פס"ד בתביעת בני משפחת מנוחה נגד ביה"ח בטענה שהתרשל לאחר שמאושפזת קפצה מהחלון

לפניי תביעת נזיקין, לפיצוי יורשי המנוחה פלונית ז"ל (להלן: המנוחה) נגד המדינה, אשר היא בעלת בית החולים הלל יפה (להלן: הנתבעת או בית החולים), בגין מותה הטרגי של המנוחה לאחר שהיא קפצה אל מותה מחדרה שבקומה הרביעית, במהלך אשפוזה במחלקה הפנימית בבית החולים.

לטענת התובעים, מוות המנוחה נגרם כתוצאה מרשלנות בית החולים אשר בין היתר, לא שם שמירה על המנוחה; לא מנע אפשרות שהיא תפגע בעצמה; לא דיווח למשפחה על האשפוז; לא נקט אמצעי בטיחות למניעת קפיצתה של המנוחה מן החלון; העביר אותה לקומת קרקע או לחדר עם סורגים.

הנתבעת הכחישה את הטענות המיוחסות לה ועתרה לדחיית התביעה. לטענתה, המנוחה קיבלה מצוות בית החולים טיפול רפואי מיטבי במסגרתו הופעל שיקול דעת מקצועי וזהיר. לפיכך, המעשה האובדני שהביא למותה של המנוחה היה בלתי צפוי, ולא ניתן היה לחזותו או לצפותו מראש על סמך הסימנים והתכנים בבדיקה הפסיכיאטרית שבוצעה למנוחה, או מהתנהגותה במהלך האשפוז.

ההליכים הקודמים 

תביעה זו מתנהלת בשנית. ההליך הראשון התנהל בבית המשפט השלום בתל אביב-יפו והסתיים בפסק דין שניתן ביום 01.09.2021 (להלן: פסק הדין) על ידי כב' השופט הבכיר יחזקאל הראל (להלן: בית המשפט, ובהתאמה: השופט הבכיר הראל). במסגרת פסק הדין חויבה הנתבעת באחריות למותה של המנוחה ובתשלום פיצוי בסך של 509,228 ש"ח (לפני ניכויי מל"ל בסך של 196,101 ₪).

על פסק הדין הוגש ערעור, כלפי קביעת החבות-האחריות, והן כלפי גובה הפיצוי שנפסק. בית המשפט המחוזי קיבל את הערעור וקבע, כי קיימים נתונים עובדתיים נוספים אשר לא בא זכרם ברשומה הרפואית ובכתב התביעה ואף לא זכו להתייחסות בחוות הדעת של שלושת המומחים הרפואיים שעל פיהם פסק בית המשפט. על כן נקבע, כי פסק הדין אינו יכול לעמוד בשאלת החבות, והתביעה הוחזרה לבית משפט השלום לצורך השלמת הבירור הראייתי על דרך השלמת חקירתו של המומחה מטעם בית המשפט.

גם הערעור כלפי גובה הפיצוי התקבל, והפיצוי הועמד על צד נמוך יותר, בסך 325,000 ₪.בד בבד עם הגשת הערעור הוגשה בקשה לעיכוב ביצוע התשלום על פי פסק הדין ובהסכמת הצדדים שולם לידי התובעים סך של 100,000 ש"ח בצירוף שכ"ט עו"ד ואילו תשלום יתרת הסכום עוכב.

בפסק הדין נקבע עוד, כי על המומחה לשוב ולחוות את דעתו במחלוקת שבין הצדדים לגבי טיפול הצוות הרפואי במנוחה בעת אשפוזה בימים 24.03.2011 -23.03.2011 במרכז הרפואי הלל יפה. עוד נקבע, כי יש להביא בפני המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' חיליק (יחיאל) לבקוביץ (להלן: המומחה), רק את היריעה שהתבררה בעדות הפסיכיאטרית, שכן עליה לא נתן המומחה את עמדתו בשל שמיעת עדותו לפני שמיעת עדותה ,כך נקבע:

"..אלא לשוב ולהביא את היריעה העובדתית שהתבררה, לראשונה, בעדותה של הפסיכיאטרית (בצורה מלאה רק בחקירתה הנגדית), להתייחסות המומחה על מנת שזה ישוב ויחווה דעתו באשר להתנהלות צוות בית החולים בהינתן אותו מידע שלא עמד לפניו, לרבות ובמיוחד תוכן מחשבות השווא במועד האשפוז -איש צוות חדש במחלקה (אומנם היה כזה) שנשלח לפגוע בה-ובקשתה של המנוחה לעבור ל'שער מנשה' בשל חששה וכדי 'לברוח' מפניו. יכול שעובדות אלה רלבנטיות לקביעותיו ומשלא היו לפניו ראוי ונכון לאפשר לו לחוות דעתו לאורן" (סעיף 19 לפסק הדין).

אם כן, ובהתאם לפסק דינו של בית המשפט המחוזי, הדיון בתובענה הוחזר לבית משפט השלום לצורך השלמת הבירור הראייתי על דרך השלמת חקירתו של המומחה. עוד נקבע כי:

"בית משפט קמא ייתן את ההוראות הדיוניות הנדרשות ויוציא מלפניו פסק דין חדש, במסגרתו יהא רשאי לחזור על תוצאתו הקודמת או לשנותה כולה או חלקה" (סעיף 22 לפסק הדין).

בהמשך לאמור לעיל, הדיון בתביעה זו הועבר אל המותב הנוכחי לאחר פרישתו לגמלאות של השופט הבכיר הראל. בדיון שהתקיים ביום 17.01.2024, הצדדים הסכימו, כי פסק דין זה יינתן על בסיס הפרוטוקולים והעדויות שנשמעו בפני המותב הקודם, המצג העובדתי וחוות הדעת ששימשו כבסיס לפסק הדין שבוטל, וכן על בסיס קביעות פסק הדין בבית המשפט המחוזי, חוות הדעת והעדות המשלימה של מומחה בית המשפט. כך אכן נעשה.

העובדות הצריכות לעניין

עובדות המקרה פורטו בהרחבה בפסקי הדין שניתנו. על כן מצאתי לחזור עליהן אך בקצרה. בכתב התביעה, המקרה תואר כך:

"המנוחה... ושהלכה לבית עולמה ביום 24/3/2011 (להלן: "המנוחה") כתוצאה ממעשה התאבדות במהלך אשפוזה בנתבע מס'1.....ביום השני לאשפוזה בנתבע מס' 1 (24/3/2011) המנוחה לא הייתה רגועה ובהמלצת פסיכיאטר קיבלה זריקת הרגעה. אף לאחר מכן, לא הייתה שמירה פסיכיאטרית על המנוחה והיא נותרה ללא השגחה, בקומה גבוהה ללא סורגים. זמן קצר לאחר מכן, קפצה המנוחה אל מותה מן החדר בו אושפזה".

המנוחה, ילידת 1959, אם ורעייה, אובחנה שנים רבות לפני מותה כחולה במחלת סכיזופרניה פרנואידית ובעברה מספר רב של אשפוזים במרכזים לבריאות הנפש בשל מצב פסיכוטי שהיה חלק ממחלתה. בנוסף למחלתה הנפשית סבלה המנוחה ממחלות גופניות שונות, ביניהן הפרעה בקצב הלב וכן ממחלת ריאות חסימתית (עמ' 3-4 בחוות דעת המומחה מיום 27.10.2019).

עובר לאשפוז המנוחה האחרון, היא אושפזה מספר פעמים במהלך תקופה קצרה. ביום 27.02.2011 אושפזה המנוחה באותו בית חולים למשך יומיים בשל דופק מהיר, חשד לרפרוף בקצב הלב וחשש לבעיה נשימתית. במהלך שהותה במחלקה פנימית ג' אשר נמצאה בקומה הרביעית בבית החולים, נדרשה המנוחה למספר בדיקות פסיכיאטריות, במהלכן הושמה בשמירה פסיכיאטרית בחלק מהזמן וכן קיבלה שתי זריקות נוגדות פסיכוזה (פירוט יידון בהרחבה בהמשך; עמ' 82-88 למוצגי הנתבעת). עם סיום הבירור הקרדיאלי, המנוחה שוחררה מאשפוז והומלץ לה להמשיך מעקב נפשי במרפאה פסיכיאטרית (סיכום אשפוז מתאריך 28.02.2011, עמ' 64 למוצגי הנתבעת).

ביום 5.3.2011 הגיעה המנוחה שוב לבית החולים ונבדקה בחדר מיון בידי פסיכיאטרית בבית החולים, ד"ר נוטריוס (להלן: הפסיכיאטרית). המנוחה התלוננה על מחשבות רדיפה וכי אינה ישנה בלילות מזה שבועיים ובהמלצת הפסיכיאטרית היא הועברה לבית חולים שער מנשה לאשפוז פסיכיאטרי בהסכמתה (עמ' 134 למוצגי הנתבעת).

בעת קבלת המנוחה בחדר המיון בבית החולים 'שער מנשה' (להלן: שער מנשה) ביום 05.03.2011, צוין כי סיבת האשפוז היא "מצב פסיכוטי חריף". בשער מנשה טופלה המנוחה בין היתר בזריקות אנטי פסיכוטיות. כמו כן מצבה תואר כך:

"..במהלך השבוע היתה באי שקט פסיכומוטורי ניכר, לא ישנה בלילה, מפוחדת ומתלוננת רבות על לחץ בחזה. אמש הסתגרה בבית, בטענה ש'אישה' רוצה להרוג אותה, היא משפיעה על הלב שלה עושה לה כישופים, היום נבדקה בחדר מיון הלל יפה, ... הופנתה עקב מצב פסיכוטי פעיל". (עמ' 135 ו-140 למוצגי הנתבעת).

במהלך אשפוזה הופנתה המנוחה לחדר מיון בבית חולים הלל יפה לקבלת טיפול בשל כאבים בחזה ושינויים בא.ק.ג. בהפנייה זו שהיא "זקוקה להשגחה" ושהיא "זקוקה לליווי" ושהיא אינה מסוכנת בעת הפנייה (עמ' 139 למוצגי הנתבעת). לאחר שקיבלה טיפול בהלל יפה חזרה למחלקה בשער מנשה בליווי איש צוות (עמ' 147 למוצגי הנתבעת).

בהמשך, המנוחה שוחררה לפי בקשתה מהאשפוז הפסיכיאטרי ביום 14.03.2011. בסיכום האשפוז נרשם, כי לאחר שקיבלה המנוחה טיפול אנטי פסיכוטי והגיבה טוב לטיפול היא דרשה שחרור, ובהעדר התוויה להמשך אשפוז בכפייה היא שוחררה תוך המשך מעקב תחת הוראת טיפול מרפאתי כפוי (סיכום אשפוז, עמ' 136 למוצגי הנתבעת).

בבקשה לטיפול מרפאתי כפוי מטעם בית חולים שער מנשה מיום 14.3.2011, צוין כי בעברה הפסיכיאטרי שהיא מאובחנת כלוקה בתהליך סכיזופרני ממושך, מצבה מתאפיין בתכנים תמידיים של רדיפה, השפעה והזיות שמיעה ובעת החמרה "הופכת לאלימה ומסוכנת לעצמה ולאחרים". ב"סיבת הבקשה" צוין כי קיימת פגיעה ניכרת בשיפוט וללא שום תובנה וכי "בעת החמרה עקב יציאה מאיזון תרופתי הופכת לאלימה ומסוכנת לעצמה ולאחרים". בהערכת הסיכון צוין:

"אלימות כלפי הזולת תוקפנות כלפי הזולת סיכון אובדני סיכון עצמי מחשבות שווא והזיות שמיעה עם תכנים פרנואידיים. בעברה מספר ניסיונות אובדניים ע"י בליעדת כדורים. תפקוד ירוד" (מוצג 138 למוצגי הנתבעת).

למחרת, ביום 15.03.2011, הוציא הפסיכיאטר המחוזי למנוחה הוראת טיפול מרפאתי כפוי, זאת בשל חוסר שיתוף פעולה מצידה. למנוחה נקבע תור לקבלת הטיפול במרפאת עירון ליום 27.03.2011 (עמ' 165 למוצגי הנתבעת).

ביום 23.03.2011 הגיעה המנוחה לבית החולים, לאחר שהופנתה בידי רופא המשפחה, בפניו היא התלוננה על לחצים בחזה, קוצר נשימה והזעה. לחדר מיון הגיעה המנוחה באמבולנס בגפה וללא ליווי של בני משפחתה. על רקע הצורך בהמשך בירור קרדיאלי, היא אושפזה בשעות אחר הצהרים, שוב, באותה המחלקה בה היא אושפזה מספר שבועות לפני כן. יש לציין, כי במועד אשפוז זה, הוראת טיפול מרפאתי כפוי הנ"ל, הייתה בתוקף.

במהלך הלילה הראשון לאשפוז, המנוחה ישנה לסירוגין ונכנסה לאי שקט (דו"ח סיעודי, עמ' 26 למוצגי הנתבעת; הזמנה ליעוץ פסיכיאטרי ובדיקת ד"ר נוטריוס, עמ' 19 למוצגי הנתבעת). בשל כך נבדקה לפנות בוקר על ידי הפסיכיאטרית אשר הייתה מוכרת לה משכבר ולאחרונה היא עצמה הפנתה אותה לשער מנשה. הפסיכיאטרית מצאה, כי המנוחה נמצאת באי שקט ומגלה אותם סימנים ידועים של מחשבות שווא .הפסיכיאטרית ביררה טלפונית בשער מנשה כי המנוחה לא ברחה מאשפוז, רשמה לה זריקת הרגעה והמליצה על המשך מעקב אמבולטורי(כפי שאעמוד על כך בהמשך, תוכן שיחה זו כלל לא תועד בתיק הרפואי של המנוחה). הפסיכיאטרית לא הורתה על השמת שמירה על המנוחה. מצבה הנפשי של המנוחה לאחר קבלת הזריקה ומידת השפעתה על המנוחה לא נבדקו שוב, כפי שיפורט בהמשך.

בסמוך לשעה 7:00 בבוקר קיבלה המנוחה את הזריקה. בשעה 10:00 נבדקה המנוחה פעמיים בידי שתי אחיות ונמצא כי היא נינוחה ומשתפת פעולה. בשעה 13:00 הורדה המנוחה למכון הלב לביצוע בדיקת אקו בלווי כפול של סניטר ומזכירת המחלקה. הבדיקה לא הושלמה והמנוחה הוחזרה לחדרה במחלקה. בשעה 15:15 נקרא הצוות הרפואי לאחר שנודע כי המנוחה קפצה מהחלון ובשעה 16:10 ולאחר פעולות החייאה נקבע מותה(על פי הרישומים בדו"ח הסיעוד היומי, עמ' 26 למוצגי הנתבעת). בנוסף, נמחק רישום נוסף משעה 14:35 בו נכתב כי המנוחה יורדת ליעוץ אנדוקריני לטיפול בבלוטת התריס, כאשר למעשה בפועל לא בוצע הייעוץ.

יש לציין, כי לא בוצעה בדיקה בידי משרד הבריאות אודות המקרה המצער (עמ' 2 שו' 7 לפרוטוקול; הודעת ב"כ הנתבעת מיום 6.01.2014). על אף שהפסיכיאטרית העידה כי היא הוזמנה לבדיקה פנימית וכי מאוחר יותר נמסר לה בעל פה, כי לא נמצאה סיבה לרשלנות או לטעות אך מסמך רשמי אודות ממצאי בדיקה זו לא הוצג לבית המשפט (עמ' 118 שו' 29-30 ; עמ' 119 שו' 7-11 לפרוטוקול).

חוות דעת המומחים מטעם הצדדים

ביום 14.07.2015 הוגשה חוות דעת המומחה מטעם התובעת, ד"ר ריצ'רד שיפר. בחוות דעתו נכתב בין היתר, כי:

"גב' .. ז"ל, הייתה ידועה כחולת סכיזופרניה פרנואידית משנת 1998 ... הייתה ידוע כלא משתפת פעולה עם טיפולה התרופתי, למרות היותה במצב פסיכוטי רוב הזמן. באשפוזה האחרון ... הייתה באי שקט פסיכומוטורי, עצבנית, צעקנית ולא שיתפה פעולה ... בבדיקתה של רופאה פסיכיאטרית למרות היותה באי שקט ופסיכוטית פראנוידלי, לא ניתנה הוראה של השגחה. פרט לטיפול חד פעמי של Clopixol Acuphase 50 mg לא הייתה שום החלטה אחרת, כגון: בדיקה חוזרת, השגחה, עברה לאשפוז פסיכיאטרי. יש לציין שהחולה בעצמה ביקשה אשפוז פסיכיאטרי אך הרופאה התעלמה מבקשתה". לבסוף קבע המומחה, כי: "הזנחתה של הנ"ל בחזרתה למחלקה ואי תשומת לב למתרחש בחדרה או איתה היה מעשה רשלני שהוביל לניסיון האובדני שלה שלצערנו צלח" (סע' 3-4 ).

ביום 31.10.2016 הוגשה חוות דעת המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' שלמה נוי. בחוות דעתו נכתב בין היתר, כי:

"אינני מקבל את טענת מומחה התביעה. שכן בפועל הפסיכיאטרית הבודקת התייחסה באופן ברור לבקשת המנוחה, שוחחה איתה על כך ואף קיבלה את הסכמתה להישאר באשפוז לצורך הברור הגופני ... גם לנושא הצורך בהשגחה התייחסה הפסיכיאטרית הבודקת באופן תקין לחלוטין כאשר בדקה ווידאה שאין תוקפנות או אובדנות. במצבים כאלו ... אין כל סיבה להציב השגחה ... לא היה צורך לשמור או להשגיח במיוחד על המטופלת לפי ממצאי הבדיקה הפסיכיאטרית וגם לא הייתה כל אינדיקציה לצורך בדיקה פסיכיאטרית נוספת לאחר ביצוע האקו-לב". ובהמשך: "התנהלות המחלקה הפנימית והפסיכיאטרית הבודקת לא לקו בפגם ... לאור כל זאת וכפי שכבר ציינתי המחלקה הפנימית והמערך הפסיכיאטרי בבית החולים פעלו על-פי פרוטוקול רפואי מקובל, ללא הזנחה, תוך בדיקת החולה כנדרש, התייחסות למרכיבי טיפול תרופתי, אך גם מרכיבי מסוכנות והשגחה ולכן להערכתי פטירתה המצערת של המנוחה נגרמה חרף התנהלות מקצועית סבירה וזהירה ... האובדנות אצל חולים אלו יכולה להיות גם בלתי צפויה למשל כאשר ישנו גל פסיכוטי נוסף או שלא הגיבה/נטלה טיפול" (סע' 5-6).

חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט, ומהלך הדברים

עקב הפער בין חוות הדעת מטעם הצדדים, מונה על ידי השופט הבכיר הראל, פרופ' חיליק לבקוביץ כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה. חוות דעתו מיום 27.10.2019 סוקרת את השתלשלות האירועים ובה מצא המומחה לקבוע, כי:

"התנהלותה של המחלקה הפנימית והפסיכיאטרית הבודקת הייתה לפי אמות מידה מקצועיות וסטנדרטים מקובלים. בדיקתה והטיפול שניתן לה על ידי פסיכיאטרית מומחית, בטיפול תרופתי בזריקה עם תרופה שעזרה לה בעבר ובדיקה ורשום כי אין אובדנות ותוקפנות בהחלט עומדים בסטנדרטים מקובלים. יש לציין כי אין בידי הפסיכיאטרים ואנשי בריאות הנפש יכולת לחזות אובדנות גם בחולים עם הפרעה נפשית קשה (אפילו בזמן אשפוזם הפסיכיאטרי) כמו שמראה הספרות המקצועית ... התאבדות החולה אינה בהכרח עדות לרשלנות או טעות רפואית, כפי שתמותה בניתוח או ממחלה, אינן בהכרח עדות לטיפול רשלני. אני חושב שבמקרה המצער שלפנינו התנהלה המחלקה הפנימית והרופאה הפסיכיאטרית הבודקת לפי אמות מידה מקובלות" (סע' 7).

ביום 15.09.2020, הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה לפני שמיעת עדויות נוספות ייחקר תחילה המומחה מטעם בית המשפט על חוות דעתו. חקירת המומחה הייתה ארוכה ונחלקה לשני דיונים, ולהלן יוצגו עיקרי הממצאים שעלו ממנה. בחקירה, המומחה חיווה את דעתו באשר למצבה הנפשי של המנוחה, לרבות אשפוזה בהסכמה בשער מנשה ולשחרורה תחת הוראת טיפול מרפאתי כפוי אך כעשרה ימים לפני אשפוזה בבית החולים, כולל פרמטרים בקשר להערכת סיכון לאובדנות, לרבות ההבדל שבין 'שלילת אובדנות' לבין 'הערכת סיכוי לאובדנות' (עמ'19 לפרוטוקול). המומחה עמד איתן על דעתו, לפיה לא ניתן לחזות או למנוע התאבדות של מטופל יחיד בבית חולים (עמ' 24; עמ' 59 לפרוטוקול).

באשר לאופן הטיפול במנוחה וההחלטה על אי מתן שמירה, סבר המומחה כי מצבה של המנוחה תאם אשפוז במחלקה פתוחה בבית חולים כללי ללא השגחה אך תחת טיפול פסיכיאטרי, כאשר הטיפול שניתן לה באמצעות זריקת ההרגעה 'קלופיקסול דפו' היה סטנדרטי ומקובל (עמ' 35 לפרוטוקול).המומחה סבר עוד, כי הליווי הכפול שניתן למנוחה אל מכון הלב נבע מרצון צוות המחלקה להגיש עזרה למנוחה ולא כתוצאה מהשמת השגחה פסיכיאטרית (עמ' 33 לפרוטוקול).

באשר לרישומי הבדיקה שערכה הפסיכיאטרית למנוחה, הסכים המומחה כי הוא לקה בחסר. בית המשפט המחוזי התייחסה לקביעה זו של המומחה בפסק דינו: "משנדרש להתייחס לרישום הבדיקה שערכה הפסיכיאטרית, ציין כי על פיו המנוחה הייתה במצב פסיכוטי ואישר כי ברישום אין התייחסות לכושר השיפוט ולתובנה, אף לא נכתב אם נמצאה הפרעה בתפיסה ו/או בעיה בהתמצאות, ואין כל אזכור לאשפוז האחרון ב'שער מנשה' ולהוראה בדבר טיפול מרפאתי כפוי (עשרה ימים קודם לאשפוזה בבית החולים)"(פס' 7 לפסק הדין).

באשר למצבה הנפשי של המנוחה בהמשך אותו היום הסביר המומחה, כי המנוחה לא נבדקה בשנית לאחר קבלת הזריקה ולפיכך לא ניתן לדעת אם ומה הייתה השפעתה עליה, זאת בהקשר לבוחן המציאות ולכושר השיפוט שלה: "מרגע שנתנו את הזריקה, אינני יודע. היא לא נבדקה על ידי פסיכיאטר ולכן לא יכול להשיב"( עמ' 56 לפרוטוקול). יחד עם זאת, המומחה סבר, כי לא היה צורך לערוך למנוחה בדיקה חוזרת לאחר שבבדיקתה בבוקר כבר נשלל הסיכוי לאובדנות ומסוכנות: "לא היה מקום לבדוק אותה אחרי הבדיקה הראשונה בדיקה פסיכיאטרית חוזרת זה סיכון לא משתנה כאתה מעריך אותו בסדר גודל של יום או יומיים, אלא אם יש אירוע חדש ולא קרה אירוע חדש ולכן אין סיבה" (עמ' 34 לפרוטוקול).

המומחה נדרש להתייחס לאמור בסעיף 5 לתצהיר הפסיכיאטרית, לפיו: ".. המנוחה סבלה שנים רבות ממחשבות שווא של רדיפה ... במהלך השיחה הסבירה לי כי איש צוות חדש במחלקה נשלח ... על מנת לפגוע בה ולכן ביקשה לעבור לבית חולים שער מנשה ולהתאשפז שם" , והאם

יכול להיות שהעזרה שביקשה המנוחה נבעה גם מהחשש מאותו איש צוות, השיב "לא ניתן לדעת". בהמשך נשאל המומחה האם יתכן תאורטית כי קפיצת המנוחה מהחלון שלא היה לו סורג היא בריחה. על כך השיב, כי "יכול להיות הרבה סיבות. לא ניתן לשלול כל אפשרות, יש הרבה אפשרויות". הפסיכיאטר הסכים, כי אין לו הסבר מדוע הפסיכיאטרית לא ציינה את הדברים ברשומה הרפואית (עמ' 59 לפרוטוקול).

הסבר נרחב אודות תוכנן של מחשבות השווא שהיו למנוחה במועד אשפוזה ומהותה של אותה עזרה שביקשה המנוחה נפרס בבית משפט השלום, רק במהלך חקירתה הנגדית של הפסיכיאטרית ביום 26.04.2021, לאחר שכבר נשמעה עדות המומחה. הפסיכיאטרית ציינה עוד, כי המנוחה ביקשה ממנה עזרה "לעבור לשער מנשה" לדבריה:

"לא בגלל שהיא מבינה שהיא חולת סכיזופרניה וצריכה לקבל טיפול. לברוח משמחה כהן ... היא לא ביקשה עזרה במובן של "תעזרי לי", לא יודעת, "אני בהוצאה לפועל, אני במשבר". לא היה איזה נושא חדש ... עכשיו לא היה כלום. היה איש צוות חדש במחלקה, זהו. לא ראיתי שום דבר אחר" (עמ' 113 לפרוטוקול).

הפסיכיאטרית תיארה כי בהגיעה למחלקה, המנוחה "היתה לבד והייתה צועקת" (עמ' 119 ,שו' 29 לפרוטוקול). לדבריה, המנוחה לא הייתה קשורה או מוגבלת בצורה כלשהי: "היא לא זרקה שום דבר. היא צעקה שיש פה שמחה ו"עזבו אותי" והיא עוד פעם שולחת ועוד פעם משפיעה עלי והיתה באי שקט" (עמ' 120, שו' 7-8 לפרוטוקול). עוד העידה, כי בשיחה עמה ביקשה המנוחה: "תנו לי לצאת, תנו לי לצאת, תשחררו אותי, אני רוצה לשער מנשה. את זוכרת אותי, את יודעת סיפור שלי" (עמ' 120,שו' 11-12 לפרוטוקול).

על אף שהמומחה נשאל בחקירתו בקשר להשפעת מחשבות השווא על החלטת המנוחה לקפוץ מהחלון, מצא בית המשפט המחוזי לקבוע, כי המומחה לא ידע על "הקשר ההדוק שבין תוכן מחשבות השווא לבקשתה לעזרה ולדרישתה לעבור במידי לשער מנשה". בית המשפט המחוזי התרשם, כי בעת שכתב המומחה את חוות דעתו הוא לא היה מודע ל"עובדות אשר עשויות להיות משמעותיות" אשר "התבררו לראשונה רק בעדותה של הפסיכיאטרית בחקירתה הנגדית", ולפיכך קבע כי "חוות הדעת לוקה בחסר" ו"אין להכריע את גורל התביעה על יסודה". בית המשפט המחוזי מצא עוד, כי עדות הפסיכיאטרית בתצהירה ובחקירתה הנגדית חשפו לראשונה תכנים ותובנות שלא הוזכרו ברשומה הרפואית שערכה ואף כתב התביעה ושלושת חוות הדעת הרפואיות שהוגשו לא נתנו את הדעת עליהן. לכן נפסק, כי בית המשפט השלום התבסס בפסק דינו על :

"פריזמה של ניסיון 'בריחה' ... הגם שהמומחים הרפואיים כלל לא התייחסו לאפשרות זו ולא בחנו את משמעויותיה ... מצא בית משפט קמא להשלים את החסר בקביעות משלו, קביעות שעניינן במומחיות ואף הן, לדידי, לא יכולות לעמוד עוד"( פסק הדין, פס' 16-19).

בית המשפט המחוזי קבע בהקשר זה בפסק דינו, כי בהתחשב בנסיבות כאשר המסכת העובדתית הורחבה על ידי הנתבעת אין היא יכולה להישמע בטענה של הרחבת או שינוי חזית, וממילא התובעים לא נדרשים לתקן את כתב התביעה על דרך ההוספה (עמ' 17, ש' 9-11 לפרוטוקול).

חוות הדעת המשלימה

כאמור לעיל, הדיון בתובענה הוחזר לבית משפט השלום לדיון בשאלת החבות על בסיס השלמת חוות דעתו של המומחה, אשר נדרש להשלים את חוות דעתו. המומחה נדרש לבחון את אופן התנהלות בית החולים בייחוד לאור גילוי התוכן של מחשבות השווא של המנוחה במועד האשפוז, לפיהן היא חששה מאיש צוות במחלקה שנשלח לפגוע בה וביקשה לעבור לשער מנשה בשל חששה וכדי לברוח מפניו (החלטה מיום 14.07.2023).

הצדדים המציאו לעיון המומחה את ההחלטה בדבר הצורך במתן השלמת חוות הדעת, בצירוף פרוטוקול עדותה של הפסיכיאטרית בבית המשפט. לאחר מכן, המומחה התבקש להשלים את חוות הדעת על בסיס מסד עובדתי שנקבע כי לא היה בפניו בתחילה:

"בחינת התנהלות בית החולים נוכח תוכנן של מחשבות השווא – חשש מאיש צוות חדש שהיה במחלקה - ובקשתה של המנוחה שלא לשהות במחלקה אלא לעבור ל'שער מנשה' אך בשל כך"(פסק הדין, פס'18).

ביום 05.01.2024 הגיש המומחה את חוות דעתו המשלימה. המומחה שוב הדגיש כי אין יכולת לחיזוי אובדנות של מטופל בבית חולים ובהמשך כתב התייחסות פרטנית במתכונת הבהרה לשאלות ולתשובות שהוצגו בחקירת הפסיכיאטרית בבית משפט השלום. בחוות הדעת המשלימה כתב המומחה, כי:

"המטופלת ז"ל סבלה מסכיזופרניה כרונית שנמשכה עשרות שנים והתבטאה בין השאר במצב פסיכוטי מתמשך שחלקו היה סביב כישופים אותם ביצעה אישה בשם שמחה כהן. ...מחשבות השווא אינן נעלמות משך תקופות המחלה ... מתרחבות או מתגברות מבחינת האובייקטים נשוא הרדיפה כמו גם מתעצמות או מופחתות בתקופות שונות בחיים, ברוב המקרים מסיבה שאיננה ברורה לנו. הטיפול... שניתן למטופלת ז"ל הינו פעולה נפוצה ומקובלת לטיפול באדם השרוי במצב פסיכוטי ובאי שקט... בחדרי מיון ובמחלקות פעילות (פתוחות או סגורות) בבתי חולים פסיכיאטריים ובמחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים".

באשר לרישום שהוחסר מסיכום בדיקת הפסיכיאטרית, ציין המומחה שוב, כי "ראוי היה לרשום את המועד האחרון של זריקת הדפוט והשיחה שניהלה הרופאה ברשומה הרפואית". עם זאת, קבע בקשר להחלטה הרפואית שקיבלה, כי "ההחלטה לתת את זריקת האקוופאז במינון שניתן הייתה סבירה ונכונה ללא קשר למועד מתן הקלופיקסול דפוט"(עמ' 12 לחוות הדעת המשלימה).

באשר לחשש של המנוחה מאיש הצוות החדש ובקשתה בשל כך לעבור ל'שער מנשה', כתב המומחה: "מניסיוני הקליני למצב הפסיכוטי אותו חווה המטופל יכולים להצטרף או להיעלם אנשים נוספים, בנוסף לגרעין הרודפני הקבוע" (עמ' 14 לחוות הדעת המשלימה). בהמשך הוסיף: "הסבירות גבוהה כי המטופלת שהייתה שרויה במצב פסיכוטי כחלק ממחלת הסכיזופרניה אכן רצתה לעבור לשער מנשה כדי לברוח מהדמות הרודפנית שהצטרפה למעגל הרודפים הדמיוניים ... כמדיניות אינני ממליץ להעביר את האדם ממסגרת הטיפול הפסיכיאטרי בשל כל אוביקט המצטרף למחשבות השווא הדימיוניות אלא לתת בפסיכוזה. הטיפול הנכון הוא טיפול אנטיפסיכוטי כדי להקטין את הפסיכוזה"(עמ' 15 לחוות הדעת המשלימה).

באשר להחלטה על אי מתן שמירה למנוחה, כתב המומחה: "תאורה של הרופאה הפסיכיאטרית את שיקוליה להחלטה שלא להציב שמירה היא סבירה לחלוטין". (עמ' 16 לחוות הדעת המשלימה). המומחה אף הוסיף, כי "על סמך בדיקת הרופאה הפסיכיאטרית לא היה מקום להוצאת הוראת אשפוז או שמירה מיוחדת. במיוחד נכון הדבר כשהמטופל מסכים ונוטל טיפול כגון תרופות או זריקות כפי שטופלה התובעת ז"ל על ידי זריקת קלופיקסול אקוופאז" (עמ' 19 לחוות הדעת המשלימה).

לסיכום: המומחה שב וקבע כי לא נפלה כל טעות בקבלת ההחלטות לגבי אופן הטיפול במנוחה: "פעולת הרופא שטיפלה בשיחה וזריקת קלופיקסול אקוופאז הינה הפעולה הנכונה המקובלת בכל מסגרת טיפולית אינטנסטיבית כמו מחלקת בבית חולים כללי, מיון פסיכיאטרי או מחלקה פסיכיאטרית סגורה ... הפרקטיקה המקובלת ... אינה לשנות מסגרת השהות ו/או הטיפול (מעבר למחלקה אחרת, מעבר לבית חולים אחר, מעבר בית אחר) אלא מתן טיפול מתאים בהפרעה ובפסיכוזה ... במקרה המצער שלפנינו התנהלה המחלקה הפנימית והרופאה הפסיכיאטרית הבודקת לפי אמות המידה המקובלות" (עמ' 21 לחוות הדעת המשלימה).

עדות המומחה בבית המשפט

בחקירתו בפניי ביום 08.05.2024 עמד המומחה איתן על דעתו כי לא נמצאה רשלנות ושב על כך כי לא ניתן לחזות התאבדות ברמת החולה היחיד, או למנוע אותה. לדבריו: "הפלוקטואציות במטופלים וברגשות הם אדירים בין לפעמים יום ליום. זאת אומרת, החלטה, תופתעו, יכולה להיות רגעית. זה לא החלטה, זה פעולה שהיא עשתה שקרתה כולה בשתי דקות בחדר אולטרסאונד. ואין לנו דרך, צריך להגיד את זה עוד פעם, אין לנו דרך לדעת או להיכנס למוחו של האדם שבחמש דקות האחרונות לחייו משום מקום ובהפתעה מוחלטת מחלט לקחת את חייו"

(עמ' 146-147 לפרוטוקול ).

אשר לתוכן מחשבות השווא של המנוחה ולאופן הטיפול שנדרש בעקבות כך, ציין המומחה מהו הסטנדרט הרפואי המקובל: "אנחנו לא מעבירים מטופל ממחלקה למחלקה כי הוא מפתח מחשבת שווא כלפי מטופל, אנחנו לא מגשימים, הוא יכול לבוא לשער מנשה ויהיו לו אותן מחשבות כלפי אנשים אחרים, בשער מנשה אתה לא תעביר בין מחלקה למחלקה. זה פעולה עם פסיכוזה, אנחנו קוראים לזה פעולה עם פסיכוזה שהיא אין סופית, אין לה סוף"(עמ' 150, שו' 27-31 לפרוטוקול ).

המומחה הסביר כי "העולם הדמיוני של האדם הוא חשוב לנו כפסיכיאטר, חשוב להבין אותו, אבל צריך לטפל, אנחנו לא משנים אותו. ואם היא הייתה אומרת 'תשמע, האישה הזאת נותנת לי עכשיו פקודה להתאבד' זה סיפור אולי אחר. אולי לא, לא בטוח"(עמ' 154,שו' 14-18 לפרוטוקול ).

עוד הסביר, כי במחשבות שווא נראה לעין רק חלק מהן, "קצה הקרחון", אך לא ניתן להתרשם מהיקפן הכולל. המומחה הוסיף, כי מניסיונו יש לומר כי המנוחה לא חששה אך מאיש הצוות, אלא מ"הרבה דברים נוספים"(עמ'169 ,שו' 1-9 לפרוטוקול).

המומחה העיד, כי באופן אידיאלי רצוי היה כי הפסיכיאטרית תתייחס לתוכן מחשבות השווא של המנוחה ותתעדן ברשומה הרפואית: "צודקת בהחלט. זאת אומרת, רצוי שרופא ירשום ויתעד את מחשבת השווא ואת מקומה ואת התייחסותו כמו כל בדיקה, כמו כל רישום שמישהו כותב, היה רצוי לרשום תמיד הכל, בהחלט באופן האידיאלי" (עמ' 152 ,שו' 32-36 לפרוטוקול).

ובהמשך: "חשוב לדעת אם אדם היו קולות שמצווים עליו לעשות דברים. אבל זה לפי הספר את צודקת, לפי המציאות המקובלת בכל העולם, אני הייתי במקומות טובים כמו ג'ונס הופקינס, זה המקובל בעולם. אם היה מחשבת שווא, האם היא גרמה לך לעשות איזו שהיא פעולה של אובדנות או לפגוע במישהו אחר, כמה זמן היא נמשכת, אלה הדברים שנכתבים"( עמ' 153, שו' 4-8 לפרוטוקול). יחד עם זאת, טען המומחה: "בהחלט איך שכתבה הרופאה בעיניי זה היה סביר" ( עמ' 153 , שו'9 לפרוטוקול).

המומחה סבר, כי אין לדעת אם המנוחה הייתה נלחצת מאותו איש צוות אם זה היה מתקרב אליה: "אתה לעולם לא יכול לדעת מאדם שנמצא בפסיכוזה שהוא גם לא מספר לך את כולה ממה הוא נלחץ". במענה לשאלה אודות הסבירות שהמנוחה אכן נלחצה ממנו בפועל, השיב המומחה: "הסיכוי, טוב, בעולם של מטופל פסיכוטי, אני מניח בעולם שלה, לא בדקתי אותה, יש הרבה חפצים ואנשים שהתקרבו אליה, יתרחקו, ויש סיכוי שילחיצו אותה"( עמ' 156-157 לפרוטוקול).

כאשר נשאל המומחה, האם בגלל שהמנוחה הייתה במצב פסיכוטי והיו לה ליקויים בבוחן המציאות והשיפוט יתכן שהיא תברח מאיש הצוות באמצעות קפיצה מהחלון, והשיב "תיאורטית כן" (עמ' 77 , שו' 9 לפרוטוקול). המומחה החזיק בדעתו כי לא ניתן לדעת מה החליטה המנוחה ומה עבר בראשה, ומשכך, אף לא ניתן לקבוע בוודאות כי היא רצתה לברוח או להתאבד בהכרח וכי זו "אחת האפשרויות" (עמ' 179 ,שו' 38 לפרוטוקול).

גם בחקירתו הנגדית סבר המומחה, כי לא ניתן לאמוד את השפעת התרופה או שיחת ההרגעה שניתנו למנוחה והשיב: "לא, אי אפשר לדעת" (עמ' 194, שו' 7-10 לפרוטוקול). זאת מהטעם "כי יש גם גורמים אחרים ולהגיד שזה חד חד ערכי הייתי נזהר"(עמ'194,שו' 28-30 לפרוטוקול). המומחה אף עמד על דעתו כי לא היה צריך לערוך למנוחה בדיקה פסיכיאטרית חוזרת: "עכשיו, הקשבת לזה, אתה לא צריך לקפוץ מהר למסקנות, אתה צופה בה. אם הצוות לא שקט אז אתה קורא עוד פעם לפסיכיאטר שיבדוק אותה עוד פעם"(עמ' 195 , שו' 1-3 לפרוטוקול).

סיכום מהלך הדברים עד כה: כפי שעלה מחוות דעתו המשלימה של המומחה ומחקירתו אודותיה, גם לאחר הצגת העובדות בפניו, כפי שאלו נודעו בחקירת הפסיכיאטרית, המומחה סבר כי לא נפל פגם באופן פעולת בית החולים שלא חרגה מגדר הסביר, בין היתר בהסתמך על כך שלא ניתן לצפות ולחזות אובדנות אצל מטופל. יחד עם זאת, המומחה הדגיש, כי הוא לא בדק את המנוחה ומשכך אינו יכול לדעת אם אכן נלחצה מאיש הצוות בפועל, ולפיכך לא ניתן לדעת מה עבר בראש המנוחה כאשר החליטה לקפוץ מהחלון, אף לא ניתן לקבוע בוודאות כי היא רצתה לברוח או להתאבד בהכרח, וכי זו "אחת האפשרויות".

דיון והכרעה

השאלה המרכזית העומדת לדיון בענייננו היא שאלת אחריות בית החולים בשל מוות המנוחה. על כן יש לבחון האם בנסיבות המקרה הספציפי ניתן וצריך היה לצפות באופן סביר את הסיכון לקפיצת המנוחה מהחלון (בשלב זה של פסק הדין - לבריחה או להתאבדות) והאם בית החולים כמוסד רפואי, חב אחריות בנזיקין בשל אי מניעת המקרה הטרגי באמצעות נקיטת אמצעים סבירים.

המקרה שבפנינו, מקרה כאוב מכל היבטיו וקביעת האחריות המשפטית לגביו, הינה מלאכה סבוכה. יחד עם זאת, בבוא בית המשפט לקבוע על מי מוטלת האחריות למעשה הנזיקין, "ידריך את עצמו על פי קריטריונים של חבות ואחריות ולא על פי התוצאה הקשה" (ת"א (מחוזי תל אביב-יפו) 1145/76 יצחק רוגוז'יק נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, תשל"ט(1) 441(1979).

אקדים את המאוחר ואציין, כי דעתי זהה לדעתו של השופט הבכיר הראל לעניין התוצאה, לפיה בית החולים חב ברשלנות כלפי המנוחה. יחד עם זאת, אני חולקת על קביעותיו בעניין סיבת הקפיצה ובעניין מילותיה האחרונות של המנוחה וזאת כפי שאעמוד על כך בהמשך ובהרחבה.

אין חולק, כי בעת אשפוז המנוחה ביום 23.03.11, היא נמצאה באי שקט. כך עולה מהתיעוד הראשוני הקיים בתיק, החל מהשלב של הזמנת הייעוץ הפסיכיאטרי מאת רופאת המחלקה ד"ר רעיסה וכן מתוצאת הבדיקה של הפסיכיאטרית, אשר מצאה לנכון לציין בה, כי "המנוחה נכנסה לאי שקט, צועקת ומגלה אותם סימנים פסיכוטים של שנים עם מחשבות שווא ושל רדיפה, מבקשת עזרה ודורשת אשפוז עכשווי בשער מנשה"( מסמך רפואי, עמ' 19 למוצגי הנתבעת).

בסיכומיהם טענו התובעים, כי בהתחשב בעברה הנפשי של המנוחה וברצונה, נכון לאשפוזה האחרון, לברוח מאיש הצוות שבמחלקה, נדרש בית החולים לנקוט באמצעי זהירות בכדי להפחית את הסיכון שנשקף למנוחה מעצמה, אם בדרך של השמת שמירה ואם בדרך של העברתה לשער מנשה כפי שביקשה. עוד נטען, כי מצבה הנפשי של המנוחה לא נבחן בשנית על ידי הפסיכיאטרית, ובכלל זאת אף לא נבדקה השפעת זריקת ההרגעה שניתנה למנוחה, ומשכך הפר בית החולים את חובת הזהירות כלפי המנוחה. לפיכך, "הותרת המנוחה במצב שבו הייתה, ללא נקיטת אמצעי זהירות, בחדר בקומה גבוהה, ללא חלון מסורג, היא הפרת סטנדרט זהירות בסיסי ביותר" (סע' 45,64,66 לסיכומי התובעים). עוד טענו התובעים לנזק ראייתי בשל העדר רישום מלא ברשומה כנדרש שגרמה הנתבעת, הנזקף לחובתה.

מנגד, הנתבעת שבה וטענה להעדר כל רשלנות מצידה. בסיכומיה טענה, כי ניתן למנוחה טיפול מקצועי וסביר כפי שמקובל בסטנדרט הרפואי וסמכה את ידיה על חוות דעתו המשלימה ועדותו של המומחה, אשר חזר וקבע כי הפסיכיאטרית והמחלקה הפנימית פעלו באופן סביר. לא ניתן היה לצפות ולמנוע את התאבדות המנוחה גם לו היו ננקטים אמצעי זהירות כולל השגחה פסיכיאטרית, מצבה של המטופלת לא הצדיק שמירה מיוחדת, ולפיכך לא היה נדרש לערוך למנוחה בדיקה חוזרת. הנתבעת הוסיפה, כי לא ניתן לצפות וגם למנוע התאבדות של מטופל חולה נפש, גם באמצעות השגחה פסיכיאטרית או אחרת (סע' 51 לסיכומי הנתבעת).

לצורך הדיון וההכרעה, יש לבחון מספר פרמטרים ובכללם מצבה הנפשי הידוע של המנוחה והתנהגותה במהלך אשפוזה, וכן האם הייתה השגחה ראויה על המנוחה במהלך האשפוז עד לשלב בו קפצה, באופן המסיר חבות מבית החולים.

לצורך מענה על כל השאלות השנויות במחלוקת, אבחן תחילה ובקצרה, את המסגרת הנורמטיבית הרלבנטית לדיון.

המסגרת הנורמטיבית

לא ניתן לדון באחריות בנזיקין בנסיבות תובענה זו, מבלי לעמוד תחילה על מעמדו המיוחד של חולה הנפש והמחויבות הנדרשת לזכויותיו בחברה ובמשפט הישראלי. בעניין זה נאמר:

"אכן, עמדת החברה כלפי חולה הנפש משקפת את רמתה המוסרית, את ערכיה ואת רגישותה לחיי האדם (החולה והבריא). אמור לי כיצד מטפלת חברה בחולי הנפש שלה ואומר לך מהי מידת מחויבותה של אותה חברה לזכויות הפרט ולשלום הציבור"(רע"פ 2060/97 כרמלה וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי–תל-אביב [24 עמ'], נב(1) 697 ((1998).

לצד מעמד זה, יש להדגיש כי קמה זכות לכל מטופל חולה נפש לקבל טיפול רפואי כמו כל מטופל אחר בחברה. הזכות לטיפול שוויוני ונאות חלה מכוח סעיף 35(ג) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 , אשר קובע כלשונו: "חולה המאושפז בבית חולים זכאי לקבל טיפול בהתאם למצבו הרפואי, הן הנפשי והן הגופני, בהתאם לתנאים ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל". זכות זו קיבלה גם כן ביטוי בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, אשר קובע בסעיף 2 " אין פוגעים בחייו, בגופו או בכבודו של אדם באשר הוא אדם" (ראו: עדי אזר,אילנה נירנברג,רשלנות רפואיתוסוגיות בנזיקין, פרלשטיין-גינוסר, 1994 (מהדורה שנייה מורחבת ומעודכנת, התש"ס, 2000) , עמ' 60-65). בהקשר זה צוין כי "החובה להבטיח את שלום הציבור ולהגן על חולה הנפש מתקיימת בד בבד עם החובה לטפל בחולה ולקדם את בריאותו תוך צמצום הפגיעה בחירות וברוח הוראות חוק יסוד כבוד האדם וחירותו" (ראו: מוטי מרק, מזור לנפש בכפייה(2022) , עמ' 116-177).

נקודת המוצא אם כן הינה, כי על מנת להבטיח טיפול נאות ושוויוני, מצופה ממערכת הבריאות לספק לכל חולה טיפול רפואי, בתנאים מיטביים להבטחת שלומו ובריאותו. בכלל זאת, יש לתת השגחה למטופל בעל רקע פסיכיאטרי אף אם היא מחייבת היערכות מיוחדת אך סבירה זאת בכדי לאפשר קבלת טיפול רפואי גופני לו הוא נזקק.

אשר לעוולת הרשלנות: עוולה זו מוגדרת בסעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: פקודת הנזיקין). הטלת אחריות בנזיקין בגין עוולה זו מצריכה הוכחה ארבעה יסודות: קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית; התרשלות (הפרת חובת הזהירות); הוכחת קשר סיבתי - עובדתי ומשפטי וקיומו של נזק.

לפיכך, הטענה להפרת חובת הזהירות נבחנת פעמיים: מושגית-האם ראוי להחיל את החובה; וקונקרטית - בדיקה פרטנית של הנזק בהתחשב בנסיבותיו ובמאפייניו הייחודיים ובבחינת מערכת היחסים שבין הצדדים. חובת זהירות מושגית בוחנת את הסוגיה באופן מושגי וכללי, באשר לסוג הניזוקים, סוג המזיקים וסוגי הפגיעות, לעומת זאת, חובת זהירות קונקרטית מתמקדת בנסיבות המקרה שבין המזיק לניזוק הספציפיים (ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' אלי גורדון, לט(1) 113(1985); להלן: עניין גורדון).

חובת זהירות איננה דורשת מאלו שכפופים לה למנוע כל סיכון אפשרי לקרות הנזק אשר נשקף לזולת. "התרשלות" – משמעה חשיפת הזולת לסיכון בלתי סביר של קרות הנזק (ראו: אריאל פורת נזיקין 149 (כרך א, 2013). כמו כן, חובת הזהירות נקבעת לפי מבחן הצפיות, ואף אם נקבע כי אכן היה למזיק צורך לצפות את הנזק, עדיין נדרש לקבוע האם הייתה לו יכולת למנעו (ע"א 145/80שלמה ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש,לז(1) 113 (1982)‏‏; ע"א 231/84 קופת-חולים נ' פתאח, פ"ד מ"ב((3), 312).

בחינת יסוד ההתרשלות טומנת בחובה הכרעה עובדתית ונורמטיבית כאחד באשר למידת סבירותו של המעשה או המחדל, וכפי שנקבע בע"א 5604/94 אוסמה חמד נ' מדינת ישראל, נח(2) 498(2004):

"סבירות ההתנהגות בעוולת הרשלנות ("ההתרשלות") אינה נבחנת בחלל ריק. היא תמיד פונקציה של הנסיבות ("באותן נסיבות":סעיף 35לפקודה). ....אכן, מושג הסבירות ממקם את האדם הסביר באירוע המזיק, והוא שואל אילו אמצעי זהירות יש לנקוט במצב דברים זה. לפנינו אפוא מעין סובייקטיביזציה של המבחן האובייקטיבי, או ליתר דיוק מבחן אובייקטיבי המתחשב בנסיבות המיוחדות של האירוע. השאלה אינה כיצד היה אדם סביר שאינו חשוף לנסיבות המיוחדות של המקרה מתנהג; השאלה הינה כיצד היה האדם הסביר הנתון במצבו של המזיק מתנהג. גם אם בחינת סבירות ההתנהגות נעשית, מטבע הדברים, לאחר זמן, המטרה הינה לבחון את סבירות ההתנהגות בעת התרחשותה, על-פי הידוע אותה עת. הבדיקה אינה בראייה של חוכמה לאחר מעשה(".

בהקשר של רשלנות רפואית השאלה שעומדת להכרעה הינה האם בנסיבות המקרה הקונקרטי התקיימה חובת זהירות קונקרטית של הרופא כלפי המטופל. במסגרת שאלה זו יש לבחון האם הרופא יכול היה לצפות את התרחשות הנזק בשל מעשיו או בשל מחדל מעשיית מעשיו או לאו.

בעניין זה, המבחן הוא מבחן "הרופא הסביר" והוא נקבע לפי מבחנים אובייקטיבים בהתאם למקובל ברפואה, כאשר סטייה מהרמה המקובלת במקצוע הרפואה נחשבת לרשלנות. המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא הוא:

"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות"(ראו: ע"א 280/60 אסתר פרדו נ' אסתר חפץ-פלדמן בתור יורשת, טו 1974 (1961).

עוד נקבע, כי רופא ייחשב כמי שהפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, בהתאם לקנה מידה של הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה, כפי שנקבע בע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, מה(2) 142(1991):

"הכלל הרחב הוא, שלשם פתרון השאלה, אם רופא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, יש לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראייה מאוחרת או ב"חוכמה שלאחר מעשה" (hindsight)." .

אשר לחובת זהירות מושגית: לעניין רשלנות רפואית, וכפי שנקבע בפסיקה, קיימת חובת זהירות מושגית של רופא ומוסד רפואי כלפי חולה המצוי בטיפולו מעצם העובדה שמדובר ביחסי רופא- חולה (ע"א 552/66 צביה לויטל נ' מרכז קופת חולים של ההסתדרות הכללית, כב(2) 480(1968); ע"א 744/76 ד"ר יוספה שרתיאל נ' שולמית קפלר, לב(1) 113 (1977); ע"א 705/78 פרופ' יוחנן רמון נ' אירית מאוטנר, לד(1) 550 (1979);ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, נ(3) 784 (1996).

חובת זהירות זו כלפי החולה חלה מרגע שהרופא החל במתן טיפול רפואי. גם חובת הזהירות של בית חולים, היא חובה כללית וגורפת לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי לוודא שמטופליו יקבלו טיפול ברמה הסבירה והמקובלת, החל ממועד קבלתם לטיפול בבית החולים. כחלק מחובה זו מוטלת על בית חולים ושליחיו חובה מושגית וקונקרטית כלפי המטופל לדאוג לשלומו ולביטחונו. (ראו: ת"א (מחוזי תל אביב-יפו) 156/95 רוזובסקי שמעון נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (28.10.2001)).

במסגרת כך, על בתי חולים בישראל לפעול לשמירה על החולים מפני פגיעה עצמית, במיוחד כאשר עולה חשש ממשי לכך. חובה זו נובעת ממערכת היחסים בין בית החולים לחולה, כאשר קיימת צפייה סבירה שבית החולים ינקוט אמצעים סבירים למניעת סכנה, לרבות התאבדות.

נוכח האמור, ברי כי בעניינינו קיימת חובת זהירות מושגית כלפי התובעת.

אשר לחובת זהירות קונקרטית: לצורך קביעת זהירות קונקרטית, יש לדון בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, קרי: קיומה של חובת זהירות בין הנתבעת למנוחה וזאת על רקע מצבה הנפשי והרפואי.

בעניינינו, חובת הזהירות מצד בית החולים "הכללי" כלפי המנוחה נוצרה כאשר המנוחה הגיעה למשמורת בית החולים, עת נוצר יחס טיפולי בין המנוחה לבית החולים, אשר בכך חייב אותו לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי לשמור עליה. יפים לעניינינו דברי כב' השופט כהן בע"א 282/60 מדינת ישראל נ' אנה וג'וזינה פרשצ'יק, יד 2007(1960). בעניין אחריות בית החולים להתאבדות מטופל נקבע כדלקמן:

"אין צורך בעדות רפואית או אחרת כדי להראות כי על חמישים חולים אי-אפשר להשגיח באורח יעיל כשמספר המשגיחים אינו עולה על שניים – בין שהם עוסקים בעבודה, בין שהם נמצאים במיטותיהם, ובין במקום או באורח אחר כלשהו. אם דברים אלה אמורים לגבי חולי-נפש סתם, על אחת כמה וכמה אמורים הם לגבי חולי-נפש אשר חלק ניכר מהם ידוע לממונים על בית-החולים כעלולים לסכן את עצמם או את זולתם בכל עת. ידיעה זו על הסיכון הנעוץ במחלתם של חולים כגון אלה, יחד עם החובה אשר הממונים על בית-החולים קיבלו על עצמם כלפי חוליהם בקבלם אותם לאישפוז, מטילה עליהם אחריות חמורה ביותר לנקוט בכל אמצעי הזהירות האפשריים פן ישלחו החולים יד בעצמם או בזולתם, ולתת להם את ההשגחה היעילה והטובה ביותר.".

עוד נקבע, כי בשאלת החבות לתוצאות מעשה התאבדות מוטב להכריע על פי מבחן הצפיות. מכאן, ההכרעה מבוססת על השאלה, האם ניתן היה לצפות מראש את מעשה התאבדות, והיא מבוססת על נסיבותיו העובדתיות של המקרה הנתון וכל מקרה נבחן לפי נסיבותיו (ראו: ע"א 3379/01 יניב ידיד נ' מדינת ישראל, המשרד לביטחון פנים, נח(1) 196(2003).

המניע לקפיצה מהחלון

לצורך הקביעה כי בית החולים התרשל באחריותו כלפי המנוחה, הכריע בית משפט השלום, כי המנוחה קפצה מהחלון בשביל לברוח ולא בשביל להתאבד. בית המשפט כתב כך:

"הדעת נותנת כי אדם המבקש, בשל מחשבות שווא, לעבור למקום אחר בשל רצון לברוח ממאן דהוא הנמצא בקרבתו העלול לפגוע בו - אינה מתיישבת עם התנהגות אובדנית מספר שעות לאחר מכן. משכך, מתחזקת ההנחה כי המנוחה בקשה למלט עצמה מאימת אותו איש צוות ולא משום שבקשה לשים קץ לחייה,..... הסבירות שהמנוחה ביקשה למלט עצמה מאותו איש צוות חדש, אשר עקב מחשבות השווא שלה, חששה שבכוונתו לפגוע בה, ולכן קרעה את רשת חלון חדרה וקפצה מחוץ לחדרה, קפיצה שהסתיימה במותה, גבוהה מהסבירות כי התאבדה".

על קביעה זו, עמד בית המשפט המחוזי ופסק כך:

"על יסוד קביעה זו ובהמשך לה הציב בית משפט קמא להכרעה ... אך משחוות הדעת הרפואיות נסמכו על הרשומה הרפואית בלבד ושלושת המומחים לא היו מודעים לעובדה כי המנוחה בקשה מהפסיכיאטרית לעבור לשער מנשה לא עקב רצונה לקבל טיפול נפשי, אלא בשל חששותיה מאותו איש צוות שהמומחים לא היו מודעים לו, הרי שלא נמצא לה מענה בחוות הדעת (המומחים דנו "אך ורק" בשאלת אחריותו של בית החולים בגין התאבדותה של המנוחה)... ..הנתונים העובדתיים הנוספים, יש לומר החדשים, אשר לא בא זכרם ברשומה הרפואית, מטבע הדברים לא הוזכרו בכתב התביעה, אף לא זכו לכל התייחסות בחוות הדעת שערכו שלושת המומחים הרפואיים ... משלא התבקש תיקון כתב התביעה, ויותר מכך משהמשיבים בסיכומיהם, לאחר שנפרשה המסכת העובדתית המלאה, התמקדו באחריות הנתבעת [המערערת] לאי נקיטת אמצעים למניעת התאבדותה של המנוחה, כפי שציין בית משפט קמא, הרי שממצאי העובדה שקבע חרגו מיריעת המחלוקת, כפי שנתחמה על ידי הצדדים, ויקשה להותירם על כנם ....ביטול קביעות אלה שומט, לדידי, את הבסיס תחת ההכרעה בשאלת החבות, משזו נבחנה על ידי בית משפט קמא בפריזמה של ניסיון 'בריחה' (כך מבחינתה של המנוחה) אותו לא שרדה, והגם שהמומחים הרפואיים כלל לא התייחסו לאפשרות זו ולא בחנו את משמעויותיה ... מצא בית משפט קמא להשלים את החסר בקביעות משלו, קביעות שעניינן במומחיות ואף הן, לדידי, לא יכולות לעמוד עוד".

בהתייחס לסוגיה זו, התרשמתי כי אף בשלב הנוכחי של ההליך ולאחר הידרשות המומחה לתוכן מחשבות השווא של המנוחה ומשמעויותיה, עדיין לא הוברר האם המנוחה קפצה מהחלון במטרה להתאבד או בכדי לברוח מאיש הצוות. אקדים ואציין כי דעתי הינה כי לשם הקביעה האם חלה חובת הזהירות, אין צורך להידרש לעניין זה.

מחד, בחוות דעתו המשלימה כתב המומחה בתחילה כי "הסבירות גבוהה כי המטופלת שהייתה שרויה במצב פסיכוטי כחלק ממחלת הסכיזופרניה אכן רצתה לעבור לשער מנשה כדי לברוח מהדמות הרודפנית שהצטרפה למעגל הרודפים הדמיוניים". אך מאידך, בחקירתו בבית המשפט משנשאל על האפשרויות השונות שהובילו לקפיצתה מהחלון, השיב המומחה כי לא ניתן לדעת, לדבריו:

ש: ... האישה הזו מאושפזת בקומה רביעית, רביעית, בחלון ללא סורגים שאפשר לפתוח אותו, שחולה יכול לפתוח אותו. אתה אמרת לנו בצדק שהיא הייתה במצב פסיכוטי/בבוחן מציאות ושיפוט לקויים ואני שאלתי אותך שאלה מאד פשוטה. בהינתן כל מה שאמרתי, לא סיפורים אחרים, האם היא יכלה לברוח דרך החלון? זו השאלה.

ת: לא, אני לא חושב שהיא הייתה, הנקודה היא שאת רוצה לשאול אותי אם יכלה לברוח דרך החלון או לקפוץ דרך החלון.

ש:כן.

ת:האם היא התאבדה בגלל הפסיכוזה?

ש:אני לא אומרת התאבדה. תקשיב לי, בוא. היא רצתה לברוח, נכון? היא רצתה לברוח.

ת:אני לא יודע.

ש:אתה יודע, אני אומרת לך, תקבל את זה כהנחה.

ת:אמרתי יש אפשרויות, תראי עוד פעם,

ש:אתה לא יודע.

ת:את יוצרת תיאוריה,

...עד, פרופ' לבקוביץ: אנחנו, את אומרת ככה, הופיע משהו חדש בבן אדם, היא כתבה פסיכוזה, הדרך לבחון, אז אני אשאל אותה מיד טוב אז למה היא לא קפצה מהמחלקה? זה קומה רביעית, למה היא הלכה לאולטרסאונד? למה היא לא עשתה את זה לפני זה אם האיש צוות נמצא במחלקה ובאולטרסאונד היא לא רואה את איש הצוות? למה היא לא עשתה את זה?

...

ת:לפסיכוזה פנים רבות. צריכים להיות צנועים, גם אני וגם אנחנו, אנחנו איננו יודעים. אנחנו לא יודעים מה היא החליטה באותו רגע, איננו יודעים מה עבר בראשה.

ש:לא, אתה יודע שהיא רצתה לברוח מאיש הצוות?

ת:היא ביקשה, אם היא הייתה רוצה לא הייתה מבקשת, לא הייתה מספרת לרופאה.

ש:אז זאת אומרת, אתה לא יודע שהיא רצתה לברוח.

ת:לא, אני מניח. את שאלת אותי אם במצב הזה אדם רוצה לברוח ממי שרודף אחריו? לפעמים. זה לא מצב שאנחנו לא רואים אותו. האם הוא תמיד בורח? מה פתאום.

...

ת:האם בגלל זה הוא מתאבד? אחת האפשרויות"( עמ'179 , שו' 2-39 לפרוטוקול).

מהאמור לעיל עולה, כי לא ניתן להכריע באופן ודאי מדוע המנוחה קפצה מהחלון אל מותה. מסקנה זו מתחדדת מעדות המומחה, אשר לפיה ככלל היקף מחשבות השווא בקרב מטופל הסובל מהן אינו גלוי לעין והוא "קצה הקרחון" וכך הוא בענייננו, כאשר המנוחה סבלה ממחשבות שווא (עמ' 177 שו' 12-18 לפרוטוקול).

בהקשר לכך, המומחה הוסיף, כי "צריך לעשות מאמץ לדעת מה היא אמרה, כשתדעו מה היא אמרה תשאלו אותי"( עמ' 181, שו' 15-17 לפרוטוקול). יחד עם זאת, המומחה אישר, כאמור, כי בריחה בדרך של התאבדות היא אחת מהאפשרויות שבגללן קפצה המנוחה מהחלון. לפיכך, אף שלא ידע המומחה מה המנוחה אמרה, איני רואה כל צורך להידרש לקביעה בדבר תוכן דבריה של המנוחה לאחר קפיצתה, אשר יכולים להבהיר את הסיבה שהובילה אותה לפעולה זו.

כך או כך, התוצאה המצערת הייתה, כי המנוחה קפצה אל מותה מחלון חדר אשפוז במחלקה פנימית, מגובה ארבע קומות, וכתוצאה מכך היא איבדה את חייה. לפיכך, איני רואה צורך להכריע בשאלה זו, שכן העניין הרלוונטי והדיון הראוי הינו אך ורק בשאלת בירור רמת הזהירות שנדרשה להערכת הסיכוי שהמנוחה עשויה לקפוץ ושמירתה מכך.

לצורך הכרעה בשאלה, האם הופרה חובת הזהירות הנדרשת, יש להתחשב בכך שלמנוחה היו מחשבות שווא בשלהן היא נמצאה במצב פסיכוטי פעיל ונכנסה לאי שקט. בהמשך לכך, יש לבחון האם בית החולים עשה כל שביכולתו למנוע מהמנוחה לקפוץ, כולל ההחלטה בדבר אי השמת שמירה בתחילה ואי עריכת בדיקה חוזרת בהמשך לצורך הקביעה האם נדרשת שמירה על המנוחה או לאו, וכן האם הצוות השגיח עליה כראוי עד לשלב שבו קיבלה את ההחלטה לפתוח את החלון בחדרה ולקפוץ - הכל כחלק מהסטנדרט הטיפולי.

בית משפט השלום קבע כי, "במקרה דנן, היה על הנתבעת לצפות כי המנוחה עלולה לנקוט בחוסר שיקול דעת במטרה למלט עצמה מאותו איש צוות, אשר מחשבות השווא גרמו לה לחשוב כי נשלח לפגוע בה, ומשכך היה עליה לנקוט באמצעים המפורטים לעיל למניעת הסיכון".

באשר לקביעה זו, אני סבורה כי הדיון בשאלה מדוע קפצה המנוחה מהחלון - האם בכדי לברוח, האם בכדי להתאבד, או האם בכדי לברוח בדרך של התאבדות - אינו במקומו. אין ענייננו בשאלה פילוסופית אודות הגורם שהוביל לקפיצתה של המנוחה אל המוות, אלא בכך שהמנוחה קפצה כתוצאה ממחלתה. לשם הכרעה בשאלה האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית בשל כך, אין צורך ואף לא ניתן להכריע עובדתית באשר למניעי הקפיצה של המנוחה מהחלון.

על כך אוסיף, שאין בכוח מחשבות השווא בכדי להסיר את האחריות מבית החולים על אי פעולתו בשקידה סבירה, למנוע אפשרות כי המנוחה תקפוץ מהחלון, כפי שאעמוד על כך בהמשך ובהרחבה.

התנהלות הפסיכיאטרית בקשר למנוחה

תחילה אציין, כי בעדותה הציגה הפסיכיאטרית כי המנוחה הייתה "במצב פסיכוטי פעיל, עם השפעה על התנהגות" (עמ'107, שו' 12 ). הפסיכיאטרית הסבירה, כי מצב פסיכוטי פעיל הוא "מצב פסיכוטי שמשפיע על התנהגות של בנאדם, מכניס אותו לאי שקט פסיכומוטורי". בהמשך היא אישרה בעדותה, כי מצב פסיכוטי פעיל תמיד משפיע על התנהגות (עמ' 107 שו' 14-16; שו' 28-29).

הפסיכיאטרית העידה, כי כאשר הפנתה את המנוחה לשער מנשה בעת ביקורה במיון ביום 05.03.2011, הייתה המנוחה אף אז במצב פסיכוטי פעיל (עמ' 108,שו' 7-9). ואכן, ברישום ההפניה לאשפוז ב'שער מנשה' נכתב כי המנוחה "הופנתה למוסדנו עקב מצב פסיכוטי פעיל"

(עמ' 140 למוצגי הנתבעת).

עם זאת, לא נמצאה הסכמה מצד המומחה מטעם בית המשפט באשר למונח 'מצב פסיכוטי פעיל'. בחקירתו הראשונה בפני המותב הקודם, טען המומחה כי מצב פסיכוטי פעיל הינו מצב בו החולה סובל מ"מחשבות פסיכוטיות מתמשכות, פעילות"(עמ'27,שו'29-30 לפרוטוקול). בהמשך העיד המומחה, כי סביר להניח שהמנוחה הייתה כל העת במצב פסיכוטי פעיל (עמ'28,שו' 4-8 לפרוטוקול).. אולם, בחקירתו בפניי שינה המומחה את דעתו וגרס, כי המונח 'מצב פסיכוטי פעיל' אינו "הגדרה נכונה"(עמ' 158,שו' 26-28 לפרוטוקול). אולם בהמשך, הבהיר, כי הוא לא כתב בחוות דעתו המשלימה שמונח זה אינו נכון "כי יש אנשים שמשתמשים במונח הזה"(עמ' 158, שו' 31). ואז טען, כי המנוחה לא הייתה כל הזמן במצב פסיכוטי פעיל (עמ' 158 ,שו' 38-39). ואף הציע "לבטל לאורך הדיון כולו ובכלל את הנושא "פעיל". תניחו שהמילה פעיל היא פסיכוטי"(עמ' 159, שו' 23-24 לפרוטוקול).

יהא המונח אשר יהא, כפי שעולה מחומר הראיות המנוחה הייתה בוודאות במצב פסיכוטי שהתאפיין במחשבות שווא ובאי שקט. לפיכך, ייעשה שימוש בהמשך במונח 'מצב פסיכוטי פעיל'.

בחוות דעתו המשלימה, סקר המומחה את מצבה הנפשי של המנוחה, "המטופלת ז"ל סבלה מסכיזופרניה כרונית שנמשכה עשרות שנים והתבטאה בין השאר במצב פסיכוטי מתמשך שחלקו היה סביב כישופים אותם ביצעה אישה בשם שמחה כהן. משך השנים המטופלת דיווחה על מערכת מחשבות שווא רחב יותר או מצומצמת יותר" (עמ' 6 לחוות הדעת המשלימה).

יוסבר, כי מערכת מחשבות השווא של המנוחה סבבה בין היתר סביב אותה 'שמחה כהן' אשר לפי תפיסתה עושה לה 'כישופים' ומנסה להרוג אותה. המנוחה האמינה כי מקור הכאבים והמחלות הגופניות שלה נובעות מהכישופים ולכן סירבה ליטול תרופות. מאותה הסיבה, המנוחה אף לא נהגה ליטול בקביעות את התרופות הפסיכיאטריות שנרשמו עבורה. כחלק ממחשבותיה, המנוחה האמינה כי 'שמחה כהן' שולחת שליחים לפגוע בה ואף בעת שהותה בבית החולים, כפי שהעיד בעלה של המנוחה כי היא אמרה לו: "בהלל יפה יש איזה רופא שהיא שלחה אותו כדי שיפגע בה" (עמ' 73 שו' 1-3 ;עמ' 78 שו' 3-6 לפרוטוקול).

כמתואר, בעת אשפוזה האחרון בבית החולים, המנוחה "עברה לילה שקט במשך הלילה ישנה לסירוגין ונכנסה לאי שקט" (דוח סיעודי יומי, שעה 7:00). בעקבות כך, הוזמנה הפסיכיאטרית למחלקה לבדוק את המנוחה. בחקירתה בבית המשפט ציינה הפסיכיאטרית, כי בשיחה עמה ביקשה המנוחה את עזרתה על מנת לעבור לשער מנשה, אך לדבריה לא מתוך רצון לקבל סיוע נפשי "לא שהיא מבינה שהיא חולת סכיזופרניה וצריכה לקבל טיפול. לברוח משמחה כהן"(עמ' 113 שו' 1 לפרוטוקול).

הפסיכיאטרית הסבירה, כי המנוחה חששה מאיש צוות וסברה, כי הוא מנסה לפגוע בה בשליחות 'שמחה כהן': "שהוא שליח, כן, שרוצה להזיק לה" (עמ' 113 ,שו' 23 לפרוטוקול). לדבריה, הסיבה בשלה המנוחה רצתה לעבור ל'שער מנשה' הייתה, "לברוח ממנו. זה פגיעה בבוחן המציאות. היא מפרשת את המציאות בצורה מעוותת. היא לא רצתה לעבור לשער מנשה כדי לקבל טיפול מאזן. היא רוצה פשוט לעבור ממקום שיש את השליח הזה" (עמ' 113 שו' 24-27 לפרוטוקול).

סיכום הדברים, כי המנוחה ביקשה מהפסיכיאטרית שתסייע לה לעבור. בקשתה לא נענתה אך הפסיכיאטרית רשמה לה זריקה להפחתת מחשבות השווא וערכה עמה שיחה מרגיעה. הפסיכיאטרית אישרה כי הייתה מודעת לכך שלא ניתן למנוע את מחשבות השווא לגמרי, וכי אפשר שהמנוחה מצויה בסטרס בגללן (עמ' 114 שו' 10-11 לפרוטוקול).

בשלב זה יש לבחון האם הפסיכיאטרית הייתה אמורה לפעול אחרת בייחוד שהוברר לה על ידי המנוחה כי תוכן מחשבות השווא שלה נובעות מכך שאיש צוות חדש במחלקה מנסה לפגוע במנוחה (עמ' 119).

אקדים כי התרשמותי הינה, כי בנסיבות השונות והחריגות של המקרה שלפניי, אכן הופרה חובת הזהירות שנדרשה כלפי המנוחה. אנמק:

באשר לעניין הצבת השמירה, קבעה הפסיכיאטרית שאין בה צורך לאחר שבבדיקה נשללה אובדנות. על החלטה זו טענה הפסיכיאטרית בתצהירה (סעיף 5): "בסיום השיחה הייתה המטופלת שקטה, המטופלת שללה מחשבות או כוונות לפגוע בעצמה או באחרים, הייתה רגועה, הסכימה להישאר באשפוז בפנימית להשלמת הבירור הקרדיאלי והסכימה לטיפול בזריקה שהינה בעלת השפעה אנטי-פסיכוטית מידית וחזקה, למשך 3 ימים. בבדיקה לא מצאתי שינוי בדפוס החשיבה או בדפוס ההתנהגות של המטופלת. מסיבה זו הפעלתי שיקול דעת והחלטתי כי המטופלת אינה זקוקה לשמירה פסיכיאטרית: היא הייתה רגועה, לא הייתה תוקפנית לעצמה או לאחרים, לא הייתה לה כוונה לברוח, היא הסכימה להישאר באשפוז בפנימית, לקבל זריקה ולהשלים את הבירור הלבבי".

סוגיית שיקול הדעת של הפסיכיאטרית שהוביל להחלטה שלא להציב שמירה על המנוחה הינה חשובה ביותר, שכן אל מול החלטת הפסיכיאטרית שלא להציב שמירה, עמדה ההחלטה כן להציב שמירה על המנוחה באשפוזה הקודם אך מספר שבועות לפני כן, באותה מחלקה באותו בית חולים, לאחר שאף באשפוזה בתאריכים 27.02.2011-28.02.2011 נמצאה המנוחה באותו המצב. באשפוז זה הבחין הצוות, כי : "החולה במצב אי שקט עם הזיות. התקשרתי לפסיכיאטר אך עדיין פסיכיאטר תורן לא הגיע. לכן לפי יעוץ טלפוני עם ד"ר גרינברג הומלץ שמירה פרטית (1) שמירה פרטית (2) Assival 10 mg עד שרופא פסיכיאטר לבוא לבדוק אותה"(עמ'73 למוצגי הנתבעת).

מהרישום עולה, כי באשפוז הקודם, בהוראת רופאה, הושמה על המנוחה שמירה עד להגעת פסיכיאטר תורן למחלקה וכן ניתן לה כדור הרגעה. רישום תוצאות בדיקתה של הפסיכיאטרית, ד"ר לרמן, אשר בדקה את המנוחה באשפוז זה, מראה כך: "מוכרת כסובלת מסכיזופרניה פרנואידית, עברה אשפוזים חוזרים בבי"ח "שער מנשה", לאחרונה לפני כחודש ... במח' נכנסה לאי שקט, ביקשה להעבירה לבי"ח "שער מנשה". בבדיקה: משתפת פעולה, עונה לשאלות לעניין. מתמצאת בכל המובנים ... לא מגלה מחשבות שווא. שוללת מחשבות אובדניות. לסיכום: מדובר בבת 51 ש' חולת סכיזופרניה פרנואידית זקוקה לאיזון תרופתי. מומלץ: 1) זקוקה לשמירה פסיכיאטרית 2) זריקה ... "(עמ' 99 למוצגי הנתבעת).

מהאמור עולה, כי אף לאחר הבדיקה מצאה הפסיכיאטרית באשפוז הקודם, להורות על השמת שמירה על המנוחה, בנוסף למתן זריקת הרגעה, זאת אף בזמן שהמנוחה שיתפה פעולה באופן מלא, שלילת מחשבות אובדניות וביקשה לעבור לשער מנשה.

יתרה מכך, מרישומי דו"ח הסיעוד היומי באותו אשפוז (דו"ח סיעוד יומי מיום 27.2.11; עמ' 82-83 למוצגי הנתבעת), עולה כי אף הצוות הרפואי, היה מודע היטב כל העת לכך שהמנוחה הינה חולה פסיכיאטרית ופעל בהתאם להבנה כי היא זקוקה לשמירה, כפי שמתואר להלן:

16:00: "החולה זקוקה לשמירה פרטית, כעת לא שקטה ..."

16:20: "החולה נבדקה ע"י פסיכיאטרית עקב הזיות ... זקוקה לאיזון תרופתי - חולה בשמירה פסיכיאטרית"

22:00: "ממשיכה שמירה פרטית"

5:00: "ממשיכה עם שמירה"

7:00: "נבדקה ע"י פסיכיאטר, בוטלה שמירה פרטית"

10:00: "הוזמן ייעוץ חוזר של פסיכיאטר"

10:20: "מטופלת נבדקה כעת בידי פסיכיאטרית אשר לדבריה אינה זקוקה לשמירה פרטית, במידת הצורך יש להזמין ייעוץ חוזר".

יתואר, כי באשפוז הקודם, לאחר שבמהלך הלילה נמצאה המנוחה תחת שמירה, הגיעה ד"ר לרמן לבדוק אותה שוב בבוקר ומצאה להורות על הסרת השמירה תוך הנחיית הצוות הרפואי להזמין יעוץ חוזר במקרה הצורך. בסיכום הבדיקה השנייה נכתב כי "לפי דווח הצוות המטפל חולה הייתה רגועה בערב בלילה ישנה טוב. בבדיקה: יושנת. מומלץ: 1) הפסקת שמירה 2) במידה ויהיו שינויים במצבה להזמין יעוץ חוזר"(עמ' 86 למוצגי הנתבעת). ואכן, לאחר מספר שעות הוזמן למנוחה ייעוץ פסיכיאטרי נוסף לפי בקשתה לקבל אשפוז בשער מנשה (עמ' 87 למוצגי הנתבעת). את הבדיקה ערכה ד"ר גרינברג ובמסגרתה נעשתה שיחה עם חדר המיון בשער מנשה. שיחה זו תועדה על ידה במסמך נפרד ממסמך הבדיקה, אשר נערך בכתב יד ונחתם בחותמת (עמ' 85 למוצגי הנתבעת).

בחקירתה בפני המותב הקודם, לא ידעה הפסיכיאטרית ד"ר נוטריוס להסביר את השוני בין הנחייתה שלה שלא להציב שמירה על המנוחה, לבין ההנחיות המפורטות לשמירה שיושמו באשפוז הקודם של המנוחה בהוראת ד"ר גרינברג. הפסיכיאטרית העידה: "אין לי תשובה" "זה לא הסטנדרט" "היא מעדיפה להיות, לא לקחת שום סיכון, שום אחריות" "טוב, מה אני אגיד לך? כן, היא כתבה בסדר. אין לי שום" (עמ' 116-117 לפרוטוקול).

הפסיכיאטרית נשאלה, האם בשעות הצהרים כעבור מספר שעות ממועד קבלת הזריקה, ניתן היה לראות את המחשבות והשיבה: "אני מקווה שכבר בשעה אחת או שתיים כנראה פרופיקסול התחיל להשפיע. אני מקווה, לא יודעת. התרופה מתחילה להשפיע ובדרך כלל היא עוזרת. לפחות לה זה עזר"(עמ'' 123, שו' 17-19 לפרוטוקול). בהמשך הוסיפה, כי היא פעלה מתוך הנחה כי מחשבות השווא של המנוחה לא ייעלמו אף לאחר הזריקה: "למרות שהיא נרגעה, בטח הייתי בטוחה שעדיין קיימות מחשבות שווא האלה ולא סתם נתתי לה את הזריקה קלוטיקסול, כתוספת" (עמ'' 113 שו' 27-29). לדבריה, זריקת ההרגעה שרשמה למנוחה נועדה "להגביר את הרמה בדם ולהוריד את מחשבות השווא והפגישה שלי לא תעזור כלפי מחשבות שווא, שזה מחשבות שלא ניתנות לשכנוע" (עמ' 114 שו' 1-2 לפרוטוקול).

כך גם המומחה העיד בפני המותב הקודם, כי לא ניתן להגיד שהזריקה השפיעה בכך שהורידה את רמת אי השקט אצל המנוחה, שכן אף שלא צוין ברשומה כי המנוחה ממשיכה להיות באי שקט בהמשך היום, "יכול להיות אפשרויות נוספות. אחת מהן היא הזריקה" (עמ' 63 ,שו'17 לפרוטוקול).

אם כך, משידעה הפסיכיאטרית כי מחשבות השווא של המנוחה לא ניתנות לשכנוע ואף לאחר מתן הזריקה יידרשו לפחות מספר שעות בכדי שתחל ההשפעה, מתבקש היה כי המנוחה תיבדק שוב בשעות שלאחר מכן וכי עד שתוכח השפעת הזריקה, יינתנו הוראות למתן שמירה למנוחה, וכפי שקרה באשפוזה הקודם.

יצוין, כי באשר לעניין ההידרשות לבדיקה החוזרת לבחינת השפעת הזריקה, נמצאו סתירות בתוך דברי המומחה עצמו. בעדותו בפני המותב הקודם, העיד המומחה כי "העובדה שנכתב שהיא לא זקוקה לשמירה פסיכיאטרית והיא שוללת אובדנות ומסוכנות והחליטו מתן דפיקסול 50 מ"ג איננה מחייבת המלצה לבדיקה חוזרת אצל המטופלת הזו" (עמ' 37 ,שו' 7-9 לפרוטוקול). בהמשך העיד, כי באופן אישי לכשעצמו "הייתי מתקשר אחרי שבוע לבדוק מה מצבה ... לכל היותר הייתי מתקשר אחרי 3 ימים, לשמוע שהכל בסדר. בדיקה כזו לא מחייבת בדיקה נוספת")עמ' 37 ,שו' 10-13 לפרוטוקול). לעומת זאת, בחקירתו בפניי, ובמענה לשאלת ב"כ התובעים מהו הסטנדרט לבדיקת מטופל כדי לצפות שהפסיכוזה עוברת, השיב המומחה: "הסטנדרט שאנחנו נוהגים בדרך כלל זה, קודם כל אין סטנדרט קבוע, אני יכול להגיד מה אנחנו נוהגים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובמרפאות. מצופה לבדוק למחרת היום. מצופה, זאת אומרת, אם שואל אותי עכשיו מתמחה, אומר 'תראה, לא מצאתי בספרות שום סטנדרט, פרופ', מהניסיון שלך', ותכף אני אסביר למה, הייתי אומר ביום למחרת" (עמ' 170 ,שו' 13-18 לפרוטוקול).

אוסיף, כי במענה לתמיהת ב"כ התובעים כי למנוחה נעשתה בדיקה חוזרת באשפוזה הקודם, השיב המומחה: "לא, עשו זה עניין אחד. אני רוצה להסביר, בבתי חולים כללי הרבה פעמים כאשר אדם נשאר מעל יומיים שלושה ועבר בדיקה פסיכיאטרית יש חזרה על הבדיקה, אינני יודע מה הנהלים בבית חולים הזה אבל הרבה פעמים כשאדם נשאר הוא מקבל המלצה רפואית, אין פה המלצה רפואית לחזור לבדיקה" (עמ' 38,שו' 1-4 לפרוטוקול).

נוכח עדותו של המומחה, נדרש לציין כי בעדותו נעשתה הבחנה בין נהלי בדיקה חוזרת בבית חולים פסיכיאטרי לבין בית חולים כללי. מדבריו אנו למדים כי בבית חולים כללי נערכת בדיקה חוזרת "כאשר אדם נשאר מעל יומיים שלושה" אך המומחה לא ידע מה הנהלים בבית החולים מלבד האמירה הכללית כי בדיקה חוזרת נעשית תחת המלצה רפואית. אולם, מדו"ח סיעוד של האשפוז הקודם, עולה סטנדרט הרפואי של אותו בית חולים, לפיו בדיקה חוזרת נערכה למנוחה באשפוז הקודם כבר בבוקר המחרת ולא אחרי יומיים שלושה של אשפוז. אף ללא המלצה רפואית לבדיקה חוזרת(עמ' 83 ועמ' 99 למוצגי הנתבעת ; השוו עם ההמלצה שתועדה בדוח הסיעוד בבדיקה השלישית באשפוז הקודם).

המומחה אף השיב על השאלה מדוע הפסיכיאטרית באשפוז הקודם הורתה על השמת שמירה למרות שלא נמצאו מחשבות שווא, מחשבות אובדניות והפרעות בתפיסה אצל המנוחה ואמר: "אני לא יכול לענות על השאלה. לא בדקתי את המטופלת"(עמ' 38, שו' 19-21 לפרוטוקול). אם כך, המומחה לא הצביע חד משמעית על הסטנדרט הנהוג לבדיקת מטופלת בשנית לאחר מתן זריקת הרגעה לשם עמידה על עוצמתה והשפעתה על מצבה הנפשי זאת לצורך החלטה על סוגיית השמירה , ומנגד, נערכה בדיקה חוזרת באשפוז הקודם. בעניין זה אני מצטרפת לקביעת בית משפט השלום, כי "סטנדרט זה שנקבע ע"י ביה"ח מלמד כי היה על הפסיכיאטרית להורות על שמירה פסיכיאטרית נוכח ממצאי בדיקתה את המנוחה ולכל הפחות לעקוב אחר השפעה זריקת הקלופיקסול אקופייז על מצבה" (פס' 105-106 לפסק הדין).

אוסיף על כל האמור, כי הפסיכיאטרית טענה בחקירתה שהיא דווקא נתנה לצוות הרפואי הנחיות למעקב אחר המנוחה, לדבריה "נתתי זריקה ואמרתי שמקסימום תתקשרו לדוקטור גרינברג אם משהו קורה ותעשו מעקב ... זה לא כתוב. המשך מעקב אמבולטורי. זה לא כתוב, אבל אמרתי וביקשתי לעשות מעקב למניעת נפילות ואם יהיה משהו אז יש את דוקטור גרינברג" (עמ' 122 ,שו' 22-26 לפרוטוקול). אולם, דברים אלה אינם מתועדים כלל ברשומה, כפי שהודתה ואישרה הפסיכיאטרית בעצמה מספר פעמים בעדותה– "זה לא כתוב".

מכלול הדברים מלמד, כי בשיקול דעתה של הפסיכיאטרית נפל פגם בכך שהייתה צריכה להורות על השמת שמירה למנוחה ולבודקה שוב, כבאשפוז הקודם, וכן לתעד בכתובים את שיחתה עם שער מנשה וטענתה להמלצה הרפואית שנתנה לצוות להזמין ייעוץ פסיכיאטרי חוזר במקרה הצורך.

נזק ראייתי ואי הבאת עדים  

בית משפט השלום, ביסס את הכרעתו אף על כך שהנתבעת גרמה לנזק ראייתי כתוצאה מרישום רפואי לקוי וחסר, הן בתיק הרפואי והן ברישומי הפסיכיאטרית אשר החסירה מידע מסיכום הבדיקה. אף בית המשפט המחוזי התייחס לכך שהפסיכיאטרית ציינה בתצהירה שבבדיקתה העלתה על הכתב את "תמצית הדברים", אך בחקירתה הנגדית "חשפה לראשונה תכנים ותובנות משיחתה עם המנוחה (כחלק מבדיקתה) אשר אין להם כל אזכור ברשומה הרפואית שערכה"( פס' 8.3 לפסק הדין).

קביעה זו מקורה בחובה לנהל רישומים מלאים הנובעת מהוראותיו של סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) אשר מטיל חובה סטטוטורית בדבר ניהול רשומה רפואית. אף בפסיקה מודגש הערך הראייתי של הרישומים הרפואיים והיותם בעלי ראיה אותנטית (ראו: ע"א 2506/95 ליאור קליין (קטין) נ' ד"ר אלינה פנר וקו"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד נא(1) 505 ;ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253; ע"א 789/89 עמר (קטינה) נק קופ"ח כללית, פ"ד מו(1) 712, 713; ע"א 6330/96 אורנה בנגר (קטינה) נ' ביה"ח הלל יפה חדרה, פ"ד נב(1) 145).

כאמור, התברר כי הפסיכיאטרית ערכה שיחה אל שער מנשה בסמוך לבדיקה: "אני עולה למחלקה ואני מגלה שהיא הגיעה, ראיתי מסמכים מהקהילה, התקשרתי לבית החולים ושאלתי אם היא ברחה והאחות אמרה שהיא השתחררה וקיבלה זריקה. שאלתי מתי היא קיבלה זריקה והיא ענתה לי אבל אני לא זוכרת, מצטערת. אבל עוד לא עבר חודש". הפסיכיאטרית הסבירה כי "לא הבנתי איך היא פתאום הגיעה מהבית אם שלחתי אותה לאישפוז. מה היא ברחה? השתחררה? לא הבנתי למה היא הגיעה מהבית". הפסיכיאטרית לא ידעה להסביר מדוע לא ציינה את דבר השיחה ותוצאותיה ברשומה הרפואית או אפילו כבר בתצהירה לפני עדותה והשיבה "כן, נכון, לא יודעת. פספסתי".(פרוטוקול הדיון, עמ' 110) .

בנוסף, כפי שהתברר, הפסיכיאטרית הייתה מודעת מהיכרותה עם המנוחה כי יש לה עבר של ניסיונות אובדניים אך לא ציינה זאת ברשומה, לטענתה "לא ציינתי הרבה דברים") עמ' 112 שו' 22-27 לפרוטוקול).

באשר לכך ציינה מנהלת המחלקה ד"ר רחמילביץ כי "זה מידע רפואי חשוב בדיעבד אולי"(עמ' 86 שו' 15 לפרוטוקול). בנוסף לכל האמור, גם המומחה מטעם בית המשפט העיד, בחקירתו המשלימה, כי רצוי היה שהפסיכיאטרית תתעד ברשומה ככל רופא את "מחשבת השווא ואת מקומה ואת התייחסותו" (פרו' 152 שו' 32-34 לפרוטוקול).

יצוין, כי ד"ר ולרי, סגנית המנהלת, העידה כי השמת שמירה אינה מתועדת ברשומה. לדבריה "בדר"כ לא, כי זה נוהל"(עמ' 97,שו' 20 לפרוטוקול). "לא תמיד כותבים דברים קטנים כאלה כי זה שגרת העבודה. זה ברור אם מזמינים בדיקה דחופה של פסיכיאטר, אז יש מישהו שמשגיח"(עמ' 98 שו' 10-11 לפרוטוקול).

עדות זו של ד"ר ולרי, אינה מתיישבת עם התנהלות הצוות במחלקה במהלך אשפוז המנוחה הקודם, כפי שהוא תועד ברשומה הרפואית. לעומת האשפוז הקודם, בו קיים תיעוד רב על כך שהמנוחה מצויה תחת שמירה עד להגעת הפסיכיאטרית וכן כולל תיעוד המפרט את ההתנהלות שהובילה להשמת השמירה. באשפוז זה לא נמצא כל תיעוד על כך מלבד הגרסה על השמירה, שכאמור לעיל, לא תועדה ברשומות.

בהתחשב בכך שקיימת חובה לתעד כל פעולה רפואית או התייעצות או שיחה שכזו הנוגעת למטופל, הרי שהעדר הרישום בעניינה של המנוחה מערער את חזקת התקינות של הרשומה הרפואית שהוצגה. מסקנה זו מתבססת אף על כך שהפסיכיאטרית אישרה, כי לא ציינה הרבה דברים בבדיקה ואף מעדותה של סגנית מנהלת המחלקה עולה, כי דברים קטנים לא נכתבים ברשומה (עמ' 98 שו' 10-11 לפרוטוקול).

חוסר תקינות הרשומה הרפואית אף בא לידי ביטוי במחיקת ייעוץ האנדוקרינולוגיה שלא הוסברה פשרה, כך גם באשר לסיבת הדיווח הכפול של שתי האחיות משעה 10:00 ומדוע נכתב כי המנוחה לא אכלה באותו היום את ארוחת הבוקר. על כל התמיהות שעלו בעניינים אלו השיבה סגנית מנהלת המחלקה כי היא "לא יודעת"( עמ' 100 לפרוטוקול); ראו בענין זה התייחסות בית משפט השלום בסע' 126 לפסק דינו).

הנתבעת אף לא מצאה לנכון לזמן לעדות עדים רלוונטיים אשר עדותם הייתה עשויה לתרום לבירור סוגיות רלוונטיות, ובהם, כרשימה חלקית שאינה מייצגת: ד"ר טריף, סגן מנהל המרכז הרפואי ואחראי ניהול סיכונים אל משרד הבריאות (להלן: ד"ר טריף); שתי האחיות שבדקו את המנוחה בבוקר ברצף; והמזכירה שהתלוותה למנוחה בנוסף לכוח העזר הרפואי אל בדיקת האקו.

כידוע וכפי שנקבע בפסיקה רבות, אי הבאת עד אשר עשוי להציג גרסה התומכת בצד מסוים משמשת כמשקל נגדי לצד שנמנע מהבאתו . עוד נקבע, כי שעה שעד רלבנטי אינו מוזמן להעיד נוצרת הנחה לפיה אילו הובא, היתה עדותו פועלת לרעת בעל הדין שנמנע להזמינו. (ראו: רע"א 4197/06 שירותי בריאות כללית נ' אהרון משה, סא(1) 834(2006); ע"א 8222/19 פרץ נ' קוואלטי קרדיט פאנד (7.12.2020); י.קדמי, על הראיות חלקרביעי, תש"ע – 2009, עמ' 1889.(

סיכומם של הדברים, כי הנתבעת גרמה לנזק ראייתי אשר התבטא באי תקינות הרשומה הרפואית ובאי הבאת עדים רלבנטיים אשר עשויים לתמוך בגרסתה. נקבע בפסק דינו של בית המשפט השלום, כי נזק זה גרם לסתירת חזקת התקינות המוקנית בדרך כלל לרישומים רפואיים ודעתי בעניין זה זהה לקביעתו זו (פס' 127-132).

האם סטה בית החולים מסטנדרט הזהירות שהוחל בעבר כלפי המנוחה?

עד כה עמדנו על סטנדרט הזהירות שהחיל הצוות הפסיכיאטרי בבית החולים הכללי כלפי המנוחה באשפוזה הקודם, ביחס לבדיקה החוזרת והשמת השמירה. כעת נדון בסטנדרט זה כפי שהוא חל על יתר הצוות הרפואי ביחס להשגחה על המנוחה וכחלק מהחובה לשמור על בטחונה במהלך האשפוז.

מחומר הראיות עולה פער משמעותי באשר להשגחה כפי שננקטה כלפי המנוחה באשפוזה הקודם ובין האופן שזו יושמה לגביה באשפוזה האחרון. התרשמתי, כי באשפוזה הקודם של המנוחה החיל בית החולים סטנדרט זהירות, אשר ננקט בשימת לב לכך שמדובר בחולה פסיכיאטרית המאושפזת במחלקה כללית בבית חולים 'רגיל', זאת בשונה מחולה פסיכיאטרית המאושפזת בבית חולים פסיכיאטרי. התרשמות זו נובעת מהרישום המפורט של צוות המחלקה בדוח הסיעודי שנערך בקשר לאשפוזה הקודם של המנוחה, אשר הובא לעיל, סטנדרט זה לא ננקט כראוי באשפוזה האחרון של המנוחה עת הוכח כי הצוות הרפואי היה מודע למצבה ופעל אך חלקית בהתאם למודעות זו. אנמק.

ראשית, ממכתב שהופנה על ידי ד"ר בדר טריף, סגן מנהל המרכז הרפואי ואחראי ניהול סיכונים אל משרד הבריאות בתאריך 27.03.2011 עולה, כי עם קבלתה למחלקה ביום 23.03.2011 "המנוחה הושכבה בפרוזדור המחלקה קרוב לתחנת האחיות" (התייחסות נרחבת למכתב זה והחסרים שבו פורטו בפסק דין של בית המשפט השלום, עמ' 47).

לעומת זאת, כאשר נשאלה על כך ד"ר רחמילביץ מנהלת המחלקה, השיבה "אני לא יודעת, יכול להיות שזה נכון. שיקול דעתן של האחיות במיוחד האחיות הותיקות לא פחות משלנו". משנשאלה אודות שיקול הדעת שציינה, השיבה "חולה לבד, אין בני משפחה לידו שעת ערב הכירו אותם מהאשפוז הקודם שהיא לא, קצת עזרה וקצת השגחה". במענה לשאלת בית המשפט, האם אכן הייתה בפועל החלטה כזו, השיבה "אני לא יודעת. אני לא מכירה החלטה או דיווח כזה. אני לא הייתי במחלקה בזמן הזה", בהמשך הוסיפה, "יכול להיות שלא היה מקום בחדרים, כל האפשרויות נכונות"(פרו' הדיון עמ' 92). גם ד"ר ולרי סגנית המנהלת, השיבה כאשר נשאלה אם המנוחה הושכבה יום לפני כן בפרוזדור העידה "אני לא יודעת להגיד בוודאות. לא זוכרת" (עמ' 96 שו' 19 לפרוטוקול).

על אף העמימות שעולה בעניין זה, ההסבר שניתנה מנהלת המחלקה, לגבי מהותה של שמירה אדמיניסטרטיבית מתיישבת עם השמת המנוחה בפרוזדור, היא חלק משמירה הנהוגה בבית החולים במקרים דומים, העידה: "יש מושג הנקרא שמירה אדמניסטרטיבית זו לא פסיכיאטרית אלא שמירה שאני יכולה להחליט עליה, שאני מתרשמת שנדרשת שמירה על חולה. יותר מהרגיל. למשל, חולה שהתבלבל באמצע הלילה והלך לבקר בחדר של הנשים. קוראים לזה שמירה אדמינסטרטיבית ומי ששונא את זה אלו האחיות. שמים אותו מול התחנה ומשגיחים עליו ביתר, אם הולך לטייל אוספים אותו בחזרה"(עמ' 88 ,שו' 23-29 לפרוטוקול).

אולם וכפי שעלה מהראיות הוגשו ונשמעו, המנוחה הועברה בשלב כלשהו, לחדר ללא השגחה וכפי שהעידה הפסיכיאטרית כי בהגיעה למחלקה נמצאה המנוחה בחדרה לבדה (עמ' 119 ש' 29). יש לציין כי אילו ד"ר טריף נחקר בבית המשפט על מכתבו שהוגש ניתן היה לשפוך אור על הנסיבות בהן הושמה המנוחה בפרוזדור. כפי שצוין לעיל.

זאת ועוד, ד"ר ולרי טענה בעדותה כי הושמה שמירה על המנוחה, אולם זו הוסרה בהמשך לטענתה, לאחר החלטת הפסיכיאטרית כי אין בה צורך: "בדר"כ שחולה באי שקט ומזמינים רופא פסיכיאטר, באותו רגע יש מישהו מהצוות שמשגיח על החולה"( עמ' 97 ,שו' 1-3 לפרוטוקול).ובהמשך העידה "לא יכול להיות שמזמנים בדיקה דחופה של פסיכיאטר ואף אחד לא רואה את החולה. אין דבר כזה" (עמ'' 97 ,שו' 25-28 לפרוטוקול).

שנית, בשעה 10:00 נבדקה המנוחה פעמיים על ידי שתי אחיות, אולם לא הוברר מה היה הצורך לבדיקה הכפולה של האחיות, אך יש בכך כדי להעיד שהצוות הרפואי היה מודע גם בשלב הזה לנסיבותיה ולהיותה באי שקט המחייב השגחה. אולם כך השיבה סגנית מנהלת המחלקה בעניין זה:

ש. את יודעת להגיד למה בדיוק בשעה 10:00 יש דיווחים של שתי אחיות שונות אחת בשם ג'מילה ואחת בשם מסרוואה (עמ' 26)?

ת. לא יודעת.

ש. יכול להיות שהאחיות כתבו את זה כדי להראות שעקבו מספר פעמים באותה שעה לחולה שהיא סכיזופרנית?

ת. לא. לא יודעת.

ש. אם היו פה שתי האחיות, הן היו יכולות להשיב על השאלה?

ת. לא יודעת. (עמ' 100 שו' 10-19 לפרוטוקול).

שלישית, אמנם בחומר הראיות אין כל הסבר מדוע הורדה המנוחה באשפוזה האחרון אל הבדיקה במכון הלב בליווי כפול. עם זאת, המומחה הדגיש בעדותו שקיימת אפשרות שכיוון שהמנוחה אושפזה בבית חולים כללי, אפשר שתזדקק ליותר עזרה. כלשונו:

"לא הייתי בצוות שאמר שגם סניטר וגם מזכירת מחלקה, אבל אם הייתי חושב שיש סיכון לא הייתי בטוח שמי שתישלח זו מזכירה. הייתי שולח צוות רפואי או אחות. יש עוד אפשרות שאני חושב עליה, בבית חולים כללי הצוות יכול להיות שאולי חשבו שהיא חולה פסיכיאטרית, היא תצטרך יותר עזרה. הסניטר הוא פחות יכול לתווך, אם אדם צריך לקום מהמיטה למיטת הבדיקה, אז שלחו כעזרה יותר מאשר השגחה, כמו מזכירה"(עמ'' 33 שו' 13-18 לפרוטוקול).

לסיכום: לאור האמור לעיל, אני קובעת כי בית החולים, הפר את סטנדרט הזהירות שקבע ביחס למנוחה בעת אשפוזה הקודם באותה המחלקה, כפי שמשתקף גם מהדוח הסיעודי (עמ' 82-83 למוצגי הנתבעת). רשלנות בית החולים לא התבטאה אך בכך שלא ניתנה הוראת שמירה (מכל סוג) על המנוחה ולא נערכה לה בדיקה חוזרת על מנת לעמוד על מצבה הנפשי (ועל כך עמדנו בדיון על שיקול דעתה של הפסיכיאטרית), אלא בכך שבאשפוז הנוכחי, הצוות הרפואי לא פעל מתוך מודעות מספקת לנסיבותיה המיוחדות של המנוחה, כפי שהשתקף מהתנהלותו ובכך חדל מחובתו להבטיח את שלומה של המנוחה, בשים לב להיותה חולה פסיכיאטרית המאושפזת בבית חולים כללי.

משקלה של חוות דעתו של מומחה בית המשפט

לאחר שהתרשמתי, כי בנסיבות השונות והחריגות של המקרה אכן הופרה חובת הזהירות, אני מוצאת שלא לקבל את קביעת המומחה ביחס לכך שבית החולים והפסיכיאטרית לא היו צריכים לנהוג אחרת במקרה הנדון, כפי שפורט עד כה.

אמנם, כידוע, חוות דעתו של מומחה שמונה בידי בית המשפט משמשת עבור בית המשפט מקור מנחה מאחר והוא מהווה כזרועו הארוכה. אולם, כבר נקבע כי "מקום שבו ממכלול חומר הראיות המונח לפני בית-המשפט עולה מסקנה השונה מחוות-דעתו של המומחה הרפואי, בית-המשפט רשאי לא רק שלא לקבל את מסקנתו של המומחה, אלא גם להגיע למסקנה שונה. (ע"א 2541/02צבי לנגר נ' ששון יחזקאל, נח(2) 583 (2004))‏. בהתאם לכך, נקבע "על דרך השגרה לא יטה ביהמ"ש להתערב בקביעות שבחוות הדעת הרפואית של מומחה שמינה, המתבססות על ידע ומומחיות, אך, בהיותו הפוסק האחרון, רשאי ביהמ"ש וגם מחויב להעביר תחת שבט ביקורתו את חוות דעתו של המומחה הרפואי, ובמקרים מסויימים הוא רשאי, על פי שיקול דעתו, לסטות ממנה באופן חלקי או מלא" (ע"א 3212/03יצחק נהרי נ' דולב חברה לביטוח(24.11.2005)‏‏.

אציין, כי אני מקבלת את קביעתו של המומחה בחוות דעתו המשלימה כי "פעולת הרופאה שטיפלה בשיחה וזריקת קלופיקסול אקוואפז הינה הפעולה הנכונה המקובלת בכל מסגרת טיפולית אינטנסיבית"(חוות הדעת המשלימה, עמ' 19). עם זאת, איני מקבלת את קביעתו כי אף אם הייתה ניתנת למנוחה השגחה לא היה ניתן למנוע את מות המנוחה(עמ' 31 שו' 29-31 לפרוטוקול).

אמנם, אפשר שקיים קושי בחיזוי הסיכון האובדני ובמניעה של התאבדות באופן כללי אצל המטופל היחיד, כדברי המומחה: "תפקידנו הוא להעריך את הסיכון, להבין שלא ניתן לחזות ולצפות ולסלק ככל הניתן מפגעים כמו גשר שער הזהב" (עמ' 32 שו' 5-7 לפרוטוקול). יחד עם זאת, התובנה לפיה לא ניתן לחזות התאבדות, אינה סותרת כי הנתבעת נדרשה לנקוט באמצעי זהירות שונים של שמירה על המנוחה. דרישה זו נובעת כחלק מהערכת הסיכון של המנוחה הכוללת את מאפייני המקרה - חולה פסיכיאטרית המאושפזת לצורך בירור רפואי 'רגיל' במחלקה רפואית כללית, והנסיבות המיוחדות - החולה נקלעה לאי שקט כתוצאה ממחשבות שווא הקשורים באשפוזה הנוכחי במחלקה הספציפית.

אפשר כי התאבדות אכן אינה ניתנת לחיזוי, כפי שהציג המומחה. חובת הצפיות אכן נתחמת בהבנה כי מטופל שרוצה להתאבד ימצא את הדרך לכך. יחד עם זאת, בית החולים נדרש לעמוד בחובת הזהירות עד לשלב זה ולהוכיח כי עשה את כל האפשר מבחינתו בכדי למנוע את האפשרות להתאבדות לפי הערכת הסיכון הספציפית.

התרשמתי כי ישנן תהיות באשר לקביעות שבחוות דעתו של המומחה באשר להערכת הסיכון של המנוחה, הרי וכפי שעולה מחומר הראיות, למנוחה היה רקע אובדני (מוצגי הנתבעת, עמ' 226). עוד עולה, כי הפסיכיאטרית הייתה מודעת לכך אך לא ציינה זאת ברשומה ולא ייחסה לכך משמעות בהערכת הסיכון שערכה(פרו' 112 שו' 24-28 לפרוטוקול).לעומת זאת, בחוות דעתו התעלם המומחה מעניין זה שעשוי להיות משמעותי, כפי שציין בעצמו בחקירה כי מבחינת גורמי סיכון "ניסיונות אובדניים קודמים – לרעתה" (עמ' 58 שו' 6 לפרוטוקול).

אוסיף על כל האמור לעיל, כי בפתח הדיון שהתקיים ביום 15.12.2020, שהתקיים בפני המותב הקודם, הגישה ב"כ הנתבעת "נייר עמדה בנושא אובדנות" מטעם האיגוד לפסיכיאטריה (נ/1; להלן: נייר עמדה), מבלי שהייתה התנגדות מטעם ב"כ התובעים לכך. גם המומחה הפנה בחוות דעתו הראשונה לנייר העמדה אשר מתמקד בעניין האפשרות למניעת התאבדות של מטופל בבית חולים.

במבוא לנייר העמדה, צוין כי נייר העמדה נסמך בין היתר על ניירות עמדה של האיגודים הישראלי, האירופאי והאמריקאי לפסיכיאטריה, האיגוד האמריקאי למניעת התאבדות, למאמרים בספרות המקצועית ולניסיון המצטבר של חברי הועדה. עוד עולה מנייר העמדה, כי באוכלוסייה הכללית התאבדות אינה ניתנת לניבוי ברמת האוכלוסייה ואילו באוכלוסייה קלינית התנהגות אובדנית אינה נדירה אולם התאבדות ממש היא אירוע נדיר.

בישיבת ההוכחות שהתקיימה בפני המותב הקודם נחקר המומחה אודות נייר עמדה זה ובית המשפט התייחס לכך בפסק דינו (עמ' 25-26). גם בסיכומיהם נדרשו הצדדים לנייר העמדה מבלי שחלקו על תחולתו. בית המשפט הפנה את תשומת לב הצדדים, וקבע בהחלטתו מיום 8.8.21 כך:

"נייר העמדה לא היה בתוקף במועד קרות האירוע", שכן טרם בא לעולם, עם זאת, הוא משקף את הפרקטיקה הרפואית המקובלת כפי שהייתה עובר לאירוע. בית המשפט קבע: "מהראיות שהובאו עולה כי הן בשער מנשה והן בביה"ח בד"כ פעלו הלכה למעשה בהתאם לנייר העמדה: בצעו הערכות סיכון במסגרתן בחנו את מצבה הנפשי של המנוחה לרבות בוחן המציאות, התובנה והשיפוט, ניסיונות אובדניים קודמים; לא אחת הציבו שמירה פסיכיאטרית מקום בו אבחנו סיכון להתנהגות אובדנית" (התייחסות רחבה לעניין זה, ראו פסק דינו של בית משפט השלום, עמודים 24-26).

כך או כך, נקבע בפסיקה, כי נייר עמדה אינו חזות הכל, ובשאלת הרשלנות על בית המשפט להכריע בין היתר גם תוך בחינת סבירות נייר עמדה זה. אך לא בנקל בית המשפט יכתיב או יעצב סטנדרטים אחרים מאלה שקבועים בנייר העמדה כיוון שהם מבטאים עמדה מקצועית שהיא רלבנטית לדיון (ראו: ע"א 10306/08 שמאלי עמיחי נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ (16.3.2011); ע"א 237/11 ד"ר תאופיק נסייר נ' שירותי בריאות כללית (9.5.2013). למרות זאת, נקבע, כי:

"אמנם ניירות העמדה אינם בבחינת דין או תקנון מחייב, אולם במקרה שהנטל רובץ על הנתבע להוכיח שלא התרשל, הרי שהיה עומד לזכותו הטיעון שפעל על פי הנחיות או המלצות מקצועיות של האיגוד המקצועי שאליו הוא משתייך.."(ראו גם ת"א (מחוזי ירושלים) 2399/00 פלונית נ' בית החולים האיסלמי מקאסד (11.2.2004)).

יש לציין, כי על אף שהמומחה התייחס בחוות דעתו המשלימה לנייר העמדה, הוא בחר להתעלם ממאפיינים רלוונטיים אשר מופיעים בנייר העמדה ותומכים דווקא במסקנה לפיה בענייננו הערכת הסיכון של המנוחה שערכה הפסיכיאטרית בבדיקה הייתה מוטעית וחסרה, כפי שיפורט להלן.

ראשית, הפסיכיאטרית נדרשה לפעול בשקידה סבירה ובמאמץ סביר על מנת שהערכת הסיכון שביצעה תכלול את כל פיסות המידע הרלבנטיות ולתעדן (ראו: ת"א (מחוזי חי') 8506-09-19 פלוני נ' מדינת ישראל (1.1.2023)), בו נקבע כי יש לבצע חקירה יוזמת אקטיבית ואף ביתר שאת שעה שמתבקש ייעוץ פסיכיאטרי "שכן כל פיסת מידע חשובה ליצירת תמונה מלאה ורצופה"). אולם לא כך נעשה: שחרורה של המנוחה משער מנשה היה בסמוך לאשפוזה האחרון, והפסיכיאטרית הייתה מודעת לכך ואף שוחחה עם שער מנשה בכדי לוודא שלא ברחה משם, אולם לא בדקה עמם האם המנוחה נמצאת תחת הוראת טיפול מרפאתי כפוי או לאו, כדבריה "אני לא ידעתי"(פרו' עמ' 110 שו' 30).

שנית, הפסיכיאטרית לא ידעה ולא ביררה עניין זה ואף ציינה כי אין לדבר חשיבות, שכן לטענתה "גם ככה וגם ככה הייתי נותנת לה הזריקה ומדברת איתה, בשבילי זה לא משנה. זה משנה לרופא מטפל שלה זה חשוב, אבל אני רופאה תורנית, אז לא עבדתי במרפאה. אני צריכה להחליט מה לעשות איתה עכשיו. היא לא הגיעה למרפאה שלי" (עמ'' 111 שו' 20-26 לפרוטוקול). בניגוד לכך, המומחה העיד, כי אמנם הוראה לטיפול מרפאתי כפוי אינה עוזרת למניעת מסוכנות ואינה מונעת אובדנות או אלימות כלפי אחרים (עמ'' 29 ,שו' 21-29 לפרוטוקול). אך כדבריו "חשוב שהפסיכיאטר הבודק יידע אם האדם נמצא בהוראת אשפוז" (עמ'' 59 ,שו' 1-3 לפרוטוקול).

שלישית, מצאתי כי הערכת הסיכון שביצעה הפסיכיאטרית אינה עומדת בדרישות נייר העמדה אשר עמידה לפיהן הייתה מביאה למסקנה אחרת מזו שהיא הגיעה אליה. כפי שיפורט להלן:

• בנייר העמדה נכתב, כי "חרדה ואי שקט (אגיטציה) נמצאים בקורלציה לסיכון אובדני אקוטי"(סע' 5), ... "הפרעה נפשית, מאובחנת או שאובחנה בדיעבד, מהווה גורם סיכון משמעותי מאד להתאבדות"(סע' 8), ... "במקרים נדירים ישנם אנשים שמתאבדים ללא כל אבחנה פסיכיאטרית ידועה עקב נסיבות חיים קשות וכאב נפשי בלתי נסבל"(סע' 9), ... נבדקים שכבר ביצעו ניסיון אובדני הינם בסיכון גבוה יותר להתאבדות, בנוכחות גורמי הסיכון הבאים או שילוב שלהם כגון: ... ניסיון אובדני קודם, ... הפרעה פסיכיאטרית אחת או יותר בשני הצירים, ... מצב אי שקט, ... מצב אלימות"(סע'4).

   

• באשר לחובת הצוות הרפואי נכתב, כי "על הקלינאי לפעול באופן סביר למניעת התאבדות בחולה האובדני ... חובת הקלינאי לנהל רשומה טיפולית הכוללת לכל הפחות (מלבד פרטי המטופל ומועדי המפגשים) את מהלך הטיפול, המידע הרלוונטי לטיפול שהתקבל מהמטופל ובכלל זה עברו הטיפולי, גורמי סיכון, גורמי תמך וכו'. רשומה מסודרת ומפורטת מסייעת לא רק לטיפול עצמו, אלא גם משמשת בדיעבד כלי חשוב להערכת איכות הטיפול שניתן"(סע' 12), עוד נכתב, כי "השגחה היא חלק חשוב בטיפול בחולה אובדני פעיל"( סע' 14), ... "הזמן המסוכן ביותר להתאבדות הוא הזמן הסמוך לשחרור מאשפוז ועל כן יש חשיבות רבה לרצף הטיפולי בין גורמי הטיפול, החינוך והרווחה השונים בקהילה"( סע' 14).

   

• באשר לדרכים למניעת התאבדות, נכתב עוד, כי נדרשת "הגבלת נגישות לאמצעים קטלניים" (סע' 6), ... "יש לשאוף לסביבה טיפולית בטוחה ככל האפשר, ע"י נקיטת אמצעים סבירים למניעת התאבדות"(סע' 16),... "אין טיפול ספציפי בודד להתנהגות אובדנית. הטיפול מכוון להשגחה והרחקת אמצעים, טיפול נפשי ותרופתי בהפרעה הנפשית אם קיימת, טיפול אגרסיבי בדיכאון, טיפול להקלת חרדה בדידות ומצוקה, לשיפור מנגנוני ההתמודדות, ולריסון של האימפולסיביות"(סע' 18), ... "קשר אישי וברית טיפולית יציבה עם החולה האובדני ועם קרוביו ומכריו היא גורם חשוב ביותר בטיפול באדם האובדני"(סע' 19).

   

יישום הדברים שהובאו מנייר העמדה בענייננו, מעלה כי הדברים לא יושמו בפועל ביחס להתנהלות בית החולים אל המנוחה כלל. כאמור, המנוחה אובחנה משכבר בסכיזופרניה פרנואידית ובאשפוזה האחרון נמצאה בבדיקה כמצויה באי שקט. עולה גם, כי הצוות הרפואי לא פעל באופן סביר - לא נוהלה רשומה רפואית סדורה; לא ניתנה השגחה על המנוחה למרות היותה אובדנית במצב פסיכוטי פעיל וחרף הידיעה כי היא שוחררה מאשפוז פסיכיאטרי אך לאחרונה; המנוחה קיבלה זריקה בודדת אך השפעתה לא נבדקה מאוחר יותר; המנוחה לא הושמה בסביבה טיפולית בטוחה; בנוסף, אף לא הוגבלה נגישותה לחלון.

אציין, כי מעדות המומחה עולה, כי בשאלות מסוימות אשר עשויות להיות רלוונטיות נמנע המומחה מלהשיב בנימוק כי אינו יכול לענות שכן לא בדק את המנוחה. באשר לעדותו בפני המותב הקודם, קיימת התייחסות דומה באומרו "נוכח תשובות המומחה בחקירתו הנגדית חל כרסום משמעותי בחוות דעתו ובמשקלה"(פס' 95 לפסק הדין).

קשר סיבתי

כידוע, מעבר להוכחת יסוד ההתרשלות ויסוד הנזק, על התביעה רובץ הנטל להוכחת קיומו של קשר סיבתי עובדתי (בין אותה התרשלות לבין הנזק שאירע) וקשר סיבתי משפטי.

על האבחנה בין קשר סיבתי עובדתי לקשר סיבתי משפטי, ראו ע"א 23/61 מ' סימון, שי הולנדר נ' מנשה פ"ד י"ז 449,בו נקבע:

"כידוע, המונח "סיבה", שעה שהוא משמש לגבי העוולה האזרחית של רשלנות מכיל בקרבו שני יסודות, אשר אחד מהם הוא יסוד עובדתי-מדעי, ואילו היסוד השני הינהו בעל אופי משפטי. היסוד הראשון מתקיים כאשר הוכח שההתנהגות הרשלנית היוותה, מבחינה פיסית, סיבה הכרחית - בלשון השופט זילברג:ו "סיבה בלעדיה-אין" - לתוצאה המזיקה... אולם, לא די ביסוד זה אלא דרוש גם - וכאן היסוד השני - כי היחס העובדתי, הקיים בין אותה התנהגות לבין התוצאה המזיקה, יהיה מהמין הנחשב, בעיני החוק, כמספיק לשם חיוב המזיק באחריות למשגהו. "השאלה איננה לעולם, מעשהו של מי גרם לעוול" אלא... "מעשהו של מי גרם לעוול מבחינת משפטית"... יש להבחין, הטעים גלנוויל ויליאמס (בספרו, "negligence joint torts and contributory" ע' 244), בין הדרישות של "סיבתיות מדעית"ו"סיבתיות משפטית" (תינתן legal proximity). לקבוע איפוא כי המושג "סיבתיות" במובן הפיסי-המדעי אינו מהווה אלא קטיגוריה יחסית (ראה המאמר "rationale of last clear chance" מאת h.l.r., mcintyreכרך 53, ע' 1244) ואילו סיבתיות משפטית (legal causation) מהווה מושג יותר רחב באשר הוא טומן בחובו את הרעיון שהחוק קבע עקרון או עקרונות שמטרתם לתחום תחומים להטלת אחריות בשל התנהגות רשלנית, אשר תרמה בפועל להתהוות תוצאה מזיקה..."(ראו גם: ת"א (מחוזי תל אביב-יפו) 1506/90 שולמית גינת נ' הסנה חברה ישראלית לבטוח בע"מ (19.10.1995).

בהקשר של ניתוק קשר סיבתי בשל מעשה התאבדות, סעיף 64(2) לפקודת הנזיקין קובע כי אין רואים אדם כמי שגרם לנזק באשמו אם "אשמו של אדם אחר הוא היה הסיבה המכרעת לנזק" (ראו: ת"א 6413-11-08 אשבל(המנוח) ואח' נ' קנית השלום השקעות בע"מ (30.6.2011). ע"א 7021/99 עיזבון המנוח שלומי וייצמן ז"ל נ' בן ציון סלע, פ"ד נו(1) 822, 830 (2001).

כמו כן, בפסיקה נקבע, כי רואים מעשה התאבדות כפעולה מכוונת של המתאבד המנתקת את הקשר הסיבתי בין מעשהו של הנתבע לבין הנזק, אלא אם כן היה על הנתבע לצפות את מעשה ההתאבדות (ראו: ע"א 4241/06 יונה לוי נ' מדינת ישראל - משטרת ישראל (12.3.09)). בע"א 3379/01  יניב ידיד נ' מדינת ישראל פד"י נח(1) 196) נקבע:

"גם אם מניחים שהתאבדות היא מעשה רצוני (הנחה שאינה כה מובנת מאליה) ועל כן בבחינת סיבה מכרעת, אין בכך בלבד כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין מחדליהם של אחרים לבין תוצאות המעשה. ניתוק הקשר הסיבתי מותנה בכך כי מי שנשאו בחובת זהירות כלפי המתאבד, לא יכלו לצפות מראש את מעשיה, שאם יכלו לצפותו מראש וחדלו לעשות את הדרוש כדי למנעו, יישאו באחריות לתוצאות המעשה, ואין בהיותו מעשה רצוני מכוון כדי לגרוע משורת אחריותם".

אם כן, המבחן אינו אם ההתאבדות היתה אפשרית בכל מקרה. אלא על מנת להוכיח ניתוק קשר סיבתי יש לבדוק את אמצעי הביטחון שנקט בית החולים על מנת למנוע את ההתאבדות (ע"א 6649/96 הדסה נ' גלעד פ"ד נג(3) 529); (להלן: עניין גלעד)).

במקרה דנן, הנתבעת יכלה למנוע את הקפיצה באמצעי בטחון אחרים או לכל הפחות להפחית באופן סביר את האפשרות להתרחשות הקפיצה. דעתי כדעתו של כב' השופט הבכיר הראל, בפסק דינו (פס' 137):

"גם אם לא היה מקום להורות על שמירה פסיכיאטרית - היה על הפסיכיאטרית להורות על נקיטת אמצעי זהירות חלופיים שהיו מפחיתים הסיכון, וייתכן בהחלט גם מונעים, את יציאתו מהכח לפועל. בין אמצעים אלו ניתן למנות: הוריה על שכיבה בסמוך לעמדת האחיות, כפי שלכאורה נעשה ערב קודם; זימון פסיכיאטר לבדיקתה על מנת לבדוק את השפעת זריקת הקלופיקסול אקופייז על התנהגותה ומחשבות השווא שלה שעה שלא ניתן לחזות את השפעתה על בוחן המציאות, כושר השיפוט והתובנה שלה; עדכון הצוות הרפואי בדבר חששותיה של המנוחה מאותו איש צוות והנחיה לריחוק והעדר מגע בניהם; פנייה לבני משפחתה על מנת שישהו במחיצתה במהלך שעות הבוקר".

כמו כן, היה על בית החולים לנקוט אחד מאמצעי הביטחון אשר ממילא היו קיימים בבית החולים ובמחלקה, כפי שהעידה ד"ר רחמליביץ:

"אחד, כשחולה מופנה מבית חולים פסיכיאטרי ולפי מכתב ההפניה לא ברור עד הסוף מה הסטטוס שלו מבחינת הצורך לשמירה, לפעמים צורך בשמירה על ידי גבר ולפעמים אזיקה. יש לי כמה חברה ממחלקה משפטית בבית חולים שערמנשה הוא בית חולים יחיד שיש לו מח' פסיאטרית משפטית, ושם אני צריכה את אישור הפסיכיאטר כי זה מחייב לוגיסטיקה. יש לנו במח' חדר שהוא חדר מסורג, שיש בו מעט מאוד אביזרים כדי שלא יהיה קל להיפגע בו ואז אנחנו הרבה פעמים מזמינים שמירה של גבר. בית החולים עוזר לנו בזה. זה מצב שאני מזמינה פסיכיאטר כי אני צריכה בחור. במצבים אחרים שאנו מזמינים פסיכיאטר זה חולים ויש רבים שמגיעים ממוסדות שהם חצי למפגרים וחצי פסיכים. מן קומבינציה של בתי חולים פסיכיאטרים לחולים כרוניים ששם אני צריכה עזרה של פסיכיאטר בשאלה של אספקת שמירה. וכן במצבים של חולה עם או בלי תחלואה פסיכיאטרית קודמת, מראה סימנים של אי שקט של עצבנות, מתנהג בצורה מוזרה, אלה מצבים שאני צריכה פסיכיאטר בשאלה של טיפול והנחיות לאיך להתנהג. הערת ביניים, יש מושג הנקרא שמירה אדמינסטרטיבית, זו לא פסיכיאטרית אלא שמירה שאני יכולה להחליט עליה, שאני מתרשמת שנדרשת שמירה על חולה. יותר מהרגיל. למשל, חולה שהתבלבל באמצע הלילה והלך לבקר בחדר של הנשים. קוראים לזה שמירה אדמינסטרטיבית ומי ששונא את זה אלו האחיות. שמים אותו מול התחנה ומשגיחים עליו ביתר, אם הולך לטייל אוספים אותו בחזרה. אני לא מזמינה פסיכיאטר, למרות שדמנציה זו מחלה פסיכיאטרית. רופא תורן יכול להחליט על זה בלילה. הכוונה לרופא של המחלה שהוא מתמחה. היום יש לזה הוראה קלינית ברורה. ". (עמ' 88 שורות 10-30),

נוכח האמור לעיל, אין בהתאבדות המנוחה כדי לנתק את הקשר הסיבתי, מאחר ואני סבורה כי היה על הנתבעת למנוע התאבדות זו כפי שפורט לעיל. הפסיכיאטרית הייתה מודעת לתוכן מחשבות השווא של המנוחה, והעידה כי אינה יודעת אם ומתי החלה התרופה להשפיע על המנוחה. הנתבעת חדלה מלספק השגחה על המנוחה ולא פעלה בהתאם לחובתה זו. כתוצאה ממחדל זה הושארה המנוחה לבדה בחדרה בקומה הרביעית ללא השגחה בהיותה שרויה עם מחשבות שווא תחת מצב פסיכוטי פעיל, עם רקע של ניסיונות התאבדות בעבר, ומבלי שמנעה ממנה אפשרות לקפוץ מהחלון. לטעמי, מחדל זה מקיים אף את הקשר הסיבתי המשפטי הנדרש להוכחת עוולת הרשלנות.

לסיום אציין, איני סבורה שהטלת חובת הזהירות על הנתבעת כבית חולים "רגיל" באופן שיחייב השמת שמירה מכל סוג, על "חולה פסיכיאטרי" עם נסיבות דומות לנסיבות המנוחה, מהווה מעמסה כלכלית שאין בית החולים יכול לעמוד בה. מסקנה זו מתיישבת עם הנוסחה שמקורה מהמשפט הזר, לפיה אדם סביר יוגדר כאדם שמוציא הוצאות למניעת נזק אשר נמוכות מתוחלת הנזק ( ראו: אביחי דר רשלנות רפואית (התשפ"ב-2022), עמ' 58; חמד, פסקה 16 ; אזר, עמ' 223). כמו כן, היא

מתיישבת עם השיקולים המהותיים המדריכים את בית המשפט בקביעת אמצעים מוחשיים שעל "מזיק" לנקוט לשם מניעת הנזק, קרי : היחס בין עלות האמצעים המניעתיים לגודל הסיכון, כפי שנקבע בעניין גלעד:

"אולם, מן הצד השני יש להתחשב בכך שבהקשר זה מדובר בחיי אדם, וכי המחדל הרשלני של גורמי הרפואה מתבטא בהערכה מוטעית של מצב החולה ובחוסר תיאום רפואי-מוסדי. ההנחה היא, כי לולא המחדלים היו ננקטים אמצעי זהירות שהיו יכולים למנוע את האסון. אין בית-המשפט קובע את פרטי האמצעים האלה. אין לקבוע מסמרות בעניין זה; יש להניח, כי לו היו הרופאים מחליטים את החלטותיהם באשר לסדרי השמירה האפשריים מתוך תיאום וללא טעויות הערכה, סדרים אלה היו עומדים, ככל הנראה, גם בביקורת בית-המשפט. בית חולים אינו מוסד לביטוח המעניק כיסוי לסיכוני אסונות, אך עליו לנקוט את כל האמצעים הסבירים כדי למנוע אותם".

לפני סיום, אציין, כי נתתי דעתי לטענות הנתבעת בעניין קביעת בית המשפט העליון בע"א 7276/18 עזבון המנוחה פלונית נ' מדינת ישראל המרכז לבריאות הנפש "מעלה הכרמל" (2.3.2021) (להלן: עניין מעלה הכרמל), במסגרתו בית המשפט קבע (פס' 10), שאין לחייב את בית החולים בהתרשלות בגין התאבדות מטופלת. ובין היתר נקבע, כי התרשלות יכולה להתרחש במחדל כמו במעשה, אך לא ניתן להטיל אחריות בשל מחדל, מבלי לפרט ולהגדיר מהו המחדל הרשלני, מהי התנהגות העוולתית הקונקרטית. באותו פסק הדין, דעת מיעוט של כב' השופט שטיין, מצאה כי יש לקבוע רשלנות בשל אי נקיטת אמצעים אשר עשויים למנוע את ההתאבדות. דעת הרוב נימקה כי אין לקבל את דעתו, מהטעמים הבאים:

"כידוע, מעבר להוכחת יסוד ההתרשלות ויסוד הנזק, על התובע רובץ הנטל להוכחת קיומו של קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין שני אלה. ברם, מבלעדי הצבעה על מחדל מסוים מצד בית החולים, כיצד נדע אם היה אותו מחדל 'סיבה בלעדיה איִן' להתרחשות הנזק? משוכה זו, לא נחצתה על-ידי חברי בפסק דינו, וזהו טעם נוסף לכך שאינני יכול לצרף את דעתי לדעתו".

בקצרה אציין, כי המקרה בעניין מעלה הכרמל, שונה מנסיבות המקרה שבפנינו, מאחר ובענייננו מדובר בבית חולים כללי ולא בבית חולים פסיכיאטרי ועל שוני זה, עמד המומחה מטעם בית המשפט כפי שפורט לעיל. כמו כן "הסיבות שבלעדיהן אין" מתקיימות בעניינינו כפי שעמדנו על כך במסגרת פסק דין זה.

סיכום

כאמור, פסק הדין של בית המשפט השלום בוטל בבית המשפט המחוזי בשאלת האחריות - החבות, בקביעה כי נמצא שבית משפט השלום התרשם מהמסכת העובדתית שנפרשה לראשונה במהלך שמיעת הראיות, אך זו לא נבחנה בידי המומחים המשפטיים ועליה לא נתנו הצדדים את דעתם.

לאחר הגשת חוות הדעת המשלימה של המומחה מטעם בית המשפט וחקירתו המשלימה, הוברר כי אין בהבאת העובדות החדשות בפניו בכדי לשנות מקביעתו, לפיה לא חלה התרשלות מצד בית החולים למעט עדותו בבית המשפט כי בריחה ממחשבות שווא יכולה להיעשות גם דרך התאבדות.

יחד עם זאת, במאזן ההסתברויות עולה כי בית החולים הפר את חובתו לנקוט באמצעי זהירות ובהשמת השגחה מספקת על המנוחה. בית החולים היה אמור לצפות אפשרות כי המנוחה תפעל גם כתוצאה ממחשבות השווא, וממצבה הרפואי. המנוחה הייתה עשויה לקפוץ דרך החלון שלא סורג, כפי שאכן קרה, זאת בשל מחדלו של בית החולים.

בנוסף, אני מקבלת את טענת התובעים, כי הנתבעת גרמה לנזק ראייתי הנובע מאי תקינותה של הרשומה הרפואית הגורם להעברת הנטל הראייתי אל הנתבעת אותו היא לא הרימה. כך גם בעניין אי הבאת העדים הרלוונטיים, על כך המשתמע מכך.

בעניין החבות- האחריות: אני סבורה כי הנתבעת חבה באחריות לקרות האירוע המצער. הוכח מחדל רשלני קונקרטי שגרם לבסוף לקפיצת המנוחה מהחלון. בהתחשב בנסיבות ובמאפיינים המיוחדים של המקרה, התנהלות הפסיכיאטרית כמפורט לעיל , בית החולים לא מנע באופן סביר את האפשרות לקפיצת המנוחה, למרות שיכול היה לעשות זאת בדרך פשוטה, ללא כל עלות מיוחדת וזאת באמצעות הצבת השגחה מספקת, בין אם היא אדמיניסטרטיבית או פסיכיאטרית, ובין אם על ידי אשפוז המנוחה בחדר בקומת קרקע או בחדר עם סורגים על החלונות. כך או כך, אני סבורה כי בית החולים התרשל בכך שלא נקט באמצעים סבירים כדי למנוע את התאבדות המנוחה ועל כן הוא אחראי למותה הטרגי ולנזקים אשר נבעו מכך.

סוף דבר

אשר על כן, ולאחר ששקלתי את מכלול השיקולים, דין התביעה להתקבל.

הנתבעת תשלם לתובעים, בתוך 30 יום מהיום, את יתרת הסכום שנפסק בהתאם לפסק דינו של בית המשפט המחוזי. לסכום זה יתווספו הוצאות משפט, שכר טרחת עורך-דין בשיעור של 23.6%, החזר הוצאות המומחה מטעמם, חלקם בשכר המומחה מטעם בית המשפט, והחזר אגרה.

זכות ערעור לבית משפט המחוזי – לפי הוראות הדין.

המזכירות תעביר את פסק הדין לצדדים בהקדם, כמקובל.

ניתנה היום, בכ"ו שבט תשפ"ה, ב24 פברואר 2025, בהעדר הצדדים.