ל' ז"ל ואח' נ' שירותי בריאות כללית מס' תאגיד 589906114

כללי

1. בתאריך 10.8.2011 בהיותו בן 17 ימים, נפטר ר' ז"ל (להלן: "ר'" או "היילוד"). היה זה היריון יקר להוריו, ל' ו-ז', שהושג באמצעות טיפולי פריון ארוכים והפרייה חוץ גופית. בעת לידתו היתה אמו בת 41 וזו הייתה לידתה השנייה, לאחר לידת בן בריא, גם כן באמצעות טיפולי הפרייה. ר' נולד כפג בשבוע 27+5 להיריון  במשקל 1.012 ק"ג.

2. בתביעה זו טוענים התובעים – הורי ר' ועזבונו – כי מותו נגרם כתוצאה מטיפול רשלני שניתן לו בפגייה, הסוטה מהסטנדרטים המקובלים בישראל. לטענתם, אילו היה מקבל ר' טיפול הולם במועד המתאים, כי אז הוא היה עמנו עד עצם היום.

השתלשלות האירועים

3. השתלשלות העובדות אינה שנויה במחלוקת ובה שתי אפיזודות;

האפיזודה הראשונה החלה עם הגעת אמו של ר' לבית החולים בתאריך 21.7.11 , בשבוע ה- 27 להריונה, עקב ירידת מים. 4 ימים לאחר מכן, בתאריך 25.7.11 נולד ר' ועד לתאריך 4.8.11 בשעה 21:35 נמשכה האפיזודה הראשונה, אשר במהלכה, הוגדר מצבו כפג 'יציב' (להלן: "האפיזודה הראשונה").

האפיזודה השנייה החלה בלילה שבין ה- 4.8.11 ל – 5.8.11 (להלן: "ליל ה – 4.8" או "הלילה"), אז התדרדר מצבו הרפואי. האפיזודה השנייה הסתיימה במותו המצער של ר' ביום 10.8.11.

האפיזודה הראשונה – השתלשלות העובדות

• בשבוע 27+1 להיריון הגיעה ל', אמו של ר', לבית החולים "העמק" עקב ירידת מים. היא אושפזה להשגחה וקיבלה טיפול אנטיביוטי פרופילקטי "לפי פרוטוקול מחלקתי בירידת מים מוקדמת, לרבות צלסטון (להתפתחות ריאות העובר – ו.מ)", למניעת זיהום ב – GBS. מדובר בטיפול אנטיביוטי משולב, רחב טווח, שניתן לנשים עם ירידת מים בשלבים מוקדמים של ההיריון.

• בשבוע 27+5 נולד ר' בלידה ספונטנית עם ציוני אפגר טובים (8/10). בתרבית שנלקחה מקרומי השילייה של אמו צמח חיידק מסוג קלבסיאלה.

• מיד לאחר לידתו נלקחה מר' תרבית דם ולאחריה, ניתן לו טיפול אנטיביוטי רחב טווח של פנבריטין ואמיקצין (להלן: "הטיפול רחב הטווח"), טיפול מקובל בפגים למניעת זיהום. תוצאות תרבית הדם היו שליליות. ספירת דם הראתה לויקפוניה (4720 כדורות לבנות) עם נויטרופניה (1670). מצבו הכללי הוגדר יציב, תינוק ערני, חיוני ובעל צבע צהבהב.

• בתום 72 שעות הומר הטיפול רחב הטווח בטיפול ב"זינצף" - אנטיביוטיקה ייעודית נגד חיידק הקלבסיאלה. הטיפול בזינצף נמשך עד ליום 1.8.11 באופן שהטיפול הכולל באנטיביוטיקה ניתן משך שבוע ימים, מתוכם 3 ימים אנטיביוטיקה רחבת טווח ו- 4 ימים - זינצף.

• עד לליל ה- 4.11 – נשמר מצבו היציב של ר'.

       האפיזודה השנייה

       ליל ה – 4.8

• במהלך היום (4.8) בשעה 14:35 בסיכום הסיעודי (אחיות) ציינה אחות הפגייה גב' ברויטמן:

"מצבו כללי יציב, ערנות תקינה, סימנים חיוניים בגדר הנורמה, נצפתה ברדיקרדיה אחת שהצטרך גירוי...אמא החזיקה קנגורו".

• שעה 21:16 – רשומה סיעודית: "לא נצפו אירועים חריגים, ערנות טובה. עירוי פריפרי חודש".

בשעה 9:35 (צ"ל 21:35) ד"ר זיסר:

"חיוני, יציב נשימתי...אפנאה בודדת. כלכלה נספגה טוב. מעביר יציאות...".

• החל משעה זו ואילך, במהלך הלילה, בשעה שאינה ידועה, סבל ר' מאפניאות (הפסקות נשימה – ו.מ) וברדיקרדיות (האטות דופק – ו.מ) מרובות ומצבו הוגדר כלא יציב. נלקחו שתי ספירות דם שנמצאו תקינות. בדיקות גזים בדם אף הן היו תקינות.

• אותה עת, שימשה ד"ר מרקמן, רופאה בשנת התמחות שנייה ברפואת ילדים כרופאה תורנית בפגייה (להלן: "ד"ר מרקמן") ועמה ד"ר עיסאוי, רופא בשנת התמחות ראשונה ברפואת ילדים (להלן:"ד"ר עיסאוי").

יום 5.8

• בשעה 06:45 נרשם בגיליון הסיעודי סיכום משמרת הלילה:

"מצבו במשך המשמרת לא יציב. הרבה אפניאות שמצריכות גירוי כל פעם. פרט לזמן העירויים סימנים חיוניים תקינים. ...ערנות טובה". בשעה 07:30 נטל ד"ר עיסאוי תרבית דם לבירור ספסיס (אלח דם).

• בשעה 08:01 סיכמה ד"ר מרקמן את אירועי הלילה:

"בלילה ריבוי אירועים של אפניאות, ירידיות סטורציה. בבוקר - סימני פלביטיס (זיהום עורי – ו.מ.) אחרי עירוי PV אתמול. נלקחו תרבית דם, תד"ש (ספירה דם – ו.מ.) כימיה חוזרת (בדיקות של אתמול ס"כ תקינים, 132 NA). ...אחרי אוכל?? התחלנו כעת רק טיפול מקומי (באמצעות משחה אנטיביוטית – ו.מ)".

• בשעה 08:08 רשם ד"ר עיסאוי בגיליון הרפואי: "ילד חיוני, צהצהב, עם סימני פלביטיס ביד ימין". אף הוא ציין שהוחל בטיפול מקומי בלבד.

• בשעה 10:23 הוחל טיפול אנטיביוטי תוך וורידי של אמיקצין וונקומיצין על פי הוראת ד"ר רייך, מנהל הפגייה (אותה עת) ומומחה לניאונטולוגיה.

• בשעה 13:49 ציינה אחות דבוסיס:

"בהתחלת המשמרת המשיך עם ירידות דופק וסטורציה והפסקות נשימה. ..נעשה בירור SEPSIS מלא התחילו במתן אנטיביוטיקה... היה אפטי, לא הגיב לטיפול...בוכה, מתנגד להנשמה בגלל עליה ב – BILL, התחילו PHOTO, נעשה צילום בטן וחזה, הכל תקין. גזים בדם תקינים, סוכר תקין, עירוי פריפרי נראה תקין והידיים במצב טוב" (עמ' 18 למוצגי התביעה).

• שעה 20:59 מעקב סיעודי: "יציב וחיוני, צבע יפה, היפונטרמיה".

• במחצית השנייה של היום נרשם במעקב הרופאים שיפור קל במצבו של ר', והאירועים החריגים של אפניאות וברדיקרדיות פסקו.

יום ה – 6.8

• בשעה 1:32 נרשם על ידי ד"ר זימר:

"מצבו יציב. לאחר בירור זיהומי מקבל כיסוי אנטיביוטי... אירועים פסקו. ללא תוספת חמצן. יציב. המודינמי. חודשה כלכלה. סופג טוב..." (עמ' 31 למוצגי התביעה).

• בשעה 19:39 חלה התדרדרות במצבו. ראה רשומה של ד"ר מרקמן:

"טאכיקרדיה מעל 200: ... דווח לכונן ד"ר ג'מאל. בהתייעצות טלפונית עם קרדיולוגית ד"ר נזיה להתחיל מתן ...דרלין...להמשיך רק מעקב אחרי הדופק במשך שעתיים ולהיות בקשר עם ד"ר נזיה".

יום 7.8

• שעה 00:00 רשמה ד"ר מרקמן:

"משעות הערב חל שינוי במצבו – ריבוי אפנאיות, ראסטורציות,... היה נראה עייף. עקב החמרה נשימתית הוכנס טובוס. הונשם ב –SIMV  ... במקביל החלה חמצת מטבולית אשר בהדרגה החמירה. התינוק היה אפטי. ..היה נראה חולה מאוד. בהתייעצות עם כונן ד"ר ג'מאל ומנהל מחלקה ד"ר רייך הוחלט על מתן ביקבונט...הופסק מתן TPN ...דווח להורים".

• שעה 01:00, ד"ר מרקמן:

"שיחה של כונן ד"ר ג'מאל עם ההורים הוסבר על מצבו הקשה, על השלכות ועל טיפול...בהתייעצות טלפונית עם מנהל המחלקה ד"ר רייך סוכם לדווח להורים על קריסת מערכות..."

• שעה 03:00: "מצב קשה מאוד, אפטי, לא מגיב.

• בתרבית דם שנלקחה צמח חיידק קלבסיאלה.

יום 8.8

• שעה 08:00: "ללא שינוי במצבו, מאוד קשה עם חמצת שלא תוקנה עדיין..." (עמ' 33 למוצגי התביעה).
• מאותה עת ואילך הלך מצבו התדרדר עד למותו.

הרשומה הרפואית

4. שלושה חלקים ברשומה הרפואית; מעקב רופאים, מעקב סיעודי (רישום אחיות) ומעקב מחשב;

מעקב רופאים (ריכוז הרשומה בנספח א' לסיכומי התביעה)

5. הרשומה מולאה, דרך כלל, פעמיים ביממה, בסיום כל משמרת. הדיווחים תמציתיים. בחלק מהימים מופיע דיווח אחד בלבד. מהרשומה עולה מצב יציב של ר' במהלך השבוע הראשון לחייו.

להלן, דיווחים המאפיינים את הרשומה הרפואית ומשקפים את מצבו של ר' בשבוע הראשון לחייו:

• בתאריך 7.11 בשעה 07:32: ד"ר זיסר סיכמה את משמרת הלילה:

"היה יציב במהלך התורנות. נשימתית, נושם ספונטניה, ללא תוספת חמצן במהלך התורנות. חובר בלילה ל NASAL SUMV למשך כשעה בכדי שלא יתעייף..."

• בתאריך 7.11 בשעה 23:17 - תיעוד אחד בלבד, של ד"ר זיסר:

"חיוני, פעיל, ללא אירועים חריגים, יציב המודינמי, כלכלה נספגה טוב, היה מקוניאט, הופסק טיפול בפוטוטרפיה, בילירובין, אלקטרוליטים תקינים, תפקודי כליות מוגברים, המשך טיפול אנטיביוטי".

• בתאריך 8.11 – אין תיעוד.

• בתאריך 7.11 בשעה 11:46 - ד"ר פלסר – כיום מנהלת המחלקה, אז, רופאה בכירה, נאונטולוגית:

"יש מדי פעם אירועים חריגים, פחות מתחבר, תחת קפאין, כלכלה מלאה, מסיים מחר אנטיביוטיקה לאחר שבוע טיפול...ללא חמצת מטבולית"

• בתאריך 8.11 בשעה 10:22 - ד"ר זימר, סיכום תורנות:

"ערני, נצפו (צ"ל אירועים – ו.מ) של אפנאות ודסטורציות . ללא תוספת חמצן, יציב, המודינמי, כלכלה נספגה טוב...".

• בתאריך8.11 בשעה 08:02 ציינה ד"ר פלסר:

"אתמול בבוקר מספר אירועים חריגים. בהמשך פחתו. מצבו יציב...".

• בתאריך 8.11 בשעה 4:00 ציינה ד"ר מרקמן:

"מצב יציב וטוב. מעט הנשמה נזלית. חיוני. פעיל וחמוד. כלכלה בלי בעיה. בילי יציב".

• החל מליל ה – 4.8 ואילך, כמפורט לעיל.

מעקב סיעודי (ריכוז בנספח ב' לסיכומי התביעה)

6. המעקב הסיעודי מולא על ידי האחיות, בדרך כלל בתום המשמרות. תכנו תואם את מעקב הרופאים, הגם שפעמים, מפורט יותר.

מעקב מחשב (ריכוז בנספח ג' לסיכומי התביעה)

7. מעקב מחשב מתעד את הניתור שבוצע לר' - לחץ דם, גזים בדם ו"התרשמות קלינית". העיון בפלט הבדיקות הממוחשבות מלמד על מדידת לחץ דם לעיתים תכופות למדי, כ – 6-8 פעמים ביממה, בדיקת גזים בדם שנערכה לרוב כ – 3 פעמים ביום, הגם שעם ההתדרדרות במצבו של ר', נערכה לעיתים תכופות יותר. התרשמות קלינית נערכה על פי המחשב כ- 3 פעמים ביום. אין כל תיעוד לגביה.

הסוגיות שבמחלוקת

8. על יסוד השתלשלות האירועים – שאינה שנויה במחלוקת ועל בסיס הרשומות הרפואיות – עולות הסוגיות הבאות השנויות במחלוקת בין הצדדים:

ביחס לאפיזודה הראשונה

• האם החלטת רופאי הנתבעת להפסיק את הטיפול האנטיביוטי רחב הטווח בתום 72 שעות ולהמירו באנטיביוטיקה מסוג זינצף לארבעה ימים נוספים – חורגת מפרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת ומהווה רשלנות?

• האם קיים 'פרוטוקול' טיפול אנטיביוטי מחייב שיש לתת לפג – סוג האנטיביוטיקה ומשך הטיפול? קרי, האם מחייבת הספרות הרפואית טיפול אנטיביוטי רחב טווח בן 10 ימים?

ביחס לאפיזודה השנייה

• האם קוימה חובת תיעוד מצבו של ר' ברשומה הרפואית של ליל ה – 4.8? אם לא, האם התיעוד החסר של אותו הלילה מהווה נזק ראייתי, בעטיו מועבר נטל הראיה והשכנוע לכתפי הנתבעת?

• האם הימנעות הרופאים התורנים מהיוועצות עם רופא בכיר בליל ה – 4.8 לנוכח ההידרדרות במצבו של ר', מהווה התרשלות או שמא מדובר בטעות בשיקול דעת? (בדגש על ד"ר מרקמן שהיתה 'הבכירה' מביניהם).

• האם השתהו הרופאים במתן טיפול אנטיביוטי רחב טווח לר', בהינתן ההתדרדרות במצבו בליל ה- 4.8 ולנוכח מועד מתן הטיפול בשעה 10:23 ביום המחרת (5.8)? אם כן, בכמה זמן השתהו וכיצד השפיע השיהוי על מצבו של ר'?

קשר סיבתי

• בהנחה שרופאי הנתבעת התרשלו בליל ה - 4.8 – האם הוכח קיומו של קשר סיבתי בין רשלנותם לבין מותו של ר'?

בטרם נצלול לגופן של הסוגיות, ראוי לעמוד על סממני הפגות, הזיהום ומה שביניהם.

על פגות

9. מערכות הנשימה, החיסון ומערכות חיוניות אחרות אינן בשלות בלידת פג בשלב מוקדם (שבוע 27) וחשיפתו לזיהומים גדולה. האשפוז בטיפול נמרץ, החיבור לצנרת והטיפול באמצעות צוות, שנחשף לחיידקים עמידים של מחלקות בית החולים מגבירים את הסכנה מפני זיהומים. יכולתו של הפג להתמודד עם זיהומים קטנה מזו של תינוק הנולד במועד, בסוף ההיריון. תמותת פגים ידועה ומוכרת, בשל שבריריותם וחולשתם (ר' חוות דעת פרופ' שלזינגר מטעם הנתבעים).

10. מוכרים בפגים שני סוגי זיהומים עיקריים, זיהום מוקדם המתפתח עד 72 שעות לאחר הלידה ומקורו, דרך כלל, בחיידקים בנרתיק ובתעלת הלידה. למניעתו, נהוג לתת טיפול אמפירי באמצעות אנטיביוטיקה רחבת טווח. זיהום מאוחר הוא זיהום שמתפתח אצל פג לאחר 48 עד 72 שעות ממועד הלידה ומקורו, בדרך כלל, מהפרשות גוף האם שהגיעו לפג או מחיידקים במחלקה בה אושפז. חיידקים אלו עמידים יותר לאנטיביוטיקה מקו ראשון ועל כן, פג שמגלה סימני זיהום לאחר המועד שהוזכר, עובר סדרת בדיקות מקובלת, אגב התחלת טיפול באנטיביוטיקה מתקדמת יותר ובעלת טווח פעולה רחב יותר.

11. לכל מרכז רפואי פרוטוקול טיפול משלו, הכולל סוגים שונים של אנטיביוטיקה נגד זיהומים, ומשך הטיפול.

12. בשל תנגודת ירודה של פגים, ההתמודדות עם זיהום שנגרם על ידי חיידקים גרם שליליים קשה יותר ולעיתים נכשלת, חרף המאמץ למגרם. חיידק הקלבסיאלה – שצמח בגופו של ר' בשבוע השני לחייו - נחשב לחיידק אלים בעיקר אצל פגים שנולדו במשקל נמוך מאוד.

13. המתח הפנימי הקיים בין חולשתם של פגים לבין 'מפגעי' הזיהום מצוי בלב הדיון. למרבה הצער, לא לכל פג יש כוח לשרוד את המשוכות הנצבות בדרכו עד לבשלות מלאה. פעמים, הקו המפריד בין סימני פגות לבין סימני זיהום – עמום וקשה לזיהוי.

סימני זיהום

14. הסימנים המאפיינים פגות זהים במידה רבה לאלו המאפיינים זיהום. מכאן הקושי להבחין בין פגות לזיהום. כך, תופעות של ריבוי אפניאות וברדיקרדיות מוכרות כסממני זיהום ובה בעת מתרחשות גם אצל פגים, בשל חוסר בשלות. דרוש ניסיון בתחום הנאונטולוגי והקליני כדי לאבחן נכון פג הסובל מקשיי נשימה ונפילות דופק - האם הוא מפתח זיהום או שמא זו תוצאת הפגות? סופו של יום, האבחנה נעשית באמצעות שילוב של הערכה קלינית ובדיקות מעבדה. כך אף ביחס לצבע העור של הפג, אשר מחד יכול להעיד על זיהום (במקרה של חיוורון או צהוב) ומאידך, על אנמיה.

15. בשל הקשיים לעיל, חלה חובה על רופא בפגייה שאינו בעל ניסיון בתחום הנאונטולוגיה, להתייעץ עם רופאים בכירים. ראה דברי פרופ' זוהר ברזילי, מומחה למחלות ילדים ולמחלות זיהומיות מטעם התובעים, בחוות דעתו:

                  "אני ער לעובדה כי העבודה בפגיות הינה מורכבת וקשה ואחריות כבדה מוטלת על המתמחה התורן שלעיתים צריך לקבל החלטות קשות ומורכבות. ובדיוק בשביל כך קיימת מערכת תומכת של יועצים, כונן ומנהל מחלקה." (עמ' 8).

         על רקע העובדות המתוארות תיבחנה הסוגיות השנויות במחלוקת בין הצדדים.

האפיזודה הראשונה

האם קיים פרוטוקול טיפול מחייב אנטיביוטיקה רחבת טווח משך 10 ימים, בפג הנחשד בזיהום?

16. לר' ניתן טיפול אנטיביוטי אמפירי רחב טווח למשך 3 ימים, מיד לאחר לידתו. כלל המומחים ראו בטיפול זה רפואה תקינה וראויה, על רקע נסיבות לידתו; פג קטן, אשר נולד ארבעה ימים לאחר ירידת מים ובקרומי השיליה של אמו צמח חיידק קלבסיאלה. עובדות אלו מקימות חובה לטיפול אמפירי רחב טווח, חרף מצבו היציב אותה עת, ("בריא יחסית" כמצוין בחוות דעת פרופ' מימוני, מומחה למחלות ילדים, למחלות ילודים ופגים מטעם התביעה) ועל אף תוצאות שליליות של תרביות דם אשר נלקחו מיד לאחר לידתו.

17. מומחי התביעה פרופ' מימוני, ופרופ' ברזילי גרסו, כי על פי הספרות המקצועית, היה על רופאי הנתבעת להשלים עשרה ימי טיפול באמצעות אנטיביוטיקה רחבת טווח על רקע לויקופניה (ספירה לבנה נמוכה) וחמצת מטבולית ממנה סבל ר' מיד לאחר לידתו.

18. לשיטתם, אין בתוצאות השליליות שהתקבלו מתרביות דם שנלקחו מר' לאחר לידתו משום אינדיקציה להעדר זיהום, הואיל ובשלב זה נלקחת כמות דם קטנה אשר צמיחתם של חיידקים בה מוגבלת. זאת ועוד, במועד נטילת תרביות הדם, היה ר' נתון להשפעת אנטיביוטיקה – תחילה אנטיביוטיקה שקבלה אמו טרם לידתו ולאחר מכן, הטיפול האמפירי שניתן לו. לפיכך, תרביות הדם הנקיות לא שללו קיומו של זיהום. ראה דברי פרופ' מימוני (פר' מיום 11.4.2016):

"עשו תרבית אבל מה זה אומר שהיא שלילית? גם הראשונה הייתה שלילית. זה תוך כדי טיפול אנטיביוטי. תרבית תוך כדי טיפול אנטיביוטי לא אומר כלום. החיידק לא יכול לצמוח במדיום. זה א-ב של רפואה במחלות זיהומיות".

19. מומחי התביעה גרסו כי החיידק שצמח בדמו של ר' זהה לחיידק הקלבסיאלה שנמצא בקרומי השלייה של אמו ואף מהטעם הזה, היה לשיטתם, הכרח להמשיך בטיפול רחב טווח משך 10 ימים לפחות. פרופ' מימוני הדגיש בחוות דעתו, כי צמיחת הקלבסיאלה בקרומי השלייה של האם מקימה כשלעצמה חובה להמשך טיפול אנטיביוטי רחב טווח:

"הקלבסיאלה שנמצאה בדם של ר' רגישה לאנטיביוטיקה ועל כן, סביר להניח שמדובר באותו חיידק שנמצא אצל אמו. הטיפול המקובל של זיהום בחיידק גרם נגטיבי הוא של שבועיים עד שלושה. בכל מקרה ההמלצה היא טיפול תוך ורידי למשך עשרה ימים".

           פרופ' מימוני הוסיף, כי אין הכרח שחיידק הקלבסיאלה חדר לדמו של ר' דווקא בימיו הראשונים וייתכן, כי שהה על קר' העור עד אשר נקרתה לפניו הזדמנות לחדור פנימה באמצעות הזיהום העורי (פלביטיס):

           "כשאני מדבר על נשאות, נשאות זה לא בתוך הדם. בתוך הדם זה בקטרמיה. בקטרמיה זה sepsis. נשאות זה אומר שהחיידק נמצא על הריריות שלך, על העור שלך, במעיים שלך, הוא נמצא בכמה מקומות. ומספיק שיהיה port of entry, לדוגמה דרך עור עם עירוי שנראה לא טוב, מספיק כדי שהחיידק הזה, שלא מת ושהילד נשא, ייכנס חזרה למחזור דמו".

20. לעמדת מומחי התביעה, המרת האנטיביוטיקה רחבת הטווח באנטיביוטיקה מסוג זינצף והפסקתה לאחר 4 ימי טיפול, באופן שהטיפול הכולל שניתן לר' נמשך 7 ימים בלבד – אפשרו צמיחתו של חיידק הקלבסיאלה בדמו. החיידק שחדר לגופו במהלך הלידה, המשיך לקנן בו עד להתפרצותו באפיזודה השנייה.

21. מומחי התביעה סברו כי הטיפול באנטיביוטיקה צרה (זינצף) אינו מתאים לפגים ולו היו רופאי הנתבעת ממשיכים בטיפול רחב הטווח, כמתחייב מהנסיבות, כי אז סיכוייו של ר' לשרוד היו טובים ברמת סבירות גבוהה. ראה דברי פרופ' ברזילי: : "לו היה ניתן טיפול נכון לתקופה המומלצת יתכן ולא היינו דנים במקרה מצער זה" (עמ' 7 לחוות הדעת).

22. מומחי ההגנה גרסו מנגד, כי אין בנמצא פרוטוקול טיפול מחייב בפגים, אלא מקום בו מאובחן זיהום באורח וודאי. לא אלו פני הדברים בענייננו; עד ליום 4.8 – מצבו הקליני של ר' היה תקין ונשלל חשד לקיומו של זיהום. לפיכך, לא קמה חובה להשלים הטיפול האמפירי רחב הטווח ל- 10 ימים. להיפך – המשך הטיפול ללא צורך רפואי ממיט נזקים בפגייה והופך את החיידקים שבה לעמידים. בנוסף, הטיפול מסכן את שמיעתו וכליותיו של הפג. בנסיבות אלו, גורסים מומחי ההגנה, נהגו רופאי הנתבעת באורח סביר, תוך הפעלת שיקול דעת רפואי מבלי שנפל פסול בהתנהלותם, כך ביחס לאפיזודה הראשונה.

23. המחלוקת בין המומחים אם כן, נסובה בסוגיה, אם היה דרוש להמשיך בטיפול האמפירי ולהשלים 10 ימי טיפול או שמא, בזמן אמת ענה הטיפול שקיבל על הנדרש בבחינת טיפול רפואי סביר וראוי.
24. פרופ' מימוני אישר בעדותו כי טיפול אנטיביוטי אמפירי בן 10 ימים נדרש רק מקום בו קיימים סימנים לקיומו של "זיהום סיסטמי משמעותי" (עמ' 14 שם). אמנם, בחוות דעתו גרס כי הסימנים הקליניים שאובחנו בר' העידו על זיהום סיסטמתי משמעותי, אולם בחקירתו הנגדית חזר בו, הגם שבשפה רפה, ואישר כי בשבוע הראשון לחייו לא נצפו בר' סימנים קליניים המעידים על זיהום סיסטמתי משמעותי. כך, הוא אישר כי נצפו מעט מאוד אפניאות:

"ש. היו לו אפנאות בתקופה הזאת?

ת. בתקופה הראשונית מעט מאוד דווקא. הוא התחיל את האפנאות בערך פעם ביום באותו יום שהפסיקו לו את האנטיביוטיקה יותר מוקדם ממה שהיה צריך.

 ש. והם הגיבו לגירוי והפסיקו. נכון?

 ת. אפילו לא. בימים הראשונים זה היה מה – 1 לאוגוסט ועד ה – 4 לאוגוסט זה היה כלום..זה היה ברדיקרדיות, הן היו מאוד קלות, לא היו דורשות גירוי משמעותי כלשהו והיה אחד או שניים ביום".

כן אישר כי ר' לא נזקק להנשמה מתמשכת ונשם גם באורח עצמוני (עמ' 15, שם). סופו של יום הסכים כי לא ניתן לקבוע אם מקור קשיי הנשימה (שלא היו רבים) היה בפגות או שמא בזיהום (עמ' 17, שם). באשר לנויטרופניה, פרופ' מימוני לא ייחס כל משקל לקיומה (המזערי) וקבע כי חלפה:

"ש:    אגב, הנויטרופניה הזו שאתה מדבר עליה חלפה אחרי יום, נכון?

ת.      זה תמיד חולף.

ש.      אחרי יום.

ת.      אני לא זוכר. אבל היה נויטרופניה." (עמ'  , שם).

25. הנה, נשמט היסוד לעמדתו של פרופ' מימוני בחוות דעתו לפיה, ר' נזקק לטיפול אנטיביוטי רחב טווח משך 10 ימים. בפועל, הוא אישר כי לא נצפו בר' סימנים קליניים אופייניים לזיהום סיסטמתי משמעותי וממילא, לא קם הצורך במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח למשך 10 ימים.

26. באשר לזהות הנטענת בין החיידקים שנמצאו אצל ר' ואמו – הגם שהטענה אינה משוללת יסוד כלל, הרי שאין ראיה מדעית כי אכן כך. זאת ועוד, בשבוע הראשון לחייו, גילה ר' יציבות ביחס לגילו ולמשקלו הזעיר ותרביות הדם יצאו נקיות. בנסיבות אלו, לא היה מקום, אותה עת, לייחס משקל לאפשרות בדבר זהות בין החיידקים, שהרי החיידק שצמח בדמו של ר' התגלה בשלב מאוחר יותר בחייו, לקראת סוף השבוע השני.

27. פרופ' ברזילי אישר כי זהות החיידקים בין האם לבן לא הוכחה באופן אבסולוטי "...עד שאין עבודות מולקולריות אנזימתיות כאלה ואחרות" אולם ציין כי הפרקטיקה מלמדת, בשיעור סבירות של 99.99 אחוז, שאכן כך הדבר. אף הוא, כחברו פרופ' מימוני, אישר כי במועד בו הופסקה האנטיביוטיקה רחבת הטווח (72 שעות), היה מצבו הקליני של ר' נעדר סימני זיהום:

"הוא לא הזדקק להנשמה מסיבית. הוא הזדקק להנשמה אבל לא מסיבית, היו לו אפינאות אבל לא קשות, היו לו ברדיקרדיות אבל לא ברדיקרדיות קשות, כל הדברים האחרים שאינם מרמזים באופן בולט על זיהום..." (פר' מיום 29.9.16 – כל הציטוטים מאותו מועד).

לאחר מכן חזר בו וגרס כי בחלוף שלושה ימים מיום לידתו, היה מצבו של ר' 'רחוק' מלהיות תקין בשל חמצת מטבולית ממנה סבל – הגם שהסכים כי לרוב מקורה בפגות – ונויטרופניה – "נויטרופניה איננה חלק... מהפגות. ההיפך, הסברתי שאנחנו מצפים למספר לויקוציטים הרבה יותר גבוה, נויטרופניה הוא סימן בולט...יש פה ילד לא תקין גם אחרי 3 ימים".

עמדתו זו סותרת כאמור עמדה קודמת שהציג ואף סותרת את עמדות כלל הרופאים והמומחים שהעידו, לרבות פרופ' מימוני, לפיה אין לנויטרופניה משקל, מה גם שזו חלפה לאחר יומיים. באשר לחמצת המטבולית – היא קיימת אצל מרבית הפגים ורמתה אצל ר' לא הייתה גבוהה במועדים הרלבנטיים.

28. מומחי הנתבעת, פרופ' שלזינגר, מומחה למחלות ילדים ומחלות זיהומיות ופרופ' קוינט מומחה לרפואת ילדים ומומחה בניאונטולוגיה, תמכו בהפסקת הטיפול האמפירי רחב הטווח בתום 72 שעות, לנוכח התמונה הקלינית היציבה של ר' בצירוף תוצאות שליליות של תרביות, מה גם שהטיפול לא הופסק לחלוטין אלא הומר בזינצף, תרופה ייעודית נגד חיידק הקלבסיאלה, ל- 4 ימים נוספים. ראה עדותו של פרופ' שלזינגר,:

"לעומת זאת אם התחלתי כאילו בשביל הפרוטוקול כי הילד עשה כמה אפנאות או כי הוא נולד פג והיה ירידת מים התחלתי ומראש עשיתי את זה כי אני מסופק, אז אני אומר עברו יומיים, התרביות היו שליליות, אני אפסיק...

            ...

החלטה על הפסקת טיפול לא לוקחת בחשבון רק את התרבית השלילית

אלא את כל התמונה....אם התמונה הקלינית של הילוד נשארת לא ברורה

או  uncertain  ויש חשש לתהליך זיהומי, הטיפול צריך להימשך ... כי יכול להיות זיהום בקטריאלי משמעותי ללא שיש את זה בדם...

זה מטעה בגלל שהילד הזה ביום השישי לחייו והחמישי לחייו והשביעי לחייו היה ילד יציב ובריא...אם פגיה בילד כזה תמשיך לתת טיפול, טיפול כמו שאת רוצה אותו בשתי תרופות ל-10 ימים ו-14 יום בילד כזה, היא עושה מל פרקטיס"(פר' מיום 2.11.16 – כך ביחס לכל הציטוטים של פרופ' שלזינגר).

29. פרופ' קווינט הדגיש העדרם של סימנים קליניים מובהקים לזיהום אצל ר', כמו תפיחות בטן, הפסקות נשימה קשות, אצידוזיס (חמצת מטבולית – ו.מ) במעבדה, ספירת דם לבנה נמוכה, שינוי בצבע, שינוי בתגובתיות, פרכוסים. אף לשיטתו, הסימנים שנצפו בו אינם מצביעים על זיהום:

"...אני לא התייחסתי לאף סימן אחר, לא שהוא היה קצת צהבהב, ולא שהוא היה עם חמצת מטבולית קלה ביותר, שהיא לא מרשימה בפגים כאלה. אני לא התרשמתי מאף אירוע אחר שיכול לרמז על זיהום חוץ מהפסקות הנשימה שזה דבר רגיל אצל פג".

30. ד"ר פלסר טיפלה בר' בתקופת חייו הקצרה ונטלה חלק נכבד במעקב אחריו ובהחלטות אודות המשך הטיפול בו. בעדותה מסרה כי, "100% מהפגים עושים ירידות דופק או הפסקות נשימה" ועל מנת לאבחן את מקור התופעה, אם בפגות או בזיהום, יש לבדוק את הפג בדיקה פיזיקלית "לבדוק אותם, להתרשם ולפי הצורך בעיקר בדיקה גופנית וגם לפעמים להיעזר בבדיקות עזר ולהכיר טוב טוב את הפג". ד"ר פלסר הכירה את ר' היטב. לדבריה, הנתמכים ברשומה הרפואית, לא נמצאו בו בימים הראשונים סימנים קליניים המצביעים על זיהום והואיל ותוצאות תרביות הדם היו שליליות, הוחלט להפסיק את הטיפול האנטיביוטי רחב הטווח בתום 3 ימים ולעבור לזינצף עד השלמת הטיפול לשבוע. לדבריה, ההחלטה נלקחה בעצה אחת עם פרופ' מירון, מומחה למחלות זיהומיות ויועץ לפגייה, בהתאם לנהלי הפגייה ולנוכח ניסיונם האישי והידע המקצועי שנצבר. הטיפול אנטיביוטי המצומצם באמצעות זינצף, ניתן למען הזהירות בלבד.

31. פרופ' מירון, הסביר בעדותו את הרציונל שעמד מאחורי הפסקת הטיפול רחב הטווח ומעבר לזינצף:

"מיד לאחר לידתו נערך לר' בירור אבחנתי לזיהום אפשרי והוחל מיד לאחר ביצועו טיפול אנטיביוטי. לאחר 72 הוחלף לטיפול בזינצף.  הכיסוי התרופתי שניתן לר' היה כיסוי מקובל בארץ ובעולם כטיפול אמפירי במקרה של חשד לזיהום מוקדם אצל פג. בתרביות הדם של ר' לא היו צמיחות. בקרומי מי השפיר אצל האם היתה צמיחה של קלבסיאלה הרגישה לכל תכשיר לרבות הטיפול שניתן לר'. לא היה מקום להמשיך בטיפול האנטיביוטי מעבר לשבעה ימים לאחר שמצבו היה טוב וכל התרביות היו שליליות לאחר זמן הדגרה מקובל של 5 ימים לפחות".

32. במחלוקת זו שבין המומחים והרופאים, מקובלת עלי עמדת רופאי ומומחי ההגנה, אשר עולה בקנה אחד עם הרשומה הרפואית ומתיישבת עם ההיגיון והשכל הישר. למעשה, הכל מסכימים כי בשבוע הראשון לחייו, לא נצפו בר' סימנים קליניים המעידים על זיהום סיסטמתי משמעותי. האפנאות הבודדות שארעו הוגדרו כ'אירועים חריגים' והן חלפו באורח עצמוני. התרביות חזרו נקיות. ר' התנהג כפג יציב – רחוק מפג הסובל מזיהום ססטמתי משמעותי. מאומה לא עורר חשד על הצפוי לקרות ימים ספורים לאחר מכן. לא בכדי הודגש בפתח הדברים, הדמיון שבין סימני פגות לסימני זיהום, ללמדך כי הסימנים שנצפו בר' התיישבו עם פגותו, להבדיל מזיהום; מיעוט אפנאות שעוצמתן קלה. ר' תואר ברשומה הרפואית כתינוק חיוני, ערני, בעל צבע טוב, אוכל היטב ונושם לרוב באורח עצמוני. תוצאות התרביות השליליות השלימו את התמונה הקלינית לתמונה תקינה ויציבה. בנסיבות אלו, לא היה מקום להטיל ספק בתוצאות השליליות של התרביות, הגם שלעיתים אין בהן כדי לשלול זיהום באורח מוחלט.

33. טענת מומחי התביעה לפיה תוצאות תרביות שליליות נעדרות כל משקל אינה מקובלת עליי, שהרי אם אכן כך, על שום מה נוטלים תרביות? ומדוע כלל המומחים גרסו כי נטילת תרביות זו הפעולה הראשונה והמתחייבת כל אימת שמתעורר חשד לזיהום? ראה דברי פרופ' שלזינגר, המקובלים עליי:

"תרביות דם שליליות אינן שוללות ב-100 אחוז נוכחות חיידקים בדם. אם כי זה אירוע נדיר, זה תלוי אכן בכמות הדם ותלוי בעוד גורמים אחרים. זה תלוי, ואנחנו מנהלים את החיים שלנו מתוך הנחה שאנחנו מאמינים לתרביות הדם, אחרת נפסיק לקחת אותן..".

34. עמדת מומחי ההגנה לפיה, הספרות המקצועית אינה תומכת במתן טיפול אנטיביוטי רחב טווח למשך 10 ימים, אלא כאשר הסימנים הקליניים מצביעים על זיהום סיסטמתי משמעותי – מקובלת עלי. מומחי התביעה אישרו, כי הספרות אכן מתייחסת למצב של זיהום סיסטמתי משמעותי, אשר רק לאחר שאובחן הוא מקים חובה להשלים טיפול רחב טווח משך 10 ימים, זאת, להבדיל ממצב בו פג מפגין יציבות, תרביות הדם שלו נקיות ואין חשד של ממש לקיומו של זיהום. להזכיר, בפועל אובחן הזיהום אצל ר' בתאריך 7.8.11 – 13 ימים לאחר לידתו.

35. יוצא אם כן, כי לא הונחה תשתית ראייתית המקימה חובה על רופאי הנתבעת להשלים טיפול אנטיביוטי רחב טווח למשך 10 ימים. הדבר נתון לשיקול דעתם המקצועי של הרופאים.

שיקול דעת מקצועי/רפואי

36. ההלכה הפסוקה מגנה על עצמאותו של הרופא ונזהרת מלפסול את שיקול דעתו המקצועי, המשמש עבורו 'ארגז כלים'. ראה דברי המלומד א' כרמי: "עבודתו של רופא כוללת, במידה רבה, הפעלת שיקול דעת ושיפוט. יש לאפשר לרופא להשתמש בשיפוטו באופן חופשי, לטובת אינטרסי החולה. הערכת התנהגותו של הרופא בהתאם לתוצאות בלתי משביעות רצון עלולה לפגוע בשיפוטו הרפואי, הוא עלול יהא להסס בהסתמכותו על האינסטינקט המתפתח שלו באבחנה ובטיפול" (ספרו "רפואה במשפט" (תל אביב, תשל"א)). הפסיקה מבחינה בין טעות בשיקול דעת לבין התרשלות. לא כל טעות בשיקול דעת רפואי הופכת לרשלנות. בספר לעיל נאמר:

"המונח 'טעות בשיקול דעת'...מבוסס על שתי הלכות מקובלות. ראשית, זכות הרופא לבחור מבין הגישות הטיפוליות המקובלות את זו הנראית לו כנכונה ומתאימה למטופלו, אף אם מסתבר כי בחירתו לא היתה מוצלחת. שנית... כל עוד לא הוכחה רשלנות, לא תוטל אחריות על רופא רק משום שטיפולו כשל... בתי המשפט היו מוכנים לקבוע כי התנהגותו של רופא, הגם שלקתה בטעות בשיקול דעת, לא עלתה כדי התרשלות, ובלבד שהרופא ישם את הידע המעודכן, ולא נטל לעצמו מלכתחילה משימה שהיא למעלה מכוחותיו". (ראה גם ת"א (מחוזי תל אביב-יפו) 1499/02 פלוני ואח' נ' פרופ' משיח שלמה (פורסם בנבו, 17.12.2008).

יפים לעניין זה דברי השופטת (בדימוס) דליה דורנר:

"בשורה של פסקי דין עמד בית המשפט העליון על המתח הטמון בקביעת רמת הזהירות הנדרשת מן העוסקים ברפואה: "בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של 'רפואה מתגוננת' המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם" (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 956 (2002);"

37. ומן הכלל אל הפרט; פרופ' מירון גרס כי טיפול אנטיביוטי בפג, כמו כל טיפול רפואי –נתון לשיקול דעת הרופא המטפל:

"יש בכל מחלקה בבית חולים, אני עובד בעוד כמה בתי חולים. בכל המחלקות האלה יש הנחיות קליניות למתן טיפול אנטיביוטי ראשוני, ההמשך הוא עניין של שיקול דעת. וזה כולל מצבים שבהם עלולים להיתקל הפגים בלידתם או אחרי זה ואיזה טיפול נותנים שמותאם לסוג הזיהום, החיידקים, הרגישות שלהם. וזה יושב בפגיה בתיק נוהלים איפה שהם מחזיקים את זה...

יש מקום לשיקול דעת ואנחנו עושים את זה כל יום וזה התפקיד שלנו בתור רופאים להפעיל שיקול דעת. עכשיו אלה התרופות שאיתם מתחילים וכתוב מתי להפסיק. והסברתי לכם שלפעמים יש שיקול דעת בשלב החלטת הסיום, זה לא ש-48 שעות או 72 שעות מפסיקים. מפעילים שיקול דעת.

ברוב המקרים, בחלק הארי של המקרים מפעילים שיקול דעת, אומרים הפג בסדר, לא נמצא שום זיהום, מפסיקים. אבל יש שיקול דעת ופה הפעלנו שיקול דעת. זה דבר מאוד מקובל, זה דבר יום יומי, לא רק בפגיה, בכל מחלקות בית החולים. רפואה זה לא שחור ולבן".

38. פרופ' קווינט ייחס אף הוא משקל רב לשיקול הדעת של הרופא בדבר אופי הטיפול שיש לתת לפג – אימתי להחילו ומתי להפסיקו:

"יש מקום לשיקול דעת ואנחנו עושים את זה כל יום וזה התפקיד שלנו בתור רופאים להפעיל שיקול דעת. עכשיו אלה התרופות שאיתם מתחילים וכתוב מתי להפסיק. והסברתי לכם שלפעמים יש שיקול דעת בשלב החלטת הסיום, זה לא ש-48 שעות או 72 שעות מפסיקים. מפעילים שיקול דעת.

ברוב המקרים, בחלק הארי של המקרים מפעילים שיקול דעת, אומרים הפג בסדר, לא נמצא שום זיהום, מפסיקים. אבל יש שיקול דעת ופה הפעלנו שיקול דעת. ... אין אסמכתא כי יש שיקול דעת ".

39. נחה דעתי, כי שיקול הדעת שהופעל במקרה דנן ביחס לאפיזודה הראשונה היה סביר ונסמך על היכרות ומעקב אחר מצבו של ר'.

בין יתר השיקולים, שומה על הרופאים המטפלים לשקול את השלכות הרוחב שיש במתן טיפול אנטיביוטי גורף, רק לצורך מניעה – המסכנות את איכות החיים בפגייה לטווח ארוך.

40. החלטת רופאי הנתבעת להפסיק את הטיפול רחב הטווח בתום 3 ימים ולהשלים 7 ימי טיפול באמצעות זינצף היתה החלטה סבירה, שנלקחה לאחר שקילת כל הנתונים הרלבנטיים.

הטיפול בזינצף

41. לנוכח המסקנה דלעיל, מתייתר הדיון בסוגיה שעניינה המרת האנטיביוטיקה רחבת הטווח בזינצף. עם זאת, ראוי להעיר מספר הערות בסוגיה זו.

42. מומחי התובעים טענו כי זינצף אינה תרופה מקובלת לפגים והשפעתה או מידת ספיגתה על פג שמשקלו כה קטן, אינה ידועה. פרופ' ברזילי גרס בחוות דעתו:

"אינני מכיר הנחיה בספרות לשימוש בזינצף כתרופה המשכית בחשד לזיהום בפגים שלא לדבר על פג שההחלטה להמשך טיפול נובעת מהעובדה כי לאמו בודד החיידק בקרומי השלייה" לפיכך קבע: "הילד לא טופל כראוי וטופל בניגוד להמלצות הברורות של טיפול תוך ורידי במשך 10 ימים עם שילוב של שתי תרופות אנטיביוטיות...".

פרופ' ברזילי הוסיף:

"בחירת האנטיביוטיקה והמשך הטיפול היו שגויים. הילד לא טופל במשך 10 ימים בניגוד להמלצות ברורות של טיפול תוך וורידי עם שילוב שתי תרופות אנטיביוטיות כדוגמת אמינוגליקוסיד ואמפיצילין (שתי התרופות בהן טופל בשלושת הימים הראשונים). לא היו צריכים להסתפק בזינצף כתרופה יחידה. הבחירה היתה לא נכונה של סוג האנטיביוטיקה וכן משך הטיפול"

עם זאת, אישר כי חיידק הקלבסיאלה רגיש לזינצף.

43. ב"כ התובעים, עו"ד יעל פלג, טענה בסיכומיה כי ברשומה הרפואית לא פורטו הנימוקים שעמדו ביסוד ההחלטה לשינוי האנטיביוטיקה. ברם, מתוך נתוני הרשומה הרפואית עולה ההנמקה – קרי, מצב יציב של ר' ותוצאות נקיות של תרביות.

44. למען הסר ספק, מנתה ד"ר פלסר בעדותה את הנימוקים להמרת הטיפול רחב הטווח בזינצף אך למען הזהירות ובשל החיידק שצמח בקרומי השילייה:

"בדרך כלל 72 שעות אנחנו ממשיכים את הטיפול המשולב. זה השלב שאמורים להחליט אם ממשיכים או להפסיק...

כשיש פג שהוא בן 3 ימים, שבקרומים יש, בשליה יש קלבסיאלה ושהוא לא סימפטומטי והוא לא קליני מבחינת ספסיס, אנחנו אולי לא שקטים, זה כל כך לא פעם ראשונה ולא פעם אחרונה, ובגלל שבכל זאת היה קצת לויקופניה וקצת חמצת אולי נמשיך. זאת החלטה משותפת (לד"ר פלסר ופרופ' מירון – ו.מ)".

45. פרופ' מירון נטל את האחריות להחלטה על המרת הטיפול הרחב בזינצף, על אף שאין תיעוד להחלטה זו ברשומה הרפואית:

"מתוך ידע של מה שקורה בפגים שיש להם תהליך זיהומי, פיתחו תהליך זיהומי מתקדם, זה מה שקורה וזה מה שהיה. כל השינויים התרופתיים זה שינויים שהיו על דעתי וביוזמתי. אז אם נעשו פה שינויים תרופתיים כאלה ואחרים אז מטבע הדברים הייתי מעורב בהם. ...ההחלטה לשנות לזינצף זאת החלטה שלי".

46. מבלי להקל ראש בהעדר רישום כמחויב, הרי שהן ד"ר פלסר והן ד"ר מירון גרסו כי הטיפול באמצעות זינצף נהוג בפגייה כתרופת המשך, לאחר טיפול אנטיביוטי אמפירי, כתרופה ייעודית נגד קלבסיאלה. לדבריהם, התרופה הוכיחה עצמה כיעילה לאורך השנים. על כן הפך הטיפול לחלק מ'פרוטוקול' הנהוג בפגייה.

47. פרופ' מירון נימק באריכות את יתרונות הזינצף על פני טיפול אנטיביוטי רחב טווח – תרופה שאינה מלווה בהשפעות לוואי, העלולות לפגוע בכליות ובשמיעה של הפג:

        "השילוב של אמפיצילין וגרמיצין הוא שילוב מאוד מקובל. התרופה הזאת שנקראת גרמיצין, זה סוג של אמינודקודין שבמתן ממושך עלולה לפגוע גם בכליות וגם בשמיעה. ולכן המטרה היא למצוא תרופה שתעשה את אותה פעולה, אבל לא יהיה לה את תופעות הלוואי האלה.

       ולכן זה מאוד מקובל אצלנו, וגם בפגיות אחרות שאני עובד בהן, שכשצריך להמשיך טיפול מוצאים תרופה שהיא מספיק טובה או טובה, מתאימה לסיטואציה הזאת ואין לה את תופעות הלוואי האלה.

       מה גם שאם אני אתן הרבה תרופות רחבות טווח אז א' עלולות להיגרם תופעות לוואי. ו-ב' עלולות להיווצר עמידות לחיידקים. ולצערנו הרב זאת תופעה שהולכת וגוברת ואנחנו חייבים לנקוט משנה זהירות בתרופות.

       במקרה הזה הצפוראקס עם הזינצף היא תרופה שמתאימה מאוד למצב הזה, אין לה את התופעות לוואי, היא עושה מה שצריך והפג יסבול אותה יפה מאוד....

       זינצף היא תרופה מקובלת מאוד בפגיות, גם הפגיות שאני עובד, גם פגיות אחרות. היא רשומה לפגים, יש מינונים לפגים, היא יעילה בפגים. אין שום סיבה לא להשתמש בה כדי לחסוך מפג שבוע ימים גרמיצין וחס וחלילה נזק בשמיעה".

48. אל מול עמדה נחרצת זו בזכות השימוש בזינצף, ניצבות עמדות כלל המומחים, הן מטעם התביעה, הן מטעם ההגנה אשר לא הפגינו 'התלהבות' מהתרופה, אף לא אישרו כי מדובר בסטנדרט טיפול מקובל, הגם שהסכימו כי מדובר בתרופה ייעודית כנגד קלבסיאלה. ואולם, איש מהמומחים לא הציג ראיה התומכת בטענה כי התרופה אינה מתאימה לפגים. יוצא, כי אף אם המומחים אינם רואים עין בעין עם רופאי הפגייה את הטיפול בזינצף כטיפול מיטבי, הרי שאין דופי בשימוש בתרופה, קל וחומר כאשר זו ניתנה כטיפול 'קו שני' – לאחר טיפול רחב טווח. ראה דברי פרופ' שלזינגר:

"היה אפשר גם להפסיק לטפל למרות התרבית מהשליה. אז הם נתנו תרופה שמכסה את הדבר הזה. הם הפסיקו לתת טיפול נגד כל השדים שיש בעולם ונתנו רק מה שיש להם ביד.

זינצף הוא לא התרופה...אבל זינצף הוא לא, נגיד נולד תינוק ורוצים לתת טיפול אמפירי, לא יתנו לו זינצף, בשום מקום. ברוב המקומות אני מניח.

אחרי שהתינוק הגיע לקו שלושת הימים הראשונים, התרביות היו כולן שליליות, היה אפשר אולי להפסיק בכלל, כתבתי את זה. היה אפשר להחליט, הם החליטו שהם רוצים להמשיך כי אחד, הם כתבו אחד צמח מהשליה. שתיים היה לדעתי טיפה לויקופניה,...חמצת גבולית, הייתה חמצת מאוד גבולית, הנה כתבתי....

זינצף זה .. לטיפול בחיידק שרגיש לצפורוקסים,... החיידק הזה היה רגיש לצפורוקסים... זינצף זה הטיפול מס' 1 לחיידק הזה. הם טיפלו בחיידק הזה.

זה טיפול אנטיביוטי שאיננו מכסה את טווח החיידקים הרגילים שאנחנו מפחדים מהם בשלב הראשון, הוא מכסה היטב, מצוין, חיידקים מסוימים.

אם ניקח ילד, תינוק שעשו לו עיבוד לספסיס וצמח לו מהדם, עזבי את השליה, מהדם והתחילו איתו עם מה שאת רוצה, התרופות הכי רחבות, דור רביעי, דור חמישי, דור שביעי. ואז צמח מהדם חיידק שרגיש לצפורוקסים, יפסיקו את הטיפול הנרחב וירדו הכי נמוך שאפשר שעדיין מכסה, קרי צפורוקסים."

49. הסוגיה אם השימוש בזינצף מומלץ, מיטבי או מחויב היא סוגיה מקצועית. זו מחלוקת לגיטימית בין מומחים שאין בדעתי להתערב בה או לאמץ אחת מהגישות או האסכולות שהושמעו. די בקביעה כי אין פסול בשימוש בה וכי היא בגדר פרקטיקה מוכרת (ראה לעניין זה ע"א 916/05 שרון כדר נ. פרופסור יובל הרישנו).

סיכום האפיזודה הראשונה

50. למעט טיפול אנטיביוטי אמפירי לתקופה מוגבלת של 48 שעות, אשר נהוג לתת לפגים על רקע לידתם המוקדמת, אין 'כלל אצבע' ביחס לתקופת 'מינימום' שיש לטפל בפגים באמצעות אנטיביוטיקה, אלא מקרים בהם נצפים סימנים ל'זיהום סיסטמתי משמעותי'. בהעדר אינדיקציה לקיומו של זיהום סיסטמתי משמעותי –נתון הדבר לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

הערה: ב"כ התובעים טענה בסיכומיה כי על פי הרשומה הרפואית הטיפול האנטיביוטי רחב הטווח הופסק לאחר 48 שעות והטיפול בזינצף הותחל יממה לאחר מכן. הואיל והמחלוקת בין המומחים נסובה על הסוגיה אם ניתן להפסיק טיפול רחב טווח לאחר 48 שעות או להמשיכו משך 10 ימים – אין רלבנטיות לטענה.

51. תוצאה שלילית של תרבית דם אינה מהווה בהכרח אינדיקציה להעדר זיהום, אולם כאשר מצטרף אליה מצב יציב של הפג והיעדר סימנים קליניים מובהקים לזיהום – בשלים התנאים להפסקת הטיפול רחב הטווח מבלי להשלים לעשרה ימי טיפול. הכיסוי האנטיביוטי באמצעות זינצף עד להשלמת 7 ימי טיפול היה ייעודי כנגד קלבסיאלה וניתן למען הזהירות בלבד.

52. לא הוכחה אפוא רשלנות ביחס לאפיזודה הראשונה.

האפיזודה השנייה

53. בליל ה-4.8 החלה האפיזודה השנייה, שהסתיימה למרבה הצער, במותו של ר', ביום 10.8.11. במהלך הלילה התחולל שינוי משמעותי במצבו; מפג חיוני ויציב, "בריא יחסית" (כהגדרת פרופ' מימוני), אשר אפנאות וברדיקרדיות בודדות נצפו עליו והוגדרו כאירועים 'חריגים', הפך מצבו לבלתי יציב, מרובה באפנאות וברדיקרדיות, בירידה בסטורציה וכן, נצפו סימני פלביטיס על עור ידו, בעקבות עירוי. בתוך פרק זמן קצר התחולל השינוי ולראיה, במהלך יום ה-4.8 ועד לשעה 21:35 היה מצבו יציב (ראה תיעוד סיעודי מהשעה 21:16 "לא נצפו אירועים חריגים, ערנות טובה.." ודיווח של ד"ר זימר מהשעה 9:35 [צ"ל 21:35]: "חיוני. יציב. נצפתה אפניאה בודדת").

54. ההתדרדרות החלה אפוא לאחר השעה 21:35, לתוך הלילה ועד לבוקר שלמחרת. דא עקא, אין כל עדות להשתלשלותה ברשומה הרפואית, אשר לראשונה תועדו בשעה 08:01 של בוקר ה-5.8, דיווח קצר ולאקוני על ידי ד"ר מרקמן, ללא פירוט שעות או פעולות שננקטו, למעט נטילת שתי ספירות דם. ד"ר עיסאוי, התורן הנוסף, תיעד את הלילה באורח דומה, דיווח משעה 08:06 ביום 5.8. גם התיעוד הסיעודי ופלט המחשב לא שפכו אור נוסף על מצבו של ר' במהלך הלילה.

55. בשעה 07:30 ביום 5.8 נלקחה תרבית דם ראשונה ובשעה 10:30 נלקחה תרבית דם שנייה. מיד לאחריה הוחל בטיפול אנטיביוטי רחב טווח, תוך וורידי, בהוראת ד"ר רייך, מנהל המחלקה דאז.

56. בפי התובעים הטענות הבאות:

• אירועי הלילה תועדו באיחור ברשומה הרפואית, באורח לקוי וחסר. לא ניתן להתחקות על פי הרשומה הרפואית אחר מצבו של ר' במשך הלילה. בנסיבות אלו, מועבר נטל ההוכחה והראייה לכתפי הנתבעת, להוכיח העדר התרשלות.

• הרופאים התורנים ומנהל המחלקה ד"ר רייך, לא הובאו לעדות, על אף היותם עדים חיוניים. יש לזקוף מחדל זה לחובת הנתבעת.

• חרף ההתדרדרות במצבו של ר', נמנעו הרופאים התורנים מלפנות לרופא בכיר במהלך הלילה ובכך, הפרו את חובת הזהירות המוטלת עליהם כלפי ר' והוריו.

• בנסיבות שתוארו, קם הכרח להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי לר' סמוך לאחר התדרדרות מצבו. העיכוב במתן הטיפול קירב את מותו. אילו ניתן הטיפול בשלב מוקדם, כי אז סיכוייו לשרוד היו גדלים באורח משמעותי.

להלן, תיבחנה טענות התובעים ביחס לאפיזודה השנייה.

חובת תיעוד רשומה רפואית – המסגרת הנורמטיבית

57. חוזר המנהל הכללי מטעם משרד הבריאות (ת/1) מפרט את הנתונים שיש לכלול ברשומה רפואית וכן, מדגיש את חשיבותה:

"מהות הרשומה הרפואית – הרשומה הרפואית כוללת את כל המסמכים והתיעוד הנוגע למצבו הרפואי של החולה ובכללם: א. מסמכים הנכתבים ע"י רופאים, אחיות ומטפלים אחרים...חשיבותה של הרשומה הרפואית: תיעוד מדוייק ומלא של מהלך המחלה ושל תהליכי האבחון והטיפול הוא בעל חשיבות מבחינה רפואית: שימור כרונולוגי של עובדות, מסמכים, השערות, שיקולים, התייעצויות ודיונים הנוגעים להערכת מצבו הרפואי של החולה והטיפול בו, חיוני לשמירת רצף טיפולי נכון בחולה, במיוחד כשזה מתבצע לאורך זמן על ידי מספר אנשי צוות, אולם בהתחשב במגבלות הזיכרון האנושי – גם כשהטיפול נעשה ע"י אותו רופא עצמו" (עמ' 2).

על חשיבותה הראייתית של הרשומה הרפואית צוין בחוזר:

"מבחינה משפטית, הרשומה הרפואית היא הראייה המרכזית בכל התדיינות באשר לטיב הטיפול הרפואי ותוצאותיו. ראייה זו משמשת כלי לבדיקת שרשרת האירועים שהביאה לתוצאה בלתי רצויה למטופל. היא התיעוד היחיד המאפשר למומחים ולשופטים לנתח ולהעריך האם אמנם היה ליקוי או פגם בהליכי הטיפול ובאם המסקנות שהוסקו היו סבירות. רשומה מלאה ומדויקת עשויה לסייע לרופא הנתבע, אשר יכול בעזרתה להוכיח את דרך הפעולה בה נקט, את הבסיס לה ואת מערכת השיקולים שהביאה אותו לפעול כפי שפעל. היא מקיימת את חובתו של הרופא כלפי החולה, כלפי עמיתיו וכלפי המוסד הרפואי והיא עונה לצורך ליתן דיווחי אמת".

58. חוזר המנהל הכללי בהיר וחד. הוא מגדיר את מטרת הרשומה הרפואית ומה דרוש כדי לקיימה. מדיניות דומה נוקטת ההלכה הפסוקה שקובעת נחרצות את דבר חשיבותה של הרשומה הרפואית. נקבע כי אי קיום חובת התיעוד ברשומה רפואית מהווה נזק ראייתי המקים עילה להעברת נטל הראייה והשכנוע לכתפי הנתבעת. ראה ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל מפי השופטת שטרסברג כהן:

"...מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים" (ר' גם ע"א 786/12 פאר נ' קופר ואח').

ועוד לעניין זה, ע"א 3114/12 מנחם ששון נ' משרד הרווחה:

"במקרה הרגיל של נזק ראייתי, ניתן להצביע על שתי פעולות נפרדות. האחת – הפעולה שגרמה לנזק, למשל, ההתרשלות של הרופא בטיפול. השניה – פעולה נוספת שהיא אשר גרמה לנזק הראייתי, למשל, חוסר של רשומה רפואית או חוסר ברשומה רפואית, שאז אנו נוהגים לומר כי הנזק הראייתי מעביר את הנטל אל הנתבע".

59. כפי שיבואר להלן, לאור התיעוד החסר ברשומה, עובר הנטל אל הנתבעת להוכיח כי לא התרשלה. כפי שיובהר להלן, הנתבעת לא הרימה את הנטל שהועבר אליה.

אי ניהול רשומה רפואית ראויה וסבירה 

60. ד"ר פלסר העידה כי הנוהג שקנה שבט בפגיה היה לתעד משמרת בסופה, בדיעבד. לשיטתה, נוהג זה מקיים את דרישת תיעוד הרשומה הרפואית ועולה בקנה אחד עם נהלי הפגייה (אשר לא הוצגו). רק מקום בו מתרחש אירוע יוצא דופן, כמו הידרדרות במצבו של פג, אזי, יש לתעדו בזמן אמת, ככל שהדבר ניתן.

61. ד"ר פלסר הדגישה כי ראש וראשונה, יש לטפל בפג ורק לאחר מכן, לתעד ברשומה. בפועל, אישרה ד"ר פלסר כי במקרה דנן, אין ברשומה הרפואית כדי לשקף את אירועי הלילה, אף לא את הפעולות בהן נקטו הרופאים התורניים. כך, אין לדעת אם נועצו ברופא בכיר ומדוע המתינו בנטילת תרביות הדם ובמתן האנטיביוטיקה עד לשעות הבוקר המאוחרות שלמחרת היום? ראה דברי ד"ר פלסר:

"... הלוואי שהיינו יכולים לרשום יותר.... יכול להיות שהייתה צריכה לרשום באמצע הלילה, לא רשמה כי אולי עבדה, טיפלה בתינוקות.

ש. השאלה שלי אם יש שינוי האם היה צריך לתעד.

ת. כן.

    .....

ש.   האם את יודעת מה בדקו?

ת.    לא כתוב רופא, לא כתוב, אבל אני בטוחה שטיפלו בו".

62. בהיותה מודעת ל'חלל' ברשומה הרפואית, בקשה ד"ר פלסר להפחית מחומרתם של אירועי הלילה בציינה בתצהירה:

"עקב אירועים נוספים של אפניאות וברדיקרדיות נערכו בדיקות שונות. לאחר קבלת תשובות תקינות ויציבות בערכי לחץ הדם והגזים ומשנמצא שמצבו היה ללא שינוי, החליטה הרופאה התורנית תוך הפעלת שיקול דעת רפואי שאין צורך להתחיל בשלב זה בטיפול אנטיביוטי ויש להמשיך במעקב הרפואי שכלל בדיקות דם ותרביות, בדיקות גזים ומעקב אחר מצבו. זוהי התנהלות מקובלת על פי הנהלים". 

גרסתה, לפיה 'הפעילה' הרופאה התורנית  שיקול דעת ו'החליטה' על מעקב  אינה נתמכת בראיות, שהרי אותה 'רופאה תורנית', ד"ר מרקמן, לא זומנה לעדות. לפיכך, אין לדברי ד"ר פלסר תוקף ראייתי.

בצר לה, גרסה ד"ר פלסר כי השינוי במצבו ר' אירע בבוקר יום – 5.8:

"בשעות הבוקר של יום 5.8.11 חל שינוי במצבו של ר' ולכן הוחלט על ביצוע בירור זיהומי וכן הוחל בטיפול אנטיביוטי רחב לפי הנוהל המחלקתי הנתמך בספרות. במהלך היום מצבו התייצב."

דא עקא, אין מחלוקת כי ההתדרדרות במצבו של ר' החלה אי שם במהלך הלילה, בין השעה 21:35 לשעה 08:01 שלמחרת בבוקר, שאם לא כן על שום מה כתבה ד"ר מרקמן ברשומה הרפואית: "בלילה ריבוי אירועים של אפניאות, ירידיות סטורציה." ניסיונה של ד"ר פלסר להציל את עורם של הרופאים התורנים לא עלה יפה. אי התייצבותם למתן עדות פועלת נגד הנתבעת, לנוכח החזקה לפיה אם העדות הייתה תומכת בנתבעת, כי אז היו הרופאים מובאים לעדות. על כך בהמשך.

63. אין ספק שהטיפול בפג קודם לכל פעולה אחרת. אולם, אין בסדר עדיפות זה כדי לפטור את הרופאים מלקיים את חובת התיעוד. העיון ברשומה הרפואית מלמד, כי הרשומה מולאה בשטחיות וברשלנות ואין בה כדי לשקף את מהלך ההידרדרות במצבו של ר', אף לא את הפעולות בהן נקטו הרופאים, או את התרשמותם ממצבו הקליני. יוצא, כי חובת מילוי רשומה רפואית בזמן אמת או בתכוף לו - לא קוימה. ודוק; הטענה לפיה היו טרודים בטיפול בר' או בכל פג אחר, הגם שאינה משוללת יסוד, הרי שאין לה יסוד, שכן למדנו מהמשך הרשומה הרפואית, כי כאשר מצבו של ר' היה בכי רע, נמצא הזמן למלאה בפרטים, תוך ציון שעות, התייעצויות וכד'.

חובת היוועצות עם רופא בכיר, כונן

64. חוזר המנהל הכללי (ת/1) מתאריך 10.3.96 קובע:

"יש לתעד כל התייעצות עם רופאים בכירים במחלקה ועם מומחים ואנשי מקצוע מתחומים אחרים, לרבות התייעצויות טלפוניות עם הרופא הכונן. הרישום צריך לכלול את מועד ההתייעצות, את פרטי היועץ, את הבעיה שהוצגה בפניו ואת תוכן דבריו".

לא בכדי נקבעה חובת ההיוועצות עם רופא בכיר בחוזר המנהל הכללי, אלא בשל חשיבותה. על דעת כל המומחים – הן מטעם התביעה, הן מטעם ההגנה - ההיוועצות עם רופא בכיר היא אבן דרך בדרכו של הרופא המתמחה. זו חובה ראשונית, בסיסית אשר אי קיומה מהווה הפרה של חובת הזהירות כלפי המטופל, קל וחומר כאשר מדובר בפג קטן ושברירי, אשר כדברי פרופ' שלזינגר:

"כל פיפס שפג עושה, בין אם הוא עושה ברדיקרדיה, מה שהבחורצ'יק שלנו עשה לצערנו, בין אם הצבע שלו קצת לא יפה, בין אם יש לו איזה פליטה, כל דבר עולה שאלת הזיהום כאפשרית...הפגים האלה זה תמיד שובר אותנו, אנחנו מטפלים ומטפלים בהם ואז פתאום מגיע כזה זיהום והוא ככה.... אנחנו יודעים מניסיון רב שפגים כאלה כל כך רגישים וכל כך, איך אומרים? בלי מערכת החיסון שלהם, ..." (פר' מיום 2.11.2016). 

         ההתדרדרות במצבו של ר' צפה ועולה מהרשומה הרפואית חרף דלותה ושטחיותה. התרעה במצבו הייתה צריכה להדליק 'נורה אדומה' אצל הרופאים התורנים, למצער בדבר אפשרות לקיומו של זיהום מתחולל בגופו, בהינתן סימניו המאפיינים ולנוכח הפער הניכר בין מצבו היציב עד לאותו לילה לבין ההתדרדרות שחלה במהלך הלילה. 

         כאמור, אף המומחים והרופאים מטעם ההגנה עמדו על חשיבותה של חובת ההיוועצות. כך, פרופ' שלזינגר:

"אם היו מתקשרים אלי...הייתי היועץ הזיהומי של התורן הזה באותו לילה, הוא היה מתקשר אלי, הייתי אומר לו קודם כל למה לא התקשרת לכונן שלך. אז הוא אומר הכונן שלי לא היה בטוח, הוא רצה לשאול אותך, מה אתה אומר...אז הייתי אומר לו בוא נראה את הילד... הייתי אומר לו תלוי מה הצבע שלו, תלוי באיזה מהירות הוא חוזר מהברדיקרדיות שלו, תלוי מה ה – PH שלו, תלוי מה הספירה שלו...ועם זה ביחד תחליט (הדגש לא במקור – ו.מ.)".

65. ד"ר פלסר אישרה אף היא את חשיבות ההיוועצות עם רופאים בכירים, הגם שהוסיפה "מאוד משתדלים ולא תמיד מגיעים לזה. זה הכול. קודם מטפלים בחולה." דא עקא, ההיוועצות ברופא בכיר היא חלק אינטגרלי מהטיפול בפג ועל כך עמדה ד"ר פלסר בעצמה:

"אם זה תינוק שמידרדר בתוך הפגייה ברור שקודם כל מודיעים לכונן, למנהל הפגייה ומדווחים או אפילו מתייעצים עם פרופ' מירון איזה טיפול לתת, אם הוא מסכים עם הטיפול שלנו, למרות שיש לנו איזה בסיס לתת אנחנו גם מבינים אם זה מספיק או לא"

66. פרופ' ברזילי התייחס לחובת ההיוועצות עם רופא בכיר כדבר מובן מאליו:

"אני לא רואה שבאותו לילה הם לא קראו לרופא, הם לא קראו לכונן, הם לא קראו לאף אחד, הם עבדו כאילו באוטומט ואף אחד לא טיפל בילד הזה במשך כל הלילה. אני לא יודע מתי זה היה, הם גם לא רשמו. .."  

פרופ' ברזילי הביע מורת רוח עמוקה מהעדרו של כונן בכיר בתמונה. בחוות דעתו ציין:

"אין רישום רפואי של רופא במשך הלילה...אין עדות לבדיקה פיזיקאלית כפי שחייב להיות, אין גם אזכור של בדיקת רופא ברישום על ידי הצוות הסיעודי... לדעתי הכונן הבכיר היה חייב להיות מעורב במקרה של התדרדרות קלינית וקבלת החלטה כה מהותית – המשך מעקב ללא טיפול אנטיביוטי אצל פג כה צעיר אשר מציג סימני זיהום טיפוסיים".

67. פרופ' קוינט ביקש לתת לרופאים התורנים 'ארכת חסד' כאשר העלה אפשרות לפיה ר' סבל מתופעה המכונה cluster , שמשמעה החמרת הפסקות נשימה של פג לפרק זמן מוגבל. אף אם התופעה עשויה להיות פרוגנוזה – הרי שאין תימוכין ברשומה הרפואית לכך שזו היתה סברתם בזמן אמת. די בכך כדי לשמוט את היסוד לתזה שהעלה פרופ' קווינט, מה גם, שאף לשיטתו לא היה מדובר ב-cluster, שכן התופעה לא חלפה בתוך שעות ספורות, אלא נמשכה לתוך הלילה, ללא הפסקה. אין אפוא בטענה לפיה מדובר בתופעת ה -cluster כדי להצדיק את התנהלותם הרפואית של הרופאים התורניים.

68. פרופ' קוינט העלה אפשרות נוספת, אף היא כדי לנסות ולתמוך בהתנהלות הרופאים התורנים, בהצביעו על ספירות דם שנלקחו מר' פעמיים במהלך הלילה, מהן ביקש ללמוד על מעקב וטיפול בו. ברם, כאשר מדובר בפג שחל שינוי דרמטי בהתנהגותו, אין בנטילת שתי ספירות דם כדי ללמד על מעקב וטיפול. לעניין זה ראה דברי פרופ' ברזילי, שקבל על כך שאיש לא שת ליבו לר' באותו לילה, ולמצער אין ברשומה הרפואית כדי לשלול את סברתו בהעדר פירוט פעולות שנעשו:

"בדיקות דם לא מספקות, לא יודע מי ראה אותם, אני לא יודע מה הוא חשב. אני לא יודע אם בדקו אותו, לא יודע אם חשבו על הילד, זה לא עוזר שעשו שתי בדיקות..

לא הייתי עומד פה היום.. אם באמת לא הייתי מאמין שהילד הזה היה זקוק שיופיעו לו הסימנים 8 בערב, 9 בערב, 10 בערב, לא רק לשתי ספירות דם ול – 3 בדיקות לחץ דם. הוא היה זקוק שמשהו יבדוק אותו שמשהו יחשוב עליו ולא היתה לי בעיה אם משהו כותב, בדקנו, ראיתי, דיברתי, התייעצתי עם פרופ' ברזילי, התייעצתי עם זה ועם ההוא והחלטתי שלא, אין לי בעיה עם זה".

69. שתיקתם ה'רועמת' של הרופאים התורנים, ודלותה של הרשומה הרפואית עומדים לרועץ לטענות ההגנה. על פניה, עולה מהרשומה הרפואית כי לא ננקטו פעולות חשובות ומהותיות כדי להביא לר' מזור. בכך כשלו הרופאים והפרו את חובת הזהירות שהם חבו לר'.

אי זימון עדים מהותיים

70. כאמור, הרופאים התורנים אשר טפלו בר' באותו לילה גורלי וערכו את הרשומה הרפואית – ד"ר מרקמן וד"ר עיסאוי – לא זומנו לעדות. כך גם ד"ר רייך, מנהל המחלקה דאז, אשר עולה מהרשומה הרפואית כי ביום 5.8 בשעה 10:30 לערך, הורה על מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח. באי כוח ההגנה לא פרטו על שום מה נמנעו מלזמן לעדות את הרופאים הללו על אף היותם עדי מפתח, למעט ציון העובדה כי האירוע התרחש לפני שנים ואין לצפות מהרופאים התורנים כי יזכרו את פרטיו. האמנם? פרופ' מירון אשר ניסיונו רב מניסיונה של ד"ר מרקמן, גרס בתוקף כי האירוע זכור לו. אם אכן כך, חזקה על ד"ר מרקמן, אשר יש להניח כי אירוע דרמטי כמו זה המתואר, היה נחרת בזיכרונה, בהיותה רופאה צעירה, מתמחה בתחילה דרכה. כך או כך, היה על הרופאים המעורבים להתייצב ולהעיד אודות עובדות אותו הלילה.

71. הלכה פסוקה היא, כי צד שנמנע מלזמן לעדות עד רלוונטי, מקים עליו חזקה כי עשה כן בכוונת מכוון וכי לו היה העד מובא, אזי עדותו היתה נזקפת לחובתו. ראה לעניין זה, ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר נ' סלימה מתתיהו, פ"ד מה' (4) 651 (1991), בעמ' 658 מפי כב' השופט גולדברג:

"אי-הבאתו של עד רלוואנטי מעוררת, מדרך הטבע, את החשד, כי יש דברים בגו וכי בעל הדין, שנמנע מהבאתו, חושש מעדותו ומחשיפתו לחקירה שכנגד. בע"א 240/77, בעמ' 705, אומרת השופטת (כתוארה אז) בן-פורת, כי 'אי הזמנתם להעיד יוצרת הנחה שאילו הובאו היתה עדותם סותרת את גרסת המשיבה...'. וכי 'על הכלל שאי הבאתו של עד רלבנטי יוצרת הנחה לרעת הצד שאמור היה להזמינו, עמד בית-משפט זה בע"פ 112/52 בע' 254 מול האותיות ב-ג, מפי השופט זוסמן (כתוארו אז), ובע"א 373/54, גם הוא מפי השופט זוסמן' (שם). וכן ראה דברי השופטת בן-פורת בע"פ 437/82 [4], בעמ' 97-98, כי: 'הלכה פסוקה היא, שהימנעות מהזמנה לעדות של עד הגנה, אשר לפי תכתיב השכל הישר עשוי היה לתר' לגילוי האמת, יוצרת הנחה, שדבריו היו פועלים לחיזוק הגרסה המפלילה, בה דוגלת התביעה...'. (ראו גם ע"א 2275/90 לימה חב' ישראלית לתעשיות כימיות בע"מ נ' רוזנברג, פ"ד מ"ז (2) 605 (1993))."

72. הדברים יפים לענייננו, בבחינת קל וחומר. ההגנה בחרה 'להסתיר' את עדיה המרכזיים, הרופאים שנהלו את אירועי הלילה. מטבע הדברים, עדויותיהם היו שופכות אור על הסוגיות השנויות במחלוקת. בנסיבות אלו אין מנוס מהמסקנה, כי אי זימונם היה מהלך יזום ומכוון, שהונע מהחשש שמא גרסותיהם יחזקו את גרסת התובעים. ברי אפוא שהמחדל ייזקף לחובת הנתבעת.

הקדמת הטיפול האנטיביוטי

73. הסוגיה המרכזית והחשובה ביותר בדיון ביחס לאפיזודה ה שנייה, היא מה היה עולה בגורלו של ר', אם היה זוכה לקבל טיפול אנטיביוטי רחב טווח בשלב מוקדם במהלך הלילה ולא בעיצומו של הבוקר שלאחריו, כפי שאירע בפועל. כיצד הקדמת הטיפול האנטיביוטי היתה משפיעה על מצבו והאם היה בה כדי לחלצו מההידרדרות שהובילה למותו?

74. ב"כ הנתבעת, עו"ד איצקוביץ' גורס, כי הטענה לפיה איחרו הרופאים את המועד במתן האנטיביוטיקה היא בבחינת חכמה שבדיעבד. דא עקא, המציאות טופחת על פניו, לנוכח דלות הרשומה הרפואית, ההידרדרות במצבו של ר' שאינה שנויה במחלוקת, והסכמת כלל המומחים, לרבות מומחי ההגנה לכך שהיה מקום להתחיל בטיפול האנטיביוטי בשלב מוקדם יותר של הלילה. בהתהפך נטל השכנוע –לא השכילה הנתבעת להרים את הנטל המוטל עליה כי לא כן הדבר. יוצא, כי התחלת הטיפול האנטיביוטי בשעות הבוקר המאוחרות שלאחר הלילה, כפי שנעשה בפועל – אינה נכנסת בגדר רפואה סבירה וראויה.

75. יתירה מזו, מוסכם על הכל כי אנטיביוטיקה רחבת טווח היא הכלי הנכון והיעיל להתמודדות בזיהום. המחלוקת שנותרה שנויה בין המומחים היא אך ורק ביחס לקביעת המועד המדויק להתחלת הטיפול, ומחלוקת עמוקה יותר נסובה ביחס למידת השפעתו, האם היה בהקדמתו כדי לשנות את התוצאה הסופית?

76. פרופ' ברזילי גרס בחוות דעתו: "אין חולק כי התחלת טיפול באלח דם מוקדם ככל האפשר משפרת באופן גורף את התחלואה והתמותה ובוודאי בחיידקים גרם שלילים כדוגמת הקלבסיאלה ומהווה לעיתים את הגורם המרכזי בין חיים למוות". לשיטתו, ההידרדרות במצבו של ר' החלה מיד לאחר הדיווח האחרון של ד"ר זומר בליל ה – 4.8 בשעה 21:35 על מצב יציב, עד לאותה השעה. הוא התקשה לנקוב במועד המדויק לתחילת הטיפול, בשל התיעוד הלוקה לאורך כ - 11 שעות אודות מצבו של ר'. בנסיבות אלו, אף התקשה לקבוע אם הקדמת הטיפול הייתה מונעת, סופו של יום, את מותו ר', הגם שהדגיש כי ככל שהיה ניתן מוקדם יותר, כך סיכוייו היו גדלים: "אין לי תשובה, אני לא יכול לכמת את זה. אני יכול להגיד לך שככל שתיתן טיפול מוקדם יותר, זה טוב יותר.... אבל יש לנו פה חלון, זה לא דקות, וואו, חלון של הרבה שעות, 11, 12, 13 חלון ענק. או קי? שבו לא ניתן טיפול אנטיביוטי".
77. פרופ' מימוני גרס אף הוא כי עיכוב של יותר מ – 12 שעות הוא משמעותי כאשר מדובר בפג קטן וזעיר, פיגור שהגדיר "נצח נצחים". לדידו, אילו היו מתחילים בטיפול האנטיביוטי עם התגלה סימני הפלבטיס הראשונים, כי אז ניתן היה למנוע את התוצאה הטרגית. הוא הוסיף כי הקדמת הטיפול האנטיביוטי לשעות המוקדמות של הלילה היה מקדם את סיכוייו של ר' לשרוד "היה סיכוי טוב, אני לא יודע על מאה אחוז, סיכוי טוב שזה היה נמנע".

78. אף פרופ' קוינט אישר כי היה מקדים את מתן האנטיביוטיקה, אולם דבק בעמדה כי סופו של יום, התוצאה המצערת לא היתה נמנעת:

                "ש:      היית נותן כבר בשבע?

ת:      בשבע בבוקר? אני מניח שכן. כי זה כבר היו לילה שלם .

ש:      לא היית מחכה עד עשר.

ת:      כן, לילה שלם שזה המשיך. Cluster בדרך כלל נמשך שעות ומפסיק כאשר הוא לא מעיד על זיהום והיו גם clusterים אולי לפני זה.

ש:      אז אני שואלת אותך כמה זה ''שעות''?

ת:      אני לא יודע.

ש:      שלוש שעות?

ת:      תלוי.

ש:      שמונה שעות? 

ת:      אני לא יודע. ....אז אני אומר, שש עד 12 שעות....זה פער גדול אבל אני אומר עוד פעם, זה הזמן שבדרך כלל מחכים.

ש:      אבל יכול להיות שאם הוא היה מקבל אחרי שש שעות, אז הוא היה איתנו היום ובגלל שהוא קיבל אחרי 12, הוא לא איתנו?

ת:      התשובה היא לא משום שאם חיכינו 12 שעות ולקחנו תרבית בבוקר, שתי תרביות, שהיו שליליות, אז חיכינו לא יותר מדי זמן. ... קראתי גם את החוות דעת של מימוני שאומר שהחיידקים משגשגים במיליארדים ב- 12 שעות. אז אם הם כל כך משגשגים במיליארדים, איך התרבית היא שלילית בבוקר? הרי זה בדיוק ההוכחה. שתי תרביות, שהן שליליות, זאת ההוכחה הכי טובה שלא נעשה שום איחור שפגע בעובר (תינוק)".  

עולה מדבריו, כי התוצאות השליליות של התרביות, שנלקחו למחרת ליל ה -4.8 (בבוקר ה – 5.8) מלמדות לכאורה על היעדר אחור במועד מתן האנטיביוטיקה. אם אכן כך, מדוע הסכים כי היה מקום להקדים את מתן האנטיביוטיקה באורח משמעותי?

כפי שנקבע לעיל, תוצאה שלילית של תרבית דם אינה שוללת קיומו של זיהום או נוכחות של חיידק בפג אלא מקום בו מצבו הכללי יציב. בענייננו, בליל ה – 4.8 הדרדר מצבו של ר' והפך לבלתי יציב לחלוטין. לפיכך, לא היה בתרביות הדם השליליות כדי לשלול זיהום. עמדת פרופ' קווינט מגמתית ואין לקבלה. 

79. פרופ' שלזינגר העיד כי נהוג להתחיל במתן אנטיביוטיקה מיד לאחר נטילת תרבית. הרציונל שעומד בבסיס עמדתו ברור; כל אימת שקם חשד לזיהום, יש ליטול תרבית ומיד לאחריה, להתחיל בטיפול אנטיביוטי למניעת שגשוג החיידק ה'נחשד'. בענייננו, מלכתחילה נלקחו התרביות באיחור רב, לנוכח ההידרדרות במצבו של ר', שהחלה אי שם בתחילת הלילה, החל מהשעה 21:35 ואילך. חומרת יתר יש לעובדה שגם לאחר נטילת התרבית הראשונה בשעה 07:30 לא הוחל הטיפול, אלא לאחר התרבית השנייה בשעה 10:30. כאשר נשאל פרופ' שלזינגר אם היה מתחיל בנטילת טיפול בעיצומו של הלילה, היה זהיר בתשובתו והשיב "בוא נראה את הילד. בהחלט לא בהכרח שאני היום, הלילה על מקרה כזה הייתי מתחיל אנטיביוטיקה...תלוי מה הצבע שלו, תלוי באיזה מהירות הוא חוזר מהברדיקרדיות שלו..". פרופ' שלזינגר תר אחר נתונים שיאששו את מסקנתו, אולם אלו אינם בנמצא, בהעדר רשומה רפואית סבירה וראויה, ולנוכח אי התייצבות העדים הרלבנטיים לעדות.

80. המסקנה הברורה העולה מעמדות כלל המומחים היא כי ברפואה סבירה וראויה, היה מקום להתחיל את הטיפול האנטיביוטי בר' בשלב מוקדם יותר, הגם שעיתויו המדויק קשה לקביעה, בהעדר רשומה ראויה אודות קצב ההידרדרות ומידת עוצמתה.

81. לסיכום סוגיה זו – הטיפול האנטיביוטי בר' הוחל באיחור. היה מקום להתחיל בו קודם לכן. הנה, מחדל נוסף של הרופאים התורנים שיש בו הפרה של חובת הזהירות שהם חבו כלפי ר'.

נותרה לבירור שאלת קיומו של קשר סיבתי בין רשלנותם המוכחת של הרופאים במועד מתן האנטיביוטיקה לבין מותו המצער של ר'?

קשר סיבתי

82. אין מחלוקת על כך שר' נפטר כתוצאה מזיהום שמקורו בחיידק הקלבסיאלה. בנסיבות אלו, טוענת באת כוח התובעים, עו"ד יעל פלג, כי הוכח ברמת ההוכחה הדרושה במשפט אזרחי קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול הלקוי שקיבל, בדגש על מועד תחילתו לבין התוצאה הטרגית. תימוכין לטענתה ביקשה למצוא בעובדה שר' הצליח לשרוד ימים רבים – חרף מחדלי רופאיו – בשל חוסנו הבסיסי. ואולם, בהעדר טיפול מתאים – הוכרע לבסוף.

83. ב"כ הנתבעת טוען, כי אף אם היה ניתן הטיפול האנטיביוטי בשלב מוקדם יותר, לא היתה משתנה התוצאה הסופית. טענתו נסמכת, בין היתר על דברי פרופ' שלזינגר אשר גרס:

"אנטיביוטיקה זה לא כל הסיפור, יש מערכת חיסון, יש את התאים הלבנים שלו – שלא רק המספר שלהם, היעילות שלהם. יש את כל האורגניזם...לכן בהחלט סביר לומר כי אם היו מתחילים טיפול קודם זה לא היה משתנה".

84. יש לזכור כי אותו פרופ' שלזינגר גרס לעיל, כי ההחלטה בדבר מתן טיפול אנטיביוטי נגזרת ממצבו הקליני של הפג – אשר מהרשומה הרפואית הדלה עולה כי לא היה יציב עם ריבוי אפנאות וברדיקרדיות – ופרטים נוספים – אין.  לפיכך, אין ראיה התומכת בעמדת ההגנה, לפיה לא היה בהקדמת הטיפול האנטיביוטי כדי לשנות את התוצאה הטרגית.

85. הוכחה אפוא רשלנותם רופאי הנתבעת בטיפול בר', ולו מחמת רשומה רפואית דלה אשר בעטיה הועבר נטל הראיה והשכנוע לכתפי הנתבעת. זו לא השכילה להפריכו. הוכח בנוסף, כי היה על רופאי הנתבעת להקדים את מתן הטיפול האנטיביוטי לר', למצער במספר שעות טרם שהוחל בו בפועל. מומחי התביעה גרסו כי הקדמת הטיפול היתה מקדמת את סיכוייו של ר' לשרוד ויש רגליים לסברה כי מותו היה נמנע. להדגיש, די ברמת שכנוע העולה על 51% כדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין מותו של ר' לרשלנות הרופאים שטיפלו בו. שוכנעתי כי התובעים עמדו בנטל זה והוכיחו ברמה העולה על 51% כי טובים היו סיכויי ר' לשרוד, אילו טופל באורח מקצועי וסביר באותו לילה. 

הנזק

נזק ממוני

86. התובעים טוענים לנזק ממוני שנגרם להם בשיעור שהוערך על ידם ב – 75,000 ₪, בגין סדרת טיפולי הפרייה נוספים שנאלצה התובעת לעבור כדי להיכנס להיריון נוסף, אשר מלכתחילה לא תוכנן. הוצגו קבלות על סך 13,500 ₪.

87. הנתבעת טוענת כי ראש נזק זה מהווה הרחבת חזית ובכל מקרה, לא הוכח כי מדובר בהיריון 'לא מתוכנן'.

88. ברי, כי אובדנו של ר' היה בבחינת תמריץ להוריו לנסות ולהביא ילד נוסף לעולם, על ההוצאות הכרוכות בכך, לנוכח קשיי הפריון של ההורים. יש לברך על כך שהיריון נוסף צלח והביא עמו שמחה ואושר לתובעים. עם זאת, איני סבורה כי התובעים זכאית לפיצוי בגין הוצאותיהם עקב ההיריון הנוסף, בגין נזק ישיר לכאורה, שנגרם להם כתוצאה ממותו של ר', שהרי אין לדעת אם לאחר לידתו, בהנחה שהיה שורד וממשיך לחיות – היו ההורים עושים מאמץ להביא ילד נוסף אם לאו. כך אף ביחס לאבדן הכנסות עקב טיפולי הפריון שעברה התובעת בגין לידת בתה, לאחר מותו של ר', לרבות תקופה בה שהתה בשמירת היריון, משך מספר חודשים. מדובר בהוצאות עקיפות שנגרמו להורים, אשר לא ניתן לשייכן למותו של ר'.

89. יש לזכור, כי בגין לידתו של ר', היתה התובעת זכאית על פי דין לחופשת לידה מלאה, עובדה המאזנת ולו במעט את ה'נזק' הממוני העקיף הנטען.

הוצאות קבורה

90. מקובלת עלי ההוצאה בסך 10,000 ₪ בגין דמי קבורה, נכון לעת הזו.

שנים אבודות

91. הפיצוי יעמוד על סכום של 580,223 ₪, על בסיס שכר ממוצע במשק (כולל עובדים זרים) העומד על 9,973 ₪, מגיל 21 עד גיל 67 (2,992 ₪- 30% מהשכר הממוצע במשק) (מקדם היוון- 299.1951, מקדם היוון שני- 0.6481).

כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים

92. באשר לסבלם של הורי ר' עקב אובדן חיי בנם העולל, לאחר שנות מאמצים מרובות להביאו לעולם – ברי כי הסבל הוא בל ישוער, יש להניח, כי פצע זה לעולם יישאר מדמם. אולם, ההלכה הפסוקה אינה מכירה בסבלם של ההורים כראש נזק בר פיצוי, אלא מקום בו הוכחה נכות נפשית שנגרמה להורים בעטיו (ראה רע"א 444/87 אבו סרחאן עארף מקאבל מונהאר אלסוחה נ' עיזבון המנוח דוד דהאן ז"ל).

בענייננו, לא הוכחה נכות נפשית של מי מההורים ועל כן, אין הם זכאים לפיצוי לא ממוני בגין מות בנם.

93. שונים הם פני הדברים ביחס לר' ז"ל, אשר עזבונו זכאי לפיצוי בגין הסבל שנגרם לו עובר למותו וכן בגין קיצור תוחלת חייו.

94. לאחר שקילת טיעוני הצדדים ובחינת ההלכה הפסוקה, אני מעמידה את הפיצוי בגין ראש נזק זה על סכום של 700,000 ₪.

סיכום

95. אשר על כן, לאור כל האמור לעיל, אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים ביחד ולחוד סכום כולל בסך 1,290,223 ₪.

סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק, אלא אם ישולם בתוך 30 יום מיום מתן פסק הדין.

96. בנוסף, תשלם הנתבעת לתובעים ביחד ולחוד, שכ"ט עו"ד כמקובל בתביעות מסוג זה בשיעור כולל של 23.6% מסכום הפיצויים וכן הוצאות משפט בצרוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד ההוצאה ועד מועד פסק הדין. הסכומים האמורים ישולמו בתוך 30 יום מהיום שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.

ניתן היום,  ח' כסלו תשע"ח, 26 נובמבר 2017, בהעדר הצדדים.