פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (חל"צ) ואח'

תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית במהלך ניתוח להסרת כיס מרה.

רקע כללי ועיקר טענות הצדדים

1. התובע יליד x.x.1947. ביום 7.7.2014 הופנה התובע על ידי רופא קופת חולים לחדר המיון בגין כאבי בטן; הוא הגיע לבית החולים הדסה הר הצופים כשהוא סובל מכאבי בטן מפושטים, בחילה והקאה; בדיקת סי-טי בטן העלתה כיס מרה תפוח עם סימני דלקת מסביב ועיבוי דופן עם רושם של אבן בתוכו; התובע טופל על ידי צום, נוזלים ואנטיביוטיקה דרך הווריד; בדיקת אולטרסאונד הדגימה אבנים בכיס המרה. לאחר טיפול, מצבו של התובע השתפר והוא שוחרר לביתו ביום 15.7.2014 עם המלצה לניתוח אלקטיבי לכריתת כיס המרה (ראו: עמ' 27 ו-88 למוצגי הנתבעת).

    

2. ביום 3.8.2014 התאשפז התובע אלקטיבית לניתוח כריתת כיס מרה בגישה לפארוסקופית. בקבלתו צוין כי מאז שחרורו הקודם, הוא חש בטוב, בריא ולא נוטל תרופות באופן קבוע; הוא נראה במצב כללי טוב, ערני, מתקשר, יציב הימודינמית ונשימתית; בדיקות מעבדה מהקהילה, לרבות תפקודי כבד, ספירת דם ותפקודי כרישה, היו תקינות. התובע הוחתם על טופס הסכמה ייעודי לניתוח לפארוסקופי (ראו: תעודת קבלה סיעודית , עמ' 118 – 120 ו- 154 – 156 למוצגי הנתבעת, וכן תעודת קבלה רפואית עמ' 122 – 124 ועמ' 150 – 152 למוצגי הנתבעת).

    

   ביום המחרת, 4.8.2014, נכנס התובע לניתוח בהרדמה כללית בגישה לפארוסקופית לכריתת כיס המרה. המנתחים היו דר' בסאם אבו ואסל- נתבע 4, ודר' יעקב רחמוט- נתבע 5. הניתוח התחיל בגישה לפרוסקופית ובשלב מסוים היה מעבר לניתוח פתוח. קיימת מחלוקת בין הצדדים לגבי פרק הזמן שבו נמשכו הניסיונות בגישה לפרוסקופית והשלב שבו עברו המנתחים לניתוח פתוח.

    

   בשלב מסוים של הניתוח עלה חשד אצל המנתחים לפגיעה בדרכי המרה; נעשה ניסיון להדגמה ברנטגן באנגיו תוך ניתוחית ,ללא הצלחה; בשלב זה נקרא פרופ' עיד (נתבע 3) לניתוח; בבירור חומרת הנזק נמצא נזק וסקולרי של העורק ההיפטי הימני שנתפר ונסגר; סימני היפופרפוזיה של האונה הימנית של הכבד. בשלב זה עלתה אפשרות לכריתת האונה הימנית של הכבד ושחזור דרכי המרה, אולם בסופו של דבר הוחלט לדחות את הניתוח, והתובע הועבר מונשם ליחידה לטיפול נמרץ.

    

3. ביום המחרת , 5.8.2014, נכנס התובע לניתוח נוסף בהובלתו של פרופ' עיד, בליווי דר' אבו ואסל ודר' רחמוט. בסקירת שדה הניתוח נמצא כבד ללא סימני איסכמיה, וריד פורטלי על ענפיו תקין, עורק היפטי ימני חתוך, נזק בדרכי המרה מסוג סטרסברג דרגה 4, צינורות מרה ימיני, קדמי ואחורי חתוכים; צינור המרה המשותף CHD חתוך רחיקנית לקטע פיצולו.

    

   פרופ' עיד ביצע ניתוח מורכב של ריקונסטרוקציה – בניה מחדש של דרכי המרה על ידי חיבורים בגישות שונות. בתום הניתוח הועבר התובע מונשם ליחידה לטיפול נמרץ כירורגי.

    

4. לאחר מכן, ובמשך מספר חודשים עבר התובע סדרה של אשפוזים חוזרים לביצוע טיפולים מייצבים; מהלך זה כלל 5 אשפוזים, ביצוע 3 פעמים חוזרות של ERCP ופעמיים PTC והוצאת הנקז PTC ביום 04/02/15.

    

   בדיקת MRI שהתובע עבר לאחר תום הטיפולים ביום 16.2.2016 העלתה הרחבה קלה של דרכי מרה התוך כבדיות, הקטנה של האונה הימנית של הכבד, ללא היצרות בהשקות בין דרכי המרה למעי הדק.

    

5. לטענת התובע, הנתבעים התרשלו בביצוע הניתוח משום שגרמו לפגיעה קשה במבנים האנטומיים בשדה הניתוח, לרבות דרכי המרה, וריד השער הפורטלי, אסכמיה בכבד. הם התחילו את הניתוח הלפארוסקופי לפני זיהוי שדה הניתוח ופגעו בדרכי המרה במהלך הניסיונות בגישה הלפרוסקופית שנעשו בחוסר מיומנות. לטענת התובע, הנתבעים התרשלו גם משום שלא ביצעו הדמיות בטרם הניתוח, למרות שהאנטומיה לא היתה ברורה כטענתם.

    

6. התובע ממשיך וטוען כי, התרשלות הנתבעים התבטאה גם ברישום רפואי חסר ולא-מפורט, שכן, אין פירוט לגבי משך הזמן שבו נעשו הניסיונות בגישה הלפרוסקופית והפעולות שנעשו בגישה זו. כמו כן, אין פירוט מתי נגרם הנזק, האם במהלך הניתוח הלפארוסוקפי, או לאחר המעבר לניתוח הפתוח; אין פירוט מדויק של הנזק שנגרם, לרבות פגיעה בכלי דם, הווריד הפורטלי והעורק ההיפטי.

    

7. עוד נטען על ידי התובע כי, הנתבעים התרשלו כאשר לא הסבירו לו את מהלך הניתוח והסיכונים הכרוכים בו.

    

8. התובע ממשיך וטוען כי, התרשלות הנתבעים גרמה לו מסכת ייסורים וכאבים קשים; הוא עבר מספר אשפוזים וניתוחים במשך שנתיים, כולל התקנה והוצאה של נקזים; הוא איבד את כושר העבודה שלו ונגרמה לו נכות רפואית צמיתה.

    

9. מנגד נטען על ידי הנתבעים כי, התובע סבל מסיבוך שיכול להתרחש בניתוחים מסוג זה ויש להבחין בין התרשלות לבין סיבוך שהתממש; התופעה של פגיעה בדרכי המרה על סיבוכיה במהלך ניתוח לכריתת כיס מרה ידועה בייחוד במקרים קשים של Difficult gall bladder (להלן: " DGB"); התובע זכה לטיפול מסור וזהיר לאורך כל הדרך, ואין לומר כי הסיבוך שנגרם לו הוא תוצאה של התרשלות.

    

10. עוד נטען על ידי הנתבעים כי, אין לקבל את טענת התובע בדבר העדר הסכמה מדעת. התובע חתם על טופס הסכמה לניתוח לפני עריכת הניתוח, שהוסבר לו על ידי הנתבע 2, דובר השפה הערבית; טענת התובע בעניין זה באמצעות בא כוחו נועדה להגדיל את עילות התביעה ואת הפיצויים.

     

11. עוד נטען על ידי הנתבעים כי, אין קשר סיבתי בין פעולות הנתבעים לבין הנזק לדרכי המרה, שכן, הנקב בכיס המרה אינו תוצאה של שימוש בלפארוסקופ אלא היה קיים עוד לפני הניתוח; אין קשר סבתי בין ניסיונות ההפרדה שבוצעו בשלב הלפארוסקופי לפגיעה שנגרמו בדרכי המרה, שכן, הפגיעה התרחשה במהלך הניתוח הפתוח; התובע לא הוכיח קיום קשר סיבתי בין היעדר הידיעה וההסכמה הנטענת לביצוע הניתוח לבין הנזק שנגרם.

     

    חומר הראיות

12. התובע הגיש מטעמו חוות דעת של פרופ' יצחק וינוגרד, תצהיר שלו ושל בנו מוסטפא ג'נידי.

     

    הנתבעים הגישו מטעמם חוות דעת של פרופ' ריקרדו אלפיסי ותצהירים של הנתבעים 3, 4 ו-5.

     

    חוות דעתו של פרופ' וינוגרד מטעם התובעים

13. בחוות דעתו מציין פרופ' וינוגרד, כי ממצאי הנזק שאובחנו במהלך הניתוח עם הגעתו של פרופ' עיד כוללים: פגיעה כמעט בכל המבנה האנטומי בשדה הניתוח, לרבות האונה הימנית של הכבד עם אסכמיה, עורק היפטי ימני חתוך, פגיעה בווריד ההיפטי הימני, צינור מרה משותף CBD חתוך, צינורות המרה הימניים, הקדמי והאחורי, חתוכים; ממצאים אלה מצביעים בצורה ברורה וחד משמעית שהצוות המנתח ביצע את הניתוח בצורה רשלנית קשה ביותר, המתבטאת בחוסר התמצאות מוחלט בשדה הניתוח וגרימת נזק קשה ביותר למבנים האנטומיים שאמורים להיות שמורים וללא פגע בזמן ניתוח לכריתת כיס מרה.

     

    פרופ' וינוגרד מציין כי, היה על הצוות המנתח לבצע כולניוגרפיה תוך ניתוחית עוד בשלב הראשוני של הניתוח ועל ידי כך לקבל תמונה יותר ברורה של הממצאים בשדה הניתוח, ולא כפי שבוצע במקרה הנוכחי, קולנגיוגרפיה לאחר ביצוע הנזק.

     

    פרופ' וינוגרד ממשיך ומציין כי, חומרת ההתרשלות במקרה הנוכחי מודגשת יותר, משום שלא היו אצל התובע שינויים אנטומיים בעץ המרתי והווסקולרי, "כלומר, הנזק נגרם בראש ובראשונה מהביצוע הרשלני של הניתוח".

     

14. עוד צויין על ידי פרופ' וינוגרד כי, המושג של מקרה קשה DGB, הינו מושג סובייקטיבי, שאין לו משמעות רפואית; לרוב, הוא מבטא חוסר יכולת של המנתח ולא מצב עובדתי מוגדר בשדה הניתוח. לפיכך, במצב זה היתה חובה על הצוות המנתח ברגע שהגדירו את המקרה מבחינתם כ DGB לקרוא לניתוח מנתח בכיר יותר, דבר שיכול היה למנוע בוודאות את הנזק שנגרם בהמשך; ואולם צוות המנתחים פעל בצורה רשלנית כשהחליט להמשיך בניתוח למרות שכפי שעולה מחומרת הנזק שנגרם, לא היה להם מושג קלוש מה הם עושים, ועל ידי כך גרמו לפגיעה כמעט בכל המבנים האנטומיים בשדה הניתוח.

     

15. פרופ' וינוגרד ממשיך ומציין כי, פרופ' עיד, הנתבע 3, הצליח בניתוח מורכב לבצע בנייה מחדש של העץ הביליארי והחזיר לשלמותו את הווריד ההיפטי ימני, אך לא הצליח להציל את העורק שהיה קשור תקופה ארוכה ולא אפשר את שימור תפקודו. למרות פעולתו של פרופ' עיד, נגרם לתובע נזק קשה ובלתי הפיך, שכלל היצרות בדרכי המרה וכן נזק איסכמי של האונה הימנית של הכבד.

     

16. עוד צויין על ידי פרופ' וינוגרד כי ניתוח כיס מרה אלקטיבי בלפארוסקופיה נחשב ניתוח בטוח ושגרתי כשהוא מבוצע בידיים מיומנות; אחוז הסיבוכים בו נמוך ואינו עולה על 2%, בדומה לאחוז הסיבוכים בניתוח כיס מרה פתוח; בדרך כלל הניתוח נמשך כ- 60-90 דקות ושחרורו של החולה נעשה עוד באותו יום או למחרת; שיעור המקרים בהם נגרם נזק לדרכי המרה בכריתת מרה אלקטיבית עומד על כ 0.1%; ומעבר לניתוח פתוח מתרחש ב- 1.9% מהמקרים בלבד. "ממצאים אלה מדגישים בצורה ברורה את חומרת הרשלנות של בצוע הניתוח על ידי המנתחים במחלקה הכירורגית בהר הצופים. רשלנות זאת גרמה לכך, שניתוח שגרתי עם אחוז סיבוכים נמוך הפך לניתוח קשה ומורכב, עם מהלך אחר ניתוחי ממושך ומורכב, שגרם לחולה סבל ופגיעה קשה. ממצאים אלה דרשו טיפולים ואשפוזים חוזרים של החולה לביצוע פעולות מתחייבות בשימור תפקוד המייצב". מהלך זה כלל 5 אשפוזים, ביצוע 3 פעמים חוזרות של ERCP ופעמיים PTC והוצאת הנקז PTC.

     

    חוות דעתו של פרופ' אלפיסי מטעם הנתבעים

17. פרופ' אלפיסי מציין בחוות דעתו כי המצאות אבנים בכיס מרה הינה מחלה שכיחה מאוד הלוקים בה כ- 20% מהאוכלוסייה; ניתוח כריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית הינו ניתוח השכיח ביותר בעולם המערבי ולרוב מתבצע על ידי מתמחים. DGB הינו מונח ידוע ומוגדר בספרות ובשימוש נרחב על ידי כירורגים ברחבי העולם; הוא מוגדר כמצב שבו כריתת כיס המרה הינה קשה ביותר והוא כולל את המצבים הבאים: כיס מרה מוגלתי, נמקי, מנוקב, או צורך בהפרדת הידבקויות מרובות. מצבים של דלקת קשה DGB הינם נדירים. הצורך למעבר מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה מתקיים באחוזים של 15.2% עד 40% במקרים כאלה; הצורך בניתוח חוזר נע בין 5.5% עד 6.9%; הסיבוכים נעים בין 8.2% עד 12%; אפשרות לפגיעה משמעותית בדרכי המרה נעים בין 1.4% עד 7.2%; התמותה כיום נעה בין 2.8% עד 4.3%.

     

18. פרופ' אלפיסי ממשיך ומציין כי, במקרה דנן המנתחים התחילו בגישה לפרוסקופית והבחינו כי מדובר במקרה של DGB; הם החליטו בצדק לעבור לגישה פתוחה כי היה סיכון גבוה לפגיעה בדרכי המרה ובכלי הדם, ולא ניתן היה לבצע צילום בדרכי המרה טרם הפרדת הכיס. הפגיעה בדרכי המרה במקרה זה היתה בלתי נמנעת לנוכח הדלקת שנצפתה ואיננה תולדה של חוסר התמצאות המנתחים או חוסר מיומנות שלהם; לא ניתן היה לבצע צילום דרכי המרה משום שכיס המרה היה מנוקב ומוצאו חסום;

     

    מיד לאחר הפרדת הכיס המנתחים זיהו פגיעה משמעותית בדרכי המרה, ולכן קיבלו החלטה להיעזר בפרופ' אחמד עיד, אשר זיהה שמדובר בסיבוך קשה; ההחלטה להפסיק את הניתוח היתה נכונה וקריטית והחולה עבר לטיפול נמרץ במטרה לאושש ולהכין אותו לניתוח המתקן; בניתוח המתקן, פרופ' עיד חיבר בהצלחה אל דרכי המרה לדרכי העיכול על ידי חיבורים בגישות שונות; שחזור זה הינו קשה ומורכב ורק בודדים במדינת ישראל בעלי יכולת לבצעו; מהלך ההתאוששות לאחר הניתוח היה ארוך וכרוך בדליפות, מורסות, זיהומים, היצרויות, צורך בהכנסת מרכזים תומכנים.

     

    הכירורגים טיפלו בסיבוכים בצורה המיטבית ובמקצועיות והתובע הבריא; כיום התובע מקיים חיים רגילים; קיימת הפרעה קלה בתפקודי הכבד, אך הוא מתפקד בצורה נורמלית.

     

    דיון והכרעה

19. אין חולק כי חלה חובת זהירות של הרופא כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שבהם רופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין בגילויו של הפגם ובריפויו (השוו: 4025/91  צבי נ' דר' קרול, פדי נ(3), 784); 6936/09 יהודה נגד שירותי בריאות כללית (5.3.12), עמ' 7, פסקה 11; 2087/08 המגן נגד שירותי בריאות כללית (12/8/2010), פסקה 5, והאסמכתאות שם).

     

     

     

     

    שאלת הפרת חובת הזהירות (ההתרשלות)

20. בנסיבות המקרה, לאחר שנתתי דעתי למכלול חומר הראיות ולטענות הצדדים, הגעתי לכלל מסקנה כי היתה התרשלות של צוות המנתחים במהלך הניתוח הראשון שנערך ביום 4.8.2015.

     

21. אין חולק בין הצדדים כי במהלך הניתוח נגרם נזק קשה ומורכב בשדה הניתוח מסוג סטרסברג בדרגת 4 (ראו: עדותו של פרופ' עיד, עמ' 54 ש' 31-33 ; עדותו של פרופ' אלפסיסי עמ' 19 לפרוטוקול, ש' 23-26).

     

    אין חולק כי בעת כניסתו לניתוח, בדיקותיו של התובע היו תקינות ולא העידו על דלקת או על ממצא שלילי אחר (ראו: דוח קבלה סיעודית עמ' 118 – 120; עמ' 156 – 154; דוח קבלה רפואית מיום 3.8.2015, עמ' 122 – 124; עמ' 152 – 150). הדבר תומך בעמדתו שפרופ' וינוגרד שלפיה מדובר במקרה שאינו יוצא דופן מבחינת חומרתו ואינו מצדיק הגדרה כמקרה קשה DGB; פרופ' וינוגרד ציין בחקירתו כי 30% מכיסי המרה יש בהם הידבקויות ואינם מוגדרים כקשים; פעולת ההפרדה של הידבקויות אלה היא שגרתית ואינה נחשבת מן הבעיות הקשות אלא מן הבעיות הקלות (ראו: עמ' 4 לפרוטוקול, ש' 14 – 16); פרופ' וינוגרד אף ציין כי אילו היה מדובר במקרה קשה עם כיס מרה מחורר, הדבר היה גורם לדלקת בחלל הצפק שלא היה במקרה זה (ראו: עמ' 5 לפרוטוקול, ש' 16 – 24; עמ' 9, ש' 26 – 28).

     

22. זאת ועוד. עיון בתיעוד הרפואי מעלה כי אין כל רישום בזמן אמת בדבר קיומו של מצב קשה DGB (ראו דו"ח כל פרטי הניתוח שנערך על ידי דר' רחמוט – נתבע 5, עמ' 127 למוצגי הנתבעת); כך גם לא צוין בדוחות האחרים שנערכו ע"י פרופ' עיד, פרופ' היימן ופרופ' סטלניקוביץ' דרות: עמ' 146 – 149, 194 – 197, 202, 250, 276 למוצגי הנתבעת). רק בדו"ח אחד הנוגע לניתוח השני, שנערך על ידי ד"ר רחמוט ותוקן על ידי פרופ' עיד, ללא ציון מועד חתימתו, הוזכר מושג זה (עמ' 250 למוצגי הנתבעת).

     

    בנוסף לכך, מעדותם של פרופ' אלפיסי ופרופ' עיד, עולה כי, הפרקטיקה המקובלת כאשר מדובר באבחנה של מקרה קשה DGB, היא מעבר לניתוח פתוח; ניתן לכל היותר לעשות ניסיונות קלים, אך ההתוויה המקובלת היא מעבר לניתוח פתוח בכדי להימנע מפגיעה במבנים האנטומיים שבשדה הניתוח, לנוכח רגישות העבודה בזרועות הלפרוסקופיים (ראו: עדותו של פרופ' אלפיסי, עמ' 16 לפרוטוקול, ש' 13 – 23). פרופ' אלפיסי אף מציין כי ניתן להבחין במצב הקשה מיד עם הכנסת המכשיר הלפרוסקופי שכולל מצלמות, ובהתאם לכך לעבור לגישה הפתוחה (עמ' 17 לפרוטוקול, ש' 20 – 23); לכל היותר ניתן לבצע ניסיון קצר להפרדת הידבקויות ואם לא עובד, לעבור מיד לגישה פתוחה (עמ' 18, ש' 11 – 16).

     

    כך גם עולה מעדותו של פרופ' אחמד עיד, אשר מסר במהלך עדותו כי במצב DGB ניתן לראות שלא ילך בשיטה הלפארוסקופית, ולכן יש לעבור לניתוח הפתוח (עמ' 52, ש' 14 – 17); הוא הוסיף כי במצבו של התובע הוא היה מיד הופך לניתוח פתוח ולא עושה ניסיונות (ראו: עמ' 52 לפרוטוקול, ש' 19 – 27); הוא גם ציין בחקירתו כי לדעתו המנתחים לא עשו כלום בגישה הלפארוסקופית אלא עברו מיד לניתוח פתוח לאחר שראו שמדובר במצב קשה (עמ' 54 לפרוטוקול, ש' 14-18) .

     

23. ודוק, בתיעוד הרפואי קיים חסר בסוגיית פרק הזמן שבו נמשך הניתוח הלפארוסקופי והניסיונות שנעשו במהלך ניתוח זה. פרופ' אלפיסי מאשר בעדותו כי קיים חסר ברישום בנקודה זו (ראו: 21 לפרוטוקול, ש' 31 – 33).

     

    חסר זה אף לא הושלם במהלך עדותם של עדי הנתבעת, המנתחים - נתבעים 4 ו-5. נהפוך הוא. נתגלו סתירות וחוסר עקביות בעדותם בעניין זה. כך, נתבע 4 מסר תחילה כי ניסיונות להפרדת ההידבקויות בשיטה הלפרוסקופית נמשכו במשך שעה (עמ' 42 לפרוטוקול ש' 16 – 22); לאחר מכן הוא לא שלל שהניסיונות בגישה הלפרוסקופית נמשכו במשך 3 שעות (עמ' 44, ש' 25 – 27). ואילו הנתבע 5, דר' רחמוט, מסר תחילה בעדותו כי הוא לא זוכר כמה זמן לקח עד שעברו לגישה הפתוחה (עמ' 30 לפרוטוקול, ש' 20 – 29); לאחר מכן הוא מסר כי הניסיונות בשיטה הלפרוסקופית נמשכו בין חצי שעה עד שעה (עמ' 30 לפרוטוקול, ש' 30 – 32); לאחר מכן מסר כי הוא לא יכול להגיד כמה זמן לקח לעבור משלב לשלב (עמ' 32, ש' 3 – 5).

     

24. חסר נוסף בתיעוד הרפואי מתבטא בכך שלא צוין באיזה שלב היתה הפגיעה בדרכי המרה: האם בשלב הלפרוסקופי או בשלב הניתוח הפתוח. המנתחים מסרו כי הפגיעה בדרכי המרה היתה במהלך הניתוח הפתוח אך אין רישום בעניין זה בתיעוד הרפואי.

     

    פרופ' וינוגרד ציין בחוות דעתו ובעדותו כי המנתחים פגעו בדרכי המרה בשלב הלפרוסקופי, זאת לפי הסדר הכרונולוגי של התיעוד הרפואי (ראו: עמ' 8 לפרוטוקול, ש' 27 – 31; עמ' 9, ש' 6 – 8). פרופ' אלפיסי לא שלל זאת במהלך חקירתו; הוא ציין "הכל אפשרי" (ראו: עמ' 18 לפרוטוקול, ש' 19 – 24); פרופ' אלפיסי ציין כי ניתוח בשיטה הלפרוסקופית נמשך כ 40 דקות בממוצע ואילו בגישה הפתוחה נמשך בין שעה עד שעתיים (עמ' 21, ש' 18 – 26); הוא אשר כי לא רשום כמה זמן נמשך השלב בשיטה הלפארוסוקופית (עמ' 21, ש' 31 – 33). זה המקום לציין כי מהתיעוד הרפואי עולה כי הניתוח הראשון נמשך יותר מ 5 שעות, החל מהשעה 16:10 עד שעה 21:23 (ראו: כל פרטי הניתוח עמ' 127 למוצגי הנתבעת).

     

25. זאת ועוד. לא רק שהתיעוד הרפואי אינו כולל פירוט של הזמן שבו נמשך השלב הלפארוסקופי, הפעולות שנעשו במהלך שלב זה, והשלב שבו נגרמה הפגיעה בדרכי המרה, אלא אף מתגלות בתיעוד הרפואי סתירות ואי התאמה בעניין זה; שכן, דר' רחמוט מציין בתעודה "כל פרטי הניתוח" (מוצג 127 למוצגי הנתבעת) כי "ניסיונות הפרדה של המעי מהכבד ללא הצלחה. החלטה על מעבר לניתוח פתוח". כלומר, הניסיונות שנעשו על ידי המנתחים להפרדת הידבקויות לא הצליחו, ולכן הוחלט לעבור לניתוח פתוח. לעומת זאת בסיכום המחלה שנערך על ידי פרופ' עיד (עמ' 146 -149 למוצגי הנתבעת) צוין: "לאחר הפרדת מעי גס נראתה התנקבות של כיס המרה שכה"נ המעי כיסה. בשלב זה הוחלט לעבור לניתוח פתוח" (עמ' 147 למוצגי הנתבעת). לפי סיכום זה המעבר מהגישה הלפרוסקופית לגישה הפתוחה היה לאחר ההפרדה של המעי הגס בניגוד למה שנכתב על ידי דר' רחמוט, שלא הצליחו להפריד את המעי הגס.

     

    כך גם עולה מסיכום המחלה שנערך על ידי פרופ' היימן (מסמך 194 – 197 למוצגי הנתבעת), שם צוין: "נצפתה הידבקות בין כיס המרה למעי גס ולאחר ביצוע הפרדה ביניהם נחשף נקב בכיס המרה אשר בגינו בוצע מעבר לניתוח פתוח וכריתת כיס המרה בגישה זו". תיאור זה תואם לתיאורו של פרופ' עיד אך אינו מתיישב עם תיאור הרופא המנתח דר' רחמוט. כך גם עולה מהדו"חות שנערכו על ידי פרופ' סטלניקוביץ' דרות, גם שם צוין כי לאחר ביצוע הפרדת המעי הגס נחשף נקב בכיס המרה שבגינו בוצע מעבר לניתוח פתוח וכריתת כיס מרה בגישה זו (עמ' 202 ועמ' 276 למוצגי הנתבעת). פרופ' וינוגרד התייחס בעדותו לחוסר עקביות זה בתיעוד הרפואי (עמ' 9 לפרוטוקול).

     

26. על פי הפסיקה, מחדלים וליקויים בתיעוד הרפואי יוצרים נזק ראייתי שיכולות להיות לו השלכות שונות להכרעה בתביעה בגין רשלנות רפואית. אחת המשמעויות היא העברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעים, שלא היתה התרשלות מצדם.

    "בכוחו של רישום רפואי חסר ליצור נזק ראייתי. הכלל שנקבע הוא כי "נזק ראייתי שנגרם לתובע, מקום שבו לא נערכים רישומים רפואיים כנדרש או שלא נשמרים רישומים אלה, עשוי להביא... להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע אל שכמו של הנתבע.." (עניין המגן הנ"ל, פסקה 7 והאסמכתאות שם).

     

    בנסיבות אלה, כפי שתואר לעיל, ובשים לב לנזק הקשה והמורכב שנגרם בניתוח ולשיעור הנמוך לאפשרות התרחשות סיבוך מסוג זה, כפי שצוין בחוות דעתו של פרופ' וינוגרד, סבורני כי נטל ההוכחה עבר אל הנתבעים להוכיח כי לא הייתה התרשלות מצידם, וכי הנתבעים לא עמדו בנטל זה; אלא להיפך; כאמור, הוכח כי הייתה התרשלות בניתוח.

     

27. ראשית, כאמור, לא הוכח כטענת הנתבעים בתצהירים ובעדות כי מדובר במקרה קשה DGB כהגדרתו בספרות שהוצגה על ידי פרופ' אלפיסי. הדבר לא צוין ברישום הרפואי בזמן אמת למעט בדו"ח מתוקן בגין הניתוח השני; הוא לא נתמך בבדיקות הרפואיות של התובע שהיו תקינות ולא העידו על כל דלקת בוודאי לא דלקת חריפה כמוגדר בחוו"ד של פרופ' אלפיסי.

     

    זאת ועוד, משך הזמן והניסיונות שנעשו על ידי המנתחים על פי עדותם בגישה הלפרוסקופית (לא פחות משעה) מחזק את עמדתו של פרופ' וינוגרד שאין מדובר במקרה DGB , אחרת המנתחים היו עוברים מייד או בשלב הרבה יותר מוקדם לניתוח פתוח, ולא לוקחים סיכונים לפגיעה במבנים האנטומיים בשדה הניתוח בשיטה הלפארוסקופית, כפי שעולה מעדותם של פרופ' עיד ופרופ' אלפיסי שהובאו לעיל.

     

    בהתאם לכך, סבורני כי יש גם צדק בעמדתו של פרופ' וינוגרד, שלא נסתרה ולא הוכחשה ע ידי פרופ' עיד ופרופ' אלפיסי כאמור לעיל, שלפיה, הנזק הקשה והמורכב נגרם בשלב הלפארוסקופי של הניתוח, וכי הנזק נגרם עקב התרשלות של הצוות המנתח הנעוץ בחוסר מיומנות מספקת בביצוע ניתוח בשיטה הלפרוסקופית.

     

28. מעבר לכך, גם אם הייתי מקבל את עמדת הנתבעים שלפיה היה מדובר במקרה קשה של DGB, הרי שבמצב זה צוות המנתחים היה צריך לעבור לניתוח פתוח באופן מייד או למצער, בשלב מוקדם יותר מכפי שעשה. התיאור של נתבע 4 , דר' אבו ואסל, שלפיו כשהכניס את המצלמה הלפרוסקופית ראה "חושך בעיניים" מחייב לפי גישתם של פרופ' עיד ופרופ' אלפיסי, לעבור באופן מיידי ומוקדם ביותר לגישה הפתוחה (עמ' 43 לפרוטוקול, ש' 25 – 28). ניסיונות הניתוח בגישה הלפארוסקופית במצב כזה במשך שעה או 3 שעות, כפי שלא נשלל על ידי נתבע 4, מהווה חריגה משמעותית מסטנדרט הטיפול המקובל כפי שעלה מעדותם של פרופ' אלפיסי ופרופ' עיד.

     

    ושוב, זמן ממושך זה מחזק את עמדתו של פרופ' וינוגרד שלפיה הנזק נגרם במהלך ניסיונות המנתחים בשיטה הלפארוסקופית. בכל מקרה, הנתבעים לא הצליחו לסתור את עמדתו של פרופ' וינוגרד שלפיה, הנזק הקשה בשדה הניתוח נגרם בשלב הלפארוסקופי. כאמור, הדבר לא צוין בתיעוד הרפואי. פרופ' עיד לא שלל זאת במהלך חקירתו (ראו: עמ' 54 לפרוטוקול, ש' 10 – 28). גם פרופ' אלפיסי לא יכול היה לשלול זאת (עמ' 18, ש' 19 – 24).

     

29. בנסיבות אלה, סבורני כי יש לקבוע כי הייתה התרשלות של נתבעים 4 ו-5 בביצוע הניתוח הראשון ביום 4.8.2014, שבעקבותיה נגרם נזק קשה ומורכב ביותר בשדה הניתוח. למרבה המזל, בניתוח השני המתקן שנערך ביום 5.8.2014 הצליח פרופ' עיד, במיומנות רבה, לתקן חלק נכבד של הנזק שנגרם לתובע בניתוח הראשון. אין חולק כי הניתוח השני שנעשה בהובלתו של פרופ' עיד, הוכתר בהצלחה רבה יחסית לגודל הנזק שנגרם לתובע בניתוח הראשון, ולמעשה, הציל את חייו של התובע. על כך פרופ' עיד ראוי לכל שבח והערכה ולא לצירופו כנתבע בתביעה. לפיכך דין התביעה נגדו להידחות.

     

30. לא מצאתי בסיס לטענות התובע בדבר אי הסכמה מדעת לניתוח. התובע חתם על טופס הסכמה לניתוח לפני הניתוח כמוקל. הטופס כולל פירוט של הסיבוכים האפשריים. מהמתואר לעיל, מצבו של התובע לא היה חריג באופן שמצדיק מתן הסבר מיוחד או לשקול שיקול חריג מעבר לשיקולים שכל מנותח סביר בניתוח מסוג זה היה שוקל. מטופל סביר במצבו של התובע היה מסכים לניתוח.

     

    שיעור הנזק והפיצויים

31. כאמור, הרשלנות בניתוח הראשון הפכה ניתוח שגרתי וקל יחסית, שהתובע היה אמור להשתחרר ממנו לביתו באותו יום או ביום המחרת, לניתוח קשה ומורכב עם מהלך ניתוחי ממושך ומורכב, שגרם לתובע סיבוך מורכב, ייסורים קשים וגם נכות צמיתה.

     

    התובע נזקק לטיפולים ואשפוזים חוזרים לייצוב ושימור מצבו. מהלך זה כלל 5 אשפוזים; ביצוע 3 פעמים חוזרות של ERCP ופעמיים PTC והוצאת המנקז העל-עורי. במשך מספר חודשים התובע היה ללא יכולת תפקודית כשהוא נכנס ויוצא מאשפוזים חוזרים, במהלכם צמוד לשקית המחוברת לנקז – PTC. הדבר גרם לתובע סבל רב ונזק קשה שבחלקו בלתי-הפיך.

     

32. פרופ' וינוגרד, המומחה מטעם התובע, העריך את נכותו של התובע בשיעור 70% במשך 6 חודשים, ולאחר מכן נכות צמיתה בשיעור 20% בגין מצב לאחר ניתוח כיס מרה ודרכי מרה עם הפרעה בצורה בולטת, תוך הפניה לסעיף 16.ב (מותאם) לתוספת לתקנות הביטוח לאומי. בנוסף לכך, פרופ' וינוגרד העריך כי נגרמה לתובע נכות פלסטית בשיעור 10% בגין צלקות מכאיבות ומכערות בגוף, לפי סעיף 75 לתוספת לתקנות.

     

33. המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' אלפיסי, העריך את נכותו של התובע בשיעור 10% עקב הצלקת לפי סעיף 75 לתוספת לתקנות, ו-10% בגין מצב לאחר ניתוח כריתת כיס מרה, שגרמה להפרעה בינונית לפי סעיף 16(7)(ב) לתוספת לתקנות הבטוח לאומי.

     

34. עיון בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, מעלה כי שיעור הנכות הקבוע בסעיף 16(7)(ב) מתייחס למצב לאחר ניתוח בכיס המרה ובדרכי המרה, שכולל הפרעה בינונית בשיעור 10%, התואם לקביעתו של פרופ' אלפיסי. לפיכך, יש לקבל את הערכתו של פרופ' אלפיסי באשר לשיעור הנכות ולהעמיד את נכותו של התובע על 10% בגין הפרעה בינונית לאחר ניתוח כיס מרה ודרכי מרה, ו-10% בגין צלקת מכאיבה ומכוערת.

     

    הפסד השתכרות וגריעה מכושר השתכרות

35. התובע יליד 12.12.1947 (עמ' 12 לפרוטוקול). לפני הניתוח, התובע עבד כקופאי והשתכר כ- 5,000 ₪ בחודש. מהתיעוד הרפואי עולה כי רק בתחילת פברואר 2015 הוצאו לתובע כל הנקזים. עד לאותו מועד התובע לא היה יכול לעבוד.

     

    התובע הגיע לגיל פרישה ב 12.12.2014. התובע לא הביא כל ראיה שמעידה שהוא היה יכול או אמור להמשיך בעבודה לאחר גיל 67. לפיכך סבורני כי יש לקבל עמדת הנתבעת לפצותו בגין הפסד שכר מלא עבור ששה חודשים בסך 30,000 ₪.

     

    לסכום זה יש להוסיף הפסד פנסיה בשיעור 12.5% - סך של 3,750 ₪.

     

     

    כאב וסבל

36. בשים לב לפגיעה המורכבת של התובע, הייסורים וכאבים הקשים שעבר בעקבותיה במשך תקופה ממושכת, כפי שתואר לעיל, והנכות הצמיתה שנגרמה לו בעקבות כך, סבורני כי סביר להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל על סך של 130,000 ₪.

     

    הוצאות ועזרת הזולת

37. בשים לב למהות פגיעתו של התובע והטיפולים הממושכים והכואבים שעבר, שיש להניח שדרשו הוצאות, תמיכה ועזרה מוגברות מבני משפחתו במהלך האשפוזים הרבים עד להוצאת כל הנקזים, סבורני כי סביר לפסוק פיצוי גלובלי בגין העבר בסך של 30,000 ₪, ובגין העתיד בסך של 20,000 ₪; סה"כ 50,000 ₪.

     

    סוף דבר

38. לנוכח כל האמור, התביעה נגד נתבעים 1,4,5 מתקבלת, ועליהם לשלם לתובע את הסכומים כדלקמן:

    א. הפסדי שכר 30,000 ₪

    ב. הפסדי פנסיה3,750 ₪

    ג. נזק לא ממוני130,000 ₪

    ד. הוצאות ועזרת הזולת50,000 ₪

    213,750 ₪

     

    לסכום זה יצורף שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% ומע"מ והוצאות משפט שכוללות שכר המומחים שבהם נשא התובע וכן החזר אגרה. הסכום ישולם בתוך 30 יום, שאם לא כן, הוא יישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

     

    התביעה נגד נתבעים 2 ו- 3 נדחית.

    ניתן היום, י"ב תשרי תשפ"א, 30 ספטמבר 2020, בהעדר הצדדים.