המוסד לביטוח לאומי ירושלים סניף ויצמן נ' ג'מאל

פסק דין

השופטת שושנה שטמר – אב"ד

1.בפסק דינו של בית משפט קמא התקבלה תביעת המשיב: נקבע שאין למערער זכות, על פי סעיף 329 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - "חוק הביטוח הלאומי"), לקזז מהגימלה של נכות כללית, שנקבעה על ידי המערער, את סכום הפיצויים שקיבל המשיב מחברת הביטוח על פי הסכם פשרה, שניתן לו תוקף של פסק דין. על פי הסכם הפשרה, לא הופחתו מהפיצויים קצבאות נכות כללית עתידיות, והמשיב התחייב מנגד שלא לערער על קביעת ועדה רפואית של המערער, לפיה, באותה עת, היו למשיב 0% נכות.

רקע עובדתי

2.המשיב נפגע בתאונת דרכים ב-4/9/92. בעקבותיה הגיש המשיב למערער (להלן גם - "המל"ל") ב-7/12/92 תביעה לקבל קצבת נכות כללית. נקבעו לו נכויות זמניות, ובהמשך נקבעה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 50% ודרגת אי כושר צמיתה בשיעור של 75% וזאת מיום 1/2/96.

3.המשיב הגיש במקביל לתביעותיו במל"ל תביעה בת"א 452/92 בבית המשפט המחוזי בנצרת נגד חברת הביטוח שביטחה את הרכב המעורב בתאונה (להלן- "חברת הביטוח" או "המבטחת"). המערער לא היה צד באותו הליך. פסק הדין בתביעה זו ניתן ביום 31/1/00, ונקבע בו שעל חברת הביטוח לשלם למשיב 920,273 ₪. מסכום זה נוכו קצבאות הנכות הכללית לעבר ולעתיד בסך של 587,800 ₪.

4.המשיב הגיש ערעור על פסק הדין לבית המשפט העליון (ע"א 1992/00).

5.במקביל לערעורו לבית המשפט העליון, הגיש המשיב למל"ל תביעה לבדוק מחדש את זכאותו לקצבת נכות כללית. הבקשה נדחתה, והמשיב הגיש תביעה לבית הדין לעבודה, אולם לאחר מכן מחק אותה (ב"ל 3856/00). כשנתיים לאחר מכן, ולפני מתן פסק דינו של בית המשפט העליון, ביום 8/1/02 פנה המשיב שוב למל"ל בבקשה לבדיקה מחדש, וביום 4/7/02 קבעה ועדת נכות כללית של המל"ל שלתובע נכות בשיעור 0%. לכן נשללה זכאותו לקצבת נכות כללית מיום 1/7/02 ואילך. לא מן המותר להביא את קביעתה של הועדה, לפיה הפחתת הנכות היתה בשל התחזות של המשיב:

"הרושם העולה מבדיקתו ומהשיחה עם אשתו ומהמסמכים הרפואיים הנו זהה ואחיד. דהיינו שהמרכיב העיקרי המסביר את התנהגותו הרבה מעבר לכל מרכיב אחר הנו של התחזות ברורה. אין לי ספק שהתנהגותו במהלך הבדיקה הייתה של התחזות. בדיווח שנמסר מפי המשפחה ובאופן שנמסר העיד על מגמתיות והיה בלתי טיפוסי להפרעה התנהגותית על רקע חבלה מוחית. ואותו ממצא עולה מתוך המסמכים לפיכך מאחר שעיקר ההתנהגות נובע מהתחזות קשה להתרשם אם קיימת גם נכות נלווית ומה שיעורה אולם ניתן לקבוע כי היא בטלה ב-60 לעומת ההתחזות. הרושם העולה מתפקודו לאורך השנים הנישואים, לידת הילד וכו' מכוון למסקנה שמצבו זה יציב. במהלך השנים היו 3 אפשרויות אבחנתיות: א. פגיעה אורגנית. ב. התחזות. ג. שילוב של פגיעה והחמרה המבוצעת על ידי התובע. בבדיקות התובע בעבר, מצוינות חלק מהאבחנות אלו (כך במקור, ש.ש.). בבדיקה הנוכחית ובמבחנים הנוירופסיכולוגיים היה אלמנט ההתחזות כה דומיננטי, ובשל כך ניתן ללא ספק לבחור באופציה אבחנתית זו".

עמדתו של המערער היתה כי התחזות זו היתה בכוונה להפחית את אחוזי הנכות ולהעמידם על אפס. מנגד טען המשיב, כי היה לו חשש שהמל"ל יזמן אותו לבדיקה, לאחר מתן פסק הדין, ויפחית את הנכות, ולכן ביקש את קיום הועדות על מנת שנכותו תהיה מודעת וקבועה בעת מתן פסק הדין.

6.המשיב הספיק לקבל, עד לקביעה שלא נותרה לו נכות, קצבאות נכות כללית מיום 15/12/96 עד ליום 30/6/02.

7.בעקבות ההחלטה על הענקת נכות בשיעור אפס, הודיע המשיב לבית המשפט העליון כי תביעתו לקצבת נכות כללית נדחתה, והצהיר שאין בכוונתו לערער על החלטתה של ועדת הנכות הכללית. בהסתמך על הצהרתו זו, ובהתאם להסכמות הצדדים, לפיהן ינוכו מסכום הפיצויים רק הסכומים שהמשיב קיבל מהמל"ל עד אותו מועד, ולא ינוכו קצבאות עתידיות - נתן בית המשפט העליון ביום 1/9/02 את פסק דינו, שבו אימץ את הסכמות הצדדים.

8.התוצאה היתה שחברת הביטוח שיפתה את המל"ל עבור הקצבאות ששולמו למשיב בגין התאונה עד למועד פסק הדין, בסכום של 297,554 ₪, שהם 80% מסך הגמלאות לעבר ששולמו, בסכום של 371,942 ₪, וזאת בחודש 3/2003. המל"ל לא דרש מהמבטחת שיפוי עבור גמלאות עתידיות, שכן בשל הקביעה שלמשיב אין נכות, לא עמדה למשיב זכות לגמלאות עתידיות.

9.לא עברו אלא כתשעה חודשים, וביום 1/6/03 הגיש המשיב תביעה חוזרת לקצבת נכות כללית, שנדחתה.

ביום 13/12/06 הגיש המשיב תביעה נוספת לקצבת נכות כללית, והוועדה הרפואית קבעה כי נותרה לו נכות של 10% החל מיום 1/2/05. ערר שהגיש על החלטה זו, נתקבל ביום 5/6/07, ונקבעו לו נכויות זמניות בשיעור של 50% מיום 1/6/07 עד 31/5/09, ודרגת אי כושר זמנית בשיעור 75% עבור אותה תקופה.

10.במכתב ששלח המל"ל למשיב מיום 29/8/08, הודע על זכאותו לקצבת נכות כללית מיום 1/2/08, כאשר התשלום עבור התקופה מיום 1/6/07 עד 31/1/08, הוקפא לצורך בחינה מחודשת.

11.בסופו של יום, המל"ל לא שילם למשיב קצבת נכות כללית והחליט לשלול את זכאותו לכך בהתאם לסעיף 329 לחוק הביטוח הלאומי. במכתבו למשיב כתב המל"ל, כי הנכות הרפואית ודרגת אי כושר שנקבעו לו, נגרמו עקב תאונת הדרכים, שבגינה קיבל פיצויים מחברת הביטוח.

12.המשיב הגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה (ב"ל 1869/08) במטרה לבטל את החלטתו של המשיב. בית הדין האזורי דחה את התביעה וקבע שהמל"ל רשאי היה לנכות מקצבת הנכות הכללית של המשיב סכומים בגין פיצויים שקיבל מחברת הביטוח על פי הסכם הפשרה ופסק הדין.

המשיב הגיש על פסק דין זה ערעור לבית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 588/09), שקבע בפסק דינו מיום 24/11/11 כי התביעה נגד החלטת המל"ל להפעיל את סעיף 329 לחוק, אינה בגדר סמכותו; התביעה הועברה לבית משפט השלום בחיפה.

13.בית משפט קמא דן בתביעה, קיבל את תביעת המשיב, ומכאן הערעור דנן.