ס' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.בתובענה זו התבקש להכיר במחלת ריאות ממנה סבל התובע, אשר נפטר טרם שניתן פסק דין זה, כפגיעה בעבודה לפי תורת המיקרוטאומה.

2.לאחר שהתקיימה ישיבת הוכחות, הצדדים הגיעו להסכמות לגבי עיקרי העובדות הרלוונטיות וניתנה החלטה בנושאים שנותרו במחלוקת.

3.ד"ר גרשון פינק מונה כמומחה/ יועץ רפואי בתובענה.

להלן העובדות שהוצגו למומחה:

א.התובע יליד x.x.1947, אופה במקצועו, עבד כשכיר ועצמאי במאפיית "xx".

ב.התובע עבד משנת 1982 ועד שנת 2011 (למעט הפסקות קצרות) כאופה במאפייה.

ג.לאורך השנים עבד ששה ימים בשבוע, כעשר שעות בממוצע מדי יום, כאשר לפחות כשמונה שעות ביום עבד בהכנת המאפים תוך חשיפה לקמח, עשן וחום התנורים.

ד.במהלך עבודתו התובע נחשף מדי יום לכמויות גדולות של קמח באופן חוזר ונשנה, וזאת כאשר נדרש לפתוח את חבילות הקמח, לנפות את הקמח, לעסוק ברידוד הבצק, בפיזור קמח על שולחן העבודה, בפיזור קמח על תבניות האפיה וכיו"ב.

כמו כן נחשף מדי יום לעשן אשר נפלט מהתנורים ומהטאבון וכן מחום ועשן התנורים.

ה.בין השנים 1982 – 2007 עבודתו של התובע נעשתה במאפיה ברחוב חיים עוזר בפתח תקווה, ומדובר במקום קטן בשטח של כ – 30 מ"ר, ומשנת 2007 במאפיה ברחוב גולדנהירש.

ו.עבודתו של התובע נעשתה לאורך השנים במקום סגור עם חלון אחד שנשאר סגור מאחר שפתיחת החלונות יכלה לפגוע באיכות הבצק.

ז.במהלך השנים נערכו על ידי מחלקת הפיקוח על הבטיחות בעבודה שלוש בדיקות ניטור למדידת החשיפה לקמח.

האחת (בשנת 2006) בוצעה במאפיה ברחוב חיים עוזר. הבדיקות המאוחרות בוצעו במאפיה הגדולה יותר ברחוב גולדנהירש.

ח.התובע מעשן כבד כמפורט בתיקו הרפואי.

4.להלן השאלות שהוצגו למומחה ותשובותיו:

ש'א. מהי מחלתו של התובע בתחום הריאות?

ת:לתובע מחלת ריאות חסימתית כרונית המורכבת מאסתמה (תעסוקתית) וחסמת הריאות (COPD) על רקע העישון. תסמונת מעורבת זאת נקראת:

ACOS: ASTHMA/COPD OVERLAPING SYNDROME

כאשר במקרה זה האסתמה דומיננטית יותר.

ש'ב. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה לעיל?

תשומת לב המומחה כי גם החמרת מצב עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ת:כפי שכבר ציינתי מחלתו הדומיננטית של התובע הינה האסתמה שהתפתחה על רקע החשיפה בעבודה ובהחלט ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיום קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו.

ש'ג. אם התשובה לשאלה הקודמת היא חיובית – האם מחלתו של התובע היא תוצאה של תהליך תחלואתי או שהיא נגרמה על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר ובלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה למחלה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ת:מדובר בתהליך תחלואתי עקב רגישות לאבק הקמח ותגובה דלקתית, אלרגית של דרכי הנשימה למרכיבי הקמח.

ש'ד. אם נקבע שהיו פגיעות זעירות – האם לעבודת התובע, כפי שתוארה לעיל, היתה השפעה משמעותית על מחלתו, לעומת השפעת נתונים אישיים של התובע על המחלה?

תשומת לב המומחה כי "השפעה משמעותית" על פי הפסיקה היא בשיעור של 20% ומעלה.

ת:באופן ספציפי לגבי 5ד' התשובה משתמעת מהתשובה לב' ו - ג' והיא שאכן לעבודת התובע היתה השפעה משמעותית על מחלתו.

5.שני הצדדים ביקשו להציג למומחה שאלות הבהרה.

להלן השאלות ותשובות המומחה:

ש'1.האם עמדו בפניך הרשומות הרפואיות הבאות (מצ"ב):

א.רשומה מיום 29.12.1997 בה נרשם: "מעשן כבד P.Y. 60 ...מעשן כבד 2.5 – 2 ק' סובל משיעול וכיח דמי...";

ב.רשומה מיום 22.5.04 בה הומלץ על הפסקת עישון;

ג.רשומה מיום 6.3.08 בה נרשם: "מעשן כבד עשרות שנים";

ד.סיכום ייעוץ מיום 5.3.13, נרשם בהפנייה לייעוץ: "בן 65, עישון כבד, יתר לחץ דם, דסליפידמיה";

ה.רשומה מיום 7.7.13 בה נרשם: "מעשן כבד עד קופסה ליום";

ו.רשומה מיום 13.8.14, בה נרשם: "COPD ועישון – הפסיק והתחיל";

ז.רשומה מיום 6.10.14 בה נרשם: "בן 67 עישון כבד- ממשיך".

ת:אכן קראתי הרשומות הרפואיות הנזכרות.

ש'2.אנא עיין בתיעוד הרפואי המצ"ב, המתואר בשאלה 1 לעיל.

א.מדוע קבעת כי התובע עישן 20 שנות קופסה?

ב.מהיכן נלקח נתון זה?

ג.האם יש בתיעוד הרפואי שצורף להחלטה זו לשנות את עמדתך?

ת:החולה היה בטיפול ומעקב של פרופ' שיטרית ואושפז במחלקתו. הסתמכתי על חוות הדעת של פרופ' שטרית אשר קבע כי לחולה 20 שנות חפיסה (חשוב לציין כי בשנים האחרונות לא עישן, ובשנים שעישן עשה הפסקות והוריד מידי פעם את כמויות העישון).

בכל הציטוטים של 'מעשן כבד' אין הערכה של מספר שנות חפיסה והמקור היחיד לגבי מס' שנות חפיסה מצאתי בחווה"ד של פרופ' שיטרית אשר במחלקתו טופל החולה בשנים האחרונות.

יחד עם זאת ראוי לציין כי גם אם מדובר ב 30 או 40 שנות חפיסה עמדתי העקרונית לא תשתנה.

ש'3.האם תסכים שתפקודי הריאות מיום 14.5.15 מדגימים הפרעה חסימתית ללא מרכיב הפיך, לכידת אויר וירידה בכושר הדיפוזיה? (מצ"ב הבדיקה).

3.1האם תסכים שממצאים אלה בתפקודי הריאות מתאימים למחלה חסימתית כרונית (COPD) ובעיקר לאמפיזמה ולא לאסתמה? אם לא – אנא נמק.

3.2האם תסכים שהגורם העיקרי לאמפיזמה הוא עישון כבד? אם לא – אנא נמק.

3.3האם ישנה אפשרות שהעדר מרכיב הפיך בתפקודי ריאות יכול לנבוע גם מנטילת אינהלציה או משאף לפני ביצוע הבדיקה?

3.4האם נכון שאפילו ירידה בכושר הדיפוזיה כמו שהודגמה בבדיקה משנת 2015 אינה שוללת את האבחנה המשולבת של אסתמה ו - COPD?

ת:אכן כך. אם כי הירידה בדיפוזיה ולכידת האויר הינם קלים בלבד (בלשון המעטה). ממצאים אלה כשלעצמם מתאימים יותר ל - COPD אך בחולה אסתמטי תחת טיפול קבוע (טופל בסרטייד), קשה הרבה פעמים להוכיח הפיכות. הגורם העיקרי לאמפיזמה הוא אכן עישון אך גם חשיפה ממושכת לעשן תנורים יכולה לגרום לאמפיזמה, מה עוד שמדובר באמפיזמה קלה בלבד עם ירידה קלה (אם בכלל) בדיפוזיה. מכאן שהירידה הקלה בדיפוזיה, אכן אינה שוללת את האבחנה המשולבת של אסתמה ו – COPD.

ש'4.האם תסכים שאבחון של רגישות לקמח נעשה באמצעות מבחן הרחקה והימצאות אאוזינופיליה ורמת גבוהות של IgE בדם?

4.1האם תסכים שברשומה הרפואית אין תיעוד לאף אחת מבדיקות אלה?

4.2אם כן, על איזה בסיס קבעת אבחנה של רגישות לקמח?

אם לא –היכן מצאת נתונים אלה?

ת:מאחר והחולה אינו בטיפולי ואין באפשרותי לבצע לו בדיקות חייב אני להגיע למסקנות על פי החומר הקיים.

ומאחר ומדובר על חשיפה ממושכת לאבק הקמח ולספירומטריה עם הפיכות אופיינית לאסתמה, יהיה זה אך טבעי לשייך את עיקר מחלתו לחשיפתו הממושכת לאבק הקמח.

5ש'.לאור העבר של עישון כבד מאוד והממצאים בתפקודי הריאות שתוארו לעיל, על איזה בסיס קבעת קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין מחלת הריאות של התובע ובין עבודתו? האם אתה מוכן לחזור מקביעתך זו?

ת:שוב, קביעה זו מתבקשת משלל הנתונים שהיו בידי וכבר הוצגו, ואינני חוזר בי מקביעה זו.

ש'6.האם נכון שהמונח "מעשן כבד" המופיע ברישומים הרפואיים הוא מונח סובייקטיבי, כפי שנראה בעיני המתעד, ואינו יכול להוות נתון מדויק של כמות הסיגריות שהפציינט עישן. מה שנראה בעיני רופא אחד כעישון כבד אינו זהה בהכרח למה שנראה כזה בפני מתעד אחר?

ת:מסכים בהחלט עם קביעה זו.

ש'7.האם נכון שבחוות הדעת נלקח בחשבון נושא העישון הכבד והוא לא היה נסתר מעיניך, שכן צויין בחוות דעתך (כמו גם בחוות הדעת של פרופ' שטרית) כי לתובע מחלת ריאות חסימתית כרונית המורכבת הן מאסתמה תעסוקתית והן מ – COPD על רקע עישון?

ת:בהחלט נכון.

ש'8.האם נכון שאתה מקבל את חוות דעתו של פרופ' שטרית, לפיה "התמונה המתקבלת היא של חולה עם אסתמה תעסקותית על רקע חשיפה לקמחים ולעשן תנורים ולא על אמפזמה משנית לעישון כגורם מסביר לתלונותיו"?

ת:נכון, כפי שציינתי האמפיזמה הקלה יכולה היתה להיגרם מהחשיפה לתנורים, מה עוד והדיפוזיה נשארה כמעט תקינה לחלוטין.

9ש'.בבדיקת תפקודי ריאות מיום 2.10.17 (מצ"ב) המוזכרת בחוו"ד של פרופ' שטרית, מופיעה הפיכות של 12% בתפקודי הריאות ודיפוזיה של 71%.

א.האם נכון שממצאים כאלה בתפקודי ריאות מתאימים יותר לאסתמה תעסוקתית מאשר ל – COPD?

ב.באותה בדיקה התובע ביצע מבחן 6 דקות הליכה בו הלך 432 מטרים ללא ירידה ברסטורציה.

האם נכון שתמונה כזו מתאימה יותר לאסתמה תעסוקתית מאשר ל – COPD?

ג.האם נכון שקביעתך לגבי סבירות של מעל 50% לאסתמה תעסוקתית מתאימה לכך שבבדיקת תפקודי ריאות מיום 2.10.17 יש עדות להפיכות בדרכי האוויר והפרעה קלה מאוד בלבד בדיפוזיה?

ת:שלושתן נכונות ותומכות באסתמה תעסוקתית ולא ב – COPD.

ש'10.האם נכון שנוכחות מסיבית של חשיפה לאבק קמחים ותלונות מתאימות מהוות ממצאים מספיקים למסקנותיך ואין מקום לבצע "מבחן הרחקה"?

ת:מסכים עם קביעה זו, מה עוד שמדובר כבר באסתמה תעסוקתית ולא ב – COPD.

ש'11. האם נכון שעצם העובדה שהמחוקק מצא לנכון לכלול את מחלת דרכי הנשימה מסוג זה של התובע ברשימת מחלות המקצוע ביחס לעובדים הבאים במגע עם תבואות וקמחים לפחות שנתיים, מצביעה גם היא על קשר הדוק בין חשיפה כזו כפי שהיתה לתובע ובין הנזק הריאתי שנגרם לו?

ת:בהחלט נכון.

ש'12.האם נכון שהעובדה שבכל שלוש בדיקות הניטור שערכו במאפיה בה התובע עבד, נמצאו חד משמעית ריכוזי אבק שעברו את רמת ה – TLV גם הן תומכות במסקנותיך?

ת:תומכות בהחלט.

ש'13.לאור תשובותיך לכל שאלות ההבהרה שלעיל, האם יש מקום לשנות את המסקנה בחוות דעתך או שאינך חוזר בך מהמסקנות שם?

ת:אין מקום לשינוי במסקנות חוות דעתי.

6.הצדדים הגישו סיכומיהם בכתב.

א.התובע ביקש לקבל את התביעה על יסוד חוות דעתו של המומחה.

ב.הנתבע ביקש למנות מומחה אחר. לטענתו, המומחה התעלם מתיעוד רפואי משנת 1997 לפיו התובע עישן 60 שנות חפיסה וקביעתו של המומחה לפיה אין זה משנה אם מדובר ב – 30 או 40 שנות חפיסה, מלמדת על התבצרות בעמדה שגויה.

עוד נטען שקביעת המומחה לגבי חשיפה לתנורים היא ספקולטיבית ואינה מבוססת על תיקו הרפואי של התובע. בנוסף, המומחה הסיק רגישות לקמח, למרות שלא עמדה בפניו בדיקה מתאימה.

לאור פגמים אלה לשיטת הנתבע, נטען כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה ובין מחלת התובע.

7.לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה ובכל תשובותיו לשאלות ההבהרה הרבות שהוצגו לו, לא מצאנו כי מתקיימות נסיבות המצדיקות לדחות את מסקנתו או למנות מומחה רפואי נוסף / אחר.

נקודת המוצא לדיון היא כי חוות דעתו של המומחה ברורה ומנומקת. היא מעוגנת בתיעוד רפואי רב אליו המומחה הופנה והעובדה כי המומחה לא שינה את מסקנתו, גם לאחר שהופנה לרישום בודד בתיק של "60 שנות חפיסה", אין משמעה כי מדובר במומחה שסטה מהנתונים שעמדו בפניו או שהמומחה מקובע בדעתו.

נזכיר מושכלות ראשונים, שפורטו בעב"ל (ארצי) 45106-12-19 עודה - המוסד לביטוח לאומי, 23.6.20, לפיהם -

"הלכה פסוקה היא כי בית הדין יסמוך ידו על חוות דעתו של המומחה האובייקטיבי שמונה מטעמו לצורך מתן חוות דעת בשאלות הרפואיות, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן שלא לעשות כן (עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי (6.6.05); עב"ל 35641-03-13 ניסן יהודה - המוסד לביטוח לאומי (8.7.14))" (עב"ל 56713-12-15 רמי גבאי - המוסד לביטוח לאומי)(28.3.2017))."

8.לא מצאנו כי המומחה סטה מעובדות או התעלם מנתונים שעמדו בפניו.

לעניין העישון, המומחה הופנה במפורש לרישום אחד משנת 1997, לפיו התובע עישן 60 שנות חפיסה. המומחה נשאל שאלות הבהרה בהתייחס לתיעוד זה והסביר את קביעתו כך:

החולה היה בטיפול ומעקב של פרופ' שיטרית ואושפז במחלקתו. הסתמכתי על חוות הדעת של פרופ' שטרית אשר קבע כי לחולה 20 שנות חפיסה (חשוב לציין כי בשנים האחרונות לא עישן, ובשנים שעישן עשה הפסקות והוריד מידי פעם את כמויות העישון).

בכל הציטוטים של 'מעשן כבד' אין הערכה של מספר שנות חפיסה והמקור היחיד לגבי מס' שנות חפיסה מצאתי בחווה"ד של פרופ' שיטרית אשר במחלקתו טופל החולה בשנים האחרונות.

יחד עם זאת ראוי לציין כי גם אם מדובר ב 30 או 40 שנות חפיסה עמדתי העקרונית לא תשתנה.

מתשובה זו נובע כי בניגוד לרישום הבודד אליו הנתבע הפנה, המומחה התייחס לכלל הרישומים ונתן משקל לרישום של חוות דעתו של הרופא המטפל של התובע. בנוסף, המומחה ציין כי התובע לא עישן בשנים האחרונות ובשנים שעישן, מדי פעם הפסיק ואף הוריד את כמויות העישון. הנה כי כן, הרישום לגבי 60 שנות חפיסה אינו עומד כרישום בודד. העובדה שהמומחה התייחס לרישום זה בהקשר של כלל התיעוד הרפואי, לרבות רישומים רבים בהם כלל לא צוינה הערכה של "מספר שנות חשיפה", לצד שנים של הפסקה בעישון או הפחתה שלו, מבהירה מדוע עצם קיומו של הרישום אליו הנתבע הפנה, בהקשר של כלל תשובותיו של המומחה, אינה סותרת את מסקנתו ואינה מביאה בהכרח למסקנה כי המומחה התעלם מרישום רפואי שיכול לתמוך בעמדת הנתבע.

אשר לקביעת המומחה כי "גם אם מדובר ב 30 או 40 שנות חפיסה עמדתי העקרונית לא תשתנה", הרי שאין בהכרח ללמוד ממנה כי המומחה נעול בדעתו. באותה מידה של סבירות, ניתן לקבוע כי מדובר בקביעה רפואית מקצועית לגבי שאלת הצטברות הנזקים מעישון. משלא הוצגו שאלות הבהרה נוספות בנקודה זו, אין סיבה לקרוא את הדברים דווקא בפרשנות שהיא לרעת התובע.

9.הנתבע הוסיף וטען כי מקום בו המומחה אישר שתוצאות בדיקת תפקודי ריאה מתאימה יותר ל – COPD (כתוצאה מעישון), קביעתו כי גם החשיפה לעשן תנורים תרמה לאמפימזה, מהווה קביעה ספקולטיבית.

לא מצאנו כי כך הם פני הדברים.

נקודת המוצא בחוות הדעת היא כי התובע סבל הן מCOPD (על רקע עישון) והן מאסתמה כתוצאה מחשיפה תעסוקתית, וכי האסתמה היא הדומיננטית במצבו. המומחה ציין כי מדובר בתסמונת מוכרת בשם :

ACOS: ASTHMA/COPD OVERLAPING SYNDROME.

לאור קביעה זו, ברי כי חלק מהממצאים תומכים ב – COPD, אך לא ניתן להתעלם מתנאי עבודתו של התובע – עבודה במאפיה במשך שנים רבות, בחשיפה לקמח ולעשן תנורים.

המומחה הסכים עם טענת הנתבע, לפיה הממצאים בבדיקת תפקודי ריאות מתאימים ל – COPD, ובעיקר לאמפיזמה. הוא גם הסכים שהגורם העיקרי לאמפיזמה הוא עישון כבד. לצד זה, המומחה קבע כי "בחולה אסתמטי תחת טיפול קבוע (טופל בסרטייד), קשה הרבה פעמים להוכיח הפיכות. הגורם העיקרי לאמפיזמה הוא אכן עישון אך גם חשיפה ממושכת לעשן תנורים יכולה לגרום לאמפיזמה, מה עוד שמדובר באמפיזמה קלה בלבד עם ירידה קלה (אם בכלל) בדיפוזיה. מכאן שהירידה הקלה בדיפוזיה, אכן אינה שוללת את האבחנה המשולבת של אסתמה ו – COPD".

מכאן נובע כי לדעתו המקצועית של המומחה, על רקע הטיפול התרופתי הקבוע והנתון העובדתי של החשיפה הממושכת לעשן תנורים, כאשר מדובר באמפיזמה קלה, אין בממצאי בדיקת תפקודי הריאות לשלול את האבחנה המשולבת של אסתמה ו – COPD.

בשונה מהנטען על ידי הנתבע, מדובר בתשובה רפואית מנומקת, המבוססת על שילוב של תנאי עבודתו של התובע, של הנתונים העולים מתיקו הרפואי ושל ניתוח והערכת הבדיקות שעמדו בפני המומחה.

לכך יש להוסיף כי בפני המומחה עמדה בדיקה נוספת, מיום 2.10.17 לגביה המומחה קבע במפורש כי היא תומכת באסתמה תעסוקתית ולא ב – COPD.

10.בדומה, יש לדחות גם את טענת הנתבע, כאילו קביעת המומחה לגבי רגישות לקמח, ללא בדיקה מתאימה, מהווה קביעה בלתי מבוססת.

גם בסוגיה זו המומחה נשאל מפורשות והשיב כך:

"מאחר והחולה אינו בטיפולי ואין באפשרותי לבצע לו בדיקות חייב אני להגיע למסקנות על פי החומר הקיים.

ומאחר ומדובר על חשיפה ממושכת לאבק הקמח ולספירומטריה עם הפיכות אופיינית לאסתמה, יהיה זה אך טבעי לשייך את עיקר מחלתו לחשיפתו הממושכת לאבק הקמח."

תשובה זו יש לקרוא עם תשובת המומחה לשאלה מס' 10, בה המומחה השיב כי נוכחות מסיבית של חשיפה לאבק קמחים ותלונות מתאימות מהוות ממצאים מספיקים למסקנותיו, כך שאין מקום לבצע "מבחן הרחקה", "מה עוד שמדובר כבר באסתמה תעסוקתית ולא ב – COPD".

כלומר, גם בסוגיה זו, תשובת המומחה מנומקת ומבוססת על הידע הרפואי המקצועי ואינה מהווה סברא בעלמא.

11.לכל האמור יש להוסיף כי מתשובות המומחה עולה הנמקה נוספת למסקנתו, והיא העובדה שבכל שלוש בדיקות הניטור שערכו במאפיה בה התובע עבד, נמצאו חד משמעית ריכוזי אבק שעברו את רמת ה – TLV.

12.לסיכום האמור לעיל - מצד אחד, המומחה היה ער לעובדה כי התובע היה מעשן כבד והיה ער לכך שהתובע סבל מתסמונת משולבת. היינו, לא כל ליקוייו בתחום הריאות נבעו מתנאי העבודה. לפי חוות הדעת המנומקת, לדעת המומחה, בשים לב לתנאי עבודתו של התובע ובשים לב לכלל הנתונים שעלו מהתיעוד הרפואי שהוצג בפני המומחה, האסתמה התעסוקתית, שנבעה מהחשיפה לקמח ולעשן תנורים, היתה הליקוי הדומיננטי אצל התובע.

לא מצאנו סיבה שלא לקבל את מסקנת המומחה. קל וחומר שלא מצאנו סיבה למנות מומחה אחר תחתיו.

13.סוף דבר – התביעה מתקבלת.

יש להכיר במחלת התובע בריאותיו כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

בהתאם להלכה הפסוקה, לפיה הוצאות הליכים כנגד הנתבע יפסק כפל התעריף לפי תקנות הסיוע המשפטי, תשל"ג -1973, הנתבע ישא בהוצאות התובע, לרבות שכ"ט עו"ד, בסך 5,000 ₪ שאם לא ישולמו בתוך 30 ימים, ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד התשלום בפועל.

בית הדין שולח תנחומיו למשפחת התובע ולבני ביתו.

ניתן היום, כ' אב תשפ"א, (29 יולי 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.