פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

התובע מבקש כי אוטם שריר הלב בו לקה ביום 27.12.2018 (להלן: "האירוע") יוכר כתאונת עבודה בהתאם למשמעה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק").

ניהול ההליך עד כה וחוות דעת המומחה הרפואי

1. התובע, יליד 1954, הינו עצמאי בעל חברת יהלומים. ביום 20.6.2019 הגיש התובע תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה בגין אירוע לבבי חריג שלטענתו נגרם כתוצאה מעבודתו. ביום 11.9.2019 דחה הנתבע את תביעתו ומכאן התביעה שבפני.

    

2. עיקרי ההליך פורטו בהחלטת בית הדין מיום 26.3.2023, במסגרתה נקבע כי התובע הוכיח קיומו של ספק בהתרחשות מאורע אובייקטיבי בעבודתו, אשר היה חריג לגביו באופן סובייקטיבי, באופן המצדיק מינוי מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע לאוטם שריר הלב בו לקה.

    

3. תוך כך ניתנה לנתבע שהות להודיע האם עומד הוא על מינוי מומחה רפואי. ביום 7.5.2023 הודיע הנתבע כי עומד הוא על מינוי מומחה רפואי בהליך וביום 8.5.2023 מונה פרופ' שמואל גוטליב כמומחה רפואי על יסוד עובדות אותן קבע בית הדין.

    

    

4. ואלו העובדות שהועברו למומחה הרפואי -

   • התובע, יליד 1954, הוא עצמאי בעל חברת יהלומים.

   • במסגרת עבודתו נוהג התובע לרכוש יהלומים, לבצע בהם ליטושים ותיקונים באמצעות גורמים שלישיים ולמכור אותם.

   • בחודש נובמבר 2018 רכש התובע יהלום בשווי 3.36 קראט בסך של 6,962 דולרים. ביום 19.12.18 מסר התובע את היהלום לליטוש לאדם עמו הייתה לו היכרות מוקדמת.

   • כשבוע לאחר מכן, ביום 27.12.18, קיבל התובע את היהלום בחזרה מהליטוש כשצבעו, צורתו ושוויו פחותים ממצבו המקורי. למראה האבן, הגיב התובע באופן נסער ונרגז.

   • יום לאחר האירוע חש התובע לחצים בחזה ובהמשך פנה ל"טרם", הופנה למיון ואושפז בטיפול נמרץ לב.

   • מצבו הרפואי כמפורט בחומר הרפואי.

      

5. וכך השיב המומחה על השאלות שהופנו אליו –

   • ש. מהי המחלה ממנה סבל התובע כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אשפוזו כמתואר בעובדות המקרה?

      

     ת. ביום 29.12.2018 התובע אושפז באבחנה של אוטם-חד בשריר הלב (NSTEMI) ללא עליות מקטע ST באק"ג, בנוכחות מחלה כלילית קשה ומופשטת.

     האבחנה מבוססת על ההסתמנות הקלינית, בדיקת טרופונין וממצאי הצנתור.

     במהלך האוטם לא היו שינויים איסכמיים באק"ג, ולא נגרמה פגיעה בהתכווצות חדר שמאל.

   • ש. האם קיים לדעת המומחה, ברמת ההסתברות העולה על 50% (יותר סביר מלא סביר) קשר סיבתי בין האירוע החריג כפי שתואר בהחלטת בית הדין, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב; השנייה - אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב?

      

     ת. יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב.

     על פי התיאור המוסכם של העובדות ביום 27.12.2018 חווה התובע דחק נפשי בשל הפסד כספי – האירוע הוכר על ידי בית הדין כ"אירוע חריג בעבודה". למחרת היום (28.12.2018) סבל התובע מכאבים לוחצים בחזה שמאל, שהופיעו במנוחה ונמשכו כחצי שעה וחלפו. בבוקר למחרת (29.12.2018) הישנות הכאבים, פנה לטר"ם נמדד טרופונין 118, ללא שינויים איסכמיים באק"ג. פונה למיון בחשד לאירוע כלילי-חד (acute coronary syndrome) ואושפז בקרדיולוגיה באבחנה של אוטם NSTEMI.

      

     לאור סמיכות הזמנים בין ה"אירוע החריג" והופעת כאבים בחזה במנוחה שהתפתחו ל"אוטם חד-בשריר הלב", ניתן לקבוע בסבירות העולה על 50%, כי קיים קשר סיבתי בין ה"אירוע החריג" שארע בעבודה בתאריך 27.12.2018 לבין האוטם שאובחן ביום 29.12.2018.

      

      

   • ש. ככל שקיים קשר סיבתי: האם סביר יותר להניח כי אירוע הלב היה מתרחש במועד שבו אירע, גם אלמלא התרחש האירוע החריג בעבודה, או שמא אלמלא קרה האירוע החריג בעבודה, היה מועד התרחשותו של אירוע הלב נדחה למועד מאוחר יותר?

      

     ת. אלמלא האירוע החריג בעבודה אירוע הלב לא היה מתרחש במועד שבו ארע.

     התובע סובל ממחלת לב איסכמית שאובחנה כבר בשנת 2008, אז נמצאה מחלה כלילית חד-כלית-חסומה מלאה של עורק הLAD - צונתר והושתלו תומכים בעורק ה LAD ובענף D1. בהמשך חש בטוב ללא תעוקה, עד לחודשים האחרונים עובר לאירוע החריג עת החל לסבול מקשיים במאמץ בינוני (עליית מדרגות) – תמונה המתאימה ל"תעוקת חזה במאמץ". עבר בדיקת מאמץ (7.2018) שהייתה שלילית לאיסכמיה, הומלץ על בדיקת אקו- לב במאמץ, שלא בוצעה.

      

     לתובע גורמי הסיכון מרובים (סוכרת, היפרליפדמיה, עודף משקל וסיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית) ומאז הצנתור ב- 2008 מחלתו התקדמה בצורה ניכרת, פרי גורמי הסיכון שלא היו מאוזנים והמהלך הטבעי של מחלתו, כפי שהודגם בצנתור באשפוזו הנוכחי – מחלה תלת-כלית קשה ומפושטת. ממצאים אלו גם מסבירים המסבירה את תלונותיו ("תעוקת חזה במאמץ") עובר לאירוע החריג.

      

     במקרה דנן, הסיכון לפתח אירוע כלילי-חד (אוטם חוזר, ארוע מוח או מוות) ניתן להערכה לפי מחשבוני הסיכון הבאים:

     לפי REACH-SMART MODEL (חולים עם מחלת לב איסכמית ידועה), מדובר בסיכון גבוה ביותר – 37% ב- 10 שנים. לפי DIAL MODEL (חולים עם סוכרת) הסיכון דומה- 34% ב- 10 שנים.

      

     סערת הרגשות והדחק הנפשי בעקבות ה"אירוע החריג" ביום 27.12.2018, גרמו לשרשרת הליכים (עליה בלחץ הדם, עליה בדופק, הפרשת אנדרנלין ונוראאדרנלין, נטיית-יתר של הדם להיקרש, נזק לציפוי הפנימי של כלי הדם) שהביאו לערעור ביציבותו של אחד מהרבדים הטרשתיים בעורקי הלב, שקיננו בגופו של התובע במשך שנים, פרי גורמי הסיכון מהם סבל התובע עובר לאירוע החריג שלא היו מאוזנים, שנקרא וגרם ל- "אוטם-חד בשריר הלב" (NSTEMI). לאור ממצאי הצנתור – היה מקום להניח שהאוטם נגרם בשל חסימה (100%) של ענף OM, אך בהעדר שינויים באק"ג (כולל חיבורים אחוריים) ובהעדר הפרעה בתנועתיות האזורית באקו לב (בטריטוריה המסופקת ע"י עורק זה), סביר יותר להניח שמדובר בממצא ישן. כמו-כן, העדר שינויים איסכמיים באק"ג בחיבורים הקדמיים והעדר הפרעה בתנועתיות האזורית בדופן הקדמי, גם כן לא תומכים בהנחה כי האוטם נגרם בשל הממצאים (היצרות בשיעור 75-90%) בעורק ה- LAD.

     ולכן נראה יותר להסביר כי אירוע האוטם נגרם במנגנון שונה:

     בשבועות עובר לאירוע החריג התובע סבל מ"תעוקת חזה במאמץ" בשל מחלת כלילית קשה ומופשטת, אלא שהפעם הדחק הנפשי ביום 27.12.2018 גרם לעליה בלחץ דם) כפי שנמדד ע"י מד"א 160/100 ומלר"ד 172/102 ממ"כ) ולעיה בתצרוכת החמצן (שהינה מכפלה של ל"ד סיטולי X דופק) לשריר הלב- (increased demand), וזאת בנוכחות אספקת דם מוגבלת (decreased supply) – בשל מחלה כלילית תלת – כלית מופשטת שקיננה בגופו עובר לאירוע החריג. האוטם נגרם בשם supply-demand imbalance/mismatch, ולווה בעליה קלה בטרופונין, אך ללא שינויים באק"ג וללא פגיעה בתפקוד הגלובלי של חדר שמאל או בהפרעה אזורית ממוקמת.

      

     אלמלא האירוע החריג ביום 27.12.2018, סביר להניח כי אירוע הלב (NSTEMI) היה נדחה למועד אחר. למרות קביעה זו, יש להדגיש, כי האירוע החריג לא גרם למחלתו הכלילית המופשטת וגם לא החמיר אותה, שהינה פרי המלך הטבעי של מחלתו וגורמי הסיכון המרובים מהם סבל שלא היו מאוזנים. כל שאלמלא האירוע החריג מחלתו (קרי, מחלה כלילית קשה ומופשטת) לא הייתה נדחית למועד מאוחר כלשהו.

     הממצאים בצנתור גם מסבירים את תלונותיו עובר לאירוע החריג – קושי בעליית מדרגות – מ"תעוקת חזה במאמץ".

     כאמור, בשל ממצאי הצנתור (מחלה כלילית תלת-כלית קשה ומופשטת) הומלץ על ניתוח מעקפים דחוף, ולא טיפול התערבותי בצנתור. על כן אין להכיר בניתוח המעקפים שעבר התובע על השלכותיו כקשורים לאירוע החריג.

      

   • הסתייגות ומסקנות:

     למרות האמור לעיל, ההכרה באירוע הלב (קרי "אוטם-חד") שעבר בעקבות האירוע בעבודה, כמשמעותה על פי החוק לביטוח לאומי, מחייבת הסתייגות:

     1. בצנתור שעבר התובע באשפוזו, נמצא מחלה כלילית תלת-כלית קשה ומופשטת. לאור ממצאי הצנתור הוחלט כי הטיפול המומלץ הינו ניתוח מעקפים. לולא נוכחותה של מחלה כלילית מפושטת לא היה צורך בניתוח מעקפים, וניתן היה לטפל בעורק האוטם ע"י צנתור התערבותי.

     2. האירוע החריג, לא גרם למחלה הכלילית הקשה והמופשטת, שהינה פרי המהלך הטבעי של מחלתו וגורמי הסיכון הלא מאוזנים מהם סבל התובע עובר לאירוע החריג, אלא חשף אותה. על סמך מכלול הנתונים, ניתן איפוא לקבוע, כי השפעת האירוע החריג בעבודה על מחלתו של התובע הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים וגורמי הסיכון המרובים הלא מאוזנים מהם סבל.

         

        לסיכום:

        קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה ביום 27.12.2018 לבין האוטם NSTEMI שאובחן ביום 29.12.2018. למרות קיומו של קשר סיבתי, השפעת האירוע החריג בעבודה על מחלתו הכלילית המופשטת עבורה נזקק לניתוח מעקפים דחוף, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. בעקבות האוטם לא נגרם נזק לתפקוד החדר השמאלי.

         

         

6. הצדדים לא ביקשו להעביר למומחה שאלות הבהרה, אלא הגישו סיכומים, כאשר כל צד קורא אחרת את חוות דעת המומחה ומבקש כי אלמד ממנה תוצאה שונה.

    

   עיקר טענות הצדדים בהליך

7. התובע טוען כי המומחה הכיר בקיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לאוטם שריר הלב. עוד טוען התובע כי על אף הסתייגויות המומחה בחוות דעתו לפיהן על אף שישנו קשר סיבתי בין האוטם לתאונת העבודה, אין להכיר בניתוח המעקפים ומחלת הלב הטרשתית של התובע. התובע טוען כי אין לקבל את עמדת הנתבע לפיה, להבנתו חוות דעת המומחה קובעת כי: "השפעת האירוע החריג על התפתחות האוטם פחותה מהשפעת גורמים אחרים". הפסיקה בעניין קובעת כי אין לשלול הכרה באוטם שהתרחש בעקבות אירוע חריג בשל העובדה כי מדובר בתובע בעל גורמי סיכון להיווצרות אוטם, כאשר אוטם שריר הלב יפרוץ, לרוב, אצל אלו הסובלים ממחלת לב כלילית ולא אצל מי שהמצב הקרדיולוגי שלהם תקין לחלוטין. מחלה כלילית לחוד ושאלת השפעת האירוע החריג על מועד קרות אוטם שריר הלב – לחוד, וזו שאלה עליה השיב המומחה באופן ברור. על המומחה לקבוע האם האירוע החיש או החמיר את מצבו הקדיולוגי של התובע וכך היה. הסתייגות המומחה לעניין המחלה הכלילית/ ניתוח המעקפים אינן במחלוקות ואינן דרושות להכרעה.

    

8. התובע מפנה לכך כי פרופ' גוטליב מעלה מעת לעת בחוות דיעותיו הסתייגויות דומות לעניין כינון מחלות כליליות בעברם של תובעים, כשהוא מכיר בקשר סיבתי מעל 50% ביו התפרצות האוטם לבין האירוע החריג, תוך העלאת הסתייגות לעניין המחלה הכלילית שלעיתים מובילה להתערבות של ניתוח מעקפים והדבר לא מנע מבית הדין להכיר באירוע כבתאונת עבודה.

    

9. על כל אלה מבקש התובע לאמץ את חוות דעת המומחה שניתנה בהליך ולקבל את התביעה, באופן שייקבע כי אוטם שריר הלב בו לקה התובע מהווה תאונת עבודה.

    

10. הנתבע סבור כי לאור חוות דעת המומחה יש להורות על דחיית התביעה. לטענתו, לאור קביעת המומחה כי השפעת האירוע על מחלתו הכלילית המפושטת עבורה נזקק לניתוח מעקפים דחוף, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, יש לדחות את התביעה. מעבר לכך, לא מתמודד הנתבע עם שלל טענות התובע, כפי שהובאו במסגרת סיכומיו.

     

    דיון והכרעה

     

11. חוות דעת מומחה היא כלי בידי בית הדין המסייע לו לקבוע האם מתקיים קשר סיבתי רפואי משפטי בין ליקוי לבין תנאי העבודה. בפסיקה נקבע, כי כאשר חוות דעת היא ברורה וחד משמעית על בית הדין לאמצה, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לסטות ממנה (דב"ע (ארצי) נ"א/0-191 המוסד לביטוח לאומי – יוסף נחתום, פד"ע כ"ד (27.2.1992)).

     

12. הכלל הוא כי בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע (ארצי) נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, ניתן ביום 26.2.97). עוד נקבע כי לחוות דעתו של מומחה/יועץ רפואי מטעם בית הדין ניתן משקל מיוחד, כיוון שהאובייקטיביות שלו גדולה יותר ומובטחת מעצם העובדה שאינו מעיד לבקשת צד ואינו מקבל את שכרו מבעלי הדין. מסיבה זו סומך בית הדין ידו על חוות הדעת ולא יסטה מקביעותיו אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (עב"ל (ארצי) 7875-10-13 לוי נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 20.1.15; עב"ל (ארצי) 22879-08-12 אדרי נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 20.8.14; עב"ל 64257-12-14 יהוד נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 9.8.16).

     

13. בענייננו, כל צד מבקש כי אאמץ את חוות דעת המומחה, אלא שאחד טוען כי אימוצה יביא לקבלת התביעה בעוד האחר גורס שזו תביא לדחייתה.

     

    לאחר שבחנתי את חוות דעת המומחה, את טענות הצדדים ואת ההלכה הפסוקה, מצאתי כי אימוץ חוות דעת המומחה בהליך מוביל לקבלת התביעה.

     

14. כאמור, המומחה הוא המסייע לבית הדין לקבל הכרעה בהליך, כאשר בענייננו הפלוגתא היא האם יש להכיר באוטם שריר הלב בו לקה התובע כתאונת עבודה. במסגרת החלטת בית הדין מיום 26.3.2023 קבעתי כי הוכח קיומו של אירוע חריג ביום 27.12.2018 ולאחר מכן מונה מומחה לבחון האם ישנו קשר סיבתי בין האירוע לאוטם שריר הלב שאירע לו. 'גבולות הגזרה' של המומחה נקבעו במסגרת החלטת המינוי. על השאלות שהופנו אליו – קרי – האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג שתואר בעובדות כתב המינוי לבין המחלה ממנה סבל התובע, השיב המומחה בבירור.

     

15. ראשית, כשנשאל מהי המחלה ממנה סבל התובע השיב כי התובע אושפז באבחנה של אוטם חד בשריר הלב (זאת אומרת, זו המחלה שאובחנה, בנוכחות מחלה כלילית קשה ומפושטת) ולאחר מכן השיב בבירור כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב.

     

    בהתאם לפסיקה, ככל שהוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אוטם שריר הלב, עובר הנטל אל המוסד להוכיח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים, קרי מהי סבירות הופעת האירוע הלבבי במועד בו הופיע גם אלמלא האירוע החריג (ר' עב"ל (ארצי) 69976-11-18‏ משה רובין - המוסד לביטוח לאומי‏, ניתן ביום 25.8.19; עב"ל (ארצי) 52081-05-10 דורון טמיר – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 18.11.2010).

     

    בענייננו, המומחה הוסיף וקבע מפורשות כי אלמלא האירוע החריג בעבודה, אירוע הלב לא היה מתרחש במועד שבו ארע. כך שהוכח מבחינה משפטית כי השפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה גבוהה מהשפעת גורמיו האחרים.

     

16. אין מחלוקת בין הצדדים כי התובע סבל ממחלה כלילית בגינה נזקק לניתוח מעקפים. הנתבע סבור כי בעקבות קביעת המומחה כי השפעת האירוע החריג על מחלתו הכלילית של התובע הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים, יש להורות על דחיית התביעה. אין לקבל טענה זו. המומחה אומנם קבע כי השפעת האירוע החריג על מחלתו הכלילית של התובע הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, אך הקשר אותו יש לבחון הוא הקשר בין האירוע לאוטם בו לקה, בשים לב לכך כי זו המחלה שאובחנה אצל התובע ביום 29.12.2018 ולגביה קבע המומחה באופן חד משמעי כי קיים קשר סיבתי בינה ובין האירוע החריג. זאת אומרת, הסתייגות המומחה אשר למאזן ההשפעות, אף כי לא נשאל לגביה, אינה ביחס למחלת האוטם בה לקה התובע, אלא נכתבה ביחס למחלה הכלילית המפושטת, אשר אף אם עמדה ברקע לקרות האוטם, אין חולק בין הצדדים כי לא נגרמה בעקבות האירוע החריג.

     

17. משכך, שעה שאין מקום לסטות מחוות דעת המומחה, כאשר המומחה אבחן כי התובע לקה באוטם שריר הלב, על רקע של מחלה כלילית מפושטת, וכי בין האוטם לאירוע קיים קשר סיבתי בסבירות של למעלה מ50% וכי אלמלא האירוע החריג, אירוע הלב לא היה מתרחש במועד בו נקבע, אני מורה על קבלת התביעה באופן בו אוטם שריר הלב יוכר כתאונת עבודה.

     

18. נוכח קבלת התביעה ישא הנתבע בהוצאות התובע בסך 6,500 ₪ שישולמו תוך 30 יום מהיום.

     

19. ערעור כדין.

     

    ניתן היום, כ"ו טבת תשפ"ד, (07 ינואר 2024), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.