פסק-דין בתיק ת"א 31350-06

כללי

1. התובע, יליד 1970, בצע ביום 9.4.04 בדיקה לגילוי גושים סרטניים במעי הגס, בדיקת קולונוסקופיה אופטית (להלן גם: " הבדיקה"). הוא פנה לבדיקה בהיותו שייך לקבוצת סיכון. הבדיקה בוצעה במסגרת חברותו של התובע בקופת החולים "מכבי" (להלן גם: " מכבי") על ידי הנתבע 1 (להלן גם: " הנתבע") במכון השייך לנתבעת 2 (להלן גם: " הנתבעת"). הבדיקה נמצאה תקינה ונרשם על ידי הנתבע כך: " הקולון לא קל לבדיקה, נבדק לכל ארכו עד הצקום. רירית המעי תקינה ללא פוליפ. normal colon . בדיקה חוזרת בעוד 5 שנים (לפחות)". ביום 15.12.04, כשמונה חודשים לאחר בצוע הבדיקה, אושפז התובע עקב כאבי בטן עוויתיים. במהלך אשפוזו ולאחר בדיקת C.T אובחנה חסימת מעיים. הוא נותח והתגלה גוש ממאיר במעי הגס באזור הצקום. 

2. התובע טען בכתב התביעה כי הנתבעים התרשלו בבצוע הבדיקה בשל כך שלא גילו את הגוש הממאיר במהלכה וכי בגין התרשלותם נגרם לו נזק. בין היתר, נטען בכתב התביעה, הבדיקה בוצעה באופן רשלני, החמצת הגידול אינה עומדת בקנה מידה של אבחון רפואי סביר, הצוות הרפואי לא היה מיומן דיו והמכשור הרפואי לא היה אמין, חדיש או מדויק כנדרש. התובע ביסס תביעתו על חוות דעת מומחה בתחום הרפואה הפנימית, פרופ' מרדכי רביד. בחוות הדעת מיום 16.1.06 צוין כי אין ספק שבעת בצוע הבדיקה היה הגידול הסרטני באזור הצקום קיים. החמצתו, מסיבה שאינה ברורה, אינה עומדת בקנה המידה של אבחון רפואי סביר.

3. שני הנתבעים הכחישו כל חבות מצדם בכתבי ההגנה שהגישו. הנתבע הגיש מטעמו חוות דעת ערוכה על ידי פרופ' זמיר הלפרן, מומחה לרפואה פנימית. בחוות דעתו מיום 18.1.07 ציין כי לבדיקת הקולונסקופיה אחוז "פספוס" אינהרנטי. אחוז ההחמצה של גידולים במעי הימני עומד על כ- 4% - 6%. הגורמים להחמצה, בהתאם למחקרים, הם מגוונים וכוללים הכנה לקויה, אי לקיחת ביופסיה, אינטרפטציה לא נכונה של ממצאים וחוסר דיוק של הבדיקה עצמה. באשר להחמצת פוליפים, מדובר באחוז החמצה של כ- 22%, אשר תלוי בגודל הפוליפ. הבדיקה אינה מושלמת. לא ניתן להעריך את קצב התקדמות הגידול בשמונה חודשים ולא ניתן לקבוע במדויק את גודלו בעת הבדיקה. בכל מקרה, לבטח היה מדובר בממצא קטן בהרבה, אשר על פי הספרות הרפואית ניתן להחמיץ אותו מבלי שהדבר יחשב בצוע לקוי של הבדיקה. אין מדובר בהתרשלות של הנתבע. 

4. לאחר הגשת התביעה נוהל משא ומתן בין הצדדים. ביום 22.11.09 הודיעו הצדדים על כך שהגיעו להסדר פשרה לסילוק התביעה העיקרית. בהודעת הצדדים נרשם כי סילוק התביעה הוא " מבלי לפגוע בזכות הנתבעים להמשיך ולהתדיין, בכל הנוגע לשיעור ההשתתפות של כל אחד מהנתבעים בהסדר הפשרה". בהמשך נרשמה ההסכמה כי הדיון ימשך " בין הנתבעים לבין עצמם, בכל הנוגע לשיעור חלוקת האחריות בין הנתבעים". ביום 24.11.09  ניתן ע"י בית המשפט (כב' השופט פורג) תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים ונקבע כי " הנתבעים ימשיכו בהתדיינות לגבי חלוקת האחריות ביניהם". הנתבעים לא הצליחו להגיע להסדר באשר לחלוקת האחריות ולפיכך נשמעו ראיות בנושא זה.

הראיות

5. הנתבע ציין בתצהירו כי הוא רופא מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה משנת 1978. החל משנת 1989 הוא משמש, במקביל לעבודתו בבית החולים "מאיר", כיועץ בתחום הגסטרו למכבי, סניף נתניה, ומבצע בדיקות אנדוסקופיות למטופלי מכבי. את הבדיקות נהג לבצע במכון של מכבי ברחוב בלפור בתל - אביב. בחודש נובמבר 2003 התבקש על ידי מכבי לבצע בדיקות אנדוסקופיות, הכוללות בדיקות גסטרוסקופיות וקולונוסקופיות, גם במכון של הנתבעת בנתניה, לאחר שמכון זה נבדק ואושר על ידי מכבי. הוא ציין כך: " מיד לאחר שהתחלתי לעבוד במכון ובמהלך החודשים הבאים לא הייתי שבע רצון מהתנאים במקום. גם איכות הציוד (מכשירי האנדוסקופ), גם אופן סידור חדר הבקרה והעובדה שהיה בו רק מוניטור אחד וגם חוסר המיומנות של הצוות הסיעודי (האחים והאחיות) לא היו ברמה המקצועית לה הייתי מורגל מעבודתי בביה"ח מאיר ובמסגרת מרפאת "בלפור" בתל - אביב. לאורך כל תקופת עבודתי במכון חזרתי ופניתי, גם בעל - פה וגם בכתב, אל מנהלי המכון ואל הממונים עלי בקופ"ח, התרעתי על הליקויים השונים שהתגלו לי וחזרתי וביקשתי לתקנם. בין היתר, התלוננתי על מכשירי הגסטרוסקופ והקולונוסקופ שמצבם התפקודי לא היה אופטימלי. חזרתי והתלוננתי גם על העדר מוניטור שני בחדר הבדיקה אשר פגע בנוחיות בצוע הבדיקות, הגביר הבלאי של מכשירי האנדוסקופ ועלול היה לפגוע באיכות הבדיקות. חשוב לי לציין כי המוניטור השני (אשר, כאמור, לא הותקן בחדר הבדיקה), מוצב באופן שגרתי על הקיר שמול פני הבודק ובעזרתו יכול הבודק לצפות, תוך כדי בצוע הבדיקה, בהתקדמות המכשיר בתוך גופו של המטופל. בהעדרו, נדרשתי להפנות מבטי מעבר לכתפי הימנית לצורך מעקב אחר מהלך הבדיקה והממצאים - פעולה שמעבר לכאבי הצוואר שגרמה לי, דרשה ממני מאמצים מיוחדים כדי למנוע פגיעה באיכות בצוע הבדיקה...למרות התלונות החוזרות שלי, הליקויים לא טופלו עד חודש 11/04, מועד בו נענתה בקשתי והותקן בחדר הבדיקות מוניטור נוסף, כל זאת, לקראת ביקור חוזר מטעם הנהלת קופה"ח במקום. מאחר שהשינויים החלקיים שהוכנסו למכון לא סיפקו את דרישותי המקצועיות, חיפשתי מכון אחר ומקצועי יותר במסגרתו ניתן יהיה לבצע הבדיקות האנדוסקופיות של מטופלי בקופה"ח  ובחודש 11/06, עם פתיחת מכון גסטרו ב"אסותא" ברעננה, הפסקתי לעבוד במסגרת המכון...למיטב ידיעתי, עם פתיחת מכון הגסטרו ברעננה הפסיקה הקופה להפנות מבוטחיה למכון והמכון הפסיק לבצע אנדוסקופיות בכלל...בעניין בדיקת הקולונוסקופיה שביצעתי לתובע ... ביום 9.4.04, אין לי ספק שלמרות התנאים הלא אופטימליים במכון, בצעתי אותה באופן מקצועי ומיומן, כפי שאני נוהג בכל הבדיקות שאני מבצע לאורך השנים. למרות שהקולון, באותו מקרה, לא היה קל לבדיקה סרקתי אותו לכל אורכו עד הצקום, מצאתי רירית מעי תקינה, ללא פוליפ וללא ממצאים מחשידים כלשהם".

6. הנתבע צרף לתצהירו מספר מכתבים שנכתבו על ידו. הראשון, מיום 27.7.04, אשר נכתב, אמנם, לאחר בצוע הבדיקה, אך טרם גילוי הגוש הממאיר אצל התובע. המכתב מופנה למנהלי הנתבעת, עם עותק לד"ר וקסלר ממכבי. נרשם בו כך:

" לאחר עבודה של כמעט תשע חודשים במכון ממוגרף ברצוני לציין מספר דברים.

א. עבודת הצוות...תורמות הרבה לאוירה נעימה בעבודה במכון. הן תמיד מסורות, דואגות לחולים והמיכשורים תמיד מוכנים בזמן. הן תמיד באות לקראתי בכל בקשה.

ב. המכשור דורש שיפור דחוף ומיידי.

1) שני הגסטרוסקופים ושני הקולונוסקופים, אמנם רק בני שנה, כבר לא במצב אופטימלי, בעיקר הקולונוסקופים. לפחות באחד מהם, הפעלת הגלגלים דורשת הפעלת כוח מהרגיל, כאשר הגלגלים לא חוזרים למצב ניוטרל באופן ספונטני. מצב זה לא תקין ופוגעת בתפקוד המכשיר.

2) שיפור דחוף יותר הוא נושא המוניטור. למרות בקשות חוזרות לשינוי, שום דבר לא נעשה. שוב אני מסביר שבחדר אנדוסקופי רגיל, המוניטור והמקור אור/ פרוססור חייבים להיות בזווית של 90 על מנת לאפשר עבודה נוחה של הבודק ולמנוע קיפולים מיותרים ומסוכנים לאנדוסקופ...הקיפולים שנובעים מהמצב הנוכחי מקשים לפעולה תקינה של האנדוסקופ, בעיקר הקולונוסקופ, פוגעים באיכות הבדיקה ומגבירים את הבלאי של המכשיר. בנוסף, במצב זה, יש צורך בהסתכלות במוניטור בצורה לא תקינה, או מקרוב מדי, או בזווית לא רגילה עם סיבוב חד של הצוואר, הגורם לי כאבי צוואר וראש קשים. שינוי המצב כל כך פשוט, בהשקעה לא גדולה: מספיק להצטייד בעגלה גבוהה עם גלגלים, במוניטור נוסף או טלוויזיה קטנה "20, למקם אותם על יד דלת הכניסה לחדר ולחבר אותם למוניטור הקיים על ידי כבל וידאו ארוך שיעבור מעל משקוף הדלת הכניסה מהמלתחה. אני מוכן להסביר בפועל מה השינוי הדרוש".

למכתב צורף שרטוט של השינויים הנדרשים על ידי הנתבע.

7. מכתב נוסף למנהלי הנתבעת, עם עותק לד"ר וקסלר ממכבי, הוא מיום 19.9.04, שם מלין הנתבע על מקרה בו נעשתה על ידי הנתבעת טעות בטיפול בביופסיות, כאשר נשלחו על ידה שלוש מבחנות למכון הפתולוגי על שם אותו הנבדק, ובדיעבד התברר ששתי מבחנות היו שייכות לנבדק אחר. מכתב נוסף, מיום 6.10.05, מופנה לד"ר וקלסר ושם נרשם: " בהמשך לשיחתנו האחרונה בנתניה, איני מרוצה מבצוע האנדוסקופיות במכון ממוגרף ברמז. אמנם הצוות מאד נחמד...אך הציוד לא ברמה הנדרשת". הנתבע מלין על כך שבמכון אין גנרטור כך שבעת הפסקת חשמל הוא נאלץ להפסיק בצוע הבדיקות וכן מציין כי קיימות " עוד הרבה תקלות קטנות יותר". בסיום המכתב הוא מציין כי " כפי שאתה יודע, אני מנסה למצוא אלטרנטיבה".

8. בחקירתו ציין הנתבע כי הוא קבע לתובע את התור לבדיקה אצל הנתבעת והוא שילם לנתבעת עבור הבדיקה (עמ' 10). לגבי אישור הנתבעת על ידי מכבי ציין כי " הנהלת מכבי עשתה ביקור, בו לא הייתי נוכח וזה היה לפני שהתחלתי לעבוד בממוגרף. נאמר לי על ידי הממונה עלי שיש אישור ואני יכול להתחיל לבצע פעולות בממוגרף...אני חושב שהמכון התחיל לעבוד זמן קצר לפני שהתחלתי לעבוד, לא הייתי הראשון שהתחיל לעבוד שם, אבל כנראה זמן קצר. הציוד נרכש זמן מה לפני שכולם התחילו לעבוד". באשר לטענה שהציוד היה חדש הבהיר: " יש הבדל בין מכשירים. יש מכשירים יותר פשוטים וזולים, ויש הבדל בין עבודה במכשיר א' או ב', הכל עניין של כסף...הסטנדרט של הציוד היה הרבה פחות טוב והרבה יותר נמוך ממה שהייתי רגיל, בבלפור ובבי"ח מאיר". לשאלה מהו ההבדל בין מכשיר קולונסקופ בסטנדרט גבוה לבין זה שהיה אצל הנתבעת השיב: " ההבדל הוא מהותי, הוא בתכונה המכאנית של המכשיר, ההבדל הוא באיכות של האופטיקה, ברוחב של שדה הראיה, בצבעים והתמונה שמקבלים על המוניטור שהוא חשוב לאבחון הממצאים, יש הבדלים מהותיים...מה שאתה רואה על המוניטור זה מה שהמכשיר מייצר, אם הוא אינו מסוגל לייצר תמונה טובה, אתה מקבל תמונה בינונית" (עמ' 12). " הבדיקה הייתה הכי טובה שאפשר היה בתנאים שהיו לי" (עמ' 13). לשאלה אם הפוליפ לא אובחן בבדיקה בשל כך שבחלק מהמקרים לא מאבחנים פוליפ השיב: " אם לא מאבחנים, יש סיבה וביניהן זו איכות הציוד" (עמ' 14). " הציוד שיחק תפקיד חשוב. לא הייתה אפשרות לבצע את הבדיקה בתנאים הכי טובים כמו שהייתי רגיל לעשות". לגבי מיומנות הצוות ציין: " אנחנו לא יודעים אם לא אובחן הגידול באותו רגע, לא היה שום דבר. אח או אחות שעוזר לקולונסקופיה צריך לעבור הכשרה מיוחדת לאנדוסקופיה, האחות משחקת תפקיד, היא עוזרת לרופא. היא לוחצת על הבטן כדי ליישר את המכשיר, למנוע לולאות, יש טכניקה מיוחדת, במקרה הזה האחות צריכה לעזור ללחוץ על הבטן במקום הנכון, זה עוזר להתקדמות המכשיר" (עמ' 15). לשאלה אם למיומנות האחות הייתה יכולה להיות השפעה במקרה זה לאי אבחון הפוליפ השיב: " אני חושב שכן, היא לא לחצה במקום הנכון, אני לא יודע מי זו הייתה ולא יודע מה הייתה מיומנותה ו/או הכשרתה, אבל אני מכיר את המיומנות של האחיות שהיו במקום, שהייתה שונה מאחיות במקומות אחרים שעבדתי בהם". הוא ציין כי גם לפני הפניות בכתב " היו פניות גם בעל פה, למר ליפשיץ ולאשתו...בעיקר על המכשור...בנתניה בקופה ידעו על התלונות שלי על הצוות. דברתי אתם כמה פעמים על זה" (עמ' 16). " כמה פעמים חזרתי  ושוחחתי עם ד"ר וקסלר, הוא אמר שהם יחפשו אלטרנטיבה אבל זה לא דבר שאפשר למצוא מרגע לרגע". הוא ציין כי היו טענות נוספות שלא פרט במכתבים: " לא כתבתי למשל על סוג ואיכות האנדוסקופ ואיכות התמונה, אבל אלה דברים שהיו קיימים. לא הייתה אפשרות לשנות את זה, אי אפשר לזרוק ולהביא אחד חדש מהכיס. עניין המוניטור השני הוא דבר חשוב...היו כל מיני תקלות...הסברתי שהיו כל מיני תקלות כאלה שהתאספו" (עמ' 17). תלונתו לגבי המוניטור הייתה " מהיום הראשון שהתחלתי לעבוד, עשו את זה שנה לאחר שהתלוננתי על כך. למרות פניות חוזרות, לקח שנה לתקן". הוא עשה  כ - 22 בדיקות בחודש בממוצע אצל הנתבעת. באותה התקופה עבדו אצל הנתבעת עוד חמישה רופאים. הוא נשאל אם ייתכן והחוסר במוניטור גרם לכך שהגידול לא אובחן והשיב : " זה משפיע, אתה מסתכל על המוניטור בזווית אחרת, זה משפיע...עניין המוניטור  מול הבודק זה עניין מהותי. כמו שאתה יושב ברכב ואין לך שדה ראיה, זה בדיוק מה שהיה" (עמ' 18).

9. מטעם הנתבעת העיד מר חזי ליפשיץ, בעל הנתבעת ומנהלה. הוא ציין בתצהירו כי " מעורבותו של המכון בבדיקה...הסתכמה אך ורק בהשכרת חדר וציוד, לצורך הפעלת הקליניקה הפרטית שניהל ד"ר ליכטמן, וכן בכך שד"ר ליכטמן הסתייע בצוות אדמיניסטרטיבי וסיעודי של המכון במידת הצורך". מר ליפשיץ צירף לתצהירו טופס עליו חתם הנתבע ביום 16.5.06, לבקשת הנתבעת, כשנתיים לאחר מועד הבדיקה. בטופס זה נרשם כך: " אני אחראי/ת לכל הפעולות הרפואיות אותן אני מבצע/ת במכונכם, ויש לי כיסוי ביטוחי מלא עבורן". בהמשך לסעיף זה הוסיף הנתבע בכתב יד: " אך  המכון אחראי על תקינות הציוד ומיומנות הצוות". עוד נרשם בטופס: " אין בינינו יחסי עובד מעביד, אני עובד/ת כעצמאי/ת ומשלם/ת לכם עבור השימוש במכון ובציודו לפי סוג וכמות הבדיקות שאני מבצע/ת כנגד חשבונית מס שאתם מנפיקים לי". הוא ציין כי את מכתבו של הנתבע מיום 27.7.04 ראה רק בשנת 2007. הוא הוסיף וציין כי כאשר הנתבע החל לעבוד אצל הנתבעת היו המכשירים חדשים (כבני שנה) " ואם הייתה מתקבלת תלונה של רופא - מיד היינו פועלים לתיקון התקלה". עוד ציין כי הנתבע וכן ששה רופאים נוספים המשיכו לעבוד במכון הנתבעת עוד מספר שנים.

10. בחקירתו ציין מר ליפשיץ כי הציוד שהיה במכון אושר על ידי ה - FDA. פרופ' פיירמן, שהיה שותף בנתבעת באותה העת, מבית החולים הלל יפה, המליץ, כנטען, על ציוד זה. גם הגסטרולוג ממכבי " קבע שהציוד בסדר, הוא גם קבע איפה יעמוד הציוד". לו עצמו אין נסיון ברפואה " אלא בכלכלה, אני לא זה שמאשר את הציוד הרפואי, אני סומך על מומחים". פרופ' פיירמן הביא אף את הצוות הרפואי (עמ' 21). הוא ציין כי " הבעיה היא לא מיומנות הטכנאים אלא הפספוס של ד"ר ליכטמן. אולי גם לא היה סרטן בזמן הבדיקה. אני לא רופא, אני יודע שיש דברים שמתפתחים. היו לנו מקרים של סרטן שד, שהבדיקה הייתה תקינה ואחרי חצי שנה התגלה הסרטן". האישורים לגבי הציוד אינם ברשותו - " אפשר לבקש ממכבי". ההסכם עם הנתבע היה תחילה בעל - פה, לאחר מכן, בשנת 2006, הועלה על הכתב. (עמ' 22). הוא אינו זוכר שהנתבע פנה אליו בתלונות על איכות הציוד " אלא בעניין המוניטור. אמרו לו שכמה רופאים רצו שהמוניטור יהיה איפה שהונח. אולי לא היה לו נוח. לכל הרופאים היה מאד נוח מיקום המוניטור, ובשלב כלשהו הבאתי עוד מוניטור בשביל ד"ר ליכטמן". הוא אישר כי הביא טלוויזיה ולא מוניטור כי " מוניטור עולה 40,000 $ ולא היה צורך...הסברנו לנתבע 1 שזה עולה 40,000 $ ואין צורך...מי שם את ד"ר ליכטמן כמומחה לציוד. ציוד שאושר ע"י מכבי, שם יושב גסטרולוג שהוא מומחה לציוד וקבע שהציוד בסדר, ונתן אישור לד"ר ליכטמן לעבוד במקום הזה, אז הציוד הוא בסדר. הציוד בן חצי שנה, לא יכול להיות שאחרי חצי שנה לא יהיה בסדר אם נבנה כדי להחזיק 5 שנים... אני לא מומחה לציוד אבל גם לא ד"ר ליכטמן" (עמ' 23). 

11. הצדדים הסכימו להגיש כראיה נוספת את חוות דעתו של ד"ר הלפרין, ללא חקירתו. לא הוגשו מטעם הצדדים ראיות נוספות.