1.הוגשה תביעה כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 22.10.17 השוללת את גמלת ילד נכה של התובעת, ה' ה', מיום 1.10.17 וזאת מהטעם שהתובעת נמצאת בפנימיית "אחוזת שרה" לפחות החל מיום 31.8.17.
2.בהתאם להחלטת בית הדין מיום 25.11.18 הודיעו הצדדים כי אין מחלוקת עובדתית וכי העובדות עולות מתגובת הנתבע מיום 22.11.18.
3.העובדות הצריכות לענין –
א.תביעה לגמלת ילד נכה הוגשה ביום 11.1.12.
ב.התביעה אושרה בעילת השגחה.
ג.התובעת נמצאת בפנימיית "אחוזת שרה" (להלן: "המוסד") לפחות החל מיום 31.8.17.
ד.המוסד הינו פנימייה טיפולית של נוער בסיכון מטעם משרד הרווחה.
בפנימייה ניתנים שירותי רפואה מטעם קופ"ח בהתאם לצורך. לא ניתנים שירותי סיעוד/שיקום.
ה.אמה של התובעת משתתפת בהוצאות אחזקת התובעת במוסד בסך של כ- 300 ₪ מדי חודש דרך אגף הרווחה.
ו.התובעת יוצאת לבית אמה בכל סופי השבוע (למעט אחד בחודש), בכל החגים והחופשות ובחופש הגדול.
ז.אמה של התובעת נושאת במלוא צרכיה של התובעת: ביגוד, הנעלה, תרופות וכו' וכן נושאת בעלות טיפולים משלימים.
הוראות הדין הרלבנטיות –
4.תקנה 4 לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) התש"ע-2010 קובעת:
"(א) גמלאות לפי תקנות אלה ישולמו כל עוד מתקיימים כל אלה:
(1) הילד הנכה נמצא בישראל, או נמצא עם הורהו בשליחות מטעם המדינה, מחוץ לגבולות ישראל;
(2) הילד הנכה אינו מוחזק כלל בתנאי פנימייה במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, ואינו מוחזק בידי משפחת אמנה.
(ב) ...
(ג) על אף האמור בתקנת משנה (א)(2), תשולם גמלה לפי תקנות אלה, בעד ילד נכה אם מתקיים אחד מאלה:
(1) הילד נמצא בבית חולים לשם ריפוי או שיקום רפואי, בשל ליקוי גופני או נפשי, והורהו או מי שמקבל גמלה בעדו נמצא עמו ונוטל חלק בטיפול בו;
(2) הילד הנכה מוחזק במוסד כאמור והוריו נושאים בכל הוצאות אחזקתו במוסד".
5.טענות התובעת –
א.המוסד אינו עונה להגדרת סעיף 4(א)(2) שכן אין מוענקים בו שירותי סיעוד/שיקום והשירותים הרפואיים הם במסגרת קופ"ח בהתאם לצורך ובמימון ההורים.
ב.התובעת זקוקה לטיפולים רפואיים משלימים אשר הומלצו על ידי הגורמים הרפואיים ואלה אינם ניתנים במוסד אלא על ידי אמה ובמימונה, כגון הידרותרפיה, דיקור וכו'.
האם גם נושאת בעלות אביזרים רפואיים כגון מדרס מיוחד שהותאם לתובעת ועלותו 1,400 ₪.
ג.לחילופין חל החריג שבסעיף (ג)(1), שכן אמה של התובעת נושאת בחלק נכבד מהטיפולים הרפואיים להם זקוקה התובעת וכן התובעת שוהה תקופות ממושכות אצל האם. לפיכך מוטלת על אמה של התובעת מעמסה כלכלית.
אמה של התובעת הינה חד הורית, נתמכת רווחה.
ד.התובעת מפנה לפסק הדין שניתן בתיק בל (חיפה) 3784/06 אלפסי מוטי – המוסד לביטוח לאומי (16.7.08).
ה.על התובעת חל אף הסייג שבסעיף 4(ג)(2).
6.טענות הנתבע –
א.המוסד בו שוהה התובעת הינו פנימייה טיפולית של נוער בסיכון מטעם משרד הרווחה, בו ניתנים שירותי רפואה מטעם קופ"ח.
די בכך שניתנים שירותי רפואה כדי שהמוסד ייכנס לגדר סעיף 4(א)(1).
ב.על מנת שהמוסד יענה על הגדרת מוסד בו ניתנים שירותי רפואה, די בכך שבפנימייה עצמה ניתנים שירותי רפואה מטעם קופ"ח. אין הכוונה כי יינתנו שירותי רפואה פרטית לשוהים בפנימייה.
כל אזרח זכאי לשירותי רפואה ללא עלות, כוונת המחוקק הינה לאבחן מוסדות טיפוליים בהם השירותים ניתנים במוסד עצמו.
ג.החריגים שבסעיף (ג) אינם חלים על התובעת.
סעיף 4(ג)(1) מתייחס לילד השוהה בבי"ח ואילו התובעת אינה מאושפזת בבי"ח.
סעיף 4(ג)(2) מתייחס למצב בו התובעת נושאת בכל הוצאות האחזקה במוסד.
אמה של התובעת נושאת בהוצאות הקשורות לתובעת אך אינה נושאת בכל הוצאות האחזקה במוסד.
ד.על פי הפסיקה הזכאות לקצבה נקבעת על פי מהות המוסד בו מתגורר המבוטח ומהות השירותים אותם אמור המוסד לספק ולא על פי השירותים שסופקו/לא סופקו בפועל או איכותם.
הנתבע מפנה לעב"ל 37510-03-14 המוסד לביטוח לאומי – פלוני (1.9.15) (להלן: "פסק דין פלוני") המתייחס לקצבת שר"ם אך קובע כי די שניתנים במוסד סוג אחד של השירותים המנויים בתקנה, וזאת גם אם לא ניתנו למשיב השירותים בפועל.
כך אף נפסק בעב"ל 71507-09-16 המוסד לביטוח לאומי – נסים חלבה (10.12.17).
ההכרעה –
7.לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, דין התביעה להתקבל.
הזכאות לגמלת ילד נכה תלויה בהמצאות הילד בישראל ובכך כי:
"הילד הנכה אינו מוחזק כלל בתנאי פנימייה במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, ואינו מוחזק בידי משפחת אמנה".
השאלה הטעונה הכרעה, האם המוסד בו שוהה התובעת עונה על ההגדרה שבסעיף 4(א)(2) לתקנות.
לטעמי התשובה לכך שלילית.
8.על פי הסייג שבסעיף 4(א)(2) תישלל הגמלה כאשר הילד מוחזק בתנאי פנימייה במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום.
מקובלת עלי טענת הנתבע המתיישבת עם כללי הלשון כי די שיינתנו במוסד אחד מהשירותים המנויים כדי שיחול הסייג ותישלל הגמלה.
9.הנתבע הגיש אישור מהמוסד מיום 20.11.18 בו נאמר:
"פנימיית אחוזת שרה היא פנימייה טיפולית של נוער בסיכון מטעם משרד הרווחה.
בפנימייה ניתנים שירותי רפואה מטעם קופ"ח בהתאם לצורך. לא ניתנים שירותי סיעוד/שיקום".
מכתב זה מופנה למוסד לביטוח לאומי ובתשובה לשאלה האם ניתנים בפנימייה שירותי רפואה, שיקום או סיעוד.
מהאמור עולה כי שירותי שיקום וסיעוד לא ניתנים.
השאלה שנותרה, האם בנסיבות הענין יש לראות בשירותים הרפואיים הניתנים מטעם קופ"ח בהתאם לצורך, שירותים רפואיים אשר יש בהם כדי להכניס את המוסד לסייג שבסעיף 4(א)(2).
10.הפסיקה התייחסה לאופן קבלת השירותים במוסד בקשר עם תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) התשל"ט-1978 (להלן: "תקנות השר"ם").
בעב"ל 31303-01-13 המוסד לביטוח לאומי – אהוד פרקש שמשון (30.11.14) (להלן: "פסק דין פרקש") נאמר:
"תכלית אותה תקנה היא למנוע כפל זכאויות. פעם מכוח החוק והתקנות; ופעם מכוח השירותים האישיים הניתנים במוסד בו מוחזק הזכאי לקצבה, שירותים שאותם הקצבה אמורה לממן".
פסק דין פלוני עסק במוסד בו ניתנו שירותי שיקום לפגועי נפש ונפסק כי גם אם לא ניתנו לתובע השוהה במוסד שירותי השיקום או שניתנו שירותים חלקיים, התובע לא היה זכאי לקצבת שר"ם, שכן אין מקום לתשלום הקצבה לנכה המתגורר במוסד בו ניתנים שירותי שיקום בזיקה ללקות שלו.
11.בענייננו, ספק אם שירותי רפואה, על פי הצורך, הניתנים מטעם קופת החולים בה מבוטחים השוהים ולא מטעם המוסד, עונים על ההגדרה.
אך יתירה מכך, לא הוכח כי קיים קשר בין שירותי הרפואה שניתנים במוסד לבין השהות במוסד, שכן על פי אישור המוסד מיום 20.11.18 עולה כי מדובר בשירותי רפואה כלליים.
12.על הצורך בזיקה בין השירותים לבין השהות במוסד ניתן ללמוד הן מפסק דין פלוני והן מפסק דין פרקש.
בפסק דין פרקש נקבע כי מדובר במוסד ששירותי השיקום מיועדים להכשרת המשתתפים לרכוש מיומנויות תעסוקתיות, השכלה, התנסות מעשית לרכישת מקצוע, השתלבות בעבודה ופיתוח קריירה תעסוקתית וחיים עצמאיים בקהילה.
שירותי שיקום אלה לא יכולים להיחשב כשירות שיקום חלופי לתכלית מתן הגמלה.
על הזיקה בין השירות שניתן במוסד לתכלית הגמלה חזר בית הדין הארצי אף בפסק דין פלוני.
13.בנסיבות המיוחדות שלפני לא הוכח כי שירותי הרפואה שניתנים, כאמור, על ידי קופת חולים קשורים למטרות הטיפוליות של הנוער השוהה בפנימייה.
יתירה מכך, הוכח כי טיפולים רפואיים לרבות הוצאות רפואיות ניתנים מחוץ למוסד על ידי האם וממומנים על ידה.
14.בנסיבות אלה לא הוכח כי המוסד עומד בתנאי סעיף 4(א)(2).
15.למעלה מן הצריך נוסיף, כי נדחית טענת התובעת כי חל החריג שבסעיף 4(ג)(1).
התובעת אינה נמצאת בבית חולים.
אשר לחריג שבסעיף 4(ג)(2), קיומו בנסיבות הענין מוטל בספק.
יש להדגיש כי בהתאם לתקנה 6 לתקנות השר"מ, עצם השהייה במוסד העונה על תנאי התקנה שולל את הזכאות לגמלה ואין רלבנטיות מי נושא בהוצאות השהייה במוסד. כך שגם אם המשפחה נושאת בכל הוצאות השהייה ובמוסד ניתנים שירותי רפואה, סיעוד או שיקום, תישלל הגמלה.
לעומת זאת בכל הקשור לילד נכה, כאשר ההורים נושאים בכל הוצאות ההחזקה במוסד, לא תישלל הזכאות רק בשל השהות במוסד.
בענייננו הגם שאמה של התובעת לא נושאת בכל ההוצאות החזקתה במוסד, היא נושאת בהוצאות רבות וזאת הן בשל העובדה כי התובעת נמצאת עם האם כל סוף שבוע (למעט פעם בחודש), בחגים וחופשות במלואם, וכן נושאת האם בהוצאות רפואיות.
ספק בעיני אם בנסיבות אלה יש לקבוע כי לא חל החריג שבסעיף 4(ג)(2), רק מהטעם שהאם לא נושאת במלוא הוצאות החזקת התובעת במוסד.
יחד עם זאת, לאור מסקנתי כי לא חל סעיף 4(א)(2), אינני נדרשת להכריע בקיומו של החריג שבסעיף 4(ג)(2).
16.התוצאה איפוא שהתביעה מתקבלת.
מאחר והתובעת מיוצגת על ידי לשכת הסיוע המשפטי, אין צו להוצאות.
ניתן היום, כ"א אייר תשע"ט, (26 מאי 2019), בהעדר הצדדים.
