פסק-דין בתיק ת"א 1251-07

1.         בקשה לאישור הסדר פשרה בתובענה ייצוגית. הבקשה הוגשה לאחר שבית המשפט אישר את התובענה כתובענה ייצוגית [ ראו החלטה מ- 2.1.11 ]  .

2.         התובע הגיש תובענה ייצוגית כנגד הנתבעות בטענה שהנתבעות 1-2 גבו תשלומי כפל שלא כדין - בגין פוליסת ביטוח רפואי "כללית משלים" של דקלה ובמקביל בגין תוכנית "כללית מושלם" של קופת חולים כללית - וזאת חרף שינויי החקיקה בשנת 98', והעובדה שבעניין חברי קופת חולים כללית התוכנית " כללית מושלם" של הקופה החליפה את פוליסת הביטוח "כללית משלים" של דקלה.

            הנתבעת 1 הינה חברת ביטוח שהחל משנת 95' הפעילה עבור קופת חולים כללית תוכנית ביטוח רפואי "כללית משלים" ושיווקה אותה לחברי הקופה. בשנת 98' החלה קופת חולים כללית להציע לחברי הקופה לרכוש את התוכנית "כללית מושלם" שנועדה להחליף את פוליסת הביטוח הרפואי "כללית משלים" של דיקלה. החלפת תוכנית הביטוח הרפואי נעשתה לאור השינוי שנקבע בהוראת סעיף 10(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי , התשנ"ד - 1994.

            בסעיף 16(ד)(2) לחוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1998 [תיקוני חקיקה] התשנ"ח - 1998 נקבע:

"קופת חולים שהציעה לחבריה ביטוח משלים כמשמעותו בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות, כנוסחו ערב תחילתו של חוק זה, שלא בהתאם לסעיף 10 האמור, כנוסחו בסעיף 11(6) לחוק זה [להלן: "הדין החדש"] תתאים את ההסכמים או ההסדרים עם החברים לעניין זה להוראות הדין החדש עד יום ו' בתמוז תשנ"ח [30.6.98]. הסכמים או הסדרים שלא ניתן להתאימם לדין החדש לא יחודשו במועד פקיעתם".

בסעיף 7 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי [תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה] התשנ"ט - 1998 נקבע:

"הוראות מעבר - מבוטח שהצטרף (1) לתכנית ביטוח משלים כמשמעותה בסעיף 10 לחוק כנוסחו לפני תחילת חוק הצמיחה...

(2) לתכנית לשירותי בריאות נוספים לפני שאושרה לפי סעיף 10(א) לחוק - יקבל לביתו בתוך 30 ימים מיום אישור התכנית, העתק שלה בצירוף הודעה כי במקום התכנית שאליה הצטרף כאמור בפסקה (1) או (2), לפי העניין, חלה עליו מעתה התכנית כפי שאושרה בידי השר ובנוסחה שאושרה...".

בתובענה התבקש בית המשפט להורות להשיב לחברי הקבוצה את סכומי הפרמיות ששילמו עבור הביטוח "כללית משלים" של דקלה בעת שהיו עמיתים בתוכנית " כללית מושלם" של קופת חולים כללית.

3.         ב- 2.1.11 אישר בית המשפט את התובענה כנגד הנתבעות כתובענה ייצוגית בעילה של הטעייה במחדל [הפרת חובת גילוי] ובעילה של זכות להשבה מכוח דיני עשיית עושר ולא במשפט.

            בהחלטה קבע בית המשפט, שהקבוצה שבשמה תנוהל התביעה הייצוגית כוללת כל מי שהחל מ- 1.1.02 ועד מועד מתן ההחלטה היה עמית בתוכנית "כללית מושלם" של שירותי בריאות כללית, במקביל להיותו מבוטח ב"כללית משלים" בדקלה חברה לביטוח בע"מ, ולא הגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת "כללית משלים", ולא ביקש במפורש להיות מבוטח בשתי התוכניות במקביל.

עוד קבע בית המשפט בהחלטתו:

א.        "לאחר שנת 2001, לצורך יישום הוראת המפקח על הביטוח, היה על חברת הביטוח דקלה להצליב נתונים עם קופת חולים כללית כדי שלא יגבו תשלומי כפל מחברי קופת חולים [שהצטרפו לכללית מושלם] לאחר שהביטוח "כללית משלים" של דקלה חודש אוטומטית כברירת מחדל ללא הוראה מפורשת של המבוטח, ולאחר תיקוני החקיקה שהורו שהסדרי הביטוח המשלים לא יחודשו במועד פקיעתם - אך הדבר לא נעשה. חברת דקלה לא ערכה את הבדיקות הנדרשות ולא ידעה את המבוטחים על כפל הביטוח המשולם ובכך הפרה לכאורה את חובת הגילוי וגרמה במחדל להטעיה של המבוטחים".

ב.         "לצורך יישום הוראת המפקח היה על קופת חולים כללית, במועד צירוף חברי הקופה ל"כללית מושלם" לאחר 2001, להדגיש בפני החברים שלצורך ביטול "כללית משלים" של דקלה כדי שלא ישולמו תשלומי כפל - יש ליתן הוראה מפורשת לדקלה. על קופת חולים כללית היה להבהיר שהביטול אינו אוטומטי כפי שהיה ההסדר שהנהיגה קופת החולים בשנים 1998-2001, וזאת למרות הוראות החקיקה  בדבר אי חידוש ההסדר הביטוחי הישן במועד פקיעתו". 

ג.         "לכאורה הנתבעות במחדלן, כמפורט בסעיף 5 להחלטה, הטעו באי גילוי את קבוצת התובעים הייצוגית... לסבור כי עם ההצטרפות ל"כללית מושלם" של קופת כללית פוקעת החברות ב"כללית משלים" של דקלה, ואין המבוטח עוד מחויב בתשלומי ביטוח חודשיים עבור דקלה".

ד.         "הקבוצה בתביעה הייצוגית ... זכאית לכאורה גם להשבה מכוח דיני עשיית עושר ולא במשפט... "כללית משלים" של דקלה הפסיקה להיות משווקת ומבוטחיה הועברו על פי הוראת קופת חולים מחברת הביטוח דקלה, שפעלה כשלוחה של קופת חולים, לתוכנית "כללית מושלם" של קופת חולים כללית".

4.         לאחר אישור התובענה כתובענה ייצוגית הוגשה בקשה לאישור הסדר פשרה.

            בבקשה לאישור הסדר פשרה שהוגשה, לפני אישור התובענה כתובענה ייצוגית, הוצע לשלם פיצוי בשיעור 50% מהפרמיות ששולמו בתקופה הרלבנטית לתקופה של 3 שנים לפני הגשת בקשת האישור כשהסכום צמוד למדד המחירים לצרכן.

            בהסדר הפשרה שהוגש, לאחר אישור התובענה כתובענה ייצוגית, מוצע לשלם למבוטח החזר בגובה 66%  מדמי הביטוח ששולמו על ידו לתקופה של 7 השנים האחרונות כשהסכום צמוד למדד המחירים לצרכן.