1.מבוטח רוכש פוליסת ביטוח בריאות על בסיס הצהרת בריאות שמולאה בתשאול טלפוני. לשאלה האם בעברו הפרעות הורמונליות לרבות הפרעות של בלוטת התריס, משיב בשלילה. בחלוף שלושה חודשים מרכישת פוליסת הביטוח עבר הליך כירורגי להסרת בלוטת התריס. האם זכאי לשיפוי בגין ההוצאות הרפואיות או שמא נשללה זכותו לכיסוי ביטוחי מאחר ולא השיב תשובה מלאה וכנה בדבר עברו הרפואי בתחום בו נותח.
רקע וטענות הצדדים
2.התובע יליד 1955, בעל אזרחות כפולה, ישראלית ושל ארה"ב, ומתגורר לפי עדותו מזה כ- 35 שנה בארה"ב. ביום 6.1.11 פנה התובע למוקד המכירות הטלפוני של "DavidShield" המהווה פוליסת ביטוח בריאות שמנפיקה הנתבעת והמיועדת להעניק כיסוי ביטוחי בארץ ובחו"ל גם לאנשים המחלקים זמנם בין מדינות שונות (להלן: הפוליסה). במהלך השיחה עם המוכרן, אשר התנהלה בעברית, מולאה הצהרת בריאות על בסיס תשאול התובע. במענה לשאלה מספר 25 העוסקת בהפרעות של בלוטת התריס, השיב התובע בשלילה. על בסיס הצהרת הבריאות הנפיקה הנתבעת את הפוליסה שמועד תחילתה 26.1.11 ועלותה החודשית 679$.
ביום 21.3.11 פנה התובע למוקד הנתבעת בבקשה לאישור דחוף לכיסוי עלויות ניתוח להסרת בלוטת התריס. לאור התיעוד הרפואי שהעביר התובע העמיקה הנתבעת בדיקותיה ואספה תיעוד רפואי בארה"ב. ביום 21.4.11 , בטרם סיימה הנתבעת בדיקותיה וגיבוש עמדתה באשר לכיסוי הביטוחי, עבר התובע במרכז הרפואי אסף הרופא הליך להסרה חלקית של בלוטת התריס: lt. hemithyroidectomy. ביום 30.5.11 השיבה הנתבעת לפניית התובע במכתב מפורט המסביר את הסיבות בגינן החליטה לדחות בקשתו לכיסוי הוצאות רפואיות הנוגעות לתהליך הכירורגי בבלוטת התריס או כל שרות רפואי אחר הקשור לבעיה בבלוטת התריס.
התובע פנה לנתבעת בדרישה בימים 20.7.11, 3.10.11, באמצעות בא כוחו הקודם, ודרש תשלום בסך 20,000 ₪ מיום 2.7.09. בהמשך חידש דרישותיו סמוך להגשת התביעה בה עותר לשיפוי בסך 55,000 ₪ בגין הוצאותיו הרפואיות ולנזקים נלווים בגין הפרת ההסכם. לטענת התובע, מאחר ואין חולק כי קרה מקרה ביטוח, זכאי הוא לשיפוי בגין הוצאותיו. לשיטתו הנתבעת לא זכאית להישען על ההוראות המסייגות חבותה בגין הפרת חובת הגילוי מאחר ולא העבירה לתובע שאלון בכתב ולא החתימה אותו על התשובות שמולאו על בסיס השיחה עמו. עוד נטען כי התובע אינו שולט בשפה העברית ומסר תשובות מלאות וכנות למיטב ידיעתו, תוך חשיפת בעיות רפואיות אחרות מהן הוא סובל. לחילופין טוען כי זכאי לפיצוי יחסי בהתאם להוראות סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981.
הנתבעת טוענת כי התובע סבל שנים מבעיות מתועדות בבלוטת התריס והפר את חובת הגילוי הקבועה בדין. לשיטת הנתבעת התובע השיב תשובות שאינן מלאות וכנות והסתיר בכוונת מרמה את עברו הרפואי ביחס לבלוטת התריס. על בסיס נתונים אלו טוענת הנתבעת כי היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח מאחר והתובע הסתיר מידע בכוונת מרמה והן מאחר ולא הייתה מעניקה כיסוי בגין מקרה ביטוח זה אף בדמי ביטוח גבוהים יותר. עוד נסמכת הנתבעת על הוראות הפוליסה השוללות כיסוי בגין הפרת חובת הגילוי ומצב רפואי קיים לפני כניסת הביטוח לתוקף.
דיון והכרעה
3.הבסיס המסחרי של דיני הביטוח נשען על העיקרון של קניית סיכונים. חברת הביטוח מעריכה בהליך החיתום את הסיכוי שמקרה ביטוח יתרחש ובהתאם מתמחרת את הפרמיה או מסרבת לבטח את הסיכון המבוקש. אם מקרה הביטוח ארע טרם רכישת הפוליסה או שהסיכויים להתרחשותו גבוהים או ודאיים, חותר מצב זה תחת יסודות ההתקשרות בחוזה הביטוח. כדי להתמודד עם שימוש לרעה בנוגע לרכישת סיכון ניתנו למבטח הוראות סעיפים 6 – 8 לחוק חוזה הביטוח. נדמה כי תחום ביטוחי הבריאות בכלל וכיסוי עלויות טיפולים רפואיים בפרט, טומן בחובו סיכון לניצול לרעה מאחר ובמקרים רבים יש למבוטח יכולת להשפיע על התרחשות מקרה הביטוח בכל הנוגע לעיתוי הטיפול הרפואי שבוחר לקבל.
לאחר בחינת מכלול הראיות עולה כי התובע רכש את הכיסוי הביטוחי במטרה לעבור בישראל ניתוח בבלוטת התריס. מהבירורים הרפואיים שעבר התובע טרם רכישת הפוליסה עולה כי ידע שאמור לעבור הליך כירורגי בבלוטת התריס ונמנע מלגלות מידע זה למבטחת. המסקנה העולה מהסתרת מידע זה היא שהתובע רצה תמורת פרמיה הנמוכה מעלות הטיפול הרפואי, לממן הליך רפואי שהתרחשותו הייתה ידועה לו בוודאות קרובה בטרם רכש את הפוליסה. התנהלות זו שוללת את זכותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח, מהטעמים שיפורטו להלן.
4.בתצהירו טוען התובע כי אינו דובר עברית ברמה מספקת והנתבעת הייתה מודעת לכך ונמנעה מלהציג לו שאלון באנגלית. לטענתו מסר תשובות מלאות וכנות מאחר ובמקרים רבים ביקש בשיחה עם המוקדן כי שאלה או מושג יתורגמו לו לאנגלית. טענות התובע בתצהיר, שאף הן לא פורטו כנדרש והועלו ברמת פירוט של סיסמאות בלבד, נסתרו בהקלטת שיחתו עם המוכרן. מצער כי התובע שההקלטה הועברה לרשותו, ולפי עדותו האזין לה לפחות פעם אחת, בחר להתעלם מתוכן שיחתו עם המוכרן ולהעלות טענות עובדתיות חסרות יסוד.
לא התרשמתי כי שליטתו של התובע בעברית רופפת או כי נזקק הוא לתרגם. מנתוניו האישיים עולה כי עד גיל 25 גדל בישראל ומעדותו עולה כי מבין ודובר עברית היטב, אם כי סיגל לעצמו מבטא אמריקאי. התובע אישר כי לא נזקק לתרגום תצהירו ולכן אין יסוד לטענותיו ביחס לאי שליטה מספקת בשפה עברית. מעבר לאמור לעיל, האזנה להקלטת שיחת התובע עם המוכרן מלמדת כי התנהלה במשך דקות ארוכות בשפה העברית. התובע לא מדבר באנגלית במהלך השיחה למעט מספר מילים בודדות ולא מבקש, ולו פעם אחת, כי יתורגם לו מושג זה או אחר. התובע לא טען כנגד אמינות תמלול השיחה ועיון בו מלמד על שליטה טובה בעברית. טרם המעבר לשאלון הרפואי התובע מתחקר ארוכות את המוכרן אודות היקף ביטוח למצב רפואי קיים, ומשתמע כי מבין היטב את משמעות הצהרותיו בשאלון הרפואי.
5.בחינת השאלון והתשובות בגוף השאלון הרפואי מלמדת כי המוכרן עובר בפירוט על כל השאלות בשאלון ובמקום בו נותן התובע תשובה חיובית, נשאלות שאלות משנה. כך עד שמגיעים לשורה 372 לתמלול (שאלה 25 בשאלון) נשאל התובע לקיומן של: "הפרעות או הורמונליות מערכת מטבולית כולל הפרעות של בלוטת התריס?" ומשיב: לא.
התובע לא משיב כי אינו יודע מהי בלוטת התריס וגרסתו, שעלתה לראשונה בחקירתו הנגדית, כי מכיר רק את המונח הלועזי: " thyroid gland בלוטת התירואיד" אינה משכנעת. על בסיס שקילת הראיות האמורות הגעתי למסקנה כי התובע הבין היטב כי נדרש למסור מידע שמהותי למבטח ביחס להפרעות הורמונליות ובעיות בבלוטת התריס ובחר להשיב בשלילה לשאלה זו, למרות שידע כי תשובתו לא נכונה. בסיכומיה הפנתה הנתבעת לתשובות נוספות המעידות על התנהלות דומה מצד התובע עת שלל קיומו של גוש או גידול או האם היה מועמד לביטוח. נוכח ממצאי ביחס לשאלה המתייחסת במפורש לבעיה הרפואית מושא התובענה, לא מצאתי מקום להרחיב בנוגע לתשובות לשאלות נוספות. אם כי טענות הנתבעת לעניין זה לא נסתרו ומחזקות את אי הגילוי של התובע אודות מצבו הרפואי.
6.עדי הנתבעת, המוכרן מאיר לחמני העובד בשירות הלקוחות, ומנהל התביעות בסוכנות הביטוח המוכרת את הפוליסה הנדונה עבור הנתבעת מר רן מזרחי, העידו בבהירות וביסודיות אודות הליך הקבלה לביטוח. למרות חקירתם הנגדית הקנטרנית אשר עסקה בעיקר בעניינים החורגים מלב המחלוקת, לא נסתרה עדותם והתחזק בי הרושם כי הליך התשאול הטלפוני הינו יסודי דיו כדי לקבל תמונה מלאה אודות המבוטח המיועד. העדים הבהירו את אופן מילוי השאלון על ידי איש המכירות, תוך פירוט כי נפתחות שאלות משנה במידה וישנה תשובה המצריכה זאת. לא מצאתי יסוד לטענות כי נפלו פגמים מהותיים בהליך התשאול הטלפוני. עלה כי איש המכירות ציין עניינים המהותיים לבחינת הכיסוי הביטוחי כפי שעלו מתשובות התובע ורק בחלף כעשרים יום הופקה הפוליסה לאחר הליך חיתום רפואי. לא נסתרה טענת הנתבעת כי התובע קיבל את הצהרת הבריאות שנערכה על בסיס הצהרותיו בטלפון יחד עם "ערכת המבוטח". מר מזרחי הבהיר כי התובע אף עשה שימוש בפוליסה בעזרת כרטיס המבוטח במהלך שהותו בארה"ב ולכן משתמע כי הצהרת הבריאות הייתה בידיו. יוער כי רק בסיכומיו טעם התובע כי לא קיבל את הצהרת הבריאות המודפסת.
על רקע נתונים אלו ועברו הרפואי של התובע, יש לבחון האם מדובר בתשובה מלאה וכנה.
7.טיעוני הנתבעת נסמכים על התיעוד הרפואי שקיבלה מהתובע ואספה לצורך בחינת בקשתו לאשר את הכיסוי הרפואי לטיפול בבלוטת התריס, ואשר חלקם פורטו עוד במכתבה מיום 30.5.11. נטען שם כי בעיה פעילה בבלוטת התריס אובחנה עוד ביום 2.12.09 על ידי Dr. Mesco ואף במכתבו של ד"ר אבי חפץ הממליץ על ביצוע הניתוח צוין כי ידוע על גוש בתיאוריד במהלך 3 השנים האחרונות.
מר מזרחי צירף לתצהירו את כל התיעוד הרפואי שנאסף אודות התובע ובנוסף ריכז את האירועים הבולטים בטבלה. מהמסמכים הרפואיים עולה התמונה הבאה (ההפניה למספרי העמודים במוצגי הנתבעת – תוך שציינתי את האירועים המרכזיים): במכתב הרפואי של ד"ר חפץ המהווה אסמכתא מטעם התובע לצורך בניתוח מציין הרופא כי קיים גוש בתיאוריד מזה שלוש שנים (עמ' 63(. מהמסמכים מארה"ב מצאה הנתבעת כי התובע אובחן לראשונה כסובל מבעיות בבלוטת התריס ביום 2.12.09, אולם מרבית טיעוניה נשענים על בדיקותיו השונות בארץ. ביום 11.5.09 נבדק התובע אצל פרופ' לובין (עמ' 174) שמצא גדילה א- סימטרית בבלוטת התריס. ביום 23.9.09 ביצע אולטרסאונד של בלוטת התריס (עמ' 173) ותוצאותיו מעידות על ממצאים שאיתר פרופ' לובין. התובע ממשיך בבדיקות וטיפולים וביום 2.5.10 נבדק בדיקת מעקב במכון אנדוקריני באסף הרופא (עמ' 169). בבדיקה מצוין עברו הרפואי לרבות טיפול ביוד בשנת 2009 בארה"ב עקב חשד לממאירות בתיאוריד.
ביום 17.11.10 (פחות מחודשים לפני השיחה בה נערכת הצהרת הבריאות) נבדק התובע שוב באסף הרופא (עמ' 164) ומתלונן על לחץ בצוואר, צרבת והפרעת בליעה בלתי קבועה. מסקנת פרופ' ויס היא כי נדרש ניתוח לכריתה מרבית של בלוטת התריס. מדובר בניתוח אשר ביצע בפועל התובע ביום 21.4.11, אם כי בסופו של יום הוסר רק חלק מהבלוטה.
8.התובע לא ניסה לסתור את ניתוח עברו הרפואי ומשמעות הבדיקות שעבר בקשר לבלוטת התריס, אלא טען באופן מיתמם כי אדם אינו אמור לזכור את כל הבדיקות הרפואיות שעבר, במיוחד שעה שמדובר בבדיקות שגרתיות אשר לא הצביעו על בעיה כלשהי. אין בידי לקבל טענה סתמית זו העומדת בסתירה לרצף הבדיקות והטיפולים שעבר התובע שכולם מעידים על בעיה בבלוטת התריס שהייתה במעקב וטיפול עד לשלב שהצריך ניתוח. מסכת עובדתית ורפואית זו הייתה ידועה לתובע ואין לקבל טענתו כי ההתדרדרות אשר הצריכה ניתוח ארעה רק לאחר רכישת הביטוח וללא קשר לעבר הרפואי. אמנם במרבית המסמכים הרפואיים טרם עריכת הביטוח לא נעשה שימוש במונח בלוטת התריס, אולם ממכלול המסמכים עולה כי התובע ידע בוודאות על קיומה של בעיה רפואית פעילה הקשורה להפרעות הורמונליות וכי הומלץ לו לעבור ניתוח להסרת הבלוטה. כך שאין לקבל טענת התובע כי חוסר ידיעת המושג בלוטת התריס הופך את תשובתו לשאלון הרפואי למלאה וכנה. גם אם המענה לשאלה המסוימת היה כן, הסתרת הצורך בהליך רפואי מהווה הסתרה בכוונת מרמה של ענין שהתובע ידע כי הוא ענין מהותי. עצם העובדה שהתובע סיפק מיוזמתו מידע על תאונה שעבר בגבו, רק מדגישה את חוסר תום לבו בהסתרת המידע אודות הניתוח הצפוי בבלוטת התריס.
על רקע האמור לעיל יש לתת משקל נמוך לאישורים שנמסרו לתובע ביום 16.10.11 על ידי ד"ר בן זיקרי ממחלקת הרדמה באסף הרופא, (יוער כי לא ברור מדוע אותו רופא הנפיק שני אישורים). מאישור אחד עולה כי התובע הגיע ביום 14.4.11 לבדיקה שגרתית לפני ניתוח עם תלונות של מחנק כחודשים טרם הפניה. קביעה זו מנוגדת כאמור לממצא והתלונות מיום 17.11.10. גם אם חלה החרפה בסימפטומים אשר הצריכו ניתוח בהקדם האפשרי, אין בהחמרתם כדי לשנות מהעובדה כי המצב הרפואי שהצריך את הניתוח היה קיים וידוע לתובע טרם עריכת הפוליסה.
על רקע ממצאים אלו אבחן להלן את המשמעות המשפטית של אי הגילוי.
נפקות אי הגילוי
9.היקף חובת הגילוי, בחינתה ודרכי הוכחת הסתרת מידע בכוונת מרמה, הובהרו בע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל, פ"ד ס(4) 375 (2006). נקבע שם כי אי-גילוי בהתאם לסעיף 6 יכול להתקיים בשתי דרכים: הדרך האחת היא אי-מתן תשובה מלאה וכנה לשאלה שהציג המבטח לפני המבוטח בכתב בעניין מהותי, דהיינו עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו. הדרך השנייה שבה יכול מבוטח להפר את חובת הגילוי (סעיף 6(ג) לחוק) היא הסתרה של המבוטח, בכוונת מרמה, עניין שהוא ידע כי הוא "ענין מהותי". זוהי חובת גילוי יזום המוטלת על המבוטח. חובת הגילוי לפי סעיף 6(ג) רחבה מחובת הגילוי לפי סעיף 6(א): סעיף 6(ג) מטיל על המבוטח את החובה ליזום מסירת מידע מהותי למבטח גם אם לא התבקש לעשות כן. עם זאת חובת הגילוי היזום היא חובה מצומצמת שלא בנקל ניתן לקבוע כי הופרה. הוכחתם של כמה יסודות מצטברים נדרשת כדי שאי-מסירת פרטים על ידי המבוטח, ביוזמתו, תיכנס אל בין גדריה של הוראת סעיף 6(ג) לחוק. באשר ליסוד ההסתרה, המבחן לקיומה של הסתרה הוא מבחן סובייקטיבי. נקבע כי ברובם של המקרים שבהם לא גולה פרט בעניין מהותי יעלה הדבר כדי הסתרה גם אם לא נעשה צעד אקטיבי להעלים המידע . באשר ליסוד של כוונת המרמה נדרש כי פעולתו של המבוטח תנבע מתוך כוונה להסתיר עניין מהותי, וזאת תבוא מתוך הנחה או סברה של המבוטח כי אם לא יעשה כן לא יכרות עמו המבטח חוזה ביטוח. היסוד של ידיעת המבוטח כי מ ב"ענין מהותי" הוא דו-שכבתי: מהותיות העניין ומודעותו של המבוטח למהותיות זו. המבחן לקיומו של "ענין מהותי" הוא מבחן אובייקטיבי. כ"ענין מהותי" ייחשב כל נתון שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של המבטח הסביר לבטח את הסיכון ועל תנאי הביטוח. היותו של העניין מהותי נקבע על פי נתוניו האישיים של כל מבוטח. בקביעת מהותיות העניין יש לבחון אם מ בעניין אשר לפי אופיו וטיבו רלוונטי לסיכונים שהפוליסה באה לכסות, ואם העובדות שהיו בידיעתו של המבוטח במקרה המסוים היו עלולות להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את חוזה הביטוח אילו נתגלו לו. יובאו בחשבון לעניין זה גם שיקולים כמו מידת רצינותו של הסיכון הצפוי המצוי בידיעתו של המבוטח, לרבות מידת הסיכוי שהסיכון יתממש. הדרישה למודעות המבוטח למהותיות העניין היא יסוד סובייקטיבי באופיו. דהיינו, על בית המשפט לקבוע מה היה מצבו הנפשי של המבוטח בעת עשיית הפוליסה. הידיעה הנדרשת היא ידיעה של ממש. מסקנה בדבר מודעותו של המבוטח למהותיות המידע ניתן להסיק בקלות יתרה מקום שהמבטח הציג שאלות למבוטח בכתב, בעל פה או בדרך אחרת המשמיעה כי המבטח חפץ במידע שבידי המבוטח הנוגע לביטוח. באשר לפרטים שלא ניתן לומר עליהם כי הם בגדר "ענין מהותי" באופן מובהק, ראוי ונכון לתמרץ את חברת הביטוח להציג לפני המבוטח עובר לכריתת חוזה הביטוח שאלות הנוגעות לעניינים הנתפסים על ידיה כמהותיים. ברם כאשר המידע נוגע לעניין שכל בר דעת היה מבין כי הוא רלוונטי לעשיית הביטוח, על המבוטח לעמוד בנטל להראות כי הוא עצמו לא היה מודע לכך.
10.על רקע הבהרת הדין ויישומו אין לקבל את עמדת התובע כי עמד בחובות הגילוי המוטלות עליו. אין בידי לקבל הטענה כי מאחר ולא הוחתם התובע על הצהרת הבריאות לא ניתן לראות בשאלון שהוקרא לו כשאלות שהופנו אליו בכתב. במציאות הטכנולוגית והעסקית השוררת בה מבוטחים רוכשים כדבר שבשגרה כיסוי ביטוחי בטלפון, או באינטרנט אין פסול בשאלון טלפוני. לעניין זה מקובל עלי הניתוח בסיכומי הנתבעת הנשען הן על פקודת הפרשנות והן על הספרות והפסיקה כי שעה שישנו תיעוד מספק לשאלון, אין חובה כי ייערך בכתב.
הוא הדין ביחס לטענות התובע כנגד אי המצאת השאלון לבדיקתו כבסיס למניעות הנתבעת מלהסתמך על תשובותיו. שעה שמצאתי כי התובע הסתיר בכוונת מרמה את מצבו הרפואי, אינו זכאי להישען על כשלים טכניים בנוגע לבדיקת התשובות. כאמור לעיל קבעתי כי התובע כן קיבל את העתק השאלון, אולם גם לו היה מוכיח כי לא קיבלו, סעיף 4 לחוק חוזה הביטוח לא נועד לשלול מהמבטח תרופות במקרה הנדון. התובע לא הבהיר מה היה עושה לו היו התשובות מועברות לבדיקתו ולא הצהיר כי היה משנה מיוזמתו תשובות בשאלון. לפיכך אין נפקות לטענה כי השאלון לא הועבר לבדיקתו. (לעניין הפרשנות המצמצמת סעיף 4 ראה ע"א 2230/92 צמח נ' ציון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(2) 256 (1994), אליו הפנה ב"כ הנתבעת).
לפיכך עולה, על בסיס הניתוח העובדתי שפורט לעיל, כי התובע לא השיב תשובה מלאה וכנה ביחס לעברו הרפואי בנוגע לבלוטת התריס. המבטח פטור כליל במקום בו התשובה ניתנה בכוונת מרמה. במקרה הנדון עולה כי אין מחלוקת כי מדובר בשאלה מהותית מאחר וסוג הסיכונים שנועדה הפוליסה לכסות, טיפולים רפואיים, הופך כל עניין רפואי המצריך מעקב וטיפול לעניין מהותי לביטוח. מאחר והתובע לא גילה פרטים מהותיים אודות בדיקות שעבר והמלצות לפעולה כירורגית בבלוטת התריס, אי גילוי זה מהווה פעולה של הסתרה. ממכלול הנסיבות עולה בבירור מודעות התובע למהותיות המידע שהסתיר, הן לאור הליך התשאול הטלפוני והן לאור שאלה מפורשת שהופנתה אליו בעניין זה. על כן עלה בידי הנתבעת להוכיח כי התובע נתן תשובות לא מלאות וכנות ועשה כן בכוונת מרמה. במקרה הנדון חל הפטור מחבות המבוטח מכוח שילוב הוראות סעיפים 6(א), 6(ג) ו- 7(ג)(1) לחוק חוזה הביטוח.
אשר להישענות הנתבעת על פטור מכוח סעיף 7(ג)(2) לחוק חוזה הביטוח, בהעדר תצהיר חתם לא ניתן להסתמך על פטור מכוח סעיף זה. לאור מסקנתי ביחס לכוונת מרמה, ממילא מתייתר הצורך להכריע בעניין זה.
11.התובע נסמך ברוב טיעוניו על פרשנות החוק כפי שפורטה בע"א (מח' ת"א) 2135/09 ארזואן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, 3.2.11. אשר להלכה הפניתי לקביעות הנ"ל של בית המשפט העליון. במקרה עליו נסמך התובע נדונה פוליסת אי כושר מעבודה ובית המשפט מצא כי העובדה שאדם לא ציין כי ערך צילום בגין חשד לדלקת ריאות, לא מהווה הפרה של חובת הגילוי עת נשאל ביחס למחלות ריאות. בנסיבות המקרה שלפניי בחר התובע להסתיר שלל בדיקות, טיפולים ואבחנות ביחס למצבו הרפואי ואינו זכאי ליהנות מפרשנות מיטיבה כאמור. נסיבות המקרה הנדון דומות יותר לע"א (מח' ב"ש) 20495-03-10 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' אלופר, 13.9.10 שם נשלל כיסוי ביטוחי ונקבע:
"יוצא - שעצם הצגת השאלה המפורשת מטעם המערערת בדבר מחלות כבד, די היה בו ללמד את המנוח שמדובר בעניין מהותי, המשליך על החלטת המערערת אם לקבלו לביטוח ובאילו תנאים. אין המבוטח יכול להניח כ"הנחת עבודה", שמשום מה נשאל הוא שאלות, שעליהן נדרשת התייחסות כתובה, כשהן בעצם מיותרות, אינן מהותיות ואינן משליכות על קבלת הצעת הביטוח. ההיפך הוא הנכון, וכך גם עולה מהפסיקה.
בית משפט השלום, בענייננו, סבר, אף הוא, שמתן תשובה לא נכונה על שאלה בעניין מהותי, יש בו די כדי ללמד על כך שכוונת המבוטח "איננה טהורה", כהגדרת ביהמ"ש, וכן, כי הדבר מעיד "לכל הפחות על כוונת הסתרה כזו או אחרת". במילים אחרות, ובצדק, היה ביהמ"ש בדעה, כי השכל הישר וניסיון החיים, מלמדים, ש"כוונת המרמה" ניתנת להסקה מעצם המעשה ומתוך המודעות לכך שמדובר בעניין מהותי."
מסקנה פשוטה זו שבשכל הישר יפה לנסיבות המקרה הנדון מהן עולה כי התובע הסתיר את הטיפולים והבדיקות שעבר בבלוטת התריס בידיעה כי חשיפתם תגרור העדר כיסוי ביטוחי לבעיה רפואית זו. על כן, דין תביעתו להידחות.
12.למרות שאין חולק כי התובע עבר הליך ניתוחי בבית חולים אסף הרופא (סיכום אשפוז עמ' 140 למוצגי הנתבעת), עולה כי גם במישור הוכחת סכום התביעה כשל התובע. התובע נסמך על העתק קבלה מספר 1455 בסך 49,000 ₪, אולם נמנע מלהציג לבקשת ב"כ הנתבעת את המקור. למרות שסביר כי התובע שילם עבור השירות הרפואי, הקבלה האמורה הכוללת תיקונים בכתב יד אינה מספקת לצורך הוכחת הסכום ששילם התובע בעין. התובע העיד כי שילם בכרטיס ויזה אולם נמנע מלצרף תיעוד. כן נמנע מלפרט את עלות שכר המנתח ועלות האשפוז ולכן גם מטעם זה דין תביעתו להידחות.
נוכח דחיית התביעה עולה כי הנתבעת פעלה בהתאם לסמכותה ולא הפרה את חוזה הביטוח. על כן התובע אינו זכאי לפיצוי בגין נזקיו העקיפים.
סוף דבר
13.התובע שמעיד על עצמו כאדם אמיד בחר לרכוש כיסוי ביטוחי עת ידע שמבקש בפועל לבטח מצב קיים ולקבל כיסוי עבור ניתוח שמתעתד לעבור. בנסיבות אלו עולה כי הסתיר בכוונת מרמה את מצבו הרפואי. על כן אני מורה על דחיית התביעה.
על שיעור ההוצאות לשקף את חוסר הכדאיות שבעריכת ניסיון להונות את חברת הביטוח.
התובע יישא בהוצאות הנתבעת ובשכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 20,000 ₪.
ניתן היום, כ"ג חשוון תשע"ו, 05 נובמבר 2015, בהעדר הצדדים.
