חב' הביטוח לא תמשיך לגבות דמי ביטוח ממבוטח שהפך סיעודי לצמיתות

השופט א. שיף:

בפנינו ערעור על פסק הדין שניתן בבית המשפט השלום בקריות ב- ת.א 3168/05 (כב' הש' י' קראי- גירון) ב- 28/3/07.

א. תמצית העובדות

כיוון שהמחלוקת בתיק זה הנה בעיקרה משפטית, יפורטו להלן העובדות העיקריות בלבד:

1.      1.      בני הזוג עשור ז"ל (להלן: "המנוחים") בוטחו בפוליסת הביטוח "כללית משלים" למבוטחי קופת חולים כללית, של חברת הביטוח דקלה (להלן ובהתאמה, "הפוליסה"; "המערערת").

הפוליסה כללה ביטוח עבור שירותי בריאות משלימים שונים וכן ביטוח סיעודי לפיו זכאים המנוחים לתשלום גמלה חודשית ל- 36 חודשים ממועד הפיכתם לסיעודיים.

עוד ע"פ הפוליסה (סעיף 9), דמי הביטוח הראשונים עבור כל מבוטח יקבעו לפי גילו במועד תחילת הביטוח וישתנו מדי שנה בהתאם לגיל המבוטח. דמי הביטוח ישולמו אחת לחודש.

תקופת הביטוח לפי הפוליסה היא ל- 36 חודשים, עם הארכה "אוטומטית" לתקופות נוספות בנות 36 חודשים, כל עוד המבטחת עורכת ביטוח משלים לכלל חברי קופת החולים (סעיף 10).

2.      2.      המנוח הוכר ע"י המערערת כזכאי לקבל גמלת סיעוד החל מיום 30/11/00 והמנוחה הוכרה כזכאית לקבל גמלת סיעוד החל מיום 11/7/02.

3.      3.      מגמלת הסיעוד אשר שולמה למנוחים בהתאם לאמור בפרק ט' לפוליסה, ניכתה המערערת את דמי הביטוח החודשיים הקבועים בפוליסה וזאת עד תום זכאותם של המנוחים לקבלת הגמלה.

4.      4.      על ניכוי דמי הביטוח מתוך הגמלה ששולמה למנוחים, הגישו האחרונים, באמצעות בתם, תביעה לביהמ"ש לתביעות קטנות. בהמשך, ולאחר התדיינויות שונות, שלא מצאתי מקום לפרטן, הועברה התביעה לבית משפט השלום, כשסכומה הוא: 3,821 ש"ח.

5.      5.      בתביעה נטען כי מרגע שהוכרו המנוחים כסיעודיים, שמצבם בלתי הפיך, היתה צריכה המערערת להפסיק לגבות מהם את דמי הביטוח החודשיים, קרי, אסור היה לה לנכותם מהגמלה ששילמה למנוחים. המערערת טענה מנגד, כי הפוליסה הנדונה אינה משחררת את המבוטח מתשלום דמי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח ובהתאם לכך נקבעת הפרמיה הנמוכה לאורך כל תקופת הביטוח. עוד נטען ע"י המערערת, כי המשיבים הגישו תלונה למחלקת פניות הציבור במשרד האוצר, אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ונקבע כי המערערת פעלה כדין. נטען, כי נוכח החלטה זו, אין לביהמ"ש קמא סמכות לדון בתביעה, שכן מדובר בהכרעה מחייבת של המפקח על הביטוח.

6.      6.      עוד יצוין, כי ביום 15/8/05 הודיעה המערערת למנוחים, בעודם במצב סיעודי, כי אין עוד צורך בהצהרתם על כך שמצבם הסיעודי לא השתנה, הצהרה שהיוותה בעבר תנאי להמשך מתן הכיסוי הביטוחי. יאמר כבר עתה, חרף העובדה שהצדדים לא טענו כך בפניינו, כי ככל הנראה מכתב זה של המערערת הנו כללי והוא שוגר בטעות למשיבים, שכן ביום שיגורו נסתיימה כבר תקופת הביטוח של המשיבים. נקודה נוספת שחשוב לציינה היא, כי המערערת אישרה כי קיימות הנחיות חדשות של המפקח על הביטוח, המתייחסות לשחרור מבוטחים מהצורך בתשלום פרמיה בקרות מקרה הביטוח, אולם אלו מתייחסות לפוליסות שנמכרו או חודשו החל מחודש יוני 2004.

ב.       פסק הדין של ביהמ"ש קמא

ביהמ"ש קמא קיבל את תביעת המשיבים במלואה, כמפורט בתמצית להלן:

1.      1.      ביהמ"ש קמא דחה את טענתה המקדמית של המערערת, לפיה בעצם פניית המנוחים למחלקת פניות הציבור באוצר, מיצו המנוחים את זכויותיהם ומכיוון שמדובר בהחלטה מחייבת, הרי שאין ביהמ"ש מוסמך לדון בתביעה. בהקשר זה נקבע, כי המערערת לא טרחה להציג את פניית המנוחים, אלא אך את תשובת הגב' הירשהורן העובדת במחלקת פניות הציבור. בנסיבות אלו אין לדעת מהן השאלות שהועמדו להכרעת הגב' הירשהורן והאם תואמות הן את השאלות שהועמדו להכרעת ביהמ"ש. אין גם לדעת אילו עובדות נבדקו ע"י הגב' הירשהורן וכיצד. מתעודת עובד הציבור שהוגשה, אין לומר כי נעשתה על ידה הכרעה לגופו של עניין בכל השאלות הרלוונטיות. כל שנאמר בתעודת עובד הציבור הוא שהגב' הירשהורן בדקה את הפוליסה הנדונה וזו אינה כוללת סעיף שחרור מפרמיות. לא עולה כי נערך דיון בטענותיהם האחרות של המנוחים. כן לא הוכח כי הגב' הירשהורן היא המפקח על הביטוח אשר נתמנה ע"פ חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א - 1981.

2.      2.      לגופו של עניין נקבע, כי פרשנות נכונה של הוראות הפוליסה הרלוונטית, התואמת אף את כוונת הצדדים, היא שהמבוטחים יהיו זכאים בקרות מקרה הביטוח, לקבל את מלוא הסכומים המפורטים בפוליסה. ניסוח מעורפל של תנאי הפוליסה, במיוחד בהגדרת המושג "דמי ביטוח" והעדר ציון בולט ומפורש של הסייגים דוגמת הצורך לנכות את דמי הביטוח מתגמולי הביטוח, מונעים מהמערערת היכולת לטעון כי היא היתה זכאית ע"פ הפוליסה לנהוג כפי שנהגה. בנסיבות אלו, לא המנוחים הם אלו שהיו צריכים להוכיח קיומה של אסמכתא המחייבת את המערערת להשיב את הסכומים שניכתה מתגמולי הביטוח, אלא על המערערת להוכיח זכאותה לנהוג כפי שנהגה, דבר שלא הוכח על ידה.

3.      3.      הרציונל שעומד בבסיס פוליסת ביטוח סיעודי הוא מתן מענה למבוטחים אשר הפכו לסיעודיים, קרי, הגיעו למצב בריאותי קיצוני ביותר בגינו הם תלויים לחלוטין באחרים וזקוקים לסיוע ותמיכה צמודים. אין חולק כי בתקופה זו אין למבוטח יכולת לייצר הכנסה והוא נזקק לכל משאביו לטיפול במצבו הסיעודי. במצב שכזה, יש לאפשר למבוטח לקבל במפורש את כל המידע לו הוא זקוק כדי לדעת מה בדיוק תהא ההכנסה הפנויה שתיוותר לו שעה שיהפוך מצבו לסיעודי. לפיכך  היה על המערערת לפרט במפורש כי עם קרות מקרה הביטוח ימשיכו להיגבות דמי הביטוח וינוכו מגמלת הסיעוד. חובת גילוי זו חלה על חברת הביטוח בשל יחסי הכוחות הבלתי שווים בין הצדדים ובמיוחד כשענייננו בפוליסת ביטוח סיעודית קבוצתית אליה הצטרפו המנוחים מבלי שקוים עמם משא ומתן ספציפי ובהתחשב בכך שאין המדובר במבוטחים מתוחכמים.

4.      4.      ע"פ דוקטרינת הציפיות הסבירה, כאשר קיימת תניה שנויה במחלוקת בפוליסה, יש לפרש את הפוליסה לפי ציפיותיהם הסבירות של הצדדים, אף כשהם מנוגדות ללשון הפוליסה. בענייננו, ציפיותיו הסבירות של מבוטח המכין עצמו לאפשרות שימצא בעתיד במצב סיעודי הוא לקבל בבוא העת סכום מקסימלי אשר יתאם את צרכיו. מבוטח כזה אינו מעלה על דעתו כי לכשיהפוך לסיעודי, יצטרך להמשיך ולשלם עבור רכישת ביטוח כלשהו או כי מגמלתו ינוכה סכום כלשהו שאינו לצורך טיפול בצרכיו הסיעודיים.