1.ביום 31.7.2008 הגיעה התובעת, בשבוע 38+4 להריונה, לחדר הלידה בבית החולים זיו בצפת עקב דימום ולדני. הוחלט כי נדרש ניתוח קיסרי. בניתוח הקיסרי חולץ תינוק בריא, אולם לאחר חילוץ התינוק נכרת רחמה של התובעת.
ביום 4.8.2008 עזבה התובעת את בית החולים לאחר שחתמה על טופס בו כתוב כי "[אני] הח"מ ר' מ'... מצהיר בזה, כי הנני עוזב את ביה"ח... לפי רצוני והחלטתי בלבד ובניגוד ולמרות העצות וההסברים שנתנו לי הרופאים המטפלים בי, על הסכנות הצפויות לי עקב עזיבת ביה"ח ודרישותיהם שלא לעזוב אלא להשאר בביה"ח ולקבל את הטיפול הרפואי הנדרש. ...." (נ/2).
מוסכם (כיום) על הצדדים כי ביום למחרת, 5.8.2008, הוזמנה התובעת לבצע בדיקת על קול ("אולטראסאונד") דרכי השתן – בדיקה חוזרת של בדיקת על קול שנערכה לה ביום עזיבתה את בית החולים. עוד מוסכם (כיום) כי הבדיקה בוצעה ביום 18.8.2008, והודגמה בה הרחבה בינונית עד ניכרת של המערכת המאספת משמאל; על כן הוזמנה התובעת לאשפוז לביצוע CT במחלקת נשים ביום 21.8.2008.
ביום 24.8.2008 הגיעה התובעת לבית החולים, ובדיקת ה-CT הצביעה על חסימת שופכן שמאל. על כן המליץ יועץ אורולוגי על אשפוז התובעת לצורך הכנסת נפרוסטום (צינור מהמותן לחלל המערכת המנקזת) לכליה שמאל, במטרה לנקז בשלב ראשון את הכליה החסומה, דבר אשר בוצע ביום למחרת. ניסיון ביום 27.8.2008 להעביר guide wire לא צלח עקב חסימה מלאה כ-2 ס"מ מפיית השופכן בכיס השתן. התובעת שוחררה עם נפרוסטום פתוח לצורך שיפור תפקוד הכליה החסומה וזומנה לניתוח שחזור השופכן, אשר בוצע ביום 12.11.2008.
2.התובעת הגישה תביעה נזיקית נגד מדינת ישראל, בעלת בית החולים. בתביעה נטען:
"עניינה של תביעה זו הינה רשלנות מצד הצוותים הרפואיים של הנתבעת אשר טיפלו בתובעת ברשלנות קשה ומקוממת, נמנעו מנקיטה בסטנדרטים רפואיים בסיסיים. במעשיהם ובמחדליהם, גרמו לתובעת, אישה צעירה בגיל 34, לנזקים קשים ובלתי הפיכים. ובין היתר איבדה את רחמה, איבדה בכך את פוריותה, והועמדה בסיכון של בלות מוקדמת מהרגיל וזאת בנוסף לנזק האורולוגי שגרמה הנתבעת ברשלנותה, עת שכחו צוותים רפואיים של הנתבעת מהדקים ניתוחיים בגופה של התובעת, מה שגרם... נזק קשה לשופכן השמאלי אשר נפגע והראה חסימה מלאה שבעקבותיה אובחנה ירידה בתפקוד הכליות והכול כאמור עקב רשלנותם הקשה של הצוותים הרפואיים בנתבעת, רשלנות שהתבטאה אף בגילוי מאוחר של סיבת החסימה בשופכן ולבסוף בצורך לנתח את התובעת פעם נוספת בכדי לתקן את השופכן בגין הנזק שגרמו לו כאמור לעיל הצוותים הרפואיים של הנתבעת. לכול זאת יש להוסיף את עגמת הנפש הקשה שחוותה התובעת עד כה ושתלווה אותה כל חייה וחיי ילדיה הצעירים ובפרט את בנה הצעיר שעקב הניתוק מאימו סובל מחרדת נטישה, והכל בהתווסף לנזקים הנפשיים מהם סובלת התובעת והמתבטאים, בין היתר, בדיכאונות, רגשי נחיתות ודימו עצמי נמוך – נזקים אלו ואחרים המוצאים ביטוים בנכות הרפואית המשוקללת ממנה סובלת התובעת – בשיעור של 62%..." (פס' 1 לכתב התביעה).
דיון
3. הטענות בתביעה זו מתייחסות להתנהלות הצוות הרפואי בבית החולים בשרשרת ארוכה של שלבים: החל מקליטת התובעת בחדר הלידה, דרך הניתוח הקיסרי , כריתת הרחם במסגרתו, עזיבת התובעת את בית החולים לאחר ניתוח זה, זיהוי הסיבוך האורולוגי בשבועות שלאחר מכן, וטיפול הביניים שנעשה עד לניתוח שחזור השופכן. לפני בחינת שאלת החבות לאורך כל שרשרת השלבים, יש טעם בעמידה על הראיות בענין נכות צמיתה. חוות הדעת הרפואיות בתיק הן בשני תחומים: בתחום הנפשי ובתחום האורולוגי. כפי שיפורט כעת, הראיות בענין נכות צמיתה אצל התובעת מצביעות על 10% נכות נפשית צמיתה עקב כריתת הרחם, ו- 0% נכות עקב הסיבוך האורולוגי.
נכות נפשית צמיתה
4.התובעת הגישה עם תביעתה מסמך (לגביו חלוקים ב"כ הצדדים בשאלה אם הוא עומד בדרישות בדין לחוות דעת ולתעודה רפואית), בו עמדה הפסיכיאטרית מינה יורש על הרקע של התובעת בתחום הפסיכיאטרי וכן על מצבה לאחר הטיפול הרפואי, והמליצה על 50% נכות נפשית (ללא קביעה מפורשת האם מדובר בנכות צמיתה וללא קביעה בענין קשר סיבתי, קרי – אלו אחוזים מתוך הנכות הם בעקבות הטיפול הרפואי).
הנתבעת הגישה חוות דעת פסיכיאטרית מטעמה, בה קבע פרופ' אבנר אליצור כי התובעת לקתה בנכות זמנית בשיעור 10% למשך שנה, אך אין מקום לקבוע נכות נפשית צמיתה (חוות דעת שהוגשה ביום 21.11.2011).
ד"ר גיורא הידש, מומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה, קבע לתובעת נכות נפשית צמיתה בשיעור של 10%, כאשר "הפגימה הנפשית של ר' מ' קשורה לניתוח כריתת הרחם ולא לסיבוך האורולוגי שנוצר בעקבות כריתת הרחם" (ע' 7 פרק מסקנות; פס' ג' לחוות הדעת של ד"ר גיורא הידש שהוגשה ביום 9.9.2012).
נכות אורוליגית צמיתה
5.בתחום האורולוגיה, קיבל כבוד השופט מ' נדל (כתוארו דאז) ז"ל ביום 23.3.2010 את בקשת התובעת לפטור מהגשת חוות דעת ולמינוי מומחה מטעם בית המשפט. המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר לייב צבי, קבע כי "ללא ספק שגתה הוועדה [של המוסד לביטוח לאומי] אשר קבעה נכות אורולוגית צמיתה של 20%.... לחולה אין שום נכות אורולוגית בגין תפקוד הכליות שלמות המערכת וכו'". המומחה מטעם בית המשפט קבע כי אין בידו לחוות דעה בענין קביעה של המל"ל בענין נכות עקב דליפת שתן, שכן הדבר אינו עולה בתביעת התובעת ואין בפניו בדיקה אורו-דינמית או אחרת המסבירה את ההחלטות של הוועדה (פרק המסקנות, פס' 7-8 לחוות הדעת מטעם ד"ר לייב צבי שהוגשה ביום 7.11.2010).
ביום 28.6.2010 הגישה הנתבעת חוות דעת מטעמה בתחום האורולוגי, של ד"ר אילן ליבוביץ, אשר חווה דעתו, בדומה למומחה מטעם בית המשפט ד"ר לייב צבי, כי אין מקום לקביעת נכות אורולוגית צמיתה ולא היה מקום לקביעה של הוועדה הרפואית של המל"ל בדבר נכות צמיתה (חוות דעתו של ד"ר אילן ליבוביץ, שהוגשה ביום 28.6.2010 ע' 8 פס' 34).
שאלת החבות
כריתת הרחם
6.התובעת טענה בכתב התביעה כי רחמה נכרת בעקבות עוולת הנתבעת. לענין זה לא פירטה התובעת מהו המעשה או המחדל ההתרשלותי אשר גרם לכריתת הרחם; היא טענה בענין זה להיפוך נטל ההוכחה לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].
7.התובעת טענה בכתב תביעתה שההחלטה לכרות את רחמה התקבלה עקב דימום שנגרם בניסיון להוציא את כל השלייה, דימום שלא פסק למרות ניסיונות להפסיקו (פס' 9-11). ד"ר רוייטמן, אשר השתתף בניתוח כעוזר למנתח, הצהיר:
"לאחר הוצאת התינוק, ובהמשך מהלך הניתוח נעשו נסיונות להוציא את השליה. ראינו, בשלב זה בניתוח כי זוהי 'שליה חודרנית' אשר לא התנתקה באופן רגיל מקירות הרחם אלה 'חדרה' בחלקים שונים לרקמת הרחם, ועל כן לא ניתן היה להוציאה בשלמותה, עקב ההידבקויות לצוואר ולחלק התחתון של הרחם. ביצענו ניסיונות להוציא את כל השלייה, אך החל דימום מסיבי, וניסינו, אני והמנתח הראשי דר' קראל, לעצור את הדימום ע"י מתן מכווצי רחם, פיטוצין, מטרגין, הקסקפרון, פרוסטגלנדין, סרג'יסל וחסימה של עורקי הרחם, ללא שיפור. הדימום נמשך באופן מסיבי, על כן בשלב זה של הניתוח, נכנסה מנהלת המחלקה ד"ר שפרה זהר, אשר המשיכה את מהלך הניתוח עם דר' קראל" (פס' 35-36).
מנהלת המחלקה ד"ר שפרה זהר אשר הוזעקה לחדר הניתוח עקב הדימום, ביצעה ניסיונות נוספים לעצור את הדימום והחליטה כי נדרשת כריתת הרחם, העידה כי למצב של חלקים של שלייה הדבוקים ברחם קוראים בשפה המדוברת שלייה נועצה, והוא מופיע במקרים של ולדנות גבוהה (אישה שילדה יותר מ-7 ילדים – פרוטוקול 1.10.2014 ע' 34 ש' 20-22; התובעת בענייננו ילדה 10 ילדים קודמים). כן העידה ד"ר זהר על הצורך בכריתת רחמה של התובעת נוכח דימום שלא נפסק לאחר מספר ניסיונות:
כאן המקום לציין, כי ב"כ התובעת טוען כי יש לפסול את "תצהירה" של ד"ר זהר כי לא מולאו פרטי אימות חתימתה עליו על ידי עורך דין ואין חתימת עורך דין על נוסח אימות החתימה. אין להקל ראש בחשיבות ההקפדה על כך שמסמך המוגש כתצהיר עדות ראשית יהיה תצהיר המאומת כדין. לא כל שכן, תצהיר עדות ראשית המוגש בידי המדינה. אולם, מאחר ובפתיחת עדותה, ולאחר שהוזהרה על ידי בית המשפט כדין, העידה ד"ר זהר כי היא מאשרת את תוכן התצהיר (פרוטוקול 1.10.2014 ע' 32 ש' 16-17), הושגה, לפני שהחלה חקירתה הנגדית, תכלית אימות החתימה שהיא – שהעד, לאחר אזהרה כדין, מאשר שתוכן התצהיר הוא עדותו הראשית. ומאחר ועדה זו גם לא ביקשה במהלך חקירתה הנגדית להתכחש בדיעבד לתוכן תצהירה בטענה שלא הוזהרה לפני החתימה עליו – לא נפגעו בעקבות התקלה בנין אימות החתימה בתצהיר זכויותיה הדיוניות או המהותיות של התובעת.
8.התובעת לא כרסמה בעדות זו, לפיה נוכח הדימום המסיבי בניסיון להוציא את השליה, לא היה מנוס מכריתת הרחם. הראיות שבפני בענין השאלה מה גרם לכך שיחל דימום מסיבי עקב הוצאת השליה הנעוצה הן עדותו של ד"ר רוייטמן, אשר חווה דעתו לפיה הדימום המסיבי בהוצאת השלייה נגרם כתוצאה של שלושה גורמים: שליית הפתח, וולדנות גבוהה וצלקות ברחמה של התובעת מניתוחים קיסריים קודמים –
"בזמן שיש דימום מסיבי זה תוצאה של כמה גורמים – גם היפוטוניה רחם כמו סמרטוט, זה את עצמו מצב בסיכון גבוה גם שתי צלקות בגוף הרחם מלידות קודמות, גם כיסוי של שליה בפנים של צואר הרחם. יש פתגם שאומרים שסיבה היא מלכה שלא מטיילת לבד. יש שילוב של רוב גורמים וצריך לבחור מה מוביל וקרוב לוודאי זה ולדנות גבוהה ושלישי זה צלקות של רחם והמלכה פה שליה פתח זה כיסוי פנימי של צוואר הרחם. שילוב כל פקטורים גרם לחוסר [כך] החלטה הכי שלמה ונכונה לכריתת רחם. אנחנו לא יכולים להמשיך להרשות איבוד דם – זה אומר לאבד את האישה" (ע' 66 ש' 4-11).
התובעת לא כרסמה בעדותו של ד"ר רוייטמן בענין זה. על בסיסה אני קובע כי מאזן ההסתברויות נוטה למסקנה שעצם הדימום המסיבי בניסיון להוציא את השלייה לא נגרם מהתרשלות אלא מגורמי הסיכון שציין. זאת, גם נוכח טענת התובעת לפיה יש לזקוף לחובת הנתבעת את אי-זימון ד"ר קראל, ששימש כמנתח הראשי (עד הגעתה של מנהלת המחלקה ד"ר זהר). ד"ר רוייטמן, רופא שהשתתף בניתוח כעוזר למנתח הראשי, העיד עדות ברורה על הגורמים לדימום המסיבי; כל זאת כאשר אין בפיה של התובעת טענה אישית כלשהי נגד המנתח הראשי דווקא.
התובעת העלתה בסיכומיה "שאלה" אם הדימום המסיבי בניסיון להוציא את השלייה יכול היה להיגרם מהמתנה במשך 3 שעות לפני הכניסה לניתוח הקיסרי; אולם היא לא עימתה את העדים מטעם הנתבעת בשאלה זו וכאמור, העדות שניתנה בענין הגורמים לדימום המסיבי אינה קשורה להמתנה לפני הניתוח (אעיר: אין לבלבל בין הדימום הוולדני שבגינו הגיעה התובעת לבית החולים לבין הדימום שהוביל לכריתת הרחם, שהוא; לשיטת התובעת עצמה, הדימום שהחל בניסיון להוציא את השלייה). נוכח מסקנתי, על בסיס הראיות שבפניי, לפיה לא אירעה התרשלות בעצם גרימת הדימום המסיבי שלא נפסק למרות הפעלת מספר רב של אמצעים, ולא אירעה התרשלות בכריתת הרחם נוכח סכנת החיים המיידית לתובעת נוכח דימום מסיבי זה, הרי בענין כריתת הרחם התנאי השלישי בסעיף 41 לפקודת הנזיקין לפיו "נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה" – אינו מתקיים (ראו: ע"א 8394/13 פלוני נ' שירותי בריאות כללית – המרכז הרפואי סורוקה, פס' 35 (30.3.2015); ע"א 8693/08 הרמן נ' ד"ר שטרנברג, פס' 29 (24.3.2011); ע"א 1071/06 עזבון המנוח אמין פואד אלעבד נ' מדינת ישראל (6.2.2006)).
9.כאן המקום לציין, כי התובעת טענה למספר פגמים ברישום רפואי בתיקה הרפואי. רוב טענות אלה אינן נוגעות לשאלה מה גרם בעת הניסיון להוציא את השלייה לדימום מסיבי, למאמצים להפסיק את הדימום או לכריתת הרחם. טענה רלוונטית לעניינים אלה נוגעת לנוהל אשר נהג, כך מסתבר, בבית החולים, לפיו לאחר עריכת דו"ח ניתוח בכתב יד, רופא בכיר או מנהל מחלקה מכתיב דו"ח מודפס שבועות לאחר מכן בשם הרופא המנתח כביכול (פרוטוקול 1.10.2014 ע' ע' 61-62). נוהל זה נראה, על פניו, לא תקין. עם זאת, אין בכך כדי להביא להיפוך הנטל בענין כריתת הרחם בענייננו. שכן, תקלות ברישום רפואי הן "משקולת" לרעת הנתבעת במסגרת ההחלטה האם הוכח התנאי השלישי לפי סעיף 41 לפקודה, אך אין בהן כשלעצמן כדי להביא בהכרח להתקיימות התנאי השלישי (ע"א 7766/08 מיכאלי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות , פס' 7 (1.8.2011)). בענייננו, כפי שכבר צוין, אף לשיטת התובעת בתביעתה הדימום המסיבי החל בניסיון להוציא את השלייה, והוגש כראיה דו"ח הניתוח המקורי בכתב יד (בנוסף לעדויות של 2 רופאים שנכחו בניתוח וכן דו"ח הניתוח המודפס המאוחר). בדו"ח שבכתב יד כתוב:
"בתום הוצאת התינוק התגלה קושי להוציא את השיליה, השיליה אחורית מכסה את כל הצוואר. הוצאה השיליה בחתיכות; דבוקה לצוואר ולחלק התחתון של הרחם. Placenta Increta. נעשו ניסיונות להוציא כל השיליה. הופיע דימום מסיבי. נעשו ניסיונות לעצור את הדימום ע"י מתן מכווצים ... ללא שיפור. הדימום המשיך באופן מסיבי והוחלט על כריתת רחם...." (נספח ה'1 לתצהירו של ד"ר רוייטמן).
נוכח דברים אלה בדו"ח המקורי שבכתב יד, העובדה שכשבועיים לאחר כתיבתו הוכן דו"ח מודפס, אינה גורמת לעמימות בשאלה מה קרה בניתוח. נוכח הגשת הדו"ח המקורי כראיה, העובדה שהוכנה דוח מודפס לאחר מכן אינה משפיעה על השאלה מה גרם לדימום המסיבי בהוצאת השילייה, מה גרם לאי-הפסקתו או האם נדרשה כריתת הרחם בעקבותיו, ואין בה כדי לגרוע ממסקנתי, על-סמך העדות המצוטטת לעיל של ד"ר רוייטמן כרופא מיילד (פס' 2 לתצהירו) שלא נסתרה כאמור, שכריתת הרחם לא נגרמה מהתרשלות.
10.הנטל להוכיח שכריתת הרחם בוצעה כתוצאה מהתרשלות נותר, אם כן, על כתפי התובעת. התובעת לא הביאה בפני בית המשפט כל חוות דעת בתחום רפואת הנשים ו/או מיילדות. בבקשתה מיום 14.2.2010 ביקשה התובעת מינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגי בלבד; והיא נמנעה מלבקש מינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום רפואת הנשים או המיילדות (אם כי עולה לכאורה מחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגיה ד"ר לייב צבי כי התובעת הביאה בפניו חוות דעת בתחום רפואת הנשים, אותה היא לא חשפה בפני בית המשפט – ראו חוות דעתו של ד"ר לייב צבי, ע' ראשון לפרק הדיון).
11.כאן המקום לציין כי ב"כ התובעת ביקש בסיכומיו להעלות ספק בשאלה אם כאשר הגיעה התובעת לחדר הלידה, באמת התקיימה שליית פתח (פס' 76). כאמור, על-פי גרסת הנתבעת, שליית פתח היתה העילה לביצוע ניתוח קיסרי, שבמסגרתו התקבלה ההחלטה לכרות את רחמה של התובעת. מדובר בטענה ריקה בנסיבות ענייננו, שכן לטענת התובעת עצמה בכתב התביעה: "בבדיקת US שנערכה לתובעת, אובחנה שיליית פתח ולפיכך הוחלט לבצע ניתוח קיסרי" (פס' 7). התובעת אף הפנתה בסעיף זה להעתק גליון חדר מיון אותו צירפה לכתב התביעה, בו רשום "ת. עיקרית/סיבת אשפוז – בת 34, נ + 10, במועד התקבלה עם דימום לדני מוגבר בביתה (כעת נחלש) לאחר יחסי מין, בבדיקת US במיון הודגמה שיליה פתח. מעקב הריון דל".
אוסיף, בבחינת למעלה מן הצורך בלבד, כי הטענות המאוחרות של התובעת העומדות בניגוד להודאתה כבעל דין כאמור לעיל בענין אבחנת שליית פתח, ממילא לא יוצרות ספק בענין קיום מצב של שיליית פתח במועד קבלתה בחדר המיון. התובעת טוענת בסיכומים כי "חלק מהתיעוד הרפואי" לא חתום בניגוד לחוק והנוהל (פס' 79); אך גיליון חדר המיון כן חתום בידי ד"ר רויטמן (אשר העיד במשפט), בחתימתו וחותמתו, אמנם לא בתחתית הדף בשורה המיועדת לכך, אך כן מתחת לקטע המצוטט לעיל בעניין שיליית פתח.
לענין טענת התובעת בדבר העדרו של פלט בדיקת העל קול בקשר ושליית פתח, אפנה לעדותו של ד"ר רוייטמן לפיה באותה תקופה, שנת 2008, לא היה מופק פלט מבדיקת על קול מסוג זה, אלא – מבצע הבדיקה היה רושם בעט את מה שראה בבדיקה (ראו ע' 55 ש' 5-12).
התובעת טענה לסתירה בין עדותו של ד"ר רויטמן לבין עדותה של מנהלת המחלקה ד"ר זהר, בשאלה מתי זוהתה שיליית פתח (פס' 43), אך גם בטענה זו אין כל ממש. ד"ר רויטמן העיד כי בדיקת העל קול במיון הצביעה על שיליית פתח, וד"ר זהר העידה כי היא זיהתה את שיליית הפתח בעיניה תוך כדי הניתוח. אין סתירה בין הדברים. ד"ר רויטמן הוא אשר טיפל בתובעת בחדר המיון וידע לרשום על בדיקת על קול שבה אובחנה, כבר אז, שיליית פתח; ואילו ד"ר זהר, אשר הוזמנה לניתוח אשר בוצע לאחר ובעקבות הממצא בדבר שיליית הפתח, גם ראתה את שיליית הפתח בעיניה:
12.לאור כל האמור, נדחית הטענה שכריתת הרחם נגרמה מהתרשלות הנתבעת. כבר כעת אזכיר, כי הנכות הצמיתה שנגרמה לתובעת היא נכות נפשית בשיעור של 10%, וזאת עקב כריתת הרחם ולא עקב הסיבוך האורולוגי. מאחר וכריתת הרחם אינה תוצאה של עוולה, אין מקום לחייב את הנתבעת לפצותה בגין הנכות הצמיתה שלה, שנגרמה ממעשה בלתי-עוולתי זה של כריתת הרחם, וממנו בלבד.
הסיבוך האורולוגי
13.כפי שכבר צוין לעיל, שני המומחים בתחום האורולוגיה – זה שמונה מטעם בית המשפט לבקשת התובעת וזה מטעם הנתבעת – חוו דעותיהם לפיהן אין לתובעת כל נכות צמיתה בתחום האורולוגי; והמומחה הפסיכיאטרי מטעם בית המשפט קבע כי נכותה הנפשית של התובעת נובעת אך מכריתת הרחם ואינה נובעת מהסיבוך האורולוגי.
14.כאמור לעיל, לאחר הניתוח הקיסרי בו נכרת רחמה של התובעת, נזקקה התובעת לניתוח נוסף, לשחזור השופכן השמאלי. לטענת התובעת, הצורך בניתוח זה, וכן העובדה שנדרשה להיות מחוברת לנפרוסטום במשך כחודשיים, הם תוצאה של התרשלות הנתבעת.
חסימת השופכן לא נגרמה עקב התרשלות
15.בבחינת הטענות בקשר לחסימת השופכן, אתייחס, ראשית, לשאלה אם נוכח גילוי חסימת השופכן בעיתוי בו אובחנה, ההחלטה לבצע את ניתוח השחזור היתה רשלנית. בענין זה חווה דעתו המומחה מטעם בית המשפט ד"ר לייב צבי : "...כל שנעשה מבחינה אורולוגית בנסיבות שנוצרו היו מהלכים נכונים מהאספקט האורולוגי. ניקוז הכליה, ניסיון לבדוק מעבר רטרוגדית מהשלפוחית לכיוון הכליה בנסיבות של חוסר בשירות של רדיולוגיה פולשנית כמוסבר לעיל [לפי דברי המומחה יש בארץ מרכזים בודדים שהיו יכולים לבצע זאת], היה מהלך סביר והגיוני" (ע' שני לפרק "דיון" בחוות דעתו). התובעת ויתרה על חקירת המומחה מטעם בית המשפט ולא כרסמה בחוות דעתו זו בדרך אחרת. אני מקבל את חוות דעתו של ד"ר לייב צבי בענין זה.
16.השאלה הבאה היא, האם חסימת השופכן עצמה נגרמה בעקבות עוולת הנתבעת. לטענת התובעת, החסימה נגרמה עקב כך שבמהלך הניתוח הקיסרי שהמשיך בניתוח לכריתת הרחם, הרופאים הותירו בגוף התובעת מהדקים ניתוחיים אשר גרמו לחסימה (פס' 16 לכתב התביעה). לענין זה הסתמכה התובעת על ממצאי בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (נספח ג' לכתב התביעה) בהם נכתב "[מו]קדים סמיכים באיזור הUVJ, נראים מהדקים ניתוחיים" (ההדגשה הוספה). אולם, כפי שציין המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגיה ד"ר לייב צבי, "...במהלך הניתוח [לשחזור השופכן] לא זוהתה סיבה ברורה חד משמעית של החסימה של השופכן" (ע' 2 לפרק פרשת המקרה בחוות דעתו; כך כותב גם המומחה האורולוגית מטעם הנתבעת, ד"ר ליבוביץ, בפס' 15 לחוות דעתו). התובעת – לא התמודדה עם קביעות אלה של המומחים בסיכומיה. הרופא אשר הרכיב מהדקים ניתוחיים בגוף התובעת בזמן ניתוח כריתת הרחם הלך לעולמו ולא העיד במשפט.
17.בענין הסיבוך האורולוגי כתב ד"ר לייב צבי המומחה מטעם בית המשפט:
"באשר לסיבוך האורולוגי, של קשירת השופכן על ידי תפר או על ידי סיכות המו סטטיות, בסקירות ספרות נרחבות, במצבי חירום חמורים כאילו של כריתת רחם ודימום מסיבי באגן, וניסיון להציל את החולה, קורות אף קורות. בניגוד לחוות דעתו של פרופ' שנקר [חוות דעת גינוקולוגית מטעם התובעת שהיא ככל הנראה הביאה בפני המומחה אך נמנעה מלחשוף בפני בית המשפט] המנתחים או כירורג כלי הדם לא שם(ו)ת [כך], את הסיכות על השופכן בטעות אלא שמו על כלי דם שדימם, ולראיה בניתוח השחזור של השופכן לא נמצא בבירור מקור החסימה. כמובן בניגוד לחוות דעתו של ד"ר ליבוביץ האורולוג מטעם הנתבעת, % הסיבוכים האורולוגיים במקרים של כריתת רחם דחופה כמו במקרה הנידון האחוז אינו מגיע ל16% כמו בסדרה מ2010 שהציג, אלא לכ-1-1.5% בסדרות אחרות. מאידך כפי שכל הסדרות מציגות מקרים אלו של כריתת רחם דחופה קורות במקרים של נשים עם 1. הריונות מרובים 2. שלייה לא תקינה במיקום או בהשרשה בדופן הרחם 3. בניתוחים קיסרים קודמים. ואכן המקרה הנידון של התובעת מכיל את כל 3 גורמי הסיכון" (ע' ראשון לפרק הדיון בחוות דעתו; ההדגשה הוספה; כאן המקום לציין כי בהחלטת מינויו של ד"ר לייב צבי כמומחה מטעם בית המשפט הוא לא הוגבל לשאלת הנזק בלבד (ראו החלטותיו של כבוד השופט מ' נדל (כתארו דאז) ז"ל מיום 23.3.2010 ו-18.4.2010), והתובעת אף שלחה שאלות הבהרה למומחה זה לגוף שאלת ההתרשלות (ראו בקשה מיום 22.11.2010)).
כן עמד המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגיה על כך ש"עובדה ידועה בתחום האורולוגיה שחסימות שלמות של שופכן לדוגמא על רקע של אבן, ובנוכחות כליה שניה תקינה לא ייגרם נזק לכליה החסומה עד 6 שבועות" (ע' 2 לפרק הדיון בחוות דעתו).
התובעת – לא ביקשה לחקור מומחה זה מטעם בית המשפט אשר מונה לבקשתה.
18.ראו גם את עדותו של ד"ר אוסקר קוטלירוף, מנהל המחלקה האורולוגית בה בוצע הניתוח לשחזור השופכן של התובעת:
על רקע חוות הדעת האורולוגית מטעם בית המשפט, לפיה במצבי חירום חמורים מהסוג הנדון (כריתת רחם, דימום מסיבי באגן וניסיון להציל את החולה) קורים מקרים של חסימת השופכן; כאשר נוכח כליה שניה תקינה ניתן להמתין עד 6 שבועות עד להסרת החסימה (או, לפי עדותו של ד"ר קוטלירוף, עד חודש); ומאחר והחסימה בשופכן התובעת התרחשה במהלך פעולה מיידית במצב חירום קיצוני, של כריתת רחם ודימום מסיבי באגן על רקע סכנת חיים מיידית לחייה, לדעתי פעולה מיידית לעצירת הדימום תוך יצירת סיכון לחסימת השופכן אינה מצביעה על התרשלות, אלא על סדר עדיפויות נכון. לדעתי, דווקא דרך הפעולה השניה – השתהות בעצירת הדימום על מנת לוודא שאין חסימה לשופכן תוך הגברת הסיכון המיידי לחיי החולה – היא זו אשר היתה מעלה חשש להתרשלות. התובעת לא ביקשה לחקור את המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגי, ולא כרסמה בהגיון ובסבירות שבעדות המצוטטת לעיל של ד"ר קוטלירוף בענין זה. (כאן, המקום לציין כי לא נעלמה מעיני טענת התובעת, אשר ביקשה להסיק מכך שד"ר קוטלירוף וד"ר זהר דיברו על התיק במסדרון במשך השעות שחלפו לפני עדותם כי הם תיאמו עדויות; כפי שטענה הנתבעת הטענה לא מפורטת והתובעת לא הצביעה על קטעים כלשהם בעדויותיהם של עדים אלה שהשוואה ביניהם תצביע על תיאום; עוד יוזכר כי מדובר בשני עדים אשר הכירו בעבר מעבודה בבית החולים, ושניהם מהווים דמויות מרכזיות בתביעת התובעת נגד הנתבעת שבה שניהם נתנו תצהיר, תביעה המתנהלת מזה 6 שנים, כך שממילא השיחה במסדרון לא הייתה, בלשון המעטה הזדמנות יחידה של שני עדים אלה לתאם עדויות לו ביקשו לעשות כן). קביעתי היא, שלא הוכח שחסימת השופכן היתה באמצעות מהדקים ניתוחיים כטענת התובעת; אך גם אם אניח שמהדקים ניתוחיים הם אלה אשר גרמו לחסימה, גרימת חסימה זו בנסיבות הקיצוניות שבהן שררה התובעת, אשר היתה בסכנת חיים מיידית בניתוח עם דימום מסיבי באגן שאותו לא הצליחו הרופאים לעצור למרות מספר ניסיונות – לא היתה בגדר התרשלות.
מועד גילוי החסימה
19.השאלה הנותרת בעניין הסיבוך האורולוגי היא, האם איחור עוולתי בגילוי החסימה גרם נזק לתובעת.
20.כבר צוין לעיל כי ביום 4.8.2008, 4 ימים לאחר הניתוח הקיסרי בו נכרת רחמה של התובעת, חתמה התובעת על טופס לפיו היא עוזבת את בית החולים לפי רצונה והחלטתה בלבד, ובניגוד ולמרות העצות וההסברים שנתנו לה הרופאים המטפלים בה על הסכנות הצפויות לה עקב עזיבת בית החולים ודרישותיהם שלא לעזוב אלא להישאר בבית החולים ולקבל את הטיפול הנדרש. באותו יום, לפני עזיבת התובעת, בוצעה לה בדיקת על קול למערכת השתן כדי לוודא את שלמות מערכת השתן בעקבות הניתוח הסבוך שעברה. לדעת ד"ר ליבוביץ המומחה מטעם הנתבעת, ביצוע הבדיקה היתה יוזמה "פרו-אקטיבית" מצדה של מנהלת המחלקת ד"ר זהר, שכן לתובעת לא היו תסמינים (היא היתה "אסימפטומטית") בקשר לבעיה במערכת השתן. המומחה מטעם בית המשפט חולק על מסקנה זו:
"האם כך הם פני הדברים בלבד? בהתבוננות בתוצאות בדיקות המעבדה של החולה לא כך נראים פני הדברים. מתאריך קבלתה לבית החולים ובמהלך שלאחר הניתוח תפקוד הכליות של החולה, יורד אמנם לא בצורה קיצונית אך מ0.7 קראטינין (ואף 0.57 בבדיקה אחרת), ערכי הקראטינין מטפסים לרמה של 1.22 ב03/08/2008 שעה 9:50 בבוקר. כלומר יום לפני בדיקת הסונר [על קול] שזומנה על ידי דר' זהר. העלייה האיטית נבעה בין השאר כתוצאה מכמויות גדולות של נוזלים שקבלה התובעת והן מאחר והכליה השנייה הצליחה ל'שמר' במידה זו או אחרת את התפקוד. אכן, החזקת תפקוד כלייתי תקין. עובדה נוספת לכך שכעבור כ3 שבועות מהניתוח כאשר אושפזה באורולוגיה לצורך החדרת הנפרוסטום תפקוד הכליות היה 1.28 בלבד. הכליה החסומה אשר חזרה לתפקד לאחר הניתוחים האורולוגים של ניקוז ולאחר מכן שחזור השופכן, הראתה מה היו ערכי קראטינין הבסיסיים של התובעת 0.62-0.65 כפי שנצפו בהמשך מעקב בקופ"ח מכבי בבדיקות" (ע' ראשון לפרק דיון בחוות הדעת).
21.מקובלת עלי חוות דעתו של ד"ר לייב צבי לפיה ניתן היה, נוכח נתוני הקראטינין, לזהות חשש לחסימת השופכן לפני שהתובעת עזבה את בית החולים. כפי שאבהיר בהמשך, בשונה מחוות דעתו של ד"ר לייב צבי, אין בכך בהכרח כדי לסתור את העמדה לפיה החלטתה של ד"ר זהר לראות את תוצאות בדיקת העל קול בעצמה היתה מעשה "פרו-אקטיבי", שכן ייתכן והסקת מסקנות מרמות הקראטינין שייכת לתחום האורולוגיה. כך או אחרת, גם אם נעלמו מעיני הרופאים בבית החולים הנתונים בענין קראטינין – וגם אם בכך התרשלה הנתבעת, מחדל זה לא גרם, בסופו של דבר, להעדר זיהוי חסימת השופכן או טיפול בה. עובדה שאינה במחלוקת (כיום) היא, שביום למחרת בדיקת העל קול, ד"ר זהר הביאה ליצירת קשר עם התובעת לצורך זימונה לבדיקה נוספת (ראו סעיף 17 לסיכומי התובעת). בעקבות הבדיקה הנוספת התגלתה חסימת השופכן, אשר, כאמור לעיל, תוקנה מבלי שנותרה לתובעת נכות צמיתה כלשהי במערכת השתן.
22.השאלה היא, אם כן, האם מחדל בהעדר תשומת לב לרמת הקראטינין, במסגרת מכלול הנתונים במעקב אחר החשש לפגיעה במערכת השתן לאחר ניתוח כריתת הרחם, גרם לאיחור בגילוי חסימת השופכן.
23.כאן המקום לחזור אל נסיבות עזיבת התובעת את בית החולים, 4 ימים לאחר הניתוח בו נכרת רחמה. התובעת חתמה על טופס בו כתוב:
"[אני] הח"מ ר' מ'... מצהיר בזה, כי הנני עוזב את ביה"ח.. לפי רצוני והחלטתי בלבד ובניגוד ולמרות העצות וההסברים שנתנו לי הרופאים המטפלים בי, על הסכנות הצפויות לי עקב עזיבת ביה"ח ודרישותיהם שלא לעזוב אלא להשאר בביה"ח ולקבל את הטיפול הרפואי הנדרש. ...." (נ/2).
24.לטענת התובעת, היא עזבה את בית החולים נוכח הסבר שקיבלה לפיו "ראוי להישאר לטובת התינוק" (פס' 15 לתצהיר התובעת). בחקירה הנגדית הכחישה התובעת שתוכן בטופס שעליו חתמה בעניין עזיבת בית החולים משקף את המצב לאשורו:
25.אינני מקבל את עדות התובעת לפיה החליטו שבסדר לשחרר אותה, אולם מקובל עלי שלא נמסר לה על חשש לנתונים בלתי-תקינים אצלה. בגליון מעקב סיעודי נרשם:
"US של הכליות שעשתה הבוקר – תקין – (נבדק ע"י ד"ר ברוסילוב). נבדקה ר' מ' ע"י ד"ר ברסילוב – רחם מכווץ, צלקת נקייה... מעוניינת בשחרור למרות ההסברים שקיבלה..." (נספח ג' לכתב התביעה, ע' 2-3; ברי כי האמור בענין "רחם מכווץ" אינו משקף את המציאות, שכן הרחם נכרת).
ד"ר זהר העידה בחקירה נגדית:
26.מעדות זו של ד"ר זהר עולה כי היא לא היתה ערה לערכי הקראטינין אצל התובעת. שכן, בעדות המצוטטת היא אינה מעידה כי הנתונים הצביעו על חסימה; היא העידה דווקא כי בדיקת העל קול הצביעה על הרחבה, אך הדבר תמיד יכול לקרות אחרי לידה, והיא הזמינה את התובעת לבדיקת על קול חוזרת בהתאם להמלצתו של ד"ר קוטלירוף. נשאלת השאלה, אם ד"ר זהר היתה זו שהיתה צריכה לבדוק ולהבין את המשמעות של רמת הקראטינין בגופה של התובעת. ייתכן ואיתור חסימת השופכן באמצעות הצלבת נתוני הקראטינין לבדיקת העל קול של מערכת השתן הוא ענין שבמומחיות אורולוגית. ד"ר זהר מנהלת מחלקת הנשים התייעצה לגבי בדיקת העל קול עם ד"ר קוטלירוף מנהל מחלקת האורולוגיה. ד"ר קוטלירוף העיד בחקירה נגדית, לגבי נתוני הקראטינין:
אני מקבל עדות זו, ממנה עולה כי ד"ר זהר לא התרשלה. אכן, כפי שקבע גם המומחה מטעם בית המשפט, סיבוכים אורולוגיים בניתוח כריתת רחם מופיעים בכ-1-1.5% בלבד מן המקרים. בהעדר תלונות מצד התובעת בקשר למערכת השתן, ונוכח השכיחות של התרחבות מערכת השתן גם בלידה תקינה, ד"ר זהר לא היתה בגדר מתרשלת אם היא לא היתה פונה כלל לייעוץ אורולוגי. אולם, משפנתה ד"ר זהר לד"ר קוטלירוף בשיחת מסדרון, ומאחר ורמות הקראטינין הן נתון חשוב באבחנת הסיבה להרחבת מערכת השתן, כאורולוג, ד"ר קוטלירוף היה צריך לשאול לגבי רמת הקראטינין (ולא חשוב לענין זה אם הוא היה עושה זאת בשיחה במסדרון או אם היה מבקש מד"ר זהר לפנות אליו בטופס ייעוץ).
27.התובעת הצהירה בתצהיר העדות הראשית שלה כי "כחודש לאחר שחרורי התקשרה אלי מזכירתה ואמרה כי היא מבקשת שאני יבוא בהקדם לצילום..." (פס' 16). לשיטת התובעת עצמה כיום, הצהרה זו אינה משקפת את המציאות. כיום אין מחלוקת בין הצדדים על כך, שמזכירתה של ד"ר זהר התקשרה אל התובעת כדי להזמין אותה לבדיקה נוספת, כבר למחרת עזיבתה את בית החולים, ביום 5.8.2008 והזמינה אותה לבדיקה נוספת ליום 18.8.2008 (ראו פס' 17 לסיכומי התובעת; סעיף 3(ג) בע' 7 לנספחי הנתבעת; עניין זה מוסכם למרות שד"ר זהר לא טענה זאת בתצהירה ולמרות שכאשר הוצג בפניה המסמך הנחזה להיות תרשומת של המזכירה, היא העידה שלא מדובר בחתימתה של המזכירה וכי תובעת היתה אמורה להגיע עוד לפני 18.8.2008 (פרוטוקול 1.10.2014 ע' 47)).
28.התובעת העידה בתצהיר העדות הראשית שלה כי הגיעה לבית החולים ביום 24.8.2008, וכי בו ביום בוצעה הן בדיקת העל קול הנוספת שהדגימה את ההחמרה בהרחבה, הן את בדיקת ה-CT אשר גילתה את חסימת השופכן (פס' 17-18). ד"ר זהר העידה כי היא ראתה בתיק הרפואי תוצאות בדיקת על קול מיום 18.8.2008 (פס' 7 לתצהירה), אך המסמך לא הוגש. בחוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגיה רשום כי עמד לפניו מסמך הזמנה לאשפוז לביצוע CT מתאריך ה 18/08 לתאריך 21/08/2008 וכן תיעוד על אי הגעתה של החולה, והגעתה רק ב 24/08/2008; כן כתב כי "החולה משום מה למרות ההחמרה בסונר מוזמנת לאשפוז לביצוע CT במחלקת נשים ל21/08 [,] החולה לפי בירור מתועד איתה לא הגיעה מסיבותיה שלה (צריכה להתייעץ עם רב)" (ע' 2 לפרשת המקרה). אך גם מסמכים אלה – שהם לכאורה חשובים כמצביעים על אי-שיתוף הפעולה של התובעת – לא הוגשו כראיה בידי הנתבעת. כיום, יש הסכמה בין הצדדים כי התובעת אכן הגיעה ביום 18.8.2004 וביצעה את בדיקת העל קול החוזרת (פס' 18 לסיכומי התובעת; פס' 3(ג) לסיכומי הנתבעת). לפי הטענה החדשה של התובעת, ביום 24.8.2008 ו"הגיעה... לבית החולים בשל כאבים השלימה את הבדיקות".
29.למחרת בדיקת ה-CT, ביום 25.8.2008 בוצעה החדרת נפרוסטומיה (פס' 20 לסיכומי התובעת), וביום 11.11.2008 בוצע ניתוח שחזור השופכן (פס' 22 לסיכומי התובעת; פס' 3(ד) לסיכומי הנתבעת), שהיה בגדר הצלחה, כאשר כיום אין לתובעת כל נכות צמיתה אורולוגית.
30.השאלה, לאור האמור לעיל היא, האם נגרם לתובעת נזק בעוולה בגין חלוף הזמן בין עזיבתה את בית החולים ביום 4.8.2008 לאחר ניתוח כריתת הרחם לבין מועד בדיקת העל קול החוזרת ביום 18.8.2008 (להלן: התקופה הראשונה), ו/או בגין חלוף הזמן בין אבחנת החסימה בשופכן בבדיקת CT ביום 24.8.2008 ועד ניתוח שחזור השופכן ביום 11.11.2008 (להלן: התקופה השניה).
31.לטענת התובעת, בתקופה השניה – בה הנפרוסטום היה מחובר לגופה ועד ניתוח שחזור השופכן, "היא סבלה סבל רב, היא לא יכלה לצאת מהבית חודשים, בלילות הנפרוסטה היתה מתפרקת וכל המיטה הייתה מתמלא בשתן, התובעת לא יכולה כמעט לטפל בתינוק הקטן ובשאר הילדים וכתוצאה מכך לילד ה-10 מאיר חיים נגרמה טראומה כי בכל פעם שהתובעת אושפזה היא נותקה ממנו והוא כתינוק היה צורח ובוכה רבות" (פס' 20 לסיכומי התובעת).
32. האם התקופה השניה, בה היה נפרוסטום מחובר לגוף התובעת, נגרמה עקב התרשלות? המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורולוגי כתב:
"השאלה של מועד הניתוח לשחזור השופכן, אפשר להתווכח על כך אם היו זקוקים לחודש חודשיים, אך בטוח שלא נגרם נזק לכליה מרגע שקיים ניקוז של השתן [באמצעות הנפרוסטום]....אפשר לומר בוודאות שהמערכת הרפואית תפקדה בצורה יותר מסבירה בנסיבות של האירוע ייתכן שאפשר היה לקצר קצת את הזמנים אך בנוכחות חולה שאינו משתף איתך פעולה לאורך כל הדרך ספק אם אפשר היה לפעול אחרת".
33. כאמור לעיל, לא קיבלתי את עדותה של ד"ר זהר לפיה הזהירה את התובעת בעל פה בענין נתונים בעייתיים בקשר אליה. אוסיף, כי אמנם הנתבעת לא שחררה את התובעת ביום 4.8.2008 לאחר הניתוח בו נכרת רחמה, אך עולה מחקירתה הנגדית של ד"ר זהר שייתכן ולמרות שהיא לא הסכימה פורמלית לשחרר את התובעת, התובעת התישה אותה וד"ר זהר למעשה התרצתה: "ש. ביום 4.8 בשעה 9:15 – ר' מ' מדווחת על הרגשה כללית טובה אינה מעוניינת בהנקה. אחרי בדיקה בהתייעצות עם רופא בכיר יוחלט על שחרור? ת. לא נראה לי הגיוני אבל כתוב. אחרי מקרה כזה לא משחררים אחרי 4 ימים. במקרה שלה היא כל כך נדנדה. עובדה שהיא חתמה על שחרור" (ע' 44 ש' 14-17). אוסיף, כי הנתבעת לא הוכיחה שהתובעת לא התייצבה במועד שנקבע לבדיקת CT ביום 21.8.2008. בנסיבות אלה לא אוכל לפטור את עצמי לחלוטין בנימוק של אי שיתוף-פעולה חוזר ונשנה של התובעת, ונותר הצורך להכריע האם "אפשר היה לקצר קצת את הזמנים" של נשיאת הנפרוסטום, והאם אי-קיצורם היה בגדר התרשלות. המומחה מטעם בית המשפט חווה דעתו, מה היו האפשרויות אילו החסימה בשופכן היתה מתגלית ביום עזיבת התובעת את בית החולים ביום 4.8.2008:
"אופציה א – החדרה של נפרוסטום וניסיון פתיחה של המעבר אנטגרדית עם תמיכת השופכן לחץ של בלון של קטטר להרחבה של כלי דם. הדבר דורש רופאים בעלי מיומנות של הדמיה פולשנית התערבותי[ת] ואחוזי ההצלחה לכך הם מועטים. המקרים המתוארים בספרות הינם case reports של מקרים בודדים. הדבר היה חוסך לחולה אשפוזים וניתוחים נוספים והפעולה היחידה שהייתה צריכה הוצאת תומכן מהשופכן פעולה אמבולטורית קצרה. יש בארץ מרכזים בודדים שהיו יכולים לבצע זאת.
אופציה ב – החדרה של הנפרוסטום שחרור לביתה והזמנה לניתוח שעברה בהמשך לתיקון החסימה ובניית מעבר חדש לכיס שתן. הדבר היה מקצר תיאורטית את 'ההתעסקות' של התובעת עם בית חולים ב2-3 שבועות אך לא היה חוסך ניתוח וכו'." (ע' 2 לפרק דיון בחוות הדעת).
בהמשך חוות הדעת, המומחה מטעם בית המשפט למעשה חווה דעתו שלא היה מקום לצפות שהצוות הרפואי יבצע את "אופציה א'" שהיתה יכולה לחסוך ניתוח: "הניסיונות של פעילות רנטגן התערבותי, עליו דיברתי בדיון הצלחות מועטות ורק במרכזים ייעודים לכך שהינם בודדים בעלי ניסיון. על בית המשפט יהיה לפסוק האם אפשר היה לקצר את הסבל של החולה בגין הנפרוסטום במקסימום 3-4 שבועות" (שם, פרק מסקנות, פס' 5-6).
34. "לקצר" את הסבל בגין הנפרוסטום משמע בכל זאת להתקין נפרוסטום ולבצע ניתוח, אך זאת בלוחות זמנים קצרים יותר. דווקא המומחה מטעם הנתבעים, ד"ר ליבוביץ, חווה את דעתו שאילו חסימת השופכן היתה מתגלית לפני שהתובעת עזבה את בית החולים לאחר כריתת רחם, הרופאים היו מנתחים אותה באופן מיידי והתובעת היתה נמנעת מנשיאת נפרוסטום במשך חודשיים (שם, פס' 28(ה)). אולם, בחקירה הנגדית שערך ב"כ התובעת, העיד ד"ר ליבוביץ: "נכון שהיה צריך להזמין אותה לאלתר?" ת. אני יכול להסביר ברמה הרפואית. לא יודע מה קרה שם. ברמה רפואית יש אפשרות לדחות את זה כי אם מדובר בבצקת, במהלך ההיריון יש באופן נורמלי הרחבה הידרונפרוזיס הרחבה של האורטר והכליה והם כנראה חשבו שמדובר אולי בשאריות של הרחבה פיזיולוגית ואמרו שעשו אולטרסאונד ויש הפרעה [צ"ל הרחבה] בינונית אולי יחלוף תוך תקופת הזמן" (פרוטוקול 22.1.2015 ע' 83 ש' 22-26).
35. גם ד"ר קוטלירוף, שהיה מנהל מחלקת האורולוגיה שטיפלה בתובעת, העיד בחקירתו הנגדית על הסיבה לחיבור לנפרוסטום עם אבחנת החסימה ולהמתנה, תחת ביצוע ניתוח מיידי:
"ש. נכון שהפרוצדורה שעשיתם גרמה לתובעת נזק מעבר לפרוצדורה הראשונה?
ת. לא הייתה אפשרות אחרת[.] לא כי זה לא אובחן ב-4.8 [.] ברגע שצריך לדחות את הכל וצריך להכניס צינור מהצד צריך לעשות השקה של השופכן מחדש שזה מה שעשינו – ניתוח תיקון. את הניתוח הזה צריך לעשות בניתוח שעבר לפני חודש וזה בעייתי כי הרקמות לא בריאות. בגלל זה משאירים את המקום לחודשיים שלושה ואחר כך עושים את הניתוח. בינתיים הכליה צריכה להישאר עם הצינור עד שעושים את התיקון הסופי שמתקינים את השופכן לכיס השתן" (פרוטוקול 1.10.2014 ע' 74 ש' 2-8).
36.אני מקבל את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט (ושל ד"ר קוטלירוף) בעניין הצורך לחבר נפרוסטום, על פני חוות דעתו של ד"ר ליבוביץ לפיה ניתן היה לבצע את הניתוח מיד. למרות שד"ר ליבוביץ הוא מומחה מטעם הנתבעת, ועמדתו נוגדת את האינטרס של הנתבעת, דבריו בענין זה לא היו מנומקים. זאת לעומת חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט ד"ר לייב צבי, שעל חקירתו ויתרה התובעת, אשר קבע כי החלופה של ניתוח כוללת תקופה עם נפרוסטום ועדותו של ד"ר קוטלירוף, אשר סיפק הסבר מפורט מדוע נדרשת התקופה עם נפרוסטום (על מנת לאפשר לרקמות להבריא לפני ניתוח השחזור, תוך ריקון הכליה משתן באמצעות הנפרוסטום בתקופת ההמתנה).
37.מסקנתי היא, שמניעת האיחור באבחנת חסימת השופכן לא היתה חוסכת את הצורך לחבר נפרוסטום לגופה של התובעת; והשאלה שנותרה להכרעה בענין חסימת השופכן היא האם תקופת הנפרסטום היתה ארוכה יותר בכ-2-3 שבועות בעקבות איחור עוולתי באבחנה. תשובתי לשאלה זו היא בחיוב. אילו ד"ר קוטלירוף היה מבקש את נתוני הקראטינין של התובעת, הנפרוסטום יכול היה להיות מותקן מספר בודד של ימים בלבד לאחר גרימת חסימת השופכן בניתוח, ולא כחודש ימים לאחר מכן. לאור העדות הנזכרת לעיל בענין תכלית הנפרוסטום – יצירת התנאים לשהות לפני ניתוח לפתיחת החסימה בשופכן, על מנת לאפשר לרקמות המושפעות מהחסימה להבריא לפני הניתוח – מתקבלת על הדעת המסקנה שאם רקמות אלה אצל התובעת היו מושפעות מהחסימה רק למשך ימים בודדים ולא למשך כחודש, ניתן היה להסתפק בתקופת נפרוסטום קצרה יותר.
אשם תורם
38.קיבלתי לעיל את עדותה של התובעת לפיה לא הסבירו לה, לפני שעזבה את בית החולים לאחר כריתת רחמה, כי קיימים נתונים בלתי תקינים בעניינה. אולם, בכך אין כדי לייתר את הדיון באשם התורם של התובעת הנובע מעצם החלטתה – גם אם לא הוסבר לה כי קיימים נתונים בלתי תקינים לגביה – לסרב לעצת הרופאים להישאר באשפוז. אמת, הסבר רופאים בענין נתונים בלתי תקינים היה הופך את החלטתה של התובעת לעזוב בניגוד להמלצות הצוות הרפואי לרשלנית עוד יותר מצידה. אולם, אין מקום בעיני לקבל את העמדה לפיה כאשר הרופאים ממליצים על המשך אשפוז ללא הודעה על נתונים בלתי תקינים, זו לא המלצה "אמיתית" שיש לשמוע לה. בסופו של דבר, החלטת רופאים להותיר חולה בהשגחה גם אם אין נתונים בלתי תקינים היא, בלשון דיני הנזיקין, אמצעי זהירות מובהק. ניתוח כריתת הרחם שעברה התובעת היה ניתוח קשה. אמצעי הזהירות של המשך השגחה מאפשר לרופאים זמן מה נוסף לעקוב אחר מצבו של החולה, שיש בו, בין היתר, כדי להעניק לצוות בית החולים הזדמנות נוספת לשים לב להתפתחות בעייתית גם אם היא נעלמה מעיניהם בשלבים הראשונים. לבית החולים אין אפשרות חוקית להכריח חולה להישאר בבית החולים. על כן התיאור הנכון של המצב הוא, שלמרות ההתרשלות בזיהוי נתוני הקראטינין ביום 4.8.2008, בית החולים הפעיל אמצעי זהירות שהיה בו כדי לאפשר לו לנטרל את התוצאות השליליות של המחדל; ואילו התובעת בחרה להפעיל את כוחה החד-צדדי בענין זה ולשלול מבית החולים אמצעי זהירות זה שהוא ביקש להפעיל. בנסיבות אלה הנני קובע כי לתובעת אשם תורם בשיעור של 70% בענין הארכת תקופת הנפרוסטום. כאשר הקופה הציבורית מממנת לאזרח שירותי בריאות, וכאשר הקופה הציבורית היא זו שתשא בפסיקת פיצויים למי שנפגע מהתרשלות במתן שירותי בריאות אלה, בעיני העמדה צריכה להיות ברורה: כאשר הרופאים אומרים שיש להישאר להשגחה, על החולה לשמוע להנחיות אלה. לא ניתן להכריח אותו לעשות כן, אך אם הוא מסרב לעשות כן, הוא בהחלט נוטל על עצמו אחריות ניכרת עד מאד להשלכות מעשהו.
39.לתובעת לא נגרמו הפסדי השתכרות בחלק המיותר של תקופת הנפרוסטום (היא טענה שהיא נהגה למכור ציורים בדרך לא חוקית, אך הנטל להוכיח הכנסות בלתי מדווחת היא "נטל הוכחה מוגבר עד מאוד" (ע"א 4351/13 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' וינטר, פס' 5 (11.11.2013)), והתובעת היתה רחוקה מלהרים נטל זה). אני קובע על דרך האומדנה כי הנזק הבלתי ממוני בגין הארכת תקופת הנפרוסטום עומד על 8,000 ₪. לאור אשמה התורם של התובעת, הפיצוי המגיע לה בגין הארכת תקופת הנפרוסטום עומד על 2,400 ₪.
הסכמה מדעת
40.לטענת התובעת, מעולם לא הוסבר לה או לבן זוגה מהן ההשלכות של ביצוע ניתוח קיסרי בשבוע ה-37 להריונה (פס' 44 לכתב התביעה). דוקטרינת ההסכמה מדעת יכולה כיום למצוא אכסניה במספר עילות, לרבות רשלנות, הפרת חובה חקוקה, תקיפה, ועילה חוזית (ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פס' 13-25 (5.3.2012)). התובעת שבפני עותרת לפיצוי תוך הפניה הן לפסיקה בענין נזק גוף שנגרם על ידי שלילת הסכמה מדעת, הן לפסיקה בענין פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה (ללא צורך בהוכחת קשר סיבתי בין העדר ההסכמה מדעת לבין נזק גוף כלשהו).
41.אין מחלוקת על כך שהתובעת חתמה לפני הניתוח הקיסרי, שבמהלכו נכרת רחמה, על טופס הסכמה (פס' 17 לתצהיר העדות הראשית של התובעת). בטופס ההסכמה כתוב "...הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות דימום מוגבר שעלול להצריך מתן עירוי דם ו/או קשירה של כלי הדם המספקים דם לרחם ו/או כריתת הרחם..." (נספח ג' לתצהירו של ד"ר רויטמן; ההדגשה הוספה).
42.השאלה הראשונה המתעוררת בענין ההסכמה מדעת בתיק זה היא, האם קיימת חובה כללית החלה על רופא להוסיף למידע שבטופס הסכמה, הסבר על-פה. במספר פסקי דין הובעה הדעה לפיה אין די בחתימה על טופס הסכמה, אלא ראוי שהחתימה על הטופס תלווה בהסבר בשפה המובנת למטופל (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, פסק דינו של השופט מ' בייסקי בע' 175 (1991)). סעיף 14(ב) לחוק זכויות החולה, אשר נחקק בשנת התשנ"ז-1996, קובע כי הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת (לרבות ניתוחים כגון ניתוח קיסרי) תינתן במסמך בכתב שיכלול את תמצית "ההסבר שניתן למטופל". דעה דומה לדעתו של השופט בייסקי בענין קוהרי הובעה ב-ת"א (מחוזי ת"א) 2079/04 פרץ נ' רואים 6/6 לייזר רפואי ומדעי בע"מ, פס' 32 (5.1.2009) ; אך שם, הנסיבות היו שהתובע חתם על טופס הסכמה לניתוח אך לא הופיעה חתימה במקום המיועד לחתימה בדף הסבר מלווה (שם; בערעור וערעור שכנגד, קיבלו הצדדים את המלצת ההרכב בבית המשפט העליון לפיה ערעור הנתבעת תידחה (ובערעור התובע הוסכם על פיצוי נוסף) – ע"א 1499/09 פרץ נ' רואים 6/6 לייזר רפואי ומדעי בע"מ (28.7.2010)). בפסק דין חדש יותר של בית המשפט העליון, נקבע, בנסיבות שבהן הסיכון שהתממש היה כתוב "ברחל בתך הקטנה" במסמך הנדון שם (דו"ח בדיקה), כי לא נשללה ההסכמה מדעת גם ללא הסבר בעל פה (ע"א 8075/08 היימברג נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פס' 8 (10.3.2011); אך זאת, נוכח עדות התובעת לפיה היא קראה, בין היתר, את המסמך הרלוונטי שם שציין את הסיכון (דו"ח הבדיקה). דומה, מקריאת פסיקה זו, כי השאלה אם נדרש הסבר על-פה בנוסף לחתימה על טופס הסכמה, תלויה בנסיבות הענין. בלשון השופט א' רובינשטיין בפסק דינו ב-ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פס' א' (5.3.2012)(להלן: עניין קדוש) בענין היקף חובת הגילוי, "ריבוי הפסיקה שסרקו חבריי המלומדים היא כעצים הצומחים ליד זה, והאתגר הוא לחלץ מתוך קיבוצם את תמונת היער, ככל שהדבר אפשרי. ואולם, דומה שדבר זה אינו אפשרי אלא חלקית, ובסופו של יום שבים אנו מתוך היער אל העץ הבודד, החולה שבפנינו, במידה רבה".
43.שאלה שלכאורה מזדקרת בתחילת הדיון בענייננו, בו טופס ההסכמה לא רק מנה "ברחל בתך הקטנה" את הסיכון לכריתת רחם אלא גם כי "הוסברו לי" הסיכונים בענין כריתת רחם, היא – האם אין בחתימת התובעת על טופס ההסכמה בו נכתב שקיבלה הסבר, כדי להקים חזקה שהיא קיבלה הסבר. בפסקי דין רבים עליהם עברתי נוכחתי לראות כי לרוב, בתי המשפט אינם מטפלים בשאלה האם ניתנה הסכמה מדעת באמצעות הפעלת חזקות. ב-ת"א (ת"א) 1499/02 פלוני נ' משיח, פס' 105 (17.12.2008) צוינה דעה בעדי עזר ואילנה נירנברג רשלנות רפואית 245 (מהדורה שניה מורחבת ומעודכנת, 2000) לפיה העדרו של טופס הסכמה חתום מקים חזקה שלא נוצר הסבר ואילו קיומו של טופס הסכמה חתום מקים חזקה לפיה ניתן הסבר. באותה פרשה קבעה כבוד השופטת ר' רונן כי גישה זו אינה מקובלת עליה (דבריה התייחסו לרישא – לדעתה אין מקום לחזקה לפיה בהעדר טופס חתום לא היה הסבר; ענייננו, לעומת זאת, הוא דווקא בסיפא – בשאלה האם חתימה על טופס בו נכתב שניתן הסבר מקימה חזקה). ב-ת"א (מחוזי י-ם) 8232/06 מופדי נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פס' 74 (11.1.2010) וב-ת"א (מחוזי מרכז) 3827-12-107 סלוצקר-ויס נ' כהנא, פס' 18 (24.8.2011) פסק בית המשפט לאור כלל לפיו חתימה על טופס מקימה חזקה לפיה ניתן הסבר; ראו והשוו גם ת"א (חי') 732/05 ג'ובראן נ' שירותי בריאות כללית, פס' 83 ואילך, לרבות פס' 88 (30.6.2013) בו, נוכח נסיבות הענין שם (אי התאמה של חלק מהפרטים בטופס ואי ציון שם הרופא שכביכול הסביר), העובדה שבטופס היה כתוב שהמטפלת קיבלה "הסבר מפורט בעל פה" לא קבעה את התוצאה, ונקבע כי לא ניתנה הסכמה מדעת. לדעתי, על רקע הפסיקה שסקרתי לעיל , אין מקום לקבוע, גם נוכח הציון בטופס ההסכמה לפיה "הוסברו לי" הסיכונים, חזקה שהיה הסבר. ממה נפשך: הפסיקה נותנת משקל רב בנסיבות המתאימות לשאלה אם היה הסבר בעל פה (בנוסף לחתימה על מסמך), כי בנסיבות המתאימות אין מקום להניח שהמטופל קרא או הבין את תוכן טופס ההסכמה. זאת, על רקע "מערכת היחסים המשפטית המורכבת של הרופא והמטופל" (לענין מערכת היחסים המשפטית המורכבת האמורה ראו פסק דינו של המשנה לנשיא א' ריבלין בענין קדוש, פס' 17). ואם על רקע זה אין מקום לחזקה שהמטופל קרא והבין לגבי סיכון זה או אחר הרשום בטופס ההסכמה ללא הסבר מלווה, גם אין מקום לחזקה שקרא את כיתוב באותו טופס לפיו אותם סיכונים גם "הוסברו לו". לדעתי, גם מקום שכתוב בטופס ההסכמה שניתן הסבר, השאלה אם התקיים הסבר אם לאו נבחנת, אף היא, על רקע מכלול נסיבות המקרה הנדון. אפנה לבחינת שאלת קיום חובת הגילוי בענייננו לאור נסיבות העניין.
44.השופט י' עמית חילץ מהפסיקה מספר כללים לבחינת היקף חובת הגילוי לשם קבלת הסכמה מדעת כנדרש כיום בחוק זכויות החולה:
"א. מידע רלוונטי לעומת מידע מירבי: חובת הגילוי איננה מוחלטת ואינה משתרעת על כל פרטי המידע האפשריים בנוגע לטיפול או הסיכונים והסיכויים.
ב. המידע שעל הרופא לספק למטופל הוא הדרוש לו על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול.
ג.כפועל יוצא מכך, יש לערוך איזון בין מידע מספק לצורך קבלת החלטה מודעת לבין מידע אשר 'יציף' את המטופל באופן שיקשה עליו לקבל החלטה.
ד. חובת הגילוי אינה כוללת סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. המשוואה היא שיעור הסיכון וחומרתו או שיעור הסיכוי מול התועלת הסגולית בגילוי.
ה.ידיעה כללית של מטופל בדבר סיכונים הכרוכים בטיפול אינה פוטרת את הרופא המטפל מלחזור ולהציגם בפני המטופל. עם זאת, לידיעת המטופל עשויה להיות השלכה לגבי היקף החובה.
ו.לא די להציג בפני המטופל את 'השורה התחתונה' מבלי לנמק ולהסביר את שיקולים שהביאו אליה. זאת, בסייג... ולפיו אין להציף את המטופל במידע שלא יוכל להתמודד עימו.
ז. חובת הגילוי נועדת להשיג הסכמה מדעת של המטופל, ולכן המידע הנמסר צריך להיות כזה שנדרש לצורך גיבוש ההסכמה. המבחן בדיעבד הוא אם אי גילוי אכן פגע בהסכמה מדעת של המטופל" (פס' 43 לפסק דינו של השופט עמית; ראו גם דברי ההסכמה של השופט א' רובינשטיין לענין כללים אלה בפסק דינו, פס' יח).
45.בענייננו, התשובה לשאלה אם התובעת נתנה הסכמה מדעת תלויה במידה רבה בשאלה אם היא קראה את טופס ההסכמה עליו חתמה והבינה אותו. שכן, כריתת רחם מצוינת מפורשות על טופס ההסכמה, ובטופס ההסכמה אף כתוב כי התובעת קיבלה הסבר בעל פה מהרופא. כפי שאפרט, הגעתי למסקנה שהתובעת לא הבינה עקב קריאת טופס ההסכמה על אודות הסיכון לכריתת הרחם לפני שחתמה עליו.
46.התובעת טענה בכתב התביעה כי לא הוסבר לה או לבן זוגהּ מהם סיכוני הניתוח הקיסרי (פס' 43-44). כן טענה היא כי הצוות הרפואי מטעם הנתבעת לא סיפק לה מידע רפואי לפיו קיימת אפשרות כי במהלך הניתוח יתעורר הצורך לכרות את הרחם "פרט לנוסח הסטנדרטי המופיע בטופס ההסכמה" (פס' 35 לתצהיר התובעת; ההדגשה הוספה). נוסח זה של טענת התובעת מעלה את השאלה האם התובעת טענה, או לא טענה, כי היא לא קראה את טופס ההסכמה לפני שחתמה עליו, ואם קראה, האם הבינה סיכונים אלה גם ללא הסבר בעל פה. תצהיר התובעת בענין טענות אלה הוא כטענותיה בכתב התביעה (פס' 34-36). כאשר בן זוגה של התובעת נשאל אם התובעת קראה את הטופס הוא אמר שצריך לשאול את התובעת:
התובעת, שהעידה לאחר שהעיד בן זוגה – לא נשאלה אם היא קראה את הטופס. בכתב ההגנה, הנתבעת הכחישה את טענות התובעת והוסיפה טענה עובדתית משלה. אולם, טענת הנתבעת לא היתה שהתובעת קראה את טופס ההסכמה אלא, טענה עובדתית אחרת, לפיה "לתובעת הוסבר בפירוש מצבה הרפואי והטיפולים אותם עליה לעבור" (פס' 7 לכתב ההגנה).
בתצהירו של ד"ר רוייטמן מטעם הנתבעת, אשר טיפל בתובעת עת הגיעה לבית החולים, הוא הצהיר:
"הרופא הבכיר הגיע באופן מיידי, ושנינו ביחד, הסברנו לתובעת כי חייבים לנתח אותה בהקדם האפשרי ניתוח קיסרי. הסברנו לתובעת שאין אפשרות ליילד אותה בלידה רגילה עקב הריון במועד (שלב מתקדם: שבוע 38 + 4 ימים), עקב שליית פתח + הדימום המוגבר בביתה, שנחלש קרוב לוודאי זמנית, בקבלתה למיון, עקב שני הניתוחים הקיסריים שעברה, ובעיקר עקב המצב המסוכן בו היתה – של 'שליית פתח' – שלא מאפשר לידה רגילה בכל מקרה.
הוסבר לתובעת כי באם לא תנותח בהקדם האפשרי היא עלולה לאבד את חייה ואת חיי העובר. לא היתה כל ברירה או כל אפשרות אחרת.
עוד אני רוצה לציין, שכשאני והרופא הבכיר השני, התחלנו את ההסבר לתובעת, היא ציינה בפנינו ש'אין צורך להסביר לה' וכי 'יש לה נסיון כבר משני הניתוחים הקיסריים האחרונים'.
על אף זאת, הסברנו באופן ברור ומפורש לתובעת, כי מדובר בניתוח קיסרי מיוחד ובו סיכונים מיוחדים, בגלל מצב של שליית פתח שאבחנתי מספר דקות קודם לכן בבדיקת האולטרה סאונד.
במצבים כאלה אני תמיד מסביר לאשה – כך גם במקרה זה: הסברתי אני וגם הרופא השני לתובעת ולבעלה באופן ברור ובשפה עברית פשוטה" 'החיים שלך לצערי בסכנה'. הסברנו לה ולבעלה שהשלייה מכסה את פתח הלידה והיא חייבת ניתוח קיסרי דחוף ומיד. כמו כן הסברנו שבלתי אפשרי לעבור לידה רגילה במצבה, ואף הוסבר לה שישנן סכנות בניתוח קיסרי 'רגיל', וסיכון גבוה יותר אף בניתוח קיסרי במצב הספציפי הזה.
אני תמיד אומר את האמת המלאה לכל מטופלת, באופן גלוי, ברור וישיר, וגם במקרה זה נאמר והוסבר לאשה, כי יש סיכון גבוה שבניתוח הקיסרי שלה לאור מצבה עלולה להיות כריתת רחם וסיבוכים נוספים, אשר מפורטים בטופס 'הסכמה לניתוח קיסרי' ואף הוסברו על ידי לתובעת ובעלה בעל פה" (פס' 21-26 לתצהירו; ההדגשה שונתה).
ד"ר רוייטמן אף הוסיף בעדותו תיאור דרמטי, לפיו עצר בידו ממש את עטה של התובעת שמא תחתום טרם קבלת ההסבר:
"אני הסברתי. אני תמיד קפדן ואומרים לי שאני קצת קשה מבחינת שמשמיע דברים שאחר כך אומרים לי אל תלחץ עלינו. אני מסביר דברים שלא נעים לשמוע אבל בכל זאת חובה להסביר. ההיפך זה להסתיר אמת וזה גרוע. זכור לי בצורה מאוד ברורה וכתוב בתצהיר שלי שעד כדי כך ניסיון של אישה היה עשיר מבחינת לידות וניתוחים שהאישה אמרה לא עד כדי כך חשוב להסביר לי בוא נחתום והכל ברור. עצרתי את העט ואמרתי לא – זה מקרה מיוחד ובקלות רבה אפשר לאבד רחם וחיים וזה זכור לי" (פרוטוקול 1.10.2014 ע' 59 ש' 12-17).
47. ד"ר רוייטמן לא רק הצהיר על ההסבר המלא שהרופא הבכיר והוא נתנו לתובעת ולבעלה. הוא הוסיף והצהיר כי הניתוח הקיסרי היה בגדר "ניתוח חירום" (פס' 29), וכי התובעת היתה ב"סכנה ממשית ומיידית לחייה" (פס' 11); כפי שמצוטט לעיל ד"ר רוייטמן הצהיר כי במסגרת ההסברים הוסבר לתובעת כי "אם לא תנותח בהקדם האפשרי היא עלולה לאבד את חייה ואת חיי העובר" (פס' 22) וכי היא "חייבת ניתוח דחוף ומיד" (פס' 25). גרסה זו בתצהירו של ד"ר רוייטמן בענין ניתוח חירום מיידי נושאת חשיבות לענין סוגיית ההסכמה מדעת, שכן בנסיבות חירום המחייבות ניתוח מיידי, זכותו של החולה למתן הסבר מלא כנדרש בענין הניתוח עלולה להתנגש חזיתית עם זכותו לחיים, ומתח זה עשוי להשפיע על היקף הגילוי הנדרש (ראו לעניין זה סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 המאפשר בתנאים המפורטים בו נוכח מצב חירום רפואי ליתן טיפול כמפורט בתוספת ללא הסכמה מדעת) . כפי שאפרט, גרסתו של ד"ר רוייטמן בענין ניתוח חירום מיידי כורסמה בדיון ההוכחות, בראש ובראשונה בידי ד"ר רוייטמן עצמו.
48.בחינת הנתונים בתצהירו של ד"ר רוייטמן, מעלה כי חלפו כשלוש וחצי שעות מקבלתה של התובעת בבית החולים בשעה 5:33 (פס' 6) ועד תחילת הניתוח בשעה 9:00 (פס' 34). על רקע נתון זה העידה התובעת, לגבי טענותיו של ד"ר רוייטמן בענין ההסברים שהיא קיבלה:
בתחילת חקירתו הנגדית של ד"ר רוייטמן, הוא נשאל "... היא הייתה צריכה להיכנס לניתוח מיידי?" (ע' 52 ש' 22). ד"ר רוייטמן, אשר כפי שראינו לעיל הצהיר בתצהירו כי התובעת היתה זקוקה ל"ניתוח חירום" וכי היא היתה בסכנת חיים "מיידית", החל להתרחק מההצהרה ולנסות למתן אותה, תוך מתן הסבר לפיו ישנן דרגות של דחיפות. ד"ר רוייטמן העלה הסברים מדוע הניתוח לא החל מיד אלא כשעתיים וחצי לאחר שאבחן שמדובר בשלית פתח, כגון הצורך בהגעת מרדים, הימנעות מלבקר את שיקול הדעת של רופאים בכירים יותר שכן הוא היה באותה עת מתמחה, ומצב הצום של החולה לקראת הניתוח (ע' 52-53). נימוקים אלה אינם נשמעים בלתי סבירים, אולם קשה ליישב אותם אם ההצהרה בתצהיר העדות הראשית בענין "ניתוח חירום" וסכנת חיים "מיידית". כאשר עומת ד"ר רוייטמן עם העובדה שהתובעת נכנסה לחדר הניתוח רק לאחר כשלוש שעות, התיאור המשיך לאבד את מימד הדחיפות:
גם דברים אלה של ד"ר רוייטמן כשלעצמם לא נשמעים בלתי סבירים, אולם יש פער ברור בין הצגה זו של הדברים לבין הצגת הדברים בתצהירו, בענין הצורך ב"ניתוח חירום" וסכנת חיים "מיידית". ודוק: בחקירתו הנגדית אף הציע ד"ר רוייטמן כי ישנה חלוקה מסודרת (שאינה בספרות) בין דרגות של דחיפות (ע' 52 ש' 24-27). בשלב מסוים השיב ד"ר רוייטמן לשאלה מדוע לא הוכנסה התובעת בדחיפות לניתוח "אם אני רואה שאישה עם דופק ולחץ דם רלוונטי ואישה עם הכרה מלאה ועם המודינמיקה בגוף שלה באותה שניה שהיא יציבה ומצב של עובר הוא סביר באותה שניה – בשום פנים ואופן אין טעם וזה רק גורם נזק לתפוס אותה בהול. אך ורק דחוף. זה מקרה שמחמש וחצי נפגשנו בתשע קיבלנו תינוק זה רלוונטיות שקוראים דחוף. זה בדיוק מתאים לדחוף" (ע' 54 ש' 9-12). גם הסבר זה כשלעצמו נשמע סביר, אולם השאלה היא, אם כך, מדוע רופא זה, אשר מחלק בצורה כה ברורה בין מקרים "בהולים" לבין מקרים "דחופים", והטעים בצורה דרמטית בתצהירו כי התובעת היתה צריכה "ניתוח חירום" והיתה ב"סכנת חיים מיידית", קבע בחקירה הנגדית, עת עומת עם העובדה שחלפו כשעתיים וחצי בין האבחנה בדבר שליית פתח לבין הניתוח, כי המצב היה "בשום פנים ואופן לא בהול" אלא "בדיוק מתאים לדחוף".
49.זאת ועוד. ד"ר רוייטמן, אשר הצהיר בבירור, כפי שמצוטט לעיל, כי הרופא הבכיר והוא, "שנינו ביחד הסברנו" לגבי הסיכונים בניתוח, וכי שניהם הסבירו לא רק לתובעת אלא גם לבעלה ("הסברנו לה ולבעלה") – שינה בחקירתו הנגדית את גרסתו לגבי שני נתונים אלה:
כך גם שינה ד"ר רוייטמן את עדותו לגבי מתן הסבר גם לבן זוגה של התובעת:
בענין הסברים (במובחן מהחתימה על טופס ההסכמה), עסקינן בשיחה בעל פה. כאשר עסקינן בשיחה בעל פה, זהות המשתתפים בשיחה אינה שולית. כאשר עדות חד משמעית בתצהיר לפיה ד"ר רוייטמן והרופא הבכיר הסבירו שניהם ("שנינו הסברנו") ולפיה שניהם הסבירו לתובעת וגם לבעלה, משתנה, בתשאול בחקירה נגדית, לגרסה שונה בתכלית בענין זה, לפיה פתאום רק ד"ר רוייטמן והסביר והרופא הבכיר לא הסביר, ולפיה, פתאום, הוא הסביר רק לתובעת ולא לבעלה, מדובר בקושי משמעותי בעדותו של ד"ר רוייטמן בענין מתן הסברים בעל פה בקשר לסיכוני הניתוח הקיסרי.
50.עדותם של התובעת ובן זוגה בענין ההסבר היתה מאד ברורה. כך העידה התובעת: "אמרו לי תחתמי וזהו" (ע' 30 ש' 25). בן זוגה העיד:
51. לאור כל האמור, אני מעדיף את גרסתם של התובעת ובן זוגה לפיה הם לא קיבלו הסבר בענין הסיכון לכריתת רחם לפני הניתוח, על פני גרסתו של ד"ר רוייטמן לפיה עצר את עטה של התובעת בבואה לחתום על טופס ההסכמה על מנת להדגיש את הסיכונים; גרסה אשר השתנתה בשתי נקודות מרכזיות (בשאלות מי השתתף במתן ההסבר ומי קיבל את ההסבר). מסקנה נוספת עולה מעדותו של ד"ר רוייטמן: אף לגרסתו (המאוחרת), ובשונה מהרושם הבהילות אשר עלה תחילה מתצהירו, לא מדובר בענייננו בבהילות כזו אשר לא אפשרה באופן סביר להסביר לתובעת את הסיכונים המוגברים לכריתת רחם נוכח נתוניה, במשך כשעתיים ומחצה שבהן המתינה לניתוח, היתה תחת השגחה, נלקחו ממנה בדיקות דם, קיבלה נוזלים, ותקופת הצום שלה התארכה לקראת הניתוח. אני קובע כי לתובעת לא הובהר באופן סביר הסיכון בדבר כריתת הרחם בניתוח הקיסרי מעצם החתימה על טופס ההסכמה, וכי היא ולא קיבלה לגביו הסבר בעל פה.
52. בשולי הדברים בקשר למתן הסברים: אין מחלוקת בין הצדדים על כך שלאחר שהתובעת היתה מורדמת ונוצר הצורך לכרות את רחמה, מנהלת המחלקה ד"ר זהר יצאה אל בן זוגה של התובעת והתייעצה עמו, והוא אמר לה "תצילי את החיים של אשתי" (ע' 16 ש' 18-19). אולם זה אינו המועד הרלוונטי להסכמת התובעת. הגם שנכון פעלה ד"ר זהר בכך שכאשר התברר שמתבקשת כריתת הרחם, יצאה אל בן זוגה של התובעת המורדמת על מנת להתייעץ, המועד הרלוונטי להסכמת התובעת בענין סיכון לכריתת רחם היה לפני תחילת הניתוח הקיסרי, שבו כרוך היה הסיכון לצורך לכרות את הרחם – סיכון אשר התממש.
53.כעת, לאחר שקבעתי כי לא הובהר לתובעת באופן סביר הסיכון בדבר כריתת רחם, אשוב לכללים שעליהם עמד השופט עמית בענין קדוש:
א.מידע רלוונטי לעומת מידע מירבי: כפי שעולה מטופס ההסכמה עצמו, הסיכון לכריתת רחם בניתוח קיסרי אינו בגדר סיכון דחוק שאין צורך לציינו. כמו כן, לשיטת ד"ר רוייטמן עצמו, כפי שראינו בציטוטים מתצהירו, הסיכונים לדימום המסיבי שחייב את כריתת רחמה של התובעת נוכח נתוניה של התובעת (ולדנות גבוהה, ניתוחים קיסריים בעבר ושליית פתח) היו גבוהים אף יותר. על כן, הסיכון (המוגבר) לכריתת רחם הוא בגדר מידע רלוונטי בענייננו.
ב.המידע שעל הרופא לספק למטופל הוא הדרוש לו על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול: לדעתי מבחן זה אינו מתקיים בנסיבות ענייננו. קבעתי כאמור שאי ביצוע הניתוח הקיסרי בנסיבות הענין נשא סיכון ממשי לחייה של התובעת ולעובר כאחד. הגם שביצוע הניתוח הקיסרי נשא סיכון לכריתת רחם, הרי בהנחה, שאני מניח בענייננו, שהחיים חשובים לאשה יותר מרחמה, ההחלטה המושכלת הרלוונטית היתה, האם להסכים או לסרב לניתוח הנדרש על מנת להציל חיים. קבלת החלטה מושכלת בשאלה זו לא דרשה מידע בענין סיכון לכריתת רחם.
ג.איזון בין מידע מספק לצורך קבלת החלטה מודעת לבין מידע אשר 'יציף' את המטופל באופן שיקשה עליו לקבל את ההחלטה: למרות קביעתי בתת סעיף ב' לעיל, המידע הרלוונטי בענין הסיכון לכריתת רחם הוא רחוק משולי, ואינו בגדר 'הצפת' התובעת במידע.
ד.חובת הגילוי אינה כוללת סיכונים רחוקים או בלתי משמעותיים: כאמור, לא מדובר בענייננו בסיכון רחוק, אלא בסיכון משמעותי ואף מוגבר, וזאת אף לשיטת הנתבעת.
ה.ידיעה כללית של המטופל בדבר סיכונים הכרוכים בטיפול: כפי כבר צוין לעיל, התובעת, שהיתה כבר אם ל-10 ילדים במועד הניתוח הקיסרי, לא רק עברה בעבר 2 ניתוחים קיסריים קודמים; היא אף העידה שאחת מהלידות היתה "לידת פתח" שבגינה בוצעה לה ניתוח קיסרי בהול (החתימו אותה בדרך לניתוח). אלא שהמסקנות מנתונים אלה אינן בגדר הברור מאליו. גם אם נניח כי בניתוחים הקיסריים הקודמים של התובעת היא הוחתמה על טפסי הסכמה אשר ציינו את הסיכון לכריתת רחם, כפי שאין להניח כברור מאליו שהיא קראה את טופס ההסכמה או קיבלה הסבר לקראת הניתוח הקיסרי מושא התביעה, כך גם אין להניח כברור מאליו שהיא קראה את טפסי ההסכמה או קיבלה הסברים לקראת הניתוחים הקודמים (וכאמור היא העידה לגבי אחד מהם כי היא הוחתמה בדרך לניתוח חירום). נוכח העדפת גרסת התובעת ובעלה לעניין אי-מתן הסבר, הנתבעת גם לא הוכיחה בדרך אחרת שהתובעת היתה ערה בפועל לסיכון כריתת הרחם בניתוח קיסרי או לסיכון המוגבר לכך נוכח נתוניה.
ו.לא די להציג בפני המטופל את "השורה התחתונה" מבלי לנמק ולהסביר את השיקולים שהביאו אליה: אינני נדרש לענין זה, שכן גם אם ד"ר רוייטמן ציין בפני לתובעת כי ניתוח הקיסרי הוא בגדר הכרח עקב שליית הפתח על רקע נתוניה, החסר בהסבר לתובעת בענייננו אינו מתמקד בעיקר בצורך לבצע את הניתוח הקיסרי (על סיכונו לכריתת רחם), אלא בצורך שהסכמת התובעת תינתן כאשר סופק לה באופן סביר בנסיבות הענין המידע בענין הסיכון לכריתת הרחם.
ז.האם אי הגילוי פגע בהסכמה מדעת של המטופל: העדר ההסבר בענין סיכון (ובענייננו אף סיכון מוגבר) לכריתת רחם פגע בהסכמה מדעת של התובעת. ודוק: השאלה במבחן זה אינה האם התובעת היתה מסכימה לניתוח הקיסרי גם אם חובת הגילוי היתה מקוימת באופן סביר, שכן הפסיקה הבהירה כי לשם פסיקת פיצוי בגין אי הסכמה מדעת (בגדר טענת פגיעה באוטונומיה בגין אי קיום חובת הגילוי, במובחן מהטענה לנזק גוף בגין אי קיום חובת הגילוי), התובע אינו נדרש להוכיח קשר סיבתי בין הפגיעה בהסכמה מדעת לבין ביצוע הטיפול הרפואי, קרי – הוא אינו נדרש להוכיח כי אלמלא אי קיום חובת הגילוי הוא לא היה מסכים לביצוע הטיפול ("סיבתיות החלטה") (ראו ע"א 4576/08 בן צבי נ' היס, פס' 25 לפסק דינו של המשנה לנשיאה א' ריבלין, פס' 24 לפסק דינו של השופט י' עמית (7.7.2011); ענין קדוש, פס' 25 לפסק דינו של השופט י' עמית; עם זאת, נדרש קשר סיבתי בין הפגיעה באוטונומיה ל"נזק" בעקבות הפגיעה באוטונומיה, קרי - הרגשות שליליות בקשר לפגיעה באוטונומיה – ראו ע"א 4333/11 סלומון נ' בורי יבוא והפצה בע"מ, פס' 24 לפסק דינו של השופט י' עמית (12.3.2014) (להלן: ענין סלומון)).
בחינתם של נסיבת ענייננו ושל הכללים שקבע השופט עמית בענין קדוש מעלה כי כולם – למעט הכלל בדבר הצורך במידע על מנת לקבל החלטה מושכלת – מצביעים בענייננו לכיוון המסקנה שנוכח אי-מתן הסבר בדבר הסיכון לכריתת הרחם, הסכמתה של התובעת לניתוח הקיסרי לא היתה הסכמה מדעת. במבחן האחד אשר לא התקיים, אין בענייננו כדי להטות את המאזניים מול ששת המבחנים האחרים אשר כן מתקיימים. קביעתי היא שהתובעת לא נתנה הסכמה מדעת לניתוח הקיסרי על רקע הסיכונים המוגברים במצבה (ולדנות גבוהה, ניתוחים קיסריים קודמים ושליית פתח).
54.משקבעתי כי התובעת לא נתנה הסכמה מדעת לניתוח הקיסרי בענייננו, אעבור לבחון את שני המסלולים הרלוונטיים לפסיקת פיצוי: פיצוי בגין נזק גוף עקב אי קיום חובת הגילוי, ופיצוי בגין פגיעה באוטונומיה עקב אי קיום חובת הגילוי.
פיצוי בגין נזק גוף עקב אי קיום חובת הגילוי
55.התובעת בענייננו לא הוכיחה כי נגרם לה נזק גוף בעקבות העדר הסכמתה מדעת. בבחינת הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין נזק הגוף, "עשוי בית-המשפט לשקול ולקבוע, על יסוד מכלול נסיבותיו של המקרה, כיצד עשוי היה החולה להגיב אילו קיבל את המידע והוצב בפני הברירה אם להיזקק לטיפול או להימנע ממנו" (ע"א 434/90 ואתורי נ' ביה"ח "לניאדו", פ"ד נא(2) 171, 191 (1997)). הגעתי למסקנה שגם אילו התובעת היתה מקבלת את מלוא ההסבר בענין הסיכון לכריתת רחם (או אף בענין הסיכון המוגבר לכריתת רחם) היא הייתה מסכימה לניתוח. התובעת לא טענה כי מצב של שיליית פתח, בנתוניה, אינו מסכן את חיי היולדת באופן ממשי או מצריך ניתוח קיסרי. היא ממילא לא הביאה חוות דעת רפואית בנושא זה (או ביקשה מינוי מומחה בתחום זה בידי בית המשפט), ודי בכך כדי לקבוע כי התובעת לא הוכיחה שנזק גוף נגרם לה עקב שלילת הסכמה מדעת (נזק כזה (בתחום הפסיכיאטריה) נגרם לה אך עקב עצם כריתת הרחם, שלא היתה עוולתית). למעלה מן הצורך אפנה לעדותה של מנהלת מחלקת הנשים דאז ד"ר זהר:
להשערתי, נוכח הסבר בדבר סכנת חיים ממשית אם לא יבוצע ניתוח קיסרי – על הסכנה בדבר כריתת הרחם וסיבוך אורולוגי, וגם כאשר התובעת השייכת לזרם החרדי ראתה, כך טענתה, את ייעודה בהמשך קיום מצוות פרו ורבו – היא היתה מסכימה לניתוח. בענין זה אין לי אלא לצטט את בן זוגה של התובעת, בהתייחסותו לשלב לאחר שההחלטה בענין ביצוע הניתוח הקיסרי כבר התקבלה (לאחר תחילת הניתוח הקיסרי, כאשר נשקפה סכנת חיים לתובעת אשר הצריכה כריתת הרחם): "אמרתי תצילי את החיים של אשתי. מה אני רופא? מה שצריך לעשות תעשי" (ע' 16 ש' 18-19). גם התובעת אינה רופאה, ומסקנתי היא כי אם היתה מקבלת הסבר לפיו שליית הפתח משמעה סכנת חיים ונדרש ניתוח קיסרי הנושא סיכון מוגבר של כריתת רחם, היא היתה מסכימה לניתוח הקיסרי.
פגיעה באוטונומיה
56.גם כאשר לא מוכח כי נזק גוף נגרם עקב העדר הסכמה מדעת, הוכרה זכותו של תובע לקבל פיצוי בגין הפגיעה האוטונומיה שלו בעקבות הפרת חובת הגילוי (ראו ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526, 560 (1999); ראו גם ההפניות לעיל לענין בן צבי ולענין קדוש)). אם שאלת הקשר הסיבתי בין פגיעה באוטונומיה לבין נזק (קרי – תחושות שליליות) מתעוררת במלואו עוזה בפרשנות מסחריות כגון השאלה אם צרכן מרגיש תחושת גועל עקב תוספת רכיב בחלב כמו בפרשת תנובה א' (ע"א 1338/97 תנובה מרכז שיתופי לשווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' תופיק ראבי, פ"ד נז(4) 673 (2003); ראו ההפניה לעיל לענין סלומון), הרי בענייננו מושא הפרת חובת הגילוי היה סיכון לכריתת רחם וסיבוך אורולוגי, ואין ספק בעיני שהתובעת חוותה תחושה קשה לא רק מעצם אבדן הרחם והסיבוך האורולוגי, אלא גם מכך שהיא לא הועמדה על הסיכון באופן סביר לפני הניתוח הקיסרי
57.בענין הערך הכספי של הפגיעה באוטונומיה של התובעת: ראשית אזכיר, כי הנכות הנפשית שנקבעה לתובעת אינה בגין כך שלא הסבירו לה את הסיכון לכריתת הרחם אלא – בגין כך שהרחם נכרת. אמנם, כאמור, אין ספק בעיני כי התובעת הרגישה תחושה שלילית בגין הפגיעה באוטונומיה, אולם התחושה השלילית בגין הפגיעה באוטונומיה – במובחן מהתחושות השליליות מאבדן הרחם – אינה מגיעה בענייננו לדרגה של נכות נפשית. בחוות דעת הפסיכיאטרית מטעם בית המשפט, של ד"ר גיורא הידש, אין זכר לתלונת התובעת או לאבחנה בדבר נכות נפשית בגין כך שלא הוסבר לה על הסיכון לכריתת רחם בניתוח, אלא "האבחנה הפסיכיאטרית היא תגובת הסתגלות לנכות הגופנית" (ע' 7, פס' ב'; אוסיף בשולי דברים: הנתבעת מתנגדת לקבילות "חוות הדעת" הפסיכיאטרית שהגישה התובעת, מטעם ד"ר מינה יורש, אך אציין כי גם בה אין תלונה או אבחנה המציינת קשר בין העדר הסבר על הסיכון לכריתת רחם לפני הניתוח לבין נכות נפשית). משקבעתי לעיל כי כריתת הרחם לא היתה בגדר עוולה, וכי התובעת אף היתה מסכימה לניתוח הקיסרי גם אם היתה מקבלת הסבר בענין הסיכון לכריתת רחם, הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה אינו פיצוי על נזק רפואי נפשי אלא – פיצוי הבא לשקף אך את הפגיעה בזכותה של התובעת לאוטונומיה. בענייננו, מקובלת עלי טענת התובעת לפיה, נוכח השתייכותה לזרם החרדי, המשך ילודה (גם לאחר 10 ילדים), היה בבחינת ציפור נפשה. על כן הפגיעה באוטונומיה בעניינה של התובעת היא פגיעה משמעותית. מצד שני, וכפי שקבעתי לעיל, אם התובעת היתה מקבלת הסבר על הסיכון לכריתת רחמה, היא היתה מסכימה לניתוח הקיסרי, וזה נתון הממתן את הפגיעה באוטונומיה. בענין סכומי הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, עיינו בפסיקה לפיה כיום, הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה כבר אינו סמלי ויש ונפסקו סכומים של 250,000 ₪ בגינה (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי (22.2.2011); ת"א (מחוזי מרכז) 5287-08-07 פלונית נ' המרכז הרפואי שערי צדק, פס' 85 (28.11.2011) – בהמלצת הרכב של בית המשפט העליון חזרו הצדדים מערעור וערעור שכנגד – ע"א 890/12 שוורץ נ' המרכז הרפואי שערי צדק (14.7.2014)); התובעת בענייננו עתרה לפיצוי בגין עילה זו בסך 150,000 ₪, ועל רקע הפסיקה הנזכרת יש מקום לפסוק לה שיעור זה.
58.משהגעתי למסקנה כי התובעת זכאית למלוא הפיצוי לו עתרה בגין פגיעה באנטומיה, מתייתר דיון בשאלת חובת הגילוי בעניין הסיכון לסיבוך האורולוגי, שהוא חריג אך מופיע יותר נוכח יולדת בעלת נתונים כמו אלה של התובעת.
59.סוף דבר: הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת פיצויים כדלקמן:
א.פיצוי בגין נזק בלתי ממוני עקב הארכת תקופת נשיאת הנפרוסטום (לאחר ניכוי אשם תורם) –בסך 2,400 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ"א-1961 מיום 1.12.2008 ועד הפרעון בפועל;
ב.פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה – 150,000 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כאמור לעיל מיום 31.7.2008 ועד הפרעון בפועל.
60.כן תשלם הנתבעת לתובעת שכר טרחת עורך דין בסך של 30,000 ₪.
ניתן היום, ט' אב תשע"ה, 25 יולי 2015, בהעדר הצדדים.
|
|
|
דניאל קֵירֹס, שופט
|