התובע, נהג באגד, בוטח על ידי הנתבעת בביטוחים קיבוציים קולקטיביים שהוצאו על ידה לועד הנהגים באגד. מדובר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות ובפוליסת ביטוח חיים.
ביום 18.6.12 לאחר ויכוח קשה בין התובע לבין סדרן העבודה, שהורה לתובע לעבוד על אוטובוס אתר מזה שהתובע נהג לעבוד עליו, פחות מאובזר ורועש יותר, חש התובע לחצים וכאבים בחזה, קוצר נשימה וזיעה, והתברר, לאחר שהתובע פונה לבית החולים, שמדובר באוטם קדמי חריף בשריר הלב (התקף לב). התובע, שהה באי כושר למשך כ-4 חודשים.
התאונה הוכרה כתאונת עבודה, לאחר דיון בבית הדין לעבודה, ובהתאם לחוות הדעת שניתנו שם.
גם בהליך שבפניי קבע המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר וייס, כי אירוע הוויכוח היה הגורם להתקף הלב, וכן קבע, כי נותרו לתובע 25% נכות קבועים.
המחלוקת שבין הצדדים הינה, האם האירוע, כפי שתואר לעיל, מכוסה על ידי הפוליסות, או שאינו מכוסה.
התובע טוען, כי האירוע מכוסה על ידי הפוליסות. מדובר באירוע פתאומי שמקורו היה הוויכוח בין התובע לבין הסדרן. לא זו בלבד, אלא שהנתבעת עצמה שילמה לתובע סכום כסף על פי הפוליסה לתאונות אישיות בשל תקופת אי הכושר, ולפיכך היא מנועה מלטעון שמדובר באירוע שאינו מכוסה על ידי הפוליסה. עוד טוען התובע, כי במכתב השולל את זכותו לפיצוי לא טענה הנתבעת שמדובר באירוע שאינו מכוסה ואינו מוגדר כתאונה על פי הפוליסה ולפיכך היא מנועה מלטעון כן בהליך זה וזאת על סמך הוראות המפקח על הביטוח שקובעות שאין להעלות בדיון משפטי טענות שלא הועלו במכתב הדחיה.
באשר לפוליסת ביטוח החיים, אמנם במכתב של הנתבעת שסירבה לפצות את התובע, נכתב בין יתר הנימוקים, שהאירוע אינו מוגדר כתאונה כיוון שמקורו באלימות מילולית שהוא אירוע מוחרג בפירוש בפוליסה, ואולם התובע טוען, כי מדובר באירוע שנופל בגדר ההגדרה של תאונה בשל היותו אירוע פתאומי ובלתי צפוי, בשל כך שמדובר באירוע חיצוני ובשל כך שמדובר בהתקף לב שגרם לתובע את הנזק , והתקף כזה אינו מוחרג בפוליסה. התובע טוען עוד, כי אם היתה כוונה להחריג נכות שנגרמה מהתקף לב, היה צורך לציין זאת במפורש, במיוחד מאחר ומדובר בפוליסה קולקטיבית.
עוד טוען התובע, כי לענין הפוליסה לתאונות אישיות נקבע בפוליסה עצמה שקביעת הנכות על ידי המל"ל היא הקובעת לפיכך יש לפצותו לפי 30% נכות בגין פוליסה זו שכן זה שיעור הנכות שנקבע במל"ל.
הנתבעת טוענת, כי שתי הפוליסות מחריגות באופן מפורש, מהגדרתה של תאונה המזכה בפיצוי, תאונה שהיא "תאונה כתוצאה מאלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונלית". בנדון דנן, מדובר בוויכוח שגרם לטענת התובע לאירוע התאונתי, ולפיכך הוא בגדר "תוצאה מאלימות מילולית", וממילא האירוע אינו נכנס להגדרה של תאונה ואינו מזכה בפיצוי. מדובר, לטענת הנתבעת, בפוליסה ברורה ופשוטה בלשון חוזה ברור וחד משמעי, ולכן אין מקום לפרשנויות מתחכמות שמטרתן להכניס להגדרת תאונה אירועים שהפוליסה החריגה במפורש.
הנתבעת טוענת, כי אין לקבל את טענת התובע, לפיה האירוע התאונתי הוא התקף הלב. התקף הלב איננו מקרה הביטוח. מקרה הביטוח הוא הויכוח המילולי והוא הוחרג בפירוש.
באשר לטענה שנימוק זה לא הועלה במכתב הדחיה בקשר לפוליסת התאונות האישיות, טוענת הנתבעת, כי לפי הפסיקה, יתכנו נסיבות שיצדיקו העלאת טענות נוספות, כאשר הצדק זועק נגד ישום הנחיית המפקח על הבטוח, לפיה אין לאפשר העלאת טענות שלא הועלו במכתב הדחיה.
באשר לתשלום על ידי הנתבעת בקשר לימי אי הכושר, טוענת הנתבעת, כי ישנה הרחבה בפוליסה לפיה ישולמו ימי אי כושר שנובעים ממחלה, ולפיכך שולמו לתובע הסכומים ששולמו. דווקא תשלום זה מחזק את טענתה לפיה מדובר במחלה ולא בתאונה.
לאחר עיון בטענות הצדדים, באתי למסקנה כי יש לקבל את התביעה.
אמנם בהגדרת תאונה בפוליסות נשללים אירועים שמקורם באלימות מילולית, ואולם, לטעמי, וכך גם עולה מחוות דעת המומחה, האירוע לא נגרם רק כתוצאה מאלימות מילולית שהופעלה כנגד התובע. האירוע שגרם להתקף הלב הוא גם הוויכוח שבין התובע לבין הסדרן, היינו התנהלותו של התובע שנבעה מדברי הסדרן בוויכוח ולא רק "האלימות המילולית" שהפעיל כלפי הסדרן הוא הגורם התאונתי. משכך, אין מדובר באירוע שהוחרג על ידי הפוליסה כאירוע שאינו מהווה תאונה.
לאמור יש להוסיף את הטענה של התובע, שנסמכת על הוראות המפקח על הביטוח, ולפיהן חברת הבטוח לא תהיה רשאית להעלות בהליך משפטי טענות שלא הועלו על ידה במכתב הדחיה. בנדון דנן בכתב הדחיה בקשר לפוליסת התאונות האישיות לא הועלתה טענה כלשהי לפיה האירוע איננו נכלל או מוחרג בפוליסה. כיון שההגדרה של תאונה בשתי הפוליסות, בכל הקשור לנימוקי הדחיה "אלימות מילולית" זהה, אין מקום לאפשר לטעון טענה זו גם בקשה לפוליסת ביטוח חיים.
התוצאה היא אפוא שהאירוע שגרם להתקף הלב לתובע נכלל בהגדרת תאונה בכל אחת מהפוליסות. מדובר באירוע פתאומי ובלתי צפוי, שמקורו בוויכוח עם הסדרן שגרם להופעת התופעות המפורטות בחוות הדעת המומחה, ואשר הביאו להתקף הלב ולפיכך על הנתבעת לפצות את התובע בהתאם להוראות כל אחת מהפוליסות ולסכומי הביטוח בהן.
בבטוח החיים נכות מלאה מזכה ב- 150,000 ₪, ולפיכך על הנתבעת לפצות את התובע לפי שיעור הנכות שקבע המומחה, היינו 25% באופן שסכום הבטוח יוצמד ליום התאונה, ממנו יגזרו 25% שיצברו הפרשי הצמדה וריבית מחודש לאחר התאונה ועד היום.
בבטוח התאונות האישיות נכות מלאה מזכה ב-100,000 ₪. על הנתבעת לפצות את התובע לפי הנכות שנקבעה במל"ל, המחייבת לפוליסה זו (30% נכות). יש לבצע את החישוב כפי שפורט לעיל לגבי פוליסת בטוח חיים.
לסכום שיתקבל יש לצרף את הוצאות התובע (אגרה + מומחים) וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 17.55% מסכום הפיצוי.
ניתנה היום, כ"ו אייר תש"פ, 20 מאי 2020, בהעדר הצדדים.
