נדחתה תביעה נגד רופא שיניים בגין רשלנות רפואית כתוצאה מעקירת שן בינה

הרקע לתביעה וטענות הצדדים

הנתבע, רופא שיניים במקצועו ביצע לתובעת, ילידת 1981, ביום 30.12.02 עקירת שן בינה כלואה שכתוצאה ממנה התפתח לה זיהום בחלל הפה, עד שהיא הגיעה למצב שבו פנתה לחדר המיון בבית חולים הדסה ביום 9.01.03 (להלן: "יום האירוע"), שם נותחה ונמצא "זיהום חריף בגרון ופראפינגאלי מימין". התובעת הועברה לטיפול נמרץ מונשמת ומורדמת. היא שוחררה ביום 19.01.03 ולאחר מכן עברה סדרת טיפולים מכאיבים לרבות פיזיוטרפיה לפתיחת הפה. התובעת רואה בנתבע כנושא באחריות לנזקיה והיא הגישה את תביעתה בגין כך כנגדו.

לטענת התובעת נגרם לה כתוצאה מכל התלאות שעברה בעטיו של הנתבע נזק נפשי חמור והיא תמכה את טענותיה בעניין זה על חוות דעתו מיום 28.2.03 של ד"ר שלום ליטמן, מומחה בפסיכיאטריה, שקבע לה נכות צמיתה בשיעור 10% ונכות זמנית בשיעור 30% לתקופה של שלושה חודשים ו-20% לשלושה חודשים נוספים. יומיים לפני שמיעת ההוכחות התובעת הצטיידה עם חוות דעת חדשה לגמרי של ד"ר ליטמן מיום 18.12.07 שקבע שהיא לוקה ב-20% נכות. נוכח הגשת חוות הדעת השנייה בערבו של הדיון, טען ב"כ הנתבעת בצדק, כי לא ניתן לקיים את הדיון בשאלת גובה הנזק, ולכן הדיון התמקד אך בשאלת החבות.

הנתבע הדף מעליו את כל טענות התובעת וטען כי לא התרשל בעבודתו אלא העניק לתובעת טיפול רפואי למעלה מהסביר. לשלמות התמונה יצויין כי הנתבע הצטייד אף הוא עם חוות דעתה של ד"ר נעה קרת, גם היא מומחית בתחום הפסיכיאטריה שקבעה כי אין לתובעת כל נכות צמיתה עקב האירוע.

חוות הדעת של המומחים

לביסוס טענות התובעת בעניין החבות היא הצטיידה עם חוות דעתו של ד"ר אייל תגרי, מומחה לשיקום הפה. חוות דעתו הראשונה ניתנה ביום 4.06.06 וחוות דעתו המשלימה ניתנה ביום 22.10.06. בחוות הדעת הראשונה ציין ד"ר תגרי כי בעקבות הטיפול שעברה התובעת אצל הנתבע אזור העקירה פיתח זיהום, אך חרף זאת הנתבע לא זיהה את התפתחות הזיהום באזור העקירה והתפשטותו לגרון. כמו כן הוא לא עמד על הסכנה לבריאותה ואף לחייה של התובעת ולולי עירנותה למצבה יכול היה רצף האירועים להסתיים באובדן חיים. מצבה הרפואי התדרדר עד כדי צורך באשפוז דחוף וניתוח חירום לניקוז מוגלה מלווה בהנשמה מלאכותית למשך 24 שעות בחדר טיפול נמרץ. לטענתו רשלנות הנתבע התבטאה במספר אופנים: (1) חוסר תיעוד מספק של הממצאים הרפואיים אותם הציגה התובעת בעת שהגיעה לטיפול. (2) ביצוע מעקב רופף ולא מספק אחר התסמינים של התובעת לאחר ביצוע הטיפול. (3) אי זיהוי חומרת התסמינים, ואי בדיקתם בעזרת בדיקות נוספות. (4) ואי הפנייה למוסד רפואי לצורך בירור התסמינים ופיתרון מצב החירום הרפואי שנוצר. על פי חוות דעת המשלימה שהוגשה ביום 24.10.06 ולאחר שעיין בחוות דעתו של ד"ר אלי סימון מטעם הנתבעים, טען ד"ר תגרי כי גם ד"ר סימון אינו סותר את הממצאים העובדתיים שמצא הוא, קרי, חוסר תיעוד רפואי מספק, אי זיהוי הסימנים הקליניים הברורים, והעובדה שהנתבע לא יזם הפנייה דחופה ומיידית לבירור נסיבות המצוקה הרפואית של התובעת לחדר המיון. משכך הסיק כי בפני הנתבע עמדו מספיק תסמינים ונתונים כדי: (1) להעלות את אפשרות הזיהום לראש רשימת האבחנות המבדלות. (2) לזהות כי התובעת סובלת מהתפתחות זיהום, או למצער לזהות כי מתפתח תהליך חמור כלשהו בלתי מאובחן. (3) לזהות את הצורך בהתערבות טיפולית מיידית. (4) ולבצע הפנייה דחופה לבירור וטיפול בהתרחשות הרפואית.

בחקירתו הנגדית בבית המשפט ציין ד"ר תגרי כי הוא אינו יכול לקבוע כי הנתבע התרשל בזמן ביצוע העקירה ואין לייחס את עצם הזיהום לפעולותיו של הנתבע בזמן הטיפול. הוא גם ציין כי אין לבוא בתלונות אל הנתבע על כך שלא זיהה את מקור הזיהום, אך הוא הדגיש כי רשלנותו של הנתבע באה לידי ביטוי בכך של פעל כנדרש לאור אבחונו ביום האירוע. לדבריו, היה על הנתבע להפנות את התובעת לחדר המיון באופן מיידי, או למצער להתייעץ בעניין עם עמית כדוגמתו. עם זאת הוא הסכים כי שכיחות הזיהום שתקף את התובעת הוא נמוך מאוד מאוד והוא גם אינו מתפתח בסמוך למקום העקירה כי אם "במעגל השני" (באזור הגרון). 

כאמור, גם הנתבע הצטייד עם חוות דעת משלו, של ד"ר אלי סימון מיום 31.07.06 ובה טען ד"ר סימון כי מדובר באירוע נדיר. לטענתו עוד, מהלך הטיפול כולו ואחריו נעשה בהתאם לכללים המקובלים ולא נמצא בספרות הרפואית תיאור של דרך כלשהי למניעת זיהום לאחר עקירת שן בינה ומתן כיסוי אנטיביוטי מתאים. בחוות דעתו המשלימה מיום 15.12.06 טען כי נראה שקיימת חפיפה בסימנים האובייקטיביים בין מקרה בלי זיהום למקרה עם זיהום כאשר רק הופעת החום ובלוטות מבדילות ביניהם. במקרה דנן נתן הנתבע כיסוי אנטיביוטי רחב טווח מיד לאחר העקירה ושינה את סוגה כשהתובעת פנתה אליו כעבור מספר ימים, באופן שנהג כ"רופא סביר". הוא הוסיף כי גם ד"ר וינברגר, מומחה בתחום אף אוזן גרון (א.א.ג.) אליו הופנתה התובעת, שאמון על זיהוי זיהומים מהסוג הנ"ל, ובדק את התובעת בשעות הצהריים המאוחרות של יום האירוע, מצא שנשימתה סדירה, אין לה הפרעה במיתרי הקול, לא זיהה שהיא מפתחת מורסה בצוואר ולא איבחן מתוך כל התסמינים שמצא את הזיהום המדובר. גם לאחר שקיבל לידיו את חוות הדעת המשלימה של ד"ר תגרי נשאר ד"ר סימון איתן בדעתו כי הזיהום שנגרם לתובעת הנו נדיר והוא תוצאה של סיבה בלתי ידועה שגרמה לתוצאה המצערת חרף הטיפול המקובל שקבלה התובעת. הוא הוסיף כי משום שהזיהום נדיר אין חובה להזהיר מפניו. בחקירתו הנגדית הוא עמד על דעתו ולא עלו מהחקירה ממצאים נוספים שיכלו לתרום לנושא השנוי במחלוקת בין המומחים.

עדויות הצדדים

בתצהירה, התובעת טענה כי לפני הניתוח הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח אך לא הוסבר לה דבר לגבי הסיכונים שבניתוח או הסיבוכים האפשריים לרבות זיהום שיכולים לנבוע ממנו (טענה שנזנחה על ידי התובעת בחקירתה הנגדית שהעידה כי גם כיום, חרף הסיבוך שהיה, היא הייתה מבצעת את הניתוח בכל מקרה, בלית ברירה). כשפנתה לנתבע ביום האירוע והלינה בפניו על כאביה והרגשת מעין מחנק בגרון, הוא הותיר לשיקול דעתה לפנות לרופא א.א.ג ולא נתן לה הפנייה לחדר מיון כפי שעולה לכאורה מרשומותיו. גם ההטבה בפתיחת הפה שנרשמה ברשומותיו לא הייתה כלל ועיקר. לטענתה, הרישום ברשומותיו אינו נכון והן חסרות ולקויות ומרבית תלונותיה לא הועלו על הכתב.

בחקירתה הנגדית בבית המשפט הוסיפה התובעת כי כשהגיעה אל הנתבע ביום האירוע בסביבות השעה 11:00 בבוקר ביקשה ממנו שיפנה אותה לאשפוז. היא ציינה בפניו את חולשתה הכללית והעובדה שהאנטיביוטיקה שהיא נוטלת אינה משפרת את מצבה. לדבריה, גם מכתב ההפנייה שנועד לרופא א.א.ג. נכתב על פי דרישתה ולא מיוזמתו של הנתבע. על הטיפול בהמשך היום סיפרה כי לאחר שהופנתה לחדר מיון על ידי רופא א.א.ג., היא המתינה זמן רב, גם עד לקבלתה בחדר מיון וגם לאחר מכן עד לקבלתה במחלקת פה ולסת בבית החולים. רק בשעה 22:30 היא עברה בדיקת C.T. שבעקבותיה נאמר לה שיש לה זיהום.

מנגד טען הנתבע בתצהירו כי התובעת הגיעה למרפאתו ביום האירוע לביקורת שנקבעה מראש, וכשהתלוננה בפניו על כאביה וקשיי האכילה שלה הוא הפנה אותה לצילום פנורמי על מנת לשלול מקור אחר לזיהום אפשרי. לאחר שהצילום הפנורמי לא העלה כל ממצא משמעותי הוא החליף לה את האנטיביוטיקה ונתן לה מכתב המתאר את מצבה והטיפול שקיבלה. לטענתו, הוא גם הנחה אותה לגשת לחדר מיון במידה ותרגיש שמצבה מחמיר. בהמשך היום, אחר הצהריים, הוא ביקש ממזכירתו להתקשר אל התובעת להתעניין במצבה והוא אף תיעד את תשובתה בכרטיס הרפואי שלה.  הוא הוסיף כי לא מצא לנכון להפנות את התובעת לצילום C.T. משום שבשעת הבדיקה התובעת הייתה נינוחה, ללא חום וללא כאבים או נפיחות חריגה. לדבריו, זו הפעם הראשונה מתוך אלפי עקירות שיני בינה שביצע החל משנת 1998 (כ-2,000 בשנה) שנתקל בזיהום מעין זה כתוצאה מעקירת שן בינה.

בחקירתו הנגדית הנתבע הבהיר את האמור בתצהירו וסיפר כי הוא בדק את התובעת ביום האירוע ולא זיהה נפיחות תת ליסתית בבלוטות, לא בצד ימין ולא בצד שמאל. כמומחה בתחום הוא מודע לאפשרות להתפתחות זיהום ומטעם זה נתן לתובעת כיסוי אנטיביוטי. הוא שב וטען כי הנחה אותה לפנות לחדר מיון במידה ותחוש ברע, תתקשה לאכול או לנשום, או שחום גופה יעלה. לצורך זה הוא אף צייד אותה במכתב מתאים. מטעם זה הוא גם ביקש ממזכירתו להתקשר אל התובעת בשעות הצהריים של יום האירוע מתוך רצון לעקוב אחר מצבה ולוודא כי היא חשה בטוב ואף הלך לבקרה בבית החולים לאחר שנודע לו על מצבה. לדבריו, הוא לא מכיר הנחייה כלשהי המחייבת להפנות לחדר המיון במקרה של הופעת התסמינים שראה אצל התובעת בביקורה אצלו ביום האירוע.

הדיון לגופו

ההלכה היא כי חובת הזהירות של רופא, כחובת כל בעל מקצוע אחר, היא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה המתחייבת מנסיבות העניין. קיומה של רשלנות מצידו נבחנת על פי אמות המידה הקבועות בסעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). קיומה של החובה כמו גם הפרתה נבחנים לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מהרופא הסביר בהתחשב בתפקידו ובחובותיו כרופא כלפי החולה. המבחן אינו מבחן של "חכמים לאחר מעשה" אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה. רופא ככל בשר ודם עלול לטעות, אך לא כל טעות מהווה רשלנות (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276; ע"א 612/78 פאר נ' קופר,  פ"ד לה(1) 720). יש להבחין אפוא, בין אירוע שיסודו באי זהירות או ברשלנות לבין אירוע שיסודו בתקלה או בטעות שאינם כרוכים ברשלנות (ע"פ 116/89 עניין אנדל, בעמ' 285; ע"א 705/78 רמון נ' מאוטנר, פ"ד לד(1) 550, 555)

בין יתר חובותיו של הרופא המטפל במסגרת תפקידו, מוטלת החובה לאבחן את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל, להחליט על הטפול הנדרש ולהשגיח כי טפול כזה אכן יינתן לחולה (ע"פ 116/89 עניין אנדל, בעמ' 289). לא פעם גם כוללת חובת האבחון את החובה של הרופא לא להסתפק בעובדות הנגלות לפניו אלא לדרוש ולחקור ולברר אינפורמציות נוספות בשקידה ראויה ובמאמץ סביר על מנת לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה (ע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י נ' עזבון המנוח אדיסון, פ"ד מה(3) 72, 76).

ממכלול הראיות במקרה זה עולה כי הנתבע אכן לא זיהה את סוג הזיהום ממנו סובלת התובעת. ברם, לא השתכנעתי כי יש לייחס לנתבע התרשלות כלשהי בעניין זה. חולה אמנם רשאי לצפות שרופא יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר ובלבד שהוא ידוע במדע הרפואה (ר' ע"א 612/78 בעניין פאר, בעמ' 727; ת"א (חי') 231/90 פלד נ' קופת חולים של ההסתדרות, פורסם במאגרים). ואולם כאמור, לא כל איחור או טעות באיבחון מקים חזקת רשלנות. לעיתים, האיחור נובע מקוצר ידה של הרפואה, על האמצעים העומדים לרשותה, ולכן גם כאן המבחן יהיה האם רופא סביר בנסיבות העניין, יכול וצריך היה לאבחן את הזיהום קודם לשלב בו הוא אובחן הלכה למעשה (ע"א 3264/96 קופת חולים נ' פלד, פ"ד נב(4) 849). כפי שעלה מחוות דעתו של ד"ר סימון המורסה מסוג זה מתפתחת באופן הדרגתי והיא מכפילה את עצמה בטור הנדסי, הצובר תאוצה ככל שעובר הזמן. לכן להערכתו, ייתכן ובזמן שהתובעת נבדקה על ידי הנתבע עדיין לא ניתן היה לזהות את הנפיחות שהתפתחה רק בשלב מאוחר יותר. ראייה לכך ניתן למצוא גם בעובדה שגם ד"ר וינברגר, המומחה בתחום א.א.ג. ואמון על זיהוי זיהומים מסוג זה, בדק את התובעת כשש שעות אחרי שהיא נבדקה על ידי הנתבע, וזיהה בלוטה רגישה בגודל 2 מ"מ בצוואר, כשבניתוח התברר שהיא גדולה הרבה יותר. בנסיבות אלו אינני מוצא התרשלות בעצם העובדה שהנתבע לא זיהה את סוג הזיהום ממנו סבלה התובעת, בוודאי מקום בו גם ד"ר תגרי, המומחה מטעם התובעת הודה כי מדובר בזיהום ששכיחותו כתוצאה מעקירת שן בינה נמוכה מאוד מאוד.  

כך גם אינני סבור כי הנתבע התרשל בכך שלא הפנה את התובעת לחדר המיון, ולו משום שלא השתכנעתי כי באותו שלב בו ביקרה התובעת אצל הנתבע אכן מצבה היה חמור באופן שהוא דרש את הפנייתה המידית לחדר המיון. כפי שעולה מחומר הראיות, גם ד"ר וינברגר לא זיהה את מצבה של התובעת כמצב חירום הדורש התערבות מיידית ובהפניתו נכתב כי מצא שנשימתה סדירה ואין לה הפרעה במיתרי הקול. הוא אמנם הפנה את התובעת לחדר המיון אך בד בבד ציין כי הטיפול הנדרש הוא אנדוסקופיה גרון בדרכי הנשימה והוסיף כי "אני חושב יהיה בסדר". גם כשהגיע התובעת לחדר מיון לא בוצע בה כל טיפול חירום מיידי. אדרבה, התובעת עצמה ציינה בחקירתה בבית המשפט (עמ' 30 לפרוטוקול) כי המתינה זמן רב עד שקיבלו אותה למיון ולאחר שהופנתה למחלקת פה ולסת גם שם המתינה זמן רב. גם אחרי שנבדקה על ידי הרופא במחלקת פה ולסת בבית החולים היא לא הובהלה מיד לניתוח. בנסיבות אלו די ברור כי מצבה לא דרש התערבות מיידית.

יתרה מזאת. הנתבע לא היה אדיש למצבה של התובעת. הוא אמנם לא סבר שהיא דורשת הפנייה מיידית לחדר המיון כאמור, אך הוא שלח אותה לצילום פנורמי וכשהגיעו תשובות שלא אבחנו בה דבר, הוא הנחה אותה לשים לב לאפשרות של החמרה במצבה והורה לה לפנות לחדר המיון במקרה שכזה ואף צייד אותה במכתב שיוכל לשמש אותה לשם כך. הנתבע לא הסתפק בכך ואף פעל מיוזמתו להשגיח על מצבה של התובעת בהמשך היום וביקש ממזכירתו להתקשר אליה ולשאול בשלומה.