין לגביה מחלוקת היא, שבתום ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית נצפה אויר בחלל הבטן, כמתואר במסמך תוצאות ההדמייה (מוצג 197 למוצגי ההגנה), והשאלה היא מתי אירעה התנקבות המעי. האם במהלך אחת הקולונוסקופיות הקודמות, או במהלך ביצוע הביופסיה – כפי שסבור פרופ' רביד, מומחה הנתבעים, או במהלך ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, כפי שסבורים מומחי התובעים.
אומר מיד, כי לעניות דעתי אירעה ההתנקבות בזמן ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, ואבאר. כפי שציינתי, מסקנת חוות דעתו של פרופ' רביד היא כי "נסיבות המקרה אינן מאפשרות לקבוע מתי אירעה התנקבות המעי..." (סע' א' למסקנות), אם כי מחוות הדעת עצמה עולה, שהוא נוטה לחשוב שההתנקבות אירעה במהלך הקולונוסקופיות הרגילות,או במהלך הביופסיה. עם כל הכבוד, אינני מקבלת את השערותיו של פרופ' רביד, שהינו מומחה ברפואה פנימית, אולם אינו מומחה בגסטרואנטרולוגיה.
דר' אקשטיין הסביר בחקירתו, כי "אני מסכים שהיתה החלשות של הדופן (דופן המעי –
ד.ג.) כתוצאה מהקולונוסקופיות הקודמות..." (עמ' 8 שורות 22-19) ועל כן היה סיכון מוגבר
להתנקבות המעי במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית, או במהלך כל פעולה שהייתה ננקטת, אף אם היה מבוצע חוקן בריום. דר' אקשטיין היה בדעה, כי הפרפורציה נגרמה כתוצאה מהזרמת אוויר בלתי מבוקרת, אלא שטענה זאת עומדת בניגוד לתיאור הפעולה על ידי דר' פורטנוי בתצהירה, ועל כן הנני דוחה סברה זאת, מה עוד שדר' אקשטיין הסכים, בהגינותו, כי הפרפורציה יכולה היתה להתרחש במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית בשל החלשות דופן המעי ולאו דווקא בשל ביצוע הפעולה באופן כוחני, כפי שרמז בחוות דעתו (עמ' 11 שורות 14-10), ונראה כי בפועל אכן אירעה ההתנקבות על רקע חולשת דופן המעי כתוצאה מביצוע הקולונוסקופייות הקודמות, או נטילת הביופסיה מדופן המעי.
פרופ' רחמילביץ – מומחה התובעים - אישר בעדותו, כי אחד הסיכונים הצפויים במהלך ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית הוא התרחשות פרפורציה (עמ' 63 שורות 15-13), ובכך הסביר את העדפתו לביצוע CT על פני קולונוסקופיה וירטואלית, אלא שהובהר והוכח, כי במקרה של המנוח, לא היתה הדמיית CT מספקת את כל האינפורמציה הנדרשת על מנת לאמוד במדוייק את מצבו הרפואי של המנוח לקראת תכנון הניתוח הצפוי, ובניגוד לדעתו של דר' אקשטיין, שגם הוא מומחה הנתבעים, הוא אינו סבור שמדובר בסיבוך בלתי נמנע, בציינו כי דר' אקשטיין הוא רדיולוג, לא "קולונסקופיסט".
עוד, ובניגוד לדעתו של דר' אקשטיין, סבור פרופ' רחמילביץ, כי קולונוסקופיה רגילה אינה
יכולה להחליש את דופן המעי (עמ' 75 שורות 3-1), אולם הוא לא הציע כל הסבר להתרחשות
ההתנקבות, ולעניות דעתי, הסברה שהפרפורציה אירעה במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית
כתוצאה מהיחלשות דופן המעי לאחר הקולונוסקופיות הקודמות והביופסיה הקודמת, הינה הסברה ההגיונית ביותר, ויש לקבלה. ודוק: איש מהמומחים לא הציע הסבר מבוסס, בבחינת דבר דבור על אופניו, באשר לסיבת התרחשות הפרפורציה, וכל אחד מהם מנסה להסבירה בדרך שתיטיב עם שולחיו, ופעם נוספת אנו ניצבים אל מול תוצאה רפואית עגומה, שסיבת התרחשותה איננה ידועה בוודאות, אולם, כפי שציינתי, הסברה שההתנקבות אירעה במהלך ניפוח האויר במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית, וזאת כתוצאה מהיחלשות דופן המעי כתוצאה מביצוע הקולונוסקופיות הקודמות, או הביופסיה, הינה הסברה ההגיונית ביותר, והמתקבלת ביותר על הדעת, קרי: אין מדובר בהתנקבות כתוצאה מהתרשלותה של דר' פורטנוי, אלא בסיכון שהיה ידוע ולא הייתה דרך למונעו.
במהלך חקירתו, ובניגוד להשערתו בחוות דעתו, הסכים פרופ' עטר, כי ההתנקבות ארעה תוך כדי ניפוח המעי במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית (עמ' 131 שורות 18-10), וחזר על הסברה לפיה ההתנקבות אירעה "באיזור של הביופסיה שנעשתה, שזה הקיר החלש, והלחץ פשוט פתח את זה. זה ההנחה שלי. זו הסיבה להתנקבות" (עמ' 132 שורות 4-2), כאשר לדבריו מדובר בסיבוך ידוע, אם כי נדיר (עמ' 135 שורה 23), שהינו ידוע כיום, והיה ידוע אף במועד ביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית נשוא התובענה (עמ' 137 שורות 2-1).
למעלה מן הצורך אציין, כי שני הצדדים התייחסו למאמרו של סוסנה שאוזכר כמאמר מס' 5 בחוות דעתו של פרופ' עטר, אלא שבמהלך חקירתו של פרופ' רחמילביץ הוברר, כי המאמר אינו דן בקולונוסקופיה וירטואלית שנעשתה לאנשים במצבו הרפואי של המנוח, אלא באנשים בריאים בעלי סיכון מוגבר, עם גורמים גנטיים, או אחרים ללקות בסרטן, ועל כן אין מדובר במאמר שהינו בעל משמעות למקרה אשר בפני. עם זאת, במאמר זה (עמ' 462) מצויינים מספר מקרים בהם התרחשה פרפורציה לאחר ביצוע ביופסיה, וזאת בניגוד לקביעתו של פרופ' רחמילביץ בחוות דעתו, לפיה לא מתוארים בספרות מקרים של התרחשות פרפורציה, או מיקרו פרפורציה, או החלשות דופן המעי, כתוצאה מביופסיה. לפי התרשמותי, פרופ' רחמילביץ הופתע מתוכן המאמר, ולאחר מכן פסל בהבל פה את מסקנותיו, הן משום שהוא נכתב על ידי רדיולוגים ולא על ידי גסטרואנטרולוגיים, והן על סמך נסיונו רב השנים כגסטרואנטרולוג, העוסק, בין היתר, בביצוע ביופסיות מהמעי, אולם אינני מקבלת את אמירותיו בעניין זה.
מכל מקום, בעניין אשר בפני, פעם נוספת ניתן לומר, כי מספר הדעות כמספר הרופאים שהשמיעו את דעתם. לא קיימת הוכחה חד משמעית לסיבת ההתנקבות, להבדיל מהקביעה כי התרחשה בעת ניפוח המעי במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית , והנני מוצאת שסברתם של דר' אקשטיין – מומחה התובעים, ופרופ' עטר מומחה הנתבעים, הינה, קרוב לודאי הסברה הנכונה, וכי ההתנקבות אירעה במהלך ניפוח המעי, כתוצאה מחולשת דופן המעי, בשל הקולונוסקופיות הקודמות, או הביופסיה שנלקחה.
סיכום ביניים
11.על סמך כל האמור הנני קובעת, כי לא היתה כל התרשלות, לא בהחלטה לבצע את הקולונוסקופיה הוירטואלית במצבו של המנוח, ודווקא בשל מצבו, היתה הצדקה מלאה לבצע את הקולונוסקופיה הוירטואלית, על מנת להעריך את חומרת מחלתו, ולתכנן את מהלכי הניתוח המיועד.
עוד הנני קובעת, כי על אף שלא הוכחה כל התרשלות בביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, התממש במהלכה הסיכון הצפוי והמוכר של התנקבות המעי, אשר התרחש, כפי הנראה בשל חולשת דופן המעי כתוצאה מהקולונוסקופיות הקודמות ו/או הביופסיה שעבר.
מדובר בהתממשות של סיכון ידוע ומוכר, אז והיום, שאין מקורו בהתרשלות.
הרשלנות בהיבט המשפטי
12. באשר לבחינת קיומה של חובת זהירות מושגית על פי המודל המסורתי, דומני שאין עוד צורך להכביר במילים באשר לקיומה של חובה זו ביחסים שבין רופא ומטופל, שהרי אין מחלוקת כי רופאים, ככאלה, חבים בחובת זהירות מושגית כלפי מטופליהם (ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784 ; ע"א 916/05 כדר נ' הרישנו (פורסם בנבו, 28.11.2007 (להלן: "פרשת כדר")). חובה זו אף בוססה היטב ובאופן שיטתי במספר רב של פסקי דין ועל כן אינה דורשת עוד התייחסות, או הכרעה.
הנה אם כן, נפנה לשאלה האם קיימת במקרה זה חובת זהירות קונקרטית, והאם זו הופרה.
כאמור, נבחנת חובת הזהירות באמצעות מבחן הצפיות, כאשר ההתייחסות היא הן לצפיות טכנית והן לצפיות נורמטיבית. דהיינו, השאלה היא האם ניתן היה לצפות את הנזק כעניין טכני – עובדתי, והאם צריך היה לצפותו כעניין נורמטיבי (ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45). כאשר מייחסים לרופא, או למוסד רפואי, רשלנות בטיפול בחולה הנזקק לשירותיהם, תיבחן מידת האשם שתיוחס לרופא על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהלותם של אנשי מקצוע, ככלל, המיומנים במלאכתם.
דרישת הצפיות מהווה את המסננת הנורמטיבית המשמשת את בית המשפט, בבואו לשקול שיקולי מדיניות משפטית והגעה למסקנה, האם ראוי, או שמא אין זה ראוי להטיל אחריות במקרה הספציפי המובא בפניו.
בתי המשפט פסקו, לא אחת, כי ההתרשלות הרפואית מבוססת על עקרון הסבירות והיא נבחנת על פי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של המטופל, בהתאם לאמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין.
עוד נקבע, כי המבחן שעל בית המשפט להפעיל על מנת לקבוע האם התרשל הרופא, אם לאו, איננו מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא של הרופא "הממוצע" בשעת מעשה, ונקבע לא אחת, כי רופא, בשר ודם, עשוי לטעות, אולם לית מאן דפליג, כי לא כל טעות מהווה רשלנות. כן נפסק, כי בית המשפט לא יקבע כממצא שהטיפול היה שגוי, במקרה של בחירת אחת האופציות הרפואיות האפשרויות והמקובלות, אף אם בחירה זו לא הביאה לתוצאה המקווה. יש להיזהר מקביעת קיומה של התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול דעתו של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה מתגוננת, שכן אם יקבע שכל טעות בשיקול הדעת של הרופא משמעה התרשלות, תיהפך הרפואה לרפואה מתגוננת והרופאים ימצאו עצמם עסוקים בהדיפת תביעות משפטיות עתידיות תחת התרכזות בטיפול הרפואי הנדרש (תא (י-ם) 1686/96 אבישג אברהם נ' ש.ר.ב. שירותי רפואה ובריאות בע"מ (פורסם בנבו, 16.06.99) (להלן: "עניין אבישג")).
ויפים לכאן דברי הלורד דנינג בעניין: . 131 All e. R 2[1954] Roe v. Ministry of health, אשר הבהיר:
"We should be doing a disservice to the community at large if we… were to impose liability on hospitals and doctors for everything that happens to go wrong. Doctors would be led to think more of their own safty than the good of their patients. Initiative would be stifled and confidence shaken. A proper sense of proportions in which hospitals and doctors have to work. We must insist on due care for the patient at every point, but we must not condemn as negligence that which is only a misadventure".
משכך, החלטותיו ופעולותיו של הרופא הסביר צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת והכל "בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (פורסם בנבו, 28.11.07) ; ראו גם ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142).
כפי שציינתי, נפסק לא אחת, כי פעולת רופא לא תחשב כרשלנית אם התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה, אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות, כך גם כאשר בעניין שבו ההחלטה הרפואית – המקצועית הנדרשת היא החלטה האם לאשר באופן עקרוני מתן טיפול רפואי, או שימוש בתרופה מסויימת (ראו: ע"א 3139/99 מוקה – פלקוביץ נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(2) 241), וכן נקבע, כי רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים, הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה בדבר הטיפול הרפואי הנכון והנדרש, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר (ע"א 5586/03 דר' פרימונט נ' פלוני (פורסם בנבו, 29.03.07)).
13. אם נשליך את ההלכות שפורטו על המקרה שבפני נמצא, כי אין כל ספק שבמקרה זה קמה חובת זהירות קונקרטית, אולם זו לא הופרה, שכן הוכח, כי הן ההחלטה על ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית והן אופן ביצועה היו סבירים ושקולים, ולא חרגו מהפרקטיקה שהייתה מקובלת אז, ולמעשה מקובעת אף כיום.
הניתוח והתקנת הסטומה
14.מקריאת כתב התביעה ומקריאת חוות דעתו של פרופ' רחמילביץ' עולה, כי אין לתובעים ביקורת על עצם התקנת הסטומה, ולמעשה טענתם היא, שהתקנת הסטומה הינה תוצאה הכרחית של ההתנקבות הרשלנית לכאורה, שארעה במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית, וכי היא גרמה למנוח סבל רב במהלך 17 החודשים שחלפו מאז גילוי מחלת הסרטן, ועד מותו, בתאריך 21/3/05, כתוצאה ממחלת הסרטן בה לקה וללא כל קשר לאירועים נשוא התובענה ופסק דין זה.
זאת ועוד. אמנם פרופ' רחמילביץ אינו מסכים עם מסקנותיו של פרופ' רביד בשאלת הסיבה להתקנת הסטומה, אולם הוא קובע בחוות דעתו באופן חד משמעי, כי "כל מנתח סביר ואחראי מחליט בשעת ניתוח בשל התנקבות בדופן המעי הגס על ביצוע קולוסטומיה, כדי למנוע הסיכון, שההשקה לאחר כריתת חלק המעי עם הנקב, לא תחזיק מעמד בשל הזיהום בחלל הבטן, שהוא בלתי נמנע במקרים אלו. זו הסיבה הסבירה שהביאה להחלטה על התקנת הקולוסטנמיה בניתוח של מר ל' ז"ל...." (סע' ג' לחוות הדעת המשלימה).
בחקירתו, חזר פרופ' רחמילביץ על עמדתו לפיה, לולא ההתנקבות, לא היה המנתח נאלץ להתקין את הסטומה, אלא היה מבצע השקה של חלקי המעי, ובלשונו "... מחבר קצה לקצה והולך הביתה" (עמ' 76 שורה 25), ובהמשך הבהיר, שאף אם קיימת חסימה מלאה, או כמעט מלאה של המעי על ידי הגוש הממאיר, גם אז אין עושים קולוסטומיה, קרי: לדעתו, הסיבה האחת והיחידה להתקנת הסטומה היתה התנקבות המעי, ולא כל סיבה אחרת. אלא מאי? הנתבעים הגישו את תצהירו של פרופ' עודד זמורה, שהוא המנתח שניתח את המנוח והתקין את הקולוסטומיה. מתצהירו של פרופ' זמורה עולה, כי "במהלך הניתוח נמצאה התנקבות ברקטום העליון... עם מוגלה בחלל הבטן. כמו כן נמצאו גוש ברקטום העליון, גוש בקולון רוחבי וכן גרורות המתאימות לגידול מפושט, לרבות גרורה בכבד ועוד גרורות מפוזרות בחלל הבטן. בוצעה כריתה של הגידול ברקטום עם איזור ההתנקבות, סגירת המעי המרוחק מאיזור הכריתה והוצאת המקטע הפרוקסימאלי (מעל איזור הכריתה) כסטומה".
בהמשך תצהירו התייחס פרופ' זמורה לחוות דעתו של פרופ' רחמילביץ, בהבהירו: "הוסבה תשומת ליבי לחוות דעתו של המומחה מטעם התובעים, פרופ' רחמילביץ, שבה הוא טוען שניתן היה למנוע את הצורך בקולוסטומיה בניתוח שבוצע למנוח, באם כריתת הגידול במעי הגס היתה מתבצעת באופן אלקטיבי ולא באופן דחוף, בשל ההתנקבות. כיום, חלק מהחולים הסובלים מגידול כמעט חוסם של המעי הגס וגרורות מרובות, עוברים הכנסת תומכן, ואינם נזקקים לניתוח כלל. בשנת 2003 הכנסת תומכן עדיין לא היתה נפוצה (פעולה זו מבוצעת בשיבא משנת 2007 לערך), ולכן סביר שמר ל' היה עובר ניתוח מתוכנן לכריתת הגידול. בניתוח אלקטיבי, על המנתח לשקול את התועלת בביצוע השקה... למול הסיכון הטמון בה. באם הסיכון בהשקה כזו גבוה, לרוב לא תבוצע השקה, והניתוח יסתיים בסטומה מתוכננת. במצבו הכללי של מר ל', שסבל מגורורת מרובות בכבד ובחלל הבטן, סביר שהכירורג השקול היה בוחר לסיים ניתוח אלקטיבי כזה עם סטומה, ולפיכך סביר שקולוסטומיה היתה מחוייבת המציאות, גם ללא התנקבות ברקטום" (סע' 6-5 לתצהיר).
הנה כי כן, חרף טענות התובעים בדבר הצורך בקולוסטומיה, אך ורק בשל הצורך בניתוח דחוף בגין ההתנקבות, שלל המנתח – פרופ' זמורה – טענה זו מכל וכל. הדעת נותנת, כי לצורך הוכחת טענתם, אמורים היו התובעים לזמן את פרופ' זמורה כדי להחקר על תצהירו, שתוכנו עומד בניגוד גמור לדברי פרופ' רחמילביץ בחוות דעתו, אולם באופן תמוה ביותר ויתרו התובעים על חקירתו של פרופ' זמורה, התנהלות הפועלת לחובתם, שכן הימנעותם מחקירתו, מביאה בהכרח למסקנה, שדברי פרופ' זמורה בתצהירו, אמת הם, וכי אין כל קשר בין ההתנקבות של המעי לבין הקולוסטומיה, אשר במועד הרלבנטי היתה מחוייבת המציאות הרפואית, ללא כל קשר לצורך בניתוח הדחוף בשל התנקבות המעי, ניתוח, אשר ממילא אמור היה להתבצע בתוך יום, או יומיים בשל מצבו הרפואי הקשה של המנוח, וללא כל קשר להתנקבות המעי, עובדה אשר החישה את מועד ביצוע הניתוח, אולם לא השפיעה על עצם הצורך בביצועו, או על המהלכים הרפואיים אשר ננקטו במהלכו, לרבות הקולוסטומיה.
מעבר לצורך אציין, כי למרות שפרופ' רחמילביץ הסכים במסגרת חוות דעתו ובמהלך חקירתו (עמ' 87-77), כי ההחלטה בדבר ביצוע קולוסטומיה הינה של המנתח, ושלו בלבד, והיא מתקבלת במהלך הניתוח על פי שיקול דעתו של המנתח, הוא יצא בחקירתו כנגד דבריו של פרופ' זמורה בתצהירו, לפיהם, בכל מקרה, וללא קשר להתנקבות, היה הניתוח מסתיים בקולוסטומיה, אולם על פי התרשמותי, דבריו לא נבעו מנקודת מבט רפואית מקצועית טהורה, אלא מנקודת מבט אישית, והדברים התבררו, כאשר סיפר בכאב גדול "... לא עושים. זה דבר נורא קולוסטומיה. אבי ז"ל סבל מגידול במעי הגס, בגיל 83 ועשו לו קולוסטומיה, ושנתיים החיים היו נוראים. איכות החיים יורדת מתחת לקרקע" (עמ' 82 שורות 8-5).
הנה כי כן, דעתו הנחרצת של פרופ' רחמילביץ כנגד ביצוע קולוסטומיה, אינה נובעת מנסיונו, מה עוד שהוברר שהוא אינו כירורג, ולדבריו "לא הייתי עושה קולוסטומיה... לא הייתי ממליץ על ביצוע. אני לא עושה, אני לא כירורג, לא הייתי ממליץ" (עמ' 79 שורות 4-2), אלא מרחמיו על המנוח, ורצונו "לאפשר לו שתהיה לו איכות חיים טובה כלל האפשר, בימים הלא רבים שנותרו לו" (עמ' 78 שורות 15-14), ואכן בסופו של דבר הוא חזר והסכים, שההחלטה האם לבצע קולוסטומיה הינה של הכירורג המבצע את הניתוח, ולא של הגסטרואנטרולוג, בהבהירו שנית, שהוא אינו כירורג ואינו מבצע ניתוחים מסוג זה (עמ' 83). המסקנה היא שאין, ולא היה מקום לבקר את החלטת המנתח – פרופ' זמורה לסיים את הניתוח בקולוסטומיה, החלטה שהינה פרי מומחיותו ומקצועיותו של פרופ' זמורה, והתקבלה על פי שיקול דעתו והערכתו של מצבו של המנותח, ועל כן לא היה מקום להטיל בה דופי כלשהו, ועל כן יש לקבל את קביעותיו של פרופ' זמורה בתצהירו, מה עוד שהוא לא נחקר על אותן אמירות, ויש לקבוע, כי התקנת הקולוסטומיה לא נבעה בשל הדחיפות בביצוע הניתוח כתוצאה מהתנקבות המעי, אלא מהחלטה רפואית מושכלת ונכונה של המנתח – פרופ' עודד זמורה.
מכל האמור עולה, כי אין קשר סיבתי רפואי בין התנקבות המעי במהלך הקולונוסקופיה הוירטואלית לבין הצורך בביצוע קולוסטומיה, שהיתה מותקנת גם ללא ההתנקבות של המעי, וזאת בשל מצבו הרפואי הקשה של המנוח, כפי שתואר על ידי פרופ' זמורה בתצהירו.
הטענה בדבר היעדר הסכמה מדעת
15.התובעים טוענים בסיכומיהם, כי הקולונוסקופיה הוירטואלית בוצעה בהיעדר הסכמה מדעת, שכן על פי הנטען בסע' 13 לתצהירו של מר ל' ש', נאמר להם, כי "הדרך היחידה לברר מה קורה במעי היא ביצוע קולונוסקופיה וירטואלית" (סע' 61 לסיכומי התביעה), וכן הוסבר להם, שהמגרעת היחידה בפעולה זאת היא היעדר האפשרות ליטול דגימות לביופסיה, וכי אין לה סיכונים נוספים, ומכל מקום, הוסבר להם, כי הבדיקה הנדרשת היתה חוקן בריום, או בדיקת CT, או CT אנתוגרפי.
אינני מקבלת טענה זאת. ראש וראשונה יובהר, כי במהלך שמיעת הראיות הובהר, כי בדיקת
CT, או CT אנתוגרפי לא היתה מגלה את מצבו הרפואי האמיתי של המנוח ולא היתה מאבחנת את כל הגידולים בבטנו, ועל כן ברור, כי בדיקות אלו לא היווי תחליף לקולונוסקופיה הוירטואלית.
באשר לחוקן בריום – הובהר, כי בדיקה זו מתבצעת טכנית ממש באותו אופן שבו מתבצעת הקולונוסקופיה הוירטואלית, ועל כן איננה בטוחה יותר, או נטולת סכנות. נהפוך הוא, הוכח כי הקולונוסקופיה הוירטואלית בטוחה יותר.
באשר להסברים שניתנו למנוח, או לבנו, אינני מקבלת את דבריו של מר ל' ש', שאינם, אלא היתממות גרידא. המנוח ובנו היו מודעים לכשלון שתי בדיקות הקולונסקופיה הרגילות, וכן היו מודעים לצורך בביצוע בדיקה שתדגים את מצבו הרפואי של המנוח, לצורך תכנון הניתוח המיועד ועל כן לא ברור אילו הסברים נדרשו? זאת אף זאת. לא הוכח, ואף לא נטען, כי אילו היו מסבירים למנוח את הסיכון הקיים בבדיקה, הוא היה נמנע מביצועה, ועל כן אין מנוס מהמסקנה, כי מדובר בטענה שהועלתה על דרך הסתם, ללא כל ביסוס, ויש לדחותה.
16.משקבעתי שדינה של התובענה להידחות, הנני פטורה מלדון בנזקים הנטענים, ובכלל זה הנזק הכספי, הנזק הנפשי והנזק הנוירולוגי של המנוח.
אומר רק זאת: הנזקים הכספיים הנטענים אינם אלא מגדל קלפים שנבנה באוויר, ללא כל ביסוס, ללא אדנים עובדתיים, או תשתית ראייתית כלשהי, וכל כולו נסמך על הררי ספקולציות כאלו ואחרות, ואין בו כל ממש. ודוק: במועד גילוי מחלת הסרטן והשלכותיה היה המנוח אדם מבוגר (בן 76 שנים) ונוכח מחלתו הקשה, ומצבו הרפואי הקודם, וללא כל קשר לאירועים נשוא כתב התביעה, נפגע מאד תפקודו, עד שהלך לעולמו כ - 17 חודשים לאחר גילוי מחלתו, וזאת, כאמור, ללא כל קשר לאירועים נשוא התובענה, ועל כן מוטב היה לו היו התובעים נמנעים מהעלאת הטענות בדבר קיומם של הפסדים כספיים אסטרונומיים שנגרמו להם, לכאורה, בגין הארוע נשוא כתב התביעה. ודוק: אין לי ספק שהסטומה הקשתה עליו, אולם אין גם כל ספק, כי בנוסף לקושי המובן והמובנה בניהול חיים עם סטומה, לא גרמה, ולא יכולה הייתה הסטומה לגרום לנזקים הנטענים בגין התקנתה, מה עוד שהוכח, שאין כל קשר סיבתי בין התנקבות המעי לצורך בהתקנת הסטומה, אשר הייתה מותקנת אף אם לא היה מתרחש אירוע התנקבות המעי.
באשר למצבו הנפשי והקוגנטיבי של המנוח – הוכח מעבר לכל ספק, כי אין כל קשר בין מצבו הנפשי והקוגנטיבי לבין הארוע נשוא כתב התביעה, שכן מצב זה נבע מתחלואה שאין לה קשר לאירועים נשוא כתב התביעה, וכן ממחלתו הבסיסית של המנוח – מחלת הסרטן – שהוא לקה בה לדאבון הלב, ובגינה הלך לעולמו, ומפאת כבוד המנוח, אינני מוצאת לנכון להרחיב עוד בשאלת הנזקים הנטענים.
17.המסקנה מכל האמור הינה, כי התובעים לא הרימו את הנטל המוטל עליהם להוכחת טענותיהם בדבר התרשלות הנתבעים, הן בהתייחס לטענה בשאלת נכונות ההחלטה לביצוע הקולונוסקופיה הוירטואלית, הן בהתייחס לטענה בשאלת אופן ביצוע הבדיקה וחוסר ההתחשבות הלכאורי בנתוניו האישיים של המנוח, והן בהתייחס לטענה בדבר התנקבות המעי בתוצאה מהתרשלות במהלך ביצוע הבדיקה, או בהתייחס לטענה בשאלת הקשר הסיבתי בין הצורך בהתקנת הסטומה לבין ההתרשלות הנטענת, ומשכך נדחית בזאת התובענה.
התובעים ישאו בשכ"ט עו"ד בסך של 40,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק, בצירוף הוצאות אגרה וכן בצירוף הוצאות הנתבעים, בהתאם לקבלות שיוצגו.
ניתן היום, כ"ג אדר א' תשע"ו, 03 מרץ 2016, בהעדר הצדדים.
