ח' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.התביעה שלפניי הוגשה ביום 19.1.17 להכרה במחלתה של התובעת ברגליה כתאונה בעבודה מכוח תורת המיקרוטראומה על פי הוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק).

2.ביום 29.10.18 נשמעו עדות התובעת ועדות מטעם הנתבע של הגב' גלית בוטבין.

3.ביום 12.12.18 ניתן פסק דין על ידי מותב זה בו נדחתה התביעה. על פסק הדין הוגש ערעור לבית הדין הארצי בתיק עב"ל 21868-01-19 ובפסק דין של בית הדין הארצי מיום 3.4.19 נקבע כי התיק יוחזר לבית דין זה - "... לצורך מינוי מומחה בתחום שייקבע על-ידיו על בסיס ההסכמה הדיונית הבאה: לאור העובדה שעבודת המערערת כללה גם הליכה במהלך המשמרת, אזי מתקיימת תשתית למיקרוטראומה לפי הלכת ננה טורי. במסגרת העובדות שיועברו למומחה בית הדין יניח בפניו גם את העובדה כי המערערת עומדת במהלך עבודתה. על בית הדין לקבוע לעניין זה את יחס הזמן בין עמידה להליכה. אנו מבקשים לתת להסכמה האמורה תוקף של פסק-דין ללא צו להוצאות".

4.בעקבות זאת, ביום 14.6.19 ניתנה החלטתי במסגרתה נקבעו העובדות כלהלן -

א.התובעת, ילידת שנת 1955, עובדת מזה כ- 40 שנה כאחות במחלקת ילדים בבית החולים סורוקה.

ב.התובעת עובדת 5 ימים בשבוע, במשמרות האורכות בין 8.5-8 שעות.

ג.עבודתה של התובעת כרוכה בעמידה סטטית ממושכת ובהליכה לסירוגין, כאשר במחצית מזמן המשמרת התובעת מבצעת פעולות הכרוכות בעמידה סטטית, ומחצית מהזמן התובעת מבצעת עבודות הכרוכות בהליכה במחלקה.

ד.מצבה הרפואי של התובעת כעולה מהמסמכים הרפואיים.

5.ביום 19.7.2019 מונה פרופ' אדר רפאל לשמש כיועץ רפואי (להלן – המומחה) לצורך מתן חוות דעת בשאלת הקשר הסיבתי שבין הפגימה ממנה סובלת התובעת לבין עבודתה כמתואר בעובדות שנקבעו בהחלטתי מיום 14.6.19, על פי השאלות הבאות:

א.מהו ליקוייה של התובעת?

ב.האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג.ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקוייה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי גרמה גם כן לליקוייה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד.ככל שהמומחה ישיב לשאלה קודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקוייה? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

6.בחוות דעת המומחה שהוגשה ביום 14.8.19 (חוות הדעת הראשונה) נקבע כך -

"פרשת המקרה

ילידת 1955, ט.ח. היא אם לארבעה ילדים. ההיסטוריה המיילדותית שלה מתועדת ברישומים של רופאי נשים עם לידות בינואר 1981, ביולי 1982, בדצמבר 1983, ובמאי 1988.

התיעוד המיילדותי סביר באיכותו, ואין כל אזכור לבעיה של אי ספיקה ורידית או של דליות בוורידי הרגליים (להלן V V – Varicose veins) בכל התקופה הזו – מינואר 1981 עד מאי 1988.

בריאותה הכללית הייתה תקינה. במשך השנים נלוו לה מחלות מספר כולל יתר לחץ דם, התקפי סחרחורות, כאבי גב תחתון, ובעיות אורתופדיות בכפות הרגליים. האבחון והטיפול בבעיות האלה לא השפיעו על מהלך מחלת הדליות.

על-פי העובדות המוסכמות עובדת ט.ח. כאחות מעשית במחלקת ילדים בבי"ח סורוקה "מזה כארבעים שנה", כלומר תחילת התקופה הייתה בשנת 1978. עבודתה הייתה במשמרות של שמונה שעות, חמישה ימים בשבוע, וכללה גם תורניות במשמרות לילה.

בשנת 2012 למשך תקופה מסוימת, ולא בגין V V, קיבלה פטור ממשמרות לילה, וירידה במספר המשמרות שהיה עליה לבצע, לשלושה בשבוע ואחרי כן לארבעה בשבוע. בהמשך חזרה לחמש משמרות בשבוע, אבל בינואר 2015 היא קיבלה מהרופא התעסוקתי אישור לארבע משמרות בשבוע ללא משמרות לילה "עד הפנסיה".

האזכור הראשון של V V ברשומת קופ"ח של ט.ח. הוא מיום 8/9/05, כלומר 27 שנה אחרי תחילת עבודתה כאחות, וכ-17 שנים לאחר לידת בנה הרביעי האחרון. מתוארים V V בולטים יותר ברגל ימין (8/9/05), והמשך סימפטומים (11/12/05). ב-6/3/06 ביקשה ט.ח. יעוץ כירורגי.

בהיותה "פרסונל" ביקרה במרפאת כלי דם בסורוקה, שם נרשם "בת 50, Rt VV (דליות ברגל ימין) לניתוח". רישום נוסף (15/12/06): "כאבים ברגליים, לקראת הניתוח קיבלה שבועיים חופשת מחלה".

הניתוח בוצע באשפוז יום בבי"ח סורוקה ב-7/1/07 ע"י ד"ר לנצברג ממחלקת כלי הדם, וכלל את שני המרכיבים המוכרים של הניתוח באותה תקופה: שליפה (Stripping) של הווריד הספון הגדול וכריתת דליות, מימין.

ב- 25/10/11 ביקור במרפאת כלי דם בסורוקה: "דליות רשת שוקיים וברכיים, ללא בצקת" מצוטט מסמך מ- 21/7/11, דופלקס של ורידי הרגליים: "ברגל ימין מצב אחרי ניתוח כריתה של הספנה הארוכה. יש אי ספיקה של ענפים שטחיים. קיבלה הסבר על החשיבות של גרביים אלסטיות, ואפשרות של טיפול בסלקרותרפיה" (הזרקת חומר מטרש לוורידים).

ב-9/11/11 רופא המשפחה מתאר: אחות מעשית בסורוקה ילדים ב' שנים רבות, משרה מלאה... דליות ברגליים דו"צ, ניתוח ברגל ימין לפני כחמש שנים".

ב-14/8/13 ביקורת במרפאת כלי דם עם דופלקס ורידי. המלצה חוזרת לגרב אלסטית ולהימנע מעמידה ממושכת, ומנוחה עם רגליים מורמות.

ב-27/10/13: "פניה עצמית... כאבי רגליים... ידוע על בעיה אורתופדית בכפות הרגליים, מועמדת לטיפול ניתוחי" (בכף הרכב, ר.א.). "דופלקס ורידי הרגליים (ללא ציון תאריך) ללא עדות לתרומבוזיס או לאי ספיקת מסתמים במערכת העמוקה. מצב לאחר ניתוח ברגל ימין – GSV (הווריד הספון הארוך).

ב- 28/4/15 נבדקה שוב בגלל סימפטומים שהיו קשורים ל-VV. ב-19/1/16 תועד סיכום ביקור במרפאת כלי דם בבי"ח סורוקה: "סיבת הפנייה כאבים ברגל ימין, קושי בהליכה. לפני עשר שנים עברה ניתוח של הספנה הארוכה ברגל ימין. "בבדיקה: דליות רשת עדינות בשתי הרגליים. דופלקס: אי סיפקה של וריד פופליטאלי ברגל ימין. מצב אחרי ניתוח (כריתת GSV), בשוק קולטרל עם אי ספיקה".

ביקורת אחרונה בחומר שהיה בפני הייתה ב- 24/1/17 אצל רופא המשפחה. התיאור זהה לבדיקה שהייתה שנה לפני כן (ככל הנראה copy-paste).

לסיכום נושא הדליות: במהלך השנים מתחילת עבודתה כאחות מעשית ב-1978 עברה ט.ח ארבע לידות בין השנים 1981 ל-1988.

האזכור הראשון של VV בתיעוד שהיה לפני הוא מ- 2005, כ-17 שנה לאחר לידת בנה האחרון.

תוארו דליות ברגל ימין ועברה ניתוח לכריתתם בינואר 2007. למרות הניתוח חזרו הדליות, ובחלוף עוד עשר שנים תואר עדיין VV דו-צדדי, יותר מימין.

דיון

הגורם לדליות הוא קונסטיטוציוני וקשור לנטייה מולדת שיש לה קרוב לוודאי רקע גנטי. בהינתן הנטייה הזו מושפע קצב התפתחות המחלה משורה של גורמים, כגון סיפור משפחתי, גיל, ולדנות בנשים, וכן מאורח החיים. בעבודות אפידמיולוגיות ניתן להראות קשר בין אי ספיקה כרונית של הוורידים לבין עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת ומיעט הליכה, שגורמים לעליה בלחץ ההידרו-דינמי בוורידים המורחבים בגלל הנטייה הקונסטיטוציונית.

עבודת האחות במחלקת ילדים היא דוגמה אופיינית מבחינת עמידה בתנאים המוכרים בספרות האפידמיולוגית, אשר בהינתן הנטיה הקונסטיטוציונית עלולים לגרום להחמרה במצבי אי ספיקה ורידית כרונית ובדליות.

אמנם ולדנות בנשים יכולה גם היא לתרום להופעת VV או להחמרה במצב דליות קיימות, אבל כאמור לעיל, אצל ט.ח. לא קיים תיעוד על בעיה מסוג זה במהלך אף אחד מארבעה ההריונות שלה, או בתקופה הסב לידתית, וגם לא במשך שנים רבות לאחר מכן.

להלן תשובתי לשאלות בית המשפט כפי שפורטו בסעיף 4 בהחלטה מיום 19/7/19:

א.לתובעת דליות בוורידי שתי הרגליים, שאובחנו קלינית ואומתו ע"י בדיקות דופלר. ברגל ימין עברה ניתוח לכריתת ורידים ב-2007, אך גם בימין יש לה עדיין כיום דליות.

ב.קיימת סבירות של מעל 50%, כלומר יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה של ח.ט. השפיעו על החמרת הליקוי, לעומת המצב ההפוך, שתנאי העבודה לא השפיעו.

לכן התשובה לשאלה ב' היא חיובית.

ג.הקשר בין העמידה בעבודה והדליות נובע מהעובדה שבתקופות של עמידה ובנוכחות מסתמים פגומים בוורידים (הנטייה הקונסטיטוציונית) הוורידים מתרחבים כל פעם עוד קצת יותר. ההרחבה גורמת להחמרה נוספת קלה באי ספיקת המסתמים, וחוזר חלילה. והאפיזודות החוזרות גורמות במצטבר להחמרה במצב הדליות במנגנון המתאים קונצפטואלית למנגנון המיקרוטראומה.

ד.הצלבת העובדות המוסכמות בדבר תנאי העבודה של ח.ט. מול התיאורים השונים בספרות האפידמיולוגית אינם מאפשרים לפתח תשובה מתמטית לשאלת ההשפעה של כל אחד מהגורמים השונים.

אבל בהיעדר גורמי סיכון אחרים אצל ט.ח. לאי ספיקה ורידית או לדליות, ניתן לקבוע חד-משמעית כי השפעת העבודה על הליקוי (הדליות) ביחס לגורמים אחרים גבוהה ללא ספק מהסף של "20% ומעלה", הנחשב משמעותי על-פי הפסיקה".

7.בעקבות בקשת הנתבע, בהחלטה מיום 19.3.20 הופנו למומחה שאלות ההבהרה הבאות -

א.האם הליקוי דליות אובחן ברגל אחת או בשתי הרגליים? מה הוא מועד האבחנה של הליקוי בכל רגל? נא לציין את תאריך וסוג הבדיקה.

ב.נא לאשר כי על פי העובדות שהועברו אליך, לא ידוע לך במקרה של התובעת מה הוא פרק הזמן של העמידה במקום.

מה הבסיס המדעי לקביעתך כי במקרה הספציפי של התובעת ולפי אופן העבדתה יש סבירות לקיום הקשר הסיבתי בשיעור 50% בין תנאי עבודתה כפי שנקבעו לבין הליקוי?

ג.תשומת ליבו של המומחה מופנה לסיכום ממחלקה בכירורגית כלי דם מיום 19.1.2016 (נספח ד' לכתב התביעה) המתאר את מצבה של התובעת: "סיבת הבירור: כאבים ברגל ימין, קושי בהליכה. לפני 10 שנים עברה ניתוח של הספנה הארוכה ברגל". סיכום: "דליות רשתות עדינות בשתי הרגליים יש דפקים תקינים בכל התחנות. בדופלקס ורידים אי ספיקה של הוריד הפופליטאני ברגל ימין. מצב לאחר ניתוח כריתת הספנה הארוכה בשוק קולטראלי ואי ספיקה".

האם תסכים כי לא תואר במסמך הזה מצב של בצקת בקרסוליים או גפיים תחתונות, לא תואר שינוי צבע של עור בשוקיים לא בימין ולא בשמאל, לא תוארו פצעים ולא תוארו התכייבות של עור.

האם תסכים כי לא תוארו בביקור זה ממצאים האופייניים להחמרה במצב?

כיצד אם כך קבעת שלתובעת יש החמרת מצב?

בין מה למה הוחמר מצבה?

האם מצבה הוחמר בשתי הרגליים, נא לנמק.

במידה ומצבה של התובעת הוחמר ברגל אחת בלבד, כיצד יתכן קיום הקשר הסיבתי בין ההחמרה הזו (אם בכלל קיימת) לבין עבודה אשר מתבצעת על שתי הרגליים?

בחוות דעתך קבעת כי קיימת השפעה משמעותית של העבודה על הליקוי. האם תסכים כי קיימים גורמים אחרים המשפיעים באופן משמעותי על הופעת הליקוי או החמרתו כמו גיל, הריונות (מתי היו הריונות לא רלבנטי) ומין (נקבה).

נא עיונך בטבלת נתוני ספרות רפואית לעניין מידת ההשפעה של כל גורם:

האם תסכים כי לפי הטבלה מידת ההשפעה של עמידה ממושכת הינה רק 12%. במידה והתשובה שלילית, נא להפנות לספרות רפואית המעידה על נתונים אחרים.

בהתחשב בעובדה כי לא נקבעו ע"י כב' בית הדין פרקי זמן של עמידה ונקבע כי מדובר בעמידה משולבת עם הליכה ובעובדה כי התובעת עברה ניתוח ראשון ברגל אחת אחרי כמעט 30 שנה מתחילת העבודה, ובהתחשב בכך כי לתובעת היו 4 לידות, בעיה אורתופדית בכפות הרגליים (רישום רפואי מיום 27.10.2013 צוטט ע"י המומחה). האם ניתן לקבוע כי מידת ההשפעה של העבודה אינה משמעותית (פחותה מ-20%). במידה והתשובה הינה שלילית, נא לנמק.

8.בחוות דעת משלימה שהוגשה לתיק בית הדין ביום 17.6.20 (להלן – חוות הדעת השנייה) השיב המומחה כלהלן -

"1א)אני מפנה לתשובתי בסעיף א' של הדיון בעמוד 3 ב"חוות הדעת". לתובעת היו דליות בשתי הרגליים. האבחנה של הדליות אומתה ע"י בדיקה קלינית ובדיקת דופלר של ורידי הרגליים.

כמתואר ב"חוות הדעת" האזכור הראשון של דליות ברגל ימין היה ב- 8/9/05. בהיותה "פרסונל" בבי"ח סורוקה לא מן הנמנע כי חלק מהבדיקות ע"י הצוות הרפואי במחלקת כלי הדם היו מסוג "רפואת פרוזדור" ואולי לא תועדו ברשומת קופ"ח.

1ב)לא ברורה כוונת השאלה. אכן אין לי ידיעה כמה זמן התובעת עמדה במקום, או מדוע בכלל שואלים שאלה זו.

החלק השני של 1ב) מעיד על חוסר הבנת תשובתי לשאלת ה-50%. אני מפנה לתשובה ב' בתשובתיי לשאלות בית המשפט ב"חוות הדעת": "ב) קיימת סבירות מעל 50%, כלומר יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה של ח.ט. השפיעו על החמרת הליקוי, לעומת המצב ההפוך, שתנאי העבודה לא השפיעו".

הניסוח המדויק הזה שולל את ההנחה המוטעית על הבסיס המדעי (הדגשה במקור, ר.א.), כי כיוונתי לסבירות של מעל 50% לקשר סיבתי.

1ג)אני מודע לסיכום הביקור במרפאת כלי דם בבי"ח סורוקה. אני מפנה לקטע בתיאור פרשת המקרה, בדף 2 של "חוות הדעת", שורה 7 מלמטה עד שורה 3 מלמטה ב"חוות הדעת".

אכן לא תוארו אצל התובעת בצקות ברגליים או שינויי צבע. הסימנים דלעיל הם חלק מהסימנים של אי ספיקה ורידית כרונית ממושכת (להלן CVI – Chronic venous insufficiency), אשר לא הייתה לתובעת, שחומרת מחלת הדליות שלה לפי סולם CEAP הייתה בטווח הבינוני – 2-3 בסולם של 6 דרגות (1-6), כאשר החומרה הקשה ביותר היא דרגה 6(1).

ההחמרה במצב משתמעת מכך שרק בינואר 2007 בוצע הניתוח לכריתת הדליות מרגל ימין.

המשך השאלות וההיגדים בדף 2 מתוך 3 של השאלות עוסק בשאלת ההחמרה.

המעבר משלב  CEAP נמוך לגבוה יותר אכן מסמל החמרה, אבל תתכן גם החמרה בלי לעבור משלב לשלב. למשל, בשלב CEAP B, שהוא שלב הוורידונים והוורידים הרטיקולריים (טלאנגייקטזיות), יכולה להיות תחילתם של הוורידונים האלה במיקום מוגבל ובשטח קטן באזור הפטישון הפנימי, ובביקור נוסף אחרי שבועות או חודשים, התפשטות שלהם לאזורים אחרים (למשל בפטישון החיצוני) או לאזור גבוה יותר בקרסול.

וגם בקרסול הוורידונים יכולים להיות רק בצד האנטרו-לטרלי, או באזור נרחב יותר על פני חלק מהיקף העור על השוק.

כך גם בשלב C, שלב הדליות שקוטרו גדול מ-3 מ"מ, מיקום הדליות יכול להיות רק בקרסול, או רק בגובה הברך או בגובה הירך, מלפנים ו/או בצד הפנימי או החיצוני או מאחור, או בכל קומבינציה של המיקומים הנ"ל.

נכון שהמיקום המדויק של כל קבוצת דליות לרוב איננו מתואר כלל, או מואר חלקית או אפילו חלקית מאוד, אבל זה איננו מונע מהרופא המטפל לתאר סימנים שמשמעותם "החמרה" כאשר הוא כותב בדיקת מעקב חצי-שנתית או שנתית.

כאשר שואל או שואלת השאלות מבקש(ת) לדעת כיצד קבעתי שלתובעת יש החמרת מצב, תשובתי היא ממכלול הפרטים שתועדו בכל רישום ביקור תחת הכותרות: סיבת הפניה, תלונות, ממצאים בבדיקה הגופנית, מסקנות, אבחנות, והמלצות לטיפול, והמשך מעקב – כמקובל בכל בדיקה קלינית.

כאשר אני נשאל בין מה למה הוחמר המצב, תשובתי: בין מה שהיה בבדיקה קודמת, לבין הממצאים הקיימים בבדיקת המעקב, כמו כן תוך ציון אירועים מיוחדים שקרו לדליות בתקופת הביניים, כמו למשל ניתוח הוורידים שעברה התובעת ברגל ימין בינואר 2007.

כאשר אני נשאל "האם מצבה הוחמר בשתי הרגליים. נא לנמק. לא ברור מה יש לי לנמק. קצב החמרת הדליות תלוי בגורמים פתופיזיולוגיים שאינם זהים בשתי הרגליים. אין שום דבר חריג במהלך מחלת הדליות שמתקדמת בקצב שונה בשתי הגפיים.

בנושא מצבים אחרים (פרט לסביבת העבודה) המשפיעים על החמרת הדליות, אני מפנה לקטע הדיון בעמוד 3 של "חוות הדעת", שכולל את כל מה שיש לי לומר בנושא זה.

כמובן שאני עומד מאחורי כל מילה גם אם בהיגד של השואל(ת) יש חלקים שאיתם אינני מסכים. כמו למשל המשפט (בסוגריים במקור) "(מתי היו הריונות לא רלוונטי)".

כל מהלך שאלות ההבהרה מובל בדרך חתחתים, אך השיא (השלילי) הוא בהצגת הטבלה שמתיימרת להציג "נתוני ספרות רפואית לעניין ההשפעה של כל גורם".

לא מצוינים הכישורים או ההכשרה האקדמית של מחבר או מחברת השאלה, אבל ברור שאין לה (או לו) כל הבנה בכירורגיה של כלי הדם בכלל ו/או דליות בוורידי הרגליים בפרט.

לכן במקום לדון בבעיה של התובעת הספציפית מנסים לאפיין את התובעת ע"י שורה של "גורמים", זאת ללא כל קשר למציאות של עבודת התובעת כאחות מעשית במחלקת ילדים.

אין מראה מקום של הספרות הנטענת, אבל השואל(ת) רוצה שאני אספק ספרות לסתור את הטענה המופרכת המשתמעת מהטבלה.

בסיפא של מסמך השאלות, בעמוד 3 שלו מספר שאלות משניות:

1)לא נקבעו ע"י בית הדין פרקי הזמן של עמידה ונקבע כי מדובר בעמידה משולבת עם הליכה – נכון.

2)התובעת עברה ניתוח ראשון ברגל אחת אחרי כמעט 30 שנה מתחילת העבודה – נכון. עובדה זו מחזקת את המסקנה של קיום קשר סיבתי.

3)לתובעת היו ארבע לידות – נכון. הלידות היו בשנים 1981-1988, ולא תוארו כל בעיות ורידים באף אחת מהלידות, וזה שולל אצל התובעת ייחוס ההחמרה להריונות – ראה בסיפא של הדיון, ד' בעמוד 4 של "חוות הדעת".

4)הבעיות האורתופדיות שהיו לתובעת, וגם השפיעו לרעה על כושר העבודה שלה, אינן מבטלות או משנות את ההשפעה המקבילה של הדליות.

לסיכום: מסקנתי על הקשר הסיבתי המתואר ב"חוות הדעת" עומדת על כנה ונותרה חיובית"".

9.ביום 9.7.20 הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה נוסף, במסגרתה נטען כי המומחה מייצג עמדה מיושנת, כי הוא אינו מתייחס לספרות מודרנית, לא מפרט ספרות רפואית רלוונטית וגם לא מתייחס לספרות הרפואית שהופנתה אליו בשאלות ההבהרה. כמו כן נטען בבקשה כי המומחה מתבצר בעמדותו, כאשר הוא חוזר על עמדה זהה בה הוא נקט בתיקים אחרים עם נסיבות שונות מאלה של התובעת. עוד נטען, כי מחוות דעת המומחה עולה כי לא היו ידועים לו פרקי הזמן וכי הוא משער שהתובעת מצויה במהלך עבודתה בעמידה סטטית ממושכת ובמיעוט הליכה, כאשר הדבר מנוגד לעובדות שנקבעו על ידי בית הדין. כן נטען כי המומחה אינו מבדיל בין הפרמטרים לקביעת הקש"ס לבין הפרמטרים לקביעת מידת ההשפעה, וכי הוא מתעלם מגורמי סיכון פנימיים.

10.ביום 13.7.20 התקיים דיון במסגרתו נשמעו סיכומי הצדדים בעל פה, ואלה תמציתיהן -

א.התובעת טענה כי הבקשה למינוי מומחה נוסף אינה מבוססת על עילה מתאימה וכל שעולה ממנה הוא שהנתבע אינו משלים עם קביעותיו של המומחה ביחס אליה. ב"כ התובעת הפנה לפסק דין של בית הדין הארצי בעב"ל 38687-04-19 המוסד לביטוח לאומי נגד לאה בורשטיין, מיום 19.1.20 (להלן – פס"ד בונשטיין) תוך שנטען כי כלל, במצב בו חוות הדעת המומחה מנומקות ובהירות והן לטובת המבוטח, אין כל טעם במינוי של מומחה נוסף שהרי גם אם המומחה הנוסף יסבור אחרת ממילא תועדף חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח. אשר לטענת הנתבע כי המומחה נוהג לקבוע קשר סיבתי בכל התיקים המופנים אליו, ב"כ התובע הפנתה לחוות דעת של המומחה שמונה בתיק זה מיום 24.5.20 ובתיק ב"ל 39134-06-18 ארז דניאל נגד המל"ל (להלן – תיר דניאל), ובו המומחה שלל קשר סיבתי בין אופי העבודה לבין פגיעת הדליות. כמו כן בית הדין הופנה לפסקי הדין שניתנו בב"ל 16242-09-17 אורית היכל נגד המל"ל ובב"ל 14012-03-18 אהרון נבסקר נגד המל"ל.

לגופו של עניין נטען כי חוות הדעת קובעת קשר סיבתי חד משמעי בין אופי עבודתה של התובעת לבין פגיעתה ברגליים וכך גם חוות הדעת השנייה, ועל בסיס ההלכה הפסוקה לפיה בשאלות רפואיות יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, יש לקבל את חוות דעת היועץ הרפואי במלואה ולהכיר בפגיעתה של התובעת כפגיעה בעבודה.

ב.הנתבע מנגד, חזר על טענותיו שהועלו בבקשה למינוי מומחה נוסף כפי שפורט, ובין היתר הוסיף כי חוות דעת המומחה אינן עניינית, אלא משפילות ומבזות את כותב שאלות ההבהרה. בהקשר זה נטען כי אין בית הדין יכול לתת יד להתנהלות כזו של מומחה יועץ רפואי ורק בשל כך ראוי כי ימונה מומחה נוסף. עוד נטען כי המומחה ננעל בעמדתו ולא השיב על השאלות שהופנו אליו. בהתייחס לחוות הדעת שהוגשה על ידי המומחה בתיק דניאל, נטען כי יש שוני מהותי בין התיקים, כאשר במקרה של תיק דניאל מדובר היה בעובד של חברת חשמל שרוב תפקידו היה הליכה מרובה ועליה וירידה במדרגות. הנתבע הוסיף וציין כי בכל התיקים בהם המומחה נתן חוות דעת רפואית בנסיבות של הליכה משולבת עם עמידה, ניתן לראות קו אחיד של חוות דעת שקובעות קשר סיבתי, וזאת בהתעלם מגיל המבוטח ומהעבר הרוולנטי, בענייננו – העבר המיילדותי של התובעת וגילה. נטען כי המומחה התעלם מנתוניה האישיים של התובעת וקביעתו אינה כוללת התייחסות לנתונים הספציפיים רלוונטיים של התובעת.

ג.בתשובתה לטענות הנתבע, ביקש ב"כ התובעת להבהיר כי התשתית העובדתית במקרה של תיק דניאל זהה לתשתית העובדתית בתיק זה- ובבסיסה - עבודה בחצי מהמשמרת בעמידה ובחצי בהליכה. אשר לגורמי הסיכון שנטענו על בסיס עברה של התובעת, נטען כי המומחה מזכיר נתונים אלה בחוות דעתו תוך שהוא מציין מדוע הם אינם משפיעים במקרה זה. כמו כן נטען כי המומחה השיב באופן ענייני ואין מקום לטענות בדבר הכפשות, כביכול, של המומחה כלפי כותב שאלות ההבהרה.

11.ביום 29.10.20 הגיש הנתבע בקשה נוספת להפניית שאלות הבהרה, בעקבותיה - בהחלטה מיום 15.11.20 הופנו אל המומחה שאלות הבהרה נוספות כדלקמן -

א.בחוות דעתך מיום 7/8/2019 כתבת בעמ' 3 כי "בעבודות אפידמיולוגיות ניתן להראות קשר בין אי ספיקה כרונית של הוורידים לבין עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת ומיעוט הליכה שגורמים לעלייה בלחץ ההידרו-דינמי בוורידים המורחבים בגלל הנטייה הקונסטיטוציונית" – הנך מתבקש לעיין שוב בעובדות אשר הועברו אליך.

א.1.בהינתן העובדות בתיק זה לפיהן עבודת התובעת כרוכה גם בעמידה ובהליכה לסירוגין כאשר מחצית מזמן המשמרת התובעת מבצעת פעולות הכרוכות בעמידה סטטית ומחצית מהזמן התובעת מבצעת עבודות הכרוכות בהליכה במחלקה – האם תסכים כי לנוכח תיאור עבודת התובעת לא ניתן לומר כי מדובר בעמידה ממושכת ובמיעוט הליכה? אם אינך מסכים, אנא הסבר מדוע אינך מסכים לנוכח העובדה שחילוק עבודת התובעת לשניים לא יכול להביא למסקנה כי מדובר במיעוט הליכה.

א.2.ככל שהסכמת כי בהתאם לעבודות שהועברו אליך אין מדובר בעבודת התובעת בעמידה ממושכת ובמיעוט הליכה, האם תסכים כי העבודות האפידמיולוגיות אשר התייחסו לעמידה ממושכת ולמיעוט הליכה לא יכולות להיות רלוונטיות לעניינה של התובעת? ככל שאינם מסכים, אנא הסבר מדוע אינך מסכים.

ב.בתשובתך לשאלה ג' בחוות דעתך מיום 7/8/2019 השבת כי הקשר בין העמידה בעבודה והדליות נובע מהעובדה שבתקופות של עמידה ובנוכחות מסתמים פגומים בוורידים מתרחבים כל פעם עוד קצת יותר, בהינתן העובדות שהועברו אליך לפיהן מחצית מזמן עבודתה שהתה התובעת בהליכה – האם נכון לומר כי כאשר מדובר בשילוב בין עמידה לבין הליכה אין התרחבות של ורידים כפי שתיארת שיש בעת עמדה בלבד?

ג.בסעיף 2 בעמ' 3 לחוות דעתך מיום 1/6/2020 כתבת כי העובדה שהתובעת עברה ניתוח ראשון ברגל אחת אחרי כמעט 30 שנות עבודה מחזקת את המסקנה בדבר קיום קשר סיבתי.

ג.1.האם נכון לומר כי גיל הוא אחד מגורמי הסיכון אשר משפיעים על קצב התפתחות מחלת הדליות כפי שרשמת בעמ' 3 לחוות דעתך מיום 7/8/2019?

ג.2.ככל שהשבת בחיוב לשאלה הקודמת, האם נכון לומר כי התפתחות מחלת דליות בגילה של התובעת, בגיל 50 יכולה הייתה להתפתח בצורה שהתפתחה גם עקב תחלואה טבעית הקשורה לגילה גם בלי קשר לעבודתה?

ד.הנך מופנה למאמר מתא-אנליזה משנת 2017 של Hsin-Kai וחב' אשר מסומן כ-1. האם נכון כי במאמר זה נמצא כי עובדים בשירות הרפואי סובלים מדליות ברגליים מאשר יתר האוכלוסייה הכללית? אנא הסבר כיצד ממצאי מאמר זה מתיישבים עם קביעתך כי ההחמרה במחלת הדליות הוחמרה עקב תנאי עבודתה של התובעת, בתשובתך זו אנא התייחס גם לשאר גורמי הסיכון שנמצאו אצל התובעת.

ה.בסעיף 3 בעמ' 3 חוות דעתך מיום 1/6/2020 כתבת כי לא תוארו כל בעיות ורידים באף אחת מהלידות של התובעת ועל כן, זה שולל ייחוס ההחמרה להריונות.

הנך מופנה למאמרים אשר מסומנים במס' 2 במס' 3 לאחר קריאת המאמרים הנך מתבקש להשיב לשאלות כדלקמן:

ה.1.האם נכון לומר כי במהלך ההיריון ישנם תהליכים טבעיים כגון עליה בקוטר הוורידים שיכולות לגרום לטרומבוזה עמוקה של הורידים ולא בהכרח מוצאים לכך ביטוי קליני?

ה.2.האם נכון לומר כי היעדר בדיקות בעת ההיריון אינו מעיד כי התובעת לא סבלה מעליה בקוטר הוורידים בזמן הריונותיה? אם לא נכון, אנא הסבר מדוע לא נכון ותמוך תשובתך בספרות מקצועית מתאימה.

ה.3.האם נכון לומר כי לפי הממצאים של מאמר 2 אישה שעברה 4 לידות נמצאת בקבוצה של נשים בעלות הופעת יתר של דליות ברגליים? אם נכון, האם ניתן לראות בעברה המיילדותי של התובעת כגורם סיכון להחמרת מחלת הדליות?

ו.בעמ' 2 בחוות דעתך מיום 1/6/2020 כתבת כי ההחמרה במצב משתמעת מכך שרק בינואר 2007 בוצע הניתוח לכריתת הדליות מרגל ימין, בהינתן שמחלת הדליות אובחנה לראשונה בהתאם לחוות דעתך – בשנת 2005 – מדוע לטענתך יש במועד הניתוח כדי להעיד על החמרה? האם כל ניתוח בכל עת מעיד על החמרה או שהיא יכולה להעיד גם על התפתחות טבעית של מחלה?

ז.הנך מתבקש להסביר במה מתבטאת ההחמרה אליה אתה מתייחס בעמוד 2 בחוות דעתך מיום 1/6/2020, בתשובתך זו הנך מתבקש לפרט מה השינוי שחל באבחנות, במסקנות, בממצאי הבדיקות הגופניות ובהמלצות לטיפול שהביאו אותך למסקנה כי אכן ישנה החמרה?

ח.האם נכון כי לאור אמירותיך כי מחלת הדליות הנה קונסטיטוציונית וקשורה לנטייה מולדת, רקע גנטי, גיל, ולדנות ואורח חיים – יותר סביר שבשל העובדה שהמחלה אוזכרה לראשונה כאשר התובעת הייתה בת 50, לאור העובדה שהתובעת עברה 4 לידות, ולאור העובדה שעבודתה כללה שילוב של הליכה ועמידה, סביר יותר לקבוע שתנאי העבודה לא החמירו את מחלת הדליות? ככל שלא אנא הסבר מדוע לא.

ט.האם נכון כי לאור אמירותיך כי מחלת הדליות הנה קונסטיטוציונית וקשורה לנטייה מולדת, רקע גנטי, גיל, ולדנות ואורח חיים – יותר סביר שבשל העובדה שהמחלה אוזכרה לראשונה כאשר התובעת הייתה בת 50, לאור העובדה שהתובעת עברה 4 לידות, ולאור העובדה שעבודתה כללה שילוב של הליכה ועמידה, סביר יותר לקבוע שתנאי העבודה לא השפיעו השפעה משמעותית העולה על 20% על מחלת הדליות וזאת בשל שאר גורמי הסיכון ושילובם יחד? ככל שלא אנא הסבר מדוע לא.

12.בחוות דעת משלימה נוספת שהוגשה ביום 26.1.21 (להלן – חוות הדעת השלישית), השיב המומחה כלהלן -

"ב- 7/8/19 שלחתי לו חוות דעת רפואית ובה תשובה חיובית על כי קיים קשר סיבתי ברמה שהיא מעל 20%, רמה הנחשבת כמשמעותית על-פי הפסיקה.

לאחר דחיה ארוכה של יותר מחצי שנה קיבלתי מבית המשפט החלטה מיום 19/3/20 ובה בקשה לשאלות הבהרה, עליהן עניתי במסמך מיום 1/6/20. המסמך הזה התעכב בגלל תקלה אדמיניסטרטיבית (ראה בפתיח של חוות דעתי מיום 1/6/20), אבל תשובתיי לשאלות הבהרה 1 הגיעו לבית המשפט, אשר הוציא החלטה נוספת לשאלות הבהרה 2 בהחלטה מיום 15/11/20.

להחלטה הזו זלגו מספר אי דיוקים.

ראשית המאמרים שצורפו למאמר, שלושה במספר, לא היו רלבנטיים למקרה של התובעת.

הנושא הראשון היה "העמידה בעבודה איננה מגדילה את הסיכון לדליות בוורידי הרגליים מבין עובדי רפואה בטאיוון". בעבודה זו נעשתה הדגימה במהלך שבע שנים (2007-2011) בין רופאים (מעל 28,000) ושאינם רופאים (מעל 26,000).

לא הייתה חלוקה לתת-קבוצות, ולא השוו אחיות לשאינן אחיות (1).

אפרט במכתב בו ביקש השופט שאלות הבהרה ב-19/3/20.

1א)מי שניסח את השאלות לא טרח אפילו לקרוא במדויק את חוות דעתי מיום 17/8/19. התשובה לשתי השאלות נמצאות בחוות הדעת, שחור על גבי לבן.

1ב)פרק הזמן של העמידה במקום. האם השואל(ת) חושב(ת) שמישהו מסתובב בסביבת התובעת, ומודד בשעון עצר את הדקות והשעות? מדובר באומדן קליני המבוסס על הידע ומניסיון של היועץ, נותן חוות הדעת.

4ב)אין מדובר בבסיס "מדעי" שמורכב מאיזו טבלת נתונים או סולם דירוג מתמטי. הקביעה בחוות הדעת איננה בשיעור של יותר מ-50%, אלא פירוש התשובה הוא שיש יותר סיכוי כי קיים קשר סיבתי, מאשר שלא קיים קשר סיבתי.

4ג)השואל(ת) לא מבין(ה) מדוע עברו עשר שנים בין ניתוח כריתת הוורידים ברגל ימין לבין הניתוח בשמאל (או להיפך – לא ברור מניסוח השאלה). הציטוט מיום 19/1/16 איננו מבהיר זאת, אבל זה גם לא רלבנטי לתוצאות חוות הדעת.

במציאות הקלינית מנתחים לפעמים את שני הצדדים יחד, אבל במקרה של התובעת ככל הנראה לא היו תנאים שהצדיקו ניתוח דו-צדדי בו-זמנית, ולכן ניתחו בכל צד כאשר הגיעו למצב שמצדיק ניתוח.

נושא הדליות הרשתיות והעורקים לא רלבנטי.

על השאלות הנוספות בהחלטה הזו כבר עניתי במסמך קודם, אבל התבקשתי לעיין גם "בטבלת נתוני הספרות".

זהו ניסיון של השואל(ת) ללא הבנה עמוקה בסטטיסטיקה רפואית אמיתית, לסבך נושא פשוט.

השימוש במונחים RR (להלן סיכון יחסי – Relative Risk) ו-AR (להלן סיכון הניתן לייחוס – Attributal Risk)) נלקח משיח של סטטיסטיקאים, אבל איננו מקובל בתיאור מצבים קליניים שהם מרובי גורמים (Multi-factorial).

בדוגמה שמובאה בשאלות ההבהרה ב- 19/3/20 הטבלה נראית כניסיון "לפרק" את העמידה הממושכת מגיל החולה, המין שלה ומספר הריונות ולגייס את כל אלה לטובת הערך "עמידה ממושכת", ניסיון שהוא בלתי סביר בעליל, ותוצאתו שגויה.

הבקשה להפנות לספרות אחרת אינה ניתנת לביצוע. ספרות אפשר להביא כשישנה. לא ניתן להביא ספרות על מה שאין.

באשר לסיבוב הנוסף של שאלות ההבהרה שנשלחו בהחלטת בית המשפט ב-19/3/20 אני מפנה אל שלושת המאמרים שצורפו להחלטה זו כבסיס לשאלות ההבהרה וחוזר על עמדתי, שצורת ניסוח השאלות איננה מתיישבת עם שום אלמנט קליני מקובל, ואיננה מאפשרת ניסוח תשובות שישפרו את יכולת הקורא להבין אותן ולענות להן בצורה עניינית".

13.לאחר שהוגשה חוות הדעת השלישית, הצדדים הגישו סיכומים בכתב ואלה תמציתיהם -

א.בפתח סיכומי טענותיה טענה התובעת כי מדובר בתיק שנפתח לפני זמן רב ובית הדין נתן לנתבע למצות את ההליך ביד רחבה, אלא שהנתבע מנגד מתעקש שלא לקבל את הדין אלא לפעול כנגד קביעותיו הרפואיות של מומחה בית הדין. לגוף העניין נטען כי המומחה קבע קשר סיבתי וחזרת על קביעה זו בתשובות שנתן לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, תוך שהדף את טענות הנתבע כפי שהועלו בשאלות ההבהרה.

ב.לטענת הנתבע בחוות דעת המומחה קיימות סתירות, אותן ניסה הנתבע ליישב בשאלות ההבהרה שהופנו למומחה. סתירה ראשונה עליה עמד הנתבע היא קביעת המומחה בחוות דעתו הראשונה לפיה הקשר הסיבתי נקבע על בסיס נסיבות של "עמידה ממושכת ומיעוט הליכה" בעוד שעל פי העובדות שנקבעו על ידי בית הדין עבודתה של התובעת הייתה כרוכה בעמידה סטטית ממושכת ובהליכה לסירוגין, כאשר מחצית מהזמן התובעת ביצעה פעולות בעמידה סטטית ומחצית מהזמן היא ביצעה פעולות הכרוכות בהליכה במחלקה. בהקשר זה נטען כי בחוות דעתו המשלימה מיום 17.6.20 המומחה הודה כי אינו יודע כמה זמן התובעת עמדה במקום במהלך משמרת. נטען כי ככל והמומחה היה מתייחס לעובדות שנקבעו על ידי בית הדין כפי שהיה מוטל עליו לעשות, הרי שהוא היה מגיע למסקנה כי אין קשר סיבתי בין העבודה לבין הפגימה. סתירה נוספת אליה הפנה הנתבע עניינה בגורמי סיכון. נטען כי בעוד שהמומחה עמד על כך כי מחלת הדליות ברגליים עלולה להיות מושפעת מגורמי סיכון כמו גיל ולדנות ואורח חיים, המומחה לא התייחס לגורמי הסיכון המובהקים של התובעת, ובכלל זה לגילה והעובדה שהיא עברה ארבעה הריונות ולידות.

בנוגע לחוות הדעת השניה נטען כי ניסוח תשובות המומחה מעידות על כך שהמומחה מתבצר בעמדתו ודעתו נעולה. כמו כן, המומחה מתבטא בחוות דעתו בצורה לא מכובדת ומשפילה ואין לתת לכך יד. עוד נטען כי המומחה קבע קשר סיבתי על דרך ההחמרה אלא שהוא מודה בתשובותיו כי לא חלה החמרה בליקוי על פי ממצאים קליניים אלא מייחס את ההחמרה לעצם ביצוע הניתוח בחודש ינואר 2007. ואולם ניתוח הוא טיפול בליקוי ולא ניתן לראותו כמצב של החמרה. על פי כך, נשמטת הקרקע תחת קביעת הקשר הסיבתי על ידי המומחה.

באשר לחוות דעת המומחה השלישית מיום 20.1.21 נטען כי אף זו נכתבה בלשון מבזה ומזלזלת, וכי ברובה המומחה מתעלם ומתחמק מהשאלות שהופנו אליו תוך שהוא מפנה באופן כוללני ולא ממוקד לחוות הדעת שנתן קודם לכן.

לטענת הנתבע, מכל הטעמים האלה אין בית הדין יכול לסמוך ידיו על חוות דעת המומחה ובנסיבות אלה יש למנות מומחה נוסף/אחר לבחינת הקשר הסיבתי.

דיון והכרעה -

14.לאחר עיון בחוות דעת המומחה ולאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים, שעלו בכתב ובעל פה כמפורט, הגעתי לכלל מסקנה כי יש לקבל את התביעה.

15.אינני מקבל את בקשת הנתבע למינוי מומחה נוסף או אחר. על פי סעיפי 17 ו- 18 להנחיות נשיאת בית הדין הארצי מיום 10.9.19 בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף אם מצא שיש בכך צורך, ולמנות מומחה אחר אם מצא שיש בכך צורך ובנסיבות חריגות. לא מצאתי כי במקרה זה מתקיימות נסיבות המצדיקות מינוי מומחה נוסף, לא כל שכן מינוי מומחה אחר. אפרט -

א.חוות הדעת של מומחה מנומקות ומפורטות ובכללותן הן מתייחסות לעובדות המקרה כפי שנקבעו בהחלטת בית הדין. אכן, בחוות דעתו הראשונה כתב המומחה כי יש "קשר בין אי ספיקה כרונית של הוורידים לבין עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת ומיעוט הליכה" (הדגשה הוספה-ש.ט) בעוד שבעובדות המקרה נקבע יחס של 50-50 בין פעולות העמידה לפעולות ההליכה. אולם, לא התרשמתי כי המילים "מיעוט הליכה" בהן נקט המומחה, מלמדות על כך שהמומחה סבר שהתובעת ביצעה הליכה בכמות מועטה במהלך יום עבותדה לעומת עמידה סטטית. מעיון במכלול חוות דעתיו עולה כי המומחה ייחס את הקשר הסיבתי לפעולת העמידה הממושכת, לעומת פעולת הההליכה. קביעה זו של המומחה דווקא מתיישבת עם עובדות המקרה בהן נקבע כי עבודת התובעת הייתה כרוכה "בעמידה סטטית ממושכת". אף אם בעובדות המקרה צוין כי העמידה הממושכת הייתה משולבת עם הליכה לסירוגין, מחוות דעת המומחה עולה כי המומחה בודד את פעולת העמידה ועל בסיס כך קבע את הקשר הסיבתי. המומחה אף נשאל בחוות דעתו השניה לגבי משך הזמן בו התובעת עמדה במקום ועל כך השיב כי הוא אינו יודע, ובהמשך חוות דעתו השנייה הבהיר כי בהחלטת בית הדין לא פורטו פרקי הזמן של עמידה כאשר כל שנקבע הוא שמדובר בעמידה סטטית ממושכת עם הליכה. מכאן שהמומחה היה מודע לכך שבנוסף לעמידה הממושכת עבודת התובעת הייתה כרוכה גם בהליכה, אם כי את הקשר הסיבתי הוא ייחס, כאמור, לפעולת העמידה הממושכת. בשאלות ההבהרה הנוספות שהופנו אליו, המומחה נשאל האם נכון לומר כי כאשר מדובר בשילוב בין עמידה לבין הליכה אין התרחבות של ורידים. בתשובותו לשאלה זו, בחוות דעתו השלישית, המומחה השיב כי מאחר ואף אחד לא מדד עם שעון את פרקי הזמן המדויקים בהם התובעת עבדה בעמידה סטטית, חוות הדעת מבוססת על אומדן בלבד. אכן, העובדות שהופנו למומחה לא מפרטות את פרקי הזמן המדויקים בהם התובעת עבדה בעמידה סטטית, אם כי מבחינת המומחה כמות הזמן שהתובעת ביצעה פעולות בעמידה סטטית, בהתאם למפורט בעובדות המקרה, מספיק לו כדי לקבוע קשר סיבתי כאמור.

ב.אשר לגורמי סיכון – בניגוד לטענת הנתבע, התרשמנו שהמומחה התייחס לגומרי הסיכון כבר בחוות דעתו הראשונה תוך שהסביר ופירט מדוע אלה הקיימים אצל התובעת, כמו גיל וולדנות, אינם משפיעים על שאלת הקשר הסיבתי בעניינה. כך הסביר המומחה, כי "האזכור הראשון של VV ברשומות קופ"ח של ט.ח הוא מיום 8.9.05, כלומר 27 שניה אחרי תחילת עבודתה כאחות וכ- 17 שנים לאחר לידה בנה הרביעי האחרון", ובהמשך – "אמנם ולדנות בנשים יכולה גם היא לתרום להופעת VV או להחמרה במצב דליות קיימות, אבל כאמור לעיל, אצל ט.ח לא קיים תיעוד על בעיה מסוג זה במהלך אף אחד מארבעה ההריונות שלה, או בתקופה הסב לידתית, וגם לא במשך שנים רבות לאחר מכן". המומחה שב על תשובות אלה בחוות דעת המשלימות לאחר שנשאל על כך שוב על ידי הנתבע. כך, בחוות דעתו השניה המומחה קבע – "הלידות היו בשנים 1981-1988, ולא תוארו כל בעיות ורידים באף אחת מהלידות, וזה שולל אצל התובעת ייחוס החמרה להריונות... הבעיות האורתופדיות שהיו לתובעת, וגם השפיעו לרעה על כושר העבודה שלה, אינן מבטלות או משנות את ההשפעה המקבילה של הדליות". הנתבע ניסה להקשות על מומחה ולשאול שוב ושוב לגבי גילה של התובע ועברה המיילדותי אך מחוות הדעת ברור כי השנים שעברו מאז לידותיה וכן משך שנות עבודתה כאחות במחלקת ילדים מכירעים את הכף בנוגע להשפעת גורמים אלה על הקשר הסיבתי. יצוין כי לא מתקבלת הטענה לפיה המומחה לא מבדיל בין הקריטריונים בנוגע לקביעת קשר סיבתי לבין אלה בנוגע למידת השפעה, כאשר המומחה הסביר גם נושא זה בחוות דעתו המשלימות.

ג.אינני מקבל גם את יתר טענות הנתבע. אשר להחמרה - ראשית הקשר הסיבתי שנקבע על ידי המומחה לא נקבע על דרך החמרה כטענת הנתבע. בהתבסס על החומר הרפואי שהוצג בפניו, המומחה מצא קשר סיבתי בין עבודת התובעת לאורך השנים לבין הליקוי ממנו החלה התובעת לסבול בשנת 2005. מכל מקום, לא התרשמתי שהמומחה מסיק כי חלה החמרה בליקוי ממנו סובלת התובעת רק על בסיס הניתוח משנת 2007 (ראו עמ' 2 לחוות דעתו השניה של המומחה).

אשר לטענה בנוגע להפניה לספרות רפואית - המומחה לא הופנה לספרות רפואית, אלא בסבב שאלות הבהרה השני ועל כך השיב, בחוות דעתו השלישית כי המאמרים אינם רלוונטיים למקרה של התובעת, תוך שהסביר תשובתו. אינני מוצא טעם לחייב מומחה רפואי לבסס כל חוות דעת על ספרות רפואית, ואין בידיי להכריע בעדכניותה של הספרות עליו מתבסס מומחה רפואי. סבורני כי גם בנקודה זו המומחה השיב לשאלות שהופנו אליו באופן מספק.

זאת ועוד, אין בסיס לטענה כי המומחה דוגל בעמדה מסוימת או כי המומחה מתבצר בעמדתו. די בעיון בתיקים אליהם הפנתה התובעת כדי להבין כי במקרים אחרים המומחה שלל קשר סיבתי בין פעולות שנדרש לבצע מבוטח בעבודתו במצב של עמידה לבין ליקוי מסוג דליות ואי ספיקה של הוורידים.

ד.אכן, חוות הדעת המשלימות אינן מנוסחות בלשון נעימה וראוי היה שהמומחה ימנע מביטויים חסרי תועלת כלפי מחבר השאלות. יחד עם זאת, לא מצאתי בביטויים אלה ככאלה המצדיקים פסילה של חוות הדעת, בעוד שחוות הדעת ברורה ומנומקת, והמומחה השיב על רוב השאלות שהופנו אליו (פרט לאלה שהמומחה סבר שהן חזרה על דברים לגביהם הוא כבר דן).

16.משנדחתה את הבקשה למנוי מומחה נוסף, ונוכח מסקנות המומחה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנה היא סובלת ובהתבסס על המשקל המיוחד שמייחס בית הדין לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו ועל הכלל לפיו בית הדין יסמוך ידו על חוות דעת המומחה ולא יסטה מקביעותיו (אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן) (ראו - עב"ל 683/07 לוי מצליח נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 16.7.08 ) ,יש לקבל את התביעה.

17.סוף דבר – התביעה מתקבלת.

18.נוכח התוצאה אליה הגעתי, הנתבע יישא בהוצאות התובעת ובשכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום ממועד ההחלטה, אחרת יישאו הם הפרשי הצמדה וריבית כדין.

ניתן היום, ל' אב תשפ"א,(08 אוגוסט 2021), בהעדר הצדדים.