1.לפניי כתב תביעה, אשר הוגש על ידי פלונית, ילידת 27.9.81, אֵם לשלושה ילדים, כנגד המרכז הרפואי "בני ציון") (שאיננו ישות משפטית) (להלן: "בית החולים"); כנגד מדינת ישראל – משרד הבריאות; כנגד דר' ליאוניד גיטלמן; וכנגד דר' שפיגל דורון.
העובדות העולות מכתב התביעה
2.בתאריך 18.4.10, בהיותה בשבוע ה- 39 להריונה, התקבלה התובעת בבית החולים לצורך לידת בנה, אשר נולד בשעה 16:13 בלידה וגינלית ספונטנית.
התובעת טוענת, כי "בתום הלידה, חשבה המיילדת שהשלייה שיצאה איננה שלמה, ולכן קראה לרופא לבדיקה נוספת. הנתבע 3 – דר' ליאוניד גיטלמן – אישר את שלמות השלייה" (סע' 6 לכתב התביעה).
בגיליון המעקב הסיעודי אחר מצבה של היולדת נרשם, כי בבדיקה ראשונה נמצא דמם מועט, וכן נרשם, כי היולדת קיבלה 10 יחידות פיטוצין (לצורך כיווץ הרחם).
בבדיקה שניה, מאוחרת יותר, נרשם כי נמצא "דימום חזק", והיולדת קיבלה 20 יחידות פיטוצין. בהמשך צויין, כי "הרחם מכווץ", וכעבור שש שעות הועברה היולדת למחלקת יולדות, שם צויין, כי "לדברי היולדת הדימום תקין".
בהמשך טוענת התובעת, כי בשל המשך דימומים, מלווים בכאבי בטן ".... פנתה התובעת לקופת חולים, שם ב- US נמצא ממצא אקוגני בחלל הרחם, החשוד כשארית שלייה, והיא הופנתה לבית החולים" (סע' 9 לכתב התביעה).
בבדיקת סונר שנערכה בבית החולים בתאריך 13.5.10, נמצא "באיזור קרקעית הרחם ממצא אקוגני מוקף בחלקו בנוזל בגודל 12X9 מ"מ, עם זרימת דם בתוכו", ובסיכום צויין "שארית בחלל הרחם לאחר לידה", והתובעת שוחררה לביתה עם הזמנה לביצוע היסטרוסקופיה בתאריך 20.5.10 (סע' 10 לכתב התביעה).
בתאריך 20.5.10 בוצעה לתובעת, בהרדמה כללית, שאיבה של תוכן הרחם (התובעת מגדירה אותה כ"גרידה"), במהלכה "התקבל חומר הריוני בכמות בינונית (10 סמ"ק)..." (סע' 11 לכתב התביעה). התובעת ממשיכה ומציינת, כי "בהמשך נעשה נסיון להיסטרוסקופיה, שלא צלח, בגלל רחם גדול וצוואר פתוח. קיבלה המלצה למחזור הורמונלי. לא ניתנה אנטיביוטיקה. החומר נשלח לפתולוגיה. בתשובה ההיסטולוגית: סיסים שיליתיים נמקיים ואיאליניים. משמעות – שארית שלייה" (סע' 11 לכתב התביעה).
ההמלצה בשחרור התובעת מבית החולים כללה "מעקב אחרי המחזורים, תדירות משך וכמות, ובמידה ואין מחזורים, או שיש שינוי מהותי בכמות, או במשך ימי הדימום, יש לפנות להערכה ולבירור בשאלה של הידבקויות" (סע' 12 לכתב התביעה).
בתאריך 16.6.10 הוזמנה התובעת לבית החולים לצורך ביצוע היסטרוסקופיה, אשר בוצעה על ידי הנתבע 4 – דר' שפיגל דורון. בדו"ח הפעולה נרשם, כי "במהלך ההסתכלות וההפרדה זוהה פתח בקוטר של כ- 1 ס"מ באיזור הפונדוס מימין, ללא עדות לדימום פעיל לחלל הרחם" . הפעולה הופסקה ונעשה US, אשר הדגים נוזל צלול בחלל הבטן העליונה. התובעת הושארה להשגחה למשך יומיים וקיבלה טיפול אנטיביוטי.
בשחרורה מבית החולים הוזמנה התובעת לביקורת כעבור חודש.
בתאריך 24.6.10 נעשה לתובעת US במרפאת מכבי, אשר הדגים רירית רחם לא סדירה בעובי של 7 מ"מ ומעט נוזל חופשי בדוגלס.
בביקורת US וגינלי שנעשתה בבית החולים בתאריך 14.7.10 הודגם, כי פס חלל הרחם מכיל מעט נוזל. עובי פס החלל הרחמי נמדד ל- 6.2 מ"מ, וכן הודגמה אי סדירות בפס החלל באיזור האמצעי – מרכזי של חלל הרחם. במועד זה נמסר לתובעת, כי בשל הנקב ברחם, היא תיאלץ ללדת בעתיד בניתוחים קיסריים. בבדיקת מומחה לפוריות מתאריך 23.2.12 צויין "עקב – רירית לא סדירה... לסלפי גבולות רחם לא סדירים. חשד להידבקויות?" (סע' 17 לכתב התביעה).
התובעת טוענת, כי נסיונותיה להרות פעם נוספת לא צלחו, וכי האירועים נשוא כתב התביעה גרמו נזק קשה לרחם ולחצוצרות, המלווים בכאבי ווסת חזקים, כמות דם קטנה במחזורי הווסת, וכן פגעו ביכולתה להרות וללדת.
כמו כן, טוענת התובעת, כי היא סובלת מתגובת הסתגלות עם קווים חרדתיים, המלווים בפגיעה בערך העצמי, מצב רוח ירוד, דיכאון, מחשבות מטרידות, עיסוק אובססיבי סביב הריון, לידה ומשפחה, הגורמים לקשיים בתפקוד היומיומי.
3.התובעת צירפה לכתב התביעה את חוות דעתו של המומחה בתחום רפואת נשים ומיילדות – פרופ' אלכסנדר נרי – אשר הגיע למסקנה, כי עוד בטרם שחרורה של התובעת מבית החולים, לאחר הלידה, ניתן היה לשער שקיימות שאריות שלייה ברחם "במיוחד שהיה חשד לשלמות השלייה כבר בלידה", וכי לא נעשתה כל בדיקה לצורך שלילת, או אישוש חשד זה. בהמשך סוקר פרופ' נרי את המעקב הרפואי אחר התובעת והטיפולים שניתנו לה, והוא הגיע למסקנה, כי מדובר ברצף של מחדלים רפואיים החורגים מהמקובל, החל מהאבחנה שהשלייה הוצאה בשלמותה וכלה בטיפול שניתן לה לאחר האבחנה כי השלייה לא הוצאה בשלמותה.
עוד הגיע פרופ' נרי למסקנה, כי בשל המחדלים הרפואיים שמנה, נפגע רחמה של התובעת וכן נפגעו החצוצרות שלה, ועל כן סיכוייה להרות, או לסיים הריון באופן תקין הינם נמוכים, ובהמשך היא תזדקק להליך פונדקאות, או אימוץ לשם הרחבת משפחתה. להערכתו, נכותה של התובעת הינה בשיעור של 44% בגין הפרעות ניכרות ומצב כללי ירוד, ללא סיכויים להטבה ובגין עקרות.
4.בנוסף צרפה התובעת את חוות דעתו של המומחה בתחום הפסיכיאטריה – דר' הלל מה נעים – המעריך, כי נכותה הזמנית של התובעת בתחום הנפשי, עד תאריך 31.12.12, הינה בשיעור של 10%, והחל מתאריך 1.1.13 נכותה של התובעת במישור הנפשי הינה בשיעור של 15%, והוא אף ממליץ על קבלת טיפולים פסיכולוגיים פרטניים למשך שנתיים. אין מחלוקת כי התובעת לא פנתה לקבל ואף לא קיבלה בפועל, מעולם, טיפולים פסיכולוגיים.
5.הנתבעים כופרים בחבותם לפצות את התובעת בגין נזקיה, כמו גם בעצם קיומם של נזקים כתוצאה מהתרשלותם, ולצורך אימות טענותיהם הם צירפו את חוות דעתו של פרופ' אריה הרמן – בתחום רפואת נשים ומיילדות, המסביר את התהליכים הרפואיים בעניין אשר בפנינו, ושולל מכל וכל כל טענה לחריגה מפרקטיקה מקובלת, או התרשלות.
בנוסף צירפו הנתבעים את חוות דעתו של פרופ' שלמה נוי - מומחה בפסיכיאטריה – אשר הגיע למסקנה, כי התובעת איננה סובלת מנכות בתחום זה כתוצאה מהאירועים נשוא כתב התביעה, אם כי היא הביעה כעס רב ומחשבות על הקושי להרות, לצד הרצון לילדים נוספים, אלא שלדבריו, "הכעס והתסכול הקיימים במקרה זה אינם בגדר תסמינים נפשיים פתולוגיים וכי כעס אינו נכות פסיכיאטרית", בציינו עוד, כי "תפקודה הכללי הנוכחי של הנבדקת הוא תקין לחלוטין בכל מישורי החיים ואף טוב יותר מתפקודה לפני האירוע".
6.מקריאת סיכומי הצדדים עולה, כי השאלות שבמחלוקת הן כדלקמן:
א. האם בדיקת השלייה בתום הלידה הייתה בהתאם לסטנדרטיים המקובלים בשנת
2010 (היא שנת הלידה), והאם היו בנמצא נהלים לבדיקת השיליה בתום הלידה.
ב.האם מצבה של היולדת לאחר הלידה רמז על אפשרות היוותרותה של שארית שלייה ברחמה?
ג.האם ההתייחסות הרפואית הייתה בהתאם לסטנדרטים המקובלים?
ד.האם סובלת התובעת מתסמונת אשרמן?
ה. באם ייקבע, כי ההתייחסות הרפואית הייתה רשלנית, האם לוקה התובעת בנכות בתחום הנפשי? ואם כן – האם קיים קשר סיבתי בין נכות זאת לבין האירועים נשוא כתב התביעה.
בדיקת השלייה בתום הלידה
7.אפתח בציון העובדה שאיננה שנויה במחלוקת, לפיה, בדיעבד הוברר, כי ברחמה של התובעת נותרה שארית שלייה, ועל כן יש לבדוק ברטרוספקט את ההתנהלות הרפואית, ולברר האם נפל פגם בהתנהלות הצוות הרפואי, ואם ניתן ונכון היה לנהוג בדרך שונה.
בסע' 4 לתצהירה טוענת התובעת, כי "עם סיום הלידה, המיילדת בדקה את השלייה ובחנה אותה, ונראה היה על פניה כי היא מוטרדת. שאלתי אותה 'הכל בסדר?' והיא אמרה שהיא קוראת לרופא. הרופא הגיע, בדק את השלייה ואישר שהשלייה שלמה". התובעת מוסיפה ומבהירה, כי העובדה שהמיילדת קראה לרופא לצורך בדיקת השלייה "נראתה בעיני חריגה ביותר וחרוטה בזכרוני שכן אף את לידותיי הקודמות עברתי בבית חולים בני ציון, ולא זכור לי שבהן נקרא הרופא לאשר את תקינותה של השלייה" (סע' 5 לתצהיר). ודוק: התובעת לא טענה בשום שלב, לא בתצהירה ולא בחקירתה בבית המשפט, כי המיילדת אמרה, או רמזה שסברה כי השלייה לא הייתה שלמה. הטענה, לפיה "נראתה" המיילדת "מוטרדת", הינה התרשמות חד צדדית וסובייקטיבית של היולדת, ואין בהתרשמות זאת כדי להביא למסקנה, כי בזמן אמת נראתה המיילדת, באמת ובתמים, מוטרדת, ועל כן תמוהה "קביעתו" של פרופ' נרי בחוות דעתו, לפיה כבר בשלב זה עלה החשד לאי שלמותה של השיליה, ודומה, כי נוכח "התרשמותה" של היולדת בדבר מראה פניה המוטרדות, לכאורה, של המיילדת, בנה פרופ' נרי קונסטרוקציה רפואית שלמה, שמטרתה לקבוע התרשלות הצוות הרפואי בטיפול ביולדת, אלא שקונסטרוקציה זאת אין לה על מה לסמוך, ובוודאי שאיננה נשענת על אדנים רפואיים ידועים ומוכרים, כפי שיובהר בהמשך.
ראש וראשונה יובהר, כי הטענה בדבר היות המיילדת מוטרדת ממראה השלייה הינה אמירה שאין לה על מה שתסמוך, ואין לה כל אימות, או אישוש ברשומות הרפואיות הרלבנטיות שנעשו בזמן אמת.
ב"כ התובעים טענה בסיכומיה, כי בתום הלידה קראה המיילדת לרופא, משום שסברה שהשלייה איננה שלמה, אלא, כפי שציינתי, מדובר בספקולציה שאין לה כל תמיכה ברשומות הרפואיות, ונראה כי היא מסתמכת אך ורק, על הנחה שגויה בדבר התרשמותה הלכאורית של היולדת ממראה פניה "המוטרדות" של המיילדת, הא ותו לא, מקום שהיולדת עצמה לא טענה מעולם, כי מאן דהוא העלה בפניה את החשד לפיו השיליה שהוצאה לא הייתה שלמה, מה עוד, שלדבריה מדובר בתצהיר שנחתם על ידי היולדת בדצמבר 2014, כאשר הלידה נשוא הדיון התרחשה באפריל 2010, ובכך היא מרמזת, כי המיילדת לא יכולה הייתה לזכור את התרשמותה משלמות השלייה, בהתעלמה לחלוטין מהעובדה, שהתרשמותה הלכאורית של התובעת בדבר מראה פניה "המוטרדות" של המיילדת, הועלתה גם היא, לראשונה, שנים רבות לאחר האירוע, ולא ברור מדוע יש להעדיף לכאורה התרשמות לכאורית זאת על הרשומה הרפואית, אשר אינה מעלה כל חשד, ולו מרומז, כי בדיקת השלייה העלתה ספק בדבר שלמותה.
במהלך ניהול התובענה הוגש תצהירה של המיילדת – גב' בת שבע שאול – בגדרו הבהירה, כי כי תצהירה נכתב על סמך הרשומות הרפואיות ואינו מתבסס על זכרונה (עובדה שניתן כמובן להבינה ולקבלה כאמת). המיילדת הצהירה, כי "הבדיקה שבוצעה לשלייה בלידה נשוא התביעה, לא הייתה שונה, או מיוחדת בהשוואה לכל לידה וגינלית אחרת בבית החולים: על פי שגרת העבודה בחדר הלידה בבית החולים, בשנת 2010, עם יציאת השלייה, בשלב האחרון של לידה וגינלית, השלייה הייתה נבדקת על ידי שני אנשי צוות, באופן קבוע" (סע' 5 לתצהיר), ודוק: המיילדת הבהירה, כי איננה זוכרת את פרטי הלידה הספציפית, וכי תצהירה מבוסס על הרשומות הרפואיות, אולם ציינה, כי ההתנהלות, כפי שתוארה ברשומה הרפואית, איננה שונה, או יוצאת דופן בהשוואה לכל לידה וגינלית אחרת, וכי קראה לדר' גיטלמן לבדיקת השלייה, משום שזו הייתה שגרת העבודה במחלקה, ואין בעובדה שקראה לו לבדוק את השלייה, כדי לרמֵז על חשד לכאורי לאי היות השלייה שלמה.
דיו רב נשפך בשאלת קיומם, או אי קיומם של נהלים, בכתב, או בעל פה, לבדיקת השיליה במועד הרלבנטי, אלא שהנני מוצאת את הדיון הנרחב בשאלה זו כדיון מיותר וחסר כל ערך, ואבאר.
המיילדת הבהירה בתצהירה ובחקירתה, כי בדיקת השלייה נעשתה בהתאם לשגרת העבודה במחלקה במועד הרלבנטי.
רופאי הנתבעים טענו, כי קיים היה נוהל כתוב, בין היתר, בהתייחס לבדיקת השלייה על ידי שני אנשי צוות רפואי, אולם נוהל זה לא הומצא, ולטענת פרופ' גונן, שהיה מנהל המחלקה בתקופה הרלבנטית, הוא לא נמצא, או אבד, ובמובלע הובן מחקירות הרופאים, כי בעניינים מסויימים היו נהלים כתובים, ובעניינים אחרים היו נהלים שהועברו לידיעת הצוותים הרפואיים בעל פה (עדות פרופ' גונן בעמ' 230, 231; עדות דר' קורובוצ'קה בעמ' 219-218; עדות דר' גיטלמן בעמ' 165; עדות דר' שפיגל בעמ' 142), ומכל מקום, לא הוצגו בפני נהלים של בית החולים בהתייחס להתנהלות הצוות הרפואי בחדר לידה בכלל, או בהתייחס לאופן בדיקת השלייה בפרט, אולם אין בכך כדי לרמוז שלא היו נהלים. לכל היותר ניתן לקבוע, כי לא הוכח האם היו בנמצא נהלים בכתב, שכן אלו לא הוגשו לבית המשפט. ב"כ התובעת טוענת בסיכומיה, כי המיילדת קראה לדר' גיטלמן לצורך בדיקת השלייה, משום שסברה, כי השלייה איננה שלמה. כפי שציינתי, טענה זו לא הוכחה, ולמעשה הועלתה על דרך הסתם, מה עוד שלא נמצאו לה כל תימוכין בתצהירה של המיילדת ובתצהירו של דר' גיטלמן, כמו גם בעדויותיהם, אשר תוכנם מקובל עלי והנני מעדיפה אותו על פני טענה שעניינה התרשמות לכאורית של יולדת, בשניות הראשונות שלאחר הלידה, אשר הועלתה לראשונה על ידה בשיחתה עם המומחה מטעמה – פרופ' נרי – ולאחר מכן בתצהירה, שנים רבות לאחר הלידה נשוא כתב התביעה.
מסיכום הלידה (צרופה 11 למוצגי ההגנה) עולה, כי הן המיילדת והן דר' גיטלמן אישרו בחתימתם, כי השלייה שהוצאה הייתה שלמה.
ב"כ התובעים טענה, כי בניגוד לנטען על ידי עדי ההגנה, לא כלל טופס סיכום הלידה מקום לחתימת שני בודקים, והיות ועל גבי הטופס מופיעה הן חתימת המיילדת והן חתימתו של דר' גיטלמן, הרי שיש להסיק מכך, כי המיילדת קראה לדר' גיטלמן לבדיקת השלייה, משום שסברה שאיננה שלמה.
כפי שציינתי, טענה זו נשללה מכל וכל הן על ידי המיילדת והן על ידי דר' גיטלמן, והנני מקבלת את עמדתם, לפיה שגרת העבודה במחלקה, שהוסדרה על ידי מנהל המחלקה דאז – פרופ' גונן – כללה בדיקת השיליות על ידי שני אנשי צוות, כפי שיובהר בהמשך, ומכל מקום, אין בעובדת זימונו של דר' גיטלמן לבדיקת השלייה משום "הוכחה" להתרשמותה הלכאורית של המיילדת לאי שלמותה של השלייה.
מסיכום הלידה עולה עוד, כי המיילדת – בת שבע שאול - חתמה על הטופס בשם "בת" ולא בשמה המלא, עובדה אשר ב"כ התובעת ביקשה להסיק ממנה, כי מדובר בהוכחה שהמיילדת סברה שהשלייה איננה שלמה, אלא, שעם כל הכבוד הראוי, לא ירדתי לסוף דעתה של ב"כ התובעת בהעלותה טענה זאת, ולא הבנתי מה הקשר בין אופן חתימתה של המיילדת על אישור היות השלייה שלמה, לבין הלך רוחה של המיילדת, או ספקותיה הלכאוריים באשר לשלמות השלייה, מה עוד שהמיילדת נדרשה לשאלה זאת בחקירתה, והיא הכחישה מכל וכל את סברותיה התמוהות של ב"כ התובעים בשאלת אופן חתימתה על המסמך (עמ' 161 שורות 10-6), בהבהירה, שהחתימה המקוצרת הינה תולדה של עומס עבודה (עמ' 163 שורות 14-9) וכי אם היה לה ספק בדבר שלמות השלייה, היא הייתה מציינת זאת במסמכים (עמ' 169 שורות 20-18; עמ' 164). עוד הוכח, כי המיילדת נהגה לחתום באופן שונה על המסמכים השונים, וכי לא הייתה לה חתימה אחת ידועה.
זאת ועוד. במהלך חקירתו של פרופ' נרי הוברר, כי התובעת לא טענה בפניו שהמיילדת חשדה שהשלייה איננה שלמה, וכי למעשה מדובר בהתרשמותו הוא מדברי התובעת (??) (עמ' 20 שורה 20), ודומה, כי הודאה זו אינה צריכה פרשנות כלשהי. בנוסף, במסגרת נסיונו של פרופ' נרי להטיל דופי באופן בדיקת השלייה, הוא כתב בחוות דעתו, כי היא נעשתה על ידי "רופא צעיר", אולם במהלך חקירתו הוא הודה, כי לא בדק את הוותק של דר' גיטלמן (עמ' 25 שורות 16-14), וכי לא ידע שמדובר ברופא שעסק ברפואת נשים ומיילדות מזה כ- 34 שנים במועד התרחשות האירועים נשוא כתב התביעה, ולא נותר לי אלא להביע את צערי על הטלת הדופי במיילדת וברופא, מקום שלא היה כל מקום לעשות כן.
8.בסיכומיה יוצאת ב"כ התובעת מתוך הנחה, כי בדיקת השלייה "לא בוצעה כראוי" (סע' 19 לסיכומים), והיא מסיקה זאת מהעובדה שהתבררה בשלב מאוחר יותר –היוותרות שאריות שלייה ברחם.
אינני יכולה לקבל "מסקנה" זאת, אשר נכתבה בהינף קולמוס, בבחינת "חכמה שלאחר מעשה" וללא כל ביסוס, ואבאר.
דווקא התיאור ברשומה הרפואית לפיו נבדקה השלייה הן על ידי המיילדת והן על ידי דר' גיטלמן, מצביעה על רצינות הבדיקה שנעשתה. ודוק: מדובר במיילדת ותיקה ומנוסה, שהוסמכה כמיילדת בשנת 1985, וברופא ותיק מאוד, אשר בדקו את השלייה והתרשמו משלמותה על סמך מקצועיותם ונסיונם רב השנים.
זה המקום לציין, כי במהלך חקירתה של המיילדת התרשמתי משפת גופה, כי היא אינה חשה בנוח מחקירתה, וסברתי שיתכן שבעת בדיקת השלייה על ידה, היא סברה שהשלייה איננה שלמה, ולכן קראה לדר' גיטלמן, אלא מאי? המיילדת הבהירה, כי אילו הייתה סבורה כך, היא הייתה מציינת זאת ברשומה הרפואית, ודבריה התקבלו על דעתי. ודוק: אחת היא לי האם המיילדת קראה לדר' גיטלמן משום שהיו לה ספקות באשר לשלמות השלייה, או בשל קיומו של הנוהל הכתוב, או הבלתי כתוב, המחייב בדיקת השלייה על ידי איש צוות רפואי נוסף. עובדה היא שהשלייה נבדקה הן על ידי המיילדת והן על ידי דר' גיטלמן, ונמצאה שלמה, כפי שעולה מסיכום הלידה. ודוק: כך, או כך, בדיקת השלייה על ידי שני אנשי צוות מנוסים מצביעה על רצינות ביצועה, ובשום פנים ואופן אין לזקוף את עובדת בדיקת השלייה הן על ידי המיילדת והן על ידי הרופא לחובת הבודקים, אשר עשו עבודתם נאמנה, ללא כל התרשלות.
זאת ועוד: כפי שהבהרתי במהלך הדיון (עמ' 187-186 לפרוטוקול) היו לי ספקות בהתייחס למקצועיותו של דר' גיטלמן, אלא שבסופו של יום, לאחר בחינת כל הראיות, הוסרו ספיקות אלו, ואבאר.
במהלך חקירתו של דר' גיטלמן הובהר, כי הוא אינו מומחה, או מתמחה ברפואת נשים ומיילדות, ולמרבה ההפתעה הוברר, כי אינו קורא אנגלית, וממילא אינו מתעדכן בספרות הרפואית העולמית הכתובה בשפה האנגלית. עובדות אלו הפתיעו אותי, ועוררו ספק באשר למקצועיותו וכושרו לבדוק את שלמות השלייה, אלא שגם ספיקות אלו הוסרו לאחר בחינת מכלול הראיות וקריאת החקירות.
מתצהירו של דר' גיטלמן עולה, כי הוא הוסמך כמומחה במיילדות ובגינקולוגיה בשנת 1976, בברית המועצות, ולאחר עלייתו ארצה, בשנת 2003, התקבל לעבודה במחלקת הנשים בבית החולים, כך שבמועד האירועים נשוא תובענה זאת, היה דר' גיטלמן בעל נסיון של 34 שנים בתחום המיילדות והגניקולוגיה, אם כי בישראל הוא לא ניגש לבחינות ועל כן לא הוסמך גם בישראל כמומחה ברפואת נשים ומיילדות.
פרופ' גונן, שהיה מנהל המחלקה בבית החולים במועד הרלבנטי, העיד, כי הוא זה שקיבל את דר' גיטלמן לעבודה (עמ' 227 שורה 9), ובהתייחסו לכישוריו של דר' גיטלמן, העיד, כי "... הוא רופא מצויין..." (עמ' 238 שורות 26-24) וכי סבל מקשיי קליטה, וכן הבהיר, כי חוסר ידיעת האנגלית אף פגעה בקידומו. הנה כי כן – ניתן לסכם ולקבוע, כי דר' גיטלמן עוסק ברפואת נשים ומיילדות מזה שנים רבות מאוד, והוא מוערך על ידי פרופ' גונן כרופא מצויין, ועל כן אין כל ספק באשר לנסיונו הרב מאוד, בין היתר בבדיקת שיליות של יולדות, ומשנבדקה השלייה על ידי דר' גיטלמן, בנוסף על בדיקת המיילדת, ונמצאה שלמה, לא ניתן לבוא לאיש מהם בטענה.
זאת, אף זאת. נשאלת השאלה כיצד בודקים שלייה ומוודאים את שלמותה? במהלך שמיעת הראיות הוברר, כי הבדיקה נעשית בדרך של הסתכלות על השלייה, קרי: בדיקת השלייה – משמעה הסתכלות עליה והתרשמות האם היא שלמה, אם לאו, בהתאם לנסיונו של הבודק, והדברים הוסברו בפירוט רב מאוד על ידי מומחה ההגנה – פרופ' הרמן – אשר אף טרח והביא לבית המשפט שלייה (לאחר קבלת רשותו של בית המשפט ל עשות כן) על מנת שבית המשפט יתרשם ישירות מאופן ביצוע הבדיקה.
אציין, כי עדותו של פרופ' הרמן במהלך חקירתו הייתה מרשימה ביותר, ואין לי כל ספק, כי פרופ' הרמן דיבר "מדם ליבו" כאשר הלין על הטענות שהועלו כנגד הנתבעים בהתייחס לבדיקת השלייה.
בחקירתו הבהיר פרופ' הרמן, כי על פי הספרות הרפואית, באחוז מסויים של לידות נשארת שארית שלייה, עובדה שאינה מעידה על התרשלות הבודק, וכי למעשה מדובר בסיבוך בלתי נמנע (עמ' 180).
פרופ' הרמן התרשם, כי ".... במקרה הספציפי הזה רואים שהבדיקה הייתה מאוד מעמיקה וקפדנית" (עמ' 186 שורות 17-16), שכן בוצעה הן על ידי מיילדת והן על ידי רופא, ובהתרגשות גדולה יצא כנגד דבריו של פרופ' נרי, אשר טען, כי יש לבחון את תקינות בדיקת השלייה במבחן התוצאה, וזאת נוכח טענתו של פרופ' נרי, לפיה בכל פעם שנותרת שארית שלייה, הדבר מעיד בהכרח על התנהלות לא תקינה של הצוות הרפואי (עמ' 9 שורות 19-15), ואין כל ספק, כי הצדק עם פרופ' הרמן, ובעניין זה נקבע:
"... רשלנות איננה מבחן של תוצאה בלבד ואף איננה מבחן של 'חכמים לאחר מעשה', אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה. לשון אחרת, רופא בשר ודם עשוי לטעות. לא כל טעות מהווה רשלנות. לא לכל מדווה יש אשם...." (ע"א 7079/09 ראיף שיבלי נ' בית החולים האנגלי [פורסם בנבו, 13/2/12]).
ואין לי, אלא להצטרף לאמור בכל הענווה. הדברים מקבלים משנה תוקף כאשר הוברר, כי בדיקת השלייה, אינה אלא בדיקת הסתכלות, אשר מעצם טיבה וטבעה עלולה לגרום למשגה ולהביא למסקנה שגויה, כפי שקרה במקרה זה, וכאשר מתרחשת טעות מעין זאת, אין היא מביאה, באפן אוטומטי, למסקנה, כי הבדיקה הייתה רשלנית, או חרגה מסטנדרטים רפואיים מקובלים, אלא יתכן בהחלט, שחרף בדיקתה בהתאם לסטנדרטים המקובלים, הוחמצה העובדה שהשליייה לא נפלטה בשלמותה, מה עוד שבהמשך הוברר, כי ברחמה של התובעת נותרו סיסי שלייה מזעריים, אשר ספק רב אם ניתן לראות בעין את חסרונם על גבי השלייה הנבדקת.
9.לסיכום הדיון בשאלת בדיקת השלייה הנני קובעת, כי לא נפל כל פגם בבדיקת השלייה. השלייה נבדקה הן על ידי מיילדת מנוסה וותיקה, והן על ידי רופא מנוסה וותיק, ואלו הגיעו למסקנה כי השלייה שלמה.
בדיעבד הוברר, כי השלייה לא הייתה שלמה וכי ברחמה של התובעת נותרו סיסי שלייה, אולם תוצאה מצערת זאת אינה מלמדת על התרשלותם של הבודקים, אשר שגו בתום לב, אולם לא התרשלו.
האם מצבה של היולדת לאחר הלידה רמז על אפשרות של היוותרות שאריות שלייה ברחמה?
10.מסקנתו של פרופ' נרי בחוות דעתו הינה, כי "לאור החשד לשלמות השלייה בלידה, (חשד שלא היה – ד.ג.) היה מקום לחשוד בשארית שלייה ברחם, ולאשר ו/או לשלול את זה בבדיקת סוקר (US) מה שלא נעשה כאן".
אומר מיד, כי "מסקנה" זו הופרכה מיניה וביה במהלך שמיעת הראיות, ואף פרופ' נרי חזר בו במסגרת חקירתו הנגדית מהמסקנות אליהן הגיע בחוות דעתו, עובדה שב"כ התובעת בחרה להתעלם ממנה לחלוטין במסגרת סיכומיה, כאשר בחרה להסתמך בסיכומיה על האמור בחוות דעתו של פרופ' נרי, והתעלמה לחלוטין מדבריו במסגרת עדותו.
ראש וראשונה, הנני חוזרת ומציינת, כי לאחר השלייה לא התעורר כל חשד להיוותרות שארית שלייה ברחמה של התובעת, ועל כן לא היה מקום לאשר, או לשלול "חשד" זה שלא התעורר מלכתחילה.
בחוות דעתו הגיע פרופ' נרי למסקנה, כי לאחר הלידה סבלה התובעת משטף דם (PPH), אשר עשוי היה לרמז על שארית שלייה ברחם, אלא שמהרשומה הרפואית עולה, כי התובעת לא סבלה מ- PPH, ולמעשה לא ברור הכיצד הגיע לפרופ' נרי למסקנה תמוהה זאת.
מגיליון המעקב הסיעודי אחר היולדת (צרופה 15 לראיות ההגנה) עולה, כי מיד לאחר הלידה היה ליולדת דימום מועט, בגינו ניתנה לה זריקת פיטוצין 10 יח' לשריר, שמטרתה לזרז את כיווץ הרחם, והפסקת הדימום.
בשעה 17:45, כשעה וחצי לאחר הלידה, נרשם שיש ליולדת "דימום חזק", בגינו הורכב עירוי של 20 יח' פיטוצין בטפטוף לוריד.
במהלך חקירתו של פרופ' נרי, הוא הודה, כי הטיפול הנכון למניעת אטוניה (חוסר התכווצות של הרחם) של הרחם הוא מתן פיטוצין, ממש כפי שנעשה במקרה שלפנינו, וכן הודה – בניגוד לטענות בחוות דעתו – כי ההתנהלות הרפואית ומתן הפיטוצין היו בהתאם לפרקטיקה הרפואית (עמ' 26 שורות 28-18, עמ' 27 שורה 2).
נראה שמתן הפיטוצין השיג את מטרתו והביא לכיווץ הרחם והפחתת הדימום, שכן על פי גיליון המעקב הסיעודי (צרופה 15 למוצגי הנתבעים), בשעה 18:15, לפני שחרור היולדת מחדר הלידה, צויין שהרחם מכווץ והדימום בינוני, וכחצי שעה לאחר מכן, בשעה 18:45, נרשם בקבלה למחלקת יולדות (צרופה 17 למוצגי הנתבעים), כי הדימום רגיל והרחם מכווץ, כמו גם בשעה 19:30.
יצויין, כי בתצהיריהם ציינו התובעת ולבעלה, כי לפני העברת היולדת למחלקה, היא סבלה מדימום קשה מאוד, אלא שאמירה זו עומדת בניגוד לרשומה הרפואית, אשר נרשמה בזמן אמת, מה עוד שבחקירתו לא זכר פרופ' נרי, אם בפגישתו עם התובעת היא ציינה בפניו את הדימום החריג המתואר בתצהירה ובתצהיר בעלה.
ב"כ התובעת חקרה ארוכות את פרופ' הרמן בשאלה האם סבלה התובעת מ- PPH מוקדם, או מאוחר, דבר שאמור היה לרמז על קיומה של שארית שלייה, אלא שהוברר, כי במקרה זה לא סבלה התובעת, בשום פנים ואפן מ- PPH, אלא מדימום מוגבר לפרק זמן קצר, אשר טופל באופן מיידי, והטיפול השיג את מטרתו.
בחקירתו, מנה פרופ' הרמן את הקריטריונים לאבחון PPH. לדבריו מדובר במכלול גורמים משולבים, הכוללים דימום כבד, מעל 500 סמ"ק; סימפתולוגיה של האישה כמו תחושת עילפון, או זיעה קרה; דופק מהיר מעל 120; גורמים אשר לא התקיימו במשולב, במקרה שלפני.
בהתייחס לדימום – פרופ' הרמן הבהיר, כי ברגיל, יולדת מאבדת במהלך הלידה כ- 300 CC דם, ונראה כי התובעת איבדה כ- 200 – 250 CC נוספים כשאובחן הדימום החזק (עמ' 196 שורות 19-17; עמ' 194 שורות 26-20), אולם על פי הטיפול שניתן לה, ניתן להסיק כי המיילדת לא חשדה ב- PPH, אשר ממילא לא התקיים, ועובדה היא שהמיילדת לא חשבה שמדובר בדימום חריג, שכן לא הזעיקה רופא, אלא, בהתאם לסמכותה, נתנה ליולדת פיטוצין, ועובדה היא שהדימום החריג פסק והפך לדימום רגיל לאחר לידה.
עוד עולה מהרשומה הרפואית, כי היו תנודות בלחץ דמה של התובעת, אולם כל הרופאים הסכימו, כי חרף התנודות היה לחץ הדם תקין כל הזמן, והתאים למצבה של יולדת לאחר לידה, ומכל מקום, בשום שלב לא היה לחץ דם נמוך מאד, או גבוה מאד.
פרופ' נרי הסכים בחקירתו, כי ביום הלידה וביום שלמחרת לא סבלה התובעת מסחרחורת, או מתחושת עלפון (עמ' 33). הוא גם הסכים, כי כשעה וחצי לאחר הלידה, בשעה 17:45 היו מדדי הדופק ולחץ הדם תקינים, וכן הסכים, כי על פי הרשומה הרפואית הניקה התובעת את היילוד בחדר הלידה, דבר שלא היה קורה אילו הייתה סובלת משטף דם קשה (PPH) (עמ' 30) ובנוסף הוא אישר, כי הלידה הייתה מהירה, וככזו היא גורמת לדימום מוגבר (עמ' 34 שורה 23), ולמעשה, בתום עדותו של פרופ' נרי הוברר, כי היולדת לא סבלה לאחר הלידה - PPH, וכי טענה זו הועלתה בחוות דעתו של פרופ' נרי על דרך הסתם וללא כל ביסוס עובדתי, או רפואי.
11.לא אוכל לסיים פרק זה בלא להתייחס לטענתו של פרופ' נרי בחוות דעתו, על פיה חובה הייתה על הצוות הרפואי לעשות לתובעת US בטרם שחרורה מבית החולים, וזאת נוכח החשד – שלא היה – להיוותרות שארית שלייה.
במהלך שמיעת הראיות הוגש נייר העמדה (נ/4) לפיו אין כל חובה לבצע US לאחר הלידה, אם כי ניתן לשקול זאת, וזאת בשל ערכה הנמוך של בדיקה זאת לחיזוי, או ניבוי היוותרות של שארית שלייה ברחם היולדת. פרופ' נרי הסכים, כי זהו תוכן נייר העמדה, אולם הבהיר כי הוא מתנגד לתוכנו (עמ' 46 שורה 14).
אמירה זו הייתה מפתיעה משהו, במיוחד נוכח העובדה שפרופ' נרי בפנסיה מזה כ- 14 שנים, וכי הלידה האחרונה שנטל בה חלק בבית החולים "בילינסון" הייתה בשנים 1999- 2000, כאשר הלידה נשוא הדיון התרחשה כ- 10 שנים לאחר שפרופ' נרי כבר היה בפנסיה, ועל כן לא ברור על סמך מה הוא אינו מסכים עם תוכן נייר העמדה המשקף את הלך הרוח העדכני.
פרופ' הרמן, שהינו מנהל פעיל של מחלקת נשים ויולדות בבית חולים "אסף הרופא" התייחס לצורך וליעילות של בדיקת US לאחר הלידה, הן בחוות דעתו והן בחקירתו, בהבהירו, כי במקרים של דימום פעיל, ה – US "לא עוזר בכלל, יש קרישי דם ברחם ואתה לא יכול לדעת מה אתה רואה" (עמ' 202 שורות 26-24), והוא הוסיף, כי "האולטרה סאונד לא מראה שארית של סנטימטר, או 2 ס"מ, הוא לא יראה" (עמ' 203 שורות 2-1).
פרופ' הרמן הסביר, כי הסיבה השכיחה ביותר לדימום אחרי לידה היא אי התכווצות הרחם, וכן הסביר, כי שאריות שלייה אינן גורמות לדימום, אלא לאי התכווצות הרחם, ואילו במקרה שלפנינו נכתב לאורך כל הרשומות הרפואיות, כי הרחם מכווץ (עמ' 200), ועל כן, לדבריו, ממילא לא היה צורך בבדיקות נוספות, שכן עוצמת הדימום לא הצדיקה ביצוען, שכן מדובר היה בדימום רגיל של אשה לאחר לידה (שם).
בחקירתו של פרופ' הרמן, הציגה לו ב"כ התובעת את המאמר נ/1 הלקוח מהאקוג, בציינה שכותבי המאמר ממליצים על ביצוע US במקרים של חשד לשארית שלייה. אלא מאי? הוכח באופן פוזיטיבי, כי באותו שלב לא היה, ולא יכול היה להיות חשד לקיומה של שארית שלייה, מה עוד שהובהר שב"כ התובעת טעתה בהבנת המאמר, אשר לא התייחס לשארית שלייה, כי אם לחומרים הריוניים כלשהם הנותרים בחלל הרחם ומונעים מהרחם להתכווץ, ויוזכר פעם נוספת, כי במקרה אשר בפני צויין פעם אחר פעם כי הרחם היה מכווץ, ולא היה חשד לשארית שלייה.
המסקנה מהאמור הינה, כי לא הייתה אינדיקציה רפואית לביצוע US לאחר הלידה, וממילא, במצב של דימום פעיל – כמו אצל היולדת – אין טעם בביצוע US, שאינו מבחין בין שאריות שלייה לבין קרישי דם, הקיימים אצל כל יולדת לאחר לידה.
בסיכומיהם היפנו הנתבעים את בית המשפט לפסק דין בע"א 1698/13 פלונית נ' דר' בחוס ובי"ח בני ציון [פורסם בנבו, 29.9.94] (להלן: "עניין פלונית") על מנת להמחיש את הבעייתיות שבאבחון שארית שלייה לאחר לידה.
בסיכומי התשובה טוענת ב"כ התובעת, כי אין להקיש מפסק דין זה לענייננו, שכן בעניין פלונית מדובר היה במקרה בו השלייה לא נפלטה באופן עצמוני, בניגוד למקרה שלפני, שבו השלייה נפלטה באופן עצמוני, וכן הוסיפה, כי "חשיבותו של פסק הדין הוא דווקא בכך שעולה ממנו, בניגוד לטענותיהן השקריות של הנתבעים בתיק זה, כי בדיקת US מבוצעת על ידם לשם אבחון שארית שלייה...." (סע' 37 לסיכומי התשובה), אלא שלא ברור לי כיצד הגיעה ב"כ התובעים למסקנה זאת.
איש מעדי הנתבעים לא שלל ביצוע US לאחר לידה, אולם מדבריהם עלה, כי ביצוע US לאחר הלידה הינו עניין שבשיקול דעת של הרופא המטפל, ובהתאם בנתוני המקרה הפרטני, ונאמנים עליי דברי פרופ' הרמן שהבהיר, כי במקרה זה לא הייתה הצדקה לביצוע US לאחר הלידה, שכן באותו שלב לא הייתה כל אינדיקציה לאפשרות של היוותרות שארית שלייה ברחם.
העובדה שבעניין פלונית מצאו רופאי בית החולים לנכון לבצע US לאחר הלידה, בניגוד למקרה שלפני, מעידה על הפעלת שיקול דעת, ואין בה כדי לשמש הוכחה בדבר נחיצות בדיקת US לאחר כל לידה, אף ללא כל אינדיקציה רפואית לקיומה. ודוק: בעניין פלונית בוצע ה – US דווקא משום שהשלייה לא נפלטה באופן עצמוני, והתעורר חשד לגבי הוצאתה בשלמות, עובדות שלא התרחשו במקרה אשר לפני.
המסקנה מכל האמור הינה, כי בפועל, בזמן אמת, לא היה כל חשד, ולא הייתה כל הסתמנות קלינית/רפואית אשר יכולה הייתה לרמז על קיומן של שאריות שלייה ברחם התובעת.
ההתנהלות הרפואית לאחר שחרור היולדת מבית החולים
12.בחוות דעתו ביקר פרופ' נרי קשות את ההתנהלות הרפואית לאחר שחרורה של היולדת מבית החולים, ואומר כבר עתה, כי במהלך חקירתו הוא חזר בו ממרבית קביעותיו, עובדה, אשר ב"כ התובעת בחרה להתעלם ממנה במסגרת סיכומיה, בהסתמכה על קביעותיו בחוות דעתו, כאמור, תוך התעלמות מוחלטת מדבריו בחקירתו.
עובדה שאיננה שנוייה במחלוקת היא, שכשלושה שבועות לאחר הלידה, בתאריך 13.5.10 התלוננה התובעת בקופת חולים על דימום וגינלי "מזה מספר ימים", דימום המתואר על ידי ב"כ התובעת בסיכומיה, כ"שטף דם משני", כנראה בנסיון להצדיק את תיאורית ה – PPH, שמקורה בהשערות פרי חוות דעתו של פרופ' נרי, אשר בסופו של יום חזר בו מהן במסגרת חקירתו, וראוי היה כי ב"כ התובעת תימנע משימוש במושגים דרמטיים, הלקוחים יש מאין. ודוק: מחוות דעתו של פרופ' נרי עולה, כי התובעת סבלה לכאורה מדימום מאז שחרורה מבית החולים לאחר הלידה, עד שהדימום התגבר, והפך לכאורה לשטף דם, אלא שעובדה זו עומדת בסתירה לרשומה הרפואית, לפיה החלה התובעת לסבול מדימום "מספר ימים" טרם הגעתה לקופת חולים.
מכל מקום, לאחר בדיקת התובעת בקופת חולים, היא הופנתה לחדר המיון בבית החולים באבחנה שלvaginal bleeding ׁ ׁ(צרופה 30 לראיות ההגנה) והתקבלה שם על ידי דר' סוריא סעיד, אשר אף הגישה תצהיר בתיק.
מהרשומה הרפואית עולה, כי דר' סעיד עשתה לתובעת US אשר תוצאתה העלתה חשד לקיומן של שאריות שלייה, ובהתייעצות עם רופא בכיר – דר' אהרוני – הוחלט לזמן את התובעת להיסטרוסקופיה בתאריך 20.5.10, תוך מתן הנחייה לשוב למיון בכל מקרה של חום, כאבים, או דימום (צרופה 26 לראיות ההגנה), ותוך שלילת אפשרות קיומו של זיהום.
התובעת טוענת בתצהירה, כי העיכוב בן שבוע הימים בקביעת התור להיסטרוסקופיה נבע מעומס בבית החולים, ופרופ' נרי מלין בחוות דעתו על כי ההיסטרוסקופיה לא בוצעה באופן מיידי. אינני יודעת את הסיבה לקביעת התור למועד של שבעה ימים לאחר ביקורה של התובעת במיון, ויתכן בהחלט שהדבר נבע מעומס הבדיקות בבית החולים, אולם הטענה בדבר הצורך הלכאורי בביצוע הבדיקה בדחיפות, הינה טענה שהועלתה על דרך הסתם. ודוק: דר' סעיד ביצעה לתובעת בדיקות דם, ושללה קיומו של זיהום, או דימום מוגבר, ועל כן לא הייתה כל אינדיקציה רפואית לביצוע דחוף של ההיסטרוסקופיה, ואינני רואה כל פסול בעובדה שהבדיקה לא בוצעה באופן מיידי, או בדחיפות, מה עוד שלא נטען, וממילא לא הוכח, כי דחיית ביצועה למשך שבוע ימים גרמה לנזק כלשהו, להבדיל מהטענות שעניינן מה יכול היה לקרות, אולם לא קרה בפועל.
על פי הרשומה הרפואית נפגשה התובעת בתאריך 20/5/10 עם דר' רומן קורובוצ'קה – רופא בכיר במחלקת הנשים בבית החולים, אשר החליט לבצע תחילה פעולת ריקון הרחם, ולאחר מכן נעשה נסיון לביצוע היסטרוסקופיה, אשר לא צלח. (צרופה 34 לראיות ההגנה).
מדו"ח הפעולה (צרופה 34) עולה, כי במהלכה בוצעה "שאיבה של חומר הריוני בכמות בינונית, בהמשך נסיון היסטרוסקופיה, אך עקב רחם גדול וצוואר פתוח היה קושי בהדמיית חלל הרחם. לא נצפה שום ממצא חריג בחלל הרחם.... חומר להיסטולוגיה נשלח".
ב"כ התובעת מסיקה בסיכומיה, כי ניסוח זה של "הפעולה" מעיד על כשלונה וידיעתו של דר' קורובוצ'קה על הנזק שגרם לרחמה של התובעת (??) וכן נטען, בציניות ובקנטרנות, כי כפי הנראה דר' קורבוצ'קה "צופה פני עתיד", שכן המליץ לעקוב אחר מצבה של התובעת ולבצע בירור "בשאלה של הידבקויות ברחם".
ב"כ הנתבעים מלינה על התלהמותה המיותרת של ב"כ התובעת, והצדק עמה, שכן הנסיון לייחס לדר' קורובוצ'קה חוסר יושר ודיווח מטעה הינו נסיון פסול, ומוטב היה להימנע ממנו, שכן מדובר בטענות בעלמא, חסרות כל ביסוס ברשומה הרפואית.
דו"ח הפעולה, כשמו כן הוא. הוא מסכם את הפעולה שבוצעה, מסביר את חוסר היכולת לבצע במועד זה היסטרוסקופיה, ומפרט את מצב הרחם. הא ותו לא, וכפי שציינתי, הנסיון לייחס לדר' קורובוצ'קה כתיבת דו"ח שקרי, בנסיון לצפות את פני העתיד, אינו ראוי, אינו הוגן והינו מעליב, מכפיש ומיותר.
בסיכומיה מעלה ב"כ התובעת תהייה, מדוע ההזמנה לביקורת חוזרת כעבור חודש נרשמה על גבי סיכום הפעולה (צרופה 34) בכתב יד, ברומזה, כך להבנתי, שמדובר בכיתוב שהוסף לאחר מכן.
דר' קורובוצ'קה נחקר לגבי קיומו, או אי קיומו של נוהל לזמן לביקורת חוזרת לאחר פעולת ריקון הרחם, והוא הסביר, כי קיים נוהל שהוא לא הביאו עימו, כי לא סבר שיש צורך בכך (עמ' 218).
ציינתי בעבר, והנני מציינת פעם נוספת, כי אין לי ספק שרופאי המחלקה נהגו על פי נהלים, חלקם כתובים וחלקם לא. יש להצר על אי צירוף הנהלים אשר לגבי קיומם העידו רופאי הנתבעת, אולם אינני סבורה כי אי צירופם פוגם באמינות עדי ההגנה, או מהווה נזק ראייתי לתובעים, שכן כל רופאי הנתבעת העידו באופן שיטתי וקוהרנטי על קיומם של נוהלי עבודה, והנני מקבלת את עדותם, מה עוד שקיימת התאמה מוחלטת בין עדויות רופאי הנתבעת בדבר שגרת העבודה במחלקה, על פיה נהגו.
ב"כ התובעת רואה באחידות העדתם של עדי הנתבעת בשאלת הנהלים משום תיאום עמדות, אולם אינני מקבלת את טענתה, שאינה אלא הנחה בלתי מוכחת, בבחינת הטלת נפש ברופאי הנתבעת. כפי שציינתי, התרשמתי כי עדות עדי ההגנה בדבר קיומם של נהלים, על פיהם פעלו, הינה עדות אמת, אם כי הוברר, כי אין הקפדה על כתיבת הנהלים, אולם אין ספק, כי הנהלים היו קיימים והיו בידיעת כל אנשי הצוותים הרפואיים.
זה המקום לציין, כי הבדיקה ההיסטולוגית שנערכה לחומר ההריוני שנשאב מרחמה של התובעת אובחן כסיסים שלייתיים נמקיים ואאליניים, בנפח של 10 סמ"ק, קרי: שאריות שלייה (צרופה 40 לראיות ההגנה), ולמעשה, זו הפעם הראשונה שבה הוברר, כי ברחם של התובעת נותרו שאריות שלייה.
יצויין, כי בחוות דעתו שלל פרופ' נרי שולל את אמיתות הממצאים ההיסטולוגיים, וטען, באופן תמוה ביותר, כי במהלך ריקון הרחם והוצאת החומר ההריוני הוצאו גם סיבי שריר מהרחם "שמשום מה, הפתולוג לא ראה אותם??". סברה תמוהה זו איננה מוסברת, ובמיוחד לא ברור מאין נלקחה הסברה שהחומר הנבדק כלל סיבי שריר מהרחם, אשר הפתולוג לא ראה אותם?! מדובר באמירה סתמית, חסרת כל ערך ראייתי, שמטרתה לנסות ולהצדיק את ממצאיו השגויים של פרופ' נרי בחוות דעתו, וככזאת, אינני מוצאת לנכון להתייחס אליה, מפאת כבודו של המומחה – פרופ' נרי.
במהלך חקירתו הודה פרופ' נרי, כי התרעם בחוות דעתו על ביצוע השאיבה באמצעות ואקום תחת ביצוע היסטרוסקופיה, וזאת לדבריו, משום שהתובעת הוחתמה על טופס הסכמה מדעת לביצוע היסטרוסקופיה ולא על טופס הסכמה לביצוע שאיבה, אלא שאין בתרעומת זאת, כדי לפסול את צדקת ההליך שננקט בפועל, ממש כפי שהודה פרופ' נרי בחקירתו כשאמר ששאיבת תוכן הרחם באמצעות ואקום הינה הליך מקובל (עמ' 41 עמ' 25-22), במיוחד כאשר לא ניתן "להכניס אצבעות לתוך הרחם" (עמ' 42 שורות 8-2), ובהמשך עדותו אף הודה, כי פעולת הריקון באמצעות וואקום הייתה הפעולה המתבקשת במצבה של התובעת, וכן הודה, כי בהתאם לרשומה הרפואית, פעולת הריקון הייתה מוצלחת ולכאורה נשאב כל תוכן הרחם (עמ' 43).
פרופ' נרי המשיך ואישר בחקירתו, כי הפרוצדורה של שאיבת תוכן הרחם באמצעות ואקום הינה פרוצדורה עדינה יותר מפעולת גירוד באמצעות קורטֶה, אשר עלולה לפגוע ברחם, והיא אף מונעת הידבקויות בסבירות גדולה יותר מאשר גרידה אמצעות קורטֶה (עמ' 45 שורות 2-1) ובסופו של דבר הודה פרופ' נרי, כי פעולת הריקון באמצעות ואקום שנעשתה בתאריך 20.5.10 היא היא הפעולה שנכון היה לבצעה והיא השיגה את מטרתה: הסתכלות וריקון הרחם מהחומר ההריוני שנשאר (עמ' 45).
נוכח הסכמתו של פרופ' נרי לנכונות ביצוע פעולת השאיבה בדרך בה בוצעה ובתאריך שבוצעה, הנני פטורה מפירוט דבריו של פרופ' הרמן בחוות דעתו ובחקירתו, במסגרתם הבהיר גם הוא, כי הפעולה שננקטה היא הפעולה שהיה צריך לנקוט בה, משום שפוטנציאל הנזק שלה לרחם פחוּת מכל פעולה חלופית אחרת.
13.בסיכומים חזרה ב"כ התובעת על תלונתה לפיה נעשתה פעולת הריקון ולא בקרת US בניגוד לאמור בנ/1, ותוך התעלמות מוחלטת מהעובדה שפרופ' הרמן הבהיר בחקירתו, כי נ/1 אינו מתייחס לשאריות שלייה דווקא, כי אם לשאריות הריוניות, וכי ממילא הוא אינו יכול להדגים שאריות בגודל 2-1 ס"מ (עמ' 203).
14.מהרשומה הרפואית עולה, כי בתאריך 16.6.10 ביצע דר' שפיגל – הנתבע 4 – היסטרוסקופיית ביקורת, וזאת בהמשך לפעולת הריקון שנעשתה בתאריך 20.5.10. במהלך ביצוע ההיסטרוסקופיה התגלה נקב ברחמה של התובעת, בקוטר של 1 ס"מ, עמוק באיזור פונדלי ימני, ללא עדות לדימום פעיל לתוך חלל הרחם.
מדו"ח הקבלה (צרופה 55 לראיות ההגנה), עולה כי עם זיהוי הנקב הופסקה ההיסטרוסקופיה ונעשתה בדיקת US שהדגימה "נוזל הנראה כצלול בחלל ובבטן העליונה". נוכח האמור נערכה התייעצות עם צוות המחלקה "וסוכם שבממצאים הנ"ל ובהעדר עדות לדימום תוך בטני, נמשיך במעקב באשפוז, ללא התערבות כירורגית...".
עוד עולה מדו"ח הקבלה, כי במהלך ביצוע ההיסטרוסקופיה הודגמו "הידבקויות ארוכות עדינות שהופרדו, קרניים עמוקות ויתכן הידבקות בפונדוס".
מעיון ברשומות הרפואיות עולה, כי בתאריך 16.6.10 – מועד ביצוע ההיסטרוסקופיה שהופסקה לאחר זיהוי הנקב – נרשם דו"ח ביקור (נספח 52 לראיות ההגנה), חתום על ידי דר' שפיגל, בו מפורט, כי התובעת התקבלה להיסטרוסקופיה "ביקורת לאחר פעולה עקב שאריות אחרי לידה... הסברתי שיתכן שנגרם נזק לחלל הרחם בעקבות התהליך שהחל עם השארת שלייה אחרי הלידה..."
עוד עולה, כי ההתייחסות הבאה להיסטרוסקופיה מופיעה בדו"ח קבלה (צרופה 55 לראיות ההגנה). דו"ח זה הינו סיכום קבלתה של התובעת לאשפוז במחלקת נשים, לאחר הפסקת ההיסטרוסקופיה, והוא וחתום על ידי דר' נחום ברנע.
עוד התברר, באופן תמוה ביותר, כי אין בנמצא דו"ח, החתום על ידי דר' שפיגל ומסכם את פעולת ההיסטרוסקופיה שהופסקה, ומאליה עולה השאלה, מהיכן נלקחו הנתונים המפורטים בדו"ח הקבלה, החתום על ידי דר' ברנע, בהתייחס לפרטי ההיסטרוסקופיה שהופסקה לפני שהושלמה, והתשובה מצויה במסמך (צרופה 57 לראיות ההגנה), מסמך, אשר סימני השאלה לגביו ולגבי האוטנטיות שלו, רבים מאוד.
מדובר במסמך, אשר בשונה מהמסמכים האחרים של בית החולים, אינו נושא את הלוגו של בית החולים, אלא מדבקה עם פרטי התובעת. מסמך זה חתום על ידי דר' שפיגל, והוא תואם, כמעט לחלוטין, את פרטי "המחלה הנוכחית" בדו"ח הקבלה החתום על ידי דר' ברנע (נספח 55).
בתצהירו, נמנע דר' שפיגל מהתייחסות למסמך זה (צרופה 57 למוצגי ההגנה) ומטבע הדברים, הוא נחקר לגביו על ידי ב"כ התובעים.
דר' שפיגל הודה, כי מדובר במסמך שנערך לאחר הפסקת פעולת ההיסטרוסקופיה (עמ' 143 שורות 15-13), אלא שאז פנתה אליו ב"כ התובעת בתוקפנות והאשימה אותו בכתיבת המסמך משום ש "... לאחר שביצעת את הפעולה, ואתה הבנת שאתה בפעולה שלך עשית משהו שהוא רשלנות רפואית, שהתרשלת בביצוע הפעולה, ואתה כתבת את המסמך הזה על מנת שהאשמה לא תיפול עליך". דר' שפיגל נראה המום מהאשמה שהוטחה בו, והגדיר אותה כ"השערה פרועה של כב' עו"ד". (עמ' 143). בהמשך הציע דר' שפיגל הסברים לכתיבת המסמך באופן בו נכתב, אולם אודה, כי מדובר במסמך אשר נערך בצורה חריגה ביותר, אלא שעל פי הערכתי, העיסוק הממושך במסמך – שהינו אכן חריג – אינו אלא רוב מהומה על לא מאומה, ואבאר.
ראש וראשונה יש לציין, כי ב"כ התובעת הטיחה בדר' שפיגל שהתרשל בביצוע הפעולה, אולם לא פרטה במה התרשל לדעתה, לא בניסוח השאלה ואף לא במסגרת סיכומיה, והאמת היא, שעד לרגע זה אינני יודעת מהי ההתרשלות שמייחסת ב"כ התובעת לדר' שפיגל. ודוק: איש אינו טוען – אף לא פרופ' נרי – כי התנקבות הרחם אירעה במהלך ביצוע ההיסטרוסקופיה, בתאריך 16.6.10, ודומני, כי אין מחלוקת, שהתנקבות זו אירעה, כנראה, במהלך פעולת ריקון הרחם, בתאריך 20.5.10, או במהלך הנסיון לעשות היסטרוסקופיה לאחר מכן. ואם כך – איזה אינטרס יש לדר' שפיגל להמציא את מסמך דו"ח הפעולה (57) יש מאין? לא אכנס לשלל ההסברים שניתנו על ידי דר' שפיגל, בחקירתו באשר לאופן ותזמון כתיבת המסמך, ואסתפק בציון העובדה, כי המסמך נכתב בשונה מהרשומות הרפואיות האחרות (שלא על נייר הנושא לוגו של בית החולים), אולם אין בכך כדי לפגום באמיתות הכתוב בו, שאינו אלא דיווח אמת על פעולת ההיסטרוסקופיה שהופסקה, ויתכן בהחלט שמסמך זה נכתב בהיסח הדעת על דף נייר חלק, ולא על דף הנושא את הלוגו של בית החולים, וכאמור, עובדה זאת אינה פוגמת באמיתות הכתוב בו, או ביושרו של כותבו.
במהלך חקירתו התחמק דר' שפיגל ממתן תשובה לשאלה האם הפסקת הפעולה בטרם סיומה, משמעה אי הפרדת כל ההידבקויות שהתגלו במהלכה, אולם בסופו של דבר נאלץ להודות, כי יתכן שנותרו הידבקויות שלא הופרדו, אם כי לדבריו "הן ברובן לא משמעותיות" (עמ' 153 שורה 18), והמסקנה היא, שכנראה נותרו הידבקויות מסויימות ברחמה של התובעת.
ההתנקבות
15.נראה, כי במהלך הפעולה שנעשתה בתאריך 20.5.10 אירעה התנקבות של דופן הרחם, והשאלה היא, האם התנקבות זו – מקורה בהתרשלות.
פרופ' נרי מציין בחוות דעתו את התנקבות הרחם כעובדה שהתרחשה, כאשר הוא אינו מוצא לנכון לייחס לרופאי הנתבעת התרשלות בגין התרחשותה, ובחקירתו אף אישר כי התנקבות הרחם (פרפורציה) היא סיכון מוכר וידוע במהלך ביצוע היסטרוסקופיה, אם כי הוסיף, כי "... אבל לא בטוח שזה נעשה בשלבי ההיסטרוסקופיה. יכול להיות שזה בוצע בשעת הואקום קרוטאז', אינני יודע. הם בעצמם לא יודעים. הרופאים שביצעו לא ידעו, וזה קורה לפעמים" (עמ' 47 שורות 6-5), קרי: פרופ' נרי מודה, כי ההתנקבות הינה סיכון מוכר וידוע ועצם התרחשותה אינה מעידה על התרשלות, ומשכך אין מקום להמשיך ולדון בנושא ההתנקבות, אשר, כפי שציינתי, אינה נתפסת כהתרשלות אף אצל מומחה התובעת.
16.לסיכום פרק זה ניתן לקבוע, כי ההתנהלות הרפואית לאחר שחרור היולדת מבית החולים, הייתה ראויה ובהתאם לסטנדרט המקובל ולא חרגה במאומה מהפרקטיקה המקובלת בתקופה הרלבנטית, כפי שהודה פרופ' נרי בחקירתו. במה דברים אמורים? פרופ' נרי הודה, כי פעולת השאיבה באמצעות ואקום הייתה מקובלת (עמ' 42-41) ומכל מקום, הייתה אחת מהפעולות שנהוג היה לנקוט בהן במצבה של היולדת; הוא הודה, כי לאחר ביצוע הריקון לא הייתה אינדיקציה להישארותו של חומר נוסף ברחמה של התובעת (עמ' 43); הוא הסכים ששאיבה באמצעות ואקום עדיפה על גירוד באמצעות קורטֶה, שכן מדובר בפעולה עדינה יותר שסיכוייה למנוע הידבקויות גבוהים מהסיכויים לאחר גירוד באמצעות קורטֶה (עמ' 45-44); הוא גם הסכים שבתאריך 20.5.10 הבחירה לבצע שאיבה באמצעות ואקום הייתה הבחירה הרפואית הנכונה (עמ' 45); וכן הסכים, כי התנקבות דופן הרחם הינה אחד הסיכונים הידועים והצפויים הנובעים מפעולת ריקון הרחם באמצעות ואקום, או היסטרוסקופיה (עמ' 47); ובסופו של דבר הודה ואישר כי אף אחת מהפעולות שננקטו, לא הייתה מיותרת (עמ' 47); וכאמור, לא רק שטענות ההתרשלות שנטענו כלפי רופאי הנתבעים לא הוכחו, אלא שהוכח באופן פוזיטיבי, שלא הייתה כל התרשלות באף לא אחת מהפעולות הרפואיות שבוצעו לאחר שחרורה של היולדת מבית החולים.
האם סובלת התובעת מתסמונת אשרמן?
17.פרופ' נרי קבע בחוות דעתו, כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן (הידבקויות בחלל הרחם) ועל כן, באם תחפוץ להרחיב את משפחתה, תיאלץ להסתייע בפונדקאות, או לאמץ ילד, אולם "קביעה" זאת לא הוכחה, ואבאר.
התובעת מפרטת בתצהירה כי בתאריך 5.1.12 נבדקה על ידי רופא נשים – מומחה לפוריות, דר' קול שחר, אשר היפנה אותה לצילום רחם בשל רירית לא סדירה.
צילום הרחם בוצע בתאריך 19.2.12 (במסגרת צרופות א' לתצהיר התובעת) ובתשובת המפענחת – דר' יבגניה קריימר – נכתב: "עברה היסטרוסקופיה. היצרות? הידבקויות? בצוואר הרחם. פרט לכך הודגמו שתי חצוצרות תקינות. נראה מעבר חומר ניגודי בין החצוצרות והתפשטות תקינה בחלל האגן".
התובעת מוסיפה ומצהירה, כי בתאריך 23.2.12 ביקרה אצל דר' קול "... הוא אמר לי כי יש לי הידבקויות ברחם, וכי זו הסיבה שאיני נכנסת להריון..." (סע' 23 לתצהיר), אלא שאמירה זו אינה עולה ממסמך הביקור הרלבנטי אצל דר' קול, שם צויין, כי גבולות הרחם אינם סדירים, וכן הוצגה השאלה: "חשד להידבקויות?" קרי: אין כל מסמך רפואי המאשר קיומן של הידבקויות, או קיומה של תסמונת אשרמן.
פרופ' הרמן ציין בחוות דעתו הראשונה, כי "קיום של הידבקויות תוך רחמיות נקבעת בבדיקה היסטרוסקופית בלבד..." (ההדגשה במקור – ד.ג.), בדיקה שהתובעת לא ביצעה אותה משום שהיא "מלאת חששות" (סע' 24 לתצהיר התובעת).
פרופ' הרמן ממשיך וקובע, כי צילום הרחם שבוצע בתאריך 19.2.12 "איננו אבחנתי לגבי הידבקויות ברחם, והעובדה שהודגם מעבר לשתי החצוצרות מקטין את ההסתברות לקיומן". בהמשך הגיש פרופ' הרמן חוות דעת נוספת, משלימה, בגדרה הוא מסביר שעובר לכתיבת חוות דעתו הראשונה לא הוצגו בפניו צילומי הרחם מתאריך 19.2.12, ועתה, לאחר שעיין בצילומים, הוא קובע, כי "לא נראו הידבקויות בחלל הרחם. בקרקעית הרחם מימין ובדופן הרחם מימין נראית אי סדירות מזערית. קרן הרחם, מוצא החצוצרות והחצוצרות נראים תקינים".
בסיכומיה, ירתה ב"כ התובעת אש וגיצים בפרופ' הרמן התרעמה על הגשת חוות הדעת המשלימה וביקשה מבית המשפט להתעלם ממנה, תוך הבעת לעג כלפי פרופ' הרמן, אשר לדבריה "בוחר... לשים עצמו מעל המומחים לרדיולוגיה אבחנתית והמומחה לפוריות....", הסבורים, לדבריה, כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן. הנני סבורה כי הטון הנלעג מיותר, מה עוד שאין בדברי ב"כ התובעת כל ממש, שכן, לא הוצג בפני, ולו מסמך אחד הקובע כי לתובעת הידבקויות המביאות למסקנה כי היא סובלת מתסמונת אשרמן. ודוק: פרופ' הרמן מאשר, כי בהתאם לצילום הרחם נראית אי סדירות מזערית בקרקעית הרחם מימין, אלא שמדובר בתופעה "חסרת כל חשיבות", אשר אינה תומכת בטענה, לפיה סובלת התובעת מתסמונת אשרמן.
זאת ועוד. ב"כ התובעת מלגלגת על אמירותיו של פרופ' הרמן, בהדגישה כי בחוות דעתו הראשונה הוא קבע שהדרך היחידה לאבחן הידבקויות היא באמצעות היסטרוסקופיה, והנה, לפתע פתאום, בחוות דעתו המשלימה, הוא קובע כי התובעת אינה סובלת מהידבקויות, וזאת על סמך צילום הרחם?!
אמירות אלו אינן מדוייקות, בלשון המעטה. בחוות דעתו המשלימה חוזר פרופ' הרמן ומבהיר, כי דרך המלך לאבחון הידבקויות הינה באמצעות היסטרוסקופיה אבחנתית, בעוד ש"לצילום רחם יש יתרון לגבי הדגמת החצוצרות ופיזור חומר הניגוד בחלל הבטן, השולל חסימה מכנית, והוא כלי אבחנתי חשוב לאבחון הידבקויות בחלל הרחם", קרי: פרופ' הרמן אינו חוזר בו מקביעתו כי "כלל הזהב" לאבחון הידבקויות הוא באמצעות היסטרוסקופיה אבחנתית, אולם לצילום הרחם יתרונות משלו באבחון הידבקויות, ואין להתעלם מפענוחו.
זאת ועוד. פרופ' הרמן מסביר שבתשובת צילום הרחם צויין סימן שאלה לגבי קיום הידבקויות, או הצרות בצוואר הרחם, ולא בחלל הרחם, ומסקנתו היא ש"משמע הדבר שהבודק לא סבר שיש הידבקויות בחלל הרחם, שאם לא כן, היה מציין זאת, וביחוד כאשר הוא היה מודע לעובדה שהיא הופנתה עקב אי פריון והיא עברה היסטרוסקופיה". אלא שפרופ' הרמן אינו מסתפק בקביעות אלו וממשיך ודן "בשאלת הדיוק של צילום רחם לעומת היסטרוסקופיה", והוא מפנה למחקר שפורסם על ידי PREUTTHIPAN בשנת 2003, אשר כלל 336 נשים שעברו הן צילום רחם והן היסטרוסקופיה, והשווה בין הממצאים. מהממצאים עלה ש"לא היה אף מקרה שבו צילום הרחם היה תקין וברחם נמצאו הידבקויות תוך רחמיות גסות", ומשכן, מסקנתו של פרופ' הרמן הינה, כי "מאחר ובמקרה הנוכחי לא נראו הידבקויות בחלל הרחם בצילום הרחם, תוצאות המחקר שהובא מצביעות על כך שההסתברות לפיה לא יימצאו בהיסטרוסקופיה הידבקויות בחלל הרחם, עולה לאין שיעור על ההסתברות לקיומן. קרי, בהעדר היסטרוסקופיה המצביעה על קיום הידבקויות ברחם, צילום רחם תקין שומט את הבסיס מתחת לתביעה, היוצאת מנקודת הנחה לפיה נזקה של .... נובע מקיום הידבקויות ברחם".
יובהר, כי חוות דעת זאת הוגשה לפני תחילת שמיעת הראיות, אולם התובעת לא מצאה לנכון להגיש חוות דעת נגדית, ואף נמנעה מלחקור את פרופ' הרמן על חוות הדעת המשלימה, ועל כן אין מנוס מהמסקנה, כי האמור בחוות הדעת המשלימה אמת הוא, וקרוב לוודאי שהתובעת איננה סובלת מהידבקויות, או איננה סובלת מהידבקויות משמעותיות המונעות ממנה להרות, ומכל מקום, לא הוכח כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן. ודוק: בחקירתו הודה פרופ' נרי למעשה, כי אינו יודע בוודאות מהיכן נובע הקושי של התובעת להרות, אולם העריך, כי הקושי נובע מהידבקויות – שקיומן לא הוכח – ולאו דווקא מההתנקבות (עמ' 47) ויובהר, כי אינני מתעלמת מהעובדה שבהיסטרוסקופיה, שלא הושלמה, ובוצעה בתאריך 16.6.10 אובחנו הידבקויות אורכיות עדינות, שחלקן – ולא כולן - הופרד לפני הפסקת הפעולה, אולם שוכנעתי, כי הידבקויות עדינות אלו הן "חסרות חשיבות" כדברי פרופ' הרמן, ואינן מעידות על קיומה של תסמונת אשרמן.
במאמר מוסגר אציין, כי בחקירתו אישר פרופ' נרי, כי תסמונת אשרמן לא הייתה ניתנת למניעה, אם כי לא הייתה מתרחשת אילו לא הייתה נותרת שארית שלייה ברחם (עמ' 47), והיות וקבעתי, כי היוותרות שארית השלייה, אין מקורה בהתרשלות, הרי שאף אם הייתי מגיעה למסקנה, כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן, גם אז לא היה מקום לפצות את התובעת בגין נזקה, שכן הוכח מעבר לכל ספק, כי הנתבעים לא התרשלו בטיפול בה, והסיבוך אירע חרף מתן טיפול רפואי ראוי וטוב, ומשכך לא הוכח קשר סיבתי בין ההתנהלות נשוא כתב התביעה לבין נזקיה של התובעת.
18.לסיכום פרק זה הנני קובעת, כי לא הוכחה התרשלות בהתנהלותם הרפואית של רופאי הנתבעת.
עוד הנני קובעת, כי מרבית קביעותיו של פרופ' נרי בחוות דעתו, התבטלו במהלך חקירתו.
הוכח, כי בדיקת השלייה נעשתה על ידי מיילדת ועל ידי רופא וכי לא נפל כל פגם באופן הבדיקה.
פרופ' נרי הודה, כי הסיק קיומה של רשלנות על פי מבחן התוצאה, דבר שהינו אסור על פי כל אמת מידה משפטית.
פרופ' נרי אישר, כי הספרות הרפואית אינה קובעת קיומה של רשלנות במקרים שבהם הוברר שנותרה שארית שלייה בחלל הרחם, חרף בדיקתה (עמ' 10).
הוכח, כי בניגוד לנטען בחוות דעתו של פרופ' נרי, המיילדת לא חשדה, בשום שלב, שהשלייה איננה שלמה, וכי היא קראה לדר' גיטלמן על מנת שיבדוק גם הוא את השלייה, בהתאם לשגרת העבודה במחלקה.
פרופ' נרי הסכים, כי בהנחה שהרשומה הרפואית הינה מדוייקת, הרי שמדובר בהתנהלות תקינה (עמ' 26), ומשלא הוכח כי נפלו ברשומה הרפואית אי דיוקים, הרי שגם לשיטתו של פרופ' נרי, לא נפל רבב בהתנהלות הצוות הרפואי.
פרופ' נרי הסכים, כי מתן פיטוצין לאחר הלידה, למניעת אטוניה של הרחם, היה תקין (עמ' 27-26). כמו כן הוא הודה שהתובעת נבדקה מספר פעמים לאחר הלידה, והוא לא ידע לומר מדוע לא ציין זאת בחוות דעתו (עמ' 30), בהשאירו את הרושם כאילו התובעת הופקרה לנפשה לאחר הלידה, וכי לא בוצע אחריה מעקב רפואי, רושם שאינו נכון בעליל.
פרופ' נרי הודה, שביום הלידה, כשעה וחצי לאחריה, בשעה 17:45, הדופק ולחץ הדם של התובעת היו תקינים, וכי היא חשה בטוב והניקה את תינוקה (עמ' 31-30).
פרופ' נרי הודה, כי לאחר הלידה לא סבלה התובעת מסחרחורת, או מתחושת עלפון (עמ' 339) וכן אישר, כי לא התקיימו גורמי סיכון ל- PPH (שם). הוא חזר ואישר שמתן הפיטוצין פעמיים היה תקין (עמ' 34) והודה, כי לידה מהירה, כמו של התובעת, מגבירה את הסיכונים לדמם (שם), וכן הוכח, שבמועד קבלת היולדת למחלקה, היה לה דימום רגיל כשל כל יולדת אחרת (עמ' 35).
מהדו"ח הסיעודי במחלקת יולדות (צרופה 20 לראיות ההגנה) עולה, כי לאחר הגעת התובעת למחלקה היא הורדה למקלחת, נתנה שתן באופן ספונטני, הרגישה טוב והעירוי פורק, ופרופ' נרי אישר שהיא נבדקה פעם נוספת בשעה 23:00 (עמ' 36), וכי ההתנהלות הרפואית הייתה תקינה (שם).
בהמשך אישר פרופ' נרי, כי הבחירה באופציה של ריקון תוכן הרחם באמצעות וואקום הייתה מקובלת (עמ' 41), וכי לאחריה לא הייתה אינדיקציה להישארות של חומר הריוני ברחם (עמ' 43), וכן הסכים, כי ריקון תוכן הרחם באמצעות וואקום עדיפה ופחות מסוכנת מגרידה באמצעות קורטֶה (עמ' 45-44).
פרופ' נרי הודה, כי בהתאם לספרות הרפואית ניתן לשקול ביצוע US לאחר הלידה, אולם אין כל חובה לעשות כן (עמ' 46), במיוחד כאשר אין אינדיקציה רפואית לעשות זאת, כמו במקרה אשר לפני.
בהמשך אישר פרופ' נרי, כי הפרפורציה (התנקבות הרחם) הינה סיכון מוכר וידוע במהלך ביצוע היסטרוסקופיה וכי סיכון זה קיים וידוע גם במהלך שאיבה באמצעות וואקום (עמ' 47), ובסופו של דבר הסכים, כי אף אחת מהפעולות שבוצעו – שאיבה באמצעות וואקום והיסטרוסקופיה – לא הייתה מיותרת (עמ' 47), ואם לוקה התובעת בתסמונת אשרמן – דבר שלא הוכח, כאמור – הרי שמדובר בתוצאה מוכרת וידועה של הפעולות שבוצעו (שאיבה והיסטרוסקופיה), וכפי שקבעתי, הוכח, כי רופאי הנתבעת לא התרשלו, וכי מצבה הרפואי של התובעת כיום אינו תוצאה של התרשלות של מי מרופאי הנתבעת. ודוק: אין ספק שהסיבוך החל עם השארת שאריות שלייה (סיסי שלייה) ברחם התובעת, אולם הוכח באופן פוזיטיבי, כי סיכון זה לא אירע כתוצאה מהתרשלות, אלא, כפי שהציין פרופ' הרמן, מדובר בתופעה ידועה, המתרחשת לעיתים, חרף המאמצים למונעה (עמ' 180).
19.טענה נוספת המצריכה התייחסות הינה הטענה, כי לאחר ביצוע השאיבה, בתאריך 20.5.10, וכשלון הנסיון לבצע היסטרוסקופיה "קיבלה (התובעת – ד.ג.) המלצה למחזור הורמונלי ולא קיבלה הוראה לאנטיביוטיקה, וזאת בניגוד לפרקטיקה הרפואית. ראה ACOG, עמ' 162 (מסומן 3 לחוו"ד פרופ' נרי... וכן עדותו של הרמן (פרופסור??? – ד.ג.) שאצלו במחלקה ניתנת אנטיביוטיקה...." (סע' 58 לסיכומיה התובעת).
הטענה בדבר אי מתן אנטיביוטיקה בתאריך האמור איננה שנוייה במחלוקת, כמו גם האישור שניתן על ידי פרופ' הרמן במהלך חקירתו, לפיה במחלקה שהוא מנהל, מקובל ליתן אנטיביוטיקה לאחר ביצוע היסטרוסקופיה. אלא מאי? נאמנה לשיטתה, עיוותה ב"כ התובעת את העובדות קמעא, באופן שיתאימו לגרסתה,. במה דברים אמורים? מהמאמר ב- ACOG, עליו מסתמכת הטענה עולה, שאין הורייה חד משמעית ליתן אנטיביוטיקה במקרים אלו, וצויין, כי ישנם מאמרים הקובעים שיש תועלת במתן אנטיביוטיקה. פרופ' הרמן הסביר, כי רק במקרים בהם קיימים מאמרים המוכרים כ- EVIDENCE BASIC "אתה חייב לעשות", כלומר לנהוג בהתאם להמלצות הכלולות במאמר, וליתן אנטיביוטיקה, אולם במקרה זה "אין EVIDENCE BASIC", ועל כן מתן, או אי מתן אנטיביוטיקה נתון לשיקול דעתו של הרופא המטפל, או להנחיות המוסדיות של בית החולים הספציפי, ומכל מקום, אין כל פסול באי מתן אנטיביוטיקה.
כך או כך, מדובר בטענה שהועלתה על דרך הסתם, שכן בשום שלב לא נרשם ברשומה הרפואית שהתובעת סבלה מזיהום, או שנזקקה לטיפול אנטיביוטי בשל קיומו של זיהום נהפוך הוא, בכל המסמכים נקבע באופן פוזיטיבי שהתובעת איננה סובלת מזיהום, ועל כן השאלה אם צריך, או נכון היה לתת לה אנטיביוטיקה, הינה שאלה תיאורטית בתיק זה, ואין מקום להתעכב עליה, או להכריע בה.
20.נוכח מסקנותי, הנני פטורה מלדון בשאלת הנזק הנפשי של התובעת.
חרף האמור הנני מוצאת לנכון לציין, כי אינני מקבלת את מסקנותיו של הפסיכיאטר דר' הלל מה נעים, שחוות דעתו הוגשה מטעם התובעת, שכן במהלך חקירתו הוברר ללא כל ספק, כי מדובר בחוות דעת בלתי מבוססת, המתעלמת מעובדות שאינן שנויות במחלוקת בהתייחס לתפקודה של התובעת מאז הלידה, והינה חסרת כל ערך ראייתי.
בנוסף, עובדה שאינן לגביה מחלוקת הינה שדר' מה נעים לא טיפל בתובעת מעולם, אלא פגש אותה פעמיים לצורך כתיבת חוות הדעת, פעם בשנת 2011 ופעם בשנת 2013, ולמרות זאת מצא לנכון להמליץ לתובעת להימנע מלהרות וליטול גלולות למניעת הריון, משום שהתרשם – בשיחה בת 50 דקות - כי התובעת איננה מסוגלת להתמודד עם הריון נוסף?! (עמ' 65).
21.עניין נוסף הדורש הכרעה הינו טענתה של ב"כ התובעת בדבר תיאום עדויות בין עדי ההגנה, וכוונתו הלכאורית של פרופ' גונן לתאם את עדותה של דר' סוריא סעיד.
אציין מיד, כי הנני דוחה את הטענות מכל וכל, ויש רגליים לדברי ב"כ הנתבעים בסיכומיה, לפיהם מדובר "במסע הכפשות", ותו לא.
באשר לטענה, כי בתום חקירתו של פרופ' גונן, ביציאתו מהאולם, הוא התיישב לידי דר' סוריא סעיד, אשר טרם העידה, ותאם עמה את עדותה, מדובר בטענה ספקולטיבית שאין בה דבר וחצי דבר.
בהעלותה טענה זאת, נסמכת ב"כ התובעת על תצהירו של החוקר מר זאב קורן, וקלטת הצילום שצולמה על ידו מחוץ לאולם בית המשפט, בה נראים פרופ' גונן ודר' סעיד יושבים על ספסל ומשוחחים.
העד אישר, כי לא הקליט אותם, שכן הקלטתם עלולה להיחשב כמעשה פלילי, אולם טען בתצהירו, כי הצליח לשמוע את קולה של דר' סעיד "אך לא בצורה ברורה מספיק כדי להבין את המילים" (סע' 6 לתצהיר), ובאופן מפתיע, "הצליח" לשמוע "קטעי משפטים ומילים" אשר נאמרו על ידי דר' גונן דווקא. כך לדבריו, שמע אותו "משוחח אתה על מכתב שלא נמצא אולטרה סאונד, על הגעה לקופ"ח אחרי שלושה שבועות עם שטף דם, אמר משהו בנוגע לגרידה, למכווצי רחם, על כך שהשאלות מעצבנות...." (סע' 7 לתצהיר).
ב"כ התובעת מבקשת להסיק מכך, שהיה תיאום עדויות בין פרופ' גונן לבין דר' סעיד, אלא שמדובר במסקנה מרחיקת לכת. באם אכן שמע החוקר את קטעי השיחה, כנטען, הרי שלכל היותר עולה מכך, כי פרופ' גונן סיפר לדר' סעיד על עדותו, ונראה שעשה כן בתום לב, ומכל מקום לא הוכחה כל כוונה לתאם עדויות, או תיאום עדויות בפועל.
במאמר מוסגר אציין, כי בעוד שהחוקר לא הצליח לשמוע את דברי דר' סעיד, הוא הצליח לשמוע את דברי פרופ' גונן, עובדה תמוהה כשלעצמה, שכן השניים ישבו אחד ליד השני.
מכל מקום, ובהנחה שהחוקר שמע את הנטען על ידו, אין בין האמור לבין נושא עדותה של דר' סעיד דבר וחצי דבר, מה עוד שתצהירה של דר' סעיד – מושא חקירתה – התייחס לביקורה של התובעת בחדר המיון, בתאריך 13.5.10, ועדותה נמסרה בשטף ובקוהרנטיות, אשר לא השאירו ספק בהתייחס לאמינותה ולאמיתות דבריה.
22.ב"כ התובעת מלינה בסיכומיה על הימנעותם של הנתבעים מהבאתם לעדות את דר' ליבוביץ, דר' לויתן ודר' גולשמיט "אשר היו מעורבים בהליך ו/או לקחו חלק פעיל בטיפול בתובעת בימים 18/6-16/6".
לדברי ב"כ התובעת, יש לזקוף הימנעות זאת לחובת הנתבעים, וכי בהתאם להלכה "יש בכך כדי לתמוך בגרסת היריב", אלא מאי? לא הוברר באיזו גרסה אמורים היו הרופאים הללו לתמוך, מה עוד שמעורבותם בטיפול בתובעת הייתה שולית וחסרת חשיבות, כעולה מהרשומות הרפואיות. מכל מקום, אין כל ממש בטענה סתמית זאת.
הסכמה מדעת
23.על פי הבנתי, וכעולה מסע' 70 לסיכומי התובעת, טוענת התובעת כי ההיסטרוסקופיה שבוצעה על ידי דר' שפיגל, בוצעה ללא הסכמה מדעת, אלא שגם טענה זאת יש לדחות.
התובעת טוענת בתצהירה, כי כאשר הגיעה לביקורת בבית החולים, בתאריך 16.6.10, הופתעה מכך ש"נדרשתי לבצע פרוצדורה בחדר ניתוח עם הרדמה". בעדותה הסבירה התובעת, שהתבקשה להגיע לבית החולים לצורך ביקורת בלבד, והיא לא הבינה ולא ידעה שהיא אמורה לעבור היסטרוסקופיה בהרדמה מלאה. לדבריה, היא הגיעה לבדה לבית החולים, ולקחה בייביסיטר לשמור על התינוק (עמ' 114), ואין לי ספק שהתובעת דוברת אמת, וזאת הן על סמך התרשמותי החיובית ממנה, והן על סמך העובדה שמהרשומה הרפואית עולה שהיא הוזמנה לביקורת, ולא לביצוע היסטרוסקופיה.
עם זאת, התובעת הודתה בחקירתה, כי "דר' שפיגל הסביר לי כי הפרוצדורה נדרשת מאחר והיה לי דימום ברחם ורוצים לראות שהכל תקין. חתמתי על טופס ההסכמה שהוצג לי על ידי דר' שפיגל, כאשר הוא לא הסביר לי דבר ואמר 'את בטח מכירה את הטופס מהפעולה הראשונה'....." (סע' 11 לתצהיר). ודוק: מחד גיסא נטען כי דר' שפיגל הסביר לתובעת את נחיצות הפעולה, ומאידך גיסא נטען, שהוא לא הסביר דבר.
במהלך חקירת התובעת הוברר, כי היא קיבלה הסברים על הפעולה העתידה להתבצע. לדבריה "... הסביר לי שבפעם הראשונה היה לי דימום במהלך הגרידה, במהלך מה שהם עשו לי, שרק אז הם אמרו לי שהם לא הוציאו לי את כל השאריות, אז עדיין יש לי שאריות בגוף, וכבר עבר חודש וחצי מהלידה, אני לא אמורה להסתובב עם זה" (עמ' 115 שורות 14-10).
בהמשך הוצג לתובעת טופס הסכמה להרדמה, הנושא את חתימתה (צרופה 54 לראיות ההגנה), אולם התובעת הודתה, כי לא קראה את תוכנו, ולדבריה "דר' שפיגל אמר לי זה בדיוק כמו בפעם הראשונה, לא קראתי שוב את כל הטופס, לא היה לי יותר מידי ברירות, עדיין יש לי את השאריות של השלייה" (עמ' 116 שורות 16-14).
במהלך החקירה הוברר, שכאשר התובעת טענה כי לא קראה "שוב" את כל הטופס, היא התייחסה לצרופה 53 לראיות ההגנה – טופס ההסכמה להרדמה ומדברים אלו עולה, כי בעוד שהתובעת קראה בעבר את טופס ההסכמה להיסטרוסקופיה, היא בחרה שלא לקרוא את טופס ההסכמה להרדמה, ולכאורה, ובהיעדר הסברים מפורטים, לטענתה, בוצעה הפעולה שלא בהסכמתה המודעת. אלא מאי? אינני נדרשת להכריע בשאלה זאת, שכן התובעת הבהירה בחקירתה, כי "אני לא אמרתי שלא הסכמתי" (עמ' 117 שורה 22), ולאחר מכן אישרה, כי הסכימה לביצוע ההרדמה (עמ' 118 שורה 2), וזאת משום ש"לא היו לי הרבה ברירות, כמו בפעם הראשונה" (עמ' 119 שורות 2-1, 12). קרי: אף אם הייתי מקבלת את טענת התובעת לפיה בוצעה הפעולה, בתאריך 16.6.10 ללא מתן הסברים מפורטים, אלא הסברים כלליים בלבד, לא היה בכך כדי לפסוק לתובעת פיצוי, משום שאין די בהוכחת הטענה כי הפעולה בוצעה ללא הסכמה מדעת, שכן על התובעת מוטלת החובה להוכיח, כי לא הייתה נותן את הסכמתה המודעת לטיפול המוצע, דבר שאינו מתקיים בעניין שלפני, שכן התובעת הודתה שאף אילו הייתה מקבלת הסברים מפורטים, לא הייתה נמנעת מביצוע הפעולה, ובכך נסתם הגולל על הטענה לפיה זכאית התובעת לפיצוי בגין אי הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה.
יובהר, כי טענה זהה הועלתה בסע' 59 לסיכומי התובעת – בהתייחס לפעולת ריקון הרחם שבוצעה בתאריך 20.5.10, ואשר הועלתה גם בסע' 10 לתצהיר התובעת, אלא שבעניין זה, כמו גם בהתייחס לטענות לגבי הפעולה שבוצעה בתאריך 16.6.10, לא נטען, ולו ברמיזה, כי אילו הייתה התובעת מקבלת הסברים מדוייקים ומלאים, לא הייתה מסכימה לביצוע הפעולה. נהפוך הוא, התובעת הבהירה כי הסכימה לכל הפעולות, שכן הבינה כי חובה להוציא את שאריות השלייה, מה עוד שקראה בעיתון על יולדת שנפטרה עקב סיבוך של היוותרות שאריות שלייה ברחם.
24.זה המקום לציין כי כיום, אין עוד חולק בדבר חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו המודעת של המטופל לטיפול הצפוי, קרי: חובה על הרופא למסור למטופל מידע רפואי בדבר הסיכויים והסיכונים של הטיפול, ונקבע:
"על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא "הסכמה מדעת", יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכויים והסיכונים הטמונים בו ועל אלטרנטיביות טיפוליות סבירות לטיפול האמור. החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של "הסכמה מדעת". (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526, 548; (להלן: "פרשת דעקה").
הכלל הוא, כי "יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול" (ראה ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז (2) 497, 509; (להלן: "פרשת רייבי").
כיום, מעוגנת חובת הגילוי, היקפה והחריגים לה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"), ממנו עולה, כי למעט מקרים חריגים המתייחסים למתן טיפול דרוש ובלתי צפוי, נדרשת הסכמה מפורשת ומודעת של החולה לכל טיפול וטיפול, כאשר היקף חובת הגילוי מפורטת בסע' 3(ב) לחוק זכויות החולה.
הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו מחד גיסא, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מאידך גיסא, קרי: מדובר במאזן הסיכויים והסיכונים. מקל וחומר עולה, כי כאשר מדובר בטיפול לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עימו, כאשר סיכויי הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה, יש להקפיד הקפדה יתרה במתן הסבר מושכל, כלומר, ככל שהטיפול אינו חיוני, נדרשת חובת גילוי מפורטת יותר (ראה בעניין זה דר' קרצמר "תקיפה וכליאת שוא", דיני הנזיקין – העוולות השונות, ג' טדסקי עורך, 1981, עמ' 14-13). ודוק: ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי – שניתן לקיים אף בלעדיו אורח חיים רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, נוסף על ההתייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם סיבוכים אלו נדירים.
ומהי התוצאה של מתן טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה מדעת? במקרה כזה מדובר בהפרת חובת הגילוי המוטלת על הרופא, הפרה המהווה הן עוולה של תקיפה והן עוולה של התרשלות. (ראה ע"א 67/66 בר חי נ' שטיינר, פ"ד כ(3) 230, 232; ע"א 560/84 נחמן נ' קופת חולים של הסתדרות העובדים בארץ ישראל, פ"ד מ(2) 384, 387; פרשת רייבי עמ' 510-509; ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא (2) 171, 182; ע' שפירא "הסכמה מדעת לטיפול רפואי – הדין המצוי והרצוי", עיוני משפט יד (תשמ"ט) 225, 231).
בפסיקה הישראלי, אי מתן הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה של המטופל שלובים זה בזה, שכן אם לא ניתנה הסכמה מדעת, מהווה הטיפול שניתן ללא הסכמה מדעת, פגיעה באוטונומיה של המטופל. (ראה פרשת דעקה בעמ' 574, 576, 581).
עוד נקבע, כי הפיצוי בגין פגיעה בזכות לאוטונומיה בלבד, במקרה שלא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי ובין מתן ההסכמה המודעת לטיפול, הינו נמוך יחסית, שכן הוא ניתן רק בשל עוגמת הנפש שנגרמה למטופל, ועל בסיס אומדנה המתבססת על חומרת הפגיעה באוטונומיה שלו.
מנגד, כאשר מוכיח המטופל, כי לא היה נותן הסכמה מדעת לטיפול שגרם לו לנזק, אילו היה מקבל את המידע הדרוש, זכאי הוא לפיצוי בגין כל רכיבי הנזק שנגרמו לו כתוצאה מאותו טיפול. (ראה ע"א 434/94 ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא (4) 205, 215; פרשת דעקה, עמ' 582).
בענייננו, היקף חובת הגילוי משקף את ההנחה, כי המזיק – הרופא – היה חייב לצפות שהמטופל היה עשוי שלא לתת את הסכמתו לטיפול הרפואי המוצע, אילו קיבל את מלוא המידע הנדרש לצורך גיבוש החלטתו, ומשכך יהיה הרופא עצמו אחראי לנזק שייגרם כתוצאה מאותו טיפול שבוצע ללא הסכמה מדעת של המטופל.
מבחינה ראייתית, מוטלת על התובע החובה להוכיח על פי מאזן ההסתברויות, כי הוא לא היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הדרוש. ברור שמדובר במצב היפותטי, אשר אינו קל להוכחה, אולם על התובע לעמוד בנטל להוכחתו, אלא שבעניין אשר בפניי, כפי שציינתי, לא רק שהתובעת לא טענה שלא הייתה נותנת את הסמכתה המודעת לטיפולים, אלא שהיא אישרה באופן פוזיטיבי, כי הייתה מבצעת אותם גם אילו הייתה מקבלת הסברים מלאים לגביהם.
25.לא אוכל לסיים את פסק הדין מבלי לשוב ולהזכיר מושכלות ראשונים בשאלת נטל ההוכחה והעברת נטל השכנוע הנטען על ידי ב"כ תובעים, בשל קיומו של נזק ראייתי. המחבר י.קדמי הבהיר בספרו "על הראיות" (עמ' 1548) כדלקמן:
"הטיית מאזן ההסתברות מאי משמע? הלכה למעשה, משמעותה של מידת ההוכחה האמורה היא: שלדעת בית המשפט – על בסיס העמדה שהוא נוקט באשר למהימנותן של הראיות שבאו בפניו, כמותן, דיותן, והמשקל הראייתי שיש להעניק להן – גרסה אחת (באשר לעניין השנוי במחלוקת) מסתברת יותר ומתקבלת יותר על הדעת מן הגרסה שכנגד. באורח ציורי, נוהגים לומר 'שדרושה רק הרמת נטל ההוכחה עד למעלה מ- 50% לשון אחד די לנושא בנטל השכנוע, ושגרסתו תשכנע את בית המשפט ב- 51%, מתוך ה- 100% המבטאים ודאות מוחלטת, על מנת לצאת ידי חובתו; ואין נפקא מינה שנותרים 49% של 'אי ודאות'".(ראו גם: ע"א 6283/97 יאניקה אלכסנדרוב נ' מדינת ישראל פ"ד נב(3) 254; ע"א 1892/95 מוחמד קאסם אבו סעדה נ' שירותי בתי הסוהר – משטרת ישראל פ"ד נא(2) 704).
ובאשר להבחנה בין נטל השכנוע לבין נטל הבאת הראיות, נקבע:
"'נטל השכנוע' הוא נטל ראייתי מהותי שהוא חלק מדיני הראיות. נטל זה הוא הנטל העיקרי המוטל על בעל דין הנדרש להוכיח את העובדות ביסוד טענותיו. אי עמידה בנטל זה משמעותה דחיית תביעתו של מי שהנטל מוטל עליו. 'נטל הבאת הראיות' הוא נטל דיוני, הוא חלק מסדרי הדין. נטל זה הוא הנטל המוטל על בעל-דין להביא את ראיותיו כדי לעמוד ב'נטל השכנוע' אם נטל זה מוטל עליו, או כדי לשמוט את הבסיס מתחת לכוחן של הטענות של יריבו וראיותיו. נטל זה הוא נטל משני, ועיקר קיומו הוא לצורכי הנטל העיקרי (רע"א 3646/98 כ.ו.ע. לבנין בע"מ נ' מנהל מס ערך מוסף נז(4) 891, בעמ' 897). (ראה גם י. קדמי "על הראיות" (תשס"ד – 2003) בעמ' 1505-1508).
הקביעה מי מבעלי הדין נושא בנטל השכנוע נעשית על בסיסם של שני כללים יסודיים: האחד – ' המוציא מחברו עליו הראיה'; ויכול שיהא זה התובע שיכול שיהא זה הנתבע, הכל לפי העניין. והשני – 'דיני הראיות הולכים אחרי הדין המהותי'; הן לעניין הוכחת יסודות העילה/ההגנה והן לעניין הפרכתן של חזקות".
באשר לכלל, "המוציא מחברו עליו הראיה", נקבע "בע"א 257/72, שנסי עזיז נ' סוראיה בצלציוני, פ"ד כז (1) 741) בעמ' 744:
"חובת שכנוע זו נובעת מהעקרון היסודי בדיני ראיות, לפיו בעל-דין במשפט אזרחי, הטוען טענה חשובה לעמדתו המשפטית, נושא בנטל השכנוע להוכחת העובדות הנחוצות לביסוס טענתו".
(ראה גם: יעקב קדמי על הראיות חלק שלישי ע' 1508-1515 (תשס"ד – 2003); א. הרנון דיני ראיות כרך א' ע' 200 (תש"ל); ע"א 210/88 החברה להפצת פרי הארץ בע"מ נ' הוועדה המקומית לתכנון ולבניה כפר סבא. פ"מ מו(4) 627).
ובע"א 642/61 זאב טפר נ' שלמה מרלה (פ"ד טז 1000) הובהר מפי השופט זוסמן:
"תובע המביא דברו לפני בית המשפט מבקש לזכות ביתרון או בהנאה שנקבעו – לטבתו – בהלכה פלונית מהלכות המשפט המהותי. תוצאה זו, הזכות שהתובע טוען לה, מותנית בכך שנתקיימו העובדות המולידות את הזכות האמורה ("עילת התביעה").
כיוצא בזה הנתבע המבקש לנקות את עצמו ומסתמך לשם כך על הלכה אחרת הפוטרת אותו מחבות שנולדה. אם תופסת הלכת הפטור לטובת הנתבע, תלוי בכך אם נתקיימו עובדות אחרות ("עילות ההגנה").
באשר לכלל על פיו "דיני הראיות הולכים אחרי הדין המהותי" נקבע:
"הכל תלוי במשפט המהותי, כי דיני הראיות הולכים אחריו. פעמים יש והמשפט המהותי תוולה את הזכות שהתובע טוען לה בכך שלא ארעה עובדה מפקיעה, ואם עשה כן – נטל השכנוע על התובע ועליו להוכיח שלא ארעה העובדה האמור, אף על פי שלעניין זכות אחרת – עובדה מפקעת היא".
(ע"א 210/88 החברה להפצת פרי הארץ בע"מ נ' הוועדה המקומית לתכנון ולבניה כפר סבא. פ"מ מו(4) 627, בעמ' 643. (ראה גם: י. קדמי "על הראיות" (תשס"ד – 2003) בעמ' 1537-1516).
ובאשר לעמידה, או אי עמידה בנטל השכנוע נקבע:
"השאלה אם הרים בעל הדין את נטל השכנוע המוטל עליו נבחנת בתום הדיון כולו; ובית המשפט משיב לשאלה זו, על פי כלל הראיות שבאו בפניו ואין נפקא מינה מיהו בעל הדין שהביאן – ועל בסיס הערכת מהימנותן של ראיות אלו וקביעת משקלן הראייתי". (י. קדמי "על הראיות" (תשס"ד – 2003) בעמ' 1537).
ובענייננו, עם כל הצער בגין חוסר הצלחתה של התובעת להרות, ואפילו אם אניח, כי קיים קשר סיבתי - רפואי בין האירועים המפורטים בכתב התביעה לבין אי הצלחת התובעת להרות, אין בידי לקבוע, כי מצבה של התובעת נובע מהתרשלות מי מהנתבעים, שכן התובעת לא הרימה את הנטל המוטל על כתפיה, ולא הוכיחה במאזן ההסתברות הנדרש את טענותיה, כפי שפורטו בכתב התביעה.
26. מעבר לצורך אציין, כי בכתב התביעה נטען, כי יש להעביר את נטל הראיה או נטל השכנוע לכתפי הנתבעים, אולם התובעת לא חזרה על טענה זו בסיכומיה, ומשכך הנני קובעת, כי טענה זו נזנחה.
27.להשלמת התמונה אציין, כי מספור דפי הפרוטוקול תוקן, והאזכורים בפסק דין זה מתייחסים למספור המתוקן, כפי שמופיע בנט המשפט.
סוף דבר
28.נוכח כל האמור, נדחית בזאת התובענה.
בנסיבות המצערות של תיק זה, אינני עושה צו להוצאות.
ניתן היום, ד' אדר ב' תשע"ו, 14 מרץ 2016, בהעדר הצדדים.
