ח' ואח' נ' מדינת ישראל -משרד החינוך ואח'

צד ג'

מציל חיים בע"מ

ע"י ב"כ עו"ד מוראד מפרע ואח'

פסק דין

בפניי תביעה לקבלת פיצויים בגין הנזקים שנגרמו עקב מותו של המנוח א.ח (להלן: המנוח), וזאת מכוח פקודת הנזיקין (נוסח חדש), תשכ"ח-1968 (להלן: הפקודה).

התובעים הם הוריו של המנוח ויורשי עזבונו, בהתאם לצו הירושה שצורף לכתב התביעה.

המנוח יליד 2008, ובמותו היה כבן שמונה שנים בלבד.

רקע 

ביום 31.1.2017 עת שהה המנוח בביה"ס היסודי בכפר מגוריו (להלן: ביה"ס), הוא לקה לפתע בהתקף אסתמה קשה, דבר שהוביל לחנק ובהמשך לדום לב ולבסוף, למרבה הצער, למותו בגיל הילדות (להלן: האירוע).

התביעה הוגשה כנגד הנתבעת 1, מדינת ישראל – משרד החינוך (להלן: משרד החינוך), המעסיקה של המנהל והצוות החינוכי בביה"ס (להלן: צוות ביה"ס), וכן כנגד הנתבעת 2 (להלן: מציל חיים), החברה ששלחה את האמבולנס שנקרא לביה"ס על מנת לטפל במנוח.

משרד החינוך שלח הודעת צד ג' כנגד חברת מציל, וטען כי עליה לשפותו בגין כל סכום שיחויב לשלמו לתובעים, בהיותה האחראית הבלעדית לנזק.

טענות הצדדים

טענות התובעים:

1. התובעים טענו כי צוות ביה"ס הפר את חובת הזהירות שהוא חב כלפי המנוח. יתרה מכך, נטען כי צוות ביה"ס פעל בניגוד להוראות חוזר מנכ"ל תשעד/1(א) "אורחות חיים במוסדות חינוך שירותי עזרה ראשונה לתלמידים" (ראו: נספח ה' לתיק המוצגים מטעם התובעים) (להלן: חוזר מנכ"ל משרד החינוך), שלפיו באירוע של סכנת חיים הנובעת מבעיה בריאותית חריפה, יש לפנות ישירות למד"א. עוד נטען, כי לו הייתה פנייה למד"א מיד לאחר התמוטטות המנוח, הייתה מתבצעת בו החייאה מתקדמת (ALS - Advanced Life Support) ומותו היה נמנע, או למצער, היה לו סיכוי רב יותר להישאר בחיים. התובעים הפנו לממצאי ועדת הבדיקה שהוקמה עקב האירוע וקבעה, בין היתר, כי "ההנחיות קובעות כי בכל מקרה של בעיית בריאות הדורשת פינוי יש לפנות ישירות למד"א" וכי יש לרענן ולתרגל את ההוראה כאמור בכל מוסדות החינוך בארץ.

    

2. באשר לחברת מציל חיים, נטען כי זו התרשלה בכך שהעניקה למנוח טיפול רפואי שאינו מספק או מתאים למצבו, דבר שהוביל למותו. עוד נטען, כי הרשומות הרפואיות מהאירוע לוקות בחסר ואין לתובעים יכולת להתחקות אחר המהלכים שננקטו על ידי צוות ההצלה מרגע הגעת האמבולנס הראשון ועד להגעת האמבולנס של מד"א. בשל כך, נטען כי יש להעביר את נטל הראייה לפתחן של הנתבעות.

    

3. התובעים הוסיפו וטענו, כי יש להחיל את דוקטרינת העברת נטל הראייה, בהתאם לסעיף 41 לפקודת הנזיקין. לשיטתם, התקיימו שלושת התנאים המצטברים הנדרשים להחלת הסעיף: (1) אין למנוח, שבזמן האירוע איבד את הכרתו, ולא להוריו, דרך לדעת האם צוות ביה"ס והצוות הרפואי, שהגיע מטעם מציל חיים, ביצעו את מלאכתם כראוי; (2) הנכס מצוי בשליטת הנתבעות; (3) התנהלות הנתבעות מתיישבת יותר עם המסקנה שהן הפרו את חובת הזהירות כלפי המנוח מאשר שלא הפרו את החובה כאמור.

    

4. לטענת התובעים, התנהלות הנתבעות הובילה לכך שאמבולנס נט"ן של מד"א הגיע לאירוע בשעה 10:45, כך שההחייאה המתקדמת החלה באיחור ניכר. עוד נטען, כי מעדויות צוות ביה"ס עלה בבירור כי לפני האירוע הם לא הכירו את חוזר מנכ"ל משרד החינוך. חמוּר מכך, מצב זה נותר כך גם במועד שמיעת הראיות. אף ללא קשר ליישום הוראות החוזר,נטען כי איש מצוות ביה"ס לא התקשר להזמין ניידת טיפול נמרץ חרף תחינתו של המורה לספורט, להזמין ניידת נט"ן בהקדם.

    

5. התובעים הוסיפו וטענו, כי מציל חיים לא הוכיחה כי הכונן שהגיע לזירת האירוע, מר מחמוד ספואן, הוא חובש מאושר ע"י משרד הבריאות. על יסוד התעודה שהונפקה על ידי מציל חיים לא ניתן לדעת ממתי הוא הוכשר. אותו כונן, כעולה מעדויות המורה התורנית, מנהל ביה"ס והמורה לספורט, גם לא עשה דבר עם הגעתו למקום האירוע. הכונן אף לא השתמש במזרק האדרנלין שעמד לרשותו, הגם שלפי המומחים מטעם כל הצדדים היה צורך במתן אדרנלין בהקדם האפשרי כדי לשפר משמעותית את סיכויי החולה להישאר בחיים. התנהלות זו מלמדת כי הכונן לא עמד בסטנדרט הטיפולי הנדרש.

    

6. באשר לטענת מציל חיים כי הכונן ונהג האמבולנס השני מטעמה התקשרו למד"א, נטען כי יש לדחותה משלא נמצא כל תיעוד התומך בה. אף עם הגעת המנכ"ל למקום האירוע, בשעה 10:25, לא בוצעו במנוח פעולות החייאה מתקדמות. הדבר נעשה רק עם הגעת צוות מד"א, בשעה 10:45.

    

7. התובעים גורסים כי לא יכולה להיות מחלוקת כי המסכת העובדתית המתוארת לעיל, לא עומדת בסטנדרט הטיפולי הנדרש. יתרה מכך, על יסוד תשובות העדים מטעם מציל חיים במהלך החקירה הנגדית ניתן לקבוע כי ענייננו בחברה שאינה פועלת בהתאם להנחיות משרד הבריאות ואינה מקפידה על תיעוד פעולותיה כנדרש.

    

8. באשר לחוות הדעת הרפואיות, התובעים טענו שאין לתת כל משקל ראייתי לחוות הדעת מטעם מציל חיים. מדובר בחוות דעת שנערכה על ידי ד"ר מיכאל רום שבמהלך עדותו עלה כי הוא עובד בחברת מציל חיים, עורך עבורה ביקורות ומקבל ממנה שכר. על כן, ובהתאם להלכה הפסוקה, יש לתת משקל אך ורק לקביעות העומדות לחובת מציל חיים בעוד שקביעות לזכותה תתקבלנה רק אם נתמכות הן ע"י מקורות חיצוניים לחוות הדעת. בנוסף לכך, המומחה הורשע בשלוש ערכאות משפטיות בגין העברת העתקים של בחינות הסמכה של רופאים ובגין שידול עד לקבלת דבר במרמה. דבר שמעיב על אמינותו. יתרה מכך, לאותו מומחה אין מומחיות ברפואת החירום.

    

9. התובעים לא חולקים על המשמעות הקלינית של דום לב, היינו הפסקת הפעילות הלבבית וכתוצאה מכך הפסקת אספקת החמצן לאיברי הגוף לרבות המוח. ועדיין, אירוע דום לב אין משמעו כי החולה הלך לעולמו, אלא שהתוצאה תלויה בטיב ומהירות הטיפול שהחולה מקבל מרגע האירוע. התובעים דוחים את טענת הנתבעות לפיה היה אפשר להציל את המנוח רק אם היה מקבל זריקת אדרנלין בתוך 300 שניות מהתחלת דום הלב. לטענתם, המומחים מטעם הנתבעות קבעו את מה שקבעו בהקשר זה על סמך השערות לא מבוססות ולא תואמות את המסכת העובדתית בענייננו. מה עוד, שהתברר כי מרווח הזמן הנטען על ידי הנתבעות רלבנטי רק אם מדובר בחולה שלא קיבל טיפול מציל חיים כלל.

    

10. מכל מקום, נטען כי הנטל על הנתבעות להוכיח כי המנוח לא היה בין החיים כבר בתחילת האירוע, וזאת בהינתן הנזק הראייתי שנגרם לתובעים עקב היעדר התיעוד הרפואי ע"י מציל חיים. עוד נטען, כי בהתאם להנחיות משרד הבריאות על כל גורם מטפל לתעד את הפעולות שנעשו על ידו. מציל חיים לא פעלה כך. אכן, היא מילאה דו"ח נפגע, אך הדבר נעשה כשעה וחצי לאחר תום האירוע. לא זו אף זו, מדובר בדו"ח שמולא במוקד על ידי המנכ"ל, נהג האמבולנס השני ועוד אחד בשם וואסים. הכונן כלל לא מופיע באותו דו"ח, דבר שמטיל ספק אם אכן הוא היה במקום האירוע. באשר לוואסים, הוא לא נקרא לעדות. מחדל זה יש לזוקפו לחובת מציל חיים.

     

11. באשר לקביעתו של ד"ר קפקא, המומחה מטעם משרד החינוך, לפיה: "מהר מאוד הגיע ... ז"ל שקרס ואיבד את הכרתו למצב של אישונים רחבים בשל חנק מלא וחוסר חימצון מהריאות החסומות", התובעים טענו כי המומחה לקח את הנתונים הנ"ל מדו"ח מד"א. מד"א הגיעו למקום כ-45 דקות לאחר האירוע. כך, שהדו"ח שלהם אינו יכול ללמד על מצב המנוח מתחילת ההתמוטטות. יתרה מכך, גם בדו"ח הנפגע מטעם מציל חיים אין כל זכר לאישונים מורחבים. מה גם, שניסיונה של מציל חיים לטעון כי עם הגעת הכונן המנוח כבר היה קר למגע מה שמעיד על אדם מת נסתר על ידי ד"ר קפקא עצמו, שמסר כי אין לנתון זה משמעות קלינית.

     

12. מכאן לטענת האשם התורם. התובעים טענו כי אין להשית עליהם אשם תורם ולוּ מהטעם שלא הוגשה כנגדם הודעה לצדדי ג'. לגופו של עניין, התובעים דוחים את הטענה כי הם הזניחו את מצבו של המנוח לאורך השנים. נהפוך הוא. התובעים שיתפו פעולה ומילאו אחר הוראות הרופאים. באשר לטענה כי התובעים לא דיווחו לביה"ס על חומרת האסתמה ממנה סבל המנוח בפועל, נטען כי יש לדחות את הטענה בשתי ידיים, שכן המנוח סבל מאסתמה קלה ולראייה, הוא מעולם לא הונחה לשאת על גופו משאף.

     

    טענות משרד החינוך:

13. משרד החינוך מקדים ומציין כי הטענה היחידה כנגדו היא שההתקשרות מטעם צוות ביה"ס הייתה לחברת מציל חיים ולא למד"א. אלא שלטענתו, להוראת חוזר המנכ"ל אין כל רלבנטיות לענייננו. שכן, מאותו רגע שצוות ביה"ס דיווחו למוקד של מציל חיים על מצבו של המנוח, הרי שהאחריות לניהול האירוע עוברת כולה למציל חיים.

     

14. עוד נטען, כי בחוות הדעת הרפואית ובחוות הדעת המשלימה מטעם התובעים, לא נקבע כי קיים קשר סיבתי בין אי יצירת קשר עם מד"א לבין מותו של המנוח. מכאן שגם אם יוכח כי עובדי ביה"ס היו צריכים ליצור קשר עם מד"א במקום מציל חיים, עדיין לא הוכח קשר סיבתי בין המחדל הנטען לבין המוות.

     

15. זאת ועוד, לשיטת משרד החינוך, בכל מקרה לא היה ניתן להציל את המנוח שנפטר מרגע ההתמוטטות או לכל המאוחר בתוך חמש דקות מתחילת האירוע. ד"ר קפקא, העיד כי מצבו של המנוח היה כל כך קשה שגם החייאה מתקדמת לא הייתה לו לעזר וכי חלון הזמן שעמד לרשות המטפלים להצלת חייו חלף בתוך דקות בודדות מרגע התמוטטותו. האירוע החל מעט לאחר השעה 10:00 במהלך ההפסקה. המורה התורנית הבחינה כי המנוח מתנדנד נופל לרגליה. מיד היא ניגשה אליו וניסתה לראות אם הוא נחנק ממשהו וצעקה למורה התורנית הנוספת להזמין אמבולנס ולקרוא למורה לספורט, שמוסמך להגיש עזרה ראשונה בביה"ס. כעבור כמה שניות המורה לספורט הגיע ביחד עם מנהל ביה"ס. המורה לספורט מצא כי למנוח אין דופק וווידא שאין לו אוכל בפה. בד בבד הוא הבחין כי למנוח יוצא קצף מהפה ולא שולט בסוגריו ומיד החל לבצע פעולות החייאה הכוללות עיסויים בחזה, הנשמות מפה לפה ואמר לאנשי הסגל סביבו להזמין אמבולנס טיפול נמרץ. המורה לספורט ביצע פעולת היימליך רק בהתחלת האירוע ולפני הגעת אביו של המנוח למקום האירוע.

     

16. יתרה מכך, מזכירת ביה"ס שמעה כי יש אירוע רפואי, התקשרה למספר הטלפון שמונח על שולחן מנהל ביה"ס. המזכירה מסרה למוקד כי ילד התמוטט מחוסר הכרה ומצבו קשה. המוקדן ביקש את מספר הטלפון של המורה לספורט בכדי לקבל תמונת מצב. מנהל ביה"ס חיבר בין המוקד לבין המורה לספורט, שהסביר כי למנוח אין דופק, אינו שולט בסוגריו וכי יוצא לו קצף מהפה. במקביל לכך, ביה"ס הזעיק את אביו של המנוח והוא הגיע כעבור כמה דקות, בד בבד גם הגיע האמבולנס של מציל חיים. התובע והמורה לספורט הרימו את המנוח והכניסו אותו לתוך האמבולנס, בעוד שהכונן מנסה להחיות את המנוח ע"י הדפיברילטור. כעבור כמה דקות הגיע האמבולנס השני ולאחר מכן מנכ"ל מציל חיים שרק בהמשך הוא הזמין את מד"א.

     

17. אכן, לא הייתה התקשרות למד"א מתחילת האירוע. אך, ההתקשרות למוקד מציל חיים אין בה כשלעצמה כדי להוכיח את רשלנות צוות ביה"ס ומשרד החינוך. די בכך, שהמזכירה התקשרה למוקד ודיווחה על ילד שמצבו קשה כדי לפטור את משרד החינוך מכל אחריות, ואין זה מתפקידה לומר לכונן איזה סוג של אמבולנס להזמין. החובה לאבחן את חומרת האירוע ולקבוע איזה סוג אמבולנס להוציא למקום, היא על המוקד שנקרא לטפל באירוע.

     

18. התובעים לא הוכיחו קשר סיבתי עובדתי בין התרשלותו הנטענת של משרד החינוך לבין המוות. המנוח הלך לעולמו בתוך זמן קצר ואיש מצוות ביה"ס לא היה ביכולתו לעשות דבר למניעת מותו. הדבר נתמך בעדותו של ד"ר קפקא, שקבע כי קצף שיוצא מהפה ואיבוד שליטה בסוגרים מעידים על היפוקסיה קשה כבר בתחילת האירוע.

     

19. עוד נטען, כי אף אם נצא מתוך הנחה כי התקיים קשר סיבתי עובדתי, לא התקיים קשר סיבתי משפטי. לאירוע נכנס גורם זר מתערב שניתק את הקשר הסיבתי בין התרשלות משרד החינוך לבין מות המנוח. שכן, בהתאם לסעיף 2 לחוק מוות מוחי – נשימתי, תשס"ח-2008, מועד מוות הוא מועד מוות מוחי נשימתי או מועד קביעת מוות לבבי – נשימתי. המנוח מת מאסיסטולה (הפסקת הפעילות החשמלית בלב), היינו, דום לב. משכך המנוח נחשב לאדם מת כבר עם קבלת דום הלב, בהתאם להוראות החוק.

     

20. חוות הדעת הרפואית מטעם התובעים שנערכה ע"י פרופ' פרת, מתייחסת לשאלת ההתרשלות בשני אספקטים עיקריים. הראשון - סוגיית אי הזמנת ניידת טיפול נמרץ. השני - סוגיית ההחייאה שנעשתה ע"י המורה לספורט שנטען כי נעשתה שלא כהלכה. ברם, לטענת משרד החינוך, פרופ' פרת ביסס את מסקנתו, כי המורה לספורט לא ביצע עיסויים לבביים, על דו"ח הנפגע של מציל חיים שהגיעו לאירוע בשעה 10:25. כך, שהמומחה מטעם התובעים מסיק מסקנות המבוססות על לא כלום, הכול על מנת להגיע למסקנה שנוחה לתובעים.

     

21. להפרכת מהימנותו של המומחה מטעם התובעים, משרד החינוך הגיש העתק מפסק הדין ב- ת"א (ת"א) 2387/04 אגבבה מרים נ' ד.י.ש. חב' בע"מ, (10.4.2008), שם פרופ' פרת הציג דעה הפוכה למה שהציג בהליך דנן. זאת ועוד, פרופ' פרת לא נפגש עם הוריו של המנוח או עם עדים אחרים בתיק והסתמך רק על התיעוד הרפואי. על כן, משרד החינוך טען שיש להעדיף את חוות הדעת של ד"ר קפקא על חוות הדעת מטעם התובעים.

     

22. עוד נטען, כי מצבו הרפואי הקודם של המנוח היה חמור הרבה יותר מהמצג של התובעים. המנוח לא סבל מ"אסתמה קלה" אלא מהתקפי אסתמה חוזרים, נזקק ל 18 טיפולים (מתוכם 5 אשפוזים אמבולטוריים), וקיבל טיפולים תרופתיים שכללו משאפים וקורטיזון במינונים גבוהים לגילו. הורי המנוח נמנעו מלדווח בהצהרת הבריאות כי המנוח מקבל טיפולי אינהלציה וכי הוא לוקח פרידנזון. כמו גם נמנעו מלדווח כי המנוח סובל מהתקפי אסתמה בתדירות גובה אשר לעיתים אף הצריכה אשפוז בביה"ח. יתרה מכך, המנוח קיבל טיפול תרופתי, במסגרתו היה צריך לקחת כדור סינגולר באופן יומי למניעת ההתקפים, אך הוריו של המנוח, כעולה מהרישומים הרפואיים, לא הקפידו על מתן התרופה באופן סדור ומוקפד. בשל האמור, משרד החינוך טען כי יש להשית על הורי המנוח אשם תורם בשיעור 20%.

     

23. ככל שבית המשפט יקבע כי משרד החינוך התרשל כלפי המנוח, עדיין יש לקבוע כי האחריות לפיצוי התובעים מונחת כולה על מציל חיים, משכשל מנכ"ל החברה, ששימש כמוקדן בעת קרות האירוע, באבחון סכנת החיים בה היה שרוי המנוח, ושלח אמבולנס רגיל במקום אמבולנס נט"ן, למרות העובדה כי מזכירת ביה"ס ציינה בפניו כי ילד התמוטט בביה"ס ונמצא בחוסר הכרה ולמרות שיחתו עם המורה לספורט. מנכ"ל מציל חיים התרשל בכך שאיבחן על דעת עצמו כי הילד סובל מאפילפסיה הגם שאיש מטעם ביה"ס לא דיווח לו על כך. מטעם מציל חיים הגיע אמבולנס ראשון עם חובש שכלל לא היה כשיר לטפל במנוח. המנכ"ל התקשר למד"א להזמין נט"ן רק לאחר שהגיע למקום האירוע, שכבר היה מאוחר מדי.

     

24. לחילופין, היה ובית המשפט ייחס למשרד החינוך אחריות בגין מות המנוח, עדיין אין להשית את החיוב בתשלום הפיצויים ביחד ולחוד, כי אם בחיובים נפרדים ולפי מידת האשם המוסרי שייקבע כנגד כל אחת מהנתבעות. עוד נטען, כי במקרה דנן, חלקה של מציל חיים באשמה הוא כה גדול עד כדי שיש לחייבה בנשיאת מלוא הנזק. בהקשר זה משרד החינוך הפנה להלכה הפסוקה ב- ע"א 248/86 עיזבון חננשוילי נ' רותם, חברה לביטוח, פ"ד מה(2) 529, 539 (1991).

     

25. באשר לחלוקת האשם המוסרי, על מציל חיים לשאת בחלק הארי, בשיעור 95%. מכאן, וככל שמשרד החינוך יימצא אחראי, הרי שיש לראותו כמזיק משני, לעומת מציל חיים, שהיא המזיקה הראשית. עוד לטענת משרד החינוך, התובעים תרים אחרי כיס עמוק וזו הסיבה היחידה שהמדינה נתבעת כאן וחיובה במלוא נזקי התובעים, ביחד ולחוד, על סמך מידת האשם המזערית שנזקפת לחובתה,תיצור מצב שהתובעים יוכלו לפרוע את מלוא נזקם מקופת המדינה.

     

26. לבסוף נטען, כי כי התובעים גרמו נזק ראייתי למשרד החינוך, מכיוון שלא הסכימו לניתוח הגופה לאחר המוות, וזאת ללא הסבר מניח את הדעת.

     

     

    טענות מציל חיים:

27. מציל חיים עתרה תחילה למינוי מומחה מטעם בית המשפט שיכריע במחלוקות הניטשות בין חוות הדעת מטעם הצדדים והעיקרית שבהן, האם לאחר חמש דקות מתחילת האירוע ניתן היה להציל את המנוח. בעוד שני המומחים מטעם הנתבעות קובעים שחלון ההזדמנויות אכן מוגבל לחמש דקות מרגע קבלת דום הלב, המומחה מטעם התובעים סבור כי ניתן להאריך את חלון ההזדמנויות האמור מעבר לחמש דקות. מציל חיים הפנתה אף היא לפס"ד שהוגש מטעם משרד החינוך, שם ד"ר פרת גרס כי לא ניתן להאריך את חלון ההזדמנויות מעבר לחמש דקות.

     

28. באשר לטענות המופנות כנגד חוות הדעת מטעמה, מציל חיים טוענת כי כל מומחה מטעם צד גובה שכר בגין חוות דעתו, כך שכל המומחים תלויים כלכלית בצדדים עבורם הם מכינים חוות דעת.

     

29. באשר ללוחות הזמנים והתפתחות האירוע, מציל חיים טוענת כי מועד התקשרות המזכירה למוקד של מציל חיים לא הוכח. יתרה מכך, בסעיף 5 לכתב התביעה נטען כי מזכירת ביה"ס התקשרה למספר של חברת "הצלה" והזמינה אמבולנס, ובסעיף 9 לכתב התביעה נטען כי האמבולנס מטעם מציל חיים הגיע לאחר עשר דקות עם נהג בלבד. מציל חיים מבקשת להבהיר כי חברת "הצלה" לא קשורה אליה וכי מדובר בשתי יישויות משפטיות נפרדות. מכאן, ניתן להסיק כי המזכירה התקשרה לחברת "הצלה" ורק לאחר מכן למציל חיים ו נהג האמבולנס הראשון הגיע לזירת האירוע כעשר דקות לאחר מסירת הדיווח כאמור, אך אין לדעת מתי האירוע אכן התרחש.

     

30. בהינתן חשיבות לוח הזמנים, היה על התובעים או משרד החינוך להוכיח את השעה המדויקת בה התקשרה מזכירת ביה"ס למוקד מציל חיים. דבר זה ניתן היה להוכיחו בנקל, ע"י הצגת תדפיס פירוט שיחות יוצאות ונכנסות של כל הטלפונים המעורבים בפרשה. בהקשר זה מציל חיים מפנה להחלטה מיום 23.9.2020, לפיה נקבע כי על משרד החינוך להוכיח את זמן ההתקשרות למוקד. מכאן, מציל חיים טוענת כי יש לאמץ את גרסת הכונן, שקיבלה חיזוק גם בעדות המורה לספורט, לפיה בעת הגעתו לזירת האירוע המנוח כבר לא היה בין החיים. הן העדים מטעם משרד החינוך והן הכונן שהגיע מטעם מציל חיים מסרו כי המנוח נפטר כבר בחתילת האירוע, היה ללא דופק או נשימה ולא הגיב לקריאות ועקיצות. התובעים כשלו בסתירת עדויות אלו. משאלו הם פני הדברים, פשיטא כי לא היה באפשרות מציל חיים להחזיר את המנוח לחיים.

     

31. עוד לטענתה, הנטל להוכיח את שעת המוות וסיבתו הוא על התובעים ומשלא עמדו הם בנטל, יש להורות על דחיית תביעתם. גם התנגדות התובעים לניתוח לאחר המוות, סיכלה את האפשרות לקבוע את מועד וסיבת המוות המדוייקים, והדבר צריך לעמוד לחובתם.

     

32. באשר לטענת התובעים כי מציל חיים לא עמדה בנהלים ושלחה תחילה את הכונן במקום ניידת טיפול נמרץ, גורסת היא כי התובעים לא הוכיחו קיומם של נהלים המסדירים את מתודת שליחת האמבולנסים לאירוע פלוני. בנושא הנהלים העידו המנכ"ל, הכונן ונהג האמבולנס השני. לפי עדויותיהם, המוקדן מקבל קריאה על אירוע (המוקדן בזמן האירוע היה המנכ"ל), מברר את סוג הפגיעה מהמודיע ומכריז על אירוע בקשר של מציל חיים כשכל הצוותים שומעים אותו יחדיו על מנת שהאמבולנס הקרוב לאירוע יגיע כמה שיותר מהר. בד בבד, כוננים שאינם בתפקיד מוקפצים, במידה שהם נמצאים בקרבת האירוע, בכדי להגיש עזרה ראשונה עד הגעת האמבולנס הרגיל לאירוע. המנכ"ל הסביר כי נהג האמבולנס הראשון היה כונן ואין כל חשיבות לסוג כלי הרכב שהגיע לאירוע. גם אסור לכונן לפנות את הנפגע לביה"ח טרם הגעת אמבולנס עם שני אנשי צוות. במקרה דנן, הכונן הגיע למקום האירוע לאחר 15 דקות מעת הקריאה לערך, והאמבולנס השני הגיע כחמש דקות לאחר מכן עם שני אנשי צוות בתוכו. עת הגיע הכונן לאירוע הוא נוכח לדעת כי המנוח ללא דופק או נשימה והיה קר למגע. הכונן דיווח מיד על מצב המנוח למנכ"ל, שבתורו הזמין מיד ניידת טיפול נמרץ של מד"א. המנכ"ל לא הזמין ניידת טיפול נמרץ עם קבלת הקריאה הראשונה מכיוון שמזכירת ביה"ס מסרה לו שמדובר בילד שידוע כי הוא אפילפטי ומפרכס ואיש לא הסביר לו כי הוא סובל מאסתמה. לשיטתו, לוּ היה מקבל דיווח כי המנוח חולה באסתמה אז היה מפנה את המזכירה להתקשר למד"א או מזמין בעצמו ניידת נט"ן ממד"א, כפי שעשה בהמשך. לטענת מציל חיים, מצופה ממזכירת ביה"ס שתהא בעלת השכלה מינימלית להבין מה זה מקרה אפילפסיה.

     

33. מציל חיים הוסיפה וטענה, כי ניידת נט"ן הוזמנה בשעה 10:30 שם כבר צוין כי נעשים במנוח ניסיונות החייאה. כמו כן, עולה כי בשעה 10:43 הגיע אמבולנס לבן מטעם מד"א ולבסוף, בשעה 10:46 הגיעה ניידת נט"ן. ניתן להסיק מדרך התנהלות מד"א עצמה כי תחילה מקפיצים את האמבולנס הקרוב ביותר עד להגעת ניידת נט"ן לאירוע. גם לא שולחים ניידת טיפול נמרץ לכל אירוע והדבר אושר על ידי המומחה מטעם התובעים.

     

34. מציל חיים דוחה את קביעתו של פרופ' פרת, לפיה היא לא עמדה בלוח הזמנים ובסטנדרטים הרפואיים הנדרשים לביצוע החייאה מוצלחת. לטענתה, לא הוכח לוח הזמנים ולא הוכחו הסטנדרטים הרפואיים הנדרשים להגעה לאירוע עקב קריאה על אירוע אפילפסיה, ומכל מקום הצוות מטעם מציל חיים הגיע לאירוע יותר מהר מהצוות הרפואי של מד"א. מציל חיים מפנה לעדותה של נ. לפיה קיים קושי להגיע לביה"ס ולפעמים גם מערכות האיכון מתקשות במשימה. מעבר לאמור, נשאלת השאלה, האם היה ניתן להציל את המנוח בחלוף 15 דקות לאחר קבלת התקף האסתמה. מציל חיים גורסת כי הוכח במהלך חקירת המומחים שיש להשיב על כך בשלילה.

     

35. מחקירת המומחה מטעם התובעים עלה כי הוא מעולם לא פגש איש מהאנשים שהיו עדים לאירוע והוא קיבל לידיו חומר רפואי רק מב"כ התובעים. מציל חיים טוענת, כי אילו היו מוצגים בפני ד"ר פרת נתונים עובדתיים אחרים ייתכן והיה משנה את דעתו. פרופ' פרת העיד כי אפשר להקל על חולי אסתמה בעזרת משאפים או ונטולין. על כן, טוענת מציל חיים כי אילו התובעים היו מספקים למנוח משאף שיישא עליו באופן שוטף, או מספקים לביה"ס מכשיר אינהלציה, ניתן היה למנוע את המוות. לראייה, התובעת, אמו של המנוח, מסרה בעדותה כי בנסיעות למרחקים מהבית הם נהגו להצטייד במכשיר אינהלציה. עוד נראה כי התובעים התרשלו בכך שלא דיווחו לביה"ס על מצבו הרפואי הקשה של המנוח ולא הקפידו על מתן תרופות יומיות למניעת התקפי האסתמה. אפוא, יש להשית על התובעים אשם תורם בשיעור ניכר אם לא מכריע.

     

36. מציל חיים הוסיפה וטענה, כי לפי שיטת המומחה מטעם התובעים ניתן להציל נפגע דום לב אם נעשתה החייאה נכונה. אולם, לא הוכח כי נעשתה החייאה למנוח מתחילת האירוע ועד הגעת הכונן מטעמה, שהעיד כי המורה לספורט ניסה לבצע במנוח פעולת היימליך כי חשב שהוא נחנק. עדות זו נתמכה בעדות אביו של המנוח. מכאן עולה, כי רק עת הכנסת המנוח לאמבולנס החלו בניסיונות החייאה כך שמתחייבת המסקנה כי לא ניתן היה להציל את המנוח משעבר פרק הזמן החיוני לכך עוד בטרם הגעתה למקום האירוע. לחילופין, יש להשית את האחריות על משרד החינוך, משלא השכיל צוות ביה"ס לתאר את חומרת מצבו של המנוח ומשהפרו את הנחיות חוזר מנכ"ל משרד החינוך כשלא יצרו קשר ישירות עם מד"א. צוות ביה"ס אף לא ביצע פעולות החייאה למנוח עד הגעת הכונן מטעם מציל חיים. עוד נטען, כי טוב עשה הכונן שלא השתמש במזרק האדרנלין, שאין חולק כי היה ברשותו, וזאת משמזרק זה מיועד למצבי ANAPHYLACTIC SHOCK, מה שלא רלבנטי לענייננו.

     

37. ככל שבית המשפט יקבע כי מציל חיים אחראית בנזיקין כלפי התובעים, אזי יש לחלק את האשמה בין הנתבעות, בינן לבין עצמן, כך שמשרד החינוך ישא ב- 95% מהנזק ואילו מציל חיים תישא ב- 5%.

     

38. באשר לדו"ח הפעולה, זה מולא לצורך תיעוד בלבד, שכן כל עוד לא היה פינוי לביה"ח, אין חובה לרשום כל דבר. הדו"ח מולא במהלך ישיבת צוות לאחר תום האירוע. וואסים, הוא החובש השני שהגיע לצד נהג האמבולנס השני ומופיע בדו"ח הנפגע. פרטיו לא הוסתרו מעיני התובעים או משרד החינוך. באשר לכונן, שמו מופיע בדו"ח היות והוא היה הראשון שהגיע לאירוע.

     

    ראיות הצדדים

    ראיות התובעים:

39. מטעם התובעים העידו הם עצמם (ראו מוצגים ת/4 ו- מוצג ת/3) וכן המומחה הרפואי פרופ' גדעון פרת (ראו מוצגים ת/1 ו- ת/2). כמו כן, הוגש תיקו הרפואי של המנוח (מוצג ת/5); חוזר מינהל הרפואה מס' 3/2016 (מוצג ת/6); תצהיר תשובות מר א.ח (להלן: המורה לספורט) לשאלון מטעם התובעים (מוצג ת/7); הודעתו של המורה לספורט שנגבתה ע"י משטרת ישראל מיום האירוע (מוצג ת/8) חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס' 12/2015 (מוצג ת/9) שאלון ותצהיר תשובות לשאלון מטעם מנהל ביה"ס (מוצג ת/10); החלטת הוועדה לפקודת הרופאים (מוצג ת/11); נוהל הפעלת אמבולנס (בטחון) (מוצג ת/12); תצהיר תשובת מר אחמד זועבי, מנכ"ל מציל חיים (להלן: המנכ"ל) לשאלון מטעם התובעים (מוצג ת/13).

     

    ראיות משרד החינוך:

40. מטעם משרד החינוך העידו העדים הבאים: המורה הגב' נ.ז (להלן: המורה נ') (מוצג נ/13); המורה לספורט (מוצג נ/14); מנהל ביה"ס (להלן: מנהל ביה"ס) (מוצג נ/15); הגב' ו.ט המורה התורנית ביום האירוע (להלן: המורה התורנית) (מוצג נ/17); הגב' נ.ע מזכירת ביה"ס (להלן: המזכירה) (מוצג נ/18). מטעם משרד החינוך העיד גם ד"ר מיכאל קפקא שערך חוות דעת רפואית נגדית (מוצג נ/11) וחוות דעת משלימה (מוצג נ/12). בנוסף לכך, הוגשו המסמכים שלהלן: מסמך המפרט את מדרג העדיפויות לטיפול בזמן הפסקת פעילות הלב (מוצג נ/1) אודותיו נשאל פרופ' פרת בחקירתו הנגדית; רשימה המרכזת את התיעוד הרפואי של המנוח בנוגע לאסתמה ולהשמנת יתר (מוצג נ/2); סיכומי האשפוז של המנוח (מוצג נ/3); מסמך פרסום בנוגע לתרופת סינגולר (מוצג נ/4); דו"ח הפטירה (מוצג נ/5); דו"ח מד"א (מוצג נ/6); עותק מפסק הדין שניתן בת"א (ת"א) 2387/04 אגבבה מרים נ' ד.י.ש. חב' בע"מ, (10.4.2008) (להלן: פרשת מרים) (מוצג נ/7); מסמך רפואי מיום 18.6.2015 (מוצג נ/8); הצהרת בריאות (מוצג נ/9) תרשים זמנים של האירוע (מוצג נ/10) [יש לציין, כי תרשים זה מוסכם על משרד החינוך ועל התובעים בלבד (ראו: עמ' 49 לתמליל 1 ש' 1-9)]; תיק המנוח בביה"ס (מוצג נ/16).

     

    ראיותיה של מציל חיים:

41. מטעם מציל חיים העידו המנכ"ל (מוצג נ/21); נהג האמבולנס השני מר עלאא נאסר (להלן: נהג אמבולנס 2) (מוצג נ/22) ונהג האמבולנס שהגיע ראשון לזירת האירוע מר ספואן עודה (להלן: הכונן) (מוצג נ/23). מציל חיים גם ביקשה להסתמך על חוות דעתו של ד"ר מיכאל רום (מוצג נ/19) ועל "דו"ח חולה נפגע" מיום 31.7.2017 (מוצג נ/20).

     

    גדר המחלוקת

42. הצדדים חלוקים הן בשאלת החבות והן בשאלת הנזק. אקדים ואציין, כי המחלוקת בשאלת הנזק גרידא לא הייתה כנה. תעיד על כך העובדה כי הנתבעות בסיכומיהן לא העלו טענות מבוססות כנגד הסכומים שנטענו על ידי התובעים. הנתבעות אך הסתפקו בהעלאת טענה מופשטת, לפיה יש לכמת את הנזק באספקלריה של "אובדן סיכויי החלמה" ולא באספקלריה של "פיצוי מלא" ובסוף סיכומיהן הן טענו שיש להעריך את הפיצוי באופן גלובלי ובמנותק משאלת ההתרשלות והקשר הסיבתי בסך של 300,000 ₪. לא הועלתה כל טענה מהותית במישור הנזק עצמו וללא קשר לשאלת החבות. במישור החבות, לא ניטשה בין הצדדים מחלוקת משפטית עקרונית. המחלוקות היו ממוקדות בעובדות המקרה ובהפרת חובת הזהירות הקונקרטית. בשאלת הקשר הסיבתי ניטשה מחלוקת בין הצדדים, וזאת על רקע טענת הנתבעות כי המנוח נפטר תוך זמן קצר מאוד מאז ההתמוטטות ולא הייתה דרך להצילו. עלתה עוד מחלוקת, שעדיף היה לוּ נמנעו הנתבעות מהעלאתה לשולחן הדיון, והיא שאלת האשם התורם של התובעים – הוריו של המנוח.

     

    דיון והכרעה

    שאלת האחריות:

43. מקטע הזמנים העיקרי הרלבנטי לצורך בחינת שאלת החבות, תחום בפרק הזמן שתחילתו בהופעת התקף האסתמה וסיומו בשעת הגעת ניידת טיפול נמרץ של מד"א. בפרק זמן זה יש לבחון את הפעולות שננקטו ע"י צוות ביה"ס ואת דרך הטיפול במנוח, הן ע"י צוות ביה"ס והן על ידי צוות מציל חיים.

     

44. עלי להקדים ולציין, כי עיקר עדויותיהם של התובעים ושל צוות ביה"ס הותירו בי רושם מהימן ואמין למכביר. הם העידו על הדברים כהווייתם, ללא כל הטיה או מגמתיות. הם מסרו את הדברים מזיכרונם ובאופן שוטף וקוהרנטי. קל היה לזהות עד כמה האירוע היה טרגי עבורם והותיר בהם את אותותיו עד ליומנו זה. עדויות אלו, שלא נסתרו כלל, בהחלט מהוות בסיס איתן לקביעת ממצאים עובדתיים, כפי שיפורט בהמשך הדברים.

     

45. בבוקר יום האירוע, מספר דקות בודדות לאחר שהתחילה הפסקת השעה 10:00, ובזמן שהמנוח שהה בפרוזדור ביה"ס בסמוך לחצר, הוא התחיל להיחנק (ראו: עדותו של המורה לספורט עמ' 41 לתמליל 2 ש' 13-18, עדותה של המורה התורנית עמ' 83 לאותו תמליל ש' 15-16, עדותו של מנהל ביה"ס עמ' 60 לאותו תמליל ש' 29-30 וסעיף 2 למוצג נ/14, עדותה של המורה נ' עמ' 32 לאותו תמליל ש' 18-29 ועמ' 33 ש' 34-38). יצוין כי על פי הערכות כל המומחים, הגם שלא נעשתה נתיחה לאחר המוות, המנוח לקה בהתקף אסתמטי קשה.

     

46. המורות הראשונות שניגשו אל המנוח היו המורה התורנית ומורה תורנית נוספת (להלן: המורה ש') (ראו: עמ' 83 לתמליל 2 ש' 15-16 ועמ' 84 ש' 30-32 וסעיף 3 למוצג ת/10). כך תיארה המורה התורנית את מצב: "...מתחיל ככה להתנדנד, העיניים שלו ככה פקוחות בצורה מוזרה, נותן לי תנועות של חנק", "כאילו נחנק, עושה ככה, חשבתי, חשבתי שהוא נחנק כי איך שאנחנו יצאנו לחצר אמרו לי שיש יורד גשם אנחנו רוצים להיכנס לפרוזדור, אז במדרגות הוא עשה את התנועות האלו, ישר תפסתי אותו, בדקתי אם יש משהו בפה, אבל זה לא, אין כלום." ומיד לאחר מכן המנוח "נפל על ברכיו על הברכיים שלו, אז אני גם אני ישבתי, תפסתי, אחזתי אותו וישר אמרתי יש עוד תורנית שמה, אמרתי לה 'תקראי לא' (הכוונה למורה לספורט) ולמנהל שיבואו לראות מה קורה',.." (ראו: עמ' 83 לתמליל 2 ש' 18-24 וש' 32-34). עדותה זו נתמכה בעדותו של המורה לספורט (ראו: סעיף 2 למוצג נ/14, עמ' 40 לתמליל 2 ש' 32-36 ותשובתו לשאלה 6 במוצג ת/7). בד בבד, המורה התורנית ביקשה מהמורה ש' להזמין אמבולנס (ראו: עמ' 84 לתמליל 2 ש' 25-28, ש' 30-32).

     

47. יצוין כי רק המורה לספורט נחשב ל"אינסטנציה הרפואית" (הלא רשמית) בביה"ס שהוכשר לתת עזרה ראשונה, כשהוא עצמו לא מונה באופן רשמי לשמש בתפקיד זה, כפי שעלה מתשובתו לשאלה 3 במוצג ת/7. המורה לספורט, העיד כי משרד החינוך מחייב מורים לספורט לעבור הכשרה למתן עזרה ראשונה ומדי שנה לעבור ריענון (ראו: סעיף 1 למוצג נ/14 ועמ' 40 לתמליל 2 ש' 2-8). הריענון האחרון שעבר היה ביום 22.9.2016 (ראו: נספח א' למוצג נ/14). המורה נ' והמורה התורנית העידו כי המורה לספורט בעל ההתמחות הרבה ביותר במתן עזרה ראשונה (ראו: עמ' 28 לתמליל 2 ש' 15-19 ועמ' 84 ש' 25-26). לא זו אף זו, מנהל ביה"ס העיד כי "רופא אין, אחות מבקרת אצלנו בבית ספר פעם בשליש כל 3 חודשים באה או כל 4 חודשים ולפי הוראות של משרד הבריאות אם יש חיסונים, אם יש בדיקות כל מיני, בדיקות בכיתה א', ב'." (ראו: עמ' 59 לתמליל 2 ש' 15-17 וסעיפים 1 ו- 15 למוצג ת/10). עוד עלה כי המורה לספורט עובד רק 3 ימים בשבוע. זה המצב גם כיום, כך שאם מתרחש אירוע רפואי בימים שהמורה לספורט לא נמצא, אין בביה"ס מי שכשיר לתת עזרה ראשונה (ראו: עמ' 72 לתמליל 2 ש' 1-6).

     

48. לאחר שהמורה ש' הודיעה למורה לספורט כי יש תלמיד מעולף בפרוזדור, חש הוא מיד לכיוון המנוח ביחד עם המנהל (ראו: עמ' 41 לתמליל 2 ש' 3-12 וסעיף 2 למוצג נ/14 ועדות המנהל עמ' 60 לתמליל 2 ש' 27-28 וסעיף למוצג נ/15). יש לציין, כי המורה לספורט היה בחצר ביה"ס ביחד עם המנהל כששמע לראשונה את הקריאה לעזרה (ראו: סעיף 2 למוצג נ/14 וסעיף 2 למוצג נ/15). המרחק בין מקום התמוטטות המנוח (הפרוזדור) לבין החצר הוא קצר ביותר (ראו: עמ' 45 לתמליל 2 ש' 22-25 ועדות מנהל ביה"ס עמ' 81 לתמליל 2 ש' 15-16). עם הגעת המורה לספורט אל מקום האירוע, הוא ראה את המנוח בידיה של המורה התורנית (ראו: סעיף 2 למוצג נ/14 ומוצג ת/8 ועדותו של המנהל עמ' 60 לתמליל 2 ש' 32-33), וראה ".... אוכל מפוזר ויש כאלה שאמרו שהוא אולי נחנק...". לכן, המורה לספורט בדק את דרכי הנשימה אצל המנוח שכבר היה על הרצפה (ראו: עמ' 41 לתמליל 2 ש' 20-23 וש' 26-33) [במאמר מוסגר אציין להשלמת התמונה כי בהודעתו במשטרה שנגבתה מייד בתום האירוע, העד מסר כי עם הגעתו לאירוע המנוח אחז בתפוח עץ ובקבוק מים וכי "הילד היה עם הפה נעול והלשון שלו הייתה בחוץ." (ראו: מוצג ת/8)].

     

49. עם הגעת המורה לספורט אל המנוח, המנוח היה במצב שהפריש קצף מהפה ואיבד שליטה בסוגריו (ראו: סעיף 3 במוצג נ/14, מוצג ת/8, סעיף 3 במוצג נ/15, עדותו של המנהל עמ' 60 לתמליל 2 ש' 32-33 ועדותה של המורה התורנית עמ' 84 לתמליל 2 ש' 6-8). משהמורה התורנית מסרה למורה לספורט כי המנוח נחנק, הפעולה הראשונה שבוצעה על ידו הייתה פעולת היימליך (ראו: עדותה של המורה התורנית עמ' 85 לתמליל 2 ש' 27-29 ועדותו של המורה לספורט עמ' 56 לתמליל 2 ש' 33-37 ועמ' 57 ש' 3-9). המורה לספורט גם הבין מיד כי המנוח נמצא בסכנת חיים (ראו: עמ' 41 לתמליל 2 ש' 24-25) והחל לבצע פעולות החייאה שכללו עיסוי בית החזה והנשמה מפה לפה (ראו: עמ' 85 לתמליל 2 ש' 16-26). יתרה מכך, גם לפני הגעתו אל המנוח הוא ביקש מהמורה התורנית לבדוק אם יש דופק (ראו: עדותה של המורה התורנית עמ' 86 לתמליל 2 ש' 35-37 ו- עמ' 87 לתמליל 2 ש' 1-2 ועדותו של המורה לספורט עמ' 42 לתמליל 2 ש' 3-6).

     

50. במקביל לביצוע הפעולות הנ"ל, בצדו האחר של ביה"ס, אחת המורות פנתה אל המזכירה וסיפרה לה כי תלמיד איבד את ההכרה והתמוטט וכי צריך להזמין אמבולנס (ראו: עמ' 90 לתמליל 2 ש' 1-5). כעולה מעדות המזכירה, במקרי הצורך היא נהגה להזמין אמבולנסים ושירותי הצלה לביה"ס (ראו: עמ' 89 לתמליל 2 ש' 2-3). המזכירה העידה כי מנהל ביה"ס מעולם לא הסביר לה למי עליה לפנות במקרה חירום רפואי, אלא "הוא הסביר שזה המספר, הוא נמצא אצלו ואם יהיה משהו אני מתקשרת למספר הזה." (ראו: עמ' 89 לתמליל 2 ש' 29-30 ועמ' 89 לתמליל 2 ש' 31-36). אותו מספר טלפון היה מונח על שולחן המנהל (ראו: עמ' 91 לתמליל 2 ש' 2-6 ועדות המנהל עמ' 76 לתמליל 2 ש' 10-12) [אציין בהערת אגב כי במהלך שמיעת עדות המנהל הוא הציג צילום של הדף בו הופיעו מספרי טלפון החירום (ראו: עמ' 75 לתמליל 2 ש' 25-33)]. בעדותו מנהל ביה"ס הוסיף ומסר כי נשלחו אליו בדואר לבית הספר שני מספרים, אחד של "נטלי" והאחר של "הצלה". מספרים אלו תמיד נמצאים על שולחנו בנוסף לשמירתם בפלאפון שלו. עוד מסר, כי המזכירה התקשרה לאחד המספרים הרשומים כאמור ובמקרה זה היא התקשרה ל"הצלה" במקום להתקשר ל"נטלי" (ראו: עמ' 60 לתמליל 2 ש' 8-19).

     

51. לשלילת טענתה של חברת מציל חיים, כי המזכירה התקשרה קודם להצלה ולא למציל חיים, די להפנות לעדות המנהל (ראו: עמ' 75 לתמליל 2 ש' 32-33) ולעדות המזכירה (עמ' 91 לתמליל 2 ש' 6-7), כך שהוכח כי מספר הטלפון שאליו חייגה המזכירה לראשונה היה מספר הטלפון של המוקד של חברת מציל חיים.

     

52. כשהמזכירה התקשרה למוקד מציל חיים ענה לה מן העבר השני המנכ"ל, שהינו פרמדיק בהכשרתו (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 46 לתמליל 3 ש' 35-36, עמ' 46 ש' 37-39, עמ' 45 ש' 36-37 ועמ' 46 ש' 1-2). המנכ"ל העיד כי המזכירה התקשרה לראשונה למוקד בשעה 10:07 ואמרה "שיש ילד איבד הכרה, מצב שלו קשה ..." (ראו: עמ' 47 לתמליל 3 ש' 28-30, עמ' 48 ש' 2-4, סעיפים 3 ו- 5 למוצג ת/13 ועמ' 90 לתמליל 2 ש' 8-10). יצוין כי המזכירה בעדותה שללה כי בשיחה זו היא מסרה למוקדן שצריך להזמין ניידת טיפול נמרץ (ראו: עמ' 90 לתמליל 2 ש' 12-15). עוד עולה מעדותה כי לא מסרה למנכ"ל כי המנוח חולה באסתמה (ראו: עמ' 90 לתמליל 2 ש' 31-32). לעומת עדות המזכירה, המנכ"ל העיד כי בשיחתם הראשונה המזכירה דיווחה בצורה מפורשת על "...ילד בן 8 עקב אפילפסיה." (ראו: עמ' 48 לתמליל 3 ש' 7). אך עדותו אינה מקובלת עלי, כפי שנראה בהמשך הדברים. למותר לציין, כי המזכירה לא היססה להודות בדברים שלכאורה נוגדים את אינטרס משרד החינוך. הדבר מלמד אף הוא על אמינות עדותה. הדבר נכון גם ליתר העדים מטעם משרד החינוך, שבמספר הזדמנויות לא נרתעו מלהודות בדברים שלכאורה פועלים לרעתו.

     

53. באותו הקשר כך העיד מנהל ביה"ס: "במקביל רצתי לחדרי להזעיק אמבולנס כי הנייד לא היה אצלי, וראיתי את המזכירה נ' משוחחת עם מוקדן אמבולנס ונותנת לו גם את מספר הנייד של המורה א' שמטפל בתלמיד." (ראו: סעיף 4 למוצג נ/15)]. מנהל ביה"ס העיד כי המזכירה אמרה לו "קח את הפלאפון של א' ותיתן לו כי רוצים לדבר אתו." (ראו: עמ' 61 לתמליל 2 ש' 16-17).

     

54. המנכ"ל הקפיץ את הכונן ואת האמבולנס התורן במקביל (ראו: עדותו של נהג אמבולנס 2 עמ' 86 לתמליל 3 ש' 16-17). המנכ"ל העיד כי "האמבולנס הראשון הוא כונן שנמצא בבית. כונן בבית יכול להיות גם עם רכבו הפרטי, יכול להיות על אופנוע, יכול להיות על אופניים גם יש חדש היום, כאילו כוננים, ובמקרה גם היתה גם כוננית שלנו שהגיעה לבית ספר שלא הוזכרה בשום מקום, ספואן קיבל את הקריאה בקשר, שכולם גם מקשיבים בקשר, זה קשר פתוח, הוא הגיע לבית ספר בתור כונן, מה זה כונן. .... הוא מגיע, נותן עזרה ראשונה כאילו הוא בא עם רכבו הפרטי. הוא לא מתייחס עכשיו לאמבולנס כי הוא לא, זה נוהל כונן נקרא, אז הוא נמצא כאילו, מגיע נותן עזרה ראשונה, נגיד אם היה מקרה אפילפסיה והמשיך להיות אפילפסיה עד הסוף, ועדיין רוצים לפנות את הילד עם אמבולנס רגיל, האמבולנס הראשון בשום פנים ואופן לא היה משנה, אלא מחכה לאמבולנס השני. אוטוטו אני הזעקתי גם את האמבולנס תורן, אמבולנס תורן הוא בתפקיד לכל דבר היה, שעבד שם הנהג אמבולנס ועוד חובש מלווה, והם הגיעו למקרה." (ראו: עמ' 51 לתמליל 3 ש' 9-23).

     

55. המורה לספורט מסר למוקד שהמנוח סובל מאסתמה וכי יוצא לו קצף מהפה (ראו: עמ' 43 לתמליל 2 ש' 9-14). המורה לספורט לא קיבל הנחיות מהמוקדן, למעט שתיים: "לעקוץ" את המנוח, "דברים כאלה", ולהמשיך בפעולות ההחייאה (ראו: עמ' 43 לתמליל 2 ש' 16-17, תשובה מס' 16 בשאלון (מוצג ת/7). המורה לספורט שלל מכל וכל את הטענה כי הוא חשב שמדובר באפילפסיה (ראו: עמ' 43 לתמליל 2 ש' 29-30). מנגד, המנכ"ל מסר כי המורה לספורט מסר לו כי הילד סובל מאפילפסיה (ראו: עמ' 50 לתמליל 3 ש' 19-25) וכי באותה שיחה המורה לספורט נשמע רגוע ולא כמי שנמצא תחת לחץ (ראו: עמ' 50 לתמליל 3 ש' 27-29) והמנכ"ל הנחה אותו "להשכיב על הצד, כאילו, לטפל בחולה אפילפסיה, להשכיב על הצד, אם יש הפרשות בפה אז להשכיב אותו על הצד, לא, לא לנסות לפתוח את הפה, כי חולה אפילפסיה, בדרך כלל יש לו נעילת לסתות וזה, אז, כאילו זה מסוכן להכניס אצבעות וכאלה. והסברתי לפי, כאילו לפי אפילפסיה." (ראו: עמ' 50 לתמליל 3 ש' 33-36). כשעומת המנכ"ל עם תשובותיו בתצהיר (ראו: סעיפים 8-13 למוצג ת/13), לפיהן הוא מעולם לא שוחח עם המורה לספורט, כך הוא השיב: "יפה, אני התייחסתי לשיחה, כאילו, פיזית לא היתה שיחה ביני לבינו, כאילו, לא התקשרתי אליו, ולא התקשר אליי... אבל אני זוכר שדיברתי איתו תוך כדי, כמה מילים, החלפנו כמה מילים, ברגע שהמזכירה התקשרה, יכול להיות שהיא העבירה את הטלפון והוא אמר כמה מילים, והחזיר את הטלפון, יכול להיות שזה היה על רמקול, אבל אני שמעתי אותו שמדבר, אבל לא היתה שיחה ביני לבינו אף פעם." (ראו: עמ' 70 לתמליל 3 ש' 9-15). מנהל ביה"ס העיד כי שמע את השיחה בין המוקדן של מציל חיים לבין המורה לספורט, לפיה נתבקש זה האחרון "לעקוץ" את המנוח בכתפיים (ראו: עמ' 62 לתמליל 2 ש' 19-22). המנהל צבט את המנוח בכתפיו והמורה החל לבצע פעולת החייאה שכללה עיסויים והנשמה מפה לפה (ראו: עמ' 62 לתמליל 2 ש' 14-17 וש' 25-26 וסעיף 5 למוצג נ/15).

     

56. המנכ"ל העיד כי כשהתקשרו שוב מביה"ס הוא ניסה "לבדוק כאילו, את יודעת כאילו, מוקדן, זה צריך גם לתת הנחיות וזה, ניסיתי לבדוק אם יש לו דופק, יש לו נשימה, יש לו זה, היא [המזכירה] עוד פעם עשתה שמדובר באפילפסיה, וידוע שזה אפילפסיה, יש חובש שמטפל שהוא גם מורה, והוא יודע זה אפילפסיה. כאילו הייתי בטוח שזה אפילפסיה, ואני סמכתי גם על המילה של החובש שנמצא בשטח, אז פעלתי לפי זה." (ראו: עמ' 48 לתמליל 3 ש' 11-16). המורה לספורט מסר בהקשר זה דברים שונים ממה שהעיד המנכ"ל. כך הוא העיד: "אני מה שאני אמרתי למציל חיים שהוא איבד הכרה, שהוא עשה את צרכיו, יוצא לו קצף מהפה, זה מה שאני עשיתי ואז בהמשך שהם כאילו אני כאילו כשהתקשרו עוד פעם אז ביקשתי שידרשו כי הוא מכחיל, זה מה שהיה, אמרתי שיזדרזו שהוא מכחיל, אני באמת לא זוכר, אני לא התקשרתי, אנשים מסביב התקשרו ושמו את הפלאפון מולי ואני לא ידעתי למי התקשר." (ראו: עמ' 55 לתמליל 2 ש' 2-7). עדותו של המורה לספורט נמצאה מהימנה ואמינה, בעוד שעדותו של המנכ"ל לקתה בסתירות מהותיות שהפחיתו מאמינותה.

     

57. לאור הנסיבות המפורטות לעיל, כבר ניתן לומר כי המנכ"ל, מי ששימש כמוקדן במועד האירוע, לא נהג כמוקדן סביר. לעניין זה התייחס גם ד"ר קפקא, מטעם משרד החינוך, וכך הוא מסר: "ממה שאני מכיר והרבה פעמים המוקדן מחליט מה צריך, אני יודע הרבה יותר רגיל לעבודה מול מד"א, שם המוקדן יכול לפעמים להחליט שאיזשהו אמבולנס שהולך לקחת מישהו אחד, ילך דווקא לזה כי זה יותר קשה, למוקדן יש פה הרבה כוח, זאת אומרת, לא רק כוח, עניין של חיים, זאת אומרת, הוא יכול להחליט', הוא ילך קודם לפה, ילך קודם לפה, אז אני מצפה שהמוקדן יחליט מה צריך להגיע על סמך התיאור שהוא קיבל ועל סמך נתונים שיש לו." (ראו: עמ' 8 לתמליל 2 ש' 3-9). המומחים מטעם הנתבעות מסכימות כי מצופה ממוקדן, שבמקרים הכוללים איבוד הכרה עליו לנסות לתחקר את האירוע ולנסות להבין אם לחולה יש מחלות רקע (ראו: עמ' 16 לתמליל 2 ש' 20-26 ועדותו של ד"ר רום עמ' 14 לתמליל 3 ש'36-39 ועמ' 15 ש' 1-2). ד"ר קפקא אף הסביר, כי בקריאות למוקד בגין אפילפסיה המוקדן עצמו מדריך את המטפל מה לעשות במהלך ההתקף (ראו: עמ' 22 לתמליל 2 ש' 33-37 ועמ' 23 ש' 1-5).

     

58. כשלעצמי, לא השתכנעתי כי המורה לספורט אכן סבר או מסר כי מדובר בהתקף אפילפסיה. עניין זה לא מתיישב עם הדיווח לפיו המנוח לא נושם ואין לו דופק. עדות זו גם לא מתיישבת עם הראיות של המורה התורנית, מנהל ביה"ס והמורה לספורט עצמו. למותר להוסיף ולהפנות גם לחוסר ההיגיון בעדות המנכ"ל עת מסר כי המורה לספורט נשמע "רגוע". מעבר לכך שהיא סותרת את גרסתם של העדים מטעם משרד החינוך, הריה לא מתיישבת עם היגיון הדברים והשכל הישר. סבורני, כי הלחץ אליו נקלעו אנשי צוות ביה"ס היה אדיר. ניתן היה להתרשם, בדרך בלתי אמצעית, מרגשות הפחד והעצב ומרגעי האימה שעברו על צוות ביה"ס, אף במועד מסירת עדותם בפניי.

     

59. מטעם התובעים הוצג מסמך "נוהל הפעלת אמבולנס בטחון - תנאים להפעלת אמבולנס פרטי (בטחון)", שכלל הנחיות בדבר ניהול יומן מוקד, ולפיו "... ינוהל יומן מוקד ובו תרשם כל קריאה שהתקבלה. דוגמת יומן מוקד ידני/ממוחשב בנספח: 2" (ראו: סעיף 5 למוצג ת/12). זוהי הדוגמה המוצעת בנספח 2:

     

    מס'	תאריך	שעת קבלת קריאה	פרטי החולה		תלונה עיקרית	פרטי העברה		שם הנהג	מס' האמבולנס	שעת הגעה לב"ח/בית
    			פרטי	משפחה		ממקום	למקום

     

60. המנכ"ל העיד כי חברת מציל חיים מנהלת יומן אירועים, וביום האירוע היומן מולא על ידי המנכ"ל או המוקדן שהחליף אותו (ראו: עמ' 64 לתמליל 3 ש' 38-39 ועמ' 65 ש' 3-4). אולם, מציל חיים לא הגישה את היומן. ומה הטעם למחדלה זה? מכיוון שמדובר בנוהל פנימי (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 47 ש' 4-6 ועמ' 65 ש' 1-2)!! פשיטא כי נימוק מעין זה עדיף לוּ לא היה נטען. עוד מסר המנכ"ל, כי בכל מקרה, מציל חיים לא מתעדת את התלונה אלא רק את זמני ההגעה והיציאה של האמבולנסים (ראו: עמ' 65 לתמליל 3 ש' 6-14) וכי התלונה נרשמת בטופס הנפגע (מוצג נ/20) (ראו: עמ' 65 לתמליל 3 ש' 22-27).

     

61. כבר נקבע מקדמת דנא, כי בעל הדין הנמנע מהצגת ראיה או העדת עד בשליטתו, שיש בהם כדי לשפוך אור על המסכת העובדתית שעומדת במחלוקת, ייזקף הדבר לחובתו, אלא אם כן יש בידו הצדק סביר למחדלו כאמור [ראו: ע"א 8222/19 פרץ חנניה נ' קוואלטי קרדיט פאנד, (7.12.2020), פס' 13]. ראינו לעיל, כי המנכ"ל לא סיפק הצדק סביר למחדלו באי הגשת היומן. אם לא די בכך, הרי שעדות המנכ"ל נסתרה על ידי נהג אמבולנס 2 והכונן שהעידו כי המוקדן נוהג לרשום בקצרה ביומן את פרטי התלונה (ראו: עמ' 88 לתמליל 3 ש' 18-32 ועמ' 100 ש' 2-7). עדות המנכ"ל סותרת את קביעת המומחה מטעם מציל חיים עצמה, שלדעתו על המוקדן לנהל יומן בו יצוינו פרטי הקריאה שהתקבלה (ראו: עמ' 26 לתמליל 3 ש' 5-14). ד"ר רום העיד כי חשיבות היומן היא בכך שהמוקדן מפרט ביומן את התלונה העיקרית של המודיע (ראו: עמ' 38 לתמליל 3 ש' 37-39 ועמ' 39 ש' 25-31).

     

62. באשר לטענת המנכ"ל, כי הוא הבין את חומרת המצב לאחר שקיבל את השיחה מהכונן ומייד הוא יצר קשר עם מד"א, אציין שתי נקודות: הראשונה - אף אם אצא מתוך הנחה כי הטענה נכונה, עדיין בכך כדי לחפות על התרשלותו בהפרת חובתו לתחקר את המקרה ולקבל מידע מקיף אודות מצב המנוח כבר בשיחה הראשונה על המזכירה. מוקדן סביר היה שואל לפחות אם יש מחלות רקע. אגב, אין כל חולק כי צוות ביה"ס ידע כי מדובר בילד שסובל מאסתמה. כך, שאם המזכירה הייתה נשאלת על ידי המוקדן/המנכ"ל על מחלות הרקע, פשיטא כי הייתה מוסרת מידע זה. שנית - הטענה אינה מתיישבת עם כלל הראיות בתיק ועדות המנכ"ל הותירה בי רושם שלילי ביותר, כפי שיפורט להלן.

     

63. המומחה מטעם מציל חיים, ד"ר רום, סבר כי ילד שהתמוטט וללא הכרה, הדבר מצביע על מצב חריג ואקוטי, שמצדיק הזמנת ניידת טיפול נמרץ לאירוע (ראו: עמ' 13 לתמליל 3 ש' 2-4). נהג אמבולנס 2 והכונן מסרו בעדותם כי הם קיבלו קריאה מהמוקד על התקף אפילפסיה (ראו: עמ' 82 לתמליל 3 ש' 12-15 ועמ' 92 לתמליל 3 ש' 14-23). אך, מתמליל השיחה בין המנכ"ל לבין מוקד מד"א בשעה 10:30, כשהמנכ"ל היה בדרכו לאירוע, וכאשר המוקדן של מד"א רצה לקבל רקע לאירוע, כך השיב המנכ"ל:

    "מודיע: אני לא יודע אנחנו קיבלנו קריאה על אפילפסיה, אבל כנראה הם הגיעו ללא דופק והם התחילו החייאה

    מד"א: זה ככל הנראה אפילפסיה?

    מודיע: ככה ככה זה כאילו ככה היה ניראה בהתחלה, שקצף מהפה מחוסר הכרה אבל צוות רגיל.." (ראו: מצורף כנספח י' לתיק המוצגים מטעם התובעים).

     

    על יסוד תשובתו האחרונה של המנכ"ל, לא מן הנמנע כי עניין האפילפסיה היה בבחינת הסקת מסקנה שלו, ולא שצוות ביה"ס דיווח לו על כך.

     

64. המנכ"ל העיד כי הכונן הגיע לזירת האירוע בשעה 10:14 לערך (ראו: סעיף 18 למוצג ת/13 ומוצג נ/10). כעולה מעדותו של התובע 1 (להלן: התובע) הוא הגיע לזירת האירוע בערך באותה שעה (ראו: עמ' 64 לתמליל 1 ש' 12-13, סעיף 5 למוצג נ/14 ועדות המורה לספורט עמ' 52 לתמליל 2 ש' 6-7 וסעיף 6 למוצג נ/15). הכונן הגיע לאירוע לבדו באמבולנס של מציל חיים (ראו: סעיף 6 למוצג נ/15 וסעיף 5 למוצג נ/14 וסעיף סעיפים 4-5 למוצג נ/23). אביו של המנוח אמר למורה לספורט: "בוא ניקח אותו לבית חולים, בוא נפנה אותו מפה, מה אתה עושה?' אומר לי 'רגע, יש אמבולנס תיכף ניקח אותו..." (ראו: עמ' 55 לתמליל 1 ש' 17-18), אך הכונן עמד בצד והתבונן 0ראו: עמ' 64 לתמליל 1 ש' 23 ועמ' 65 ש' 35-39).

     

65. עדותו של האב נתמכה בעדותו של מנהל ביה"ס, לפיה מסר כדלקמן: "...ראיתי שהנהג לא מבין מה מתרחש סביבו, שהוא עייף ולא מתפקד במצב הלחץ כראוי." (ראו: סעיף 6 למוצג נ/15), ולמעט העברת דיווח בקשר שצריך לשלוח ניידת טיפול נמרץ, הוא לא עשה דבר (ראו: עמ' 64 לתמליל 1 ש' 1-13). עדותו נתמכה בעדותה של המורה התורנית שמסרה כי הנהג ישב ולא עשה דבר (ראו: עמ' 86 לתמליל 2 ש' 9-12 ועמ' 86 לתמליל 2 ש' 27-33).

     

66. בשל התנהגות הכונן המתוארת לעיל, מנהל ביה"ס מיהר חזרה למשרדו על מנת להתקשר לגורמים אחרים אך לבסוף לא עשה כן, משסבר בטעות כי המזכירה מדברת עם מד"א (ראו: עדות המנהל עמ' 66 לתמליל 2 ש' 12-17). מנהל ביה"ס גם לא וידא אם המזכירה הזמינה בשיחה השנייה ניידת טיפול נמרץ (ראו: עדות מנהל ביה"ס עמ' 61 לתמליל 2 ש' 32-35). לאחר מכן, המנהל התקשר למפקח על בית הספר ודיווח לו על האירוע (ראו: עמ' 80 לתמליל 2 ש' 1-9) וכשסיים חזר מיד לחצר ביה"ס (ראו: סעיף 7 למוצג נ/15). עם חזרת המנהל למקום האירוע האמבולנס השני של מציל חיים כבר היה בזירה (ראו: סעיף 8 למוצג נ/15 ועמ' 80 לתמליל 2 ש' 10-22).

     

67. המנכ"ל טען כי המזכירה אמרה לו שהתקשרה תחילה למד"א ואז ביטלה ורק לאחר מכן התקשרה למציל חיים (ראו: עמ' 47 לתמליל 3 ש' 21-27) ומסרה לו שמדובר באירוע אפילפסיה של ילד בן 8 (ראו: עמ' 48 לתמליל 3 ש' 5-9 וסעיף 4 למוצג ת/13). לטענתו, אילו המזכירה הייתה מדווחת על מצב קשה בו ילד התמוטט ואיבד הכרה ומבקשת לשלוח ניידת נט"ן, אז הוא היה מנחה אותה להתקשר למד"א או שהוא עצמו היה מזמין מד"א, וזאת כי ביום האירוע ניידת טיפול נמרץ של מציל חיים לא הייתה זמינה (ראו: עמ' 48 לתמליל 3 ש' 23-35 ועמ' 73 ש' 7-13).

     

68. שוב, אין בידי לקבל את גרסת המנכ"ל. המזכירה העידה כי במהלך האירוע היא התקשרה שלוש פעמים למוקד של מציל חיים (ראו: עמ' 90 לתמליל 2 ש' 35-36). עדותה בהקשר זה נתמכה בעדותו של המנכ"ל עצמו (ראו: עמ' 50 לתמליל 3 ש' 1-11). המזכירה העידה כי לאחר הקריאה הראשונה היא התקשרה למוקד פעם נוספת, לאחר שהמורה נ' "אמרה שהאמבולנס שהגיע זה לא אמבולנס שיטפל בתלמיד, התקשרתי ואמרתי שרוצים אמבולנס טיפול נמרץ, אמרתי את זה אחר כך שרוצים טיפול נמרץ." (ראו: עמ' 91 לתמליל 2 ש' 11-13) ... "ואמרו שהם מטפלים בזה, שהם מטפלים, אחרי 10 דקות אולי, לא יודעת יותר, עוד פעם המורות אמרו 'יש בלגן, יש בלגן', התקשרתי, אמר 'תירגעי, זה מצב רגיל, אל תדאגי, לא צריך, זה מקרה אפילפסיה ו-10 דקות והוא יתעורר'." (ראו: עמ' 91 לתמליל 2 ש' 15-18). עוד לפי עדותה, המוקדן מטעם מציל חיים לא שאל אותה אם המנוח סובל מבעיה רפואית (ראו: עמ' 90 לתמליל 2 ש' 37-38 ועמ' 91 לתמליל 2 ש' 1) והיא לא ציינה, במהלך שלוש השיחות, כי המנוח סובל מאסתמה (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 50 לתמליל 3 ש' 10-11).

     

69. בתצהיר עדותו הראשית הכונן מסר את הדברים הבאים: "... נכנסתי עם האמבולנס אל חצר בית הספר, ירדתי עם תיק חובש, ראיתי ילד שרוע על הרצפה ולידו מורה של בית הספר מנסה להוציא הפרשות מפיו של הילד, חזרתי לאמבולנס בכדי להביא ציוד מתאים להחייאה אז אבי הילד נשא את הילד והביאו לאמבולנס, הניח אותו על מיטת האמבולנס ורצה שאסיעו מיידית אל בית חולים, סירבתי והסברתי לאב כי תחילה עלינו לעשות החייאה בשטח;...". בחקירתו הנגדית כך הוא העיד: "הגעתי, ראיתי את המורה יושב על הברכיים, מנסה, לוחץ על הבטן, מנסה להוציא, ירדתי, קודם כל ירדתי עם התיק, ראיתי שיש משהו, רצתי אל, אל האמבולנס, אבא שלו הרים אותו ורץ אחריי עם, 'תצא, תצא', והתחיל לצעוק, 'תצא, תצא', אין מרחק, אין מרחק לבית חולים... כן. ואמר לי 'אין מרחק לבית חולים', משם, מבית חולים, מבית ספר לבית חולים איטלקי בערך 5 דקות. אמר, אמרתי לו 'אני רוצה לעשות בדיקה ולדעת מה לעשות', עשיתי בדיקה, והתחלתי, וחיברתי דפיברילטור, והתחלתי החייאה, עם ..." (ראו: עמ' 95 לתמליל 3 ש' 18-30). ניתן לראות כי בעדותו הכונן נפלה סתירה פנימית בכל הנוגע למהות הפעולה שבוצעה על ידי המורה לספורט עם הגעת האמבולנס הראשון למקום. יתרה מכך, בזמן שהמנוח שכב בפרוזדור, ולמרות שהכונן טען כי ההחייאה לא בוצעה נכון, הוא לא העיר למורה לספורט כי הוא לא מבצע את ההחייאה בצורה נכונה (ראו: עדות הכונן עמ' 100-101 לתמליל 3).

     

70. הכונן פתח את דלת האמבולנס. התובע בערת בעזרת המורה לספורט, הכניסו אותו לאמבולנס (ראו: עדות התובע עמ' 55 לתמליל 1 ש' 24-28 ועדותו של מנהל ביה"ס עמ' 77 לתמליל 2 ש' 8-14 וסעיף 5 למוצג נ/14 ועדותו של המורה עמ' 45 לתמליל 2 ש' 8-10). או אז, הכונן החל בפעולות החייאה. תחילה ניסה לחבר את המנוח לדפיברילטור אך משראה כי המכשיר לא נתן את השוק החשמלי, הוא החל בפעולות עיסוי. מעדותו של הכונן לא ברור היכן הוא התחיל את פעולות ההחייאה, אם במסדרון או בתוך האמבולנס (ראו: עמ' 103 לתמליל 3 ש' 31-33 לעומת עמ' 104 ש' 17-20). תוך כדי ביצוע הפעולות כאמור, הכונן דיווח למנכ"ל כי המצב דורש החייאה והתקשר למד"א להזמין ניידת טיפול נמרץ (ראו: סעיף 6 למוצג נ/15 וסעיפים 37-38 למוצג ת/13 ועדות התובע עמ' 64 לתמליל 1 ש' 1-13 ועדות מנהל ביה"ס עמ' 64 לתמליל 2 ש' 10-11, סעיף 5 למוצג נ/23 ועדות הכונן עמ' 96 לתמליל 3 ש' 8-9).

     

71. כעבור כמה דקות מהכנסת המנוח לאמבולנס הכונן, הגיע האמבולנס השני מטעם מציל חיים (ראו: עדות מנהל ביה"ס עמ' 64 לתמליל 2 ש' 16-17). אציין כבר עתה כי בין הצדדים ניטשה מחלוקת עובדתית סביב מספר ותפקידי אנשי הצוות שאיישו את האמבולנס השני, בעוד שהתובעים ומשרד החינוך טענו כי באמבולנס השני הגיע נהג אמבולנס 2 לבדו (ראו: סעיף 31 למוצג ת/10, עדות התובע עמ' 55 לתמליל 1 ש' 28-30 ועדות המורה לספורט עמ' 46 לתמליל 2 ש' 21-25), מציל חיים טענה כי בנוסף לנהג אמבולנס 2, נכח באמבולנס גם חובש מר וואסים (להלן: החובש), שבזמן האירוע עבד עבור מציל חיים (ראו: עמ' 86 לתמליל 3 ש' 29-35 ועדות המנכ"ל עמ' 51 לתמליל 3 ש' 24-31). המנכ"ל טען כי החובש לא נקרא לעדות כי לא ביקשו ממנו (ראו: עמ' 3 לתמליל 3 ש' 32-33). בתשובה לשאלה מדוע שמו של החובש לא עלה במסגרת ההליכים המקדמיים הוא ענה כי הוא התייחס רק לנהגי האמבולנס המשמשים כראשי צוות האמבולנס (ראו: ועמ' 51 לתמליל 3 ש' 34-39 ועמ' 52 לתמליל 3 ש' 1-15). פשיטא כי לא ניתן להשלים עם תשובותיו של המנכ"ל. המורה לספורט הזכיר בעדותו כי ראה מישהי שהגיעה לאירוע ועזרה לנהג אמבולנס 2 אך היא לא הגיעה באמבולנס השני (ראו: עמ' 46 לתמליל 2 ש' 31-37). עדות זו מתיישבת עם עדות המנכ"ל לפיה מציל חיים שלחה לשטח האירוע כוננית נוספת (ראו: עמ' 55 לתמליל 3 ש' 1-5). כך או כך, דומה כי חובש מטעם מציל חיים לא הגיע למקום האירוע כלל.

     

72. לטענת מציל חיים, האמבולנס השני הגיע לזירת האירוע בשעה 10:17 לערך, נהוג על ידי נהג אמבולנס 2 (ראו: עמ' 86 לתמליל 3 ש' 29-35) ועם הגעתו למקום הוא חבר לאמבולנס הראשון והמורה לספור יצא מהאמבולנס לבקשת צוות מציל חיים (ראו: עמ' 47 לתמליל 2 ש' 31-32, סעיף 5 למוצג נ/17 וסעיפים 5-6 למוצג נ/14). נהג אמבולנס 2 העיד כי בעת הגעתו לזירת האירוע המנוח היה באמבולנס (ראו: עמ' 84 לתמליל 3 ש' 2-3) והכונן דיבר בטלפון שהיה על "רמקול" עם מוקד מד"א (ראו: עמ' 83 לתמליל 3 ש' 3-5). נהג אמבולנס 2 הוסיף ומסר, כי עם הגעתו לזירת האירוע הוא ראה את הכונן "מבצע החייאה ומחבר דפיברילטור וגם מדבר עם ... מגן דוד אדום. שהוא מבקש נט"ן, עליתי לאמבולנס ועזרתי לו, לקחתי את הטלפון מספואן. למה לקחתי את הטלפון מספואן שמעתי המוקדנית, מה אומרת לו, שאתם מה, 'אתם משחקים, קודם כל אתם מבטלים, עוד פעם מזמינים', אמרתי לה 'תשמעי, קודם כל, אני לא העניין שלי עם מישהו ביטל מישהו הזניק אתכם עוד פעם, מה שאני מבין ושאני מכיר ושאני צריך, שתזמיני לי נט"ן, אני במקום בהחייאה על ילד בן 7 שנים, ואנחנו מבצעים החייאה, והדפיברילטור לא נתן לי שוק חשמלי, ולא מומלץ לתת שוק, והבן אדם היה לו אישונים מורחבים, וגם הוא קר וכחול, וביצענו את ההחייאה ולא הצלחנו'." (ראו: עמ' 82 לתמליל 3 ש' 30-38 ועמ' 83 לתמליל 3 ש' 1-2). עליי לציין, כי עדותו של נהג אמבולנס 2 לפיה עם הגעתו הוא ראה את הכונן מחבר דפיברילטור, נסתרה על ידי עדויותיהם של המורה לספורט ושל הכונן, שמסרו כי באותו שלב הם החלו לבצע עיסויים במנוח. זאת ועוד, הכונן שולל כי נהג אמבולנס 2 או המנכ"ל ראו את המתרחש כשהכניסו את המנוח לאמבולנס (ראו: עמ' 96 לתמליל 3 ש' 29-33).

     

73. הכונן ונהג אמבולנס 2 העידו כי הכונן דיווח למנכ"ל ולמוקד על חומרת האירוע, לאחר שנהג אמבולנס 2 נכנס לעזור בפעולות ההחייאה (ראו: עמ' 96 לתמליל 3 ש' 36-38 ועמ' 86 ש' 17-19), לאחר מכן, המנכ"ל הגיע לזירת האירוע "עם ציוד, שהוא פרמדיק, עם תיק הרופא, יצא, עלה לאמבולנס, גם פתח את ה-BIG, נתן לו וריד, נתן לו אדרנלין,..." (ראו: עמ' 86 לתמליל 3 ש' 8-12).

     

74. כמצוין לעיל המזכירה התקשרה למוקד של מציל חיים. שיחה זו הועברה אוטומטית לטלפון הנייד של המנכ"ל, משהופעל באותם מועדים שירות "עקוב אחרי" מהמוקד לפלאפון המנכ"ל (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 46 לתמליל 3 ש' 35-39 ועמ' 47 לתמליל 3 ש' 1-2 ועמ' 63 לתמליל 3 ש' 24-27). המנכ"ל היה בקרבת המוקד בעת קבלת השיחה (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 64 לתמליל 3 ש' 22-25). המוקד ממוקם בנצרת (ראו: עמ' 63 לתמליל 3 ש' 30-31 ועמ' 87 ש' 33-34 ועמ' 99 ש' 22-31), וכך תואר על ידי המנכ"ל: "..מוקד רפואי רגיל, טלפון רגיל, עם אמצעי תקשורת רגילים." (ראו: עמ' 46 לתמליל 3 ש' 28). אציין כי לאורך כל עדותו ניסה המנכ"ל להציג מצג כי מדובר במקום קטן, לא מאובזר, עם אמצעי תקשורת בסיסיים (ראו: עמ' 63 לתמליל 3 ש' 30-35). אולם נהג אמבולנס 2 העיד כי קיבל את הקריאה בקשר ולא בטלפון, עוד הוא חידד כי "אני עובד על הקשר, המוקד מקבל קריאה והוא יוציא אותנו בתוך הקשר, לא יוציא אותה בטלפון." (ראו: עמ' 82 לתמליל 3 ש' 19-20). עוד עלה מעדותו כי, במוקד יש מחשב בו המוקדן מנהל יומן, בו מתועדים זהות האמבולנס, פרטי הנהג, שעת היציאה והגעה לאירוע, שעת תחילת הטיפול ולאיזה בית חולים החולה מפונה אליו (ראו: עמ' 88 לתמליל 3 ש' 10-13). גם ד"ר רום העיד כי הפעם האחרונה שערך ביקורת אצל מציל חיים הייתה כחצי שנה לפני עדותו (ראו: עמ' 38 לתמליל 3 ש' 31-32), היינו בחודש מאי 2020 לערך, וכי המוקד עורך יומן ידני (ראו: עמ' 38 לתמליל 3 ש' 22-36)]. יצוין כי נוהל הפעלת אמבולנס בטחון מצווה כי "החברה תפעיל מוקד קשר אשר יהיו בו לפחות 2 אמצעי קשר שונים ואשר יאויש בעובד מיוחד שהוכשר לכך, במשך 24 שעות ביממה, במקום מיוחד שהוקצה לכך או לחילופין חוזה התקשרות עם מוקד מענה טלפוני ואשר יאויש בעובד מיוחד שהוכשר לכך, במשך 24 שעות ביממה." (ראו: סעיף 4 למוצג ת/12). חרף הנוהל האמור, מציל חיים לא איישה את המוקד 24 שעות. המנכ"ל העיד כי אין לחברה משאבים לאייש את המוקד 24 שעות ביממה (ראו: עמ' 64 לתמליל 3 ש' 1-2). משכך, במהלך היום מאייש את המוקד עובד ובערב הוא מעביר את הטלפון למצב "עקוב אחריי", לטלפון הנייד של המנכ"ל (ראו: עמ' 46 לתמליל 3 ש' 33-35). עוד הוסיף כי אין למוקד משמרות קבועות (ראו: עמ' 64 ש' 13-17).

     

75. המנכ"ל טען כי הבין שמדובר באירוע חירום רק לאחר שקיבל דיווח מהכונן שמדובר באירוע המצריך החייאה (ראו: עמ' 47 לתמליל 3 ש' 16-18 ועמ' 50 לתמליל 3 ש' 13-15), אלא שהוא יצא לאירוע רק לאחר שדאג לאייש את המוקד. המנכ"ל לא מסר דבר על זהותו של אותו אדם שאייש את המוקד במקומו. המנכ"ל לא ידע לומר כמה זמן לקח לו למצוא את אותו מוקדן מחליף (ראו: עמ' 70 לתמליל 3 ש' 25-37), אך טען כי הוא הגיע למקום האירוע בשעה 10:25 (ראו: עמ' 46 לתמליל 3 ש' 20-22 ומוצג נ/20 ועדותו של נהג אמבולנס 2 עמ' 82 לתמליל 3 ש' 8-11). אלא מאי, במועד ההתקשרות למד"א, בשעה 10:30, המנכ"ל עוד לא היה במקום האירוע. להלן אביא את הדברים הרלבנטיים לכך בתמליל שיחת המנכ"ל מול המוקד:

    "נהג מד"א: אתה נמצא שם?

    מודיע: אנחנו בדרך לשם האמבולנס הרגיל שם." (ראו: נספח י' לתיק המוצגים מטעם התובעים).

     

76. יוער, כי בהתאם לרישומי מד"א התקבלו אצלם במוקד 3 שיחות הנוגעות לאירוע. מעיון בתמליל השיחות, עולה כי השיחה הראשונה הייתה בשעה 10:27 בין המוקד למורה נ'; השיחה השנייה הייתה בשעה 10:30 בין המוקד למר "אחמד סאבר"; והשיחה השלישית התקיימה בין המוקד לבין "אלן". בד בבד, הן המורה נ', והן המנכ"ל והכונן (שהוחלף בתחילת השיחה ע"י נהג אמבולנס 2) העידו כי התקשו למוקד של מד"א – ומכיוון שכל שיחה תאמה את עדותם – ניתן להסיק כי "אחמד סאבר" הוא המנכ"ל ו"אלן" הוא נהג אמבולנס 2.

     

77. עוד אציין, כי ניידת מד"א שהוזמנה על ידי המורה נ', בוטלה על ידה. היא התקשרה לראשונה למוקד מד"א בשעה 10:27 לאחר שהרגישה שמשהו לא בסדר וזאת לאחר כעשרים וחמש דקות לערך לאחר שנודע לה על האירוע (ראו: עמ' 29 לתמליל 2 ש' 29-38) וכך היא דיווחה: "...תגידי התקשרנו אנחנו בבית ספר .... התקשרנו להצלה שישלחו לנו אמבולנס יש לנו מצב, לא יודעים, תלמיד לא יכול לנשום" (ראו: תמליל שיחה המצורף למוצג נ/13), אך לבסוף היא ביטלה את הקריאה מכיוון שסברה בטעות כי ניידת האמבולנס השנייה שהגיעה לביה"ס היא מטעם מד"א (ראו: סעיפים 4-5 למוצג נ/13). בחקירתה הנגדית היא דייקה ומסרה שלא חשבה בזמן אמת כי האמבולנס השני הוא מטעם מד"א אלא רק ידעה כי אמבולנס הגיע לביה"ס (ראו: עמ' 30 לתמליל 2 ש' 12-17). המורה נ' ציינה כי המוקדנית במד"א הייתה מאוד לחוצה שהיא תופסת לה את קו החירום, לא ממש הבינה מה היא רוצה ממנה ובמהלך שניות השיחה עמה, המורה נ' הבינה "שיש כבר מד"א בבית הספר" ולכן היא אמרה למוקדנית שאין צורך לשלוח אמבולנס נוסף וניתקה את השיחה (ראו: סעיף 5 למוצג נ/13).

     

78. בהתאם לתמליל השיחה בין נהג אמבולנס 2 לבין מוקד מד"א משעה 10:32, נהג אמבולנס 2 מבקש להזמין אמבולנס נט"ן לביה"ס (ראו: נספח י' לתיק המוצגים מטעם התובעים). הכונן העיד שקודם הגיע נהג אמבולנס 2 ואחר כך הגיע המנכ"ל (ראו: עמ' 96 לתמליל 3 ש' 28). בהינתן לוח הזמנים המתועד על ידי מוקד מד"א, נראה כי המנכ"ל הגיע לאחר השעה 10:32 ולפני השעה 10:42 (שעת הגעת האמבולנס הלבן של מד"א). חמור מכך, מתשובות מציל חיים לשאלון התובעים עולה כי הכונן הגיע לביה"ס בשעה 10:14 לערך (ראו: סעיף 18 למוצג ת/13). לצורך הדיון אוסיף עוד 5 דקות משעת הגעת הכונן לביה"ס, עד להעברת הדיווח למנכ"ל, היינו, המנכ"ל התקשר למוקד של מד"א 11 דקות לאחר קבלת הדיווח מהכונן. זאת בניגוד גמור לעדותו כי הבין את חומרת האירוע רק כאשר קיבל את הדיווח מהכונן וכי יצר קשר מיידי עם מד"א. המנכ"ל העיד כי אילו היה חושב שמדובר במצב חירום היה "... מבקש ממנה להתקשר ל-101, כי באותו יום הנט"ן שלי לא היה, היה תפוס, או שאני בעצמי הייתי מזמין את מד"א כדי להסביר להם את המצב." (ראו: עמ' 48 לתמליל 3 ש' 25-27), עוד הוסיף המנכ"ל כי "...זה מה שעשיתי בדיוק כשקיבלתי את הדיווח הנכון, בסוף, של הילד, שמדובר בהחייאה, אז אני הפעלתי את כל העולם ואשתו." (ראו: עמ' 72 לתמליל 3 ש' 36-37). דא עקא, לוח הזמנים המשתקף מראיות התיק, אינו תומך בעדותו כאמור. עוד התברר, כי המנכ"ל לא יצא מיד לכיוון ביה"ס, חרף הבנתו לחומרת המצב, אלא הוא ווידא תחילה כי המוקד יאויש, ורק אז יצא לזירת האירוע (ראו: עמ' 70 לתמליל 3 ש' 16-34).

     

79. עולה מעדויות הצדדים כי המנכ"ל הגיע למקום האירוע ברכבו הפרטי (ראו: עמ' 47 לתמליל 3 ש' 14-18 וסעיף 8 למוצג נ/22), עם תיק SCLS מתקדם, בו יש את כל הציוד ההכרחי לצורך החייאה מתקדמת (ALS) (ראו: עדות המנכ"ל עמ' 62 לתמליל 3 ש' 31-33), אולם לא מצא מקום להתחיל בהחייאה מתקדמת או לתת למנוח זריקת אדרנלין, והחל לעזור בהחייאה בסיסית בלבד (ראו: עמ' 62 לתמליל 3 ש' 26-31). המנכ"ל העיד כי החל לבצע פעולות החייאה מתקדמות רק כאשר צוות מד"א הגיעו לזירה. בין היתר, הוא ביצע צנרור קנה והפעולות נרשמו בדו"ח מד"א (ראו: עמ' 62 לתמליל 3 ש' 11-22) [לצורך הבהרת המונחים יצוין בהערת אגב, כי פעולת צנרור קנה המכונה גם אינקובציה, שמטרתה החדרת אוויר לתוך קנה הנשימה על מנת להנשים את הריאות (ראו: עמ' 4 לתמליל 2 ש' 23-26)]. המנכ"ל נמנע מלתת אדרנלין כי לשיטתו לא היה מקום, וזאת מכיוון שיש להם מוניטור מתקדם יותר שמאפשר להם לבצע פעולות ALS, בכלל זה מתן אדרנלין (ראו: עמ' 62 לתמליל 3 ש' 30-38 ועמ' 63 ש' 1-12). עדות המנכ"ל עומדת בסתירה גמורה לעמדת המומחה מטעם מציל חיים, ד"ר רום, שהעיד כי פרמדיק כשיר לעשות כל פעולה שניידת נט"ן יכולה לעשות (ראו: עמ' 15 לתמליל 3 ש' 19-36). בניגוד לגרסת המנכ"ל, ד"ר רום העיד כי המנכ"ל לא ביצע צנרור קנה ולא נתן אדרנלין למנוח כי בהגעת הפרמדיק לביה"ס, המנוח כבר הלך לעולמו ומשכך גם פעולות שבוצעו ע"י צוות נט"ן היו מיותרות (ראו: עמ' 16 לתמליל 3 ש' 21-29). לשיטתו, גם אם הפרמדיק היה מגיע חצי שעה קודם לכן, לא היה בכוחו כדי להציל את המנוח (ראו: עמ' 16 לתמליל 3 ש' 30-32). כאשר נשאל המומחה מדוע הוזמנה ניידת אט"ן אם המנוח נפטר כבר אז, הוא השיב כי הפעולות שאמבולנס נט"ן נתן למנוח וניסיונות ההחייאה שבוצעו בביה"ח נעשו לצורך ציבורי, על מנת להראות שנעשה הכול כדי להציל את המנוח, ואם היה רופא באירוע, לא היה טורח להזמין את כול כוחות ההצלה שהגיעו (ראו: עמ' 30 לתמליל 3 ש' 8-18), כי אם המנוח לא מקבל זריקת אדרנלין בתוך חמש דקות מתחילת האירוע סיכויו לשרוד אפסו (ראו: עמ' 41 לתמליל 3 ש' 36-39 ועמ' 42 ש' 1). לשמוע, לקרוא ולא להאמין. ד"ר רום סבור כי פעולות ההחייאה היו "לצורך ציבורי"!!! מכל מקום, אין אני מקבלת את עדותו, שסותרת את טענת המנכ"ל עצמו, לפיה לבסוף הוא כן ביצע פעולות החייאה מתקדמות.

     

80. מהתיעוד הרפואי עולה כי בשעה 10:42 הגיע למקום האירוע אמבולנס לבן של מד"א ובשעה 10:45 הגיעה ניידת נט"ן, שהחלה בביצוע פעולות החייאה מתקדמות לרבות מתן טיפול תרופתי ובשעה 10:58 יצאה לכיוון ביה"ח אליו הגיעה בשעה 11:04 ישר לחדר ההלם (ראו: דו"ח מד"א מוצג נ/6 ושעת הגעה לחדר הלם מוצג נ/5) ושם הרופאים המשיכו להילחם על חיי המנוח עד שלבסוף נאלצו לקבוע את מותו, וזאת בשעה 11:44 (ראו: מוצג נ/5). בדו"ח מד"א, נרשם: "ילד בן 8, לפי דברי צוות המורים ומעיונם במסמכיו הרפואיים ברקע אסטמתי. לפי דבריהם במהלך ההפסקה, בעת משחק עם חבריו נחנק והכחיל. בהגיענו. צוות אמבולנס פרטי מבצע החייאת BLS ללא המלצה למתן שוקים. בהכנסתו אלינו הנ"ל ללא דופק וללא נשימה. במוניטור אסיטולה3 נמצא במצב של ציאנוזיס מרכזי, אישוניו מורחבים אינם מגיבים החלה החייאת ALS מלאה שכללה הנשמה מתקדמת וטיפול תרופתי. במהלך האינטובציה לא נצפה גוף זר, נצפו הפרשות מרובות. ההחייאה ללא שינוי בקצב או במקצב הלב. מובהל לבי"ח איטלקי תוך כדי פעולות החייאה". עינינו הרואות, כי הצוותים הרפואיים של מד"א וביה"ח המשיכו להילחם על חיי המנוח כשעה תמימה לאחר הגעת ניידת נט"ן ועדיין מצפה ד"ר רום כי בית המשפט יקבל את הסברו כי כל ניסיונות ההחייאה שנערכו במנוח היו לצרכי ציבור. יתרה מכך, מסקנתו של ד"ר רום אינה מבוססת על דבר וחצי דבר.

     

81. עדותו של ד"ר רום הייתה רוויה בסתירות פנימיות. במהלך חקירתו על חוות דעתו עלו סימני שאלה רבים שהטילו דופי במהימנות עדותו ופגעו במשקל חוות דעתו. נכון ליום האירוע התקיימו בין ד"ר רום לבין מציל חיים קשרי עבודה שוטפים. הוא ציין כי קיים ביניהם הסכם, לפיו מציל חיים משלמת לו כנגד הצגת חשבונית מס (ראו: עמ' 2 לתמליל 3 ש' 29-38). לאורך עדותו הוא ניסה להסתיר ולהמעיט מהיקף עבודתו עם מציל חיים, אך נאלץ להודות בהמשך כי הוא משמש כמנהלה הרפואי (ראו: עמ' 2 לתמליל 3 ש' 26-28 ועמ' 64 לתמליל 3 ש' 29-31), נותן לה ייעוץ שוטף (ראו: עמ' 36 לתמליל 3 ש' 39 ועמ' 37 לתמליל 3 ש' 1) ומבקר לעיתים במוקד (ראו: עמ' 37 לתמליל 3 ש' 2-4). כשנתבקש לפרט אודות תפקידו, הוא מסר שאינו מייעץ בעבודה השוטפת כי נהלי העבודה מוסדרים בהנחיות (ראו: עמ' 37 לתמליל 3 ש' 5-9) אך הוא עורך ביקורת ומוודא שאנשי הצוות עברו את ההכשרה הנדרשת לתפקיד (ראו: עמ' 37 לתמליל 3 ש' 29-31).

     

82. בהתאם לסעיף 4.2 לחוזר מינהל הרפואה מס' 3/2016 מיום 24.1.2016, "על המנהל הרפואי לוודא כי צוותי רפואת החירום יכירו ההנחיות הטיפוליות ומינונים כמפורט בחוזר זה ויהיו מיומנים במתן אדרנלין אוטומטי על כל המשתמע ובכלל זה טיפול במקרה של מינון יתר." (ראו: סעיף 4.3. למוצג ת/6).

     

83. הינה כי כן, נראה כי לד"ר רום אינטרס אישי בתוצאות ההליך. יתרה מכך, ד"ר רום עדיין משמש באותו תפקיד והיחסים החוזיים בינו לבין מציל חיים מתקיימים עד היום.

     

84. מכאן, שוכנעתי כי בענייננו, ולכל הפחות, יש לתת לחוות דעתו של ד"ר רום משקל נמוך ביותר [ראו החלטתה של כב' השופטת יעל וילנר ב- רע"א 5334/20 לנוקס השקעות בע"מ נ' י.מ.ש השקעות בע"מ, פסקאות 20-25, (24.9.2020)].

     

85. ניסיונו של ד"ר רום, שמסר כי הוא מומחה לרפואה פיזיקלית ושיקום (ראו: עמ' 1 לתמליל 3 ש' 33-34), מפחית אף הוא ממשקל חוות דעתו, שניתנה בתחום הרפואה הדחופה. ד"ר רום העיד כי מעולם לא ניהל מחלקה לרפואה דחופה, אך הוא נתקל במסגרת עבודתו על בסיס יומי במקרים דחופים כגון אלרגיות וכו' (ראו: עמ' 2 לתמליל 3 ש' 5-21). מה עוד, שמלוא התיק הרפואי לא עמד לרשותו כאשר כתב את חוות הדעת (ראו: עמ' 7 לתמליל 3 ש' 34-37). יתרה מכך, לד"ר רום הייתה גישה ליומני המוקד של מציל חיים, דבר שהיה בו כדי לסייע בידיו לבסס את ממצאיו בחוות דעתו כדבעי. אך גם זאת הוא לא עשה (ראו: עמ' 39 לתמליל 3 ש' 16-22).

     

86. באשר למשקל חוות דעתו של ד"ר קפקא, הרי שמעיון בחוות הדעת עולה כי ד"ר קפקא לא היפנה לספרות המקצועית עליה הוא ביסס את ממצאיו, וזאת בניגוד למצוות תקנה 134א לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984 (להלן: התקנות הישנות). המומחה גם הודה בכך וטען כי לא עשה זאת מכיוון שמדובר בחומר אלמנטרי ובסיסי (ראו: עמ' 12 לתמליל 2 ש' 18-31). אין בידי לקבל טענה זאת. הימנעות המומחה מהפנייה למקורותיו פוגעת במשקלה הראייתי [ראו והשוו: רע"א 8729/15 מדינת ישראל – משרד הבריאות (בית חולים רמב"ם) נ' פלוני (קטין), (21.2.2016), פס' 9 ו- רע"א 627/18 פלונית נ' א.מ.ל אמריקן לייזר בע"מ, (13.2.2018) פס' 9]. זאת ועוד, התברר במהלך חקירתו כי בעת כתיבת חוות הדעת, תיקו הרפואי המלא של המנוח לא עמד לפניו (ראו: עמ' 8 לתמליל 2 ש' 10-23).

     

87. הנתבעות טענו, כי לאור העמדה שהייתה לפרופ' פרת בפרשה אחרת [שנדונה ב-ת"א (ת"א) 2387/04 אגבבה מרים נ' ד.י.ש. חב' בע"מ, (10.4.2008) (ראו: פרשת מרים)] בשאלת חלון הזמן להצלת המנוח, הרי שיש לתת משקל נמוך לחוות דעתו ולעדותו. טענה זו אני דוחה אותה מכל וכל. דחייתה מתחייבת מעצם קביעת בית המשפט באותה פרשה, שקבע כדלקמן:

     

    "פרופ' פרת סבור כי האישונים מתרחבים אחרי כחצי דקה. יחד עם זאת, הוא סבור כי נזק מוחי בלתי הפיך נגרם לאחר 5-10 דקות ללא החייאה. הוא מוסיף ומבהיר כי לאחר שנפסקת זרימת הדם למוח, ישנו פרק זמן של לפחות 5 דקות בו ניתן להציל ממוות. כך, פרופ' פרת העיד כי "ש. לגבי כל האפשרויות שהצגת, מרגע האירוע יש 5 דקות להציל אותו. ת. נכון" (בעמ' 9 לפרוטוקול)" (ההדגשות הן של הח"מ) (ראו: פרשת מרים פס' 20).

     

    הנה כי כן, מילות המפתח הן "לפחות" (לפחות 5 דקות) ובמצבים בהם "לא מבוצעת החייאה כלל". עמדה זו אינה סותרת את עמדתו שהובעה בפניי. כשלעצמי, מצאתי את עדותו מהימנה, קוהרנטית, יסודית ומבוססת ממש.

     

88. סיכום ביניים: על יסוד הראיות שהובא בפניי, ולאחר שקילתן ושקלולן, אני קובעת את הממצאים העבודתיים הבאים:

    • ביום האירוע, דקות בודדות לאחר תחילת הפסקת השעה 10:00, המנוח הראה סימני חניקה. המורה התורנית חשה לעזרתו והוא התמוטט לחיכה.

    • המורה התורנית קראה לעזרה ושלחה את התורנית הנוספת לקרוא למורה לספורט, שנתפס כסמכות הגבוה ביותר להעניק עזרה ראשונה בביה"ס.

    • המורה לספורט הגיע כעבור זמן קצר למקום האירוע. תחילה הוא חשב כי המנוח נחנק מעצם זר והחל לבצע בו תמרון היימליך. בד בבד, הוא קרא לסובבים אותו לקרוא לאמבולנס והחל לבצע במנוח החייאה בסיסית שכללה מתן עיסויים והנשמות.

    • תוך כדי ניהול האירוע כמתואר לעיל, נודע למזכירה כי מתרחש אירוע רפואי בביה"ס ובהוראת המנהל היא התקשרה לאחד ממספרי הטלפון שרשומים על פתק/דף שמונח על שולחנו של מנהל ביה"ס.

    • בביה"ס לא הייתה הקפדה על העברת והטמעת נהלי בטיחות לצוות ביה"ס. מנהל ביה"ס והצוות שם לא ידעו את הוראות חוזר מנכ"ל משרד החינוך בנוגע לזימון אמבולנס מד"א במקרה של אירוע חריג, כדוגמת המקרה דנן. הצוות בביה"ס לא קיים את הוראת הנוהל הנ"ל.

    • המזכירה התקשרה למוקד מציל חיים.

    • מנהל ביה"ס לא ווידא שהמזכירה אכן התקשרה למד"א או שהזמינה ניידת אט"ן.

    • כשהמזכירה התקשרה למציל חיים, מספר הטלפון של המוקד היה במצב "עקוב אחרי" לטלפון הנייד של המנכ"ל, ואליו הגיעה שיחת המזכירה.

    • המחנכת של המנוח התקשרה לתובע וביקשה ממנו שיבוא לביה"ס.

    • התובע הגיע לביה"ס, לכל המאוחר, בד בבד עם הגעת הכונן.

    • עובר האירוע חברת מציל חיים לא ניהלה משמרות מסודרות של מוקדנים.

    • ביום האירוע אמבולנס האט"ן של מציל חיים לא עמד לרשותה.

    • הגם שנטען על ידי מציל חיים כי היא מנהלת יומן בו המוקדן כותב את שעת יציאת והגעת האמבולנסים וגם סיבת הקריאה, יומן זה לא נחשף על ידה ולא הוגש מטעמה כראיה.

    • לאחר שהמנכ"ל שלח את הכונן לאירוע הוא שלח את נהג אמבולנס 2.

    • עם הגעת הכונן לאירוע, התובע והמורה לספורט סחבו את המנוח לאמבולנס, שם החלו בניסיונות החייאה.

    • הכונן לא השתמש במזרק האדרנלין שהיה ברשותו.

    • הכונן הודיע למנכ"ל על חומרת המצב.

    • זמן קצר לאחר הגעת הכונן הגיע נהג אמבולנס 2, שנכנס לאמבולנס והחל לעזור בניסיונות ההחייאה.

    • המנכ"ל התקשר למד"א להזמין ניידת אט"ן בשעה 10:30.

    • מנכ"ל מציל חיים הגיע לאחר מכן אך נמנע מביצוע פעולות החייאה מתקדמות.

    • בשעה 10:42 ניידת מד"א לבנה הגיעה לאירוע, ובשעה 10:45 ניידת אט"ן הגיעה לביה"ס, שם המשיכו בניסיונות החייאה מתקדמות עד לשעה 10:58, אז פונה המנוח לביה"ח נצרת, שם, לאחר ניסיונות החייאה נוספים נקבע מותו בשעה 11:44.

       

89. אין בידי לקבל את טענת הנתבעות, לפיה לא הוכח קשר סיבתי עובדתי בין התרשלותן הנטענת לבין מות המנוח, מאחר ומרגע תחילת התקף האסתמה מותו של המנוח היה בלתי נמנע ולא ניתן היה להצילו. אנמק מסקנתי.

     

90. אחת ההגדרות של "אסתמה" היא היצרות דרכי הנשימה (ראו: עדותו של פרופ' פרת עמ' 3 לתמליל 1 ש' 4-7). לאסתמה אין מרפא, אך יש תרופות וטיפולים למניעת התקפים (ראו: עמ' 3 לתמליל 1 ש' 20-22). הטיפול להקלת הסימפטומים הוא באמצעות תרופות קבועות ובמקרים חמורים יותר ע"י תרופות מתערבות כגון משאפים (ראו: עמ' 3 לתמליל 1 ש' 27-30). התקף אסתמה גורם לדלקת סמפונות חריפה, שמקצרת את יכולת הנשימה של החולה ומקטינה את כמות האוויר המגיעה לריאות (ראו: עמ' 3 לתמליל 1 ש' 33-37). ככל שכמות האוויר בריאות קטנה, כמות החמצן שהדם מזרים ללב פוחתת (ראו: עמ' 4 לתמליל 1 ש' 14-16). ירידה בכמות ריווי החמצן בדם מכונה "סטורציה" ומדד תקין נע בין 95-100%. כשהסטורציה יורדת מתחת ל- 90%, המצב דורש טיפול רפואי והזרמת חמצן לגוף (ראו: עמ' 14 לתמליל 1 ש' 27-34). כאשר אין חמצן בתאי הגוף, מצב זה נקרא "היפוקסיה" (ראו: עמ' 4 לתמליל 2 ש' 19-20).

     

91. המנוח לא עבר נתיחה שלאחר המוות. חרף זאת, מקובל על המומחים מטעם כל הצדדים כי המוות נגרם עקב התקף אסתמה שהוביל לדום לב ואנוקסיה מוחית (ראו: עדותו של פרופ' פרת עמ' 5 לתמליל 1 ש' 31-32 ועדותו של ד"ר קפקא עמ' 23 לתמליל 2 ש' 36-38 ועמ' 9-10 למוצג נ/19), אלא שדעתויהם נחלקות בשאלה האם ניתן הי להציל את המנוח, אלמלא ההתרשלות הנטענת.

     

92. על פי פרופ' פרת, דום לב משמעו שהלב עומד והפעילות החשמלית מראה קו ישר (ראו: עמ' 6 לתמליל 1 ש' 7). מצב בו אין פעילות חשמלית בלב מכונה "אסיסטולה", הבדיקה נערכת על ידי חיבור החולה למוניטור ובמידה שיש קו ישר, המשמעות היא שאין פעילות חשמלית בלב" (ראו: עמ' 15 לתמליל 1 ש' 1-8). דום לב יכול להתקיים גם כשיש פעילות חשמלית בלב אך השריר לא מתכווץ (ראו: עמ' 5 לתמליל 1 ש' 39-40). התוצאה של אירוע דום לב היא הפסקת אספקת החמצן לאיברי הגוף, לרבות המוח (ראו: עמ' 6 לתמליל 1 ש' 38-40 ועמ' 7 ש' 1 ועמ' 8 ש' 35-41 ועמ' 9 ש' 1-3).

     

93. אליבא ד"ר קפקא, בהינתן כי לחולה אין פעילות לבבית, נוצרת מיד היפוקסיה (ראו: עמ' 13 לתמליל 2 ש' 3-4), על מנת ליצור את פעילות הלב יש לבצע עיסויים מה שאמור בתורו לשפר את רמת החמצון בגוף (ראו: עמ' 13 לתמליל 2 ש' 5-11). במצב בו מבוצעת החייאה אין אנוקסיה מלאה (אנוקסיה = מחסור בחמצן ברקמות הגוף או מחסור בנגישות החמצן לגוף) משום שפעולת העיסוי יוצרת אפקט של התכווצות הלב ויוצרת זרימה של הדם שנושא עמו חמצן ומגיע לאיברי הגוף (ראו: עמ' 4 תמליל 2 ש' 8-11 עמ' 25 ש' 3-13).

     

94. על פי עדותו של פרופ' פרת, מרגע קבלת דום לב, החולה מאבד את ההכרה בתוך פרק זמן שנע בין 2 ל- 3 דקות (ראו: עמ' 7 לתמליל 1 ש' 2-8).

     

95. ד"ר רום כותב בחוות דעתו כי על מנת להציל את חייו של המנוח היה צורך במתן אדרנלין כבר מרגע ההתמוטטות ולא מתחילת ההחייאה (העיסויים) (ראו: עמ' 22 לתמליל 3 ש' 37), משום שמתן אדרנלין בהתקף אסתמה או בכלל במצב של אלרגיה חריפה, יכול לפתוח חלון לטיפול בהמשך, לפי העיקרון של ABC בהחייאה, כאשר A (airways) זהו פתיחת נתיב אויר, ורק לאחר מכן ניתן לבצע הנשמה (breathing). שני תנאים אלה הכרחיים לצורך התקדמות בפעולות החייאה כי מצד אחד יכולים להשיג חמצון של רקמות שונות בגוף, לרבות המוח, ומצד שני לפנות מהגוף פחמן דו-חמצני שהוא כשלעצמו בריכוזים גבוהים מהווה רעלן המדכא את פעולת המוח (ראו: עמ' 6-7 למוצג נ/19). ד"ר רום הוסיף וציין, כי "...תאי המוח מתחילים למות אחרי 5 דקות בלבד, מרגע שמפסיק להגיע אליהם חמצן, והתסמינים הופכים מסוכנים ככל שהזמן עובר..." (ראו: עמ' 6 למוצג נ/19). עוד סבר, כי "...כאשר אביו של המנוח הגיע, כ-8 דקות לאחר תחילת האירוע, כבר ניתן היה לומר שלמוחו של המנוח היה נזק בלתי-הפיך, קרי מוות מוחי. קל וחומר, כאשר הגיע האמבולנס הראשון, דקות בודדות לאחר מכן, המצב החמיר עוד יותר, זאת ניתן להסיק מכך שבנוסף לסימנים נוירולוגיים אובייקטיביים (אישונים מורחבים, היעדר נשימה), אף לא נצפתה פעילות לבבית." (ראו: עמ' 10 למוצג נ/19). משכך, ישנו לשיטתו חלון הזדמנויות של 5 דקות לתת את האדרנלין לנפגע, החל מקרות אירוע דום הלב, ורק לאחר מכן ניתן לבצע פעולות ההחייאה (עיסויים והנשמה) (ראו: עמ' 23 לתמליל 3 ש' 31-37).

     

96. מעבר למשקלה הראייתי הנמוך של חוות דעתו של ד"ר רום, הרי שממצאיה, המבוססים על הסימנים הנוירולוגים שתוארו לעיל, הופרכו ע"י פרופ' פרת שהעיד כי הרחבת האישונים היא תגובה שנגרמת תוך חצי דקה לערך מרגע הכניסה למצב היפוקסי. אך אישונים מורחבים כשלעצמם אינם מעידים על נזק בלתי הפיך, ואם מצילים החולה האישונים מתכווצים בחזרה כעבור כמה שעות (ראו: עמ' 29 לתמליל 1 ש' 38-41 ועמ' 30 לתמליל 1 ש' 1-3). קביעותיו הנ"ל של ד"ר רום הופרכו גם על ידי ד"ר קפקא שהסביר, כי "אישונים מורחבים אומר שגזע המוח לא מקבל דם ולזמן קצר מאוד זה יכול להיות הפיך, אבל מדובר פה בזמן מאוד קצר ואחרי שזה כבר לא הפיך זה בעצם מוות מוחי..." (ראו: עמ' 19 לתמליל 2 ש' 8-10 ועמ' 4 לתמליל 2 ש' 21-22).

     

97. כשעומת ד"ר רום עם עדויות המומחים הנוספים בהליך, הוא שינה את עמדתו וכך הוא העיד "יכול להאריך ולא בהכרח מאריך. יכול, ויכול שלא, ויכול שלא." (ראו: עמ' 32 לתמליל 3 ש' 18). כשנשאל האם עיסויים במצב של דום לב יכולים להאריך את חלון הזמנים, כך הוא השיב: "אם מדובר בדום לב, חד משמעי, זה עוזר. כי זה, אנחנו מדברים על שלב ABC כי עכשיו יש לנו נתיבי אוויר ונשימה תקינים. מה שחסר לנו זה C, זה circulation. אין ספק, צריך לפמפם את החזה עד שהגיע הכוח ויעשה את האינטובציה וייקח אותו. בסדר. במקרה של אסתמה הסיפור הוא קצר מדי .... הוא מסתיים על A ו-B. A ו-B. ברגע שלא ניתן היה לפתוח סמפונות ולעשות תחלופה של גזים, לעשות את עיסוי לב, יכול להיות במידה מינימלית שעדיין יש משהו שזה שרירי חזה, בית חזה מתעייפים, ואז טיפה לעזור, אבל זה כל כך לא אפקטיבי. כל כך לא אפקטיבי שזה פשוט, במקרה ספציפי זה זה יותר פעולה של חסד." (ראו: עמ' 42 תמליל 3 ש' 9-19). פרופ' פרת, בחוות דעתו המשלימה ציין, כי הוא "דוחה את טענותיו של ד"ר רום כי "היו רק 5 דקות (300 שניות ג.פ) לאחר תחילת הארוע" לתת את הטיפול. הן הספרות המקצועית, והן ניסיוני ארוך השנים בטיפול בילדים שלקו בדום לב, הן בחדר המיון, והן במחלקה לטיפול נמרץ ילדים, אני קובע כי לילדים שטופלו כראוי בדום לב וגם אחרי פרק זמן ארוך מכך, ולעיתים עד 60 דקות, ובוודאי בתחום הזמנים בו היה יכול להגיע צוות אט"ן לוּ היה נקרא באופן מיידי,יש סיכוי לחיות. במקרה זה, בוצעו ניסיונות החייאה לא יעילים זמן רב מדי עד שהגיע צוות האט"ן" (ראו: עמ' 3 למוצג ת/2), עוד הוא כותב בחוות הדעת המשלימה "המאמר אותו מצטט עמיתי קובע שבמקרים של מוות פתאומי מאסתמה, יש חלון הזדמנויות של 1.5 שעה מהתחלת ההתקף ועד דם הלב. גם המאמרים של הררה וחב' ופיצגרלד וחב' אינם עוסק[ים] בסיכויי הישרדות לחולים עם התקף אסתמה קשה.... המאמרים האחרים אותם מצטט עמיתי, אינם נוגעים לשאלה המרכזית אותה מנסה להוכיח עמיתי: למשל המאמר של רו וחבריו נוגע בנזק מוחי שנגרם לחולה שאיננו אסתמתי; המאמר של רוזנמן וחב' עוסק בחקר התמותה מאסתמה באזור מישיגן בארה"ב, אך אין בו כל התייחסות להחייאה של חולי אסתמה שלוקים בדם לב.".

     

98. המומחים מסכימים כי באירוע דום לב, עד שניידת הטיפול הנמרץ מגיעה לחולה על הגורם המטפל הנמצא בשטח לבצע החייאה בחולה על ידי מתן עיסויים על בית החזה והנשמה מפה לפה (ראו: עדותו של פרופ' פרת עמ' 7 לתמליל 1 ש' 36 עדותו של ד"ר קפקא עמ' 24 לתמליל 2 ש' 11-15). הצדדים מסכימים כולם כי באירוע חירום מסוג דום לב חשיבות הזמנת נט"ן במהירות האפשרית היא קריטית (ראו: עדותו של ד"ר רום עמ' 6 לתמליל 3 ש' 18-21). לפי ד"ר קפקא, מהירות הגעת צוות טיפול נמרץ לחולה יותר חשוב מהזמן שלוקח להגיע לבית החולים (ראו: עמ' 15 לתמליל 2 ש' 25). אלא שהמומחים מטעם הנתבעות סבורים כי במקרה דנן, לא היה ניתן להציל את המנוח. ד"ר קפקא העיד כי אנוקסיה מוחית מלאה שלא מטופלת בתוך 5-6 דקות הופכת לאנוקסיה אירברסבילית (ראו: עמ' 24 לתמליל 2 ש' 37-38 ועדותו של ד"ר רום עמ' 22 לתמליל 3 ש' 4-14), וכי כאשר הנפגע מקבל פעולות החייאה, אז ניתן לדחות ולהגדיל את מרווח הזמן שניתן להציל את חיי החולה (ראו: עמ' 15 לתמליל 2 ש' 4-13). ד"ר קפקא טוען כי במקרה דנן, גם אם היו מצליחים להציל את המנוח בביה"ח, הרי המנוח היה במצב של מוות מוחי, וכדבריו הוא: "תראה, מדברים על מוות מוחי, מדברים 4 דקות, 5 דקות .... אבל בוא נאמר מהרגע שהלב מפסיק לפעול ואין אספקת דם למוח עד 4 דקות, 5 דקות, מוחי." (ראו: עמ' 21 לתמליל 2 ש' 29-32), ו- "אם עובר הזמן הזה והאישונים רחבים וזה, סבירות, יש גם מצבים שהם הפיכים, אבל אתה, כאילו הבן אדם נשאר עם מוות מוחי, יש גם מצב כזה, הלב עובד והלחץ דם עובד, אבל מוות מוחי." (ראו: עמ' 21 לתמליל 2 ש' 34-36). כאשר ד"ר קפקא עומת עם עמדתו של פרופ' פרת לפיה ניתן לעיתים להציל חייו של חולה גם לאחר 6-7 דקות, וישנם מקרים בהם ילדים ניצלו לאחר עיסוי של יותר משעה, הוא השיב כדלקמן: "אם היה החייאה ועיסוי וכל הדברים האלה והמצב שלו לא היה עד כדי כך שאין בכלל, שיש היפוקסיה כוללת ואישונים מורחבים וזה, אז אפשר החייאה גורמת לזה שהמצב יכול להתארך, אתה יכול להציל אותו גם קצת יותר מאוחר, אבל אם הוא במצב קשה ביותר ויש היפוקסיה ואישונים מורחבים וכל זה, הסיכוי הוא יותר קטן." (ראו: עמ' 23 לתמליל 2 ש' 25-29).

     

99. על פי פרופ' פרת, גם אם חולה לא קיבל עיסויים במשך 10 דקות, עדיין ישנו סיכוי קטן להציל את חייו (ראו: עמ' 30 לתמליל 1 ש' 14-19), אולם החולה לא יחזור לעצמו (ראו: עמ' 30 לתמליל 1 ש' 18-19). זאת ועוד, במצבי חירום, צריך לתת לחולה מנת אדרנלין ע"י שימוש במזרק "אפיפן", הטיפול מהיר ויכול להציל חיים (ראו: עמ' 4 לתמליל 1 ש' 32-41 ועמ' 5 לתמליל 1 ש' 1). השימוש באדרנלין היה מגדיל משמעותית את הסיכויים להציל את חייו של המנוח (ראו: עמ' 36 לתמליל 1 ש' 13-15 וש' 27-28). בענייננו, אחד מהכשלים שהובילו למות המנוח היה היעדר מתן אדרנלין ע"י מציל חיים וכך נכתב בחוות דעתו של פרופ' פרת: "...כל דקת איחור במתן אדרנלין גרם לעלייה משמעותית בתמותה:" (ראו: עמ' 5 למוצג ת/1). פרופ' פרת הסביר כי כשהלב דומם, הדם לא מגיע לקורונריות (מעקפים), האדרנלין מגביר את הלחץ בגוף, מה שמכניס את הדם לקורונריות (מעקפים) (ראו: עמ' 36 לתמליל 1 ש' 17-25). ד"ר קפקא העיד כי ללא מתן אדנלין ולאור מצבו הקשה של המנוח, עיסוי הלב לבדו לא היה מספיק בכדי להציל את המנוח (ראו: עמ' 14 לתמליל 2 ש' 1-2). לגישתו, אילו היה לכונן אדרנלין, היה למנוח סיכוי (ראו: עמ' 5 לתמליל 2 ש' 16-18 ועמ' 14 ש' 18-19), וזאת "כי יש מצבים שלמשל אנפילקסיס אנשים שיש להם אלרגיות למשהו קשות מאוד והם מפסיקים לנשום כתוצאה, קוראים לזה אנפילקסיס וגם באסתמה שהבן אדם נחנק האדרנלין יכול להחיות אותו, למה? קודם כל הוא הכי יעיל בהרחבת הסמפונות ואם יש הפסקת פעולת הלב לפעמים הוא גורם להתחלת פעולת הלב." (ראו: עמ' 5 לתמליל 2 ש' 20-24). עדותו כאמור מתיישבת עם הוראת חוזר מינהל הרפואה מס' 3/2016 "מתן אדרנלין בהזרקה אוטומטית על ידי חובשים/נהגי אמבולנס לטיפול בתגובה אנאפילקטית", שלפיה בכל אמבולנס יהא מזרק אדנלין (ראו: מוצג ת/6) [כהערת אגב אציין, כי ד"ר רום מפנה אף הוא בחוות דעתו לנוהל האמור]. ד"ר קפקא העיד כי פעולות החייאה שכוללות זריקת אדרנלין יכולות להחזיק את החולה עד שהצוות הרפואי המתקדם יבצע בחולה פעולות החייאה מתקדמות, אלא שבמקרה של התובע זה היה מאוחר מדי (ראו: עמ' 14 לתמליל 2 ש' 18-33). לא שוכנעתי כי במקרה של המנוח "היה מאוחר מדי". הטענה לא הוכחה והתבססה על כלום. בענייננו, לכונן היה אדרנלין באמבולנס (ראו: עדות הכונן עמ' 97 לתמליל 3 ש' 30-38), אך מסיבותיו שלו הוא נמנע מלתתו למנוח, יצוין כי ד"ר רום העיד כי כל האמבולנסים צריכים להיות מצוידים במזרק אדרנלין וכי חובש מוסמך להזריק את התרופה (ראו: עמ' 36 לתמליל 3 ש' 2-14).

     

100. המסכת העובדתית שהובאה לעיל מדברת בעד עצמה ומעידה על ההפרות החמורות לחובות הזהירות המוטלות הן על משרד החינוך והן על חברת מציל חיים, כלפי המנוח.

      

101. מחומר הראיות השתקפה לה בבירור תמונה שאינה משביעת רצון כלל על התנהלות הנתבעות. לפי מאזן ההסתברויות הוכחה שורה של אי סדרים חמורים בהתמודדות עם מקרי חירום בביה"ס. צוות ביה"ס לא היה מודע כלל להוראת חוזר מנכ"ל משרד החינוך המחייבת התקשרות למד"א במקרה הנדון ואוסרת למעשה על הזמנת אמבולנסים מחברה אחרת. הוראה מעין זו הגיונה בצידה. שכן, לא ניתן להשלים עם העברת ההחלטה במקרים כגון דא לשיקול דעת אנשי ביה"ס, שאין להם את היכולת לעמוד על טיבם וכישוריהם של חברות אמבולנסים אחרות המוזמנות לטפל באירועים חריגים. ודוק: הוראת החוזר מחייבת התקשרות למד"א, וזאת להבדיל מהטלת חובה על צוות בית הספר להחליט איזה סוג אמבולנס להזמין. החלטה זו נתונה למוקד מד"א, שאחראי על בירור המידע הנחוץ לו לצורכי קבלת ההחלטה בעניין סוג האמבולנס שיצא לטפל באירוע (ראו סעיף 5.ב.4. במסקנות ועדת החקירה).

      

102. הוכח כי משרד החינוך לא ווידא כי צוות ביה"ס מקיים את הוראות החוזר. מכאן אף מתחייבת המסקנה כי בביה"ס לא הוקם צוות מיוחד האמון על הטיפול במקרי חירום כדוגמת המקרה הנדון. לאור זאת, גם קל מאוד לדמיין את האנדרלמוסיה ששררה בביה"ס באותו יום, כשהמנוח שרוע על הרצפה, ולמרות כל הכוונות הטובות לעזור לו, התברר כי צוות ביה"ס לא היה מוכשר באופן סביר ומספק כדי להושיט לו את העזרה הראשונה שהיה זקוק לה. בבחינת למעלה מן הצורך אוסיף ואציין עוד כי נושא הטיפול במקרי חירום בביה"ס לקה באי סדרים מהותיים באופן כללי ולא רק בנסיבות דנן. לדוגמא: עד עצם היום הזה המורה היחיד שהוכשר להגיש עזרה ראשונה הוא המורה לספורט שאינו נמצא בביה"ס מידי יום כי אם שלושה ימים בלבד. יתרה מכך, חרף הצורך בחידוד ההנחיות מטעם משרד החינוך, כפי שעלה מדו"ח וועדת החקירה, התברר כי מספרי הטלפון של נטלי ושל מציל חיים עדיין משמשים את ביה"ס גם באירועים חריגים.

      

103. באשר לחב' מציל חיים, הוכח כי היא הפרה ברגל גסה חובות רבות המוטלות עליה מכוח היותה חברה האמורה לספק עזרה ראשונה ולהציל חיים. חברה זו, פעלה בניגוד להוראות נוהל "הפעלת אמבולנס בטחון" ופעלה כפי שחברת אמבולנסים סבירה לא הייתה פועלת. חברה זו לא פעלה כפי שחברת אמבולנסים סבירה כן הייתה פועלת. חוסר מקצועיותו של הכונן שהגיע ראשון לטפל באירוע בלט במיוחד. כונן זה, היה באפשרותו להזריק אדרנלין למנוח באופן מיידי ולמנוע פטירתו המצערת, אך לא עשה כן. גם המנכ"ל לא נקט בכל אמצעי הזהירות הסבירים למניעת הנזק הצפוי, שהתממש בסופו של יום. כך לדוגמא: המנכ"ל הסתפק במידע שנמסר לו על ידי המזכירה והמורה לספורט בנוגע למצב המנוח, ולא ערך בירור, מיוזמתו הוא, שפרמדיק סביר אמור לעשות בעצמו. אף לא עלה בדעתו לשאול אם למנוח בעיות רפואיות או מחלות כלשהן. במקום לנהוג כך, הוא מצא לנכון לבזבז זמן יקר ולשלוח לשטח אמבולנס וכונן שלא התאימו לטפל במצב המנוח.

      

104. שוכנעתי עוד, כי התקיים קשר סיבתי, הן עובדתי והן משפטי, בין ההפרות הנ"ל לבין מות המנוח. הנתבעות כשלו בהוכחת טענתן, כי המנוח נפטר עוד לפני הגעת האמבולנס הראשון לאירוע.

      

      

     חלוקת האשמה בין הנתבעות:

105. לאור סדרת ההפרות הנ"ל שנפלה בחלקה של כל אחת מהנתבעות, שוכנעתי כי במסגרת חלוקת האחריות בינן לבין עצמן, זו מתחלקת ביניהן בחלקים שווים.

      

106. הבאתי בחשבון את סוג והיקף חובת הזהירות המוטלת על כל אחת מהנתבעות כלפי המנוח. לא ייתכן חולק, כי משרד החינוך וצוות ביה"ס המועסק על ידו, חבים חובת זהירות מוגברת כלפי תלמידי ביה"ס. גם לא ייתכן חולק, כי חברת אמבולנסים האמורה לספק שירותי הצלת חיים חבה אף היא חובת זהירות מוגברת כלפי הנזקקים לשירותיה.

      

107. בענייננו אף שוכנעתי כי קיימת שקילות מבחינת עלויות האמצעים שהיה על כל אחת מהנתבעות לנקוט כדי למנוע את הנזק. לטעמי, שתיהן נחשבות במידה שווה ל"מונעות הנזק הזול ביותר". מצוות עובדי משרד החינוך נדרשה פעולה פשוטה ביותר: ליישם הוראות חוזר מנכ"ל משרד החינוך ולהתקשר למד"א. ממשרד החינוך עצמו נדרשה פעולה פשוטה וזולה, לוודא כי הוראותיו והנחיותיו מקוימות ומובאות לידיעת צוות ביה"ס. באשר לחב' מציל חיים, לוּ טרחה היא לברר באופן מקצועי את המידע על מצבו של המנוח, היה בידה על נקל למנוע את הנזק. לוּ העסיקה פרמדיקים מקצועיים היו עושים שימוש מיידי במזרק האדרנלין שהיה ברשותם.

      

     שאלת האשם התורם

108. כמפורט לעיל, הנתבעות טענו כי המנוח סבל מאסתמה קשה וכי התובעים לא דיווחו על כך בהצהרת הבריאות לביה"ס ולא על שורת האשפוזים שהיו למנוח עובר האירוע. עוד נטען, כי ההורים התרשלו כלפי המנוח בכך שלא הקפידו לתת לו את מנת הסינגולר היומית. במחדלם זה, הם תרמו לגרימת מותו של המנוח. התובעים טענו מנגד, כי אין להשית עליהם אשם תורם ולוּ מהטעם שהנתבעות לא שלחו כנגדם הודעה צד ג'. גם לגופו של עניין נטען שיש להימנע מהשתת אשם תורם עליהם. הם לא הזניחו את מצבו של המנוח ולאורך השנים הם שיתפו פעולה ומילאו אחר הוראות הרופאים. באשר לדיווח לביה"ס, הם מסרו דיווח אמת המשקף את מצבו הבריאותי האמיתי של המנוח. המנוח סבל מאסתמה קלה ומעולם לא הונחה לשאת על גופו משאף.

      

109. שוכנעתי כי יש לדחות את טענת הנתבעות אף בהקשר זה. הנתבעות לא טרחו להגיש הודעת צד ג' כנגד התובעים. מכאן, ואף אם אצא מתוך הנחה כי היה בהתנהגות התובעים משום תרומה להתרחשות האירוע, עדיין לא ניתן להפחית מהפיצוי בשל אשמם התורם. אסביר. הורי המנוח תובעים בשם העיזבון. תביעתם למעשה היא תביעתו של המנוח עצמו, הניזוק. על פי ההלכה הפסוקה, אין להמיר את האשם התורם של ההורים לאשם התורם של הניזוק (המנוח). ככל שהנתבעות היו מעוניינות להעלות את הטענה, היה עליהן להגיש הודעת צד ג' כנגדם [ראו: ע"א 456/61 אמיל בנאדו נ' ישעיהו טושינר (קטין) ואח', (31.12.1961) ו- (ת"א (י-ם) 1547/98 בני-עודה ג'מאל לואי ואח' נ' מדינת ישראל משרד הבטחון, (22.3.2006) פס' 60-62 ו- ישראל גלעד דיני נזיקין – גבולות האחריות 2012 כרך ב', עמ' 1016-1017]. משלא עשו כן, לא ניתן לחייב את התובעים בגין חלקם הנטען באשמה למות המנוח.

      

110. בבחינת למעלה מן הנדרש, אוסיף ואציין, כי דין הטענה להידחות אף לגופה. לא שוכנעתי כלל כי התובעים תרמו למותו של המנוח או שלא הקפידו על מתן התרופה היומית שלו. מעיון במסמך האשפוז מיום 4.9.2015 ניתן להיווכח כי המנוח אושפז עקב תלונה על "שיעול וקושי בנשימה". בסיכום האשפוז נרשם כדלקמן: "מחלה נוכחית: בן 6.7 שנים, ברקע ידוע על אסתמה, התקף אחרון 06.2015 אז אושפז במחלקתינו, מקבל טיפול מוניע בניסגולר, בשבוע האחרון לא קבל את התרופה.. נמצא במעקב רופא ריאות בבית חולים העמק- תפקודי ריאה במנוחה תקינים, בביקורת באה התבקש להשלים בדיקת IEG, מועמד לתפקודי ריאה במאמץ. מיום טרם קבלתו שיעול וקושי בנשימה ללא חום ללא תלונות אחרות. קבל טיפול באנהלציות ונטולין ללא הטבה. נבדק ע"י רופא מטפל קבל אנהלציות בודיקרט וונטולין ו-5 כדורי בטנזול. אין שיעול לילה טרם ההתקף או שימוש באנהלציות או משאף לסרוגין אין חשיפה לאווירת עשן." בבדיקה הגופנית: "ריאות- כניסת אוויר מופחתת בבסיסים, חרחורין צפצופים דו"צ." (ראו: מוצג נ/3 ומוצג ת/5 - ההדגשות שלי הח"מ ואינן במקור). פרט לאמור במסמך זה, לא ראיתי כל תיעוד התומך בטענות הנתבעות. בוודאי ובוודאי גם לא הוכח קשר סיבתי בין אי נטילת התרופה בשבוע האחרון עובר לאותו אשפוז לבין החמרת מצבו ביום האירוע. זאת ועוד, האשפוז האחרון לפני האירוע היה ביום 5.10.2015 (כשנה וארבעה חודשים לפני האירוע) ובגין שיעול וקושי נשימתי. וכך נכתב בסיכום האשפוז: "מחלה נוכחית: "בן 6.8 שנים, ברקע ידוע על אסתמה, התקף אחרון 09.2015 אז אושפז במחלקתנו, מקבל טיפול מונע בסינגולר, בשבוע אחרון קבל את התרופה באופן מסודר". המנוח טרם ביצע בדיקת IGE, או מועמד לתפקודי ריאה. מהלך האשפוז: "בקבלתו לחדר מיון במצב כללי טוב ערני חיוני נינוח סימנים חיוניים תקינים בדיקה פיזיקאלית כמתואר לעיל ללא נשמת או סימני מצוקה במיון ללא תלונות על כאבים בחזה או פלפטציות בקבלתו מתלונן על קושי בנשימה שחלף לאחר מתן טיפול באנהלציות ונטולין ואיררונט ופרדנזון עם שיפור בממצאים האזנתיים....ככל הנראה מדובר בהתלקחות אסתמה...". עינינו הרואות, שאין זכר להמלצה על שימוש במשאף כלשהו. עיינתי היטב גם ביתר המסמכים הרפואיים ולא מצאתי בו כל תמיכה לטענות הנתבעות. אמנם, במסמך רפואי מיום 6.4.2009, כשהמנוח היה בגיל 0.04 הוא אובחן כסובל מ "ACUTE BRONCHIOLITIS", אך לאחר מכן מצבו הכללי היה טוב, ריאות נקיות, קולות לב תקינים ותפקודי ריאה תקינים [ראו מסמכים רפואיים מיום 4.2.2009; 6.4.2009; 24.11.2011; 6.2.2013; 16.6.2015; 24.7.2015; 6.8.2015; 18.4.2016 ועוד].

      

111. גם האשפוזים שהיו למנוח (ראו: מוצג נ/3) אינם בהיקף העצום כפי שהנתבעות ניסו להציג. נזכיר, כי האירוע הנדון הוא משנת 2017. המנוח יליד 2008 ובתקופה שבין 5.1.2009 עד 5.10.2015, אושפז חמש פעמים. מאז ועד האירוע המנוח לא אושפז כלל. עוד יצוין כי שני האשפוזים האחרונים של המנוח היו קצרים במיוחד. האשפוז מיום 4.9.2015 נמשך שעה וארבע עשרה דקות והאשפוז האחרון של המנוח ביום 5.10.2015 נמשך 53 דקות!

      

112. מאותם נימוקים, אני דוחה גם את הטענה בדבר מסירת דיווח לא נכון לביה"ס על מצבו של המנוח. הטענה גם נוגדת את מסקנות ועדת החקירה (שהוגשו מטעם משרד החינוך כראיה בתיק), שמצאה כי תהליך קליטת המנוח בביה"ס היה תקין בהיבט הרפואי והאישורים הרפואיים המתאימים היו מעודכנים ותקפים כנדרש ומחלת האסתמה ממנה סבל המנוח הייתה ידועה, מתועדת ומטופלת (ראו: סעיף 5.א. במסקנות ועדת החקירה). לא זו אף זו, עיינתי בטופס הצהרת הבריאות (ראו: מוצג נ/9). הטופס אינו מכיל כל שאלה על אשפוזים או על עוצמת מחלה כלשהי. התובעת מילאה את הטופס בצורה נכונה ומלאה. היא נשאלה אם הבן שלה סבל מבעיה רפואית כרונית וענתה בחיוב. היא נדרשה לפרט את הבעיה וציינה כי בנה סובל מאסתמה, רגישות בעונת האביב, וקשיי נשימה. היא נשאלה אם בנה מקבל תרופות באופן קבוע וענתה בחיוב תוך פירוט סוג התרופה, הכל בהתאם לשאלון שבטופס הצהרת הבריאות. מה עוד, שהאשפוז האחרון היה כשנה לפני מועד חתימתה על טופס הצהרת הבריאות, והנתבעות לא נימקו מדוע הן סבורות כי היה עליה לדווח מיוזמתה על דבר האשפוזים.

      

113. יתרה מכך, יש לציין כי הטענה הועלתה כלאחר יד. שכן, ואף אם אצא מתוך הנחה כי ההורים לא דיווחו על מצבו הרפואי האמיתי של המנוח – ולא היא – הרי לא נטען ולא הוכח מה הקשר בין אותו דיווח לבין המצב אליו נקלע המנוח באותו יום וכיצד דיווח אחר היה מונע את הפטירה של המנוח.

      

     שאלת הנזק:

114. לאחר שאמרתי כל הנ"ל, אקבע כעת את הפיצויים להם זכאים התובעים:

      

115. הפסדי שכר בשנים האבודות: המנוח יליד 2008 ובמועד פטירתו היה אך כבן שמונה שנים. הלכה פסוקה היא, כי בהעדר נתונים מוכחים ויוצאי דופן, יש לחשב את הפסדי כושר ההשתכרות של קטין על פי השכר הממוצע במשק. בענייננו לא הובאו נתונים וראיות המצדיקים סטייה מהכלל. על כן, מקובלת עלי טענת התובעים, לפיה יש להעמיד את בסיס השכר לצורכי חישוב ההפסד בראש נזק זה על השכר הממוצע במשק.

      

     בהקשר זה יש להוסיף ולציין, כי בית המשפט יתחשב בשכר הממוצע במשק נכון ליום מתן פסק הדין ועל פי שכרם של כלל השכירים במשק (לא על פי השכר הממוצע לעובדים ישראלים בלבד) [ראו: ע"א 267/12 דוידנקו נ. הפול המאגר הישראלי לביטוח רכב, פסקאות 6-8 (2.7.2012)]. השכר הממוצע במשק כיום עומד על סך של 12,326 ₪.

      

     בהתאם להלכת פינץ [ע"א 10990/05 דוד פינץ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, (11.4.2006)], התובעים זכאים לפיצוי בשיעור 30% מהשכר הממוצע במשק לאורך תקופת ההשתכרות וכי שיעור זה משקלל בחובו את מכלול הנתונים המשתנים לאורך תוחלת חייו של אדם, לרבות הפסדי פנסיה ולכן אין להוסיף על כך הפסדי פנסיה (ר' פסקה 11 לפסק דינו של כב' השופט ריבלין). עוד אציין, כי שיעור זה משקלל בתוכו גם את ההפסד בגין אובדן קצבת הזיקנה [ראו: רע"א 1698/17 פלוני נ' פלוני ואח', (23.3.2017)].

      

     תקופת שנות ההשתכרות בעניינו של המנוח היא 49 שנים ומועד תחילת ההפסד הוא מגיל 18, היינו בעוד כשש שנים מהיום.

      

     על כן, בגין ראש נזק זה אני פוסקת לתובעים סך של 951,000 ₪, וזאת לפי החישוב הבא: 12,326 ₪ x 30% x 307.1681 (מקדם היוון ל- 49 שנים) x 0.8374 (מקדם היוון כפול) = 951,000 ₪ (סכום מעוגל).

      

116. כאב וסבל ואבדן תוחלת חיים – המנוח איבד הכרתו במהלך האירוע וזו לא שבה אליו עד שהוכרז מותו בבית החולים זמן קצר לאחר הגעתו לשם. בנסיבות אלה, הפיצוי בגין כאב וסבל הוא מתון. מנגד, יש להתחשב בגילו הצעיר במותו ובמניין שנות חייו שאבדו, כ- 67 שנים בערך. על כן, אני מעמידה את הפיצוי בגין כאב וסבל ובגין אובדן תוחלת חיים בסך של 750,000 ₪.

      

117. הוצאות קבורה ומצבה – אני מקבלת דרישת התובעים בהקשר זה ופוסקת להם בראש נזק זה סך של 15,000 ₪.

      

     לסיכום

118. אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובעים סך של 1,716,000 ₪ בצירוף 23.4% בגין שכ"ט עו"ד.

      

     כמו כן, אני מקבלת את ההודעה כנגד צד ג' באופן חלקי בלבד, כך שהנני מחייבת צד ג' לשלם לנתבעת 1 סך של 858,000 ₪ בצירוף 23.4% בגין שכ"ט.

      

     בנוסף לכך, אני מחייבת את הנתבעות, ביחד ולחוד, המשפט שנגרמו לתובעים, כשסכומן ייקבע לאחר הגשת שומת הוצאות נתמכת בקבלות.

      

119. הסכומים ישולמו בתוך 30 ימים מהיום, אחרת ישאו הם הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

      

     ניתן היום, כ"ב תמוז תשפ"א, 02 יולי 2021, בהעדר הצדדים.