א
בית משפט השלום תל אביב-יפו
|
50279-05
04/01/2007
|
בפני השופט:
ד"ר אחיקם סטולר
|
| - נגד - |
התובע:
מגידו ישראל
|
הנתבע:
הראל בע"מ
|
| החלטה |
1. לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מבקשת הרשות להן שהגישה הנתבעת מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת.
2. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין ניתוח לו נדרש התובע לטענתו, מכוח פוליסת ביטוח בריאות, אשר כללה לשיטתו, בין היתר, כיסוי ביטוחי לשכר המנתח, אשפוז והוצאות נלוות עקב ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי או פרטי, במימון קופת חולים או הביטוח המשלים.
3. מעיון בכתב התביעה עולה כי, ביום 2.6.05 אושפז התובע ועבר צינתור לב אבחנתי בבית חולים שיבא בתל השומר וכי ביום 5.7.05 אושפז התובע בבית חולים שיבא בתל השומר, לצורך ביצוע ניתוח מעקפים בליבו. אשפוזים, אשר יש בהם להוות לכאורה לטענתו מקרה ביטוח לפי הפוליסה.
המשיבה, דחתה את תביעת המבקש וביום 17.7.05 הודיעה המשיבה למבקש כי:
"
... פוליסת הבריאות שברשותך כוללת סעיף פיצוי לניתוח שבוצע במערכת הציבורית. גובה הפיצוי לפי סעיף זה הוא 50% משכר מנתח הסכם לניתוח שבוצע.
שכר מנתח הסכם לצינתור אבחנתי הוא 3000 ש"ח לפיכך הפיצוי ששולם היה 1500 ש"ח. הינך מוזמן למשרדי בתיאום מראש לעיון בהסכמי החברה עם המצנתרים שבהסכם.
ההמלצה לטיפול בתום הצינתור אינה משנה את מהות הפעולה עצמה שהייתה צינתור אבחנתי. במידה ויבוצע ניתוח מעקפים גובה הפיצוי יקבע בנפרד.
לאור האמור לעיל אינך זכאי לפיצוי נוסף.
..."
בהמשך, לאור שליחת מכתב דרישה ב"כ המבקש למשיבה ביום 5.9.05, השיבה המשיבה למבקש כי "
מרשך מבוטח בפוליסת בריאות ניתוחית פלוס הכוללת סעיף פיצוי לניתוח שבוצע במערכת הציבורית. עפ"י סעיף זה זכאי מרשך לפיצוי של 30% משכר מנתח הסכם לניתוח שבוצע. בשנת 2002 שודרגו פוליסות בריאות פרט של מבוטחי הראל באופן גורף כך שגובה הפיצוי הוגדל ל-50% משכר מנתח הסכם.
הסעיף המוזכר במכתבך אינו מוכר לנו מפוליסות הפרק ביברתנו. הנוסח הקרוב ביותר הקיים בפוליסות אלה הוא סעיף פיצוי לניתוח שבוצע בבי"ח פרטי וקופ"ח השתתפה בהוצאותיו. במקרה זה גובה הפיצוי עומד על 50% מההוצאות שנחסכו לחברת הראל. בשום פוליסת פרט בחברתנו לא קיים סעיף פיצוי הנגזר משווי טופס 17.
שכר מנתח הסכם לצינתור אבחנתי הוא 3000 ש"ח ושכר מנתח הסכם לניתוח מעקפים הוא 14,000 ש"ח ומסכומים אלה נגזר גובה הפיצוי ששולם למרשך בגין כל אחד מהניתוחים.
...".
4. בקשתו של התובע כאמור הינה כי המשיבה אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת המבקש, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני.
לטענת ב"כ התובע, "
... בבקשת רשות להגן, זונחת הנתבעת את טענותיה כפי שהועלו במכתבי הדחייה, ומעלה טענה חדשה, לפיה הניתוחים בוצעו בבי"ח ציבורי ולא פרטי ועל כן אינם מכוסים בפוליסה".
בהמשך טוען התובע כי "
מבלי להיכנס לנכונות טענה 'חדשה' זו של הנתבעת, על כב' ביהמ"ש למחוק טענה זו על הסף, וכפועל יוצא יש למחוק את ס' 5,6,7,8, ו-9 מבקשת הרשות להגן, זאת לנוכח הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98... כאמור לעיל-פעמים הוציאה הנתבעת מכתבי הדחייה בהם נימקה את החלטתה בגובה שכר של מנתחי הסכם, ולפיכך ולאור הנחיות המפקח על הביטוח על כב' ביהמ"ש למחוק את ס' 5,6,7,8 ו-9 מבקשת הרשות להגן".
5. המשיבה, היא הנתבעת, מתנגדת לבקשה.
המשיבה מתייחסת בתגובתה להנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 וטוענת כי "
בחינת השאלה מהי 'הזדמנות ראשונה' אינה יכולה להיות טכנית גרידא כפי שמבקש המבקש לעשות, וזאת תוך התעלמות מוחלטת מן השיקולים העומדים בבסיס ההנחיה. בחינה עניינית ומהותית של השיקולים שעל בסיסם נערכו ההנחיות, מובילים למסקנה בדבר היעדר תוקפם של שיקולים אלו במקרה הנדון, שהרי כבר במכתבי התשובה פירטה המשיבה את שיקוליה ונימוקיה לדחייה ולא נגרע מיכולתו של המבקש להיוועץ ולשקול צעדיו".
בהמשך טוענת המשיבה כי "
... פנייתו של המבקש אליה נעשתה בטופס סטנדרטי, לקוני ומבלי שהוא טרח לפרט טענות או הנמקות כלשהן. המשיבה טוענת כי בהתאם ובשים לב לתוכן הדרישה. נערכה תשובתה במכתב דחייה מיום 17.7.05... המשיבה טוענת כי המבקש העלה את הטענה כאילו הוא זכאי להחזר לפי מחצית מעלות ט' 17 לראשונה במכתב באת כוחו מיום 5.9.05. בהתאם, במכתב הדחייה מיום 3.10.05 הבהירה המשיבה באופן ברור וענייני, כי פיצוי כאמור לעיל ניתן רק בגין ניתוח שבוצע בבי"ח פרטי וקופ"ח השתתפה בהוצאותיו ולכן איננו רלוונטי למקרה של המבקש...".