מ' נ' המוסד לביטוח לאומי

השופטת רונית רוזנפלד

פתח דבר

1.לפנינו בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בחיפה (השופט יגאל גלם; ב"ל 11434-04-16). בפסק הדין, דחה בית הדין האזורי את ערעור המבקשת על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי פעולות איבה) מיום 20.3.16 (להלן: הוועדה). הוועדה קבעה כי אין להכיר במחלת יתר לחץ הדם שאובחנה אצל המבקשת בחודש אוגוסט 2011, כהחמרת מצב הנובעת מן האירוע בו נפגעה ביום 16.7.06, אשר הוכר כפגיעת איבה (להלן: האירוע). בבקשתה טוענת המבקשת כי הוועדה שייכה את מחלת יתר לחץ הדם לגילה נוכח חוות דעתו של היועץ לוועדה בתחום הפנימי, שהוא 'נעול' בעמדתו.

2.בהחלטה מיום 2.7.17 התבקשו הצדדים להודיע על עמדתם לעניין דיון בבקשה על יסוד הטיעונים בכתב כאילו ניתנה הרשות והוגש ערעור על פי הרשות, וזאת בהתאם להוראת תקנה 82 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), תשנ"ב-1991. בהודעתו מיום 5.7.17 הודיע המוסד, כי הוא מסכים לדיון בבקשה על יסוד הטיעונים בכתב כאילו ניתנה הרשות והוגש ערעור על פי הרשות. בתשובתה מיום 10.7.17 הודיעה המבקשת כי היא מסכימה לדרך הדיון בבקשה כאמור. נוכח הסכמת הצדדים, ולאחר שעיינו בכלל החומר שנפרש לפנינו במסגרת הבקשה והתגובה לבקשה, ובהתאם לסמכות הנתונה לנו לפי הוראת התקנה כאמור, החלטנו לדון בבקשה למתן רשות הערעור שהגישה המבקשת כבערעור.

הרקע לבקשה

3.ביום 23.7.15, ובעקבות הליכים קודמים בעניינה של המבקשת, ניתן פסק דין מפי בית דין זה המורה כדלקמן:

"...עניינה של המבקשת יושב לוועדה, באותו הרכב וזאת על מנת שתתייחס לסמיכות הזמנים המתוארת במכתבו של ד"ר זילברשטיין מיום 20.6.12 בדבר ההחמרה הפתאומית במצבה הנפשי של המבקשת ובין יתר לחץ הדם ממנו החלה לסבול (אם אכן תסבור הוועדה כי המשיבה החלה לסבול מיתר לחץ דם באותו המועד כפי שמציין ד"ר זילברשטיין).

כן ביקש המשיב להפנות את תשומת לב הוועדה לעובדה כי בדיקת לחץ הדם המתוארות בחוות הדעת של ד"ר רוטנשטרייך קודמות כולן להחמרה (לכאורה) מחודש אוגוסט 2011.

...

יובהר כי הוועדה רשאית לבקש מהמבקשת להציג בפניה את האישור מטעם ד"ר גולדין, פסיכיאטר, מתאריך 14.9.11 לפיו קיימת אבחנה של יתר לחץ דם כבר ביום 6.1.05, אותה מציין ד"ר רוטנשטרייך בחוות דעתו, ואינו נמצא בתיק בית הדין" (בר"ע 63469-02-15, להלן: פסק הדין המחזיר).

4.ביום 20.12.15 התכנסה הוועדה וביקשה כי ד"ר רוטנשטרייך, היועץ לוועדה בתחום הפנימי להלן גם: היועץ), ייבחן את עניינה של המבקש מחדש. ביום 19.1.16 שמע היועץ את דברי המבקשת והמליץ לוועדה, כך:

"היועץ עיין בפסה"ד מיום 23.7.15 ובמכתבו של ד"ר אריאל זילברשטיין מ- 20.6.12, ד"ר זילברשטיין מציין שב- 8/11 בעקבות המצב הבטחוני בעזה חזרו שוב סימנים פוסט טראומתיים (עליהם הוכרה בעקבות נפגע איבה מקיץ 2006) לא הצליחה לחזור לעבודה באותה תקופה החלה לסבול מיתר לחץ דם והחלה טיפול תרופתי. על פי מכתבו התפתח גם איבוד ראיה בעין שמ' על רקע של חסימת ענף עורק רטינלי. המסמכים אליהם התייחס היועץ בישיבתו מ- 2013 התייחסו לבדיקות לחץ דם החל מ- 12/06 ועד 8/09 וכפי שציין לא מצא כל עדות ליתר לחץ דם. יתר לחץ דם קבוע אינו מחלה הנגרמת בעקבות ארועים נפשיים פוסט טראומטיים. בארועים כאלה יש כדי לגרום לעליה זמנית אקוטית ביתר לחץ דם אולם אין כל תימוכין בספרות שמחלה נפשית היא גורם משני ליתר לחץ דם קבוע כפי שמציין ד"ר זילברשטיין.

מכיוון ומדובר במחלה שכיחה שבמועד התפתחות יתר לחץ דם (8/11) היתה בת 67 מדובר ככל הנראה ביתר לחץ דם שהופיע כחלק מהתבגרות ואין לו קשר לארוע הנדון ב-2006. יש להניח שלו היה קשר סיבתי כזה היינו מצפים שבמועד - תקופה הסמוכה לארוע התאונתי יתפתח יתר לחץ דם אקוטי ובהמשך אולי אף יתר לחץ דם קבוע אולם כפי שתואר ביעוץ מ- 2013 גם אז לא נמצאה עדות ללחץ דם.

לסיכום אין קשר בין האירוע הנדון לבין התפתחות יתר לחץ דם קבוע וב-8/11 (כ-5 שנים לאחר האירוע הנדון)."

ביום 20.3.16 התכנסה הוועדה לסכם את הדיון וקבעה כי היא מקבלת את מסקנותיו של היועץ. בהתאם קבעה הוועדה כי אין החמרה במצבה הרפואי של המבקשת הנובעת מן האירוע שהוכר. על קביעה זו הגישה המבקשת ערעור לבית הדין האזורי, בו טענה כי החלטת הוועדה היא לקונית ואינה ממלאת אחר הוראות פסק הדין המחזיר.

פסק הדין של בית הדין האזורי

5.בית הדין ציין כי היועץ ביסס את המלצתו לוועדה, לפיה אין קשר סיבתי בין האירוע שהוכר ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה אצל המבקשת באוגוסט 2011, על פרק הזמן הממושך בין השניים, ועל כך שמחלת לחץ דם קבועה אינה נגרמת על ידי מחלה בתחום הנפשי. לכל היותר, מצב נפשי יכול לגרום למחלת לחץ דם זמנית וחולפת. אם כך היה הדבר, היה מצופה כי המחלה תאובחן בסמוך לאחר האירוע. עוד ציין היועץ, כי במועד פרוץ מחלת לחץ הדם הייתה המבקשת בת 67, ועל כן, ככל הנראה, נובעת המחלה מהתבגרותה. לעומת הדיון המעמיק שערך היועץ בשאלה זו, עיון בחוות דעתו של המומחה ד"ר זילברשטיין מטעם המבקשת, מלמד כי האחרון לא ביסס את קביעתו מדוע יש קשר סיבתי בין האירוע שהוכר ובין מחלת לחץ הדם שאובחנה לאחר מכן. לאור כלל האמור, לא מצא בית הדין האזורי טעות משפטית בהחלטת הוועדה שאימצה את מסקנותיו של היועץ, ודחה את הערעור.

הבקשה למתן רשות ערעור

6.בבקשתה למתן רשות ערעור טוענת המבקשת כי הוועדה לא מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר, וכי לא היה מקום לקבל את חוות דעתו של היועץ לוועדה, לפיה יש לייחס את מחלת יתר לחץ הדם לגילה. החלטת היועץ היא לקונית ואינה מבוססת, ונוכח השימוש בביטויים כגון 'ככל הנראה', 'מסתבר' ו'אולי', ניכר שהיועץ לא קובע קביעות החלטיות בעניינה של המבקשת. על כן יש לפרש את הספק לטובתה של המבקשת, ולהחזיר את הדיון בעניינה לוועדה בהרכב אחר וליועץ אחר בתחום כלי הדם. ככל שכך לא ייעשה, לא תוכל המבקשת לממש את זכויותיה.

7.בהחלטת בית דין זה מיום 4.6.17 התבקשה תשובת המוסד לביטוח לאומי לשאלה, מדוע לא יוחזר עניינה של המבקשת לוועדה רפואית לעררים בהרכב הכולל מומחה מן התחום הפנימי, על מנת שתדון בטענותיה של המבקשת על החמרה במצבה הנפשי בחודש אוגוסט 2011, ובשאלת הקשר הסיבתי בין החמרה נטענת זו ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה בה באותה תקופה. לצורך זה, וככל שלא ניתן לכלול בהרכב הוועדה הנוכחי מומחה בתחום הפנימי, תיוועץ הוועדה במומחה אחר בתחום הפנימי.

8.בתגובתו טוען המוסד, כי הוועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר. לגישת המוסד, התייחס היועץ בחוות דעתו באופן מנומק למצבה הרפואי של המבקשת, ונימק מדוע לדעתו אין קשר סיבתי בין התפתחות מחלת יתר לחץ דם ובין מצבה הנפשי. המוסד מדגיש כי היועץ לא בחן את מצבה הנפשי של המבקשת אלא בחן קשר סיבתי אפשרי בין הופעת יתר לחץ הדם לאירועים נפשיים פוסט-טראומטיים, כפי שהתבקש לעשות. הוועדה, שבהרכבה ישב גם מומחה בתחום הפסיכיאטריה, לא הייתה חייבת לאמץ את חוות דעתו, אך משהחליטה לעשות כן, החלטתה היא רפואית במהותה ואין להתערב בה. אשר להצעת בית הדין כי הדיון יוחזר לוועדה בהרכב הכולל מומחה בתחום הפנימי, מציין המוסד כי מעמדו של המומחה היועץ לוועדה הוא כחבר בוועדה עצמה. על כן טוען המוסד כי לא נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה, ויש לדחות את הבקשה למתן רשות ערעור.

9.להשלמת התמונה יצוין כי המבקשת הודיעה ביום 10.7.17 כי אין לה טיעונים נוספים בתשובה לתגובת המוסד.

דיון והכרעה

10.לאחר שעיינו בבקשה ובתגובה שהוגשה על נספחיה, בפסק דינו של בית הדין האזורי, בחוות דעתו של היועץ מיום 9.9.13 ומיום 19.1.16, בפרוטוקול הוועדה הרפואית לעררים מושא הבקשה ובכלל המסמכים שבתיק, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל. זאת מן הטעמים כמפורט להלן.

11.בפסק הדין המחזיר התבקשה הוועדה להתייחס "לסמיכות הזמנים המתוארת במכתבו של ד"ר זילברשטיין מיום 20.6.12 בדבר ההחמרה הפתאומית במצבה הנפשי של המבקשת ובין יתר לחץ הדם ממנו החלה לסבול". מכך עולה, כי היה על הוועדה להתייחס ראשית לשאלה, האם חלה החמרה פתאומית במצבה הנפשי של המבקשת, ולאחר מכן, להידרש לשאלת הקשר הסיבתי בין החמרה זו ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה בה. מעיון בהחלטת הוועדה עולה כי זו לא בחנה את מצבה הנפשי של המבקשת ואת השאלה האם חלה בו החמרה, אלא רק ביקשה את התייחסותו של ד"ר רוטנשטרייך, היועץ לוועדה, לפסק הדין המחזיר. לאור זאת, נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה. חסר זה בהחלטת הוועדה הוביל, בתורו, לקשיים העולים מתשובותיו של היועץ, כפי שיפורט להלן.

12.ביום 1.7.13 שמע היועץ את דברי המבקשת ובא כוחה, לפיהם הופיעה מחלת יתר לחץ דם בעקבות האירוע שהוכר מיום 16.7.06. במועד זה הציגה המבקשת אישור מאת ד"ר גולדשטיין, מומחה בתחום הקרדיולוגיה מיום 20.9.11 המלמד על לחץ דם 140/60. בעקבות זאת, ביקש היועץ את תיקה הרפואי הכללי של המבקשת הכולל דו"ח ממוחשב של מעקב לחץ דם ודו"ח ניפוק תרופות.

בחוות דעתו מיום 9.9.13, שניתנה לאחר שעיין בתיקה הרפואי של המבקשת משנת 1992 ציין היועץ כי אין רישום של יתר לחץ דם ממועדים סמוכים לאירוע שהוכר מיום 16.7.06, וזאת עד לחודש אוגוסט 2009. לאחר מועד זה לא ציין היועץ האם ישנו רישום של מדידות לחץ דם כלל. נוסף על כך ציין היועץ, כי אין בתיקה הרפואי של המבקשת אף תיעוד על טיפול ביתר לחץ דם, בין אם לפני ההחמרה לכאורה במצבה הנפשי של המבקשת בחודש אוגוסט 2011, ובין אם לאחריה.

נוכח דבריו אלה של היועץ, נכללה בפסק הדין המחזיר דווקא בקשת המוסד לביטוח לאומי "להפנות את תשומת לב הוועדה לעובדה כי בדיקת לחץ הדם המתוארות בחוות הדעת של ד"ר רוטנשטרייך קודמות כולן להחמרה (לכאורה) מחודש אוגוסט 2011" (ההדגשה שלי, ר.ר.). חרף זאת, מחוות דעתו של היועץ, שניתנה בעקבות פסק הדין המחזיר ביום 19.1.16, לא עולה התייחסות לסמיכות הזמנים המתוארת בין מצבה הנפשי של המבקשת על רקע המצב הביטחוני ברצועת עזה בחודש אוגוסט 2011, ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה אצלה באותה תקופה.

13.כמו כן, על פניו, מעיון בחוות הדעת של היועץ עולה כי הוא מתייחס לשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע שהוכר ובין מחלת יתר הדם ושולל אותו מפאת פער הזמנים בין השניים. קושי זה בולט במיוחד נוכח קביעתו לפיה "יש להניח שלו היה קשר סיבתי כזה היינו מצפים שבמועד - תקופה הסמוכה לארוע התאונתי יתפתח יתר לחץ דם אקוטי ובהמשך אולי אף יתר לחץ דם קבוע אולם כפי שתואר ביעוץ מ-2013 גם אז", דהיינו, בשנת 2006, "לא נמצאה עדות ללחץ דם". זאת, בעוד שהבחינה שהתבקשה הייתה בחינת קיומו של קשר סיבתי בין החמרה הנטענת במצבה הנפשי של המבקשת בחודש אוגוסט 2011 ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה בה באותה תקופה. כאמור, שאלת ההחמרה במצב הנפשי הייתה אמורה להיבחן קודם כל על ידי הוועדה, שבהרכבה השתתף מומחה בתחום הפסיכיאטריה, ולא על ידי היועץ ד"ר רוטנשטרייך, שאינו אמון על בחינת מצבה הנפשי של המבקשת.

14.נוכח כלל האמור, מצאנו לנכון להחזיר את הדיון בעניינה של המבקשת לוועדה.

אשר להרכב הוועדה ולטענות המוסד בנוגע לכך: בנסיבות העניין, השאלה היא קיומו של קשר סיבתי בין החמרה הנטענת במצבה הנפשי של המבקשת בחודש אוגוסט 2011 ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה בה באותה תקופה. לצורך מענה לשאלה זו, המשלבת בתוכה שני תחומים - התחום הפסיכיאטרי והתחום הפנימי, נראה מן הראוי שהרכב הוועדה יכלול מומחים משני תחומים אלה, אשר ייוועצו זה בזה באופן ישיר ובאותו מועד, ולא יקיימו שיח עלי כתב בלבד. על כן, ישנה חשיבות להכללת מומחים משני תחומים אלה בהרכב הוועדה. ככל שאין הדבר אפשרי, ובשים לב לקשיים העולים מחוות דעתו של ד"ר רוטנשטרייך, תיוועץ הוועדה במומחה אחר בתחום הפנימי.

15.אשר על כן, ערעור המבקשת מתקבל בזאת. הדיון בעניינה של המבקשת יוחזר לוועדה, אשר תדון בטענותיה של המבקשת על החמרה במצבה הנפשי בחודש אוגוסט 2011, ובשאלת הקשר הסיבתי בין החמרה נטענת זו ובין מחלת יתר לחץ הדם שאובחנה בה באותה תקופה. הרכב הוועדה יכלול מומחה בתחום הפנימי. ככל שלא ניתן לכלול בהרכב הוועדה הנוכחי מומחה בתחום הפנימי, תיוועץ הוועדה במומחה אחר בתחום הפנימי. הוועדה תנמק עמדתה על יסוד מלוא התיעוד בתיקה הרפואי של המבקשת, כך שגם מי שאין מקצועו בתחום הרפואה יוכל לרדת לסוף דעתה.

16.סוף דבר

הערעור מתקבל כאמור לעיל.

נוכח תוצאת הדברים יישא המוסד בהוצאות המבקשת בשתי הערכאות בסך 3,000 ש"ח.

ניתן היום, ג' אב תשע"ז (26 יולי 2017), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.