ב' נ' מכבי שירותי בריאות ואח'

לפני תביעה בגין רשלנות רפואית המיוחסת הן לרדיולוג מטעם הנתבעת 1, בטענה כי לא אבחן במועד גוש בבדיקת רנטגן חזה שנערכה לתובעת והן למומחית בהמטולוגיה מטעם הנתבע 2, אשר העניקה לתובעת טיפולים אשר לא תאמו את סוג מחלתה.

לאחר סיום הליך ההוכחות, התובעת והנתבעת 1 באו בדברים ביניהן וביום 21.2.19 ניתן תוקף של פסק דין להסכם הפשרה.

משכך, פסק הדין להלן ידון אך בשאלת חבות הנתבעים 2-3. ככל שהמסקנה תהא כי יש לחייב את הנתבעים 2-3, אדון בנזקי התובעת תוצאת רשלנותם ומחדליהם של נתבעים 2-3 בלבד.

רקע עובדתי:

לאחר מספר בירורים וצילומי חזה, הופנתה התובעת לבדיקת CT מיום 21.8.11, בה הודגם בין היתר "תהליך תופס מקום במדיאסטנון קדמי עליון- טימומה? לימפומה? אחר? מספר קשרי לימפה מוגדלים בצוואר התחתון משמאל ובמדיאסטנום העליון מסביב לגוש...גוש באדרנל השמאלי...בשלב זה מומלץ על ניקור אבחנתי, לפי התוצאות ניתן יהיה להחליט על המשך בירור הדמייתי- השלמה ע"י CT בטן? PET CT?".

אין חולק כי במועד בו התובעת הגיעה לטיפול בבית החולים "איכילוב" מחלתה הייתה בשלב 2B.

תשובת ביופסיה שנלקחה ביום 15.9.11 העלתה כי מדובר בלימפומה מסוג MARGINAL ZONE LYMPHOMA (להלן יכונה גם: MZL""). צוין כי התשובה ניתנה בהתייעצות עם פרופ' בן עזרא. על המסמך חתום ד"ר שטבסקי אלכס בלבד.

ביום 11.10.11 בוצעה בדיקת PET CT אשר הדגימה קליטה פתולוגית של FDG מעל הסרעפת המתאימה למחלת לימפומה פעילה.

ביום 1.11.11 צוין בכתב ידה של ד"ר גור כי החולה קיבלה הסבר לגבי טיפול R –COP וחתמה על טופס הסכמה.

ביום 22.11.11 צוין כי עברה טיפול נוסף של R-COP, וכן הוסף כי נעלמו כאבים בחזה.

ביום 13.12.11 הייתה אמורה לעבור טיפול R-COP שלישי, אולם התברר כי יש גוש חדש בצוואר שמאל.

ביום 21.12.11 פנתה התובעת לחדר המיון בבית החולים "איכילוב" ומבדיקת CT שבוצעה נוצר הרושם להתקדמות המחלה.

ביום 25.12.11 נלקחה ביופסית מחט מהגוש החדש בצוואר בבית החולים "איכילוב" (רופא שולח: קסלר עדה, רופא מאבחן: פרופ' בן עזרא. תוצאות הביופסיה חתומות ע"י ד"ר בק סטלה). בתיאור המיקרוסקופי צוין כי למרות שנצפו חלקי תאים גדולים, עדיין נעדר הפרופיל הנדרש לאבחון טרנספורמציה. ד"ר גור ציינה כי לפי תוצאות הביופסיה עדיין מדובר ב-MZL, וכי אין עדות לטרנספורמציה, עוד הוסיפה כי דיברה עם התובעת והסבירה לה על הצורך לעבור ל-R-CHOP.

ביום 29.12.11 בוצעה בדיקת PET CT נוספת אשר העלתה כי בהשוואה לבדיקה הקודמת אין עדות לתגובה לטיפול. מודגמת החמרה.

ביום 8.1.12/ 9.1.12- ניתן טיפול R-CHOP.

ביום 9.1.12 תועדה ככל הנראה ישיבת צוות (כטענתה של ד"ר גור) בה הוצגה בעייתה של התובעת והובאה לדיון בפני צוות הרופאים כ"הצגת מקרה בלתי רגיל של MZL". אין כל פירוט מעבר לכך- מה עלה בדיון, דעות שונות או מה סוכם לבסוף.

ביום 11.1.12 פנתה התובעת לייעוץ אצל פרופ' בן-יהודה, מומחית בהמטולוגיה מבית החולים "הדסה עין-כרם". תואר הרקע הרפואי והשתלשלות העניינים וכי לאחר טיפול R-CHOP התובעת חשה שיפור במצבה. עוד צוין כי הרושם הוא שמיקום הגידול, הקליטה החזקה ב-PET והצמיחה המהירה כל כך של הגידול לאחר שני מחזורי טיפול אינם אופייניים ל-MZL וטוב שהטיפול שודרג ל-R-CHOP.

ביום 15.1.12 פנתה ליעוץ פרטי אצל פרופ' אוקון, פתולוג בכיר (לדברי התובעת הופנתה אל פרופ' אוקון ע"י פרופ' בן-יהודה. טענה זו מתחזקת נוכח העובדה כי מכתבו של פרופ' אוקון מוען לידיה של פרופ' בן יהודה).

 פרופ' אוקון קיבל לידיו את שתי הביופסיות לבדיקה פתולוגית. באשר לביופסיה הראשונה, ציין כי "התמונה היא של לימפומה ממקור B, אך החומר דל מדי על מנת להגיע לאבחנה חד משמעית של הסוג. על פי גודל התאים ברוב המקומות וה-KI67 שהינו נמוך יחסית- האפשרות של MZL בהחלט באה בחשבון". עוד הוסיף כי "הביופסיה השניה מ-25.12.11 מראה קטעים זעירים מאותו תהליך אלא שכאן רואים בבירור קבוצות של תאים לימפואידיים גדולים. גם כאן מדובר בקטעים זעירים של ביופסית מחט שלדעתי לא מאפשרים קביעה מדויקת של סוג הלימפומה. הריבוי היחסי כאן של תאים יותר גדולים יחד עם האינדקס הפרוליפוטיבי שהוא בבירור יותר גבוה עד 40% מחייב לשלול לימפומה יותר אגרסיבית מאשר MZL (למשל מעבר ל- Lg. cell Ly או מלכתחילה סוג אחר עם ...תאים יותר גדולים). אני מציע לכן בהזדמנות הראשונה לבצע ביופסיה כירורגית של קשר לימפה על מנת לקבוע בוודאות את הסוג המדויק של לימפומה זו...".

ביום 14.3.12 תועד ע"י ד"ר גור כי התובעת לאחר 3 טיפולי R-CHOP, הקטנת גידול מ-10 ס"מ ל-3.5 ס"מ, אך עדיין יש קליטה פתולוגית.

ביום 11.6.12 התקיימה ישיבה נוספת בעניינה של התובעת. צוין כי לאחר 6 טיפולי R-CHOP נשארה מסה במדיאסטינום M4 עם קליטה פתולוגית רבה. בישיבת צוות הוחלט על איסוף תאים והקרנה (כך אף תועד בהמשך בישיבת צוות מיום 3.7.12).

ביום 13.8.12 תועד בעניינה של התובעת כי מבדיקה נוספת של PET-CT נצפתה התקדמות במחלה במיצר מ-4 ס"מ ל-6.5 ס"מ. הומלץ בסיכום על 2 טיפולי R-ICE ו- HD CHEMOTHERAPY. נדונה האפשרות ל-XRT, הרושם כי הקליניקה למחלה אגרסיבית ויש מקום לטיפול salvage.

ביום 11.10.12, כחודש לאחר טיפול כימי אחרון, בוצעה בדיקת PET נוספת. הודגם כי הבדיקה ללא שינוי בהשוואה לבדיקה קודמת. מחלת לימפומה פעילה במדיאסטנום.

ביום 22.10.12 תועד כי החולה עברה איסוף תאים אחרי ה-ICE השני. השאלה שעלתה לדיון: "לחולה לימפומה מסוג low grade ועד כה טיפלנו בה בפרוטוקולים שמתאימים יותר ללימפומה אגרסיבית. איך להמשיך בטיפול כעת כדי להשיג תגובה לפני השתלה? 1. FCR? 2. בנדמוסטין+ מבטרה? 3. קרינה? בתנאי שזה אפשרי מבחינת גודל השדה? איזה השתלה אחר כך: אלו או עצמית?

סיכום: במידה ושדה הקרינה מאפשר- קרינה במקום ראשון. במקום שני- בנדמוסטין+ מבטרה. לברר אחאים".

ביום 4.11.12 ניסחה ד"ר גור מכתב "לכל מאן דבעי" בו פירטה את ההשתלשלות העובדתית באשר לתובעת עד לאותו היום. בין היתר ציינה כי פרופ' אוקון המליץ על ביופסיה גדולה יותר כדי לאמת טרנספורמציה. עוד הוסיפה כי הביופסיה לא בוצעה כי ממילא החולה עברה לטיפול R-CHOP עקב התקדמות המחלה. לבסוף ציינה כי נשקלות כמה אופציות טיפוליות: FCR, BENDAMUSTIN, AUTOPBSCT, טיפול קרינתי.

ביום 6.11.12 במסגרת ייעוץ אצל פרופ' בן יהודה, מבית החולים "הדסה עין כרם" סוכם כדלקמן: "...חייבים לשאוף לאבחנה בעיקר שהאבחנה הראשונית הייתה בספק רב בגלל הקליניקה (לימפומה מסוג MZL במדיאסטנום) ובגלל ה- PET-CT שהראה קליטה חזקה. גם פרופ' אוקון שראה את הבדיקה לא היה בטוח באבחנה של סוג הלימפומה וביקש ביופסיה פתוחה. עכשיו כשהיא לא מגיבה לטיפול יש חשיבות רבה להגיע לאבחנה מדוייקת יותר. נעשה רביזיה על ה-PET CT ונראה כיצד ניתן להגיע לאבחנה היסטולוגית. תבצע עכשיו ביוכימיה שלמה כולל LDH וספירת דם".

ביום 11.11.12 נלקחה ביופסיית מחט (מהגוש בחזה) בבית החולים "הדסה עין כרם". האבחנה הפתולוגית הצביעה על לימפומה מסוג הודג'קין.

ביום 27.11.12 נכנסה לאשפוז במחלקת המטולוגיה בבית החולים "הדסה עין כרם" צוין כי מתוכננת לשני מחזורי IGEV ולאחריהם PET-CT. במידה והתגובה טובה תופנה להשתלת מח עצם עצמית (ישנם תאים אסופים). "לאחר ההשתלה נשקול השלמת הקרנה לאיזור המדיאסטנום".

לאחר שני טיפולי IGEV, בדיקת PET-CT עדכנית הצביעה על מחלה פעילה ללא תגובה לטיפול. לפיכך הוחלט על טיפול ב-DHAP. אושפזה ביום 30.1.13 למחזור הטיפול הראשון.

ביום 24.2.13 עת הגיעה לקבלת מחזור שני, בוצעה בדיקת CT חוזרת שהצביעה כי אין הקטנה ואולי יש הגדלה של המסה המדיאסטינלית . בוצע דיון בישיבת צוות והוחלט כי לאור עמידות לכימותרפיה, אין טעם במתן פרוטוקול נוסף כעת. האפשרויות- ללכת להקרנה או מתן SGN35 משך שני קורסים על מנת להגיע להשתלה ללא מחלה.

לאחר מכן תועד ביום 23.6.13 כי עברה מחזור אחד של ברנטוקסימב בשילוב גמזר- נותרה עם גוש כמו רפרקטורי במדיאסטנום אשר הוקרן במהלך יוני 2013 עם שיפור ניכר שהודגם ב-CT. לאחר הקרנה בוצע איסוף חוזר עם ניוד ע"י מוזוביל

ביום 7.7.13 התובעת קיבלה עירוי של תאי אב עצמיים.

PET-CT בספטמבר 2013- ללא עדות למחלה.

ללא קשר לתביעה הנ"ל, יש לציין כי במרץ 2014 עברה PET-CT שהעלה ממצא בבלוטת התריס. עברה ניתוח ביוני 2014- בפתולוגיה קולואיד גויטר והשימוטו תירואידיטיס. מס' שנים מאוחר יותר אובחן סרטן ריאות.

טענות הצדדים:

טענות התובעת-

1. הנתבעים 2-3 העניקו לתובעת טיפול שלא תאם את סוג מחלתה (שאובחנה תחילה באופן שגוי), ולכן לא זו בלבד שלא הייתה תגובה לטיפול, אלא שמחלתה התפשטה.

2. נוכח ההחמרה במצבה פנתה התובעת באופן פרטי לייעוץ אצל בכירי המומחים בהמטולוגיה ובפתולוגיה- הנ"ל העמידו בספק את האבחנה הראשונית של סוג הלימפומה והציעו לבצע בהקדם האפשרי ביופסיה כירורגית שהינה מדויקת יותר מביופסיות המחט שבוצעו לתובעת.

3. חרף המלצה מפורשת נמנעה ההמטולוגית המטפלת מביצוע ביופסיה נוספת ועברה לטפל במחלת התובעת בכימותרפיה אגרסיבית יותר, אשר מחד גיסא כלל לא התאימה למחלתה ומאידך גיסא גרמה לתובעת תופעות לוואי וייסורים קשים.

4. בסופו של דבר התובעת החליטה לעבור לבית חולים אחר, שם בוצעה לה הביופסיה החוזרת, שתוצאותיה בישרו כי המדובר בלימפומה מסוג הודג'קין. רק למעלה משנה למן האבחנה הראשונית השגויה החלה התובעת בקבלת טיפול התואם את מחלתה.

5. כנטען, כתוצאה מהתנהלותם הרשלנית של הנתבעת פיתחה התובעת עמידות לטיפולי הכימותרפיה, נזקקה לטיפולי הקרנה ולהשתלת מח עצם. בנוסף נטען כי סיכויי הריפוי של התובעת פחתו באופן ניכר בעקבות הכשלים והאבחונים.

   טענות הנתבעים 2-3

   1. דין התביעה כנגדם להידחות בגין העדר חבות והעדר קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין מצבה של התובעת.

   2. הטיפול שניתן ע"י הנתבעים הינו המקובל והנכון בנסיבות העניין, ואין לגלגל את תוצאות מחלתה הבסיסית של התובעת לפתחי הנתבעים.

   3. צוות בית החולים ביצע את כל הבדיקות הנדרשות על מנת לאבחן את מחלת התובעת וכן סיפק לה טיפול מתאים למצבה בכל שלב משלבי הטיפול.

   4. הטיפול שניתן לתובעת לבסוף בבית החולים "הדסה" ואשר כלל השתלת מח עצם והקרנות הוא בדיוק הטיפול עליו הומלץ זמן רב קודם לכן בבית החולים, אך התובעת בחרה להפסיק את הטיפול בבית החולים איכילוב- טיפול זה הביא להפוגה מלאה במצבה של התובעת מזה כ-4 שנים.

   5. לא נגרם לתובעת נזק כלשהו כתוצאה מהטיפול שניתן ע"י צוות בית החולים.

   6. המדובר בשאלה של אובדן סיכויי החלמה בעוד שבפועל התובעת החלימה ממחלתה ומזה כארבע שנים לא סבלה מהישנותה של המחלה. קרי, סיווג סוג מחלתה של התובעת לא השפיע על סיכויי החלמתה.

      לתמיכה בטענותיהם, צירף כל אחד מן הצדדים חוות דעת רפואיות, כדלקמן:

      1. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' לישנר, מנהל מחלקה פנימית א' במרכז הרפואי "מאיר", אשר קבע בחוות הדעת מיום 2.7.14 כדלקמן:

          "אני מעריך שבעיקר האיחור באבחון מחלת הלימפומה, אך גם העיכוב המיותר במתן טיפול אגרסיבי למחלת הודג'קין עמידה (בגלל העיכוב בביצוע הביופסיה הכירורגית וההגעה לאבחנה הנכונה) הביאו לפגיעה משמעותית בסיכוייה של הגב' ב' להחלים ממחלתה. יודגש שהעמידות הראשונית של מחלתה לטיפולים כימיים שונים היוו גורם משמעותי ביותר למהלך האגרסיבי של המחלה. הערכתי הכללית היא שסיכויי החלמתה ירדו מכ-90% לו אובחנה ב-2/11 לכ-20% כיום. בנוסף יש להדגיש שעקב חשיפתה לקורסים רבים ושונים של כימותרפיה+ קרינה+ השתלת מח עצם היא נמצאת בסיכון גבוה להתפתחות מחלות המהוות סיבוך של הטיפולים הנ"ל, כולל לויקמיה חריפה או פרהלויקמיה (MDS), סרטן שד, מחלות כלי דם לבביים כולל התקף לב ואי ספיקת לב, מחלות הורמונליות, אוסטאופורוזיס ועוד".

      2. מטעם הנתבעים 2-3 הוגשה חוות דעת מיום 31.1.16 של פרופ' רואו, מנהל מחלקת המטולוגיה במרכז הרפואי "שערי צדק", עיקריה כדלקמן:

         "1. האבחנה הראשונה לטפל ב-R-COP הייתה נכונה. 2. האבחנה לשנות את הטיפול לR-CHOP גם הייתה נכונה לפי שיקולים קליניים ובהסתמך על ספרות עדכנית. 3. שיקול הדעת לבצע ביופסיה ע"י מחט ולא בכירורגיה פתוחה היא לפי מצב החולה ומדובר בפעולה שכיחה ומקובלת בעולם לפי שיקולים קליניים ליד מיטת החולה. 4. ההחלטה לא לשנות טיפול או לבצע בדיקה כירורגית לאחר שינוי הטיפול או לאחר שהחולה מגיב הינה סבירה, מובנת ומקובלת בהחלט. בשום פנים אין כאן רשלנות רפואית במיוחד כאשר הייתה דעה של פתולוג מכובד מאוד (פרופ' בן-עזרא) שתומך באבחנה. 5. תוחלת החיים של גב' ב', בהנחה שהיא עדיין בהפוגה מלאה כיום, היא לא פחות מ-70% ולא 15% כפי שנאמר בזמן ההשתלה. 6. בסך הכל אין שום עדות לרשלנות בשום שלב של הטיפול".

      3. בנוסף, מטעם התובעת הוגשה חוות דעת משלימה של פרופ' לישנר מיום 3.4.16, אליה אתייחס בהרחבה בהמשך.

      4. למען שלמות התמונה אציין כי מטעם התובעת צורפה אף חוות דעתו של פרופ' יעקב בר-זיו, מומחה לרדיולוגיה אבחנתית, ומנגד הנתבעת 1 צירפה אף היא חוו"ד מטעמה- אולם הדיון באמור בהן מתייתר נוכח פסק הדין החלקי שניתן להסכם הפשרה.

      5. בתיק הוגשו ראיות והתקיימו ישיבות הוכחות, במהלכן נשמעו: פרופ' לישנר; מר דוד ב' (בנה של התובעת); התובעת בעצמה; פרופ' לוגסי (לא רלוונטי לגדר המחלוקת); פרופ' יעקב רואו; ד"ר אודליה גור.

      6. להלן סקירת העדויות.

         עדותו של פרופ' לישנר- מומחה מטעם התובעת:

      7. העיד כי קרוב לוודאי שהתובעת החלימה ממחלת ההודג'קין. הסיכוי שתחלה שוב בעתיד הוא נמוך- פחות מ-10%. סייג וציין כי יש גם "רילפסים" (קרי, השנויות) מאוד מאוחרים כולל 10 ו-15 שנה. כעת היא בסיכוי גבוה מאוד להחלמה אבל עדיין לא ניתן להכריז עליה בוודאות כעל מי שהחלימה. נוסף לאמור, באשר לתוחלת חייה- נוכח כמות הכימותרפיה והקרינה שקבלה על הנזקים הכרוכים בהם- אין המדובר בתוחלת חיים הדומה לאוכ' הכללית.

      8. ציין כי הסיכוי להופעת המחלה בקרב האוכלוסייה הכללית הוא פחות מ-1%.

      9. מעדותו עולה כי מחלת הודג'קין שלב 2 באופן בסיסי- היא מחלה עם פרוגנוזה טובה ורוב הסיכויים שאדם יבריא מהמחלה, אבל יש לקחת בחשבון בנסיבות העניין את המשמעות של גוש שגדל עם ממצאים קליניים ועם ה-LDH. כוונתו הייתה שהפרוגנוזה היא גרועה מ-2A (כלומר גרועה יותר מאשר לו אובחנה חצי שנה קודם לכן לפחות).

      10. אישר כי גם אם מאבחנים את המחלה בשלבים מאוחרים יותר- ישנם סיכויי ריפוי טובים עם הפרוטוקולים המקובלים- ABVD וקרינה. ההבדלים בטיפולים בין השלבים השונים שנויים במחלוקת.

      11. אישר כי ללימפה הודג'קינס יש מראה ייחודי בפתולוגיה. בדרך כלל ניתן לראות צביעות חיוביות ל-CD30 ו-CD15 המאשרות את האבחנה ההמטולוגית.

      12. ברוב המקרים המדובר באבחנה קלה יחסית (הכוונה כאשר שוללים שמדובר בלימפה הודג'קינס, ובמקרים רבים יש לימפומה נון-הודג'קינס).

      13. ציין כי אינו מומחה לפתולוגיה ואינו יכול ליתן חוו"ד על פענוחים מורופולוגיים של פתולוגים. עם זאת, כהמטולוג הוא יודע מה מתאים להודג'קין ומה מתאים לנון-הודג'קין.

      14. עם זאת אישר כי צביעה חיובית ל-CD20 אינה אופיינית להודג'קין, והדבר נכון גם לגבי צביעה של BCL2 ו-BCL6.

      15. אישר כי MZL היא אחד הסוגים של לימפומה נון-הודג'קין. יש לימפומות נון הודג'קין שכיחות ממנה, והיא נחלקת לשלושה סוגים: בטחול, בבלוטות הלימפה וכל האיברים פרט לבלוטות הלימפה. MZL מבלוטות לימפה מהווה פחות משני אחוז מכלל האבחנות.

      16. אישר כי פרופ' בן עזרא ופרופ' אוקון הם בעלי מקצוע מאוד ידועים בתחומם וכי שניהם חשבו ביחס לביופסיה הראשונה שנלקחה מהתובעת כי המדובר ב-MZL- עובדה זו בשילוב נקודת המוצא כי מדובר יחסית בסוג נדיר של אבחנה- מאושש את חוזק האבחנה. אלא שלשיטתו של פרופ' לישנר, התמונה הקלינית של החולה אינה מתאימה ל-MZL- MZL היא מחלה שמתקדמת לאט בדרך-כלל. היא מכונה LOW GRADE LYMPHOMA. החולים בה לא מגיעים עם מאסות בבית החזה, אין להם הזעות בלילה, אין LDH מוגבר.

      17. עם זאת, בקונטקסט הזה, כששני הפתולוגים מסכימים על אותה אבחנה, ציין כי האבחנה הייתה סבירה (לגבי הביופסיה הראשונה).

      18. לגבי הביופסיה הראשונה- פרופ' אוקון אמר ש- MZL היא אבחנה אפשרית. באשר לביופסיה השניה- סבר שמדובר בטרנספורמציה של אותה מחלה ללימפומה יותר אגרסיבית או לימפומה אחרת.

      19. עם זאת, אישר כי לא מקובל לראות ריבוי תאים גדולים בלימפומה הודג'קין. ציין כי אוקון לא העלה את האפשרות ללימפומה מסוג הודג'קין אבל כתב שיש לבדוק גם סוג אחר.

      20. הסביר כי כשיש טרנספורמציה של LOW GRADE LYMPHOMA ל- LARGE CELL LYMPHOMA אז זו מחלה אגרסיבית ולרוב יש לה KI יותר מ-40%, לכן לדידו בשעתו לא הייתה אינדיקציה מספיק טובה לטרנספורמציה. עוד הדגיש כי פרופ' אוקון כתב "מדובר בקטעים זעירים של ביופסיית מחט שלדעתי לא מאפשרים קביעת אבחנה מדויקת של הלימפומה".

      21. אישר כי הפתולוגים הקודמים לא חשבו שחסר חומר בניגוד לפרופ' אוקון, קרי מבחינתם היה די חומר על מנת להגיע לאבחנה.

      22. אישר כי בתוצאות הביופסיה השלישית שנלקחה חסרה צביעה של CD30 שבדרך כלל אופיינית להודג'קין. לא ראה שעשו רביזיה לפתולוגיה שנעשתה בהדסה, אלא ראה רק את התשובה הזו ולא מעבר לכך (לא ראה שפנו לפרופ' אוקון למשל לבדוק את הביופסיה הזו).

      23. אישר כי גם המאמרים שצירף לחוות דעתו הם מתוך הנחת בסיס שמדובר בלימפה מסוג הודג'קין.

      24. הסיק כי התובעת סבלה דווקא מהודג'קין על סמך הקליניקה של החולה עם MZL- ראה שהקליניקה לא התאימה. לכן, שהגיעה אבחנה חדשה של הודג'קין הבין כי היא מתאימה יותר.

      25. אישר כי התובעת לא הגיבה לכל סוגי הטיפולי שניתנו לה ב"איכילוב" וב"הדסה", עד לטיפול של הקרנות והשתלת מח עצם עצמי. בשני המוסדות- "הדסה" ו"איכילוב"- כל אחד טיפל לפי הביופסיה שעמדה בפניו.

      26. לא הסכים עם ההנחה שתרופת ה-brentuximab ניתנת לעתים כקו אחרון ושיעור ההצלחה של הטיפול בתרופה הזו אצל חולי הודג'קין שלא הגיבו לכימותרפיה אחרת- גבוהים מאוד – ומגיעים להפוגה מלאה עד ריפוי. לדידו של פרופ' לישנר, ההנחה היא הפוכה מזו המתוארת לעיל, שכן התרופה ניתנת כשאין אופציות אחרות, למשל אדם מבוגר שמיצה את כל הכימותרפיה. משתמשים בתרופה הרבה פעמים לצורך מניעה, כמו למשל חולים בסיכון גבוה לחזרת המחלה לאחר השתלה. לא נשארים עם brentuximab בלבד בחולים שיש להם פוטנציאל לריפוי.

      27. ציין כי באופן תיאורטי קיימת אפשרות שדובר בקומפוזיט לימפומה, קרי שני סוגים של לימפומה שונים באותה בלוטה, אבל הדגיש כי הקליניקה במקרה דנן לא התאימה בדיוק לMZL.

      28. אישר כי אם יש לימפומה מסוג MZL שמשערים כי עברה טרנספורמציה ללימפומה יותר אגרסיבית, אזי הטיפול המתאים הוא R-CHOP. אולם סייג והדגיש כי הטיפול הנ"ל לא מתאים לתובעת. זאת מפני, שהתובעת לא הגיבה ל-R-COP המכיל שלוש מתוך 4 תרופות של ה-R-CHOP. עם זאת, ההבדל בין ה-R-COP ל-R-CHOP הוא של תרופה אחת (ADRIAMYCIN), אשר נחשבת למאוד חשובה גם לשיטתו של פרופ' לישנר.

      29. אישר כי בייעוץ של פרופ' בן יהודה מיום 11.1.12 אין המלצה לבצע ביופסיה.

      30. לא ראה מסמך של פרופ' בן יהודה שהמליץ על ביצוע ביופסיה כירורגית.

      31. אישר כי שיקול הדעת שהפעילה ד"ר גור שלא רצתה לסכן את החולה בביופסיה פתוחה- היה הגיוני. בהנחה שהטיפול ב-R-CHOP היה מצליח, לא היה מקום לעוד ביופסיה.

      32. אישר כי היה שיפור מסוים לאחר שלושה טיפולים ב-R-CHOP, שני טיפולים ב-R-COP. אולם עצם העובדה כי ב-PET CT הייתה עדיין קליטה בבלוטה היא מאוד בעייתית ויש לכך חשיבות רבה, למרות שהגידול לא גדל- הייתה יותר קליטה. לכן, במסגרת החשיבה המחודשת הייתה המלצה של בית החולים "איכילוב" ללכת לכיוון איסוף תאי אב והקרנות. לא ראה אישור של פרופ' בן יהודה בו היא ממליצה לא לעשות הקרנות.

      33. שלל את ההנחה כי ביופסיה פתוחה כרוכה בסיכונים משמעותיים בייחוד כשלחולה יש פתולוגיה ריאתית. לשיטתו של פרופ' לישנר ישנם סיכונים אבל עושים זאת באופן שגרתי. טיפל בעשרות רבות של חולים עם ביופסיות פתוחות ולא היה כל סיבוך. לדבריו, בימינו סיכון של מוות לא מתממש כתוצאה מביצוע ביופסיה פתוחה.

      34. הסכים להנחה שיש תופעות לוואי של הטיפול שהחולה חייבת לקבל- שהוא הכרחי, אבל הטיעון התיאורטי הוא שאם בפברואר 2011 היא הייתה מקבלת את הטיפול הנכון אזי יכול להיות שלא הייתה מגיעה להקרנה ובטח לא לכל הכימותרפיה שעברה.

      35. אישר כי המחלה הנוספת בה לקתה התובעת- סרטן הריאות אינה קשורה למחלה מושא התביעה וככל הידוע לו היא ברמיסיה.

      36. אין לו הסבר לשאלה מדוע התובעת לא עברה הקרנות למרות שהייתה החלטה כזו משך חודשיים וחצי (לאחר שהסתיים הטיפול ב-R-CHOP, ביוני 2012 מתקבלת החלטה להקרין אותה, בסופו של דבר לא עברה הקרנות בבית החולים "איכילוב").

      37. הסכים כי הסיכון למות מנזקי הטיפול עולה כשמדובר בקבלת טיפולים עודפים או לא מדויקים למחלה.

           

          תצהירו ועדותו של מר דוד ב'- בנה של התובעת:

      38. מר ב' הגיש תצהיר ובו ציין כי השתלשלות האירועים המפורטת בתצהיר אימו היא מדויקת ומפרטת היטב את שהתרחש בפועל. במסגרת תצהירו הדגיש מספר נקודות מהפרספקטיבה שלו, כמי שהיה קרוב לאימו בזמנים הרלוונטיים וליווה אותה באופן צמוד לכל הטיפולים.

          בבית המשפט נחקר על האמור בתצהירו. להלן עיקרי עדותו:

      39. לדבריו, ההמלצה על פרופ' אוקון הגיעה מפרופ' בן יהודה. ד"ר גור מעולם לא הזכירה את שמו של פרופ' אוקון עד שהגיעו אליה עם חוות דעתו.

      40. לא יודע דבר על תקשורת כלשהי בין פרופ' אוקון לד"ר גור.

      41. לא ידע לומר מדוע בזמן אמת סמכו על ד"ר גור, למרות שהמליצה לא לעשות ביופסיה חוזרת אלא להמשיך בטיפולי ה-R-CHOP

      42. כשקיבלו את התוצאות של הביופסיה השלישית שאבחנה הודג'קינס- לא הופתע. התוצאה נראתה לו הגיונית.

      43. לא חשב להפנות את הביופסיה החדשה לפרופ' אוקון.

      44. אישר כי בכל תקופת הטיפולים אימו לא חדלה מלעבוד, לא עזר לה בבישול. מעדותו עולה שאינו יודע לבשל, הכין בבית כריכים, חביתות וסלטים וכו'.

      45. אישר כי אמירתה של פרופ' בן יהודה כי המעבר לטיפול ב-R-CHOP היה נכון- הייתה לפני הפניה לפרופ' אוקון.

          תצהירה ועדותה של התובעת

      46. התובעת הגישה תצהיר מפורט בו תיארה את השתלשלות האירועים למן המועד בו החלה להתלונן בפני גורמים שונים בקופת-חולים על כאבים, דרך הבדיקות, האבחנות והטיפולים שקיבלה בבית החולים "איכילוב" ובהמשך בבית החולים "הדסה עין-כרם", עד למצבה הרפואי והתפקודי נכון למועד כתיבת התצהיר.

          בבית המשפט נחקרה על האמור בתצהירה. להלן עיקרי עדותה:

      47. אישרה כי עברה שלוש ביופסיות. האחרונה בבית החולים "הדסה".

      48. הטיפול הכימותרפי החל בבית החולים איכילוב לאחר הביופסיה הראשונה. לאחר הביופסיה השניה שונה הטיפול למעט יותר קשה.

      49. לאחר שהתקבלו תוצאות הביופסיה השניה, משהו לא הסתדר לד"ר גור והיא שינתה את הטיפול לאגרסיבי יותר. לא זכור לתובעת שד"ר גור שוחחה עימה על האפשרות לפנות לפרופ' אוקון, היא לא הפנתה אותה אליו.

      50. מדבריה עולה שפרופ' בן יהודה הפנתה את התובעת לפרופ' אוקון, וגם הרב פירר הפנה אותה אליו. ד"ר גור ידעה שהתובעת מתכוונת להוועץ עם הרב פירר וניסחה מכתב עבורו.

      51. היא עצמה לא הייתה אצל פרופ' אוקון, אלא בנה.

      52. ציינה כי חששה לעזוב את ד"ר גור למרות שהמליצה לא לעשות ביופסיה נוספת. לכן, קיבלה את ההסבר שלה והסכימה לעבור שישה טיפולים נוספים.

      53. אישרה כי בחודש מרץ היה לה איזשהו שביב של תקווה אולם בחודש יוני, בסיום הטיפולים התקווה נגוזה לאחר שהתברר שלמרות הטיפולים עדיין יש קליטה.

      54. לדבריה לאחר קבלת התוצאות בנה יצר קשר עם פרופ' בן יהודה, והיא אמרה לתובעת לא לעבור הקרנות כל עוד אין בידיה ביופסיה נוספת. עוד הוסיפה פרופ' בן יהודה כי היא תשוחח עם ד"ר גור.

      55. לדברי התובעת, מי שמנע את ביצוע ההקרנות בפועל היא פרופ' בן יהודה, והתובעת ידעה זאת בדיעבד מפני שד"ר גור למעשה ויתרה על ביצוע ההקרנות.

      56. לאחר שאיסוף התאים להשתלת מח עצם לא צלח- וד"ר גור אמרה לה שהיא לא יודעת מה לעשות איתה, התובעת החליטה לעבור לבית החולים "הדסה". לדבריה לא הודיעה על כך לד"ר גור מפני שכעסה עליה.

      57. מודעת לכך שבבית החולים "הדסה" לקחו ביופסיית מחט ולא ביופסיה כירורגית חרף המלצתו של פרופ' אוקון. לדבריה, הרופאה ב"הדסה" ציינה בפניה כי היא יכולה להוציא הרבה יותר חומר עם המחט.

      58. הופתעה לטובה לגלות כי הביופסיה העלתה כי המחלה היא הודג'קינס. לא ביקשה חוו"ד נוספת ולא בקשה להתייעץ עם פרופ' אוקון חרף העובדה כי למעשה מדובר בתוצאה שונה משתי הביופסיות שקדמו לביופסיה השלישית.

      59. אישרה כי הומלץ לה לרכוש תרופה מאוד יקרה, אולם נוכח העלויות פרופ' בן יהודה המליצה לה לעבור הקרנות והשתלה.

      60. אישרה כי בכל תקופת הטיפולים ב"איכילוב" עבדה. לדבריה בשנת 2013 ועד ההורים של א.ד. גורדון שילם לה משכורת למרות שלא עבדה. בחודש אוגוסט 2013 התפטרה. קיבלה דמי אבטלה.

      61. בשנת 2014 החלה לעבוד בתור עוסק לא מורשה בביתה. השתכרה במשך כחצי שנה סך של כ-1,500 ₪ לחודש.

      62. אישרה כי מקבלת נכון למועד עדותה קצבאות מביטוח לאומי בגלל סרטן הריאה.

      63. וגם בין החודשים נוב' 2011 ליוני 2015 קיבלה קצבאות ביטוח לאומי.

          עדותו של פרופ' לוגסי:

      64. כאמור מאחר וחוות דעתו ועדותו של פרופ' לוגסי רלוונטיות לגבי חבותה של נתבעת 1- לא אדון באמור בהן. עם זאת יש לציין כי משנשאל פרופ' לוגסי האם התייצבות המחלה אצל התובעת יותר אופיינית להודג'קינס מאשר ל-MZL, השיב כי בהתאם לתסמינים ולבדיקות התובעת לא ניתן לשייך לסוג מסוים, מתאים ללימפומה ככלל.

           

          עדותו של פרופ' רואו:

      65. לדבריו, התייעצות פתולוגית נערכת כשרופא בכיר בוחן את הבדיקה, וכשיש הסכמה בין הרופאים כותבים את זה במסמך.

      66. מעדותו עולה כי די בכך שיש חשד לטרנספורמציה של המחלה על מנת לשנות טיפול, ואין הכרח לערוך בדיקת PET-CT או לאשר את החשד באמצעות נטילת ביופסיה.

      67. לדבריו אין חילוקי דעות משמעותיים בין פרופ' אוקון לפרופ' בן עזרא- לאחר שהתברר כי התובעת לא מגיבה לטיפולי R-COP הן פרופ' בן עזרא והן פרופ' אוקון לא שללו את האפשרות לטרנספורמציה נוכח התאים הגדולים שנראו בביופסיה, אלא שפרופ' אוקון הציע לערוך ביופסיה פתוחה.

      68. לדעתו ישנה בעייתיות לערוך ביופסיה לאחר שהתובעת כבר עשתה טיפולים במשך 5 ימים עם סטרואידים, מפני שזה עלול להכשיל את הסיכוי לאבחנה (די בכך שהחולה מתחיל להגיב לטיפול)- לוקחים זאת בחשבון כששוקלים האם לערוך ביופסיה לאחר תחילת הטיפולים.

      69. ציין כי אבחנה MZL בבלוטות לימפה או במדיאסטינום היא יחסית נדירה- בין 1% ל-3%.

      70. מסכים כי פרופ' אוקון הוא פתולוג מהמובילים בתחומו, עם זאת אין מחויבות להשמע ולפעול על פי המלצותיו- הוא פתולוג אבל לא קלינאי. וכל הקלינאים שבחנו את המקרה לא רצו לעשות ביופסיה כירורגית.

      71. לו טיפל בעצמו בסוג כזה של חולה, לא נראה לו שהיה חוזר על הביופסיה. יש ביופסיה שניה שמראה תהליך וחשד לטרנספורמציה. על כן היה מסתפק במתן טיפול יותר אגרסיבי.

      72. לדבריו, הביופסיה הראשונה הייתה חד משמעית לרופא המטפל שמדובר ב-MZL. זה נכתב באופן חד משמעי.

      73. הצוות המטפל לוקח את שתי חוות הדעת בחשבון. מבחינה אידיאלית עדיף לו היה עוד חומר. ככלל הפתולוגים תמיד רוצים משהו יותר גדול- ביופסיה פתוחה או יותר גדולה, וזהו העימות בינם לבין הקלינאים.

      74. טוען שאין לתובעת הודג'קינס.

      75. מציין כי למרות שלא ראה תיעוד על כך, אין לו ספק שהחליטו על החלפת הטיפול לאחר דיון בצוות- הקלינאים והצוות שטיפל יחד עם התייעצות מול הפתולוג הבכיר של בית החולים שהנחה אותם- היה סימן לטרנספורמציה ולמרות העדר ודאות הוחלט לטפל כאילו חלה טרנספורמציה.

      76. מסכים להגדרה של ד"ר גור בישיבת צוות מיום 9.1 שלפניה מקרה בלתי רגיל של MZL. הסביר כי בדרך כלל MZL מגיב לטיפול הראשוני, ובמקרה דנן הוא לא הגיב.

      77. בדרך כלל לא אופייני לראות בMZL – גוש מדיאסטיניאלי אבל ראה לדבריו לא מעט מקרים כאלו.

      78. אישר כי ראוי היה לתעד התייעצות עם פתולוגים מחוץ לבית החולים.

      79. לדבריו ברגע שהחולה לא הגיבה לטיפולי ה-R-CHOP, ההחלטה של הצוות לאסוף תאים ולבצע השתלת מח עצם- הייתה נכונה.

      80. כשמתקבלת המלצה של בית החולים לעשות קרינה אז יש מספר אפשרויות לגבי העיתוי שלה.

      81. משנשאל האם זו הייתה החלטה סבירה להשאיר את החולה חודשיים וחצי ללא טיפול חרף ההחלטה להקרין אותה השיב כי הרבה פעמים קורה שמחכים חודשיים או שלושה בטרם טיפול מאוד אגרסיבי, קרי השתלה ורוצים לתת לחולה להתאושש לגמרי. זו החלטה שנעשית ליד מיטת החולה, בזמן אמת.

      82. אישר כי טוב היה לו תיעדו את ההחלטה לתת לתובעת להתאושש בטרם תקבל הקרנות. יתכן כי יכול להיות שחיכו עם ההקרנות כל עוד לא ידעו בוודאות את סוג הלימפומה.

      83. ציין כי נדיר יחסית לראות טרנספורמציה מ-MZL ללימפומה אגרסיבית יותר, אולם בבתי החולים הגדולים שמפנים אליהם- רואים זאת בכל שנה, ברוב המקרים אם ניתן להגיע לאבחנה באמצעות ביופסיה- זאת הדרך העדיפה.

      84. לדבריו, אין זמן קצוב לטרנספורמציה. יש טווח מחודש עד כמה שנים.

      85. אישר כי כשהמחלה מאובחנת בשלב מתקדם יותר- התחלת הטיפול בשלב מאוחר יותר יכולה לגרום להופעת מוטציות שמעניקות לגידול עמידות לכימותרפיה ומסבכות את הטיפול במחלה.

      86. אישר כי צירף מאמר בו רואים ירידה בשיעור ההישרדות עד 10 שנים, אולם סייג וציין כי יש לשים לב שכתב את חוות דעתו לפני כ-3 שנים. נכון למועד מתן עדותו, לו נדרש לשאלת תוחלת חיים היה מציין כי מדובר בלפחות מעל 90%, אבל לא היה כותב 100%.

          תצהירה ועדותה של ד"ר גור

      87. ד"ר גור, מומחית לרפןאה פנימית והמטולוגיה בבית החולים "איכילוב" ומי שהייתה הרופאה המטפלת בתובעת בזמנים הרלוונטיים הגישה תצהיר מפורט בו ציינה את דרכי הטיפול בתובעת למן הרגע בו התובעת פנתה למחלקה בבית החולים "איכילוב" (24.10.11).

          ד"ר גור נחקרה על האמור בתצהירה. להלן עיקרי עדותה:

      88. בניגוד לאמור בתצהירה ממנו ניתן להניח בטעות כי התובעת הגיעה לראשונה לבית החולים כשכבר אובחנה (MZL) ובבית החולים נערכה רביזיה של הביופסיה, הרי שמעדותה נלמד כי הביופסיה הראשונה של התובעת נערכה בבית החולים "איכילוב" בעקבות הפניית קופה"ח.

      89. הצורך בהתייעצות עם פתולוג נוסף אינו דבר שבשגרה. אבל הייתה צריכה להיות בטוחה באבחון, מפני שהקליניקה היא לא כ"כ אופיינית לMZL . לכן, פנתה לפרופ' בן עזרא בבקשה להסתכל על הסליידים ולאשר או לשנות. כך למשל, דברים שלא היו אופייניים: הגוש במדיאסטינום, התקדמות המחלה לא מתאימה ל-INDOLENT LYMPH.. עוצמת הקליטה בPET מתאימה לaggressive lymphoma ולא לאינדולנטית.

      90. לדבריה, די בכך שמצוין במסמך שהתשובה ניתנה בהתייעצות עם פרופ' בן עזרא ואין חובה שיחתום על המסמך. הכל ממוחשב.

      91. לגבי האמור בסעיף 12.1 לתצהירה כי אבחון מחלת הלימפומה מסוג MZL נעשתה הן במסגרת קופת חולים, הן ברביזיה שנעשתה ע"י פרופ' בן עזרא ובהמשך ע"י פרופ' אוקון- ציינה כי לא הייתה אבחנה במסגרת קופ"ח ולכן האמור בתצהירה בהקשר זה הוא טעות.

      92. לדבריה, פענוח ראשוני של הביופסיה היא בבחינת הרביזיה שנעשתה ע"י פרופ' בן עזרא.

      93. לפרק הזמן בו המחלה קיימת אבל לא מאובחנת יכולות להיות השלכות על עמידות המחלה לטיפול בהמשך.

      94. לתובעת אובחן MZL מסוד נודל, מבלוטות הלימפה (מהווה 10% מכל הלימפומות הנון-הודג'קינס). יתכן שמטופל יהיה ללא תסמינים בזמן האבחנה חרף מחלתו המתקדמת.

      95. ידוע שהמחלה מן הסוג הנ"ל מתקדמת לאט- ולכן הדבר הטריד את ד"ר גור והיא הפנתה את התובעת לשתי חוו"ד נוספות.

      96. שללה כי התסמינים עימם הגיעה התובעת אופייניים יותר להודג'קינס. ציינה כי זה מתאים ללימפה מסוג שתלוי בפתולוגיה.

      97. חרף העובדה כי הסוג בו אובחנה התובעת שכיח בשיעור של פחות מ-2% ציינה כי שלושה פתולוגים (שטבצקי, בן עזרא ואוקון) סירבו לשנות את האבחנה.

      98. אישרה כי בדצמבר 2011- חודש וחצי לאחר שני טיפולי R-COP נערך CT והתברר שהמחלה לא מגיבה והומלץ על ביופסיית מחט נוספת. פירטה בעדותה כי לאחר שהתובעת לא הגיעה לטיפולי כימותרפיה ופנתה למיון בעקבות זיהום בנשימה, התקשר אל ד"ר גור המטולוג ואמר לה שהתובעת טוענת כי אינה חשה בטוב ושהיא מסוגלת למשש בלוטות לימפה, לכן הנחתה באופן דחוף לערוך CT וביופסיה. לדבריה, אינה יכולה להכתיב לרופא שנמצא ליד החולה איזה סוג של ביופסיה לערוך (מחט/ פתוחה).

      99. אין ברשותה מכתב הפניה לביופסיה אבל ציינה כי ישנו מסמך של ביופסיה מס' 2 בו תועד כי העתק נמסר לד"ר פרדי שהזמין את הביופסיה ולכן הוא זה שקיבל את התשובה ולא היא.

      100. אישרה כי הביופסיה השניה מיום 25.12.11 בוצעה מבלוטת לימפה בצוואר בשונה מהביופסיה הראשונה שנלקחה מהגוש בבית החזה. הסבירה כי מהצוואר קל יותר לקחת ביופסיה מאשר בחזה, ולכן בפעם השניה נלקחה ביופסיה מהצוואר.

      101. משנשאלה מדוע לא היה מקום להוציא את כל הבלוטה ציינה כי זהו שיקול דעת שהפעיל הרופא (ככל הנראה סבר שביופסיית מחט היא פחות טראומתית ובעלת סיכוי גבוה יותר לקבל חומר).

      102. אישרה כי למרות תשובת הפתולוגית, ציינה בכתב ידה כי אין עדות לטרנספורמציה.

           חרף זאת, החליטה שבכל זאת יש אצל התובעת טרנספורמציה ולכן החליטה שתעבור לטיפול אגרסיבי יותר ב-R-CHOP.

      103. ציינה כי כשנעשה CT במיון אין כל צורך להקרין פעמיים ולעשות גם PET. לצורך ביופסיה מבצעים CT וזה מה שנעשה בחדר המיון. התשובה הראתה התקדמות המחלה והופעת בלוטות לימפה בצוואר, כשקודם היו רק בחזה.

      104. העידה כי המקרה דנן היה מאוד מורכב והוצג ארבע פעמים בישיבה של המטולוגים בבית החולים איכילוב (הפנתה למוצגים 39-42 במוצגי הנתבעת).

      105. אישרה כי למרות שקיבלה החלטה לשנות את הטיפול, לא הייתה שקטה ולכן המליצה לתובעת להתיעץ עם פרופ' אוקון על שתי הביופסיות. לדבריה לא נשמרה ההפניה לאוקון וגם לא נהוג לשמור הפניה מעין זו.

      106. לא ציינה בתיק הרפואי את ההפניה של התובעת ליעוץ מחוץ לבית החולים. היא תיעדה את התשובה של פרופ' אוקון וזה מעיד על כך שהיא שלחה את התובעת אליו והוא ראה ונתן לה תשובה (מפנה בתשובתה לתאריך 15.1- חוות דעתו של פרופ' אוקון על שתי ביופסיות שד"ר גור בקשה מהמכון הפתולוגי לשחרר).

      107. לדבריה לאחר הביופסיה השניה דיברה עם פרופ' בן עזרא על המקרה של התובעת מפני שלא הייתה מרוצה.

      108. לא שוחחה עם פרופ' בן עזרא על השוני בין הפענוחים ועל ההמלצה של אוקון לבצע ביופסיה נוספת נוכח התרשמותו (של אוקון) כי אין לו מספיק חומר בשתי הביופסיות.

      109. עמדה על כך שפרופ' בן עזרא לא אמר שחסר לו חומר. היא שוחחה עם פרופ' בן עזרא ובהתאם לתשובה שנתן לה החלה את הטיפול בתובעת.

      110. התחמקה תחילה מלהשיב מה הייתה עושה תיאורטית במקרה בו הייתה מקבלת תשובה פתולוגית שאומרת שהחומר שנלקח בביופסיה אינו מספיק והייתה המלצה לביופסיה חוזרת- האם הייתה משנה טיפול? לאחר מכן, ציינה כי שוחחה הן עם פרופ' אוקון והן עם פרופ' בן עזרא ושאלה אותם האם באופן תיאורטי יש איזושהי אבחנה שיכולה לשנות טיפול שהיא עלולה להחמיץ אם לא תעשה ביופסיה ונענתה בשלילה.

      111. לאחר מכן השיבה כי לו באופן תיאורטי הייתה מוצגת בפניה תשובה תיאורטית אחת שאומרת שהחומר שנלקח בביופסיה אינו מספיק- במקרה מעין זה הייתה חד משמעית חוזרת על הביופסיה.

      112. ציינה כי תשובתו של פרופ' אוקון כי חייבים לשלול לימפומה יותר אגרסיבית מאשר MZL/ מלכתחילה סוג אחר של לימפומה- ניתנה כשהחולה כבר מקבלת טיפול ללימפומה אגרסיבית, לכן לא היה טעם בנסיבות הללו לערוך ביופסיה חוזרת.

      113. לאחר שקיבלה את תשובתו של פרופ' אוקון התייעצה עימו טלפונית אולם אין תיעוד על כך בתיק הרפואי. גם את השיחה עם פרופ' בן עזרא לא תיעדה.

      114. אישרה שפרופ' אוקון המליץ על ביופסיה כירורגית פתוחה (דרך בלוטות לימפה בצוואר או דרך בית החזה).

      115. ציינה כי קרוב לוודאי שאין תיעוד בתיק הרפואי על שקילת ההצעה של ביצוע ביופסיה כירורגית, אבל הביאה את המקרה של התובעת לישיבת התייעצות עם המטולוגים- בישיבה כזו יושבים כ-15 רופאים. ההחלטות הטיפוליות אינן מתקבלות במשותף. במקרה דנן הייתה בדעת מיעוט, שיקול הדעת במקרה של חילוקי דעות נשאר של הרופא המטפל, והוא יכול לפעול בניגוד להמלצות ישיבת הצוות.

      116. באשר לישיבת הצוות מה-9/1 ציינה כי יש רובריקה ריקה מפני שמתמחה צעיר כותב במחשב את מה שהבין והיא לא קוראת את מה שהוא כתב.

      117. הסבירה כי פירטה בישיבת הצוות כי יש מקרה של MZL שלעתים רחוקות מתבטאת בגוש במדיאסטנום.

      118. ציינה כי כשקיבלה את תשובתו של פרופ' אוקון- עדכנה את הצוות עימו היא מתייעצת למחרת היום. היא לא ממתינה לישיבה הבאה אבל לא תיעדה זאת בשום מקום.

      119. לאחר שלושה טיפולי R-CHOP עשו לתובעת בדיקת PET- CT ומצאו הקטנה משמעותית של הגוש (מ-10 ס"מ ל-3 ס"מ. הבדיקה הראתה כי נשארה קליטה בגוש ומעידה על כך שהגידול לא "חוסל". אולם נוכח העובדה כי נשארו 3 טיפולים נוספים- הייתה לה תקווה ששלושת הטיפולים יעשו את העבודה.

           ציינה כי ככל הנראה לאחר בדיקת הpet-ct- לא הייתה ישיבת צוות נוספת בעניינה של התובעת.

      120. באשר לישיבת הצוות מיום 11.6- אישרה כי אין תיעוד על התייחסות להמלצה של פרופ' אוקון. בתום הישיבה הוחלט להקרין את המסה הגידולית, אולם בפועל התובעת לא הוקרנה. ההסבר לכך קשור לעיתוי הקרינה. לפני שמקרינים יש תהליך של סימולציה שהחולה צריך לעבור – לוקח בין שבועיים לשלושה שבועות. אפשר לשלוח להקרנה כאשר הגידול יחסית יציב על מנת שהתמונה לא תשתנה ביחס ליום שהחלו בסימולציה אל מול היום שמקרינים את החולה. בהפסקה בת החודשיים שניתנה לתובעת בין הטיפולים הגידול גדל מ-3 ס"מ ל-6 ס"מ- וזאת עדות לכך שהחלטתה בשעתו לא להקרין את התובעת הייתה נכונה. לדבריה, מכיוון שהייתה במיעוט לגבי ההחלטה לא להקרין את התובעת- חיפשה גיבוי ולכן התקשרה לפרופ' בן יהודה וסיפרה כי היא אמרה לה לא להקרין את התובעת בשום אופן. ואז התובעת נכנסה לטיפולי salvage וד"ר גור אספה תאים על מנת להתכונן להשתלה בעתיד. לאחר טיפולי salvage עשתה PET נוסף וכפי שציפתה ד"ר גור- התובעת לא הגיבה לטיפולים, ואז ניסחה מכתב בו היא מורה מה צריך לעשות.

      121. הסבירה כי חיכו עוד חודשיים וחצי עד שהזמינו את התובעת לאיסוף תאים מפני שרצתה ללמוד את קצב התקדמות המחלה- האם הקצב מאפשר קרינה. נוכחה לראות שאינו מאפשר.

      122. אישרה בחקירתה כי אם נצא מהנחה ראשונית כי התובעת סבלה מהודג'קינס בשלבB 2, היא הייתה מקבלת ארבעה קורסים של ABVD, כימותרפיה ועוד 20-30 הקרנות- ואז ככל הנראה הייתה בריאה היום.

           דיון והכרעה:

      123. כפי שהובהר בפתח פסק הדין, ביום 21.2.19 ניתן תוקף של פסק דין להסכם הפשרה בין התובעת לבין הנתבעת 1.

      124. משכך, פסק הדין להלן ידון אך בשאלת חבות הנתבעים 2-3.

           ניהול לקוי של הרשומות הרפואיות:

      125. אחת מן הטענות המרכזיות המופנות כלפי ד"ר גור היא כי חסר תיעוד בתיק הרפואי של התובעת, בפרט לגבי הנימוקים שעמדו מאחורי קבלת ההחלטות בעניינה של התובעת.

      126. הפסיקה עמדה לא אחת על החשיבות הרבה בתיעוד מלא של פעולות רפואיות (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו (פורסם בנבו: 2.9.2012)). אכן, תיעוד מעין זה עשוי לשפר את הדיון הרפואי בזמן אמת ואת העברת המידע בין חברי הצוות הרפואי. המצב הרצוי הוא כי הרישום יכלול ולו בתמצית את הלך המחשבה או ההנמקה שהביאה להחלטה להפסיק טיפול מסויים או לא לנקוט בטיפול מסוים. זאת בייחוד כשמדובר בחולה קשה או יוצא דופן וכאשר נערך "סיעור מוחות" לגבי אותו חולה.

      127. יש לציין בהקשר זה כי סעיף ו' לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/96 מיום 10.3.96 העוסק בנושא הרשומה הרפואית מבהיר כי "יש לתעד את פרטי הדיון שנעשה לצורך קבלת ההחלטה הטיפולית. על הרופא לציין את השיקולים שהביאוהו לבחור בטיפול המסויים, בייחוד כאשר קיימות חלופות טיפוליות".

      128. מנגד, יש לסייג ולומר כי נוכח אילוצי הזמן והמקום לעתים לא תחול על הצוות הרפואי חובה לתעד את הנימוקים לכל החלטה שהתקבלה. יצירת כלל משפטי המחייב את הצוות הרפואי לנמק החלטות שוטפות עלולה להכביד באופן ניכר על הצוות הרפואי.

      129. זאת ועוד. סעיף 17 (א) לחוק זכויות החולה אינו מחייב ליתן ביטוי לנימוקים ושיקולים במסגרת הרשומה הרפואית. (ראו: עא 2538/15 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' זר (פורסם בנבו: 15.1.17)).

      130. הפכתי והפכתי במסמכים הרפואיים ובעדותה של ד"ר גור, ואודה כי לעתים לא מצאתי הגיון בפעולות בהן נקטה. יתכן כי הסיבה לכך נעוצה בהעדר תיעוד כדבעי.

      131. מעדותה של ד"ר גור עולה כי אינה נוהגת לתעד כל פרט בתיק הרפואי, וגישתה זו עברה כחוט השני לאורך כל עדותה, כך למשל- לא תיעדה ו/או תועדו התייעצויות טלפוניות שטענה שקיימה עם מספר רופאים: פרופ' בן-עזרא, פרופ' בן-יהודה, פרופ' אוקון. כמו כן ישיבות עם המטולוגים בהן הובא לדיון עניינה של התובעת לא תועדו כדבעי (לדבריה, מפני שמתמחים זוטרים נוהגים לתעד את הישיבות ואינם עושים זאת באופן מלא).

      132. בנסיבות מעין אלו נחה דעתי לקבוע כי חובת הזהירות המוטלת על רופא מטפל מורה כי מן הראוי היה ששיקול הדעת שהופעל בעניינה של התובעת יתועד בקפידה ברשומה הרפואית, לרבות סיעור מוחות כזה או אחר שנעשה בעניינה של התובעת במסגרת התייעצויות בישיבות צוות ו/או התייעצויות טלפוניות עם מי מהרופאים. קל וחומר כאשר עניינה של התובעת היה חריג ולו לדעתה של ד"ר גור.

      133. מעבר לכך, תמוה בעיניי מדוע דאגתה של ד"ר גור למצבה של התובעת גרמה לה מחד גיסא להפנות את התובעת אל פרופ' אוקון (לשיטתה של ד"ר גור היא זו שהפנתה את התובעת אליו) ומאידך גיסא למהר ולהחליף את הטיפול בה לאגרסיבי יותר, חרף העובדה כי תשובת הביופסיה הייתה שאין עדות לטרנספורמציה. שורת ההיגיון מנחה כי היה על ד"ר גור לכל הפחות להמתין לחוות דעתו של פרופ' אוקון- אשר אף אחד לא חולק על כך כי שמו הולך לפניו בתחום הפתולוגיה.

      134. לא זאת אף זאת, גם משכבר ניתנה חוות דעתו של פרופ' אוקון- לא שעתה ד"ר גור להוראתו לבצע ביופסיה נוספת ולא עלה בדעתה כי יתכן שהגם שהוחל בטיפול אגרסיבי- הרי שאינו מתאים לכל סוג של לימפומה.

      135. בהקשר זה יודגש כי גם אם נקודת המוצא של ד"ר גור הייתה כי אין צורך בביופסיה כירורגית מאחר והיא מסכנת חיים- הרי שהיה באפשרותה לבצע ביופסיית מחט נוספת, נטולת סיכונים לתובעת, על מנת להיות בטוחה ומשוכנעת דיו שהטיפול ב-R-CHOP הוא אכן ההתוויה המתאימה. ד"ר גור בעצמה הודתה במהלך עדותה כי קיימת אלטרנטיבה לביצוע ביופסיה נוספת אם לא מעוניינים לפתוח את בית החזה, אולם לא תועד ברשומות הרפואיות כי אכן נשקלה ע"י ד"ר גור אלטרנטיבה כזאת בזמן אמת ו/או אם הוצגה אפשרות מעין זו בפני התובעת.

      136. לדבריה של ד"ר גור, לאחר הביופסיה השנייה שוחחה עם פרופ' בן עזרא, מפני שלא הייתה מרוצה. בהתאם לתשובתו החלה את הטיפול בתובעת. אולם, מעדותה עולה כי לא שוחחה עם פרופ' בן עזרא על השוני בין הפענוחים ועל ההמלצה של פרופ' אוקון לבצע ביופסיה נוספת נוכח התרשמותו (של פרופ' אוקון) כי אין לו מספיק חומר בשתי הביופסיות.

      137. עוד עולה מעדותה, כי הגם שאין תיעוד על כך בתיק הרפואי, הרי ששוחחה עם פרופ' אוקון לאחר שקבלה את מכתבו מיום 15.1.12.

      138. התיעוד מעלה כי רק במכתב שניסחה כ-10 חודשים מאוחר יותר משראתה כי מחלתה של התובעת ממשיכה להתקדם- העלתה על הכתב כי פרופ' אוקון המליץ על ביופסיה יותר גדולה כדי לאמת טרנספורמציה. אולם "הביופסיה לא בוצעה כי ממילא החולה עברה לטיפול RCHOP עקב התקדמות המחלה". במכתב שנוסח לא צוין כי ד"ר גור שוחחה עם פרופ' אוקון ו/או לא מתואר דין ודברים שהתנהל ביניהם. בנוסף, ד"ר גור לא הביאה את פרופ' אוקון למתן עדות על מנת שיתמוך בדבריה, ולכן לא שוכנעתי לקבל גרסתה כי אכן שוחחה עם פרופ' אוקון לאחר קבלת המלצתו.

      139. כמו כן, אף על פי שלדבריה הביאה את אבחנתו והמלצתו של פרופ' אוקון לדיון למחרת היום בפני ישיבת צוות של המטולוגים, הרי שמהתיעוד הרפואי הדל בהקשר זה, לא ניתן לדלות דבר שיתמוך בטענתה, שכן ישיבת הצוות הסמוכה ביותר למועד שלאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' אוקון היא מיום 11.6.12, קרי כ-5 חודשים לאחר שכבר הוחלט וטופלה בR-CHOP, וחרף זאת נצפתה קליטה רבה בבדיקת הpet.

      140. מעיון במסמכים הרפואיים אליהם מפנה ד"ר גור בהקשר זה לא ניתן ללמוד כי אכן מדובר בישיבת צוות- לא מתוארת בהם ישיבת צוות, לא צוינו שמות המשתתפים, ואף לא שמו של עורך המסמך. מדובר במסמכי "וורד" רגילים שהוספה אליהם טבלה ובראשם מתנוססים שמה של התובעת ופרטיה האישיים כמו גם שמה של הרופאה המטפלת, הלא היא ד"ר גור. בהמשך המסמך צוינו תאריכים, תולדות מחלה, שאלה לדיון וסיכום.

      141. לכל הפחות, היה מצופה כי במסמכים הנ"ל יופיע סמל ההיכר של בית החולים בו התובעת מטופלת, כמקובל, כמו גם ציון העובדה כי מדובר בישיבת צוות ושמותיהם של המשתתפים בדיון.

      142. אין בידי לקבל טיעוניה של ד"ר גור שהעידה כי המתמחה הזוטר ביותר הוא זה שמעלה את תוכן הדיון על הכתב כמיטב הבנתו, ולכן לעתים התיעוד אינו משקף את טיב הדיון. לא ניתן להפחית מאחריותו של הרופא המטפל להעלות על הכתב את ההתייעצויות שנערכו בעניינו של המטופל, בייחוד בטרם קבלת החלטות על המשך טיפול במקרה מורכב כגון זה ע"י הרופא המטפל. אמנם ההחלטה הבלעדית על המשך טיפול נותרת בידי הרופא המטפל, אולם מן הראוי להעלות על הכתב מגוון דעות שהובעו בעניין לצורך גילוי ושקיפות ועל מנת שיובהר כי הופעל שיקול דעת ראוי בעניינה של התובעת. האמור לעיל מקבל משנה תוקף משעה שחייה של התובעת היו מוטלים על הכף.

      143. בענייננו, ד"ר גור העידה (לאחר מספר ניסיונות לחמוק מן השאלה) כי לו באופן תיאורטי הייתה מוצגת בפניה תשובה תיאורטית אחת שאומרת שהחומר שנלקח בביופסיה אינו מספיק- אזי הייתה חד משמעית חוזרת על הביופסיה.

      144. פרופ' רואו העיד כי לדעתו ישנה בעייתיות לערוך ביופסיה לאחר שהתובעת כבר עשתה טיפולים במשך 5 ימים עם סטרואידים, מפני שזה עלול להכשיל את הסיכוי לאבחנה (די בכך שהחולה מתחיל להגיב לטיפול)- לוקחים זאת בחשבון כששוקלים האם לערוך ביופסיה לאחר תחילת הטיפולים.

      145. גם אם נאמץ את דבריו של פרופ' רואו, נראה כי היה על ד"ר גור לקחת את השיקול הנ"ל במכלול השיקולים האם לבצע ביופסיה אם לאו. וכאמור, אין בתיקה הרפואי של התובעת כל תיעוד על כך.

      146. בהעדר תיעוד ובהעדר השיקולים השוללים ביצוע ביופסיה נוספת- לתובעת נגרם נזק ראייתי, שכן נבצר ממנה לדעת מה היה מצבה הרפואי לו הייתה מבוצעת ביופסיה נוספת כפי התווייתו של פרופ' אוקון עוד במהלך חודש ינואר 2012. כך למעשה רק מקץ כ-10 חודשים ממועד מתן חוות דעתו של פרופ' אוקון- אובחנה התובעת כחולה בהודג'קינס וקבלה טיפולים התואמים את סוג האבחנה, כאשר נצפתה לעתים אך תגובה חלקית לטיפולים.

      147. ד"ר גור ופרופ' רואו עמדו בעדויותיהם על כך כי לפרק הזמן בו המחלה קיימת אבל לא מאובחנת יכולות להיות השלכות על עמידות המחלה לטיפול בהמשך, ועלולות לגרום לסיבוך.

      148. בהקשר זה אפנה לאמור בע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54, 65-64 (2004)

            שם נפסק כי העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע אל כתפי הנתבע מתפרס לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות, אלא גם על רשלנות מצד נתבע באי-קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לוּ בוצעו היו יכולות להצביע על גורמים לנזק.

           לפי הפסיקה באין רישום, יעבור הנטל לבית החולים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי, ועליו לספק הסבר ש"ינקה" אותו מאחריות. ויודגש, כי חרף הביקורת הפסיקתית על החלת דוקטרינת הנזק הראייתי המובנה- אין זה המקרה בענייננו.

           אדרבא, המדובר על מקרה בו ההצדקה היא לתמרץ את הנתבע ליצור בזמן אמת ראיה שיש בה כדי לפזר את הערפל אודות הגורם לנזק.

      149. לרוב, הסבריה של ד"ר גור במהלך עדותה לא הניחו את הדעת, זאת בייחוד נוכח התיעוד הרפואי הקיים מזמן אמת.

      150. כפועל יוצא מקביעתי כי נגרם לתובעת נזק ראייתי- יועבר נטל ההוכחה לכתפי הנתבעים 2- 3 להוכיח שלא באשמתם ובאחריותם אובחנה התובעת באיחור של כ-10 חודשים ונאלצה לעבור טיפולים עודפים המקצרים את תוחלת חייה.

           רשלנות בטיפול:

      151. כידוע, לעוולת הרשלנות הקבועה בסעיף 35 לפקודת הנזיקין שלושה רכיבים: אשם, נזק וקשר סיבתי בין שניהם, ורכיב האשם מורכב מחובת זהירות מושגית, חובת זהירות קונקרטית והתרשלות - שהינה הפרת חובת הזהירות (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113 (1982)). קיומה של חובת זהירות מושגית של הרופא - "זהו כלל גדול ביחסי רופא-חולה" (ע"א 9656/03 עזבון מרציאנו נ' ד"ר זינגר (פורסם בנבו, 21.4.2005). אולם חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת בכל מקרה, בהתאם לנסיבותיו. היא תיקבע על-פי מבחן הרופא הסביר והשימוש בדוקטרינה רפואית מקובלת באותה תקופה (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל , פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (ע"א 6936/09 יהודה נ' כללית שירותי בריאות (פורסם בנבו, 5.3.2012)). בע"א 434/94 ברמן נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, 212 (1997) נפסק כי רופא עשוי לעמוד בחובת הזהירות כלפי המטופל שהוא חייב בה, גם אם לא יצליח לרפא את החולה ואף אם מצבו של החולה יורע בעקבות הטיפול, ובלבד שיטפל בחולה בהתאם לסטנדרטים המקובלים במקצוע הרפואה באותן הנסיבות, כלומר ינהג כרופא סביר וזהיר. לא כל תוצאה לא-חיובית הנובעת מהטיפול הרפואי או מבחירה באחת האופציות האפשריות או כל שגיאה או טעות של רופא יהיו בגדר התרשלות. כך, למשל, נפסק כי כאשר רופא בוחר דרך טיפולית אחת סבירה ומוכרת מבין חלופות שונות שכל אחת מהן צופנת בחובה סיכון למטופל, קשה יהיה לראות בכך התרשלות מצידו. (ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית, (פורסם בנבו, 12.8.2010); ע"א 2538/15 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' זר (פורסם בנבו, 15.1.2017)).

      152. מאחר והנטל הועבר לכתפי הנתבעים להוכיח כי לא הייתה התרשלות, נבחן האם הנתבעים הרימו הנטל להוכיח כי במקרה דנן לא הופרה חובת הזהירות הקונקרטית.

            מחוות דעתו של פרופ' רואו, המומחה מטעם הנתבעים עולה כי המומחה מאשרר בדיעבד באופן גורף את כל אחת מההחלטות שהתקבלו ע"י הנתבעים 2-3 לגבי התובעת ומצדיק את ביצוע הביופסיות באמצעות מחט, חרף העובדה כי ביופסיה כירורגית היא ה-GOLD" "STANDART ועם הסבירות הגבוהה ביותר לתת את האבחנה הנכונה.

            עוד הוסיף בחוות דעתו כי האבחנה השנייה (שנערכה לפי הביופסיה השנייה) של MZL נעשתה ע"י פרופ' בן- עזרא, ולכן לשיטתו של פרופ' רואו לא הייתה לצוות המטפל שום סיבה לערער על אבחנה זו.

      153. בעדותו טען פרופ' רואו לראשונה כי התובעת כלל לא סבלה מהודג'קינס. אין בידי לקבל טענתו בהקשר זה משום שמדובר בהרחבת חזית מובהקת שאין לה כל תימוכין בחוות הדעת שהגיש. חוות דעתו מתייחסת ברובה לטיב הטיפולים שניתנו בראי ההנחה שעמדה לנגד עיניה של ד"ר גור כי המדובר ב-MZL אולם פרופ' רואו אינו מתכחש בחוות דעתו לאמיתות האבחנה של הודג'קינס, תוצאת הביופסיה השלישית (והאחרונה) שניטלה מן התובעת בבית החולים "הדסה עין כרם".

      154. לא נעלם מעיני כי יתכן והתסמינים עימם הגיעה התובעת לראשונה אינם אופייניים למחלת ההודג'קינס, וגם מבחינה פתולוגית ככל הנראה, לא היו סימנים מובהקים שהצביעו על הודג'קינס בשתי הביופסיות הראשונות.

      155. עם זאת, בל נשכח כי התמונה הקלינית בזמן אמת לא התאימה גם ל-MZL, וד"ר גור העידה על כך ואף ציינה זאת במסמכים הרפואיים לאורך הטיפול בתובעת. סימני השאלה באשר לסיווג המחלה גברו נוכח העדר הלימה בין התמשכות הטיפולים לבין אותות המחלה שהוסיפו להדהד בבדיקות שנערכו מעת לעת. גם בביופסיה השנייה נראה כי עלו סימני שאלה מסוימים, שכן מחד גיסא נצפו תאים גדולים אולם מאידך גיסא עדיין אין הפרופיל המתאים לקביעת טרנספורמציה (ולכן ההנחה הייתה שעדיין מדובר ב-MZL). העמימות באשר לסיווג המחלה קבלה משנה תוקף לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' אוקון והגיעה לשיאה לאחר שהתובעת עברה 6 טיפולי R-CHOP, אולם עדיין נצפתה מחלה פעילה ומתקדמת.

      156. סבורני, אם כן, כי העמימות באשר לסיווג המחלה החלה כבר ממועד קבלת הביופסיה השנייה ולכל המאוחר ממועד קבלת המלצתו של פרופ' אוקון- והיא הנותנת כי היה על הרופאה המטפלת לשקול בכובד ראש עריכת ביופסיה נוספת בטרם המשך הטיפולים.

      157. לא ניתן לקבל את עדותה של ד"ר גור בהקשר זה כי שאלה את הפתולוגים האם באופן תיאורטי יכולה להיות אבחנה שעלולה לשנות טיפול- המדובר בדברים בעלמא שלא תועדו כלל בזמן אמת, ומטבע הדברים הנטייה הלגיטימית בנסיבות מעין אילו היא לסבור כי הדברים נאמרו לצרכי הגנה ותו לא.

      158. בהעדר תיעוד ובהעדר עדים מטעם הנתבעים אשר יוכלו לאמת את גרסתה של ד"ר גור אינני מקבל את עמדתה כי נשקלה על ידה בכובד ראש האפשרות כי מדובר במחלה אחרת מאשר MZL, והנתבעים לא הרימו הנטל להוכיח גרסתה.

      159. באשר לשאלה האם היה צריך לבצע ביופסיה פתוחה- איני רואה צורך לקבוע מסמרות בעניין זה וברור כי העניין נתון מטבע הדברים לשיקולים לכאן ולכאן, אך ללא ספק ניתן היה להציע אלטרנטיבה טיפולית שאינה מסוכנת, בדמות ביופסיית מחט נוספת (אשר במהלכה ילקח די חומר לצורך פענוח, כפי שעמד על כך פרופ' לישנר בחוות דעתו), כפי שבוצעה בסופו של יום ב"הדסה".

      160. הנתבעים לא הציגו כל גרסה משכנעת לשאלה מדוע לא לבצע ביופסיה נוספת, ואין די באמירה בעלמא כי הרופא המטפל אינו מחויב להישמע להמלצת פתולוג. "ציות" לפתולוג לחוד והפעלת שיקול דעת זהיר בהסתמך על מלוא הנתונים- לחוד.

           הטיפול ב-R-CHOP-

      161. פרופ' רואו ציין בחוות דעתו כי הטיפול ב-R-CHOP היה מוצדק "עקב התחושה הקלינית שההתנהגות הקלינית אינה תואמת את הפתולוגיה".

           בעדותו הוסיף כי למרות שלא ראה תיעוד על כך, אין לו ספק שהחליטו על החלפת הטיפול לאחר דיון בצוות- הקלינאים והצוות שטיפל יחד עם התייעצות מול הפתולוג הבכיר של בית החולים שהנחה אותם- היה סימן לטרנספורמציה ולמרות העדר ודאות הוחלט לטפל כאילו חלה טרנספורמציה.

      162. אין בידי לקבל את טיעוניו של פרופ' רואו אף בהקשר זה- האמנם הסטנדרט המנחה הוא כי רופא יפעל על פי "תחושה קלינית"? או שמא לפי בדיקות פתולוגיות? בבדיקה הפתולוגית צוין מפורשות כי אין עדות לטרנספורמציה ואף על פי כן התובעת טופלה לפי פרוטוקול של מחלת נון- הודג'קין לימפומה מתקדמת. אין כל תיעוד מזמן אמת הנותן תוקף של ממש להחלטתה של ד"ר גור להחליף את הטיפול לאגרסיבי יותר חרף הבדיקה הפתולוגית השנייה.

      163. לא זאת אף זאת, חרף העובדה כי ד"ר גור בעצמה העידה כי הפנתה את התובעת לפרופ' אוקון מפני שלא הייתה מרוצה מתוצאות הביופסיה השנייה- בפועל, לא המתינה למוצא פיו של פרופ' אוקון ומיהרה לשנות את הטיפול ל-R-CHOP. משנודע לה על עמדתו של פרופ' אוקון- החליטה לא להישמע לו (גם כאן לא מתועד ייעוץ כלשהו) אלא להמשיך בפרוטוקול הטיפול ב-R-CHOP, מפני שלשיטתה ממילא הטיפול הוא אגרסיבי יותר.

      164. ודוק, פרופ' רואו לא טען באף שלב כי זהו הטיפול הראוי אף למחלת ההודג'קין, אלא ציין כי זהו טיפול סביר לאפשרות של טרנספורמציה. האמנם כל טרנספורמציה?

      165. קבעתי כאמור כי קרוב לוודאי שד"ר גור לא לקחה בחשבון האפשרות כי מדובר באבחנה אחרת לגמרי בטרם הטיפול ב-R-CHOP, ואין כל תיעוד כי אכן ערכה התייעצות באשר לאפשרות הנ"ל.

      166. הנתבעים לא הביאו לפני כל ראיה שתתמוך בטענה כי טיפולי R-CHOP יעילים ונחשבים לפרקטיקה רפואית מקובלת גם במקרה בו מאובחנת מלכתחילה מחלה אחרת מזו שאובחנה לתובעת.

      167. פרופ' רואו ציין בחוות דעתו כי ההחלטה לשנות את הטיפול למשלב של R-CHOP היא סבירה ומקובלת והפנה למאמר שכותרתו "TRANSFORMED FOLLICULAR NON-HODGKIN LYMPHOMA" ובו צויין כדלקמן: "if patients are anthracycline naïve, our first therapy choice is R-CHOP for 6 cycles", נוכח האמור לשיטתו של פרופ' רואו השילוב בו בחרה ד"ר גור הוא בהחלט ראוי ומומלץ.

      168. אלא שהבעייתיות בהסתמכות על דבריו נובעת מן העובדה כי ד"ר גור לא ערכה ביופסיה נוספת בטרם החלטה על הטיפול שניתן לתובעת ולא לקחה בחשבון כי המדובר באבחנה אחרת לגמרי, כגון- הודג'קין לימפומה. המאמר אליו מפנה פרופ' רואו ממילא דן בסוגיה של טרנספורמציה של נון הודג'קין לימפומה לסוג אגרסיבי יותר של נון- הודג'קין ואינו רלוונטי משעה שהביופסיה האחרונה שניטלה מן התובעת הצביעה על כך שהיא סובלת מהודג'קינס.

      169. בעדותו פרופ' רואו אינו מתייחס לשאלה מה היה הטיפול הראוי לו אובחנה לימפומה מסוג אחר כגון הודג'קינס, אלא פשוט מתכחש לאבחון- עמדה שהיא בלתי מתקבלת על הדעת בנסיבות העניין ואינה נתמכת בראיות כדבעי.

      170. לעומת זאת, פרופ' לישנר ציין בחוות דעתו כי אבחון של מחלת הודג'קין כ-11 חודשים קודם לכן (מדויק יותר להניח כ-10 חודשים קודם לכן, לעניות דעתי) הייתה יכולה להיות בעלת משמעות וטיפולית טובה יותר לתובעת. אם היה מתברר כי מדובר במחלת הודג'קין stage II unfavorable שלא הגיבה לאחר שני טיפולי R-COP- היה צורך לעבור לפרוטוקול טיפולי אגרסיבי (מסוג esc-BEACOPP) כיוון שתוספת של אדריאמיצין בלבד (קרי, שדרוג מ-R-COP ל-R-CHOP) אינו צפוי להביא להפוגה מלאה. עוד הוסיף כי לו היה ידוע לצוות המטפל כי מדובר בלימפומה שאינה הודג'קין אגרסיבית- אזי סביר היה כי תוספת אדריאמיצין בלבד ל-3 תרופות (ציטוקסן, ווינקריסטן וסטרואידים) וטיפול ביולוגי (מבטרה) שלהם לא הגיבה, אינם צפויים לתת את התוצאות הרצויות.

      171. לבסוף ציין פרופ' לישנר כי המסקנה המתבקשת היא כי הטיפול שניתן בפועל לתובעת לא היה הטיפול הנכון והמתבקש למצבה.

      172. אבקש לחדד בהקשר זה כי בניגוד לקביעתו של פרופ' לישנר, נקודת המוצא במסגרת פסק הדין להלן היא כי האבחנה הייתה צריכה להתבצע לאחר חוות דעתו של פרופ' אוקון, קרי בסמוך ל-15.1.12. ולכן אנו דנים באיחור באבחנה על השלכותיה בפרק זמן של כ-10 חודשים בלבד.

      173. פרופ' לישנר עמד על כך כי המשמעות של העדר אבחון וטיפול נכון מתבטא גם בעמידות הראשונית של הגידול לטיפול שנבחר RCOP/RCHOP- אין אפשרות לדעת בוודאות אם המחלה הייתה עמידה גם לו הייתה מקבלת מלכתחילה טיפול אגרסיבי המורכב ממשלב תרופות שונות, עם זאת הבהיר כי מישלב התרופות שניתן לתובעת אינן בשימוש בהודג'קין (אם כי חלקן מופיע במישלבים הניתנים להודג'קין) וזהו הסבר אפשרי להעדר התגובה של התובעת לטיפול.

      174. הניח כי לו בוצעה ביופסיה לאחר כישלון הטיפול ב-RCHOP, קרי בינואר 2012 ואובחנה מחלת הודג'קין- אזי היה טיפול הופך אגרסיבי יותר. קשה לנבא מה היו תוצאות הטיפול כיוון שמחלתה הייתה עמידה לקורסים רבים של כימותרפיה מחד גיסא, אך מאידך גיסא טופלה כ-15 חודשים באופן בלתי נאות, שאינו מתאים למחלתה. באופן סביר ניתן להניח כי כל טיפול נוסף מגדיל את הסיכוי לעמידות לטיפולים הבאים כיוון שהתאים שנחשפים לכימותרפיה מפתחים מנגנוני עמידות שונים וככלל יש עדיפות ברורה לטיפול נכון ומרוכז כבר בתחילה כדי להגדיל את סיכויי התגובה.

      175. במסגרת חוות דעתו המשלימה של פרופ' לישנר התייחס נקודתית לשאלה האם הטיפול השני ב-R-CHOP היה נכון. חזר על קביעתו כי לו ידעו הגורמים המטפלים כי התובעת אינה חולה ב-MZL- הרי שלא היו מטפלים בה ב-R-CHOP אלא בפרוטוקול אגרסיבי יותר המתאים להודג'קין.

      176. עוד הוסיף כי גם לו נניח שנקודת המוצא של ד"ר גור לטפל בתובעת כאילו חוותה טרנספורמציה של הלימפומה למחלה אגרסיבית הייתה נכונה- הרי שהבחירה לטפל ב-R-CHOP לא הייתה נכונה. בהקשר זה הפנה למאמר בו מומלץ על משלב המכיל אדריאמיצין בחולים שעברו טרנספורמציה אחרי שטופלו במשלב שאינו מכיל תרופה זו ואולם במקרה שלפנינו הסיטואציה שונה- מחלתה של התובעת התקדמה תוך כדי טיפול ב-4 מתוך 5 התרופות של משלב ה-RCHOP והסבירות לתגובה חיובית לטיפול- אחרי תוספת של תרופה אחת היא נמוכה. יש שוני עקרוני בין טיפול במחלה עמידה למספר תרופות למצב בו המחלה נעשית אגרסיבית יותר לאחר שהושגה תגובה לטיפול ראשוני.

      177. עם זאת, פרופ' לישנר אישר בעדותו כיAdriamycin נחשבת לתרופה מאוד חשובה.

      178. הנתבעים מסתמכים בהגנתם על האמור במכתבה של פרופ' בן יהודה בו ציינה ביום 11.1.12 כי הרושם הוא שמיקום הגידול, הקליטה החזקה ב-PET והצמיחה המהירה כל כך של הגידול לאחר שני מחזורי טיפול אינם אופייניים ל-MZL וטוב שהטיפול שודרג לR-CHOP- אולם יש לשים לב לכך שדבריה נכתבו לפני קבלת חוות דעתו של פרופ' אוקון.

      179. נוסף לכך, אין בידי לקבל טענת הנתבעים כי התובעת שוכנעה בעצתה של ד"ר גור לעבור 3 טיפולי R-CHOP נוספים ולא לעבור ביופסיה פתוחה, חרף העובדה כי היה באפשרותה של התובעת, ככל שרצתה בכך- לעבור לטיפולו של בית חולים אחר.

      180. כפי שהתובעת העידה- כל רצונה היה להבריא. ברי כי אין בידיה את ההכשרה ו/או את הידע הרפואי המתאים על מנת לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך הטיפול, ולא בכדי העדיפה לתלות תקוותיה בכך שהרופאה המטפלת בה בוחרת עבורה את סוג הטיפול המתאים ביותר. כפי שניתן להיווכח בהמשך- רק משהרופאה בעצמה כך דומה אמרה נואש, החליטה התובעת לעבור לבית החולים "הדסה עין כרם".

      181. ד"ר גור הודתה במהלך עדותה כי לו התובעת הייתה מאובחנת מהודג'קינס בשלבB 2, היא הייתה מקבלת ארבעה קורסים של ABVD, כימותרפיה ועוד 20-30 הקרנות- ואז ככל הנראה הייתה מבריאה לחלוטין, קרי אף לשיטתה התובעת לא הייתה צריכה להיות מטופלת ב-R-CHOP.

      182. נוסף לאמור לעיל, הנתבעים לא זימנו את פרופ' בן-עזרא ו/או את פרופ' אוקון לתמיכה בטענותיה של ד"ר גור. בהקשר זה ידועה ההלכה כי אי הבאת עד רלוונטי עלולה להיזקף לחובת הצד הנמנע, על כל המשתמע מכך.

      183. בראי העובדה כי הנטל הועבר לכתפי הנתבעים, יתכן וטיפול ב-R-CHOP היה נחשב לסביר לו אכן דובר על טרנספורמציה לנון- הודג'קין מסוג אחר- כפי שסברה להאמין ד"ר גור בשעתו. אולם לא שוכנעתי כי הורם הנטל להוכיח כי הטיפולים ב-R-CHOP היוו טיפול סביר ומקובל גם לו היה מתברר כי התובעת חולה בהודג'קין לימפומה.

           ההחלטה על הקרנת הגוש ואי יישומה בפועל:

      184. ביום 11.6.12 תועד כי לאחר 6 טיפולי R-CHOP נשארה מסה במדיאסטינום M4 עם קליטה פתולוגית רבה. בישיבת צוות הוחלט על איסוף תאים והקרנה.

      185. חרף זאת, בפועל, ד"ר גור החליטה לא להקרין את הגידול.

      186. בעדותה פירטה ארוכות ולראשונה כי ההסבר לכך קשור לעיתוי הקרינה- לדבריה, לפני שמקרינים יש תהליך של סימולציה שהחולה צריך לעבור - המדובר בפרק זמן שבין שבועיים לשלושה שבועות. אפשר לשלוח להקרנה כאשר הגידול יחסית יציב על מנת שהתמונה לא תשתנה ביחס ליום שהחלו בסימולציה אל מול היום שמקרינים את החולה. בהפסקה בת החודשיים שניתנה לתובעת בין הטיפולים הגידול גדל מ-3 ס"מ ל-6 ס"מ- וזאת עדות לכך שהחלטתה של ד"ר גור בשעתו לא להקרין את התובעת הייתה נכונה.

      187. לדבריה של ד"ר גור, מכיוון שהייתה במיעוט לגבי ההחלטה לא להקרין את התובעת- חיפשה גיבוי ולכן התקשרה לפרופ' בן יהודה וסיפרה כי היא אמרה לה לא להקרין את התובעת בשום אופן. ואז התובעת נכנסה לטיפולי salvage וד"ר גור אספה תאים על מנת להתכונן להשתלה בעתיד. לאחר טיפולי salvage עשתה PET נוסף וכפי שציפתה ד"ר גור- התובעת לא הגיבה לטיפולים, ואז ד"ר גור ניסחה מכתב בו היא מורה מה צריך לעשות.

           הסבירה כי חיכו עוד חודשיים וחצי עד שהזמינו את התובעת לאיסוף תאים מפני שד"ר גור רצתה ללמוד את קצב התקדמות המחלה- האם הקצב מאפשר קרינה, והיא אכן נכחה לראות שאינו מאפשר.

      188. נראה כי טענתה של ד"ר גור כי קבלה גיבוי מפרופ' בן-יהודה להחלטתה לא להקרין את התובעת אינה מדויקת. ראשית, הגיבוי הנ"ל אינו מתועד. כמו כן, לדבריה של התובעת וכן לדברי בנה, לאחר קבלת התוצאות בנה יצר קשר עם פרופ' בן יהודה, אשר אמרה לתובעת לא לעבור הקרנות כל עוד אין בידיה ביופסיה נוספת. עוד הוסיפה פרופ' בן יהודה כי היא תשוחח עם ד"ר גור.

      189. לדברי התובעת, מי שמנע את ביצוע ההקרנות בפועל היא פרופ' בן יהודה, והתובעת ידעה זאת בדיעבד מפני שד"ר גור למעשה ויתרה על ביצוע ההקרנות.

      190. נוסף לאמור לעיל, כל ההסבר המפורט בעדותה של ד"ר גור באשר לשאלה מדוע הוחלט בסופו של יום לא להקרין את התובעת אינו מצוין ולו ברמז במסמכים מזמן אמת.

      191. אמנם אף לשיטתו של המומחה מטעם התובעת, פרופ' לישנר ניתן להתווכח אם ההחלטה להקרין אם לאו הייתה נכונה, שכן בפועל ובדיעבד אנו יודעים כי התובעת לא הגיבה לקורסים נוספים של כימותרפיה אלא להקרנה בלבד. אך האמנם אי מתן טיפול לחולה שכבר ידוע לגביו שהוא עמיד לטיפול כימותרפי בשלב זה ולתקופה בת כחודשיים היא החלטה סבירה?

      192. הלכה למעשה, ההמתנה של ד"ר גור, אשר כלל לא נומקה בזמן אמת הביאה להתקדמות המחלה, על כן, ובייחוד משעה שד"ר גור הייתה בדעת מיעוט בקביעתה כי אין להקרין את התובעת, העדר תיעוד המשקף את שיקול הדעת שהופעל בעניין הוא קריטי. אף פרופ' רואו אישר כי טוב היה לו תיעדו את ההחלטה לתת לתובעת להתאושש בטרם תקבל הקרנות. והוסיף כי יתכן שחיכו עם ההקרנות כל עוד לא ידעו בוודאות את סוג הלימפומה.

      193. לא ניתן שלא לתהות, אם כך אף לשיטתו של פרופ' רואו- האמנם לא עדיף היה לקחת ביופסיה נוספת על מנת ללמוד טוב יותר על המחלה מאשר להמתין משך למעלה מחודשיים בחוסר מעש?

      194. התובעת לא טופלה כלל במשך התקופה הנ"ל, עד אשר ביום 13.8.12 בדיקה נוספת של PET-CT נצפתה התקדמות במחלה במיצר מ-4 ס"מ ל-6.5 ס"מ.

      195. חרף האמור לעיל, יודגש כי עדותה של ד"ר גור בהקשר זה הייתה מאוד מפורטת ומנומקת, ולכן נראה כי הגם שלא ניתן הסבר בזמן אמת לעיכוב ההקרנות- הרי שבדיעבד יתכן כי ישנה לוגיקה מסוימת בנקיטה בדרך הפעולה הנ"ל. עם זאת, לא שוכנעתי כי לא היה טעם בביצוע ביופסיה בשלב הזה.

      196. נוסף לאמור, יש לציין כי אין כל רישום בגין הסברים שניתנו לתובעת בעניין אי ביצוע ההקרנות וכיוב'.

      197. הומלץ בסיכום על 2 טיפולי R-ICE ו- HD CHEMOTHERAPY. נדונה האפשרות ל-XRT, הרושם כי הקליניקה למחלה אגרסיבית ויש מקום לטיפול salvage.

      198. ביום 11.10.12, כחודש לאחר טיפול כימי אחרון, בוצעה בדיקת PET נוספת. הודגם כי הבדיקה ללא שינוי בהשוואה לבדיקה קודמת. מחלת לימפומה פעילה במדיאסטנום.

      199. קרי, התובעת לא הגיבה גם לטיפולים הללו.

      200. ביום 22.10.12 תועד כי החולה עברה איסוף תאים אחרי ה-ICE השני. השאלה שעלתה לדיון: "לחולה לימפומה מסוג low grade ועד כה טיפלנו בה בפרוטוקולים שמתאימים יותר ללימפומה אגרסיבית. איך להמשיך בטיפול כעת כדי להשיג תגובה לפני השתלה? 1. FCR? 2. בנדמוסטין+ מבטרה? 3. קרינה? בתנאי שזה אפשרי מבחינת גודל השדה? איזה השתלה אחר כך: אלו או עצמית?

           סיכום: במידה ושדה הקרינה מאפשר- קרינה במקום ראשון. במקום שני- בנדמוסטין+ מבטרה. לברר אחאים".

      201. התובעת ציינה בתצהירה כי ד"ר גור אמרה לה שהיא מוותרת על ההשתלה ותכננה במקום זאת שלושה סבבים נוספים של טיפולי כימותרפיה שאינה זוכרת את שמם.

      202. בשלב זה החליטה התובעת לעבור לטיפול בבית החולים "הדסה עין כרם".

      203. ביום 6.11.12 צוין ברישומים מ"עין כרם" כי "...חייבים לשאוף לאבחנה בעיקר שהאבחנה הראשונית הייתה בספק רב בגלל הקליניקה (לימפומה מסוג MZL במדיאסטנום) ובגלל ה- PET-CT שהראה קליטה חזקה. גם פרופ' אוקון שראה את הבדיקה לא היה בטוח באבחנה של סוג הלימפומה וביקש ביופסיה פתוחה. עכשיו כשהיא לא מגיבה לטיפול יש חשיבות רבה להגיע לאבחנה מדוייקת יותר. נעשה רביזיה על ה-PET CT ונראה כיצד ניתן להגיע לאבחנה היסטולוגית. תבצע עכשיו ביוכימיה שלמה כולל LDH וספירת דם".

      204. הביופסיה שניטלה מן התובעת הצביעה על לימפומה מסוג הודג'קין. נוכח עמידותה לטיפולים עברה 2*IGEV, RDHAP, ברנטוקסימב-גמזר- אולם גילתה עמידות גם לטיפולים הללו.

      205. על כן עברה הקרנות במאי 2013 וביולי 2013 עברה השתלת מח עצם עצמית ומאז- בהפוגה.

           קשר סיבתי ונזק:

           סיכויי החלמה:

      206. נוכח חלוף הזמן הרב ממועד עריכת חוות הדעת, עמדות המומחים באשר לסיכויי ההחלמה- אינן רלוונטיות עוד. למרבה השמחה, מחלתה של התובעת נמצאת בהפוגה מזה כ- 6 שנים בקירוב.

      207. פרופ' לישנר העיד כי קרוב לוודאי שהתובעת החלימה ממחלת ההודג'קין. להערכתו, הסיכוי שתחלה שוב בעתיד הוא נמוך- פחות מ-10%. לדבריו, ישנם רילפסים (השנויות) מאוד מאוחרים כולל 10 ו-15 שנה. כעת היא בסיכוי גבוה מאוד להחלמה אבל עדיין לא ניתן להכריז עליה בוודאות כעל מי שהחלימה. באשר לתוחלת חייה- נוכח כמות הכימותרפיה והקרינה שקבלה על הנזקים הכרוכים בהם, אין המדובר בתוחלת חיים הדומה לאוכ' הכללית.

      208. אלא שעיון בחוות דעתו של פרופ' לישנר מעלה כי הערכתו הכללית היא שלו אובחנה ב- 2/11 (קרי, במועד האופטימלי ביותר ובטרם נכנסה לטיפול ב"איכילוב" ) סיכויי ההחלמה שלה היו עומדים על כ-90%. הווה אומר, הלכה למעשה, לא יהא נכון לקבוע כי לתובעת נגרם אובדן סיכויי החלמה כתוצאה מהטיפול הרפואי מושא התביעה.

      209. משכך, נראה כי חרף איחור של כ-10 חודשים באבחון המחלה וטיפולים עודפים- סיכויי החלמתה של התובעת לא נפגעו.

      210. עם זאת, קביעתי כי האיחור באבחון גרם לטיפולים עודפים- עומדת בעינה. ברור כי אין בידינו הנתונים הדרושים על מנת לקבוע האם סביר לקבוע כי כבר בינואר 2012- לו בוצעה ביופסיה נוספת שהייתה מצביעה על מחלת ההודג'קין- הייתה מחלתה של התובעת כבר אז מפתחת עמידות לכל טיפול.

      211. מעדותה של ד"ר גור עולה כי רובם המוחץ של חולי ההודג'קין אינם מפתחים עמידות לטיפולים.

      212. בהעדר די נתונים, ובהינתן הנזק הראייתי שנגרם לתובעת נחה דעתי לקבוע כי אבחון נכון עוד בינואר 2012 היה מונע מהתובעת טיפולים כימותרפיים עודפים. פרופ' לישנר אישר כי גם אם מאבחנים את המחלה בשלבים מאוחרים יותר- ישנם סיכויי ריפוי טובים עם הפרוטוקולים המקובלים- ABVD וקרינה. ההבדלים בטיפולים בין השלבים השונים שנויים במחלוקת.

      213. משקבעתי כי קיים קש"ס, חישוב נזקיה של התובעת יערך בהינתן כי מחד גיסא לא נפגעו סיכויי החלמתה ומאידך גיסא האיחור באבחון גרר טיפולים עודפים, תוך פגיעה בשגרת חייה, על כל הנלווה לכך.

      214. בראי האמור לעיל, ראשי הנזק להלן בעיקרם מתמקדים בנזק שנגרם לתובעת בעבר.

            

           ראשי הנזק:

           הפסדי השתכרות לעבר:

      215. טרם האירועים מושאי התביעה ואף במהלכם התובעת עבדה כטבחית בבית ספר. שכרה הממוצע בשנת 2011 עמד על סך 7,690 ₪, ולאחר שערוך- 8,050 ₪. בשנת 2013 עמד שכרה הממוצע על סך 8,000 ₪ (לאחר שערוך).

      216. יש לציין כי התובעת עבדה גם במהלך הטיפולים, עד לחודש אוגוסט 2013, וביתרת שנת 2013 קיבלה דמי אבטלה עד לחודש ינואר 2014 (לפי תדפיס מביטוח לאומי קבלה דמי אבטלה ע"ס כולל של 37,283 ₪, לאחר הצמדה- 37,874 ₪. בתוספת ריבית מאמצע התקופה- 38,940).

      217. בהנתן דמי האבטלה ששולמו, סה"כ ההפסד עד ינואר 2014 מסתכם בסך כולל של 9,323 ₪.

      218. בשנת 2014 התובעת העידה כי עבדה מהבית בהיקף מאוד מצומצם (התאוששה מהליך השתלת מח עצם) לדבריה, הכנסתה החודשית לא עלתה על 1,500 ₪. יצוין כי לא צורפו אסמכתאות בעניין. בהעדר אסמכתאות לתמיכה בטענותיה- לא יינתן פיצוי בגין שנה זו.

      219. בשנת 2015 עבדה כעצמאית והשתכרה כ-48,500 ₪ לפני שערוך. לאחר הצמדה- 49,121 ₪. סה"כ ההפסד בגין שנת 2015= 46,884 ₪. בתוספת ריבית מאמצע התקופה- 47,800 ₪.

      220. בשנת 2016 חדלה מעיסוקה כעצמאית והחלה לעבוד כמבשלת בגן ילדים בשכר של כ-6,000 ₪ לחודש לפני שערוך. לאחר הצמדה- 6,127 ₪. סה"כ ההפסד בגין שנה זו- 22,800 ₪ לאחר תוספת ריבית מאמצע התקופה.

      221. מאחר ובסוף שנה זו חלתה התובעת בסרטן ריאה, התבקש פיצוי אך עד לתום שנה זו ולא התבקש פיצוי לעתיד.

      222. סה"כ הפסדי שכר לעבר- 80,000 ₪.

            

           הוצאות רפואיות ונסיעות:

      223. התובעת צירפה קבלות רפואיות שונות בגין טיפולים שעברה. בין היתר צורפה קבלה ע"ס כ-60,000 בגין רכישת תרופת brentuxima- עליה הומלץ לתובעת ב"הדסה". אולם למעשה טופלה בה רק פעם אחת, ומפאת מחירה הגבוה פרופ' בן יהודה שכנעה אותה לעבור לטיפולי הקרנות והשתלת מח עצם. משכך, למרות שנחשבת לתרופה יעילה- לא הוכחה יעילותה בפועל ביחס לתובעת.

      224. פרופ' רואו הדגיש בעדותו כי ממילא לא התכוונו להשתמש בתרופה הזו באופן בלעדי במקרה של התובעת אלא רק כגשר להשגת הפוגה עד להשתלה.

      225. נוכח האמור לעיל, אין בידי לקבל טענות התובעת כי על הנתבעים 2-3 להשיב את הסכום ששילמה התובעת על מנת לרכוש באופן חד פעמי את התרופה הנ"ל.

      226. אף הטענות באשר לנזק לשיניה בגין הטיפולים הנ"ל לא הוכחו בפועל כקשורים דווקא לטיפולים העודפים ולא נתמכו כראוי בחוות דעת.

      227. נוסף לכך, לא מצאתי לחייב הנתבעים בגין מתן ייעוץ ע"י פרופ' אוקון, שכן אירע בטרם המעשים/ המחדלים אשר יוחסו לנתבעים.

      228. התובעת ציינה בתצהירה כי נגרמו לה הוצאות בגין נסיעות לטיפולים, בייחוד מהשלב בו עברה להיות מטופלת בבית החולים "הדסה", שכן היא מתגוררת בתל-אביב. בתקופת ההקרנות שנמשכה כחודש בנה נסע עימה כל יום לירושלים ובחזרה. לא צורפו קבלות בגין הוצאות דלק וכיוב' (עם זאת הפיצוי יוערך ע"ס כ-1,000 ₪)

      229. נוכח האמור, סכום הפיצוי בגין ראש נזק זה יועמד ע"ס כולל של 4,000 ₪.

           עזרת צד ג' לעבר (מינואר 2012- ספט' 2013)-

      230. התובעת ציינה בתצהירה כי ילדיה לא עזבו אותה משך כל תקופת הטיפולים, האשפוזים וימי ההחלמה הממושכים בבית. לדבריה, היו ימים רבים בהם נזקקה לעזרה מלאה מילדיה- בישול, קניות, רחצה, הלבשה, הסעות. נוכח תופעות הלוואי הרבות הקשורות לטיפולים שעברה ילדיה עזרו לה בכל הקשור לתחזוקת הבית- ובכלל זה הבאת תרופות, אישורים (התחייבויות) ועוד.

      231. בנה של התובעת העיד כי מצבה חייב אותו לקחת הפסקה בת שנתיים מחייו האישיים וכי התלווה אליה ועזר לה כנהג, בקניות ובנקיון וכיוב' (אם כי לא בבישול)- נוכח התקופה היחסית עליה מדובר יוערך הפיצוי ע"ס כולל של 10,000 ₪.

           כאב וסבל:

      232. מחד גיסא, בהעדר אבחון במועד, התובעת עברה טיפולים עודפים ומייסרים אשר שיבשו את שגרת חייה וגרמו לה עוגמת נפש רבה. מאידך גיסא, מחלתה נמצאת בהפוגה מזה כשש שנים. נוכח האמור לעיל סכום הפיצוי בגין ראש נזק זה יועמד על סך 70,000 ₪.

      233. עד כה, סך הפיצוי הכולל- 164,000 ₪.

           ניכויי מל"ל:

      234. התובעת קבלה תגמולי מל"ל נכות כללית בגין מחלת הלימפומה. לא הובאו לפני מלוא מסמכי המל"ל, אולם עיון בכתב התביעה מעלה כי התובעת אינה מתכחשת לכך שיש לנכות תגמולים מסכום הפיצוי שיפסק לה. כך גם אין התובעת מתכחשת בסיכומיי התשובה מטעמה לטענתה המפורשת של הנתבעת בסיכומיה כי יש לנכות את תגמולי המל"ל מכל סכום שייפסק לתובעת.

      235. הסכם הפשרה בין התובעת לנתבעת 1 אינו מגלה מפורשות האם אכן נוכו תגמולי מל"ל מסכום הפיצוי שניתן לתובעת (150,000 ₪). כל שנכתב בו הוא כי הנתבעת 1 לא תחזור על התובעת באם תוגש כנגד הראשונה תביעת שיבוב על ידי המל"ל (ראה סעיף 6 להסכם הפשרה). לא נכתב בהסכם שהסכום שמקבלת התובעת הינו מעבר לתגמולי המל"ל ששולמו לה בעקבות מחלתה. לדידי מניסוח ההסכם לא ניתן להעלות מפורשות כי קוזזו מפיצויי התובעת תגמולי מל"ל כלשהם.

           לאור כך, הגעתי לכלל מסקנה כי יש לנכות את תגמולי המל"ל מהסכומים שאפסוק לתובעת.

      236. מעדותה של התובעת עולה כי שולמו לה תגמולי מל"ל בין החודשים נובמבר 2011 ליוני 2015. עם זאת התדפיסים שצורפו הם אך לגבי 3/12 ולא לפני כן. סכומי התגמולים מגיעים לסך כולל של 84,988 ₪ (לפני הצמדה). נוסף לאמור, התובעת קבלה גמלת שר"מ בחלק מאותה התקופה בסך כולל של 18,337 ₪. סה"כ לאחר הצמדה: 107,131 ₪. לאחר תוספת ריבית מאמצע התקופה- 111,183 ₪.

      237. סך כל הפיצוי לאחר ניכויי מל"ל מגיע ל- 52,817 ₪.

           סוף דבר:

           1. התביעה כנגד נתבעים 2-3 מתקבלת.

           2. הנתבעים ישלמו לתובעת סך כולל של 52,817 ₪, בתוספת שכ"ט+ מע"מ בסך כולל של 15,422 ₪. סכום שכ"ט הנ"ל אינו חורג מן הסביר והמקובל בנסיבות העניין, ומשקף את הסכמת התובעת ובאת כוחה בהתאם להסכם שכ"ט שצורף לסיכומים.

           3. לסכומים אלה יצורפו הוצאות משפט בגין חוות דעתו של פרופ' לישנר ועדותו בבית- משפט (לפי קבלות).

           4. הסכומים הנ"ל ישולמו תוך 30 ימים היום, ולא- יישאו בהפרשי הצמדה וריבית כדין עד למועד התשלום בפועל.

           5. רפואה שלמה ואריכות ימים לתובעת.

               

              זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 45 ימים ממועד קבלת פסק-הדין

               

               

               

              ניתנה היום, ב' אייר תשע"ט, 07 מאי 2019, בהעדר הצדדים.