פלוני נ' טיפול רפואי מידי (טר"מ) בע"מ

התביעה שלפנינו עניינה רשלנות רפואית נטענת של הנתבעת.

נטען בתובענה, כי על אף כאבי גב מהם סבלה התובעת ההרה, כאבי גב שהם סימן ללידה מוקדמת, לא אִבחן גורם אצל הנתבעת את המצב האקוטי. הנתבעת לא הפנתה את התובעת לבית החולים, לפיכך, הלידה המוקדמת לא נדחתה ולא עוכבה, ועל כן, בהעדר טיפול מתאים, בבוקר למחרת, נולדה הקטינה ז"ל, בהיותה פגה, ולאחר כארבעה חודשים נפטרה מסיבוכי הפגות. הנתבעת מכחישה אחריותה מכל וכל.

1.התובעת 2 (להלן: התובעת) שהייתה בשבוע 25+4 להריונה הראשון, פנתה לנתבעת, ביום 2.5.17, בסביבות השעה 22:30 (שעת קבלה). על פי הנטען, התובעת פנתה לנתבעת בשל כאבי גב חזקים פתאומיים שלא חלפו במשך מספר שעות, כאבי גב שלא נגרמו כתוצאה מחבלה או ממאמץ מיוחד. אצל הנתבעת נערכה לתובעת בדיקת שתן, נבדקו מדדים, והתובעת תושאלה, בין היתר לנוכחות צירים או דימום נרתיקי. התובעת נבדקה אצל רופא הנתבעת, ושוחררה בסביבות השעה 23:00, לאחר שניתן לה כדור אקמול.

לאחר מספר שעות כאבי הגב 'עברו' לאזור הבטן, ובשעות הבוקר, ביום 3.5.17, בסביבות השעה 7:40, הגיעה התובעת לבית החולים 'סורוקה', לאחר שבדרך מביתה לבית החולים, מספר דקות קודם קבלתה בבית החולים, חוותה ירידת מים ברכב. בשעה 9:07 נולדה התינוקת - פגה, בניתוח קיסרי, במשקל 884 גרם. לאחר כארבעה חודשים מלידתה (7.9.17) נפטרה, למרבה הצער, התינוקת המנוחה בשל סיבוכי הפגות.

2.לטענת התובעים מותה של התינוקת נגרם בשל רשלנותה של הנתבעת שלא הפנתה את התובעת לבית החולים או לכל טיפול רפואי מתאים, ביודעה כי כאבי גב מהווים סממן ללידה מוקדמת ובהעדר אפשרות לבדוק אצלה האם אכן מדובר בלידה מוקדמת (בהעדר גניקולוג או אבזור גניקולוגי מתאים כמו מוניטור או אולטרסאונד במרכז הנתבעת בבאר שבע). לו הייתה הנתבעת מפנה את התובעת לבית החולים, היו מבחינים כי כאבי הגב הם למעשה סממן לתחילתה של לידה מוקדמת היו מעניקים טיפול רפואי מתאים הדוחה את הלידה או מעכבה, מעניקים טיפול רפואי מתאים לטיפול בעובר על מנת שיוכל לשרוד לאחר לידתו (כדוגמת צלסטון), וכך היה נמנע מותה המצער של הקטינה.

3.הנתבעת דחתה טענותיהם של התובעים מכל וכל. הנתבעת מפנה לכך כי כאבי גב בהריון הינם דבר שכיח ונפוץ במרבית רובם של ההריונות. ואין על כך חולק. לעומת זאת, לידה מוקדמת בנסיבות העניין (ללא עבר רלבנטי או סיכון ידוע כלשהו בהריון) מתרחשת במקרים נדירים. אין זה הגיוני ואין זה סביר כי בכל כאב גב תופנה אישה הרה לבית חולים, מדובר בעשרות אלפי נשים בשנה. יש לבדוק את האפשרות ללידה מוקדמת.

במקרה הרלבנטי לא היו כל תסמינים המלמדים על אפשרות זו. לא היה דימום וגינלי, התובעת לא הרגישה צירים, לא היה עבר מיילדותי מתאים, שאר המדדים הגופניים היו תקינים ועוד. על פי עמדת הנתבעת : "לא צריך להיות מומחה בתחום על מנת לדעת שנשים בהריון סובלות לעיתים קרובות מכאבי גב בשל עליה במשקל בתקופת ההיריון ו/או מאמץ מוגבר ו/או עמידה ממושכת ו/או סיבות אחרות וכי מדובר בתלונה שכיחה. יצוין, כי לפי אתר האינטרנט של שירותי בריאות כללית, נכון למועד כתיבת שורות אלו, השכיחות של לידה מוקדמת נעה בין 6.5% לבין 7% מכלל הלידות המוקדמות (שמתוכן כ- 25% הן לידות מוקדמות יזומות ולא כפי שבעניינו). במלים (א)חרות, לידה מוקדמת ספונטנית, היא בשכיחות של 5% בלבד, כאשר תלונות על כאבי גב בהריון הן תלונות שכיחות בשיעור של לפחות 75% מכלל הנשים בהיריון (סעיף 11 לכתב ההגנה).

כל אחד מהצדדים תמך טענותיו בחוות דעת.

4.לתמיכה בטענות התובעים, צורפה חוות דעתו של פרופ' צימר, מומחה לגניקולוגיה ומיילדות. על פי חוות הדעת - כאבי גב מהווים "סימן מחשיד מוכר להתפתחות לידה מוקדמת" ועל כן היה מקום להפנות את התובעת לבדיקה גניקולוגית ולא להורות על שחרורה. לדידו של המומחה, מאחר שלרופא בטרם "לא היה את הידע המיילדותי המספיק כדי לאבחן את הסיכון ללידה מוקדמת בשלב בו נמצאת [התובעת] מה עוד שהוא לא היה מוסמך לבצע בדיקה גניקולוגית". בניגוד לבדיקות אפשריות נדרשות כדי לבדוק האם מדובר בלידה מוקדמת הסתפק רופא בטרם במתן כדור אקמול לשיכוך כאבים עם המלצה לחזור למרפאה במקרה של דימום נרתיקי, יציאת נוזל או צירים. המלצה תמוהה מאחר שאין מקום לשוב למרפאת 'בטרם' כשאין שם גניקולוג. עוד הבהיר המומחה מהן הבדיקות הנדרשות במקרה של אפשרות ללידה מוקדמת (פעולות א-ג בעמ' 4 לחוות דעתו) ובמידה ואכן מדובר בלידה מוקדמת התווה כי יש ליתן תרופת צלסטון להבשלת ריאות. בנוסף יש ליתן טיפול תרופתי לעצירת צירים. עוד הבהיר כי ישנם מקרים בהם טיפול זה יגרום לעצירת הצירים, ואז ניתן הורמון פרוגרסון בניסיון להארכה נוספת של משך ההריון. ישנם טיפולים נוספים אפשריים על מנת להאריך את משך ההריון (טבעת ייעודית או תפירת צוואר הרחם ועוד, והכל בהתחשב במצב המטופלת).

המומחה הבהיר כי בידי הרפואה המודרנית קיימים כלים שמטרתם לזהות לידה מוקדמת מתפתחת. זיהוי מוקדם מאפשר מתן טיפול שמטרתו עצירת הלידה, לכל הפחות למשך הזמן הנחוץ למתן טיפול לעובר הפג (צלסטון, מגנזיום) המקטין משמעותי את סיכוי התחלואה והתמותה של הפגים.

אליבא המומחה, העובדה שרופא-בטרם לא הבין כי כאבי הגב הם סימן מחשיד מוכר היטב להתפתחות לידה מוקדמת, ומשכך לא הפנה אותה למיון אשר בו היה ניתן לנקוט באותם אמצעים, היוותה כשל רפואי חמור. מאחר שהרופא לא זיהה את הסימן המחשיד, ברור כי לא החזיק בידע המיילדותי המספיק לאבחון הסכנה בה נמצאה הנתבעת, ויתרה מזאת לא היה מוסמך לבצע בדיקה גניקולוגית. נתונים אלו, יחד עם קרבתו של בית החולים למרפאה בה נעשתה הבדיקה, מעצימים את רשלנות פעולתו של הרופא. סביר להניח כי לו התובעת היתה נבדקת על ידי רופא נשים הוא היה מזהה בבדיקתו סימנים אפשריים להתפתחות של לידה מוקדמת ומתחיל מידית בטיפל בתרופת הצלסטון ובתרופה לשיכוך הצירים, כדי להאריך את משך ההריון לפחות ב- 48 שעות לקבלת ההשפעה האופטימלית של הצלסטון. כך גם ייתכן שהטיפול לשיכוך הצירים היה מביא להפסקתם ומביא להפסקת התפתחות הלידה, כך שמשך ההריון היה מוארך, דבר שהיה אף הוא מפחית את נזקי הפגות.

המומחה אף הפנה לכך שעל אף שהתובעת לא זכתה לטיפול דפינטיבי מקובל, התינוקת המנוחה הצליחה בכל זאת לשרוד ארבעה חודשים. לפיכך, סביר מאוד להניח, לדידו של המומחה, כי לו היה ניתן הטיפול המקובל בסטרואידים (ומגנזיום) היתה מקבלת את שנדרש על מנת שתשרוד. קל וחומר לו ההריון היה מוארך באמצעות תרופות מתאימות.

המומחה שב וסיכם כי לטעמו רופא 'בטרם' לא הבין כי כאבי הגב של התובעת היוו סימן מחשיד "מוכר היטב" להתפתחות לידה מוקדמת. רופא 'בטרם' כשל באי הפניית התובעת בדחיפות לגניקולוג, במיוחד נוכח היות בית החולים ממוקם בסמיכות למרפאה. לו היתה התובעת נבדקת על-ידי רופא נשים הוא היה מזהה סימנים אפשריים להתפתחות לידה מוקדמת והיו ניתנות לתובעת תרופות לשיכוך הצירים ותרופת צלסטון, כדי להאריך את ההריון לפחות ב- 48 שעות ולהפחית את הסיכונים לפג. ייתכן שהתרופות לשיכוך הצירים אף היו מביאות להפסקתם, דבר שבוודאי היה מקטין את סיכוני הפגות. על אף העדר טיפול דפיניטיבי הצליחה התינוקת לשרוד ארבעה חודשים. משכך סביר מאוד להניח כי לו הבשילו מערכות גופה וחיזוקה על ידי מתן הטיפול המקובל, היה הדבר מביא לכך שתשרוד.

5.הנתבעת תמכה טענותיה בשתי חוות דעת. האחת, חוות דעתו של פרופ' רון גונן, רופא נשים ומיילד, מומחה להריון בסיכון גבוה. השנייה, חוות דעתו של פרופ' דרשר, מומחה לרפואה דחופה.

על פי חוות דעתו של פרופ' גונן, כאבי גב הם אחד מהסימפטומים השכיחים ביותר אצל נשים בהיריון (2/3 מכלל היולדות), כאשר בשליש הכאב מתואר כחמור. כאבי גב אינם נחשבים כסימפטום ספציפי ללידה מוקדמת. ליולדת לא היו גורמי סיכון ללידה מוקדמת (לידה טרם שבוע 37) שמתרחשת ב- 7.5% מההריונות. לידה לפני שבוע 28 ללא גורמי סיכון מתרחשת רק ב0.26% מהמקרים, וירידת מים שמובילה ללידה מוקדמת ללא גורמי סיכון קודמים מתרחשת רק אצל 0.8% מהמקרים.

תלונות על כאבי גב היא תלונה שכיחה ואינה ספציפית, וכסמפטום יחיד אינה מהווה גורם סיכון לירידת מים ואף לא ללידה מוקדמת.

אליבא דהמומחה, במקרה נושא התובענה מדובר היה בירידת מים מוקדמת (pprom) וזאת מאחר שמתעודת חדר המיון בבית החולים סורוקה אליו פנתה התובעת למחרת היום עולה כי היא הגיעה בשל ירידת מים ולא בגין צירים. פרק הזמן בין pprom לבין לידה הוא פרק זמן קצר. סיכון ללידה מוקדמת עקב pprom ללא סיכון של לידות מוקדמות בעבר הוא 0.8%. כאבי גב אינם נמנים עם סיכון לירידת מים מוקדמת.

אשר ללידה מוקדמת – המתרחשת לפני שבוע 37, גורמי הסיכון הם לידות מוקדמות או הפלות מאוחרות בעבר; הריון מרובה עוברים; הריון בעקבות טיפולי פוריות; ריבוי מי שפיר; זיהומים ; ניתוחים קודמים בצוואר הרחם; מומים מולדים; וירידת מים מוקדמת. הסיכוי ללידה מוקדמת עובר לשבוע 28 הוא 0.26%. ב- Gabbe שהוא ספר היסוד לגניקולוגיה מתוארים הסימפטומים בגינם יש לחשוד בלידה מוקדמת – אירועים חוזרים של סימפטומים אגניים או בטניים (מודגש במקור). במקרה בו עסקינן לא היו גורמי סיכון, והיולדת התלוננה על כאבי גב ולא על סימפטומים בטניים או אגניים ושללה צירים.

בנסיבות אלו, רופא סביר היה מייחס את כאב הגב לתופעה המוכרת המופיעה אצל 2/3 מהנשים ההרות ולא לסיכון של לידה מוקדמת שהסתברותו כ-2/1000 ומציע משככי כאבים כפי שאכן קרה. המומחה גם ציין כי רופא 'בטרם' גם המליץ לפנות לבדיקה במידה ותהיה החמרה במפטומים, או שיופיעו צירים, דימום או ירידת מים.

לסיכום סבר המומחה כי רופא 'בטרם' נהג כפי שכל רופא סביר, שאינו גניקולוג, היה נוהג, וזאת בהעדר גורמי סיכון ל- ppromאו ללידה מוקדמת, ומאחר שהיולדת שללה קיום צירים ועל כן לא הייתה אינדיקציה להפנותה לבית החולים.

המומחה בניגוד לעמדתו של פרופ' צימר, סבר כי כאבי גב אצל אשה הרה ללא גורמי סיכון ללידה מוקדמת אינם מהווים סימפטום שבגינו יש לחשוד בלידה מוקדמת.

עוד הוסיף המומחה וקבע כי טיפול טוקוליטי (לעצירת צירים) יכול לדחות לידה ב- 48 שעות או לכל היותר בשבוע ימים אך לא להוביל ללידה במועד. עם זאת, המומחה אינו חולק כי דחייה של לידה משבוע 25, בימים ספורים, פרק זמן המאפשר טיפול בצלסטון ובמגנזיום, היה עשוי לשפר את הפרוגנוזה, אבל גם עם הטיפול עדיין מדובר בלידה מוקדמת על כל סיבוכי הפגות תחלואה ותמותה הצפויים בגיל כזה של ההריון.

לסיכום חיווה דעתו המומחה, שנוכח העדר גורמי סיכון, הרופא 'בטרם' לא היה אמור לייחס את כאבי הגב לסימפטום המצביע על סיכון לירידת מים מוקדמת או לידה מוקדמת ולהפנותה בשל כך לבדיקה בבית חולים. ההנחה לפיה גניקולוג במיון היה יכול לזהות סימנים של לידה מוקדמת היא ספקולטיבית, מאחר שירידת מים עלולה להתרחש גם ללא כל סימנים או ממצאים מקדימים. בנוסף טיפול טוקוליטי היה עשוי לדחות את הלידה ב- 48 שעות או לכל היותר שבוע, ולכן גם לו היתה היולדת מקבלת טיפול כאמור, עדיין מדובר היה בלידה מאוד מוקדמת על כל סיבוכי הפגות, התחלואה והתמותה הצפויים בגיל כזה של ההריון.

6.על פי חוות דעתו של פרופ' דרשר, מומחה לרפואה דחופה, בעוד שמעל שני שלישים מנשים בהריון סובלות מכאבי גב במשך ההיריון, פחות מ0.5% מנשים אלו נכנסות ללידה מוקדמת, ואחוז המקרים בהם כאב גב בלבד הוא הסימן המעיד על לידה כזו נמוך עוד יותר. ייתכן כי כאב הגב עליו התלוננה התובעת כלל לא היה קשור ללידה שהתפתחה אחר-כך. היה סביר להניח שהתובעת סבלה מכאב גב רגיל תוצאת ההריון, שזו אחת מהתלונות השכיחות אם לא השכיחה ביותר בהריון. עם זאת, רופא 'בטרם' הנחה את היולדת לשוב עם כל החמרה, כולל שינויים שיעידו על לידה מוקדמת.

אבל גם אם רופא 'בטרם' היה שולח את התובעת להיבדק בבית החולים, אין סיבה להניח כי התוצאה היתה שונה. גם אם היו מצליחים לעכב את הלידה במספר ימים, וייתכן והדבר היה משפר את המצב הנשימתי של הילודה, עדיין זה לא היה מונע דווקא את הנמק של המעי או דימום מוחי או אלח דם, כפי שקרה במקרה שלנו, תוצאת הלידה המוקדמת, וזאת מאחר שעל פי מחקרים שבוצעו – לא היה כל הבדל בתחלואה קשה אצל הילודים שקיבלו תרופה לעיכוב הלידה.

7.בתגובה לחוות דעת הנתבעות, הוגשה חוות דעת מגיבה של פרופ' צימר, לאחר מכן הוגשו חוות דעת נוספות של פרופ' גונן ושל פרופ' דרשר, ואז גם הוגשה חוות דעתו של ד"ר יעקב אסף, מומחה לרופאה דחופה, מטעם התובעים. לאחר כל אלו, הוגשו פעם נוספת חוות דעת משלימה של פרופ' דרשר.

8.על פי חוות דעתו של פרופ' צימר (מטעם התביעה) – פרופ' דרשר לא התייחס לעובדה כי אין מדובר ברופא גניקולוג, וככל הנראה גם אין מוניטור עוברי. למרות אלו כתב רופא בטרם כי יש לשוב למרפאה במקרה של דימום מהנרתיק או צירים או ירידה בתנועות עובר וכיו"ב. מקרים כגון דא מצריכים בדיקה וגינלית וניטור של העובר. רופא שאינו גניקולוג מנוע מלבצע בדיקה נרתיקית. בהעדר בדיקה גניקולוגית ומוניטור לא ניתן היה לשלול צירים אצל התובעת.

עוד הפנה פרופ' צימר שאמנם כאבי גב ייתכנו בהריון, אך הם גם סימן מוכר להתפתחות לידה מוקדמת. הדברים מופיעים מפורשות בספר הלימוד של Gabbe שהובא על ידי מומחי הנתבעים, שם נכתב (בתרגום) כי סימן וסימפטום של לידה מוקדמת: התכווצויות לסירוגין של הבטן, לחץ באגן או כאבי גב. גם ב- UpToDate מופיע כאב גב כסימן קליני של לידה מוקדמת.

נוכח האמור, רופא כללי שרואה לראשונה אשה הרה עם כאבי גב אינו יכול לשחרר אותה לביתה בלי שתיבדק על-ידי גניקולוג, וזאת על מנת לשלול אפשרות של לידה מוקדמת. בפני כל גניקולוג יש מספר דרכים לאשש או לשלול החשד – על ידי בדיקות בסיסיות שכל גניקולוג יודע לעשות ורק גניקולוג יכול לעשות (המומחה מתאר את הבדיקות בחוות דעתו). לא ניתן לטעון כי בדיקות אלו שלא נעשו לא היו מגלות דבר.

מן הסתם התובעת פנתה למרפאת 'בטרם' בשל כאב שהציק לה, והצדיק, לטעמה, פנייה בשעה כה מאוחרת לקבלת עזרה. המיון המיילדותי של בית חולים סורוקה נמצא כ- 5 דקות משם, כך שניתן היה לבדוק אותה ולטפל בה בהתאם. בהעדר בדיקה גניקולוגית על אף התקיימות סימן מוכר ללידה מוקדמת, לא ניתן לשלול התפתחות לידה מוקדמת.

עוד נקבע בחוות דעתו של המומחה, כי בניגוד לדעתו של פרופ' דרשר, הרי שבספר של Gabbe נכתב מפורשות כי טיפול בסטרואידים טרם הלידה מפחית את הסיכון למות העובר, את תסמונת המצוקה הנשימתית, דימום בחדרי המוח וכן נמק של המעי בפגים. כך גם מחקר רחב היקף שנערך בישראל מצביע על תוצאות דומות – ירידה ניכרת של כל סיבוכי הפגות השכיחים עם הפחתה של 57% במקרי המוות. בנוסף לכל אלו היתה גם אפשרות לעצירת הצירים מעבר ל- 48-72 שעות, אז בוודאי הדבר היה מפחית את התחלואה בפגים ואת סיכוייהם לשרוד.

בתגובה לחוות דעתו של פרופ' גונן משיב פרופ' צימר, כי הנחתו של פרופ' גונן הייתה כי הייתה ירידת מים ללא צירים, הנחה עובדתית שאינה נכונה. אמנם הטופס של חדר מיון יולדות בסורוקה מלמד על סתירה בכתוב (פעם נכתב כי הגיעה בשל צירים ופעם בשל ירידת מים ללא צירים – צ.ג.פ), ואולם כפי שנמסר על ידי התובעת סיבת הנסיעה הייתה הצירים והתגברות הכאבים, ורק תוך כדי נסיעה ירדו המים. הדבר גם מתחזק נוכח הפתיחה שהיתה (3 ס"מ) וצוואר קצר מאוד (1.8 מ"מ) – שינויים הנגרמים בשל צירים.

הניסיון הקליני מלמד כי שבחלק מהנשים שהגיעו עם סימנים של לידה מוקדמת וטופלו ההריון נמשך מעבר ל- 48-72 שעות. גם אם הטיפול התרופתי לא היה מאפשר עיכוב הלידה, הטיפול התרופתי בסטרואידים היה משפר מאוד את הפרוגנוזה של הפגית ומאפשר הישארותה בחיים.

9.עוד הוגשה על ידי התובעים, חוות דעתו של פרופ' יעקב אסף, מנהל מחלקה לרפואה דחופה, מומחה לרפואה דחופה ומומחה ברפואה פנימית. המומחה, לאחר שסקר אף הוא את פרטי המקרה, חיווה דעתו, אף הוא, כי מאמרים אמריקאים וישראליים מעידים כי אף שכאבי גב הם סימפטום שכיח ביותר במחצית השנייה של ההיריון, הם, כשלעצמם, יכולים להיות סימן ללידה מוקדמת. כאב גב אכן נחשב סימפטום נפוץ של לידה מוקדמת (ההדגשה במקור). הפרקטיקה המקובלת במחלקות לרפואה דחופה היא כי כל תלונה שכזו מאישה בשליש האחרון להריונה מצריכה בדיקה ע"י גניקולוג.כך גם נקבע על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות ולגניקולוגיה כי מאחר שכאב גב יכול להיות סימן ללידה מוקדמת, כמו גם להיגרם מסיבות אחרות בהריון, מומלץ להיבדק על ידי גניקולוג בכל מקרה של כאב גב בהריון. אי ההתייחסות בחומרה הנדרשת לכאבי הגב מצד הרופא בטרם היא בגדר רשלנות רפואית.

להערכה גניקולוגית מוקדמת וזיהוי מוקדם של הלידה, השלכות משמעותיות על סיכויי הישרדות העובר, לאור היכולת להשהות את הלידה לכל הפחות לכמה ימים, ובהתאמה לתת טיפול תרופתי שביכולתו לצמצם את הנזקים השונים הנגרמים לעובר מהלידה המוקדמת. המומחה מציין כי להבדיל, ירידת מים מהווה התוויה נגד מתן תרופות טוקוליטיות (כפי שקרה כשהתובעת כבר הגיעה לחדר המיון).

הערכה גניקולוגית מלאה באופן דחוף של התובעת יכלה להוביל לכך שיזהו כי היא בלידה מוקדמת. סביר להניח כי ניהול מוקדם היה מאפשר עיכוב הלידה בכמה ימים והענקת טיפול המתאים בסטרואידים ובכך היה משפר את הפרוגנוזה של התינוקת המנוחה.

10.פרופ' דרשר הגיש חוות דעת מגיבה לחוות דעתו של פרופ' צימר, ובו הודה כי כאב גב יכול ללוות לידה, בין אם מדובר בלידה מוקדמת ובין אם מדובר בלידה במועד. עם זאת, בין 50% ל- 90% מהנשים יחוו כאב גב במהלך ההיריון. לעומת זאת, הסיכוי שבשבוע 25 להריון תהיה לידה מוקדמת הוא נמוך מאוד בין 0.1% ל- 0.2%, כאחת או שתיים לאלף. משמעות החובה להפנות כל אישה בהריון לחדר מיון או לרופא נשים משמעה כי בכל מרכז לרפואה דחופה – יהיה מומחה ברפואת נשים – דבר שהוא חסר אחיזה במציאות וממילא אינו נדרש. לכן יש מצבים שבהם יש להעלות את דרגת החשד- ובמקרה שלפנינו התובעת לא הציגה אף אחד מהמצבים האלו.

אשר לסטרואידים – אלו משפיעים בעיקר על המצב הנשימתי של היילוד, אך גם על מערכות חוץ מהריאות. אשר לזיהומי המעיים – על פי המאמר שצורף על ידי מומחה התובעים - אין הפחתה משמעותית של שיעור זיהומי המעיים. לפיכך, מאחר שהיילודה סבלה גם מהבעיה הריאתית שהשתפרה לבד ללא סטרואידים, הרי שלא ניתן לדעת האם מתן סטרואידים מוקדם יותר היה משפיע על מהלך הדברים כאשר הופיעו מספר רב של סיבוכים של לידה מוקדמת מאוד.

פרופ' דרשר חיווה דעתו גם בתגובה לחוות דעתו של פרופ' יעקב אסף. המומחה הצביע כי לא היה כל סימן נוסף לכאבי הגב של התובעת. סימן שהיה יכול לעלות את החשד לבעיה, כולל ללידה מוקדמת, מעבר לכאב גב שגרתי שנפוץ בהריון. מעבר לכך מצביע מומחה הנתבעת, כי המקורות אליהם מפנה פרופ' אסף הם מקורות ש"קהל היעד" שלהם אינו רופא כללי שרואה מטופלות להן מגוון רחב של תלונות ולא רק גניקולוגיות. אל המומחים הגניקולוגים מגיעות כל אלו שכבר עברו "סינון" לבעיות בתחומים כלליים.

כך גם לטעמו של מומחה הנתבעת, מומחה התובעים לא התמודד עם הסטטיסטיקות המלמדות כי רוב, אם לא רוב רובן, של ההרות יתמודדו עם כאבי גב במהלך ההיריון. לעומת זאת, הסיכוי שאישה תכנס למצב של לידה מוקדמת הוא כ- 0.1%, אחת לאלף. ולכן – כאב גב בהריון כה נפוץ, ומצב של לידה מוקדמת נדיר. על כן יש להעלות את דרגת החשד בהצטרף סממן נוסף שלא התווסף במקרה שלפנינו.

על כן, שב וחזר מומחה הנתבעת על עמדתו לפיה, הסבירות שהתובעת פנתה בשל לידה מוקדמת נמוך מהסף שדרש בדיקה מיידית אצל רופא מיילד בבית החולים. אין לדעת בוודאות כי התובעת הייתה בלידה מוקדמת. כמו כן אין אפשרות לדעת אם תחילת טיפול למניעת התקדמות הלידה הייתה מועילה, וגם אם כן, ובהתחשב בבעיות הרבות שהיו ליילוד אחרי לידתו, אם ניתן היה למנוע אותו ואת מותו.

11.המומחים נחקרו בבית המשפט על חוות דעתם. גם רופא הנתבעת, שטיפל בתובעת במרפאת הנתבעת בבאר שבע, נחקר על תצהירו. כן נחקרו התובעת והתובע בעלה.

12.מחוות הדעת כמו גם מחקירות המומחים ורופא הנתבעת - עולה כי, על אף המחלוקות ביניהם, ישנה תמימות דעים שכאבי גב הם תופעה שכיחה ונפוצה בהריון. על פי מומחי הנתבעת, במרבית ההריונות מופיעים כאבי גב (על פי חוות דעתו של פרופ' דרשר – כשני שלישים, ראו גם חקירתו של מומחה התובעים, פרופ' צימר בעמ' 56 לפרוטוקול).

13.עוד עולה מחוות הדעת ומעדויות המומחים כי כאבי גב בהריון יכולים להעיד על לידה מוקדמת.

לעניין זה אין מחלוקת אמיתית, כי כאבי גב בהריון יכולים להעיד על לידה מוקדמת (וזאת על אף שמומחה התובעים, פרופ' אסף יעקב, נחקר ארוכות בדבר זה - ראו עמ' 71-78 לפרוטוקול, עמ' 86 ועוד).

פרופ' יעקב אסף, מומחה התובעים העיד כי מדובר ב"דבר שהוא קונצנזוס... אין על זה עוררין בכלל" (עמ' 72 לפרוטוקול). ועל פי חוות דעתו של פרופ' יעקב אסף - מאמרים אמריקאים וישראליים מעידים כי אף שכאבי גב הם סימפטום שכיח ביותר במחצית השנייה של ההיריון, הם יכולים להיות סימן ללידה מוקדמת כשלעצמם. פרופ' צימר, מומחה התובעים העיד - כאבי גב מהווים "סימן מחשיד מוכר להתפתחות לידה מוקדמת".

גם הרופא המטפל מטעם הנתבעת אישר שכאבי גב בהריון יכולים להעיד על לידה מוקדמת (ראו בעדותו עמ' 144-146 לפרוטוקול, ראו גם בעמ' 152 לפרוטוקול).

אף על פי חוות דעתם של מומחי הנתבעת ניתן ללמוד כאמור. פרופ' גונן, חיווה דעתו שכאב גב בהריון יכול במקרים נדירים להעיד על לידה מוקדמת. הגם שציין כי ההסתברות לכך פחותה מ- 2/1000. כך גם פרופ' דרשר, הפנה כי כאב גב בלבד כסימן ללידה מוקדמת קיים, אך נמוך אף מ- 0.5%. אפילו ב"כ הנתבעת ציין זאת בחקירתו את מומחה התובעים (עמ' 69 לפרוטוקול – "ת..... שכאבי גב הם סימן מוכר ללידה מוקדמת. עו"ד פרי: זה הבנתי, זה אני מסכים איתך"). פרופ' דרשר אף המשיך וקבע כי רופא, גם אצל הנתבעת צריך שידע – אבחנה מבדלת – כי כאבי גב בהריון יכולים להעיד על לידה מוקדמת (עמ' 125 לפרוטוקול) :

"...שרופא במרפאה ראשונית, בין אם זה חדר מיון או מוקד מיון קדמי, איך שקוראים מה שזה לא יהיה, הוא צריך להכיר את האבחנה המבדלת של, של כאבי גב בהריון, כולל עניין של לידה מוקדמת?

העד, פרופ' דרשר: כן, מסכים".

ובהמשך (עמ' 126) :

"עו"ד ניסים:אומר שרופא ראשוני צריך לקחת, להיות מוכר עם האבחנה המבדלת של לידה מוקדמת וכאבי גב בהריון.

העד, פרופ' דרשר: כן".

יתרה מכל אלו, המערכת הממוחשבת של הנתבעת מתריעה ומעלה "דגלים אדומים" – עת מתקבלת לטיפול מטופלת הרה עם תלונה על כאבי גב. על פי אותה מערכת ממוחשבת עולות שאלות, בצורה אוטומטית, כמו גם רובריקות אותן צריך רופא הנתבעת למלא, וזאת על מנת להכווין, ככל הנראה את שיקול דעתו, על מנת לוודא שאין סכנה לעובר או לאם (ועל כך גם נרחיב בהמשך).

14.כאבי גב בהריון המובילים ללידה מוקדמת – אינו דבר שכיח –אין מחלוקת שלידה מוקדמת בשבוע מוקדם (מתחת שבוע 28) אינה שכיחה. על פי מומחה התובעים, השיעור שננקב על ידי מומחה הנתבעת (כ-5-7%) אינו נכון, ואולם גם על פי עדותו, שיעור הלידות המוקדמות הוא כ- 10%, ומתחת לשבוע 28 להריון עומד על כ- 4.1% מההריונות. מתוכם, מרביתם – הסממן להם אינו כאב גב, בוודאי לא כסממן יחיד. אשר על אין מחלוקת כי לידה מוקדמת, כמו גם כאבי גב המלמדים על לידה כזו, ובהעדר גורמי סיכון, הם דבר שאינו שכיח ואף נדיר.

15.מכלל האמור, ומכל העדויות עולה כי כאבי גב בהריון הם תופעה שכיחה, בד-בבד, כאבי גב בהריון יכולים גם להעיד על מצב של לידה מוקדמת, שהוא אירוע אקוטי המסכן את העובר. על כן, תופעה של כאבי גב בהריון יכולה לאתגר את הרופאים באבחנה, בין כאבי גב סטנדרטיים שאינם מעוררי דאגה, לבין כאבי גב שמעוררים דאגה רבה מאוד. ונזכיר, כי במסגרת חובת הזהירות המוטלת על הרופאים נכלל גם אבחון של מצב רפואי נדיר, שקשה לצפותו עקב נדירותו, ככל שנזק זה ידוע למדע הרפואה (ע"א 612/78 פאר נ' ד"ר קופר, פ"ד לה(1) 720 (1980) (להלן: עניין ד"ר קופר); ת"א (מחוזי ירושלים) 7472-05לימור אהרון נ' ד"ר משה לוסקי (2009)). אין גם מחלוקת, כי תוצאות של סיכון זה – עלולות להיות חמורות, ועל כן היה על רופא הנתבעת להביא בחשבון סיכון זה (ראו והשוו לת"א (מחוזי ירושלים) 7472-05 הנ"ל).

האבחנה המבדלת בין מצב סטנדרטי למצב מסכן חיים – היא כשלעצמה חלק מתפקידו של הרופא:

"על רופא המקבל חולה הסובל מתהליך כזה, ליצור אבחנה מבדלת לכל ארבע האפשרויות הנזכרות. "אבחנה מבדלת" כוונתי בענייננו – רשימה של אבחנות אפשריות ביחס למה שהחולה סובל ממנו.במילים אחרות, צריך לתת את הדעת לאפשרות קיומה של כל אחת מאבחנות אלה, אלא אם נשללה" (ע"א  3264/96, 3709‏קופת חולים כללית נ' פלד‏, פ''ד נב(4) 849 (1998)).

עת אנו נדרשים לשיקול הדעת הרפואי, יש להתאים את הנדרש משיקול דעת הרופא המטפל, בהתאם למומחיות. כך בוודאי שאין שיקול דעת של מומחה בתחום הגניקולוגיה זהה לשיקול דעת של מומחה ברפואה דחופה. בדרך דומה נבחן תוכן שיקול הדעת של רופא אצל הנתבעת, כרופא מטעמה.

16.תפקידה של הנתבעת, כמו גם של הרופאים מטעמה, כולל מתן טיפול רפואי מיידי (שהרי גם אלו ראשי התיבות של שמה). על הרופאים המטפלים שם לתת מענה ראשוני, לאבחן ולבדוק את המצב הרפואי, ובהתאם לזהות האם יש מקום להמשך בירור רפואי, האם יש מקום להמשיך בטיפול, או המשך טיפול במרפאה או שמדובר במקרה דחוף המצריך פנייה לבית החולים.

מתן שירותים של טיפול רפואי מיידי – כפי הגדרתה של הנתבעת את עצמה, מצריכים מענה רפואי מקצועי והולם ובצורה מיידית (השוו להבדלי הגישות בע"א 1423/19 עזבון המנוחה פלונית נ' שירותי בריאות כללית, כב' השופט עמית למול עמדת כב' השופט אלרון בכל הנוגע לאחריות מד"א (22.6.2020)).

חלק מטיפול רפואי הולם הוא היכולת לזהות כי מדובר במקרה המצריך התייחסות נוספת מעמיקה או מקצועית יותר, המצריכה תשומת לב של מומחה רפואי אחר, וזאת כשאין לך את הידע המקצועי או היכולת המקצועית - וכשידועה לך הסכנה האפשרית, גם אם הנדירה- הפנייה לגורם מקצועי שיוכל לשלול או לאשש אי התקיימותה של הסכנה. כך על פי הנתבעת: "אם הרופא במרפאה (של הנתבעת) חושד, שקיים סיכון או חשד לאירוע מיילדותי, הוא יפנה את המטופלת לחדר-המיון בבית חולים". (סעיף 21 לסיכומי הנתבעת). זו גם הסיבה שאין חובה, כפי טענת הנתבעת, להעסיק מומחה ברפואת עיניים, או גניקולוג או נוירוכירורג, מאחר שמקום בו עולה אבחנה אפשרית, גם אם נדירה, שלא נשללה או אין אפשרות לשלול אותה, נוכח ציוד חסר או העדר מקצועיות מתאימה, יש מקום להפנייה למומחה אחר.

על פי עדותו של פרופ' דרשר, מומחה הנתבעת (שהינו כאמור מומחה ברפואה דחופה), "הרפואה הדחופה מכסה, היא לא מתייחסת לאיבר מסוים או לגיל חולה מסוים כמו מקצועות אחרים, רפואה דחופה מתייחסת למצבים דחופים מכל הגילאים ומכל הסוגים, אפילו דברים פסיכיאטריים, אז בכל הדברים האלה המומחה, מתמחה ואחר כך מומחה ברפואה דחופה, מצופה שיהיה לו דעה, דעה מוסמכת על כך... ". עוד הוסיף המומחה כי במקרה בו הרופא נצרך למידע מקצועי יותר, הוא מתייעץ או מזמין יועץ. "חלק מהידע זה לדעת מתי, מתי להתייעץ הלאה, מתי לא להתייעץ הלאה, יש, הרפואה הראשונית, ובמקרה שלנו אני חושב שאנחנו מדברים יותר על רפואה ראשונית מאשר רפואה דחופה גרידא, מפני שזה, התפקיד של טר"מ באופן כללי זה לא לטפל בבעיות, בעיות שהן דחופות מבחינת המטופל, אבל יחסית קלות שהמטופלים שמגיעים לשם, גם ע"פ המספר של חולים שמופנים לבית חולים, זה, זה חולים עם בעיות ראשוניות, ולכך אני חושב אנחנו צריכים, בצורה הזאת אנחנו צריכים גם להתייחס למקרה שלנו" ואם מגיע לטר"מ מישהו עם בעיה החורגת מבעיה ראשונית: "אז רופא טר"מ מצופה שיפנה אותו הלאה" (עמ' 136-137 לפרוטוקול, ההדגשות לא במקור- צ.ג.פ).

על פי עדותו של מומחה התובעים, פרופ' אסף יעקב (שאף הוא מומחה ברפואה דחופה) : "באופן כללי... זה לא קשור לטר"מ ... זה קשור לרפואה, באופן עקרוני תפקידו של רופא ולא משנה איפה הוא נמצא, כשהוא בודק חולה, להחליט האם הוא מסוגל להגיע למסקנה מה יש לחולה ומה צריך להיות הטיפול ואם הוא חושב שחסר פה תוספת ידע, ייעוץ של רופא מדיסציפלינה אחרת הוא צריך להפנות. זה לא משנה אם הוא בטר"מ.... רופא שפוגש (לא ברור) חולה צריך לקחת אנמנזה, לקחת את הפרטים, לשאול אותו כל ולעשות בדיקה גופנית רלוונטית לסיבה אליה הגיע החולה, בהחלט... אנחנו ברפואה דחופה לא ממיינים את המחלות כמו בפנימית למשל, לפי הסבירות. אתה לוקח אוסף של תלונות, אתה אומר מה הכי סביר, מה פחות. אנחנו לוקחים מה הכי מסוכן, גם אם הדבר המסוכן, הסיכוי שלו הוא 5% אבל הוא יהרוג את החולה, זה בדיוק ההבדל. לכן בהחלט אם אתה בא לרופא המשפחה עם כאב ראש הוא צריך לוודא שהתלונה שלך, אופי התלונה, בדיקה, כל מה שחסר פה.... צריך לקחת אנמנזה מכוונת כמו שצריך. צריך לעשות בדיקה מכוונת למה שצריך ואחרי שעשית את כל אלה והסתבר לך שאין שום דבר, אתה אומר לא, זה שום דבר, זה רק כאב ראש, כן?... אבל זה לא טריוויאלי להגיד הסיכוי למנינגיומה הוא כזה קטן אז זה לא רציני. תבדוק, תהיה משוכנע שאין שום דבר ואז זה לא רציני.... (עמ' 45-47 לפרוטוקול, ההדגשות שלי- צ.ג.פ).

גם בפסיקה נקבעה חובת הרופא להפנות מטופל לביצוע בדיקות הנדרשות על פי התסמינים המופיעים אצל המטופל, ואשר יש בהן כדי לשלול או לאתר את הבעיה ממנה הוא סובל. חובת הפנייה זו חלה זאת גם כאשר אין חשד קונקרטי אשר למחלה מסוימת דווקא (לדוגמה ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור פ"ד נח (5) 54 (2004); ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2005); ת"א (מחוזי מרכז) 4091-09-08  י. ג (קטין) נ' מכבי שירותי בריאות (2012), להלן: עניין י.ג); תא (מחוזי י-ם) 4059/02 שלמה טל נ' ד"ר אייכנבלט (2010) (להלן: עניין ד"ר אייכנבלט).

17.לסיכום האמור, על רופא הנתבעת, שהיא ה"קו קדמי", קו שאינו כולל מומחים בתחום הגניקולוגיה, בעת שהוא נדרש לטפל באשה הרה המתלוננת על כאבי גב, מוטלת משימה חשובה ומאתגרת המצריכה הפעלת שיקול-דעת רפואי ממשי.

על רופא הנתבעת לא לטפל מבחינה גניקולוגית, אלא לזהות ולאבחן ולהבחין בין מקרים של כאבי גב סטנדרטיים לבין אלו המחשידים לאירוע אקוטי או אירוע גניקולוגי או אירוע המסכן את חיי האשה ההרה או את העובר.

זה התפקיד של רופאים ב"קו הקדמי", זיהוי והפגת חשדות למצבים מסוכנים, ככל שאינם יכולים להפיג חשש למצב אקוטי, ניתוב בהתאם.

כך במקרים של כאבי גב סטנדרטיים רופאי הנתבעת לא יפנו את האשה ההרה למיון, ובמקרה של חשד שלא נשלל – על רופא הנתבעת לזהות ולהפנות לחדר מיון, שנמצא בקרבת מקום ובקרבת זמן קצר של נסיעה.

יש לבחון אם כן את שיקול דעתו של רופא הנתבעת על פי הנתונים שעמדו לפניו, כשלנגד עינינו תפקידו לאבחן, לזהות, לרבד סיכונים, לנתב ולפעול על מנת לקבל אנמנזה מדוייקת לצורך סיווג המקרה, בין מקרה סטנדרטי למקרה אקוטי. זו מהות שיקול הדעת הרפואי של רופא הנתבעת.

18.ראשית, מדובר היה בהריונה הראשון של התובעת. לפיכך, לא היה כל מידע על הפלות או לידות מוקדמות. התובעת לא התלוננה על דימומים. התובעת הרגישה תנועות עובר.

19.אל מול זאת, על רופא הנתבעת היה להזהיר עצמו כי התובעת אינה יודעת לזהות צירים ולהבדילם מתחושות ומכאבים אחרים, במיוחד נוכח תלונות על כאבי גב, שיכולים להעיד על תחילתה של לידה.

20.התובעת סבלה מכאבי גב חזקים - על פי עדותה של התובעת היא סבלה מכאבי גב חזקים מאוד, שלא כתוצאה מחבלה או ממאמץ מיוחד. כאבי הגב לא חלפו מספר שעות, משעות הערב, ועל כן פנתה לנתבעת (ראו בסעיפים 4-5 לתצהירה, וראו בחקירתה בבית המשפט בעמ' 7-9 לפרוטוקול, עמ' 13 לפרוטוקול)

"הופיעו לי כאבים עזים בגב התחתון. הכאב היה מוזר לי כי לא התאמצתי באותו יום במיוחד, בכלל באותה תקופה לא עבדתי והייתי בבית. גם לא נחבלתי בגב. גם מעולם לא סבלתי מכאבי גב כאלה עד אותו יום, לא בהריון הזה ולא בכלל. חיכיתי שהכאב יעבור, חשבתי אולי יחלוף כמו שבא. משהכאב לא פסק, החלטנו לגשת לבדוק במה מדובר... במרפאת טר"מ התלוננתי על כאבי חזקים בגב התחתון..." (סעיף 4 – 5 לתצהירה של התובעת).

דברים דומים מסר בעלה של התובעת "מה שהבנתי ממנה שהתחיל לה כאבים חזקים ואני הייתי רואה שיש לה כאבים חזקים" (עמ' 25 לפרוטוקול, ובעמ' 29 לפרוטוקול). ראו גם בתצהירו בסעיף 4 : "הופיעו ל(התובעת) כאבי גב תחתון חזקים מאוד".

רופא הנתבעת, שטיפל בתובעת עת הגיעה למרפאת הנתבעת, הצהיר כי אינו זוכר את המקרה עצמו, והוא למד את הנתונים מהרשומה הרפואית. "ש... אני מבין שאתה לא זוכר את המקרה. ת: לפי הרשומה הרפואית וזהו, אני לא מכיר, לא זוכר את המקרה הספציפי, כי זה כבר 5 שנים עברו מאז" (עמ' 141 לפרוטוקול). גם בעת עריכת התצהיר העיד כי אינו זוכר את המקרה והוא נסמך אך ורק על הרשומה הרפואית (סעיף 4 לתצהירו, וראו גם בעמ' 144 לפרוטוקול). בהתאם גם לא זכר את התובעת (ראו שם).

בניגוד לעדות התובעת, סבר רופא הנתבעת כי לא היה מדובר בכאבים חזקים: "... אם במידה והיה כאב בינוני חזק, כן, כמובן שלא הייתי נותן למטופלת הזאתי אקמול ומשחרר אותה הביתה... אם היו לה כאבים חזקים זה היה כתוב, עצם העניין שלא כתוב כאבים חזקים- אז כנראה שהם לא היו כאבים חזקים, עצם העניין שהיא קיבלה אקמול זה אומר פחות או יותר שהכאבים הם לא חזקים, כי אקמול מיועד לכאבים קלים .. כנראה שהשאלה נשאלה ולא נכתבה בגלל שזה לא מעביר אותנו לאיזה שהוא דגל אדום שיכול להעיד על איזושהי בעיה ספציפית" (עמ' 144 לפרוטוקול).

21.מצאתי לאמץ עדות התובעת ובעלה, שכאבי הגב מהם סבלה התובעת היו כאבי גב חזקים. התובעת היא זו שחוותה אותם, היא זו שמעידה עליהם, כך גם התרשמתי בצורה בלתי אמצעית ממנה שכך חוותה אותם. אין מדובר בכאבי גב 'רגילים' שהרי בעקבות אותם כאבי גב היא נאלצה לגשת לטיפול רפואי אצל הנתבעת בשעות הלילה. גם בעלה, שמכיר את התובעת, העיד כאמור "ואני הייתי רואה שיש לה כאבים חזקים".

עדות הרופא כי לו היה מדובר בכאבים חזקים לא היה מנפק לה רק תרופת אקמול, מניחה את המבוקש. ראשית, הרופא לא זוכר את המקרה. הוא נסמך על הרשומה הרפואית. שנית, ברשומה הרפואית אין כל אזכור לרמת הכאב. ודוקו: אחת הטענות היא כי על אף שרופא הנתבעת נדרש למלא טופס הדיווח, לא מולאה דרגת הכאב. בהקשר זה אבהיר, כי ככל שלשיטת הרופא הייתה חשיבות לעוצמת הכאב (וכאמור, זו טענתו), אזי היה מקום שהוא יציין זאת במסגרת הטופס. הטופס שותק לעניין זה, ובכלל.

(עמ' 82 לתיק מוצגי התובעים).

על כן, ונוכח אי עריכתו של רישום רפואי כדין – יש לקבוע כי לכל הפחות קיים כאן נזק ראייתי, וראו בהרחבה לעניין זה בע"א 10094/07‏ פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס (2010): "אי עריכתו של רישום רפואי או אי שמירתו עשויים להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. הרציונל לכך הינו שבהיעדרם של רישומים רפואיים מהימנים ומדויקים, אשר נערכו בזמן אמת, עשוי להיווצר לתובע קושי אמיתי להוכחת תביעתו על פי מאזן ההסתברויות" (וההפניות הרבות המופיעות שם). כך גם ראו בע"א 2506/95 קליין נ' קנר פ"ד נא (1) 505 (1997):

"הרישום הוא שימורו הפיזי של הזיכרון שבתודעתנו. הוא מבטיח את שלמותו של המידע שבפני המחליט. אי רישום דבר הצריך להחלטה מקים הנחה שהדבר נשכח בעת קבלתה, מעין 'חזקת שכחה' ... מכאן, שהיעדר רישום של נתון שהוא חיוני לטיפול בחולה, או היעדר ראייה בדבר שקילת נתון זה בתוך מכלול השיקולים של המטפלים בו – אם לא נרשם – מקימים הנחה שהאבחנה הייתה שגויה או פגומה ומטילים על שכמם של המטפלים נטל כבד בבואם לסתור את ההנחה".

(וראו גם בע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ''ד לט(3) 253 (1985) המשמעות של נטל ההוכחה במקרים של רישום חסר).

אין די בעדותו הכוללנית של רופא הנתבעת כדי להרים את הנטל להוכיח שהתרשם מהתובעת בעיניים מקצועיות כי לא מדובר בכאב חזק. ככלל, מקום בו קיים חסר בתיעוד, כפי שבמקרה שלפנינו, לא ניתן לבסס מסקנה עובדתית על טענה כללית כי הבדיקה אשר לא תועדה נעשית כדבר שבשגרה (השוו, בעניין ד"ר קופר; ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001)). אמנם יתכנו מקרים בהם לעדות בדבר נוהג או רוטינה יהיה משקל וערך, לו היה אכן מוכח נוהג לפיו אין תיעוד כשאין משמעות אבחנתית (ראו ע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני (2014); ע"א 10218/08 אברמובסקי נ' אפרים (2012).

לא הוכח נוהג כי מקום בו דברים לא נכתבים, במיוחד כאלו שיש להם משמעות אבחנתית בין מצב מסכן חיים לבין מצב שכיח ונפוץ, משמע שנשלל מצב אקוטי. ונזכיר, זו מהות שיקול דעתו הרפואית של רופא הנתבעת באבחון בין המקרים האקוטיים למקרים הסטנדרטיים. ככל שמדובר בנתונים בעלי משמעות – חומרת הכאב ועצימותו, הרי שככל שהדבר נשאל, היה הדבר מוצא ביטויו ברשומה הרפואית. ככל שלא נרשם הרי שלכל הפחות לא נשאל, ויש לקבל את עדות התובעת ובעלה לעניין זה.

22.עוד עלה מהעדויות שמדובר היה בכאבי גב פתאומיים, על אף שלא נגרמו כתוצאה מחבלה או ממאמץ מיוחד. על פי עדותה של התובעת היו אלו כאבי גב פתאומיים אותם לא חוותה קודם לכן (סעיפים 4-5 לתצהירה).

והנה, על פי עדותו של הרופא המטפל מטעם הנתבעת, כאבי גב חזקים או פתאומיים יכולים להוות "דגל אדום" היכול להעיד על אפשרות ללידה מוקדמת או להפלה (עמ' 146 לפרוטוקול).

המערכת הממוחשבת אצל הנתבעת – ולא בכדי – מרגע שצויינו התסמינים : "כאבי גב" כמו גם היות המטופלת הרה – מיד מנותב הרופא המטפל לשאלות בסיסיות אותן יש לשאול במצבים מסוג זה, ואחת מהן מתייחסת, מפורשות, לרקע של כאבים בגב, או שמא עסקינן בכאבים פתאומיים. "רקע של כאבים בגב: כן/לא".

עצם קיומה של שבלונה או רובריקה מסוימת מעידה על הסטנדרטים אותם מכתיבה הנתבעת במקרים מסוג זה, כאבי גב לנשים בהריון. על אף האמור, אין מחלוקת שאין לשאלה האם מדובר בכאב פתאומי או האם קיים רקע של כאבי גב בהריון - כל ביטוי ברשומה הרפואית. התעלמות הרופא מההנחיות, מעידה כשלעצמה כי הרישום הרפואי לקוי וחסר (ראו והשוו לעניין י.ג הנ"ל). מכאן אין לי אלא להסיק כי, לכל הפחות, הרופא לא שאל את התובעת על עניין זה. ויש לחזור ולהזכיר את ששנינו לעניין נזק ראייתי (וההפניה לע"א 10094/07‏ הנ"ל).

23.בנוסף, עלה מהראיות שטרם הפנייה למרפאת הנתבעת - כאבי הגב לא חלפו במשך מספר שעות בודדות, ועל כן פנתה התובעת לנתבעת לקבלת טיפול. גם בעניין זה רופא הנתבעת לא ציין את מועד תחילת כאבי הגב, על אף שיש לכך משמעות, גם על פי עדותו של רופא הנתבעת. וכך העיד: "זה מאוד חשוב" (ראו בעדותו בעמ' 143 לפרוטוקול), וגם : "אבל זאת שאלה שכן חשובה להישאל" (שם) ועדיין אין כל ציון לכך באנמנזה שנלקחה.

"ת: בסופו של דבר אם יש כאב שהלך והחמיר, אז אני רוצה גם לראות את התוצאות.

ש: למה?

ת: כי זה יכול להיות גם, איך שאתה אומר, שזה יכול להיות שזה מתי שהוא, יש איזשהו כאב שצריך להתייחס אליו ברצינות.

ש: לא, אני אמרתי יכול להיות שזה מוביל ללידה מוקדמת, אתה מסכים?

ת: שוב, זה גם זה גם יכול להיות, אבל שוב" (עמ' 152 לפרוטוקול).

"ת:אם היה איזשהו כאב שהתחיל לפני זמן קצר בצורה מאוד מאוד פתאומית, כן? זה היה כתוב, היית מצפה או אני לפחות הייתי מצפה מעצמי לכתוב את זה איך שזה נשמע, שכאב פתאומי שהתחיל לפני זמן קצר, שיכול להחשיד על כאב, שיכול להוביל לאישה עם דגלים אדומים שהיא לכיוון של הפלה או צירי לידה למשל וזה לא היה, לכן אם זה היה נמצא אז זה היה זה היה מופיע ברישומה.

ש: אז אם, לצורך העניין, היית מתרשם שמדובר בכאב שהחל באותו יום כמה שעות קודם, אז כן היית חושב שאולי זה מבשר על דגלים אדומים וצירים?

ת: שוב, אני לא זוכר את המקרה הספציפי עצמו, אבל כשהוא לפי הרשומה הרפואית כשאני כותב בצורה הזאתי ז"א שאני שללתי את כל הדגלים האדומים האחרים, אם אתה מסתכל על התיק הרפואי, השבלונה הזאתי שממלאים: כן לא, זה בסופו של דבר זה רק כדי לכוון רופא, במיוחד רופאים מתחילים, כדי לכוון אותם לשלול דברים שהם רלוונטיים במקרים מסוים" (עמ' 146 לפרוטוקול, ההדגשה אינה במקור)

כפי שניתן לראות מהטופס - השאלה הראשונה שהמערכת הממוחשבת אצל הנתבעת מפנה לרופא המטפל: "מתי התחיל: ______" כאב הגב.

נוכח האמור, בהעדר זכרון קונקרטי של הרופא למקרה הספציפי, רישום רפואי לקוי, ועדות מפורשת של התובעת ובעלה - אין לי אלא להסיק כי הרופא לא שאל את התובעת גם על עניין זה, וכי מדובר בכאב גב שהופיע, כפי טענת התובעת, בצורה פתאומית, שעות בודדות טרם הגעה לנתבעת.

24.יצויין כי התובעת הצהירה והעידה כי היא לא נבדקה פיזית על ידי הרופא המטפל (סעיף 5 לתצהירה, עמ' 10 לפרוטוקול, 11, ו-14 שם), בעלה – התובע העיד, לעומת זאת, כי רופא הנתבעת כן בדק את התובעת פיזית. על פי הרשומה הרפואית, נלקחו מהתובעת מדדים, אך לא נרשמה בדיקה גופנית שנערכה, גם לא מיקום הרגישות בעמוד השדרה, ככל שקיימת, ולא בכל הנוגע לבדיקה למקור הכאב בגב ולא מכל סוג שהוא. יצויין, כי נוכח אפשרות שהכאבים בגב מקורם בשריר או גורם סטנדרטי אחר ולא לידה מוקדמת, נדרש הרופא לערוך גם בדיקה גופנית, ולתעדה ברשומה הרפואית.

(עמ' 82 למוצגי התובעים; עמ' 42 למוצגי הנתבעת):

הדבר גם לא תועד בטופס הנוסף: (עמ' 80 לתיק מוצגי התובעים; עמ' 40 למוצגי הנתבעת):

הרופא לא תעד כל בדיקה רפואית שערך, ולו על מנת לשלול מקור עצבי של כאבי הגב (בדיעבד אנו יודעים כי לא היה מקור עצבי כזה מאחר שמדובר היה בלידה מוקדמת). הרשומה הרפואית שותקת (להבדיל מעניין דואניס – ע"א 2910/14 דואניס נ' מרכז רפואי שיבא תל השומר (2015) המוזכר בסיכומי הנתבעת – סעיף 119). גם אם הרופא המטפל סבר כי מדובר בכאב גב הנובע משריר (כפי עדותו בעמ' 156-157) עולה השאלה מדוע אם כן לא נבדקה אפשרות זו – לדוגמה השפעת ישיבה ועמידה על הכאבים (ראו בהרחבה בחקירתו בעמ' 156-158).

25.אכן, כטענת הנתבעת - הרשומה הרפואית אינה אמורה לשמש ככתב הגנה מתוכנן מראש למקרים של תביעה עתידית בגין רשלנות רפואית (סיכומים סעיף 154, וההפניה לת"א (מחוזי מרכז) 5950-06-08 פלוני נ' בית חולים שערי צדק (2015); וההפניות בפסק דין זה לת"א (מחוזי – י-ם) 668/95 סבח נ' מדינת ישראל (2000); ת"א (מחוזי חיפה) 1083/00 פלוני נ' קופ"ח כללית (2005); ות"א (מחוזי ירושלים) 3194/01 זליג נ' קופ"ח לאומית(2006)). בד-בבד כפי שנקבע גם שם, נדרש שברשומה הרפואית, יהיה לכל הפחות, מידע נכון ומספיק, כזה היורד לשורש שיקול הדעת הרפואי.

26.ונזכיר, הרופא בעדותו, שלל אפשרות ללידה מוקדמת וזאת מאחר שלדבריו, כעולה מהרשומה הרפואית, מצבה היה "מצב כללי טוב, ללא מצוקה כללית או נשימתית". הרופא לא תעד כל בדיקה רפואית שערך, ואין כל תיעוד על שאלות מהותיות, לדידו של הרופא, היכולות ללמד על שלילת אבחנה אפשרית של תחילתה של לידה מוקדמת.

גם אם האפשרות של לידה מוקדמת היא אפשרות נדירה, אין די בהתרשמות כללית, של לכל היותר רבע שעה (התובעת התקבלה על ידי אח – עומרי, צוות המטריאז', בשעה 22:40, כבר בשעה 22:55 לאחר הביקור אצל הרופא והמתנה, התקבלו תוצאות בדיקת שתן, והתובעת שוחררה כבר בשעה 23:00 לאחר קבלת טיפול באקמול שניתן לה על ידי עומרי).

מרגע שהועלתה האפשרות ללידה מוקדמת, משלא נשללה אפשרות מסכנת חיים, לכל הפחות של העובר, היה על רופא הנתבעת להוסיף ולבדוק ולכל הפחות להמשיך בתשאול, לערוך חקירה מקיפה, לשקול אפשרות השארתה של התובעת להמשך בדיקה ומעקב, כפי שאכן נעשה במקרים אחרים (ראו עדותו של רופא הנתבעת בעמ' 152 לפרוטוקול), לבצע מעקב אחר הכאבים, ואף לשולחה לבית החולים, שממוקם בקרבת מקום, להמשך בירור ובדיקה, לרבות בדיקה גניקולוגית שרופא הנתבעת אינו מוסמך לעשות (ראו בעניין י.ג הנ"ל).

27.שלילת האבחנה כלאחר יד, על סמך התרשמות כללית מהתובעת, יש בה טעם לפגם. וזאת מאחר שגם על פי עדותו של הרופא, מרגע שקיימת אפשרות זו, ומרגע שקיימים כאבים חזקים, כאלו שהולכים ומתגברים (וכאמור אין כל עדות שהרופא בדק שאלות אלו), יש להמשיך ולברר את החשד (ראו בעניין י.ג הנ"ל, וראו בעדותו של רופא הנתבעת בעמ' 152).

28.במקרה שלפנינו, כאמור, שיקול דעת של רופא שתפקידו הוא ריבוד הסיכונים, קרי, אבחנה בין מקרים סטנדרטיים למקרים אקוטיים - השאלות החשובות לריבוד זה, צריכות להישאל ולקבל ביטוי מפורש. ביטוי שלא נמצא ברשומה שלפנינו.

29.מהות הרישום והתיעוד, בענייננו, הם בליבת שיקול הדעת של הרופא. גם אם הרשומה הרפואית אינה הכנה לכתב הגנה, כטענת הנתבעת, עדיין נדרש שיהיו ברשומה וירשמו בה האלמנטים המהותיים על בסיסם הותווה שיקול דעתו של הרופא המטפל, אלמנטים וסימנים על פיהם פעל כפי שפעל. התיעוד הרפואי צריך לשקף את הנתונים המהותיים על בסיסם הופעל שיקול הדעת.

30.והנה, אפילו לפי רופא הנתבעת, בעצמו, הנתונים הרפואיים שעליהם מתבססת התווית שיקול דעתו חסרים בגיליון הרפואי. מה שנמצא בליבת הרציונאל האבחנתי, בין כאבי גב סטנדרטיים לבין כאבי גב מחשידים (בהעדר דימומים ובהנחה שיש תנועות עובר) – אינו נמצא ברשומה הרפואית. ככל שאותם אלמנטים חשובים חסרים מהרשומה הרפואית, ממילא המסקנה המתבקשת היא שמדובר, לכל הפחות, ברשומה חסרה.

31.לאור כל אלו מרגע שקבענו כי אין מדובר רק בכאבי גב 'סטנדרטיים', אלא כאלו שהם חזקים, פתאומיים, במשך מספר שעות בודדות (בהעדר רישום ברשומה הרפואית כאמור, וזאת על אף עדותם של התובעת ובעלה לקיומם של אותם תסמינים), קמה חובת הרופא להפנות מטופל לביצוע בדיקות הנדרשות על פי התסמינים המופיעים אצל המטופל, ואשר יש בהן כדי לשלול או לאתר את הבעיה ממנה הוא סובל. חובת הפניה זו חלה זאת גם כאשר אין חשד קונקרטי אשר למחלה מסוימת דווקא (לדוגמה ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור פ"ד נח (5) 54 (2004); ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2005); ראו בעניין י.ג הנ"ל ; ראו בעניין ד"ר אייכנבלט הנ"ל). במיוחד שעה שההפניה הייתה לבית חולים סורוקה הנמצא בקרבת מקום וזמן, או למצער, מעקב ארוך יותר אצל הנתבעת.

במיוחד יפים הדברים שעה שהנזק האפשרי מלידה מוקדמת – מות העובר – גדול מאוד, אז גדלה חובת הזהירות:

"העובדה כי "פקקת הוורידים" הינה מחלה מסוכנת העלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים ואף לסכן חיים, מעלה את סטנדרט הזהירות הדרוש מהצוות הרפואי המטפל במערערת, ומחייבת את הצוות להתייחס בכובד ראש לאותו סיכון בכל זמן נתון. קביעה זו מתיישבת עם הפסיקה הקובעת כי השאלה באיזה אמצעים צריך המזיק לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק תלויים בחומרת הנזק הצפוי (ראה ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ 784 (3) עמ' 489, פיסקה 9 (להלן: "עניין ד"ר קרול"); רע"א 1408/13 תקוה ניסן נ' ביה"ח הממשלתי ע"ש זיו צפת (19.6.2013) (להלן: "עניין תקוה ניסן"); ע"א 10218/08 לארי אברומבסקי נ' ד"ל סיגל אפרים (23.8.2012) פסקה 27 (להלן: "עניין אברמובסקי"))".(ע"א (מחוזי י-ם) 35433-06-17‏ שושן נ' מדינת ישראל משרד הבריאות (2018)).

32.וזאת עוד יש להזכיר, בבואה של אישה הרה לטיפול, שומה על הרופא המטפל לבחון הן את מצבה הרפואי, והן את מצבו של העובר, והאם המצב הרפואי קשור לעובר או לאם. לא בכדי גם בתעודת השחרור מהנתבעת נכתב:

והנה, לא נערכה כל בדיקה לעובר, מאחר שאין ביכולת הנתבעת, למצער בסניף אליו הגיעה התובעת, לבצע בדיקה גניקולוגית, או עם מכשיר מתאים. משכך הנתבעת לא ביצעה בדיקת אבחון נדרשת לעובר לוודא מצבו (ראו והשוו ע"א 8817/06 עזבון המנוח בשטקר נפתלי ז"ל נ' בית החולים סורוקה באר שבע (2009)), שהרי בדיקת אבחון כזו היא בדיקה גניקולוגית, או אולטרסאונד או מוניטור. ועל כן, בהעדר קנה מידה אובייקטיבי למצבו של העובר, יש לכל הפחות לנקוט אמצעי זהירות בטרם ישוחררו האם והעובר לביתם (כגון מעקב אצל הנתבעת ראו בעמ' 152 לפרוטוקול) (ראו לדוגמה ע"א 4192/99 אברהם (קטינה) נ' ש.ר.ב. שירותי רפואה ובריאות בע"מ (2000)). ובדבריו של רופא הנתבעת:

"ת: ... אז כנראה שפה לא מדובר על כאב שהלך והחמיר, אבל אם אתה אומר שכאב שהלך והחמיר הייתי מצפה להתייחסות אולי אחרת, להשגיח על המטופלת יותר שעות למשל ואם.... בסופו של דבר אם יש כאב שהלך והחמיר, אז אני רוצה גם לראות את התוצאות.... כי זה יכול להיות גם, איך שאתה אומר, שזה יכול להיות שזה מתי שהוא, יש איזשהו כאב שצריך להתייחס אליו ברצינות.

ש: לא, אני אמרתי יכול להיות שזה מוביל ללידה מוקדמת, אתה מסכים?

ת: שוב, זה גם זה גם יכול להיות, אבל שוב". (עמ' 152 לפרוטוקול).

33.משלא הופנו התובעת ועוברה לבית החולים להמשך בדיקה, משלא הושארו לכל הפחות למעקב, מששוחררו לביתם, ללא שלילת מצב החירום – הרי שחלה התרשלות של הרופא המטפל אצל הנתבעת.

34.יש לדחות טענות הנתבעת כי מדובר "רק בכאבי גב" ללא כל סממן נלווה. מהראיות עולה במפורש, גם לעמדת רופא הנתבעת, כי יכולה להיות משמעות קרדינלית לכאבי גב בהריון. על כן, גם לדידו, יש חשיבות להסתמנות אותם כאבי גב – עצימות, משך, פתאומיות וכיו"ב. כל האמור לא מצא ביטוי ברשומה הרפואית, על אף שהם יכולים ללמד על "דגלים אדומים" על פי עדות רופא הנתבעת.

35.יש להדגיש, אין באמור כדי לקבוע שכל אשה הרה, בשלב החיות של העובר (על פי העדויות משבוע 25-24 להריון) מחויבת בבדיקת גניקולוג כל אימת שהיא מתלוננת על כאבי גב, כעמדת מומחי התובעים:

"אבל אין ספק שאישה בהריון בשלב החיות שמגיעה עם כאבי גב תעבור בדיקה יסודית ותראה גינקולוג או לפחות תרד לחדרי לידה למוניטור לוודא שאין לה התכווצויות, זה א' ב' ואנחנו יודעים וכתוב באותם טקסט בוק שאתה לא אוהב שציטטתי, כתוב שהתכווצויות, מופיע דרך אגב כל מה שאני אומר, שאמרת למה לא הבאתי עוד מאמרים כי הכל כתוב במאמרים של דרשר, שהתכווצויות יכול להיות כאלה שאישה לא מרגישה בהם ושכאב גב תחתון באישה בהריון מחייב הפניה לגינקולוג, בהחלט, הכל כתוב במאמר ובטקסט בוק" (עמ' 81 לפרוטוקול עדותו של פרופ' אסף יעקב, ראו גם בעמ' 63).

וראו גם עדותו של פרופ' צימר (עמ' 53-55 לפרוטוקול)

לטעמי אין מקום לקבוע כאמור, בוודאי שלא כעקרון מנחה.

מנגד אין מקום לשלול, קטגורית, אפשרות של מצב מסכן חיים, רק מאחר שמדובר בסימפטום בלתי ספציפי – כאבי גב – שיכול להיות מצב נפוץ, כעמדתו של פרופ' גונן:

"ברור, כן, אבל השאלה אם הייתה אינדיקציה לחבר למוניטור שלאישה יש סימפטום כל כך בלתי ספציפי שלא מתאים לשום סימן קליני אחר או גורמי סיכון שיש לאישה, התשובה היא לא" (עמ' 82 לפרוטוקול).

36.ישנו שיקול דעת רפואי, יש להתחשב ולבחון את האנמנזה בצורה מלאה, תוך שימת לב הן למצב האפשרי המסכן חיים העובר והאשה ההרה, ומנגד גם לבחון האם מדובר, כפי מרבית המקרים, בתסמינים שכיחים ונפוצים.

אי אפשר שכל מקרה של כאב גב או של כאב ראש באשה הרה, יוביל לטיפול כאילו מדובר ב-worst case senario. רפואה סבירה אינה יכולה לאפשר ולהכיל נשים צובאות על חדרי המיון מבוקר עד ליל. הנתבעת משתמשת בדוגמאות מספריות : כ- 200,000 לידות בכל שנה, ל-75% כאבי גב - 150,000 נשים. מהן 95% מהן תשלחנה לחדר המיון לחינם (שהרי רק ל 5% לידה מוקדמת)- מעל 135,000 נשים. הגם שיש לדחות הדוגמה המספרית מאחר שהיא מוגזמת ואינה מוכחת, בין אם מאחר שלא הוכחו מספר הלידות בשנה ובין אם מאחר שלא ברור מספר הפונות לאחר שעות המרפאות בהן מצויים גניקולוגים, אך עדיין מדובר במספרים גדולים.

מנגד, לא ניתן לפטור את האפשרות של המצב המסכן חיים, רק משום נדירותו. ונדגיש, אל מול הנתונים הסטטיסטיים שהוצגו על ידי הנתבעת לפיהם שיעור הנשים ההריוניות שאינן בעלות גורמי סיכון ללדת בלידה מוקדמת (לאחר הפחתות של לידות יזומות ועוד) הן כ- 5% בישראל, ובפילוח מדוייק יותר, לידה מוקדמת ללא גורמי סיכון בשבוע הספציפי של התובעת כ- 0.26% (עמ' 94-95 לחקירתו של פרופ' גונן) ושכיחות של כאב גב בטרימסטר השני בהריון העומד על בין 66-75% לנשים (ללא התייחסות ספציפית לשבוע ההריון של התובעת – שבוע 25), לא הוצגו לי נתונים סטטיסטיים המפלחים את הנתונים הרלבנטיים לענייננו.

כך, מבחינה סטטיסטית, לא הובאו הנתונים הבאים:

אצל כמה מאותן נשים עם כאבי גב בהריון, מדובר היה בכאבי גב חזקים. כאבי גב חזקים אלו לא נחוו מעולם אצל התובעת. מדובר בהסתמנות לא טיפוסית אצלה. הסתמנות כזו שהובילה אותה ליסוע בלילה אל הנתבעת.

אצל כמה נשים עם כאבי גב בהריון, מדובר היה בכאבי גב חזקים שלא היו כרוניים, ולא הופיעו קודם לכן בהריון. וכמה מאלו גם לא נבעו מחבלה או ממאמץ מיוחד.

אצל כמה נשים עם כאבי גב בהריון, מדובר היה בכאבי גב חזקים שלא היו כרוניים, ללא חבלה או מאמץ מקדימים וגם כאב הגב היה מתמשך ללא הפסקה ללא הקלה במשך מספר שעות.

כמה מכל אותן נשים חוו את הכאבים רק בשעות שכל המרפאות היו סגורות (משעות הערב או הלילה) שלא ניתן היה להפנותן לגניקולוג אלא רק לחדר מיון.

ואצל כמה נשים, התקיימו כל התסמינים הללו - שהחלו רק בשבוע ה- 25 להריונן – שבוע שבו העובר נחשב בגיל החיות (שבוע בו ניתן להציל את העובר לו מדובר בלידה מוקדמת).

37.מסר, המבוסס על סטטיסטיקה בלבד, לפיו אשה הרה, בשלב החיות של עוברה, עם כאבי גב חזקים, פתאומיים, כאב שאינו חולף, כאב שאינו כתוצאה מחבלה ושאינו כתוצאה ממאמץ מיוחד, והיא נשלחת ללא בדיקה מעמיקה, לאחר כעשרים דקות-רבע שעה!! אך ורק בשל כך שמדובר במקרה ידוע, אך נדיר, הוא למעשה מסר שמאיין את הצורך לשלול תרחיש קצה ריאלי, גם אם למולו עומד תרחיש פחות מסוכן. זהו מסר מסוכן הרבה יותר מהמסר שהנתבעת חוששת ממנו.

38.במקרה שלפנינו, כאמור, הועלתה, הן בצורה אוטומטית על ידי המחשוב והן על ידי הרופא המטפל האפשרות כי מדובר בכאבי גב כתוצאה מלידה מוקדמת (בניגוד לעמדת הנתבעת, ראו סעיף 101 לסיכומים). היתה הסתמנות שהובילה לאפשרות כאמור. אין מדובר בטענה של כאבי גב בהריון, הא ותו לא, כפי טענת הנתבעת. בין אם נוכח הסתמנות בלתי טיפוסית, כך לכל הפחות על פי התיאור של התובעת ושל הנתונים שהוכחו, ובין אם בדרך אחרת. וזאת יש להדגיש, ההסתמנות כפי שתוארה על ידי התובעת בעדותה, בתצהירה, ובתאוריה, תאמו את התרחיש אותו תאר רופא הנתבעת כתרחיש המצביע כאפשרות על לידה מוקדמת (עמ' 146 לפרוטוקול).

בהסתמנות כאמור, נובעת חובת הרופא הייתה להפנות את התובעת לביצוע בדיקות נדרשות נוספות, בהעדר יכולת ממשית שלו לשלול או לאתר את הבעיה, או לכל הפחות השארתה של התובעת להמשך מעקב (וראו בעניין י.ג הנ"ל ; בעניין ד"ר אייכנבלט הנ"ל). שהרי, "הפקיד החולה את גופו בידי הרופא, שבידו הידע המקצועי, והוא המצויד בכלים המתאימים כדי לבדוק את דרך הטיפול בחולה, ובידו ציפייה מוצדקת, שהרופא יעשה כל אשר לאל-ידו כדי למנוע תקלה בטיפול" (ראו בעניין ד"ר קופר הנ"ל).

39.מעבר לצורך יצויין, כי על פניו מומחי הנתבעת הסתמכו על נתונים שגויים בעת מתן חוות דעתם, נתונים שיכולים לשנות המסקנה המשפטית. כך למשל נמסר לפרופ' דרשר כי כאב הגב של התובעת נמשך מספר ימים, כאב גב שלא לווה בכאבי בטן או צירים (עמ' 8 למוצגי ההגנה, ראו חקירת המומחה בעמ' 121 לפרוטוקול).

בדרך דומה הסתמך פרופ' גונן על כך שהסיבה לפניית התובעת לבית חולים סורוקה היתה בשל ירידת מים ולא בשל צירים (הנחה שנשענה בטעות על שגיאה בטופס של בית החולים סורוקה, כשפעם אחת נכתב שהגיעה בשל צירים ופעם אחת בשל ירידת מים), ואולם על פי עדותה של התובעת, שנתמכה בעדות בעלה - התובעת חוותה תחילה כאבי גב, כאבי הגב התגברו ובמהלך הלילה ועד שעות הבוקר המוקדמות עברו הכאבים לבטן. למעשה בדיעבד מדובר היה בצירים. בנוסף, רק בדרכה של התובעת לבית החולים היתה ירידת מים (ראו בעדותה של התובעת עמ' 18 ובעמ' 20 לפרוטוקול; ראו בעדות בעלה בעמ' 34, 35 ועמ' 36 לפרוטוקול). בדומה, על פי עדות בעלה, רק מספר דקות טרם הגעתם לבית החולים סורוקה היתה ירידת מים ברכב (עמ' 36 לפרוטוקול). ברור כי ברגע שהמסד העובדתי עליו נשענו חוות דעת המומחים אינו מוכח, ובכל הנוגע לחוות דעתו של פרופ' דרשר אף נסתר, הרי שגם מסקנות חוות הדעת אינן עומדות.

קשר סיבתי

40.אין מחלוקת כי יש קשר בין התרשלות בזיהוי תחילתה של לידה מוקדמת לבין נזק שיכול להיגרם לעובר – מותו. השאלה במקרה שלפנינו היא האם התובעת, חלף שחרורה מהנתבעת, הייתה מופנית לבית החולים – לבדיקה גניקולוגית, ולא הייתה מגיעה לבית החולים רק למחרת, האם בכך היה נמנע מותה המצער של הקטינה – "סיבה בלעדיה אין".

41.לפי עדות מומחי התובעים, ככל שהתובעת הייתה מופנית לבית החולים באותו הלילה התובעת הייתה מקבלת טיפול רפואי לעצירת הצירים וכך למעשה הייתה מושהית הלידה וניתן היה להאריך את משך ההיריון "אילו הייתה מופנית בערב ממרפאת טרם למיון יולדות בסורוקה, אין לי ספק שהיו מזהים הפעילות הרחמית (שהלכה והתגברה במהלך כ-8 שעות בהיעדר טיפול), והיה ניתן טיפול לעצירת הלידה וצלסטון (סטרואידים) להבשלת מערכות העובר" (חוות דעתו של פרופ' צימר).

הלידה הייתה נדחית בין אם במספר ימים בודדים - לפי עדות מומחה הנתבעת, פרופ' גונן: "ש. בסדר גמור, תסכים איתי שאם הטיפול הטוקוליטי שמצליח לקחת את הלידה ליותר מ- 48 שעות, ומספיקים לתת את הסטרואידים, הצלסטון הזה, אז מקובל לנסות כל דרך אפשרית להמשיך את ההיריון כמה שיותר. ת. כן, אבל הנתונים מצביעים על זה שהטוקוליטיקה יכולה למנוע לידה, לדחות לידה בדרך כלל ב- 48 שעות, גג 7 ימים, לא מעבר".... "במקרה, במקרה הסטנדרטי, מה שמקובל בספרות, ניתן היה לדחות את הלידה ב- 48 שעות, ואם נלך בית הילל נאמר, הכי הרבה שכתוב בספרות זה 7 ימים וזה מצוטט בכל הספרים ואין שום ספר שכותב אחרת" (עמ' 102 לפרוטוקול), ובין אם לתקופה ארוכה יותר -לפי עדות מומחי התובעים. במקרה כזה, ובאותו זמן בו הייתה נדחית הלידה, הייתה התובעת מקבלת טיפול, בין אם זריקת צלסטון, ובין אם טיפול אחר, טיפולים שהרפואה יודעת לתת, טיפולים שהיו עשויים למנוע את מותה המצער של הקטינה.

אין לקבל טענות ב"כ הנתבעת בסיכומיו כי כלל לא ברור שהתובעת הייתה מקבלת טיפול תרופתי לעצירת הצירים. ככל שהתובעת הייתה מגיעה לבית החולים, והייתה נבדקת ומאובחנת כמי שחווה צירים, לידה מוקדמת (כפי שכבר החלה), לא הייתה שום מניעה ליתן לה טיפול טוקוליטי לעצירת הצירים או לדחייתם כפי שניתן בכל המקרים הרלבנטיים. מדובר בטיפול שכיח ונפוץ, טיפול שאין ספק כי הרפואה מכירה ופועלת בהתאם.

גם המומחה מטעם הנתבעת סבר כי ניתן היה ליתן טיפול תרופתי לדחיית הצירים או לדחיית הלידה (ראו בעדותו בעמ' 102). לדידו, עם זאת, ככל שהייתה כבר ירידת מים לא ניתן לדחות את הלידה גם עם הטיפול הטוקוליטי. המומחה סבר בטעות (טעות שנבעה מכשל ברישום בבית החולים סורוקה) כי התובעת הגיעה לבית החולים בשל ירידת המים, ולא בשל הצירים (ראו בעדותו עמ' 101). אך בניגוד לכך, ירידת המים הייתה רק בדרך אל בית החולים, בבוקר, לאחר התגברות הצירים ומעברם לבטן (ראו בטופס המיון של בית חולים סורוקה ובעדות התובעת ובעלה, כפי ששנינו קודם לכן).

42.על פי עדויות כלל המומחים, דחיית הלידה במספר ימים הייתה משפרת את הפרוגנוזה בצורה משמעותית, בוודאי לו מדובר בדחייה משמעותית יותר.

כך על פי חוות דעתו של פרופ' צימר – אף אם מדובר היה בדחייה ביומיים (מעבר משבוע 25 להריון לשבוע 26) מדובר בשינוי דרמטי (ראו גם בעדותו בעמ' 80-81 לפרוטוקול).

גם על פי עדותו של פרופ' גונן, מומחה הנתבעת: "כן אני, אני אקל עליך, אני כתבתי בחוות דעתי שאין לי מחלוקת על כך שבשבועות האלה כל יום נוסף תורם, כן? לחיות, התחלואה זה סיפור אחר, תחלואה גם אחרי יומיים אם היה נולד, הסיכוי לתחלואה הוא מאוד מאוד גבוה, נזקים נוירולוגיים" ... "ש. ובמקרה כזה זה היה משפר את הסיכויים שלה לחיות. ת. בהחלט...." (עמ' 97 לפרוטוקול, ראו גם בעמ' 102 לפרוטוקול).

43.וזאת עוד יש לציין, כי ניתנו הערכות סטטיסטיות שונות, הנוגעות לשבוע ההריון והפרוגנוזה המשתפרת בכל תוספת של יום, בוודאי בכל שבוע ושבוע נוסף להריון. פרוגנוזה זו רלבנטית הן לחיות העובר והן לשיפור בהתמודדות עם נזקי הפגות כמו גם נזקים נוירולוגיים שהיו נגרמים, ככל שהיו נגרמים (לעניין נזקים נוירולוגיים אפשריים לא הובאו ראיות ולכן אין צורך להדרש לכך).

44.הערכות סטטיסטיות אלו, כמובן, מתייחסות לבדיקות שנערכו והשוואות למקרים אחרים. אל מול אלו יש בעניין בו עסקינן נתונים עובדתיים הקובעים אף הם את ההכרעה. בענייננו, על אף שהתובעים הגיעו לחדר המיון רק לאחר ירידת המים, לאחר שעות של צירים, בהעדר טיפול רפואי טוקוליטי או אחר לדחיית או להשהיית ההריון; ללא טיפול בסטרואידים או צלסטון או מגנזיום במועד שהיה משפיע על הפרוגנוזה ועל נזקי הפגות; ועל אף כל אלו - התינוקת המנוחה נולדה במשקל גבוה יחסית, כמעט 900 גרם. כמו-כן התינוקת שרדה כארבעה חודשים.

נתונים ספציפיים אלו פועלים לטובת מסקנה בדבר סיכוייה הגבוהים של התינוקת המנוחה לחיות לו הייתה מופנית התובעת לבית החולים בלילה עובר ללידה, מקבלת את הטיפול הטוקוליטי, נדחית הלידה לפחות ביומיים עד שבעה ימים, מתקבל טיפול טוקוליטי – כגון צלסטון ומגנזיום – לשיפור מצבה של התינוקת המנוחה. בוודאי הדברים נקבעים מעבר למאזן ההסתברויות, וזאת אף מבלי להידרש לדוקטרינת הנזק הראייתי המובנה.

45.נוכח כלל האמור, אני מקבלת את חוות דעתם של מומחי התובעים בעניין זה, וקובעת כי אם התובעת ועוברה היו מופנים למיון, סביר יותר להניח שהייתה מאובחנת לידה מוקדמת, היה ניתן טיפול מתאים, היתה מושהית או נדחית הלידה והיה ניתן טיפול טוקוליטי, ובכך היה נמנע מותה המצער של התינוקת המנוחה, התובעת 1 ז"ל.

הנזק

46.נוכח ההלכות הידועות בכל הנוגע לקטין (הלכת פינץ (ע"א 10990/05  פינץ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פ''ד סא(1) 325 (2006); שכר ממוצע במשק ועוד), אין מחלוקת בין הצדדים אשר לנזקים בגין הפסד השתכרות בשנים האבודות – סך של 964,053 ₪ ובגין הוצאות קבורה ומצבה סך של 15,000 ₪.

47.המחלוקת היא בשיעור אותו יש לפסוק בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים. התובעים עותרים ל- 1,500,000 ₪ והנתבעת עותרת ל- 600,000 ₪. כל אחד מהצדדים תמך טענותיו בפסיקה.

48.לאור הגיל שבו נפטרה התינוקת, והסבל שסבלה עובר לפטירתה, אני פוסקת פיצוי בסך של 850,000 ₪. הסכום נכון להיום ואין להוסיף לו הפרשי הצמדה וריבית.

סוף דבר 

49.הנתבעת תשלם לתובעים סך של 1,829,053 ₪. בצירוף שכר טרחת עו"ד בסכום של 429,830 ₪ (כולל מע"מ). כמו כן תחזיר הנתבעת לתובעים את הוצאות המשפט שבהן נשאו, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד כל הוצאה.

הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום אחרת ישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.

50.פסק הדין ניתן לפרסום, ללא פרטים מזהים.

המזכירות תמציא פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, ז' כסלו תשפ"ד, 20 נובמבר 2023, בהעדר הצדדים.