בנק הדם ומד"א לא אחראים להדבקות עולה מברה"מ בהפיטיטיס סי

1.         נתוני רקע

1.1        התובע, יליד 1966, עלה לישראל מברית המועצות בחודש יוני 1991. בעקבות תאונת עבודה שבה היה מעורב ביום 19.5.94, נחבל התובע בראשו ונדרש לשני ניתוחי ראש במחלקה הנוירוכירורגית  בבית החולים רמב"ם שבחיפה (להלן: "בית החולים"). במהלך הניתוחים הנ"ל קיבל התובע ארבע מנות דם, ובתום אשפוזו הועבר לשיקום לבית לוונשטיין שם שהה עד לסוף חודש אוקטובר 1994. בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות רפואית ותפקודית בתחום הנוירולוגי בשיעור 60%.

1.2        במחצית חודש נובמבר 1994, כחודש לאחר שחרורו מבית לוונשטיין, בעקבות השמנת יתר הופנה התובע לביצוע בדיקות דם אשר גילו הפרעות בתפקודי הכבד. לאחר מעקב אינדוקרינולוגי ובדיקות דם חוזרות, התברר כי התובע סובל מדלקת כבד נגיפית מסוג הפיטיטיס C.

1.3        בכתב התביעה טען התובע כי עובר לאשפוזו בבית החולים היה אדם בריא שלא סבל מכל הפרעות במערכת הדם, הכבד או מכל מחלה זיהומית אחרת. לפיכך, לא הייתה לו ידיעה או יכולת לדעת מה הסיבות הממשיות אשר גרמו לזיהום שהביא לנזק, ועל כן יש להחיל את הכלל "הדבר מעיד על עצמו", המעוגן בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש).

            לחילופין טען כי הידבקותו בנגיף נגרמה עקב רשלנותה של הנתבעת ו/או מי מהנהלת בנק הדם ו/או עובדיו, אשר לא נהגו כפי שמנהלי בנק דם סבירים היו נוהגים באותן נסיבות, לא הדריכו את עובדיהם בנוהלי בטיחות ובדיקות לאיתור זיהום במנות דם, לא הדריכו את עובדיהם בנוהלי עבודה ובדיקות הנדרשות למניעת זיהום במנות דם, לא הזהירו את עובדיהם מפני הסכנות בהחזקת מנות דם מזוהמות או כאלה שלא עברו בדיקות לאיתור הנגיף, ועוד כהנה סעיפי רשלנות המפורטים בסעיף 18 לכתב התביעה. 

1.4        הנתבעת טענה להגנתה כי היא מקבלת את מנות הדם בהן נעשה שימוש בבית החולים, באופן בלעדי, מבנק הדם המרכזי המנוהל על ידי מד"א בישראל. לדבריה, מנות הדם מועברות אליה לאחר בדיקה, לרבות כזו המיועדת לאיתור נוגדנים לנגיפים ובכללם נוכחות של היפטיטיס C. משנמצאו מנות הדם שהועברו לה נקיות ומותרות לשימוש, נשללת מיני וביה האפשרות כי התובע נדבק כתוצאה מזיהום במנות הדם שניתנו לו. עוד הוסיפה הנתבעת כי יש להניח שמקורו של כל זיהום שנמצא בדמו של התובע בגורמים אחרים שאינם קשורים בטיפול שקיבל אצלה, אלא במצבו הבריאותי עובר לניתוחים או למחלות אחרות מהן סבל קודם לאשפוזו.

            בהודעת צד ג' שהגישה כנגד מגן דוד אדום בישראל, טענה הנתבעת כי היה ותחויב בפיצוי התובע, אזי היא זכאית לשיפוי והשתתפות מד"א, וזאת בשל אחריותה הבלעדית של זו לאיסוף ואספקת מנות ומוצרי דם לנתבעת.

1.5        צד ג' טען כי כל מנות הדם אשר לפי רישומי הנתבעת ניתנו לתובע, עברו בדיקות כנדרש לגילוי הנגיף ונמצאו שליליות. יתר על כן, תורמי אותן מנות דם שבו ותרמו במועדים מאוחרים יותר והבדיקות הנוספות שנעשו לתרומות הדם שנתנו, נמצאו תקינות.

1.6        לאחר שהעידו בפניי התובע ואמו, הגיעו הצדדים לידי הסדר דיוני אשר קיבל תוקף של החלטה ביום 2.4.06. הוסכם כי פסק הדין יינתן על סמך המסמכים והחומר המצויים בתיק בית המשפט וכי יתר העדים לא ייחקרו. עוד הוסכם כי סכום הפיצוי המקסימלי אשר בית המשפט יהיה מוסמך לפסוק לטובת התובע במסגרת פסק הדין, לרבות הודעת צד ג', יוגבל לסכום כולל של 100,000 ש"ח לפני פסיקת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט.

2.         חוות דעת המומחים

2.1        הצדדים הניחו בפניי חוות דעת של מומחים, עליהן ביקשו להסתמך. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ' דניאל שובל, מנהל היחידה למחלות כבד בבית החולים האוניברסיטאי של הדסה בירושלים. הנתבעת הגישה חוות דעת ערוכה בידי פרופ' יהונתן הלוי, מנכ"ל המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים.

2.2        בחוות דעתו, ציין פרופ' שובל כי על פי רישומי הנתבעת מיום 22.5.94, שלושה ימים לאחר התאונה, עולה כי תפקודי הכבד אצל התובע היו תקינים. בדיקת האנזים מסוג ALT, שהיא בדיקת תפקוד כבד רלוונטית לנושא חוות הדעת, הייתה תקינה, והצביעה על 25 יחידות. לאחר שהתובע שהה מספר חודשים בבית החולים לוינשטיין, הוא נשלח על ידי רופא המשפחה לבדיקת דם. בבדיקה מיום 15.11.94 זוהתה לראשונה הפרעה בתפקודי כבד עם ALTברמה של 249 יחידות. שלושה שבועות לאחר מכן רמת ALTעלתה ל- 798 יחידות, כאשר ערך תקין עומד על 50 יחידות. המומחה ציין כי בעקבות זאת הופנה התובע למעקב במרפאת כבד אצל הנתבעת, במהלכו חלה ירידה הדרגתית ברמת ה-ALT, אשר הגיעה גם פעם אחת לערך תקין. במעקב בין השנים 1995 עד 2002 התייצבה ההפרעה בתפקודי הכבד כאשר רמות ALTנעות בין 82 ל- 128 יחידות.

2.3        בבואו לבחון את השאלה באם קיימת עדות לכך שהתובע נדבק בנגיף בהקשר לתאונה, ציין פרופ' שובל כי מפי המשפחה למד שעד לאירוע התאונה היה התובע אדם בריא לחלוטין. לדעתו, התמונה הקלינית, כפי שהוא מפרש אותה, מתאימה בהחלט לאבחנה של דלקת כבד נגיפית Cחריפה (הכוונה לדלקת כבד חדשה). דלקת כזו מצטיינת בעליית אנזימים לכמה מאות, כפי שהיה במקרה הנוכחי, בניגוד לדלקת כבד נגיפית Cכרונית, בה בד"כ מידת ההפרעה ב- ALTקלה יותר. תקופת הדגירה של היפטיטיס Cנעה בין שבועיים עד שלושה לאחר מתן עירוי דם ועד ששה חודשים, ועל כך יש תיעוד נרחב בספרות המקצועית. המומחה ציין כי מסקנתו, לפיה מדובר בדלקת כבד נגיפית חדשה, נסמכת במיוחד על העובדה שתפקודי הכבד אצל התובע היו תקינים שלושה ימים לאחר קבלתו לבית החולים. עוד הוסיף המומחה כי באבחנה מבדלת יש לקחת בחשבון התפרצות של דלקת כבד נגיפית Cישנה שהתלקחה בהקשר לתאונה. מן הידוע הוא שדלקת כבד נגיפיתC  יכולה להיות סמויה, ללא הפרעה בתפקודי כבד, אולם בד"כ התלקחות כזו איננה כרוכה בעליית אנזימים בסדר גודל שכזה.  לשיטתו, התמונה הקלינית מתאימה, בסבירות גבוהה יותר של מעל 50%, לאבחנה של דלקת כבד נגיפית Cחדשה מאשר להתלקחות של דלקת נגיפית Cכרונית.

2.4        בפרק הסוקר את מקור ההדבקה בנגיף, מנה פרופ' שובל מספר גורמי סיכון אפשריים. לדבריו, אלה כוללים עירוי דם ומוצריו, הדבקה תוך כדי ניתוח על ידי פעולה רפואית חודרנית, כגון שימוש במכשירים מזוהמים, על ידי מזרקים, סכיני ניתוח, מכשירי הרדמה או על ידי חשיפה לצוות רפואי הנגוע בהיפטיטיס Cשנחתך או נפצע במהלך ביצוע הניתוח. לשיטתו, במקרה הנוכחי ידועים לפחות שני גורמי סיכון אפשריים - הראשון, מתן עירויי דם, כאשר יש להביא בחשבון כי בשנת 1994 כל מנות הדם בישראל עברו לפי חוק סריקה לזיהוי דלקת כבד נגיפית C. אולם, רגישות הבדיקות שנעשו אז לא הייתה מלאה והיה קיים סיכוי של קצת פחות מ-1% שמנת דם מזוהמת לא תתגלה על ידי סריקה רגילה. האפשרות השניה הינה כי  מדובר בהדבקה ממכשיר מזוהם, מזרק, סכין או כלי ניתוח אחר, מכשיר אינטובציה, שמשתמשים בו בהרדמה, או בהדבקה על ידי עובד רפואי שנחתך בניתוח ודמו הדביק את המנותח. פרופ' שובל סבור כי היה צורך לערוך חקירה אפידמיולוגית מקיפה מיד כשנודע כי התובע סובל מדלקת כבד נגיפית. נכון הוא שהזיהום התגלה רק בחלוף 5.5 חודשים לאחר הניתוח, אך מן הראוי היה לבדוק את צוות חדר הניתוח ואת צוות הרופאים המטפלים והאחיות על מנת לשלול אפשרות הדבקה מהם.

2.5        פרופ' הלוי ציין בחוות דעתו שהוגשה מטעם הנתבעת כי אין חולקין על כך שדלקת נגיפית כרונית, על רקע נגיף C, עשויה להתאפיין בעליות וירידות בתפקודי הכבד ואף בתקופות שבהן תפקודי הכבד תקינים לחלוטין. ואכן, במעקב אחר תפקודי הכבד של התובע בשנים שלאחר התאונה, ולאחר שכבר הוכח כי הוא נגוע בווירוס מסוג C, נמצאו בדיקות ALTו- ASTואף בדיקות נוספות שנועדו לבחון תפקודי הכבד, תקינות. בבדיקות ALTו- ASTשעבר התובע, בין השנים 1997 ל- 2002, נמצאו תנודות הנעות בין עליה של אנזימים אלה עד פי 1.5 עד 8 מן הנורמה, לבין היותם סביב הנורמה.

            בבואו לבחון את השאלה אימתי נדבק התובע בנגיף, מציין פרופ' הלוי שאין להסתפק  בנתונים שצוינו לעיל, אשר מהם עולה כי קיימת סבירות רבה להדבקה לפני התאונה, אלא יש לנתח ולהעריך את הסיכוי להדבקה במהלך אשפוזו של התובע בבית החולים. גורמי הסיכון להדבקה מעין זו כוללים קבלת עירוי דם מזוהם, הדבקה מעובד בית החולים הנגוע בנגיף והדבקה מציוד המזוהם בנגיף. במסגרת סקירת גורם הסיכון הראשון, מציין פרופ' הלוי כי כל מנות הדם שנתרמו בישראל ב- 1994, לרבות המנות שניתנו לתובע, עברו בדיקה לזיהוי הנגיף Cונמצאו שליליות. מה גם שארבעת תורמי מנות הדם המשיכו לתרום דם במד"א גם שנים לאחר מכן וגם בדיקות חוזרות של דמם העלו כי אינם נגועים בנגיף. עובדות אלו מורידות, לגבי דידו, את הסבירות לכך שהתובע נדבק מאחת המנות שקיבל במהלך אשפוזו אצל הנתבעת. לגבי שני גורמי הסיכון הנותרים, שהם הדבקה מעובד בית החולים הנגוע בנגיף או הדבקה מציוד מזוהם, מציין פרופ' הלוי כי הסיכוי להדבקה בדרך זו שואף לאפס. לדבריו, בספרות המקצועית העולמית תוארו מקרים בודדים של הידבקות בדרך זו.

2.6        בסיכום חוות דעתו מעלה פרופ' הלוי על נס את מקצועיותו של פרופ' שובל ומציין כי מדובר, ללא ספק, בקלינאי וחוקר מחלות הכבד המוביל בישראל. יחד עם זאת, במקרה שבו עסקינן, מדברות העובדות בעד עצמן, ועל כן אין בידו אלא לחלוק על מסקנת פרופ' שובל  משום שהסיכוי כי התובע נדבק בנגיף בבית החולים עומד על שיעור פחות בהרבה מ- 1%. 

2.7        בתשובותיו לשאלות ההבהרה מיום 16.2.04, ציין פרופ' הלוי כי בחן את תוצאות בדיקות הדם שנערכו לתובע בברית המועצות ביום 18.1.93 ולא מצא כי יש בהן כדי לשנות את חוות דעתו. לדבריו, התרגום הנוטריוני של בדיקות הדם מעיד על מספר בדיקות שאינן מקובלות ברפואה הישראלית, אך נראה כי אף אחת מהן, וכן לא הבדיקות האחרות המופיעות בגיליון תוצאות המעבדה, כוללות מדידה של נוגדנים לווירוס היפטיטיס Cאו בדיקת HCV-RNA, שהן שתי הבדיקות המהוות הוכחה לנוכחות היפטיטיס Cבדם.

2.8        בחוות דעת משלימה, מיום 15.4.04, התייחס פרופ' שובל למסקנותיו של פרופ' הלוי, תוך שציין כי ברוב המקרים של דלקת כבד כרונית ערכי ההפרעה בתפקוד הכבד (למשל ALTאו AST) נעים בסביבות פי 5 עד פי 7 מהערכים הבסיסיים ולא הרבה מעבר לכך. במקרה דנן קיים תיעוד ברור שהערכים עלו כמעט פי 16 מהנורמה לגבי רמת ALTותופעה זו אינה נפוצה בדלקת כבד נגיפית כרונית. בייחוד כאשר קיימת עדות לחשיפה לפרוצדורה רפואית חודרנית או למוצרי דם כגון המקרה שבפנינו. פרופ' שובל מסכים כי אכן מקור ההדבקה אינו ברור וכי באם מנות הדם שניתנו לתובע אכן היו נקיות יתכן והמקור הינו סביבתי, היינו במחלקה בה טופל התובע, בחדר הניתוח או על ידי עובד רפואי שהתרשל בעבודתו.