נ' נ' המוסד לביטוח לאומי

התובע טוען כי ביום 19.4.17 ארע לו אירוע חריג בעבודה שגרם לו לאוטם שריר הלב. הוא עותר להכיר בכך כתאונת עבודה כמשמעות מונח זה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק). הנתבע מכחיש את טענות התובע וטוען, בין היתר, כי לא אירע לתובע כל אירוע חריג תוך כדי ועקב עבודתו וכי דין התביעה להידחות.

2. לאחר דיון הוכחות קבענו, בין היתר, כי התובע - שהוא יליד 1950 - הועסק בחברת חשמל החל משנת 1985 ועד חודש 6/2017. בכל השנים הללו הועסק התובע בתפקיד קב"ט משמרת ביטחון בתחנת הכוח בחדרה. בתפקידו זה היה התובע כפוף למנהל מחלקת ביטחון. ביום 18.4.17 עבד התובע משמרת לילה, שהחלה בשעה 23:00 והסתיימה בשעה 07:00 ביום 19.4.17. ביום 19.4.17 בשעה 05:50 קיים התובע תדרוך לכל השומרים והמאבטחים שהגיעו לצורך תחילת עבודתם בבוקר של 19.4.17. במהלך התדרוך נקלע התובע לוויכוח שנמשך חמש דקות עם מאבטח. הוויכוח פרץ בשל סירובו של המאבטח לקבל את מרותו של התובע בדבר עמדת השמירה שבה אמור היה אותו מאבטח להיות מצוות באותו יום. במהלך הוויכוח הרימו התובע והמאבטח את קולם זה על זה, והמאבטח אף גידף את התובע. בעקבות זאת חש התובע סערת נפש. התובע לא חש זיעה קרה או רעד במהלך הוויכוח. וויכוח זה היה אירוע חריג בעבודתו של התובע (להלן – האירוע החריג). התובע סיים את עבודתו ביום 19.4.17 בשעה 07:00 בתום המשמרת ושב לביתו. הוא הרגיש "כמו סמרטוט" ונכנס למיטה. הוא שהה במיטה עד שהתעורר בשעה 04:00 ביום למחרת. ביום 20.4.17, בשעה 04:00, התעורר התובע עקב כאבים חזקים בקדמת בית החזה, מלווים בקוצר נשימה והזעה ניכרת. בשעה 08:17 פנה התובע לרופא המשפחה בקופת חולים, ד"ר אילן לייבוביץ'. משם הופנה התובע לבית חולים הלל יפה באמצעות אמבולנס, שם אושפז.

3. בהמשך לקביעתנו כי מדובר באירוע חריג בעבודה, מונה פרופ' ולטר מרקביץ, מומחה בתחום הקרדיולוגיה, כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה), וזה נתבקש להשיב על השאלות הבאות:

   "א.מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אישפוזו ב- 20.4.17?

   ב.האם קיים לדעת המומחה, ברמת הסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג מתאריך 19.4.17, כפי שתואר בהחלטת בית הדין, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע באשפוזו שהחל ביום 20.4.17? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב; השנייה – אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אירוע הלב?

   ג.אם בתשובה לשאלה א' תקבע כי האפשרות הראשונה היא סבירה יותר, אנא השב על השאלה הבאה: האם סביר יותר להניח כי אירוע הלב היה מתרחש במועד בו אירע, גם אלמלא התרחש האירוע החריג בעבודה, או שמא אלמלא קרה האירוע החריג בעבודה, היה מועד התרחשותו של אירוע הלב נדחה למועד מאוחר יותר?".

    

4. המומחה, במסגרת חוות דעתו, השיב לשאלות בין היתר כך:

   "9.1 התובע פיתוח אוטם חד בשריר הלב ב-20.4.17 עם עליית קטע ST באקג. האבחנה וודאית על סמך התלונות שהיו, הממצאים באקג, צנתור ואקו לב.

   9.2האוטם נבע מסתימה פתאומית של החלק האמצעי של העורק הכלילי הקדמי היורד. הסתימה נגרמה, כנראה, ע"י קרע של עטיפת רובד טרשתי שהיה קיים בקיר העורק באזור הסתימה.

   9.3 הודות לטיפול המהיר והיעיל, הנזק שנגרם לליבו של התובע היה קטן.

   9.4 מועד קרות האוטם ידוע היטב על סמך זמן הופעת הכאבים בקדמת החזה: ב-20.4.17 בשעה 04:00 (סעיף 3 ו' של החלטת בית הדין).

   ...

   10.1מנגנון גרימת אוטם בשריר הלב

   10.1.1 רוב האוטמים נגרמים כתוצאה מקרע של עטיפת רובד טרשתי קיים לתוך עורק כלילי. קרע העטיפה גורם להופעת קריש דם לתוך העורק. קריש הדם יכול לחסום את העורק ולגרום לאוטם.

   10.1.2 רוב האוטמים נגרמים באופן "טבעי" כתוצאה מהידקקות עטיפת הרובד, משנית לתהליכים דלקתיים ואחרים.

   10.1.3 דחק נפשי או גופני חריג גורם לשינויים פתאומיים וחריגים במחזור הדם, כולל בזרימת הדם לתוך העורקים הכליליים. שינויים אלה יכולים, לעיתים רחוקות, להוביל לקרע עטיפת רובד טרשתי קיים ולגרום/לזרז הופעת האוטם.

   10.1.4 אין הבדל בין אוטם המופיע באופן "טבעי" (ספונטני) ואוטם משני לדחק חריג. לפיכך, הקביעה שאוטם כנראה משני לדחק חריג מתבססת אך ורק על נסיבות המקרה.

   10.2איך קובעים/שוללים שקיים קשר סיבתי בין דחק חריג ואוטם

   הקביעה מבוססת על 4 נתונים:

   10.2.1חריגות הדחק.

   10.2.2 מחלת הלב שהיתה קיימת קודם לדחק החריג.

   א. היקף המחלה.

   ב. פעילות המחלה.

   10.2.3גורמי הסיכון.

   10.2.4פרק הזמן שבין הדחק החריג ובין פרוץ האוטם.

   10.3חריגות הדחק:

   בית הדין קבע שהאירוע בעבודה בתאריך 19.4.2017 היה חריג עבור התובע.

   10.4היקף מחלת הלב שהיתה קיימת קודם לאירוע בעבודה

   התובע סבל ממחלה משמעותית באחד מתוך שלושת העורקים הכליליים הראשיים (סעיף 6.2).

   10.5פעילות מחלת הלב שהיתה קיימת קודם לאירוע בעבודה

   אין תיעוד שמחלת הלב היתה פעילה קודם לאירוע החריג בעבודה. מדובר בנתון בעל חשיבות רבה במקרה שלפנינו.

   10.6גורמי הסיכון:

   10.6.1עישון:

   א.בתיק קופ"ח ב-10.01.91 כתוב "מעשן כעת 203 סיגריות/יום, בעבר עישן הרבה יותר עישן קופסא ליום ... עד לפני 3 חודשים". ב-26.10.91 רופא אחר כותב: "עישון: 10 סיגריות/יום עד לפני 3 חודשים".

   ב.בהמשך המעקב הכולל מאות בדיקות ע"י רופאים שונים השייכים לדיסיפלינות שונות, לא כתוב באף מקום שמעשן. גם לא כתוב שאינו מעשן.

   ג.בדו"ח מד"א (סעיף 5.2) כתוב: "... עישן בעבר (40 שנות קופסא) ...". מדובר בעישון כבד וממושך. לא ברור מתי הפסיק לעשן.

   ד. במכתב השחרור מבי"ח הלל יפה (24.4.17) כתוב: "Tobacco use". במקום אחר כתוב: "עישון" (סעיף 6.1), בלי פרטים נוספים.

   ה.סיכום: הכתוב בדו"ח מד"א ע"י פרמדיק בדרך כלל אמין מאד ומקובל עלי. בהתבסס על המסמכים שבידי אני מניח שהחולה היה מעשן כבד בעברו והפסיק לעשן קודם לאוטם. לא ברור מתי הפסיק לעשן. אם הפסיק לפני שנים רבות, עישון אינו מהווה יותר גורם סיכון לפתח אוטם (או מהווה גורם שולי). אם הפסיק לפני פחות מחמש שנים, עישון (אפילו עישון קל) עדיין מהווה גורם סיכון.

   10.6.2לא סבל מסוכרת או יתר לחץ דם.

   10.6.3אין התייחסות לסיפור משפחתי של מחלת לב כלילית.

   10.6.4סבל מעודף משקל קל (BMI = 26.8).

   10.6.5שומני הדם - סבל מ-HDL נמוך במשך תקופה לא ארוכה קודם לאוטם. רמת הכולסטרול + LDL היו די תקינות אך יש להתחשב ב- Lipid paradox הקיים בחולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis. חולים אלה יכולים לפתח אוטם בנוכחות רמות תקינות של כולסטרול עקב דלקת כלילית בגוף (סימוכין 1, 2).

   10.6.6Rheumatoid Arthritis מעלה ב-50% את הסיכוי לפתח מחלת לב טרשתית, כולל אוטם בשריר הלב (סימוכין 2-4).

   10.6.7השפעה של הטיפול ב-Rheumatoid arthritis 

   טיפול של המחלה משפיע על הסיכון הלבבי (סימוכין 2, 3, 5).

   • פרדניזון, אפילו במינון נמוך, מעלה עוד יותר את הסיכון.

   • טיפול ע"י מטוטרקסט ו- ENBREL מפחית את הדלקת בגוף, כולל הדלקת בכלי הדם ומפחית את הסיכון הלבבי הקשור ל-Rheumatoid Arthritis .

   • Celecoxib (Celcox) מעלה את הסיכון לפתח אוטם אצל קבוצות חולים רבות כנראה אינו מעלה את הסיכון אצל חולים הסובלים מ- Rheumatoid Arthritis.

   • סיכום: הרושם הינו שמחלת הפרקים הייתה מטופלת היטב ובשליטה במשך כל המעקב עד האוטם (סעיף 7.2). לפיכך מחלת הפרקים מהווה גורם סיכון, אך גורם סיכון לא בולט לפתח אוטם.

     10.7פרק הזמן שבין הדחק החריג ובין פרוץ האוטם 

     10.7.1מדובר בנתון בעל חשיבות גדולה ברוב המקרים בהם נשקל קיום של קשר סיבתי בין דחק נפשי ואוטם בשריר הלב.

     10.7.2רוב האוטמים משניים לדחק נפשי חריג מתפתחים שעה-שעתיים מסיום הדחק החריג.

     10.7.3ניתן עדיין לשקול קשר סיבתי כאשר האוטם מתפתח תוך 24 שעות מהדחק. ככל שעולה מספר השעות בין דחק ואוטם יורד הסיכוי שקיים קשר סיבתי.

     10.7.4במקרה שלפנינו האירוע החריג היה ב-19.4.17 בשעה 05:50 והאוטם פרץ למחרת בשעה 04:00, כלומר כ-22 שעות מאוחר יותר. פרק זמן של 22 שעות אינו תומך במיוחד בקשר סיבתי אך עדיין מאפשר קשר סיבתי.

     10.8בעד קשר סיבתי:

     10.8.1פרק הזמן שבין הדחק והאוטם עדיין תוך 24 שעות.

     10.8.2גורמי סיכון רבים אך ללא סוכרת, ללא יתר לחץ דם. מחלת ה- Rheumatoid Arthritis כגורם סיכון אך מטופלת ומאוזנת היטב לאורך השנים.

     10.8.3מחלת לב כלילית לא מפושטת.

     10.8.4מחלת לב כלילית שקטה לחלוטין. עד הדחק החריג בעבודה התובע עבד ולא היה מוגבל כתוצאה ממחלת הלב שהיתה קיימת. לנתון זה משקל רב במקרה שלפנינו.

     10.9נגד קשר סיבתי

     10.9.1פרק הזמן שבין הדחק והאוטם קרוב לגבול של 24 שעות.

     10.9.2גורמי סיכון רבים: HDL נמוך (אלא שבתקופה קצרה), Rheumatoid Arthritis, לקיחת פרדניזון, עישון כבד וממושך (אלא שלא ידוע אם ומתי הפסיק).

     10.10סיכום: בהתחשב בכל הנתונים שבידי, ובמיוחד בעובדה שמחלת הלב היתה שקטה ולא מפושטת, ניתן לקבוע שקיים, בסבירות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אירוע הלב.

     ...

     11. אלמלא התרחש האירוע החריג בעבודה, היה מועד התרחשותו של אירוע הלב נדחה למועד מאוחר יותר. לא מן הנמנע שבדיקות היו מגלות את המחלות קודם לפרוץ האוטם ושטיפול מתאים היה מונע את פרוץ האוטם (ראו דיון בסעיף 10)". (הדגשות במקור – המותב)

      

5. המומחה התבקש להשיב על שאלות ההבהרה הבאות:

    

   "1. האם תסכים לקביעה שהתקף לב יכול להתרחש הן כאשר העורקים הכליליים תקינים והן כאשר קיימת מחלה חד או דו-כלית, וכשקיימת מחלה תלת כלית מפושטת, וכמובן גם כאשר קיימת היצרות קלה, קטנה מ-50%?

בהנחה שתשובתך לשאלה הקודמת תהיה חיובית, ובהתייחס לסעיף 10.2 לחוות דעתך (סעיף המתייחס לשאלה "איך קובעים/שוללים שקיים קשר סיבתי בין דחק חריג ואוטם" ענית בסעיף משנה 10.2.2 – א – "היקף מחלה"?). האם תסכים שעקה חריגה יכולה להיות גורם משפעל לאוטם הן כאשר קיימים עורקים כליליים תקינים, והן כאשר קיימת מחלה כלילית קלה ו/או מחלה מופשטת קשה ולכן הקביעה "היקף המחלה" חסרת כל משמעות?

האם תסכים לקביעה שהתקף לב יכול להתרחש הן אצל אדם שלא סבל כלל מתסמיני המחלה הכלילית והן אצל חולה שסבל או סובל מתסמיני המחלה הכלילית?

האם תסכים לקביעה שבסיכומי המחלה של ביה"ח או במסמכי מד"א אין כל רישום/אזכור של תעוקת חזה בלתי יציבה מקדמת אוטם?

האם תסכים כי בדו"ח הצנתור נרשם – "החולה הגיע עם כאב בחזה לראשונה בחייו"?

האם תסכים לקביעה שהנסיבות היחידות שבהן ניתן עדיין לאפשר קשר סיבתי מבחינה רפואית הן רק אם היה תיעוד כלשהו של תעוקת חזה בלתי יציבה/תעוקה חדשה טרם האוטם?

האם תסכים לקביעה שאין בשום מסמך רפואי רישום או תיעוד של תעוקת חזה בלתי יציבה או תעוקה חדשה?

האם תסכים לקביעה שקריש דם הוא פועל יוצא של תהליך יצירה מהיר מאוד 6. שמתרחש תוך דקות ספורות ועד 45 דקות, ואולי אף עד שעה?

האם תסכים לקביעה שקריש הדם שחוסם עורק האחראי לקיומו של האוטם חייב להיווצר/להתפתח בעת או בסמוך לאירוע החריג בעבודה, ואז, מן הסתם, כאב האוטם מופיע מידית ולא לאחר 22 שעות כדי "לבשר" לחולה שהוא לוקה בהתקף לב? ואם האוטם היה מתפתח 22 שעות לאחר מכן, ואין תיעוד כאמור לתעוקת חזה בלתי יציבה, אזי, מן הסתם, תסכים לקביעה כי הקשר של סמיכות זמנים לחלוטין לא קיים במקרה דנן?

האם תסכים לקביעה כי לגילו של החולה יש חשיבות בהיבט של גורמי הסיכון? האם תסכים לקביעה שגיל החולה, 67 שנים (יליד 1950, אירוע האוטם 2017), בצירוף גורמי הסיכון שציינת מגבירים את הסיכון להתרחשות אוטם באופן עצמוני, ספונטני?

בסעיף 10.6.4 של חוות דעתך בנושא משקל יתר, ציינת ערך בודד של BMI = 26.8. האם לא היה מקום להתעלם מעשרות רישומים של BMI בערכים של 27.73 – 28.41 כולל ערך של 28.41 חודש טרם אשפוז, ואשר מבטאים באופן נכון יותר את מסת גופו לאורך השנים?

האם שמת ליבך לתופעה מעניינת ברישומי קופ"ח, כי עד 2009 גובהו של התובע הוא 1.73 ואילו בביקורי קופ"ח מ-2014 ואילך התובע "צומח", והוא גבוה יותר, מ-2014 גובהו הרשום 1.76? האם תסכים שמדובר בתופעה לא סבירה, שהרי אדם מעל גיל 60, מעל גיל 65, ניתן לצפות שקומתו תקטן ב-1-3 ס"מ לעומת גובהו בעשורים ה-3-4 לחייו?

בהנחה שהסכמת לקביעה בשאלה הקודמת, אזי האם הגיוני יותר שה-BMI יהיה אף גבוה יותר מהערכים שצוינו מ-2014 ואילך, מן הסתם, מעל 29-30, כלומר גורם השמנה שניתן לצרפו לגורמי הסיכון של התובע, הלא כן?

לאור העובדה מחד, שקשר של סמיכות זמנים במקרה דנן אינו מתקיים לדעתו של הנתבע, ותוספת הגיל (והמין), השמנה לפרופיל גורמי הסיכון האישיים מאידך, האם תסכים לקביעה כי הקשר בין האירוע בעבודה לאירוע האוטם רופף מאוד, אם בכלל? ובכל מקרה לא מגיע לכדי קשר סיבתי בהסתברות של 50% ומעלה? להזכירך ציינת במפורש בחוות דעתך – "פרק זמן של 22 שעות אינו תומך במיוחד בקשר סיבתי".

6. המומחה, במסמך מיום 5.8.20, השיב לשאלות ההבהרה כך:

    

   "3.1 תשובתי: כן.

   3.2הסיכוי לפתח התקף לב עולה עם חומרת מחלת הלב הכלילית הטרשתית הבסיסית. הסיכון נמוך כאשר אין מחלה טרשתית או מחלה עם היצרויות של פחות מ-50%; הסיכון עולה עם מספר העורקים הכליליים הנגועים ועם חומרת ההיצרויות.

   4.1תשובתי: לא.

   4.2היקף המחלה הכלילית הינו נתון שיש לקחת בחשבון, ביחד עם כל הנתונים הרלוונטיים האחרים. ככל שהמחלה הטרשתית הבסיסית קשה יותר, הסיכוי של אוטם "טבעי" עולה, ולהיפך (ככל שהמחה לא מפושטת הסיכוי של אוטם "טבעי" יורד). ראו סעיפים 10.8 ו-10.9 של חוות הדעת המקורית. במקרה לפנינו התובע סבל ממחלה משמעותית באחד משלושת העורקים הכליליים הראשיים.

   5.תשובתי: כן.

   6.תשובתי: כן.

   7.תשובתי: כן.

   8.1 תשובתי: לא.

   8.2נוכחות של תעוקת חזה בלתי יציבה בשעות/ימים שקדמו להופעת אוטם הינו נתון חשוב כשהוא קיים. כלומר, נוכחות של אנגינה פקטוריס בימים/שבועות שקדמו לאוטם חד הינו נתון בעל משקל כבד נגד קיום של קשר סיבתי בין דחק נפשי חריג ואוטם חד. כפי שצויין לעיל, התובע לא סבל מכאבי חזה קודם לאירוע החריג בעבודה.

   8.3חוסר תלונות/ממצאים של אנגינה פקטוריס לא יציבה בימים/שבועות שקדמו לאוטם הינו נתון בעל משקל מסוים בעד קשר סיבתי. ראו סעיף 10.8.4 של חוות דעתי המקורית.

   9.תשובתי: כן.

   10.1אוטם עם עליית קטע ST (כפי שהיה במקרה שלפנינו) נובע כמעט תמיד מקרע של עטיפת רובד טרשתי קיים בעורק כלילי. קרע של העטיפה גורם להופעת קריש דם לתוך העורק. הקריש מופיע תוך זמן קצר (דקות).

   10.2הקריש שמופיע בעורק יכול להיות קטן או גדול, סותם או לא סותם את העורק. קריש קטן יכול לגדול עד סתימה. קריש גדול יכול להינמס חלקית תוך דקות/שעות.

   10.3מקובל לחשוב שאירוע חריג יכול לגרום לקרע של עטיפת רובד טרשתי קיים והופעת קריש דם. ברוב המקרים מדובר בקריש דם גדול אשר סותם את העורק תוך זמן קצר (עד שעתיים). במקרים לא מועטים אחרים, האירוע החריג גורם להופעת קריש קטן, אשר יכול לגדול עם הזמן ולגרום לסתימת העורק הכלילי, וזאת עד 24 שעות.

   11.1הצגתי את מנגנון גרימת אוטם בשריר הלב בחוות הדעת המקורית (סעיף 2.1) ובתשובתי לשאלה 8 לעיל. אוטם המתפתח 22 שעות לאחר דחק נפשי חריג יכול להיות קשור סיבתית לדחק הנפשי החריג. הסבירות שאוטם המתפתח בין 22 שעות לאחר דחק נפשי חריג נגרם כתוצאה מהדחק החריג נמוכה בהשוואה לאוטם המופיע תוך שעה-שעתיים מדחק נפשי חריג, אך הסבירות עדיין קיימת בהחלט.

   11.2הקביעה שאוטם קשור סיבתית לדחק חריג הינה הערכה בלבד. ישנם מקרים בהם הסבירות קרובה ל-100%. במקרים אחרים, הסבירות קרובה יותר ל-50% (אך עדיין מעל 50%). במקרה שלפנינו, קבענו שקיים קשר סיבתי. לקחנו בחשבון נתונים שונים: חריגות המקרה, מחלת הלב הקיימת קודם לאוטם, גורמי סיכון ופרק הזמן שבין הדחק החריג ופרוץ האוטם.

   12.1 תשובתי: כן.

   12.2 גם מין החולה (זכר) הינו גורם סיכון בגילאים אלה. לקחתי נתונים אלה (גיל ומין) בחשבון בלי לציין זאת מפני שהם מובנים מאליהם.

   13.1 ה-BMI של 26.8 נרשם בעת האשפוז בביה"ח הלל יפה מחודש אפריל 2017. היו מדידות אחרות. BMI של 26.8 מייצג מדידות אלה.

   13.2עודף משקל לכשעצמו הינו גורם סיכון די שולי. אין הבדל בנוגע לגרימת סיכון בין BMI של 26.8 או 27.73 או 28.41.

   14.לא שמתי לב. גובהו של התובע נרשם 178 ס"מ ב-2007 ו-2008, 173 ס"מ ב-2009 עד 2013; 176 ס"מ ב-2014 עד 2018. אני מסכים ששינויים קטנים אלה לא סבירים. יתכן שמדובר במכשיר לא מכויל היטב. יתכן שחלק מהמדידות, בוצעו כאשר התובע נועל נעליים וחלק בלי נעליים. לא נדע את האמת. בכל מקרה אין להבדלים אלה משמעות.

   15.1 ה-BMI של זכר בגובה 178 ס"מ ומשקל 88 ק"ג = 27.8 ק"ג/מ2.

   15.2אין הבדל במובן של השפעה על הסיכוי לפתח אוטם בין BMI של 26.8 ו-BMI של 29-30. בשני המקרים מדובר בהשפעה שולית.

   16.1תשובתי: לא.

   16.2כפי שציינתי בסעיף 10.2 לעיל לקחתי את גילו + מינו של התובע בחשבון בחוות הדעת המקורית.

   16.3ה-BMI שבחרתי לציין בחוות דעתי משקף את ה-BMI של התובע בתקופה שקדמה לאוטם.

   16.4בנוגע לפרק הזמן שבין הדחק החריג ובין פרוץ האוטם ציינתי בפרק 10.7.4 של חוות הדעת המקורית ש"פרק זמן של 22 שעות אינו תומך במיוחד בקשר סיבתי ...". המשפט אינו מצוטט במלואו. המשפט בחוות הדעת המקורית ממשיך: "אך עדיין מאפשר קשר סיבתי".

   16.5פרק זמן של שעה-שעתיים הינו טענה חזקה בעד קשר סיבתי. פרק זמן של 22 שעות הינו טענה חלשה בעד קשר סיבתי.

   16.6איני רואה סיבה לשנות את מסקנותיי בנוגע לקיום של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה והופעת האוטם במועד שהיה. כפי שכתוב בסעיף 10.10 בחוות הדעת המקורית: "בהתחשב בכל הנתונים שבידי, ובמיוחד בעובדה שמחלת הלב היתה שקטה ולא מפושטת, ניתן לקבוע שקיים, בסבירות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אירוע הלב". (הדגשות במקור – המותב)

    

7. בסיכומיו טוען התובע, בין היתר, כי יש לאמץ את חוות הדעת של המומחה ואת תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה אשר שתיהן קובעות באופן נחרץ וחד משמעי כי קיים בסבירות העולה על 50% קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין אירוע הלב, ועל כן יש להכיר באירוע מיום 19.4.17 כתאונת עבודה. הנתבע בסיכומיו עותר לדחות את התביעה. נטען כי חוות הדעת של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה הן בעייתיות ולא ניתן לבסס עליהן את קבלת התביעה. הטעם האחד לכך הוא שעל אף שהאוטם הלבבי הופיע בחלוף 22 שעות מאז האירוע החריג בעבודה, מצא המומחה שיש קשר סיבתי בין האוטם לבין האירוע החריג. לטענת הנתבע, אף המומחה ציין בחוות הדעת כי פרק זמן כזה מהווה טענה חלשה בעד קשר סיבתי, ולכן לא ברורה קביעת המומחה בנוגע לקיומו של קשר סיבתי. הטעם השני הוא שהמומחה לא נשאל ולא התייחס לשאלת היחס בין האירוע החריג לבין גורמי הסיכון הרבים האחרים. לכן עותר התובע למינויו של מומחה נוסף או אחר.

    

8. לאחר שנתנו את דעתנו לחוות דעת המומחה ולתשובותיו לשאלות ההבהרה (להלן- חוות הדעת) ולטענות הצדדים, ובשים לב לתשתית העובדתית שנקבעה על ידנו, באנו לכדי מסקנה כי דין התביעה להתקבל. כאמור, קבענו כבר כי ביום 19.4.17 בשעה 05:50 ארע לתובע אירוע חריג עת שנקלע במהלך המשמרת שלו בעבודה לוויכוח עם עובד אחר תוך הרמת קול הדדית. על פי חוות הדעת, התובע פיתח אוטם חד בשריר הלב ביום 20.4.17 בשעה 04:00 עם עליית קטע ST באקג. האוטם נבע מסתימה פתאומית של החלק האמצעי של העורק הכלילי הקדמי היורד. הסתימה נגרמה על ידי קרע של עטיפת רובד טרשתי שהיה קיים בקיר העורק באזור הסתימה.

    

9. המומחה מצא כי קיים קשר סיבתי - בהסתברות העולה 50% - בין האירוע החריג בעבודה ובין האוטם הלבבי. הוא הסביר כי דחק נפשי או גופני חריג גורם לשינויים פתאומיים וחריגים במחזור הדם, כולל בזרימת הדם לתוך העורקים הכליליים, וכי שינויים אלה יכולים לעיתים רחוקות להוביל לקרע עטיפת רובד טרשתי קיים ולגרום להופעת אוטם. המומחה הוסיף, כי אין הבדל בין אוטם המופיע באופן ספונטני לבין אוטם משני לדחק חריג. הקביעה שאוטם משני לדחק חריג הינה מבוססת אך ורק על פי נסיבות המקרה.

    

10. המומחה מציין בחוות דעתו כי קביעת קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה ובין האוטם הלבבי נעשית תוך התחשבות בגורמים הבאים: חריגות הדחק; היקף ופעילות המחלה שהיתה קיימת קודם לאירוע החריג; גורמי הסיכון ופרק הזמן שחלף בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם. אשר לחריגות הדחק, יצא המומחה מנקודת מוצא שמדובר באירוע חריג כפי שנקבע בהחלטת בית הדין. אשר למחלה ממנה סבל התובע לפני האירוע החריג, ציין המומחה כי התובע סבל ממחלת לב משמעותית באחד מתוך שלושת העורקים הכליליים הראשיים, אך אין תיעוד רפואי שאותה מחלה הייתה פעילה קודם לאירוע החריג בעבודה. מדובר במחלת לב כלילית לא מפושטת שהיתה שקטה לחלוטין עד לאירוע החריג בעבודה. המומחה ציין כי זה נתון בעל חשיבות רבה במקרה דנן. אשר לגורמי הסיכון, ציין המומחה כי התובע סובל מגורמי סיכון רבים – ביניהם עישון, שומנים בדם, ודלקת מפרקים שגרונית - אלא שהוא לא סבל מסוכרת וגם לא מיתר לחץ דם, ודלקת הפרקים השגרונית היתה מטופלת ומאוזנת היטב לאורך השנים. אשר לפרק הזמן שחלף בין האירוע החריג ובין פרוץ האוטם, ציין המומחה כי רוב האוטמים שהם משניים לדחק נפשי, מתפתחים תוך שעה-שעתיים מסיום הדחק החריג, אך ניתן לשקול קיומו של קשר סיבתי אם האוטם התפתח תוך 24 שעות ממועד הדחק. במקרה של התובע חלפו 22 שעות בין מועד הדחק ובין פרוץ האוטם. אף שמדובר בנסיבה שאינה תומכת במיוחד בקשר סיבתי, היא עדיין מאפשרת קביעת קיומו של קשר סיבתי. המומחה ציין כי לאור כל הנתונים ובמיוחד לאור העובדה שמחלת הלב היתה שקטה ולא מפושטת, קיים קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין האירוע החריג ובין אירוע הלב.

     

11. יש לדחות את טענת הנתבע בסיכומיו היוצא כנגד קביעת המומחה שלמרות חלוף פרק זמן של 22 שעות בין מועד האירוע החריג ובין פרוץ האוטם, ניתן להכיר בקשר סיבתי בין השניים. ראשית, ככל שהנתבע חולק על עצם האפשרות שניתן להכיר בקשר סיבתי במקרה שבו חולפות 22 שעות בין מועד האירוע החריג ובין פרוץ האוטם – הרי מדובר בטענה רפואית מובהקת שאין לקבלה. המומחה נתן מענה מפורט לסוגיה זו והסביר שאף שרוב האוטמים המשניים לדחק נפשי מתפתחים תוך שעה-שעתיים מסיום הדחק נפשי, עדיין ניתן להכיר בקיומו של קשר סיבתי ביניהם עד טווח של 24 שעות. המומחה הסביר היטב מדוע במקרה של התובע מצא כי קיים קשר סיבתי כזה, תוך שהוא מסביר בין היתר כי מחלת הלב היתה לא מפושטת ושקטה לחלוטין לפני האירוע החריג וכי גורמי הסיכון לא היו משמעותיים. שנית, יש לדחות את טענת הנתבע כי המומחה סותר עצמו בחוות הדעת בענין זה. המומחה לא ציין בשום מקום בחוות הדעת כי חלוף 22 שעות בין מועד האירוע החריג ובין פרוץ האוטם יש בו לשלול קיומו של קשר סיבתי. הוא ציין כי פרק זמן כזה "אינו תומך במיוחד בקשר סיבתי אך עדיין מאפשר קשר סיבתי". את קביעת קיומו של קשר סיבתי לא השתית המומחה אך על פרק זמן זה, אלא על גורמים נוספים ושונים, ביניהם מצב המחלה הלבבית לפני מועד האירוע החריג וגורמי הסיכון שקיננו בתובע והיו כאלה שיכולים לתמוך בקשר סיבתי. לכך התווספה העובדה כי פרק הזמן שחלף בין מועד האירוע החריג ובין פרוץ האוטם – לא עלה על 24 שעות.

     

12. יש לדחות את טענת הנתבע לפיה היה על המומחה להתייחס לשאלה האם השפעת האירוע החריג על הליקוי פחותה בהרבה מגורמי הסיכון, היינו לא מגיעה ל- 20% (סעיף 7 לסיכומי הנתבע). לא היה מקום להפנות למומחה שאלה בנוסח זה. ענין לנו במקרה שבו נבחן הקשר הסיבתי בין אירוע חריג בעבודה ובין ליקוי לבבי. במקרים כאלה השאלה הרלוונטית - פרט לשאלת קיומו של קשר סיבתי - היא שאלת העיתוי, היינו האם סביר להניח שהליקוי הלבבי היה מתרחש במועד בו התרחש אף ללא האירוע החריג בעבודה (עב"ל (ארצי) 52081-05-10 טמיר – המוסד לביטוח לאומי, פס' 7(ד) (18.11.2010)). שאלה כזו הוצגה למומחה בסעיף 4(ג) להחלטה מיום 25.5.20 והמומחה השיב עליה בסעיף 11 לחוות דעתו.

     

13. חוות הדעת הייתה מבוססת היטב ונתנה מענה לכל השאלות שהופנו למומחה. מצאנו לאמצה במלואה. לאור האמור לעיל, מתמלאים בתובע התנאים לקיומה של תאונת עבודה על פי סעיף 79 לחוק: קיומו של אירוע חריג בעבודה, פגיעה גופנית של אוטם בשריר הלב, וקשר סיבתי בין הפגיעה הגופנית לבין האירוע החריג (דב"ע (ארצי) נב/0-88 קופטי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כט 169, פס' 3-4 (1995)). משכך, אנו קובעים כי האירוע החריג בעבודה ביום 19.4.17 גרם לאוטם שריר הלב ביום 20.4.17, ויש להכיר בכך כתאונת עבודה.

     

14. לאור האמור לעיל, התביעה מתקבלת. הנתבע ישא בהוצאות התובע בגין הליך זה בסך כולל של 5,000 ש"ח אשר ישולמו לידי התובע תוך 30 ימים מעת שיומצא פסק הדין לנתבע.

     

15. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

     

    ניתן היום, ו' כסלו תשפ"א, (22 נובמבר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

    נציגת ציבור (מעסיקים) גב' ענבל רוור		אסף הראל, שופט		נציג ציבור (עובדים) מר דב אייזיק