פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

 נציג ציבור (מעסיקים) מר חיים הופר

1.לפנינו תביעת התובע, להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית – CTS דו"צ כפגיעה בעבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק") על דרך המיקרוטראומה.

2.בתאריך 21.6.2015 נשלחה לתובע הודעה מטעם הנתבע, בזו הלשון:

""אנו מאשרים שקיבלנו את תביעתך למחלת מקצוע בגין CTS דו"צ, אולם, לצערנו, עלינו לדחותה על פי הוראות סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי ומהנימוקים הבאים:

על פי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, פגיעה בעבודה היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע.

"תאונת עבודה" היא תאונה שאירעה למבוטח תוך כדי ועקב עבודתו.

"מחלת מקצוע" היא מחלה שנקבעה במחלת מקצוע בתקנות והמבוטח חלה בה עקב עבודתו.

1.על פי המסמכים שבידינו, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך ואשר הביאו לפגיעה הנ"ל

2.מחלתך התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה.

לפיכך אין לראות במחלתך כתאונת עבודה

3.לאור דחיית תביעתו הגיש התובע לבית הדין ביום 3.5.2016 תביעה על החלטת הנתבע כאמור.

4.ביום 27.11.2017 התקיים דיון הוכחות בתיק במסגרתו התובע נחקר על תצהירו בחקירה נגדית וכן שני עדים מטעמו. הצדדים הגישו סיכומים בכתב.

5.ביום 28.9.2018 קבענו כי הוכחה התשתית העובדתית הנדרשת לפי תורת המיקרוטראומה לפגיעה בשתי כפות הידיים ועל יסוד מסקנתנו האמורה, ימונה מומחה - יועץ רפואי מטעם בית הדין, בתחום האורתופדי, לבחינת שאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין פגיעתו של התובע בכפות ידיו.

6.עוד באותו יום (28.9.2018) הורה בית הדין על מינויו של ד"ר אליהו סלטי כמומחה – יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן: "המומחה"), בתחום האורתופדי (יוער, כי בהמשך הוחלף המומחה למומחה אחר – ד"ר דוד אנג'ל – וזאת לפי בקשת הצדדים שכן ד"ר סלטי משמש כפוסק בוועדות רפואיות). העובדות הרלוונטיות שהועברו למומחה הינן:

6.1התובע מועסק ב"נשר", מפעל לייצור בטון, בשלושים ושמונה השנים האחרונות.

6.2התובע מועסק חמישה ימים בשבוע ובימי שישי מעת לעת. משך יום עבודה הוא תשע שעות.

6.3התובע משמש כראש צוות אחזקה המונה שלושה אנשים נוספים מלבדו, בדרך כלל, ותפקידו של הצוות לתקן תקלות שארעו במנועים, מסועים, מגרסות ומתקנים מחוץ למפעל.

6.4במהלך כל יום עבודה מבצע התובע חמש וחצי עד שש שעות של עבודה פיזית, הכוללת: פתיחת ברגים, ניקוי הברגים ממלט, החלפת אומים, עבודה עם פטיש ואיזמל, קונגו, משחזה ועוד.

6.5פתיחת הברגים וניקוים מחייבת דפיקות פטיש, על ידי שימוש בסוגים שונים של מפתחות אימפקט, מפתח צינורות, על מנת להסיר את הבטון שהצטבר על גבי הברגים.

6.6עוד נדרש התובע לשימוש במסור דיסק כדי לחתוך ברגים שלא עלה בידו לפתוח ידנית ובמשחזה להשחזת ריתוכים ולחיתוך פחים וברגים.

6.7מעת לעת נדרש התובע גם לביצוע פעולות הרמה ידנית של מיסבים וחלקים כבדים אותם הוא נדרש לתקן ואשר אין לו יכולת גישה ישירה אליהם.

6.8התובע סובל מ CTS דו צדדי.

7. בהתאם לאמור, התבקש המומחה להשיב על השאלות הבאות:

7.1האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, לרבות על דרך של החמרה, את קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

7.2ככל שהתשובה לשאלה הקודמת בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי לליקוי - האם ניתן לומר כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו?

7.3ככל שהתשובה לשאלה הקודמת בחיוב - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית (מעל 20%) על ליקויו?

8.בחוות דעתו מיום 13.11.2018 השיב ד"ר אנג"ל לשאלות בית הדין, כדלקמן:

א.כן. עבודתו מפעילה לחצים ניכרים באזור התעלה הקרפאלית וכן יש כאן עבודה רבה עם מכשירים רוטטים. נגרמים בעבודתו נזקים זעירים באזור התעלה הקרפאלית.

ב.כן. מנגנון התרומה של העבודה הינו בנזקים זעירים, מוגדרים ובלתי הפיכים, שמצטברים בהדרגה לכדי תרומה למחלתו (מיקרוטראומה)

ג.יש כאן גורמי סיכון כמו השמנת יתר ובמידה מסויימת סכרת ועישון. עם זאת מדובר בעבודה במשרה מלאה ובמשך 38 שנים. השפעת העבודה במקרה זה הינה משמעותית והיא עולה לדעתי על 20%.

9.ביום 21.1.2019 הגיש הנתבע בקשה לשאלות הבהרה למומחה כדלקמן:

9.1בחוות דעתך בתשובה א' קבעת כי התובע עובד הרבה עם מכשירים רוטטים. אנא פרט על בסיס מה קבעת עובדה זו, שכן היא אינה חלק מהתשתית העובדתית.

9.2בחוות הדעת אין כל פירוט של המסמכים הרפואיים אשר עמדו בפני המומחה. האם עמדה לרשותך בדיקת EMG מיום 19.6.2014 – מכון אמטק?

9.3ככל ותשובתך לשאלה מס' 2 חיובית, האם בדיקת ה- EMG מיום 19.6.2014, בהתייחס לעצב המדיאנוס, מצביעה על מהירות ההולכה העצבית תחושתית ומוטורית רק הולכה מוטורית בעצב המדיאנוס מימין גבולית ביותר 4.08 מילישניות לצד מהירות הולכה תחושתית בעצב זה שהינה תקינה 3.8 מ"ש?

9.4האם תסכים כי בבדיקה זאת בהתייחסות לעצב המדיאנוס משמאל מהירות ההולכה העצבית תחושתית הייתה 3.8 ומוטורית 3.84 מילישניות?

9.5האם הנתונים האלקטרופיזיולוגים המפורטים בבדיקת ה EMG ביד שמאל תואמים קריטריונים אלקטרופיזיולוגים הנדרשים לאבחון תסמונת ה CTS?

9.6האם תסכים כי בדיקת ה EMG זאת מאבחנת גם תסמונת לכידה אולנרית במפרק ימין בצורה קלה?

9.7האם תסכים כי בבדיקת EMG זאת אך לפי ממצאי הבדיקה ביחס למדידת ה CV (מהירות ההלכה) בידו השמאלית של התובע קיימת תמונה אלקטרופיזיולוגית מתאימה לתסמונת לכידה אולנרית, בעוד שביד ימין המהירות CV הינה פחות מ- 50 מ"ש מעל ומתחת לתעלה והדבר מצביעה על פגיעה בעצב מעל ומתחת לתעלה ושוללת לכידה בתעלה ומתאימה יותר לתסמונת של פגיעה עצבית מפושטת (תואמת להיותו חולה סוכרת – פילנורפתיה)?

9.8האם תסכים כי גם בסיכום של בדיקת ה EMG נכתב: "מומלץ להמשיך בדיקת EMG לרגליים על מנת לשלול נוירופתיה"?

9.9האם על סמך המסמכים הרפואיים שעמדו לרשותך יש כדי לשלול את מחלת הנוירופתיה?

9.10האם לדעתך קיים קשר סיבתי לתסמונת לכידה אולנרית לעבודתו של החולה?

9.11בחוות דעתך ציינת כי חולה זה סובל מסוכרת. האם תסכים כי בהתאם למסמכים רפואיים הוא סובל מסוכרת לפחות משנת 2003?

9.12האם תסכים כי כאשר מדברים במחלת הסוכרת מתמשכת קיים סיכון להתפתחות נוירופתיה סוכרתית?

9.13אנא ציין איזו בדיקה רפואית עמדה לרשותך בה אובחן התובע עם CTS לאחר בדיקה פיזיקלית ואלקטרופיזיולוגית?

9.14האם אתה יכולה לקבוע בסבירות של מעל 50% כי התובע לא סובל מנוירופתיה סוכרתית או מפגיעה עצבית מפושטת מסיבה אחרת?

10.ביום 5.2.2019 העביר המומחה את תשובותיו לשאלות ההבהרה:

10.1נקבע בהחלטה כי התובע מפעיל משחזה ומסור ודיסק. אלה הם מכשירים שמעבירים רטט. בנוסף נקבע כי הוא עובד עם מכשיר קונגו וזה מכשיר כבד שמעביר רטט חזק מאוד לכפות הידיים שאוחזות בו.

10.2בדיקת ה EMG לא עמדה בפני אולם נשלחה אלי עכשיו לבקשתי. קביעתי כי לתובע תסמונת תעלה קרפאלית הסתמכה על רישום האורתופד המטפל מתאריך 2.9.14 שכותב כי הוא מצא בבדיקה קלינית מבחן טינל ופאלן חיוביים, כי בבדיקת EMG יש תסמונת תעלה קרפאלית בשתי הידיים וכי התובע אינו מעוניים בניתוח. יותר מכך: בהחלטת ביה"ד נקבע כעובדה כי התובע סובל מתסמונת תעלה קרפאלית בשתי הידיים.

10.3לטנסי מוטורית בעצב המדיאני ביד שמאל היתה תקינה וביד ימין גבולית. לטנסי סנסורית של 3.8 מילישניות אינה תקינה והיא מתאימה לתסמונת תעלה קרפאלית קלה (כפי שכתוב גם בפענוח הבדיקה).

10.4כן. אלה היו המדידות.

10.5ראה תשובה ג'

10.6כן.

10.7כאשר מהירות ההולכה פגועה גם מעל ומתחת התעלה הקוביטאלית במפרק יכול הדבר להצביע על נוירופטיה אולם זה לא שולל לחץ גם באזור המפרק.

10.8כן. הומלצה בדיקת EMG גם לרגליים על מנת לברר אפשרות של פולינוירופטיה.

10.9איני יכול לשלול כי יש כאן גם נוירפוטיה.

10.10אין לדעתי קשר סיבתי בין עבודתו לתסמונת לכידה אולנארית במרפקים. אין הפעלת לחץ ישיר על אזור התעלה הקוביטאלית במרפקים והרטט שעובר במכשירים שמוחזקים בכף היד משפיע בעיקר על כף היד וכמעט לא על המרפקים שהם מרוחקים יותר מהכלי.

10.11כן התובע סבל מסכרת. אין לי כרגע את המסמכים אולם אני מקבל כנכונה את האמירה שבשאלה כי מחלה זו התגלתה כבר בשנת 2003

10.12כן. סכרת יכולה לגרום לנוירופטיה סכרתית (ציינתי בחוות דעתי "גורמים אחרים" כמו הסכרת והשמנת היתר), אולם גם בהינתן גורמים אלה, יש לעבודתו תרומה משמעותית להתפתחות תסמונת התעלה קרפאלית.

10.13האבחנה של תסמונת תעלה קרפאלית מתבצעת בשילוב של ממצאים אנאנסטיים, בדיקה גופנית ובדיקת EMG. ע"פ הרישום של האורתופד היו נתונים אנמנסטיים, היו ממצאים מתאימים בבדיקה גופנית וגם בבדיקת EMG.

10.14איני יכול לקבוע בסבירות של מעל 50% כי לתובע אין נוירופטיה סוכרתית או אחרת. כפי שציינתי גם אדם עם נוירופטיה יכול ללקחות בנוסף בתסמונת תעלה קרפאלית.

11.ביום 25.3.2019 הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה אחר. ב"כ התובע התנגד לבקשה וביום 2.7.2019 ניתנה החלטת בית הדין הדוחה את הבקשה למינוי מומחה אחר ובית הדין הורה לצדדים להגיש סיכומים.

טענות הצדדים

12.בסיכומיו, טוען התובע כי יש ללכת על פי חוות דעתו של המומחה הרפואי אשר קבע כי יש קשר סיבתי בין תסמונת תעלה קרפאלית ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו. התובע סבור כי ממצאיו של המומחה ראויים וחד משמעיים ובהתבסס על חוות דעתו יש לקבל את התביעה.

13.לעמדת הנתבע, במקרה זה קיימת הצדקה עובדתית/משפטית יוצאת דופן לסטות מקביעותיו של המומחה הרפואי בחוות דעתו מיום 13.11.2019 ומיום 5.2.2019 במסגרתן שב והתבצר בעמדתו ללא שום הסבר ענייני. עוד נטען כי תשובותיו של המומחה הרפואי הושפעו מקביעה עובדתית של בית הדין ולפיה התובע סובל מ CTSדו צדדי (קביעה רפואית שאינה בסמכות בית הדין). הנתבע טוען כי המומחה מתקבע בקביעותיו מבלי שנותן הסבר ומבלי לנמק את קביעותיו. המומחה לא שלל את היות התובע סובל מנוירופטיה סוכרתית אך לא טרח לנמק מדוע הוא סבור כי התובע סובל מתסמונת תעלה קרפאלית, זאת חרף הסכמתו כי התובע סבל מסכרת. כמו כן, המומחה הגיש את חוות הדעת מבלי שעמדה מולו בדיקת EMG וקביעתו התבססה על רישום אורטופד מיום 2.9.2014. הנתבע יטען כי לא יתכן שהמומחה יתן חוות דעת מבלי שכל החומר הרפואי עומד לפניו.

14.לנוכח האמור מתבקש בית הדין לסטות מקביעותיו של המומחה הרפואי ולדחות את התביעה. לחלופין מתבקש בית הדין לפסול את חוות הדעת ולמנות מומחה אחר.

דיון והכרעה

15.הלכה פסוקה היא כי:

"אין המומחה- היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליהם בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים" (דב"ע לו/8/0 סימון דוידוביץ –המוסד לביטוח לאומי, פד"כ 374).

16.מעיון בחוות דעתו הראשונה של המומחה (מיום 13.11.2018) עולה כי המומחה סבור כי "מנגנון התרומה של העבודה הינו בנזקים זעירים, מוגדרים ובלתי הפיכים, שמצטברים בהדרגה לכדי תרומה למחלתו (מיקרטראומה)". בהמשך חוות הדעת ציין המומחה "השפעת העבודה במקרה זה הינה משמעותית והיא עולה לדעת על 20%

17.על עמדה זו חזר המומחה גם במענה לשאלות ההבהרה שהגיש הנתבע (חוות דעתו מיום 5.2.2019), כאשר המומחה חוזר ואומר כי "גם בהינתן גורמים אלה, יש לעבודתו תרומה משמעותית להתפתחות תסמונת תעלה קרפאלית".

18.קביעותיו הרפואיות של המומחה עומדות במבחן הסבירות וההיגיון ולא מצאנו נימוק או טעם המצדיק שלא לאמץ את חוות הדעת של מומחה – יועץ רפואי מטעם בית הדין. הפסיקה קבעה כי הגם שבית הדין אינו כבול לה, סטייה מחוות דעתו של המומחה הרפואי תיעשה במקרים בהם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן [ולעניין זה ראה ס' אדלר, "מומחים יועצים-רפואיים בבתי דין לעבודה, "המשפט", כרך ב' 199, 1994; דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק פרבר, [פורסם בנבו] מיום 26.2.1997; ר' דב"ע לו-0/8 סימיון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374; דב"ע נא/191-0 המוסד לביטוח לאומי - יוסף נחתום, פד"ע כ"ד, 89; דב"ע נה/0/246 גיגי סוליקה – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם)].

19.על משקלה המכריע של חוות הדעת של המומחה היועץ הרפואי, המתמנה על ידי בית הדין, חזר ושנה בית הדין הארצי בפסיקתו ועל כך אין עוד חולק [עב"ל 110/98 זאב מנדל – המוסד לביטוח לאומי (22.8.09); עב"ל 1146/00 צבי פרחטר נ' המוסד לביטוח לאומי (18.5.03)].

20.בעב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי (6.6.05) (להלן: "עניין ביקל") נפסק:

"לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים.

אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין..."

ועיין גם בעב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון (15.5.2007) שם נפסק מפי כב' השופט פליטמן ובהסכמת יתר חברי המותב, כי:

"בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומבוטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין (ראה לעניין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המל"ל (לא פורסם), וכן עב"ל 341/96 מליחי נ' המל"ל, פד"ע לד' 377)"

21.בנסיבות המקרה דנן, לא מצאנו הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לסטות ממסקנות חוות הדעת של המומחה שהוגשה בתיק ומכאן שדין התביעה - להתקבל. המומחה התייחס לשאלות שהופנו אליו, ענה בפירוט ובענייניות.

22.באשר לטענות הנתבע בסיכומים לפיה תשובות המומחה הושפעו מקביעה עובדתית של בית הדין נציין, כי המומחה מציין במענה לשאלות ההבהרה כי קביעתו שלתובע תסמונת תעלה קרפאלית הסתמכה על רישום האורתופד מתאריך 2.9.2014 שכותב כי הוא מצא בבדיקה קלינית מבחן טינל ופאלן חיוביים, כי בבדיקת EMG יש תסמונת תעלה קרפאלית בשתי הידיים. עוד ציין במענה לשאלות ההבהרה כי "האבחנה של תסמונת תעלה קרפאלית מתבצעת בשילוב של ממצאים אנאנסטיים, בדיקה גופנית ובדיקת EMG. ע"פ הרישום של האורתופד היו נתונים אנמנסטיים, היו ממצאים מתאימים בבדיקה גופנית וגם בבדיקת EMG". דהיינו: הי די מספיק נתונים רפואיים כדי לאפשר למומחה לבסס את מסקנתו הרפואית ואנו דוחים את טענת הנתבע בסיכומיו לפיה המומחה נתן את חוות דעתו מבלי שכל החומר הרפואי עמד לפניו. גם אם בדיקת ה- EMG לא עמדה בפניו הרי שבמענה לשאלות ההבהרה הבדיקה עמדה לנגד עיניו וחרף זאת הוא בחר שלא לשנות את מסקנות חוות דעתו.

סוף דבר:

23.התביעה מתקבלת.

24.אנו קובעים כי תסמונת התעלה הקרפאלית דו"צ ממנה סובל התובע הינה כתוצאה של תאונת עבודה על פי תורת המיקרוטראומה. הנתבע יזמן את התובע לוועדה רפואית לקביעת דרגת נכותו כמקובל.

25.הנתבע ישא בהוצאות התובע ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ שישולמו בתוך 30 ימים מהיום.

זכות ערעור כחוק לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 ימים מקבלת פסק דין זה.

ניתן היום, י"ט חשוון תש"פ, (17 נובמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.