פלונית נ' ד"ר ג'רי כהן ואח'

רקע כללי

1. התובעת, ילידת 29.4.1957, ביצעה טיפולי שיניים משקמים במרפאתו של הנתבע 1 (להלן – "ד"ר כהן") במהלך התקופה שבין 1/13 ו – 6/14.

    

2. במסגרת הטיפול שהחל בחודש 1/13, בוצעו בפי התובעת שתלים בעמדות 14, 24, 12, 22, 34, 36; נעקרו לה שיניים אבודות 34, 37, 38, 25, 26; נוקתה אבנית; הותקנה תותבת שלמה נסמכת בר על גבי שתלים בלסת העליונה; הורכב גשר קבוע נסמך שתלים 36-34 בלסת התחתונה מצד שמאל; והותקנו כתרים בשיניים 45, 44 בלסת התחתונה מימין.

    

3. הטיפולים שעברה התובעת במרפאתו של ד"ר כהן בוצעו בחלקם על ידי ד"ר כהן עצמו, ובחלקם על ידי רופאים נוספים שעבדו במרפאתו, כגון ד"ר רון לב (הנתבע 2) וד"ר גיל אייזנברג (הנתבעת 3). הנתבעת 4 היא מבטחת הנתבעים.

    

4. בתמצית, התובעת מלינה על שבחודש 1/13 הושתלו לה 4 שתלים בלסת העליונה, ומיד לאחר מכן נפתח התפר ונעשו מספר ניסיונות כושלים לתקנו; בחודש 9/13 הותקנה לה תותבת שלאחריה הרגישה כאב מתמשך ולחץ חזק על החניכיים ולאחר תיקונים רבים והזזת התותבת – לא רק שלא חל שיפור במצבה, אלא שבין החך לתותבת נוצרו מרווחים שבהם נתקע מזון באופן שגרם לה לחנק. רק כשנה מתחילת הטיפול קיבלה מהרופא הנחיות לטיפול בחניכיים, ובינתיים מצבה הרפואי הדרדר, עד לכדי כך שבשנת 2015 התגלה כי בסינוס הימני נמצא שתל וכל הסינוס נגוע בדלקת באופן שחייב אותה לבצע ניתוח בהרדמה כללית ותחת אשפוז בבי"ח הדסה, כמו גם מספר ניתוחים נוספים להסרת השתלים באופן שגם הוסיף ליצירת לחץ נפשי ודכאון.

    

5. עניינה של תביעה זו הוא בטענת התובעת כי הנתבעים התרשלו בתכנון הטיפול בה ובביצועו, באופן שגרם לה נזקים ממוניים ולא ממוניים כאחד, ובאופן שמחייבם לשפותה בגין נזקיה אלו.

    

   השאלות העובדתיות והמשפטיות השנויות במחלוקת בין הצדדים 

    

6. מכתבי הטענות, תחשיבי הנזק וסיכומי הצדדים נראה כי מספר שאלות שנויות במחלוקת בין הצדדים וטעונות הכרעה בפסק דין זה, כדלקמן:

    

   1. האם התקיימו בנסיבות דנן התנאים להיפוך נטל השכנוע כך שיוטל על הנתבעים להוכיח שלא התרשלו בטיפול בתובעת?

   2. האם הוכחה התרשלות כלשהי מצד הנתבעים בתכנון הטיפול השיקומי בתובעת ובביצועו?

   3. ככל שהוכחה התרשלות שכזו – מהם הנזקים שנגרמו לתובעת, הקשורים סיבתית להתרשלות זו?

   4. האם התרשלו הנתבעים בקבלת הסכמתה מדעת של התובעת לטיפול בה?

   5. האם הוכיחה התובעת פגיעה באוטונומיה שלה בנסיבות?

       

7. לצורך נוחות הקריאה, בצד כל שאלה הטעונה הכרעה אתייחס לטענות שהעלו הצדדים בקשר עמה במהלך ניהול ההליך, תוך שאכריע בהן לגופן, כסדרן.

   דיון והכרעה

    

8. הכלל הוא כי בכל הליך אזרחי – ובתוך כך גם הליך שעילתו רשלנות, הנטל להוכחת התביעה מוטל על התובעת.

    

9. בהקשר זה, על מנת להוכיח רשלנות מצד הנתבעים, על התובעת להוכיח כי הנתבעים חבים כלפיה בחובת זהירות מושגית וקונקרטית, כי הפרו את חובת הזהירות שלהם ובכך התרשלו, כי נגרם לה נזק וכי קיים קשר סיבתי בין אותה התרשלות לבין הנזק.

    

10. השאלה הראשונה המתעוררת בענייננו היא האם בנסיבות דנן התקיימו התנאים המצדיקים היפוך נטל השכנוע, כך שיוטל על הנתבעים הנטל להוכיח שלא התרשלו בטיפול בתובעת.

     

    האם התקיימו בנסיבות דנן התנאים להיפוך נטל השכנוע?

     

11. התובעת טענה בכתב התביעה, בתחשיב הנזק מטעמה ובסיכומיה כי הנתבעים הפרו את חובתם שבסעיף 17 לחוק זכויות החולה לערוך רשומה רפואית כדין, באופן שדי בו כדי להעביר אליהם את הנטל להוכיח שלא התרשלו בטיפול בה.

     

12. בחוות דעתה של המומחית מטעם התובעת, ד"ר שרון אילון, ציינה המומחית כי במרבית הטיפולים שביצעה התובעת במרפאת הנתבעים כפי שמופיעים ברשומה הרפואית שצורפה – חסרים פרטים רלוונטיים ומשמעותיים כגון פירוט ממצאי בדיקה מפורטת של המטופלת ואבחנות רלוונטיות לכל שן; פרטים בנוגע לטיפולים המדויקים שבוצעו, אופן ההרדמה ומינון חומרי ההרדמה והתרופות שקיבלה; הרישומים אינם מתייחסים לממצאים רפואיים של צילומים והשפעתם על תכנון תכנית הטיפול וביצועה (כמו למשל טיפול מיום 2.5.13 או מיום 18.2.14); הרישומים המפנים לתלונות התובעת אינם מפרטים את טיב התלונות (למשל רשומה מיום 17.10.13; 23.10.13); כאשר נרשם על שינוי בתכנית הטיפול לא צוינו ברשומות הסיבות לשינוי בתכנית הטיפול ולא ניתן להבין מהרשומה מהי תכנית הטיפול (למשל רשומה מיום 6.12.13) וכיו"ב (ר' ס' 62.1 עמ' 19-15 לחוות דעתה, נספח 3 לתע"ר התביעה).

     

13. התובעת הוסיפה וטענה כי הסבריו של ד"ר כהן לדלותה של הרשומה הרפואית אינם משכנעים, ולעדותו הצטרפה גם עדותו של ד"ר אייזנברג כי יכולות להיות טעויות ברשומות הרפואיות וממילא לא זכר את הטיפול שנתן ונסמך אך על הרשום.

     

14. בסיכומיה הפנתה התובעת גם אל תחשיב הנזק מטעמה ואל טענת היפוך נטל ההוכחה מכוח כלל "הדבר מדבר בעדו" שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין, כמו גם אל הטענות בדבר היפוך נטל ההוכחה מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי בנסיבות.

     

15. מנגד, הנתבעים הכחישו כל עילה להיפוך נטל השכנוע בגין העדר תיעוד רפואי בענייננו וטענו כי הרשומה הרפואית נוהלה בצורה מלאה ותקינה ובהתאם לנוהל בריאות השן, וגם טענו כי לא התקיימו התנאים לתחולת כלל "הדבר מדבר בעד עצמו" בענייננו.

     

16. לטענתם הרשומה הרפואית מהבדיקה הראשונה עד למועד ההחלטה על תכנית הטיפול שהוצעה לה מפורטת דיה; מהעדויות עלה כי השיחות בעניין זה נוהלו בשפה הרוסית והוסברו לתובעת החלופות על עלויותיהן השונות כאשר התובעת אישרה חתימתה על תכנית הטיפול שנבחרה (תכנית מס' 3). לטענתם הרשומה הרפואית מעידה היטב על מהלך הטיפול, הטיפול הוסבר לתובעת ובוצע בהסכמתה המלאה.

     

17. ד"ר שי דורי, מומחה כירורגית פה ולסת מטעם הנתבעים, ציין בחוות דעתו כי הרשומה הרפואית ביחס לתובעת עומדת בהגדרת מטרותיה של רשומה רפואית הואיל ומופיעים בה סדר הביקורים, הטיפולים שבוצעו, מדבקות לזיהוי שתלים ולתחליף העצם בהם נעשה שימוש, וצילומי הרנטגן מדברים בשם עצמם ומדגימים את מצב השיניים לפני הטיפול (ר' חוות הדעת של ד"ר דורי מיום 26.3.18 ומיום 8.12.19).

     

18. השאלה הטעונה הכרעה בענייננו היא האם נפל פגם באופן עריכת הרשומה הרפואית בידי הנתבעים והאם יש בפגם זה כדי לגרום לנזק ראייתי באופן שמצדיק היפוך נטל השכנוע וההוכחה מטעם זה. שאלה נוספת הקשורה בעניין נטלי ההוכחה בענייננו היא האם התקיימו תנאי ס' 41 לפקודת הנזיקין בנסיבות.

     

19. בתיק זה מונו שני מומחים מטעם בית המשפט – האחד פרופ' רן יהלום מומחה בתחום כירורגיית פה ולסתות, והשני ד"ר יוסי גלייטמן – מומחה בשיקום הפה.

     

20. שני המומחים התייחסו לטיבה של הרשומה הרפואית ולאיכותה בחוות הדעת מטעמם, ושניהם מצאו כי דבקו בה ליקויים ופגמים של ממש.

     

21. פרופ' יהלום ציין בחוות דעתו כי ברשומה הרפואית של ד"ר כהן הרישום לקוי; אין אנמנזה רפואית ראויה; אין מיפוי פה ואין יעוץ חניכיים טרום טיפול; חסרים פרטי השתלים וכיו"ב ליקויים באופן שמהווה עבירה על הוראות משרד הבריאות בדבר ניהול רשומה רפואית (ר' חוות דעתו של פרופ' יהלום מיום 11.9.20).

     

22. ד"ר גלייטמן ציין אף הוא בחוות דעתו (מחודש 4/20) כי הרשומה הרפואית חסרה פרטים רבים (כמו למשל בביקורים מיום 1.2.13 ומיום 26.2.13), חסר פירוט חומר האלחוש והכמות, תיאור הפרוצדורה הכירורגית, והאם ניתן כיסוי אנטיביוטי כאשר לשיטתו אי מתן אנטיביוטיקה לפני התקנת שתלים מנוגדת למצופה מרופא סביר (ר' ס' 4א. לחוות דעתו מחודש 4/20).

     

23. עוד ציין ד"ר גלייטמן כי גם הרשומה הרפואית בכל הנוגע לתיעוד וטיפול בתלונותיה של התובעת מחודש 2/14 לקתה בחסר ולא התייחסה לנתונים חשובים לרבות ממצאים רנטגניים בצילום פנורמי מיום 18.2.14 המדגימים את שתל 14 חודר לסינוס ושתלים 22, 24 ברצפת האף (ס' 4ג. לחוות דעתו מחודש 4/20).

     

24. אם לא די בכך, הרי שעיון בעין בלתי מקצועית ברשומה הרפואית של מרפאת הנתבעים (נספח 1 לתע"ר התביעה) מלמד כי ליד 4 טיפולי ביצוע השתלים מיום 12.2.13 רשום ד"ר רון לב (הנתבע 2) כרופא המבצע.

     

25. בהקשר זה טענה התובעת כבר בכתב התביעה, כי מעולם לא ראתה את ד"ר רון לב. בסיכומיה הוסיפה וטענה כי ד"ר רון לב לא הגיע למתן עדות באופן שלטענתה יש בו כדי לפעול לרעת הנתבעים ולאמץ את גרסתה כי הוא לא ביצע בה את הטיפולים אלא רק "חתום" בכרטיס הטיפולים כמומחה, ללמדך שהרשום ברשומות שגוי ומוטעה.

     

26. גם בעדותו של ד"ר כהן עצמו ציין הלה כי את השתלת השתלים ביום 12.2.13 ביצע ד"ר רון לב והוא עצמו היה לצד ד"ר לב, ובכך תירץ כביכול את העובדה שעל טופס ההסכמה לביצוע השתלים חתום הוא עצמו ולא ד"ר לב מבצע הפרוצדורה (עמ' 41 שורות 32-11; עמ' 43 שורות 34-28 לפרוטוקול). ד"ר כהן ציין כי ד"ר לב לא הובא למתן עדות משום שהבעיה העיקרית עליה מלינה התובעת היא בשתל 14 שד"ר כהן עצמו ביצע בהמשך בפעם השנייה (עמ' 42 שורות 29-1 לפרוטוקול). ואולם דברים אלו מעוררים תהיה שכן ממה נפשך: אם אכן ד"ר לב ביצע את השתלת השתלים הראשונים מדוע לא יכול היה להחתים את התובעת בעצמו על טופס ההסכמה? ואם לא הוא ביצע את השתלים הראשונים – מדוע נרשם כמי שביצע אותם ברשומה הרפואית?

     

27. כך או כך, ברי כי גם לאור האמור בחוות דעת שני המומחים מטעם בימ"ש בתיק זה וגם מעיון בעין בלתי מקצועית ברשומה הרפואית של הנתבעים, הרשומה לקויה ובלתי תקינה במקרה הטוב, ואף בלתי מדויקת במקרה הרע.

     

28. כידוע, חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור על רישומים אלה הוכרה זה מכבר בפסיקה ואף עוגנה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, על-פיו חלה חובה על המטפל טיפול רפואי לתעד, בין היתר, "מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל". בתיעוד וברישום האמורים קיימת חשיבות רבה לצורך המשך הטיפול במטופל בעתיד, לצורך מימוש זכותו של המטופל לדעת פרטים אודות מצבו הרפואי והטיפול שניתן לו, ולצורך שימוש כראיה, אם תידרש, לאופיו של הטיפול שקיבל המטופל ולפרטיו (ע"א 6948/02 אדנה נ' מ"י, פ"ד נח(2) 535 (2004) להלן – "עניין אדנה")).

     

29. ההנחה היא כי הרופא הוא אשר יודע את העובדות הנוגעות לטיפול במטופל שהוא טיפל בו, והוא היה יכול לתעד הן את הדיאגנוזה של מחלת המטופל והן את דרכי הטיפול בו. המטופל בדרך-כלל אינו יודע אינפורמציה זו, ואמצעיו לבררה, באין רישומים רפואיים מזמן אמת, מצומצמים. מטעם זה נקבע כי במצב דברים שכזה עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן - אל הרופא או אל המוסד הרפואי (ר' עניין אדנה לעיל).

     

30. בנסיבות דנן, החסר ברשומות הרפואיות בנוגע לצילומי התותבות שהותקנו לתובעת, בדבר אבחון מצבה הפריודנטלי הקודם, בדבר התרופות שניתנו לה לפני הטיפול או במהלכו, וכיו"ב נתונים – למעשה גורמים לתובעת נזק ראייתי בכל הנוגע להוכחת טענת הרשלנות שלה כלפי הנתבעים בתכנון הטיפול בה ובביצועו, באופן שמצדיק העברת נטל השכנוע אל כתפיהם להוכיח שלא התרשלו.

     

31. ספק אם ניתן היה בנסיבות להגיע אל מסקנה דומה גם לנוכח הוראות ס' 41 לפקודת הנזיקין, הקובע כי:

    "בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא הייתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה."

32. סעיף זה קובע שלושה תנאים מצטברים להחלת הכלל של "הדבר מדבר בעדו": האחד - כי לתובעת לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע הנזק; השני - כי הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתם המלאה של הנתבעים; והשלישי – כי אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעים התרשלו מאשר עם המסקנה שהם נקטו זהירות סבירה. רק אם יוכח על-ידי התובעת כי מתקיימים כל שלושת התנאים במצטבר, יועבר נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים, כי אין לייחס את קרות הנזק לרשלנות מצדם (ר' למשל ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001), להלן – "עניין שטרנברג").

     

33. הנטל מכוח ס' 41 לפקודת הנזיקין משמעו, שעל הנתבעים להוכיח הסבר המעלה את הסיבה המדויקת, שגרמה לאירוע התאונתי, ושסיבה זו אין בינה לבין רשלנות מצדם ולא כלום. אם אין בכוחם להצביע על הסיבה המדויקת של התאונה, עדיין, מחובת הנתבעים להוכיח שהם נהגו בזהירות סבירה, כדי למנוע את הסכנה. לפיכך אם בתום המשפט נותרו כפות המאזניים שבהן נשקלת שאלת הרשלנות שקולות, תזכה התובעת בתביעתה. החזקה שעל הנתבע לסתור נוגעת לאחריות והיא מניחה גם את קיום הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק (ר' עניין שטרנברג לעיל).

     

34. אשר לתנאי הראשון, נפסק כי תנאי זה אינו מתקיים מקום שבו אין עמימות ראייתית והתובע מתיימר להציג גרסה עובדתית פוזיטיבית ומפורטת באשר לנסיבות קרות האירוע, להבדיל מניסיון לשער או להסיק את מה שאירע מתוך ראיות חיצוניות (רע"ר 9113/05 מ"י נ' אבו ג'ומעה (9.12.2007)).

     

35. התנאי השני זכה לפרשנות מקלה בפסיקה. נקבע כי אין הכרח להוכיח שליטה רצופה ובלעדית, ודי בשליטה אפקטיבית בזמן האירוע (ר' למשל ע"א 241/89 ישראליפט תשל"ג בע"מ נ' הינדלי, פ"ד מט(1) 45 (1995); ת"א 21681/05 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' חברת החשמל לישראל (12.05.2011)).

     

36. התנאי השלישי דורש הוכחה כי במרבית המקרים בהם מתקיימת תאונה מעין זו שנדונה באותה תובענה תוצאתה נגרמה בשל רשלנות. לשם קיום התנאי השלישי נדרשת התובעת להניח תשתית עובדתית מספקת להערכה שיפוטית אפשרית, לפיה התרחשות האירוע מתיישבת יותר עם קיומה של רשלנות מצד הנתבעים מאשר היעדרה (ר' למשל ע"א 813/06 ג'ונס נ' בית הספר האזורי עמק החולה (7.2.2008)).

     

37. בענייננו, נראה כי בהינתן רשומה רפואית בלתי מלאה ובלתי תקינה ומשהשליטה המוחלטת על הנעשה בפיה של התובעת הייתה נתונה בידי הנתבעים – הרופאים, התקיימו שני התנאים הראשונים להיפוך נטל השכנוע והראיה לפי ס' 41 פקודת הנזיקין. אשר לתנאי השלישי – ספק בעיניי אם ניתן לקבוע כעניין הסתברותי שבמרבית הטיפולים לשיקום שיניים, התרחשות אירועים ונזקים מן הסוג עליו התלוננה התובעת מתיישבת יותר עם קיומה של רשלנות מצד הרופאים מאשר היעדרה ולכן אינני סבורה כי התקיימו הנסיבות להיפוך נטל הראיה לפי ס' 41 לפקודת הנזיקין בנסיבות.

     

38. לסיכום ביניים אציין אפוא, כי לשיטתי התקיימו התנאים להעברת נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים להראות שלא התרשלו בטיפול בתובעת וזאת לנוכח דוקטרינת הנזק הראייתי בלבד ולא מכוח ס' 41 לפקודת הנזיקין.

     

39. כך או כך, וכפי שאפרט להלן, אני סבורה כי בנסיבות המקרה דנן הוכחה התרשלותם של הנתבעים ביחס לתובעת, כך שגם ללא העברת נטל השכנוע אל כתפיהם – היה עולה בידי התובעת לעמוד בנטל הוכחת התרשלותם.

    האם עוולו הנתבעים ברשלנות בטיפולם בתובעת?

     

    האם הוכחה התרשלות מצד הנתבעים?

     

40. אין חולק על קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של כל רופא מטפל כלפי מטופליו בכל הנוגע לקבלתם לטיפול ולאופן ביצוע הטיפולים. כחלק מחובת הזהירות האמור על הרופא לתעד את הטיפולים, להעסיק צוות מקצועי מיומן, להשתמש בציוד תקין ומתאים, לפקח על הצוות המקצועי וכיו"ב.

     

41. בכתב התביעה טענה התובעת כי הגיעה למרפאת ד"ר כהן לצורך ביצוע טיפולי שיקום הפה, במהלך תקופת הטיפול חשה בכאבים ונפיחות מימין, אי יציבות התותבת, כאב ופצעים באזור התותבת, דלקות מתמשכות, קושי באכילה ובדיבור, נזלת כרונית ועוד. משאלו לא זכו למענה נאות ובחלק מהמקרים אף טופלו באופן שהחמיר את הנזקים – פנתה התובעת לבירור רפואי בקופת החולים והופנתה למרפאת אא"ג בבי"ח הדסה. שם, בעקבות בדיקת CT שביצעה התגלה כי השתלים שבוצעו על ידי הנתבעים חודרים את הסינוס והאזור כולו מודלק, היא אושפזה למשך 3 ימים לצורך ביצוע ניתוח בהרדמה כללית לניקוי הסינוס (ניתוח FESS), ומשגם ניתוח זה לא פתר הבעיה הופנתה לביצוע ניתוח להוצאת השתל שחודר את הסינוס.

     

42. בסיכומיה הפנתה התובעת לכך שהן הנתבע 1 והן הנתבע 3 הודו כי אינם מומחים, והפנתה לדו"ח מבקר המדינה שהתייחס בחריפות גם לתחום השתלות השיניים וקבע כי למרות החשיבות בכך שתחום זה יאויש בידי רופאים שעברו הכשרה מתאימה הרי חובה שכזו אינה חלה בפועל. בנסיבות דנן טענה התובעת כי איתרע מזלה והיא הגיעה למרפאת הנתבע 1 הכוללת 18 רופאים "מפעל של ממש", הטיפולים שבוצעו בה היו רשלניים, תכנית הטיפול לא התאימה לה מבחינה קלינית, לא בוצעה אבחנה כראוי, לא כובדו זכויותיה כחולה, לא התקבלה הסכמה מדעת, הרשומות הרפואיות חלקיות ונגרם לה נזק בלתי הפיך.

     

43. בתחשיב הנזק מטעמה ובסיכומיה הפנתה התובעת לחוות דעת המומחית מטעמה, שציינה כי במקרה דנן לא בוצעה בתובעת הכנה ראשונית של סילוק גורמי זיהום לפני התחלת הטיפול המשקם, לא בוצע אבחון של המצב הפריודנטלי ולא ניתנה הדרכה לשמירה על היגיינה אורלית, כך שהטיפול הכירורגי בוצע ברקמה מזוהמת ללא הבאת התובעת למצב ראוי מבחינת היגיינת הפה או ייצוב מוקדי זיהום פעילים ומתן זמן החלמה מתאים לרקמה. כתוצאה מכך, הוחדרו שתלים בלסת העליונה דרך רקמה מזוהמת כשהם סמוכים למוקדי זיהום שלא טופלו. בכך תרמו להחדרת הזיהום מחלל הפה לחלל הסינוס המקסילרי מימין באופן שתרם לכישלון השתלים והשיקום (ס' 62.3 לחוות דעת מומחית התובעת).

     

44. עוד ציינה מומחית התובעת, כי ד"ר כהן בחר בשיטת שיקום על גבי שתלים המכונה "All on four" אשר בשים לב למאפייניה ולתנאים הדרושים לה – איננה מתאימה לנתוניה של התובעת הן לנוכח עובי העצם של התובעת כפי שהודגם בצילום CT מיום 21.1.13, והן לנוכח סימני שחיקת השיניים בלסת התחתונה שלה עקב חריקת שיניים. לטענתה, בחירה בשיטת טיפול זו חורגת מהפרוטוקול הרפואי המקובל. עוד צוין כי השיטה דורשת מתן אנטיביוטיקה שעה לפני הטיפול ובמשך שישה ימים אחריו באופן שלא נעשה ביחס לתובעת וגרם להחדרת זיהום יחד עם שתל 14 אל תוך הסינוס המקסילרי תוך גרימת כאב עז ומתמשך ובסופו של יום הצורך בניתוחים ובהוצאת השתלים.

     

45. לשיטת מומחית התובעת, במקרה של התובעת תכנית הטיפול הנכונה הייתה צריכה לכלול ביצוע הגנה ראשונית פריודונטלית מלאה והגעה למצב של היגיינה אורלית מושלמת, לאחר מכן הרמת סינוס דו צדדית ואוגמנטציה של העצם האלויאולרית עד לקבל גובה עצם מספק, המתנה בת מספר חודשים ורק לאחר מכן ביצוע השתלות של 6-8 שתלים לפחות בלסת העליונה, והמתנה נוספת בת מספר חודשים לחשיפה וביצוע השיקום הקבוע (ס' 62.4 לחוות דעת מומחית התובעת).

     

46. עוד ציינה מומחית התובעת, כי לאור העדר עצם אלויאולרית מספיקה באזור הקדמי, הוחדרו השתלים אל חלל האף ואל חלל הסינוס המקסילרי של התובעת ומכיוון שלא בוצעה תוספת עצם ולא תוכננה תוכנית טיפול מוקפדת, שתל 14 הוחדר דרך רקמה מזוהמת אל הסינוס המקסילרי ואף נוצר מעבר קבוע בין חלל הפה לחלל הסינוס, נוצר זיהום אקוטי וכרוני בסינוס המקסילרי הימני ומשם התפשט גם לסינוס האתמואידלי והפרונטלי וגרם לתובעת לכאב וסבל משמעותיים ואילץ אותה לעבור ניתוח בהרדמה כללית לניקוי הסינוס והוביל לכישלון שתלים 12 ו – 14 ולכישלון הטיפול כולו (ס' 62.5 לחוות דעת המומחית).

     

47. המומחית הוסיפה כי שתל 46 נכשל עקב ביצועו שלא על פי פרקטיקה רפואית מקובלת וכך גם נכשל השיקום 34-46.

     

48. בסיכומיה גם הוסיפה והפנתה התובעת לחוות הדעת של מומחי בית המשפט ולעדותם בבית המשפט ביום הדיון עצמו. לטענתה, מומחי ביהמ"ש גיבו אותה בכל הנוגע לטענת ההתרשלות, לניהול הלקוי ולתכנית הטיפול הבלתי מתאימה. לטענתה, הנתבעים לא היו מיומנים דיים על מנת לבצע הטיפול בדרך בה הוא בוצע, התעלמו ממצבה הקליני טרם ביצוע הטיפולים ובמהלכם והתרשלו בטיפול בה.

     

49. הנתבעים מצדם הכחישו בכתב ההגנה כל רשלנות מצדם. לטענתם התובעת קיבלה טיפול שיניים איכותי, זהיר ומיומן שבוצע בצורה תקינה וכלל הסברים מפורטים, וככל שהיא סובלת מבעיה כלשהי הרי שאין קשר סיבתי בינה לבין הטיפול שקיבלה אצלם.

     

50. לטענתם, ב – 12.2.13 בוצעו לתובעת ניקוי אבנית לסת תחתונה (25-26+), 3 עקירות ו –4 שתלים בלסת העליונה אשר נבדקו ונמצאו יציבים. התותבת הישנה של התובעת הוחזרה בחזרה לפיה כאשר היא ממשיכה להיתמך על שיניים 25-26. כעבור שבועיים בוצעו 2 שתלים בלסת התחתונה וכתרים זמניים, בין חודשים 6/13-10/13 נעשו מדידות כדי להגיע לשביעות רצונה של התובעת בתותבת של הלסת העליונה, וביום 10.10.13 נמסרה לתובעת תותבת שלמה קבועה בלסת העליונה 16-26, כשבמקביל הותקנו כתרי חרסינה 34-36 בלסת התחתונה. לטענתו ביום 4.2.14 נבדקה התובעת במרפאתו ועל חשבונו, על ידי היועץ הפרוטטי פרופ' אברמובסקי, שקבע כי השיקום יציב עם סגר "טוב וחד משמעי". בעקבות מכתבים ששלחה התובעת לאחר מכן סוכמה עמה תכנית טיפול נוספת ללא עלות שכללה תותבת חדשה עליונה עם כיסוי חך מלא, החלפת שתל 13, תוספת שתל 46 וכתר, ובחודש 5/14 נמסרה העבודה לתובעת, לשביעות רצונה (ס' 17-8 לתצהירו של ד"ר כהן; ס' 27-5 לתצהירו של ד"ר אייזנברג).

     

51. הנתבעים טענו בסיכומיהם כי התותבת הראשונה לתובעת בוצעה על ידי ד"ר אייזנברג אשר בידיו ידע והכשרה ספציפיים לעניין זה. לטענתם, מהתיק הרפואי כמו גם מתצהירו של ד"ר אייזנברג ומעדותו עלה שהתותבת נמסרה לתובעת במהלך איטי שנפרש על פני חודשים ומפגשים רבים תוך שיתוף פעולה מול התובעת, והתובעת אף נבדקה מספר חודשים לאחר תום הטיפול על ידי פרופ' אברמובסקי, מומחה לשיקום הפה, שקבע כי הטיפול בוצע באופן תקין. בהמשך גם הוסף שתל בעמדה 46 על מנת לשפר את האפשרות ללעוס בצד ימין, וזאת ללא חיוב והוצא שתל 14 מחשד שגרם לכאבים והותקן במקומו שתל חוזר, ובהמשך גם בוצעו על ידי ד"ר כהן טיפולים של ריפוד התותבת והשלמת כיסוי החך להשגת יציבות יותר טובה של התותבת ללא עלות נוספת. לאחר התקנת תותבת עם חך פתוח בחודש 10/13, בחודש 2/14 נמסרה לתובעת תותבת עם חך סגור ונרשם בכרטיס הרפואי מיום 11.3.14 כי התובעת מאוד מרוצה.

     

52. לטענת הנתבעים, רק לאחר יותר משנה וחצי לאחר סיום הטיפול אצלם, החלה התובעת להתלונן על כאבים בצד ימין של הלסת העליונה, בהדסה בוצע ניתוח לניקוי הסינוס שלאחריו הופנתה למחלקת פה ולסת להוצאת שתל 13 אך לא פנתה משך שנים לעשות כן ובמהלך ביקורת בהדסה ביום 6.4.18 יצא השתל שלא בכוונת הבודק ושלא בהסכמת התובעת, ובהמשך נכשלו גם שאר שתלים בלסת העליונה.

     

53. הנתבעים הפנו לחוות דעת המומחים מטעמם. ד"ר דורי כירורג פה ולסת ציין בחוות דעתו, כי טרם התקנת השתלים בוצע לתובעת ניקוי אבן בשתי הלסתות ולא היה צורך להציע טיפול פריודונטלי נרחב יותר מזה שנעשה בלסת העליונה מאחר שהשתלים לא היו חשופים לזיהום ממשנן סמוך. מכל מקום, הטיפול בוצע על ידי ד"ר לב מומחה למחלות חניכיים; שתל 14 הותקן כהלכה ובהתאם לפרקטיקה המקובלת ולא היה כל צורך בביצוע השתלת עצם בעת התקנת השתל; דלקת שהתפתחה בחלק הסינוס כתוצאה מחדירת קצה השתל מהווה סיבוך נדיר שאין בו כדי להעיד על רשלנות הרופא המטפל; ד"ר כהן סילק את השתל בעמדה 14 והתקין שתל חדש תחתיו מבלי שעשה בו שימוש עד חלוף 3 חודשים על מנת לוודא את קליטת השתל; ושתל 46 הותקן עם עיבוי עצם כהלכה וכמקובל בפרקטיקה. עוד טען ד"ר דורי כי מומחית התובעת שגתה בכך שייחסה לנתבעים כוונה לשימוש בשיטת "All on Four" (שיקום מוברג קבוע על 4 שתלים) בעוד שהכוונה הייתה להתקין תותבת נשלפת לאחיזה על גבי 4 שתלים ולכן טענותיה להתוויות נוגדות לשימוש בשיטה בזו בנתוניה של התובעת אינן רלוונטיות. עוד טען ד"ר דורי כי שתל 12 אבד בשל הימנעותה של התובעת מהגעה לטיפול דנטלי סדיר תוך התעלמות מהמלצות רפואיות מפורשות (ר' חוות דעתו של ד"ר דורי מיום 8.12.19).

     

54. גם מומחה שיקום הפה מטעם הנתבעים, ד"ר ברנע, ציין כי לתובעת בוצע טיפול שאיננו "All on Four" אלא תותבת שלמה נסמכת שתלים והתכנית והטיפול שבוצעה לתובעת ענו על הפתולוגיות והבעיות שהיו קיימות בפיה ובוצעו כמקובל. דלקת בסינוס שהתפתחה לאחר הטיפול הכירורגי הינה סיבוך שיכול להתרחש אך אינו מעיד על ליקוי בטיפול. לתובעת בוצע טיפול של תותבת ראשונה שנבדקה על ידי מומחה לשיקום הפה מטעם הנתבעים שמצא שהיא תקינה. הצורך בביצוע ההתאמות ותיקונים לאחר מסירת התותבת אינו מעיד על ליקוי בביצועה, בפרט לאחר שמומחה לשיקום הפה מטעם הנתבעים בדק את התותבת וקבע שהיא תקינה. רק בשל תלונות התובעת ועל מנת ליתן לה שירות טוב הוחלפה בחדשה שאף היא תקינה, ומספקת תפקוד ואסתטיקה כמקובל.

     

55. ד"ר ברנע ציין כי אין 100% הצלחה בטיפול באמצעות שתלים דנטליים. אבדן תמיכת עצם בשתל 14 נגרם כתוצאה מדלקת והינו סיבוך מוכר שאינו מעיד על ליקוי בטיפול (ר' חוות דעתו מיום 26.5.18). בחוות דעתו המשלימה מיום 21.12.19 ציין ד"ר ברנע כי במועד בדיקתו את התובעת ביום 15.5.18 הייתה קיימת בפיה תותבת נשלפת נסמכת שתלים תקינה המאפשרת תפקוד ואסתטיקה, והעובדה שבמועד בדיקתה על ידי מומחית התובעת המצב היה שונה ושתלים 12, 14 לא היו מצויים בפה אינה מלמדת על המצב בעת בדיקתו. מכל מקום, בבדיקתו הנוספת את התובעת מיום 16.12.19 התובעת הייתה מחוסרת שיניים בלסת העליונה והרכיבה תותבת נשלפת נסמכת רקמה רכה שלדבריה הותאמה לה בבי"ח הדסה, והיא עומדת בקריטריונים של אחיזה, תמיכה ויציבות, ומספקת תפקוד ואסתטיקה.

     

56. אשר לשתל 46 ציין ד"ר ברנע כי הוא קיים בפי התובעת ותומך בכתר. השתל מציג אבדן תמיכת עצם אך בטיפול מתאים ניתן לשמר אותו. אשר לגשר 34-36 ציין, כי בבדיקתו הראשונה את התובעת הגשר היה יציב ותקין ובבדיקתו השנייה הגשר היה מנותק משתל 34 אולם תקין ולא נראו סימנים וסימפטומים של דלקת בחניכיים סביב השתל. לטענתו, התנתקות כתרים ממבנים שעל גבי שתלים היא הסתמנות קלינית שכיחה ומוכרת שאינה מעידה על ליקוי בביצוע הטיפול ונובעת מהעובדה שהם מודבקים בדבק זמני וכיום ניתן להדביק את הגשר ולא נדרש טיפול נוסף (ר' חוות דעתו של ד"ר ברנע מיום 21.12.19).

     

57. הנתבעים עמדו אפוא על כך שלא הייתה כל רשלנות מצדם, והזכירו כי התובעת אינה שומרת על היגיינת הפה באופן שהוביל להידרדרות מצבה. כמו כן, לטענתם הייתה התייחסות למצב החניכיים ובוצע ניקוי אבנית כמקובל, השתלים הותקנו בצורה נכונה, הופעת דלקת הסינוס היא סיבוך נדיר שהתממש במקרה זה וחייב החלפת שתל אך אין מדובר בסיבוך המעיד על רשלנות; הטיפול בלסת העליונה כלל התקנת תותבת נשלפת שהייתה אמורה לקבל תמיכה משמעותית מהחך הקשה ומהרכסים ולא רק מהשתלים; גשר 36-34 תקין, הוא התנתק משתל 34 ויש להדביקו מחדש ללא צורך בהחלפת מבנים וכתרים; ושתל 46 שהושתל ללא חיוב אינו טעון עקירה ויש לשמרו.

     

58. הנתבעים הוסיפו וטענו כי הגם שמומחי בית המשפט מתחו ביקורת מסוימת על הטיפול שביצעו הנתבעים בפיה של התובעת, במהלך חקירתם חזרו בהם מכל טענותיהם לאחר שנמצא כי חוות הדעת שלהם נסמכו יותר על דעות קדומות מאשר על עובדות המקרה, וזאת הן לעניין הטיפול בלסת העליונה והן לעניין הטיפול בלסת התחתונה.

     

59. כאמור- בתיק זה מונו שני מומחים מטעם בית המשפט, פרופ' יהלום בתחום כירורגיית הפה והלסתות, וד"ר יוסי גלייטמן בתחום שיקום הפה. עמדתם ומסקנתם החד-משמעית של שני המומחים בחוות הדעת מטעמם הייתה כי נפלו ליקויים באופן תכנון הטיפול בתובעת ובאופן ביצועו. מסקנתם ועמדתם לא השתנתה מהותית גם לאחר ישיבת ההוכחות, וגם לאחר שעומתו עם הטענה העובדתית כי התותבת הראשונה שהותקנה בפיה של התובעת לא הייתה תותבת פרסה עם חך פתוח אלא תותבת שלמה עם חך פתוח חלקית ועם פס אחורי (כדוגמת התותבת המוצגת ב – נ/1).

     

60. להלן ארחיב ואסביר.

     

61. ד"ר גלייטמן קבע בחוות דעתו, כי תכנית הטיפול השיקומית והביצוע שלה על ידי הנתבעים לא עונים על הדרישות מרופא השיניים הסביר. לשיטתו, כבר בקבלתה לטיפול סבלה התובעת ממחלת חניכיים מלווה באיבוד תמיכה גרמי, ולמעט הסרת אבנית אין התייחסות למחלת החניכיים של התובעת בתיעוד ובטיפול. לטענתו, תכנית הטיפול שנקבעה לתובעת לא כללה אוגמנטציה של האזור המיועד לשתלים וגם לא כללה אוגמנטציה של הסינוס המקסילרי על אף שממצאי ה- CT של הלסת העליונה מיום 21.1.13 מדגימים מיעוט עצם. עוד ציין ד"ר גלייטמן, כי התקנת 4 שתלים ועליהם בר כאשר המטרה "לתת תותבת שלמה קבועה" עם חך פתוח הינה תכנית לא סבירה ולא עונה על המצופה מרופא סביר לאור מיעוט העצם הצפויה סביב השתלים. תותבת כזו, שלא מקבלת תמיכה מהחך, מעבירה את כוחות הלעיסה ל"בר" המוברג לשתלים. העברת כוחות אלו צפויים לגרום לכישלון השתלים (ס' 4ב. לחוות דעתו מחודש 4/20).

     

62. לא נעלמה מעיניי טענתו של ד"ר כהן בתצהירו, כי ד"ר גלייטמן נתפס בעניין זה לכלל טעות עובדתית, שכן התותבת שהותקנה בפי התובעת אינה תותבת ללא כיסוי חך כפי שסבר ד"ר גלייטמן, כי אם תותבת שלמה עם חך פתוח חלקית ועם פס אחורי (ס' 20 לתצהירו). לטענת ד"ר כהן, במקרה דנן היו מרכיבים שהעבירו את העומס אל החך, והתובעת עשתה שימוש באותה תותבת עם חך פתוח חלקית לזמן מוגבל של מספר חודשים במהלכם לא נבדקה על ידי מומחי בית המשפט, באופן שהופך את הדיון בה לתיאורטי בלבד. גם לא נעלמה מעיניי טענתו של ד"ר כהן כי בשמונה השנים האחרונות התובעת משתמשת בתותבת שלמה עם חך מלא ולכן יש למקד הדיון בתותבת זו שנמסרה לתובעת בחודש 3/14 ובחודש 5/14 הביעה את שביעות רצונה ממנה (ס' 22-21 לתצהירו, ס' 38 לתצהירו של ד"ר אייזנברג).

     

63. בעניין זה לא נעלם מעיניי אף תצהירו של ד"ר אייזנברג לעניין זה, שהסביר כי המינוח "תותבת שלמה קבועה" ברשומות הרפואיות במרפאת ד"ר כהן הוא "שגיאת סופר" והכוונה הייתה ל"תותבת שלמה סופית נשלפת אחוזה בשתלים", וכאשר נכתב בתכנית הטיפול "תותבת שלמה קבועה וחיזוק" החיזוק כולל פס אחורי, בניגוד לתותבת שלמה פרסה, כך שקיימים בה מרכיבים נרחבים תומכים נוספים המעבירים את העומס אל החך הקשה באופן שממילא לא אפשר לד"ר גלייטמן להתייחס אל התותבת המקורית בהתאם למהותה האמיתית (ס' 37 לתצהירו של ד"ר אייזנברג). ד"ר אייזנברג גם האריך בהסבריו לעניין זה במסגרת עדותו לפניי (עמ' 47-46 לפרוטוקול).

     

64. ואולם, מחקירתו הנגדית של ד"ר גלייטמן נראה כי היה מודע לכך שהתותבת עם החך הפתוח הייתה בפי התובעת למשך תקופה בת חודשים ספורים בלבד ואח"כ הוחלפה בתותבת עם חך סגור (עמ' 26-25 לפרוטוקול).

     

65. למרות מודעתו האמורה, עדיין סבר ד"ר גלייטמן כי:

     

    "אז זה תלוי, שוב אני לא בדקתי את התותבת, אני אומר בעיקרון כאשר אנחנו רוצים במקרה הזה, שאנחנו מדברים על מה שמוגדר כ-rp 5, לפי הספרות, תותבת שהיא מקבלת תמיכה משתלים ומרקמות רכות, אנחנו צריכים למקסם את התמיכה שלה לרקמות הרכות ולהקטין את התמיכה מהשתלים, הצורה של בר, מעבירה את הכוחות לשתלים דרך הבר, כלומר הפוטנציאל כאן של העברת כוחות לשתלים שהם, זה מצב שונה מאשר אנחנו מדברים על-rp 4, שבו יש לנו לפחות 6 שתלים ופיזור טוב יותר ואז אנחנו יכולים באמת להקטין את התמיכה מהרקמות למעשה, לבטל אותה לגמרי אז אני אומר כאן במצב הזה, אחד לא ראיתי את התותבת שנמסרה, לכן אני לא יודע איך היא נעשתה, אבל בעיקרון במצב שלה, נכון היה לבנות תותבת כמו שאנחנו בונים תותבת שלמה עם כיסוי וקבלת תמיכה מלאה מרקמות, כאשר השתלים משמשים לרטנציה וליציבות בלבד, הקונפיגורציה שהיא באה היא קיבלה את התותבת, על בר, היא דומה יותר לתותבת שנתמכת גם ובעיקר מהשתלים ולכן ההערה שלי לגבי התכנון." (עמ' 26 שורות 34-23; עמ' 27 שורות 2-1 לפרוטוקול, ההדגשה שלי – מר"א).

     

66. בהמשך, גם תחת ההנחה שהתותבת שהוכנה לתובעת הוחלפה בחודש 2/14 בתותבת חדשה עם חך סגור, ציין ד"ר גלייטמן כי:

    "כן אבל גם בתותבת החדשה, לא השתנה מרכיב הבר ולתותבת כזו שיש לה בר ויציבות גבוהה מאוד ורטנציה והאחיזה הגבוהה מאוד, הכוחות שעוברים לשתלים דרך הבר, הם גבוהים, התותבת כמעט ולא שוקעת, נכון היה לקצר את המרכיב של הבר, לתותבת בלסת עליונה יש פחות שקיעה, אבל עדיין לתת שקיעה ולתת מינימום, זה דבר שהוא מהותי לתת מינימום תמיכה מהשתלים ולקבל מהם רק יציבות ורטנציה." (עמ' 27 שורות 16-11 לפרוטוקול, ור' גם עמ' 27 שורות 36-25 לפרוטוקול).

     

67. גם כאשר עומת ד"ר גלייטמן בחקירתו עם הרשומה הרפואית מיום 28.11.13 שבה צוינה מסירה של התותבת עם קומפורט במסילה לשקיעה שבוע או כאשר עומת עם הטענה שבר פלטינאי מוריד עומס מהשתלים, השיב ד"ר גלייטמן כי הדבר בהחלט יכול לשפר את יציבות התותבת אך בעיקר כשמדובר בתותבת חדשה ולא בתיקון כפי שנעשה בענייננו:

     

    "...אני מבקש רק להתייחס לריפוד שנעשה בתותבת וסגירת החך, מדובר על ריפוד תותבת במרפאה, מקריא ב- 27/02/2017 (צ"ל 27.2.14 – מר"א), מצוין ריפוד תותבת מרפאה סגירת החך, מדובר על תהליך שנעשה במרפאה וממילא הוא נעשה באקריל ולא במתכת, כלומר זה אומר שהתמיכה פחות חזקה, זה גם תיקון צריך להבין שאנחנו יודעים שתיקון תותבת וריפוד תותבת שנעשה במרפאה, הוא לא דומה בייחוד שלו ובתמיכה שלו, בוודאי שהוא עשוי אקריל, למה שאנחנו מקבלים מתותבת שנשארת במתכת שלה, נעשה במעבדה עם מידות מדויקות סוג מטור מסוג אנטריור POSTERIOR, שעליו אני שומע עכשיו פעם ראשונה ולא מופיע בשום מקום ברשומה והתותבת לא הועברה אלי ולא צילום שלו.... " (עמ' 28 שורות 26-12 לפרוטוקול).

     

68. אשר על כן, הגם שהתובעת אישרה בעדותה כי התותבת הראשונה שהותקנה לה לא הייתה פתוחה לגמרי אלא תותבת דוגמת זו שבמוצג נ/1 (ר' עמ' 38 שורות 29-12 לפרוטוקול), עדיין סבר ד"ר גלייטמן כי הכוחות שהיא הפעילה על השתלים גדולים מדי ולא התאימו למצבה הקליני הטרום-טיפולי של התובעת.

     

69. מכל מקום, במענה לשאלת בית המשפט הבהיר ד"ר גלייטמן כי היה מצפה לראות את צילום התותבת שהותקנה בפי התובעת כחלק מהרשומה הרפואית וכי הרשומה הרפואית לא מתארת בצורה מלאה ומדויקת את מה שהותקן (עמ' 32 שורות 19-9 לפרוטוקול).

     

70. עוד הוסיף ד"ר גלייטמן בחוות דעתו, כי גשר שיניים 34-36 על שתלים בעמדת שיניים 34,36 מציג חוסר התאמה רנטגני. הגשר נייד ולא ניתן להסרה ובוצע חיזוק הגשר דרך השטח האקולוזלי של כתר 37 ללא הצלחה באופן שמעיד על טיפול שלא עונה על המצופה מרופא סביר (ס' 4ב. לחוות דעתו מחודש 4/20).

     

71. נוסף על כך התייחס ד"ר גלייטמן בחוות דעתו לשיקום שן 46 על שתל, וציין כי בנתוני פיה של התובעת תכנית הטיפול של שיקום שיניים 46,47 על גבי שתל אחד גורם להעברת כוחות מוגברים בעלי פוטנציאל לגרום איבוד עצם וכישלון השתל ואינו עונה על המצופה מרופא סביר. לשיטתו נכון היה לשקם את השיניים 46,47 על שני שתלים עם עקירת שן 48 או הזקפה שלה, כאשר במצב זה השתלים היו ממוקמים באזור הלסת בו יותר עצם זמינה, התחזוקה הייתה קלה יותר וסיכויי ההצלחה של השתלים והשיקום היו גבוהים יותר (ס' 4ב. לחוות דעתו מחודש 4/20).

     

72. פרופ' יהלום מומחה בית המשפט אמנם ציין בחוות דעתו, כי שיטת All on Four אליה הפנתה מומחית התובעת אינה רלוונטית לענייננו. למרות זאת, עדיין היה אף הוא בדעה כי תכנית הטיפול עצמה אינה תואמת מאחר שלצורך שיקום לסת עליונה עם תותבת חך גלוי יש צורך בתמיכת 6 שתלים לפחות בעצם תקינה, כאשר בפועל בוצעו 4 שתלים בתמיכת עצם מגבלתית ובמנח לסת עליונה אחורית לתחתונה המשוקמת קבוע – תכנית שאין בה חלוקת עומסים ונדונה לכישלון מראש (ר' חוות דעתו מיום 11.9.20).

     

73. עוד ציין פרופ' יהלום בחוות דעתו, כי הזיהום בשתל 14 הוא הגורם למחלת הסינוס ולזיהום בסינוס המקסילרי הימני שחייב ביצוע ניתוח FESS והוצאת השתל. לטענתו עצם הימצאות חלק מהשתל בסינוס כשלעצמו אינו מהווה בעיה אך העומס הרב, היגיינה גרועה ועצם נמוכה מסייעים באופן שהשתל יזוז תחת עומס תפקוד נורמלי ובכך יצור כניסת זיהום לסינוס.

     

74. לא נעלמה מעיניי טענתו של ד"ר כהן כי במענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו הסכים פרופ' יהלום, שתותב עם חיזוק בשלט ויטליום עם פס פלטינלי אחורי כפי שבוצע למטופלת מהווה פיצוי על חלק מהחך שנותר גלוי. גם לא נעלמה מעיניי טענתו של ד"ר כהן כי מקום שכך בוצע הטיפול, ובפרט מקום שהתותבת הוחלפה אחרי מספר חודשים בלבד בתותבת חדשה עם חך מלא בהתאם להסכם פשרה עם התובעת – הרי שלמעשה לא נפל דופי בטיפול בעניין זה (ס' 2 לתצהירו של ד"ר כהן).

     

75. לצד זאת, חשוב להבהיר כי גם לאחר שפרופ' יהלום עומת עם נתון זה, הוא לא שינה מעמדתו לעניין התכנון הלקוי של הטיפול בתובעת, כפי שעולה מדבריו הבאים:

     

    "....תראה אני מומחה לכירורגיה ואני נותן את דעתי בנושא הכירורגיה, עכשיו יש פה כמה דברים, יש נושא התותבת, ויש נושא הזיהום, אפס שהיה וכל הצרות שהיו, כל הדברים האלה לטעמי, נובעים מתכנון לקוי ונובעים משתל שהיה בתוך הסינוס ולזה גם מתייחס ד"ר דורי, שהוא מטעמו של חברת הביטוח, זה מה שעשה את הזיהום ואת הזה, זה זאת טענתי, אינני מתיימר להגיד שהתותבת היא טובה, כי אני לא מתמצא לשיקום, אני אומר תותבת לקויה שאיננה יושבת ותוכנית שמתבססת 4 שתלים והמצב הזה לטעמי, תוכנית לקויה....

    לא, אני אומר כזה דבר, נעשו 4 שתלים בשלב מסוים, לא הרבה אחרי התחילו סימפטומים בסינוס הימני, אמת?...

    ...כתוצאה מזה הגיע גם להדסה למחלקת אף אוזן גרון וכל מה שהיה שם, יש פה שתל שהוא שתל של 14, שבכל הצילומים שהוצגו בפניי, השתל הזה נמצא עם תמיכה של בערך 6, 7 מ"מ או פחות מזה אפילו ושמעל מחציתו ורואים את זה בכל הצילומים נמצאת בתוך הסינוס, עכשיו וכותב גם ד"ר דורי כן יש שתלים שנכנסים לסינוס בחלקם, אבל שתל כזה שנושא את האזור שם ואני בכל הצילומים שאני רואה, אני רואה שמעל מחציתו בסינוס, שיש לו מסביב בשלב מסוים דלקת חניכיים כתוצאה מהעומס, ברור שהוא הגורם לכל הצרות שהיו שם ולזה בעיקר אני מתייחס ואני אומר העומס שהופעל עליו, היה עומס חריג ביחס למצב הזה ואם לשים שתל ב-14, היה צריך לתמוך אותו בהרמת סינוס, או במשהו כזה יותר טוב, כן שתלים נכשלים, כן אי אפשר להבטיח שתלים, הכול נכון, אבל אני חושב שהשתל הזה היה מקור לצרות שהוליכו אותה לאף אוזן גרון והוליך אותה אחרי זה להמשך בהדסה." (עמ' 15 שורות 36-19; עמ' 16 שורות 11-1 לפרוטוקול, ההדגשה שלי – מר"א).

     

76. למרות מאמציו של ב"כ הנתבעים להוביל את המומחה לשינוי או נסיגה מעמדתו, גם לאחר שהובהר כי התותבת השנייה הייתה עם חך סגור, פרופ' יהלום התעקש כי עדיין היה עומס גדול מדי על השתל, וציין כי:

     

    "אני אגיד לך, עצם ביצוע הבר זה מצוין, זה נותן את התמיכה, הבעיה היא שבגלל שהשתל 14, לא היה תמוך מספיק ונשה בעומס של כל הכוחות, השתל הזה כשל מיידית והיה צריך את השתל הזה, אחד להוציא, שתיים אולי מראש להכניס אותו בטכניקה אחרת, ז"א עם הרמת סינוס, או לעצם טובה יותר זה הכול, העצם של המתרפא לא הייתה מדהימה, זאת אומרת היא מלכתחילה לא לשכוח, גם ולצערי שלחתם את החומר אז עברתי עליו, ד"ר ברנע שבדק אותה אצל ד"ר זינגר בזמנו, כבר ציין בעיית חניכיים קשה וציין שיש לה בעיות מפרקים, זה שהוא מתכחש לזה אחר כך, זה עניין אחר אבל העניין הוא גברת עם בעיות חניכיים קשה צפוי מראש שיהיו לה יותר צרות גם עם שתלים, כי אם היא לא שמרה על השיניים, על אחד כמה וכמה שתלים שזה מסוכן יותר ופה צריך היה לקחת את כול מקדמי הביטחון ומקדם ביטחון היה אולי לשים שתל ב-13 כפי שהוא שם אחר כך, אולי להגיד לגברת הנכבדה תשמעי, לשים לך שתלים כדי לייצב את זה, מחייב ניתוח נוסף של השתלת עצם הרמת סינוס." (עמ' 17 שורות 29-16 לפרוטוקול. ר' גם תשובתו של פרופ' יהלום לשאלת בית המשפט בעמ' 20 שורות 20-1 לפרוטוקול).

     

77. נוסף על כך, פרופ' יהלום התייחס בחוות דעתו לכך שכבר בתביעה קודמת של התובעת נגד רופא אחר צוינה היגיינה לקויה וגם ברישומיו של ד"ר כהן עצמו מצוינת היגיינה לקויה – מצב המהווה התווית נגד ומרכיב כישלון בהשתלות, ואם לא די בכך ביום ההשתלות בוצעו ניקוי אבנית ועקירות – מצב העלול ואולי תרם לזיהום מקומי ולקיצור חיי השתלים (ר' חוות דעתו מיום 11.9.20).

     

78. פרופ' יהלום הדגיש זאת גם בעדותו, וציין כי:

     

    "יש פה עוד דבר אחד שאנחנו מתעלמים ממנו וסליחה אני אעיר אותו, שנעשו השתלים זה 12 לפברואר, ביום שבו נעשו השתלים ע"י ד"ר לב זה היום שנעשו אני מקווה שזה מקובל על כולם, ביום שנעשו השתלים עשו גם ניקוי אבן אמת, כתוב שעשו גם ניקוי אבן, וגם עקירות, עכשיו ניקוי אבן במהותו, גם אם הוא בלסת תחתונה, מעיף חלקי דלקת, מעיף אבן וכמה שלא תנקה לא יהיה טוב, לטעמי שוב למיטב ניסיוני, אם אתה הולך לתוכנית כזאת, שהיא תכנית סבירה בהחלט, אתה עושה ניקוי אבן ועקירות, מחכה לריפוי המחלה הפריודונטלית ואששתי (צ"ל עששתי – מר"א) בפה ואז הולך ועושה שתלים וכל זה, כשאתה עושה את הכל בבת אחת, אתה מעלה את המקדם של כישלון." (עמ' 18 שורות 17-8; עמ' 19 שורות 4-1 לפרוטוקול).

     

79. אמנם ד"ר אייזנברג התייחס לטענה זו בסעיף 36 לתצהירו והפנה לכך שד"ר לב הוא מומחה לחניכיים וביצע את השתלים בלסת העליונה לאחר הסרת אבנית מבלי שמצא לנכון לנקוט בפעולות נוספות לרבות הנחית התובעת להגיע לשיננית. ואולם ד"ר רון לב (שהתובעת מציינת כי כלל אינה מכירה אותו) לא הובא למתן עדות באופן שפועל לרעת הנתבעים, ומכל מקום נדמה בעיניי כי אין זו טענת הגנה רצינית מצד הנתבעים 1 ו - 3 להפנות לשיקול דעת של נתבע אחר (נתבע 2) שלא טרח להגיש תצהיר מטעמו או להתייצב למתן עדות.

     

80. בנסיבות שפורטו לעיל, משהוגשו לתיק חוות דעת שני מומחים שמונו מטעם בית המשפט, משקבעו שני המומחים (שלא תיאמו את חוות הדעת זה עם זה, ואשר נעדרי כל אינטרס בתביעה) כי הנתבעים נהגו שלא כמצופה מרופא סביר בכל הנוגע לתכנון טיפול השיקום בתובעת ומידת התמיכה של השתלים בשים לב למחלת החניכיים הקודמת שלה; ומשקבעו גם כי לא פעלו כמצופה מרופאים סבירים בכך שלא דאגו לטפל במחלת החניכיים ובהיגיינת הפה לפני התחלת הטיפול באופן שהגביר הסיכוי לכישלונו – אני סבורה כי עלה בידי התובעת להוכיח שהנתבעים התרשלו כלפיה באופן תכנון הטיפול השיקומי ובאופן ביצועו.

     

81. כעת אבחן האם עלה בידי התובעת להוכיח את הנזקים שנגרמו לה, כמו גם את הקשר הסיבתי בין נזקים אלו לבין התרשלות הנתבעים.

     

    מהם נזקי התובעת הקשורים סיבתית להתרשלות הנתבעים?

     

82. בכתב התביעה טענה התובעת כי עובר לטיפול תפקדה באופן סדיר ומלא ביחס לגילה ואולם בעקבות הטיפול הרשלני של הנתבעים היא מתקשה לתפקד כבעבר, מטופלת בציפרלקס, סובלת מכאבי שיניים, כאבי חניכיים, דלקות חוזרות ונשנות, דימומים ורגישות וכאבים מימין, סטייה של עין ימין, ונחיר ימין סתום. התובעת טענה לפיצוי בגין הפסדים מיוחדים הכוללים הפסד שכר לעבר בסך 40,000 ₪, פיצוי בגין עזרת הזולת בסך 25,000 ₪, פיצוי בגין נסיעות בסך 1,500 ₪, פיצוי בגין הוצאות רפואיות בסך 20,000 ₪, החזר עלויות הטיפול ברשלני בסך 30,000 ₪ והחזר עלויות שונות נוספות לרבות בגין חוות דעת – בסך 20,000 ₪. עוד טענה התובעת לפיצוי בגין נזקיה הכלליים, לרבות כאב וסבל.

     

83. בתחשיב הנזק טענה התובעת גם להחזר התשלומים ששילמה בעבור הטיפול הרשלני בסך 28,676 ₪, לפיצוי בגין הוצאות נסיעות ותרופות בסך 15,000 ₪, לתשלום הוצאות עבור עלות הטיפול המתקן בסך כולל גלובלי של 100,000 ₪, ולתשלום הוצאות נלוות לטיפול המתקן (תרופות ונסיעות) בסך 10,000 ₪ נוספים. את עזרת הזולת לעבר ולעתיד העמידה התובעת בתחשיב הנזק על 25,000 ₪, ואת הפסדי שכרה לעבר ולעתיד העמידה על 50,000 ₪. את הפיצוי בגין הכאב והסבל והפגיעה באוטונומיה העמידה התובעת על סך של 250,000 ₪, ואת הוצאות האגרה וחוות הדעת העמידה על 25,000 ₪, ובסה"כ טענה לפיצוי של 488,739 ₪.

     

84. בסיכומיה הפנתה התובעת לחוות דעת המומחית מטעמה, אשר קבעה לה נכות צמיתה משוקללת בשיעור של 17% (10% בשל אבדן המכתשית במחצית הלסת העליונה מימין לפי ס' 73(1)(ג)(I) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ד-1956 (להלן- "תקנות המל"ל"); 5% בשל אבדן המכתשית מצד ימין של הלסת התחתונה משמאל לפי ס' 73(2)ז(I) לתקנות המל"ל; ו – 3.3% בשל אבדן מכתשית במחצית לסת תחתונה מימין (47-46) לפי ס' 73(2)ז(I) מותאם).

     

85. עוד קבעה מומחית התובעת בחוות דעתה כי על מנת לתקן את הנזקים שנגרמו לתובעת בעקבות הטיפול במרפאת הנתבעים יש לבצע עבודות שיקום בלסת העליונה בסך 94,000 ₪, ועבודות שיקום בלסת התחתונה בסך 40,300 ₪, בעלות כוללת של 134,300 ₪.

     

86. התובעת טענה בסיכומיה כי אמנם ד"ר גלייטמן, מומחה בית המשפט, סבר שלא נותרה לה נכות צמיתה אך "התפתל" לעניין זה בעדותו. עוד טענה, כי ד"ר יהלום מומחה בית המשפט כלל לא התייחס לנכות בחוות דעתו ואולם בחקירתו לא יכול היה לשלול קיומה של נכות והודה כי הנזק שנותר לתובעת בלתי הפיך. לטענתה יש להעדיף בעניין זה את קביעת המומחית מטעמה – שלא נסתרה על ידי מי ממומחי בית המשפט.

     

87. עוד טענה התובעת בסיכומיה, כי שני המומחים מטעם בית המשפט הם בוגרי בית הספר לרפואת שיניים הדסה והתקשו לקבוע בצורה מפורשת שהתכנית הטיפולית שהוצעה על ידי מומחי בית החולים שגויה, הגם שהודו כי לגיטימי שאישה בת 57 תרצה לבצע השתלת שיניים ולא להתהלך עם תותבות. לטענתה נימוקיו של ד"ר גלייטמן לטיפול השיקומי העדיף, ככל שנעוצים בהעדפות של סיכון ביטוחי – צריכים להוביל למסקנה שתכנית הטיפול שהוצעה לתובעת על ידי בית המשפט הדסה ואשר בה החלה התובעת, היא לגיטימית ודרושה. לטענתה היא סובלת זה 10 שנים, וטרם השלימה הטיפול מחמת חסרון כיס.

     

88. התובעת גם טענה בסיכומיה לפיצויים עונשיים.

     

89. הנתבעים מצדם נסמכו על חוות דעת המומחים מטעמם. ד"ר דורי הקנה לתובעת נכות זמנית של 10% לפי סעיף 69(2)ב לתקנות המל"ל מחודש 8/15-10/15; ו- 3.3% נכות בשל חוסר עצם בשליש עצם הלסת מימין לפי ס' 73(1)ג(I) לתקנות המל"ל וזאת כתוצאה מההיגיינה האורלית הלקויה של התובעת. בחוות דעתו מיום 8.12.19 קבע ד"ר דורי כי התובעת משוקמת היטב על ידי תותבת שלמה הנתמכת בשני שתלים ואין כל מקום לטיפול כירורגי או שיקומי נוסף בנסיבות אלו.

     

90. ד"ר ברנע מטעם הנתבעים ציין כי ככל שלתובעת נדרש טיפול כלשהו כיום – הוא נדרש בגין סיבוך של דלקת בשתל שאינו קשור לטיפול שבוצע (חוות דעתו מיום 26.5.18).

     

91. בתחשיב הנזק מטעמם טענו הנתבעים כי מקום שהמומחה מטעם ביהמ"ש בתחום כירורגית הפה והלסת קבע שלא ניתן כיום לבצע שיקום לסת עליונה על גבי שתלים – הרי שאין משמעות לתכנית השיקום שהציע מומחה ביהמ"ש בתחום שיקום הפה, לביצוע שיקום מסוג זה. משכך, ובשים לב לעקרון העל בדיני נזיקין בדבר השבת המצב לקדמותו – החזרת הסכומים שהתובעת שילמה לנתבעים מחזירה את התובעת למצבה לפני הטיפול, בעוד שהשתת עלויות טיפול נוספות על הנתבעים תוביל לשיפור מצבה של התובעת ביחס לזה שלפני הטיפול, באופן שמנוגד לדין. הנתבעים הוסיפו וטענו כי גם לפי חוות דעתו של ד"ר גלייטמן אין מקום לחייב הנתבעים בעלות טיפול של שיקום קבוע מקום שנתנה הסכמתה לתותבת על גבי שתלים.

     

92. בכל הנוגע לכאב ולסבל, ד"ר כהן טען בתצהירו כי לא ברור מדוע שני המומחים מטעם בית המשפט לא מציינים כלל את העובדה שהוצאת שתל 14 פתרה את הבעיה עם שתל זה והחיבור לסינוס, ואותו ניתוח FESS שבוצע לה בהדסה היה מיותר ובלתי יעיל ובמקומו היה צורך לפרק את הבר, להוציא את שתל 14, לקצר את הבר ולהחזיר את התותבת למקומה באופן שהיה מונע מהתובעת הרבה טיפולים מיותרים.

     

93. בהתאם, טענו הנתבעים בתחשיב הנזק מטעמם כי ככל שתתקבל עמדתו של ד"ר גלייטמן – הפיצוי בגין כישלון הטיפול בלסת העליונה צריך להיות החזר הסכומים ששולמו על ידי התובעת למרפאה בסך 17,475 ₪, בתוספת פיצוי בלסת התחתונה כפי שקבע ד"ר גלייטמן בסך 16,000 ₪, ולכך יש להוסיף פיצוי בגין כאב וסבל על הצורך לעבור ניתוח FESS ובגין כישלון שתלים שיש להעמיד על סך של 15,000 ₪.

     

94. בסיכומיהם טענו הנתבעים כי בהדסה טיפול בגשר 46-34 נמצא נייד אך גם לדעת המומחים מטעם בית המשפט ניתן היה להדביקו חזרה בלי קושי והוא עומד עד היום ואין הגיון בדרישה להטיל עליהם פיצוי בגין טיפול זה.

     

95. בנוסף הפנו הנתבעים לעדותו של ד"ר יהלום בחקירתו, לפיה כל תכנית טיפול הכוללת השתלות עצם או שתלים או כל מהלך כירורגי למטופלת עם היסטוריה כמו של התובעת צפויה לכישלון מראש, כי כיום התובעת זקוקה לתותבת בלסת העליונה ותותבת יש להחליף ממילא כל כמה שנים כך שאין כל מקום לחייב את הנתבעים בעלות תותבת חדשה.

     

96. הנתבעים הוסיפו והפנו גם לעדותו של ד"ר גלייטמן שחזר בו מתכנית הטיפול שהציע בחוות דעתו ומסר כי אין אפשרות לבצע טיפול כירורגי אצל התובעת, המליץ להשית על הנתבעים עלות תותבת חדשה בסך 7,000 ₪ בגלל שהטיפול הסתבך ואולם לטענתם סיבוך אינו הוכחה לרשלנות ואין מקום לפיצוי כלשהו. אשר ללסת התחתונה המומחה המליץ לקבוע עלות של 4,000 ₪ לאחר שהסביר כי הגשר תפקד בפי התובעת במהלך שנים ואין הצדקה ל"פיצוי מלא". לטענת הנתבעים יש להעדיף בעניין זה את עמדת ד"ר יהלום הואיל וגם לשיטתו של ד"ר גלייטמן תותב וגשר אינם אמורים לשרוד יותר מ-10 שנים, חלפו 10 שנים מאז הטיפול וממילא כל הסיבוכים הופיעו בזמן שהתובעת הייתה מטופלת במרפאת הדסה ולא אצל הנתבעים.

     

97. הנתבעים הוסיפו וטענו כי בהיעדר רשלנות אין מקום לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל וככל שנגרם לה כאב וסבל ממילא הדבר נבע מהחלטתה שלא לפעול בהתאם להמלצת רופאי הדסה בשנת 2015.

     

98. עוד טענו בסיכומיהם, כי ככל שייקבע שיש מקום להשית על הנתבעים עלות טיפול חוזר למרות חלוף 10 שנים מאז הטיפול – סכום הפיצוי לא צריך לעלות על 7,000 ₪ בגין תותבת חדשה, 4,000 ₪ לפיצוי חלקי בגין הסיבוך בגשר התחתון 36-34 וכאב וסבל שלא יעלה על 10,000 ₪.

     

99. הנתבעים הוסיפו כי הטענה לפיצויים עונשיים לא נטענה עד לסיכומים ואין להידרש לה בשלב זה.

     

100. משקבעתי כי הנתבעים התרשלו בתכנון הטיפול השיקומי בתובעת וביישומו, עליי לבחון מהו הפיצוי לו זכאית התובעת, כך שלא תימצא חסרה ביחס למצבה עובר לתחילת הטיפולים.

      

     פיצוי בגין נזק לא ממוני – כאב וסבל

      

101. זה המקום לציין כי שני המומחים מטעם ביהמ"ש לא מצאו לנכון לייחס לתובעת נכות צמיתה כלשהי ולא שוכנעתי כי יש לקבוע אחרת בענייננו.

      

102. אשר לכאב ולסבל שחוותה התובעת, דומה כי די להפנות לתצהירה (אשר מגובה באופן חלקי ברשומות הרפואיות שצורפו ואשר כאמור קבעתי כי אינן מלאות ומפורטות כמצופה מרופא סביר). לעניין זה טענה התובעת, כי בחודש 1/13 ד"ר כהן השתיל לה 4 שתלים בלסת העליונה, ומיד לאחר הניתוח התפר בצד ימין (שן 14) נפתח. למרות ניסיונותיו של ד"ר כהן לבצע תיקון תפרים מספר פעמים – התפר נשאר פתוח. בחודש 9/13 הותקנה לה תותבת שלאחריה הרגישה כאב מתמשך ולחץ חזק על החניכיים ועל החך במיוחד בצד ימין, כאשר לאחר תיקונים רבים והזזת התותבת – לא רק שלא חל שיפור במצבה, אלא שבין החך לתותבת נוצרו מרווחים שבהם נתקע מזון באופן שגרם לה לחנק ולתחושת סכנת חיים ומנע ממנה לאכול כראוי (ס' 8-6 לתצהיר התובעת).

      

103. לטענת התובעת, רק כשנה מתחילת הטיפול קיבלה מהרופא הנחיות לטיפול בחניכיים, ובינתיים מצבה הרפואי הדרדר: התפתחה דלקת בלסת והיא התנפחה; נגרמו לה טיקים באזור העין, כאבי ראש חזקים, חום גבוה, ריח רע באף והצטננות חוזרת. לטענתה ד"ר כהן לא התייחס לתלונותיה וכל מדידות התותבת בוצעו על לסת עם דלקת באופן כואב. בנוסף, הופיעה בעיית גשר נייד בלסת התחתונה, ובתוך שנה הגיעה לסכנה בריאותית: הרגישה שהיא נחנקת, סובלת מדלקת חניכיים, פניה התעוותו והדיבור שלה הפך ללקוי תוך לחץ ואי נוחות תמידית בפה (ס' 13-9 לתצהיר התובעת).

      

104. לטענתה מצבה הצריך משלוח מכתב לד"ר כהן ביום 10.2.14, הדורש ממנו להתייחס לתלונותיה, ואולם ד"ר כהן ביצע כמה מניפולציות עם השתלים ומצבה רק החמיר עד כי באחד הבקרים בשנת 2015 לא הצליחה לפקוח את עין ימין וצדם הימני של הפנים התנפח. בבדיקה התגלה כי בסינוס הימני נמצא שתל, וכל הסינוס נגוע בדלקת באופן שחייב את התובעת לבצע ניתוח בהרדמה כללית ותחת אשפוז בבי"ח הדסה. הדבר מנע ממנה לעבוד משך כחודש לאחר מכן. לטענתה, בהמשך נאלצה לעבור כמה ניתוחים נוספים להסרת השתלים באופן שהוסיף אף הוא ליצירת לחץ נפשי ודכאון (ס' 22-14 לתצהיר התובעת).

      

105. בתצהירה הצביעה התובעת על מצבה הנפשי הרעוע שהוביל לכך שביום 19.11.20 הגיעה לאשפוז על רקע מצבה הנפשי משום שקרסה. לטענתה הפכה לנכה פיזית ונפשית והיא מתקשה לתפקד בשל הטיפול הרשלני שקיבלה במרפאת ד"ר כהן (ס' 27-23 לתצהירה).

      

106. תיאורה זה של התובעת לא נסתר בשלב כלשהו של ניהול ההליך. למרות ניסיונותיו של ב"כ הנתבעים להציגה כמי שאינה מבינה על מה חתמה – לא שוכנעתי כי כך הם פני הדברים. נראה כי התובעת דיברה מדם ליבה, ועדותה לימדה על סבל רב שעברה ועדיין עוברת בכל הנוגע לטיפול השיקומי של שיניה. כאמור – סבלה זה של התובעת מצא תמיכה גם ברשומה הרפואית הבלתי מושלמת של הנתבעים עצמם.

      

107. עוד אזכיר, כי הגם שפרופ' יהלום קבע בחוות דעתו שאין קשר בין תלונותיה של התובעת על בעיות עיניים, אוזניים ונשימה לשיקום הפה וההשתלות או לניתוח ה- FESS שעברה, הוא ציין כי טיפול ממושך ובעייתי יכול לעורר מצבי דכאון ותלונות שונות (ר' חוות דעתו מיום 11.9.20).

      

108. בנסיבות האמורות, תחת הנחת היסוד כי אף אחד ממומחי ביהמ"ש בתיק זה לא מצא לייחס לתובעת נכות צמיתה כלשהי, ולאחר שקילת מכלול נסיבותיו של התיק והתובעת הספציפית, על הסבל ששוכנעתי כי עברה ואשר חלק ניכר ממנו ניתן לייחס להתרשלות הנתבעים (בשונה מהסבל הכרוך בכל טיפול שיניים משקם, באשר הוא, גם אם בוצע ללא דופי), אני מוצאת לנכון לפסוק לתובעת פיצוי בגין נזק לא ממוני של כאב וסבל בסך 30,000 ₪.

     פיצוי בגין עלויות טיפולים מתקנים

      

109. בכל הנוגע לטיפולים המתקנים והמשקמים הדרושים כיום לתובעת, ציין פרופ' יהלום בחוות דעתו, כי במצב העצם וההיגיינה של התובעת אינו מוצא מקום לביצוע השתלות עצם או שתלים – מהלכים שכישלונם צפוי מראש, ומלכתחילה לא היו האופציה הנבחרת לשיקום. לשיטתו השיקום היחיד הרצוי הוא ביצוע תותבת שלמה וטובה שעלותה 6,000 ₪, יחד עם תחזוקה טובה שהוערכה על ידו ב – 1,000 ₪ לשנה, ובסה"כ עלות של 34,000 ₪ לתפקוד הלסת העליונה. (ר' חוות דעתו מיום 11.9.20).

      

110. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' יהלום כי גם לו היה הטיפול של הנתבעים נטול כל סיבוך, אחרי מספר שנים (ואף פחות מ- 9,10 שנים) תותבת מסיימת את שנות שירותה ובכל מקרה יש להחליפה, ולא סבר שהחלפת התותבת צריכה להיות על חשבון הנתבעים. וכלשונו:

      

     " אני לא חושב שכרגע, למעט אולי וזו החלטת בית המשפט לגבי סבל או משהו כזה, האם כרגע מי צריך לשלם את התותבת, אני לא בהכרח חושב שזה אחריותו של ד"ר כהן, ממש לא, מפני שעברו 10 שנים, בשלב הזה גם היה התערבות זרה בתוך התותבת של בשיקום של הדסה, אני לא חושב שצריך לעשות את זה." (עמ' 19 שורות 29-25 לפרוטוקול).

      

111. עוד הבהיר פרופ' יהלום בחקירתו הנגדית, כי האפשרות להביא היום את התובעת למצב של השתלת עצם ושיניים קבועות זו פרוצדורה מאוד מורכבת ומסובכת מפני שכרגע הלסתות של התובעת במנח מאוד גרוע ולא ניתן להחזיר אותה למצב הראשוני ובכל אופן הוא עצמו לא היה מציע פרוצדורה שכזו למטופלת במצבה של התובעת שהייתה מגיעה למרפאתו (עמ' 24-23 לפרוטוקול).

      

112. גם ד"ר גלייטמן ציין בחוות דעתו כי לאור חוסר העצם בלסת העליונה שהיה קיים מלכתחילה והעובדה שהתובעת הסכימה וקיבלה שיקום נשלף – הוא אינו מקבל את חוות הדעת מטעם התביעה לשיקום קבוע בלסת העליונה. בחוות דעתו המליץ ד"ר גלייטמן להשיב לתובעת את עלויות הטיפולים שעברה לאחר סיום הטיפולים במרפאתו של ד"ר כהן. בכל הנוגע לשיקום הלסת העליונה המליץ על תכנית שיקום עם תותבת שלמה בעלות של 56,600 ₪, ובכל הנוגע לשיקום הלסת התחתונה הציע על תכנית שיקום בעלות של 16,000 ₪. עוד ציין ד"ר גלייטמן בחוות דעתו כי מאחר שהטיפול העתידי היה נדרש ממילא וללא קשר לטיפולים אותם עברה התובעת אצל הנתבעים – הוא אינו מוצא לנכון לחייב את הנתבעים בעלותם.

      

113. בחקירתו הנגדית הודה ד"ר גלייטמן כי חוות דעתו של פרופ' יהלום לא עמדה לנגד עיניו עת ערך את חוות דעתו וציין כי הוא מסייג את הערכתו לגבי הטיפול המתקן בכפוף לטיפול האפשרי מבחינה כירורגית, ובהתאם לחוות דעתו של כירורג הפה והלסת – ובענייננו פרופ' יהלום (עמ' 25 שורות 13-3; עמ' 34 שורות 35-22; עמ' 35 שורות 5-1 לפרוטוקול).

      

114. בהינתן עמדתו של פרופ' יהלום שהטיפול המתקן יכול להיות נסמך תותבת בלבד, ובשונה מעמדתו של פרופ' יהלום עצמו, ד"ר גלייטמן סבר כי יש להטיל את עלות הטיפול המתקן (ללא התחזוקה העתידית) על הנתבעים דווקא, וכדבריו:

      

     "אני חושב שאנחנו נמצאים בתהליך של שיקום ואגב אני חייב לציין מאמר מוסגר, שנעשה מאמץ גדול ע"י הרופאים המטפלים להיענות לדרישות של המטופלת, זה עולה לאורך הרשומה הרפואית, מכל מקום ממה שאני מתרשם, הטיפול נקרא לזה יסתבך (צ"ל הסתבך – מר"א) וחלקו לעניות דעתי באחריות הרופאים המטפלים בתוכנית הטיפול, בשלבים יחסית מוקדמים, אנחנו מצפים שתותבת ושתלים יחזיקו איקס זמן ובשלב יחסית מוקדם, התחילו סיבוכים לאורך הטיפול ולכן לעניות דעתי, היא זכאית לתותבת שתהיה טובה על חשבון הנתבעים." (עמ' 25 שורות 24-17 לפרוטוקול, ההדגשה שלי – מר"א).

      

115. ד"ר גלייטמן העריך את עלותה של תותבת חדשה בלסת העליונה בסך של 7,000-8,000 ₪.

      

116. אשר לטיפול המתקן בלסת התחתונה אישר ד"ר גלייטמן בחקירתו הנגדית כי תוחלת החיים הממוצעת של גשר מן הסוג שבוצע לתובעת בלסת התחתונה הוא כ – 10 שנים, אשר בחלקו ממילא שירת הגשר שהתקינו הנתבעים את התובעת. משכך סבר כי אין מקום לחייב את הנתבעים בעלותו המלאה של גשר חדש בנסיבות אלא באופן חלקי, כדי מידת קיצור משך חייו של הגשר בשל טיפול הנתבעים, בסך של 4,000 ₪ (עמ' 30 שורות 36-19, עמ' 31 שורות 21-1 לפרוטוקול).

      

117. לאחר שעיינתי בחוות דעת המומחים ובעדכונים שקיבלו בעדויותיהם לפניי, אני סבורה כי בנסיבות המקרה, תחת ההנחה שממילא הייתה צריכה התובעת לבצע עבודות שיקום בפיה, ותחת ההנחה כי התובעת עצמה בחרה שיקום על גבי תותבת בלסת העליונה, על הנתבעים לפצותה בסכום המוערך של עלות טיפול משקם מתקן אשר יוכל להביא אותה למצב שיקומי עם תותבת נסמכת שתלים בלסת העליונה ועם גשר בלסת התחתונה, בהתאם למה שביקשה לבצע מלכתחילה.

      

118. לעניין זה מקובלת עליי קביעתו של ד"ר גלייטמן כי עלות תותבת חדשה בלסת העליונה עומדת על כ – 8,000 ₪ ואני קובעת כי על הנתבעים לשאת בפיצוי זה. בנוסף, מקובלת עליי קביעתו של ד"ר גלייטמן כי הגשר בלסת התחתונה בוצע שלא כמצופה מרופא סביר באופן שקיצר את משך חייו. על אותו פרק זמן בו "התקצרו" חיי הגשר בלסת התחתונה באופן שמצדיק עבודות להחלפתו – העריך ד"ר גלייטמן את הפיצוי בסך של 4,000 ₪ וקביעתו מקובלת עליי, כך שעל הנתבעים לשאת גם בפיצוי זה.

      

119. אינני סבורה כי יש מקום לפצות התובעת בגין עלויות טיפול ותחזוקה עתידיות, שכן התובעת ממילא הייתה צריכה להוציא הוצאות נוספות אלו מכיסה, גם ללא כל התרשלות מצד הנתבעים.

      

120. בהקשר זה, קשה להתעלם מכך שהתובעת קיבלה טיפול ממושך במרפאת הנתבעים בתקופה שבין 1/13 ל- 6/14, וחלק מעבודות השיקום שביצעו עבורה הנתבעים עודן מצויות בפיה. בהתאם, דומני כי לא נכון יהיה להורות על השבת התשלומים ששילמה למרפאת הנתבעים בגין הטיפול המקורי בנוסף על עלות הטיפול המשקם המתקן, שאם לא כן תקבל התובעת כפל פיצוי ותתעשר שלא כדין על חשבונם של הנתבעים.

      

121. זה המקום לציין, כי לא נעלמה מעיניי טענת הנתבעים לכך שחלק ניכר מהתקלות בשיני התובעת אירע במהלך תקופת טיפולה של התובעת בבי"ח הדסה ותחת אחריות הרופאים שם. ואולם ככל שהייתה התרשלות מצד רופאי הדסה, לא שוכנעתי כי דובר בהתרשלות המנתקת את הקשר הסיבתי בין התרשלותם הראשונית של הנתבעים בטיפול בתובעת.

      

122. למסקנתי זו הגעתי בין היתר ובעיקר לנוכח עדותו של פרופ' יהלום לפניי. כך למשל, כאשר נשאל פרופ' יהלום בחקירתו האם לא היה הגיוני להוציא את שתל 14 כבר עם תלונתה הראשונית של התובעת בעניין זה בשנת 2015 במקום לבצע ניתוח ה – FESS כך שהסבל הנוסף והמיותר של התובעת בין 2015 ל – 2018 נבע מהחלטות טיפוליות שגויות של רופאי בי"ח הדסה ולא מפעולות הנתבעים, השיב פרופ' יהלום כי ההחלטות בהדסה מלכתחילה הצביעו על הצורך בהוצאת השתל ולא ברור למה הדבר לא נעשה, ובכל מקרה ציין כי לשיטתו קיימת אחריות על ד"ר כהן ומרפאתו וכדבריו: "האחריות פה מתמצאת (צ"ל מתמצה – מר"א) בקטע שאני חושב שהשיקול להכניס לשתל ב-14 היה מוטעה, כי אין לו מספיק תמיכה, לדעתי בניתוח FESS שנעשה בהדסה ועל זה אפשר לבוא ולהגיד בהדסה, להעיר הערה, היה צריך להיות ניתוח משולב, שבו מוציאים את השתל יחד עם ניתוח ה FESS, ברגע שעשו את ה FESS, שזה ניקוי הסינוס בכלל והיה פה פאן-סינוסיטיס כי מסתבר שזה כבר הדלקת טיפסה גם לסינוסים אחרים, ברגע שהם עשו את הניקוי, הם היו צריכים להוציא אותו, מפני שברור שברגע שהם לא מוציאים אותו, אז הסינוזיתיס יחזור מיידית, כגורם זר בתוך הסינוס והומלץ לה ללכת להוציא אותו מיידית בכירורגיית פה ולסת, כן כתוב בכל המקומות." (עמ' 16 שורות 35-33; עמ' 17 שורות 7-1 לפרוטוקול).

      

123. כלומר, גם אם הייתה לפרופ' יהלום הערה או טרוניה לגבי אופן הפעלת שיקול הדעת על ידי רופאי בי"ח הדסה, עדיין לא ראה בכך התנהלות רשלנית או ודאי לא כזו שמנתקת את הקשר הסיבתי בין התרשלות ד"ר כהן ומרפאתו לבין נזקי התובעת.

      

124. משלא הגישו הנתבעים הודעת צד שלישי כנגד הרופאים המטפלים האחרים – אין להם להלין אלא על עצמם.

      

125. עוד אציין כי לא נעלמה מעיניי טענת הנתבעים לאשם תורם מצד התובעת עצמה, בכך שלא שמרה על היגיינת פה ראויה. ואולם גם כאן, כאשר נשאל פרופ' יהלום האם חלוף הזמן בין סיום הטיפול אצל הנתבעים לבין הופעת התלונות בשנת 2015, או לחלופין אי שמירה על היגיינת פה על ידי הנתבעת מלמדים על היעדר קשר סיבתי בין הטיפול ותכנון הטיפול לבין נזקי התובעת, השיב פרופ' יהלום כי "כל דבר כזה תורם לכישלון, לקיצור אורך חיי השתל" אך התעקש על כך שניקוי אבנית ביום ביצוע השתלים "זה דבר לא מקובל דבר שגורם לזיהום..." (עמ' 18 שורות 32-20 לפרוטוקול).

      

126. לא שוכנעתי כי התנהלותה של התובעת בהימנעות משמירה על היגיינת פה ראויה לאחר שבוצע בה הטיפול על ידי הנתבעים הייתה חריגה או שונה מזו של מטופלים אחרים וכי היא זו שהובילה (או אף תרמה) לכישלון טיפול השיקום. מכל מקום, גם אם תרמה התובעת בהתנהלותה תרומה מסוימת לכישלון טיפול השיקום, הנטל על הנתבעים להראות כדי איזו מידה ואיזה שיעור - והם לא עמדו בו. בהתאם, לא מצאתי לנכון להפחית מגובה הפיצוי לו זכאית התובעת בגין אשם תורם כלשהו.

     פיצוי בגין הוצאות רפואיות, נסיעות ועזרת צד שלישי

      

127. התובעת צירפה לראיותיה קבלות ששילמה לביה"ח הדסה בגין טיפולי שיניים ובדיקות שונות בסך כולל של 7,963 ₪ ועוד קבלה בסך 500 ₪ לד"ר ארז נסצקי (נספח 7 לתצהיר התובעת). הקבלות שצורפו מתייחסות לצילומים, כמו גם לפעולות רפואיות מסוג "שרות רפואי פרטי"; "עזרה ראשונה"; "חלקי שיקום על גבי שתלים"; "תותבת – ריפוד רך במרפאה"; "הוצאת שתל" וכיו"ב. מדובר בקבלות ביחס לטיפולים שבין 5/17 ועד 11/19, והן תואמות את גרסתה של התובעת אשר לכאבים ולסבל שחוותה כתוצאה מהטיפול והצורך בביצוע טיפולי תיקון שונים בבי"ח הדסה החל משנת 2017.

      

128. שוכנעתי בקשר בין טיפולים אלו לבין כישלון הטיפול שתכננו הנתבעים וביצעו במרפאתם, ואני סבורה כי על הנתבעים לשפות את התובעת בגין הוצאות אלו. גם כאן, בדומה לדברים שנאמרו לעיל ביחס לעלות הטיפול השיקומי המתקן – ככל שהנתבעים סברו שאין קשר בין הוצאות אלו לטיפול שהם ביצעו, הנטל עליהם להוכיח זאת והם לא עמדו בו בנסיבות.

      

129. בנוסף, ומשברור כי התובעת נדרשה להוצאות בגין נסיעות וגם הוצאות רפואיות בגין משככי כאבים במהלך התקופה בה נזקקה לשירותי החירום של בי"ח הדסה, ומשגם יש להניח כי תישא בהוצאות שכאלו במהלך עבודות השיקום המתקן כפי שהוכרו על ידי ד"ר גלייטמן, ומשיש להניח כי נזקקה ותזדקק לעזרה ולו מינימלית בתפקוד השוטף בתקופה הסמוכה לאחר הטיפולים (בעבר) והטיפולים המתקנים (בעתיד) אני מוצאת לנכון לחייב את הנתבעים לפצותה בגין נסיעות והוצאות רפואיות לעבר ולעתיד ובגין עזרת זולת לעבר ולעתיד פיצוי גלובלי בסך של 5,000 ₪.

      

130. התובעת צירפה קבלות בגין תשלום עלות חוות דעת המומחית מטעמה בסך 5,850 ₪ ובגין חוות דעת מומחה בית המשפט ד"ר גלייטמן בסך 3,510 ₪. גם בגין תשלומים אלו על הנתבעים לשפות את התובעת.

      

131. אשר לפיצויים העונשיים - מקובלת עליי טענת הנתבעים כי הדבר לא נטען עד לסיכומים ואין להידרש לטענה זו כעת. הטענה אמנם הועלתה בתחשיב הנזק ואולם לא הועלתה בכתב התביעה המתוקן באופן שדי בו כדי לדחותה מחמת הרחבת חזית.

      

132. עוד יצוין, כי התובעת לא צירפה כל אסמכתה לתמיכה בטענותיה להשתכרות כלשהי בפועל – לא כל שכן להפסד השתכרות. בהתאם – אינני מוצאת לנכון לפסוק לה פיצוי בגין ראש נזק זה.

     סיכום ביניים

      

133. אשר על כן, הנתבעים ישלמו לתובעת פיצוי בגין נזק לא ממוני (כאב וסבל) בסך 30,000 ₪, פיצוי בגין עלויות טיפולים מתקנים בעתיד בסך 12,000 ₪, פיצוי בגין הוצאות שהוציאה מכיסה על טיפולים מתקנים ועזרה ראשונה בעבר בסך 8,463 ₪, פיצוי גלובלי בגין רפואיות ונסיעות לעבר ולעתיד בסך 5,000 ₪, וכן השבת עלות חוות דעת מומחית מטעמה בסך 5,850 ועלות חלקה בחוות דעת מומחה בית המשפט בסך 3,510 ₪, ובסך הכל 64,823 ₪.

      

     טענות התובעת לפגיעה בהסכמתה מדעת לטיפול כמו גם טענותיה לפגיעה באוטונומיה

      

134. משקבעתי כי עלה בידי התובעת להוכיח שהנתבעים התרשלו בתכנון הטיפול בה ובביצועו וגם עלה בידיה להוכיח את הנזקים הקשורים סיבתית להתרשלות זו, דומה כי נפקותו של הדיון בסוגיית הפגיעה בהסכמה מדעת של התובעת לטיפול או בפגיעה באוטונומיה שלה הפכה לתיאורטית בלבד.

      

135. למרות זאת ואך על מנת שלא יימצא הנייר חסר אייחד לטענות אלו דיון קצר.

      

136. לטענת התובעת בכתב התביעה, בתחשיב הנזק ובסיכומים מטעמה, לא נמסר לה מלוא המידע לשם קבלת הסכמתה ובכך הפרו הנתבעים את הוראות ס' 13,14 לחוק זכויות החולה, לפיהן לשם קבלת הסכמה מדעת על המטפל למסור מידע רפואי אודות הסיכונים והסיכויים שבטיפול ולתעד הסברים אלו. לטענתה, היה על הנתבעים לגלות לה את התועלת או הסיכונים של הטיפולים, סיבוכים ותופעות לוואי וכיו"ב ומשלא פעלו כך – לא קיבלו הסכמתה המושכלת ומדעת. התובעת אף טענה כי עצם העובדה שלא ניתנו לה הסברים כאמור מקימה לה עילת תביעה בגין תקיפה לפי ס' 23 לפקודת הנזיקין, אף אם לא הוכח קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק.

      

137. המומחית מטעם התובעת ציינה בחוות דעתה כי טופס ההסכמה מדעת לביצוע השתלים בלסת העליונה שנחתם ביום 12.2.13 נערך בעברית (שהתובעת כמעט ואינה קוראת) ואין תיעוד ברשומה כי תוכנו הוסבר לה בשפה פשוטה או בשפת אמהּ, וגם לא נרשם בטופס שם הרופא שהסביר לתובעת אודות הפרוצדורה, כאשר הטופס חתום בידי ד"ר כהן בעוד שאת הפרוצדורה ביצע ד"ר לב. עוד ציינה כי הטופס מציין אפשרות של פגיעה בסינוס המקסילרי בעת ההשתלה בלסת העליונה אך אינו מפרט השלכות של פגיעה זו ובפרט לא של זיהום כרוני וסינוסיטיס שיצריכו טיפולים אנטיביוטיים ממושכים או ניתוחים (ס' 62.2 לחוות דעתה). כך גם לגבי טופס ההסכמה שנחתם ביום 26.2.13 במועד ביצוע השתלים בעמדות 34-36 בלסת התחתונה משמאל, כאשר הטופס חתום בחתימתו של ד"ר כהן אך לא בחתימת ידו.

      

138. הנתבעים הכחישו את טענות התובעת בכתב ההגנה, בתחשיב הנזק מטעמם ובסיכומיהם, וטענו כי לתובעת הוצעו מספר תכניות טיפול והיא בחרה באחת מהן, כמתועד בתיק, ואין ספק שהטיפול בוצע בהסכמתה המלאה.

      

139. מומחה הנתבעים ד"ר דורי גם ציין בחוות דעתו כי ד"ר כהן טען בפניו שטרם הטיפול התובעת קיבלה הסברים מפורטים על מהלך הטיפול הצפוי ודי בחתימת התובעת על טופסי הסכמה לטיפול כירורגי במשתלים דנטליים בו מפורטים הסיבוכים והסיכונים כדי לקבוע שניתנה הסכמתה מדעת לטיפול (ר' חוות הדעת שלו מיום 26.3.18 ומיום 8.12.19).

      

140. כידוע, לצורך ביצוע טיפול רפואי וטרם ביצועו על המטפל לקבל את הסכמתו מדעת של המטופל. בתוך כך, המטפל חייב להציג למטופל את מכלול המידע הדרוש לאדם סביר במקומו כדי לגבש החלטה מושכלת אם להסכים לטיפול המוצע. ביצוע הטיפול הרפואי תוך הפרת חובת הגילוי שחב המטפל למטופל ואי מסירת מלוא המידע הרלוונטי לטיפול מהווה הפרת חובת הזהירות שחב המטפל למטופל, ולכן יש בכך התרשלות.

      

141. החובה לקבל הסכמתו מדעת של המטופל קבועה בסעיף 13(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 לפיו לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

      

142. הסכמה כזו כוללת מתן הסבר על הטיפול, על כלל הסיכויים והסיכונים שבו.

      

143. יש גם לזכור שככל שהטיפול חיוני ודחוף פחות, כך מוטלת על המטפל החובה למסור מידע נרחב יותר. כך למשל בע"א 6153/97 שטנדל נ' שדה, פ"ד נו(4) 746 פס' 12-11 לפסק הדין (2002) נקבע כי:

      

     "ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר....ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח-חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים. זאת, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת במיוחד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב - אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית - ניתוחים אלקטיביים למיניהם, כגון ניתוחים לשיפור הראייה באמצעות לייזר. ניתוחים אלו מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים." (ההדגשה שלי – מר"א).

      

144. לפיכך יש לקבוע שהעדר הסכמה מדעת לטיפול המבוצע בגופו של אדם מקים לנפגע ממצב דברים זה זכות תביעה, בין משום שהטיפול בנסיבות אלה מקיים את יסודות עוולת ה"תקיפה" ובין אם מכוח עוולת הרשלנות.

      

145. בענייננו, אני סבורה כי הוכח בין בעדויות ובין באמצעות חוות דעת מומחי בית המשפט והדברים שמסרו בחקירתם הנגדית, כי הנתבעים התרשלו באופן קבלת הסכמתה מדעת של התובעת לטיפול, על כל הסיכונים והסיבוכים הפוטנציאליים הגלומים בו.

      

146. ד"ר כהן ציין בתצהירו כי הוא מדבר רוסית וכל שיחותיו עם התובעת נערכו ברוסית וניתנו לה הסברים מקיפים בכל שלב ושלב, הן לגבי החלופות הטיפוליות והן לגבי הסיכונים והסיכויים של הטיפול (ס' 3 לתצהירו).

      

147. לטענתו התובעת הגיעה למרפאתו ביום 21.1.13, מילאה שאלון רפואי, ציינה כי היא מעוניינת בתותבת שלמה על גבי שתלים, נבדקה קלינית ורנטגנית, הופנתה ל – CT ולאחר שחזרה עם בדיקת ה- CT ביום 5.2.13 הציע לה תכנית טיפול מורחבת, כאשר לאחר שיחה עם התובעת סוכם על תכנית טיפול מס' 3 שנבחרה על ידי התובעת בשל שיקול כלכלי שלה (ס' 6-4 לתצהירו). לטענתו התובעת לקחה מספר ימים למחשבה ולאחר הסבר נוסף סוכמה ושולמה תכנית טיפול מס' 3 וכטענתו: "אין לי ספק כי היא הבינה והסכימה. אציין כי התובעת מתקשרת היטב בשפה העברית." (ס' 7 לתצהירו, ההדגשה שלי – מר"א).

      

148. בהמשך תצהירו ציין ד"ר כהן כי בטיפול מיום 12.2.13 בוצע ניקוי אבנית לסת תחתונה, 3 עקירות ו – 4 שתלים בלסת העליונה, ובשל תור קודם שבוטל על ידי התובעת ו"בגלל שגרה במרחק מהמרפאה (בית שמש) והשתלים היו אמורים להעשות בלסת עליונה המחוסרת שיניים – הסכמנו לעשות הסרת אבנית יחד עם ההשתלה." (ס' 8 לתצהירו, ההדגשה שלי – מר"א).

      

149. לא ברור על סמך מה טען ד"ר כהן באופן כה נחרץ כי התובעת הבינה היטב את השלכות הטיפול על כלל הסיכונים שבו, מקום שהדבר לא מצוין בכתב בטופס ההסכמה עליו חתומה התובעת. גם לא ברור על סמך מה ציין ד"ר כהן "הסכמנו" לעשות הסרת אבנית יחד עם ההשתלה, והאם הוסברה לתובעת קיומה של מחלת חניכיים והצורך בייצובה לפני התחלת הטיפול כפי שהוגש וחודד בחוות דעת המומחית מטעמה.

      

150. בנוסף, לא ברור הכיצד ציין שהתובעת מתקשרת היטב בשפה העברית כאשר ניתן היה להבחין באופן ברור מעדותה של התובעת בבית המשפט שלא כך הדבר (ר' עמ' 38-36 לפרוטוקול), באופן שמעט מקשה לקבל את גרסתו של ד"ר כהן לעניין זה.

      

151. אמנם, בטופס ההסכמה עליו חתמה התובעת ביום 12.2.13 ו – 26.2.13 (עמ' 8, 9 לתצהירו של ד"ר אייזנברג) צוינה הפגיעה בסינוס המקסילרי כאחת האפשרויות של הטיפול. ואולם מעבר לכך לא צוינו שם השלכותיה של פגיעה שכזו, לרבות הסינוזיטיס והזיהום המצריך נטילה ממושכת של אנטיביוטיקה. לכך יש להוסיף את עדותה של התובעת עצמה שציינה בתצהירה כי כשהגיעה למרפאת ד"ר כהן בראשית ינואר 2013, לאחר שיחה ברוסית הובטח לה טיפול מקצועי ומבלי שהוסבר לה על סכנות וללא חתימתה שהיא מבינה את הסכנות – קיבלה חשבונית לתשלום ולמחרת שילמה החשבונית בסך 19,000 ₪ במלואה ובהמשך השלימה התשלום עד לסך של כ – 30,000 ₪ (ס' 3 לתצהיר התובעת).

      

152. כפי שפורט לעיל, על טופס ההסמכה לשתלים החתום בידי התובעת מיום 12.2.13 חתום ד"ר כהן בעוד שמי שרשום ברשומה הרפואית כרופא שיבצע הטיפול הוא ד"ר רון לב, באופן שמעורר קושי רב עם זהות הגורם שביצע את הטיפול והאם הוא אותו גורם שהסביר לתובעת על פרטיו והסיבוכים האפשריים כתוצאה ממנו (ר' חוות דעתו של פרופ' יהלום ועדותו בעמ' 12 שורות 21-7 לפרוטוקול).

      

153. הבעייתיות הטבועה במצב דברים זה חודדה גם על ידי ד"ר גלייטמן בחוות דעתו. גם ד"ר גלייטמן ציין, כי טופס ההסכמה חתום על ידי ד"ר כהן ולא על ידי ד"ר לב שביצע בפועל את ההשתלה. לטענתו, התובעת חתמה על הסכמה מדעת להתקנת שתלים בתאריך 12.2.13 ללא הסכמה לאוגמנטציה של עצם הלסת כאשר בפועל גם פרוצדורה זו בוצעה בה, וזאת בניגוד למצופה מרופא סביר. בנוסף, כלל לא נמצא טופס הסכמה מדעת על התקנת שתלים בעמדות שיניים 13, 46 בתאריך 27.2.14, בניגוד למצופה מרופא סביר (ס' 4א. לחוות דעתו מחודש 4/20).

      

154. אשר על כן, אני סבורה כי הנתבעים התרשלו בכך שלא קיבלו הסכמתה מדעת של התובעת כנדרש, לפני התחלת הטיפול בה. מכל מקום, על מנת לקבוע שהנתבעים עוולו כלפי התובעת ברשלנות בכל הנוגע לקבלת הסכמתה מדעת, על התובעת להוכיח כי לו היה מוסבר לה אודות תופעות הלוואי בצורה תקינה לא הייתה עוברת את הטיפול או מבצעת טיפול אחר במהותו.

      

155. בחינת הקשר הסיבתי בעניין אי מתן הסכמה מדעת והפרת חובת היידוע היא, למעשה, הערכת ההסתברות שהמטופלת הייתה מסכימה לטיפול או בוחרת בדרך טיפול אחרת או נמנעת מביצוע הטיפול כליל. על התובעת להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, כי לא הייתה מסכימה לטיפול אם היה נמסר לה המידע הדרוש. זהו מצב היפותטי וכבר נפסק כי הוכחתו אינה פשוטה.

      

156. הערכת ההסתברות שהתובעת הייתה מסרבת לטיפול או בוחרת בדרך טיפול אחרת תתבצע לפי אמות מידה של "המטופלת הסבירה" ובהתייחס לנסיבותיה הסובייקטיביות של התובעת הספציפית. דהיינו, מתוך ניסיון להעריך מלכתחילה ולא בדיעבד - מה הייתה בחירתה כמטופלת סבירה ובהתחשב בנסיבותיה האישיות, מצבה הנפשי והעדפותיה טרם הטיפול (ר' למשל ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999), להלן "עניין דעקה").

      

157. בענייננו לא מצאתי בכתב התביעה, בתצהיר התובעת, בעדותה או בכל מסמך אחר שהוגש מטעמה לתיק כל הצהרה מפורשת לפיה מקום שהיה מוסברים לה מלוא הסיכונים בטיפול, לרבות אלו שהתממשו בפועל – מראש - לא הייתה מבצעת הטיפול.

      

158. אשר על כן, לא שוכנעתי כי התובעת הייתה זכאית לפיצוי שפורט לעיל על יסוד עוולת הפגיעה בהסכמה מדעת בנסיבות.

     עילת הפגיעה באוטונומיה

      

159. עילת הפגיעה באוטונומיה כרוכה בעילה של העדר הסכמה מדעת. כאשר לא נמסר למטופלת המידע הדרוש טרם ביצוע הטיפול הרפואי, מחדל זה כשלעצמו יכול להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם מאותו טיפול וללא צורך להוכיח קשר סיבתי בין אי קבלת הסכמת המטופלת לטיפול ובין הנזק.

      

160. הפיצוי במקרה זה נובע מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם שלא בהסכמתו המודעת ישנה פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. למטופלת זכות לבחור אם ואיזה טיפול יינתן לה. פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה ניתן בשל הפגיעה בזכותה היסודית של מטופלת כאדם לכבוד ולאוטונומיה.  מדובר בפיצוי בגין פגיעה בערך בלתי מוחשי. אמת המידה לקביעת הפיצוי בגין כך היא אינדיווידואלית, בהתאם לעוצמת הפגיעה שנגרמה לניזוקה הספציפית (ר' עניין דעקה לעיל).

      

161. כפי שפורט בהרחבה לעיל, שוכנעתי כי הנתבעים התרשלו במתן ההסברים לתובעת וביידועה אודות הסיבוכים ותוצאות הלוואי האפשריות כתוצאה מהטיפול. גם אם לא היה הסבר ממצה משנה את החלטתה של התובעת לבצע את הטיפול בפועל, עדיין יש בהתרשלות זו משום פגיעה באוטונומיה של התובעת, המזכה, כשהיא בפני עצמה, בפיצויה.

      

162. לצד זאת, יש לזכור כי אין לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בנוסף לפיצוי שנפסק בגין נזק לא ממוני בעילה של התרשלות בטיפול (ר' למשל ע"א 2278/16 פלונית נ' מ"י (12.03.2018)). משכך, ומשקבעתי כי על הנתבעים לפצות את התובעת בגין ההתרשלות בתכנון הטיפול ובביצועו – אין מקום לפסוק לתובעת פיצוי נוסף ונפרד בגין ראש נזק זה.

     סיכום

      

163. מכל הטעמים שפורטו לעיל, הנתבעים ישלמו לתובעת פיצוי בסך 64,823 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 18,000 ₪.

      

164. הסכום הכולל ישולם תוך 30 יום שאם לא כן יישאו הפרשי ריבית והצמדה כחוק מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל.

      

165. משמדובר בפסק דין בתביעת נזקי גוף – פסק הדין מותר בפרסום,למעטשמה ופרטיה המזהים של התובעת.

      

      

      

      

      

     ניתן היום, י"ב אב תשפ"ג, 30 יולי 2023, בהעדר הצדדים.