1.לפניי תביעה נזיקית בעילה של רשלנות רפואית. אלמלא הרשלנות – כך נטען – פטירתה של המנוחה, אמם של התובעים, בגיל 63 שנים, היתה נמנעת.
רקע עובדתי
2.המנוחה, ילידת שנת 1947, סבלה ממחלות רקע ובהן השמנת-יתר חולנית (למצער משנת 2000), תת-תפקוד של בלוטת התריס (משנת 2001) ויתר לחץ-דם (אובחן בשנת 2003). בנוסף אובחנה עם אסטמה ברונכיאלית. ביום 6.5.2010 אושפזה המנוחה במחלקה הכירורגית של בית חולים ברזילי עקב כאבים בבטן העליונה. נמצאה דלקת בכיס המרה (על רקע אבני מרה), וביום למחרת עברה המנוחה ניתוח לכריתת כיס המרה בגישה לפרוסקופית. המנוחה שוחררה לביתה (ביום 12.5.2010). כעבור שלושה שבועות, ביום 27.5.2010, אושפזה המנוחה בשל חום, שיעול יבש והקאות. במהלך האשפוז נרשם כי לפי התמונה הקלינית סביר להניח שמדובר בזיהום ויראלי חריף. המנוחה שוחררה לאחר שלושה ימי אשפוז.
3.כעבור ארבעה חודשים ומחצה, ביום 9.10.2010, פנתה המנוחה למוקד "ביקור רופא" בשל "כאבים בכבד", וטופלה בזריקת וולטרן. ברשומה הרפואית הועלה חשד שנותרו אבנים קטנות בכיס המרה, אך לא ברור מהו הבסיס לחשד זה, ואין תיעוד לבדיקת הדמייה המאששת זאת. ביום למחרת, 10.10.2010, פנתה המנוחה למיון בבית חולים ברזילי בשל כאבים בבטן הימנית-העליונה ("מספר ימים"). הרופא שבדק את המנוחה ציין כי עברה ניתוח כריתת כיס מרה לפני כמחצית השנה, וכי בבדיקתו נמצאה רגישות במישוש בטן עליונה-ימנית, ללא גירוי צפקי וללא צפצופים או חרחורים בריאות. בדיקת אק"ג שבוצעה הייתה תקינה, וכך גם הסימנים החיוניים שנמדדו (כולל דופק, ריווי חמצן וערכי קראטינין). המנוחה טופלה בתרופות נגד כאבים ושוחררה לביתה.
4.ששה ימים חלפו. ביום 16.10.2010, בשעה 2:45 לפנות בוקר, באה המנוחה שוב בשערי חדר המיון של בית החולים ברזילי, עקב "כאבים בבטן ימנית עליונה מזה שבוע". אלא שהפעם – בשונה מהביקור במיון ביום 10.10.2010 – לא היה מדובר רק בכאבי בטן. הרופא שטיפל במנוחה (ד"ר קוזצ'וק) ציין ברשומה הרפואית נתוני רקע של המנוחה (בהם השמנת יתר, אסטמה ומצב לאחר כריתת כיס המרה), וכתב כי בבדיקה הגופנית נמצאה כניסת אויר מופחתת דו-צדדית ונשמעו חרחורים וצפצופים מפוזרים בריאות. עוד נרשם בגיליון המיון כי החום תקין, הדופק 113, נשימות 22-18, וריווי החמצן בדם 83% או 85% (הכתב לא ברור; 97% עם חמצן). נרשם גם "צ. חזה-בטן תקין". המנוחה טופלה באינהלציה ותרופות נגד כאבים (זריקת וולטרן ועירוי נוזלים של פפברין).
5.בשעה 4:35 המנוחה הועברה למחלקה הפנימית. במסמך הקבלה, שנרשם בשעה 5:35, צוין:
בת 63 ברקע יתר לחץ דם, תת פעילות של בלוטת התריס, S/P CHOLECYSTECTOMY, התקבלה עקב כאבי בבטן מצד ימיני באיזור אמצעי, כאבים קשורים לשינוי תנוחה. סובלת מכאבים במשך כשבוע ימים, שוללת עלית חום, ללא צריבה במתן שתן, יציאות סדירות. בבדיקת מעבדה ליקוציטוזיס 14,480 עם סטייה שמאלה, קראטינין- 1,55. צ. בטן ללא סימני חסימה. במיון טופלה בפפברין, וולטרן ללא שיפור משמעותי. יש לציין בחודש מאי עברה CT בטן עקב חום ממושך ללא עדות לקולקציה.
בבדיקה הגופנית נרשם כי מצבה הכללי של המנוחה יציב. גם כאן נרשם דופק מהיר של 113 לדקה, סטורציה 97%, ללא חום. רמת הקראטינין הייתה מעט מוגברת (עדות לירידה בתפקוד הכליות). בבדיקה של בית החזה והריאות נמצאו: "כניסת אויר שווה, ללא חרחורים או צפצופים, אקספיריום תקין". בבדיקה של הלב וכלי הדם נמצאו: "קולות לב סדירים ללא אוושות. ללא קול שלישי". ובאשר לבטן – זו נמצאה "רכה, שמנה, רגישות במישוש בבטן ימנית באזור אמצעי ללא סימני גירוי צפקי".
6.בהמשך היום (השעה לא נרשמה, כנראה בביקור הבוקר) נבדקה המנוחה (על-ידי פרופ' מגן, כך לפי העדויות), ונרשם כי היא סובלת מכאבים במותן ימנית ובבטן ימנית-עליונה. הוזמן CT בטן. במהלך היום לאחר מכן לא נבדקה המנוחה על-ידי רופא. בשעות הערב איבדה המנוחה את הכרתה וחרף מאמצי ההחייאה נפטרה למרבה הצער בשעה 18:55. במסמך שכותרתו "סיכום פטירה" נרשמה השתלשלות העניינים כך:
בת 63, ברקע ידוע על יתר לחץ דם, תת פעילות של בלוטת התריס, מצב לאחר כריתת כיס מרה, התקבלה לבירור כאבי בטן ימנית. ללא עליית חום. יציאות סדירות. בבוקר לאחר הגעתה למחלקה נבדקה ע"י רופא בכיר, הוזמן CT בטן. בשעות ערב בזמן מקלחת החולה איבדה את הכרתה. לאחר מספר דקות חזרה לעצמה, דיברה וענתה לעניין, התלוננה על כאבי בטן, הזיעה. לחץ דם בזמן האירוע היה 96/50. סטורציה נמוכה 74% באוויר חדר. ריאות נקיות. קולות לב סדירים. הבטן רכה, תפוחה, רגישות קלה בבטן ימנית, ללא סימני גירוי ציפקי. ניע לא נשמע. נמדד סוכר בדם שהיה 119. בוצע אק"ג שהדגים קצב סינוס, RBBB, היפוך גלי T ב- V2-V3, צניחות ST בלידים לטרליים – אין אק"ג להשוואה. הוחל מתן חמצן דרך מסיכה ועירוי נוזלים, החולה חוברה למוניטור. נלקחה בדיקת גזים. להמשך בירור של מצבה הוזמנו כירורג ותורן ICCU. בזמן בדיקתם החולה שוב התנתקה מהסביבה. במוניטור הופיעה ברדיקרדיה. לחץ דם ירד עד 50/20. החלה החייאה כולל הנשמה, עיסוי לב, מתן אדרנלין ואטרופין, ביקארבונאט, דופמין בנוסף לעירוי נוזלים. בהתחלה היה שיפור קל במצבה. דופק ולחץ דם עלו במקצת, אך בהמשך שוב הופיעה ברדיקרדיה קיצונית שדרשה עיסוי לב ומתן תרופות כמקובל. טיפול בחולה כולל החייאה נמשך סה"כ כשעה וחצי. בשעה 18:55 החולה ללא הכרה, לחץ דם לא נמדד. דפקים לא נמשו. אישונים מורחבים ולא מגיבים לאור. נקבע מוות.
7.התובעים טוענים כי הנתבעת לא ביצעה בדיקות רפואיות נחוצות וכשלה באבחון מצבה של המנוחה. התרשלות זו, כך טוענים התובעים, הביאה לסיום חייה של המנוחה בטרם עת. הנתבעת מצדה גורסת כי הטיפול במנוחה לא היה רשלני וכי מותה של המנוחה נגרם בשל אירוע פתאומי וחריף שאי אפשר היה לצפות או למנוע אותו.
חווֹת הדעת הרפואיות
8.התובעים הגישו חוות דעת רפואית שערך ד"ר אברהם כץ, קרדיולוג ורופא פנימי. המומחה סקר בחוות הדעת את הרקע הרפואי של המנוחה ופירט את מהלך האשפוז. המומחה כתב כי לפי הערכתו הסיבה למותה של המנוחה עשויה להיות תסחיף ריאתי נרחב, או לחלופין אוטם לבבי נרחב. מסקנתו של ד"ר כץ היא כי אבחון מצבה של המנוחה והטיפול בה ביממה האחרונה לחייה היו רשלניים, ובפרט – כי לא נעשה די לזיהוי המחלה החריפה שגרמה למותה. להלן יובאו עיקרי הנימוקים אשר הביאו את המומחה למסקנתו-זו.
9.לדעת המומחה, על אף שהיו למנוחה גורמי סיכון משמעותיים (תסמונת מטבולית, השמנת יתר, יתר לחץ-דם, סכרת גבולית ופרופיל יתר של שומני הדם); ועל אף שהגיעה לחדר מיון עם תלונות על כאבים בבטן ימנית-עליונה, הזעה (ללא חום), טאכיקרדיה וריווי חמצן נמוך – לא נעשה כל ניסיון לשלול בעיה לבבית או נשימתית, זולת הגדרתה כאסמתית וטיפול באינהלציה ומתן חמצן. אין עדות לקיום תהליך של אבחנה מבדלת, ולא בוצעו – כפי שנדרש – בדיקת אק"ג, בדיקת דם לטרופונין (לשלילת אירוע לבבי חריף), או בדיקת דם D-Dimer (לגילוי אפשרות של תסחיף ריאתי עקב קריש דם במערכת הורידים העמוק). התרשלות זו של הצוות הרפואי – כך לדעת המומחה – נמשכה גם במחלקה הפנימית, שכן עד שהמנוחה נקלעה למצוקה בשעה 18:00 לא בוצעו הבדיקות האמורות לרבות אק"ג. זאת ועוד, הגם שנצפתה הפרעה חדשה בתפקוד הכלייתי (עלייה בערך הקראטינין), המנוחה המשיכה לקבל וולטרן (תרופה שעלולה להחמיר הפרעה בכליה), ולא בוצעה בדיקת שתן.
10.ד"ר כץ בא אפוא לכלל מסקנה כי הצוות הרפואי כשל בכך שהניח כי המנוחה סובלת מבעיה בטנית בלבד, ולא נתן דעתו לאפשרות של תסחיף ריאתי או של בעיה לבבית. המומחה הזכיר ספרות רפואית לגבי מקרים שבהם הביטוי הראשון לתסחיף ריאתי היה כאב בבטן עליונה או במותן, וקבע כי במקרה דנן "אי הכללת כאבי בטן עליונה עם הזעה וללא חום, טאכיקרדיה והיפוקסיה כנגרמים מאירוע לבבי מחד או מתסחיף ריאתי מאידך בחולה עם גורמי הסיכון המוזכרים – מהווה גישה רשלנית". היה על הצוות הרפואי – כך לשיטתו של ד"ר כץ – להביא בחשבון תסחיף ריאתי שהתפתח עקב טרומוביזיס של וריד הכליה (בהקשר זה ציין המומחה גם כי השמנת יתר חולנית מעלה את הסיכון לתסחיף ריאתי, וכי לאור נתוני המקרה סביר יותר כי מקור הצפצופים בריאות שנשמעו בחדר המיון היה תסחיף ריאתי ראשוני, ולא מחלת האסטמה הכרונית).
11.בסיכום חוות דעתו כתב ד"ר כץ:
לאחר בחינה של מכלול הנתונים בעת אשפוזה של המנוחה, אין לי ספק כי סיבת המוות הסבירה ביותר הייתה תסחיף ריאתי שתחילתו קרוב לוודאי בוריד הכליה הימנית... זהו תהליך שהיה ניתן למנוע התרחשותו לו היו נוקטים בצעדים רפואיים נכונים כמפורט במהלך חוות דעת זו – ניתוח נתונים נכון, העמדת אבחנה מבדלת נכונה, ביצוע בדיקות העזר הנכונות, ולאחר מכן טיפול רפואי מקובל והולם אשר היה יכול להציל את חייה בסבירות גבוהה מאוד.
12.מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' ראובן צימליכמן, מנהל מחלקה פנימית והמכון ליתר לחץ דם במרכז הרפואי וולפסון. המומחה שקד אף-הוא על ניתוח עברה הרפואי של המנוחה ומהלך אשפוזה. כן ציין את הסיבוכים האופייניים לאחר ניתוח כריתת כיס המרה (זיהום, היוותרות אבנים קטנות בכיס המרה, Post Cholecystectomy Syndrome), והסיק כי התלונות שהשמיעה המנוחה בדבר כאבים בבטן ימנית-עליונה, הדומות לתלונות שהיו לפני הניתוח, נבעו מסיבוכים אלה. לדעת המומחה, במהלך האשפוז של המנוחה במחלקה הפנימית של בית החולים – עד שעות הערב – לא היו תלונות או ממצאים המבשרים את האירוע הפתאומי שהביא למותה. המנוחה נפטרה קרוב לוודאי מאירוע לבבי חריף (התקף לב), כפי שעולה מתרשים האק"ג, וגם אם סיבת המוות היא תסחיף ריאתי – הסבירות לכך נמוכה לדעת המומחה – הרי שעדיין מדובר באירוע שלא ניתן היה לצפותו. "מאוד לא סביר שמהלך האירועים מתאריך 9.10.2010 ועד יום מותה יעיד בצורה כלשהי על תסחיף ריאתי חוזר, התמונה הקלינית והכאבים באזור הכבד לא יכלו לרמז על כך" – כך כתב המומחה.
13.אם כן, לדעת פרופ' צימליכמן עד לשלב האשפוז במחלקה הפנימית, המנוחה סבלה מתסמינים של כאבי בטן ימנית באזור כיס המרה ואי-סבילות למזון שומני, "ומדובר במחלה בדרכי המרה במהלך טיפוסי עם התקפים חוזרים ואין כאן כל אבחנה מבדלת ביחס לאפיזודות אלו". השינוי לדעת המומחה נצפה רק בשעות הערב, באופן פתאומי שגרם למותה (ככל הנראה התקף לב). עוד הדגיש המומחה כי אמנם לא ניתן לשלול לחלוטין שקוצר הנשימה אשר ליווה את כאבי הבטן נבע מאירוע תסחיפי, אולם מדובר בחולה עם אסטמה התקפית, וקוצר הנשימה חלף לאחר מתן טיפול בחמצן ותרופה להרחבת דרכי נשימה. ובלשונו של המומחה:
[המנוחה] הגיעה לחדר המיון עם הכאבים בבטן הימנית שמהם סבלה מאז ניתוח כיס המרה ומהם סבלה גם במהלך השנה שקדמה לניתוח. לא נראה לי שיש דרך הגיונית כלשהי לקשור אירועים אלו למותה של החולה.
המטופלת הגיעה לחדר מיון עם ירידה יחסית בריווי החמצן, טופלה במרחיבי סימפונות ובחמצן ומצבה שופר. אין בשום מקום במסמכים הרפואיים עדות לכך שסבלה מבעיית נשימה לאחר מכן, הן ברישומי הרופאים וברישומי האחיות. כפי שצוין במסמכיה הרפואיים סבלה במשך שנים רבות מאסטמה ברונכיאלית ובתיקה הרפואי עדות חד משמעית לאירועי קוצר נשימה, פניות חוזרות לרופא המשפחה בשל סיבה זו וטפול תרופתי במרחיבי סימפונות כולל טפולים בפרדניזון לתקופות קצרות – תרופה הניתנת רק בהתקפי אסטמה קשים במיוחד בשל תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בה.
14.פרופ' צימליכמן – בשונה מד"ר כץ – סבר כי המנוחה לא הייתה בסיכון גבוה לתחלואה לבבית, וכי לא גילתה סימנים לבעיה לבבית בעת פנייתה לבית החולים. תלונותיה של המנוחה לא הצדיקו בדיקת טרופונין או די-דיימר, וגם אם אמנם נהוג בדרך שגרה לבצע במיון ובמחלקה הפנימית בדיקת אק"ג והדבר לא נעשה במקרה דנן, הרי ש"פעמים רבות כאשר יש עומס במחלקות הפנימיות בדיקות רוטינה כמו אק"ג מתבצעות בשלב מאוחר יותר...". בהקשר זה-האחרון הדגיש המומחה כי קרוב לוודאי שגם אם היה מבוצע תרשים אק"ג בקבלתה של המנוחה, הוא היה תקין. לגבי העלייה ברמת הקראטינין, לדעת המומחה הסיבה לכך הייתה מחסור בנוזלים; מדובר לדברי המומחה בתופעה שכיחה שכן כאבים אשר מקורם בדרכי המרה מאופיינים גם בבחילה, חוסר תיאבון ולעיתים הקאות.
15.פרופ' צימליכמן סיכם את חוות דעתו באלה המילים:
[המנוחה] סבלה מהתקפי כאבים בבטן עליונה, באזור הכבד במשך כשנה. כ-4 חודשים לפני פטירתה עברה ניתוח כריתת כיס מרה. לאחר הניתוח המשיכה לסבול ממספר אירועים נוספים ובשל אחד מהם אושפזה במחלקה פנימית בבית החולים "ברזילי". לא ניתן לקשור כאבים אלו לאירועים שהביאו למותה.
סיבת מותה הייתה קרוב לוודאי ארוע לבבי חריף (התקף לב) שלא ניתן היה לצפות אותו מראש. לא ניתן לשלול לחלוטין אפשרות, פחות סבירה, של תסחיף ריאתי שגרם למותה בהעדר נתיחה שלאחר המוות. אולם בשני המקרים הופעה חריפה של האירועים הלא צפויים, כפי שהתרחשו, יכולה לגרום למוות מהיר שברוב המקרים אינו ניתן למניעה.
16.ביום 18.2.2020 התקיימה ישיבת הוכחות שבה נחקרו התובעים (ילדיה של המנוחה), ד"ר קוזצ'וק ופרופ' מגן שטיפלו במנוחה בבית החולים ברזילי (הראשון במיון, השני במחלקה הפנימית), והמומחים מטעם הצדדים. משלא צלח הניסיון לסיים הליך זה בפשרה (גם לאחר ישיבת ההוכחות), הגישו הצדדים את סיכום טענותיהם בכתב. לאחר שעיינתי בסיכומים ובחנתי את חומר הראיות בכללותו, מצאתי כי יש מקום למנות מומחה מטעם בית המשפט. כך הסברתי בהחלטתי מיום 20.3.2021:
תיק זה עיקרו בשאלות רפואיות. בין היתר, מתעוררות בתיק זה סוגיות הנוגעות לסיבת מותה של המנוחה (תסחיף ריאתי/אירוע לבבי); לסיבת התלונות והממצאים בחדר המיון (והקשר בין אלה לבין הרקע הרפואי מחד גיסא, והמוות מאידך גיסא); להערכת התנהלות הצוות הרפואי (אבחון וטיפול) במהלך האשפוז (לרבות סוגיית הא.ק.ג); ולאפשרות החיזוי והמניעה של הפטירה – ובהקשר זה שאלת הקשר הסיבתי (לרבות שאלת הסיכוי שבדיקת א.ק.ג במיון הייתה משנה את התוצאה).
על בסיס הנתונים שלפניי, ואף לאחר ישיבת ההוכחות, אני מתקשה לאמץ את העמדות שהציגו המומחים מטעם שני הצדדים בכמה מן השאלות המרכזיות שעל הפרק. התשובות שקיבלתי בשאלות אלה אינן מניחות את דעתי. לפיכך, ולאחר שקילת כלל השיקולים הרלוונטיים בכגון דא, ובהיותי ער לעמדת הצדדים בנדון, מצאתי כי מינוי מומחה מטעם בית המשפט נדרש על מנת לסייע בבירור המחלוקת והגעה לתוצאה נכונה וצודקת.
17.תחילה הוריתי על מינויו של פרופ' וייס, אך לאחר שהמומחה הגיש את חוות דעתו (שתמכה בעמדת התביעה), התברר כי הוא לא עיין בחוות הדעת של המומחה מטעם הנתבעת. במצב דברים זה, ואף שהמומחה הגיש חוות דעת מתוקנת (ללא שינוי עמדתו), קבעתי כי לאור פסיקת בית המשפט העליון (רע"א 1834/18 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (3.5.2018); רע"א 7921/20 פלוני נ' מרכז החינוך העצמאי (14.12.2020)), אין מנוס מלמנות מומחה אחֵר. על כן, בהחלטתי מיום 24.4.2022 הוריתי על מינויו של פרופ' דן צבעוני כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הקרדיולוגיה.
18.המומחה מטעם בית המשפט הגיש את חוות דעתו ביום 24.6.2022. המומחה ציין כי לאחר הניתוח של כריתת כיס המרה היו מספר אירועים של כאבי בטן, וכי בכולם נבדקה המנוחה על-ידי כירורגים "ואין ספק כי מקור הכאבים היה קשור לכיס המרה. לא היה מקום לחשוד שמדובר באירוע אחר". המומחה הוסיף כי באשפוז הנדון היו ממצאים לא תקינים נוספים – קצב לב מואץ (113 לדקה) וריווי חמצן ירוד (85%) – אך מתן כמות מתונה של חמצן גרם לעליית הסטורציה ל-97%.
19.לגבי סיבת המוות, גם המומחה מטעם בית המשפט חיווה דעתו שמדובר קרוב לוודאי בהתקף לב או תסחיף ריאתי. המומחה התייחס באופן פרטני לאינדיקציות העולות מן התיעוד הרפואי, ובכללן גורמי הסיכון שהיו למנוחה, תלונותיה (שלא כללו כאבי חזה – התלונה המקדימה אצל רוב הלוקים בהתקף לב), התמונה הקלינית בעת ההתמוטטות, ותרשים האק"ג שבוצע באותו זמן. לאור כל אלה, בא המומחה לכלל מסקנה כי קיימת הסתברות של 70% שהמנוחה נפטרה מחמת תסחיף ריאתי מסיבי.
20.בהקשר זה נדרש המומחה גם לסימפטומים של תסחיף ריאתי ולמחשבונים המשמשים להערכת ההסתברות להיווצרות תסחיף כזה. המומחה ציין כי בעת קבלתה למיון ביום 16.10.2010 לא היו למנוחה הסימפטומים העיקריים של תסחיף; כך, היא לא סבלה מקוצר נשימה, כאבי חזה, שיעול כיח דמי או אובדן הכרה (המנוחה איבדה הכרה רק בעת אירוע ההתמוטטות). מבחינת סימנים קליניים היה למנוחה דופק מואץ, אך לא נצפו סימנים של DVT, חום או כחלון. לפי מחשבון רפואי המכונה GENEVA, למנוחה הייתה בקבלתה למיון הסתברות בינונית לתסחיף ריאתי. לפי מחשבון רפואי המכונה WELLS, מדובר בהסתברות נמוכה.
21.מסקנתו של המומחה מטעם בית המשפט היא, אם כן, שההסתברות לכך שהמנוחה סבלה מתסחיף ריאתי בזמן קבלתה למיון היא נמוכה, אך הסימנים שנצפו לאחר מכן, לרבות בתרשים האק"ג, תומכים (בהסתברות של 70%, כאמור) בכך שהיא נפטרה מתסחיף ריאתי מסיבי.
22.על רקע זה בחן המומחה את השאלה ממה נבעו הדופק המהיר והירידה בחמצון הדם בזמן הגעתה של המנוחה למיון. לדעת המומחה, אין לשלול שהסיבה לכך הייתה תסחיף ריאתי לא גדול, זאת למרות שמדובר בהסתברות קטנה לפי המחשבונים. המומחה הדגיש כי למנוחה לא היו כאבי חזה ולא היה קוצר נשימה (הקיים אצל 80% מהסובלים מתסחיף ריאתי), וכי בניגוד למה שקורה ברוב המקרים, די היה במתן חמצן של 2 ליטר לדקה כדי להעלות את רמת החמצון ל-97% (במאמר מוסגר אעיר כבר עתה כי למנוחה היה קוצר נשימה, כפי שיוסבר בהמשך). בנסיבות אלה, ובהינתן שבמהלך היממה המנוחה חשה בטוב מבחינה נשימתית, רופאי המחלקה נהגו בסבירות שעה שלא חשדו בתסחיף ריאתי ולא עשו בירור נוסף כולל בדיקה של D-DIMER.
23.לגבי נושא האק"ג – כתב המומחה בחוות הדעת כי "באדם מבוגר המגיע למיון רצוי לבצע באופן שגרתי אק"ג. בשיחה טלפונית עם מנהל חדר מיון בבית חולים שערי צדק בו עבדתי, הוא ציין בפני שאין הוראה המחייבת ביצוע בדיקת אק"ג בכל חולה. ההחלטה היא בהתאם לתמונה הקלינית". המומחה הוסיף כי אם החולה עברה בעת קבלתה למיון התקף לב, סביר להניח שאק"ג היה מזהה זאת; אך אפשרות זו קלושה ביותר – "ללא כל כאבי חזה בנוכחות כאבי בטן קשים בשום מקום לא היו חושדים שהחולה מפתחת התקף לב". עוד ציין המומחה, כי אם בעת קבלתה למיון סבלה המנוחה מתסחיף ריאתי קטן, קרוב לוודאי שלא היו לכך סימנים באק"ג. המצב שונה ככל שכבר אז היה תסחיף גדול – אז "בהסתברות לא קטנה" היו לכך ביטויים באק"ג. אליבא דהמומחה, "מאחר ולדעתי או שבקבלה לא היה תסחיף או שהיה תסחיף קטן, בהסתברות גבוהה תרשים האק"ג לא היה תורם לאבחנה".
24.המומחה מטעם בית המשפט סיכם את חוות דעתו בדברים האלה: "מאחר והמוות התרחש באופן פתאומי ולא היו כל סימנים מבשרים, וההחייאה החלה מייד עם דום הלב, נראה לי כי בין אם סיבת המוות הייתה התקף לב או תסחיף ריאתי לא היה כל כשל בטיפול אשר גרם או תרם לפטירתה של [המנוחה]". אומר כבר עתה, כי בחקירתו הנגדית של המומחה עלתה תמונה שונה, הן בשאלת קיומם של סימנים מבשרים, הן בשאלת קיומם של כשלים בטיפול – ועל כך בהמשך.
25.התובעים ביקשו לחקור את המומחה מטעם בית המשפט, וכך היה. לאחר ישיבת ההוכחות המשלימה הגישו הצדדים תוספת לסיכומיהם (שהוגשו לפני מינוי המומחה). כעת בשלה העת להכריע בתביעה. לאחר עיון בחומר הראיות בכללותו והתרשמות מן העדויות שנשמעו, ולאחר ששקלתי בכובד ראש את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.
דיון והכרעה
(א) סוגיית ההתרשלות
26.לאחר שבחנתי את חומר הראיות ושמעתי את הרופאים – אלה שהעידו כמומחים ואלה שנטלו חלק באירוע – באתי לכלל מסקנה כי נפלו ליקויים בטיפול הרפואי שניתן למנוחה; ליקויים העולים כדי התרשלות. אומר מיד, כי מודע אני היטב לכך שחוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט התכנסה למסקנה שונה. עם זאת, בעדותו של פרופ' צבעוני עלה כי נתונים מסוימים לא הובאו בחשבון בגדרי חוות הדעת, וכי גם לשיטתו – היו ליקויים בטיפול במנוחה. בסופו של יום, מסקנתי בסוגיית ההתרשלות היא מסקנה משפטית, המושתתת על נתונים וממצאים שעלו מתוך עדותו של המומחה מטעם בית המשפט, כמו-גם מעדויותיהם של יתר המומחים והעדים.
27.המנוחה הלכה לעולמה במהלך אשפוזה בבית החולים, כחמש-עשרה שעות לאחר שנכנסה בשעריו. המומחה מטעם התובעים סבר כי סיבת המוות היא תסחיף ריאתי, או בסבירות נמוכה יותר אירוע לבבי. המומחה מטעם הנתבעת גרס אחרת – כי הסיבה הסבירה יותר היא דווקא התקף לב, אך לא שלל תסחיף ריאתי (לדבריו "99 אחוז זה אירוע לבבי, אחוז אחד סיכוי שזה תסחיף ריאתי רק בגלל שלא נעשתה נתיחה לאחר המוות" – עמוד 45 לפרוטוקול). המומחה מטעם בית המשפט השמיע בעניין זה עמדה דומה לזו של המומחה מטעם התובעים, לאמור: כי ההסתברות לכך שהמנוחה נפטרה בשל תסחיף ריאתי גבוהה יותר - 70% לפי הערכתו (אם כי לא ניתן לשלול את האפשרות שגורם המוות הוא התקף לב חריף). מצאתי לאמץ עמדה זו של המומחה מטעם בית המשפט, שנומקה כדבעי ולא נסתרה.
28.אין חולק שכאשר התמוטטה המנוחה בשעת ערב של יום ה-16.10.2010, עשו הרופאים כל שלאל ידם כדי להצילה, אך למרבה הצער קצרה ידם מלהושיע. עם זאת, עלינו להחזיר את מחוגי השעון לאחור, ולבחון את ההתנהלות הרפואית מעת שהגיעה המנוחה למיון. השאלה הראשונה שעלינו להשיב לה היא אם היו סימנים מקדימים לאירוע האקוטי שהביא למותה (ככל הנראה תסחיף ריאתי, ובסבירות נמוכה יותר התקף לב), וככל שהתשובה לשאלה זו היא חיובית – האם ננקטו פעולות רפואיות סבירות אל-מול סימנים אלה.
29.תפיסתו היסודית של המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' צימליכמן, מנתקת את האירוע החריף ששם קץ לחייה של המנוחה מהתלונות שבגינן הגיעה לבית החולים ביום 16.10.2010. כך, לדעת המומחה תלונותיה של המנוחה על-אודות כאבי בטן עליונה קשורות לניתוח הסרת כיס המרה שעברה בחודש מאי; ואילו החריגות הנוספות מן הנורמה שנתגלו בבדיקתה של המנוחה (בהן קוצר נשימה, ירידה בריווי החמצן, צפצופים וחרחורים) מוסברות לשיטתו במחלת האסטמה שממנה סבלה. על בסיס הנחות אלה של המומחה נבנית מסקנתו הנוספת בדבר היותו של האירוע החריף בערבו של יום – פתאומי, בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה.
30.מעדותו של המומחה מטעם בית המשפט עולה תמונה מורכבת יותר. אמת, המומחה חזר והדגיש בעדותו כי כאבי הבטן שמהם סבלה המנוחה בהגיעה למיון התאימו לבעיה בכיס המרה. התובעים מצדם טוענים כי קביעה זו אינה בתחום המומחיות של פרופ' צבעוני (קרדיולוגיה), וכי היא אינה מתיישבת עם העובדה שהמנוחה לא התלוננה על כאבי בטן במשך מספר חודשים לפני הגעתה למיון (מחודש מאי 2010), ולא הציגה באותה תקופה סימפטומים אחרים, שלפי מומחה הנתבעת מאפיינים תסמונת דרכי מרה (בחילות, הקאות וחוסר תיאבון – עמודים 39-38 לפרוטוקול). למרות תהיות אלה, נחה דעתי על בסיס מכלול הראיות והעדויות – לרבות חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט – כי רופא סביר בחדר מיון רשאי היה לקשור את התלונה על כאבי בטן, ברמת סבירות לא מבוטלת, לסיבוך של בעיית כיס המרה, שבגינה נותחה קודם לכן המנוחה (ראו גם עדותו של ד"ר כץ, המומחה מטעם התובעים, שאישר כי מדובר ב"אחת האפשרויות" – עמוד 10 לפרוטוקול).
31.אולם, אין ספק שבענייננו התלונה על-אודות כאבי הבטן לא עמדה לבדה. המנוחה כזכור הגיעה למיון באשמורת הבוקר, כשהיא סובלת משורה של סימנים נוספים ובהם דופק מהיר (טכיקרדיה), ריווי חמצן ירוד, נשימות מואצות, כניסת אויר מופחתת דו-צדדית, חרחורים וצפצופים (וכן עלייה בערך הקראטינין). פרופ' צבעוני עמד בעדותו על האפשרות לייחס את הירידה בריווי החמצן למשקל העודף של המנוחה, יחד עם כאבי הבטן והרקע של אסטמה (עמוד 72 לפרוטוקול, וכן עמודים 80-79 לפרוטוקול). אני מקבל שמדובר באפשרות, אך יש להדגיש שהתמונה הקלינית הייתה רחבה יותר מירידה בריווי החמצן, ומעבר לכך, ברי בעיני – גם לפי עדותו של פרופ' צבעוני – שלא ניתן היה בזמן אמת להניח כי ההשערה האמורה הייתה האפשרות היחידה.
32.כאמור, כבר בחוות הדעת לא שלל פרופ' צבעוני כי בזמן קבלתה של המנוחה במיון היא סבלה מתסחיף ריאתי (לא גדול). המומחה הציג שני מחשבונים רפואיים להערכת ההסתברות לתסחיף ריאתי, אשר לפיהם המנוחה הייתה בהסתברות נמוכה (לפי מחשבון Wells) או בינונית (לפי מחשבון Geneva). נתון זה נגזר מהדופק המהיר של מעל 100 פעימות לדקה. אלא שכאמור, בפועל התמונה הקלינית כללה לא רק דופק מהיר, אלא גם ריווי חמצן ירוד, נשימה מואצת (נזכר כסימן לתסחיף בטבלה 6 בחוות הדעת), כניסת אויר מופחתת דו-צדדית וכן חרחורים וצפצופים.
33.לגבי נושא החרחורים והצפצופים, יודגש כי פרופ' צבעוני שגה תחילה בפענוח הכתב בגיליון המיון. פרופ' צבעוני חשב שנכתב אין חרחורים וצפצופים, אך מעיון במסמך עולה שנרשם ההפך (עמוד 13 למוצגי התובעים), ולמען הסר ספק ד"ר קוזצ'וק, הרופא שטיפל במנוחה, אישר בעדותו כי מצא כניסת אויר מוחלשת דו-צדדית עם צפצופים וחרחורים (עמודים 23 ו-26 לפרוטוקול). בעדותו בבית המשפט הסביר פרופ' צבעוני שממצאים מסוג זה עשויים להיות קשורים לתסחיף ריאתי, וכי הם מחייבים לערוך בירור, כולל צילום חזה (עמוד 68 לפרוטוקול; וראו גם עדותו של ד"ר כץ כי צפצופים בריאות יכול שייגרמו מתסחיף – עמוד 18 לפרוטוקול). זאת ועוד: בחוות הדעת של פרופ' צבעוני נכתב כי המנוחה לא סבלה מקוצר נשימה – סימפטום מרכזי לתסחיף ריאתי (עמוד 7 לחוות הדעת). אלא שגם בעניין זה עלה מן העדות בבית המשפט שהמנוחה אכן סבלה מקוצר נשימה (עמודים 80-79 לפרוטוקול).
34.הנה כי כן, המנוחה הגיעה למיון במצב חמור – "אקוטי", הגדרה שפרופ' צבעוני הסכים לה (עמוד 74 לפרוטוקול) – והתמונה הקלינית כללה כמה וכמה סימנים המתאימים לתסחיף ריאתי (כולל סימנים שפרופ' צבעוני לא היה ער להם בעת כתיבת חוות הדעת).
35.במצב דברים זה, גם אם ניתן היה לשער שקיים קשר בין התלונות והממצאים במיון לבין בעיות מעברהּ של המנוחה (ניתוח כיס המרה, אסטמה, השמנה), לא ניתן היה לראות בהשערה זו כאפשרות היחידה שאין בלתה. נדרש היה לכלול באבחנה המבדלת אירוע תסחיפי (או לבבי), ולבצע בדיקות שתכליתן לשלול אירוע כזה, שעלול לסכן את חייה של המטופלת. וכאן המקום להדגיש: המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' צימליכמן, הדגיש בעדותו, ובצדק, כי עצם העובדה שאדם סובל ממחלה כרונית של אסטמה אין משמעותה שלא צריך להביא בחשבון לגביו אפשרות של תסחיף ריאתי. הסיבה שבמקרה דנן "לא היה צריך לחשוב על תסחיף" – כך פרופ' צימליכמן – היא "משום שלא הייתה קליניקה מתאימה" (עמוד 48 לפרוטוקול). אלא שלפי מכלול העדויות, ובפרט זו של פרופ' צבעוני, איני יכול לקבל שלא הייתה כאן קליניקה מתאימה לתסחיף ריאתי. למעשה, אף פרופ' צימליכמן אישר שנשימות מוגברות, חרחורים וצפצופים בריאות עשויים להצביע על תסחיף ריאתי (עמוד 46 לפרוטוקול).
36.המסקנה כי הממצאים במיון חייבו לבצע בדיקות בסיסיות לשלילת אירוע חמור עולה למעשה מעדותו של המומחה מטעם בית המשפט (אף אם שזורות בעדותו גם אמירות המכוונות למסקנה שונה). כאמור, פרופ' צבעוני הסביר כי "כשיש חרחורים וצפצופים, צריך לעשות בירור כולל צילום חזה וכאן גם היה ריווי חמצן שהיה נמוך" (עמוד 68 לפרוטוקול). כשנשאל המומחה אם לאור הנתונים שהתבררו לו במהלך עדותו הוא היה משנה דבר-מה בחוות דעתו, השיב המומחה כי "היה צריך לעשות צילום חזה בחדר המיון" (עמוד 69 לפרוטוקול). בהמשך עדותו חזר על כך המומחה: "אני מסכים שזה לא תקין שלא שלחו לצילום חזה... הייתי צריך לכתוב [בחוות הדעת – ג' ש'] שההתנהלות בחדר המיון, העובדה שלא עשו צילום היא ליקוי" (עמוד 70 לפרוטוקול).
37.הנתבעת טוענת כי צילום חזה בוצע. ניתן להעלות ספק בעניין זה – וכאמור הדבר בא לידי ביטוי גם בעדותו של פרופ' צבעוני. אמנם בגיליון חדר המיון נרשם "צ. חזה-בטן תקין", אך פרופ' מגן, שבדק את המנוחה במחלקה הפנימית, העיד (על-פי הרישומים) כי הצילום שהוא ראה ושעמד לפניו במחלקה הוא צילום בטן בלבד (עמודים 30-29 לפרוטוקול). יתר על כן: בהליך שלפניי הצילומים לא הוצגו. לא הועברו צילומים כאלה לתובעים, וגם לא למומחים. פרופ' צבעוני אישר כי לא ראה צילום חזה מיום 16.10.2010 (עמוד 69 לפרוטוקול). הנתבעת לא מצאה לנכון ליתן הסבר מדוע צילומים אלה אינם בנמצא או אינם מוגשים (זאת אף שעל-פי העדויות צילומים המבוצעים במיון מתועדים במערכת הממוחשבת – עמוד 29 לפרוטוקול).
38.כידוע, במקום שבו נשללה ראיה חשובה מהנפגע, עשוי לעבור למוסד הרפואי הנטל להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך התיק הרפואי (ראו ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 (1992)). מדובר למעשה בחזקה עובדתית, שלפיה הראיות החסרות היו תומכות בגרסת התובע, אלמלא ניזוקו או נעלמו עקב התרשלות הנתבע (ראו ע"א 8279/02 גולן נ' עזבון אלברט, פ"ד סב(1) 330 (2006)). חזקה זו חלה במגוון מצבים של מחדלים בתיעוד, לרבות מצב של אי-שמירה על מסמכים רפואיים (ראו למשל ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535, 542 (2004)). וכפי שנפסק – במקום שבו רישומים רפואיים בוצעו אך לא נשמרו, "נעקרת כל התועלת שניתן להפיק מהם" (ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה חדרה, פ"ד נב(1) 145, 157 (1998)).
39.בענייננו, גם אם אניח שבוצע צילום חזה, עדיין היעדרם של הצילומים – ללא הסבר מניח את הדעת – מותיר בסימן שאלה אם אמנם לא ניתן היה לגלות דבר-מה באמצעות צילום החזה, ומעביר לנתבעת את נטל השכנוע בעניין זה. ויודגש, כי לפי עדותו של פרופ' צבעוני, במצב של תסחיף עשויים להיות סימנים שונים בצילום הריאות, כגון גודש, הרחבת הלב או יתר לחץ דם ריאתי (עמוד 68 לפרוטוקול).
40.מכל מקום, הליקויים בטיפול חורגים מסוגיית צילום החזה. כך, מן העדויות עולה שבמקרה דנן טיפול רפואי נאות חייב לבצע בדיקת אק"ג. פרופ' צבעוני התייחס בחוות דעתו לעניין אי-ביצוע אק"ג במיון, וכך כתב: "באדם מבוגר המגיע לחדר מיון רצוי לבצע באופן שגרתי אקג. בשיחה טלפונית עם מנהל חדר מיון בבית חולים שערי צדק בו עבדתי, הוא ציין בפני שאין הוראה המחייבת ביצוע בדיקת אקג בכל חולה. ההחלטה היא בהתאם לתמונה הקלינית". התובעים קובלים על כך שהמומחה נועץ ברופא אחֵר (ללא אישור מוקדם של בית המשפט), ואכן הדבר מעורר קושי, אך בענייננו אין לכך נפקות ממשית. ברי כי האמירה הכללית ש"ההחלטה היא בהתאם לתמונה הקלינית" אינה מלמדת מאומה לגבי המקרה הפרטני; ולגבי המקרה הפרטני – ברי בעיני שהיה מקום לבצע בדיקת אק"ג.
41.ד"ר כץ, המומחה מטעם התובעים, חיווה דעתו כי במקרה דנן ביצוע אק"ג היה בגדר חובה. פרופ' צימליכמן מצדו כתב בחוות הדעת שנהוג לבצע – בדרך שגרה – אק"ג בחדר המיון ובמחלקה פנימית, אולם במקרה דנן הדבר לא בוצע. פרופ' צימליכמן הוסיף וכתב כי כשיש עומס במחלקה ובדיקת האק"ג "היא לצורך רוטינה בלבד", ניתן לבצע את הבדיקה בשלב מאוחר יותר. אלא שבענייננו, לא זו בלבד שאין אינדיקציה לכך שהיה עומס במיון או במחלקה, הרי ששוכנעתי כי בדיקת האק"ג נדרשה לא רק לצורך "רוטינה", אלא לצורך אבחנה מבדלת. צאו וראו: הרופא שטיפל במנוחה בחדר המיון, ד"ר קוזצ'וק, העיד באופן ברור כי הממצאים שנתגלו בבדיקה הקלינית העלו באבחנה מבדלת חשד ל"אחד מהדברים הקטסטרופליים" – מקור לבבי או מקור ריאתי (עמוד 24 לפרוטוקול). לפי עדותו של הרופא, מכיוון שצילומי החזה והבטן היו תקינים, הוא לא ראה מקום להמשך בירור במיון והורה על אשפוז. כפי שצוין לעיל, בשאלה אם הצילומים אכן היו תקינים, או אם הוחמץ דבר-מה, לא ניתן לקבוע מסמרות נוכח החסר הראייתי. אולם, נראה כי משעה שהיו ממצאים קליניים שהעלו חשד לסיבה "קטסטרופלית", משמע מסכנת חיים, לא ניתן היה להסתפק בצילום רנטגן. ואמנם, פרופ' צבעוני, המומחה מטעם בית המשפט, הביע את עמדתו, במסגרת חקירתו הנגדית, כי היה על הצוות הרפואי במיון – שחשד כי קיימת בעיה בלב – לבצע בדיקת אק"ג (עמוד 79 לפרוטוקול). בדיקה כזו לא בוצעה במיון וגם לא לאחר מכן – במחלקה הפנימית – עד להתמוטטות של המנוחה. נכון שלכאורה במחלקה התמונה הייתה טובה יותר, אך אין בכך כדי לאיין את הצורך בקיום הבדיקה, מה גם שבמחלקה הפנימית הדופק עדיין נרשם 113 (ראו גם עמוד 31 לפרוטוקול), והמנוחה ככל הנראה הייתה עם משקפי חמצן.
42.חשוב להדגיש, כי לפי חווֹת הדעת שלפניי כולל זו של המומחה מטעם בית המשפט פרופ' צבעוני, בדיקת אק"ג עשויה להצביע לא רק על אירוע לבבי, אלא גם על תסחיף ריאתי (לדברי המומחה, כך בעיקר אם מדובר בתסחיף משמעותי). כך העיד גם המומחה מטעם התובעים, ד"ר כץ, בהסבירו כי "מרגע שיש תסחיף ריאתי נוצר עומס על צד ימין של הלב, הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בתרשים האק"ג" (עמוד 17 לפרוטוקול; ד"ר כץ הוסיף וציין כי גם השפעה קלה על הלב – ולא רק חריפה – עשויה להתבטא באק"ג; וראו גם עדותו של פרופ' צימליכמן לגבי התבטאות של תסחיף ריאתי בתרשים האק"ג – עמוד 49 לפרוטוקול).
43ועוד הערה: בביקור הקודם של המנוחה במיון – ביום 10.10.2010 – בוצעה בדיקת אק"ג, שלא העלתה ממצאים חריגים. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי לא היתה סיבה קלינית לבצע בדיקת אק"ג ביום 16.10.2010, ומציינת כך: "יש להוסיף ולזכור כי המנוחה עברה בחדר מיון שישה ימים לפני האירוע [קרי ב-10.10.2010 – ג' ש'], עם אותן תלונות ובדיקת א.ק.ג שבוצעה היתה תקינה" (סעיף 46 לסיכומים). אך זו הנקודה: התלונות בביקור מיום 10.10.2010 היו שונות – מהותית – מאלה שבביקור מיום 16.10.2010. ב-10.10 הבטן דאבה, הא ותו לא. ב-16.10 התמונה הקלינית הייתה אחרת לגמרי. ואם בביקור הראשון מצאו הרופאים לבצע בדיקת אק"ג כעניין שבשגרה, הרי שבביקור השני היה צורך לבצע את הבדיקה כחלק מהותי מתהליך האבחנה המבדלת.
44.כבר עתה ברור שעל-פי התשתית הראייתית שלפניי, המנוחה הגיעה למיון עם סימנים מדאיגים (כולל טכיקרדיה, קוצר נשימה, ירידה ניכרת בריווי החמצן, כניסת אויר מופחתת, חרחורים וצפצופים), שעשויים, כחלק מהאבחנה המבדלת, להיות קשורים לאירועים מסכני חיים, ובכללם תסחיף ריאתי. ערך הסטורציה של המנוחה, יש לציין, היה כשלעצמו "דרמטי" (דבריו של ד"ר קוזצ'וק בעמוד 27 לפרוטוקול). עוד ברור שלא בוצעו הבדיקות הבסיסיות הנדרשות על מנת לשלול אירועים כאלה, ואיני יכול לקבל כי מכיוון שהיו גם תלונות על כאבי בטן, ניתן היה להימנע מבדיקות אלה. לכך יש להוסיף, כי לפי העדויות שלפניי ישנן בדיקות נוספות שנועדו לאבחן או לשלול אירועים כאמור. ד"ר כץ ציין שתי בדיקות: בדיקת דם לטרופונין לשלילת אירוע לבבי, או בדיקת דם D-Dimer לגילוי אפשרות של תסחיף ריאתי. המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' צבעוני, ציין בחוות דעתו כי לנוכח השיפור במצבה של המנוחה לאחר קבלת חמצן, "סביר שרופאי המחלקה לא חשדו שמדובר בתסחיף ריאתי ולא עשו כל בירור נוסף וגם לא בדקו רמת D-DIMER". אולם כפי שראינו, בעקבות חקירתו של המומחה והצגת נתונים נוספים, עלה שתסחיף ריאתי צריך היה להיכלל באבחנה המבדלת, וכי היה מקום לבירור נוסף לשלילת חשד זה. מכאן עולה המסקנה, שבתוך סל הפעולות שניתן וצריך היה לעשות כדי לשלול תסחיף ריאתי, הייתה גם הבדיקה של רמת D-Dimer (ראו גם עדותו של פרופ' צימליכמן, שלפיה מדובר ב"בדיקת דם שגרתית שעושים כשחושדים בתסחיף ריאתי" – עמוד 45 לפרוטוקול). יוּער, כי כאשר נשאל פרופ' צבעוני במהלך חקירתו לגבי שורה של פעולות שלא בוצעו (כולל בדיקת טרופונין ובדיקת D-Dimer), הוא השיב כי "לא היה צריך לעשות בדיקת טרופונין כי התלונות שלה לא החשידו לאירוע לבבי", אך לא הוסיף אמירה דומה לגבי בדיקת D-Dimer (עמוד 72 לפרוטוקול).
45.חשוב להדגיש: איני מתעלם מן העובדה שחדר המיון מצוי תדיר בעומס רב ובלחץ עבודה, וכי רופאי המיון מדלגים לעיתים מחולה לחולה. אני ער גם לכך שמטרת האבחון בחדר המיון היא מיון ראשוני של החולה, קרי האם זקוק הוא לטיפול רפואי מעמיק יותר בבית החולים, או שמא ניתן לטפל בו באופן נקודתי ולשלחו לביתו (ראו ע"א 2910/14 דואניאס נ' מרכז רפואי "שיבא" תל השומר (7.12.2015)). אולם דומני כי אין חולק על כך שכאשר אדם מגיע לבית חולים ומגלה סימנים שעלולים להצריך טיפול דחוף ומציל חיים, יש לבצע – למצער – את הבדיקות הבסיסיות המסייעות לאבחנה. בענייננו, מדברים אנו אך ורק בבדיקות כאלה: צילום חזה, אק"ג, בדיקת דם D-Dimer.
46.הבדיקות שצוינו לעיל לא בוצעו במיון, וגם לא לאחר מכן, במחלקה הפנימית. למעשה, ברישום הרפואי שנערך בעת קבלתה של המנוחה למחלקה הפנימית, לא צוין שבמיון נצפו ליקויים נשימתיים (כניסת אויר מופחתת, חרחורים וצפצופים, סטורציה ירודה, נשימות מואצות). גם לא נרשם שהמנוחה טרם עברה אק"ג. צילום החזה – ככל שנעשה – לא היה לפני צוות המחלקה (אלא רק צילום בטן). למעשה, תהליך האבחון הבסיסי בנושא הריאתי או הלבבי לא הושלם במחלקה הפנימית, וההתמקדות הייתה רק בכאבי הבטן. רופא ראה את המנוחה פעם אחת לאורך כל זמן שהותה במחלקה (עד ההתמוטטות). ילדיה של המנוחה ששהו לצדה (הלוקים בחרשות ואילמות) העידו כי אכן המנוחה נבדקה על-ידי אחיות ולא על-ידי רופאים.
47.בטרם חתימתו של פרק זה אבקש להדגיש כי לא נעלמה מעיני אמירתו של פרופ' צבעוני, שלפיה השיפור בריווי החמצן (97%) לאחר קבלת שני ליטר חמצן אינו שכיח במצב של תסחיף ריאתי. אולם יש להדגיש שניים אלה: ראשית, ככל הנראה הערכים התקינים נמדדו בזמן שהמנוחה הייתה עם משקפי חמצן (פרופ' צבעוני אישר זאת – עמוד 73 לפרוטוקול); שנית, מהעדויות שלפניי לא עולה שהשיפור בערכי הסטורציה שולל מניה וביה קיומו של תסחיף ריאתי, ואף פרופ' צבעוני העיד כי ראוי היה למצות את הבירור לגבי סיבת הירידה בריווי החמצן. היטיב לבטא זאת המומחה בציינו כי לדעתו היה ליקוי בתהליך הבירור, אך לא מדובר ב"רשלנות חמורה" לאור העלייה בריווי החמצן (עמוד 72 לפרוטוקול). ובכן, איננו מצויים במשטר משפטי של "רשלנות רבתי", ומשעה שלא ננקטו בדיקות נדרשות לשלילת תסחיף ריאתי, חרף קיומו של סיכון לתסחיף כזה – הרי זו התרשלות. ואדגיש: גם אם השיפור (המסוים) במצבה של המנוחה, לאחר הטיפול הראשוני במיון, הצדיק שלא להמשיך בירור במסגרת המיון ולהעבירה למחלקה, עדיין היה מקום ליתן את הדעת – במחלקה הפנימית – לאותם סימנים שנצפו במיון, ולהשלים את הבדיקות הבסיסיות. לפי הרשומה הרפואית והעדויות הדבר לא נעשה.
(ב) סוגיית הקשר הסיבתי
48.כאמור, ההתרשלות בטיפול במנוחה באה לידי ביטוי בכך שלא בוצעו בדיקות בסיסיות שמטרתן לשלול אירוע אקוטי, ובכללן אירוע של תסחיף ריאתי (או אירוע לבבי). האם קיים קשר סיבתי בין מחדל זה לבין התוצאה (אירוע חריף – תסחיף ריאתי, או בהסתברות נמוכה יותר התקף לב – שהביא למותה של המנוחה)?
49.המקרה שלפנינו הוא מקרה של סיבתיות עמומה, במובן זה שקיימת אי-ודאות בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי, משום שעסקינן בשאלה ההיפותטית "מה היה קורה אילו" בוצעו הבדיקות הנדרשות. מדובר בעמימות הגלומה ב"עצם טיבה של הסיטואציה אליה נקלע הניזוק" (ע"א 8279/02 גולן נ' עיזבון אלברט, פסקה 13 לפסק דינו של הנשיא (אז השופט) גרוניס (14.12.2006); בספרות ובפסיקה הוצגו דרכים להתמודד עם סוגיה זו – ראו למשל דנ"א 4693/05 בי"ח כרמל – חיפה נ' מלול (29.8.2010); אלכס שטיין "כיצד נפתור את בעיית הסיבתיות העמומה במשפטי רשלנות רפואית? הכרעה לפי 'מאזן ההסתברויות', אחריות בשל 'פגיעה בסיכויי החלמה' ודוקטרינת הנזק הראייתי – בשולי ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר – בית חולים 'מאיר'" עיוני משפט כג 755 (2000); גיא שני "אובדן סיכויי החלמה, נזק ראייתי והטיה נשנית: נקודות המפגש ואתרי ההתנצחות שבין המודלים לפתרון בעיית הסיבתיות העמומה" ספר שלמה לוין 395 (2013)).
50.בענייננו, שוכנעתי לאור מקבץ הנתונים כי מתקבל על הדעת – ברמת ההסתברות הנדרשת – שאילו היו מתבצעות כלל הבדיקות לבירור מצבה של המנוחה, ניתן היה לאבחן את מצבה מבעוד מועד, ולנקוט פעולות למניעת המוות, שככל הנראה נגרם מתסחיף ריאתי חריף (או בהסתברות נמוכה יותר מאירוע לבבי חריף).
51.לגבי האק"ג – אין ספק כי אם המנוחה סבלה מאירוע לבבי בעת קבלתה למיון – וההסתברות לכך, לדעת פרופ' צבעוני, היא נמוכה (עמוד 82 לפרוטוקול) – הרי שבדיקת אק"ג הייתה כנראה מאבחנת זאת. אם לעומת זאת המנוחה סבלה מתסחיף ריאתי בעת הקבלה למיון, ולאור התשתית הראייתית בכללותה נראה שההסתברות לכך היא ממשית, הרי שגם במקרה כזה בדיקת האק"ג עשויה הייתה לתרום לאבחנה, אם כי אין וודאות לכך (מעדותו של פרופ' צבעוני עולה שהסיכוי לראות אינדיקציות באק"ג עולה ככל שהתסחיף חמור יותר).
52.גם צילום חזה עשוי כאמור לתרום לאבחון של תסחיף ריאתי. בחקירתו של פרופ' צבעוני הוא נשאל אם לאור העובדה שהיו חרחורים וצפצופים, צילום החזה יכול היה לנבא משהו נוסף. המומחה השיב "ההסתברות לכך לא גדולה. אבל אפשרות קיימת" (עמוד 69 לפרוטוקול). בהקשר זה הצביע המומחה על סימנים שונים שעשויים להתגלות בצילום, ובהם גודש, הרחבת הלב או יתר לחץ דם ריאתי (עמוד 68 לפרוטוקול). בהמשך עדותו העריך המומחה את ההסתברות שצילום חזה היה מצביע על ממצאים המחייבים המשך בירור בשיעור של כ-20-30% (עמוד 87 לפרוטוקול). לכך יש להוסיף כי לגבי צילום החזה עלתה כאמור סוגיה של חסר ראייתי, נוכח העובדה שהצילום – אשר בוצע לפי הנטען – לא נחשף בגדרי ההליך, ולא ברור מדוע. נסיבות אלה מהוות נדבך נוסף בחיזוק האפשרות שצילום החזה יכול היה להצביע על סימנים לתסחיף ריאתי ראשוני.
53.ולבסוף, בענייננו לא בוצעה גם בדיקת D-Dimer, שנועדה לשלול אבחנה של פקקת ורידים עמוקה או תסחיף ריאתי. פרופ' צימליכמן העיד כי כאשר הבדיקה שלילית – אין תסחיף ריאתי, וכשהיא חיובית היא מכוונת את הרופאים לכך שמתחולל "משהו מסדרה של מחלות כגון תסחיף ריאתי, התקף לב, דימום ריאתי ומספר מחלות נוספות פחות שכיחות" (עמוד 45 לפרוטוקול). יודגש, כי הבדיקה מזהה גם תוצרים של תסחיף קל (עמוד 47 לפרוטוקול).
54.לאור כל אלה, ואף בלי להיזקק לחזקת הנזק הראייתי המובנה (ראו ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004); אך ראו גם ע"א 3114/12 ששון נ' משרד הרווחה (13.4.2014); וכן ראו ע"א 4584/10 מדינת ישראל נ' שובר (4.12.2012)), סבורני כי הצטברות הנתונים מהווה תשתית מספקת לקביעת קיומו של קשר סיבתי. אכן, לא מדובר במסקנה וודאית – מצויים אנו כאמור תחת מעטה של אי-ודאות – אך בסופו של יום נמצא כי לא בוצעו ולא נשקלו מספר בדיקות, שנועדו בדיוק כדי לסייע באבחון של אירוע חמור ממקור ריאתי או לבבי (ולגבי צילום החזה, אם בוצע – לא גוּלה). ד"ר כץ קבע כי אילו היה אבחון מוקדם, ניתן היה להעניק למנוחה טיפול רפואי מקובל והולם, אשר בהסתברות גבוהה מאוד היה מציל את חייה. אמנם, טענה זו באה ללא פירוט מלא, אך לא מצאתי בחוות דעתו של פרופ' צימליכמן כל התייחסות השוללת את הטענה הכללית האמורה. ואמנם, מעדותו של פרופ' צבעוני עולה שאם למשל היו רואים שינויים באק"ג, "זה היה יכול לשנות את כל מהלך המחלה של החולה" (עמוד 82 לפרוטוקול).
מכל האמור עולה, כי הוכח ברמה הנדרשת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות שנקבעה לבין התוצאה.
(ג) שומת הנזק
55.המנוחה, ילידת שנת 1947, הלכה לעולמה ביום 16.10.2010; בת 63 שנים במותה. המנוחה לא עבדה, ואין מחלוקת כי הכנסתה עמדה על סך של 3,940 ₪ (קצבת זקנה בסך של 1,882 ₪ ופנסיה בסך של 2,058 ₪). התובעים טוענים כי לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תוחלת החיים של המנוחה עמדה על קרוב ל- 23 שנים (עד לחודש יולי 2033). בעניין זה יש להבהיר כי הנתבעת לא הגישה חוות דעת לגבי קיצור תוחלת חיים, אך עם זאת, המומחה מטעם התובעים, בהגינות, אישר קיצור תוחלת חיים של "4-3 שנים לא יותר מזה" (עמוד 18 לפרוטוקול). בהינתן מחלות הרקע של המנוחה ומצבה הרפואי, ולאור עדותו של ד"ר כץ, יש מקום להעמיד את תוחלת החיים לצורך החישוב עד שנת 2029 (קרי 19 שנים נוספות).
56.שני הצדדים טוענים כי חישוב הפסדי ההכנסה ב"שנים האבודות" צריך להיעשות לפי השיטה של ניזוק חסר תלויים – זאת בהתאם למצבה של המנוחה במועד האירוע הנזיקי. כלומר, לפי הלכת פינץ (ע"א 10990/05 פינץ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד סא(1) 325 (11.4.2006)), מדובר בהפסד של 30% מבסיס ההכנסה. הסכום המתקבל, לאחר שערוך מתאים והיוון הפיצויים לעתיד, ובהתחשב בתוחלת החיים כפי שנקבעה, הוא כדלקמן: 200,000 ₪ לתקופת העבר, ו-90,000 ₪ לתקופת העתיד (הסכומים מעוגלים).
57.לראש הנזק האמור יש להוסיף פיצוי בראש הנזק של הוצאות קבורה ולוייה – שאותו אני מעמיד, בהיעדר אסמכתאות, על סך של 15,000 ₪; ופיצוי בראש הנזק הלא ממוני, קרי כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים, שאותו מצאתי להעמיד, בהתחשב במכלול הנתונים הפרטניים כפי שפורטו לעיל, באמות המידה המקובלות בפסיקה ובטיעוני הצדדים, על סך של 300,000 ₪. אציין כי לא מצאתי מקום לפסיקת פיצוי נוסף בגין פגיעה באוטונומיה, מה גם שמדובר בראש נזק שיורי (ראו ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל (12.3.2018)). כמו-כן לא מצאתי בסיס לפסיקת פיצוי בגין אובדן שירותים, זאת בשים לב לפסיקה בכגון דא, לנסיבותיה האישיות של המנוחה (גיל, מצב רפואי, גובה הכנסות), ולכך שילדיה הם בגירים ובעלי משפחות (ראו והשוו: ת.א. (מחוזי חי') 21953-10-12 עזבון ו. ג. נ' המאגר הישראלי לביטוח חובה ("הפול") (29.9.2016)). יודגש כי איני מפקפק בכך שהמנוחה הייתה דמות אהובה וחשובה בחייהם של בני משפחתה, ואני ער לכך שחלק מהם הם אנשים עם מוגבלות (חרשות ואילמות). אולם, לא מצאתי כי די בתצהירי התובעים כדי להניח תשתית עובדתית וראייתית לפסיקת פיצוי בראש נזק זה במקרה דנן, על-פי הכללים המשפטיים הנוהגים.
סוף דבר
58.אשר על כן, התביעה מתקבלת. סכום הפיצוי שתשלם הנתבעת יעמוד על סך של 605,000 ₪, בתוספת שכר טרחת עורך-דין בשיעור של 24% והוצאות משפט (שכר המומחים ואגרה – כפי ששולמו בפועל).
ניתן היום, כ"ו כסלו תשפ"ג, 20 דצמבר 2022, בהעדר הצדדים.
