התביעה
הגב' פלונית ז"ל, ילידת 1946 (להלן: "המנוחה") הגיעה למרכז הרפואי "בני ציון" בחיפה השייך לנתבעת (להלן: "המרכז הרפואי" או "בית החולים" או "הנתבעת") ביום 23.2.04 ע"י אמבולנס של מד"א, לאחר שהתמוטטה במהלך עבודתה. סיבת התמוטטותה היתה, כפי שהתברר, שבץ מוחי.
המנוחה אושפזה במחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי "בני ציון" עד ליום 26.2.04 ואז הועברה למחלקה לטיפול נמרץ עקב התדרדרות חמורה במצבה. המנוחה נפטרה בתאריך 2.3.04.
לטענת התובעים 2 ו-3 שהם ילדיה של המנוחה, מותה של המנוחה נגרם בגלל רשלנות רפואית של המרכז הרפואי.
התברר כי עם קבלתה של המנוחה לבית החולים, היא צורפה לניסוי בתרופה חדשה, ולדעת התובעים 2 ו-3 היא צורפה מבלי שידעה על מה היא חותמת, אם בכלל היא זו אשר חתמה, ולכן לא נתנה הסכמתה מדעת להשתתף בניסוי. התובעים 2 ו- 3 לא ידעו כלל כי אמם המנוחה צורפה לניסוי וממילא לא הסכימו לכך. התובעים 2 ו-3 טענו בנוסף, כי בית החולים בכוונה לא התקשר אליהם להודיעם כי אמם מאושפזת.
עוד נטען כי המנוחה לא טופלה כראוי בגלל ההשתתפות בניסוי, ונמנע ממנה עקב כך טיפול אשר היה יכול להציל את חייה.
המרכז הרפואי התרשל באבחון מצבה האמיתי של המנוחה במועד קבלתה, והימנעות מבדיקות עקב כך. בנוסף, בדיקת סי.טי אשר היתה אמורה להיערך סמוך מאוד לאשפוזה של המנוחה, לא נערכה במועד, וממילא לא נעשה אבחון מדויק, וכך לא הוברר היקף האוטם במוחה ולא ניתן לה טיפול מתאים. מצבה של המנוחה הלך והתדרדר כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, עד למותה.
המרכז הרפואי התרשל משלא הציע למנוחה את הטיפול אשר היה קיים באותו זמן, ונועד להמיס את קריש הדם, ובכך לאפשר לה החלמה מהירה, או לפחות מזעור סכנת החיים.
בתאריך 26.2.04 נעשתה התייעצות עם בית החולים "רמב"ם", אך זה כבר היה בשלב מאוחר מדי, לאחר שמצבה של המנוחה התדרדר, היא איבדה את הכרתה, והועברה למחלקה לטיפול נמרץ. גם בכך סבורים התובעים 2, 3 כי בית החולים התרשל.
התובעים 2 ו- 3 טענו כי, התיעוד הרפואי בבית החולים נועד לכסות על מחדלי הצוות הרפואי ורשלנותם הברורה, ולהראות כביכול כי הטיפול במנוחה היה תקין. ניהול חסר של הרישומים הרפואיים, אף הוא מהווה מעשה אשר יש בו ללמד על רשלנות בית החולים ומהווה עוולה.
התובעים טענו כי יש להחיל כאן את הכלל של "הדבר מדבר בעדו", דהיינו סעיף 41 לפקודת הנזיקין. הנטל הוא על הנתבעת להוכיח כי כל הטיפולים אשר בוצעו במנוחה לא היו בבחינת התרשלות אשר גרמה למותה של המנוחה.
בין עילות התביעה המפורטות בכתב התביעה ישנן הפרת הסכם, רשלנות, העדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה, וכן הפרת חובה חקוקה באי רישום רפואי נאות – סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996(להלן החוק), וסעיף 63 לפקודת הנזיקין.
בנוסף לפיצויים בגין מותה של המנוחה אשר גרם נזק לתובעים עצמם, דורשים התובעים 2 ו- 3 להטיל על הנתבעת פיצויים עונשיים לאור התנהלותה הרשלנית אשר הביאה לטענתם למותה של אמם המנוחה.
לכתב התביעה צורפו מסמכים רפואיים שונים:
א. צו ירושה – ממנו עולה כי התובע 2, מר י' בודבניץ' הוא יורשה של המנוחה.
ב. דו"ח מד"א בו נאמר: "הנ"ל התמוטטה במהלך עבודתה כמטפלת אצל קשישה. לדברי הקשישה באופן פתאומי התמוטטה והפסיקה לתקשר. בהגיענו מבולבלת תחילה, השתפרה עם מתן O2, מבט ימינה, צניחת זווית לפה, חוסר יכולת להזיז ידה השמאלית... (לא ברור – ח.ל.ה) חיובי. לא ידוע על מחלות או תרופות". הבדיקות נעשו ע"י מד"א בשעה 09:30.
ג. צילומים מתיקי בית החולים.
ב"כ התובעים פירטה את המסמכים המצורפים והציטוטים הרלוונטיים מהם. על מנת שלא להכביד, אינני מוצאת צורך לחזור על האמור בכתב התביעה ובסיכומים, שכן הציטוטים נכונים ומדויקים.
התובעים 2 ו- 3 תמכו את כתב תביעתם בחוות דעתו של ד"ר יגאל רפאלי, מומחה בנוירולוגיה, אשר הוגשה לאחר הגשת כתב התביעה.
בפני ד"ר רפאלי היו: תיקי האשפוז בבית החולים, דו"ח סריקה ממוחשבת מימים 23.2.04, 26.2.04 ו- 27.2.04. לא עמד בפני ד"ר רפאלי תיק הניסוי, ותמהני מדוע לא ביקש אותו לפני שכתב את חוות דעתו, או אם ביקש ולא קיבל היה עליו לציין זאת.
ד"ר רפאלי סקר את התיעוד הרפואי, מצא ליקויים ברישומים, וכן מצא ליקויים באופן הטיפול והתנהלות הצוות הרפואי בבית החולים. מחמת חשיבות הדברים אני מוצאת לנכון לצטטם כלשונם:
בהקדמה לחוות הדעת כתב ד"ר רפאלי כי "אנסה להעריך האם ננקטו כל הפעולות נכון לאותה תקופה בכדי לצמצם את הפגיעה הנוירולוגית הבלתי הפיכה ו/או למנוע את המשך התדרדרות מצבה בעקבות הבצקת המוחית שגרמה למותה כשבועיים לאחר אשפוזה".
"סיכום
הנני מוצא ליקויים באופן הטיפול והתנהלות הצוות הרפואי שטיפל במנוחה, וזאת בעיקר בסוגיות להלן:
א.אי ביצוע ניקוד NIHSS לבחינת דרגת וחומרת השבץ, כמתחייב לצורך איבחון וקביעת טיפול מיטבי בחולה, הן עם קבלתו והן באופן רציף במהלך אישפוזו, לצורך איבחון התדרדרות במצב במועד, עת היא ברת טיפול.
ב.גיוס החולה המנוחה למחקר קליני שלא בהסכמתה או בהסכמת משפחתה בניגוד גמור לנוהלי משרד הבריאות, באופן שגרם להפרה בוטה של חובת ההסכמה מדעת וזכויותיה של המנוחה להחליט לגבי גופה. יחד עם זאת, תרופת הניסוי לא היתה אמורה למנוע ממנה טיפול אחר הנחוץ בנסיבות אלה, כמפורט לעיל. אינני יודע האם התרופה פגעה במנוחה באופן ישיר, אם כי לא דווח בתוצאות הסופיות של המחקר (שפורסם כאמור לפני שנתיים) על תופעות לוואי חמורות.
ג. אי-עדכון המשפחה באשר לאפשרות לטיפול תוך-עורקי פולשני שהיה זמין בתקופה הנדונה ב-3 בתי-חולים במרכז הארץ (תל-השומר, בילינסון והדסה עין כרם). החולה הגיעה בחלון זמנים טיפולי מתאים (תוך שעה וחצי מתחילת האירוע) הן לטרומבוליזה ורידית (טיפול שלא היה זמין בתקופה הנדונה בצפון הארץ וממילא מוגבל בחלון זמנים טיפולי צר עד 3 שעות) [8] והן לטרומבוליזה עורקית (עם חלון זמנים טיפולי רחב יותר עד 6 שעות) [2]. מדובר בטיפול פולשני שיתרונותיו בשיפור קליני נוירולוגי משמעותי עם חזרה לעצמאות תפקודית מלאה תוך 3 חודשים בשיעור ניכר מהחולים המטופלים כמצוין לעיל אם כי ללא הפחתה משמעותית בתמותה. המשפחה הייתה זכאית לפחות לדעת על קיומה של אופציה טיפולית זו, ולהחליט כרצונה.
ד.בדיקת ה- CT בוצעה ללא חומר ניגוד, ויתרה מכך המנוחה לא עברה הערכה וסקולרית כלשהי של כלי הדם המוחיים כנדרש (כגון CT אנגיו או דופלר תוך-גולגולתי – TCD) בשאלה של חסימת כלי דם גדול המספק את ההמיספרה הימנית, דהיינו, עורק המוח התיכון ו/או חלקו הסופי של עורק התרדמה הפנימי (RICA). הלכה למעשה, לא בוצעו הבדיקות המתאימות והדרושות להערכה אופטימלית של מצבה.
ה. אי ביצוע מעקב הדמייתי רציף דיו כנדרש (לכל היותר תוך 24 שעות לאחר קבלתה!), לרבות בנקודות בהן ברור היה כי חלה החמרה במצבה. בדיקת דימות מוח נוספת מבוצעת רק בחלוף 48 שעות מתחילת ההחמרה הנוירולוגית הנוספת לאחר אשפוזה שתיעדה בצקת מוחית נרחבת, אפקט מסה והרניאציה מוחית כביטוי לעליה בלחץ התוך-גולגולתי. אבחון מוקדם יותר של ההחמרה ההדמייתית במקביל לתחילת ההחמרה הנוירולוגית (אולי אף לפניה, אילו היה מבוצע מעקב מקצועי כנדרש) היה מאפשר התערבות נוירו-כירורגית מוקדמת (שממילא לא נשקלה כלל !) וסיכוי גבוה להצלת חייה ולהקטנת נזקיה. כלומר, ככל שהמנוחה היתה זוכה לבדיקות מתאימות לאיבחון מצבה ובמועד מוקדם כנדרש, היתה זוכה לטיפול מתאים טרם החמרת מצבה וגרם נזק נוירולוגי חמור ובלתי הפיך. במצב דברים זה, יש להניח שלא רק שפטירתה היתה נמנעת, אלא שכרבים העוברים אוטם מוחי ומטופלים כדבעי – לא היתה נותרת עם נזק נוירולוגי תפקודי משמעותי. הנחה זו מתחזקת אף לאור היותה חולה צעירה, ללא עבר רפואי מוחי (בעלת מוח בריא) – לה רזרבות מוחיות טובות ולפיכך פוטנציאל שיקומי גבוה (איזורי מוח שכנים בריאים ידועים כמגדילים סיכויי וטיב החלמה, ומאפשרים למוח לשקם את עצמו).
לאור האמור לעיל, וכן על פי סטנדרטיים רפואיים אשר היו ידועים באותה עת, הנני סבור כי הבדיקות האבחנתיות והטיפול אשר ניתן לחולה על ידי הצוות הרפואי בבית החולים, וזאת על פי הניתוח לעיל, היה נגוע בכשלים אשר הינם הגורם להחמרת מצבה ולפטירת החולה. טיפול מתאים, יכול היה להותירה ללא נכות נוירולוגית ניכרת כלל."
לחוות דעת של ד"ר רפאלי צורפו אסמכתאות – מאמרים על תוצאות מחקרים באירופה וארה"ב ונוהלי טיפול באירועי שבץ מוחי שם.
ההגנה
הנתבעת טענה להגנתה כי לא נפל כל רבב בהתנהלותה וטיפולה במנוחה.
בסעיף 10 לכתב ההגנה טענה הנתבעת, כי המנוחה סבלה ממחלות והפרעות אשר אינן קשורות לאירוע נשוא התביעה, ואין כל קשר סיבתי בין הנזקים לבין הטיפול אשר קיבלה אצל הנתבעת. לחילופין טענה כי נותק הקשר הסיבתי. עוד טענה הנתבעת בסעיף 10 לכתב הגנתה כי, הבעיות אשר מהן סבלה המנוחה לפני שהגיעה לבית החולים, הן כתוצאה מאשמה התורם או כתוצאה ממעשיהם או ממחדליהם של אחרים, אצלם טופלה המנוחה עוד לפני שהגיעה אל הנתבעת ללא קשר לטיפול.
ספק אם היה מקום לכתוב סעיף זה בכתב ההגנה אשר כפי שהתברר לא היה לו בסיס, הוא לא הוכח אף לא לכאורה. זה סעיף סטנדרטי בכתבי הגנה רבים. לא תמיד יש לו מקום. כל מה שידוע היה כי המנוחה סבלה מיתר לחץ דם. לא הוכח אף לא לכאורה כי המנוחה היתה "אשמה" במחלה זו.
הנתבעת טענה כי למרות הטיפול המסור בהתאם לפרקטיקה המקובלת אשר קיבלה המנוחה, מותה היה בלתי נמנע.
הנתבעת טענה כי כל הרישומים הרפואיים תקינים, נערכו כדין במהלך הטיפול וכל טענותיהם של התובעים לעניין הפרת חובה חקוקה הן מופרכות.
בסעיף 19 לכתב ההגנה חזרה הנתבעת על כך כי האירועים נשוא כתב התביעה אירעו כתוצאה מרשלנותה ו/או חוסר זהירותה של המנוחה, דהיינו – המנוחה לא פנתה לטיפול רפואי במועד, לא נשמעה להוראות אשר קיבלה מהצוות הרפואי, לא יידעה את הרופאים בדבר פרטי תאונת הרקע של המנוחה ו/או מחלות קודמות ולא נהגה כפי שמטופלת סבירה היתה נוהגת בנסיבות העניין. גם כאן יש להעיר אותה הערה בסעיף 11 לעיל.
הנתבעת הכחישה מכל וכל את חוות דעתו של ד"ר רפאלי ואת מסקנותיו.
לעניין הטענה בדבר חוסר הסכמתה של המנוחה טענה הנתבעת, כי מדובר בטענה סתמית, מעורפלת וקנטרנית ויש לדחותה. היא פעלה כדין, וכל פעולותיה של הנתבעת נעשו בהסכמת המנוחה. כך גם אין שחר לטענה כי נעשתה פגיעה באוטונומיה של המנוחה.
כתב ההגנה חזר על עצמו בניסוחים שונים.
הנתבעת טענה כי אין התובעים יכולים להעלות טענות חלופיות ולכן יש למחוק טענות אלו מכתב התביעה, אך היא עצמה טענה טענות חלופיות בכתב הגנתה למכביר. הנתבעת לא הזכירה ולו במילה אחת בכתב הגנתה כי המנוחה השתתפה בניסוי רפואי כלשהוא, ולא היתה כל התייחסות לנושא זה – לב לבה של התביעה, בכתב ההגנה.
הנתבעת תמכה את כתב הגנתה בחוות דעתו של פרופ' בורנשטיין, מומחה בנוירולוגיה ,מחלות כלי דם של המוח ,ומכהן כמנהל היחידה למחלות כלי דם של המוח בביה"ח איכילוב בת"א.
לרשות פרופ' בורנשטיין עמדו תיק הניסוי, תיק מחקר וכן תיקה של המנוחה מקופ"ח באופן חלקי, דו"ח מד"א ודו"ח חדר מיון מיום 23.2.04, בנוסף לתיקים נוספים אשר לא עמדו לרשותו של ד"ר רפאלי. כמו כן היתה פניו חוות דעתו של ד"ר רפאלי.
פרופ' בורנשטיין לא מצא כל דופי בהתנהלות הצוות הרפואי של הנתבעת, כך גם שלל את טענתו של ד"ר רפאלי כי למרות התדרדרות מצבה הרפואי של המנוחה לא היה לכך ביטוי תיעוד, אדרבא היה תיעוד רפואי מלא והתייחסות מאוד רצינית של כל הצוות המטפל. כך גם נבדקה תכופות ע"י הרופאים והאחיות ונערכו בדיקות סי.טי מוח תכופות.
בפברואר 2004 התרופה להמסת הקריש אליה התייחס ד"ר רפאלי לא היתה רשומה לטיפול בארץ והיא נרשמה כך רק בסוף ספטמבר 2004. באותה תקופה היו רק שלושה מרכזים בארץ אשר השתמשו בתרופה דומה ואילו בצפון הארץ לא היה אף מרכז רפואי בו ניתן היה להשתמש בתרופה זו. באותה שנה, מתוך 2,131 חולים בכל הארץ רק 0.5% מהם קיבלו את הטיפול ורק באותם שלושה מרכזים, ולכן אין מקום לטעון כי גם המנוחה היתה צריכה לקבל טיפול זה.
יתר על כן, גם אם היו מפנים את המנוחה לאחד מן המרכזים הללו חלון הזמן של שלוש שעות לא היה מספיק. המנוחה הגיעה לבית החולים שעה וחצי מתחילת האירוע, לבדיקות ולקבלתה בבית החולים האחר במרכז הארץ לא היה מספיק זמן להצלחת הטיפול, אם בכלל.
יתרה מכך, גם אם היו פותחים את העורק ומטפלים בתרופה זו הרי עקב מצבה של המנוחה הסיכוי להצלחה היה נמוך מאוד, כ- 10%-15%. עוד כותב פרופ' בורנשטיין כי גם בדיקת סי.טי אנגיוגרפיה לא היתה כמעט בשימוש בארץ. רק ב- 2% בחולים בשבץ מוח ביצעו את הבדיקה הזו ורק באותם מרכזים גדולים (פרופ' בורנשטיין לא ציין בחוות דעתו לאילו מרכזים רפואיים הוא התכוון).
עולה מחוות דעתו של פרופ' בורנשטיין כי ד"ר רפאלי מנסה ליישם את דרכי הטיפול של היום על מה שהיה בשנת 2004 וכמובן שאין לכך כל צידוק.
אין כל רשלנות בכך שהמנוחה לא עברה סי.טי מוח ב- 24 השעות הראשונות, אין זו הנחיה רוטינית, לא כל חולה עם שבץ מוח חייב לעבור בדיקה כזו, ושיקול הדעת הוא של הרופא הנוירולוג בלבד, ואכן כאשר היתה החמרה במצבה של המנוחה בוצעה בדיקת הסי.טי הנוספת.
בנוסף, בשנת 2004 עדיין לא היו הוכחות כי טיפול נוירוכירורגי להקלת הלחץ התוך גולגלתי מיטיב עם החולה, ורק בשנת 2007 הדבר נכנס להנחיות הבין לאומיות. בשנת 2004 לא היה זה טיפול מקובל. אדרבא, לדעת פרופ' בורנשטיין העובדה כי המנוחה הוכנסה לניסוי בתרופה שעשויה לשפר את הסיכוי להגן על תאי המוח, מעידה כי הרופאים פעלו בניסיון לתת מענה מיטבי לחולה, והדבר נעשה באופן תקני לאחר שהמנוחה חתמה על טופס הסכמה.
פרופ' בורנשטיין מציין כי אירוע מוחי קשה כ"כ כמו זה שלקתה בו המנוחה גורם למוות בין 70%-80% וגם אלו השורדים אותו נשארים עם נכות קשה ביותר.
המשפט
לאור חוות הדעת השונות מיניתי את פרופ' למפל כמומחה מטעם בית המשפט. פרופ' למפל בזמן מתן חוות דעתו ב-22.1.13 היה מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי על שם וולפסון בחולון.
בבית המשפט העידו התובעים 2 ו- 3: מר י.ב וגב' מ.ר פרופ' למפל וכן ד"ר ליידרמן וד"ר מחאג'נה. ד"ר ליידרמן בדקה לראשונה את המנוחה, והיא זו שתרגמה את טופס ההסכמה מעברית לרוסית, וד"ר מחאג'נה היה אחראי על הכללת המנוחה בניסוי בו היה חוקר המשנה. ב"כ הצדדים הסכימו לא לחקור את המומחים מטעמם, וכן ויתרה ב"כ התובעים על חקירתו של פרופ' וולר, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים והחוקר הראשי של הניסוי. הנתבעת לא זימנה כל רופא נוסף או אחות מן הצוות אשר היה מופקד על טיפולה של המנוחה במחלקה הנוירולוגית ובמחלקה לטיפול נמרץ.
מסמכים
מסמכי התביעה
לכתב התביעה צורף צילום העתק התיק הרפואי של המחלקה הנוירולוגית, המחלקה לטיפול נמרץ, דו"ח מד"א וכן חוות הדעת של פרופ' רפאלי. צורף גם צו ירושה, כמפורט לעיל.
לתצהירי התובעים צורפו שלושה מסמכים בלבד המתייחסים להשתכרותה של המנוחה.
מסמכי הנתבעת
מסמכי הנתבעת כללו את תיקי בית החולים, תיק הניסוי וחוות הדעת של פרופ' בורנשטיין, וכן תצהיריהם של ד"ר ליידרמן, ד"ר מחאג'נה ופרופ' וולר.
סקירת העדויות:
עדויות התביעה:
התובעת 3
התובעת 3, גב' מ.ר, בתה של המנוחה, תיארה בתצהירה את השתלשלות העניינים מיום התרחשות האירוע.
ביום 23.2.04 כשחזרה התובעת 3 מהעבודה בשעות הצהריים הגיעה לבית אמה, שם התגוררה עם דודתה. כשהגיעה סיפרה לה דודתה, שהיו מספר שיחות טלפון וביקשו לשוחח עמה, אך דודתה אינה מבינה עברית ולכן לא יכלה למסור להם פרטים.
כעבור זמן קצר התקשרו ממקום עבודתה של המנוחה – "רב גיל" – שם עבדה המנוחה כמטפלת, ואמרו לה - לתובעת 3 כי עליה לגשת לבית החולים, שכן אמה התמוטטה במהלך עבודתה ופונתה לשם באמבולנס.
עד אותה עת המנוחה, שהייתה בעת האירוע בת 56, נהנתה מבריאות תקינה ומיעטה לפנות לקופ"ח.
התובעת 3 התקשרה לי' – אחיה, נסעה לקחת את בעלה מהעבודה ונסעה איתו לבית החולים, שם פגשה את אחיה.
כאשר הגיעה התובעת 3 לבית החולים ראתה את אמה שוכבת במיטה, עם חצי גוף שמאל משותק ופה עקום. לתדהמתה, אמה הייתה קשורה למיטה. אמה סיפרה לה בדמעות כי היא נפלה והרבה זמן לא הצליחה לקום, עד שנכנסה הקשישה בה טיפלה וזעקה לעזרה. מרגע זה אמרה שאינה זוכרת מה קרה.
התובעת 3 שאלה את האחות מדוע אימה קשורה והיא ענתה שהיא כל כך השתוללה שהם פחדו שהיא תוציא את מחט האינפוזיה מהווריד.
אמה של התובעת 3 אמרה לה שהיא לא מרגישה את צד שמאל. היא אמנם דיברה איתם אך לא הייתה צלולה ולא דיברה לעניין (היו לה מעין "ניתוקים").
התובעת 3 דיברה עם הרופאים אשר הואילו רק לומר כי אמה סובלת מאירוע מוחי והם מטפלים בה. התובעת 3 שאלה אם יש להם פרוגנוזה, והם אמרו כי יש להם תרופה חדשה טובה שהם מטפלים בה, שהתובעת 3 לא צריכה לדאוג ולא להתערב.
לגבי טענת בית החולים כי המנוחה חתמה על טופס הסכמה לטיפול בתרופה ניסיונית ביום קבלתה, טענה התובעת מס' 3 כדלקמן:
ראשית, כמי שראתה אותה באותו היום, לא ברור לתובעת 3 איך החתימו אותה במצבה – היא לא הייתה צלולה, והייתה חלשה ותשושה ביותר. במצב דברים זה ברור שלא יכלה לקרוא את מה שכתוב בטופס ובוודאי שלא להבין ולהסכים.
שנית, המנוחה, שעלתה לארץ בשנת 1992, לא ידעה מעולם לקרוא עברית. היא ידעה עברית ברמה בסיסית ביותר, אך וודאי שלא הבינה (גם אם היו מקריאים לה) עברית ברמה שכתובה בטופס ההסכמה.
שלישית, החתימה בטופס אינה החתימה של אמה כלל וכלל.
התובעת 3 העידה כי בשיחה עם הרופאים לא הזכירו כלל בפניהם כי מדובר בתרופה ניסיונית, אלא בתרופה חדשה וטובה שדווקא תעזור לה. כמו כן לא הוסבר לה שהם החתימו את אמה על טופס הסכמה כלשהוא. המסקנה היא שהדבר הוסתר מפניהם והתחושה היא כי נעשה "מחטף".
אם התובעת 3 הייתה יודעת שמדובר בתרופה ניסיונית, לא הייתה מסכימה שאמה תקבל אותה.
למחרת בבוקר, 24.2.04, הגיעה התובעת 3 לבית החולים, ואמה הרגישה יותר רע, פניה היו אדומות, והתלוננה על כאבי ראש. היא ניסתה לאכול והקיאה מס' פעמים, הייתה מטושטשת והתלוננה על כאבים.
יום למחרת, 25.2.04, מצבה התדרדר עוד יותר. היא בקושי דיברה, הייתה ממש חלשה, התלוננה על כאבי ראש ועל כך שאינה מצליחה להזיז את צד שמאל, הקיאה מס' פעמים, והייתה מבולבלת ומדוכאת.
ביום 26.2.04, כאשר הגיעה התובעת 3 לבית החולים, אמה לא הייתה בחדרה. אמרו לה כי לקחו אותה לסי.טי. כעבור זמן מה, רופא יצא אליה ואמר לה שמצבה של אמה התדרדר, ובדיקת סי.טי מראה כי יש הרבה נוזלים בראש. הוסבר לה כי אמה אינה בהכרה, והעבירו אותה לטיפול נמרץ. היא הייתה מונשמת, כמו צמח, ולבסוף נפטרה ביום 2.3.04.
התובעת מס' 3 חזרה בחקירתה הנגדית על האמור בתצהירה, וטענה כי ביום האירוע אכן אמה הייתה בהכרה, אך היא הייתה מבולבלת, התלוננה על כאבים, ומצבה הלך והתדרדר. לטענתה, לאף רופא לא היה זמן לדבר איתה וברגע שהצליחה לתפוס אחד מהם אמרו לה: "גברת, היא מקבלת תרופה חדשה מאוד טובה, יהיה בסדר, תפסיקי לדאוג ולהדאיג אותנו".
התובעת 3 העידה כי לא ידוע לה כי ד"ר מחאג'נה הסביר למנוחה בעברית את הטופס וכי ד"ר ליידרמן תרגמה הדברים לרוסית. התובעת 3 העידה כי המנוחה לא יכלה לחתום על הטופס שהרי יד ימינה הייתה קשורה, ויד שמאלה הייתה משותקת, ולא ייתכן כי מדובר בחתימת המנוחה.
התובעת 3 ביקשה להגיש דוגמאות של החתימות של המנוחה (ת/3) ובהחלטתי במסגרת הדיון נעתרתי לבקשה.
(פרוטוקול הדיון מיום 3.6.13, עמ' 7-14).
התובע 2
התובע 2, מר י.ב, הצהיר כי ביום 23.2.04 התקשרה אליו אחותו, התובעת 3, בשעות הצהריים, ואמרה לו כי התקשרו אליה ממקום העבודה של אימם, והודיעו כי לקחו את אמם באמבולנס לבית החולים.
התובע 2 נסע מיד לבית החולים, שם ראה את אמו עם יד קשורה למיטה, כשפיה עקום, עינה השמאלית סגורה והיא מתקשה לדבר. היא סיפרה לו שבעת עבודתה היא נפלה פתאום, ואמבולנס לקח אותה לבית החולים. היא התלוננה כי אינה מרגישה את צדה השמאלי.
מר י.ב העיד כי הצליח לחבר "פאזל" ממה שאמרה לו אמו, מילה פה מילה שם וכך הבין מה קרה.
לא הוסבר לתובע 2 ולאחותו, התובעת 3, כי אימם מקבלת תרופה ניסיונית ובוודאי שלא נאמר להם כי אימם הוחתמה על טופס כלשהוא במצבה.
התובע 2 העיד כי שהה עם אמו בלילות טרם אשפוזה במחלקת טיפול נמרץ. היא סבלה מכאבי תופת בראשה, ומצבה הלך והתדרדר, עד אשר הועברה לטיפול נמרץ.
במשך אשפוזה סבלה אמו סבל רב, התלוננה על כאבים רבים שלא הוקלו על ידי התרופות אשר ניתנו לה. בהמשך לא חזרה להכרתה וביום 2.3.04 היא נפטרה.
חקירתו הנגדית של התובע 2 הייתה קצרה. התובע 2 חזר על כך כי כאשר הגיע לבית החולים, אמו שכבה מצד ימין על המיטה, פיה היה עקום, עיניה היו חצי סגורות, והיא הייתה מבולבלת. המשך חקירתו עסק בהכנסות וברכוש אמו לאחר פטירתה (פרוטוקול הדיון מיום 3.6.13, עמ' 15-17).
עדויות ההגנה:
פרופ' וולר
תצהירו של פרופ' וולר נכתב על סמך התיק הרפואי ותיק הניסוי.
פרופ' וולר עצמו לא היה ככל הנראה מעורב בטיפול במנוחה ואכן תצהירו היה מבוסס על התיעוד הרפואי, על הפרקטיקה הנהוגה במחלקתו, על ניסיונו והבנתו.
תצהירו של פרופ' וולר הוא רשימה מסודרת של הכתוב בתיק בית החולים, כל תולדות הטיפול והאשפוז במנוחה מיום 23.2.04 ועד ליום מותה. פרופ' וולר ציין כי המנוחה התקבלה בגלל "תלונות על סחרחורת וחולשה בגפיים משמאל, הפרעות בדיבור והרגשות בחילה" – סעיף 5 לתצהיר.
פרופ' וולר לא ציין בתצהירו כי קיימת אפשרות לטיפול נוירוכירורגי, וכתב כי הטיפול בחולה שבץ נכון לפברואר 2004 הוא טיפול תומך הכולל איזון לחץ דם, דופק ותרופות להרגעה ואי שקט, טיפול באספירין ובקלקסן לפי הצורך ובהמשך מעקב קליני. עפ"י תצהירו של פרופ' וולר לא היה ניתן לתת טיפול אחר למנוחה ולכן הוצעה למנוחה התרופה הניסיונית Repinotan אשר נועדה להקטין את התקף השבץ, וצמצום הנזק הנוירולוגי. על סמך ניסיונו, כנראה, הצהיר פרופ' וולר כי ד"ר מחאג'נה באמצעות ד"ר ליידרמן הסביר למנוחה אודות הטיפול הניסיוני וכן על הסיכונים בהשתתפות במחקר, לרבות תופעות הלוואי, וכן הוסבר לה שלא ניתן להבטיח לה את תוצאות הטיפול. כנראה, שכן לא הוצהר כי היה נוכח.
ד"ר ליידרמן תרגמה לרוסית את הסבריו של ד"ר מחאג'נה, והיא זו אשר חתמה כעדה בלתי תלויה היות ואיננה בצוות המחקר. בהמשך מצטט פרופ' וולר את הכתוב בתיק הרפואי.
פרופ' וולר אינו מציין כלל ועיקר בתצהירו את נושא ההתייעצות עם בית החולים "רמב"ם".
מכיוון שפרופ' וולר לא נקרא להעיד, אי אפשר היה לשאול אותו את כל אותן שאלות שהופנו לפרופ' למפל שעיקרן התנהלות הצוות הרפואי וטענות התביעה כלפיו, דהיינו – אי ביצוע בדיקה חוזרת של סי.טי בתוך 24 שעות, אי אבחון חשד אוטם בעורק התרדמה הראשי וכתוצאה מכך אי ביצוע בדיקת אקו לב ודופלר לעורק התרדמה, ואי ביצוע התייעצות מוקדמת עם המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים "רמב"ם".
כך גם אי אפשר היה לשאול את פרופ' וולר באילו מקרים ובאיזה שלב כן היתה מתבצעת התייעצות נוירוכירורגית עם בי"ח "רמב"ם", והאם היתה פרקטיקה נוהגת באותה תקופה לביצוע טיפול ניתוחי כגון זה.
אי אפשר היה לשאול אותו על התייעצות לגבי הכללתה של המנוחה בניסוי, למרות שהוא היה החוקר הראשי.
אי אפשר היה גם לשאול אותו על אותן שעות קריטיות בצהריים בהן חתמה המנוחה על טופס הסכמה מדעת ומאידך היה צריך לקשור אותה. אין גם התייחסות לנושא האם נשארה המנוחה קשורה במשך כל האשפוז, עד אשר איבדה הכרתה.
ד"ר ליידרמן
תצהירה של ד"ר ליידרמן, מומחית בנוירולוגיה משנת 2002, מבוסס על התיעוד הרפואי ממועד האירוע ובהתאם לפרקטיקה אשר היתה נהוגה בשנה זו.
ד"ר ליידרמן תיארה את מהלך קבלתה של המנוחה בבית החולים ומצבה הרפואי. הבדיקה הנוירולוגית נעשתה על ידה בשעה 10:15 באותו יום, דהיינו כ- 7 דקות לאחר שהתקבלה המנוחה בבית החולים, בתלונות על סחרחורת, חולשה בגפיים משמאל, הפרעות בדיבור והרגשת בחילה.
ד"ר ליידרמן לא הזכירה בתצהירה כי המנוחה הגיעה באמבולנס עקב התמוטטות, וממילא גם פרופ' וולר לא כתב זאת בתצהירו.
ד"ר ליידרמן הצהירה כי בבדיקה המנוחה היתה בהכרה מלאה, שיתוף פעולה תקין, מודעת למצבה, עונה על שאלות, הדיבור נשמע דיסארטרי, סטיית מבט ימינה, היתה אסיטמריה בפנים מצד ימין וירידה בתחושה מצד ימין.
היתה ירידה בתחושה משמאל ופלגיה ביד שמאל ופרזה קשה ברגל שמאל. עפ"י ממצאי הסי.טי לא היתה עדות לדמם.
ד"ר ליידרמן איבחנה כי מדובר בשבץ מוחי, ואז קראה לד"ר מחאג'נה אשר הציע למנוחה טיפול תרופתי ניסיוני בשם Repinotan שמטרתו לבחון תרופה להקטנת היקף השבץ המוחי וצמצום הנזק הנוירולוגי.
ד"ר מחאג'נה הוא אשר הסביר למנוחה את הניסוי והיא תרגמה לרוסית, כפי שנהוג במקרים כאלה. בהתאם לטופס ניתנו למנוחה ההסברים על הסיכונים בהשתתפות במחקר, לרבות תופעות הלוואי והוסבר לה כי אין אפשרות להבטיח את תוצאות הטיפול היות ומדובר בטיפול ניסיוני.
ד"ר ליידרמן חתמה על הטופס כעדה בלתי תלויה היות והיא לא נמנתה על צוות המחקר. המנוחה הביעה את הסכמתה וחתמה על הטופס.
בבית המשפט אישרה ד"ר ליידרמן כי היא איננה זוכרת את המקרה ו/או את המנוחה, וכל מה שכתבה הוא על סמך מה שקראה. על התצהיר חתמה לאחר שקיבלה אותו במייל ולאחר שקראה אותו.
הסתבר כי ד"ר ליידרמן טיפלה במנוחה רק במסגרת חדר המיון ולא במחלקה עצמה.
ד"ר ליידרמן לא זכרה כמה עמודים יש בטופס ההסכמה, כיוון שהיתה צריכה לתרגם לשפה הרוסית סביר להניח שזה ארך זמן רב, היות ותרגמה מילה במילה, כאשר ד"ר מחאג'נה עמד לידה.
ד"ר מחאג'נה
תצהירו של ד"ר מחאג'נה די דומה לתצהירה של ד"ר ליידרמן לעניין הנסיבות של החתמת המנוחה על טופס ההסכמה.
גם ד"ר מחאג'נה כמו ד"ר ליידרמן הצהיר כי המנוחה היתה בהכרה מלאה, שיתפה פעולה באופן תקין, היתה מודעת למצבה וענתה על כל השאלות.
ד"ר מחאג'נה היה חוקר המשנה של התרופה הניסיונית בבית החולים ומכיוון שבאותה תקופה כלומר בפברואר 2004 הכלים הטיפוליים במצב של שבץ מוחי היו מוגבלים, הציעו לחולים טיפול תרופתי ניסיוני אשר נועד לבחון תרופה להקטנת היקף השבץ המוחי.
ד"ר מחאג'נה נקרא לחדר המיון ולאור מצבה של המנוחה בשעה 11:00 הציע לה את הטיפול והסביר לה אותו באמצעות ד"ר ליידרמן אשר תרגמה למנוחה את הסבריו לרוסית.
בבית המשפט הסתבר כי גם ד"ר מאחג'נה איננו זוכר את המקרה וכל תצהירו מבוסס על התיעוד הרפואי ולא על זכרונו.
ד"ר ליידרמן וד"ר מחאג'נה הגישו תצהירים נוספים לעניין חתימת המנוחה על טופס ההסכמה להשתתף במחקר. הם חזרו והצהירו כי המנוחה הוחתמה על טופס ההסכמה בנוכחותם, לאחר שד"ר ליידרמן הסבירה למנוחה ברוסית את תוכנו של טופס ההסכמה ואת הסבריו של ד"ר מחאג'נה. החתמת המנוחה נעשתה תוך כדי האירוע, אבל בהכרה מלאה ובמודעות מלאה, עם חולשה בפלג גוף שמאלי, הפרעה בדיבור ובמצב שכיבה, ולכן אין כל ספק שכתב ידה לא יכול להיות דומה לכתב הרגיל שלה. יחד עם זאת, לא יכול להיות ספק כי המנוחה היא זו שחתמה על הטופס.
חוות דעת ועדות פרופ' למפל – מומחה בית המשפט
פרופ' למפל כאמור מונה כמומחה מטעם בית המשפט. בהחלטתי על המינוי הוריתי על בדיקת טענות הצדדים בהתייחס לרשלנות הנטענת בטיפול במנוחה.
בפני פרופ' למפל עמדו המסמכים אשר עמדו בפני המומחים האחרים.
בפתיח חוות דעתו, תחת הכותרת "פרטי המקרה" כתב פרופ' למפל כדלקמן:
"... בוצעה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח שלא הדגים דמם, הרקמה פורשה תקינה. עורקי התרדמה הפנימי ועורק המוח התיכון מימין הצביע על תמונה רדיולוגית שעשויה להחשיד עם קריש בעורקים אלו".
פרופ' למפל סקר בקצרה את המשך הטיפול, ההחלטה לשתף את המנוחה במחקר במתן התרופה Repinotal שמטרתה לשמר את רקמת המוח הפגועה. פרופ' למפל ציין כי ביום קבלתה של המנוחה היא טופלה באי שקט ב"ואבן" אשר גרם לישנוניות ללא עדות להחמרה נוירולוגית.
מ- 23.2.04 שהוא יום האשפוז, פנה פרופ' למפל לתאריך 25.2.04 בשעות הלילה המאוחרות וב- 26.2.04 החלה החמרה במצבה של המנוחה. ביום 26.2.04 בבוקר נעשתה בדיקת סי.טי ואז כבר הודגם אוטם נרחב מימין באזור ההספקה של עורק המוח התיכון.
המקרה הוצג בפני רופאי המחלקה הנוירולוגית ברמב"ם שלא התרשמו בצורך של התערבות נוירוכירורגית, אלא רק בטיפול תרופתי תומך. בהמשך הוחלט להעבירה למחלקה לטיפול נמרץ, שם הונשמה והורדמה, ובהמשך הופיעה תמונה קלינית של הרניאציה מוחית. בתאריך 2.3.04 המנוחה נפטרה.
פרופ' למפל התייחס לטענות התובעים ביחס להעדר הטיפול אשר ניתן היה לתת למנוחה לדעתם. הנחת המוצא של פרופ' למפל בחוות דעתו, היא כי המציאות אשר היתה בארץ בשנה האמורה והוראות משרד הבריאות, ככל שמדובר בטיפול בנושא זה, לא היתה מתואמת עם הקווים המנחים האמריקאים והאירופאים באותה תקופה. להלן הפירוט:
1.מתן טיפול תוך ורידי של טרומבוליזה ותכשיר T.P.A: טיפול זה אושר ע"י משרד הבריאות רק לקראת סוף אוגוסט 2004, עד אז מתן התרופה היה חריג מאוד ובלתי שגרתי והוא ניתן רק למספר מרכזים רפואיים במרכז הארץ ובירושלים. מכיוון שעד שהמנוחה הגיעה לבית החולים "בני ציון" עברה כשעה וחצי מאז האירוע, ומכיוון שיש צורך לערוך את הבדיקות החיוניות גם תקופה שאורכת כשעה והחלון הטיפולי הוא כ- 3 שעות, הרי גם אם היו מחליטים בבית החולים "בני ציון" לשלוח אותה לאחד מהמרכזים, היא לא היתה מצליחה להגיע תוך כדי חלון הזמן הטיפולי.
2.אפשרות טיפול תוך עורקי של טרומבוליזה ושליפת הקריש: מתן טיפול זה וכן מתן תרופות ממיסות קריש תוך צנתור תוך עורקי לא היה ברוטינה באותה תקופה. מספר הרופאים שעסקו בכך באותה תקופה היה מועט. לא היתה מערכת מוסדרת לטיפול זה ומעט מאוד חולים טופלו באמצעות טכניקה זו, שאף היא יושמה במעט מרכזים במרכז הארץ, עובדה שהכבידה על ההעברה אליהם.
בהתחשב בכך הרי סבור פרופ' למפל כי הצוות הרפואי "לא פעל בהיבט זה בצורה שאינה מקצועית או אינה אחראית".
3.לעניין אפשרות טיפול ניתוחי מוחי – גם דרך זו באותן שנים לא היתה מקובלת ואפילו במאמרים של החברות האמריקאיות והאירופאיות נכתבו סייגים לגבי הטיפול ולכן גם בעניין זה לא ניתן לומר כי הצוות התנהל בצורה לא מקצועית או לא אחראית.
4.לעניין הטענה של חוסר ביצוע בדיקת סי.טי אנגיוגרפיה של כלי הדם הצוואריים והמוחיים – גם כאן באותה תקופה טכניקת הדמיה זו לא היתה שכיחה בארץ, הידע היה מוגבל ומעט מאוד מרכזים השתמשו בטכניקת הדמיה זו.
5.ביצוע בדיקת הדמית מוח סי.טי לאחר 24 שעות – לעניין זה סבור פרופ' למפל כי למרות שאין התוויה הקובעת כי צריך לבצע בדיקה כזו לאחר 24 שעות וההחלטה היא עפ"י הקליניקה והרופא המטפל, עם זאת בהתחשב בעוצמת החסר הנוירולוגי והעובדה ששינויים בהדמיית סי.טי מוח אינם נצפים מיידית, הרי ניתן לקבוע שהיה מקום לביצוע הדמיה סי.טי מוח חוזרת לאחר 24 שעות.
לפיכך, ניתן לומר כי התנהגות הצוות הרפואי לא היתה ללא רבב בהיבט זה וכי היה מקום לבצע את הבדיקה. עם זאת, יש להדגיש כי במידה והיתה מתבצעת ההדמיה האמורה, לא היה ניתן לצפות לשינוי בצפי הטיפולי של הצוות הרפואי ובמהלך המחלה של החולה.
6.הימנעות משימוש בסרגל Nihss לקביעת החוסר הנוירולוגי- אומנם בתיק בית החולים הוא אינו מופיע אך הוא בוצע וקיים בתיק המחקר. נתונים אלו היו חשופים לעיני כל רופאי המחלקה ובוודאי לרופא העוסק בתחום זה. לכן, גם בכך שאין הסרגל מופיע בתיק בית החולים אין משום להצביע על חוסר מקצועיות או חוסר אחריות של הצוות הרפואי.
7.פרופ' למפל סבור כי שילוב המנוחה במחקר היה סביר שכן המנוחה ענתה על הקריטריונים של המחקר, לא נמנע ממנה כל טיפול חיוני אחר, והטיפול נעשה מתוך אמונה כי טיפול זה ישפר את מצבה. באשר לסוגיה האם המנוחה שולבה כדין וסוגיית החתמתה למחקר אין בידיו את הכלים לקבוע.
בסיכום חוות דעתו כתב פרופ' למפל כי למרות שישנה טעות באי ביצוע בדיקת סי.טי כעבור 24 שעות, היא לא היתה משנה את המהלך הטרגי של המחלה.
חקירתו של פרופ' למפל ע"י ב"כ הצדדים היתה ארוכה והתמונה היתה יותר מורכבת כפי שציינה ב"כ התובעים בסיכומיה.
פרופ' למפל אישר כי הוא לא בדק את הדיסק של בדיקת הסי.טי הראשונה, אלא הסתפק בפיענוח בלבד. עוד הסביר כי באותם ימים בדיקת הסי.טי נועדה רק לשלול דברים ולא להתוות דרכי טיפול.
לאורך כל החקירה עמד על כך פרופ' למפל כי בין 2004 ל- 2013 ישנה תהום מבחינת דרכי האבחנה ודרכי הטיפול, ולכן יהיה זה לא נכון להסתכל בעיניים של היום על מה שהיה או לא היה בשנת 2004.
פרופ' למפל העיד כי בשנת 2004 גם אם היו מאבחנים את האוטם בסי.טי הראשון, דרכי הטיפול לא היו משתנות (ישיבה מיום 12.1.14, עמ' 28, שורה 3 - עמ' 29 שורה 2).
יחד עם זאת, הסכים פרופ' למפל עם ד"ר רפאלי, כי כבר בסי.טי הראשון עורק התרדמה הפנימי ועורק ה- Mca הדגימו תמונה רדיולוגית העשויה להחשיד לקריש בעורקים אלו, דהיינו – אוטם טרי ועל כן מה שהיו צריכים לעשות אז היא בדיקת דופלקס של כלי הדם החיצוניים ועורקי התרדמה, על מנת לעשות בירור האם זה בא מהלב או לא, וכן גם בדיקת אקו לב. כל אלו לא נעשו.
החשיבות של אבחון קריש דם טרי מתבטאת בכך שאם אכן יודעים מה הסיבה לאותו קריש והוא נמצא בעורק התרדמה אפשר להוציאו בניתוח.
פרופ' למפל הסכים עם ב"כ התובעים כי במקרה זה היה מקום לעשות את הבירור על מנת לשקול את אפשרות הניתוח אשר אף הוא נעשה לא מיידית אלא לאחר מספר ימים לאחר איזון המנוחה, כי קודם כל יש לעשות את הבירור.
(שם, עמ' 32, שורה 15, עד עמ' 33, שורה 7).
יחד עם זאת, פרופ' למפל עמד על כך כי באותה עת אולי 6-7 רופאים בכל הארץ ידעו לטפל בהוצאת קריש בניתוח ולכן גם כאן התוצאה היתה בלתי נמנעת, ואין לדעתו רשלנות מצד בית החולים בנסיבות אלו. כלומר גם אם היו עורכים ב- 23.2.04 בדיקות נוספות אשר נדרשו לאור חשד באוטם טרי, לא היה זה מציאותי לחשוב כי ניתן היה לטפל במנוחה באופן זה.
פרופ' למפל הסביר, כי מי שהתקבל לניסוי בו השתתפה המנוחה הוא מי שלא היה מיועד לקבל את ה- T.P.A דהיינו חידוש הזרימה למוח, וגם את הטרומבוליזה התוך עורקית, אך אין זה רלוונטי לעניין כאן, כי אותה עת, דהיינו – פברואר 2004 עדיין בארץ טיפול זה לא היה מאושר, ואסור היה לתת אותו.
פרופ' למפל אישר כי למעשה המנוחה התקבלה לניסוי ללא קשר האם יש טיפול שיכול לעזור לה או לא, ולא היה טיפול אחר אשר ההשתתפות בניסוי מנעה מהמנוחה מלקבל.
פרופ' למפל אמר, וכנראה דיבר בשם הרבה רופאים מתחומו, כי באותה תקופה הם הרגישו שאין להם הרבה מה לעשות כדי להקל על חולים במצבה של המנוחה, אלא לקוות שהיא תצא מהמצב למצב יותר טוב, כלומר שהיא תישאר בחיים אבל הנזק למוח יהיה קיים.
פרופ' למפל אישר כי במצב בו הגיעה המנוחה לבית החולים, המדורג כ- Nihss 5, שהוא דרוג קל היא היתה יכולה לצאת ממנו באופן טבעי עם פיזיותרפיה וריפוי פיזיקלי, ואף לצאת ללא נזק נוירולוגי אם לא היה מתפתח. אין לדעת אם התפתח אוטם נוסף או אותו אוטם ראשון הוא זה אשר התפתח, ועל כן גם אמירה זו נשארת בתחום התיאורטי בלבד.
לא למותר לציין כבר עכשיו כי Nihss 5 אינו מתאים לתיאור של "שבץ מוחי חד" בו לקתה המנוחה, שכן עפ"י טופס ההסכמה הניסוי נועד לאנשים אשר עברו שבץ מוחי חד. עוד יש לציין כי עפ"י הנחיות הניסוי, רק ביממה השנייה היה צריך לבדוק את הסרגל Nihss, ואת בדיקת הסי.טי הנוספת רק אחרי 96-72 שעות.
פרופ' למפל שם את הדגש בחוות דעתו על השוואת המציאות הטיפולית בנפגעי שבץ מוחי היום לבין התקופה נשוא התביעה, דהיינו חודש פברואר 2004. גם בעדותו ציין פרופ' למפל כי מדובר בתהום עמוקה בין שתי התקופות, שכן באותה תקופה היו בסה"כ שלושה בתי חולים בארץ אשר טיפלו, וגם זאת באופן ניסיוני, ע"י טיפול טרמובוליטי בנפגעי מוח, כאשר עומד לרשותם חלון זמן של 3 שעות בלבד. טיפול זה היה אז חריג ומאוד בלתי שגרתי. סביר שגם אם היו מחליטים בבית החולים כי יש לשלב את המנוחה בטיפול זה, ברור שלא היו מספיקים להגיע לא למרכז הארץ ולא לביה"ח "הדסה" בירושלים לצורך הטיפול.
עוד ציין פרופ' למפל כי בסה"כ טופלו בתרופה זו באותה תקופה 0.2% חולים ובחישוב זהיר מדובר בחולה אחד או שניים בלבד.
לעניין האפשרות השלישית של טיפול והוא הניתוח המוחי, מדובר למעשה בטיפול הגורם להסרת חלק ניכר ממחצית הגולגולת. גם טיפול זה היה אז עדיין לא מקובל ולא בטוח ולכן גם פה אין מקום לומר כי הצוות הרפואי של בית החולים התנהג בצורה לא אחראית ולא מקצועית. יתר על כן אמר פרופ' למפל, כי ניתוח מסוג קרניוטומיה היה באותה תקופה מבוצע לעיתים נדירות ביותר, לא היו אז מספיק מומחים בארץ אשר ביצעו אותו. הניתוח נחשב מסוכן ביותר ואין כל ערובה כי אם הוא היה מבוצע היה מציל את חייה של המנוחה.
הדגש הוא כי כך היה באותה תקופה. היום המצב שונה, תכלית שינוי, וכל הטיפולים אשר מנויים בחוות דעתו של ד"ר רפאלי, אכן קיימים. אך גם הלוקים בשבץ מוחי "זוכים" לאותם טיפולים וגם היום חלק ארי מן הלוקים בשבץ מוחי אינם נרפאים גם לאחר טיפולים אלו והם הולכים לעולמם או נשארים נכים בצורה קשה.
פרופ' למפל אישר כי אכן לא ראה בתיק בית החולים או בתיק הניסוי אפשרות כי הצוות הרפואי שקל את האפשרות להתייעץ עם המשפחה ולבדוק את האפשרות על החלטה טיפולית אחרת, כמו קרניוטומיה או ניקוז חדרי.
פרופ' למפל גם אישר כי בדיקת הסי.טי השנייה בוצעה באיחור. הוא עצמו היה מבצע אותה בתוך 24 שעות, ולא ממתין עד שהמנוחה איבדה את הכרתה. עם זאת, התפשטות האוטם היא תהליך הדרגתי, והתמונה התפתחה במשך הזמן והיתה חלק מתהליך צפוי.
פרופ' למפל תיאר לעצמו כי אילו היה מבוצע סי.טי מוקדם יותר מה- 26 לחודש התמונה היתה פחות חמורה, אך עדיין הוא סבור כי לא היתה לכך השפעה על המשך הטיפול, ולא היה בכך לשנות את גורלה של המנוחה.
בחוות דעתו ציין פרופ' למפל כי היה מקום לעשות בדיקת סי.טי חוזרת כעבור 24 שעות למרות שבאותה תקופה עדיין לא היו הנחיות מחייבות לבדיקה כזו כעבור 24 שעות. מדובר בהחלטה עפ"י הקליניקה של החולה והחלטת הרופא המטפל. יחד עם זאת, הוא היה מצפה, בהתחשב בעוצמת החוסר הנוירולוגי והעובדה כי שינויים בהדמיית סי.טי מוח אינם נצפים מיידית, לבצע בדיקה כזו כעבור 24 שעות.
באשר לטענה כי לא נעשתה בדיקת סי.טי של כלי הדם הצוואריים והמוחיים, הרי גם כאן מימד הזמן הוא משמעותי, שכן באותה תקופה טכניקה זו לא היתה שכיחה והידע בפירוש הבדיקה היה מוגבל ומעט מאוד מרכזים השתמשו בטכניקה זו.
טענה אחרת בפי התובעים בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר רפאלי, היתה כי לא נעשה שימוש בסרגל - Nihss. לעניין זה כתב פרופ' למפל כי אכן זה סרגל שיש להשתמש בו באירועים של שבץ מוחי והוא נעשה מיד עם קבלת חולה ולאורך האשפוז. אומנם, בתיק המחלקה הנוירולוגית אין נתונים מסוג זה אך בתיק הניסוי הוא קיים והצוות הרפואי היה חשוף לתיק הניסוי.
לדעת פרופ' למפל השילוב של המנוחה בניסוי היה סביר כיוון שהיא ענתה על כל הקריטריונים של המחקר. לדעתו, שילובה של המנוחה במחקר לא מנע ממנה כל טיפול חיוני אחר והטיפול נעשה מתוך אמונה כי תכשיר זה ישפר את מצבה.
פרופ' למפל למעשה חזר בו בחקירתו מהעמדה כי האפשרות לבצע קרניוטומיה לא היתה בטווח הטיפולים המקובלים באותה תקופה, גם עפ"י מאמרי העמדות של החברות האמריקאיות והאירופאיות ואישר בחקירה כי אכן מדובר באותן עמדות כאפשרות טיפולית ונייר העמדה של החברה האירופאית אף הצדיק ביצוע קרניוטומיה. בסופו של דבר גם אישר פרופ' למפל כי גם בשנת 2004 היו מבצעים ניתוחים אלו.
עמדתו של פרופ' למפל בזמן מתן עדותו בבית המשפט היתה כי למעשה גורלה של המנוחה נחרץ ולא היה משנה אם היו מצליחים להביאה למרכז הארץ לטיפול שלא היה מקובל אז או כל טיפול אחר. יחד עם זאת, חשוב לציין כי פרופ' למפל אמר בחקירתו כי במצב בו הגיעה התובעת לבית החולים, אם היו מגלים את האוטם הטרי ומטפלים בו בצורה המקובלת, היתה יכולה לצאת מבית החולים במצב הרבה יותר טוב. נושא זה לא הורחב.
(ישיבה מיום 12.1.14, עמ' 47, שורות 3-15).
עוד השיב פרופ' למפל לשאלותיה של ב"כ התובעים כי כאשר המנוחה החלה להקיא ב- 25 לחודש בשעות אחה"צ היה צריך לבצע בירור ולא להסתפק במתן "פרמין" בלבד ולפי דעתו רופא נוירולוג צריך לבוא ולבדוק לאחר ההקאה, בתוך שעה או שעתיים, היות והקאות הם אחד הסימנים להחמרה גם במצב של שבץ מוחי. יחד עם זאת, שלל פרופ' למפל את הצורך בשלב זה להתייעץ עם נוירוכירורג שלא הוא אמור להיות המטפל אלא רק מבצע.
פרופ' למפל העיד כי כאשר ב- 26 לחודש כבר היה ברור כי המנוחה נמצאת במצב חמור מאוד, למעשה בקומה, היה צריך להזעיק את הכונן הנוירולוגי, ואילו הוא היה במקום הוא היה מבצע סי.טי נוסף. (שם, עמ' 61, שורה 15 – עמ' 65, שורה 5).
עם זאת בסיכום דבריו אמר פרופ' למפל כדלקמן:
"ת:אני מתרשם שבהתאם לנסיבות של אותן שנים שהיום זה נראה כמו בנגלדש. אני מסכים, זה נראה כמו משהו שהוא לא מהעולם הזה. לפני ככה וככה שנים סטרוק היו אנשים שמעבירים לפנימית לקומה רביעית ומחכים שהם ימותו. זה מה שהיה. לאט לאט חל שיפור. השיפור לא היה מיידי. בשנת 2004 התקדמנו לזה. אבל אני לדעתי במצב שהיה אז כל הדברים האלה של אינטרה... PA, של הקרניוטומי, לדעתי זה היה חלום באספמיה. לא עשו את זה, אף מקום לא עשה את זה. לא ידעו מה לעשות אז. לכן המציאות היתה שונה. ולפי דעתי צריך לשפוט את זה. אילו היתה שאלה חצי שנה אחרי כן כשזה נכנס כבר בארץ. ואני חושב שלא בדיוק יודעים עד כמה נלחמנו בשביל שישימו את ה-TPA בארץ. אז זה משהו אחר. לי נראה קצת, אבל אני אומר עוד פעם, אני פה לא נשאלתי מקצועית. לי נראה שהם נלחמו במה שניתן היה אז להילחם. בסך הכל TPA נתנו בשעתו בתור דוגמא בשלושה, שניים. בעצם בשלישי לא. שאחד היה מישהו שחזר מארצות הברית וידע איך לעשות את זה. השני גם כן היה לו קשר וזהו. זה בעצם מה שעשו. אחרים לא. אני חושב שזה היה המציאות אבל אני לא נשאל מעבר לזה."
פרופ' למפל אישר גם כי חולה הנמצא במצב שצריך לקשור אותו הוא איננו במצב תודעתי מספיק כדי לחתום על טופס הסכמה. (שם, עמ' 75, שורות 13-15). עם זאת הסביר כי גם אדם הנמצא באירוע מוחי יכולת ההבנה שלו יכולה להיות טובה. המערכת חייבת לבדוק אם הבין או לא. בענייננו היה נכון להודיע לילדים כי אמם מאושפזת בבית חולים עם שבץ מוחי.
סיכומי התובעים
ב"כ התובעים טענה כי הוכחה רשלנותם של אנשי הצוות הרפואי אשר טיפלו במנוחה. הוכח לטענתה כי התיעוד ממועד קבלתה של המנוחה בבית החולים היה חסר, לא מדויק, וקבלתה לניסוי נעשתה בפזיזות, בחוסר הסכמתה של המנוחה ומבלי להתייעץ עם ילדיה, חרף מצבה שהיה מצב קשה כפי שמתואר בדו"ח מד"א אשר נערך באותו יום 23.2.04 בשעה 09:30.
אין כל תיעוד רפואי לעניין התייעצות מסודרת בשאלה האם בכלל נכון לצרף את המנוחה לניסוי או האם נכון לשקול לתת לה טיפול חלופי. בתיק בית החולים לא תועד כי המנוחה הוחתמה על טופס הסכמה, וכי ניתן לה הסבר כלשהוא בדבר השתתפות בניסוי וגם לא תועד כי הבינה ונתנה הסכמתה. ההוראה הטיפולית הראשונה צוינה בשעה 12:25 - מתן תרופת "ואבן" שעתיים ורבע מאז שהתקבלה למיון. לעומת זאת, בתיק הניסוי צוין כי תחילת התרופה הניסיונית היה בשעה 12:15.
ב"כ התובעים ניתחה את עדויותיהם של ד"ר ליידרמן וד"ר מחאג'נה. בניגוד גמור לאמור בתצהיריהם כי המנוחה היתה בהכרה מלאה כאשר חתמה על המסמך הרי בזמן העדות בבית המשפט התברר כי איש מהם איננו זוכר כלל לא את המנוחה ולא את נסיבות המקרה.
לא למותר לציין כתבה ב"כ התובעים, כי כאשר ד"ר ליידרמן נשאלה מדוע כתבה בתיאור הנסיבות כאילו היא זוכרת אותם, השיבה ד"ר ליידרמן כי בד"כ זה כך, וזו גם היתה תשובתה לשאלה האם ד"ר מחאג'נה עמד לידה כאשר החתימה את המנוחה.
ב"כ התובעים הצביעה על כך כי אין על טופס ההסכמה את חתימת המנוחה. ברור כי כתב ידה של המנוחה הוא לא כתב היד המופיע על הטופס כחתימתה, ואין לקבל את הטענה כי בשל מצבה הפיזי היה שינוי בכתב היד. מצבה הפיזי של המנוחה לא אפשר חתימה כלשהי, ובוודאי גם לא הבנה של אשר נאמר לה, ובוודאי גם לא הסכמה להשתתף בניסוי. המנוחה היתה במצב מאוד מבולבל, כעולה מדו"ח מד"א. בזמן החתימה כעולה מדו"חות בית החולים היא לא יכלה לחתום ביד ימין כיוון שהיתה קשורה ואילו יד שמאלה היתה משותקת מחמת השבץ.
יתר על כן, הצוות הרפואי הסתיר מילדי המנוחה, דהיינו – התובעים, כי ניתן למנוחה כלל טיפול ניסיוני ומשום כך סביר גם לדעת ב"כ התובעים, כי התנהלו באופן דומה כלפי המנוחה אשר הגיעה לבית החולים במצב מנטלי קשה ובחוסר ישע.
לא הוסבר למנוחה כי יש טיפולים חלופיים וישנה כלל סבירות של 50%, כי במסגרת הניסוי כלל לא תקבל תרופה אלא "פלצבו".
יש לקבל את עדויותיהם של ילדי המנוחה כי אמם היתה במצב קוגניטיבי קשה, מבולבלת, ולא צלולה לחלוטין, למרות שדיברה איתם. יש להעדיף את עדויותיהם של ילדי המנוחה לעניין מצבה הקוגניטיבי על פני עדויותיהם של הצוות הרפואי, כביכול המנוחה היתה במצב קוגניטיבי אשר אפשר לה להביע הסכמה מדעת להשתתפות בניסוי.
זה היה מצבה של המנוחה במשך כל תקופת האשפוז, היא גם התקשתה מאוד לדבר ועצם העובדה כי היה צורך לתת לה "ואבן" מיד עם הגעתה לבית חולים, ואף לקשור את ידה ורגלה הלא משותקות, מעידה על כך כי היא לא שיתפה פעולה עם הצוות המטפל. יש לקבל את עדות התובעת 3 כי אמה נקשרה משום שהשתוללה באמבולנס כפי שאמרה לה אחת האחיות, ועל כן ברור כי לא יכלה לחתום.
את ההסכמה לניסוי היו צריכים לבקש מילדי המנוחה ולא מהמנוחה עצמה, כיוון שברור לחלוטין גם מתוך הדיווח בתיק הרפואי כי המנוחה נשמעה לפקודות פשוטות אך זה הכל.
היתה החמרה במצבה הרפואי של המנוחה כעולה מהמסמכים – כאבי ראש והקאות – סימנים מחשידים, ולמרות זאת לא בוצעה בדיקת סי.טי חוזרת בתוך 24 שעות, אשר היתה מדגימה את ההחמרה. רק לאחר שהמנוחה איבדה את הכרתה החליטו לבצע בדיקת סי.טי חוזרת, ורק מאוחר מדי התייעצו עם בית החולים "רמב"ם".
מצבה של המנוחה היה כבר כה קשה, שגם לא היה כל טעם בביצוע התערבות נוירוכירורגית עפ"י התייעצות עם בי"ח "רמב"ם", התייעצות אשר בוצעה מאוחר מדי, ואף לא תועדה כראוי בתיק בית החולים.
ב"כ התובעים טענה כי בנסיבות העניין ברור כי נטל הראייה הוא על הנתבעת להוכיח כי לא התרשלה ולא בגלל התרשלותה נגרם הנזק. בנוסף, הסבה נזק ראייתי לתובעים, בהעדר פירוט של עובדות חיוניות בתוך תיק בית החולים, בעיקר במועד בו התקבלה המנוחה לאשפוז, השעה המדויקת לקשירתה ומתן הטיפול הניסיוני.
יש לקבל את חוות דעתו של ד"ר רפאלי, כי בזמן פיענוח הסי.טי הראשון מיום 23.2.04, בדיקה אשר לא צוינה שעת עריכתה, לא תועד כי קיים ממצא המעיד על קריש דם טרי בעורק התרדמה הפנימי בעורק המוח התיכון מימין. קביעה אשר הסכים לה גם מומחה בית המשפט, פרופ' למפל. לו היה מתועד קריש הדם הטרי הרי הטיפול המתאים הוא טיפול טרומבוליטי, אשר כלל לא הוצע למנוחה. הטיפול הניסיוני נועד לתמוך ברקמות באזור הפגוע ולא להסיר את החסימה הנוצרת מהקריש.
יתר על כן, חשד להימצאות קריש דם הצריך בדיקות נוספות כפי שגם הסכים ד"ר למפל, כמו בדיקות דופלר לצוואר, בדיקה אשר לו היתה נעשית היתה מגלה את ממדי האוטם ואפשר היה לטפל בו מיידית ולהקל על המנוחה ואף להציל את חייה.
אי ביצוע בדיקת סי.טי חוזרת תוך 24 שעות כפי שחיווה דעתו ד"ר רפאלי ותמך בכך פרופ' למפל מהווה לא רק נזק למנוחה אלא גם נזק ראייתי, המצדיק העברת נטל השכנוע. ב"כ התובעים מפנה לע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור פד"י נח(5) עמ' 54, בעמ' 64.
ב"כ התובעים פירטה כשלים נוספים וחוסר תיעוד של בית החולים, כמו העדר תיעוד על כך שניתן הסבר למנוחה בדבר הניסוי, העדר תיעוד על התייעצות לפני צירוף המנוחה לניסוי וכן חוסר בדו"ח חדר המיון, דו"ח קבלה למחלקה, דו"ח סיעודי בעת הקבלה למחלקה, וכן לא תועד ייעוץ מומחה בתוך חדר מיון, לא תועדה שעת הבדיקה הגופנית, לא תועד שם הבודק ובמיוחד בולט הדבר בחוסר תיעוד על התייעצות ודיון בגורלה של המנוחה במשך כל ימי האשפוז, ובכלל זה גם תיעוד לקוי לעניין חוסר ההתייעצות עם המחלקה הנוירוכירורגית עם ביה"ח רמב"ם.
העולה מכל האמור לעיל, לדעת ב"כ התובעים הוא כי מתקיימים התנאים הנדרשים בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. נסיבות המקרה מתאימות יותר למסקנה כי הצוות הרפואי התרשל במעקב ובטיפול אשר ניתן למנוחה, בין היתר בשל העובדה כי בדיקת סי.טי חוזרת נערכה למנוחה רק לאחר שאיבדה את הכרתה ביום 26.2.04, וזאת למרות שהיתה החמרה הדרגתית אשר אובחנה כבר ב- 24.2.04.
לתובעים אין ולא היתה יכולה להיות כל ידיעה על נסיבות המקרה, לעומת זאת לנתבעת היתה שליטה מלאה הן על הידע והן על הטיפול הרפואי אשר ניתן למנוחה. על הנתבעת אם כך להוכיח כי לא בגלל התרשלותה נגרם הנזק. לדעת ב"כ התובעים, הנתבעת לא עמדה בנטל זה.
יש לקבוע, לדעת ב"כ התובעים, כי הטיפול הרשלני הוא אשר הביא לפטירתה של המנוחה ועל כן גם לנזקים אשר נגרמו לתובעים.
לעניין חוות דעתו של פרופ' למפל, מומחה בית המשפט: ב"כ התובעים טענה כי היא איננה מאוזנת והדבר בולט גם בקריאת חוות הדעת, וגם בעת מתן עדותו כי היא נוטה בבירור לטובת הנתבעת. אין בה דיון ענייני ומקיף בטענות אשר הועלו בחוות הדעת של ד"ר רפאלי. פרופ' למפל שלל את טענותיו של ד"ר רפאלי בנימוק גורף שאין הן מהוות פרקטיקה מקובלת באותו זמן.
פרופ' למפל לא תמך את טענתו כי הפרקטיקה לא היתה מקובלת במאמרים ואסמכתאות, לעומת ד"ר רפאלי אשר תמך טענותיו בשמונה מאמרים. גם העדר כל אסמכתאות מעמיד בסימן שאלה את קביעותיו של פרופ' למפל.
ד"ר רפאלי קבע כי אחת האפשרויות הטיפוליות היתה אפשרות ניתוחית ותמך דעתו זו באסמכתאות והפניות לניירות עמדה של חברות אמריקאיות ואירופאיות. פרופ' למפל חווה דעתו כי הטיפול באותה תקופה לא היה מקובל, אך נאלץ לחזור בו מאמירתו זו בעת החקירה הנגדית, ואישר כי אכן קיימת אפשרות טיפולית כזו, הן עפ"י החברה הנוירולוגית האמריקאית והן זו של החברה האירופאית.
פרופ' למפל אישר בחקירה הנגדית, כי בשנת 2004 כאשר היה לחץ תוך גולגלתי מוגבר היו מבצעים את התהליך הרפואי אשר נקרא "קרניוטומיה", שהוא ניתוח להסרת חלק מהגולגולת.
הליך זה לא בוצע ואף על פי כן לא סבר ד"ר למפל כי שגה בכך בית החולים.
ב"כ התובעים פירטה בסיכומים נקודות נוספות, בהן לדעתה חזר בו פרופ' למפל מתמיכתו בנתבעת ואף צוין כי הוא היה מתנהל אחרת, כמו בדיקת סי.טי חוזרת תוך פחות מ- 24 שעות, שיתוף ילדיה של המנוחה בטיפול, בדיקות נוספות אחרי הסי.טי הראשון בו הודגש חשד לאוטם.
זו אחת הדוגמאות לחוסר האיזון בחוות דעתו של פרופ' למפל ולכן בית המשפט מתבקש שלא לקבל את קביעותיו כפשוטן.
הוכח לדעת ב"כ התובעים, כי הנתבעת התרשלה במספר "תחנות" בטיפולה במנוחה, ורשלנות זו הביאה למותה, ובוודאי מנעו ממנה להיטיב את מצבה הרפואי. אילו בית החולים היה נוקט באלטרנטיבות הטיפוליות האפשריות היו למנוחה סיכויים גבוהים בצורה משמעותית להישאר בחיים ולהטבה במצבה.
בניגוד לעדותו של פרופ' למפל לעניין העדר פרקטיקה מקובלת בשנת 2004 בטיפולים החילופיים הוכח לדעת ב"כ התובעים כי כבר בשנת 1998 ובשנת 2003 כל הטיפולים החילופיים היו פרקטיקה מקובלת, והמסקנות של כל המחקרים אשר צורפו לחוות דעתו של ד"ר רפאלי היו כי טיפולים מסוימים העלו באחוזים רבים את סיכויי ההחלמה, ואילו חוסר הטיפולים היה מביא לתמותה בשיעור גבוה של כ- 80%.
בנוסף, אילו היתה נערכת התערבות כירורגית אחרי שהמנוחה איבדה את הכרתה, מותה היה נמנע בהסתברות העולה על 80%. כל ניירות העמדה אשר צורפו לחוות דעת ד"ר רפאלי מבהירים כי היתה זו פרקטיקה מקובלת בשנת 2004.
הצוות הרפואי היה אמור לדעת כי אי ביצוע בדיקות הדימות הנדרשות, ולאור ההחמרה במצב מיום 24.2.04, ואי מתן טיפול תרופתי ו/או ניתוחי, מותה של המנוחה היה בלתי נמנע. בחוסר הטיפול התרשל בית החולים.
לנושא הסכמה מדעת, ברור כי משלא הוסבר למנוחה כי קיימים טיפולים חילופיים אפשריים, לא ניתן כל המידע החיוני הנדרש לה על מנת שתינתן הסכמתה מדעת. לא למותר לציין כי בטופס ההסכמה עצמו כתוב כי "ידוע לי כי קיימים טיפולים אחרים בשוק והרופא המטפל יוכל להסביר לי את האפשרויות והסיכונים הטמונים בטיפולים אלו". כך גם לא הוסבר למנוחה כי קיים סיכוי של 50% כי תקבל תרופת "פלצבו" ולא את התרופה הטיפולית. בית החולים היה צריך להסביר למנוחה ולתובעים, כי התרופה איננה פועלת לחידוש זרימת הדם במקרה של חסימת עורק, כפי שקרה, אלא מטרתה רק להקפיא את המצב הראשוני, לתמוך ברקמות באזור אשר נפגע, אך לא נועדה למנוע נזק נוסף בשל החסימה העורקית, וזאת בניגוד לטיפול הטרמבוליטי אשר מטרתו היא הסרת החסימה.
בנסיבות העניין, כאשר קיים ספק או חשד שהמטופל אינו מבין את מלוא ההשלכות הנדרשות, יש לפעול לכך שקרובי משפחה יזומנו לקבל את הסכמתם או את עזרתם לבירור הבנתו של המטופל. המנוחה לא דיברה ברור בעת קבלתה, והצוות הרפואי היה חייב לדעת שאין היא כשירה לקבל את ההסבר.
הצוות הרפואי כלל לא ניסה ליצור קשר עם קרובי המשפחה של המנוחה וגם זה מעיד על כך כי ההליך של קבלת ההסכמה לא היה ראוי, ולמעשה מה שקרה הוא "מחטף אסור". אף פרופ' למפל אישר בחקירתו כי לא היה זה ראוי להחתים את המנוחה מבלי לקרוא לילדיה. היה צריך לקרוא להם או לדבר איתם.
פרופ' למפל העיד בנוסף כי מכיוון שהמנוחה היתה דוברת רוסית היה צורך לתת לה טופס הסכמה בשפה הרוסית.
התובעים טענו כי יש לפצותם בגין פגיעה באוטונומיה, היות והנתבעת החליטה עבור המנוחה ובמקומה ומבלי ליידע את בני משפחתה כי מדובר בטיפול ניסיוני בלבד ולא בתרופה חדשה וטובה. גם העובדה כי לא נמסר מידע כי ייתכן והמנוחה קיבלה "פלצבו" ולא תרופה אמיתית שללה את האפשרות לקבל החלטות באופן אוטונומי כפי שהיתה זכותם הן של המנוחה, והן של התובעים.
לאור נסיבות העניין ואופן הפגיעה באוטונומיה מוצדק לפסוק לתובעים סכום של 250,000 ₪ כפי שנפסק בת"א 5287-08-07 פלונית נ' המרכז הרפואי שערי צדק (28.11.11).
ב"כ התובעים פירטה את הנזקים אשר נגרמו לתובעים כאשר אמם הלכה לעולמה והיא בת 57 בלבד, בראשי נזק של קיצור תוחלת החיים, כאב וסבל, פגיעה באוטונומיה, הפסדי שכר של המנוחה, עזרת צד ג', אובדן שירותי אם וסבתא. בנוסף הוצאות קבורה ואבל.
סה"כ העריכה ב"כ התובעים את נזקיהם בסכום של 1,146,648 ₪.
סיכומי הנתבעת
לדעת ב"כ הנתבעת יש לדחות את התביעה מהנימוקים כדלקמן:
א.התביעה הוגשה בשלהי תקופת ההתיישנות, האירוע היה בשנת 2004 והתביעה הוגשה בשנת 2011, עובדה אשר יש לה השלכות רבות על יכולת ההתגוננות של הנתבעת ואשר יש לקחתה בחשבון בבדיקת טענת התובעים להעברת נטל הראיה ולגבי זיכרון העדים.
ב.פרופ' למפל, מומחה בית המשפט, קבע כי יש לבדוק את המציאות אשר שררה אז בארץ, הטיפולים החילופיים לגביהם נטען כי לא ניתנו לתובעת התבצעו בשלושה מרכזים רפואיים בלבד בארץ. לכן, בהכרח, לא היתה התאמה בין מה שקורה בארה"ב או באירופה לבין נוהל הטיפול בארץ והוראות משרד הבריאות.
פרופ' למפל הדגיש כי לא היה טיפול אחר באותו זמן, פרט לטיפול תומך והעובדה שהמנוחה השתתפה בניסוי לא מנעה ממנה לקבל אותו.
ג.גורלה של המנוחה היה תוצאת השבץ בו לקתה, ולא היה קשור להתנהלות הרופאים או החלטותיהם.
ב"כ הנתבעת פירטה בסיכומיה את תולדות המחלה, הטיפול, הבדיקה, והצביעה על כך כי בבדיקת הסי.טי הראשונה אשר התקבלה לא הודגם כל דמם תוך מוחי והבדיקה פורשה כתקינה. המנוחה הייתה בהכרה מלאה ומודעת למצבה. מכיוון שלא היה כל טיפול אפשרי אחר, החליטו לכלול את המנוחה בניסוי רב מוסדי ובין לאומי, והמנוחה הוחתמה על טופס הסכמה להשתתפות בניסוי לאחר שקיבלה הסבר מפורט.
יש לקבל את חוות דעתו של פרופ' למפל, מומחה מטעם בית המשפט, אשר נחקר ארוכות ולא שינה את דעתו, כי לא היתה כל התרשלות מצד בית החולים בטיפול במנוחה, ותמך בחוות דעתו של פרופ' בורנשטיין מטעם הנתבעת.
יש לדחות את חוות דעתו של ד"ר רפאלי אשר בהסכמת הצדדים לא נחקר עליה. אומנם ב"כ הנתבעת ער לכך כי פרופ' למפל קבע שאי בדיקת המנוחה, בדיקה חוזרת של סי.טי לאחר 24 שעות, היתה מוטעית, אך הדגש הוא כי לא היה בכך לשנות את מהלך המחלה הטראגי של המנוחה.
לעניין הטענה בגין אי הסכמה מדעת להשתתף בניסוי, נאמר ע"י פרופ' למפל, כי אין זה מסמכותו לקבוע את דרך שילובה של המנוחה בניסוי מכיוון שאין בידיו הכלים האמורים לכך.
ניתן לסכם את חוות דעתו וחקירתו הנגדית של המומחה ולומר כי פרט לאמירה כי הייתה חובה לבצע בדיקת סי.טי חוזרת כעבור 24 שעות ושגם בהקשר אליה קבע המומחה כי לא הייתה משנה את הטיפול או התוצאה, לא מצא המומחה דופי בהתנהלות בית החולים ודחה מכל וכל את טענותיו של מומחה התובעים.
ב"כ הנתבעת מבקשת לקבל את עדויותיהם של רופאי בית החולים:
פרופ' וולר שהוא מנהל המחלקה הנוירולוגית ומנהל הניסוי לא נחקר על תצהירו משום שב"כ התובעים ויתרה על חקירתו ולכן יש לקבל את תצהירו כפי שהוא.
גם העדים האחרים, דהיינו – ד"ר ליידרמן וד"ר מחאג'נה תומכים בתצהירו של פרופ' וולר וחקירתם הנגדית לא הביאה לשינוי או סתירה בין מה שנאמר על ידם לבין התצהירים.
רופאי הנתבעת העידו, וכפי שגם העיד פרופ' למפל, כי באותה תקופה בחודש פברואר בשנת 2004, לא היו ברשות בית החולים, כמו במרבית בתי החולים בארץ, טיפולים אלטרנטיביים כפי שמפרט ד"ר רפאלי בחוות דעתו. רק באוגוסט 2004 אושר ע"י משרד הבריאות הטיפול הטרומבוליטי. אי לכך, הטיפול הניסיוני אשר ניתן למנוחה אותה עת, היתה האפשרות הטובה ביותר אשר היתה בפני בית החולים לסייע למנוחה.
יש לשלול מכל וכל את הטענות כי המנוחה לא קיבלה הסבר לגבי הניסוי, יש לקבל את עדותם של ד"ר ליידרמן וד"ר מחאג'נה. ד"ר ליידרמן הסבירה ברוסית את דבריו של ד"ר מחאג'נה למנוחה. ההסבר לכך כי חתימת המנוחה איננה דומה לחתימות אחרות שלה נובע ממצבה הפיזי וצורת הכתיבה לאחר שהמנוחה היתה בהתקף קשה, אך לא יכול להיות ספק, כפי שהעיד ד"ר מחאג'נה, שהיא זו אשר חתמה בנוכחותו ובנוכחות ד"ר ליידרמן.
לעניין האפשרות להעביר את המנוחה לבית חולים אחר בו ניתן באותו זמן הטיפול הטרומבוליטי, גם אם באופן ניסיוני, הרי ברור כי הדבר היה בלתי אפשרי, יש חלון זמן של 3 שעות בלבד, ורק קבלת המנוחה וביצוע בדיקת ההדמיה באופן מעשי אמור לקחת שעה. המנוחה הגיעה לבית החולים שעה וחצי אחרי האירוע, כלומר נותרה חצי שעה, ואי אפשר היה בתוך מחצית השעה להעביר את המנוחה לאחד מבתי החולים במרכז הארץ או לירושלים, גם שם היתה אמורה לעבור בדיקות על מנת שתקבל את אותו טיפול.
יתרה מכך, מכיוון שבאותה תקופה לא אושר לתת את התרופה הזו, הרי ברור כי שיתוף המנוחה בניסוי לא מנע ממנה קבלת טיפול אחר כי לא היה טיפול אחר.
לעניין "הסכמה מדעת" טענה ב"כ הנתבעת כי יש בטענות ב"כ התובעים משום התחכמות.
לא ניתן היה להסביר למנוחה על טיפולים חילופיים כנדרש בטופס ההסכמה, משום שבאותה תקופה לא היו טיפולים חילופיים כפי שהוכח ע"י הנתבעת, וכפי שהוכח ע"י פרופ' למפל, מומחה בית המשפט. כל החלופות אשר הוצעו ע"י ד"ר רפאלי לא היו קיימות בזמן אשפוזה של המנוחה.
לעניין הטענה כי כאשר מתעורר חשד כי המטופל אינו מבין מה היא ההסכמה הנדרשת ממנו או מה הוא מצבו הרפואי יש מקום לקרוא לבני המשפחה הקרובה לקבל את הסכמתם או עזרתם בהסבר ויש צורך לקבוע כי זו הנורמה הרצויה, נשאלת השאלה אצל מי צריך להתעורר הספק או החשד.
אם מדובר בחשד של הרופא הרי ד"ר מחאג'נה הביע דעתו בצורה נחרצת, כי המנוחה הבינה כדבעי ושיתפה פעולה, וברור כי אם היה עולה חשד כי אינה מבינה את אשר נאמר לה לא היה מחתים אותה על הטופס.
אין כל תימוכין בחוק כי יש מקום לחכות לבני משפחה שיגיעו. החוק מאפשר שתי אפשרויות: או אם ניתן לקבל הסכמה מדעת או אם אין אפשרות לקבל הסכמה והטיפול צריך להינתן בחלון זמן כפי שהוגדר בתוכנית הניסוי, ועפ"י הוראות סעיף 13 לחוק זכויות החולה, מטפל רשאי לתת טיפול רפואי גם ללא הסכמה מדעת בהתקיים תנאים מסוימים.
אין בחוק כל הוראה לצוות הרפואי המטפל לקרוא לבני משפחה.
פרופ' למפל הבהיר כי העובדה שאדם עובר שבץ מוחי איננה שוללת את הבנתו, גם אם יש לו קושי בדיבור. המנוחה לא נדרשה לדבר אלא רק להקשיב ולהבין וזה מה שקרה.
יתרה מכך, כפי שהוכח, את תרופת הניסוי יש לתת בתוך 6 שעת מעת האירוע ובנסיבות העניין לא היה ניתן להמתין לילדי המנוחה, אשר גם עפ"י גרסתם לא היתה אפשרות שהאח, דהיינו התובע מס' 2 יגיע במועד לבית החולים. הוכח כי בית החולים התקשר למספר הטלפון היחיד אשר היה ברשותו ומי שקיבל את השיחות זו כנראה דודתה של המנוחה אשר לא הבינה במה מדובר ורק כאשר קיבלו הודעה ממקום העבודה של האם הבינו התובעים 2, 3 כי אמם נמצאת בבית החולים.
יש לדחות מכל וכל את טענת זיוף החתימה של המנוחה. עדותם של ד"ר מחאג'נה וד"ר ליידרמן כי המנוחה חתמה בנוכחותם לא נסתרה, גם לא ההסבר כי צורת החתימה שונה בגלל שהיא חתמה בשכיבה. וודאי שאין לצפות מרופאים שיזכרו לאחר 9 שנים את המנוחה ויש לקבל את עדותם לעניין נוהלי עבודה ולקבוע בוודאות כי המנוחה חתמה בפניהם.
יש לדחות את הטענה להעברת נטל הראייה וזאת בגלל הזמן הרב אשר חלף מאז האירוע ועד הגשת התביעה.
בית המשפט מתבקש לקבוע כי עדותה של הבת מ' היתה בלתי אמינה, מגמתית ומוקצנת, ואילו עדותו של הבן י' היתה אמינה יותר והוא אף העיד שכשהגיע לביקור אמו סיפרה לו מה קרה, שהגיע אמבולנס ומעבר לתלונות על כאבי ראש אמו לא התלוננה על דבר. אי לכך יש לקבוע כי אכן המנוחה הבינה את אשר הוסבר לה ע"י הרופאים וחתמה מרצונה על טופס ההסכמה להשתתף בניסוי.
יש לדחות את טענת התובעים לעניין הפגיעה באוטונומיה. לא הוכחה כל פגיעה באוטונומיה של המנוחה וממילא גם לא בזו של ילדיה.
יש לדחות את הטענה כי היה תיעוד לא תקין ברישומי בית החולים ולכן ישנה הצדקה להעברת נטל הראייה אל הנתבעת.
תיק הניסוי אשר הוצג לבית המשפט הוא חלק מהתיעוד הרפואי וכל פרטי הטיפול אשר אינם נמצאים בתיק הרגיל קיימים בתיק הניסוי.
גם אם היה נכתב בפיענוח בדיקת הסי.טי הראשונה כי קיים ממצא מחשיד זה לא היה לא מעלה ולא מוריד ולא היה משנה את הטיפול שניתן למנוחה, כפי שגם אישר פרופ' למפל. אין כל קשר סיבתי בין פטירת המנוחה לרישום האמור, ובוודאי שאין בו משום להעביר את הנטל.
המנוחה הגיעה לבית החולים בשעה 10:08. בשעה 10:15 כבר נבדקה ע"י נוירולוגית ובשעה 11:00 לאחר בדיקת סי.טי הוחתמה על הסכמה להשתתף בניסוי. על מנת שיחול סעיף 41 לפקודת הנזיקין יש לקבוע כי התקיימו במצטבר שלושת התנאים המנויים בסעיף זה. משלא הוכח התנאי השלישי, דהיינו – שאירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבע התרשל מאשר המסקנה כי הוא נקט זהירות סבירה הרי אין מקום להחיל את הכלל. התובעים לא הוכיחו כי הנתבעת התרשלה בטיפול במנוחה וכל טענותיהם נדחו אחת לאחת ע"י שני מומחים בכירים, הן פרופ' בורנשטיין והן פרופ' למפל, שהיה מומחה מטעם בית המשפט.
לחילופין, טענה הנתבעת בסיכומיה, כי גם אם הועבר אליה הנטל, הרי היא הצליחה להרימו ולהוכיח כי כל הטיפולים הנטענים בחוות דעתו של ד"ר רפאלי לא היו מקובלים או מאושרים בזמן שהמנוחה הגיעה לבית החולים. אותה עת, כפי ש- 70%-80% מהלוקים במחלה זו הולכים לעולמם כך גם המנוחה.
לעניין הנזק טענה הנתבעת כי טיעון התובעים הוא מופרך היות והם מתייחסים לאישה בריאה שבית החולים גרם למותה, ואין הם מנסים כלל לקחת בחשבון את סיכויי ההחלמה אשר לא היו למעשה, כפי שהעיד פרופ' למפל. דהיינו, במילים אחרות, גם אם המנוחה היתה נשארת בחיים סיכויי ההחלמה הם לא יותר מ- 20% כפי שקבע פרופ' בורנשטיין וגם אז היתה נשארת נכה קשה.
בהתחשב בנתונים אלו ובכך שהמנוחה עבדה שעות מועטות, היתה בת 58 בעת פטירתה, הרי הפיצוי המגיע מסתכם ב- 81,778 ₪ בלבד ולא בסכומים המופרזים הנתבעים ע"י התובעים.
סיכומי תשובה
ב"כ התובעים הגיש סיכומי תשובה. למעשה, חזר ב"כ התובעים על הסיכומים אשר הוגשו על ידו מלכתחילה ולא הוסיף דבר אלא הגיש שוב את אותן תשובות של פרופ' למפל התומכות בגרסת התביעה.
יש חשיבות מירבית לעובדה שהנתבעת לא ביצעה סי.טי חוזר ולמעשה הנתבעת התעלמה מהממצא אשר היווה חשד לקרישי דם וחשד להתפתחות אוטם איסכמי. במקרה כזה, כפי שהעיד פרופ' למפל היה צריך לבצע בדיקת דופלר לעורק התרדמה, לבדוק אם אין קרישי דם נוספים וזה דבר שהיו עושים בזמנו, כפי שגם פרופ' למפל העיד, ואין מחלוקת כי בדיקה זו לא בוצעה.
פרופ' למפל הסביר כי קרישי דם כאלה, אם היו מוצאים בצוואר, ניתן לשלוף באמצעות ניתוח.
אין מקום לטענת הנתבעת כי מדובר באסכולות שונות, מכיוון שלא בוצעו כלל הבדיקות הנדרשות ולא בוצעה כל התייעצות רלוונטית.
יש לשלול את טענת הנתבעת כי באותה תקופה ממילא גם אם היו עושים בדיקת סי.טי חוזרת בתוך 24 שעות התוצאה המצערת לא היתה משתנה. פרופ' למפל העיד כי גם בשנת 2004 היו נוהגים לעשות התערבות נוירוכירורגית, דהיינו באמצעות נקז להוצאת נוזלים מחדרי המוח על מנת למנוע בצקת, ואילו היו מבצעים בדיקת סי.טי חוזרת ואחריה גם בדיקת דופלר, לבדוק אם אין קרישי דם הבאים מכיוון עורקי הלב, ומכיוון שפרופ' למפל הצביע כי היה מקום לעשות בדיקה זו בגלל החוסר הנוירולוגי, ומכיוון שלא תמיד בבדיקה ראשונה ניתן לראות האם אכן יש דימום או לא, הרי הנתבעת מנעה מעצמה את האפשרות לשיקול דעת אם יש מקום להתערבות נוירוכירורגית עוד לפני שהמנוחה איבדה את הכרתה.
ההצהרות הכלליות של פרופ' למפל בדבר תחושתו כי המנוחה נידונה מראש למוות ואי אפשר היה לטפל בה באותו זמן, אינן עולות בקנה אחד עם התשובות אשר נתן בחקירה הנגדית לגבי מה היה צריך לעשות במקרה זה.
ב"כ התובעים פירט בסיכומי התשובה את תשובותיו של פרופ' למפל, במיוחד אמירתו של פרופ' למפל כי יכול להיות שאם היו מבצעים גם את הנקז וגם את הקרניוטומיה מצבה של המנוחה היה אחר.
יש לשלול את טענת הנתבעת, כי באותה תקופה לא היתה פרקטיקה מקובלת לביצוע טיפול בקרניוטומיה, שכן עצם העובדה שבית החולים פנה לרמב"ם להתייעצות, אם כי בשלב מאוחר מדי, מעידה על כך כי פרקטיקה זו היתה מקובלת וזמינה בשנת 2004 ועל כן, הצהרתו הכללית של פרופ' למפל בחוות דעתו התבררה כלא נכונה.
עניין הפגיעה באוטונומיה של התובעים היא לא רק ביום בו אושפזה המנוחה וההחלטה על הניסוי בלי לשתף אותם, אלא גם אי שיתופם בנושא התייעצות עם בית החולים רמב"ם לעניין ביצוע טיפול נוירוכירורגי במנוחה.
גם במצבה ביום 26.8.04, כפי שגם הובהר מחקירתו של פרופ' למפל, קרניוטומיה היתה עשויה למנוע את פטירת המנוחה. לא זו בלבד שגם פרופ' למפל אישר זאת אלא גם מאמרי העמדה של החברות האירופאיות והאמריקאיות תמכו בכך.
היה צריך להיות ברור לצוות הרפואי כי תרופת הניסוי לא היתה עשויה לעזור למנוחה שכן תרופת הניסוי נועדה רק לתמוך ברקמה ולא יכלה לסייע בחידוש זרימת הדם למוח. המנוחה לקתה באוטם איסכמי בעורק ראשי, ואילו היו עושים בדיקת סי.טי חוזרת היו מבחינים בכך בבירור בעוד מועד ולא היה מקום להמשיך בניסוי אלא לטפל במנוחה.
אי התייחסות הצוות הרפואי לחשד לאוטם איסכמי כשלעצמו מהווה רשלנות. ככל שאומנם באותו זמן לא התאפשר טיפול טרמבוליטי, היתה חובה על הצוות הרפואי לשקול התערבות נוירוכירורגית שהיתה אפשרות זמינה באותה עת.
יש לשלול מכל וכל את הטענה כי צירוף המנוחה לניסוי היתה האפשרות הטיפולית היחידה, במיוחד כאשר היה ברור כי אין בו כדי לענות על מצבה הרפואי של המנוחה.
יש לדחות את טענות הנתבעת לעניין ההסכמה מדעת והניסיון להתקשר עם בני משפחת המנוחה, שכן מדובר בטענות חדשות ובהרחבת חזית אסורה. חלון הזמן היה 6 שעות ובזמן זה על בית החולים היה לעשות כל מאמץ ואין זה מאמץ גדול במיוחד לתקשר עם משפחת המנוחה.
דברי ב"כ הנתבעת בסיכומים, כי ניסו להתקשר לביתה של המנוחה והיתה רק מי שלא דיברה עברית לא נטענו בשום שלב וממילא לא הוכחו. יתר על כן, לא היה צריך להיות כל קושי, כי דובר רוסית בבית החולים ידבר עם אותה דודה אשר ענתה לטלפון, כשם שד"ר ליידרמן תרגמה לרוסית את טופס ההסכמה.
המנוחה היתה ב"סטרס לא נורמלי" כפי שהעידה גם ד"ר ליידרמן, עד כי היה צורך לקשור את ידיה ורגליה שלא היו משותקות ואין ספק כי במצב זה המנוחה לא יכלה להיות במצב קוגניטיבי המאפשר לה לתת הסכמה להצטרף לניסוי.
ככל הנראה ההחלטה לשלול קרניוטומיה ביום 26.2.04 התקבלה על רקע של שיקולים מוסריים ערכיים, דהיינו הידיעה כי גם יבוצע ניתוח והמנוחה תישאר בחיים היא תהיה נכה קשה. במקרה כזה היה צריך להתייעץ עם ילדי המנוחה, מה שלא נעשה.
דיון והכרעה
גורלה הטרגי של המנוחה, גב' פלונית ז"ל, בת 58 שנים במותה וסבלם של ילדיה כתוצאה מכך הוא נושא תיק זה. האם מותה היה בלתי נמנע? האם רופאי בית החולים כשלו בטיפול בה ברשלנות והביאו למותה? שאלה נוספת היא האם היתה פגיעה באוטונומיה של המנוחה ושל ילדיה, האם נפגע כבודם ע"י התנהלות אנשי בית החולים?
עיינתי בחומר הראיות, בכתבי בי הדין ובטענות הצדדים והמסקנה היא כי אכן היתה רשלנות של הנתבעת בטיפול במנוחה, אך לא הוכח הקשר הסיבתי בין רשלנות זו למותה של המנוחה.
עם זאת, הוכחה פגיעה באוטונומיה הן של המנוחה והן של התובעים ובגין כך מגיעים להם פיצויים.
להלן הנימוקים:
ב"כ התובעים פירטה כדבעי את השתלשלות האירועים בזמן אשפוזה של המנוחה בבית החולים והשתלשלות זו מלמדת על כשלים במספר נושאים: אי תיעוד שעת החתמת הטופס, חוסר תיעוד על התייעצות לעניין השתתפות המנוחה בניסוי, חוסר תיעוד של מבחן Nihss מיד עם הגיעה לבית החולים וגם לא ביממה לאחר מכן, כישלון באיתור בני המשפחה לפני ההחתמה על טופס ההסכמה, לא בוצעו בדיקות נוספות למרות חשד לאוטם טרי, לא בוצעה בדיקת סי.טי נוספת תוך 24 שעות לאחר שהתקבלה, ואיחור רב בהתייעצות עם בית החולים "רמב"ם".
מומחה בית המשפט
בתיק זה ישנה חשיבות מירבית לחוות דעתו של מומחה בית המשפט, במיוחד כאשר המומחים מטעם הצדדים לא העידו ולא נחקרו וקיימות מחלוקות קוטביות בין שניהם, דהיינו ד"ר רפאלי ופרופ' בורנשטיין.
יש חשיבות בעיניי לעובדה כי בפני ד"ר רפאלי לא עמד תיק הניסוי ולכן חוות דעתו מן הסתם לקתה בחוסר מידע. ייתכן שבכך גם היתה השפעה על מסקנותיו.
פרופ' למפל, אשר מונה בהסכמת הצדדים, הגיש חוות דעת לקונית למדי, ואכן כפי שכתבה בסיכומיה ב"כ התובעים, חלק ניכר מן השאלות אשר היו במחלוקת לא נידונו בחוות דעתו. עם זאת, בזמן החקירה התייחס פרופ' למפל לשאלות אשר במחלוקת לעניין התנהלות בית החולים, והצדק עם ב"כ התובעים בטענה כי תשובותיו לא עולות בקנה אחד עם האמירה הכללית בחוות דעתו כי למעט עניין בדיקת סי.טי מוקדמת יותר בית החולים התנהל ללא רבב.
ככלל, המומחה מטעם בית המשפט הוא זרועו הארוכה, ובד"כ משמונה מומחה כזה לעיתים נדירות יסטה בית המשפט מחוות דעתו. יחד עם זאת, עפ"י ההלכה הרי בית המשפט הוא הפוסק האחרון ולו שיקול הדעת האם לקבל את כל חוות הדעת של המומחה מטעמו או להסתייג ממנה כולה או לקבל רק חלקים ממנה. יש לזכור כי היא רק ראייה במכלול הראיות המונחות בפני בית המשפט, אם כי לראייה זו יש משקל רב כפי שנקבע בע"א 3212/03 יצחק נהרי נ' דולב חברה לביטוח בע"מ ואח' מיום 24.11.05:
"על דרך השגרה לא יטה בית המשפט להתערב בקביעות שבחוות הדעת הרפואית של מומחה שמינה, המתבססות על הידע והמומחיות של איש המקצוע. עם זאת, בהיותו הפוסק האחרון, רשאי בית המשפט וגם מחויב להעביר תחת שבט ביקורתו את חוות דעתו של המומחה הרפואי. יש לזכור, כי עדותו של המומחה מטעם בית המשפט אינה אלא ראיה מתוך מכלול הראיות. בית המשפט, רשאי על פי שיקול דעתו לסטות במקרים מסוימים באופן חלקי או מלא ממסקנות המומחה הרפואי. כך, למשל אם ממכלול הראיות עולה, כי המסקנות בחוות הדעת נסמכו על תשתית עובדתית בלתי מהימנה..., או כאשר המומחה הרפואי מסיק מן העובדות המונחות בפניו מסקנה שגויה בדבר שיעור הנכות הרפואית או בדבר הקשר שבינה לבין התאונה...".
הלכה זו חזרה ונשנתה ולא שונתה.
יש לציין כי לאחר שמיעת עדותו של פרופ' למפל, ניתנה אפשרות לב"כ התובעים לזמן את פרופ' רפאלי, העד מטעמה, אך היא בחרה שלא לעשות כן. מצאתי לנכון לציין עובדה זו היות ומקריאת חוות דעתו של פרופ' רפאלי עולים אכן כשלים וליקויים בהתנהלות בית החולים וניתן היה להבין כי כל אותם טיפולים אותם ציין כאפשרויות טיפול במנוחה היו ישימים בשנת 2004. חוות דעתו של פרופ' רפאלי לא התייחסה לנושא הזמן, ובכך שב"כ התובעים ויתרה על עדותו של פרופ' רפאלי בבית המשפט יש להסיק כי לו היה נשאל על שנת 2004 תשובותיו לעניין הטיפולים הישימים בארץ ולא בחו"ל לא היו שונים בהרבה מתשובותיהם של פרופ' בורנשטיין ופרופ' למפל.
כאמור, בהעדר נסיבות חריגות ויוצאות דופן, שעניינן בטוהר המידות, ושכל ישר, בית המשפט יקבל את חוות דעתו של המומחה מטעמו.
אני ערה לכל אותן אמירות של פרופ' למפל אשר אולי לא תואמות את חוות דעתו הכללית, אך מדובר בשינויים שאינם מהותיים. פרופ' למפל גם בתשובותיו השונות כביכול מחוות דעתו הכללית וגם באמירתו בסוף עדותו, עמד על כך, כי בחודש פברואר 2004, גורלה של המנוחה נחרץ למעשה מרגע שאירע האירוע המוחי ולא היה לאיל ידם של אנשי הצוות הרפואי להושיעה.
בתנאי הידע שהיו אז, לא ניתן לומר כי "הרופא הסביר" היה נוהג אחרת ועל כן לא מתקיים יסוד הציפיות הנדרש לקיום העוולה בסעיף 35 לפקודה.
אי לכך הנני קובעת כי לא הוכח כי המנוחה נפטרה כתוצאה מרשלנות בית החולים ועוד יש לומר כי "כאשר מדובר בתביעה שעניינה רשלנות רפואית, יש לאזן בין חובת הזהירות של כל רופא לבין ההכרה כי לא כל מחלה ניתנת לריפוי והחשש מהרתעת יתר (ע.א 10411-12-13 עיזבון המנוחה פלונית נ' בית החולים סורוקה, (25.12.14), המפנה גם לע.א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20.07.11)).
גם אם נפלה טעות בשיקול דעתם של רופאי בית החולים בהכלילם את המנוחה בניסוי, וגם אם נפלה טעות בשיקול דעת או בחוסר שיקול הדעת באיתור מוקדם של התובעים 2 ו- 3 ואי שיתופם בכך שהמנוחה בניסוי, הרי כפי שכבר נפסק לא כל טעות בשיקול דעת היא הפרת חובת הזהירות ורשלנות.
רשלנות
סעיף 35 לפקודת הנזיקין:
"עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות או לא נקט מידת זהירות שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות – הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה".
יסודות העוולה ומושכלות יסוד נקבעו בפרשת ועקנין:
"בקביעת האחריות האזרחית בעוולת הרשלנות שבנזיקין מתעוררות שלוש שאלות האחת, האם המזיק חב חובת זהירות לניזוק? תשובה לשאלה זו מצויה במבחן הצפיות (סעיף 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]). מבחן זה כולל בחובו שני היבטים. "ההיבט הראשון, הוא ההיבט העקרוני, ובו ניתנת תשובה לשאלה, אם ביחס לסיכון מסויים קיימת חובת זהירות. ההיבט השני, הוא ההיבט הספציפי, ובו ניתנת תשובה לשאלה, אם ביחס לניזוק פלוני, בנסיבותיו של אירוע אלמוני, קיימת חובת זהירות" (ע"פ 186/80[1], בעמ' 775). ההיבט הראשון, עניינו בקיומה או בהעדרה של "חובת זהירות מושגית" (notional duty), ואילו ההיבט השני, עניינו בקיומה או בהעדרה של "חובת הזהירות הקונקרטית" (duty in fact). השאלה השנייה, המתעוררת בכל תביעת נזיקין, היא, אם המזיק הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, דהיינו: האם הוא סטה מסטאנדארט הזהירות המוטל עליו? השאלה השלישית היא, האם הפרת החובה היא שגרמה נזק."
(ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, להלן: "פרשת ועקנין", וכן ע.א 878/06 טרויהפט נ' עטיה (4.1.09)).
אין ספק כי קיימת חובת זהירות מושגית – ביחסים שבין רופא לחולה, וחובת זהירות קונקרטית, במקרה דנן של בית החולים וצוותו למנוחה. בענייננו, לדעתי יש חובת זהירות מוגברת בהתחשב בעובדה כי המנוחה צורפה לניסוי רפואי ואין מדובר בטיפול רגיל ושגרתי, עדיין מבלי לקבוע האם אכן היתה הסכמה מדעת כמשמעותה בחוק אם לאו.
עוד נכון בעיניי לקבוע כי אין מדובר במבחן "הרופא הסביר" הרגיל, שכן מדובר ראשית בניסוי ושנית במנהל המחלקה, רופא מומחה בתחומו ולכן חובת הזהירות בעניין זה היא מוגברת.
האם הפרו אנשי הנתבעת את חובות הזהירות והאם היתה בהפרתם משום התרשלות אשר הביאה למותה של המנוחה?
בניגוד לדברי פרופ' למפל בחוות דעתו, כי הפניית המנוחה לניסוי לא מנעה ממנה טיפול אחר, הרי כפי שהתברר בחקירה בבית המשפט, הדבר איננו מדויק ומרגע שהופנתה המנוחה להשתתפות בניסוי אי אפשר היה לתת לה טיפול אחר.
נושא זה נשאר עמום, ולא הוברר עד סופו. המנוחה קיבלה תרופות שונות חוץ מתרופות הניסוי, או "פלצבו", ולא הובהר מה היו תרופות אלו. האם הוחלף האספירין בתרופה שהשפעתה דומה או לא?. מדוע הוחלט להפסיק את מתן האספירין, שזו התרופה אשר ניתנת באותה תקופה במצבה של המנוחה? – לא מצאתי תשובות לשאלות אלו.
יש להדגיש כי בניגוד לטענות הנתבעת בסיכומיה, כביכול תרופת הניסוי היא התרופה הטובה ביותר אשר ניתן היה להציע אז למנוחה, כלל לא ידוע, אם המנוחה כלל קיבלה תרופה זו אם לאו עד היום. קיים סיכוי של 50% כי כלל לא קיבלה את התרופה הניסיונית.
דעתי היא כי בית החולים לא התנהל כראוי החל מקבלתה של המנוחה לבית החולים והפנייתה מיד לניסוי, ללא שקיים תיעוד על כך כי נעשתה התייעצות כלשהי האם המנוחה מתאימה להשתתף בניסוי או יש להציע דרכי טיפול אחרות.
גם אם התנהלות בית החולים כמתואר לעיל מהווה הפרת חובת הזהירות והתרשלות, עדיין יש להוכיח את קיומו של קשר סיבתי, הן עובדתי והן משפטי בין ההתרשלות לנזק.
לגבי הקשר הסיבתי העובדתי, משמעות מבחן זה היא, כי הפרת החובה מהווה "גורם אשר בלעדיו אין", משמע, שללא הפרת החובה הנזק לא היה נגרם. (פרשת ועקנין, עמ' 144).
לגבי הקשר הסיבתי המשפטי, המבחנים אשר נקבעו בפסיקה הם מבחן הצפיות, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר (פרשת ועקנין, עמ' 146).
לעניין זה טענה ב"כ התובעים כי יש להחיל את סעיף 41 לפקודת הנזיקין, דהיינו – הכלל מדבר בעדו, ולהעביר את נטל הראייה אל בית החולים, דהיינו להוכיח כי גם לא התרשלה וגם אם התרשל לא היה קשר סיבתי בין התרשלותו למותה של המנוחה.
אני מקבלת את טענת ב"כ התובעים כי יש מקום להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו". כידוע עפ"י כלל זה צריכים להתקיים שלושה תנאים: התנאי הראשון הוא כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק. התנאי השני הוא כי הנזק נגרם ע"י נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו והתנאי השלישי הוא כי נראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.
אחד מהמבחנים להעברת הנטל וגם לקביעת התרשלות הוא אי רישום נאות. עוד חשוב לציין כי לגבי התנאי הראשון הוא מתקיים כאשר מדובר על ידע בזמן המקרה ולא לאחריו (ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פד"י מו(1) בעמ' 712). לגבי התנאי השני, ברור הוא כי לנתבעת יש את השליטה המלאה בנכס, ובצוות הרפואי. התנאי השלישי הנדרש הוא כי נראה לבית המשפט "שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראייה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחויב עליה". יכול וכאשר מדובר בצירוף נסיבות (ע"א 206/89 רז נ' בית חולים אלישע פ"ד מז(3) 805, וכן ת"א (ב"ש) 88/84 אסא חיים נ' ד"ר קריסטל, 5.11.86), יהיה בכך כדי להעביר את הנטל.
רישומים - נזק ראייתי והעברת הנטל
יש לציין כי המסמכים בתיקי האשפוז במחלקה הנוירולוגית ובמחלקה לטיפול נמרץ, הנמצאים בבית המשפט, אינם מסודרים בסדר כרונולוגי וכך קשה לעקוב אחר הטיפול אשר ניתן למנוחה בשתי המחלקות . יחד עם זאת, ניתן ללמוד כי התרופה הניסיונית ניתנה לראשונה למנוחה בשעה 12:15. בשעה 12:25 ניתנה הוראה של ד"ר מחאג'נה לתת למנוחה את התרופה ואבן ובשעה 13:15 ניתנה הוראה לקשור את יד ימין.
קיימת סתירה לכאורה בין האמור בדו"ח קבלה בבדיקה של המנוחה כי היא נמצאת בהכרה מלאה ומשתפת פעולה, לבין דו"ח הסיעוד מאותו יום כאשר התקבלה למחלקה, שם כתוב כי המנוחה איננה משתפת פעולה. המנוחה כבר הגיעה למחלקה כאשר היא כבר קשורה ביד ימינה.
עם זאת ייתכן אומנם שלא קיימת סתירה, שכן עברו מספר שעות מאז שהתקבלה המנוחה לבית החולים ונבדקה ע"י ד"ר ליידרמן, ובשעה 12:45 ניתנה למנוחה תרופת ה"ואבן", אשר השפיעה עליה.
מתוך התיק במחלקה הנוירולוגית עולה כי בין התאריכים 25.2.04 שעה 20:15, שאז נכתב כי "החולה ישנונית, מתלוננת על כאבי ראש", ועד ליום 26.2.04 שעה 20:15, שאז כבר נכתב כי "החולה מעורפלת הכרה ואינה משתפת פעולה" אין כל רישום של מעקב אחריה או טיפול אשר ניתן לה ביום זה.
יש לציין כי המעקב אחרי המנוחה הקודם לשעה 20:15 ביום 25.2.04, היה באותו יום בשעה 12:15, שאז נמצאה המנוחה בהכרה מלאה, עם כי מתלוננת על כאבי ראש.
בתיק הניסוי במבחן ה- Nihss נערכה הערכה בשעה 10:00 ביום 25.2.04 ואז נמצאה המנוחה בהכרה מלאה.
יש לציין עוד, כי בגיליון מהלך המחלה בתאריך 24.2.04 בשעה 11:30 נכתב ע"י ד"ר קריגלר כי: "יש לשקול לחזור על סי.טי מוח אם מצב ההכרה לא ישתפר".
אומנם באותו יום בשעה 20:15 נרשם כי המנוחה עירנית ומדברת לעניין. אך ביום 25.2.04 בשעה 4:15 נכתב כי היא בהכרה איטית ויש רושם של שיפור, אף זאת נכתב ע"י ד"ר קריגלר. בתאריך 25.2.04 בשעה 12:15 נרשם כי החולה בהכרה מלאה כאמור לעיל.
ייתכן כי בכך נראה שיפור במצבה לעומת ה- 24.2.05 בשעה 11:30 ועל כן לא נשקלה אז חזרה על בדיקת סי.טי מוח. עם זאת, החוסר ברישום בין ה- 25.2.04 שעה 20:15 ל- 26.2.05 שעה 20:15 הוא חסר הסבר, במיוחד כאשר כבר נכתב כי "החולה ישנונית וקיימת ירידה למעשה במצבה".
קשה לי לקבל כי יום שלם היתה המנוחה ללא כל מעקב או טיפול, אך כך עולה מן הגיליון הרפואי ובתיק הניסוי אין מסמך המעיד אחרת. בגיליון הסיעוד לעומת זאת מאותו יום אין ציון של שעות, אך יש דיווח בוקר ודיווח ערב. בבוקר המנוחה היתה בהכרה מלאה אך מנומנמת ובערב נמסר כי היא בהכרה אך הקיאה פעמיים. אף על פי כן לא נמצא לנכון לערוך בדיקת סי.טי מוח, אלא רק לאחר שאיבדה את הכרתה.
בנוסף, בענייננו, ברי כי לא היו רישומים תקינים. די לציין כי בדיקות סרגלי ה- Nhiss לא נמצאו בתיק הרפואי אלא רק בתיק הניסוי. ההנחה של פרופ' למפל כי הצוות הרפואי המטפל היה חשוף לרישומים אלו לא אושרה ע"י אף אחד מעדי הנתבעת, וגם לא הוזמן להעיד איש מן הצוות המטפל.
אני מקבלת את טענותיה של ב"כ התובעים לעניין אי תיעוד שעות הטיפולים הראשונות, אי תיעוד שעת ההסכמה וכך קשה לדעת מתוך החומר מה היה מצב הבנתה והכרתה של המנוחה. אי תיעוד על התייעצות, אם היתה, ומה הם השיקולים אשר הנחו לכלול את המנוחה בניסוי, וחוסר כל תיעוד על ניסיונות להשיג את התובעים 2 ו- 3 בעוד מועד.
על הנתבע לנהל רישומים מפורטים המעידים על הטיפול ועל ההסבר אשר ניתן למטופל. הרישומים אמורים להיות מפורטים, מדויקים וכתובים בזמן אמת או מיד לאחר מתן הטיפול או ההסבר. חובה זו מוטלת על הרופא מכוח החוק - סעיף 17 לחוק זכויות החולה, ועפ"י הוראות משרד הבריאות.
סעיף 17 לחוק, שכותרתו: חובת ניהול רשומה רפואית, קובע כדלקמן:
"(א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית. הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל, וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) המטפל, ובמוסד רפואי – מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי".
הוראות משרד הבריאות
חוזרי המנהל הכללי מיום 10.3.96 ו-15.4.97 דהיינו עוד לפני שנת 2004 מפרטים את הנדרש למלא ברשומות הרפואיות, ועוד נאמר בחוזר מס' 6/96 כדלקמן:
"הרשומה הרפואית הינה הכלי לתיעוד כל המידע הרפואי הנוגע למטופל בזמנים שונים, הכולל את המידע האנמנסטי שנמסר ע"י המטופל בעצמו, את ממצאי הבדיקות שנערכו לו, את האבחנות, ההתייעצויות, המסקנות וההוראות הטיפוליות, ואת פרטי הטיפולים שקיבל החולה בפועל.
רופאים אשר אינם מקפידים לערוך רישום נאות בתיק הרפואי פוגעים ברמת הטיפול, בהמשכיותו, בבקרה ובהערכה של איכות הטיפול, ובמצבים של התדיינות משפטית גם בהגנה המשפטית על הגורמים הרפואיים הנתבעים."
במסגרת הרשומה הרפואית נכללים כל המסמכים הנכתבים ע"י הרופאים והמטפלים האחרים, וכן רישומים, לרבות פלט מחשב, צילומים וקלטות, תרשימים של מכשירי בדיקה וניטור. חוזר המנהל הכללי הנ"ל מדגיש את חשיבות התיעוד המדויק והמלא של הטיפול בזמן אמת, בצורה כרונולוגית ושוטפת, ועוד נאמר:
"מבחינה משפטית, הרשומה הרפואית היא הראיה המרכזית בכל התדיינות באשר לתיק הטיפול הרפואי ותוצאותיו. ראיה זו משמשת כלי לבדיקת שרשרת האירועים שהביאה לתוצאה בלתי רצויה למטופל. היא התיעוד היחיד המאפשר למומחים ולשופטים לנתח ולהעריך האם אמנם היה ליקוי או פגם בהליכי הטיפול, ובאם המסקנות שהוסקו היו סבירות. רשומה מלאה ומדויקת עשויה לסייע לרופא הנתבע, אשר יכול בעזרתה להוכיח את דרך הפעולה בה נקט, את הבסיס לה ואת מערכת השיקולים שהביאה אותו לפעול כפי שפעל. היא מקיימת את חובתו של הרופא כלפי החולה, כלפי עמיתיו וכלפי המוסד הרפואי, והיא עונה לצורך ליתן דיווחי אמת".
במסגרת החוזר, ישנה התייחסות לחוסר רישום או רישום לא מלא במסגרת התדיינות משפטית. החוזר מזהיר, למעשה, את הרופאים והמטפלים, ושאר הגורמים האחראים לניהול רישומי טיפול רפואי, כי חוסר רישום או רישום לא מלא או לא מדויק עלול להיחשב ע"י ביהמ"ש כהתנהגות רשלנית. כאשר רישום לא נעשה או לא קיים, הדבר נזקף לחובת הרופא, ובתי-המשפט אינם נוטים לסמוך על דברים הנאמרים מזיכרונו של רופא, וכאשר אין רישום לגבי פעולה מסוימת, ביהמ"ש יראה אותה כאילו לא נעשתה.
החוזר מצא לנכון לצטט מע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פד"י ל"ט(3), עמ' 253, 260, כתמיכה לדברי החוזר, לפיהם בד"כ מעדיף ביהמ"ש את גרסת התובע בהעדר רישומים או רישומים חסרים, היות ולגבי התובע האירוע הוא משמעותי וחשוב, ואילו רופא מטפל בחולים רבים ועניינים לו לרוב מאז האירוע נשוא המחלוקת ועד אשר הוא מגיע למסירת עדות בביהמ"ש.
לא למותר לציין, כי באותו חוזר ישנה גם הפניה לכך, כי עפ"י פסיקת בתי-המשפט, פגמים ברישום יכולים להפוך את נטל ההוכחה, כלומר, מסביר החוזר, במקום שהתובע יצטרך להוכיח, כי הטיפול שניתן לו היה רשלני וגרם לנזק, הנטל עובר אל כתפי הנתבע, אשר יצטרך להוכיח באופן פוזיטיבי, כי הטיפול שנתן עמד בסטנדרט הסבירות הראוי.
על מנת שהדברים יהיו ברורים, ממשיך ומסביר החוזר את משמעות סעיף 41 לפקודת הנזיקין, ומציין כי בתי-המשפט קבעו, כי במקרה של טיפול רפואי, כאשר בשל היעדר רישום או רישום חסר או לקוי, אין לתובע ידיעה או יכולת לדעת מה הסיבות שגרמו לנזקו, ואם נראה לביהמ"ש כי אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה, יועבר הנטל אל כתפי הנתבע, ואם לא יצליח להוכיח את גרסתו במידת השכנוע הדרושה, יימצא רשלן, והתובע יזכה בתביעתו.
בע"א 5049/91, ו-2939/92, קופ"ח של ההסתדרות הכללית נ. יעקב רחמן ואח', פד"י מ"ט (2) עמ' 369, נאמר ע"י כב' השופט דב לוין: "רואה אני לחזור ולהדגיש, כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. היעדרו של רישום מסודר על מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול בחולה עצמו בזמן אמת. סדרי מנהל תקינים מחייבים איפוא ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, ולאו דווקא מהבחינה המנהלית גרידא." (עמ' 376 מול האותיות ד-ה).
ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג בספרם "רשלנות רפואית" מהדורה שנייה, בעמ' 478-491, סוקרים את העברת חובת ההוכחה עקב העדר רישום רפואי נאות. בין השאר, מציינים המחברים כי הפרת הוראות חוק זכויות החולה הינה עוולה של הפרת חובה חקוקה, ומסתמכים על פסק הדין בעניין ע"א 434/94 שי ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי, פד"י נ"א(4) 205, שם נקבע כי עילת תביעה זו עומדת בפני עצמה בצד תביעת הרשלנות.
לדעת המחברים, הסנקציה האזרחית בגין אי רישום נאות היא העברת נטל השכנוע ונימוקיהם הם כדלקמן:
"העובדות נמצאות בידיעתם המיוחדת של הרופאים. דיני הראיות מטילים לרוב את נטל השכנוע על הצד שבידיעתו נמצאות העובדות. בכוחם של הרופאים לעמוד בחובת הרישום בנקל. הפרת חובת הרישום יוצרת 'נזק ראייתי' כבד לחולה, הפרת חובת הרישום מכבידה על תביעת הרשלנות הרפואית. הפרת חובת הרישום פוגעת ביכולת הפיקוח השיפוטי על איכות הטיפול הרפואי. חובת הרישום היא כיום חובה חקוקה וקבועה בחוק זכויות החולה. לחולה אין כל שליטה על הרישום הרפואי, ואין מצדו כל אשמה באי ביצוע רישום." (עמ' 483).
עוד מציינים המחברים את דבריה של כב' השופטת שטרסברג-כהן בע"א 2989/95, מרים קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר – בי"ח מאיר, פד"י נ"א (4) 687:
"העברת הנטל במקרים של רשלנות רפואית מבטאת מדיניות משפטית, שתכליתה לרדת לחקר העובדות המצויות בדרך כלל בידי הרופא או המוסד הרפואי... הייתי מוסיפה טעם נוסף להעברת הנטל במקרים המתאימים, והוא היותם של כל הידע והמידע בידי המוסד או הרופא המטפל, שנגישות החולה אל כל אלה מועטה ומצומצמת. הטלת הנטל על התובע עלולה להיות במקרים מסוימים משימה בלתי אפשרית, ורק בשל כך יצא מוסד שחטא ברשלנות פטור בלא כלום, ותובע ניזוק יצא וידיו על ראשו. כך נמצאים אנו חוטאים לחקר האמת".
אני מקבלת את טיעוניה של ב"כ התובעים לעניין אי רישום קפדני ומדויק ואין להמעיט בחשיבות הנסיבות בהן המנוחה חתמה על טופס ההסכמה.
לא נרשמה שום התייעצות עם גורם כלשהו לעניין התאמתה של המנוחה בניסוי, מחד כתוב בטופס ההסכמה כי מדובר באנשים אשר עברו אירוע מוחי חד, מאידך – גם עפ"י פרופ' למפל, הרי כאשר המנוחה הגיעה לבית החולים עדיין מצבה היה קל ואף ניתן היה בטיפול רגיל אולי להביא לכך כי תצא מבית החולים במצב טוב יחסית (אלמלא התפתח אוטם נוסף), ועל כן, לא ברור מהם השיקולים אשר הביאו את פרופ' וולר וד"ר מחאג'נה להכליל את המנוחה בניסוי.
מעיון בגיליונות הסיעוד של המחלקה לטיפול נמרץ עולה כי לא היתה כל שיחה עם המשפחה במהלך התקופה בה שהתה המנוחה במחלקה זו. לעומת זאת מחצית השעה לאחר שנקבעה שעת מותה של המנוחה, כבר התקשרו לילדיה להסכים לתרומת איברים. יש בכך תמיכה לעדויות הנתבעים 2 ו- 3 לתחושתם כי למעשה איש לא התייחס אליהם, לא נועץ בהם, לא דיווחו להם על השתתפות אימם בניסוי ורק כשהיה צורך בהם נזכרו בהם מיד לאחר מותה לעניין תרומת האיברים.
העדר רישומים אכן מקשים על אפשרות בדיקת השיקולים ומעבירים את הנטל אל הנתבעת.
הנתבעת הצליחה להרים הנטל ולהוכיח כי למרות אי הרישומים או הרשומות הלא מדויקים, למרות אי ביצוע בדיקות נוספות, איחור בבדיקת הסי.טי השנייה ואיחור בהתייעצות עם בית החולים "רמב"ם" - כל אלו לא עלו כדי קביעה כי יש קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בינם לבין מותה של המנוחה.
הסכמה מדעת
פרק ד' לחוק עוסק בהסכמה מדעת לטיפול הרפואי. סעיף 13 לחוק קובע כדלקמן:
![מלבן 5]()
![]()
"13.(א)לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.
(ב)לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות –
(1)האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2)תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3)הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4)סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5)עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג)המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות."
בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג (4) 526 (1999) (להלן: "פרשת דעקה"), בעמ' 48, נידונו חובות הגילוי של המטפל כלפי המטופל על מנת שהסכמת המטופל תיחשב "הסכמה מדעת" לצורך קבלת טיפול רפואי:
"על-מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא "הסכמה מדעת", יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור. החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של "הסכמה מדעת".
המבחן אשר נקבע בפסיקה לסטנדרט חובת הגילוי של המטפל אינו הפרקטיקה המקובלת בקרב הרופאים, אלא מבחן "המטופל הסביר", דהיינו סטנדרט גילוי המבוסס על צרכיו של המטופל (ע"א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205).
הסכמה מדעת הנדרשת לצורך השתתפות בניסוי רפואי שונה מהסכמה מדעת הנדרשת בטיפול רפואי אחר, וחובת הגילוי במקרה הראשון רחבה יותר. כך למשל נפסק בת.א. (י-ם) 6017/04 מטריקין נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (18.2.09):
"78.פשיטא, כי החובה לקבל הסכמה מדעת קיימת גם לגבי ניסוי רפואי, ואפשר שאף ביתר-שאת. דומה, כי כאשר המדובר בטיפול רפואי ניסיוני היקפה של חובת הגילוי רחב יותר, כשם שהוא רחב כאשר המדובר בניתוח אלקטיבי, ושמא אף יותר (השוו: ע"א 6153/97, בעמ' 757-758; ע"א 718/06 הנ"ל, פסקה 14 לפסק הדין). ואולם גם כאשר מדובר בניסוי רפואי ייתכנו חריגים הפוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט, כגון "במקרה של דחיפות הטיפול בשל מצב חירום, או כאשר הסיכון הצפוי הוא שולי וזניח, לעומת התועלת שבטיפול..." (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526, 552 (1999)), והכל בהתאם לנסיבות העניין.
79.חובת הגילוי בניסוי רפואי מעוגנת כיום, בנוסף לעיגונהּ בחוק זכויות החולה, בנוהל לניסויים רפואיים בני-אדם (נוהל משרד הבריאות- אגף הרוקחות מס' 14, ספטמבר 1999- ת/10 + ת/10א) אשר קובע, בסעיף 2.5 שבו, את חובת קבלתהּ של הסכמה מדעת של משתתף בניסוי, לאחר שניתן לו הסבר מילולי בהתאם. ההסכמה תינתן בכתב, על גבי טופס הסכמה מדעת, שאושר על ידי ועדת הלסינקי לאותו ניסוי, והטופס ייחתם על ידי המשתתף ועל ידי החוקר."
כב' השופט פרקש מצטט בפסק דינו הנ"ל את הסעיפים 2.5.2, 2.5.3, 2.5.4 מהנוהל לניסויים רפואיים בבני אדם לפיו בנוסף לקבלת הסכמה מדעת של משתתף בניסוי הרי עותק אותו טופס אשר נחתם ע"י המשתתף יימסר לו. כן כולל הנוהל אשר בא לידי ביטוי בטופס עצמו את כל הדרישות להסברה לעניין המחקר בו אמור להשתתף החולה, מטרותיו, הסיכונים בו, ההליכים והאבחנה הברורה בין ההליכים המחקריים לבין ההליכים המטופלים המקובלים.
לא הוברר לבית המשפט בענייננו אם ניתן עותק כזה למנוחה או לתובעים עצמם. התובעים העידו כי לא ידעו כלל כי אמם השתתפה בניסוי כלשהו וממילא גם לא ידעו איזה טיפול נמנע ממנה בגלל השתתפותה בניסוי וגרסתם זו לא נסתרה.
בנוסף, בגלל נושא "הפלצבו", למעשה המטופל אינו יודע אם יקבל הטיפול הניסיוני, אם לאו, ועל כן החובה לקבל הסכמה מדעת של המטופל להשתתפות בניסוי רפואי נדרשת ביתר שאת והוכחת הסכמה זו דורשת רף גבוה יותר מחתימה בלבד, במיוחד כאשר אין אפשרות לשמוע את גרסתה של המנוחה לעניין זה.
גורם נוסף אשר יש לתת עליו את הדעת לעניין הסכמתה של המנוחה, הוא נושא קשירת יד ימינה כאשר צד שמאל שלה כמעט משותק ואין היא יכולה לתפעל אותו. בטופס ההסכמה לא נאמרה מילה על כך כי קיימת אפשרות קשירה ואין בפנינו כל אינדיקציה לדעת אם המנוחה היתה מסכימה לכך שתהיה למעשה חסרת אונים לחלוטין, כאשר צד גוף אחד שלה משותק וצד אחר קשור. למצב גופני זה ישנו היבט נוסף והוא היבט ההשפלה ואיבוד הכבוד מבחינתה כאשר מלכתחילה כאשר הגיעה כבר לבית החולים היתה במצב נחות.
בפסיקה נקבע כי מתן טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה מדעת של המטופל מהווה הן עוולה של רשלנות והן עוולה של תקיפה (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, (2002), בעמ' 758).
שאלת הקשר הסיבתי במקרים בהם נטענת טענה של היעדר הסכמה מדעת הינה: "האם, אילו נמסר המידע, היה החולה בוחר לעבור את הטיפול הרפואי, שבדיעבד התברר כי גרם לו נזק" (ע"א 4960/04 ע.ס נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, 19.12.05).
בנוסף, מתן טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה מדעת של המטופל עולה כדי פגיעה באוטונומיה, כאשר בראש נזק זה אין צורך בהוכחת הקשר הסיבתי. בפרשת דעקה, נפסק לעניין הפגיעה באוטונומיה כדלקמן, בעמ' 572-573:
"לזכותו של אדם לכבוד ולאוטונומיה יש חשיבות רבה בסיטואציה של טיפול רפואי. אכן, הטיפול הרפואי מצוי בגרעין הקשה של זכותו של כל אדם לשלוט בחייו. עשויה להיות לו השפעה ישירה, ולא פעם בלתי הפיכה, הן על אורך חייו והן על איכות חייו. בהתאם לכך, נגזרה מזכותו של אדם לאוטונומיה זכותו לקבל מידע על טיפול רפואי שאותו קיבל בבית חולים (ראו רע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין-כרם נ' גלעד [18], בעמ' 525)....
זכות זו לאוטונומיה היא גם הבסיס העיקרי של תורת ההסכמה מדעת, שלפיה – בכפוף לחריגים מסוימים אשר אינם רלוונטיים לכאן – אין לבצע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם אם לא ניתנה לכך הסכמתו המודעת (ראו ע"א 3108/91 [1], בעמ' 509)."
זכותו של האדם לאוטונומיה נובעת מזכות היסוד לכבוד ולחירות. זכות זו קובעת כי האדם זכאי שלא תיערך התערבות בגופו ללא הסכמתו וכן קובעת כי לא יושפל.
בענייננו, כאשר המנוחה איננה בחיים ואין אפשרות לגבות ממנה עדות מה הבינה ממה שד"ר ליידרמן תרגמה לה לרוסית מחד, ולא ד"ר מחאג'נה ולא ד"ר ליידרמן זוכרים לא את המנוחה ולא את האירוע, ובהתחשב בכך שהמנוחה הגיעה במצב מבולבל לבית החולים והיה צריך לתת לה תקופת הרגעה ולקשור אותה, אין לקבוע כי המנוחה בחתימתה על הטופס הייתה מודעת לכל ההשלכות של ההסכמה להשתתף בניסוי ובכלל זה לאפשרות כי כלל לא תקבל כל תרופה במסגרת זו, וכי היא עלולה להגיע למצב בו תהיה קשורה וחסרת אונים.
בהקשר זה, אני מקבלת את הטיעון כי היה צריך להתייעץ עם ילדיה של המנוחה. אינני מקבלת את התירוץ, והוא תירוץ בלבד, כי ניסו להתקשר עם בתה ומכיוון שהיתה שם רק דודה אשר דיברה רוסית אי אפשר לאתר את ילדיה של המנוחה. כשם שד"ר ליידרמן יכלה לתרגם לרוסית את כתב ההסכמה, היה ניתן להיעזר בה לתרגם את הנעשה לאותה דודה. לא למותר לציין כי אכן זו טענה חדשה שלא הועלתה קודם לכן.
אני מקבלת את עדותם של התובעים כי לא היתה התייחסות נאותה אליהם משך כל הטיפול וחוסר הרישומים בגיליונות הסיעוד מעידים על כך. יש בכך פגיעה הן בכבודם והן בכבוד המנוחה.
בנסיבות העניין היה על בית החולים לדאוג לכך להזעיק את ילדיה של המנוחה על מנת ליידע אותם בכוונה להכליל אותה בניסוי או להציג בפניהם אפשרויות הטיפול, ככל שהיו קיימות באותו זמן.
היה מקום להציג בפני המנוחה את טופס ההסכמה בשפה הרוסית, כפי שגם העיד פרופ' למפל. לא נטען כי בשנת 2004 עדיין לא היו טופסי הסכמה ברוסית. ד"ר ליידרמן לא זכרה את האירוע ואת הנסיבות אלא העידה על סמך ההתנהלות השגרתית, לכן גם לא יכלה להשיב האם קראה את כל הנאמר בטופס בפני המנוחה ותרגמה לה מילה במילה את הכתוב בו וגם הסבירה לה את כל הנדרש הסבר.
אי אפשר לנתק את שרשרת האירועים והרגשותיה של המנוחה החל מדו"ח מד"א אשר ציין כי היא מבולבלת ואינה מתקשרת וכלה בשוני בין הרישומים בקבלתה של המנוחה כאשר באחד הרישומים צוין כי היא מבולבלת ואינה מתקשרת ובשני צוין כי היא בהכרה מלאה, מבינה, מתמצאת ומתקשרת.
לא נעלמה מעיניי הערתו של פרופ' למפל כי גם במצב של אירוע מוחי אין הדבר שולל את כושר ההבנה של האדם, ולו היה נתון זה בלבד בפניי ייתכן והייתי קובעת כי היתה כאן הסכמה מדעת של המנוחה להשתתפות בניסוי. דא עקא, צירוף כל הגורמים והנסיבות דלעיל, ובמיוחד כאשר מדובר בניסוי, שאז חובת הזהירות וחובת הגילוי הן מוגברות, נחה דעתי כי לא ניתן במקרה זה לומר כי ניתנה הסכמה מדעת של המנוחה, במובנה האמיתי והמהותי, להשתתף בניסוי. חתימתה בלבד אינה חזות הכל, ואין בחתימה טכנית משום הוכחה כי אכן נעשתה הסכמה מדעת – ע.א 522/04 מרכז לייזר נ' דיראוי (28.6.05).
כל אלו מביאים למסקנה כי לא ניתן לומר כי הנתבעת הצליחה להוכיח כי השתתפותה של המנוחה בניסוי היתה בהסכמתה מדעת עפ"י החוק.
אני ערה לטענת הנתבעת כי מצבה של המנוחה עדיין לא היה כזה שהיה צורך באפוטרופוס אשר יחליט במקומה באותו מועד, אך בהתחשב בכל הנסיבות אשר תוארו לעיל היה מקום לקבל את הסכמתם או לפחות ליידע את התובעים עצמם. אומנם עפ"י תצהירו של פרופ' וולר ב- 1.3.04 מונה התובע 2 אפוטרופוס, אך היה זה בשלב מאוחר מאוד, ובבית המשפט לא הוברר כלל לאיזה צורך.
עניין אחר שאומנם היה קשור לנושא הטיפולי, אך משתלב גם בנושא ההסכמה מדעת, הוא בדיקת הסי.טי הראשונה ללא חומר ניגוד, כך שלמעשה אכן הנתבעת מנעה מעצמה את האפשרות לבדוק מה קורה בעורקי המוח אשר כפי שגם העיד פרופ' למפל כבר נוצר האוטם.
לו היתה המנוחה יודעת או ילדיה יודעים את המצב לאשורו היו בפניהם הנתונים המאפשרים התייחסות על בסיס ידע נרחב יותר האם להסכים להשתתף בניסוי או לא, כאשר פרופ' למפל העיד כי במצב בו הגיעה המנוחה לבית החולים עם טיפול פיזיקאלי ופיזיותרפיה היתה יכולה לצאת במצב הרבה יותר טוב מבית החולים.
בבית המשפט לא הוברר מדוע בדיקת הסי.טי הראשונה לא נעשתה עם חומר ניגוד, אך גם כאן למימד הזמן יש חשיבות מירבית כפי שהעיד פרופ' למפל, שכן עפ"י עדותו באותה תקופה טכניקה זו עדיין לא היתה נפוצה.
ייתכן ונפלה טעות בשיקול הדעת של הבודק וכן טעות בשיקול הדעת של ד"ר מחאג'נה או מי מהצוות הרפואי שלא ביקש בדיקה כזו, והסתפק רק בבדיקה הראשונה, אך כפי שכבר נפסק לא אחת, לא כל טעות בשיקול דעת מהווה רשלנות.
אי הסכמה מדעת מהווה פגיעה בכבודם ובאוטונומיה של התובעים.
סיכום
לעניין הקביעה כי בית החולים התרשל בטיפולו במנוחה ולכן נגרם מותה – התביעה נדחית.
למרות הכשלים של בית החולים כמפורט לעיל, לא ניתן לקבוע את הקשר הסיבתי בין כשלים אלו לבין מותה של המנוחה. אי לכך הדרישה לפיצויים בראשי הנזק הנובעים מהתרשלות נדחית.
לעומת זאת, הנני מקבלת את התביעה באשר לפגיעה באוטונומיה הן של המנוחה והן של התובעים.
בסיכומים הפיצוי הנדרש בראש נזק זה העומד בנפרד מראשי הנזק האחרים הוא 200,000 ₪.
בנסיבות העניין נראה לי כי סכום זה איננו מופרז כלל ועיקר.
התובעים מבקשים פיצוי בראש נזק של כאב וסבל אשר נגרם להם עצמם כאשר ראו כי אמם גוססת לנגד עיניהם ואין ביכולתם להושיע. ב"כ התובעים מפנה לפרשת עיזבון נילי דבוש ז"ל בת"א 1056/00 של בית המשפט המחוזי בת"א מיום 12.10.03 בה נפסק סכום של 500,000 ₪ בגין סבל של מספר דקות בודדות ועל כן בנסיבות העניין נראה לנכון כי התובעים כאן יפוצו בסך של 200,000 ₪.
אין כל מקום להשוואה בין הנסיבות בפרשת נילי דבוש ז"ל הנ"ל לעניין בתיק שבפניי.
עם כל ההבנה ללבם ומצבם של התובעים באותם ימים, הרי לא ניתן לפסוק פיצויים בראש נזק זה לתובעים עצמם.
על מנת לפסוק פיצויים בראש נזק של כאב וסבל יש לפסוק כי אכן בית החולים בהתנהלותו גרם למותה של המנוחה וזאת כאמור לעיל לא נקבע.
בנוסף, אי אפשר להתעלם מהמציאות בה נמצאת הרפואה בישראל אשר ככל הידוע עפ"י הפרסומים במשך שנים לא מעטות, מצבת הרופאים והאחיות בבתי החולים הציבוריים רק הולך ומתדרדר ובכך בוודאי שאין אשמים הרופאים והאחיות עצמם. לא מן הנמנע וככל הנראה במידה רבה של סבירות, סבלו התובעים כמו אזרחים רבים אחרים הנזקקים לשירותי הרפואה הציבורית ממצב זה.
היה מקום לשקול מתן פיצוי בגין ראש נזק של עוגמת נפש, אך סעיף זה עפ"י ההלכה מגולם גם בפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה.
הנני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים סכום של 200,000 ₪ אשר יישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 23.4.04 ועד ליום התשלום בפועל.
לכל אחד מהתובעים תשולם מחצית מהסכום אשר יתקבל.
לעניין הוצאות המשפט ושכ"ט, נכון בעיניי להביא בחשבון את העובדה כי אכן התביעה הוגשה על סף תקופת ההתיישנות והיה בכך משום לגרום נזק ראייתי לנתבעת. יש מקום להניח כי אילו התביעה היתה מוגשת זמן קצר לאחר האירועים, הרופאים הנוגעים בדבר היו זוכרים יותר טוב את נסיבות המקרה ולנתבעת היתה אפשרות להביא עדים נוספים אשר היו מעורבים בטיפול במנוחה.
על כן, תישא הנתבעת בהוצאות המשפט של התובעים ובשכ"ט עו"ד בשיעור כולל של 50,000 ₪ בלבד.
גם כאן, יחלקו התובעים בסכומים אלו.
ניתן היום, כ"א טבת תשע"ה, 12 ינואר 2015, בהעדר הצדדים.
הערה למזכירות:
בחלוף מועד הערעור יש להחזיר את תיק בית החולים ותיק הניסוי שמספרו 008 BRלידי עו"ד בהט, ב"כ הנתבעת.