א. ח. נ' קצין התגמולים

ערעור על החלטת המשיב, אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו הנפשית וקבע שלא נמצאו סימנים להפרעת חרדה בתר-חבלתית או לנכות נפשית כתוצאה מפציעתו בהיותו בחופשה ביום 3.9.1994.

רקע וכתבי הטענות

1.ביום 3.9.1994, בעת היותו של המערער בשירות סדיר, הוא נפגע בראשו וברגליו בתאונת דרכים, כאשר היה בחופשה. עקב הפגיעה הוא הוכר על-ידי המשיב כנכה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: חוק הנכים), ולאחר הליכים ממושכים בוועדות רפואיות (מחוזית ועליונה) ובבית המשפט המחוזי נקבעה לו נכות משוקללת של 22% בגין חבלת ראש עם איבוד הכרה והפרעה התנהגותית.

2.ביום 30.8.2012, שמונה עשרה שנים לאחר תאונת הדרכים, הגיש המערער למשיב בקשה להכרת זכות [מחלה], בה טען לקיומה של הפרעת חרדה פוסט-טראומתית ( -PTSD Post Traumatic Stress Disorder) בעקבות פגיעת הראש שנגרמה לו באותה תאונה.

3.לאחר הגשת הבקשה, הפנה המשיב את המערער אל הפסיכיאטר ד"ר רוני ומוש, אשר בדק אותו וקבע בחוות דעת מיום 10.7.2013 כי לא אבחן סימנים של PTSD (להלן: חוות דעת ומוש 1). לאור חוות דעת זו דחה המשיב ביום 6.8.2013 את הבקשה. על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו.

4.בכתב הערעור המתוקן נטען כי המסקנה בחוות דעת ומוש 1 אינה עולה בקנה אחד עם הטיפולים הפסיכיאטריים הממושכים אותם עבר המערער לאורך השנים ועם קביעות פסיכיאטריים שטיפלו בו וקבעו שהוא סובל מפגיעה פוסט-טראומתית. להוכחת טיעון זה הפנה בא-כוח המערער למסמכים הבאים: (1) מכתב מיום 19.2.1996 של פסיכולוגית מהמכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש, בו כתבה ש"ניתן להבין שכיום א' סובל הן מבחינה קוגניטיבית והן מבחינה נפשית"; (2) חוות דעת מיום 31.12.1996 של הפסיכיאטר ד"ר גיורא הידש, בה נקבע כי "תלונותיו וממצאי הבדיקות הפסיכולוגיות מתאימים להפרעה פוסט-טראומתית עם נזק מוחי פרונטלי"; (3) מכתב מיום 2.7.1997 של הפסיכיאטרית ד"ר א. כנעני קליין מהמרפאה לבריאות הנפש בנהריה, בו נכתב כי המערער "אובחן כסובל מתסמונת פוסט-טראומתית"; (4) מכתב מיום 4.8.1999 של הפסיכיאטר ד"ר ש. פוקס מהמרכז הרפואי לבריאות הנפש מזרע, בו צוין כי "אובחן במרפאה בנהריה שם טופל כסובל מתסמונת פוסט-טראומתית"; (5) מכתב מיום 24.3.2003 של הפסיכיאטר ד"ר אמיל בירמן מהחטיבה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם, שכתב: "התרשמתי כי (המערער - א"ג) סובל ממצב דכאוני והפרעה פוסט טראומתית, כאשר ברקע כנראה קיימת פגיעת מוח פרונטלית"; (6) מסקנות בדיקה נוירו-פסיכולוגית בחטיבה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם מיום 5.4.2005, לפיהן אצל המערער "התגלו מגוון סימנים הן אמוציונליים והן קוגניטיביים המעידים על קיום דיספונקציה ממוקדת בעיקר ב-Dominant Frontal Lobe"; (7) מכתב מיום 13.3.2012 של הפסיכיאטרית ד"ר מ. לבנשטם מהחטיבה הפסיכיאטרית בבית החולם רמב"ם, בו נכתב:

"לאחרונה נבדק ב-2.8.2012; מצבו הנפשי ללא שינוי. מצב רוחו ירוד, אין הנאה מהחיים, מיואש, חושב על המוות (לפעמים), לא יכול להיות בין אנשים כי עצבני, שולל כוונות אובדניות קונקרטיות, אין תיאבון, לא ישן טוב בלילות כי מתוח .... מאובחן כסובל מ-: Chronic PTSD, Depressive Disorder, Other Organic Personality and Behavioral Disorder due to Brain Damage (Frontal Brain Injury with Defuse Axonal Injury) ".

עוד נכתב כי החל מיום 25.11.2013 המערער טופל במרפאה הפסיכיאטרית בבית החולים. לכתב הערעור המתוקן צורפו תצהירו של המערער מיום 6.7.2014 וחוות דעת מיום 22.6.2014 של הפסיכיאטר ד"ר א. נפתלי, אשר בדק את המערער ביום 30.12.2013 וקבע כי הוא סובל מ-PTSD (להלן: חוות דעת נפתלי).

5.המשיב הגיש כתב תשובה, בו טען כי כל הבקשות שהגיש המערער מאז פציעתו בתאונת הדרכים, ובהן טען להכרה בקשר סיבתי בין PTSD לבין תאונת הדרכים ולהחמרה במצבו, נדחו, וכי קביעת ועדה רפואית מיום 9.11.1997, שהכירה בקשר סיבתי בין התאונה לבין פגיעה ברגליים וחבלת ראש עם איבוד הכרה והפרעת התנהגות, נותרה על כנה. המשיב צרף לכתב התשובה חוות דעת משלימה מיום 12.10.2014 של ד"ר ומוש (להלן: חוות דעת ומוש 2), וטען כי יש להעדיף את מסקנת המומחה מטעמו על פני מסקנתו של ד"ר נפתלי, המומחה מטעם המערער.

6.לאחר שהמומחים הרפואיים נחקרו על-ידי באי-כוח הצדדים והשיבו לשאלותינו, החלטנו ביום 18.6.2018 למנות את הפסיכיאטר פרופ' אבי בלייך כמומחה מטעם הוועדה, על מנת שיחווה דעתו מאיזו פגימה נפשית סובל המערער והאם קיים קשר סיבתי בינה לבין תאונת הדרכים. פרופ' בלייך הגיש את חוות דעתו מיום 9.1.2019, וביום 7.4.2019 השיב לשאלות הבהרה שהופנו אליו על-ידי בא-כוח המערער. באת-כוח המשיב הודיעה כי אינה מבקשת להציג למומחה שאלות הבהרה. אף אחד מהצדדים לא ביקש לחקור את המומחה.

מסגרת הדיון

7.המערער נפגע במהלך חופשה בהיותו בשירות סדיר. תחולת חוק הנכים במקרה הנוכחי קיימת מכוח הוראות חוק תגמולים לחיילים ולבני משפחותיהם (חבלה שלא בעת מילוי תפקיד), תשמ"ח-1988. לשם קביעת נכות "שאירעה בתקופת שירותו או עקב שירותו" של המערער (כהגדרת "נכות" בחוק הנכים) יש לבחון אם קיימת סיבתיות, קרי - קשר סיבתי עובדתי וקשר סיבתי משפטי. הוכחת קשר סיבתי עובדתי בין אירוע בתקופת השירות הצבאי לבין הפגימה הנפשית כיום מורכבת מהוכחת שלושה רכיבים: (1) הוכחת האירוע; (2) הוכחת הפגימה הנפשית כיום; (3) הוכחת קשר סיבתי עובדתי בין הפגימה כיום לאירוע אז. במקרה שבפנינו לא הייתה מחלוקת בנוגע לעצם היפגעות המערער בתאונת הדרכים ביום 3.9.1994. המחלוקת נסבה על השאלה: האם כיום המערער לוקה ב-PTSD כתוצאה מהתאונה.

עדות המערער על מצבו הנפשי

8.בבקשה להכרה בנכותו הנפשית, שהוגשה למשיב ביום 30.8.2012, כתב המערער:

"לאחרונה ובעקבות הפציעה התחלתי לחוש ירידה במצב הרוח, איבוד הנאה מהחיים, מיואש, כמו כן החלו להופיע אצלי מחשבות אובדניות, איבוד תיאבון וירידה במשקל, אינני ישן טוב בלילה, מתוח כל הזמן והפסקתי להשקיע בעצמי ובמשפחתי, החלו להופיע אצלי התפרצויות זעם".

9.במסגרת ערעור זה הגיש המערער תצהיר מיום 6.7.2014, שמרביתו ציטוטים מתיעוד רפואי, ורק באחד מסעיפיו הוא תיאר את מצבו מ"כלי ראשון":

"3. .... אני סובל מהפרעה נפשית קשה, המלווה בקשיים ניכרים בקיום יחסים בין אישיים, ירידה בריכוז, בחשיבה, בכח ההתמדה, בדכאון מתמשך והגבלה קשה בתפקוד, בגינם מצוי אני בטיפול ומעקב שוטף של מומחים פסיכיאטריים".

10.בחקירתו הנגדית אמר המערער:

"שאני מתעצבן בבית, אני אפילו הרסתי חצי מהדברים של הבית, רב עם אשתי כל הזמן, אשתי רבה איתי למה אני כל הזמן בדיכאון ולא עושה כלום, רק מעשן, יוצאים לי כל השיניים מהסיגריות, מהבדידות".

המערער אף אישר כי הוא נמנע מקשרים חברתיים מאז התאונה. הוא העיד כי אינו זוכר מה התרחש בתאונת הדרכים, אך אמר: "יש לי חלומות, יש לי סיוטים", וכשנשאל על תוכן הסיוטים, השיב:

"מהתאונה, מהרכב שדרס אותי. אתם בעצמכם, משרד הביטחון, עשיתם לי סיוטים".

"לא זוכר איך קרתה התאונה, אבל אני זוכר שנדרסתי. אני מפחד לנהוג .... יש לי הרבה פחדים, גם עם המשפחה אני בלחץ, אני לחוץ. יש מסמכים שמראים שאני לא אוהב לדבר".

חוות הדעת של המומחים הרפואיים

11.בחוות דעת נפתלי שטח המומחה את קורות חייו של המערער, הביא ציטוטים מתוך מסמכים רפואיים במהלך השנים בהם אובחן המערער כמי שלוקה ב-PTSD, הביא מדברי המערער בעת שנבדק על-ידו ביום 30.12.2013 ומנה את הקריטריונים של PTSD כפי שהם הופיעו ב-DSM-4 (המהדורה הרביעית של DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS שהוצאה על-ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית). על סמך כל אלה קבע המומחה: "הנני שותף לדעתם של עמיתי למקצוע, ד"ר לבנשטם וד"ר בירמן, פסיכיאטרים ורופאים המטפלים של הנבדק, שהתרשמו שאכן הפרעותיו הנפשיות העיקריות הן PTSD". הוא אף ציין כי המערער סובל אף מ-Depressive Disorder ו-Other Organic Personality and Behavioral Disorders due to Brain Damage.

בחקירתו על-ידי באת-כוח המשיב ביום 14.6.2018 סיפר ד"ר נפתלי שהמערער אמר לו כי אינו זוכר מה קרה במועד התאונה, כי הוא איבד את הכרתו בעת התרחשותה אך קיבל עליה מידע במועד מאוחר. בתשובה לשאלת חברת הוועדה, אמר המומחה:

"לו לא הייתי רואה במסמכים שברשותי של הקולגות שלי שבדקו אותו, הקולגות שלי שכותבים שבוע אחרי שבוע, חודש אחרי חודש ואפילו שלשום, שסובל מ-PTSD כרוני, הייתי אומר לך שאין קשר בין המצב הנוכחי PTSD ויש לו את המכה בראש וזו הנקודה העיקרית ... אבל יש לנו את כל ההיסטוריה, במשך 24 שנים שכותבים מ-2002 שיש לי מסמכים עד אתמול שלשום שזה PTSD כרוני, ועל זה אני עליתי והלכתי".

12.בחוות דעת ומוש 1 הדגיש המומחה מטעם המשיב כי המערער הוכר כמי שלוקה בהפרעת התנהגות, וטען שקריאה מדוקדקת של התיעוד הרפואי שהצטבר במשך השנים מעלה שלא התקיימו לגביו הקריטריונים המוכרים של PTSD, וכי בתיעוד מתוארים סימפטומים המאפיינים הפרעה אורגנית. ד"ר ומוש הפנה למסמכים בהם נכתב כי שיתוף הפעולה מצידו של המערער היה בחלקי ונראה כמניפולטיבי. הוא הוסיף כי ברישומי ביקוריו של המערער במרפאת בריאות הנפש אצל ד"ר בירמן משנת 2007 ואילך לא מוזכרים עוררות וגטאטיבית והתנהגות הימנעותית שמקורה בפחד לשחזור החוויה הטראומתית, וטען כי התמונה הקלינית שתוארה התאימה לשינויים התנהגותיים בעקבות חבלת ראש יותר מאשר להפרעה בתר-חבלתית. ד"ר ומוש כתב בחוות דעתו כי בעת שבדק את המערער הוא לא גילה סימנים ל-PTSD, למרות ניסיונותיו לגרות תגובה בתר-חבלתית, וציין כי מצד המערער בלטה התנהגות מכוונת מטרה. בחוות דעת ומוש 2 טען המומחה כי חוות דעת נפתלי אינה מנומקת ונסמכת באופן סלקטיבי על מסמכים רפואיים, רובם מהעבר הרחוק, קרוב למועד התרחשות תאונת הדרכים.

בחקירתו על-ידי בא-כוח המערער התבקש ד"ר ומוש להתייחס למסמכים רפואיים בהם נרשמה אבחנה של PTSD, והשיב:

"יש חפיפה מאוד גדולה, היא מופיעה גם בספרות, אפילו במדריך ה-ICD, בין פגיעה אורגנית, מה שהיה נקרא פעם Traumatic Brain Injury, הפך ל-Post Concussion Syndrome, כלומר, הפגיעות האורגניות, לבין Post Traumatic Stress Disorder שזה נפשי. החפיפה היא מאוד מאוד גדולה, והכלל המנחה הוא שחבלה גופנית תבוא תמיד לפני חבלה נפשית. יש לכך היבטים, יכולים להיות היבטים נפשיים, אבל גם ה-ICD יראה ... שכל הסימנים המתוארים פה מתאימים לשינויים אורגניים לא פחות מאשר לשינויים של פוסט-טראומה ....

ויש כאן חבלה אורגנית מוכחת, ברורה, שאין עליה עוררין בשום צורה, הרי שבמקרה כזה הדגש צריך לבוא על החבלה האורגנית ... החבלה הנפשית תהיה נספח לחבלה האורגנית".

ובתשובה לשאלת חברת הוועדה, אמר ד"ר ומוש:

"כל ההפרעות הנפשיות המתוארות יכולות להיות מוסברות על ידי חבלת הראש הקשה מאוד שהוא עבר ועליה הוא מוכר, כולם בלי יוצא מהכלל. כל התסמינים, אין עוררין עליהם. הנקודה היא שכולם פועל יוצא של הבעיה האורגנית. ברור שכשבן אדם נפגע גופני בצורה קשה יהיו לכך גם השלכות נפשיות, אבל התסמינים נובעים מהבעיה הגופנית, האורגנית ...".

13.פרופ' בלייך, המומחה הרפואי מטעם הוועדה, כתב בחוות דעתו כי במשך 24 שנים מאז שנפגע בתאונת הדרכים סבל המערער מקשיי תפקוד נמשכים וממצוקה נפשית, שבאו לביטוי בתסמיני דיכאון ופוסט-טראומה, ליקויים קוגניטיביים ושינויים באישיות (במזג, ביכולת לוויסות רגשי, בשיפוט חברתי ובהפרעות התנהגותיות). הוא ציין כי בעוד שבמסגרות הפסיכיאטריות בהן טופל המערער התמקד הטיפול בהפרעה פוסט-טראומתית, הרי במרכז לנפגעי ראש, שם הוא טופל, הדגש היה על פגיעת הראש והשלכותיה ועל ניסיון לשיקום תפקודי. המומחה הוסיף כי בשנים האחרונות ניכר אצל המערער ויתור פסיבי וחוסר אונים לגבי שינוי והתקדמות. הוא הדגיש כי בחינה של יכולות התפקוד מגלה ליקוי ניכר בכל מעגלי החיים - בהתנהלות האישית היומיומית, בהיבט הבינאישי, בתפקוד הזוגי, ההורי, המשפחתי והחברתי, ואף בהיבט התעסוקתי.

פרופ' בלייך פרט בחוות דעתו שתי אפשרויות מרכזיות בהיבט האבחוני:

(1)PTSD - הוא ציין כי אבחנה זו נקבעה ואומצה על-ידי פסיכיאטרים מומחים בעלי ניסיון, שטיפלו במערער במסגרות שונות לאורך השנים. המומחה כתב כי להערכתו המערער סובל מתסמונת פוסט-טראומתית כרונית, הקשורה לפגיעת הראש הטראומתית.

(2)הפרעה נוירו-קוגניטיבית עקב פגיעת מוח טראומתית - קרי, הפרעה מוחית מסיבה אורגנית עם פגיעה קוגניטיבית, שינויים באישיות והפרעות בהתנהגות. עיקר הביטוי של הפרעה זו הינו בתחום הנפשי וההתנהגותי.

המומחה כתב כי הוא מעדיף את האפשרות השנייה "אך רק בהינתן תיקון מותאם של דרגת הנכות לחומרה של 40%", מאחר והיא מתייחסת למכלול הפגיעות והלקויות מהן סובל המערער, ותואמת את סעיף 29(11) בתוספת של תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תש"ל-1969 (להלן: התקנות), שעניינו "ירידה ברמה הקוגניטיבית" ו"שינויים באישיות והפרעות בהתנהגות". הוא ציין שלדעתו יש להשעין את חומרת הנכות על סעיף 33 לתקנות אלו, שעניינו "הפרעות פסיכוטיות ופסיכו-נוירוטיות", אשר בו מצויים מדדים מפורטים יותר ורלבנטיים למצב המערער.

(בישיבה ביום 19.5.2016 הפנתה באת-כוח המשיב לאמור בסיפא של סעיף 29(11) האמור, בה נכתב: "הפרעות פסיכוטיות ופסיכונוירוטיות הקשורות בפגיעה המוחית הטראומטית האורגנית, כלולות בסעיף קטן זה ואין להוסיף עליהן אחוזי נכות לפי סעיפים 33, 34 ו-34א לתוספת זו". צדק בא-כוח המערער שבתגובתו הדגיש כי אין להפניה זו רלבנטיות להליך המתברר בפנינו).

האם מתקיימים אצל המערער תסמיני PTSD לפי הקריטריונים שנקבעו ב- DSM-5 ?

*קריטריון A

14. הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: חשיפה למוות, איום במוות, חשיפה לפציעה חמורה או פגיעה מינית, באחת מארבע דרכים: (1) חוויה ישירה של האירוע; (2) עדות ישירה לאירוע שקרה לאחר; (3) ידיעה שהאירוע קרה לבן משפחה או חבר קרוב; (4) חשיפה לגירויים חוזרים של האירוע הטראומתי.

15.באת-כוח המשיב טענה בסיכומיה בכתב כי קריטריון זה לא מתקיים, מאחר ובמועד תאונת הדרכים המערער איבד את הכרתו ובעדותו בפנינו הוא הודה כי אינו זוכר את התאונה. דעתנו שונה. פרופ' בלייך, המומחה מטעם הוועדה, שהכיר בקיום PTSD אצל המערער, ציין בחוות דעתו כי פגיעת הראש שנגרמה למערער בתאונת הדרכים גרמה לאמנזיה פוסט-טראומתית ול"מחיקה" של התאונה ושל האירועים סביבה, וכי התייחסותו של המערער הייתה לתאונה ולאירועים סביבה, כפי שאלו סופרו לו לאחר מכן. הגישה לפיה אבדן זיכרון אינו שולל אבחנה של PTSD מצאה ביטוי בפסיקת בית המשפט העליון, בה נקבע, תוך הסתמכות על DSM, כי הפרעות זיכרון מהוות חלק מסימני פגימה נפשית זו. בע"פ 2218/10 פלוני נ' מדינת ישראל, פסקה 99 (פורסם בנבו, 21.11.2011) כתב השופט עמית (ההדגשה הוספה - א"ג):

"מוכרת התופעה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), שהיא הפרעת חרדה הבאה לידי ביטוי במערך של תסמינים נפשיים וגופניים (כגון חוויה חוזרת של הטראומה דרך היזכרות בלתי רצונית כמו סיוטי לילה ופלאשבקים; הימנעות מדברים שיכולים להזכיר את האירוע כמו התרחקות ממקומות ואנשים; קהות במגוון תחומים או עוררות יתר הבאה לידי ביטוי, בין היתר, בנדודי שינה, כעסים וקשיים בריכוז) (ניצה אייל נפלאות הזיכרון ותעתועי השיכחה, 155-154 (2004) (להלן: ניצה אייל)). כיום, מקובל לראות גם הפרעות זיכרון כחלק מסימני הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית (ע"ע PTSD ב- DSM)".

מעמדתו של פרופ' בלייך, מהאמור בעניין פלוני ומעיון בחלופות השונות שבהגדרת קריטריון A עולה כי במקרה הנוכחי מתקיים קריטריון זה.

*קריטריון B

16.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה:מאפיין אחד מהסימפטומים הבאים הקשורים לאירוע ושהחלו להופיע לאחריו: (1) זיכרונות חוזרים, לא רצוניים ומציקים של רגעי הטראומה; (2) חלומות חוזרים ומציקים על הטראומה; (3) תחושה כאילו האירוע מתרחש מחדש (flesh-back); (4) מצוקה פיזיולוגית עוצמתית ומתמשכת בחשיפה לאירועים המזכירים את הטראומה; (5) תגובה פסיכולוגית משמעותית בחשיפה לגירויים טראומתיים פנימיים או חיצוניים.

17.המומחה מטעם המערער הסביר בחקירתו על-ידי באת-כוח המשיב כיצד התבטא קריטריון זה אצל המערער, למרות שלא זכר את התאונה עצמה:

"היות שהוא היה בלי הכרה ... הוא יודע שהוא היה בסכנת חיים, ומה שאני הבנתי ממנו שהוא באמת מתאר את סכנת החיים כמעט כל הזמן הוא מתאר את סכנת החיים".

ובתשובה לשאלות חבר הוועדה, הוא הסביר:

"חלום זה לא תמיד שחזור, חלום זה בעצם איזה פחד ... אם הוא אומר: 'אני חולם לפעמים על דברים דומים', ולפי כל התיאוריות לא צריך להיות את העובדה של התאונה הזאת, .. יכול להיות תאונות אחרות או סימפטומים אחרים או מצבים אחרים".

18.פרופ' בלייך דחה את עמדת ד"ר ומוש, המומחה מטעם המשיב, שסבר שאין עדות לתסמין מרכזי של התנסות חוזרת וטורדנית בחוויה הטראומתית. בחוות דעתו הוא כתב: "מתלונותיו, מהבדיקות והתצפיות במסגרות השונות עולה שמצבו אחרי התאונה אופיין בכאבי ראש, הפרעות בשינה, סיוטים וחלומות רעים ...".

19.אנו מעדיפים את האמור בחוות דעתם של פרופ' בלייך וד"ר נפתלי, על פני עמדתו של ד"ר ומוש, אשר בחוות הדעת שהגיש לא בחן אם מתקיים PTSD על-פי הקריטריונים הקבועים ב-DSM-5. לפיכך, אנו קובעים כי הוכח קיומו של קריטריון זה.

*קריטריון C

20. הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: התנהגות המנעותית קבועה מחשיפה לגירויים המזכירים את הגירוי הטראומתי, אשר מתחילה לאחר האירוע ומתבטאת לפחות באחד משני אלה: (1) ניסיון להימנע מלחשוב על האירוע, להיזכר בו או במצבים דומים לו; (2) ניסיון להימנע מפעילות, מאנשים, משיחות או מחפצים המזכירים את הטראומה.

21.ד"ר נפתלי טען בחקירתו כי ההימנעות אפיינה את התנהגותו של המערער:

"הוא יושב בבית, הוא אומר: 'אני יושב בבית' ו'אני לא יוצא', 'אני כמעט לא מתפקד', זה הימנעות, זה לברוח מעצמו וזה התכנסות בתוך עצמו".

הוא גרס כי העובדה שהמערער קיבל רישיון נהיגה ועשה בו שימוש אינה עומדת בסתירה לקריטריון של הימנעות.

22.פרופ' בלייך כתב בחוות דעתו שהתיעוד, התלונות והבדיקות מצביעים על התנתקויות של המערער מסביבתו, וכי הוא מבודד חברתית. לא הוצג הסבר להימנעות זו זולת תאונת הדרכים בה נפגע המערער באורח קשה. הוכח, איפוא, כי קריטריון זה מתקיים אף הוא.

*קריטריון D

23.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: קיום לפחות שני סימפטומים של מצב רוח ירוד וקוגניציה שלילית הקשורה באירוע הטראומתי, מתוך שבעת הסימפטומים הבאים: (1) חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים מהאירוע הטראומתי; (2) אמונות שליליות קובעות ומוגזמות אודות ה"עצמי", האחרים והעולם; (3) אמונות שליליות קבועות ומוגזמות לגבי סיבת הטראומה או תוצאותיה; (4) רגשות שליליים (כמו פחד, אימה, כעס, בושה) קבועים; (5) ירידה משמעותית בעניין בפעילויות חשובות לאדם; (6) תחושות ניתוק וריחוק; (7) חוסר יכולת קבוע לחוות רגשות חיוביים (כשביעות רצון או אושר).

24.כמעט כל הסימפטומים שנכללים בקריטריון זה קיימים אצל המערער, ובאו לביטוי בתיעוד הרפואי. כך, לדוגמה, נכתב בסיכום של ד"ר לבנשטם מהחטיבה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם ביום 13.3.2012:

"... עצבנות יתר, נטייה להתפרצויות זעם, התנהגות תוקפנית כלפי חפצים וכלפי סובבים, ... מצב רוחו ירוד רוב הזמן, אין לו שמחת חיים, מרגיש מיואש וחסר אונים, אין לו כוח לכלום, ... הרגשות אשם כי לא עובד ולא מפרנס את משפחתו..".

שנים אחדות לפני כן, ביום 31.12.2007, בתקופה בה היה המערער מטופל במכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש, כתבה הפסיכולוגית השיקומית של המכון:

"מבחינת המאבקים שלו על אחוזי הנכות דרך הוועדות של משרד הביטחון לא קיבל בינתיים את מה שציפה ועל כן לא חל שינוי משמעותי בדימוי העצמי שלו כחסר מזל וכמי שלא קיבל את הזכויות המגיעות לו. .... קשה לצפות לשינויים מרחיקי לכת בדימוי העצמי של א' לאור השנים הארוכות שנמצא במצב זה ...".

*קריטריון E

25.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: קיום לפחות שני סימפטומים חוזרים של עוררות יתר, כמו: (1) התנהגות איריטאבילית ופרצי זעם ללא גירוי; (2) התנהגות עם אופי של הרס עצמי; (3) עוררות יתר; (4) דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת; (5) הפרעות בריכוז; (6) הפרעות שינה קבועות.

26.התנהגות תוקפנית והתפרצויות זעם על-ידי המערער תוארו לעיל בסיכום של ד"ר לבנשטם מהחטיבה הפסיכיאטרית בבית החולים רמב"ם ביום 13.3.2012. עדות על הפרעות שינה והתעוררות בלילה עקב בהלה מצויה בסיכום שלה מיום 22.4.2014. אף פרופ' בלייך ציין בחוות דעתו כי התיעוד מצביע על הפרעות בשינה, התקפי זעם ותנודתיות במצבי רוח. לאור זאת, אנו קובעים כי הוכח אף קיומו של קריטריון זה.

*קריטריון F

27.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: דרישה כי משך ההפרעה יהא למעלה מחודש ימים. אין חולק כי קריטריון זה מתקיים, לאור תיעוד על קיום התסמינים על פני שנים רבות.

*קריטריון G

28.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: דרישה לקיום מצוקה או פגיעה תפקודית.

29.המומחה מטעם המשיב הסביר בחקירתו מדוע אינו סבור שהמערער סובל מהפרעה תפקודית:

"בפרק הזמן הזה עד 2012 אותו אדם (המערער - א"ג) כלל לא ענה על הגדרה של הפרעה, עבד במשך תקופה מסוימת, התפרנס, בנה בית, התחתן, עבד, התפרנס באיזשהו זמן, בנה בית, עבד עם קבלנים, כולנו כבר דיברנו על זה שזה בעייתי מאוד ודורש תעצומות נפש, התחתן, נולדו ילדיו, מגדל אותם. איפה ההפרעה פה? איפה ההפרעה התפקודית? .... זה מעיד על פער מאוד משמעותי בין מה שכתוב שם לבין העובדות שנמצאות לפנינו היום".

30.פרופ' בלייך תיאר בחוות דעתו את הישגיו התפקודיים של המערער, והסביר מדוע בכל זאת מסקנתו הינה שקיימים "קשיי תפקוד נמשכים":

"המכון לשיקום נפגעי ראש בחיפה שימש לאורך השנים (2008-1195, עם הפסקות) מסגרת מטפלת ומשקמת עבור א' ... בעזרת המכון גם שובץ למקומות עבודה, ובין השנים 2006-8 הצליח להשתלב בעבודה בסניפי מגה, לעבוד מס' חודשים בעבודה חלקית (3 ימים בשבוע, 4 ש' ביום) אך לא הצליח לעמוד בכך לאורך זמן, ומאז אינו עובד. עוד קודם לכן, ב-2002, היה מעורב בבניית הבית למשפחתו (במגרש של משפחת האשה) אם כי את עיקר הפרויקט ניהלה האשה ומשפחתו של א' סייעה בבניה. ב-2006 חידש את מאמציו להשגת רישיון נהיגה. הפעם קיבל המלצה חיובית מנוירולוג, שהתרשם משיפור קוגניטיבי והתנהגותי לעומת העבר. לאחר שיעורי נהיגה, מס' טסטים בהם נכשל, הצליח להשיג ב-2008 את רישיון הנהיגה המיוחל.

בהסתכלות כוללת על 24 השנים מאז התאונה, ניתן להעריך הישגים תיפקודיים אלה כממוקדי מטרה וכאפיזודיים, ושעל רקע המוגבלויות מהן סובל אינו מצליח לשחזר אותם. בעשר השנים האחרונות נמצא בעיקר בביתו, אינו עובד ולא מבקר בשום מסגרת, פסיבי, מבודד חברתית, מעורבותו בחיי המשפחה נמוכה, ממעט לגלות עניין בסובב, סובל ומתוסכל מאוד".

31.באת-כוח המשיב טענה בסיכומיה כי מכלול של עובדות - המערער התחתן, נולדו לו חמישה ילדים, עבד בשנים 2008-2006 והפסיק לעבוד "מטעמיו שלו על אף שנבחר לעובד מצטיין" ובנה בית - מעלה סימן שאלה לגבי קיום קריטריון G. אף אנו סבורים כי עובדות אלו מעידות על יכולתו של המערער לתפקד כאדם נורמטיבי, אולם התמונה הכוללת, במיוחד במישורים המשפחתי והחברתי, מצביעה על "פגיעה תפקודית" (כהגדרתו של קריטריון זה).

*קריטריון H

32.הגדרת קריטריון זה ב-DSM-5 הינה: שלילה של גורמים אטיולוגיים אחרים, ובנוסח המקורי: "The disturbance is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., medication, alcohol) or another condition".

(יוער כי קריטריון זה, שקיים ב-DSM-5, לא הופיע ב-DSM-4 וככל הנראה מטעם זה הוא כלל לא צוין בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער).

33.מהסבריו של ד"ר ומוש (בפסקה 12 לעיל) על חפיפה בין תסמיני PTSD ו-Traumatic Brain Injury וממסקנותיו של פרופ' בלייך (בפסקה 13 לעיל) על האפשרות לאבחן את פגימתו של המערער בעקבות החבלה בתאונת הדרכים הן כ-PTSD והן כהפרעה נוירו-קוגניטיבית עקב פגיעת מוח טראומתית, עולה כי תסמיני שתי הפגימות נובעים מאותה חבלת ראש, ולא מגורמים אטיולוגיים אחרים. המסקנה הינה שבמקרה הנוכחי מתקיים קריטריון H. מסקנה זו מקבלת חיזוק מהאמור בעמ' 280בספר DSM-5 - DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS – FIFTH EDITION שיצא בשנת 2013 על-ידי American Psychiatric Association:

"When a brain injury occurs in the context of a traumatic event (e.g., traumatic accident, bomb blast, acceleration/deceleration trauma), symptoms of PTSD may appear. An event causing head trauma may also constitute psychological traumatic event, and traumatic brain injury (TBI)-related neurocognitive symptoms are not mutually exclusive and may occur concurrently. Symptoms previously termed postconcussive (e.g., headaches, dizziness, sensitivity to light or sound, irritability, concentration deficits) can occur in brain-injured and non-brain-injured populations, including individuals with PTSD. Because symptoms of PTSD and TBI-related neurocognitive symptoms can overlap, a differential diagnosis between PTSD and neurocognitive disorder symptoms attributable to TBI may be possible based on the presence of symptoms that are distinctive to each presentation. Whereas re-experiencing and avoidance are characteristic of PTSD and not the effects of TBI, persistent disorientation and confusion are more specific to TBI (neurocognitive effects) than to PTSD".

34.הוכח כי מתקיימים אצל המערער כל הקריטריונים של PTSD, כפי שנקבעו ב-DSM-5. אשר על כן הננו מקבלים את המסקנה בחוות דעת נפתלי ובחוות דעת פרופ' בלייך, המומחה מטעם הוועדה, לפיה המערער סובל מ-PTSD כתוצאה מתאונת הדרכים שהתרחשה ביום 3.9.1994. העדפתו של פרופ' בלייך את האבחנה שהמערער סובל מהפרעה נוירוקוגניטיבית עקב פגיעת מוח טראומתית בתנאי שתוכר דרגת נכות גבוהה יותר מזו שהוכרה עד היום, אינה שוללת את מסקנתו-שלו, לפיה הפגימה בה לוקה המערער הינה PTSD. ביטוי לכך מצוי בתשובת פרופ' בלייך לשאלת הבהרה של בא-כוח המערער, בה ציין כי "האבחנה של PTSD הינה לגיטימית במקרה הנדון".

התוצאה

35.לאור האמור בפסקה הקודמת, הננו מקבלים את הערעור, מבטלים את החלטת המשיב מיום 6.8.2013 וקובעים שהמערער סובל מהפרעת חרדה בתר חבלתית כתוצאה מפציעתו בחופשה ביום 3.9.1994.

36.כמו-כן אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחת עורך-דין בסך 10,000 ₪ וכן את שכר טרחת המומחה הרפואי מטעמו ואת חלקו בשכר טרחת המומחה מטעם הוועדה, ועל כל אלה הפרשי הצמדה למדד וריבית החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

ניתן היום, כ"ו אלול תשע"ט, 26 ספטמבר 2019, בהעדר הצדדים.