פס"ד בתביעת רשלנות רפואית נגד בי"ח בטענה שגרם לשיתוק מוחין בפגה

מבוא

1. התובעת 1 (להלן: התובעת) נולדה ביום 15.7.1998, פגה יחד עם אחותה התאומה. בעת הלידה הייתה אמה של התובעת, התובעת 2 (להלן: האם), במהלך השבוע ה-28 להיריון. התובעת שהתה בפגיה של המרכז הרפואי על שם שיבא בתל השומר (להלן: בית החולים) עד ליום 10.9.2009.

    

2. בימים הראשונים לחייה חלתה התובעת במחלת החומר הלבן של המוח - פריונטריקולאר לאוקומלציה- PVL (להלן: PVL), ובהמשך אובחנה כסובלת משיתוק מוחין קוודרו-פלגי. לתובעת נכות קשה המגיעה כדי 100%, וצפוי לה קיצור בתוחלת החיים.

    

3. לטענת התובעים צוות בית החולים התרשל בטיפול בתובעת במהלך הימים הראשונים של חייה, ומחלתה היא תוצאה של התרשלות זו. לפי הנטען הונשמה התובעת באופן לא תקין, ומבלי שנערך מעקב מספיק אחר ירידת ערכי הפחמן הדו חמצני (PCO2) בדם. אותה רמה נמוכה של ערכי הפחמן הדו חמצני (להלן: היפוקרביה), שבאה בשל הנשמת יתר לתובעת, הביאה לפי הנטען למחלת ה-PVL ולנזק המוחי שנגרם.

    

4. בית החולים חולק על כך שנפל פגם בטיפול בתובעת, ולחלופין טוען כי אין קשר סיבתי בין הירידה בערכי הפחמן הדו חמצני, בשלבים שבהם הם ירדו לבין התפתחות המחלה אלא מקורה בגורמים אחרים.

    

5. הצדדים חלוקים גם באשר לשומת הפיצוי המגיע לתובעים, ככל שתוטל על בית החולים אחריות, ובעיקר בשאלה מה תוחלת חייה של התובעת – שאלה שמשליכה על גובה הפיצוי בראשי הנזק השונים.

    

6. המחלוקת בין הצדדים היא אפוא במספר נושאים:

    

   • האם נפל פגם בטיפול בתובעת במהלך הימים הראשונים של חייה, במובן זה שנדרשו מעקב הדוק יותר אחר רמת הגז בדם, והפחתת קצב ההנשמה בהתאמה לכך?, במלים אחרות, האם רשלנות בטיפול בתובעת הביאה להיפוקרביה?

      

   • האם היפוקרביה חשפה את התובעת לסיכון להתפתחות מחלת PVL?

      

   • בהנחה שהתשובה לשתי השאלות הראשונות היא חיובית, נדרשת בחינה של הגורמים האחרים שיכולים לגרום ל-PVL ונשאלת השאלה מה היחס בין ההיפוקרביה לבין גורמי הסיכון האחרים, והאם יש לזקוף לחובת בית החולים את האחריות למצבה של התובעת?

      

   • מהם תוחלת חייה של התובעת, והיקף הנזקים שנגרמו לה?

      

      

7. הצדדים נסמכו על חוות דעת של מומחים רפואיים בתחומי הנאונטולוגיה והנוירולוגיה לילדים: פרופ' נחמה לינדר ופרופ' אבינועם שופר מטעם התובעים; פרופ' דרור מנדל וד"ר אלי הימן מטעם בית החולים. לצד המומחים העידו עד אחד מכל צד: האם ופרופ' יעקב קוינט, מי שהיה במועד הרלוונטי מנהל המחלקה לילודים בבית החולים.

    

8. נפתח בסקירת הרקע העובדתי הנלמד מתוך הרשומה הרפואית ומתוך העדויות ולאחר מכן נפנה לסקור את חוות הדעת הרפואיות בשאלת האחריות ובשאלת הנזק.

    

   המידע הנלמד מתוך הרשומה הרפואית ומתוך העדויות

9. כאמור, התובעת נולדה כאחת משתי תאומות, ביום 15.7.1998. המדובר בהיריון שביעי של האם. האם מתארת בתצהיר שהגישה, כי הגיעה לבית החולים, והתלוננה על ירידת מים ודימום. מיד לאחר הגעתה הוחלט על טיפול שמרני ומתן סטרואידים. כעבור מספר שעות היא הועברה לחדר הניתוח ושתי התאומות חולצו מבטנה. לדברי האם, פרופ' קוינט נכח בלידה, ואמר לה שמצב הילדות מצוין וכי ניתן להן טיפול חדשני – מתן סטרואידים – להבשלת הריאות. התאומות הועברו לפגיה לאחר הלידה.

    

10. מתוך הרשומה הרפואית, ועדות פרופ' קוינט נלמד המידע הבא:

     

    • האם הגיעה לבית החולים ביום 14.7.1998 בהיותה בשבוע 28+5 להיריון תאומות בשל צירים ודימום פתאומי ניכר עם כרישי דם. בבדיקה נצפו ירידת מים ודימום לדני. ניתנה מנה של סטרואידים לזירוז הבשלת ריאות העובריות.

       

    • לאחר הגעתה של האם לבית החולים ובשל תלונות על כאבים, התמשכות הדימום וטונוס מעל הרחם הוחלט בשעה 04:45 ב- 15.7.1998 על ביצוע ניתוח קיסרי דחוף, תוך אבחנה של היפרדות שליה.

       

    • בשעה 05:32 חולצה התובעת ראשונה מבין שתי התאומות מתוך מים דמיים. משקלה בזמן הלידה היה 1,235 גרם. ציון האפגר שנרשם בדקה הראשונה היה -4, ובדקה החמישית-10. בשעה 05:35 חולצה אחותה התאומה מתוך מים נקיים. משקלה היה 1,070 גרם, וציון האפגר לדקה ראשונה עמד על-6, ולדקה חמישית על-10. השליה הופרדה בקרעים – כאשר בשליה אחת עדות לדימום ישן ושליה קרועה.

       

    • לאחר חילוצה בוצעה בתובעת אינטובציה והיא הועברה מונשמת ליחידה לטיפול נמרץ בילוד. בצילום חזה הובחנה תסמונת מצוקה נשימתית –(RDS – Respiratory Distress Syndrome), שנובעת מחוסר בשלות של הריאות, וניתנה מנה של סרפקטנט.

       

    • רמת ההנשמה בעת קבלת התובעת לפגייה, בשעה 05:45 הייתה בקצב של 40 נשימות לדקה בלחץ (MAP) של 11.

       

    • במהלך הטיפול בתובעת בפגייה נרשמו מדדים שונים לגבי קצב ההנשמה, הלחץ ורמת ה-PCO2. המדדים מפורטים בטבלה הבאה:

       

       

      יום	שעה	קצב הנשמה נשימות לדקה	לחץ MAP	PCO2 מ"מ כספית
      15.7.1998	05:45	40	11
      	06:00		10
      	06:15		9
      	06:50			28.1
      	06:59		8
      	07:30	30
      	09:00	20	5
      	12:00			26
      	13:00	15
      	16:30			30.3
      	18:52			31.5
      	22:00	24
      	23:15	20		23
      	24:00	17		28
      16.7.1998		15		במהלך הלילה הורד קצב ההנשמה
      16.7.1998	07:28			22.1
      	08:00	12
      	15:00	15
      	16:00			28
      	18:27			30.5
      	21:00			30.5
      	24:00			29
      17.7.1998	02:00	10
      	03:43			33.5
      	06:11			34.1
      	08:30			27
      	09:30			32.1
      	18:00			29.3

       

       

    • בדו"ח הסיעודי מיום 16.7.1998 בבוקר מצוין אירוע של "ברדיקרדיה, אפניאה ודסטורציה".

       

    • בדו"ח הסיעודי מיום 17.7.1998 בבוקר מופיע אירוע נוסף של "ברדיקרדיות ואפניאות".

    • לאחר מכן בשעות הבוקר של 18.7.1998 נשמה התובעת אוויר חדר, הסטורציות היו תקינות, ומדידת PCO2 בדם הראתה 30.1.

       

    • ביום 19.7.1998 (היום החמישי לחיי התובעת) אירע אירוע ברדיקרדיה עם קצב של 84 פעימות לדקה. בהמשך היממה הסטורציה הייתה תקינה.

       

    • ביום 20.7.1998 בשעה 04:00 אירע אירוע קשה של הפסקת נשימה עם ברדיקרדיה ודסטורציה עד השחרה. התובעת לא התאוששה בעזרת גירוי ואף לא בעזרת הנשמה באמבו, ולפיכך בוצעה אינטובציה דחופה והיא חוברה להנשמה מכנית.

       

    • באותו היום, בוצעה בדיקת אולטרסאונד ראשונה, שבה נמצאה היפראקוגניות במוח התובעת, בעיקר משמאל, אך לא נמצא דימום.

       

    • ביום 28.7.1998 בוצעה בדיקת אולטרסאונד שנייה שבה נמצא דימום בינוני ברקמת המוח מימין ומשמאל, חומר לבן פריורטקולרי – אקוגני וציסטות מימין ומשמאל.

       

      סיכום ביניים

11. מתוך התיאור שלעיל נלמדים הנתונים הבאים (שאליהם נידרש בהמשך):

     

    • התובעת נולדה כפגה וכי אירעה היפרדות שלייה;

       

    • ערכי ה-PCO2 של התובעת ביומיים הראשונים לחייה מצויים בטווח משתנה, הנע בין 22-34.1;

       

    • לא נעשתה מדידה של ערכי ה-PCO2 במשך שבע שעות וחצי – בין השעות 00:00-7:30 של יום 16.7.1998, כשקצב ההנשמה עמד על 17. במהלך הלילה הורד קצב ההנשמה, אך לא נעשתה מדידה של ערכי ה-PCO2. בשעה 7:30 נעשתה בדיקת גזים בדם ושונה קצב ההנשמה ל-15, כשלאחר מכן הבדיקה הבאה הייתה רק לאחר שמונה וחצי שעות – בשעה 16:00;

       

    • לתובעת היו כבר בימיה הראשונים אירועי ברדיקרדיה, אפניאה ודסטורציה. הציסטות במוחה נצפו ביום ה-14 לחייה, כאשר כבר ביום השישי לחייה נצפתה במוחה היפראקוגניות.

       

      האחריות

12. שאלות הרשלנות והקשר הסיבתי, נדונו בחוות הדעת שהוגשו מטעם הצדדים ובעדותו של פרופ' קוינט.

     

    עדות פרופ' יעקב קוינט

13. פרופ' קוינט היה מנהל המחלקה שבה טופלה התובעת במועד האירועים. הוא נתן תצהיר עדות ראשית ונחקר עליו נגדית. אף שלמעשה המדובר בעדות עובדתית מובהקת חרגו הדברים מפעם לפעם גם לעניינים שבמומחיות. מכל מקום, מאחר והצדדים נסמכו על עדותו, איני רואה מניעה מלעשות כן.

     

14. בתצהיר העדות הראשית שהגיש פרופ' קוינט סקר את הרשומה הרפואית ולאחר מכן התייחס לטענות. הוא הבהיר כי נעשו לתובעת 18 בדיקות של גזים בדם, מתוכן 16 בדיקות בתוך 52 השעות הראשונות, וכי מדובר במספר גבוה שהולם את הפרקטיקה הרפואית. לדבריו, ריבוי בדיקות של הימצאות גז בדם, גם כאשר הדבר ניתן בשל קיומו של "ליין עורקי" אינו מומלץ אצל פג כה קטן, שכן הוא מפחית ממאגר ההמוגלובין ומעמיד את הפג בסיכון. לדידו הערכים שנמדדו, ופרק הזמן שבו נמשכו אינם יכולים לגרום נזק מוחי.

     

15. פרופ' קוינט הוסיף כי לאורך פרקי זמן משמעותיים נעשתה על ידי התובעת נשימה עצמונית, בקצב גבוה מזה שהוכתב על ידי המנשם ומכאן שרוב עבודת ההנשמה נעשתה על ידי הפגה. מסקנתו מכך היא שגם אם הייתה נשימת יתר, הדבר אינו תוצר של ההנשמה המיכנית. פרופ' קוינט הפנה לכך שאחותה של התובעת סבלה גם היא מערכי PCO2 נמוכים מ- 35 וסבלה מאפנאות, אך היא לא נולדה לאחר אירוע של היפרדות שליה ולא היה לה אירוע של ברדיקרדיה והשחרה כמו שאירע לתובעת. הוא מבהיר כי לא ניתן היה להפסיק את ההנשמה המכנית מבלי לסכן את התובעת, ותאר את המצב שבו נמצא הצוות הרפואי המטפל בהקשר לצורך בהנשמה לעומת הסיכון הכרוך בה כ"בין הפטיש לסדן".

     

16. את הנזק המוחי שנגרם לתובעת, תלה פרופ' קוינט בפגות עצמה, על חוסר הבשלות של רקמת המוח שלה וכלי הדם המספקים אותו, היפרדות השלייה, המצוקה בלידה, תת לחץ דם ואירוע אחד של הפסקת נשימה משמעותית. כל אלה מהווים לדעתו גורמי סיכון משמעותיים נוספים שגרמו לנזק המוחי.

     

17. בחקירתו הנגדית אמר פרופ' קוינט כי ערכים של PCO2 של 30-31 אינם ערכים מסוכנים. הוא חזר על כך גם בהמשך עדותו כאשר הגדיר ערך של 28 כערך נמוך אך לא מסוכן ובלשונו: "כי זה 28 ולא 20 ולא 15, זה ערך נמוך, הוא לא נמוך מסוכן ואפשר להמשיך. אפשר גם לבדוק...". בהמשך הוא ציין כי "ערכים של 28, הם לא ערכים מאוד נמוכים, הם לא ערכים מאוד מטרידים..." (עמ' 268 וכן ר' עמ' 275).

     

18. פרופ' קוינט אישר שהשאיפה היא לגמול את הפג מהנשמה, ככל שהדבר אפשרי (עמ' 247), וכן אישר כי ניתן להוריד את קצב ההנשמה. תשובתו לשאלה האם ניתן להוריד את הקצב גם ל-7 נשימות ואף ל-5 הייתה "אפשר הכל... אפשר גם להוריד ל-1" (עמ' 282).

     

19. פרופ' קוינט עומת עם פער הזמנים שבין הבדיקה האחרונה שנעשתה ביום 15.7.1998 בלילה לזו שנעשתה בבוקר. הוא אישר כי היה נכון לרדת בקצב ההנשמה במהלך הלילה ויתכן והיה יורד אף ל-15 או ל-10 נשימות בדקה (עמ' 303). מכל מקום הוא היה חד משמעי באשר לצורך לעשות בדיקה נוספת במהלך אותו לילה (עמ' 301) וכן היה יותר נחרץ כי נכון היה להוריד את קצב ההנשמה באותו שלב עד ל-10 נשימות (עמ' 307). אף שהתקשה לאשר כי הדבר היה מביא לתוצאה אחרת ועמד על דעתו "שזאת לא הסיבה העיקרית" הוא השיב לשאלה האם הדבר היה מביא ליכולת שליטה על ירידת ה-PCO2 את התשובה "איזושהי יכולת קטנה" (עמ' 308)

     

20. פרופ' קוינט התבקש להתייחס גם לעניין הנשימה העצמונית. הוא אישר כי קצב הנשימה של פגים נע בין 40 ל-80 (עמ' 264), וכי התובעת לא עברה את הערך המקסימאלי הזה (עמ' 266-267). נוסף על כך הוא אישר כי תופעת ה-RDS נעלמה בשעות הראשונות של היממה הראשונה (עמ' 262) וכי ההנשמה לא הייתה תוצאה של RDS אלא לצורך הגנה מפני הפסקות נשימה (עמ' 307).

     

21. עניין נוסף שעלה בעדותו של פרופ' קוינט נגע לחוות דעת שנתן בהליך אחר, ובה אישר את הצורך בעריכת מעקב תכוף אחר ערכי PCO2 נמוכים ובלשונו: "מקובל לבדוק גזים לעיתים קרובות כאשר הפג אינו יציב, ולבדוק פעם או פעמיים במשמרת (=8 שעות) כאשר מסתמנת יציבות קלינית של הפג". זאת, בניגוד לדברים שאמר בעדותו, לפיהם גם בערכי PCO2 נמוכים יחסית שהיו לתובעת, כמו 28 או 26, אין צורך בביצוע מעקב תדיר אחר הערכים או מתן דחיפות ותשומת לב בטיפול בפגה. לשיטתו, ההבדל בין ערכים של 30, 28, ו-26 הוא זניח, ובערך של 28 קבע כי "אפשר לבדוק ואפשר לא. לא כזה קריטי" (ר' עמ' 268, 270, 275).

     

    חוות דעתה של פרופ' נחמה לינדר

22. פרופ' לינדר, מומחית לרפואת ילדים ולנאונטולוגיה, רופאה בכירה במחלקת ילודים במרכז הרפואי על שם רבין בפתח תקוה, ופרופסור לרפואת ילדים בבית הספר לרפואת ילדים על שם סאקלר באוניברסיטת תל אביב, נתנה חוות דעת עבור התובעים.

     

23. בחוות דעתה היא סקרה את התיעוד הרפואי ובחנה את הבדיקות שנעשו לערכים הרלוונטיים בסמוך לאחר הלידה ובעיקרם לאחוז החמצן ורמת הפחמן הדו חמצני (2(PCO בדם.

     

24. היא פתחה את חוות הדעת בסקירת הגורם לנזק הנוירולוגי שהתובעת סובלת ממנו והגיעה למסקנה כי אין לייחס את הנזק לדימום התוך חדרי. לשיטתה שיתוק המוחין שהתובעת סובלת ממנו נוצר עקב מחלת פריונטריקולאר לאוקומלציה (PVL) שאף הודגמה בבדיקת MRI. מחלה זו שנקראת "מחלת החומר הלבן" של המוח היא מחלה שפגים חשופים לה במידה ונגרמת להם איסכמיה מוחית. היא תארה כי במהלך השנים הידע שהצטבר על מחלה זו, אפשר להוריד את שכיחותה אצל פגים קטנים. ירידת השכיחות מלמדת לדעתה ש"רובם המכריע של מקרי ה-PVL נגרמו עקב המהלך שלאחר הלידה, וניתנים למניעה הודות להצטברות הידע שאפשר שיפור בטיפול בפגים תוך שימוש בידע". היא הוסיפה כי אותה ירידה הושגה למרות ששכיחות זיהומי השליה (כוריואמניוניטיס) לא השתנתה ואולי אף עלתה בגלל העמידות לאנטיביוטיקה.

     

25. פרופ' לינדר ציינה שהאפשרות שתתרחש מחלת PVL עולה ככל שהמוח בשל פחות, ולכן היא עולה ככל שהפג נולד בגיל צעיר יותר ומשקלו נמוך יותר. בהתייחסה לתובעת היא כתבה כי היא נולדה במשקל מתאים לגיל ההיריון, במצב כללי טוב ועם מחלת RDS קלה יחסית, ולא הייתה אמורה להיפגע מ-PVL, בשל לידתה בשלב ההיריון שבו נולדה.

     

26. פרופ' לינדר למדה מהטבלה המתארת את הערכים השונים שנמדדו, על כך שלתובעת לא הייתה בעיה של חמצון, ולחץ החמצן והסטורציה (ריווי החמצן) היו תקינים, אלא שבכל שלושת הימים הראשונים הייתה התובעת מונשמת ונתונה להיפוקרביה (רמה נמוכה מדי של פחמן דו חמצני בדם). לשיטתה המסקנה הנובעת מהטבלה היא שלא הייתה ערנות מצד צוות בית החולים להכרח למנוע היפוקרביה. פרופ' לינדר הסבירה בחוות דעתה שהתובעת הונשמה בהנשמה מכנית בתדירות ובלחץ גבוהים מהנחוץ וההנשמה גרמה לה להיפוקרביה קיצונית בשלשת הימים הראשונים לחייה ולכן מוחה ניזוק. היא נסמכה על כך שהנזק המוחי האופייני ל-PVL – היפראקוגניות נצפה בבדיקת האולטרסאונד הראשונה שנערכה בגיל 6 ימים.

     

27. בהקשר זה הפנתה פרופ' לינדר לכך שערכי פחמן דו חמצני תקינים הם 35 – 45 ואילו הערכים שנמדדו היו נמוכים בהרבה: כולם מתחת ל- 31 ורוב אף מתחת ל- 30 כאשר משך שעות ארוכות הערכים הגיעו ל-22-23. פרופ' לינדר לא התעלמה מכך שהצוות הפחית את קצב הנשימות וכתוצאה מכך בלם לעתים את הירידה בערכי הפחמן הדו חמצני, אלא שפעולות אלה נעשו בתדירות נמוכה מאוד והיו צריך היה לבדוק את רמת ה-PCO2 בדם 30 דקות לאחר כל שינוי שנעשה בהנשמה, כפי שנדרש, בכדי לראות האם הערכים עלו בעקבות הורדת קצב ההנשמה. מסקנתה היא שהתובעת שהתה משך שלושה ימים בהיפוקרביה שלא לצורך.

     

28. מכאן פנתה פרופ' לינדר לדון בשאלת הקשר הסיבתי. עמדתה הייתה שהיפוקרביה ידועה כגורמת לכיווץ בכלי דם מוחיים ולכן לאיסכמיה מוחית והיא נחשבת הסיבה העיקרית למחלת PVL, שבגלל מיקומו של האזור בקצות כלי הדם הלא בשלים בגבול החדרים - הוא הראשון להיפגע בהיפוקסיה מוחית. היא הפנתה לעשרות עבודות הקושרות בין היפוקרביה לבין הופעת שיתוק מוחין, ולכן קבעה כי "חובה הייתה למנוע היפוקרביה אצל הילוד ולשמור את הלחץ החלקי של דו תחמוצת הפחמן בתחום הערכים של 35-45". בהמשך לכך היא ציטטה עבודות שונות שתומכות במסקנתה.

     

29. בסיכום חוות דעתה פרופ' לינדר קבעה כי התובעת לקתה כצפוי במחלת ריאה על רקע פגות עם לידתה, וטופלה בתכשיר סורפקטנט, היא הונשמה בשלושת הימים הראשונים של חייה, וההנשמה הביאה לערכים נמוכים ביותר של פחמן דו חמצני מבלי שהייתה ערנות להכרח למנוע היפוקרביה. לדידה התמשכות פרק הזמן שבו הייתה התובעת עם ערכי פחמן דו חמצני נמוכים נגרמה עקב ניטור והורדת קצב ההנשמה בנמרצות שאינה מספקת: במקום לבדוק ולהוריד לפי הממצאים הנשמות ולחצים 30 דקות לאחר כל שינוי נעשו שינויים בודדים וקצב הירידה של ההנשמה לא היה מספק.

     

30. באשר לקשר הסיבתי, פרופ' לינדר סיכמה את חוות דעת באמרה שערכי הפחמן הדו חמצני הנמוכים בשלושת הימים הראשונים וגם בהנשמה החוזרת ביממה הששית לחייה של התובעת הם שגרמו לאיסכמיה המוחית וכתוצאה מכך למחלת ה-PVL שנגרמה לתובעת שביטויה הקליני הוא שיתוק ומוחין ו"יש כל מקום להניח, כי לולא הייתה מתבצעת הנשמת היתר, הילדה הייתה בריאה לחלוטין כיום".

     

31. כאסמכתה למסקנה לקשר בין ההיפוקרביה לבין ה-PVL, הביאה פרופ' לינדר את מאמרם של שנקרן ואח' (Shankaran S, Langer JC, Laptook AR, Walsh M, Cumulative Index of Exposure to Hypocarbia and Hyperoxia as Risk Factors for Periventircular Leukomalacia in Low Birth Weight Infants 118 Pediatrics 1654-1659 (2006) ) (להלן: שנקרן), שבדק את הקשר בין האינדקס המצטבר של חשיפה להיפוקרביה בערכים של מתחת ל-35 לבין PVL. מאמר זה מציג תחשיב המבוסס על ההפרש בין ערך ה-PCO2 הממוצע שהיה לפג לבין הערך התקין של 35. ההפרש מוכפל בשעות ההיחשפות ונסכם יחד, באופן היוצר אינדקס. נמצא, שאינדקס PCO2 של 96 הביא לשכיחות PVL של פי חמישה ביחס לאינדקס נמוך. לפי תחשיב שביצעה פרופ' לינדר, בענייננו לתובעת היה אינדקס 136, הגדול משמעותית מערך של 96, כבר ביממה הראשונה לחייה; התחשיב נעשה, כאמור, באמצעות בדיקת ערך ה-PCO2 הממוצע לפי המדדים שנלקחו בפגייה והכפלתו במספר השעות שנמדדו. מכאן, לדעת פרופ' לינדר, שההיפוקרביה היא הגורם ל-PVL.

     

32. פרופ' לינדר הגישה חוות דעת מגיבה לחוות דעתם של המומחים מטעם בית החולים. היא לא חלקה על כך שקיימים גורמים אחרים לפגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה ובהם: לידה בשבוע מוקדם, משקל נמוך של הפגה בעת הלידה, אלא שלדעתה, דווקא משום קיומם של הגורמים האלה נדרש היה להקפיד על מניעת היפוקרביה כדי למנוע את התממשות הסיכון. באשר לטענתו של ד"ר הימן כי ניתן ללמוד מקיומו של נזק ביום החמישי לחייה של התובעת, על כך שמקורו הוא במהלך הדברים טרום הלידה, הגיבה פרופ' לינדר באמרה שמדובר בטעות. היא הפנתה לכך שבדיקת האולטרסאונד נערכה ששה ימים אחרי הלידה ולא חמישה, וכי ציסטות של PVL, כפי שנצפו יכולות להופיע גם בפרק זמן קצר יותר מ- 14 ימים מהמועד שבו נראה הנזק בבדיקה. פרופ' לינדר הזכירה בהקשר לזה כי התובעת נולדה מלאת חיים כאשר מדד האפגר שלה לאחר חמש דקות היה – 10.

     

33. מהתייחסותה לחוות דעתו של פרופ' מנדל התברר שיש מחלוקת בין שני המומחים באשר למספר הבדיקות שנערכו (12 בדיקות גזים שמצאה פרופ' לינדר לעומת 18 בדיקות גזים שמצא פרופ' מנדל). פרופ' לינדר חלקה על עמדת פרופ' מנדל שבוצעו שינויים בערכי הנשימה כדי להקטין את ירידת ערכי הפחמן הדו חמצני והפנתה לאותם זמנים שבהם רמת הפחמן הדו חמצני הייתה נמוכה מבלי שנערכו בדיקה ומעקב. בהקשר זה הדגישה פרופ' לינדר את הלילה שבין 15.7.1998 ל-16.7.1998, שם נמצא ערך נמוך מאוד של 22 ובין השעה 23:15 ל-07:30 לא נערכה בדיקה למדידת ערכי הפחמן הדו חמצני בדם. היא הגדירה את הדבר כ:"אי התייחסות שערורייתית לניטור הגאזים וההכרח למנוע היפווקרביה" [ההדגשה הוספה – א.ד.].

     

34. פרופ' לינדר חלקה בלשון חריפה על דבריו של פרופ' מנדל לעניין היעדר האפשרות לערוך בדיקת דם 30 דקות לאחר כל שינוי, בשל הפרקטיקה הנאונטולוגית של Minimal Handling המומלצת, והיא כתבה בקשר לאמירה זו: "לקרוא ולא להאמין", תוך שהיא ציינה כי מכניסים והכניסו לתובעת קו עורקי ולכן היא אינה מרגישה את לקיחת הדם, אין דקירה ואין Handling. היא הגדירה כ"חסרת שחר" את הטענה שיש להימנע מבדיקות ניטור לגז כדי שלא "לסכן בזיהום", והוסיפה שאין מניעה לקחת דם לבדיקה מהצנטר מבלי לגעת בילודה עצמה.

     

35. בחקירה הנגדית שבה פרופ' לינדר ואישרה, כי אכן לידה בשבוע מוקדם ומשקל לידה נמוך הם גורמי סיכון לפגיעה נוירולוגית, אך הבהירה כי הדבר תלוי במשקל, ודבריה התייחסו למשקל נמוך יותר של 500 גרם או 1 ק"ג ופחות למשקל בסדר גודל של - 1.5 ק"ג (עמ' 3, ש' 27-30). היא אישרה כי ככל שהשבוע שבו הלידה מתרחשת הוא מוקדם יותר הסיכון גדל (עמ' 4, ש' 28-30) וכי פגות ככלל יכולה להביא לשיתוק מוחי (עמ' 5, ש' 1-3). עם זאת, היא שללה את ההנחה כי חלק ניכר ממקרי שיתוק המוחין נובעים מלידה מוקדמת בשבועות 28-32 וטענה כי מדובר בשבועות מוקדמים יותר – 22-25 (עמ' 5, ש' 4-10). בהקשר זה הפנתה פרופ' לינדר למחקרים שנערכו ומהם היא למדה כי אחוז הלוקים בשיתוק מוחין בשל לידתם כפגים בשבוע 28 הוא "כמעט כלום" והרוב הוא לכאלה שנולדו בשבוע מוקדם יותר (עמ' 6).

     

36. פרופ' לינדר עומתה עם 'ציון' האפגר של התובעת שהיה נמוך בדקה הראשונה והגיע ל-10 בדקה החמישית. היא הסבירה כי לא ניתן לייחס לציון הראשון משמעות רבה מקום בו ציון האפגר עלה בדקה החמישית (עמ' 9).

     

37. בהתייחסה למצבה של התובעת בעת שנולדה פרופ' לינדר אמרה כי התובעת סבלה מאי בשלות ריאתית של פגים -RDS – בדרגה קלה ונזקקה לאינטובציה מיד לאחר הלידה וקיבלה סורפיקטנט, שהוא חומר שהגוף מייצר כדי לנשום וחסר אצל הפג (עמ' 10). פרופ' לינדר שללה את האפשרות שתסמונת המצוקה הנשימתית העלתה את הסיכון להופעת מחלת ה-PVL וטענה כי הדבר רלוונטי לתינוקות שנולדו קטנים יותר ולא אצל התובעת שנולדה במשקל של 1.2 ק"ג ועם RDS קל (עמ' 11-12).

     

38. פרופ' לינדר הייתה נחושה בעמדתה כי מדובר ב"ילד שלא היה צריך לקרות לו דבר כזה וקרה לו דבר כזה אז צריך לחפש את הלמה" (עמ' 12).

     

39. במהלך החקירה ניסה בא כוח בית החולים להביא את פרופ' לינדר לאשר קיומם של גורמים אחרים וסיבות השוללות את הקשר הסיבתי בין ההיפוקרביה לבין הנזק המוחי. כך, הוא הפנה את פרופ' לינדר להימצאות ציסטות בבדיקת האולטרסאונד והציג לה את ההנחה כי אלה מלמדות על אירוע שהחל שבועיים עד חודש לפני כן (טיעון שהועלה על ידי ד"ר הימן). פרופ' לינדר עמדה על כך שהממצא יכול להופיע אחרי שבועיים, אך הדבר אינו מלמד על כך שמחלת ה-PVL במקרה הזה החלה להתפתח בטרם הלידה. היא ציינה מספר גורמים אפשריים באופן תיאורטי ל-PVL ובהם ירידה בלחץ דם וזיהום, שאינם רלוונטיים לדעתה לעניינה של התובעת (עמ' 18).

     

40. בא כוח בית החולים הציג לפרופ' לינדר טבלה המראה שכיחות גבוהה יותר למקרים שבהם נגרם דימום מוחי לעומת כאלה שבהם לא, אך פרופ' לינדר לא הסכימה לקבל את הממצאים וטענה כי מדובר במספר קטן של ילדים, בכל מקרה הטבלה מלמדת כי הגורם המשמעותי ביותר הוא היפוקרביה (עמ' 21). פרופ' לינדר שללה בהמשך גם גורמים אחרים כמו היפרדות שליה, שכן לטענתה היפרדות השליה לא הייתה משמעותית (עמ' 64).

     

41. כאשר פרופ' לינדר נשאלה לגבי הופעת סימן לאירוע מוחי ביום ה- 14 לחיי התובעת היא חזרה על עמדתה כי הנזק קרה ביומיים הראשונים לחיים. באותו שלב הסבירה פרופ' לינדר את עמדתה בדרך לא שגרתית בעת שהשיבה לשאלה מדוע לא פירטה באשר לממצאי הדימום באולטרסאונד. היא אמרה את הדברים הבאים: "מה שקרה בילד הזה קרה ביומיים הראשונים לחיים" ובהמשך לכך היא הוסיפה:

     

    "אז אני אסביר לך למה לא כתבתי, כיוון שהנזק, אני לא יודעת מה הביצה ומה התרנגולת, זאת אומרת מאוד יכול להיות שהאפניאה וברדיקרדיה היא תוצאה של הנזק שקרה בעקבות היום הראשון, שני. אני לא כתבתי את זה כי חשבתי שמספק היום הראשון והשני להגיד שהילד נדפק לגמרי...

     

    אני כתבתי על היומיים שלושה הראשונים כי חשבתי ששם קבור הכלב, שם יש בעיה...

     

    אני לא ראיתי תיק כזה בחיים שלי וראיתי הרבה תיקים..." (עמ' 23).

     

     

42. מכל מקום בהמשך העדות טענה פרופ' לינדר שלא היה מקום להנשים את התובעת בכלל אלא להוציא את ההנשמה בחלוף מספר דקות. כאשר התבקשה להסביר מדוע התזה הזו אינה מפורטת בחוות הדעת היא השיבה כי היא מניחה שהיה נוח יותר להשאיר את צינור ההנשמה, בפגייה שהיא עמוסה בילדים, כדי שאם יהיה צורך ניתן יהיה להנשים באופן מיידי, בעיקר כאשר מדובר בסוף שבוע, אלא שבמקרה כזה, שבו ממשיכים עם ההנשמה נדרש מעקב אחר ערכי הפחמן הדו חמצני (עמ' 26). היא ערכה הבחנה הנשענת על כישורי התורן שנשאר בפגייה. ככל שהתורן הוא 'מצוין' הרי שאין מניעה להוצאת צינור ההנשמה, וככל התורן הוא 'ממוצע' הרי שאז הייתה אומרת לו להשאיר את צינור ההנשמה עד ליום ראשון, אך להסתכל על ערכי הפחמן הדו חמצני ולהוריד את ההנשמה עד לשלוש נשימות לדקה, רק כדי שיהיה ברשותו צינור הנשמה שיוכל להשתמש בו (עמ' 26). היא הבהירה שעצם הבחירה להנשים את התובעת אינה בחירה רשלנות (עמ' 27), אלא שטענתה ממוקדת בהיקף ההנשמה ולדעתה לא נדרשה הנשמה כפי שניתנה (עמ' 29-30).

     

43. פרופ' לינדר נשאלה רבות לגבי גורמים אחרים לנזק אך הייתה איתנה בדעתה כי אירועי שלושת הימים הראשונים לחיי התובעת הם שהביאו למצבה ובלשונה "על הלפני הסתכלתי מאוד והגעתי למסקנה שבלפני אין כלום ואז אמרתי אני אסתכל על השלושה ימים הראשונים וראיתי שיש המון וברגע שראיתי שיש המון, אמרתי זו הסיבה ופה מגיע פיצוי" (עמ' 38). היא פירטה חישוב שערכה לפי מספר השעות ומידת ההיפוקרביה והגיעה למסקנה שהערכים מגיעים ל-156 על פני שלושה ימים (כפי שצוין לעיל חישוב זה מבוסס על מאמרם של שנקרן ואח'), ולהגדרתה "יש לנו נזק שהוא מעבר למה שיכול להיות" וכתוצאה מכך הייתה מסקנתה כי "אני עם תיק כזה של היפרקרביה ראיתי שניים שלושה בחיים שלי ופה אנחנו עשינו פישול ופה צריך לפצות את הילד. זה הכל" (עמ' 39). עם זאת, היא לא שללה תרומה אפשרית של אירוע הברדיקרדיה ביום הששי לחיי התובעת וציינה כי "יכול להיות שהוא החמיר נזק, כן" (עמ' 34).

     

44. עניין אחר שעלה בעדותה נוגע למספר הבדיקות שנדרש היה לעשות לבחינת ערכי הפחמן הדו חמצני. היא הסבירה שאין המדובר בעניין של תדירות אלא שצריך היה להוסיף ולבדוק עד שמגיעים לערך של 35, וכי מקור הבעיה באי הפסקת ההנשמה עד להעלאת ערכי הפחמן הדו חמצני (עמ' 42). בין היתר היא הגדירה כ'נוראה' את הותרת התובעת עם ערכי פחמן דו חמצני של 22 על פני שבע שעות (עמ' 52).

     

     

    חוות דעתו של פרופ' אבינועם שופר

45. פרופ' שופר, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, נתן חוות דעת בתחום הנוירולוגיה. הוא התייחס בקצרה לשאלת האחריות וציין כי היווצרות PVL הינה תהליך מורכב הכולל מספר מנגנונים הקשורים זה בזה ובהם מצב של זיהום, פגות, דימום מוחי ומצב של איסכמיה ועוד מנגנונים מורכבים.

     

46. הוא הדגיש שמצב שבו רמת דו תחמוצת הפחמן בדם נמוכה מ-35 מ"מ כספית הינו גורם סיכון להיווצרות PVL, תוך שהפנה לעבודות שונות ולכן הגיע למסקנה כי הניהול הקליני הנכון של הפג מחייב שמירה על רמות 2PCO תקינות כדי למנוע את הפגיעה המסוכנת בחומר הלבן. על יסוד חוות הדעת של פרופ' לינדר הוא ציין כי התובעת סבלה מהיפוקרביה, שהעמידה אותה בסיכון לפגיעה בחומר הלבן, ולשיתוק מוחין בהמשך. הוא הוסיף כי אף שהתובעת סבלה מ-RDS, המדובר ברמה קלה, ולכן לא היה מקום לטפל בה בערכי הנשמה כה גבוהים תוך חשיפתה לנזק איסכמי במוחה.

     

47. בחוות דעת משלימה הוא התייחס לדברים שכתב ד"ר הימן וחלק עליהם. להבנתו אין ללמוד מהממצא של אקוגניות יתר דבר, שכן הוא שכיח בפגים ואינו מלמד על תחלואה. הוא שב והדגיש כי המקור למצבה של התובעת הוא רמת הפחמן הדו חמצני הנמוכה וכי ההנשמה היא הסיבה לנזק שנגרם לתובעת.

     

48. בעדותו בבית המשפט, פרופ' שופר לא חלק על כך שיש מספר גורמים שיכולים לגרום ל-PVL, ובהם הריון מרובה עוברים, פגות, משקל לידה נמוך, ועוד (עמ' 74). הוא לא חלק על כך שבין הלוקים בשיתוק מוחין עשרות אחוזים היו פגים בשבוע 28-32 (עמ' 77). פרופ' שופר אישר שציון אפגר 4 בדקה הראשונה מבטא מצב של דיכוי אך הסביר כי הפיכת הציון בחלוף מספר דקות ל-10 מבטאת תיקון של מצב זה ומכל מקום הזיקה בין ציוני האפגר למה שקורה בהמשך היא זיקה שהיא "מאוד בעירבון מוגבל" (עמ' 81). כמו-כן, עלה מתוך עדותו כי הוא התעלם בחוות דעתו מאירוע ההשחרה ביום הששי לחיי התובעת, והתקשה להסביר מדוע לא התייחס לכך (עמ' 92).

     

    חוות דעתו של פרופ' דרור מנדל

49. פרופ' מנדל הוא מומחה ברפואת ילדים וברפואת פגים וילודים, והוא מנהל המחלקה לניאונטולוגיה בבית החולים ליס במרכז הרפואי תל אביב.

     

50. בפתח חוות דעתו ציין פרופ' מנדל שידון בשני ההיבטים של המקרה: האחד - הטיפול הנשימתי, הטוב, שהתובעת קיבלה, בהתאם לפרקטיקה המקובלת בטיפול בפגים, והמעקב ההדוק אחר תוצאותיו לכל אורך תקופת ההנשמה והסיוע הנשימתי שקיבלה; השני – הסיבות המרובות והמגוונות הגורמות ל-PVL במקרי פגות קיצונית בכלל, ובמקרה זה בפרט.

     

51. פרופ' מנדל פתח בכתבו שלתובעת נלקחו 18 בדיקות גז במשך 72 שעות הראשונות לחייה: 7 ביממה הראשונה, 6 ביממה השנייה ו-5 ביממה השלישית, וככל שהיו ערכי 2PCO נמוכים בוצע שינוי בערכי ההנשמה עד להגעה ללחצים נמוכים. הוא הפנה לשבע הגדרות לתדירות ההנשמה ביממה הראשונה (ירידות מקצב של 40 נשימות לדקה לקצב של 17 נשימות לדקה) ושינויים נוספים. מכך הוא למד כי תשומת הלב של הצוות הרפואי הייתה נתונה להנשמה ולתוצאות בדיקת הגזים. פרופ' מנדל חלק על הגישה שהובעה בחוות דעתה של פרופ' לינדר, שמשמעותה דקירת הילודה, בכדי לקחת דגימות דם עשרות פעמים ביום. לדידו, מדובר בהצעה בלתי סבירה שמנוגדת לכללי ה-Minimal Handling, שמחייבים להימנע מהתעסקות עם תינוק בשלבים הראשונים לחייו, בשל הסכנה הכרוכה בכך.

     

52. לדעתו של פרופ' מנדל אין ללמוד מערכים נמוכים של PCO2 על כך שהם הגורם להתפתחות PVL, שכן נדרשת נוכחות בססת נשימתית, שלא הייתה, ובנוסף ערכי ה- PCO2 שנמדדו אינם כל כך נמוכים, והערכים של 22-23 ממ"כ נמדדו לאורך פרק זמן של שבע שעות על פני חמש יממות. אין המדובר בפרק זמן ארוך אלא מקטעים של פרקי זמן קצרים. הוא העלה את האפשרות כי דווקא הדימום המוחי הוא שגרם לנשמת יתר, ולירידה בדו תחמוצת הפחמן ולא ההנשמה.

     

53. בהתייחסו לגורמים ל-PVL ולנזק נוירולוגי הוא ציין כי מדובר במצרף של גורמים שונים ונסיבות שונות. פרופ' מנדל לא התעלם מכך שידוע קשר בין רמות PCO2 נמוכות לבין התפתחות PVL, אלא שלדעתו פגיעה בחומר הלבן אינה מתרחשת בערכים כפי שהיו לתובעת שנעו בין 23-40 למעט ערך אחד של 18.

     

54. לביסוס טענות אלה הפנה פרופ' מנדל לשני מאמרים. הראשון, הוא מאמרו של הנסן וחבריו– Hansen NB, Brubakk AM, Bratlid D, Oh W, Stonestreet BS, The Effects of Varitations in PaCO2 on Brain Blood Flow and Cardiac Output in the Newborn Piglet 18 Pediatr Res 1132-1136 (1984) (להלן: הנסן). מאמר זה מלמד לטענתו ש-PVL "לא מתרחש אלא אם ערכי ה-PCO2 יורדים מתחת ל-15 מ"מ כספית" (פסקה 4 לחוות דעתו). השני, הוא מאמרו של פוג'ימוטו וחבריו – Fujimoto S, et al. Hypocarbia and Cystic Periventricular Leukomalacia in Premature Infants 71 Arch Dis Child 107- 110 (1994) (להלן: פוג'ימוטו). לגישתו, מאמר זה מלמד כי "התפתחות PVL בפגים קטנים לא קורית אלא בערכים של מתחת ל-20 מ"מ כספית".

     

55. לדעתו של פרופ' מנדל מחלת ה-PVL החלה להתפתח עוד ברחם, בשים לב לכך שכבר ביממה ה-13 ניתן לראות ציסטות כעדות להיפוקרביה, וכי באולטרסאונד הראשון, שהתובעת ביצעה בגיל של 6 ימים הודגמה היפראגוגניות מוגברת, שמבטאת התחלת התפתחות PVL תוך־רחמית. אפשרות אחרת שהעלה פרופ' מנדל קשורה לאירוע הברדיקרדיה, שאירע ביממה הששית לחיי התובעת, והביא לאינטובציה דחופה. אירוע כזה הוא משמעותי, ויכול כשלעצמו לגרום ל-PVL או לתרום להתפתחותו.

     

56. נוסף על כך, הוא הפנה לגורמים אחרים שלהם קשר הדוק יותר להופעת שיתוק מוחין ובהן נוכחות IVH בדרגות נמוכות, שהביאו להתפתחות PVL, שהיא שיצרה את תסמונת המצוקה הנשימתית, הביאה לנשימת יתר ולירידה בערכי ה- PCO2. גורמים אחרים שאותם ציין היו גורמים הקשורים להיריון עצמו: יתר לחץ דם אימהי, לידת תאומים בלידה דחופה, היפרדות שליה, מחלת האסטמה של האם.

     

57. בסיכום חלק זה בחוות דעתו כתב פרופ' מנדל כי התפתחות PVL בפגים היא מולטיפקטוריאלית, יש עדויות על כך ש-PVL נוצר כבר ברחם, כאשר מדובר בהיריון בסיכון, בו יש תאומות, ולחץ דם אימהי, החייאת ילוד בחדר לידה, והופעת תסמונת מצוקה נשימתית משמעותית, נוכחות דימום תוך חדרי בדרגה 2 ובוודאי אירוע משמעותי של ברדיקרדיה שהצריך החייאה ונשימה חוזרת. עמדתו של פרופ' מנדל היא כי כל אלו תרמו להתפתחות PVL.

     

58. הערכתו של פרופ' מנדל את הטיפול של צוות הפגייה היא כי נעשתה עבודה מקצועית מאוד החל משלב הלידה ועד לשחרור, והמעקב אחריה היה תקין. לדעתו לא ניתן לקבוע שהמעקב אחר רמות PCO2 הוא שהביא להתפתחות PVL.

     

59. בחוות הדעת המשלימה התייחס פרופ' מנדל לחוות הדעת המשלימה של פרופ' לינדר. הוא חלק על גישתה בדבר ריבוי הבדיקות שנדרש היה לעשות לערכי ה-PCO2 וטען כי אף נטילת דם מצנתר עורקי טבורי מחייבת פתיחה של אינקובטור והכנסת ידיים שתסכן את הפגית בזיהום. פרופ' מנדל הפנה לטעויות שנפלו אצל פרופ' לינדר באשר למספר הבדיקות שנעשו והערכים שנמדדו, וחלק על גישתה שניתן היה לצמצם את היקף ההנשמה ל-10, 5 ואף 3 נשימות לדקה. לדעתו מדובר בקביעה שאינה מקצועית ואינה מקובלת. פרופ' מנדל שב על גישתו כי נדרשו פרקי זמן ארוכים יותר של חשיפה לערכי PCO2 נמוכים מאלה שנמדדו, וכי פגיעה בחומר הלבן אינה מתרחשת בערכים שנמדדו ובפרקי הזמן הקצרים שבהם נמדדו אותם ערכים.

     

60. חיזוק לעמדתו מצא פרופ' מנדל באחות התאומה של התובעת, שהטיפול בה היה דומה, והיא לא פיתחה PVL. לדעתו הדבר מלמד כי הגורם לכך אינו הטיפול אלא לידת התובעת מתוך היפרדות שליה, דימום מוחי בדרגה 2, וקיום אירוע אפניאה ביממה הששית – גורמי סיכון שלא היו לאחות התאומה.

     

61. בחקירה הנגדית נשאל פרופ' מנדל לגבי הגורמים האחרים. הוא השיב "ברפואה הכל יכול להיות" על האמירה ש-PVL יכול להופיע גם 8 ימים לאחר המאורע שגרם ולא בהכרח שבועיים (עמ' 142). הוא פרט את עמדתו בדבר קיומם של גורמים רבים ל-PVL, שאחד החשובים בהם הוא הדימום המוחי, כאשר פעמים רבות נראה דימום ביום החמישי ובהמשך ביום ה-14, ה-20 או ה-28 יימצא ממצא המאשר את קיומו של PVL. הוא אישר כי המאמר שעליו נסמך, ואשר למד ממנו על הקשר בין דימום לבין PVL מצביע על קשר בין היפוקרביה לבין PVL ובלשונו "אני לא מתווכח על הקשר של היפוקרביה, לא מתווכח" (עמ' 155). פרופ' מנדל אף אישר את ההנחה שהוצגה לפניו, על יסוד המאמר של חצידקי שהובא בחוות דעתו Eleftheria Hatzidaki et al., Risk Factors for Periventricular leukomalacia 88 Aogs 110-115 (2009) (להלן: חצידקי) הסיכון של מי שסובל מהיפוקרביה גדול פי 9.6 לעומת מי שלא סובל מכך (עמ' 157), ולצד זאת אישר כי מידת תרומתם של הגורמים האחרים היא "חצי ומטה" (שם).

     

62. בהמשך הדברים הוא אמר שאין דבר אחד שגורם ל-PVL, לא – PCO2 ולא IVH ואף לא ספטיס אצל האם, אלא שילוב של דברים ולכן אין להיתפס לגורם אחד אלא להסתכל על התמונה הגדולה (עמ' 158). מכל מקום הוא היה נכון להניח שמתוך שילוב הגורמים לא ניתן לדעת מה גרם ל-PVL, וכן לא יכולים לדעת מה היה קורה ככל שהיינו מוציאים את אחד המשתנים מהמשוואה, כלומר שוללים את אחד הגורמים. עם זאת, עמדתו הייתה כי שבמקרה שלפנינו האחות התאומה קיבלה את אותו הטיפול, סבלה גם היא מהיפוקרביה ולא חלתה ב-PVL (עמ' 162). סיכום עמדתו בהקשר זה היה שמדובר בשילוב גורמים ל-PVL, ואי אפשר לדעת מה הייתה תרומתו של כל אחד מהם ובלשונו: "יש שילוב של גורמים. כמה כל אחד בדיוק... כמה כל אחד תורם אני לא יכול להגיד, אבל יש! אי אפשר להתעלם מהם" (עמ' 162). כך גם פרופ' מנדל לא ייחס משקל רב לקשר אפשרי בין אסתמה לבין נזק מוחי (עמ' 169).

     

63. באשר לרמת ה-PCO2 הבהיר פרופ' מנדל כי "אנחנו שואפים ל-PCO2 שהוא מעל 35, אלא שלטענתו הוא מעולם לא ראה פג שנולד ישר עם ערך כזה. עם זאת הוא הסכים כי מדובר בערך בר השגה, וכי כדי להגיע אליו נדרש להתאים את ההנשמה, ובלשונו: "אני אומר שכדי להשיג PCO2 ברמה של 35 אתה צריך לעשות עבודה, אתה צריך לעשות שינויים, אתה צריך להנשים בצורה מסוימת, אתה צריך להתייחס, כן וגם לא תמיד מצליחים עדיין" (עמ' 171). פרופ' מנדל חלק על נכונות הטבלה שפורטה במאמר שעליו נסמכה פרופ' לינדר (המאמר של שנקרן ואח') ולדבריו מדובר ב"אינדקס שאף אחד לא מכיר אותו ולא משתמש בו אלא בבית משפט כשאתה רוצה לטעון טענה" (עמ' 173).

     

64. באשר לקשת האפשרויות להפחתת ההנשמה שלל פרופ' מנדל את גישתה של פרופ' לינדר שניתן להפחית עד ל- 3-5 הנשמות לדקה ואמר כי 12-15 הנשמות הן המינימום (עמ' 189).

     

65. פרופ' מנדל התבקש על ידי בית המשפט להתייחס לפרק הזמן שהחל ב-15.7.1998 בשעה 23:15 לבין מועד הבדיקה הבא ביום המחרת בשעה 07:28, ונשאל האם לא נכון היה לבדוק את התובעת פעם נוספת בין שני פרקי הזמן. הוא השיב לכך בחיוב, אך ציין כי נעשה שינוי בשעה 03:00 (עמ' 192). הוא הבהיר כי הוא עצמו היה מבצע בדיקה, אך דעתו נחה בשל כך שנעשה שינוי במהלך הלילה אף מבלי לקחת גז לבדיקה, ובלשונו:

     

    "אני הייתי לוקח גזים, בסדר, אני הייתי לוקח גזים, אבל דעתי נחה בגלל העובדה שכן עשו שינוי באמצע הלילה, זאת אומרת זה לא שהשאירו אותה 7 שעות בלי כלום, הם הסתכלו על הילדה, לא לקחו גזים, נכון, מסכים! אני לא מתווכח על זה, אבל הסתכלו על הילדה וראו שהיא נושמת עצמונית בין 50 ל-65 במשך כל היום כשבשעה 03:00 בלילה היה לה 44 קצב נשימות והורידו לה את הנשימות, זאת אומרת התייחסות.." (עמ' 193).

     

     

66. בתשובה לשאלה מאוחרת יותר כיצד היה נוהג אם היה מוצא שערכי ה-PCO2 הם נמוכים לאורך זמן, הוא השיב כי היה מעביר את הפגית לנשימה דרך CPAP ועושה לה אקסטובציה (עמ' 202). בהמשך הדברים חלק פרופ' מנדל על גישתה של פרופ' לינדר בדבר עריכת בדיקות רבות יותר ולדבריו עריכת בדיקה 30 דקות לאחר כל שינוי גורמת לנזק (עמ' 216).

     

67. באשר לאפשרות שהתובעת סבלה מתשניק בעת הלידה, פרופ' מנדל אישר בחקירה הנגדית כי התובעת לא סבלה מכך ולא היה תשניק (עמ' 235-236).

     

    חוות דעתו של ד"ר אלי הימן

68. ד"ר הימן מומחה לנוירולוגיה ומנהל המחלקה לנוירולוגיה ואפיליפסיה בילדים, במרכז הרפואי אסף הרופא, נתן חוות דעת בתחום הנוירולוגי. בכל הנוגע לשאלת האחריות הוא הפנה לחוות הדעת בתחום הנאונטולוגי. עם זאת הוא הדגיש כי ממצאי ההדמיה נותנים אינדיקציה לגבי עיתוי גרימת הנזק, והוא למד מכך שסונר מוח מגיל 5 ימים הדגים PVL דו צדדי, על כך שהנזק התרחש שבוע לפני כן – בחיים התוך־רחמיים.

     

69. חיזוק לכך הוא מצא בסונר המוח שנערך בגיל 13 והדגים דימום מוחי ברקמת המוח המוגדר כבינוני, יחד עם ממצא של PVL ציסטי דו צדדי, ובהינתן כי משך הזמן הדרוש להיווצרות ציסטות מוחיות עומד על שבועיים עד חודש, הוא הגיע למסקנה כי הנזק התרחש במועד הקרוב ללידה אך טרם הלידה.

     

70. בעדותו נשאל ד"ר הימן לגבי טענתו ולפיה פרק הזמן להתפתחות PVL הוא שבועיים והוא אישר כי הטווח שונה ומתחיל ב-10 ימים (עמ' 335), ולאחר מכן לא שלל גם את התזה שהונחה לפניו שפרק הזמן קצר יותר ומתחיל מ-8 ימים. לדבריו, כמו כל דבר ברפואה מדובר בספקטרום, ואין שחור ולבן (עמ' 335). ד"ר הימן הוסיף כי קיימים במקרה זה מספר גורמי סיכון, שאליהם מצטרפת גם ההיפוקרביה, אך אישר כי היפוקרביה היא אחד מגורמי הסיכון (עמ' 336). בהתייחסו לאפשרות שיתר לחץ דם אימהי הוא גורם סיכון הוא ציין כי לא ניתן לדעת האם הוא גרם לנזק, אלא כי הוא גורם סיכון. ובהמשך: "לא אמרתי שהוא הוא, יתר לחץ דם הוא זה שגרם ל-PVL אבל הוא עוד גורם סיכון שכן יכול לגרום לפגיעה במוח הלא בשל" (עמ' 350). ד"ר הימן הסכים על ההנחה שהדימום שהופיע באולטרסאונד השני, ביום ה-13, לא יכול היה לגרום להופעת הציסטות, שמשך זמן הופעתן הוא 8 ימים לפחות (עמ' 343).

     

71. הוא הבהיר בהמשך דבריו כי לתובעת גורמי סיכון נוספים, ובין היתר התייחס לפגות כגורם סיכון עיקרי (עמ' 351), ולכן אמר: "האם ההיפוקרביה לכשעצמה תרמה או לא תרמה, אני לא יכול לדעת, אני לא יכול לשלול את זה בקטע הזה אבל יש פה גורמי סיכון הרבה יותר משמעותיים לדעתי" (עמ' 353-354). הוא לא קיבל את הגישה, שהובעה על יסוד המאמר, ולפיה גורם הסיכון של היפוקרביה גדול פי 9 מכל גורמי הסיכון האחרים (עמ' 354).

     

    עיקרי טענות התובעים

72. התובעים פותחים את טיעוניהם בבקשתם לקבוע כי היפורקרביה היא בעלת פוטנציאל לגרימת נזק מוחי קשה תוך שהם נסמכים על הדברים שאמרו פרופ' מנדל וד"ר הימן בהקשר זה.

     

73. הנדבך השני לטענות התובעים הוא כי במקרה זה אכן מדובר בהיפוקרביה בערכים נמוכים, שיש בה כדי ליצור את הסיכון לנזק מוחי כתוצאה מקיומה. בהקשר זה התובעים מבקשים להסתמך על עדותם של המומחים שציינו כי ערך הנמוך מ-35 מ"מ כספית הוא ערך נמוך מדי והם מפנים למאמרים שונים שמסבירים את דרך החישוב (כמכפלה של הפער בין הערך שנמצא לבין 35 עם משך הזמן). בעניין זה מפנים התובעים למאמרם של שנקרן ואח', ומבקשים ללמוד מחוות הדעת של פרופ' לינדר ומהמאמר על עוצמת הסיכון.

     

74. מכאן פונים התובעים לדון במעקב ובטיפול שנעשו לתובעת במקרה שלפנינו. הם מצביעים על כך שהדרך היחידה שעמדה לפני בית החולים להעלות את ערכי ה-PCO2 לרמה תקינה הייתה הפחתת לחץ ההנשמה תוך שאיפה לגמול את התובעת לחלוטין מהנשמה. הם מפנים בקשר לכך לעדותם של פרופ' קוינט ופרופ' מנדל. התובעים מבקשים אפוא כי צוות בית החולים נדרש להקטין את קצב ההנשמה, וכי אין לקבל את הטענה שהורדת קצב ההנשמה לא הייתה מעלה את רמת ה-PCO2 או כי לא ניתן להקטין את קצב ההנשמה אל מתחת לערכים של 10. כך גם התובעים טוענים כי אין לקבל את הטענה לכך שנשימת התובעת הייתה עצמונית, ולכן נגרמה הירידה בערכי ה-PCO2 ועומדים על כך שטענה זו לא הוכחה ואף אינה נתמכת בראיות כלשהן, כאשר לצד הערכים הנמוכים של -PCO2 לא נמדדו ערכי נשימה עצמונית גבוהים. עוד מפנים התובעים לכך שדווקא נזק מוחי עקב היפוקרביה הוא שמביא לנשימה עצמונית.

     

75. באשר לאי הורדת ערכי ההנשמה, התובעים מבקשים לדחות את טענות בית החולים שלא ניתן היה לגמול את התובעת מהנשמה ולהפחית אותה לקצב מינימאלי. לטענתם התובעת סבלה ממחלת ריאות קלה יחסית, שלא הצדיקה הנשמה משמעותית, כפי שאף עלה מהרשומה וכן מעדותו של פרופ' קוינט. לטענתם אין יסוד לטענה כי התובעת סבלה מ-RDS שהצדיק הנשמה ממושכת.

     

76. בהתייחסם לטיב המעקב מפנים התובעים כי נוסף על חוות הדעת והעדות של פרופ' לינדר, פרופ' מנדל ופרופ' קוינט הודו ואישרו שנדרש היה לבצע מעקב תכוף יותר, ולהוריד את ערכי ההנשמה על מנת לשפר את ערכי ה-PCO2. בהקשר זה מפנים התובעים לכך שבלילה שבין ה-15.7.1998 ל-16.7.1998 התובעת שהתה משך שעות רבות עם ערכי PCO2 חריגים ונמוכים של 22 מבלי שבוצע מעקב תכוף ובעיקר מבלי שהורדו לחצי ההנשמה. כמו כן, גם לאחר שנמדדו ערכים בבוקר נעשתה הפסקה במדידתם עד שעות אחר הצהריים.

     

77. התובעים מעלים אפוא את התהייה מדוע לא נעשה מעקב תכוף יותר עד לעלייה והתייצבות של ערכי ה- PCO2, מדוע לא הורדו לחצי ההנשמה, מדוע לא התקיים דיון לגבי האפשרות של אקסטובציה ביממה הראשונה או השנייה ומדוע אין כל תיעוד ברשומה לדיון באשר לדרך הטיפול בתובעת. משכך, מפנים התובעים שאלה נוספת ומדוע בהיעדר כל דיון שמופיע ברשומה, לא הובאה הרופאה שטיפלה בתובעת ביממה הראשונה וביממה השנייה של חייה לעדות. אותה שתיקה והיעדר הרישום מביאים לגישת התובעים להעברת נטל הראיה, ומקום בו בית החולים אינו יכול להוכיח אחרת, יש לקבל את טענת התובעים כי לו היה נערך דיון מקצועי, היו מתקבלות החלטות שונות שמשפרות את ערכי ה-PCO2.

     

78. עניין אחר שהתובעים דנים בו בסיכומיהם הוא טענת ההגנה ולפיה הנזק המוחי שנגרם לתובעת נוצר בטרם הלידה. בעניין זה התובעים מפנים לכך שד"ר הימן שהעלה את התזה הזו חזר בו ממנה בעת חקירתו הנגדית ולכן הם מבקשים שלא לקבל אותה.

     

79. באשר לקשר הסיבתי, התובעים ערים לאפשרות שיש גורמי סיכון אחרים להתפתחות PVL, אלא שלטענתם הקשר שהוכח בין אותם גורמים הוא חלקי, ואינו מובהק כמו הקשר בין ההיפוקרביה לבין PVL:

     

    • יתר לחץ דם אימהי – התובעים מציינים כי למרות מרכזיותה של הטענה, מבחינת בית החולים לא הוגש ולו מאמר אחד שקושר באופן ישיר בין יתר לחץ דם אימהי לבין PVL. נוסף על כך התובעים מפנים לכך שלא נעשתה מדידה של לחץ הדם של האם ואין כל אינדיקציה לכך שהאם קיבלה טיפול תרופתי. עוד נטען כי גם פרופ' מנדל וגם ד"ר הימן לא ידעו לציין מהי התרומה של יתר לחץ דם אימהי לנזק, ולכן הם מבקשים לקבוע שבית החולים לא עמד בנטל בהקשר לכך.

       

    • אסתמה – התובעים מפנים לכך שאין כל תימוכין לטענה שאסתמה היא גורם סיכון, ומכל מקום, מפנים לעדותו של פרופ' מנדל כי מדובר בתרומה מזערית. בנוסף נטען כי האם לא טופלה במהלך ההיריון בשל אסתמה וגם לא סבלה מהתקפים.

       

    • היפרדות שלייה – התובעים מפנים לכך שאף שמלכתחילה יוחס להיפרדות השלייה משקל משמעותי אצל פרופ' מנדל וד"ר הימן בהמשך הם הכירו בכך שציון האפגר המאוחר יותר שולל את הטענה כי התובעת סבלה ממצוקה עוברית. לטענתם בהיעדר כל תימוכין לכך שיש קשר בין היפרדות שלייה, שלא גרמה לתשניק, לבין נזק מוחי מסוג PVL לא ניתן לקבוע קשר כזה.

       

    • אפנאות לאחר הלידה שגורמות לנזק מוחי או מעידות על נזק קודם – בקשר לכך התובעים מצביעים על כך שמדובר בתופעה נפוצה אצל פגים שרובם שורדים אותה ללא נזק מוחי, ובמקרה זה מאחר והתובעת הייתה מטופלת, הרי גם אם הייתה אפנאה היא טופלה מיד והסטורציה הייתה תקינה.

       

    • אפנאה בגיל 6 ימים – התובעים נסמכים על המומחים מטעם בית החולים שטענו כי פער הזמנים בין הנזק המוחי שנראה בגיל 13 יום, לבין אפנאה בגיל 6 ימים אינו אפשרי בשל סמיכות הזמנים. לטענתם האפנאה בגיל 6 ימים תומכת דווקא בכך שהדימום הוא תוצאה של היפוקרביה.

       

    • הדימום המוחי שאותר בגיל 13 יום – התובעים מפנים לעדותם של ד"ר הימן ופרופ' מנדל וכן למאמר, שלפיהם אין לקשור בין דימום מוח קל (דרגה 2) לבין PVL, וכן כי סביר שהדימום הוא תוצאה של הנזק שאירע ולא הגורם לו.

       

80. לסיכום טענותיהם לעניין גורמי הסיכון טענו התובעים כי בית החולים כשל בהוכחת גורמי הסיכון לפני הלידה ככאלה שגרמו לנזק המוחי הקשה, וגורמי הסיכון שלאחר הלידה, למעט ההיפוקרביה לא יכלו לגרם ל-PVL שכבר נגרם גם לשיטתו של בית החולים. לחלופין התובעים טענו כי ככל שהיו גורמי סיכון לפני הלידה שגרמו לתובעת להיות רגישה עוד יותר לנזק מוחי, הרי שמצבה בלידה היה בגדר 'גולגולת דקה' והיפוקרביה שמעלה את הסיכון פי 9 לנזק מוחי מסוג PVL ודימום מוחי היא שגרמה לנזקיה.

     

81. התובעים מכנים את הטענה כי אף האחות התאומה הייתה נתונה להיפוקרביה אך אינה סובלת מנזק מוחי כטענה דמגוגית. הם מסבירים כי אין טענה לקשר של 100% אלא להגברה משמעותית של הסיכון, ולבסוף בית החולים לא הצביע על כך שההיפוקרביה שממנה סבלה האחות התאומה הייתה זהה.

     

    עיקרי טענות בית החולים

82. בית החולים טוען להיעדרה של אחריות כלפי התובעים וזאת במספר היבטים. תחילה בית החולים מבקש לדחות, בשל הרחבת חזית, כל טענה לכך שהיה מקום לביצוע אקסטובציה מוקדמת, טענה שהועלתה בעדותה של פרופ' לינדר אך אינה נזכרת בחות הדעת.

     

83. באשר להיפוקרביה, לטענת בית החולים התובעת סבלה מערכי PCO2 נמוכים החל מלידתה ולמשך תשע יממות, כאשר השינויים שנעשו בקצב ההנשמה ובלחץ ההנשמה לא הביאו את ערכי ה-PCO2 לנורמה, ואף הפסקת ההנשמה, שאמורה הייתה להביא לעליית הערכים לא סייעה.

     

84. זאת ועוד, בית החולים מצביע על כך שערכי ה-PCO2 שנמדדו לתובעת לא היו נמוכים כל כך ולא נמשכו פרקי זמן ארוכים, ומוסיף כי מאמרים שאליהם הפנה פרופ' מנדל מלמדים כי רק ערכי PCO2 הנופלים מ- 15 או 20 הם כאלה שיכולים לרום לנזק ולא הערכים כפי שהיו אצל התובעת שהיו סביב 30. בית החולים הפנה בהקשר זה לעדותם של פרופ' מנדל ופרופ' קוינט וביקש לדחות את עמדתה של פרופ' לינדר ולקבוע כי הערכים שנמדדו לא היו נמוכים במידה שיוצרת היפוקרביה ומכל מקום הערכים שהיו נמוכים נמשכו פרקי זמן קצרים. בהקשר זה מסתייג בית החולים מהשימוש ב"מחשבון היפוקרביה", שעליו נסמכה פרופ' לינדר, ונסמך על דברי פרופ' מנדל כי אין להתבסס על אינדקס כזה בפגים.

     

85. לטענת בית החולים הנשמתה של התובעת הייתה מחויבת המציאות, וזאת בהינתן כי סבלה ממצוקה נשימתית -RDS. בית החולים מוסיף כי לא ניתן היה לגמול את התובעת מהנשמה, בשל החשש מהפסקות נשימה, שהתממש במהלך הטיפול בה, לרבות אירועי ברדיקרדיה, אפנאה ודה-סטורציה. לפי הנטען נמצא הצוות הרפואי "בין הפטיש לסדן", כאשר מחד עומדת השאיפה להוריד את קצב ההנשמה ולהביא ל"נרמול" ערכי ה-PCO2 ומן הצד השני הצורך בהנשמה כדי למנוע הפסקות נשימה ומחסור בחמצן. מכל מקום, לטענת בית החולים אף לשיטתה של פרופ' לינדר אין רשלנות בעצם הבחירה להנשים את התובעת.

     

86. באשר לטענות הנוגעות להימנעות בית החולים מעריכת מספר מספיק של בדיקות, הפנה בית החולים לטעות שנפלה בחוות דעתה של פרופ' לינדר באשר למספר הבדיקות שנערכו, וטען כי פרופ' לינדר אף שינתה את דעתה וטענה כי אין משמעות למספר הבדיקות אלא כי היה צריך לבצע בדיקה בתוך 30 דקות מכל שינוי בהנשמה, גישה שאינה מקובלת ואינה נכונה.

     

87. בא-כוח בית החולים לא התעלם בסיכומיו מכך שלא נערכה בדיקת גזים נוספת במהלך הלילה שבין 15.7.1998 ל-16.7.1998, ולטענתו "גם אם היה מקום לקחת עוד בדיקת גזים בלילה, עדיין הורידו את קצב ההנשמה של הפגה, כלומר הייתה התייחסות", ולכן, כפי שקבע פרופ' מנדל הטיפול שניתן היה טיפול מצוין. מכל מקום, לפי הטענה מאחר ומשך כל אותו זמן הייתה הנשמה מינימלית שנדרשה, ובשים לב לכך שבמהלך יום ה-16.7.1998 אירעה הפסקת נשימה, הרי שהתובעת לא הייתה מוכנה לגמילה מהנשמה ולכן "ברור כי בדיקה נוספת לא הייתה משנה דבר, שכן ממילא נעשתה גמילה הדרגתית ומבוקרת של ההנשמה" (פסקה 37 לעיקרי הטיעון של בית החולים).

     

88. בית החולים מוסיף וטוען כי אין יסוד לטענות ולפיהן ניתן היה להפחית עוד את קצב ההנשמה. הוא נסמך על דבריהם של פרופ' מנדל ופרופ' קוינט כי הקצב של 12-15 הוא קצב מינימאלי, וכי ניתן להוריד ל-10 נשימות לקראת הגמילה מהנשמה. מכאן הטענה שאין בהנשמה בקצב שבו היא נעשתה כדי לגרום לנזק, וממילא לא ניתן היה להפחית יותר את קצב ההנשמה, כפי שסברה פרופ' לינדר. כך או כך, עמדת בית החולים היא כי ההחלטה שלא להפחית את קצב ההנשמה לקצב בלתי אפקטיבי הייתה במסגרת שיקול הדעת הנתון לצוות בית החולים, והיא בגדר אחת משיטות הטיפול המקובלות, כך שאין לראותה כטיפול רשלני.

     

89. טענות נוספות שבית החולים מעלה הן כי ההיפוקרביה אינה תוצאה של ההנשמה וזאת בשים לב לכך שגם כאשר ההנשמה הופסקה ערכי ה-PCO2 נותרו נמוכים ומקורם בנשימת יתר עצמונית ולא בהנשמה שבוצעה. היבט אחר של טענה זו הוא כי מאחר וקצב ההנשמה היה מינימאלי, הרי שאין לתלות בהנשמה את הירידה בערכי ה-PCO2, כפי שקבע פרופ' מנדל.

     

90. מכאן פונה בית החולים לדיון בשאלת הקשר הסיבתי ומצביע על שורה של נימוקים המצביעים על כך שהגורם למחלתה של התובעת אינו ההיפוקרביה. בית החולים למד מבדיקות האולטרסאונד הראשונה והשנייה כי ממצאיהן מצביעים על כך שהנזק נוצר במהלך החיים התוך־רחמיים. בהקשר זה בית החולים נסמך על חוות דעתו של ד"ר הימן, ועל הסכמה כללית מצד המומחים שנזק כפי שנצפה בבדיקות הוא בדרך כלל לאחר שבועיים.

     

91. בהתייחסו לגורמים השונים טען בית החולים פורטו בסיכומים הדברים הבאים:

     

    • נזקי פגות – פגיעה בחומר הלבן – בית החולים הפנה לכך שהתובעת נולדה בשבוע ה-28 כאחת מתאומות, ואין מחלוקת על כך שהיריון רב עוברי, ולידה בשבוע מוקדם, הם גורמי סיכון לפגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה.

       

    • יתר לחץ דם אימהי, היפרדות שליה ונזק טרום הלידה – בית החולים טוען כי האם סבלה מיתר לחץ דם והלידה בוצעה בשל דימום, תוך שהוברר לאחר הלידה כי השליה הופרדה בקרעים עם עדות בשליה אחת לדימום ישן ולכך שהשליה קרועה. בית החולים נסמך על חוות הדעת של ד"ר הימן ופרופ' מנדל כי מדובר בגורמי סיכון ידועים ומקובלים להתפתחות PVL. לטענת בית החולים השליה הקרועה היא תוצאה סופית של תהליך שארך זמן, שבוודאי השפיע על אספקת החמצן והדם בין היולדת והפגה, וברור לחלוטין שמדובר בגורם שהתניע את הלידה המוקדמת ואת הפגות.

       

    • הפסקות הנשימה – אירועי אפנאות, ברדיקרדיות ודה-סטורציה – בהקשר לכך מפנה בית החולים למספר אירועים של הפסקות נשימה שאירוע לתובעת במהלך הימים הראשונים, לירידה בסטורציה. בית החולים מצביע על כך שאין מחלוקת שאותם אירועים אכן התרחשו, וכי הם יכולים להיות גורם סיכון נוסף למצבה של התובעת.

       

    • אירוע ההשחרה ביום הששי לחיים – 20.7.1998 וחלקו בנזק – לטענת בית החולים אירוע הברדיקרדיה ביממה הששית לחיי התובעת שהביא לירידת דופק ולצורך באינטובציה דחופה, הוא אירוע משמעותי, היכול כשלעצמו לגרום ל-PVL. אירוע ההשחרה היה דרמטי, ואין לקבל את ההתעלמות של פרופ' לינדר ופרופ' שופר ממנו בחוות דעתם, אף שבהמשך הם אישרו כי מדובר באירוע משמעותי.

       

    • דימום מוחי – גורם סיכון נוסף שבית החולים מפנה לקיומו הוא קיומו של דימום מוחי ביממות הראשונות לחיים. בית החולים מפנה לחוות הדעת ולעדויות המלמדות על כך שמדובר בקשר הדוק בין דימום ל-PVL.

       

92. מסקנת בית החולים היא אפוא כי הגורם לנזק המוחי של התובעת אינו ההיפוקרביה וערכי ה-PCO2 הנמוכים, אלא סיבות אחרות, שקודמות ללידה או אירעו אחריה ולכן אין ל'גלגל' את הנזק המוחי שנגרם כתוצאה מהדימום לפתחי בית החולים אלא לסיבוכי הפגות.

     

93. חיזוק לעמדתו מוצא בית החולים בהשוואה בין התובעת לבין אחותה התאומה. בית החולים מציין כי גם האחות הונשמה וגם לה בוצעו בדיקת שלימדו על ערכים נמוכים של PCO2. לטענת בית החולים בחירתם של המומחים מטעם התובעים להתעלם מהנתונים הנוגעים לאחות אינה מאפשרת להסתמך על חוות דעתם, ומדובר ב'קבוצת ביקורת אולטימטיבית', שיש בממצאים לגביה כדי לשלול את הקשר בין ההיפוקרביה שממנה סבלו שתי התאומות לבין הנזק המוחי שנגרם לאחת מהן. בית החולים מצביע על ארבעה הבדלים בין התאומות: הלידה ממים דמיים לאחר היפרדות שליה, ציון האפגר הנמוך בדקה הראשונה, דימום בדרגה גבוהה יותר, ואירוע השחרה קשה.

     

94. סיכום עמדתו של בית החולים, הוא שההסתברות לכך שהנזק המוחי נגרם בשל ההיפוקרביה היא הסתברות נמוכה, ולכן יש לדחות את התביעה בשל היעדרו של קשר סיבתי. לחלופין, ולמשנה זהירות, בית החולים טען כי אם וככל שייקבע כי נזקה הבסיסי של התובעת הוחמר בדרך כלשהי כתוצאה מהטיפול שניתן לה, הרי שהמדובר במצב עובדתי שבו קיימת עמימות עובדתית בשאלת היקף הנזק שנגרם כתוצאה מהטיפול, ולכן ניתן לקבוע את היקף הפיצוי לפי שיקולים הסתברותיים, ובדרך של אומדנה. שיעור התרומה שבית החולים מציע לקבוע להיפוקרביה עומד על 5%.

     

    דיון והכרעה – הרשלנות והקשר הסיבתי

95. בחינת טענות הצדדים מלמדת כי הדיון בשאלת האחריות מחייב, כאמור, הכרעה בשלוש שאלות:

     

    • האם נפל פגם בטיפול בתובעת במהלך הימים הראשונים של חייה, במובן זה שנדרשו מעקב הדוק יותר אחר רמת הגז בדם, והפחתת קצב ההנשמה בהתאמה לכך?, במלים אחרות, האם רשלנות בטיפול בתובעת הביאה להיפוקרביה?

       

    • האם היפוקרביה חשפה את התובעת לסיכון להתפתחות מחלת PVL?

       

    • בהנחה שהתשובה לשתי השאלות הראשונות היא חיובית, נדרשת בחינה של הגורמים האפשריים ל-PVL ונשאלת השאלה מה היחס בין ההיפוקרביה לבין גורמי הסיכון האחרים, והאם יש לזקוף לחובת בית החולים את האחריות למצבה של התובעת?

       

       

       

      הנשמת יתר של התובעת והיעדר מעקב

96. הנושא הראשון הוא כאמור השאלה האם הונשמה התובעת הנשמת יתר, והאם נפל פגם בפעילותו של צוות בית החולים בעריכת המעקב אחרי ערכי ה-PCO2 והטיפול. מסקנתי, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, היא שיש להשיב על השאלה בחיוב.

     

97. אף שמלכתחילה נראה היה שמדובר במחלוקת קוטבית הרי שבמהלך שמיעת הראיות זו הצטמצמה ונראה כי המומחים אינם חלוקים במרבית הסוגיות. הצדדים אינם חלוקים למעשה על כך שאכן נדרשה הנשמה לתובעת, וכי אכן נדרש מעקב אחר קצב ההנשמה בכדי למנוע מצב של הנשמת יתר וירידת ערכי ה-PCO2. הוברר גם כי הותרת צינור ההנשמה אצל התובעת הייתה צעד מקובל ומתבקש וכי הפחתת ההנשמה אפשרית. המומחים היו חלוקים באשר לקצב המינימאלי האפשרי: 3 לדעתה של פרופ' לינדר ו- 10 ואולי אף מעט פחות לשיטת פרופ' קוינט ופרופ' מנדל.

     

98. מכאן לשאלת טיב המעקב והבדיקות. גם כאן חלו תמורות בעמדות הראשוניות של המומחים. מצד אחד, פרופ' לינדר לא עמדה על גישתה המקורית לצורך בבדיקות רבות ואף חזרה בה במידה מסוימת מהעמדה כי נדרשת עריכת בדיקה לאחר כל שינוי שנעשה בקצב הנשמה, והגישה "רוככה" לעריכת בדיקות רבות יותר מאלה שנעשו, בעיקר בשלבים שבהם ערכי ה-PCO2 היו נמוכים יחסית.

     

99. מן הצד האחר, פרופ' קוינט ופרופ' מנדל אישרו כי לפחות בפרק הזמן שבין 15.7.1998 בשעות הלילה ל- 16.7.1998 בשעות הבוקר היה כשל בעריכת המעקב אחר ערכי ה-PCO2. במה דברים אמורים. כזכור ביום 15.7.1998 בשעה 18:52 היה קצב ההנשמה 15 נשימות לדקה, וערך ה-PCO2 31.5. אלא שבהמשך לכך התברר שמכשיר ההנשמה תקול והמכשיר הוחלף וקצב ההנשמה עלה ל-24 (בשעה 22:00). ב-23:15 וב-00:00 נמדדו ערכי PCO2 נמוכים של 23 ו-28. על אף שהערך שנמדד בחצות היה נמוך יחסית (מה שהביא להפחתת קצב ההנשמה מ- 20 ל-17) לא נעשתה מדידה משך שבע שעות וחצי עד לשעה 07:30 בבוקר שאז ערכי ה-PCO2 עמדו על 22, שהוא ערך נמוך מאוד לכל הדעות. לא זו אף זו, כאשר נעשתה בדיקת הגזים בדם בשעה 07:30 ושונה קצב ההנשמה, הבדיקה הבאה נעשתה רק בשעה 16:00.

     

100. כזכור, פרופ' מנדל אישר שהוא עצמו היה מבצע בדיקה במהלך הלילה:

      

     "אני הייתי לוקח גזים, בסדר, אני הייתי לוקח גזים, אבל דעתי נחה בגלל העובדה שכן עשו שינוי באמצע הלילה, זאת אומרת זה לא שהשאירו אותה 7 שעות בלי כלום, הם הסתכלו על הילדה, לא לקחו גזים, נכון, מסכים! אני לא מתווכח על זה, אבל הסתכלו על הילדה וראו שהיא נושמת עצמונית בין 50 ל-65 במשך כל היום כשבשעה 03:00 בלילה היה לה 44 קצב נשימות והורידו לה את הנשימות, זאת אומרת התייחסות.." (עמ' 193).

      

      

101. בתשובה לשאלה מאוחרת יותר כיצד היה נוהג אם היה מוצא שערכי ה-PCO2 הם נמוכים לאורך זמן, הוא השיב כי היה מעביר את הפגית לנשימה דרך CPAP ועושה לה אקסטובציה (עמ' 202).

      

102. הנה כי-כן, משך שעות ארוכות, ולמעשה משעות הלילה של 15.7.1998 ועד לשעות אחר הצהריים של 16.7.1998, הייתה התובעת נתונה לרמת PCO2 נמוכה מבלי שנעשה מעקב ראוי אחר מידת ההצלחה של הפחתת קצב ההנשמות שנעשתה כדי להעלות את רמת הגז בדם.

      

103. בית החולים העלה טענות שונות ובהן כי לא ההנשמה היא שהביאה לירידה ברמת ה-PCO2, אלא נשימתה העצמונית של התובעת. טענות אלה לא הוכחו ואין להן יסוד בנתונים שהובאו, שכן עיון בטבלה מלמד כי היה יחס ישר ומובהק בין הפחתת קצב ההנשמה לבין העלייה בערכי PCO2; שנית – נשימותיה העצמוניות של התובעת לא היו בקצב חריג או שונה מהקצב התקין, ולא הייתה נשימת יתר עצמונית; ושלישית – שהיא עיקר, היה על צוות בית החולים לדון בשאלת הצורך בהנשמה, בקצב ההנשמה ובמצב הגזים בדם, ולבחון מה הטיפול המיטבי לתובעת, לאור הנשימה העצמונית שלה. אין ברשומה הרפואית כל תיעוד לדיון כזה, ואין כל עדות התומכת בקיומו.

      

104. כאן המקום לדון בשאלת אי הבאתם של עדים רלוונטיים. אכן, התביעה הוגשה תוך שיהוי, שהיה בו כדי להסביר היעדר זמינות של הרופאים המטפלים, אלא שבית החולים לא הראה כי פנה למי מהרופאים שטיפלו בתובעת ולא הצליח לאתר אותו.

      

105. קושי זה רובץ לפתחו של בית החולים גם באשר לטענה כי יש לכבד את שיקול הדעת שהופעל ואין המדובר ברשלנות. טענה כזו הייתה יכולה לעמוד לבית החולים אם ניתן היה לדעת שאכן הופעל שיקול דעת, ונבחרה חלופה טיפולית המבוססת על מידע וניסיון אלא שאין כל תיעוד לדיון ולהחלטה, שיכול לאמת את הטענה. אינני מתעלם מכך שבחינת טיב התיעוד צריכה להיעשות במונחי זמן האירוע – 1998 – אך גם בהנחה זו נדרש תיעוד מינימאלי לדיון שהתקיים.

      

106. לסיכום, מצאתי כי בית החולים כשל באי עריכתו של מעקב ראוי ונדרש אחר ערכי ה-PCO2 אצל התובעת משך שעות ארוכות, שעה שערכים אלה היו נמוכים מבלי שנבדקה הרמה ומבלי שהייתה התאמה של קצב ההנשמה או נשקלה הפסקתה, ועל-כן נגרמה לתובעת היפוקרביה, יש לראות את בית החולים כאחראי לה.

      

     היפוקרביה כגורם סיכון למחלת ה-PVL אצל התובעת

107. מכאן לשאלה השנייה והיא האם ההיפוקרביה שנגרמה אצל התובעת בשל המעקב הלקוי וההנשמה בקצב גדול מדי מהווה גורם סיכון אפשרי למחלת ה-PVL אצל התובעת. ההכרעה בשאלה זו מחייבת לבחון תחילה את הקשר בין היפוקרביה לבין PVL בכלל ואצל התובעת, על רקע הטענות להתפתחות מוקדמת של הנזק המוחי (בחיים התוך־רחמיים).

      

108. עמדה זו של בית החולים נשענת בעיקר על חוות הדעת של ד"ר הימן ועל ממצאי בדיקת האולטרסאונד. לפי גישה זו, התפתחות ציסטות אורכת בין שבועיים לבין חודש ממועד הנזק. בענייננו, בדיקת האולטרסאונד השנייה שבוצעה ביום ה-14 גילתה על קיומן של ציסטות. מכאן לכאורה המסקנה שהנזק נגרם בטרם הלידה. אולם, במהלך החקירה הנגדית של ד"ר היימן עלה שהערכת הזמנים המתוארת אינה מדויקת, שכן לפי מחקר יפני המובא בחוות דעתו, זמן התפתחות הציסטות מצוי בטווח שבין 10 ימים ל-39 ימים, כאשר הממוצע הוא 18 ימים (עמ' 335, ש' 7-11). גם במאמר של חצידקי מצוטטים מקורות המלמדים על זמן דומה: "Cyst formation is detected 10-40 days after the insult" (עמ' 110). לפיכך, הנזק יכול היה להיגרם בימי חייה של התובעת, ולא בהכרח בשלב התוך־רחמי.

      

109. מכל מקום, הייתה הסכמה בין מומחי הצדדים באשר להיות ההיפוקרביה גורם סיכון להתפתחות PVL (ראו עמדת ד"ר הימן, עמ' 353 ש' 17-32). עם זאת, פרופ' מנדל טען בחוות דעתו שעל אף שידוע הקשר בין רמות נמוכות של PCO2 להתפתחות PVL, הרי שהפגיעה בחומר הלבן איננה מתרחשת בערכים שהיו לתובעת, אלא בערכים נמוכים יותר, של 15-20 מ"מ כספית.

      

110. לא ראיתי לקבל את גישתו של פרופ' מנדל. כאמור, פרופ' מנדל מתבסס על מחקריהם של הנסן ושל פוגי'מוטו. אלא שמחקרו של הנסן בוסס על מסד נתונים מוגבל, ולכן המשקל שניתן לייחס לו נמוך, וכן הוא לא דן ישירות ב-PVL. מחקרו של פוגי'מוטו הניח מראש כנקודת מוצא שהיפוקרביה משמעה שיעור הפחות מ-20 מ"מ כספית, ולכן לא ניתן להסיק ממנו את המסקנה ששיעורים גבוהים יותר אינם מהווים גורם סיכון ל-PVL.

      

111. לעומת זאת, מקורות רפואיים אחרים שהובאו, מבססים היטב את הקשר בין היפוקרביה בשיעורים שהיו לתובעת לבין PVL. כך, במחקרו של שנקרן, שבו היפוקרביה הוגדרה מתחת לשיעור של 35 מ"מ כספית, נמצא שכאשר לפי מחשבון ההיפוקרביה האינדקס עולה על 96, מה שמתקיים בענייננו, הסיכון להיפוקרביה הוא פי 5 לעומת לפגים שאינם סובלים מהיפוקרביה או סבלו מהיפוקרביה בערך נמוך:

      

     

      

     גם במאמרו של אריקסון, SJ Erickson et al., Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia 38 Paediatr Child Health 62-64 (2002) בו נערך מחקר על 274 פגים שנולדו בשבוע 29 ומטה, נמצא, שלפג החווה היפוקרביה, שהוגדרה מתחת ל-30 מ"מ כספית, בכל שלב ב-48 השעות הראשונות של חייו, יש סיכון מוגבר ל-PVL – פי 2.38. כך גם במאמרו של חצידקי. אמנם, מאמר זה עסק בהיפוקרביה בשיעור של מתחת ל-25 מ"מ כספית, אך שיעורים אלה קיימים בענייננו בחלק מהמדידות. המחקר הראה, שאצל פגים היפוקרביה מהווה גורם סיכון ל-PVL בשיעור של פי 9.6 ביחס לפג שאינו סובל מהיפוקרביה:

     

      

112. המסקנה אליה הגעתי אפוא על יסוד עיון בחוות הדעת ובמה שמונח ביסוד הקביעות שבהן, היא שיש להעדיף את חוות דעתה של פרופ' לינדר, ולקבוע, על יסוד גישתה, כי ההיפורקרביה, היוותה גורם סיכון למחלת ה-PVL אצל התובעת.

      

     גורמי הסיכון האחרים והיחס ביניהם לבין היפוקרביה

113. מכאן לשאלה השלישית והיא בחינת גורמי הסיכון האחרים האפשריים ל-PVL והיחס בין כל הגורמים האחרים לבין ההיפוקרביה, בכל הנוגע לקשר הסיבתי שיש בין ההיפוקרביה לבין מצבה של התובעת. לשון אחרת, האם ניתן להצביע במקרה שלפנינו כי ההיפוקרביה ולא גורם אחר היא שגרמה למחלת ה-PVL אצל התובעת, או שיש גורם או גורמים אחרים, שהסבירות שהם גרמו ל-PVL עולה על הסבירות שההיפוקרביה היא שגרמה לפגיעה המוחית בתובעת.

      

114. כאמור המחלוקת בין הצדדים היא בשאלה האם יש לאמץ את חוות דעתה של פרופ' לינדר, ולראות בהיפוקרביה כגורם הסיכון המרכזי, שגרם, ברמת הסתברות המטה את מאזן ההסתברויות, לטובת קביעתו של קשר סיבתי בין ההיפוקרביה לבין מצבה של התובעת; או, שיש לקבל את גישת בית החולים, הרואה בגורמי הסיכון האחרים כמי שגרמו למחלת ה-PVL.

      

115. במחלוקת זו, מצאתי להעדיף, כאמור, את גישתה של פרופ' לינדר, ולפיה היפוקרביה מהווה גורם סיכון דומיננטי להתפתחות PVL. גישה זו נסמכת על מאמרו של שנקרן, שממנו נלמד כי הסיכון להיפוקרביה במינונים להם הייתה חשופה התובעת (מעל 96 לפי הערך הקומולטיבי), הוא פי 5 ביחס לפגים שהיו חשופים להיפוקרביה קלה. מדובר בעבודה שנעשתה על 925 פגים, ומכאן חשיבותה. לא מצאתי לקבל את דבריו של פרופ' מנדל כי לא נהוג להשתמש על מחשבון זה בפגים, בשל העובדה שלא הובאה אסמכתה לקביעה זו.

      

116. לא זו אף זו, גישתה של פרופ' לינדר בדבר הדומיננטיות של ההיפוקרביה כגורם סיכון נלמדת מלמד גם ממחקרו של חצידקי, שבחן מספר גורמי סיכון, ביניהם גורמי סיכון אפשריים אחרים שמעלה בית החולים, ומצא שהסיכון של מי שהייתה לו היפוקרביה ללקות ב-PVL היה של פי 9.6 לעומת מי שלא הייתה לו היפוקרביה. הנה כי-כן עמדתה של פרופ' לינדר, שלפיה ניתן לראות שהיפוקרביה הינה גורם סיכון מובהק ודומיננטי ל-PVL, מבוססת היטב על מידע רפואי וראיתי להעדיף אותה על פני הגישה האחרת.

      

117. מעבר לדרוש אתייחס בקצרה לגורמים האחרים, שאותם מבקש בית החולים לראות ככאלה שגרמו לנזק:

      

     • פגות  

       ד"ר הימן קבע בחוות דעתו כי שבוע ההריון המוקדם ומשקל הלידה הנמוך הם גורמי סיכון משמעותיים לפגיעה נירולוגית בלתי הפיכה. גם פרופ' לינדר, לא חלקה על כך, אך טענה שהפגות אינה כשלעצמה גורמת ל-PVL, אלא מהווה מצב שבו עלולים גורמים שונים להוביל לאיסכמיה מוחית ומשם ל-PVL. אחד מגורמים אלה הוא היפוקרביה, אך יכולים להיות גם גורמים אחרים. עמדתה מקובלת עלי. אין בעובדה שהתובעת הייתה פגה ללמד שהדבר גרם ל-PVL, אלא לכל היותר שמצב הפגות שלה היווה מצע לגורמים שונים שעשויים להביא ל-PVL. על גורמים אלה יש להצביע באופן ספציפי בעניינה של התובעת, ולכן הפגות, כשלעצמה, אינה גורם ישיר ל-PVL.

        

     • יתר לחץ דם אמהי, לידת תאומים, היפרדות שליה 

       כאמור, ד"ר הימן קובע בחוות דעתו כי יתר לחץ דם אמהי והפרדות שליה הינם גורמי סיכון להיפוקסיה תוך־רחמית ולנזק תוך־רחמי טרם הלידה. פרופ' מנדל הצטרף אף הוא לקביעה בעניין ההיפוקסיה התוך־רחמית ובנוסף קבע שקיומו של יתר לחץ דם אמהי נמצא כקשור באופן מובהק עם התפתחות PVL. אלא שהמומחים מטעם בית החולים לא הביאו אסמכתא המראה על הקשר בין יתר לחץ דם לבין PVL (ר' עמ' 162, ו-עמ' 345), ומעבר לכך, במאמר של חצידקי לא נמצא שיתר לחץ דם אמהי מהווה גורם סיכון ל-PVL.

        

       מכל מקום, גם אם נניח שיש קשר כזה, הרי שלפי חוות דעתה של פרופ' לינדר לחץ הדם של היולדת היה "גבוה במעט" אך לא גבוה באופן משמעותי – ועל כך מלמדת העובדה שההיריון שלה לא הוגדר כהריון עם לחץ דם גבוה וכן אי קבלת טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם.

        

       בחקירתו, ד"ר הימן טען שאין ללמוד מההחלטה שלא לטפל בלחץ הדם, שכן מדובר בשיקול דעת קליני של הצוות הרפואי (עמ' 348). גם אם נניח כך, הרי שהשאלה עד כמה היה לחץ הדם גבוה עודנה עומדת, ולא ראיתי שלא להסתמך על עמדתה של פרופ' לינדר כי הוא היה גבוה רק במעט, עם ערך חריג אחד של מעל 150. כאן המקום להזכיר, שד"ר הימן לא הגדיר מהו לחץ הדם המוביל לפגיעה (עמ' 349).

        

       לסיכום, לא הובאו אסמכתאות לטענות בדבר הסיכון שבלחץ דם גבוה; לא ידוע איזה שיעור של לחץ דם גבוה עלול להביא לנזק; ולחץ הדם של האם היה גבוה, אך במעט מעל הנורמה (זאת לאור דעת פרופ' לינדר והיעדר טענה אחרת של מומחי בית החולים). לפיכך, אין לראות בגורם סיכון זה כגורם סיכון מבוסס בכל הנוגע למחלתה של התובעת.

        

       אשר להיפרדות השליה, פרופ' לינדר לא חלקה על כך שהיא עלולה להוביל להיפוקסיה תוך־רחמית שתתפתח ל-PVL (עמ' 65-66). לפי ד"ר הימן, גם לידת תאומים מהווה גורם סיכון להיפוקסיה תוך־רחמית. אולם, לטענת פרופ' לינדר, היפוקסיה תוך־רחמית צריכה להתבטא בלפחות אחד מהאופנים הבאים: אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, הפרעה בתפקודי קרישה ועוד ממצאים קליניים נוספים שלא היו בעניינה של התובעת; הניטור בענייננו היה תקין החל מקבלת האם ועד ללידה. גם בעניין זה אני מעדיף את עמדת פרופ' לינדר, שכן היפוקסיה תוך־רחמית היא גורם סיכון המלווה בממצאים קליניים, ואין די בכך שהתובעת נחשפה לגורמי סיכון שעלולים להביא להיפוקסיה תוך־רחמית, אלא גם להראות שהתקיימו בעניינה האינדיקציות הקליניות המלמדות על קיומה – מה שלא הוכח בענייננו.

        

     • אפניאות, ברדיקרדיות ודה־סטורציה 

       אין מחלוקת על כך שאירעו לתובעת אפנאות, ברדיקרדיות ודה־סטורציה, בין היתר בימים הראשונים לחייה. כך, בדו"ח הסיעודי של יום 16.7.98 בבוקר צוין אירוע של "ברדיקרדיה, אפניאה ודסטורציה". גם בדו"ח מיום 17.7.98 בבוקר מוזכרות "ברקדיקרדיות ואפניאות". בדו"ח הסיעודי מופיעים אירועים נוספים. לפיכך, אין לקבל את טענת התובעים ולפיה הפסקות הנשימה החלו רק ביממה השישית לחייה של התובעת. מכל מקום, העולה מהמאמרים השונים כי אפניאה היא אכן גורם סיכון ל-PVL, כך שלתינוקות שביצעו אפניאה יש סיכון של פי 1.76 לפתח PVL ביחס לתינוקות שלא הייתה להם אפניאה (תוך הגדלת הסיכון לפי 2.4 להתפתחות מחלת PVL כעולה מהמאמר של חצידקי).

        

     • ההשחרה ביום השישי לחיים 

       ביום השישי לחיי התובעת בשעה 4:00 היה לה "אירוע מאוד קשה של הפסקת נשימה עם ברדיקרדיה ודיסטורציה + השחרה" שבעקבותיו נזקקה לאינטובציה. אין חולק על כך שמדובר באירוע משמעותי. פרופ' לינדר הודתה שמדובר באירוע שייתכן שהחמיר את הנזק של הפגה (עמ' 34). אולם, הנקודה המשמעותית לענייננו היא, שהמומחה מטעם בית החולים, ד"ר הימן, אישר שאירוע זה לא יכול היה לגרום ל-PVL הציסטי שאותר בגיל 13 ימים (עמ' 344), ולכן על אף חומרת אירוע זה, אין הוא מהווה גורם סיבתי להתפתחות ה-PVL, אלא לכל היותר גורם שהחמיר את הנזק.

        

     • דימום מוחי (IVH) 

       התובעת סבלה מדימום מוחי בדרגה 2, שאותר ביום ה-13 לחייה. לפי גישתו של פרופ' מנדל, יש קשר בין נוכחות IVH בדרגות נמוכות, כמו בענייננו, לבין PVL. לביסוס טענה זו הוא הפנה לשני מאמרים: מאמרו של חצידקי ומאמרו של לינסל. כפי שעלה גם בחקירתו הנגדית של פרופ' מנדל (עמ' 150 - 153) ומעיון במאמר, מאמרו של לינסל אינו מלמד על הקשר בין דימום בדרגה זו לבין PVL. אשר למאמרו של חצידקי, מאמר זה מצא כי שבמקרים בהם היה לפגים דימום נמוך, בדרגה 1-2, שכיחות ה-PVL הייתה גבוהה פי 4 לעומת פגים שלא היה להם דימום שכזה – קביעה שלה מסכים ד"ר שופר (עמ' 87). אולם, כפי שטוענים ד"ר שופר (עמ' 87) ופרופ' לינדר (בחוות דעתה המשלימה), מדובר בקשר סטטיסטי ולא בקשר של גרימה בין בין IVH בדרגה 1-2 לבין PVL. להיפך, מאמרו של חצידקי לא מצא קשר סיבתי בין IVH בדרגות אלה לבין PVL, כפי שניתן לראות בטבלה המופיעה במאמר ומובאת לעיל, בה מנותחות תוצאות המחקר.

        

     • השוואה בין התאומות כמבססת היעדר קשר סיבתי

       לפי טענה זו של בית החולים, יש ללמוד מכך שהאחות התאומה לא חלתה על אף שהייתה נתונה להיפוקרביה בשיעורים דומים לאלה של התובעת, על היעדר קשר סיבתי, שכן האחות התאומה היא "קבוצת ביקורת אולטימטיבית" ויש לשייך את הנזק לאחד מארבעת ההבדלים בין התאומות: לידת התובעת ממים דמיים לאחר היפרדות השליה; ציון אפגר נמוך יותר משל אחותה בדקה הראשונה; דימום משמעותי יותר ביחס לאחותה; אירוע ההשחרה שהיא חוותה, שאחותה לא חוותה.

        

       לא מצאתי כל ממש בטענה זו. לא ניתן להסיק מהעובדה ששתי התאומות היו חשופות להיפוקרביה את המסקנה שמשום שלאחת מהן לא נגרם נזק, הרי שמקורו של הנזק בגורם אחר. הסיבה לכך היא, שהיפוקרביה היא גורם סיכון. ככל גורם סיכון, הוא מעלה את ההסתברות לסיכון, אך הסיכון לא חייב להתממש. לכן, אין מניעה שלמרות שההיפוקרביה הייתה הגורם ל-PVL, הסיכון התממש אצל התובעת, אך למרבה השמחה, לא התממש אצל אחותה התאומה.

        

118. נוכח כל האמור, הגעתי לכלל מסקנה, על יסוד חוות דעתה של פרופ' לינדר, וניתוח הדברים שלעיל, כי הגורם בעל ההסתברות הדומיננטית לגרימת הנזק, במידה הנדרשת להטיית מאזן ההסתברויות, הוא היפוקרביה. פרט לאירועי האפניאות, ברדיקרדיות ודה־סטורציה, לא היה גורם סיבתי משמעותי אחר עליו ניתן להצביע כגורם ל-PVL.

      

119. הדומיננטיות של ההיפוקרביה כגורם סיכון, כפי שנמצאה במחקר, מסתברת יותר כגורם לסיכון ביחס לאירועי האפניאות, הברדיקרדיות והדה־סטורציה, שנמצא שמעלים את ההסתברות ל-PVL בשיעור נמוך משמעותית בהשוואה להיפוקרביה. על כן, ההיפוקרביה מבססת את הקשר הסיבתי ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי, ולכן מתקיימת דרישת הקשר הסיבתי.

     הנזק

120. מכאן לשומת הפיצוי המגיע לתובעים. בקשר לכך הגיעו הצדדים להסכמה, שלפיה יימנעו מהגשת חוות הדעת להערכת העלויות של הצרכים השונים ויסתמכו על פסיקת בתי המשפט. נפנה אפוא לסקירת החלקים בחוות הדעת הנוגעים לנזק (חוות הדעת של פרופ' שופר וד"ר הימן), ולסקירת ראיות הצדדים ועל יסודן נכריע במחלוקות.

      

     חוות הדעת של פרופ' אבינעם שופר

121. פרופ' שופר תיאר בחוות דעתו את מצבה של התובעת וציין כי היא מדברת אך הדיבור קשה מאוד להבנה, וכן כי היא סובלת מקשיים רגשיים. באשר לאכילה הוא כתב כי בשל מצבה הפיזי, יש צורך להאכיל אותה, אך היא מסוגלת ללעוס חתיכות קטנות. התובעת שולטת על הסוגרים ולרוב מסוגלת להסתדר לבד בשירותים, מתעוררת מספר פעמים בלילה ויש צורך להפוך אותה.

      

122. הנכות שקבע פרופ' שופר היא של 100% לפי סעיף 29 (3)(ד') לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: התוספת) – קוודריפרזיס בדרגה קשה.

      

123. פרופ' שופר העריך את צרכיה של התובעת והתייחס לעזרים שתידרש להם:

      

     • עזרה וסיעוד - התובעת תלויה לצמיתות בזולת ומוגבלת בתנועה ולכן זקוקה למלווה צמוד למשך כל שעות היממה. מאחר והיקף משרה הוא 8 שעות נדרשים שלושה מטפלים שיתחלפו ביניהם, ובתגבור של מספר שעות למטפל נוסף על מנת לסייע ברחצה, הלבשה ושינוע.

        

     • התאמת דיור – פרופ' שופר העריך כי נדרשת התאמה כך שהתובעת תתגורר בקומת קרקע או בבית עם מעלית. נדרשים: הוספה של יחידת דיור נפרדת למטפל האישי (כ-16 מ'); נגישות לרכב עד פתח הבית; פתחים רחבים המאפשרים מעבר לאדם נוסף לצורך ליווי וטיפול, שירותים ומקלחת תואמים.

        

     • ציוד – הציוד הדרוש לדעת המומחה הוא מיטה רחבה עם מעקה ומנגנון הרמה למרגלות ולמראשות המיטה, שלט רחוק להפעלת הפונקציות השונות. מזרון; מגן למזרון (תדירות החלפה – אחת ל- 6 חודשים); כסא רחצה או התקן לישיבה במקלחת (תדירות החלפה – אחת ל- 3 שנים); כסא גלגלים מותאם – שכולל תמיכת גב גבוהה ותמיכת רגליים (תדירות החלפה – אחת ל- 5 שנים); אינסרט לכסא גלגלים (תדירות החלפה – אחת ל- 4 שנים); כרית לכסא גלגלים (תדירות החלפה – אחת לשנה).

        

     • טיטולים - בכמות משוערת של 5-6 ביום.

        

     • טיפולים – טיפול אצל קלינאי תקשורת – שלוש פעמים בשבוע; טיפולי פיזיותרפיה – בתדירות יומיומית, שש פעמים בשבוע; ריפוי בעיסוק – בתדירות של שלוש פעמים בשבוע. לאחר גיל 21 יידרשו טיפולים כאמור בהיקף של שלוש פעמים בשבוע לכל החיים; טיפולי שיניים יבוצעו בהרדמה כללית. מעקב של רופאים (נוירולוג ילדים, אורתופד, רופא עיניים ורופא א.א.ג.).

        

     • ניידות - הסעה ברכב פרטי ייעודי עם מעלון והתקני ריסון לכסא הגלגלים

        

124. בהתייחסו לצרכים השונים הזכיר פרופ' שופר כי חלקם מכוסים על ידי קופות החולים אך עקב בעיות זמינות, איכות, מכסה ושינויים בהחלטות באשר למימון הצרכים, יש להניח כי חלק מהטיפולים יבוצעו באופן פרטי.

      

125. פרופ' שופר הוסיף כי התובעת נעדרת יכולת לעבודה שיקומית או מפרנסת, נעדרת יכולת להקים משפחה, נדרשת למינוי אפוטרופוס קבוע וכן נדרשת תמיכה פסיכולוגית להורים ולילדים האחרים במשפחה.

      

126. בעדותו בבית המשפט נשאל פרופ' שופר מדוע נדרשת עזרה של שלושה מטפלים ואם לא נכון להסתייע בעובד זר, הוא השיב לכך שאם עובד זר נותן מענה לצרכים, הדבר "מעולה, אהלן וסהלן" (עמ' 103).

      

      

     חוות הדעת של ד"ר הימן

      

127. ד"ר הימן סקר בחוות דעתו את המידע שנמסר לו מההורים ומבדיקת התובעת (ביום 24.10.2018). הוא תיאר כי התובעת לומדת בבית ספר משי בירושלים, מדברת דיבור דיסראטרי, זקוקה לסיוע בלבוש, רחצה והיגיינה, גמולה, לא מתהפכת אלא מרימה את הראש בשכיבה על הבטן באופן חלקי. היא אינה סובלת מדלקות ריאה חוזרות, אינה משתמשת שימוש תפקודי בידיים ומפעילה מתגי ראש.

      

128. בחוות הדעת קבע ד"ר הימן נכות של 100% בגין קוודרופלגיה ספסטית קשה לפי סעיף 29(3)(ג) לתוספת.

      

129. באשר לצרכים הרפואיים הוא ציין את הצרכים הבאים:

      

     • התאמת כסא גלגלים מותאם לצרכי התובעת והחלפתו לפי בלאי אחת לכל 5 שנים.

        

     • הסעה ברכב המותאם לכסא גלגלים.

        

     • מגורים בקומת קרקע או בבניין עם מעלית והתאמת הדירה למעבר כסא גלגלים.

        

     • מעקב רפואי במסגרת מרפאת שיקום נוירולוגי, מרפאה לנוירולוגית ילדים ואורתופדיה לילדים – אחת לחצי שנה.

        

     • סיוע של 4 שעות יומיות אשר יתחלקו לשעות הבוקר – סיוע בהכנה לבית הספר ולשעות אחר הצהריים המאוחרות, לסיוע ברחצה, אכילה והתארגנות לשינה.

        

        

       עדות האם

130. העדה היחידה שהתייחסה למצבה של התובעת היא אמה. באשר למצבה התפקודי של התובעת כיום העידה האם כי התובעת סובלת משיתוק מוחין, ומפגיעה קוגניטיבית גבולית-קלה, ונדרשת לעזרה מלאה. לדבריה בשל טונוס מוגבר וחולשה ברגליים, היא הולכת עם הליכון מיוחד, ונדרשת להשגחה ולטיפול למשך 24 שעות ביממה, אינה יכולה להתלבש לבד, נדרשת לעזרה ברחצה ובכניסות יציאות למקלחת. התובעת שולטת על הסוגרים, אך אינה יכולה להגיע לשירותים, ויש להרים אותה על הידיים כדי להגיע מכסא הגלגלים או הליכון לשירותים וכמובן להקים אותה מהשירותים, לעזור לה להתנגב ולהתלבש. התובעת נדרשת לכך שיכינו עבורה אוכל, יגישו לה אותו. היא אוכלת כרגיל, אך יש לסייע לה לאכול.

      

131. אשר לאפשרות שילובה של התובעת במוסד האם שללה בתצהיר את האפשרות הזו, והבהירה כי התובעת תישאר בחיק המשפחה כל חייה, גם לאחר פטירת ההורים, בני המשפחה הנותרים יטפלו בה באותה מסירות.

      

132. בחקירה הנגדית אישרה האם כי התובעת יכולה להזיז את הידיים (עמ' 118, ש' 32), אך הבהירה כי השימוש בידיים הוא חלקי. היא נתנה כדוגמא שהתובעת רצתה לנגן בפעמון בקונצרט והיא הזיזה את היד וניגנה (עמ' 119, ש' 5-6). אשר לאפשרות התובעת ללכת, האם אמרה כי הולכת עם הליכון מיוחד ומותאם (עמ' 119, ש' 13-14), משתמשת בו כל יום כחצי שעה (עמ' 119, ש' 19-23). עוד עלה מעדות האם כי התובעת איננה יכולה להתהפך באופן מלא אלא חלקי (מהבטן לגב בחצי סיבוב) (עמ' 122, ש' 26). התובעת אינה אוכלת בכוחות עצמה (עמ' 123, ש' 4).

      

     הנכות הרפואית והשלכותיה התפקודיות

133. אין מחלוקת אפוא על כך שלתובעת נכות בגובה 100%, היא איבדה לחלוטין את כושר העבודה, ונדרשת לעזרה וסיעוד מלאים. נוסף על כך אין מחלוקת על הצורך בהתאמת דיור, ככל שהתובעת מתגוררת בבית, סיוע בניידות וכי היא נדרשת לעזרים רפואיים ולטיפולים.

      

     תוחלת החיים

134. בטרם נפנה להערכת הפיצוי בראשי הנזק יש להכריע בשאלה מה תוחלת חיי התובעת. בעניין זה חיוו את דעתם ד"ר היימן ופרופ' שופר, כאשר הראשון להתייחס לכך היה ד"ר הימן.

      

135. בחוות הדעת הראשונה קבע ד"ר הימן כי לילדים הסובלים מפגיעה נוירולוגית מסוג קוודרופלגיה, עם הגבלה ניכרת ביכולת התנועה, סיכון לתמותה מוקדמת. הוא הסתמך על עבודה הבודקת את תוחלת החיים ולמד ממנה על שלוש קבוצות:

      

     • לא ניידים – הסובלים מהיעדר שליטה על סוגרים, וצורך בהזנה דרך צינור האכלה.

        

     • לא ניידים – הסובלים מהיעדר שליטה על סוגרים, יכולים לאכול עם עזרה.

        

     • ניידים – אך לא הולכים, ואוכלים עם עזרה.

        

136. לפי אותה עבודה תת־הקבוצה הראשונה לא תשרוד מעבר לגיל 10, תת־הקבוצה השנייה לא תשרוד מעבר לגיל 20 ותת־הקבוצה השלישית לא תשרוד מעבר לגיל 50.

      

137. נוסף על כך הסתמך ד"ר הימן על ספר לנוירולוגיה של ילדים משנת 2017 שכולל מחקר ממושך יותר. לפי האמור שם (כפי שהובא בחוות הדעת של ד"ר הימן):

     Life expectancy data generated by large data sets of individuals with CP have consistently indicated that life expectancy now largely depends on functional capabilities related to feeding and ambulation. Extreme medical fragility (i.e., frequent aspiration pneumonias, severe scoliosis, refractory epilepsy) may be expected to adjust the following estimated downward on an individualized basis by only several years. The most severely motor-impaired children with CP, those unable to lift their heads when prone, still cannot be expected to live to adulthood. The majority of those who can roll, even partially, will live to adulthood. Survival to adulthood for those who can walk, aided or unaided, is largely assured (i.e., greater than 90%). Upon reaching adulthood (i.e., 15 years of age), the immobile (unable to roll) individual with CP can live an additional 16 years if tube fed and 21 years if fed by others. For the CP individual at 15 years of age able to roll/sit but unable to walk, an additional 19 to 21 years can be expected if tube fed and 32 to 35 years if fed by others. For the individual with CP in adulthood who is able to walk, the overall additional life expectancy is adjusted downward by about a decade (as the individual ages) compared with their chronologic peers.

     From the Western Australia Register, among individuals with CP born between 1958 and 1994, the single strongest predictor of mortality was intellectual disability, with severe motor disability primary increasing early mortality. A European-based registry study also emphasized the importance of functional disability as a predictor of survival in CP, with increasing severity of functional disability predictive of earlier mortality. (Swaiman's Textbook of Pediatric Neurology, Principles and Practice (2017) 1863)

      

138. על יסוד האמור בספר העריך ד"ר הימן את תוחלת חיי התובעת על כ-40 שנה מיום היוולדה.

      

139. בחקירתו הנגדית שלל ד"ר הימן את הנחתו של פרופ' שופר שלתובעת יכולת הליכה עצמונית וכך גם התרשם בבדיקה, אף שניתן להוליך אותה (עמ' 359). הוא הבהיר כי אין מדובר בהליכה ספונטנית וכי התובעת אינה יכולה להתהפך או להתיישב לבד. עם זאת, הוא אישר כי היא שולטת על סוגרים, ויושבת בכסא גלגלים עם תמיכה. הוא עומת עם שלושת המצבים שהובאו בספרות וציין כי מצא את מצבה של התובעת כמתאים למתחם שבין קבוצה 2 לקבוצה 3 ולכן קבע תוחלת חיים של 40 שנה (עמ' 361). ד"ר הימן הסביר כי ככל שהתובעת בקבוצה 3 הרי שתוחלת החיים שלה היא גיל 56-57 ואם היא בקבוצה 2 מדובר בגיל 39. בהתחשב בכך הוא נשאל מדוע לא קבע תוחלת חיים הנמצאת באמצע הטווח הזה ולא ברף התחתון שלו, והוא אישר שיכול להיות שתוחלת החיים תגיע ל- 43 שנים או ל- 45 שנים, אבל לא ניתן להגיע עד לרף העליון של גיל 56.

      

140. פרופ' שופר התייחס בחוות דעתו למצבה של התובעת, והוא הזכיר כי היא מסוגלת ללכת עם הליכון וסדים למרחק קצר ובינוני, אף שנדרשת לכסא גלגלים בתנועה במרחקים ארוכים יותר. הוא הוסיף כי היא גמולה ומתקשרת, ומסוגלת לאכול עם עזרה. לדידו גם אם נחיל את הספרות המחמירה שהביא ד"ר הימן, לתובעת תוחלת חיים של 50 שנה ולא של 40, אלא שלהערכתו תוחלת החיים של התובעת היא עד גיל 70.

      

141. פרופ' שופר הפנה לכך שהערכת תוחלת החיים אינה וודאית אלא הערכה גסה שמתבססת על סקירת אוכלוסייה מעורבת של נפגעים, הנמצאים במסגרות שונות וזוכים לטיפול משתנה. לדבריו כאשר מדובר בחולה עם מטפל צמוד, שיזהה בזמן הנכון כל שינוי במצב המטופל וידאג להזעיק עזרה במועד, תהיה הארכה של תוחלת החיים. לכך הוא הוסיף כי התובעת אינה סובלת מחוסר תנועה, וכך יימנעו סיבוכים הקשורים לכך ופצעי לחץ.

      

142. בהתייחסו לתובעת הוא ציין כי לא היו לה אשפוזים או אירועים מסכני חיים במהלך חייה, היא בת 21 במועד מתן חוות הדעת, והיא נהנית מטיפול מיטבי. לשיטתו היא אף עתידה לחיות בחיק המשפחה, ולכן הוא מעריך את תוחלת חייה ב- 70 שנה.

      

143. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' שופר כי אין לתובעת תפקודי ידיים (עמ' 99) וכי בעת שנבדקה בשנת 2018 היא הייתה רתוקה לכסא גלגלים, והיו לה קיבעונות בכל הפרקים (עמ' 100), הוא הסביר את הפער בין חוות הדעת הראשונה למשלימה במסמכים שקיבל ולפיהם התובעת מסתייעת בהליכון, והוא תלה את השינוי בטיפולי פיזיותרפיה (עמ' 100-101). הוא אישר כי התובעת אינה אוכלת בכוחות עצמה, אך מסוגלת ללעוס ולבצוע (עמ' 102).

      

144. בהתייחסו לספרות הרפואית אישר פרופ' שופר שלפי הטבלה תוחלת החיים לגיל 25 היא 31.6 שנים ולכן מדובר בגיל 56-57 (עמ' 106) ובהתייחס לכך שהתובעת בת 20, מדובר בעוד 34 שנים, כך שתוחלת החיים הצפויה היא בין גיל 54 לגיל 57, וזאת בהתייחס למי שאינה הולכת בכלל ואינה אוכלת לבד. תשובתו לשאלה האם לא הפריז בקביעת תוחלת החיים וכי זו הנכונה יותר היא גיל 50, הוא השיב כי יש לראות את התובעת כמי שהיא במצב טוב יותר, ולכן הסכים להניח שתוחלת החיים קצרה מגיל 70. כאשר הוצגה לו האפשרות של תוחלת חיים של 54-57 שנים הוא השיב 'יכול להיות' ולאחר מכן הוסיף "אני מוכן לחזור בי, לרדת ל-60". הוא לא הסכים לאפשרות של הפחתת תוחלת החיים לגיל 50 (עמ' 109).

      

145. התובעים מבקשים לאמץ את עמדתו של פרופ' שופר ולקבוע תוחלת חיים עד גיל 70. לטענתם בחוות דעתו המשלימה פרופ' שופר מציין כי התובעת הולכת עם הליכון, יושבת ומתהפכת חלקית, וכי יש להעדיף את הדברים שאמרה האם על פני ממצאי הבדיקה, שכן לדברי האם התובעת נהפכת ספסטית בעת שהיא נבדקת על ידי אנשים זרים.

      

146. לטענת התובעים אף לפי המבחנים שעליהם נסמך ד"ר הימן התובעת משתייכת לקבוצה שבין קבוצה 2 לקבוצה 3, ולכן אין מקום לגישתו כי התובעת מסווגת בקבוצה 3. לפי הטענה, התחשבות בכך שהתובעת שולטת על הסוגרים, בכך שהיא אוכלת, גם אם בסיוע, בכך שהיא יכולה לשבת ישיבה זקופה בכסא וללכת ולעמוד עם עמידון יש לראותה כמי שהיא "נייד ולא הולך ואוכל עם עזרה" (קבוצה 3) ולקבוע לה תוחלת חיים של 32 שנים נוספות דהיינו עד גיל 57. הם מוסיפים כי המאמר שקבע את תוחלת החיים הזו אינו מביא בחשבון תוחלת חיים ארוכה יותר בישראל לעומת ארה"ב ושיפור מצבם של מי שמטופלים על ידי מטפל זר. נוסף על כך, באי כוח התובעים מציינים שהתובעת לא אושפזה, ולכן יש להעריך את תוחלת החיים שלה על גיל 70.

      

147. לטענת בית החולים הראיות מלמדות על כך שהתובעת איננה ניידת וידיה אינן תפקודיות, היא אף אינה מתהפכת, ולכן תוחלת חייה היא 40 שנה מלידתה ויש להעדיף את עדותו של ד"ר הימן על פני זו של פרופ' שופר, שבית החולים מגדיר אותה כ'מקרטעת'.

      

148. לאחר בחינת טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי יש להעמיד את תוחלת החיים של התובעת על גיל 52, וזאת על יסוד הנימוקים הבאים:

      

     • שתי חוות הדעת שהונחו לפני הציגו בתחילה עמדות קיצוניות שאין להן בסיס. כך לא היה מקום לקביעה כי תוחלת החיים היא עד גיל 40 (כפי שקבע ד"ר הימן) ולא עד גיל 70 (כפי שקבע פרופ' שופר). אלא שהחקירה הנגדית הביאה לצמצום הפער ופרופ' שופר הפחית את הערכתו לגיל 60, וד"ר הימן הסכים כי הספרות הרפואית מדברת על הערכה גבוהה מזו שנתן.

        

     • אין להניח כי התובעת נמנית על אלה המסוגלים ללכת בעצמם, שכן גם לשיטת האם אין מדובר בהליכה, אלא בהעמדת התובעת על עמידון ותנועה למשך פרק זמן קצר בסיועו. התובעת אינה מתהפכת לבד ולכן יש להניח כי בשל מגבלות התנועה היא אינה נמנית על נפגעי שיתוק מוחי שאינם פגועים בניידות.

        

     • מן הצד האחר, מדובר במי שמקבלת טיפול מיטיבי, מצד הוריה, שמטפלים בה ודואגים לה במסירות רבה. טיפול כזה יש בו כדי לשפר את איכות החיים וגם להאריך אותם.

        

     • בהינתן כל אלה, מצאתי לקבוע על דרך של אומדן את הגיל האמור, המשקף את השיקולים השונים כפי שעלו מחוות הדעת ומהספרות שעליה נסמכו.

        

     • להשלמת התמונה אציין כי קביעה זו אינה חורגת באופן מהותי מקביעות שנעשו לנפגעים במצב דומה (ר' לדוגמא הסכמת הצדדים בת"א 45726-08-15 תאומה נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 358 ( 4.8.2019) (להלן: תאומה); ת"א (ת"א) 57625-01-13 ש.ו (קטין) נ' בית חולים "ביקור חולים", פסקה 35 (1.8.2017) (להלן: ש.ו)).

        

       ראשי הנזק

149. משקבענו את הנכות הרפואית, עמדנו על ההיבטים התפקודיים והגדרנו את תוחלת החיים, ניתן לפנות לדיון בראשי הנזק.

      

     נזק לא ממוני

150. באי כוח התובעים מבקשים לפסוק פיצוי עבור הנזק הלא ממוני בסכום של 1,000,000 ₪, והם מבקשים בנוסף פיצוי בסכום של 500,000 ₪ עבור הקיצור בתוחלת החיים. הם מפנים בהקשר זה לסכומים שנפסקו בת"א 12074-07-10 פלוני נ' מדינת ישראל, פסקה 48 (26.6.13) ולפסק דיני בת"א 29349-12-12 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 181 (17.8.2016) ולפסקי דין נוספים. בית החולים הציע לפסוק סכום של 400,000 ₪ עבור הנזק הלא ממוני על מכלול היבטיו.

      

151. בקביעת הנזק הלא ממוני יש לתת את הדעת להיבטים השונים של הפגיעה ובהם מהותה, מידת הפרעתה לניהול אורח חיים תקין, השלכותיה על התפקוד היומיומי, גילו של הנפגע, נכותו ואי כושרו וכן הצפי לעתיד. לאחר שנתתי דעתי לשיקולים השונים ובהינתן הסכומים הנפסקים בהליכים דומים אני מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה (כאשר הסכום מביא בחשבון גם את הריבית, שנצברה עד עתה) על סכום של 1,000,000 ₪. סכום זה כולל את כל רכיבי הנזק הלא ממוני, לרבות הקיצור בתוחלת החיים (לפסיקת סכום כולל ברכיבי הנזק הלא ממוני ראו ע"א 8488/08 עזבון המנוחה רוננה סושרד ז"ל נ' מדינת ישראל – משטרת ישראל, פסקה 2 לפסק דינו של השופט עמית (5.6.2012), וכן ר' הסכומים שנפסקו במקרים דומים: ע"א 9194/09 ד.מ נ' הסהר האדום, פסקה 7 (4.1.2012); ת"א (מרכז) 35323-06-11 (מרכז) ע.י נ' פרופ' עמי עמית, פסקה 117 (3.7.2014) (להלן: עניין עמי עמית); ת"א (מרכז) 35381-07-13 נ.א.מ נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פסקה 100 (1.11.2018) (להלן: נ.א.מ).

      

      

     הפסדי ההשתכרות ואבדן תנאים סוציאליים

152. התובעים מבקשים לבסס את הפיצוי בראש נזק זה על השכר הממוצע במשק. הם מבקשים לפסוק פיצוי בגין העבר (מגיל 18 ועד גיל 24) למשך 6 שנים בסכום של 850,000 ₪ ולגבי העתיד למשך 43 שנים (מקדם היוון 289) בסכום של 3,323,500 ₪. לכך הם מבקשים להוסיף פיצוי עבור הפסד פנסיה בגובה של 12.5%.

      

153. לטענת בית החולים יש לפסוק לתובעת פיצוי המבוסס על שכר המינימום בכל הנוגע לגילאים 18-20 ולאחר מכן מגיל 20 ועד לתום תוחלת החיים על בסיס השכר הממוצע במשק. בית החולים אינו חולק על כך שיש להוסיף את הפסדי הפנסיה בשיעור האמור.

      

154. התובעת איבדה לחלוטין את כושר העבודה. לפיכך היא זכאית לפיצוי מלא עבור הפסד ההשתכרות שלה וזאת החל מגיל 20 ועד לתוחלת חייה – גיל 52, וזאת לפי השכר הממוצע במשק טרם תקופת הקורונה, העומד על 10,542 ₪ (ר' לעניין זה חוק השכר הממוצע (הוראת שעה – נגיף הקורונה החדש), התשפ"א-2020) וכן ת.א. (י-ם) 24237-02-15 פלונית נ' אלמוני, המאגר הישראלי לביטוח רכב – הפול, פסקה 70 (12.8.202)).

      

155. באשר לפרק הזמן, שבין הגיע התובעת לבגרות ועד לגיל 20, לא הונחה תשתית עובדתית להנחה שהתובעת לא הייתה מתגייסת לשירות בצבא ולכן יש לפסוק לה פיצוי בגובה 70% מהשכר הממוצע במשק, בגין הצרכים שהיו מסופקים לה בעת השירות הצבאי (ע"א 357/80 נעים נ' ברדה, פ"ד לו (3) 762 (1982); ע"א 6720/99 מתן פרפרה נ' ארתור גולדו, פסקה 15 (28.8.2005); ע"א 3375/99 אריה אקסלרד נ' צור-שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4) 450, 460 (5.9.2000) (להלן: אקסלרד)).

      

156. משנקבע כי תוחלת חייה של התובעת קוצרה, הרי שיש לפסוק לתובעת פיצוי עבור הפסד ההשתכרות בשנים אבודות (החל מגיל 52 ועד גיל 67), וזאת בהתאם להלכה שנקבעה בע"א 10990/05 דוד פינץ ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד סא (1) 325 (2006).

      

157. בהתבסס על האמור לעיל, להלן חישוב הפיצוי:

      

     • הפסד שכר בתקופת השירות הצבאי – 24 חודשים לפי שכר של 10,542 ₪ והכפלה ב-70% – 177,105 ₪ (לסכום זה יש להוסיף ריבית מאמצע התקופה).

        

     • הפסד שכר בעבר (מגיל 20 ועד עתה – גיל 24) – 48 חודשים לפי שכר של 10,542 ₪ - 506,016 ₪ (לסכום זה יש להוסיף ריבית מאמצע התקופה).

        

     • הפסד שכר לעתיד (מגיל 24 ועד גיל 52, מקדם היוון – 227.1347) – 2,394,455 ₪.

        

     • הפסד השכר לשנים האבודות – מגיל 52 ועד גיל 67, לפי הפסד של 30% ממכפלת השכר הממוצע במקדם היוון 144.8055, ועריכת היוון כפול – 0.4371, לפי השכר האמור – 200,170 ₪.

        

     • אבדן תנאים סוציאליים – מכפלת הפסדי השכר לעבר ולעתיד (ללא הפיצוי עבור הפסד השכר בשנים האבודות) ב- 12.5% - 385,000 ₪ (יש לערוך התאמה של הסכום לאחר הוספת הריבית להפסדי העבר).

        

158. לפיכך, אני פוסק לתובעת פיצוי בגין הפסדי ההשתכרות, והפסד התנאים הסוציאליים, בסכום של 3,663,000 ₪ (במעוגל), וזאת בתוספת ריבית עבור הפסדי העבר ועדכון הסכומים בהתאמה.

      

     עזרת הזולת וסיעוד

159. לפי האמור בתצהירה של האם היא עבדה לפני הלידה כמורה מחנכת בבית ספר בבני ברק, אך בעקבות מצבה של התובעת היא הורידה את היקף המשרה שלה לחצי משרה. שכרה עובר ללידת התאומות עמד על 6,000 ₪ ולאחר חזרתה לעבודה במשרה חלקית הוא פחת ל- 3,000 ₪. האם ציינה כי לאחרונה שבה לעבוד משרה מלאה, אך לא כמחנכת אלא כמורה מקצועית, וכן טענה כי לא הייתה יכולה להתקדם בעבודתה, להכין תלמידות להוראה כמדריכה פדגוגית, ואלמלא מה שאירע הייתה מצליחה להשתכר שכר של כ- 10,000 ₪ נטו.

      

160. באשר לעזרת צד ג' האם תיארה בתצהיר כי בני הזוג מעסיקים מטפלת זרה מזה כ-10 שנים. העזרה ניתנת בשעות שבהן התובעת בבית לאחר חזרתה מהמסגרת, ושכרה של המטפלת עומד על 7,000 ₪ לחודש (מורכב מסכום שניתן למטפלת ומהוצאות המדור והמחייה שלה בבית). לדברי האם אף שנדרש סיוע של מטפלת נוספת בשעות הלילה וכן לצורך מקלחת ושירותים, אין להורים יכולת כלכלית לשכור שירותים של מטפל נוסף. האם מעריכה כי עם סיום שהותה של התובעת במסגרת תידרש העסקתם של שלושה מטפלים.

      

161. בחקירה הנגדית פירטה האם את הסכומים המשולמים למטפלת. המדובר בתשלום של 4,800 ₪ לחודש שמשולם לה, 100 ₪ לשבוע דמי כיס, וכן תשלום של 370 ₪ עבור כל שבת שבה המטפלת נשארת. לכך יש להוסיף את עלות הביטוח הרפואי (עמ' 128, ש' 12-15). היא אישרה כי האמירה שיידרשו שלושה מטפלים אינה מדויקת והעריכה כי מדובר בשניים (עמ' 129, ש' 32). באשר לעבודתה שלה האם אישרה כי עובדת במשרה מלאה וכי עבדה בהיקף כזה לפני הלידה, אלא שמדובר במספר שעות נמוך יותר שכן הייתה מחנכת כיתה (עמ' 131, ש' 13-15). שכרה של האם כיום עומד לדבריה על 10,000-11,000 ₪ (עמ' 132, ש' 33).

      

162. את הפיצוי עבור עזרה וסיעוד שלו עותרים התובעים הם מחלקים לארבעה ראשים: הפסד השתכרות של האם, כמיטיבה, לפי שכר של 11,750 ₪ וזאת בין השנים 2000 ל-2018 (התובעים מגיעים לסכום של 2,538,000 ₪), פיצוי עבור עזרה מגיל שנתיים ועד גיל 21 (לפי סכום של 7,000 ₪ לחודש בהתחשב בעזרת האם), ופיצוי מגיל 21 ועד היום (לפי סכום של 20,000 ₪ בחודש למשך 36 חודשים). באשר לעתיד (ממועד מתן פסק הדין ועד גיל 65) התובעים מבקשים לפסוק על בסיס של 20,000 ₪ לחודש.

      

163. בית החולים טוען כי מאחר והתובעת שולבה במסגרת החינוך המיוחד עד הגיעה לגיל 21 ולאחר מכן במסגרת יומית, הרי שכל שנדרש הוא תוספת של שעות עזרה בודדות ביום. הסכום שהוצע עומד על 3,000 ₪ לחודש, וזאת החל מגיל 5 ועד הגיעה לגיל 21. באשר לעזרה מגיל 21 ועד לגיל 40 – תום תוחלת החיים לפי גישת בית החולים, מבקש בית החולים לפסוק לתובעת כל עוד היא במסגרת חוץ ביתית יומית סכום של 5,000 ₪ לחודש. בית החולים מבקש לדחות את הבקשה לפסוק פיצוי עבור הפסד ההשתכרות של האם, שכן הוא מהווה כפל פיצוי, חופף לפיצוי עבור עזרת הזולת. נוסף על כך נטען כי ההפסד לא הוכח, אלא ההפך מכך, התברר שהאם השביחה את שכרה.

      

164. נקודת המוצא לדיון הוא כי התובעת התגוררה בבית ותוסיף להתגורר בבית גם בעתיד ולא תפנה למגורים במוסד. גישה זו עולה בקנה אחד עם פסיקת בית המשפט העליון, שלפיה אין לכפות על הניזוק מגורים במוסד מקום בו לא עשה כן ואין כל כוונה שיעשה. מכאן שהפיצוי הראוי הוא לפי עלות הטיפול בבית לכל תוחלת חייה של ר' (ר' לעניין זה ע"א 6978/96 עמר נ' קופת חולים הכללית, פ"ד נה(1) 920, 925 (1999); ע"א 1952/11 אבו אל הווא נ' עיריית ירושלים, פסקה 7 (6.11.2012)); ע"א 2124/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית, פסקה 29 (30.10.2014).

      

165. בכל הנוגע לפיצוי המגיע לעבר, הרי שיש להניח כי בתקופה הסמוכה ללידה ממילא היו ההורים, שנולדו להן זוג תאומות, נדרשים לטפל בהן. לפיכך יש לפסוק בכל הנוגע לשנתיים הראשונות פיצוי עבור תוספת העזרה הנובעת ממצבה של התובעת. אני מעריך סכום זה בסכום של 4,000 ₪ לחודש.

      

166. אשר לתקופה שמתחילה מגיל שנתיים ועד עתה, הרי שהבסיס לקביעתו הוא התשלום שנעשה כעת, ועומד על 7,000 ₪ לחודש. אלא שלסכום זה יש להוסיף סכום מסוים, המשקף את העזרה שהושיטו ההורים בהיעדר מענה טיפולי מקיף. על דרך של אומדן אני מעריך את התוספת בגין עזרת בני המשפחה בסכום של 2,000 ₪ לחודש כך שהסכום הכולל יעמוד על 9,000 ₪ וזאת עד למועד מתן פסק הדין. איני מתעלם מכך שהסכום האמור לא הוצא בכל אחד מהחודשים ואולם ראיתי אותו כסכום ממוצע המשקף גם את הפיצוי המגיע לאם בגין הפסדי השכר שלה.

      

167. בכל הנוגע לעתיד (מגיל 24 ועד גיל 52), לא מצאתי טעם לחרוג מהסכום שנפסק בהלכת אקסלרד, כשהוא צמוד להיום –כ- 16,500 ₪. הוברר כי התובעת תזדקק לעזרה צמודה, 24 שעות ביממה – 7 ימים בשבוע.

      

168. נוכח פסיקת הפיצוי כאמור לעיל, לא מצאתי הצדקה לפסוק פיצוי נוסף עבור הפסדי השכר של האם, שקיבלו ביטוי במסגרת פסיקת העזרה לעבר. פסיקת פיצוי נפרדת עבור הפסדי האם היא כפל פיצוי, ומקום בו נפסק פיצוי עבור עזרה חיצונית וכן תוספת עבור הסיוע שניתן על ידי ההורים, יש בכך כדי לתת מענה לראש הנזק האמור.

      

169. לפיכך, הסכום הנפסק בראש נזק זה הוא 6,222,000 ₪ (בתוספת הריבית לעבר) לפי הפירוט הבא:

      

     • עזרת הזולת בעבר – מהלידה ועד לגיל שנתיים – לפי 4,000 ₪ לחודש (96,000 ₪) ומגיל שנתיים עד הגיע התובעת לגיל 24 (מועד מתן פסק הדין) לפי 9,000 ₪ לחודש (2,376,000 ₪) – 2,472,000 ₪. לסכום זה יש להוסיף ריבית לפי מרכיביו מאמצע כל אחת מהתקופות.

        

     • עזרת הזולת בעתיד – מגיל 24 ועד גיל 52 לפי סכום של 16,500 ₪ לחודש (מקדם היוון – 227.1347) – 3,750,000 ₪ (במעוגל).

        

       הוצאות נסיעה וניידות

170. האם כתבה בתצהירה שנרכש רכב עם מעלון בעלות של 200,000 ₪ ונתקבל החזר בגובה של 60% ממנו. היא מעריכה כי תידרש הוצאת סכום דומה מדי מספר שנים. היא הוסיפה כי רק האב נוהג ברכב, שכן אין ברשותה רישיון נהיגה ולכן ככל שהיא נדרשת לצאת עם התובעת היא מזמינה מונית מיוחדת לנכים בעלות של מאות שקלים לכל נסיעה.

      

171. התובעים מבקשים שייפסק להם פיצוי של 1,000,000 ₪ לטענת בית החולים יש לפסוק סכום של 200,000 ₪.

      

172. פיצוי בגין הוצאות ניידות ואחזקת רכב ייפסק בשים לב להוצאות עודפות הנגרמות לנפגע בשל נכותו, מעבר להוצאות הסבירות שהיה מוציא במהלכם הרגיל של החיים גם אלמלא הפגיעה (ע"א 9499/07 פלאס נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פסקה ט"ו (8.12.2009)). כמו כן, יש להתחשב במסגרת זו בתועלת הצומחת לבני משפחת הניזוקה מהשימוש ברכב.

      

173. לאחר עיון בראיות ובעמדות הצדדים אני מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סכום של 500,000 ₪. למסקנה זו הגעתי בשל השיקולים הבאים:

      

     • מתוך עדות האם עלה כי עלות רכב חדש עם מעלון היא כ-200,000 ₪, ועולה מתוך הדברים כי רכב המשפחה הוחלף כבר שלוש פעמים ויש להניח שבמהלך תוחלת חייה יוחלף החלפות נוספות.

        

     • האביזרים הנדרשים ממומנים בידי משרד הבריאות (עמ' 137, ש' 2).

        

     • ניתן להניח עלות נוספת עבור נסיעות להן נדרשת התובעת, כשאביה לא זמין להסיע אותה. הנחתי כי סכום ההוצאות הוא כ- 500 ₪ לחודש.

        

     • עיון בפסקי הדין שניתנו במקרים דומים מעלה שקיים מנעד רחב בסכומים הנפסקים, והסכום הנפסק במקרה דנן מצוי בטווח זה (ר' עניין נ.א.מ (פסקה 107) בו נפסק סכום של 300,000 ₪; עניין עמי עמית (פסקה 122) בו נפסק סכום של 800,000 ₪; ועניין ת.א. (ת"א) 78/94 גיל צ'יבוטארו נ' סבר חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פסקה י"א (30.4.2002), בו נפסק סכום של 500,000 ₪ (ר' ע"א 4772/02).

        

       התאמת דיור

174. בתצהיר העדות הראשית של האם היא כתבה כי המשפחה עברה לדירה בת שישה חדרים בקומת הקרקע לפני שלוש שנים וחצי, כאשר קודם לכן התגוררו בני המשפחה בדירה בקומה הרביעית. הדירה הקודמת נמכרה בסכום של 2,100,000 ₪ והקרקע לבניית הבית עלתה 1,920,000 ₪. לטענתה עלות שיפוץ הבית והתאמתו עמדו על 1,000,000 ₪. סכום זה נסמך גם על קבלות שונות הקשורות בעלות מעבר הדירה שצורפו לתצהיר התובעים (נספחים ד' 1-110).

      

175. התובעים מבקשים שייפסק להם פיצוי של 1,000,000 ₪, ואילו בית החולים סבור כי הסכום הראוי אינו עולה על 100,000 ₪.

      

176. יש לפצות את הניזוק רק בגין ההוצאות היתרות הכרוכות בהתאמת הדיור למצבו ונכותו (ע"א 3590/08 המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ נ' פת, פסקה 14 (13.5.2010)). מכאן, שאין הצדקה לעתירתם של התובעים, שכן ההוצאות שהוציאו עולות בהרבה על אלה הכרוכות בהתאמת דיור. בהתחשב בהוצאות שהוצאו בפועל ולאחר שנתתי דעתי לסכומים הנפסקים במקרים דומים, אני מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 400,000 ₪ (ר' עניין עמי עמית (פסקה 127), בו נפסק בגין ראש נזק זה סכום גלובאלי של 350,000 ₪; בת"א (מרכז) 9319-05-14 מ.ט נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 240 (11.10.2020) נפסק סכום של 300,000 ₪; בת"א (מרכז) 53580-05-12 פלוני (קטין) נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 126 (15.3.2018) נפסק סכום גלובאלי של 400,000 ₪; בת"א (מרכז) 59688-05-15 פלוני נ' פלונית, פסקה י' (13.3.2019) נפסק סכום של 600,000 ₪).

      

     הוצאות רפואיות, פרה רפואיות, הוצאות טיסות, שהייה בחו"ל

177. האם תיארה בתצהיר כי לאחר השחרור מבית החולים, היו ההורים והתובעת במעקב של המכון להתפתחות הילד, ומעקב נוירולוגי בבית החולים. לאחר שהבינו כי התובעת תסבול משיתוק מוחין, השתנו החיים מהקצה אל הקצה, והם החלו "במסע" אינסופי של טיפולים ואבחונים שונים על מנת לנסות ולקדם את מצבה של התובעת, בניסיון לנסות "ולנצח את גזר הדין הנוראי" (לפי נקודת המבט של ההורים באותה עת) לגבי מצבה הרפואי.

      

178. לדברי האם, ההורים איתרו מומחה מצ'ילה בשם ד"ר רמון שפיתח שיטה ייחודית של טיפולי פיזיותרפיה לילדים עם נכויות קשות, ולאחר בירורים שעשו עם מכרים ואנשים שטופלו על ידי רופא זה, התרשמו שהוא יכול לקדם את התובעת. כאשר התובעת הייתה בת שנה הם פגשו לראשונה את ד"ר רמון בלונדון, הוא אבחן את התובעת והציע כיצד לקדם את מצבה. לצורך כך ההורים שהו בלונדון כעשרה ימים ואף הביאו עמם לשם את הפיזיותרפיסטית , גב' דוראל דרוקמן, מישראל, כדי שתלמד את התרגילים של ד"ר רמון ותוכל לטפל בתובעת בארץ. ההורים אף רכשו ערכות טיפוליות בעלות שאותה האם מגדירה כ"עצומה". האם העריכה עלות של 10,000 עד 15,000 דולר לכל טיסה בממוצע (עבורה, התובעת ומלווה), לינה, מוניות והטיפולים אצל ד"ר רמון.

      

179. לאחר החזרה לארץ טופלה התובעת אצל גב' דרוקמן משך פעמיים בשבוע באופן פרטי בעלות של 200-250 ₪ לביקור, והאם הייתה מטפלת בתובעת פעמיים ביום באותה שיטה. הביקורים אצל ד"ר רמון נמשכו מספר פעמים, והמשפחה נסעה לפגוש אותו במקומות שונים בעולם אחת לשנה (בקנדה, בצ'ילה, ובבלגיה).

      

180. לצד כל אלה, טופלה התובעת באופן פרטי אצל פיזיותרפיסטים שונים בתדירות של פעמיים בשבוע בעלות של 200-300 ₪ לכל טיפול, והטיפולים נמשכו בתדירות גבוהה עד הגיעה של התובעת לגיל 13 לערך. החל מאותו שלב עבר הטיפול בתובעת לארץ באותה התדירות, של פעמיים בשבוע. תדירות זו פחתה לפעם בשבוע לאחר שהתובעת החלה להיות מטופל במסגרת בית ספר משי.

      

181. האם כתבה בתצהיר כי ניתן לתובעת טיפול רגשי בעלות של 250 ₪ לטיפול ובתדירות של פעם בשבוע, וכן טיפול ברפלקסולוגיה בתדירות של פעם בשבוע. נוסף על כך נטען שההורים משלמים לבית הספר סכום של 800-1,000 ₪ לטיפולים פרא רפואיים. הוצאות נוספות שנזכרו הן להחלפה תכופה של בגדים, מצעים וכביסה בעלות מוערכת של מאות שקלים לחודש.

      

182. לצד זאת כתבה האם בתצהיר כי הוצאו הוצאות רבות על רכישת מכשור רפואי, אך לא נותרו קבלות על מכלול הרכישות. היא צרפה קבלות חלקיות (נספחים ה' 1-14).

      

183. בחקירה הנגדית האם אישרה כי ניתנים לתובעת אביזרים שונים דרך משרד הבריאות, ועליהם ההורים מוסיפים תוספות שונות אף שמשרד הבריאות מממן את רוב האביזרים (עמ' 121, ש' 16-32). בעדותה בבית המשפט האם סיפרה על המסגרת שבה התובעת שוהה כעת במושב נחלים. המדובר במרכז יום לבוגרים עם מוגבלות מוטורית (עמ' 123, ש' 24-25), וזאת החל מגיל 21. המשפחה נושאת בעלות של השתתפות בסכום של 300 ₪. לפני כן שהתה התובעת במסגרת אחרת ושם נדרשה המשפחה לשאת בעלות טיפולים בסכום של 1,000 ₪ לחודש (עמ' 124, ש' 26).

      

184. התובעים מבקשים סכום של 850,000 ₪ עבור ההוצאות הרפואיות ובנוסף סכום של 750,000 ₪ עבור הוצאות לטיסות לחו"ל, שהייה שם וכן טיפולים שניתנו.

      

185. בית החולים טוען כי אין לפצות את התובעים עבור הטיסות, השהייה בחו"ל והטיפולים הרפואיים. באשר להוצאות הרפואית, בית החולים טוען כי מרבית הטיפולים ממומנים והתובעים אינם נושאים בעלויות. לפי הערכת בית החולים, הסכום הראוי הוא 125,000 ₪.

      

186. לאחר בחינת טענות הצדדים החלטתי להעמיד את הפיצוי בראש הנזק הזה בסכום של 600,000 ₪. למסקנה זו הגעתי על יסוד השיקולים הבאים:

      

     • מרבית ההוצאות הרפואיות מכוסות על ידי משרד הבריאות וקופת החולים. לפיכך, התובעים זכאים להחזר הוצאות עודפות ככל שהוכחו. עם זאת, אני נכון להניח כי ההורים נדרשו גם לטיפולים שונים במסגרת פרטית.

        

     • אלא שהיקף ההוצאות שהוצאו וטיבן רחוק מלעמוד בעקרונות המנחים שנקבעו בע"א 357/80 יהודה נעים נ' משה ברדה, פ"ד לו(3) 762 (1982), לפיהם על ההוצאות להיות נחוצות, באופן סביר, לשם החזרת המצב לקדמותו; כן נקבע כי גם גובהן של הוצאות אלה צריך להיות סביר. ככל שניתן לקבל את הטיפול הרפואי במסגרת ציבורית, יש לבכר אפשרות זו. עוד נקבע שם ש"אין זה סביר לקבל את אותו טיפול עצמו או טיפול העולה עליו במקצת מחוץ לישראל" (שם, בעמוד 778). התנאי שנקבע שם לפיצוי עבור טיפול רפואי שנעשה מחוץ לישראל הוא היותו "עדיף באופן מהותי מבחינת החזרת המצב לקדמותו על פני הטיפול הרפואי בישראל" (שם, בעמ' 778-779).

        

     • אין ספק כי ההורים השקיעו סכומים ניכרים בטיפול בתובעת. עם זאת, לא ניתן להצדיק השתת הוצאות אלה במלואן על כתפי בית החולים. לא הוכח שהטיפול הניתן בישראל אינו נותן מענה הולם, וממילא לא הוכח שהטיפול הרפואי הציבורי הניתן בישראל איננו ברמה נאותה. יש לתת בהקשר זה גם משקל לעובדה שהתובעת לא פנתה לטיפולים אלה בעצת רופאיה, אלא בחרה בהם מיוזמתה (ראו: ת"א (חיפה) 447/02 עזבון המנוח משה גולובי ז"ל נ' מכבי שירותי בריאות פסקה 14 (5.12.2006)).

        

     • באיזון הכולל בין השיקולים השונים, ועיון בקבלות שצורפו, מצאתי להעמיד את החזר ההוצאות הרפואיות לעבר, על כל מרכיביהן, על סך של 250,000 ₪ (סכום זה כולל ריבית).

        

     • באשר להוצאות העתידיות, רובן מכוסה על ידי קופת החולים או משרד הבריאות, אך ניתן להניח כי יהיה צורך בתשלום במקרים שבהם זמינות התורים לא תהיה מספקת, יהיה צורך בטיפולים משלימים, או תהיה הצדקה לטיפול במסגרת פרטית. על דרך של אומדן אני מעריך את העלות החודשית בסכום של 1,500 ₪, והסכום המתקבל במעוגל הוא כ- 350,000 ₪.

        

       אפוטרופסות

187. התובעים מבקשים שייפסק להם פיצוי של 350,000 ₪. בית החולים הציע לפסוק, סכום של 30,000 ₪, וזאת בשים לב לתוחלת החיים הצפויה. בהינתן הנפסק במקרים דומים (ר' עניין מ.ט (פסקה 242) שבו נפסק סכום בסך 150,000 ₪, כשתוחלת החיים של התובע עמדה על 63 שנים; עניין תאומה (פסקה 411) בו נפסק סכום של 247,626 ₪ כשתוחלת החיים עמדה על 58 שנים; עניין ש.ו (פסקה 64) בו נפסק סכום של 292,970 ₪), אני מעמיד את הפיצוי בסכום של 150,000 ₪, המשקף פיצוי של 500 ₪ לחודש לעתיד וכן פיצוי נוסף עבור העבר (מגיל 18).

      

     ניכויים

188. יש לנכות את קצבאות הביטוח הלאומי. בהתאם למוסכם תוגשנה חוות דעת אקטואריות על יסוד הקביעות שבפסק הדין, והסכום ינוכה מסכום הפיצוי. חוות הדעת יוגשו בתוך 30 יום, ולאחר מכן יינתן פסק דין משלים.

      

     סיכום

189. על יסוד כל האמור אני פוסק לתובעת פיצוי לפי הפירוט שלהלן:

      

     נזק לא ממוני	1,000,000	₪
     הפסדי השתכרות והפסד תנאים סוציאליים	3,663,000	₪
     עזרת הזולת	6,222,000	₪
     הוצאות נסיעה וניידות	500,000	₪
     התאמת דיור	400,000	₪
     הוצאות רפואיות, פרה רפואיות ונסיעות לחו"ל	600,000	₪
     אפוטרופסות	150,000	₪
     סה"כ	12,535,000	₪

      

     לפיצוי בגין הפסדי השתכרות לעבר, אובדן תנאים סוציאליים לעבר ועזרת הזולת לעבר, יש להוסיף ריבית בהתאם לאמור בפסק הדין.

      

190. מהסכום המתקבל יש להפחית את קצבאות המל"ל לעבר ולעתיד, כפי שיחושבו בהמשך, על יסוד חוות הדעת שתוגשנה ועל היתרה יש לשלם לתובעת שכר טרחת עורך דין בגובה של 23.4% מהסכום המתקבל. כמו-כן יש להשיב לתובעת את הוצאות המשפט (האגרה, התשלום למומחים מטעמה, ההקלטה והתמלול, והוצאות הכרוכות באיסוף החומר הרפואי).

      

191. לאחר תשלום הפיצוי לתובעת יופקד סכום הפיצוי (למעט שכר טרחה והוצאות) בחשבון בנק על שם התובעת. הוצאת כספים מהחשבון תיעשה באישור בית המשפט לענייני משפחה. השקעת הכספים לפי הנחיות האפוטרופוס הכללי. ככל שהתובעים מבקשים להעביר לידי ההורים סכומים הנוגעים לעבר, שהוצאו על ידי ההורים, יגישו בקשה נפרדת.

      

192. הצדדים יודיעו אם יש מניעה לפרסום פסק הדין (ללא פרטי התובעים) וזאת בתוך 7 ימים. ככל שמתבקשות מחיקות, יש לפרטן.

      

      

     ניתן היום, כ"ט אייר תשפ"ב, 30 מאי 2022, בהעדר הצדדים.

     ארנון דראל, שופט