פלוני נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום

לפנינו ערעור המופנה כנגד החלטת המשיב מיום 6.1.2019 לדחות את תביעת המערער להכרה לפי חוקהנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים). בהחלטת הדחייה צוין, בין היתר, כי לא הוכח קשר סיבתי בין תנאי שירותו הצבאי של המערער לבין הכאבים בירך ימין, וכי מבחינה אורתופדית לא קיימת נכות בירך ימין.

חרף האמור בהחלטת הדחייה, אין למעשה חולק כי תביעת ההכרה של המערער הוגשה ביחס לרגל ימין, ולא הוגבלה רק לירך ימין (ראו בין היתר עמ' 5 שורה 17 – עמ' 6 שורה 8 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022; ועוד ראו את טופס תביעת ההכרה בעמ' 2-1 לתיק הרפואי). זאת ועוד, דומה כי לא יכולה להיות מחלוקת של ממש על כך שהמערער סובל מ-CRPS (Complex Regional Pain Syndrome - תסמונת כאב אזורי) ברגלו הימנית; וכי השאלה המתעוררת במסגרת הערעור שלפנינו נוגעת לקיומו (או היעדרו) של קשר סיבתי בין שירותו הצבאי של המערער לבין מחלת ה-CRPS ברגל ימין.

רקע עובדתי והשתלשלות העניינים

המערער התגייס לשירות חובה בצה"ל ביום 25.7.2017, עם פרופיל 97, ושובץ כלוחם בחטיבת כפיר. כשבועיים לאחר הגיוס, המערער השתתף בגיבוש ליחידה מובחרת (או ליחידות מובחרות). הגיבוש התקיים בבסיס שונה מבסיס האם של חטיבת כפיר, שבו הוצב המערער בסמוך לאחר הגיוס. לטענת המערער, במסגרת הגיבוש התקיימו תחרויות ריצה (ספרינטים) שבוצעו על גבי משטח חצץ, ובמהלך אחת הריצות הוא נפל ונחבל בירך הימנית ובידיו. לדברי המערער, מדובר היה בנפילה פשוטה והוא התייחס אליה כאל אירוע מינורי (ראו עמ' 17 שורות 19-17; עמ' 19 שורות 30-28 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). על פי הנטען, החבלה אירעה בשעות הערב; ומספר שעות לאחר מכן - כאשר החניכים בגיבוש "הוקפצו" (במהלך הלילה) - חש המערער כאב בירך, "[...] באותו המקום בו הרגשתי כאב כתוצאה מהנפילה [...]" (סעיף 9 לתצהיר המערער מיום 12.3.2019). המערער התקשה לבצע את הפעילות הפיזית הנדרשת, ובשלב מסוים הוא נבדק על ידי גורם רפואי ונפסל מהגיבוש. המערער חזר לבסיס האם, וכעבור כיומיים הופנה לחדר מיון. בהמשך הדרך אושפז המערער מספר פעמים, הן בבית חולים מאיר והן בבית החולים השיקומי רעות, ואובחן כסובל מ-CRPS.

היבט עובדתי נוסף אשר רלוונטי לענייננו נוגע לכך, שבסמוך לפני הגיוס המערער ערך טיול של כחודש ימים בהודו. המערער חזר לארץ מהטיול יומיים בלבד לפני מועד גיוסו. במהלך הטיול וכאשר הלך במדרון, המערער מעד, החליק ונחבל בירך הימנית. לעניין זה נפנה למסמך רפואי מחודש אוגוסט 2017, אשר במסגרתו צוין, תחת סעיף "הרחבת אנמנזה", כך: "מציין כי לפני הגיוס (לפני כחודש) היה בטיול בהודו, במהלך הטיול היה אירוע של חבלה לאזור ירך ימין לאחר שהחליק במדרון, המשיך לטייל והרגיש טוב בבוקר הגיבוש" (עמ' 264 לתיק הרפואי). יצוין כי במסגרת תצהירו מיום 12.3.2019, כמו גם במסגרת עדותו בפנינו, המערער חזר והדגיש כי המעידה בהודו הייתה קלה ומינורית (עמ' 9 לתצהיר; עמ' 9 שורות 26-13 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). עוד נוסיף, כי במסגרת עדותו בפנינו המערער ציין שבמהלך הטיול בהודו נטל מגוון סמים (ובמילותיו, במענה לשאלה אלו סמים נטל: "פלוס מינוס הכל", ובהמשך: "עשיתי קצת אם די, קוק, גראס, ירוק, זהו בגדול"). המערער הוסיף והעיד כי הפסיק ליטול סמים כשבוע לפני חזרתו ארצה, וזאת בשל החשש כי רשויות הצבא יגלו את צריכת הסמים במסגרת בדיקות אשר יערכו לו (ראו עמ' 33 שורה 21 - עמ' 34 שורה 12 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022).

המערער הגיש את תביעת ההכרה מטעמו ביום 18.10.2017. ביום 19.10.2018 ניתנה חוות דעת על ידי מומחה בכירורגיה אורתופדית מטעם המשיב, ד"ר נחשון שזר, בה צוין בין היתר כי המערער סובל מ-CRPS, וכי יש להפנות את העניין למומחה ברפואת כאב לשם מתן חוות דעת. בעקבות כך, ביום 5.12.2018 ניתנה חוות דעת נוספת מטעם המשיב, הפעם על ידי מומחה בנוירולוגיה ובהפרעות תנועה, פרופ' אורן כהן. בחוות הדעת ציין המומחה, בין היתר, כי קיימת מחלוקת ביחס לשאלה האם המערער אכן סובל מ-CRPS. עוד ציין המומחה, כי גם אם נקבל את ההבחנה שלפיה המערער סובל מ-CRPS, לא ניתן יהיה לקבוע קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין התסמונת האמורה. כך, מאחר שמדובר בתסמונת המחייבת חבלה אשר גורמת להופעתה; ובשים לב לכך שאין בתיקו הרפואי של המערער עדות לקיומה של חבלה ברגל ימין במהלך השירות הצבאי. על רקע חוות הדעת האמורות, ביום 6.1.2019 דחה המשיב את תביעת ההכרה של המערער. כאמור לעיל, החלטת הדחייה האמורה היא מושא הערעור שלפנינו.

במסגרת הערעור הגיש המערער שתי חוות דעת מטעמו. חוות דעת אחת ניתנה על ידי פרופ' שטהל, מומחה בכירורגיה אורתופדית. בחוות הדעת ציין המומחה, בין היתר, כי לא יכולה להיות מחלוקת ביחס לאבחנה של המערער כמי שסובל מ-CRPS; כי יש לקשור את הופעת המחלה לחבלה בירך הימנית שאירעה למערער, לדבריו, במסגרת השירות הצבאי; וכי אין כל קשר בין הופעת המחלה לבין האירוע החבלתי שהתרחש בהודו. חוות הדעת השנייה ניתנה על ידי מומחה בנוירולוגיה, ד"ר סרחיו אייכנבאום, וגם במסגרתה צוין כי קיים קשר סיבתי בין החבלה שאירעה למערער במסגרת הגיבוש לבין נכותו. המשיב, מצדו, צירף לכתב התשובה לערעור חוות דעת מגיבות של ד"ר נחשון שזר ושל פרופ' אורן כהן.

על רקע המחלוקת הרפואית שנתגלעה ויתר נסיבות המקרה, יו"ר הוועדה החליט למנות מומחית מטעם הוועדה - את ד"ר רות גור, שהיא נוירוכירורגית ומומחית ברפואת שיכוך כאב. בחוות דעת המומחית (ביום 24.4.2020) נקבע כי המערער סובל, ללא ספק, מ-CRPS של כף הרגל הימנית. בד בבד, המומחית הוסיפה וציינה כי "[...] אני לא יכולה לקבוע קשר סיבתי חד משמעי וברור לשום חבלה או טריגר או מצב בשירותו הצבאי של [XXX – המערער] שגרם ישירות להופעת ה CRPS" (ראו העמוד האחרון לחוות הדעת, שאינה ממוספרת). המומחית הבהירה, כי הקושי לקבוע את הגורם הסיבתי למחלה נובע, בין היתר, מכך שקיימת שונות מהותית ונרחבת בין המידע שהמערער מסר לרופאים השונים אשר טיפלו בו. עוד הדגישה המומחית, כי בעוד שתלונות המערער במהלך החודשים הראשונים לאחר הופעת הסימפטומים, התייחסו לירך הימנית הקדמית, הרי שכיום ה-CRPS של המערער מרוכז בחלק מכף רגל ימין. ואולם, לשני האזורים האמורים אין עצבוב משותף, וגם הסגמנטים המכסים אזורים אלה מבחינת חוט השדרה, שונים בגובהם.

במסגרת דיון ההוכחות שהתקיים בערעור, נחקרו העדים הבאים: המערער; חובשת שליוותה את הגיבוש בו השתתף המערער, מ'י'; חברו של המערער אשר טייל עמו בהודו, ש'ר'; חבר של המערער אשר שירת עמו בתחילת השירות (בחטיבת כפיר), מ'ב'; והמומחית מטעם הוועדה, ד"ר רות גור. יצוין כי מומחי הצדדים לא נחקרו במסגרת דיון ההוכחות. בהמשך הדרך הוגשו סיכומים מטעם הצדדים, ועתה הגיעה עת ההכרעה.

דיון

המחלוקת המרכזית בין הצדדים נחלקת לשני חלקים עיקריים: האחד, האם המערער אכן נחבל בירך הימנית במהלך הגיבוש בו השתתף בעת שירותו הצבאי. והשני, האם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי (והחבלה אשר אירעה במהלכו, ככל שארעה), לבין מחלת ה-CRPS ממנה סובל המערער; ומה הנפקות בהקשר זה של החבלה שאירעה בהודו, לפני גיוסו של המערער לצבא.

נוסיף ונציין כי במסגרת סיכומיו טען המשיב, בחצי פה, כי "[...] עולה ספק בדבר נכונות האבחון" של המערער כמי שלוקה ב-CRPS. כך, מאחר שאבחון המחלה מבוסס בעיקרו על מידע הנמסר מפי הנבדק, ועל רקע חוסר המהימנות של המערער, כך על פי הנטען (סעיף 29 לסיכומי המשיב). ואולם טענה זו הועלתה כאמור באופן לקוני ובחצי פה, ומכל מקום אין בה ממש. ראשית, אחד משני המומחים מטעם המשיב עצמו, ד"ר שזר, אבחן את המערער כמי שסובל מ-CRPS. שנית, זו אף האבחנה שניתנה למערער על ידי גורמים רפואיים אשר טיפלו בו. ושלישית, במסגרת חוות הדעת המעמיקה והיסודית של המומחית מטעם הוועדה, היא אבחנה את המערער באופן ברור וחד משמעי כמי שסובל מ-CRPS. זאת, אף שהייתה ערה לשונות הרבה בתלונותיו של המערער, ואף נתנה לה ביטוי נרחב במסגרת חוות דעתה. יתרה מכך, המומחית פירטה את הקשיים הגלומים בגישתו של המומחה השני מטעם המשיב, פרופ' אורן כהן, שלפיה המערער אינו עומד בקריטריונים לאבחון CRPS. קביעת המומחית מקובלת עלינו לחלוטין, ולא מצאנו נימוק מבורר כלשהו המצדיק שלא לאמצה.

ההיבט העובדתי: המערער נחבל בירך הימנית במהלך הגיבוש שביצע במסגרת שירותו הצבאי

לאחר שבחנו בקפידה את מכלול הראיות, העדויות והטענות שלפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי עלה בידי המערער להוכיח, ברמה הראייתית הנדרשת, שהוא אכן נחבל בירך הימנית במהלך הגיבוש שביצע במסגרת שירותו הצבאי.

לא נעלמו מעינינו טענות המשיב בדבר תהיות וקשיים העולים מהגרסאות שמסר המערער, הן לגורמי הרפואה השונים אשר טיפלו בו, והן במסגרת עדותו בערעור שלפנינו. אכן, מוכנים אנו לקבל כי אופן התנהלותו של המערער מעורר, למצער בחלקו, תהיות שונות. בהקשר זה נזכיר, בין היתר, את השונות הממשית ביחס למידע שהמערער מסר לגורמי הרפואה השונים, עליה הצביעה מומחית הוועדה. עוד נזכיר את העובדה שהמערער לא סיפר למומחית הוועדה על החבלה שאירעה לו בהודו, ואף שלל בפניה שימוש בסמים עובר להופעת המחלה, וזאת חרף העובדה שבמסגרת עדותו בפנינו הודה המערער בשימוש נרחב בסמים טרם הגיוס (ראו העמוד השני של חוות דעת המומחית מטעם הוועדה, בפרק האנמנזה. למען הסדר הטוב נדגיש כי מנוסח הדברים המופיעים בחוות הדעת, משתמע כי בשלב מסוים המערער קיבל רישיון לשימוש בקנאביס רפואי. ואולם, מעדות המערער בפנינו עולה כי הוא לא קיבל רישיון כאמור). בחקירתו של המערער בפנינו לא עלה בידו ליתן הסבר מספק לכך שלא מסר למומחית מטעם הוועדה, ולגורמים רפואיים נוספים, מידע אמין לגבי השימוש בסמים (עמ' 34 שורה 19 – עמ' 36 שורה 19; עמ' 37 שורות 27-15 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). עוד נפנה לכך שבמסגרת תצהירו הראשון של המערער, מיום 12.3.2019, הוא ציין כי אירוע החבלה התרחש "ביום השני לגיבוש, בשעות הערב" (סעיף 6 לתצהיר); ואילו בתצהיר השני של המערער (שאינו מתוארך), הוא הבהיר כי אירוע החבלה התרחש ביום הראשון לגיבוש, וכי הכאבים החלו להופיע מספר שעות לאחר מכן, בלילה שבין היום הראשון ליום השני של הגיבוש.

עם זאת, ובהתייחס לתהיות ולקשיים אשר פורטו לעיל, חשוב להדגיש את הדברים שציינה מומחית הוועדה במסגרת חוות דעתה, ולפיהם "יתכן ש[XXX – המערער] עצמו היה מבולבל ממה שקרה בגופו ואנו יודעים כי התקופה הראשונים [כך במקור] ב CRPS סוערת ומלווה בשינויים גופניים [...]" (העמוד השני מהסוף של חוות הדעת. ראו גם עמ' 65 שורה 29 – עמ' 66 שורה 11 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). דברים אלה יכולים להסביר, ולו באופן חלקי, את השונות הממשית במידע שמסר המערער לגורמי הרפואה השונים שטיפלו בו. עוד נפנה להסברו של המערער ביחס לפער בין האמור בשני התצהירים מטעמו, בכל הנוגע לשלב בגיבוש שבו אירעה החבלה: עמ' 25 שורות 19-16 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022.

מכל מקום, לאחר שנתנו דעתנו לתהיות האמורות ולנפקויות אשר עשויות לנבוע מהם, הגענו כאמור לכלל מסקנה כי אירוע החבלה בירך ימין במהלך הגיבוש, הוכח במאזן הסתברויות. נפרט את הטעמים המרכזיים אשר הובילו אותנו למסקנתנו האמורה:

• רישום רפואי מזמן אמת, בסמוך לאחר האירוע - עיון בתיק הרפואי מעלה כי במסגרת ביקורת רפואית שבוצעה למערער ביום 10.8.2017 שעה 21:30 - פחות מ-48 שעות לאחר מועד תחילת הופעת הכאבים (אשר מן האמור במסמך עולה כי החלו ביום 9.8.2017 שעה 2:00 לפנות בוקר) - סיפר המערער לגורם הרפואי על החבלה שאירעה. כך, בסעיף "אנמנזת רופא" צוינו בין היתר הדברים הבאים: "לפני כיומיים בזמן גיבוש עוקץ בלילה בירך ימין לדבריו 'שריר תפוס' [...] מציין נפילה בספרינטים אך כאבים כעת שונים" (עמ' 262 לתיק הרפואי. ההדגשה שלנו). בהמשך המסמך, תחת סעיף "דיון ותכנית", צוין כך: "כאבים חדים בחלק קדמי בירך ימין לאחר ריצות בצשן דיבוש [כך במקור] עוקץ. מציין גם נפילה אך מנגנון לא מסביר את הכאב" (עמ' 261 לתיק הרפואי. ההדגשה שלנו).

   

  אנו סבורים כי העובדה שקיים רישום רפואי בדבר החבלה שאירעה למערער, וזאת מזמן אמת (וכמובן לפני שהמערער היה מודע להתפתחות מחלתו וממילא לפני שיכול היה לחשוב על הגשת תביעת הכרה), הינה בעלת משקל ממשי ביותר. אכן, קיימים רישומים רפואיים מאוחרים יותר שבהם צוין כי המערער שולל סיפור של חבלה לפני תחילת הופעת הסימפטומים (למשל: רישום מיום 13.8.2017 – עמ' 263 לתיק הרפואי; רישום מיום 22.8.2017 – עמ' 265-264 לתיק הרפואי). ואולם, אין בכך כדי לשנות את העובדה שהמערער דיווח על החבלה לגורם רפואי בסמוך לאחר שאירעה. זאת ועוד, יש לזכור שעסקינן בחבלה מינורית יחסית; ושכפי שהעיד המערער, התחושה שחש בעת תחילת הופעת הסימפטומים הייתה "כמו שריר תפוס" (סעיף 4 לתצהיר השני מטעם המערער). על רקע זה, המערער הסביר כי בתחילה לא ייחס את הכאבים שחש לחבלה שאירעה לו:

  "עו"ד קרן: ואתה מסכים אתי שכשהגעת אליו אתה אמרת לו ש'הופיעו לך כאבים' ולא אמרת לו שהייתה לך חבלה.

  המערער, מר [XXX]: נכון, לא ייחסתי את זה לחבלה בהתחלה, המגבשים תמיד הזהירו אותנו ואמרו לנו שבסופו של דבר בגלל המאמץ הכבד ובגלל שזה מאמץ שלא רגילים אליו יכול להיות כל מיני תופעות של קרע בשריר, שרירים תפוסים, שהשריר אוכל את עצמו, ולכן בסופו של דבר זה הלך לכיוון של שריר תפוס, קרע בשריר, ולא ישר נפגעתי יש לי CRPS.

  עו"ד קרן: הכרת את התסמונת CRPS לפני הגיוס לצה"ל?

  המערער, מר [XXX]: לא" (עמ' 30 שורות 33-25 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022).

   

  ונדגיש: גם הגורם הרפואי שהמערער ספר לו על אירוע החבלה (הנפילה), סבר כי מנגנון הנפילה אינו מסביר את הכאב, והגיע לכלל מסקנה ש"כנראה מדובר במתיחת שריר 4 ראשי" (עמ' 261 תיק הרפואי). כלומר, גם הגורם הרפואי עצמו לא קישר בין החבלה לבין הסימפטומים שחש המערער. ממילא אין להתפלא שהמערער עצמו, שאינו בעל השכלה רפואית, לא עשה את הקישור הזה.

   

• עדותה של החובשת, מ'י' - כעולה מתצהירה של מ'י', היא שימשה כחובשת בגיבוש שבו השתתף המערער. מתוקף תפקידה, היא הייתה בשטח בצמוד לחיילים, וראתה את הפעילות של החיילים בזמן אמת. מ'י' ציינה בתצהירה כך: "אני זוכרת שראיתי את הפגיעה של [XXX – המערער] בגיבוש. למיטב זכרוני הוא סבל משפשופים בידיים וכאבים ברגל. אני זוכרת שחיטאתי את השפשופים בידיים ושהוא ניסה להמשיך בגיבוש אבל בשלב מסוים הפסיק אותו בשל כאבים ברגל" (סעיף 4 לתצהיר). בעדותה בפנינו, מ'י' התקשתה לתאר פרטים שונים ביחס לנפילת המערער. הדבר מובן והגיוני, וזאת בשים לב למשך הזמן אשר חלף ולעובדה שמדובר באירוע טריוויאלי למדי של נפילה מינורית יחסית. ואולם החשוב לענייננו הוא, שמ'י' עמדה על גרסתה שלפיה המערער נפל ונחבל במסגרת הגיבוש, לרבות בירך ימין אשר כאבה לו, ושהיא עצמה נתנה למערער סיוע רפואי ראשוני. על בסיס התרשמותנו הבלתי אמצעית, מצאנו לתת בעדותה של מ'י' אמון מלא. נדגיש: מדובר בעדה אובייקטיבית וניטראלית, אשר העידה כי לא עמדה בקשר עם המערער לפני האירוע או אחריו. אנו סבורים כי עדותה מספקת תמיכה של ממש למסקנה שלפיה האירוע החבלתי אכן התרחש.

   

• דו"ח הפציעה – להודעת הערעור מטעם המערער צורף דו"ח פציעה. איכות הצילום של המסמך ירודה מאד, והוא קשה לקריאה. עם זאת, מעיון בדו"ח עולים מספר נתונים: ראשית, הדו"ח מתייחס למערער. שנית, תאריך הפציעה הנזכר ברישא של הדו"ח הוא 11.8.2017. שלישית, בחלק א' של הדו"ח רשום ככל הנראה כך: "במהלך גיבוש עוקץ נדרשתי לספרינט. עם תחילת הריצה מעדתי ונפלתי ומאז לא דורך על הרגל". חלק זה נחתם ביום 13.8.2017. רביעית, במסגרת חלק ג' של הדו"ח מופיעה חותמת של סרן ר'ז', שעל פי החותמת תפקידו "מ"פ שמשון אוג' 2017".

   

  במסגרת חקירתו הנגדית של המערער, הוא העיד כי לא מלא את דו"ח הפציעה ואף לא חתם עליו; וכי קיבל את הדו"ח מהצבא, לאחר שפנה וביקש זאת. המערער אף העיד כי האמור בדו"ח אינו מדויק, מבחינה זו שהחבלה לא אירעה ביום 11.8.2017 כפי שנרשם בדו"ח (שכן במועד זה הגיבוש כבר הסתיים), אלא מספר ימים קודם לכן (ראו עמ' 20 שורה 3 – עמ' 24 שורה 24 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). עוד יצוין, כי דו"ח הפציעה אינו מצוי בתיקו הרפואי של המערער.

   

  בסיכומי המשיב הועלתה, לראשונה, טענה שלפיה מתעורר ספק לגבי מהימנותו של דו"ח הפציעה. מדובר בטענה כבדת משקל שאנו מתקשים לקבלה בנסיבות העניין. כאמור, דו"ח הפציעה צורף להודעת הערעור אשר הוגשה בשלב מוקדם של ההליך, והמשיב ידע – בכוח או בפועל – כי הדו"ח אינו מצוי בתיק הרפואי של המערער, כפי שקורה בדרך כלל. ממילא יכול היה לפעול לבירור חסר זה מבעוד מועד (והרי למשיב, מתוקף זהותו, בוודאי יש נגישות לרשויות הצבא). זאת ועוד: בהוראות המופיעות בחלק א' לדו"ח רשום כי "חלק זה ימולא ע"י החייל שנפצע או ע"י קצין הרפואה [...]". כלומר, בהתאם להוראות אין חובה כי דווקא החייל שנפצע הוא שימלא את הטופס. אמנם, המלל בחלק א' לדו"ח הפציעה נרשם בגוף ראשון, דבר אשר מוביל את הקורא למסקנה הגיונית שלפיה חלק זה אכן מולא על ידי המערער. ואולם, מרגע שהמערער העיד, במסגרת חקירתו הנגדית, כי לא הוא מילא את דו"ח הפציעה; וככל שהתעורר אצל המשיב ספק לגבי האותנטיות של הדו"ח - פתוחה הייתה בפניו הדרך לברר את העניין מול רשויות הצבא, לרבות מול הקצין החתום על חלק ג' לדו"ח, ולהגיש כל בקשה שימצא לנכון בעניין זה. לכל הפחות, היה עליו להודיע כי יש בפיו טענה ביחס לאותנטיות של הדו"ח, וזאת על מנת לאפשר למערער להגיש בקשה מתאימה בעניין הוכחת האותנטיות של הדו"ח, בין באמצעות זימון לעדות של הקצין החתום על חלק ג' לדו"ח ובין בכל דרך אחרת. הודעה מעין זו אף הייתה מאפשרת לוועדה לתת הוראות מתאימות לשם בירור הסוגיה, ככל שהייתה מוצאת לנכון לעשות כן (ונזכיר בהקשר זה את ייחודיותו של ההליך שלפנינו, אשר באה לידי ביטוי, בין היתר, בהוראות סעיפים 21-20 לחוק בתי דין מינהליים, התשנ"ב-1992, ובהוראת סעיף 27 לחוק הנכים). משדברים אלה לא נעשו; ועל רקע מכלול נסיבות העניין; וחרף התהייה שנותרה לגבי הגורם שמילא את חלק א' לדו"ח והשאלה מדוע הדברים נרשמו בגוף ראשון - לא מצאנו לקבל טענה כנגד האותנטיות של דו"ח הפציעה.

   

  משמעות הדברים היא שקיים דו"ח פציעה אשר מולא מספר ימים לאחר התרחשות אירוע החבלה, ואשר כולל פירוט לגבי החבלה שאירעה ו"ממקם" אותה במסגרת הגיבוש שבו השתתף המערער. אכן, אין חולק כי תאריך הפציעה הנזכר בדו"ח אינו נכון, ואולם אין בכך כדי לאיין לחלוטין את משקלו של הדו"ח כמסמך מזמן אמת התומך בכך שהחבלה הנטענת אכן ארעה במהלך הגיבוש. במאמר מוסגר נציין כי ייתכן שדווקא העובדה שהדו"ח לא מולא על ידי המערער אלא על ידי גורם אחר, היא שתרמה לשגגה ביחס לתאריך הפציעה המופיע בדו"ח. זאת ועוד, יש לזכור כי החבלה לא ארעה ביחידת האם של המערער, אלא במהלך גיבוש אשר התבצע בבסיס אחר ועל ידי גורמים פיקודיים אחרים. המערער אף העיד כי במועד החבלה קיבל "[...] פתק שביקשו ממני להביא לחופ"ל [...]" (עמ' 21 שורה 10 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022). ייתכן שגם נסיבות אלה תרמו לשגגה ביחס לתאריך החבלה.

   

על רקע האמור עד כה, התמונה העובדתית שעל בסיסה יש לבחון את סוגית הקשר הסיבתי היא כדלקמן: המערער חווה שני אירועים חבלתיים אשר בהם נחבל בירך הימנית. האירוע הראשון התרחש בהודו, לפני השירות הצבאי וללא קשר אליו, כחודש לפני הופעת הסימפטומים. האירוע השני התרחש במסגרת השירות הצבאי, במהלך הגיבוש שבו השתתף המערער, ומספר שעות לאחריו החלו להופיע הסימפטומים. שני האירועים החבלתיים היו מינוריים יחסית.

נפנה עתה לדון בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת ה-CRPS לבין החבלה שאירעה למערער במסגרת שירותו הצבאי.

סוגית הקשר סיבתי בין מחלת ה-CRPS לבין שירותו הצבאי של המערער

בפתח הדברים נזכיר כי מבין שתי חוות הדעת מטעם המשיב, רק חוות דעתו של פרופ' אורן כהן מתייחסת לשאלת הקשר הסיבתי בין השירות הצבאי לבין הנכות. בחוות דעתו (הן המקורית והן המגיבה) הגיע פרופ' אורן כהן לכלל מסקנה כי "[...] בהעדר עדות לחבלה במהלך השירות הצבאי לא ניתן לקבוע קשר בין הכאבים מהם סובל [מר XXX – המערער] בירך ימין לבין שירותו הצבאי". ואולם, נוכח מסקנתנו כי אירוע חבלתי אכן התרחש במהלך שירותו הצבאי של המערער, המשמעות היא שחוות הדעת של פרופ' כהן מבוססת על מסד עובדתי שגוי, וממילא אין היא יכולה לעמוד (ראו והשוו, ע"נ 282-06 מ'ד' נ' אגף השיקום - קצין התגמולים, פיסקה 39 (3.1.2010)); ע"נ 15440-12-19 פלוני נ' קצין התגמולים – משרד הבטחון – אגף השיקום, פיסקה 23 (9.1.2023). ערעור על פסק הדין נדחה ביום 14.6.2023 במסגרת ע"ו (מחוזי מרכז) 17728-03-23. בקשת רשות ערעור על פסק הדין של בית המשפט המחוזי נדחתה ביום 29.1.2024 במסגרת רע"א 7067/23).

נפנה עתה לבחון את שאלת הקשר הסיבתי על בסיס חוות דעתה ועדותה של המומחית מטעם הוועדה. אכן, במסגרת חוות דעתה הגיעה המומחית לכלל מסקנה כי אין ביכולתה "[...] לקבוע קשר סיבתי חד משמעי וברור לשום חבלה או טריגר או מצב בשירותו הצבאי של [XXX – המערער] שגרם ישירות להופעת ה CRPS" (ראו העמוד האחרון לחוות הדעת, שאינה ממוספרת. ההדגשה שלנו). גם במסגרת עדותה בפנינו, חזרה המומחית והצביעה על נתונים שונים אשר הובילו אותה למסקנה בדבר היעדר יכולת לקבוע קשר סיבתי ברור בין האירוע החבלתי בצבא (כמו גם האירוע החבלתי בהודו), לבין התפתחות מחלת ה-CRPS אצל המערער. בין היתר היא התייחסה לשונות הנרחבת במידע שמסר המערער לגורמים הרפואיים אשר טיפלו בו; לפרק הזמן הקצר אשר חלף ממועד החבלה במהלך הגיבוש לבין תחילת הופעת הסימפטומים; ולקושי הנובע מכך שהחבלה אירעה בירך הימני, בעוד שהמחלה התפתחה והתקבעה בכף הרגל הימנית.

בשלב מסוים בעדותה, המומחית נשאלה על ידי יו"ר הוועדה האם יש באפשרותה להגיע למסקנה כזו את אחרת בסוגית הקשר הסיבתי, ולו בסבירות של 51% (וזאת בשים לב לכך שההליך שלפנינו מוכרע ברמת הוכחה של מאזן הסתברויות). או אז השיבה המומחית כי חרף הקשיים המתעוררים במקרה זה ומבלי להתעלם מהם, וחרף העובדה שהמחלה אצל המערער התפחתה באופן שונה מכפי שקורה בדרך כלל, היא סבורה שהחבלה שאירעה בגיבוש מילאה תפקיד בהתפתחות המחלה, וזאת יחד עם החבלה שאירעה בהודו. וכך השיבה המומחית לשאלת יו"ר הוועדה:

"אז אני אגיד לך איך אני רואה את זה, לדעתי מסלול הפתיחה של השחמט הזה היה כנראה הנפילה בהודו, וכנראה שעליה הוא התגבר לחלוטין, אבל פציעה חוזרת באותו מקום כנראה עוררה כאב שהוא יותר חריג וזה התחיל את מפולת השלגים שגרמה להתעוררות של איזשהו כאב שהעיר את מה שהעיר בקרסול, זה מה שאני מניחה, בתוספת הסטרס שהיה סביב הפציעה השנייה באותו מקום זה כנראה גם הגביר את הסיפור הזה" (עמ' 71 שורה 16-11 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022. ההדגשה שלנו).

בהמשך השיבה המומחית לשאלה של ב"כ המערער, וציינה כי אלמלא החבלה שאירעה בגיבוש המערער לא היה מפתח את מחלת ה-CRPS:

"עו"ד יקטר: קודם כל אדוני תמצת את רוב השאלות שלי אז לא נותר לי הרבה, אבל אני כן אכוון למה שאדוני שאל וכיוון בתחילת דבריו, וזה מה שאנחנו מחפשים פה בפן המשפטי, את מאזן ההסתברויות, את אותם 51%, ואת מבחן האלמלא, ואני עוד הפעם חוזר, כי את אמרת את זה ד"ר, שבסופו של יום, שאנחנו נצטרך להכריע במאזן של בסך הכל קצת יותר מ-50, 51%, אז את כן תייחסי לשירות הצבאי, למה ש[XXX – המערער] עבר בשירות הצבאי שהתסמונת התפרצה לפחות ב-51% בגלל השירות הצבאי, לא ב-100% כמו שאתם תקבעו קשר סיבתי ברפואה, אלא רק ב-51%,

 העדה, ד"ר גור: שאלת שאלה קשה, קשה לי מאוד להכריע

אבל אני יכולה לומר, אני אשתמש במילה שאתה השתמשת

"אלמלא", אלמלא השירות הצבאי כנראה לא הייתה

מתפתחת, אלמלא הפציעה השנייה ואלמלא הסטרס הנפשי

שנלווה לזה כנראה שהיא לא הייתה מתפתחת" (עמ' 74 שורות 32-21 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022. ההדגשה שלנו).

ובהמשך, במענה לשאלת יו"ר הוועדה, המומחית ציינה כי :

"כב' הש' לובינסקי: רק אני רוצה עוד משהו אחד, רק כדי לוודא שהבנתי וכמובן אם זה לא נכון תתקני אותי, אני מבין שאת אומרת, האמירה כנראה, עם כל ההסתייגויות וכו' אבל כשאת אמרת כנראה שאלמלא הנפילה השנייה פלוס הסטרס לא היה מתפרץ אז מה שאת בעצם אומרת התיאוריה היא, או המחשבה היא, שהאירוע בהודו היה שם, עשה משהו שהיה מחלים או שכבר החלים או שהיה לקראת החלמה, והאירוע בצבא העיר אותו, אני משתמש בביטויים בכוונה של הדיוט, אבל העיר אותו,

העדה, ד"ר גור: העצימו אותו וכן הלאה,

כב' הש' לובינסקי: ז"א אלמלא, אילו היה נשאר עם הפציעה בהודו לא היה קורה שום דבר.

העדה, ד"ר גור: נכון, נראה לי, נראה לי בסבירות מאוד גבוהה שלא היה קורה שום דבר" (עמ' 79 שורה 30 – עמ' 80 שורה 6 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022. ההדגשות שלנו).

אכן, סוגית הקשר הסיבתי במקרה שלפנינו אינה פשוטה כלל ועיקר. הדבר משתקף היטב מעדותה של מומחית הוועדה. המומחית הדגישה בפנינו את מורכבות המקרה, ואף ציינה כי "אם הייתי מספיק בטוחה בעצמי הייתי מפרסמת על זה קייס ריפורט אבל התשובה היא לא, אני לא יכולה להיות בטוחה בעצמי 100%, אתם תצטרכו להכריע על אחוזים" (עמ' 77 שורות 10-8 לפרוטוקול הדיון). ניתן להניח, כי זו הסיבה לכך שבמסקנות חוות דעתה, ציינה המומחית כי אינה יכולה לקבוע "קשר סיבתי חד משמעי וברור" (ההדגשה שלנו). ואולם, בסופו של דבר הרמה הראייתית הנדרשת לצורך הכרעה בהליך שלפנינו אינו זהה לרמה הראייתית הנדרשת לצרכים אחרים (ובין היתר, כך נראה, לצורך פרסום case report). לצורך ההליך שלפנינו, די לנו ברמת הוכחה של מאזן הסתברויות. משנתון זה הונח והודגש בפני המומחית במסגרת עדותה, הביעה המומחית – על בסיס מכלול ניסיונה והידע המצוי ברשותה – עמדה אשר לפיה החבלה שאירעה במהלך הגיבוש תרמה להתפתחות מחלת ה-CRPS אצל המערער, לצד החבלה שאירעה בהודו; וכי אלמלא החבלה שאירעה בגיבוש, המחלה לא הייתה מתפתחת. משכך, ובשים לב גם לגישה הליברלית ("בית הלל") אשר צריכה להנחות אותנו בהליכים מסוג זה (מבלי לסטות כמובן מהוראות הדין) – הגענו לכלל מסקנה שלפיה הוכח, במאזן הסתברויות, כי החבלה שאירעה למערער במהלך הגיבוש (במהלך השירות הצבאי) היוותה גורם להתפתחות מחלת ה-CRPS, וזאת לצד גורם נוסף, שהוא החבלה שאירעה למערער בהודו (לפני השירות הצבאי וללא קשר אליו).

מומחית הוועדה התייחסה גם להשפעתו של דחק נפשי על התפתחות מחלת ה-CRPS אצל המערער. הדברים עולים הן מהציטוטים שהובאו לעיל, והן מאמירות נוספות של המומחית, בחוות דעתה ובעדותה. אנו מקבלים את עמדת המומחית שלפיה גורם הדחק הנפשי תרם את תרומתו להתפתחות מחלת ה-CRPS, כלומר - יש לראות בו כגורם נוסף (שלישי במספר) להתפתחות המחלה, לצד החבלה שאירעה בגיבוש והחבלה שאירעה בהודו. ואולם, נשאלת השאלה האם יש לראות את גורם הדחק הנפשי כגורם בעל קשר סיבתי לשירות הצבאי, או שמא כגורם שאינו קשור לשירות הצבאי.

מצד אחד, המערער תיאר בעדותו כי תחילת השירות הצבאי, כמו גם הגיבוש שבו השתתף, לוו בתחושה של דחק נפשי:

"[...] הגיבוש כן לווה בחששות ופחדים ונראה לי כמו כל נער מתגבר מתבגר [כך במקור] שהולכים ושולחים אותו לצבא הוא לא שלם עם זה ב-100%, וכן בוודאי שהיה סטרס, בוודאי שהיה לי לחץ שם, ומה קורה ומה נשמע, אבל כמו שאמרתי לאט-לאט זה התפתח ורק הגביר את המוטיבציה ועם הכיוון לגיבוש," (עמ' 14 שורות 12-8 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022. עוד ראו, עמ' 12 שורות 23-18 לפרוטוקול אותו דיון).

העדות האמורה מתיישבת היטב עם מידע שמסר המערער לגורם רפואי עוד ביום 19.9.2017, ולפיו "קיבל את הגיוס בצורת סטרס/קשה" (ראו עמ' 269 לתיק הרפואי, בסעיף "אנמנזת רופא"). מדובר בדחק הקשור לשירות הצבאי ונובע ממנו.

מצד שני, לא ניתן להתעלם מקיומו של רכיב נפשי ממשי אשר אינו קשור לשירות הצבאי. אכן, כפי שציינה מומחית הוועדה במסגרת עדותה, הפסקת השימוש בסמים כשבוע לפני החזרה לארץ (כלומר כתשעה ימים לפני מועד הגיוס) בהחלט עשויה להיות רכיב בדחק הנפשי שבו המערער היה שרוי (עמ' 72 שורות 24-23 לפרוטוקול הדיון מיום 23.10.2022. ראו גם את הדברים שצוינו בהקשר זה בעמוד שלפני האחרון של חוות דעת המומחית).

על רקע האמור, אנו סבורים כי גורם הדחק הנפשי הוא "גורם מעורב", כלומר גורם הכולל רכיב מסוים הקשור לשירות הצבאי, לצד רכיב נוסף שאינו קשור לשירות הצבאי.

המשמעות המשפטית של קביעותינו - קשר סיבתי מסוג החמרה בשיעור של 50%

הגענו אפוא לכלל מסקנה כי המערער נחבל פעמיים בירך הימנית - פעם אחת בהודו, לפני הגיוס לצבא, ופעם שנייה במהלך הגיבוש שביצע במסגרת השירות הצבאי. עוד הגענו למסקנה כי התפתחות מחלת ה-CRPS אצל המערער אירעה כתוצאה משילוב של שתי החבלות האמורות, בצירוף הדחק הנפשי שבו היה שרוי. ובמילים אחרות: שלושה גורמים אשר חברו יחדיו מעורבים בגרימת המחלה - האחד גורם צבאי מובהק (החבלה בגיבוש); השני גורם אזרחי מובהק (החבלה בהודו); והשלישי גורם מעורב צבאי ואזרחי (הדחק הנפשי).

לטענת המערער, הקביעות האמורות צריכות להוביל להכרה מלאה, כלומר להכרה מסוג גרימה, וזאת על רקע הלכת "המחלה הרדומה" (הלכת המחלות הקונסטיטוציונליות). אין בידינו לקבל טענה זו של המערער. כך, מן הטעם שבענייננו המחלה לא נגרמה אך מחמת נטייה גנטית אשר חברה לאירוע שהתרחש בשירות. מחלת המערער נגרמה, כאמור, כתוצאה משילוב בין אירוע שהתרחש בשירות, לבין אירוע חיצוני אשר התרחש באזרחות ואשר אינו קשור באופן כלשהו לשירות הצבאי, כמו גם דחק נפשי שהוא בעל "אופי מעורב" צבאי ואזרחי. בנסיבות מעין אלה - בו קיים גורם נוסף למחלה שאינו קשור לשירות הצבאי (כמו גם גורם נוסף למחלה שהוא בעל קשר חלקי לשירות) - אין מקום להחלת הלכת המחלה הרדומה. נפנה, בהקשר זה, לדברים אשר נקבעו בהליך אחר ואשר מסכמים את הסוגיה בבהירות:

"20. הוא שאמרנו: ההלכה בדבר התפרצותה של מחלה קונסטיטוציונלית אמנם מגלמת חזקה רבת-עוצמה השואבת מן הגישה הסוציאלית-המקלה של חוק הנכים, אך אין זו חזקה בלתי-מוגבלת. בניגוד לנטען בסיכומיו של המערער, הלכה זו אינה מחייבת הכרה מלאה בכל מקרה שבו אירוע בשירות הוא אחד מני כמה גורמים למחלה שהתפרצה תוך-כדי השירות. ההלכה מתייחסת למקרה שבו נטייה גנטית פגשה אירוע בשירות ועקב כך המחלה יצאה מן הכוח אל הפועל. לשון אחרת, הגורם הצבאי – הוא ולא אחֵר – מהווה גורם הדק להתלקחות המחלה. לעומת זאת אם גורמים נוספים שאינם קשורים בשירות חברו גם-הם וגרמו או תרמו להופעת המחלה, התוצאה עשויה להיות אחרת. הדברים יפים גם לגבי הכלל שלפיו הצבא מקבל את החייל כמות שהוא, על מעלותיו ועל חסרונותיו – 'גולגולתו הדקה' (ראו למשל רע"א 6270/98 פוטשניק נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(3) 721, 725 (2003)). זהו ללא ספק כלל חשוב אך אין בו כדי לזקוף לחובת השירות אירועים מחוללי נכות שהתרחשו בחיים האזרחיים.

[...]

"22. שורה תחתונה: ההלכה בדבר התפרצותה של מחלה חבויה דורשת – בבחינת תנאי יסוד להחלתה – כי הופעת המחלה נגרמה עקב אירוע בשירות. ההלכה מסתפקת בגרימה זו, כלומר בהוכחת התרומה המלאה של תנאי השירות להפיכתו של החייל מבריא לחולה (יציאת המחלה מן הכוח אל הפועל), על-מנת לבטל (משפטית, לא רפואית) את הגורם הנוסף שהוא הנטייה הקונסטיטוציונלית. זה הגיונה של ההלכה וזה סוד כוחה – ההבחנה בין גורם בלבדי למחלה לבין גורם בלבדי להתלקחותה תוך-כדי השירות. כלומר, הגם שתנאי השירות אינם הגורם היחיד למחלה (ישנו גורם נוסף שהוא הנטייה הקונסטיטוציונלית), הרי שהמעבר ממצב סמוי למצב גלוי הוא עקב השירות ומכאן ההכרה בגרימה. אולם במקום שבו נמצא כי היו גורמים נוספים, אזרחיים, לעצם התפרצות המחלה וכי מצבו הרפואי של החייל (פיזי או נפשי) אינו נובע רק מנטייה טבועה ומתנאי השירות אלא גם מאירועים שחווה מחוץ לשירות – אין לזקוף את המחלה בשלמותה לשירות. יצוין כי באספקלריה זו יש לדעתנו לקרוא גם את דבריו של בית המשפט העליון בע"א 510/74 נוף נ' קצין התגמולים (8.1.1976), כי 'די בכך שהשירות היה אחד הגורמים שגרמו לנכותו של החייל ולא דווקא הגורם היחידי'. הדברים נכתבו בזיקה להלכה בדבר התפרצותה של מחלה קונסטיטוציונלית, ולא בכדי" (ע"נ (ראשל"צ) 31501-08-14 פלוני נ' קצין התגמולים – משרד הבטחון – אגף השיקום (9.9.2019). ההדגשות שלנו. לדיון בשלמותו ראו פיסקאות 22-17 לפסק הדין).

הנה כי כן, המשמעות המשפטית של קביעותנו ביחס לגורמים אשר הובילו למחלה אצל המערער, הינה כי יש להכיר בקשר סיבתי מסוג החמרה בשיעור של 50% בין השירות הצבאי של המערער לבין מחלתו. שיעור ההחמרה - 50% - מבוסס על כך שהגורמים למחלה מתחלקים באופן הבא: "גורם צבאי", שהוא בעל קשר מלא לשירות הצבאי (החבלה בגיבוש); "גורם אזרחי", הנעדר קשר כלשהו לשירות הצבאי (החבלה בהודו); ו"גורם מעורב", שהוא בעל קשר חלקי לשירות הצבאי (וממילא אין בו כדי לחזק את "משקל" הגורם הצבאי, ואף לא את "משקל" הגורם האזרחי). נדגיש, כי בקביעת שיעור ההחמרה ייחסנו לכל אחד משלושת הגורמים למחלה "משקל יחסי" שווה, וזאת בהיעדר בסיס להבחין בין הגורמים השונים לעניין זה.

סיכום

התוצאה היא כי הערעור מתקבל באופן חלקי, כך שהחלטת המשיב מיום 6.1.2019 מבוטלת, ונקבע כי מתקיים קשר סיבתי מסוג החמרה, בשיעור של 50%, בין מחלת ה-CRPS ממנה סובל המערער לבין שירותו הצבאי. לאור תוצאה זו, אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחת עורך דין בסכום של 15,000 ₪, בתוספת החזר מלוא עלות שתי חוות דעת המומחה מטעם המערער ומלוא הסכומים ששלם המערער עבור חוות דעת המומחית מטעם הוועדה ועבור שכר עדותה של המומחית (בכפוף להצגת קבלות מתאימות).

אנו מאחלים למערער בריאות טובה.

זכות ערעור כדין.

פסק הדין ניתן לפרסום ללא פרטים מזהים.

_______________________________________________

גלעד לובינסקי זיו, שופט ד"ר זאב פלדברין עו"ד גילי לבונטין

יו"ר ועדה חבר ועדה חברת ועדה

ניתן היום, כ"ד אדר ב' תשפ"ד, 03 אפריל 2024, בהעדר הצדדים.