מבוא - הצדדים ומהות התביעה
1.מדובר בתביעה שעילתה רשלנות רפואית.
2.התובע, פלוני (להלן: "התובע"), יליד 1977, נפצע קשה ביום 29.6.2007, כתוצאה מנפילה מסולם במהלך גיזום עץ בחצר ביתו (להלן:"התאונה" או "הפגיעה הראשונית").
3.התובע פונה למרכז הרפואי ע"ש סוראסקי - בית חולים איכילוב (להלן: "ביה"ח"), כשהוא סובל מפגיעה רב מערכתית קשה, מחוסר הכרה ומונשם.
4.התובע טוען כי כתוצאה מטיפול ומעקב רשלניים במחלקה האורתופדית בביה"ח, נגרמה לו נכות אורתופדית קשה בשיעור של 65%, אותה יש לזקוף לחובת הטיפול הרשלני שניתן לו בביה"ח.
5.הנתבעת, מדינת ישראל - משרד הבריאות (להלן: "הנתבעת"), הינה הבעלים, המחזיקה והמנהלת של ביה"ח.
6.הנתבעת מכחישה את טענות התובע וטוענת כי בהתחשב במצב הקשה בו הגיע התובע לביה"ח, הטיפול הרפואי שניתן לו היה טיפול מיטבי וסביר וכי נכותו של התובע נובעת מהפגיעה הראשונית ולא מהתרשלות כלשהי בטיפול הרפואי שניתן לו בביה"ח.
התשתית העובדתית
7.לצורך בחינת טענות הצדדים בשאלת נאותות וסבירות הטיפול הרפואי שניתן לתובע בביה"ח, יש להציב תחילה את התשתית העובדתית.
8.כאמור, התובע הגיע לביה"ח לאחר שסבל מפגיעה קשה כתוצאה מנפילה מסולם בגובה של כ - (סעיף 5 לתצהיר התובע). התובע הגיע לביה"ח כשהוא מחוסר הכרה ומונשם, ואובחן כסובל מחבלת ראש קשה, שבר בבסיס הגולגולת, דמם תוך מוחי, פגיעה בבית החזה ובריאה, שבר בעצם הירך הימנית ושבר בחוליה גבית.
9.השבר בירך טופל תחילה במתיחה עורית, כפי שנרשם על-ידי ד"ר ליאור יוסיפוב ב"טופס יעוץ ומהלך במיון": "... בשל פגיעת ראש ובסיכום עם תורן נוירוכירורגי יתאשפז להשגחה בטנ"כ ובעוד מספר שעות באם לא תהיה התנגדות, יעבור ניתוח לקיבוע השבר בירך ימין. עד אז יהיה במתיחה עורית" (עמ' 8 לתיק המוצגים מטעם התובע).
10.ביום 2.7.2007, התובע הורד לחדר הניתוח לצורך קיבוע השבר באמצעות מסמר, אולם עקב עליית הלחץ התוך גולגולתי, לא ניתן היה לבצע את הניתוח הדפיניטיבי לקיבוע השבר והוחלט לבצע מתיחה גרמית הדורשת הרדמה מינימלית וקצרה. בדו"ח הניתוח מיום 2.7.2007, נרשם: "... נראה נמק עורי באזור העקב - יתכן עקב מתיחה עורית".
11.ביום 4.7.2007, התובע עבר ניתוח לקיבוע השבר בירך ימין, באמצעות מסמרה מתנפחת. הניתוח בוצע על-ידי ד"ר אורי אופיר (להלן: "ד"ר אופיר" או "הרופא המנתח").
12.ביום 9.7.2007, בוצע צילום רנטגן במנח קדמי בלבד (עמ' 85 לתיק המוצגים מטעם התובע).
13.ביום 13.7.2007, התובע הועבר לאשפוז במחלקה פנימית, לצורך בידוד, עקב גילוי חיידק.
14.ביום 16.7.2007, בוצעה לתובע בדיקת CT (עמ' 103 - 102 לתיק המוצגים מטעם התובע).
15.ביום 27.7.2007, בוצע צילום רנטגן של ירך ימין במנח קדמי וצידי.
נקדים את המאוחר ונציין כי בסופו של יום, אין מחלוקת שצילום רנטגן זה מצביע על התפרקות קיבוע השבר (עדות פרופ' ניסקה, המומחה מטעם הנתבעת, עמ' 156 ועמ' 159 - 158 לפרוטוקול, ועדות ד"ר צבי כהן, מטעם הנתבעת, בעמ' 102 - 101 לפרוטוקול). יחד עם זאת, בסיכום המחלה או בתיעוד הרפואי, אין כל התייחסות לצילום הרנטגן ופיענוחו.
16.ביום 9.8.2007, התובע שוחרר מביה"ח להמשך טיפול שיקומי בבי"ח שיבא.
ב"סיכום העברה" מיום 8.8.2007, נרשם כי התובע משוחרר להמשך טיפול בשיקום, המשך טיפול מקומי בפצע ברגל וביקורת מרפאת פלסטיקה בעוד 10 ימים (עמ' 108 לתיק המוצגים מטעם התובע).
17.ביום 23.8.2007, התובע נבדק על-ידי ד"ר קרסין במרפאה האורתופדית בביה"ח. ד"ר קרסין מצא, בין היתר, קיצור של מעל ברגל ימין וביקש מהתובע לחזור עם צילום רנטגן שביצע בבי"ח שיבא (נספח י"ד לתיק המוצגים מטעם הנתבעת).
18.במהלך האשפוז במחלקת השיקום בבי"ח שיבא, התובע עבר ניתוח השתלת עור ושיוף והסרה של חלק מגיד אקסטנסורי בכף רגל ימין (סיכום מחלה עמ' 41 - 35 לתיק המוצגים מטעם התובע).
19.ביום 15.11.2007, התובע נבדק פעם נוספת במרפאה האורתופדית בביה"ח. הבדיקה בוצעה על-ידי ד"ר אופיר שהציע לתובע טיפול ניתוחי להארכת הגפה. בסיכום הביקור נרשם: "לדבריו כעת מתלבט באשר לניתוח ובאשר למקום הטיפול כאן או בתה"ש" (עמ' 67 לתיק המוצגים מטעם התובע).
20.ביום 8.4.2008, התובע עבר, בבי"ח שיבא, ניתוח להוצאת המסמרה המתנפחת והארכת עצם הירך על ידי מסמר תוך לשדי ומקבע חיצוני (עמ' 115 לתיק המוצגים מטעם התובע).
21.עקב תקלה במערכת ההארכה התובע עבר ניתוח נוסף להחלפת המקבע החיצוני וניסיון הארכה נוספת שלא צלח (עמ' 118 לתיק המוצגים מטעם התובע).
22.ביום 10.7.2008, התובע עבר ניתוח נוסף בבי"ח שיבא במהלכו הוצא המקבע החיצוני והוכנס בורג נעילה למסמר התוך לשדי (עמ' 121 לתיק המוצגים מטעם התובע).
23.ביום 8.11.2008, התובע סבל משבר תת ראשי של מפרק הירך, שאירע במהלך שינה, ללא סיפור של חבלה חדשה. התובע אושפז פעם נוספת בבי"ח שיבא ועבר ניתוח לשחזור סגור וקיבוע פנימי של השבר עם 3 ברגים (עמ' 123 לתיק המוצגים מטעם התובע).
24.בצילום רנטגן מיום 18.10.2012, הודגם כי התובע סובל מנמק בראש פרק הירך בגינו יתכן ויזקק בעתיד לניתוח להחלפת מפרק הירך (עמ' 69 - 68 לתיק המוצגים מטעם התובע).
עיקר טענות התובע וחוות הדעת מטעמו
25.התובע תמך את תביעתו בחוות דעתו של פרופ' דוד מנדס.
26.בפתח חקירתו הנגדית, נשאל ד"ר מנדס באשר לזכותו לשאת את התואר פרופסור. ד"ר מנדס השיב כי הוא נושא תואר פרופסור מארה"ב, אך לא פנה בבקשה להרשאה להשתמש בתואר פרופסור בישראל (עמ' 2 - 1 לפרוטוקול ישיבת 12.9.2013).
אציין כבר עתה כי לא ראיתי לקבל את טענת הנתבעת כי בשל עובדה זו, אין לייחס מהימנות לחוות הדעת. אין חולק כי ד"ר מנדס הינו ד"ר לרפואה וחוות דעתו ניתנה בגדר ובתחום מומחיותו. לפיכך ראיתי לבחון את האמור בחוות דעתו של ד"ר מנדס ובעדותו, לגופם של דברים.
27.ד"ר מנדס ציין בחוות דעתו כי רשלנותם של הרופאים המטפלים התבטאה בארבעה שלבים כדלקמן; בחירה שגויה של מסמרה מתנפחת שאינה מיועדת לטיפול בשבר מרוסק של עצם הירך; העדר אבחון של גרימת סדק או שבר נוסף בעת הניתוח; העדר תכנון והעדר תיקון של השבר המרוסק במועד ושימוש בשיטה בלתי מתאימה של מתיחה עורית תוך העדר תשומת לב לנמק שהתפתח בתקופה זו.
28.בחוות הדעת ובחוות הדעת המשלימה, העריך ד"ר מנדס את נכותו של התובע בשיעור משוקלל של 65%, וציין כי סביר שהתובע ייזקק בעתיק להחלפת מפרק הירך נוכח הנמק בראש הפמור.
עיקר טענות הנתבעת וחוות הדעת מטעמה
29.הנתבעת טוענת כאמור כי הטיפול שניתן לתובע בביה"ח, היה טיפול נאות ומיטבי בהתחשב בפגיעתו הקשה של התובע ובמצב בו הגיע לביה"ח.
30.הנתבעת תמכה טענותיה בחוות דעתו של פרופ' ניסקה שציין כי המסמר המתנפח הינו קלאסי לטיפול בשברים מרוסקים של הפמור, בשל יכולתו להתנפח פרוקסימלית ודיסטלית לאזור השבר. פרופ' ניסקה הוסיף וציין כי הסדק - השבר הנוסף, שאובחן כשלושה שבועות לאחר הניתוח, לא גרם עדיין להתמוטטות המסמר ולכן לא היה צורך להחליפו.
אשר לנמק בגב כף הרגל, לדעת פרופ' ניסקה, קרוב לוודאי שהנמק נגרם בשל החבלה הראשונית ולאו דווקא בגין המתיחה העורית שכן במתיחה עורית בדרך כלל מדביקים את הפלסטר למתיחה בצדי הרגל ולא בחלקו העליון של גב כף הרגל. פרופ' ניסקה הוסיף וציין כי הפגיעה המרכזית בכף הרגל, נובעת מהפגיעה הנוירולוגית שהיא פגיעה חלקית בעצב הסקיאטי, על רקע החבלה הראשונית.
בחוות דעתו המשלימה הוסיף פרופ' ניסקה וציין כי השבר הנוסף בצוואר הירך, אירע באופן ספונטאני תוך כדי שינה וכי שבר זה קורה בשל הכנסת מסמר תוך לשדי היכול לגרום להחלשה באזור מפרק הירך.
אשר לשאלת הנכות, פרופ' ניסקה, לא חלק על דרגת הנכות שנקבעה על-ידי ד"ר מנדס, אך ציין כי התובע סבל משבר מרוסק של עצם הפמור אשר בכל מקרה הצריך הכנסת מסמר תוך לשדי מסוג כלשהו וכי הסיבוך של השבר בצוואר הירך התרחש בשל הכנסת המסמר.
31.בנוסף לחוות דעתו ועדותו של פרופ' ניסקה, העידו מטעם הנתבעת ד"ר יוסיפוב שביצע את המתיחה העורית וד"ר צבי כהן, סגן מנהל החטיבה האורתופדית בביה"ח (להלן: "ד"ר כהן").
חוות הדעת בתחום הנוירולוגי
32.הנתבעת הגישה חוות דעת בתחום הנוירולוגי ערוכה על-ידי פרופ' אלדד מלמד, שציין כי נכותו של התובע, בגין פגיעת הראש הקשה ממנה סבל כתוצאה מהפגיעה הראשונית, הינה בשיעור של 15% בשל מצב שלאחר חבלה מוחית.
33.בתגובה לחוות דעתו של פרופ' מלמד, הוגשה מטעם התובע חוות דעתו של ד"ר אריה קוריצקי שציין כי התובע החלים לחלוטין מבחינה קוגניטיבית וכיום אין תלונות או ממצאים אובייקטיביים כך שלא נותרה נכות בגין חבלת הראש ממנה סבל התובע.
פרופ' קוריצקי הוסיף וציין כי התובע סובל מ - 10% נכות בגין פגיעה בעצב הפרוניאלי והטיביאלי ברגל ימין, כפי שגם נקבע על-ידי ד"ר מנדס.
34.ב"כ הצדדים הגיעו להסכמה כי חוות הדעת בתחום הנוירולוגי, תוגשנה ללא צורך בחקירת המומחים (עמ' 6 לפרוטוקול ישיבת ק"מ מיום 1.5.2013).
שאלת האחריות - דיון
35.אין חולק כי מוטלת על הנתבעת, כבעלת ומנהלת ביה"ח וכאחראית באחריות שילוחית למעשי או מחדלי הצוות הרפואי המועסק על ידה, חובת זהירות כלפי התובע שאושפז בביה"ח לצורך קבלת טיפול בפציעה ממנה סבל. מדובר במקרה המצוי בליבת דיני הנזיקין ואין צורך להכביר מילים בעניין חובת הזהירות ביחסים שבין צוות רפואי למטופל.
36. בשלב הראשון של הדיון אבחן את טענות התובע בדבר הפרת חובת הזהירות והתרשלות בטיפול הרפואי שניתן לו, אחת לאחת. לאחר מכן תידון שאלת הקשר הסיבתי בין מצבו ונכותו של התובע, להתרשלות בטיפול הרפואי על שלביו ומרכיביו השונים, היה ותמצא כזו. כן תבחן בהקשר זה, שאלת סיכויי ההחלמה של התובע וטענת הנתבעת לאשם תורם של התובע.
המתיחה העורית
37.ד"ר מנדס, המומחה מטעם התובע, ציין בחוות דעתו כי "סיבוך רשלני נוסף קרה כשביום האירוע בקבלתו לבית החולים הושמה הגפה השבורה במתיחה עורית...". לטענתו, במצבו של התובע שהיה חסר הכרה ובהעדר מידע על המצב הנוירו - וסקולרי של הגפה, צריך היה לנקוט בגישה של מתיחה גרמית. ד"ר מנדס הוסיף וציין כי "השימוש הממושך במתיחה עורית בחלק הדיסטאלי של הגפה באזור הקרסול גרם לנמק קשה ועמוק של העור והגידים סביב הקרסול והעקב, שהצריך כריתה כירורגית של אזורים נמקיים וכיסויים עם שתל עור נרחב. הנזק החמור הותיר את קרסול ורגל ימין מעוותים, לוקים משמעותית בתפקודם ומכוערים".
ב"כ התובע, עו"ד ד"ר קמחי, הוסיפה וטענה כי אסור היה לבצע מתיחה עורית שכן על פי ספר הלימוד של קמפבל, המכונה "התנ"ך של האורתופדיה", אין לבצע מתיחה עורית במבוגרים אלא בילדים בלבד.
38. על פי עדותו של ד"ר יוסיפוב, בוצעה לתובע מתיחה עורית שכן בעת קבלתו לאשפוז, לא ניתן היה לנתחו לצורך תיקון השבר בירך בשל מצבו הקשה והעובדה שסבל מפגיעת ראש טרייה שלא אפשרה ביצוע הניתוח. ד"ר יוסיפוב הוסיף וציין כי בשל העובדה שלא ניתן היה להעביר את התובע לחדר הניתוח ולהרדימו, לא ניתן היה לנקוט בחלופה של מתיחה גרמית, המבוצעת בחדר הניתוח, לפיכך בוצעה מתיחה עורית (סעיף 3 לתצהיר ד"ר יוסיפוב).
39.בנסיבות העניין, לא ראיתי לקבל את טענת התובע כי "אסור" לבצע מתיחה עורית במבוגרים. ספר הלימוד של קמפבל, שהתובע מסתמך עליו בטענתו זו, לא הוגש כראיה ולא צורף כנספח לחוות דעתו של ד"ר מנדס או לתיק המוצגים. יתרה מכך, ד"ר מנדס לא גרס בחוות דעתו שאסור באופן מוחלט לבצע מתיחה עורית במבוגרים אלא שלטענתו נוכח מצבו של התובע, היה מקום לבצע מתיחה גרמית. זאת ועוד, הן פרופ' ניסקה והן ד"ר כהן וד"ר יוסיפוב, העידו כי מתיחה עורית במבוגרים, מבוצעת כדבר שבשגרה וכפרקטיקה מקובלת, לצורך ייצוב שבר לטווח קצר, עד לביצוע ניתוח דפנטיבי (עדות פרופ' ניסקה בעמ' 132 ובעמ' 141 לפרוטוקול, עדות ד"ר יוסיפוב בעמ' 63 לפרוטוקול ועדות ד"ר כהן בעמ' 79 לפרוטוקול). בנסיבות העניין ראיתי לקבל את עדותו של פרופ' ניסקה, המשמש כמנהל מחלקה אורתופדית כי הפרקטיקה של ביצוע מתיחה עורית לטווח זמן קצר, עד לביצוע הניתוח הדפנטיבי, הינה פרקטיקה מקובלת ונהוגה והדברים מתיישבים עם הרישום שערך ד"ר יוסיפוב, בגיליון המיון: "... בעוד מספר שעות באם לא תהיה התנגדות, יעבור ניתוח לקיבוע השבר בירך ימין. עד אז יהיה במתיחה עורית" (עמ' 8 לתיק המוצגים מטעם התובע).
40. אלא שלא כך היו הם פני הדברים. בסופו של יום, המתיחה העורית לא בוצעה לפרק זמן של שעות, כפי שתוכנן מלכתחילה אלא למשך ארבעה ימים. בנסיבות העניין, סבורה אני כי הוכחה התרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובע בעניין זה שכן הנתבעת לא הוכיחה שהמתיחה העורית בוצעה כנדרש, בהתאם לעדות המומחה מטעמה, ובעיקר בשל משך הזמן הארוך במהלכו הייתה רגלו של התובע נתונה במתיחה עורית מבלי שבוצע מעקב נאות אחר מצב הרגל בכלל ובהתחשב בכך שהתובע היה מחוסר הכרה כך שלא יכול היה להתריע או להתלונן על כאבים, בפרט - ואנמק מסקנתי זו.
דרך ביצוע המתיחה העורית
41. אשר לדרך הנאותה לביצוע המתיחה העורית, פרופ' ניסקה, המומחה מטעם הנתבעת, ציין בחקירתו הנגדית כי לצורך ביצוע מתיחה עורית, יש להשתמש ב"סד תומס". פרופ' ניסקה הוסיף והעיד שלא ראה בצילומים שכך נעשה, וכדבריו: "...ואני מניח שזה מה שעשו, כי אני לא ראיתי את הצילומים ששמו לו את זה. סד תומס זה built in למתיחה עורית" (עמ' 133 לפרוטוקול), ובהמשך:"... כשעושים את זה בואי נגיד שזה רוטינה. לשבר כזה שמגיע לחדר מיון ולא שמו סד תומס, לא טוב.
ש. ראית בתיק הרפואי שרשום
ת. לא..." (עמ' 134 לפרוטוקול).
ובהמשך: "... בוא נגיד, אם היו מגיע אלי פצוע כזה, אני חושב שמגיע לו סד תומס..." (עמ' 135 לפרוטוקול). פרופ' ניסקה הסביר כי "סד תומס" משמש לקיבוע הרגל במתיחה עורית. מדובר בטבעת גדולה המולבשת על האגן כך שמותחים את השבר כנגד האגן למניעת תזוזה של השבר וכדי שניתן יהיה לנייד את החולה (עמ' 134 לפרוטוקול). מעבר לכך שבתיעוד הרפואי לא נרשם שהמתיחה העורית בוצעה תוך שימוש בסד תומס הרי שד"ר יוסיפוב שביצע את המתיחה העורית, לא ציין בתצהירו או בעדותו כי השתמש בסד תומס לביצוע המתיחה העורית.
42. ב"כ הנתבעת, עו"ד דרור, טוענת כי הטענה בדבר הצורך להשתמש בסד תומס לביצוע המתיחה העורית, לא פורטה בחוות הדעת מטעם התובע, ומשכך מהווה הרחבת חזית. ב"כ הנתבעת התנגדה להרחבת חזית לאחר דברי פרופ' ניסקה בעניין זה (עמ' 135 לפרוטוקול). אין בידי לקבל התנגדות הנתבעת להרחבת חזית שכן ב"כ הנתבעת אינה יכולה להתנגד לתשובה שהשיב המומחה מטעמה, בטענה להרחבת חזית.
בחוות דעתו של ד"ר מנדס, נטען שלא היה מקום לבצע מתיחה עורית בכלל. סוגיית דרך ביצוע המתיחה העורית והצורך להשתמש בסד תומס, עלתה בעדותו של פרופ' ניסקה, בתשובה לשאלה לגיטימית. הנתבעת אינה יכולה להשמע בטענה כי עדותו של המומחה מטעמה, מהווה הרחבת חזית שכן "חזית" זו נפתחה באופן יזום על-ידי המומחה מטעם הנתבעת, בתשובה לשאלה לגיטימית. מתשובתו של פרופ' ניסקה בעניין זה עולה המסקנה כי המתיחה העורית לא בוצעה כפי שפרופ' ניסקה סבור שצריך היה לבצעה.
מתיחה עורית לפרק זמן ארוך מהמקובל
43.לא זו אף זו - פרופ' ניסקה אישר בחקירתו הנגדית כי המתיחה העורית בוצעה למשך זמן ארוך מהמקובל, מה שעלול לגרום לפגיעה ולנמק בעור. פרופ' ניסקה ציין בחקירתו הנגדית כי מתיחה עורית נעשית לתקופה של "48 שעות" או "גג יומיים שלושה", עד לביצוע ניתוח דפנטיבי, וכי מתיחה עורית לפרק זמן ארוך מזה, עלולה לגרום לפגיעה בעור ולפצעי לחץ, וכדבריו: "... יש משקולת, יש חבישה, אבל עיקר הנזק פה בא מכוחות הגזירה של הפלסטר על העור. ובגלל זה אנחנו לא יכולים להמשיך במתיחה עורית. כשהחולה מגיע ואנחנו רוצים לעשות לו מתיחה עורית, אנחנו עושים את זה גג יומיים, שלושה ימים, מספר ימים בודד ... הנזק בעור נוצר כי שם הפלסטר הדוק וזה עיקר הכח" (עמ' 132 לפרוטוקול). בהמשך, הוסיף פרופ' ניסקה ואישר כי מתיחה עורית למשך ארבעה ימים, עלולה לגרום לפצע לחץ וכי במקרה של התארכות התקופה עד לביצוע הניתוח הדפנטיבי, יש להחליף את המתיחה העורית למתיחה גרמית (עמ' 133 לפרוטוקול).
44.בענייננו - נראה כי מלכתחילה, המתיחה העורית בוצעה מתוך מחשבה שהתובע ינותח תוך מספר שעות. אלא שבשל מצבו הקשה ופגיעת הראש ממנה סבל, התובע הורד לחדר הניתוח לצורך קיבוע השבר בירך, רק ביום 2.7.2007, דהיינו לאחר ארבעה ימים ממועד ביצוע המתיחה העורית. גם במועד זה, לא בוצע הניתוח הדפניטיבי לתיקון השבר בירך, בשל מצבו הנוירולוגי של התובע ועליה בלחץ התוך - גולגולתי. בנסיבות אלה, המתיחה העורית הוחלפה למתיחה גרמית, ובדו"ח הניתוח נרשם כי "נראה נמק עורי באזור העקב - יתכן עקב מתיחה עורית".
איני מפקפקת בכך שלא ניתן היה לנתח את התובע, לצורך קיבוע השבר בירך, במועד מוקדם יותר. יחד עם זאת, לא הוכח ולא נטען כי מצבו של התובע לא אפשר החלפת המתיחה העורית למתיחה גרמית, לאחר יומיים - שלושה, כשהסתבר שמצבו טרם מאפשר ביצוע הניתוח הדפנטיבי. בנסיבות אלה נראה כי רגלו של התובע הושמה במתיחה עורית, למשך פרק זמן ארוך מהסביר והמקובל.
העדר מעקב נאות בתקופת המתיחה העורית
45. כאמור, רגלו של התובע הושמה במתיחה עורית, במשך ארבעה ימים, זמן ארוך מהמקובל, גם לשיטת פרופ' ניסקה. במהלך ארבעת הימים האמורים, התובע היה מאושפז במחלקת טיפול נמרץ כשהוא מחוסר הכרה כך שלא יכול היה להתלונן על כאבים או להתריע על בעיה או תחושה חריגה.
46. פרופ' ניסקה אישר בחקירתו הנגדית כי כתוצאה ממתיחה עורית, עלול להתפתח סיבוך של פצע לחץ או פגיעה בעור וכי צריך לעקוב אחר מצב הרגל בעת שהיא מקובעת במתיחה עורית, בתדירות יום - יומית ולתעד ברשומה הרפואית את מצב הרגל, צבע האצבעות ואם קיימת נפיחות (עמ' 143 - 142 לפרוטוקול).
47. בתיעוד הרפואי הרלבנטי, מיום אשפוזו של התובע ועד למועד בו הורד לחדר הניתוח, ביום 2.7.2007, שאז נרשם כי "נראה נמק עורי באזור העקב - יתכן עקב מתיחה עורית" - לא נמצא כל רישום המתייחס לבדיקת מצב רגלו של התובע.
48.ד"ר כהן אישר בעדותו כי מתיחה עורית עלולה לגרום לנזקים וסיבוכים וכי צריך לעקוב אחר מצב הרגל, כדי למנוע סיבוכים ולאתר סימנים מקדימים לנזק (עמ' 82 - 81 לפרוטוקול). ד"ר כהן הוסיף וציין כי התובע שכב במחלקה לטיפול נמרץ וכי רופאי המחלקה האורתופדית, צריכים ואמורים לעקוב אחר מצב הרגל. ד"ר כהן ציין כי הוא מניח שהדברים נעשו, אם כי הודה שהרישום הרפואי לוקה בחסר ואין תיעוד של בדיקת מצב הרגל בתקופת המתיחה העורית (עמ' 84 - 83 לפרוטוקול).
49. ד"ר יוסיפוב שביצע את המתיחה העורית, אישר אף הוא בחקירתו הנגדית כי יש צורך בביצוע מעקב אחר מצב הרגל, במיוחד נוכח העובדה שהתובע היה מחוסר הכרה, אך הוסיף והעיד כי "... החולה שכב בטיפול נמרץ, לא במחלקה האורתופדית. אני לא עקבתי אחריו. אני יכול להגיד שבאופן רוטיני יש בדיקה. לא תמיד היא מצוינת, זה נכון..." (עמ' 62 לפרוטוקול). ד"ר יוסיפוב אישר כי מתיחה עורית עלולה לגרום לפצעי לחץ או לנמק כך שאם מזהים את הסימנים המוקדמים להתפתחות נמק כגון פגיעה בעור המתבטאת בפצעי לחץ, אדמומיות או שלפוחיות, ניתן להסיר את החבישה ולצמצם את הפגיעה (עמ' 60 לפרוטוקול). ד"ר יוסיפוב הודה בהגינותו כי "... אני חושב שזה התגלה בשלב יחסית מאוחר. יתכן ואם היה מתגלה קודם אז הנזק היה קטן יותר" (עמ' 62 לפרוטוקול).
50.הנתבעת טוענת בסיכומיה כי העדר רישום המתעד את המעקב אחר מצב הרגל שהיתה נתונה במתיחה עורית, אינו מעיד על אי ביצוע מעקב כנדרש, אכן כך הוא, אלא שהלכה היא כי חסר ראייתי המתבטא בהעדר רישום והעדר תיעוד כנדרש, יוביל להעברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע, כפי שנפסק בע"א 52/82 קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט (3) 253 (1985), 259-260: "...מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום אל כתפי הרופא או המוסד שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים".
בענייננו, הנתבעת לא עמדה בנטל האמור ולא הוכיחה כי בוצע מעקב יום יומי, אחר מצב הרגל, מי ביצע את המעקב ומה היו ממצאי הבדיקות במהלך אותם ימים עד אשר התגלה הנמק.
51.במצב דברים זה, נוכח העדר רישום המתעד את בדיקת הרגל הפגועה שהייתה נתונה במתיחה עורית משך ארבעה ימים שבסופם התגלה נמק, ומשהנתבעת לא עמדה בנטל להוכיח את העובדות לגביהן מתקיים חסר ראייתי, מתגבשת מסקנה כי לא בוצע מעקב נאות וסביר אחר מצב רגלו של התובע, במיוחד בהתחשב בסיכון לפגיעה בעור ובהתחשב בכך שהתובע היה מחוסר הכרה כך שלא יכול היה להתלונן על כאב או תחושה חריגה.
שיטת הניתוח - שימוש במסמרה מתנפחת
52.המומחים מטעם הצדדים נחלקו בשאלה האם השיטה הניתוחית שנבחרה - שימוש במסמרה מתנפחת, הייתה השיטה הניתוחית הראויה והנכונה לקיבוע השבר בירך ממנו סבל התובע.
לגישת ד"ר מנדס, שימוש במסמרה מתנפחת אינו מתאים לקיבוע שבר מרוסק דוגמת השבר ממנו סבל התובע המצריך קיבוע יציב וחזק במיוחד המושג באמצעות שימוש במסמרה תוך לשדית עם ברגים מייצבים מעל ומתחת לשבר. ד"ר מנדס הפנה בחוות דעתו למאמרים רפואיים לפיהם אין להשתמש במסמרה מתנפחת כשמדובר בשבר מרוסק.
פרופ' ניסקה ציין מנגד כי המסמר המתנפח הינו קלאסי לטיפול בשברים מרוסקים של עצם הירך בשל יכולתו להתנפח פרוקסימלית ודיסטלית לאזור השבר ויתרונותיו בקיצור משך הניתוח וצמצום החשיפה הניתוחית.
53.בנסיבות העניין, לא ראיתי לקבל את טענת הנתבעת כי שיטת הניתוח שנבחרה הייתה השיטה הראויה והמיטבית, נוכח סיווג השבר כשבר מסוג B , בהתאם לקלסיפיקציה הנזכרת ב - Manual שהוגש וסומן נ/1, וכי בשבר מסוג זה, ניתן להשתמש במסמרה מתנפחת. אמנם השבר ממנו סבל התובע כמודגם בצילום הרנטגן מיום התאונה, נ/2, מתאים לשבר מסוג B, על פי הסיווג האמור. יחד עם זאת, גם פרופ' ניסקה הסכים כי השבר ממנו סבל התובע, היה שבר מרוסק (עמ' 154 לפרוטוקול). פרופ' ניסקה הוסיף ואישר בחקירתו הנגדית כי הסתמך על אותם מאמרים שהובאו על-ידי ד"ר מנדס בחוות דעתו (עמ' 163 לפרוטוקול), וכי המאמר של קורט בראון (נספח י"א לחוו"ד ד"ר מנדס), מזהיר מפני שימוש במסמרה מתנפחת במקרה של שברים מרוסקים שכן המסמר המתנפח בנוי כך שהוא יוצר לחץ על העצם מבפנים ואם יש סדק שלא רואים זה יכול להתפוצץ (עמ' 165 לפרוטוקול). אשר ליתרון של מהירות וקיצור זמן הניתוח, ד"ר מנדס העיד שמדובר בהבדל של דקות (עמ' 20 לפרוטוקול). עדות זו לא נסתרה וחשוב מכך - לא הוכח כי שיקול זה של מהירות ביצוע הניתוח, הכריע את הכף בבחירת השיטה הניתוחית לאור היתרונות והחסרונות הטמונים בה לעומת שיטה של קיבוע באמצעות מסמר תוך לשדי.
54.פרופ' ניסקה נשאל באופן ישיר, האם הוא מסכים ששימוש במסמרה מתנפחת, לא היה האופציה הכי טובה בנסיבות העניין, והשיב: "בדיעבד, יכול להיות שכן. אבל אני לא יכול לדעת אם אני לא רואה סדק..." (עמ' 165 לפרוטוקול).
55.אין צריך לומר שקביעה בדבר התרשלות בטיפול רפואי, ובענייננו - התרשלות בבחירת הטכניקה הניתוחית, אינה יכולה להתבסס על "חכמה שבדיעבד". מושכלות ראשונים הם כי האחריות המוטלת על רופא, אינה אחריות מוחלטת הנבחנת על פי התוצאה. על הרופא מוטלת חובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך שקילת כל השיקולים הרלבנטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל בעת הרלבנטית, ע"א 5787/08 קפאח נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (10.8.2010), ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784 (1996), ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142 (1991). אלא שבענייננו, השיקולים שנשקלו בבחירת השיטה הניתוחית, לא תועדו ברשומה הרפואית. למעשה, מהרשומה הרפואית אף לא ניתן לדעת אם הרופא המנתח התייעץ עם רופא מומחה בבחירת הטכניקה הניתוחית. גם בעניין זה, סבורה אני כי הנתבעת לא עמדה בנטל השכנוע המוטל עליה נוכח החסר הראייתי והעדר התיעוד ולא הוכיחה כי הבחירה בטכניקה הניתוחית נעשתה לאחר דיון ושקילת כל הנתונים הרלבנטיים - ואפרט.
56. פרופ' ניסקה אישר בחקירתו הנגדית כי פרקטיקה רפואית נאותה, מחייבת דיון בשאלת השיטה הניתוחית הראויה והמתאימה וכי דיון מסוג זה מבוצע באופן רוטיני בכל מחלקה אורטופדית, וכדבריו: "...הרוטינה בכל מחלקה אורתופדית שאני מכיר בארץ – יש ישיבת בוקר, בשביל זה היא נועדה. יושבים כולם, עוברים על הצילומים, מסתכלים, אומרים בואו נעשה 1,2,3. זה צריך לעבור בצורה מושכלת לתיק הרפואי..." (עמ' 155 לפרוטוקול).
57.בענייננו, הניתוח בוצע על-ידי ד"ר אופיר שהיה בעת ההיא, מתמחה בשנה השלישית להתמחותו.
בתיק הרפואי לא נמצא תיעוד של השיקולים שנשקלו בבחירת הטכניקה הניתוחית ואף לא נמצאה עדות לכך שהתקיים דיון כלשהו או שד"ר אופיר התייעץ עם רופא מומחה באשר לטכניקה הניתוחית המתאימה. ד"ר כהן, סגן מנהל החטיבה האורתופדית, אישר בחקירתו הנגדית שד"ר אופיר חייב היה להתייעץ עם רופא בכיר, בשאלת השיטה הניתוחית הראויה וכי בתיק הרפואי לא נמצא עדות לכך שד"ר אופיר התייעץ עם הרופא הכונן באשר לטכניקה הניתוחית שנבחרה (עמ' 91 - 89 לפרוטוקול).
58.בהקשר זה יודגש כי הניתוח לקיבוע השבר בוצע ביום 4.7.2007, בחלוף כשבוע ממועד אשפוזו של התובע. מדובר היה בניתוח מתוכנן ולא בניתוח חירום המבוצע על אתר. חרף זאת, לא נמצא בתיק הרפואי כל רישום בדבר דיון או התייעצות שנערכה באשר לבחירת שיטת הניתוח המתאימה והראויה.
59. לא זו אף זו, פרופ' ניסקה הוסיף והעיד כי אצלו במחלקה לא מקובל שמתמחה בשנה השלישית, יבצע ניתוח מסוג זה, ללא נוכחות של רופא מומחה אלא במקרים חריגים ובאישור אישי שלו (עמ' 129 - 127 לפרוטוקול).
ד"ר כהן העיד כי אינו יודע מה היה ניסיונו של ד"ר אופיר בביצוע ניתוחים מסוג זה וכאמור, לא ניתן לדעת על פי התיעוד הרפואי, אם ד"ר אופיר התייעץ עם רופא מומחה בבחירת שיטת הניתוח ומה היו השיקולים שהובילו לבחירת השיטה הניתוחית (עמ' 91 לפרוטוקול).
60.כאן המקום לציין שחרף החסר הראייתי הנובע מהעדר רישום ותיעוד של הדיון בבחירת השיטה הניתוחית, ד"ר אופיר - הרופא שביצע את הניתוח, לא הובא לעדות מטעם הנתבעת.
ד"ר כהן, ציין בפתח עדותו כי ד"ר אופיר, נמצא בהשתלמות בבי"ח באנגליה (עמ' 75 לפרוטוקול). הלכה היא כי בעל דין הנמנע מלהביא ראיות או עדויות שהיה בהן כדי לתמוך בגרסתו, מטבע הדברים, קמה הנחה לרעתו שלא היה באותן עדויות או ראיות כדי לסייע לו בהוכחת טענותיו, ראה לעניין זה: ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' מתיתיהו ואח', פ"ד מה (4) 651 (1991), ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ, פ"ד מד (4) 595 (1990), 603-602 וע"א 2275/90 לימה נ' רוזנברג, פ"ד מז (2) 605 (1993), 615-614.
מחדלה של הנתבעת מלזמן את ד"ר אופיר לעדות, אומר דרשני. יודגש כי לא נעשה כל ניסיון לזמן את ד"ר אופיר לעדות ולא נטען ולא הוכח כי הייתה מניעה אובייקטיבית שמנעה הבאתו של ד"ר אופיר הנמצא בהשתלמות באנגליה, מרחק של שעות טיסה ספורות, לעדות.
61.משד"ר אופיר לא הובא לעדות, לא ניתן לעמוד על השיקולים שהנחו אותו בבחירת הטכניקה הניתוחית. שאלה זו, כמו גם השאלה אם בכלל נערך דיון בסוגיית שיטת הניתוח המועדפת או אם ד"ר אופיר התייעץ עם רופא בכיר או עם הכונן באשר לשיטת הניתוח הראויה ומה היה ניסיונו בביצוע ניתוחים מסוג זה, נותרו בלתי מבוררות. מכאן שהנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח כי נערך דיון בשאלת השיטה הניתוחית הראויה ואף לא הוכיחה כי ד"ר אופיר התייעץ עם רופא מומחה, כפי שחייב היה לעשות. בנסיבות אלה, גם לשיטת פרופ' ניסקה, וגם לשיטת ד"ר כהן, העדר דיון מושכל בשאלת השיטה הניתוחית הראויה ולמצער העדר התייעצות עם רופא מומחה בבחירת הטכניקה הניתוחית, חורג מסטנדרט של רפואה נאותה וסבירה ומבסס טענה להתרשלות בבחירת השיטה הניתוחית.
מעקב רנטגני במהלך הניתוח
62.ד"ר מנדס ציין בחוות דעתו כי "למחדל בבחירת מסמרה בלתי מתאימה לקיבוע השבר המרוסק, נוסף ככל הנראה גם ביצוע רשלני מבחינת הבקרה של שיקוף רנטגני בזמן הניתוח. הכנסת המסמרה לתעלה המודולורית של הפמור והרחבתה ההידראולית גרמו ככל הנראה לסדק או לשבר של פרגמנט נוסף באורך של כשליש מאורכה של עצם הירך. בהיעדר צילומי רנטגן בזמן הניתוח לא ניתן לקבוע מדוע לא אבחן הצוות המנתח, שהשתמש בשיקוף, את הסיבוך החמור, שצריך היה לתקנו מיד בעת הניתוח".
63.לתצהירו של ד"ר כהן צורפו שני צילומי שיקוף. האחד מדגים את המתיחה הגרמית והשני שיקוף שנעשה במועד הניתוח במנח אחד בלבד. פרופ' ניסקה העיד כי החדרת המסמרה מבוצעת תחת שיקוף רנטגני. ד"ר כהן אישר בחקירתו הנגדית כי במהלך הניתוח, בוצעו צילומי שיקוף נוספים אך ציין כי אלה הצילומים היחידים שהודפסו בעוד ששאר הצילומים לא הודפסו ולא נשמרו במערכת (עמ' 94 לפרוטוקול). נוכח עדותו של ד"ר כהן כי באותה תקופה, צילומי השיקוף לא נשמרו במערכת הממוחשבת, כך שלא ניתן לאתר צילומים שלא הודפסו במהלך הניתוח, לא ניתן לראות בהעדר צילומי השיקוף כחסר ראייתי שנגרם כתוצאה מהתרשלות בעריכת הרשומות הרפואיות או שמירתן.
64.בסוגיה זו ראיתי לקבל את עדותם של פרופ' ניסקה וד"ר כהן כי צילום השיקוף כמו גם צילום הרנטגן שבוצע לאחר הניתוח, ביום 9.7.2007, אף שבוצע במנח קדמי בלבד, מספקים אינדיקציה מספקת לכך שהשבר קובע במהלך הניתוח בעמדה טובה שכן "יש כאן מגע של קורטקס עם קורטקס. ברגע שיש מגע של קורטקס עם קורטקס מבחינתי השבר יציב" (עדות פרופ' ניסקה בעמ' 160 לפרוטוקול וכן עדות ד"ר כהן בעמ' 99 לפרוטוקול). לפיכך איני סבורה כי הוכח על בסיס מאזן ההסתברויות שהסיבוך של התמוטטות הקיבוע, שהודגם בצילום הרנטגן מיום 27.7.2007, נגרם כבר במהלך הניתוח.
המעקב לאחר הניתוח
65.פרופ' ניסקה אישר בחקירתו הנגדית כי לאחר הניתוח, יש לבצע בדיקה קלינית של הרגל וכי הדבר נעשה, כדבר שבשגרה, בביקור הבוקר. פרופ' ניסקה הוסיף ואישר כי אין בתיק הרפואי תיעוד של בדיקות קליניות שנעשו לתובע לאחר הניתוח והדבר אינו תקין (עמ' 163 - 162 לפרוטוקול).
66.הדברים מקבלים משנה חשיבות נוכח עדותו של התובע כי בעת האשפוז במחלקת הטראומה, שם לב שהירך הימנית התקצרה והתלונן על כך בפני מנהל מחלקת הטראומה אשר צחק ולא התייחס לתלונתו (סעיף 10 לתצהיר התובע). עדותו זו של התובע, לא נסתרה, ויצוין שגם מנהל מחלקת הטראומה שהתובע נקב בשמו בתצהיר עדותו הראשית, לא הובא לעדות.
67.יתרה מכך, ביום 27.7.2007, בוצע לתובע צילום רטנגן של הירך, בשני מנחים (עמ' 85 לתיק המוצגים מטעם התובע). אין חולק, וכך העידו המומחים כולם, כי צילום זה מעיד על התפרקות השבר. צילום רנטגן זה שבוצע בחלק מהמעקב הפוסט ניתוחי, לא זכה לכל התייחסות, פיענוחו לא נרשם בתיעוד הרפואי, איש מאנשי הצוות הרפואי לא דן בממצאים המודגמים בצילום זה ובצורך לבצע ניתוח נוסף לקיבוע השבר. בסופם של דברים, התובע שוחרר מביה"ח והועבר להמשך טיפול שיקומי בבי"ח שיבא, מבלי שנאמר לו שקיבוע השבר התפרק ומבלי שבסיכום ההעברה נרשמה התייחסות כלשהי לממצאים המודגמים בצילום הרנטגן האמור.
68.פרופ' ניסקה, חזר בו בחקירתו הנגדית מהאמור בחוות הדעת כי "בצילום ביקורת שבוצע כשלושה שבועות לאחר הניתוח נצפה פרגמנט פרפר נוסף אך לא הייתה קיימת התמוטטות של השבר, משמע שהמסמר עדיין קיבע את השבר ולא התמוטט...". פרופ' ניסקה ציין בהגינותו כי אינו מבין מה בדיוק כתב כאן (עמ' 158 לפרוטוקול), ואישר בפה מלא כי: "השבר הנוסף שאובחן בצילום של ה - 27.7 - חובה להחליף. אין ויכוח...", ובהמשך: "אני לא יודע בדיוק מה כתבתי כאן. אבל אם זה כתוב ככה, ועכשיו אני רואה את זה, זה לא נכון. ב 27.7, כשיש את הצילום הזה, צריך להחליף. או כדאי להחליף" (עמ' 158 לפרוטוקול). פרופ' ניסקה אף הסכים בריש גלי כי "... יש כאן דבר אחד, שבואי נגיד, זו עובדה קיימת. היה איחור באבחון של התפרקות של השבר זו עובדה ... לא צריך להיות אורתופד כדי להגיד, בואי נגיד, שאפשר להתנהל אחרת. בעדינות" (עמ' 129 לפרוטוקול).
69.גם ד"ר כהן אישר בעדותו כי הצילום מיום 27.7.2007, מצביע על דחיסה והתקצרות של עצם הירך וכי מדובר בסיבוך שמחייב ניתוח נוסף (עמ' 102 - 101 לפרוטוקול). ד"ר כהן הוסיף ואישר, לשאלת בית המשפט, כי לא נערך דיון על ידי צוות המחלקה האורתופדית לגבי הצילום מיום 27.7.2007, מה שאינו תקין (עמ' 103 לפרוטוקול), וכי התובע שוחרר מביה"ח ביום 9.8.209, והועבר לשיקום בבי"ח שיבא, מבלי שאיש מרופאי המחלקה האורתופדית, התייחס לתוצאות הצילום מיום 27.7.2007 שדבר קיומו לא נזכר כלל בסיכום המחלה (עמ' 108 לפרוטוקול).
70.זאת ועוד, בבדיקת התובע במרפאה האורתופדית, ביום 23.8.2007, אובחן קיצור של מעל ברגל ימין. ד"ר קרסין ביקש מהתובע לחזור עם צילום רטנגן שבוצע בבי"ח שיבא - אך גם במועד זה אין כל התייחסות לצילום שבוצע בביה"ח ביום 27.7.2007, ולא נאמר לתובע כי על פי הצילום שבוצע בעת אשפוזו בביה"ח, קיבוע השבר התמוטט ויש צורך בניתוח לקיבוע נוסף של השבר.
71.המסקנה העולה מהמקובץ היא כי המעקב הרפואי לאחר הניתוח, היה נגוע ברשלנות שהתבטאה בחוסר התייחסות לתלונות התובע, בהעדר תיעוד של הבדיקות הקליניות שבוצעו לתובע - אם בוצעו - מה שלא הוכח בענייננו, וחמור מכך, בחוסר התייחסות לצילום הרנטגן מיום 27.7.2007, שהדגים התפרקות של קיבוע השבר וחייב ביצוע ניתוח נוסף.
הקשר הסיבתי
72.סוגיית הקשר הסיבתי נחלקת בענייננו, לשתי שאלות. האחת - הקשר הסיבתי בין ההתרשלות בביצוע המתיחה העורית לבין הפגיעה בקרסול ובגב כף רגלו של התובע. והשנייה - הקשר הסיבתי בין ההתרשלות בבחירת הטכניקה הניתוחית וההתרשלות בביצוע המעקב הפוסט ניתוחי, לבין נכותו של התובע בגין הפגיעה בפרק הירך. זאת ועוד, בסוגיית הקשר הסיבתי שלובה בנסיבות העניין גם שאלת הפגיעה בסיכויי ההחלמה של התובע והנכות הנובעת, אם בכלל, מהפגיעה הראשונית בגינה נזקק לטיפול בביה"ח.
הקשר בין ההתרשלות בעניין המתיחה העורית לפגיעה בקרסול ובכף הרגל
73.ד"ר מנדס קבע לתובע 30% נכות בגין הפגיעה בכף הרגל והאצבעות ו - 10% נכות בגין הפגיעה בעצב הטיביאלי והפרוניאלי. נכות חופפת בגין הפגיעה העצבית, נקבעה גם על ידי ד"ר קוריצקי מטעם התובע. בנוסף נקבעו 15% נכות בגין הצלקות המכוערות והנרחבות בכף הרגל והקרסול.
74.פרופ' ניסקה לא חלק על הנכויות האמורות אך ציין בחוות דעתו כי הנמק בגב כף הרגל, נגרם קרוב לוודאי, בשל החבלה הראשונית ולאו דווקא בשל המתיחה העורית שכן במתיחה עורית מדביקים בדרך כלל את הפלסטר בצידי הרגל ולא בחלק העליון של כף הרגל. פרופ' ניסקה הוסיף וציין כי גם הפגיעה העצבית הינה על רקע החבלה הראשונית.
75.לא ראיתי לקבל את טענת הנתבעת כי הנכות בגין הפגיעה בכף הרגל והקרסול, נובעת מהפגיעה הראשונית. טענה זו נותרה בסופו של יום בגדר השערה לא מבוססת שאינה מוצאת תימוכין בתיעוד הרפואי. וההיפך הוא הנכון - בתיעוד הרפואי שנערך ב"זמן אמת", יוחסה הפגיעה העורית והנמק שהתפתח בעקבותיה, למתיחה העורית, כדלקמן:
בדו"ח הניתוח, מיום 2.7.2007 נרשם: "נראה נמק עורי באזור העקב - ייתכן עקב מתיחה עורית" (עמ' 40 לתיק המוצגים מטעם התובע).
בדו"ח הניתוח מיום 4.7.2007, נרשם: "... לציין כי בימים שקדמו לניתוח, בעת ייצובו בטיפול נמרץ, בוצעה מתיחה עורית של השבר. בהמשך, מתיחה גרמית לאור שלפוחיות וסבל עורי ניכר באזור הקרסול..." (עמ' 91 לתיק המוצגים מטעם התובע).
בגיליון המרפאה מיום 15.11.2007, נרשם על ידי ד"ר אופיר: "Skin necrosis Rt foot S/P skin traction", דהיינו - נמק ברגל ימין, מצב לאחר מתיחה עורית.
76.הן פרופ' ניסקה והן ד"ר כהן וד"ר יוסיפוב, אישרו בחקירתם הנגדית כי פגיעה בעור והתפתחות נמק הינם בגדר סיבוך ידוע ומוכר בעקבות מתיחה עורית, לפיכך נדרש מעקב אחר מצב הרגל בעת ביצוע מתיחה עורית. יתרה מכך, ד"ר יוסיפוב הודה כאמור בעדותו כי הנמק התגלה בשלב מאוחר יחסית (עמ' 62 לפרוטוקול).
77.אשר למנגנון הפגיעה, ד"ר מנדס הסביר בחקירתו הנגדית כי יכולה להתרחש פגיעה עורית בגב כף הרגל, עקב תזוזה של המתיחה העורית או תזוזה של החולה שבעקבותיה המשקולת יוצרת מתיחה על גב כף הרגל (עמ' 15 לפרוטוקול).לא זו בלבד שהסברו של ד"ר מנדס לא נסתר אלא שהוא מתיישב עם עדותו של פרופ' ניסקה כי בנסיבות העניין מן הראוי היה לקבע את המתיחה העורית באמצעות סד תומס - מה שלא נעשה, ועם סברתם של הרופאים המטפלים שציינו בדו"ח הניתוח כי ייתכן והנמק נגרם כתוצאה מהמתיחה העורית - ללמדך שזו הייתה האפשרות הסבירה ביותר בעיני הרופאים המטפלים.
78.יתרה מכך, סברתו של פרופ' ניסקה כי הפגיעה בכף הרגל נובעת מהפגיעה הראשונית, אינה מוצאת תימוכין בתיעוד הרפואי. בגיליון חדר המיון נרשם על-ידי ד"ר יוסיפוב: "למעט זאת (השבר בירך - ב.ט.) לא נראה דפורמציות נוספות בגפיים" (עמ' 8 לתיק המוצגים מטעם התובע). ד"ר יוסיפוב אישר בחקירתו הנגדית כי בדק את רגליו של התובע לכל אורכן ולא מצא חבלות נוספות (עמ' 57 לפרוטוקול). ד"ר יוסיפוב הוסיף ואישר כי בעת שהתובע התקבל לחדר המיון לא נמצאה כל פגיעה בעור (עמ' 60 לפרוטוקול), וכי אסור לבצע מתיחה עורית כשיש פגיעה בעור (עמ' 63 לפרוטוקול).
יצוין כי בסיום חקירתו של פרופ' ניסקה, ניתנה שהות לאתר רישום בתיק הרפואי המעיד על כך שהפצע בגב כף הרגל נגרם כתוצאה מהתאונה ולא נמצא רישום שכזה (עמ' 144 לפרוטוקול).
79.אשר לקשר בין הנמק שהתפתח בכף הרגל למתיחה העורית, העיד ד"ר יוסיפוב כי "נמק יכול להיגרם מהרבה סיבות. יכול להיגרם מחבלה, מפגיעה באספקת דם, מזיהום מלחץ, מלחץ בחבישה, לחץ משכיבה במיטה כמו פצע לחץ ... יכול להיגרם באופן כימי, כמו לדוגמה אלכוהול שנכנס מתחת לחבישה ... יכול להיות שהיתה חבלה ראשונית ..." (עמ' 59 לפרוטוקול). יחד עם זאת, בהמשך עדותו אישר ד"ר יוסיפוב כי מתיחה עורית יכולה לגרום לנמק בקרסול ובכף הרגל "על ידי לחץ, מתיחה יכולה לגרום, בסיבוב של מתיחה עורית..." (עמ' 60 לפרוטוקול). עוד יש לציין כי בתצהיר תשובות לשאלון השיב ד"ר יוסיפוב כי "לחולה נגרם נזק עורי אשר יתכן שהוא תוצאה של המתיחה העורית בצירוף גורמים נוספים" (תשובה לשאלה 22, ת/2), אלא שלא הוכח דבר קיומם של גורמים נוספים. דבריו אלה של ד"ר יוסיפוב, שטיפל בתובע בעת קבלתו לאשפוז וביצע את המתיחה העורית, מתיישבים עם עדותו וחוות דעתו של ד"ר מנדס. לפיכך, בהעדר רישום ותיעוד על פגיעה בקרסול בעת קבלתו של התובע לאשפוז, ולאור הרישום בדו"ח הניתוח מיום 2.7.2007, סביר יותר להניח כי הנמק בקרסול נגרם כתוצאה מהמתיחה העורית, כפי שסברו הרופאים המטפלים ב"זמן אמת".
80.בנסיבות אלה ראיתי לקבוע כי הוכח על בסיס מאזן ההסתברויות הקשר הסיבתי בין ההתרשלות בביצוע המתיחה העורית לזמן ארוך מהמקובל ומבלי שבוצע מעקב נאות אחר מצב הרגל שהייתה נתונה במתיחה עורית בעת שהתובע היה מחוסר הכרה, לבין התפתחות הנמק והפגיעה העורית בקרסול ובכף רגלו של התובע. בנסיבות אלה, הנכות בגין הפגיעה בכף הרגל והקרסול, נובעת מההתרשלות בטיפול הרפואי וללא קשר לפגיעה הראשונית.
הקשר בין ההתרשלות בעניין הניתוח לנזק בירך ובצוואר הירך
81.ד"ר מנדס קבע לתובע נכות בשיעור של 10% בגין השבר המרוסק ותהליך ההארכה של עצם הירך, ו - 10% נכות בגין השבר של צוואר הירך.
בחוות דעתו המשלימה, קבע ד"ר מנדס נכות נוספת בשיעור של 20%, בגין הנזק הנמקי בראש הפמור. ד"ר מנדס הוסיף וציין כי נזק זה נגרם בעקבות השבר הנוסף בצוואר הירך שאירע תוך כדי שינה, כתוצאה ממיעוט עצם והיחלשות העצם בשל העדר נשיאת משקל בתקופת ההחלמה הממושכת ובשל ניתוחים חוזרים בעצם הירך.
82.פרופ' ניסקה לא חלק על הנכויות שנקבעו על-ידי ד"ר מנדס, אך ציין כי יש ליחסן לפגיעה הראשונית. פרופ' ניסקה הוסיף וציין בחוות דעתו המשלימה כי התובע סובל מהגבלה בתנועות פרק הירך וקיים נזק א-ווסקולרי במפרק הירך, מצב המתאים ל - 20% נכות. פרופ' ניסקה ציין כי האירוע הנוסף של שבר ספונטני במפרק הירך, שהתרחש כחודשיים וחצי לאחר גמר תהליך הארכת עצם הירך, עלול להיגרם כתוצאה מהכנסת מסמר תוך לשדי היכול לגרום להחלשה באזור צוואר הירך. פרופ' ניסקה ציין כי לתובע היה שבר מרוסק של הפמור שהצריך בכל מקרה הכנסת מסמור תוך לשדי מסוג כלשהו, וכי "... אין בספרות שבר "עייפות" באנשים צעירים בצורה ספונטאנית גם אם אינם דורכים על הרגל".
83.בנקודה זו עולה לדיון שאלת סיכויי ההחלמה של התובע; קרי באיזה מצב היה התובע צפוי להיות אלמלא ההתרשלות בטיפול הרפואי ומה הנכות שצפויה הייתה להיוותר לו כתוצאה מהפגיעה הראשונית גם אלמלא ההתרשלות בטיפול הרפואי.
84.בתשובה לשאלת בית המשפט, העריך ד"ר מנדס את הנכות שהייתה צפויה להיוותר לתובע בגין הפגיעה הראשונית, בשיעור של 10% (עמ' 45 לפרוטוקול).
אשר לאיחור באבחון התפרקות קיבוע השבר והעדר ההתייחסות לממצאי צילום הרנטגן מיום 27.7.2007, ציין ד"ר מנדס כי האיחור בביצוע הניתוח הנוסף לקיבוע השבר, גרם להחמרה במצב, בעיקר מבחינת הרקמות הרכות והפגיעה העצבית, אם כי הודה שקשה להעריך ולכמת את הדברים (עמ' 46 - 45 לפרוטוקול). ד"ר מנדס הוסיף ואישר כי ככל שניתוח התיקון היה מבוצע מוקדם יותר, סיכויי ההחלמה ממנו היו גבוהים יותר (עמ' 46 לפרוטוקול).
אשר לנזק בצוואר הירך, ד"ר מנדס אישר כי בכל מקרה צריך היה להכניס מסמר תוך לשדי לקיבוע השבר, יחד עם זאת ציין כי בשל כישלון הקיבוע באמצעות המסמרה המתנפחת: "... במקום הזה הוכנסו פעמיים מסמרות תוך לשדיות, המתנפחת קודם ולאחר מכן זאת. זאת אומרת שכל האזור הזה הוא אזור שנחלש. חוץ מזה, במשך כל השנים האלה הגן על הרגל הזאת, לא דרך עליה כמו שצריך ולכן נכנס כל הנושא של אוסטופרוזיס של בריחת סידן, בריחת עצם" (עמ' 51 לפרוטוקול), ובהמשך: "... ואני אומר שזה קרה בגלל כל הקומבינציה הזאת של שתי מסמרות שהוכנסו שם, וכנראה החלישו את הצוואר וגם בשל חוסר השימוש בירך הזאת בצורה תקינה..." (עמ' 52 לפרוטוקול).
85.פרופ' ניסקה הסכים אף הוא בחקירה הנגדית כי ניתוחים מרובים גורמים להחלשת העצם (עמ' 172 - 171). פרופ' ניסקה חזר וציין כי נמק של צוואר הירך הינו סיבוך ידוע ומוכר של מסמור עצם הירך, ובעניין זה השיב: "... הניתוח המרכזי שהגביר אצלו לפחות לדעתי, שהגביר אצלו את הסיכוי לנזק האוסקולרי זה המסמור החוזר" (עמ' 173 לפרוטוקול).
זאת ועוד, בראשית חקירתו הנגדית, אישר פרופ' ניסקה כי ככל שהתפרקות השבר הייתה מאובחנת במועד, דהיינו - לאחר ביצוע הצילום מיום 27.7.2007, היה מקום לביצוע ניתוח נוסף לקיבוע השבר, כבר בעת אשפוזו הראשון של התובע. פרופ' ניסקה ציין כי העיכוב בביצוע הניתוח החוזר, לא תמיד גורם לנזק "אבל זה בהחלט דורש מיומנות יותר גבוהה של המנתח...", ובהמשך: "... אחרי חודש וחצי אין בעיה לתקן את זה כאילו זה היום הראשון. אחרי חצי שנה זה כבר דורש - כי זה מתחבר - אז צריך לעשות עם אליאזרוב, צריך להאריך את זה. יש כאן משהו הרבה יותר מורכב. בחודש וחצי הראשון לא צריך להאריך את הרגל. אפשר לעשות את זה על שולחן הניתוח ולהכניס עוד מסמר ולגמור" (עמ' 130 לפרוטוקול).
86.לאחר שקילת מכלול חוות הדעת, עדויות המומחים וטענות ב"כ הצדדים, ראיתי לאמץ את דעתו של ד"ר מנדס כי ניתן וסביר להעריך את הנכות האורתופדית שהתובע היה צפוי לסבול ממנה כתוצאה מהפגיעה הראשונית ואלמלא ההתרשלות בטיפול הרפואי, בגבולות של 10%.
87.זאת ועוד, נוכח מסקנתי כי הנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח כי שיטת הניתוח נבחרה לאחר דיון מושכל ושקילת השיקולים הרלבנטיים, ונוכח העובדה שאף פרופ' ניסקה הסכים כי בדיעבד, הקיבוע באמצעות מסמרה מתנפחת לא היה האופציה האידיאלית, וכי האיחור באבחון התפרקות הקיבוע ובביצוע הניתוח הנוסף גרמו לצורך בהארכת העצם באמצעות מכשיר אליאזרוב, מה שעיכב וסיבך את ההחלמה, סבורה אני כי הוכח על בסיס מאזן ההסתברויות קשר סיבתי בין ההתרשלות בבחירת האופציה הניתוחית ובמעקב הפוסט ניתוחי, לבין התוצאה המזיקה - התפרקות קיבוע השבר שגרמה לצורך בניתוח נוסף לקיבוע השבר, מה שהחמיר את מצבו של התובע וגרם לנכות גבוהה לאין שיעור מהנכות שהייתה צפויה להיוותר כתוצאה מהפגיעה הראשונית.
88.אשר לנמק בראש צוואר הירך - אכן מדובר בסיבוך ידוע ומוכר שעלול להיגרם כתוצאה מהכנסת מסמור תוך לשדי אלא שבעניין זה פרופ' ניסקה אישר כי הניתוח המרכזי שהגביר את הסיכון לנזק א-ווסקולרי, היה המסמור החוזר (עמ' 173 לפרוטוקול).
בהקשר זה של הגברת הסיכון, נפסק בע"א 3108/91 רייבי נ' ד"ר וייגל, פ"ד מז(2) 497, 516 (1993), כי "... בהתרשלותו של ד"ר וייגל בביצוע הפרוצדורה הנדונה היה כדי להגדיל באופן ניכר את הסיכון לנזק לסיבי העצבים באיזור הניתוח ... והן את הסיכון הנגזר לפגיעה התיפקודית ממנה סובל המערער מאז ביצוע הניתוח. בנסיבות אלה יש לומר, כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות ובין הנזק... לפחות לכאורה, וכי הנטל להביא ראיות אשר ישללו מסקנה זו עבר אל שכמו של ד"ר וייגל".
בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון פ"ד מו(5) 628 (1992), נפסק כי: "... החלטתו של הרופא שלא לנקוט אמצעי הזהירות הנדרשים ... הגבירה באופן ניכר את הסיכון להתרחשות הנזק ולפיכך התרשלותו בכל הנוגע לאי נקיטת אמצעי זהירות תרמה תרומה ממשית להתרחשות הנזק, עד כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש. מקום בו הטיפול שניתן שלל את האפשרות כי בהמשך ינתן טיפול נכון וטוב יותר, הרי יש לקבוע כי התקיים קשר סיבתי לנזק". ובענייננו - משהניתוח הנוסף להחדרת מסמר תוך לשדי, אותו עבר התובע נוכח התפרקות הקיבוע הראשון באמצעות המסמרה המתנפחת, היה, גם לשיטת פרופ' ניסקה, הגורם המרכזי להגברת הסיכון להתפתחות הנמק בראש צוואר הירך, מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין ההתרשלות בבחירת השיטה הניתוחית לבין הנזק האמור.
העברת הנטל
89.בנסיבות העניין סבורה אני כי עלה בידי התובע להוכיח על בסיס מאזן ההסתברויות, הן את התרשלות הנתבעת בביצוע המתיחה העורית והן את ההתרשלות בבחירת השיטה הניתוחית ובביצוע המעקב הפוסט ניתוחי שאינו כולל תיעוד בדבר בדיקות קליניות שנערכו לתובע בתקופה זו ואינו כולל התייחסות כלשהי להתפרקות הקיבוע שהודגמה בצילום הרנטגן מיום 27.7.2007.
90.למעלה מן הצורך, ראיתי להוסיף ולציין כי נוכח הנזק הראייתי בהעדר תיעוד רפואי כנדרש החל משלב המתיחה העורית ועד לשחרור התובע מביה"ח מבלי שאובחנה התפרקות השבר, נטל השכנוע להוכחת העובדות לגביהן מתקיימת עמימות עובדתית, עובר לכתפי הנתבעת, ראה לעניין זה ע"א 10766/05 מוחסן נ' מדינת ישראל (9.12.2010), ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004), וע"א 1457/07 עיריית הרצליה נ' כץ (14.1.2009). כפי שכבר נאמר, הנתבעת לא עמדה בנטל זה ובהעדר עדות של הרופא המנתח והרופאים המטפלים, לא הוכח כי שיטת הניתוח נבחרה לאחר שקילה מושכלת של האופציות הטיפוליות וכי המעקב הרפואי בוצע כהלכה.
91.זאת ועוד, כן סבורה אני כי בחינת מכלול הראיות מובילה למסקנה בדבר תחולת הכלל הראייתי הדבר מדבר בעדו, הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], שמשמעו העברת נטל השכנוע להעדר רשלנות או להעדר קשר סיבתי, לפתחו של הנתבע.
הכלל הראייתי האמור יוחל מקום בו הוכחו שלושה תנאים מצטברים; האחד - כי לתובע לא הייתה ידיעה ולא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הסיבות שגרמו לנזק; השני - כי הנזק נגרם על-ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו; והשלישי - כי נראה לבית המשפט שהאירוע שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטו אמצעי זהירות סבירים מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות סבירה. כפי שנפסק בע"א 1146/99 קופת חולים כללית נ' סולן, פ"ד נה(4) 898 (2001), התקיימות התנאים האמורים נבחנת על רקע מכלול הראיות. כן ראו לעניין זה ע"א 2151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק פ"ד נו(1) 535 (2001) וע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (8.11.2010).
בענייננו, לאחר בחינת מכלול הראיות, סבורה אני כי הוכח שסביר יותר להניח שהתרשלות הנתבעת, הן בביצוע המתיחה העורית והן בבחירת השיטה הניתוחית ובביצוע המעקב הפוסט-ניתוחי, היא שגרמה להחמרת הסיכון בו עמד התובע כתוצאה מהפגיעה הראשונית ולנזק שנגרם לו (מעבר לאותם 10% נכות מהם סביר שהיה סובל גם אלמלא ההתרשלות). כן סבורה אני כי הנתבעת לא עמדה בנטל לשלול את הקשר הסיבתי בין התרשלותה בשלבי הטיפול השונים לבין החמרת מצבו של התובע מעבר לנזק שהיה צפוי במהלכם הרגיל של הדברים.
אשם תורם
92.לטענת הנתבעת, יש להשית על התובע אשם תורם זאת בשל כך שלא חזר למרפאה האורתופדית עם צילום רנטגן, כפי שהתבקש על-ידי ד"ר קרסין בבדיקתו במרפאה ביום 23.8.2007, ובשל כך שדחה את ביצוע הניתוח המתקן למרות שד"ר אופיר הציע לו לבצע טיפול ניתוחי להארכת הגפה, כבר בבדיקתו במרפאה ביום 15.11.2007, והתובע השיב כי הוא מתלבט הן לגבי הטיפול הניתוחי והן באשר למקום ביצועו - ודחה את ביצוע הניתוח המתקן, עד אפריל 2008.
93.לא ראיתי לקבל טענות הנתבעת בעניין זה. אשר לטענה הראשונה, על פי הרישום בתיק המרפאה, ד"ר קרסין לא יידע את התובע בעת ביקורו במרפאה, ביום 23.8.2007, כי בצילום רנטגן שבוצע עוד במהלך האשפוז, ביום 27.7.2007, הודגמה התפרקות השבר. זאת ועוד, ד"ר קרסין לא ציין ברישומי המרפאה כי הסביר לתובע שנוכח התקצרות הגפה, יש חשד שקיבוע השבר התפרק או שיש צורך בניתוח נוסף.
ד"ר קרסין לא זומן לעדות. לפיכך, בהעדר ראיה לכך שהוסברה לתובע חשיבות בדיקת הצילום הנוסף או כי הוסבר לו שיש חשש שייזקק לניתוח נוסף, אין לבוא בטרוניה אל התובע ואין להשית עליו אשם תורם.
94.אשר לעיכוב בביצוע הניתוח החוזר לקיבוע השבר - כאמור הנתבעת התרשלה בעצם העובדה שהתובע שוחרר מאשפוז מבלי שהייתה התייחסות כלשהי להתפרקות השבר שהודגמה בצילום הרנטגן שבוצע במהלך האשפוז.
יש לזכור כי התובע שוחרר מביה"ח להמשך שיקום בבי"ח שיבא, שם עבר מסכת של טיפולים וניתוחים בשל הנמק בקרסול ובעקב. בנסיבות אלה, כאשר הסתבר שהתפרקות השבר לא אובחנה במועד וכאשר התובע נזקק לשורה של טיפולים בגין התפתחות הנמק בכף הרגל, אין תימה כי איבד את האמון ברופאי ביה"ח ובחר להמשיך בטיפול בבי"ח שיבא, כדבריו בחקירה הנגדית: "... כאילו שיבא זה גם מערכת שאני כבר הייתי בתוכה שעברתי מאיכילוב לשיקום בתל השומר, אז כולה הייתי במערכת שם ואני כן עשיתי מה שהיה צריך לעשות, להיות במעקב אצל אורטופד ופלסטיקאי אז עשיתי, באתי" (עמ' 14 לפרוטוקול).
הסברו זה של התובע אף מתיישב עם רישומו של ד"ר אופיר כי התובע מתלבט באשר למקום ביצוע הניתוח.
95.יצוין כי בחוות דעתו של פרופ' ניסקה, לא נטען שיש לייחס לתובע אשם תורם להחמרת מצבו בשל דחיית ביצוע הניתוח. משטענה זו לא מוצאת תימוכין בחוות הדעת הרפואית מטעם הנתבעת, יש לראות בה משום הרחבת חזית (ראו התנגדות ב"כ התובע להרחבת חזית, בעמ' 16 לפרוטוקול ורע"א 8600/12 שירותי בריאות כללית נ' משטה (3.2.2003)). יתרה מכך, גם ד"ר כהן הסכים בחקירתו הנגדית כי בנסיבות העניין, אין זה ראוי לייחס לתובע אשם תורם (עמ' 109 לפרוטוקול).
96.מעבר לכל זאת, יש לזכור כי במהלך כל אותה תקופה, התובע היה בטיפול ומעקב במחלקת השיקום בבי"ח שיבא ועבר טיפולים וניתוחים לטיפול בנמק. הנתבעת לא הוכיחה כי בבי"ח שיבא הוצע לתובע לעבור את הניתוח לתיקון קיבוע השבר בירך במועד מוקדם יותר מאשר בוצע בפועל או כי התובע פעל בניגוד להמלצת הרופאים המטפלים בבי"ח שיבא, כך שאין מקום לייחס לתובע תרומת רשלנות.
סיכום - שאלת האחריות, הקשר הסיבתי ונכותו של התובע
97.בסופו של דיון, ראיתי לקבוע כי הנתבעת התרשלה בביצוע המתיחה העורית ובביצוע המעקב אחר מצב רגלו של התובע בעת שהייתה נתונה במתיחה עורית. כן ראיתי לקבוע כי הנתבעת התרשלה בבחירת הטכניקה הניתוחית תוך שימוש במסמרה מתנפחת, התרשלה בביצוע המעקב הפוסט-ניתוחי, ובאי אבחון התפרקות קיבוע השבר שהודגמה בצילום הרנטגן מיום 27.7.2007, כך שהתובע שוחרר מביה"ח מבלי שאובחן ומבלי שנאמר לו כי קיבוע השבר התפרק וכי יש צורך בביצוע ניתוח נוסף.
98.כן ראיתי לקבוע כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת בכל הנוגע למתיחה העורית לבין הפגיעה בכף הרגל והקרסול וכי הוכח קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת בבחירת הטכניקה הניתוחית והעדר מעקב נאות לאחר הניתוח, לבין נכותו של התובע בגין הפגיעה בירך לרבות הנמק שהתפתח בצוואר הירך, וזאת מעבר לנכות בשיעור של 10%, אשר צפויה הייתה להיוותר כתוצאה מהפגיעה הראשונית וללא קשר להתרשלות בטיפול הרפואי.
99.ד"ר מנדס העריך את נכותו האורתופדית הכוללת של התובע בשיעור של 65%, מתוכם כאמור יש לייחס 10% נכות לפגיעה הראשונית. את יתרת הנכות, בשיעור משוקלל של 61.4% יש לייחס להחמרת מצבו של התובע בשל ההתרשלות בטיפול הרפואי.
100.אשר לנכות הנוירולוגית, כאמור ב"כ הצדדים הסכימו להגשת חוות הדעת בתחום הנוירולוגי, ללא חקירת המומחים.
פרופ' מלמד, מטעם הנתבעת, העריך את נכותו הנוירולוגית של התובע בשיעור של 15%, ואילו ד"ר קוריצקי, מטעם התובע, קבע כי בהעדר ממצאים קליניים, לא נותרה נכות צמיתה בגין פגיעת הראש ממנה סבל התובע בתאונה.
בנסיבות העניין, משפרופ' מלמד ציין בחוות דעתו כי לא מצא עדות לנזק אורגני במערכת העצבים המרכזית וכי הנכות נקבעה בשל תלונות סובייקטיביות של התובע, ראיתי להעריך את הנכות הנוירולוגית תולדת פגיעת הראש, על דרך של המיצוע בין חוות הדעת, בשיעור של 7.5%.
101.בסיכומם של דברים ראיתי לקבוע כי בגין הפגיעה הראשונית התובע סובל מנכות אורתופדית בשיעור של 10% ומנכות נוירולוגית בשיעור של 7.5%, וכי יתרת הנכות האורתופדית, בשיעור משוקלל של 61.4%, גרמה בגין ההתרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובע בביה"ח.
גובה הנזק
עבודתו והשתכרותו של התובע עובר לתאונה
102.התובע, יליד ברית המועצות, עלה ארצה בשנת 1991.
התובע נפגע בתאונה, בהיותו כבן 30.
התובע ציין בתצהירו כי הינו בעל בגרות מלאה ותואר הנדסאי תעשיה וניהול ממכללת יהודה ושומרון. בחקירתו הנגדית ציין התובע כי למעשה אינו אוחז בתואר הנדסאי שכן לא סיים את הפרוייקט (עמ' 19 לפרוטוקול).
103.לפני התאונה, התובע עבד כמתווך נדל"ן.
התובע ציין בתצהירו כי משנת 2000 עד שנת 2007, עבד בחברת "ארמון" בבת ים, ומפברואר 2007 עד מועד התאונה, עבד במרכז הנדל"ן בחולון, כעובד שכיר (סעיף 4 לתצהיר התובע).
104.על פי הנתונים המצטברים בתלוש השכר לחודש יוני 2007 (עמ' 153 לתיק המוצגים מטעם התובע), התובע השתכר החל מחודש מרץ 2007 ועד יוני 2007, סך של 10,653 ₪, דהיינו סך ממוצע של כ - 2,663 ₪ בחודש.
עיון בדו"ח רציפות ביטוח שהתקבל מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל", נספח ט"ז לתיק המוצגים מטעם הנתבעת), מעלה כי משנת 2002 ועד שנת 2006 התובע עבד כמתווך שכיר אצל פולאטוב אלי, והשתכר בשנים אלה, שכר ממוצע נומינלי בסך של כ - 2,850 ₪ לחודש.
105.התובע ציין בתצהירו כי עבד כאיש שטח וכי עבודתו הייתה כרוכה בהליכה ממושכת לרבות עליה וירידה במדרגות לצורך הצגת דירות בפני לקוחות. התובע הוסיף וציין כי קיווה להתקדם במקצוע זה ולהיות מנהל צוות (סעיף 4 לתצהיר).
יחד עם זאת, נראה כי עובר לתאונה, התובע השתכר מעבודתו כאיש מכירות ומתווך נדל"ן, סכומים נמוכים ביותר בסך ממוצע של כ - 2,700 ₪ המסתכם בשערוך להיום בסך מעוגל של כ - 3,250 ₪.
עבודתו והשתכרותו של התובע לאחר התאונה
106.התובע ציין כי בשל נכותו, מכאוביו ומגבלותיו, לא יכול היה לחזור לעבודתו כמתווך נדל"ן וכי לא עבד ולא יכול היה לעבוד, משך כשנתיים ועשרה חודשים, עקב מצב הרגל ובשל הצורך למצוא עבודה חדשה.
107.התובע ציין כי במרץ 2010, החל לעבוד כנהג מונית וכי בשל הקושי בביצוע נסיעות ארוכות ובהרמת משאות, החליף מקומות עבודה רבים והינו עובד בהיקף חלקי של שלושה ימים בשבוע. על פי תלושי השכר שצורפו כנספח ח' לתצהירו של התובע, שכרו של התובע בחודשים ינואר - אפריל 2011, מעבודתו כנהג מונית, הסתכם בסכום נומינלי של 4,145 ₪ לחודש.
הנכות התפקודית ושיעור הגריעה מכושר ההשתכרות
108.נכותו של התובע הינה ברובה נכות אורתופדית, המהווה מעצם טיבה וטבעה נכות תפקודית. לעניין ההבחנה בין המושגים; "נכות רפואית", "נכות תפקודית" ו"שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות", אין לי אלא לשוב ולהפנות לע"א 3049/93 גירוגיסאן נ' רמזי, פ"ד נב (3) 792 (1995), שם נפסק מפי כב' השופט (כתוארו אז), אור כי המושג "נכות תפקודית", בא לבטא את מידת הפגיעה בכושר התפקוד, כתוצאה מהנכות הרפואית, וכדבריו: "בדרך כלל, הנכות הרפואית משקפת אל נכון גם את מידת הפגיעה בכושר התפקוד. כך, למשל, נכות רפואית בשיעור 20% עקב פגיעה בתחום האורטופדי - כמו פגיעה ביכולת התפקוד של יד או רגל - תשקף, בדרך כלל, גם את שיעור הנכות התפקודית. הנפגע מוגבל בתנועותיו ובכושר פעילותו עקב אותה נכות, ושיעור הנכות הרפואית אשר נקבע לו משקף גם את שיעור נכות התפקודית. אך לא תמיד כך. לעיתים, הנכות התפקודית... אינה זהה לנכות הרפואית. כך, למשל, במקרה של נכות רפואית עקב צלקות... רצוי שנדבר בפסקי דין בשפה אחת. וכשמזכירים "נכות תפקודית" כוונת האמירה תהיה אחת, דהיינו מידת ההשפעה של הנכות על התפקוד בדרך כלל. למידת השפעתה על כושר השתכרותו של התובע המסוים יינתן ביטוי. אך זה לא ייכלל במסגרת המונח "נכות תפקודית"" (שם בעמ' 799-800). בענייננו, התובע סובל מצליעה וממגבלה בתנועות פרק הירך והקרסול ומכאבים הנובעים מפגיעות אלה ואין ספק שמדובר בנכות תפקודית המשפיעה על כושר התפקוד והעבודה.
יחד עם זאת, יש לזכור כי הנכות הרפואית שיוחסה לתוצאת ההתרשלות בטיפול הרפואי, בשיעור משוקלל של 61.4%, כוללת בחובה גם נכות בשיעור של 15%, בגין צלקות מכוערות ונרחבות. התובע הציג את מראה רגלו המצולקת ואין לי ספק שהתובע סובל מכאבים בגין הפגיעה העורית בקרסול ובכף הרגל. יחד עם זאת, נראה כי הנכות בגין הכאבים והמגבלה התפקודית הנובעת מהפגיעה בכף הרגל, באה לידי ביטוי ב - 30% נכות שנקבעו בגין הפגיעה בכף הרגל והאצבעות עם עיוות והגבלה בתפקוד.
109.בנסיבות אלה, בהתחשב בנכותו הרפואית של התובע, בשיעור 61.4%, המורכבת מנכות אורתופדית ומנכות בשיעור של 15% בגין צלקות, ובהתחשב בכך שהתובע סובל גם מנכות אורתופדית בשיעור של 10% ונכות נוירולוגית בשיעור של 7.5% שאינן קשורות להתרשלות בטיפול הרפואי אך יש להביאן בחשבון בקביעת שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות, ראיתי להעריך את שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות, לצורך חישוב הפיצויים, בשיעור מעוגל של 45%.
בסיס השכר
110.כאמור, עובר לתאונה, התובע השתכר מעבודתו כמתווך סכומים נמוכים ביותר שאינם מגיעים כדי שכר המינימום. יחד עם זאת, בהיות התובע כבן 30 בעת התאונה, יש להתחשב בפוטנציאל קידום והשבחת השכר במשך תוחלת חיי העבודה.
111.אין ספק שהתובע סובל ממגבלות תפקודיות משמעותיות בגין הנכות האורתופדית.
יחד עם זאת, לא שוכנעתי כי התובע עשה ועושה די על מנת לשקם את עצמו. טענת התובע כי לא יכול היה לחזור לעבודתו כמתווך בתחום הנדל"ן, לא נתמכה בעדות חיצונית כלשהי דוגמת עדות מעסיקו של התובע. זאת ועוד, תמוהה העובדה שהתובע שלמד בעבר, הנדסאות תעשיה וניהול, בחר להשתלב דווקא בעבודה כנהג מונית שהרי בעבודה כנהג הינו נדרש לעשות שימוש תדיר ואינטנסיבי ברגלו הפגועה לצורך הפעלת דוושות הרכב.
התובע ציין בעדותו כי דריכה פתאומית על דוושת הבלם, גורמת לו כאבים וכי הינו מתקשה בנסיעות ארוכות ובהרמת מזוודות ומשאות (עמ' 21 - 20 לפרוטוקול). יחד עם זאת אישר כי עבד במוניות "פלטין", משך חצי שנה, בהיקף של שישה ימים בשבוע והפסיק לעבוד שם בגלל שהיקף העבודה ירד (עמ' 20 לפרוטוקול).
112.בנסיבות אלה, כשהתובע נפגע בתאונה בהיותו כבן 30, ושכרו בשנים שעובר לתאונה, הסתכם בסך ממוצע נומינלי בגבולות 2,800 - 2,600 ₪ לחודש, לא ראיתי לקבל טענת התובע כי יש לבסס את פסיקת הפיצויים בגין הפסדי השתכרות, על השכר הממוצע במשק. בשוקלי את שכרו הנמוך של התובע עובר לתאונה מחד גיסא ומאידך גיסא, בהתחשב בפוטנציאל התקדמות בעבודה ובשכר במהלך תוחלת חיי העבודה כמו גם בשיעור השתכרותו של התובע במומו מעבודתו כנהג מונית במשרה חלקית, בסך של 4,145 ₪ לחודש, ראיתי לבסס את פסיקת הפיצויים לעבר (למעט בתקופת אי הכושר) ולעתיד, על שכר ממוצע בסך של 7,500 ₪ לחודש, בערכי היום.
הפיצוי בגין הפסד השתכרות
113.התובע ציין כי לאחר התאונה, לא עבד משך שנתיים ועשרה חודשים.
יש לזכור כי התובע סבל מפגיעה רב מערכתית קשה ובכל מקרה היה נזקק לניתוח לקיבוע השבר בירך ולתקופת החלמה הן מפגיעת הראש הקשה ממנה סבל והן מהפגיעה האורתופדית הראשונית.
המומחים הרפואיים לא התבקשו להתייחס באופן ממוקד לשאלת תקופת אי הכושר שסביר לייחס לפגיעה הראשונית, לפיכך ראיתי להעריכה בגבולות של שנה מיום התאונה.
114.אשר ליתרת התקופה, משך 22 חודשים, מקובל עלי כי התובע נדרש הן לתקופת החלמה ממושכת והן לתקופת הסתגלות ומציאת מקום עבודה חדש. לפיכך ראיתי לפסוק פיצוי בגין הפסד השתכרות מלא בתקופה זו.
הפיצוי בגין הפסד השתכרות בתקופת אי הכושר שיש לייחס לתוצאות ההתרשלות בטיפול הרפואי, יחושב על בסיס שכרו של התובע בתקופה הסמוכה שעובר לתאונה, בסך נומינלי ממוצע של 2,700 ₪ לחודש.
הפיצוי בגין תקופה זו מסתכם בסך של 59,400 ₪ (22 X 2,700), ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית מאמצע התקופה (1.5.2009), מדובר בסכום מעוגל של 72,186 ₪.
115.הפיצוי בגין הפסד השתכרות ליתרת התקופה בעבר, מאפריל 2010 עד היום, משך 57 חודשים, יחושב על בסיס הפסד בשיעור של 45% משכר של 7,500 ₪. הפיצוי לתקופה זו מסתכם בסך של 192,375 ₪ (57 X 0.45 X 7,500), ובצירוף ריבית מאמצע התקופה (15.8.2012), סך של 197,175 ₪.
116.הפיצוי בגין הפסד כושר ההשתכרות - לתקופה שעד הגיע התובע לגיל 67, יחושב על בסיס גריעה בשיעור 45% משכר בסיס של 7,500 ₪. הפיצוי לתקופה זו מסתכם בסך של 783,800 ₪ (232.2373 X 0.45 X 7,500).
117.הפיצוי בגין הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד, מסתכם על כן בסכום של 1,053,161 ₪.
הפסד פנסיה והפרשות לתנאים סוציאליים
118.הפרשה לרכישת זכויות פנסיה הינה כיום חובה שבחוק. בנסיבות העניין ראיתי להעריך את הפיצוי בגין הפסד הפרשות לפנסיה ותנאים סוציאליים, בסכום גלובלי של 100,000 ₪ (כ - 10% מהפיצוי בגין הפסדי השתכרות, ראו לעניין זה ע"א 7548/13 שפורן נ' תורג'מן (27.1.2014)).
כאב וסבל
119.בפסיקת הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני - כאב וסבל, ראיתי להביא בחשבון את החמרת מצבו של התובע בשל ההתרשלות בטיפול הרפואי, הניתוחים הנוספים שעבר, אי גילוי התפרקות השבר במועד ושחרורו של התובע מביה"ח בהעדר התייחסות להתפרקות הקיבוע, הארכת תקופת ההחלמה והנכות שנגרמה בגין ההתרשלות מעבר לנכות תולדת הפגיעה הראשונית. בשוקלי את כל אלה ראיתי להעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל, בסכום של 450,000 ₪.
הוצאות רפואיות
120.התובע עתר לפסיקת פיצויים בגין הוצאות רפואיות לרבות בגין רכישת תרופות, רכישת אביזרים כגון גרב אלסטית וחבישות, וכן הוצאות רפואיות צפויות בהתחשב באפשרות שייזקק בעתיד לניתוח או ניתוחים נוספים בשל הנמק בראש צוואר הירך.
התובע ציין בתצהירו כי לא שמר קבלות בגין הוצאות העבר. עוד יש לזכור כי התובע זכאי לקבלת הטיפול הרפואי שנדרש לו באמצעות קופת החולים בה הוא מבוטח ומכוח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994. יחד עם זאת, סביר כי נגרמו לתובע הוצאות בגין תשלום דמי השתתפות לצורך קבלת טיפול רפואי ורכישת תרופות, והתובע אף צפוי לשאת בהוצאות מסוג זה בעתיד, בעיקר בהתחשב באפשרות שייזקק לניתוח נוסף.
בנסיבות העניין, ראיתי לפסוק פיצוי גלובלי בסך של 50,000 ₪, בגין הוצאות רפואיות בעבר ובעתיד, מעבר לזכאותו של התובע על פי סל הבריאות.
ניידות
121.סביר בעיני כי התובע נדרש להוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים בתקופת ההחלמה הארוכה. כן סביר כי הנכות האורתופדית המשמעותית גורמת למגבלה בניידות. סכום הפיצויים הנדרש בראש נזק זה בסיכומי התובע, בסך של 50,000 ₪, סביר ביותר וכך אני פוסקת.
עזרת צד ג'
122.התובע העיד כי בתקופת ההחלמה הארוכה, נעזר באמו ובאחיו שטיפלו בו ועזרו לו בביצוע פעולות היום יום (סעיף 20 לתצהיר התובע). התובע מתגורר בבית הוריו עד היום, וציין בתצהירו כי הינו מתקשה בביצוע מטלות ועבודות הנדרשות במשק הבית ותחזוקתו.
כן העידה אמו של התובע, שפירטה בתצהירה את העזרה והטיפול שהעניקה לתובע בתקופת ההחלמה, וציינה שכיום התובע לא מטפל בחצר, לא עוזר בניקיון הבית ואינו יכול לסחוב משאות כבדים.
123.אכן התובע לא טען ולא הוכיח כי נדרש להוצאות בגין העסקת עזרה בשכר. יחד עם זאת, סביר בעיני כי בתקופת ההחלמה הארוכה, נדרש לעזרה מוגברת של בני המשפחה לצורך ביצוע פעולות היום יום. בנסיבות העניין, מדובר בעזרה החורגת מהמקובל והמצופה מבני משפחה, ועל אף שלא הוכח כי נגרמו הפסדים או הוצאות בגין עזרה זו שניתנה לתובע על-ידי בני משפחתו, התובע זכאי לפיצוי בגין העזרה שנדרשה בתקופת ההחלמה שהתארכה בגין תוצאות ההתרשלות בטיפול הרפואי.
כן ראיתי להתחשב בכך שהתובע עלול להיזקק בעתיד, אם כשיתגורר לבדו או עם התקדמות הגיל, לעזרה חיצונית בשכר.
בשוקלי את הצורך המוגבר בעזרת בני המשפחה בתקופת ההחלמה שהתארכה בשל תוצאות ההתרשלות בטיפול הרפואי, את נכותו של התובע ואת האפשרות כי ייזקק בעתיד לעזרה חיצונית בשכר, ראיתי להעריך את הפיצוי בגין עזרת צד ג', בעבר ובעתיד, בסכום גלובלי של 400,000 ₪.
התאמת דיור
124.התובע עתר לפסיקת פיצוי בגין התאמת דיור. הצורך בהתאמת דיור לא הוכח. כן לא הוכח כי רכישת או שכירת דירה בקומה נמוכה, יקרה יותר. לפיכך לא ראיתי מקום לפסיקת פיצויים בגין ראש נזק זה.
פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה
125.התובע עתר לפסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. לטענתו, בהעדר דיון לגבי האופציות הטיפוליות לתיקון השבר ומשלא ניתן לו ההסבר הנדרש על פי סעיף 13 לחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996, נגרמה פגיעה באוטונומיה. כן נטען בהקשר זה כי האוטונומיה של התובע נפגעה בשל הסתרה "ביודעין או שלא ביודעין" את עובדת התפרקות השבר.
126.בנסיבות העניין איני סבורה כי יש מקום לפסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. טענות התובע בהקשר זה הן העומדות ביסוד הקביעה כי הטיפול הרפואי שניתן לו היה נגוע בהתרשלות ואיני סבורה כי יש מקום להפרדה מלאכותית בין ההתרשלות בטיפול הרפואי לפגיעה באוטונומיה של התובע הנובעת ממנה, ראה לעניין זה פסק דינו של כב' השופט עמית בע"א 1303/09 קדוש נ' ביקור חולים (5.3.2012). ויודגש - בענייננו התובע מפוצה בגין תוצאות ההתרשלות בכללותן במסגרת פסיקת הפיצויים הן בגין נזקי הגוף שנגרמו לו כתוצאה מההתרשלות בטיפול הרפואי והן בגין הנזק הלא ממוני - כאב וסבל שנגרם לו כתוצאה מההתרשלות האמורה.
למעלה מן הצורך אציין כי נוכח פגיעת הראש הקשה ממנה סבל התובע ספק בעיני אם ניתן היה להביא בפניו באופן אפקטיבי מידע בדבר האופציות הניתוחיות לתיקון השבר בירך.
סיכום וניכויים
127.סכום הפיצויים כפי שנפסק בראשי הנזק השונים הינו כדלקמן:
הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד -1,053,161 ₪.
הפסדי הפרשות לפנסיה - 100,000₪.
כאב וסבל - 450,000₪.
הוצאות רפואיות - 50,000₪.
ניידות - 50,000₪.
עזרת הזולת - 400,000₪.
סה"כ - 2,103,161 ₪.
128.התובע קיבל גמלאות נכות כללית בגין התקופה שמיום 29.6.2007 ועד ליום 1.12.2008, המסתכמות בסך נומינלי של 42,950 ₪. אין מחלוקת בין הצדדים כי יש לנכות סכום זה מסכום הפיצויים. סכום הגמלאות בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית מאמצע התקופה, מסתכם בסך של 57,728 ₪.
129.סכום הפיצויים לאחר ניכוי גמלאות המל"ל, מסתכם בסך של 2,045,433 ₪.
130.אשר על כן אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סך של 2,045,433 ₪ בצירוף שכר טרחת עו"ד בסך כולל של 23.6% מסכום הפיצויים האמור והחזר הוצאות המשפט, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד ההוצאה ועד יום פסק הדין.
הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.
המזכירות תמציא פסק הדין לב"כ הצדדים, בדואר רשום.
ניתן היום, ח' טבת תשע"ה, 30 דצמבר 2014, בהעדר הצדדים.
