מדינת ישראל נ' יקובציק

הכרעת דין

פתח דבר

1.הנאשם הואשם במעשה פזיזות ורשלנות, בחובת ממונה על דבר שיש בו סכנה, באי גידור חלקים הטעונים גידור ובחבלה ברשלנות.

2.אין חולק אודות מרבית עובדות כתב האישום.

הפן העובדתי

3.הנאשם מנהל ובעלים של מפעל "אל-מי בע"מ" באזה"ת הישן נתניה. המפעל עוסק בייצור מוצרי בצק ממולאים קפואים. מעסיק, אליבא לעדותו, בין 16 ל - 17 עובדים.

במסגרת תפקידו היה אחראי על בטיחות העובדים במפעל ועל פעילותם התקינה והבטוחה של המכונות, 4 במספר.

4.בתקופה הרלוונטית עבדה במפעל מכונה לערבול בצק בעזרתה יוצרו כיסונים ממולאים ("קרפלאך") בצורה אוטומטית. המכונה בנויה משני מיכלים, המותקנים אחר מעל לשני באופן מדורג. הראשון בגובה 165 ס"מ מעל רצפת אולם הייצור והשני בגובה של כ - 137 ס"מ. המיכלים פתוחים ובתוך כל אחד מהם ציר עם כנפי לישה המערבב את הבצק. צילום המכונה - נ/2, ת/4א כולל הסבר.

המכונה מצויידת בלוח הפעלה עם מתגים חשמליים. המתג הירוק אחראי להפעלת כנפי הלישה. המתג האדום (להלן: הכפתור האדום) אחראי לעצירת פעולתם. לחיצה אחת מפסיקה את פעולת כנפי הלישה והערבול. במקרה דנן זה לא מה שקרה. עקב תקלה, המתג לא נותר לחוץ. לחצן הפטרייה (להלן: כפתור הפטרייה) מיועד לעצירת חירום של המכונה, מה שהוגדר ע"י ב"כ הנאשם כהשבתת המכונה. הכפתור מנתק את מערכת החשמל. המכונה לא תוכל לשוב ולעבוד עד שלא ישוחרר. צילום לוח ההפעלה על מתגיו נ/1, נ/1א ונ/1ב. המכונה נצפתה בפעולה בסרטון היצרן. לכל מיכל מתג ירוק ואדום משלו. כפתור הפטריה עוצר את פעילות כל המכונה.

5.הפעלה בטיחותית ונכונה של המכונה, אליבא לעובדות כתב האישום, אמורה להתבצע ע"י לחיצה על הכפתור האדום טרם ניקוי ידני של המיכל העליון והעברת הבצק מתוכו לתחתון. ב"כ הנאשם אישר זאת אך הוסיף כי השבתת המכונה ע"י כפתור הפטרייה "...מביאה לאותה תוצאה ואף למעלה ממנה כי יותר מסובך להחזיר אותה לפעולה אחרי שלוחצים על הפטרייה מאשר על הכפתור האדום" (עמ' 2 ש' 23 - 24).

6.כן צויין כי לצורך הפעלה בטוחה של המכונה הותקנה בחזית המכונה מערכת הגנה המורכבת מרשתות מגן, אשר בפתיחתן הן עוצרות את פעילותה ואת כנפי הלישה באופן אוטומטי. ב"כ הנאשם אישר את האמור למעט העובדה שרשתות המגן אינן בחזית. הבהיר שפתחי המיכלים מכוסים ברשת על מנת למנוע אפשרות של הכנסת ידיים בלתי מכוונת בזמן פעולת הלישה.

7.מספר חודשים עובר ליום 14.2.06 הורה הנאשם להסירם בשל תקלות בהפעלת המכונה, וזאת מבלי לנקוט באמצעי זהירות חלופיים.

הוסבר ע"י ב"כ הנאשם כי הרשתות באות עם מיקרוסוויץ, מתג שכאשר הרשת סגורה סוגר מעגל חשמלי ומאפשר למכונה לעבוד וכשמרימים אותה המכונה מושבתת. סוכם שהמיקרוסוויץ כשמתקלקל מפסיק את פעילות המכונה כשאין צורך בכך ונמנע מלהפסיקה בסיטואציות שלשמן הוא קיים, כשיש צורך. הכל תלוי בשאלה באיזה חלק נדבקו הקמח והמים אשר מונעים את פעילותו התקינה (עמ' 22 לפרוטוקול).

הנאשם, בתגובה שנמסרה מפיו לכתב האישום, הודה שהרשתות הוסרו על ידו אך טען שעובדה זו אינה קשורה למה שארע בסופו של דבר וביקש להתייחס לכך כאל עבירה עצמאית.

8.גב' נונה גירנקו, ע"ת 2, עבדה במפעל כפועלת ייצור למעלה מ - 5 שנים. באותו המועד עבדה על המכונה האמורה יחד עם אחרת. תפקידה היה לשפוך קמח ומים בכמות מדודה למיכל העליון בו מתבצעת לישת הבצק. תפקיד העובדת האחרת לעמוד בקצה התהליך ולאסוף את הכיסוים המוכנים למגשים. לאחר שהקמח והמים מתערבבים במיכל העליון, יש לעצור את פעולת הלישה, להטות את המיכל ב - 90 מעלות, באופן שהבצק נשפך למיכל התחתון. לצורך ריקון המיכל יש צורך בהתערבות ידנית כדי להוריד את חלקי הבצק שנדבקו לדופן מהמיכל העליון לתחתון. לאחר מכן מחדשים את פעולת המכונה. המיכל התחתון ממשיך את פעולת הלישה ובהמשך יוצאים הכיסונים ומועברים, כאמור, למגשים.

תהליך העבודה מצויין בדוח חקירת תאונת העבודה של הגב' גיישיס פאולינה - ת/4. מהדוח עולה כי לצורך הניקוי הידני, ובהתאם להוראות הבטיחות, תמיד צריך ללחוץ על כפתור הפטרייה שמוגדר כ "לחצן לעצירת חרום של כל המכונה". ואולם, לא כך מנוסחים הדברים בכתב האישום.

9.באותו המועד, עובר לשעה 10:00 או בסמוך לכך, פנתה נונה אל הנאשם ומסרה לו כי קיימת תקלה בכפתור האדום ולפיה לחיצה אחת אינה עוצרת את פעילות כנפי הלישה. בתגובה הורה לה להמשיך להפעיל את המכונה למרות התקלה, ולהשתמש בכפתור הפטרייה לשם עצירתה, במקום בכפתור האדום.

בתגובה לכתב האישום נטען כי באותו המועד העובדת הגיעה למשרד הנאשם ואמרה שיש בעיה עם הכפתור. שלאחר שלוחצים עליו הוא לא נשאר תפוס, הוא משתחרר והדבר מחזיר את כנפי הלישה לפעולה. היא היתה אמורה לנקות את המיכל העליון לאחר סיום הלישה ורצתה לשם כך להפסיק את פעולת המכונה. להכניס ידיים למיכל כדי לנקות את שאריות הבצק מהמיכל העליון, כפי שהובהר לעיל. לכן, לדבריו, גם אם היתה רשת בטיחות, היא היתה צריכה לפתוח אותה בכל מקרה לצורך הכנסת הידיים וניקוי המיכל. הובהר שהנאשם הורה לה לא להמשיך להפעיל את המכונה אלא להשביתה, באמצעות כפתור הפטרייה, במקום הכפתור האדום, לצורך הניקוי. במאמר מוסגר יצויין כי בעדותו אמר שהתקלה התגלתה לו עת עשה סיבוב במפעל, כמידי יום, על מנת לוודא שכל המכונות עובדות כשורה, להבדיל מהגעתה למשרדו.

10.הודעות העובדת, ת/7 ות/8, הוגשו, בהסכמה, במקום חקירה ראשית. בהודעה הראשונה, ת/7, אשר נגבתה בביה"ח, ביום 22.2.06, אמרה שהכפתור האדום לא היה תקין שבועיים ושהנאשם ידע על הבעיה ואמר לה לעבוד עם הכפתור הראשי, קרי, כפתור הפטרייה. בהודעה השניה, ת/8, בפני מפקחת העבודה, מיום 23.4.06, מסרה שהתקלה בכפתור האדום ארעה ביום ארוע התאונה. אין חולק ומוסכם על הצדדים, כפי ההצהרה, שהיא הודיעה על התקלה באותו בוקר (עמ' 22 לפרוטוקול).

11.באותו המועד, בשעה 10:30 או בסמוך לכך, כאשר מדוח מד"א עולה כי התקבלה הודעה על התאונה בשעה 10:14 - ת/9, נטען כי בהתאם להוראות הנאשם, חרף התקלה והעדר רשתות הגנה, הפעילה נונה את המכונה. גם בסעיף זה הודה הנאשם. אולם נטען כי המכונה הופעלה בניגוד להראותיו ולא בהתאם להן. משמע, במקום ללחוץ על כפתור הפטרייה כפי שהורה לה, החזיקה בידה הימנית את הכפתור האדום לחוץ, ביודעה כי אינו תקין, ואת היד השמאלית הכניסה למיכל העליון כדי לנקותו. אז נשמטה האצבע שלחצה על הכפתור, ציר הלישה חזר לפעולה ותפס את ידה. כתוצאה נפצעה קשה. פונתה לביה"ח, נותחה וחלק מידה השמאלית נכרתה. כיום מותקנת תותבת. דוח מד"א - ת/9, תעודת חדר מיון - ת/10, סכום מחלה - ת/11. היא היתה מאושפזת מיום ארוע התאונה 14.2.06 - 23.2.06 ועברה להמשך טיפול במחלקת השיקום.