1.האם יש להכיר בליקוי ממנו סובל התובע כפגיעה בעבודה לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995?
התשתית העובדתית ומהלך הדיון
2.ביום 14.10.13 הגיש התובע לנתבע תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, בשל מחלת מקצוע. התובע פירט בטופס התביעה כי הוא מועסק במפעל לליטוש יהלומים, וכי נפגע בעמוד שדרה וכתפיים "עקב ישיבה ממושכת ותנועת ראש למעלה למטה".
3.במכתבו מיום 19.12.13 דחה הנתבע את התביעה לתשלום דמי פגיעה בגין "'כאבים בעמ"ש צווארי, מותני וכתפיים'". זאת, בנימוק שעל פי חוות דעת רפואית, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המחלה לבין תנאי העבודה, וכי מדובר במחלה שהתפתחה על רקע מצב תחלואי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה.
4.בהתאם להסכמת הצדדים, הוחלט בדיון שהתקיים ביום 30.12.15 על מינוי מומחה רפואי שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין ליקוייו האורתופדיים, על סמך התשתית העובדתית המוסכמת הבאה:
"התובע עסק בליטוש יהלומים משנת 1980 עד סוף שנת 2007 בין השעות 07:30 עד 16:00, 5 ימים בשבוע ולסירוגין בימי שישי.
במהלך היום יצא התובע ל-2 הפסקות בנות חצי שעה כל אחת.
תנאי העבודה היו כדלקמן: התובע ישב סמוך לשולחן עבודה כשמרפקיו מונחים על השולחן, התובע החזיק את האבן בתוך "צנגה" (מעין מלקחיים) והאבן מונחת על האופן (משחזת). בכל מספר שניות התובע קירב את הצנגה לעיניו ומכופף את ראשו כדי לראות את מצב האבן בעזרת משקפת המוחזקת ביד ימין.
התובע החל לחוש כאבים ונימול בצוואר ובכתפיים בשנת 2006".
5.בהחלטה מיום 3.3.16 מיניתי את ד"ר ברוסקין אלכסנדר להיות המומחה –יועץ רפואי. בחוות דעתו מיום 30.3.16 ציין המומחה שלתובע הסתיידות של הרצועה הארוכה האחורית בעמוד השדרה הצווארי (OPLL) הגורמת להיצרות תעלת השדרה. כמו כן, אובחנו אצלו בלטים דיסקאליים קלים ברמות C3-C7. המומחה קבע שהתובע סובל מתסמונת התעלה הקרפאלית ומדלקת מפרקים ראומטית.
ד"ר ברוסקין חיווה את דעתו בדבר היעדר קשר סיבתי בין המחלה הסיסטמית ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו. הוא הבהיר שהסתיידות הרצועה הארוכה האחורית היא חלק ממחלה סיסטמית על רקע ראומטי או גנטי, שמביאה להיצרות תעלת השדרה, ובכך לכאבים בצוואר והקרנה לגפיים עליונות. להבנתו, המדובר במחלה שאינה קשורה לתנאי עבודה ומקורה תחלואתי בלבד. כמו כן, הוא לא מצא קשר סיבתי בין הבלטים הדיסקאליים הקלים בעמוד השדרה הצווארי לבין תנאי העבודה. עוד הוסיף שבלטים דיסקאליים אינם מהווים פתולוגיה אורתופדית ובמקרה זה אף משניים לפתולוגיה העיקרית שהיא ה-OPLL.
ד"ר ברוסקין הבהיר, בתשובותיו לשאלות ההבהרה מטעם התובע, כי מצבו הרפואי של התובע אינו נובע מבלטי הדיסק אלא מהפתולוגיה המשמעותית ב- PLL. הממצא הדיסקאלי בעמוד השדרה הצווארי הוא זניח ומשני לפתולוגיה העיקרית שגורמת לכאבי הצוואר אצל התובע. מה גם, שבדיקת MRI משנת 2014 לא אבחנה כל ממצא פתולוגי בדיסקוסים של עמוד השדרה הצווארי, כשממצאי הבדיקה שוללים כל פגיעה דיסקאלית, וככאלה מדגישים את מצבו של התובע כנובע על רקע ה- OPLL. עוד ציין שבתיק הרפואי לא נמצאו עדויות לפגיעה נוירולוגית כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה או השורשים. כמו כן, בבדיקת MRI לא אובחן לחץ על חוט השדרה.
לבסוף, ציין כי פתולוגיה בעמוד השדרה הצווארי יכולה לשמש כמחלת מקצוע במקצועות שבהם קיימת חשיפה לוויברציות גבוהות בשילוב עם עבודה במנח בלתי פיזיולוגי של עמוד השדרה הצווארי, וגם זאת רק כאשר היא משמעותית.
6.בהחלטה מיום 3.7.17 הועברו לעיון ד"ר ברוסקין תוצאות בדיקת MRI מיום 11.2.16, וביום 23.7.17 השיב המומחה כי בבדיקת MRI מיום 12.2.16 אובחנו אצל התובע בנוסף ל- OPLL, "בלטים דיסקאליים ברמות C6-C7 ו-C5-C6 ללא סימני לחץ על חוט השדרה (!!!)". לחץ על השק התקאלי אינו מהווה פתולוגיה משמעותית ולא גורם לבעיה תפקודית או פגיעה נוירולוגית. כמו כן, הבדיקה בוצעה בעשור ה-7 לחיי התובע ועל כן הממצא הדיסקאלי הוא תחלואתי ואופייני לגילו".
7.ביום 10.8.17 מונה ד"ר יחזקאל טיטיון כמומחה נוסף בתיק. בחוות דעתו מיום 27.10.17 קבע המומחה שלא ניתן לקבוע קשר סיבתי על דרך גרימה או החמרה בין תנאי העבודה לכאבים בברך ימין ושמאל או לכאבים במפרק ירך שמאל. כמו כן, מקורה של המחלה הניוונית בעמוד שדרה מותני בתהליך תחלואתי רגיל שאינו קשור לתנאי העבודה. זאת, שכן המדובר בעבודה שאינה מאופיינת במאמץ פיזי משמעותי, ונעדרת תנועות חוזרות ונשנות דומות שגרמו לנזק מצטבר על פי תורת המיקרוטראומה. משכך, לא קיים קשר סיבתי בין הליקוי בגב תחתון לבין תנאי עבודת התובע.
עם זאת, המומחה אומנם קבע שהמחלה הניוונית בצוואר היא תוצאה של תהליך תחלואתי רגיל, אך נוכח תנאי עבודתו של התובע, שבעטיים נחשף עמוד השדרה הצווארי לתנועות חוזרות ונשנות בעלות תדירות קבועה יחסית, ניתן לקבוע בסבירות של 50% ומעלה את קיומו של קשר סיבתי בין כאביו לתנאי עבודתו על דרך החמרה. עוד נקבע שעל אף שהמדובר במחלה ניוונית שעיקרה הליך תחלואתי, לא ניתן לשלול שתנאי העבודה גרמו באופן מצטבר להשפעה בשיעור של 20% לפחות.
בהחלטתי מיום 6.2.18 התבקש המומחה השני להבהיר את משמעות תשובתו בדבר מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הליקוי בעמוד השדרה הצווארי. המומחה השיב בחוות דעתו המשלימה שמיום 9.3.18 שמדובר במחלה ניוונית של עמוד השדרה הצווארי שעיקרה תחלואתית. עם זאת, קבע המומחה השני כי:
"לא ניתן לשלול כי תנאי עבודתו אכן גרמו באופן מצטבר, להשפעה בשיעור לפחות 20%, לכן אני קובע כי ניתן לקבוע השפעה בשיעור של 20% לפחות בין מצבו, לבין תנאי עבודתו."
טענות הצדדים
8.התובע טוען שיש לקבל את תביעתו, באשר מכלול העובדות והמסקנות הרפואיות מבססות קביעה לפיה מצבו הרפואי נגרם בשל תנאי עבודתו כמלטש יהלומים. המומחה השני אומנם קבע שהמחלה ניוונית בצוואר נגרמה בתהליך תחלואתי רגיל, אולם נוכח תנאי העבודה ניתן לקבוע בסבירות של 50% ומעלה קיומו של קשר סיבתי בין כאביו לתנאי עבודתו על דרך החמרה. כמו כן, לא ניתן לשלול שתנאי עבודתו גרמו במצטבר להשפעה בשיעור של 20% לפחות למחלה הניוונית של עמוד השדרה הצווארי. לטענתו מומחה זה פירט באופן רחב ומספק מדוע לשיטתו קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלתו. מסקנתו מבוססת היטב במסמכים הרפואיים, מנומקת, ממוקדמת, ובהירה.
באשר לחוות דעתו של המומחה הראשון, התובע טוען שנפל פגם מהותי בחות דעתו, באשר לשיטתו "היא סותרת את עובדות המקרה ולא הייתה ברורה דיה". המומחה לא השיב לגוף שאלות ההבהרה, בהן הועלתה הטענה שבגבהים C5-6 ו-C6-7 יש לחץ משמעותי על הדיסקים, ונתמכת בבדיקת MRI. המומחה התעלם מבלטי דיסק בגובה C5-6 עם לחץ משמעותי על השק התקאלי ובלט נוסף בגובה C6-7 עם לחץ על השק ומוצא השורש משמאל, אלא רק לממצא בגובה C2-3. כאשר מהבדיקה ניתן לראות שממצא ההסתיידות הופיע בגובה אחד בלבד C2-3 ללא לחץ על אלמנטים עצביים. בעוד בלטי הדיסק בגבהים C5-6 ו-C6-7 הדגימו לחץ משמעותי על השק התקאלי, כשתלונות התובע וכאביו נובעים ממקור לחץ על השק התקאלי מבלטי הדיסק הנ"ל.
9.הנתבע טוען שיש לדחות התביעה, באשר לטענתו לא הוכח על סמך שתי חוות הדעת קשר סיבתי בין העבודה לבין הפגיעה בעבודה, באופן ובמידה המחויבת על פי דין. המומחה הראשון קבע באופן חד משמעי וברור היעדר קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלתו. לצד קביעה זו, מחוות דעתו של המומחה הנוסף לא ברור כיצד הוא קבע שרמת ההסתברות היא מעל 50%, נוכח קביעתו בדבר היותה של המחלה הניוונית בצוואר תהליך תחלואתי רגיל שאינו קשור בתנאי העבודה. לשיטתו, קביעות המומחה הנוסף מוטלות בספק רב, חוות דעתו אינה ברורה ובהירה, היא אינה מנומקת דיה בדבר היחס בין המחלה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו, הוא מתבטא בלשון "'לא ניתן לשלול'," והקשר הסיבתי אותו הוא מציין עומד ברמת אפשרות רחוקה מוודאות, שאינה עולה כדי רמת הוודאות הנדרשת. הנתבע לא ביקש להוסיף על טיעוניו אלה, על אף חוות דעתו המשלימה של ד"ר טיטיון.
דיון והכרעה
10.בעניין סיטרוק (בר"ע 7293-06-13 המוסד לביטוח לאומי נ' סיטרוק (15.7.13)) נקבע כך, על ידי כב' סגן הנשיאה (כתוארו אז) יגאל פליטמן:
"כאשר מדובר בפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה, לאחר שהונחה מסכת עובדתית מתאימה, יש לברר שלושה נושאים: האחד - קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי; השני - האם הפגיעה נעשית במנגנון המיקרוטראומה; השלישי - מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת הליקוי ביחס לגורמיו האחרים.
למען הסר ספק הננו מבהירים כי לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במיקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח. רק לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור מתעוררת שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים. לגבי שאלה זו די בהשפעה משמעותית של תנאי העבודה על קרות אותו הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.השפעה משמעותית הינה, על פי הפסיקה, השפעה בשיעור 20% לפחות של תנאי העבודה על אותו הליקוי ביחס לגורמיו האחרים".
11.פסיקה זו בדבר קיומה של "השפעה משמעותית" באה לאחר התפתחות בפסיקה, שסוכמה כך על ידי כב' השופטת (כתוארה אז) ורדה וירט-ליבנה, בעניין זרעיני (עבל 11174-05-11 זרעיני נ' המוסד לביטוח לאומי (26.12.12)):
"על פי פסיקתו של בית דין זה, כאשר עסקינן בתאונה בעבודה בדרך של מיקרוטראומה, לא ניתן להחיל את סעיף 83 סיפא לחוק[הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995 – א.א.], אשר עוסק ב'חזקת סיבתיות'. זאת הואיל ותורת המיקרוטראומה היא תולדה של היות רשימת מחלות המקצוע רשימה סגורה, ולא ניתן לבחון לגבי כל פגיעה זעירה את שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על אותה פגיעה לבין השפעתם של גורמים אחרים...
לכן,בפסיקה רחבה אומץ מבחן 'ההשפעה המשמעותית' לקביעת הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה למחלה, ככל שמדובר בפגיעה בדרך של מיקרוטראומה, והשפעה משמעותית בהקשר זה, המצדיקה הכרה בפגיעה כפגיעה בעבודה, משמעה השפעה בסדר גודל של כ-20%....
לאור הלכה זו, אין צורך לבחון את תחולת סעיף 83 לחוק והסיפא שלו, אלא עלינו לבדוק, על פי חוות דעתה של המומחית ותשובותיה לשאלות ההבהרה הרבות שנשאלה, האם הוכח כי מידת ההשפעה של תנאי עבודתו של המנוח על מחלתו הייתה בגדר השפעה משמעותית, על פי קנה המידה שנקבע בפסיקה."
כן ראו מן העת האחרונה: עבל 57198-06-13 בוקר נ' המוסד לביטוח לאומי (11.4.18), סעיף 35 לפסק הדין והאסמכתאות שם)).
12.קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי הרפואי לבין האירוע שהתרחש היא קביעת משפטית המושתת על חומר הראיות. עם זאת, ניתן על ידי בית הדין משקל רב לחוות דעת המומחה הרפואי שמונה על ידו. נדרשת הצדקה מובהקת ויוצאת דופן על מנת להצדיק קביעת קשר סיבתי, בניגוד לעמדת המומחה היועץ הרפואי (עב"ל 1035/04 ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי (6.6.05); עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי נ' בוארון (15.5.07); עב"ל 17318-05-11 ברוך נ' המוסד לביטוח לאומי (19.2.12)).
בענייננו זה, ד"ר ברוסקין הבהיר בחוות דעתו כי התובע סובל מכאבי צוואר עם הקרנה לכתפיים ולידיים, ואובחנה אצלו הסתיידות הרצועה האחורית בעמוד שדרה צווארי, אך הוא לא מצא קשר סיבתי בין המחלה הסיסטמטית שמקורה תחלואתי לבין תנאי העבודה. ד"ר טיטיון שלל קשר סיבתי בין ליקוי בברכים או במפרק ירך שמאל לבין תנאי עבודת התובע. כמו כן, שלל קשר כאמור בין הליקוי בגב תחתון, מחלה ניוונית בעמוד שדרה מותני, לבין תנאי העבודה, באשר המדובר בתהליך תחלואתי.
באשר למחלה הניוונית בעמוד שדרה צווארי, ד"ר ברוסקין חיווה את דעתו שהמדובר במחלה במקורה תחלואתי בלבד, ללא קשר לתנאי העבודה. לעומת זאת, ד"ר טיטיון קבע בחוות דעתו שעל אף שהמדובר בתהליך תחלואתי רגיל, הרי שנוכח תנאי עבודת התובע, שכללו חשיפה של עמוד השדרה הצווארי לתנועות חוזרות ונשנות, בעלת תדירות קבועה יחסית, באותו מקום ולאורך זמן, הרי שניתן לקבוע בסבירות של 50% ומעלה קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי לבין תנאי עבודתו על דרך החמרה.
כבר נפסק שניתן להכיר בקשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלה קיימת, לרבות בעילת המיקרוטראומה, כל עוד מוכח כי תנאי העבודה גרמו להחמרתה של המחלה (עבל 8653-08-15 המוסד לביטוח לאומי נ' חזוט (16.11.17)).
באשר למידת ההשפעה של תנאי העבודה, קבע ד"ר טיטיון שלא ניתן לשלול שגרמו באופן מצטבר להשפעה בשיעור של 20%. כשנשאל במפורש, האם משמעות קביעתו זו היא קביעה בדבר קיומה של השפעה. השיב שהוא קובע השפעה בשיעור 20% לפחות בין מצבו הרפואי של התובע לבין תנאי עבודתו.
13.שעה שמונה מומחה נוסף, להבדיל ממומחה אחר, מונחות בפני בית הדין שתי חוות הדעת בעת פסיקת הדין. עם זאת, בית הדין הארצי קבע כי כשקיימת מחלוקת בין המומחים בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין לפי עקרונות פרשנות חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, לפיהם ספק יפעל לטובת המבוטח (עב"ל 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי נ' מלניק (11.11.13); עב"ל 213/98 וינמן נ' המוסד לביטוח לאומי (6.1.03)). משהובהר על ידי ד"ר טיטיון שחוות דעתו קובעת באופן פוזיטיבי, ולא רק בסבירות של 50% ומעלה קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי לבין תנאי העבודה על דרך החמרה, אלא גם את קיומה של השפעה בשיעור 20% לפחות של תנאי העבודה, הרי שיש מקום לקבל את התביעה על סמך חוות דעתו.
סוף דבר
14.התביעה מתקבלת והפגימה ממנה סובל התובע בעמוד שדרה צווארי מוכרת כפגיעה בעבודה לפי החוק.
בנסיבות העניין, הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך כולל של 5,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום.
על פסק דין זה ניתן לערער בזכות לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים. ערעור יש להגיש בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין.
ניתן היום, כ"ט סיוון תשע"ח, (12 יוני 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.
