1. עניינו של הערעור שבפנינו הוא בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל שערכה המשיבה לבעלה המנוח של המערערת. בנידון ניתן פסק דין של סגן נשיא בית משפט השלום בהרצליה (כב' השופט מאיר שנהב) בת.א. 4020/04 אשר דחה את תביעת המערערת וחייבה בהוצאות המשפט.
העובדות
:
2. המערערת הינה אלמנתו של המנוח, עזרא חבושה, שנפטר בתאריך 31.10.02 כתוצאה מאוטם שריר הלב בעת היותו בחופשה בשוויץ ביחד עם המערערת. לפני נסיעתו היה המנוח חולה במחלת לב איסכמית, אושפז בחודש דצמבר 2001 כעשרה וחצי חודשים לפני האירוע נשוא הערעור עקב אוטם שריר הלב, וכן עבר צנתור עם הכנסת תומך. בסמוך לנסיעה נבדק על ידי קרדיולוג שאיבחן שינויים בתרשומת הא.ק.ג והפנה אותו לבדיקת מאמץ. לאור מצבו פנה המנוח לקופת חולים כללית, סניף רמת השרון, וביקש לרכוש פוליסת ביטוח נוסעים. לטענתו, בהגיעו לפקידת קופת החולים, שטח בפניה את בעיותיו המיוחדות, תוך שהוא מבקש פיתרון ביטוחי הולם.
הפקידה, כך נטען, לאחר שהקשיבה לדבריו ובחנה את המקרה, בחרה לשווק לו פוליסת ביטוח נסיעות מסוג "תוכנית משופרת" לתקופה המתחילה ביום 23.10.02 ומסתיימת ביום 30.10.02. המנוח ואשתו יצאו לחופשתם בשוויץ כשהם סמוכים ובטוחים שרכשו פוליסה מתאימה למצבו של המנוח, אולם במהלך חופשתם כאמור הובהל המנוח לבית החולים בשוויץ, שם אושפז ונפטר ביום 31.10.02.
בתו של המנוח יצאה בדחיפות לשוויץ וסייעה למערערת בסידור ההליכים וכן בהעברת הגופה ארצה. כתוצאה מכל האמור לעיל, נגרמו למערערת הוצאות מרובות. היא פנתה למשיבה בתביעה להחזר הוצאותיה על פי תנאי הפוליסה (75,000 ש"ח). תביעתה נדחתה מן הנימוק כי סיבת המוות קשורה במחלה לבבית, שלא היתה יציבה לאורך תקופה של 12 חודשים שקדמו לתקופת הביטוח, ומשכך מוחרג המקרה ואינו מכוסה על פי תנאי הפוליסה.
3. בית המשפט בחן את התיעוד הרפואי שהובא בפניו לרבות חוות דעת רפואיות, תצהירי עדות ראשית, חקירת מומחים ועדים נוספים והגיע למסקנה כי המנוח היה מודע למצבו הרפואי עובר לרכישת הפוליסה, וכי על פי החוק היה עליו לחשוף בפני המשיבה ונציגיה את מלוא הפרטים בדבר מצבו הרפואי, דבר שלא נעשה על ידו, זאת כדי לאפשר למשיבה להציע לו פוליסת ביטוח המתאימה למצבו, ולהעריך כדבעי את סיכוניה. בית המשפט קבע כי אין זה מחובתה של פקידת קופת החולים לעיין בתיקיו הרפואיים של המנוח על מנת לאמת את הצהרתו וללמוד על מצבו, דרישה שאינה סבירה ובלתי ניתנת לביצוע ואף אינה מעשית. כן לא מצא בית המשפט כל פגם בהתנהלותה של המשיבה במהלך טיפולה בעת מכירת הפוליסה.
מחוות דעתו של המומחה, שהיתה מקובלת על בית המשפט, עלה כי מצבו של המנוח עובר ליציאתו לחו"ל לא היה יציב וכי המנוח סבל מהתפתחויות שונות והיה מודע לכך. כן, עלה כי אוטם שריר הלב שהביא למותו לא היה אירוע חדש, מפתיע או בלתי צפוי, אלא חוליה נוספת ברצף הכרונולוגי של מצבו הרפואי בשנה האחרונה.
בסעיף 2א. לפוליסה אותה רכש המנוח נקבע חריג מפורש לפיו אין כיסוי ל
"מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח ו/או שלא היתה מיוצבת בשנה זו, וכן מחלת הכשל החיסוני הנרכש (איידס)".
הערות אלה, קובע בית המשפט, הן ברורות וסבירות לכל קורא סביר. לא כל שכן למנוח, שהיה ער למצבו הרפואי והצהיר כי הוא קרא והבין את הוראות הפוליסה. לאור האמור לעיל, קבע בית המשפט כי המשיבה פעלה כדבעי, ודחה את התביעה.
נוכח דחיית התביעה, כאמור, הערעור שבפנינו.
הערעור
4. ב"כ המערערת טוען כי שגה בית המשפט משקבע כי פקידת קופת החולים לא יכלה ולא היתה צריכה לבדוק את תיקו הרפואי של המנוח לפני עריכת פוליסת הנוסעים. לו בדקה את התיק הרפואי חזקה עליה שהיתה מתוודעת לבעיותיו הרפואיות, והיתה מיידעת אותו בדבר החריג הרלבנטי לגביו בפוליסה. כן טעה בית המשפט משמצא טעם להבדיל בין פוליסת נוסעים לבין פוליסת ביטוח אחרת שחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 וחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, חלים עליהם. עוד שגה בית המשפט בקביעתו בדבר קיום היתר שיש לפקידי קופת חולים למכור פוליסת נסיעות. ובדבר אי חלותו של סעיף 24 לחוק הפיקוח על מצרכים ושירותים. במקרה זה נטען על הפקידה לוודא כי המבוטח הבין את החריגים והסייגים. כן שגה בית המשפט במסקנה אליה הגיעה לפיה המנוח הסתיר או נמנע מלגלות או לא היה מודע למצבו הרפואי עובר לרכישת הפוליסה.
דיון
:
5. המחלוקת בערעור שבפנינו מתמקדת בעיקר בשאלה האם חלה חובה על המבטחת בנסיבות המקרה לעיין בתיקיו הרפואיים של המנוח עובר להוצאת פוליסת הביטוח או שמא דרישה זו היא בלתי סבירה ורוכשי הפוליסה הם החייבים בגילוי מלא באשר למצבם הרפואי.
שאלה נוספת היא האם היה על המבטחת להדגיש בפני המנוח את קיומו של החריג המפורט בסעיף 2א לפוליסה, וכן מהו הנטל המוטל על המבוטח לעניין גילוי מלא באשר למצבו הרפואי.
6. ראשית נדגיש כי כאמור בהלכה הפסוקה בית המשפט של הערעור לא יתערב בממצאים העובדתיים של הערכאה הראשונה, ויעשה כן רק במקרים חריגים ויוצאי דופן. ערכאת הערעור גם לא תמהר להתערב בממצאים העובדתיים וגם לא בהערכת מהימנותם של העדים, במיוחד כאשר ההערכה תומכת במסקנה המשפטית אליה הגיע בית המשפט קמא (ע"א 99/50
ראובן בע"מ נ' לשכת ראובן
, פסקים מחוזיים ו' 203; ע"א 292/88
פופוביץ נ' סלון עצמאות בע"מ
, פ"ד מד(2) 837, 840; ע"א 1019/90
יעקבי נ' עיזבון המנוח יעקב משה ז"ל
, פ"ד מה(2) 431). בנסיבות המקרה שבפנינו, בית המשפט שמע את העדויות ועל סמך החומר שהוצג בפניו קבע כי עובר לנסיעתו לחו"ל סבל המנוח ממצב מתפתח ובלתי יציב של מחלתו הלבבית, הוא היה מודע למצבו הרפואי ולא גילה את הדבר למבטחת. בית המשפט אימץ גם את קביעותיו של המומחה הרפואי מטעם המשיבה. כל הקביעות הללו, מעוגנות היטב בחומר הראיות, ולא מצאנו להתערב בהן
7. אשר לטענה לפיה על פקידת קופת החולים - המבטחת - היה לעיין בתיקיו הרפואיים של המנוח, סבורות גם אנו כי מדובר בדרישה בלתי סבירה ובלתי ניתנת לביצוע ואף לא מעשית. קיים איסור מוחלט על עובדי קופת החולים לעיין בתיקים הרפואיים של חברים בקופה בשל חיסיון רופא-חולה. הפקידה הצהירה על כך בעדות שלא נסתרה ולא הובאה כל תשתית ראייתית אחרת על ידי המערערת, או מי מטעמה הקובעת זאת. יודגש כי גם עיון בתיקו הרפואי של המבוטח לא היה מגלה תמונה שלמה ומלאה על מצבו הרפואי של המנוח כיוון שהמנוח טופל בבתי חולים ובמרכזי בריאות נוספים. הטלת חובה על כל מבטח בפוליסה מן הסוג המדובר, היינו: ביטוח נסיעות לחו"ל, לעיין בתיקו הרפואי של מבוטח אינה מוצדקת, ותייקר במידה משמעותית את עלות הפוליסה, את דמי הפרמיה, ותהפוך את תהליך הוצאת הפוליסה לארוך ובלתי ישים מבחינה מעשית. נהפוך הוא, בעת חתימתו של המערער, היה עליו לחשוף בפני המבטחת את מצבו הרפואי באופן מלא. בנסיבות העניין, מקום שמדובר באדם שעבר אוטם שריר הלב כעשרה חודשים עובר לנסיעתו לחו"ל, ובסמוך לצאתו לחו"ל נבדק על ידי קרדיולוג שאבחן שינויים בתרשימי הא.ק.ג והפנה אותו לבדיקת מאמץ, היה זה מחובתו להדגיש את מצבו האמור, דבר שלא נעשה על ידו.
בעניננו, הנחתו של המנוח כי הפקידה העובדת בקופת החולים מודעת, או תתוודע, למצבו הרפואי, אין בה ממש, שכן צויין אף בהדגשה ובאופן מפורש בטופס ההצהרה עליו חתום המנוח כי
"ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על
תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו מקנה לי כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה".
סיכומו של דבר; אין זה מחובתה של פקידת קופת החולים לעיין בתיקים הרפואיים של כל מי שמבקש לרכוש פוליסת ביטוח לחו"ל, מאחר שמדובר בהפרת חיסיון רופא-חולה ולכן אין הדבר אפשרי בפועל. נהפוך הוא, המנוח היה מודע לכך - הנטל לחשוף את המצב הרפואי ולהדגישו, במקרים כגון אלה, מוטל על המבוטח.