פלוני נ' שירותי בריאות כללית ואח'

שלוש שאלות מרכזיות דורשות הכרעה במסגרת פסק דין זה:

1. האם התרשלו הנתבעים בטיפול/מעקב אחר התובע?

2. האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לנזקיו של התובע?

3. אם התרשלו, מהם נזקיו של התובע בגין אותה התרשלות?

    

   רקע קצר:

   התובע יליד 1955, הגיש תביעת נזקי גוף בטענה לאבחון מאוחר של סרטן הערמונית, כמו גם מעקב וטיפול רשלניים שהותירו בו נכות קשה.

   תחילת הפרשה היא למן פנייתו של התובע לנתבע 2 (להלן: ד"ר כץ) בשנת 2010 בעקבות תלונות על הפרעות בדרכי שתן תחתונות, דרך הפניות לבדיקות US שהדגימו בין היתר ערמונית קטנה ובדיקות PSA שעלו בהדרגה משנה לשנה עד לדרגות גבוהות.

   בשנת 2014 העלייה בערכי ה- PSA נקשרה בקיומה של מורסה, והתובע המשיך להיות בהשגחת היחידה הכירורגית. במהלך שנת 2014 נרשמה החמרה בהטלת השתן, בנוסף לערכים גבוהים של PSA.

   בשלהי שנת 2015 נבדק ע"י אורולוג אחר מבי"ח קפלן שהעלה חשד לממאירות בערמונית, שאומת בהמשך באמצעות ביופסיה ובדיקת MRI.

   לטענת התביעה, הנתבעים התרשלו בהעדר אבחון כנדרש, אי ביצוע בדיקות נדרשות, ביצוע בדיקות בצורה רשלנית ואי נקיטת פעולות נדרשות לאבחון או שלילת ממאירות.

   התובע טופל בהקרנות ובטיפול הורמונלי שגרמו לתופעות לוואי קשות מחלקן סובל עד היום, כנטען.

   נכון להיום אין כל עדות לשארית או לחזרה של סרטן הערמונית. על כך אין חולק.

   עיקרי התיעוד הרפואי שיובאו להלן רלוונטיים לדיון והכרעה בתובענה ועל כן יובאו כבר עתה.

    

   להלן עיקרי התיעוד הרפואי עד למועד הסמוך לסיום הטיפולים בסרטן הערמונית:

   1. רקע רפואי לפי התיעוד: עישון כבד, יתר לחץ דם, ניתוח דיסק עמ"ש (שנת 1994), INCONTINENCE- אי שליטה על סוגרים (שנת 1996), השמנת יתר (BMI>30).

   2. ביום 19.3.2010 פנה באופן עצמאי לד"ר כץ. סיבת הפניה: מעקב ערמונית. צוין: "בחודשים האחרונים הייתה תקופה קצרה של הפרעה בהטלת שתן ונוקטוריה ואלה חלפו לחלוטין והשתן סטרילי. אולטראסאונד מראה כליות תקינות, כיס תקין ערמונית 15 גרם ושארית מועטה . PSA 5.7 (משנת 2003 עולה בהדרגה מ-0.8 ועד עתה). בדיקה גופנית: טונוס תקין ערמונית קטנה חלקה וגמישה. דיון/ תכנית טיפולית: מציע אחת משתי אפשרויות: 1. ביופסיות ערמונית מיידית או מעקב ובדיקת PSA חוזרת עוד חצי שנה. המטופל מעדיף את האפשרות השניה. סיכום והמלצות: ביקורת חצי שנה עם PSA".

   3. ביום 19.8.2010 ביקור אצל רופאת משפחה: "ערכי PSA עולים בהדרגה במהלך 3 חודשים מ-5.2 ל-6.2 ל-7.38. לא מרגיש צריבה בשתן אבל יש תחושה של חוסר התרוקנות בזמן השתנה. בסונר מע' שתן לא נמצאה שארית משמעותית לאחר התרוקנות ונפח ערמונית 15 סמק. היה אצל אורולוג לפני חצי שנה בעקבות עליה מהירה של PSA. למרות בדיקה של פרוסטטה תקינה חלקה וקטנה הומלץ ביופסיה או מעקב הדוק. כרגע במעקב הדוק עקב עליה מהירה במהלך החודשים האחרונים".

   4. בחודש ספטמבר שנת 2010 נערכה לתובע ביופסית ערמונית תחת US ע"י ד"ר כץ.

   5. ביום 8.10.2010 בסיכום ביקור אצל ד"ר כץ צוין: "עבר ביופסיית ערמונית- פתולוגיה- BHP בלבד, לאחר הביופסיה המוספרמיה כצפוי". באבחנה בביקור צויין: "PROSTATISM; NEGATIVE PROSTATE BIOPSY". סיכום והמלצות: "ביקורת שנה עם PSA".

   6. ביום 3.11.2010 תועד אצל רופאת המשפחה: "עבר ביופסיית ערמונית BPH בלבד. ביקורת עוד שנה PSA".

   7. ביום 3.7.12 נמדדו ערכי PSA של 9.95.

   8. ביום 26.7.12 תועד בביקורת אצל רופאת המשפחה: "כאב אינו בגב אלא כאב מוקרן לכל אורך הירך וכף רגל רדומה מרגיש צריבה שריפה כבר 3 שבועות, טיפול במסגרת אורטופדיה ללא הטבה. ניתן זריקת וולטרן שום דבר לא עזר... יש ערכי PSA עלו מאוד מעל העליה המותרת ולכן יש מקום לביופסיה או הדמיה נוספת של אורולוג. הופנה".

   9. ביום 14.8.2012 תועד בביקורת אצל ד"ר כץ: "תלונות: מדווח על דחיפות ותכיפות, היסוס ותחושת שארית וטפטוף סופי. במקביל החמרה בכאבי גב. ידועה פריצת דיסק, לאחרונה ירידה בתחושה באיזור פי הטבעת. PSA עלה מ-7.3 ל-9.9. ממצאים בבדיקה: טונוס רקטלי תקין, תחושה מלאה, ערמונית קטנה חלקה וגמישה. דיון/ תכנית טיפולית: נחזור על אורופלומטריה ואולטראסאונד. אמשיך לעקוב על PSA ואז אשקול ביופסיה חוזרת. סיכום והמלצות: ביקורת עם הבדיקות הנ"ל".

   10. ביום 4.9.2012 תועד בביקורת אצל ד"ר כץ: "ביצע אולטראסאונד דרכי שתן תקין. אורופלו 3* מראה השתנה של כמויות קטנות מאוד בכל פעם". תכנית טיפולית: "מציע שיבוא לאורופלו חוזר בהדסה הר הצופים יום חמישי הקרוב ב-9:30 בבוקר. יעבור אולטראסאונד קודם רק כשנראה שהכיס מלא יבצע אורופלו. סיכום והמלצות: ביקורת ביום חמישי הקרוב".

   11. ביום 26.2.13 תועדו ערכי PSA של 10.2.

   12. ביום 2.12.13 תועדו ערכי PSA של 16.48.

   13. ביום 17.12.13 תועד בביקורת אצל רופאת המשפחה: "ערכי PSA עולים בהדרגה במהלך השנים האחרונות. בשנת 2012 עבר ביופסיה של ערמונית בהדסה לדבריו לא ראיתי תשובה הביופסיה הייתה תקינה...מאז נמצא במעקב קבוע וישנה עליה הדרגתית לוגריתמית מעבר לעליה המקובלת של ערכי PSA. מופנה להערכה חוזרת לאורולוג כולל הפניה לביופסיה. קלינית- מרגיש הסוס התחלתי. לחץ להשתנה, זרם חלש תכיפות ודחיפות במתן שתן".

   14. ביום 14.1.14 בביקורת אצל רופאת המשפחה תועד שוב על ערכי PSA העולים בהדרגה. בנוסף תועד כי עשה סונר כליות יש שארית שתן וכו'.

   15. ביום 18.2.2014 נבדק אצל ד"ר כץ בשל עלייה בערכי PSA.

       "תלונות: בחודשים האחרונים סובל ממורסה פריאנאלית גדולה מאוד וחוזרת לאחר ניקוז פתוח ושטיפות מרובות. לפני זיהומי המורסה סבל מתקופה ארוכה של מיחושים אשר יוחסו בתחילה לגב עד אשר התגלתה המורסה הגדולה.

       דיון/ תכנית טיפולית: כל תהליך דלקתי עמוק באגן וסביב הרקטום יגרום לגירוי הערמונית ועליית PSA. אין צורך להתייחס למספרים אלה כעת. מציע ביקורת 3-4 חודשים עם PSA חוזר".

   16. ביום 26.2.14 תועד בביקורת אצל רופאת משפחה: "היה אצל אורולוג טען PSA עולה ממורסה פריאנלית גדולה מאוד...תהליך עמוק באגן גורם לגירוי ערמונית ולעלית PSA ולכן להמתין 3-4 חודשים לביקורת".

   17. ביום 7.7.2014 ביקר אצל ד"ר כץ (פניה עצמית): "סיבת הפניה: מעקב השתנה.

       תלונות: לאחרונה החמרה בהטלת השתן וזרם איטי וחלש.

       דיון/ תכנית טיפולית: יבצע אורופלומטריה ונחזור על PSA שהיה גבוה בשל תהליך דלקתי באגן".

   18. ביום 13.7.14 תועדו ערכי PSA של 16.39.

   19. ביום 23.7.14 תועד בביקור אצל רופאת המשפחה: ידוע על PSA גבוה בשנים האחרונות. היה 10 עשה ביופסיה, נמצאה לדבריו תקין? בהמשך סבל מאבצס פרינאלי ואז הוקפץ הPSA ל-16. כרגע חזרנו על PSA עדיין נותר גבוה, ללא קשר לאבצס. יפנה ב-29/7 לאורולוג".

   20. ביום 29.7.14 ביקר אצל ד"ר כץ (פניה עצמית). "הביא אורופלומטריה חסומה יחסית עם עקומה חסומה וזרם מירבי של 9 סמ"ק לשניה. PSA עדיין 15. דיון/ תכנית טיפולית: יקבל מרשם לטמסולין. ביקורת עם PSA חוזר.

       סיכום והמלצות: טיפול בטמסולין ביקורת 6 חודשים".

   21. ביום 11.9.14 נמדדו ערכי PSA של 17.59.

   22. ביום 23.10.14 ביקר אצל רופאת משפחה: "שוב ביצע PSA עלה מאוד. אורולוג אמר להמתין אחרי ניתוח האבצס בישבן ולחזור אליו לביקורת".

   23. ביום 14.10.15 נמדדו ערכי PSA של 22.3.

   24. ביום 24.11.15 נבדק ע"י אורולוג בשם ד"ר רוני גלעד, שציין: "ידוע כסובל מאבצסים פריאנליים חוזרים, פריצת דיסק. מ-2005 מתועדת עליית PSA מ-1.6 עד 22 ערך אחרון לפני חודש עבר ביופסיה אחת שהייתה תקינה לפי ציטוט. כעת בבדיקה רקטלית- כאוב אבל נמושה ערמונית+1 חלקה. בהתחשב שהבדיקה הייתה לא מלאה בגלל כאבים. תרבית שתן עקרה. לפי בדיקות ה-US מהעבר גודל הערמונית כ-15 גר לפי ציטוט.

       דיון/ תכנית טיפולית: מופנה לביופסיית ערמונית חוזרת".

   25. ביום 7.12.15 נבדק ע"י אורולוג מבי"ח קפלן שסקר את עברו האורולוגי, לרבות ביופסיה טרנס רקטלית בשנת 2010 בשל ערכי PSA מוגברים (2009- 5.2 נ"ג/ מ"ל; 2010- 7.3 נ"ג/מ"ל; 2012- 9.9 נ"ג/ מ"ל; 2013- 16.5 נ"ג/ מ"ל; 2014- 17.6 נ"ג/ מ"ל; 2015- 22.3 נ"ג/מ"ל). צוין כי אין היסטוריה ברורה של סרטן הערמונית אבל לשני קרובי משפחה היה סרטן כלשהן. סובל מהפרעות אורינריות מספר שנים, LUTS קל עד בינוני, ללא צריבה במתן שתן סובל מדחיפות ותכיפות. שני אירועים של אבצס פרינאלי גדול.

       בבדיקה: "בטן שמנה ורכה, לא נמושו בקעים מפשעתיים, פין תקין, ללא הפרשה מוגלתית, אשך שמאלי בגודל ומרקם תקינים, לא נמוש גוש, האשך רגיש דיפוזית, מימין אשך תקין, לא רגיש, בבדיקה רקטלית ערמונית+ 1/2 נוקשות דיפוזית מימין, משמאל ללא נוקשות, מעט רגישה".

       עוד צוין בסיכום ביקור מבי"ח קפלן: "ניהלתי דיון עם האדון, הסברתי כי ערכי PSA גבוהים מספר שנים ואף ממשיכים לעלות כי בהחלט קיים חשש לממאירות בערמונית. עם זאת, לא ניתן לשלול את האפשרות כי מדובר במצב זיהומי. המלצתי על ביצוע MRI אנדורקטלי. הסברתי כי עשוי להכווין ביופסיה ולהראות נגעים חשודים אם יש. בנוסף ננסה טיפול אנטיביוטי לשלושה שבועות ונחזור על ערכי PSA לאחר טיפול אנטיביוטי.

       המלצה: נא לבצע בדיקת MRI אנדורקטלי לערמונית בשאלה של ממצא חשוד לסרטן הערמונית. ליטול אנטיביוטיקה 3 שבועות. בסיום 3 שבועות לקחת בדיקת דם לערכי PSA. ביקורת מרפאה אורו אונקולוגית עוד חודשיים".

   26. בדיקת MRIמחודש ינואר שנת 2016 העלתה תהליך פריפרי נרחב בבסיס ואמצע מימין העובר מעט את קו האמצע לשמאל. מעורבות נרחבת של הקופסית אך ללא פריצה ברורה באזורים אלה. חשד למעורבות שלפוחית הזרע מימין.

   27. ביום 11.1.16 נבדק אצל פרופ' זיסמן (מנהל מח' אורולוגיה בביה"ח "אסף הרופא") וזומן לביופסיה.

   28. ביום 27.1.16 בוצעה ביופסיה של הערמונית.

   29. הסליידים הועברו לבדיקת מומחית לפתולוגיה שסיכמה ביום 7.2.16: "PROSTATIC ADENOCARCINOMA GLEASON SCORE 7(4+3) IN 5 CORES OUT OF 12, OF RIGHT SIDE, INVOLVING ABOUT 30-35% OF THE SPECIMEN SUBMITTED. MULTIFOCAL INTRAPROSTATIC PERINEURAL INVASION AND RIGHT SV INVASION ARE PRESENT".

   30. בבדיקת פרופ' זיסמן מיום 8.2.16: "PSA בפתיחה 23. אובחן עם CaP לאורך כל הצד הימני של הערמונית שהיא קטנה מאוד כ-20 גר'. בבסיס 3 שולטני+4 ובשאר 3+3. אובחן גליסון 3+3 בשלפוחית הזרע מימין...הסליידים ההיסטולוגיים עברו רביזיה אצל ד"ר קונציבסקי אשר אישרה את האבחנה ההיסטולוגית ופריצה לשלפוחית הזרע הימנית".

       הומלץ על מיפוי PSMA לקראת החלטה טיפולית. לאחר המיפוי טיפול בכדורי קסודקס וזריקות superfact כל שלושה חודשים.

   31. בדיקת PET מיום 11.2.16 הדגימה תהליך של מעורבות שאתית נרחבת של הערמונית מימין ללא עדות ברורה לפיזור גרורתי.

   32. ביום 21.11.16 במיפוי עצמות לא זוהתה עדות לפיזור משני בשלד.

   33. טופל בהקרנות (8.5.16- 22.6.16) ובטיפול הורמונלי. לאחר התחלת הטיפול ערכי ה-PSA ירדו עד ל-0.01.

   34. ביום 25.5.17 תועד: "דחיפות של יציאת צואה 8-10 יציאות צואה. עשה הקרנות בשל סרטן פרוסטטה לפני שנה ומאז יש יציאות אלה כנראה קשורות לנ"ל. לדעתי כל הבעיות הינן משניות לטיפול קרינתי שעבר והיציאות המרובות והטיפול באנטי- טוסטסטרון".

   35. גם בהמשך תועד כי ישנם מצבים של חוסר שליטה ובריחת צואה. ממוצע של כ-6 יציאות ביום, שתן- בריחה במאמץ וטפטוף בסוף. השתנה לילית מרובה וזקפה חלשה מאוד.

   36. לטענת התובע בעקבות הטיפולים שעבר סבל מתופעות לוואי שחלקן קיימות עד היום.

        

       כל אחד מן הצדדים תומך טענותיו בחוות דעת רפואיות כדלקמן:

       מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של ד"ר סלע, אורולוג מנתח מיום 20.5.2020. להלן עיקריה:

   37. "התובע היה בן 57 כאשר פנה לד"ר כץ בשנת 2010 עם תלונות של LUTS ובבדיקה ידנית ועל קולית נמצאה ערמונית קטנה. לאור העובדה שהייתה עליה מתמדת של ערכי ה-PSA הוחלט על ביצוע ביופסיה של בלוטת הערמונית בבי"ח הדסה.

       כבר בשלב זה יש לציין את חוסר המיומנות של ד"ר כץ בטיפולו בחולה כאשר הוא אינו מעריך נכונה את חוסר ההתאמה בין גודל הערמונית לבין הערכים הגבוהים של ה-PSA.

       חמור מכך הוא סומך על הערך האבסולוטי של האנזים PSA במקום לבקש מהמעבדה לבצע בדיקה שהייתה קיימת ב-2010- חלוקה של ה-PSA לערך total ולערך free- היחס בין הערכים בבדיקות הדם יאפשרו לרופא האורולוג להבחין בין ממצא שפיר לבין ממאירות הבלוטה. זאת ועוד, חייבים לבצע את הבדיקה לפני ביצוע הביופסיה היות שלאחריה יהיו ערכים מוגברים של האנזים עקב נזק שגורמות הדקירות לבלוטה ושחרור האנזים בצורה מוגברת לדם.

       תשובת הביופסיה של הערמונית חזרה כבדיקה 'תקינה' אולם אין לנו כל ידיעה מה הייתה תוצאת הא"ס הטרנסרקטלי. הדקירה בבלוטת הערמונית ולקיחת דגימת רקמה חייבת להעשות בצורה מוכוונת של א"ס ולעיתים גם CT. ישנה סבירות גבוהה של החמצה בלקיחת הביופסיה כך שמתקבלת תשובה שלילית למרות קיומו של גידול... בנסיבות, אני מטיל ספק רב בדיוק בביצוע נטילת הרקמה ממקום לקיחת הביופסיות וכל עוד שאי אפשר להוכיח אחרת אני סבור כי יתר הבדיקות והקליניקה מלמדים כי מדובר בתוצאה שהיא שלילית- שגויה.

       אני מדגיש כי אין מדובר בחוכמה בדיעבד אלא בשקלול של כל הממצאים, כולל השיעור הסטטיסטי של החמצת ממצא בביופסיה וכל אלה עמדו לנגד עיני הרופא המטפל בזמן אמת, ורופא אורולוג סביר היה חייב להתייחס כך לממצאים בכללותם על אף בדיקת הביופסיה.

       בדיקה נוספת של PSA אצל החולה לאחר שנה מראה עליה מתמדת נוספת של ערכי ה-PSA וגם בשלב זה לא נלקחת הבדיקה המפוצלת שהייתה נותנת תשובה מיידית לגבי סטטוס הממאירות. יש לציין כי גודל הערמונית נשאר בטווח ה-15 גרם כמו בבדיקה הקודמת.

       בבדיקה נוספת בסוף 2013 ערך ה-PSA הוא בסביבת ה-17, הפעם ההסבר שנתן הרופא הוא שהערך המוגבר קשור למורסה פריאנלית...

       ההתנהלות הרפואית שלה אנו עדים היא של מעקב אחר עלייה רציפה של PSA לערכים מאוד גבוהים שמחייבים הדלקת "אור אדום של ממאירות", כאשר הרופא המטפל ביצע ביופסיה פעם אחת, קיבל תשובה כאילו הכל תקין ולמרות המשך עלייה משמעותית מאוד של ערכי הPSA וחסרת הסבר סביר, לא נקט בפעולות אחרות לאבחון/ שלילת ממאירות, כולל ביצוע בדיקת CT או MRI להדגמת כל הבלוטה.

       ההסברים שסיפק הרופא למחדליו אלה אינם סבירים מבחינה רפואית. ראשית, בספרות המקצועית קיימת סטטיסטיקה המראה שיש יחס ישיר בין גודל הערמונית לבין ערכי ה-PSA. במילים אחרות, כאשר הערמונית גדולה- ערכי האנזים PSA צפויים להיות גבוהים ולהיפך. אצל התובע כל בדיקות העל קול שבוצעו עד שנת 2016 הראו ערמונית קטנה במשקל כ-15 גרם, גם זאת הייתה צריכה להיות אינדיקציה שמשהו לא תקין, שהרי ערמונית קטנה לא מייצגת ערכי PSA כה גבוהים ואין להקל בכך ראש.

       שנית בנוכחות תלונות אורינריות עלייה בערכי PSA כה ניכרת, יש להטיל ספק בממצאי ביופסיה, במיוחד כאשר ידוע שיש אפשרות להחמיץ בנטילת הרקמה.

       שלישית, חובה להסביר את ההתלבטות למטופל ולשתף אותו בקבלת החלטות ובסיכונים".

   38. הוסיף כי "את הממאירות בערמונית היו צריכים למצוא בסביבות שנת 2012-2013, ואז היו אופציות נוספות לטיפול כגון כריתה שלמה של הערמונית או קרינה בעזרת מחטים רדיואקטיביות שתופעות הלוואי הן הרבה פחות חמורות מאשר קרינה חיצונית וטיפול הורמונלי משולב".

   39. ציין כי "הטיפול שהעניק הנתבע לתובע היה רשלני ומתחת לסטנדרט הרפואי המקובל באותה תקופה".

   40. העריך נכותו הצמיתה בשיעור 30% לצמיתות עקב אובדן כח גברא ו-70% לצמיתות עקב אי שליטה ותכיפות בהטלת שתן וצורך בשימוש בטיטולים.

   41. בנוסף, מטעם התובע הוגשה חוו"ד של ד"ר יחיאל בר אילן, מומחה ברפואה פנימית שקבע את נכותו של התובע בעטים של האירועים הקשורים לממאירות בבלוטת הערמונית בשיעור 60% בגין איבוד שליטה חלקי על השוער האנאלי לפי סע' 15(6).

   42. הנתבעים צירפו את חוות דעתו של פרופ' אילן ליבוביץ, מומחה באורולוגיה כללית ואונקולוגית. לפי האמור בחוו"ד כבר במרץ 2010 ולמרות בדיקת הערמונית התקינה, ד"ר כץ התייחס בכובד ראש לרמה המוגברת של PSA והציג בפני התובע אפשרות לביופסיית ערמונית מידית ולחילופין המשך מעקב אחר ה-PSA והחלטה נדחית על ביופסיה. התובע החליט בשלב זה להמשיך במעקב ולא לעבור ביופסיה. לדידו, בניגוד לתמונה שד"ר סלע מנסה לצייר לגבי בדיקת PSA חופשית, הרי שמדובר בכלי ניבוי שאינו נותן תשובה דיכוטומית של "יש סרטן" או "אין סרטן", אלא מציג סוג של הסתברות. בנוסף, ציין כי ברגע שדר כץ החליט להפנות את התובע לבדיקת ביופסיה, הרי שלא הייתה תכלית בבדיקת PSA חופשית.

   43. באשר לקביעתו של ד"ר סלע כי לא ידועות לנו תוצאות ה-TRUS ציין פרופ' ליבוביץ כי לממצאים בבדיקת TRUS יש ערך שולי אם בכלל. לבדיקה אין תפקיד אבחנתי וכל ייעודו בקונטקסט של ביופסיות ערמונית היא לכוון את המחט לתוך הערמונית, אין לבדיקה יכולת לזהות ולמקם מוקדי גידול בתוך הערמונית. עוד הוסיף כי אין שימוש קליני ב-CT לביצוע ביופסית ערמונית.

   44. ציין כי בשנת 2010 הסטנדרט של ביופסיות ערמונית לא כלל טכניקות של FUSION. כלל הביופסיות בוצעו כביופסיות סיסטמתיות אקראיות על פי תבניות. בחלק אינהרנטי מביופסיות ערמונית באותה תקופה היה שיעור גבוה מאוד של תוצאות FALSE NEGATIVE. ציין כי ד"ר כץ הכיר את הנתון הנ"ל ולא קיבל את התוצאה השלילית של הביופסיה כעובדה מוגמרת, אלא המשיך את המעקב אחר ערכי ה-PSA ושקל לבצע ביופסיה חוזרת כפי שתועד ברשומה הרפואית באוג' 2012.

   45. בשנת 2013 ה-PSA חצה את גבול ה-10 מל, ולכן בדיקת יחס PSA חופשי הפכה ללא רלוונטית לגבי התובע בניגוד לדבריו של ד"ר סלע.

   46. לעובדה כי בביקור התובע אצל ד"ר לינדנר בשנת 2015 צוין כי קרובי משפחתו של התובע חלו בממאירויות בעבר אין כל נפקות בהעדר פירוט.

   47. לקיום תלונות אורינריות אין באמת שייכות לסרטן הערמונית.

   48. עוד ציין כי ד"ר סלע כתב בחוו"ד כי בביופסיה אובחן גידול גליסון 6 וכלל לא התייחס לשלב ולדרגת המחלה הנכונים.

   49. קבע שהטיפול שניתן לתובע התחייב מעצם מחלתו ללא קשר למועד בו אובחנה מחלתו וללא קשר לעיכוב הנטען באבחנה. גם לו אובחן במועד מוקדם יותר ואפילו בשנים 2012-2013- היה מטופל באופן דומה והיה נחשף לאותם סיכונים להתפתחות תופעות לוואי.

   50. הוסיף כי לכן כל ההפרעות התפקודיות מהן סובל התובע והנכויות בגינן אשר לפחות בחלקן נגרמו או הוחמרו עקב הטיפול בקרינה ו-ADT אינן קשורות לטענות התביעה לגבי ההתנהלות של ד"ר כץ ו/או מועד האבחנה אלא לעצם מחלת הסרטן שחייבה את הטיפול.

   51. סיכם כי לתובע היו הפרעות תפקודיות במערכת השתן ובמערכת העצבים עובר לאבחון הסרטן והטיפול בו. הנכות התפקודית שלו נובעת בין היתר ממצב קיים לפני הטיפול האונקולוגי.

   52. מטעם הנתבעים הוגשה גם חוו"ד של פרופ' שטגר, מומחה ברפואה פנימית שסיכם כי נכותו של התובע בגין אין אונות- 30%.

       בנוסף, בגין איבוד שליטה חלקי על מתן צואה עם דליפת צואה בזמן שיעול- 40% לפי סע' 15(6) במחציתו.

   53. הסביר כי התסמינים נובעים מטיפול שקיבל התובע והיה ניתן לו גם לו בוצעה אבחנה מוקדמת יותר.

   54. הסביר שלאחר הטיפול אין כל עדות לשארית או לחזרה של סרטן הערמונית ועל כן אין למחלה זו השפעה על תוחלת חייו.

   55. מטעם התביעה הוגשה חוו"ד משלימה של ד"ר סלע מיום 14.12.2021, במסגרתה עמד על עיקרי חוו"ד המקורית והוסיף כי אם בחודש אוג' 2012 היו מאבחנים את סרטן הערמונית, דבר שניתן היה להיעשות בסבירות גבוהה אם היו מבצעים הדמיה או חוזרים על ביופסיה מונחית, אז הטיפול היה מוגבל לערמונית: ברכיטרפיה (קרינה מקומית) או במקרה שהרופא היה סובר כך- לכל היותר גם ניתוח רדיקלי של הערמונית. עמד על כך שתפיסתו של ד"ר כץ הייתה שגויה כאשר הניח שעליית הPSA קשורה למורסה הפרינאלית מבלי לבדוק כל אופציה אחרת באמצעות PSA חופשי, בדיקות הדמיה .

   56. הוגשה גם חוו"ד משלימה של פרופ' בר אילן שקבע כי מצבו של התובע הוא חמור יותר מ"נצור קבוע". כוונת מתקין התקנות אשר קבע 80% נכות לאיבוד שליטה מוחלט על השוער הייתה קרובה יותר למצבו הנוכחי של התובע מאשר לקביעתו של פרופ' שטגר. גם בריחת צואה פעמיים ביום שקולה ל"איבוד מוחלט". לכן פסיקת הנכות שלו הייתה זהירה ואפילו החמירה עם התובע יתר על המידה. נכותו צריכה להיקבע בשיעור 80%.

   57. מטעם ההגנה הוגשו חוו"ד משלימות, במסגרתן המומחים עמדו על קביעותיהם.

   58. במסגרת ניהול התיק הנדון הצדדים הגישו ראיות ונשמעו דיוני הוכחות במהלכם נחקרו בין היתר כל אחד מן המומחים שהגיש חוו"ד בתיק; ד"ר כץ; ד"ר גלעד; התובע; בני משפחתו; מעסיקיו של התובע.

        

        

       דיון והכרעה:

       התיישנות:

   59. טענה מקדמית שיש לדון בה בטרם נפנה להכריע לגופם של דברים היא התיישנות. במסגרת כתב ההגנה ציינו הנתבעים כי כתב התביעה כולל טענות עובדתיות ואירועים החל מחודש 3/2010 בעוד התביעה הוגשה בחודש נובמבר 2020, קרי בחלוף למעלה מעשר שנים. משכך, האמור עולה כדי התיישנות התביעה ויש להורות על דחייתה על הסף. לחילופין, נטען כי התביעה הוגשה בשיהוי ניכר ללא כל הסבר או סיבה ואף בכך יש כדי להוות עילה לדחיית התביעה על הסף.

   60. הנתבעים בסיכומיהם הוסיפו כי בעוד בכתב התביעה נטען כי ניתן היה לאבחן את המחלה כבר בשנת 2012, הרי שבמסגרת סיכומי התביעה נטען לאפשרות לגילוי כבר בשנת 2010. הנתבעים הדגישו בסיכומים כי מעדותו של התובע עולה בבירור כי הוא משנה גרסתו פעם אחר פעם תוך התחמקות מלהסביר התנהלותו חסרת הסבירות באשר לביקורות. לדידם התובע היה מודע לאפשרות קיומו של סרטן אולם היעדרותו בין 8/2010 לשנת 2012 היא באשמתו ובאחריותו בלבד.

   61. התובע בכתב התשובה ציין כי רק ביום 7.12.15 הוסבר לו על כך שהעלייה המתמדת בערכי PSA מעידה על חשד לממאירות, ולא הייתה לו סיבה לחשוד בכך עובר למועד זה. לפיכך נטען כי יש להחיל על המקרה הנדון את כלל ההתיישנות שלא מדעת הקבוע בסעיף 8 לחוק ההתיישנות.

   62. לאחר ששקלתי טענות הצדדים, אני סבור כי דין טענת ההתיישנות להידחות, מן הטעמים שיפורטו להלן.

   63. על פי סעיף 5 לחוק ההתיישנות תקופת ההתיישנות בתביעה שאינה במקרקעין היא שבע שנים. סעיף 6 לחוק מגדיר את מועד תחילתה של תקופת ההתיישנות – "ביום שבו נולדה עילת התובענה". השאלה מהו המועד בו נולדת עילת תובענה נזיקית נדונה בסעיף 89 לפקודת הנזיקין הקובע כי "מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל" תחילת תקופת ההתיישנות היא "היום שבו ארע אותו נזק". סעיף 89(2) מתייחס לעילת תובענה בגין עוולה אשר אחד מיסודותיה הוא נזק ולמקרה בו רכיב הנזק בעוולה נעלם מהתובע. הסעיף קובע כי תקופת ההתיישנות תחל ביום שבו נתגלה הנזק ויחד עם זאת קובע מגבלה נוספת המוטלת על התובע ורף עליון לפיו התובענה תתיישן לכל היותר בתוך עשר שנים מיום אירוע הנזק, אף אם חלפו פחות משבע שנים מיום גילויו.

   64. בענייננו, התובענה עוסקת בעוולת הרשלנות ובעוולת הפרת חובה חקוקה, אשר בשתיהן נזק הוא אחד מיסודות האחריות הנזיקית ולפיכך יחול סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין.

   65. השאלה הראשונה בה יש לדון היא מה ייחשב מועד גילוי, כאשר רק ממועד זה יש למנות את תקופת ההתיישנות בת שבע השנים. בהתאם להלכה הפסוקה אם מתגלה נזק פיסי כלשהו, מתחילה תקופת ההתיישנות לרוץ ממועד זה. הקריטריון שנקבע הוא אובייקטיבי, הבוחן את סבירות הגשת התביעה בגין הנזק האמור על ידי אדם בר דעת ורגיל בנסיבות העניין. ההלכה היא כי די ב"סימני נזק" או "ניצני נזק", ואין להמתין לגיבוש הנזק במלוא היקפו או חומרתו.

   66. בהקשר זה יש לבחון אם הניזוק, כאדם סביר, היה בנסיבות העניין מגיש תביעה בגין הנזק שהתגלה באותו המועד, לעומת נזק של "מה בכך" (ראו למשל: ע"א 4114/96 המאירי נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(1)857, פס' 11-9 (1998) ע"א 7707/01 צורף נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (24.11.2005); ע"א 10591/06 יפרח נ' מפעלי תובלה בע"מ (12.7.2010); ע"א 2919/07 מדינת ישראל - הוועדה לאנרגיה אטומית נ' עדנה גיא ליפל, פ"ד סד(2) 82, פס' 34 (2010)).

   67. מעיון במכלול הראיות נלמד כי סימני הנזק מושא התביעה, שאינו נזק של מה בכך התגלו לתובע לכל המוקדם ביום 7.12.15, אז ד"ר לינדנר בדק את התובע וגילה נוקשות דיפוזית מימין. תועד ברשומה כי ניהל דיון עם התובע והסביר כי ערכי PSA גבוהים מספר שנים ואף ממשיכים לעלות וכי בהחלט קיים חשש לממאירות בערמונית. בהתאם לכך המליץ על ביצוע MRI אנדורקטלי. הייתה זו למעשה הפעם הראשונה שהתובע למד, ולו לשיטת הנתבעים, כי המדובר בסיכון לממאירות.

   68. הרשומה הרפואית מצביעה כי למן אותו מועד בו הועלה חשד לממאירות חלה תפנית באופן בו התובע והרופאים המטפלים התייחסו לחשד הרפואי שהתאמת לבסוף באמצעות בדיקת MRI. מדובר בממצא חשוד שאינו נזק של מה בכך, ובהתאם לא זכה להתעלמות/ אדישות מאף גורם. בחינת התנהלות הניזוק כאדם הסביר מעלה כי בנסיבות העניין לא היה נותר אדיש לממצא החמור והיה מגיש תביעה בגין הנזק שהתגלה באותו מועד.

   69. על כן מועד גילוי הנזק בענייננו הוא 7/12/15. חישוב פשוט מלמד כי חלפו פחות משבע שנים ממועד גילוי הנזק ועד להגשת התביעה הנדונה ולכן מבחינה זו לא חלפה תקופת ההתיישנות.

   70. נוכח מגבלת עשר השנים מיום אירוע הנזק, יש לבחון מה יחשב למועד בו אירע הנזק בפועל?

   71. הנתבעים מצביעים על כך שמסיכומי התביעה נלמד כי יום אירוע הנזק לטענת התובע הוא למעשה 8/2010- אז לתובע נערכה ביופסיה שלטענתו תוצאתו התקינה התבררה בהמשך ככוזבת, ולכן אם יחשב המועד הנ"ל כמועד אירוע הנזק אזי התביעה למעשה התיישנה לפי סע' 89(2) לפקנ"ז.

   72. נראה כי לכאורה יש טעם בדברי הנתבעים. אלא שטענת התביעה כי הסרטן בערמונית היה צריך להיות מאובחן בשנת 2010 לא נטענה מפורשות בכתב התביעה ואף לא נתמכה בחוו"ד מטעם התביעה שהמומחה מטעמה גורס כי היה צריך להיות מאובחן בשנת 2012-2013 ולא לפני כן, ולפיכך די באמור על מנת לדחות טענה זו, שכן מושכלות יסוד הן כי טענות ברפואה צריכות להיתמך בחוו"ד רפואית. יודגש כי מכתב התביעה עולה כי מאחר ובדיקת הביופסיה בשנת 2010 בוצעה ברשלנות, הרי שלא ניתן לסמוך על תוצאתה (השלילית). לצד זאת, בסעיף 17 לכתב התביעה צוין: "התובע יטען כפי שקובע ד"ר סלע בחוות דעתו כי הנתבעים ברשלנותם איחרו לאבחן את הממאירות בערמונית שלו, אשר הייתה צריכה להתגלות כבר בשנת 2012/2013".

   73. נוכח האמור לעיל, נקודת המוצא הרלוונטית של התביעה, וגם בהכרעה בתובענה זו כפי שתפורט בהמשך היא שניתן היה לאבחן את הסרטן כבר בשנת 2012/2013 ולא לפני כן. כפועל יוצא הרי שטרם חלפו עשר שנים ממועד אירוע הנזק ועד להגשת התביעה בשנת 2020. בראי האמור, דין טענת ההתיישנות להידחות.

        

       העברת נטל

   74. בכתב התביעה נטענו באריכות הנימוקים בגינם יש לכאורה להעביר את נטל הראיה בנסיבות העניין באשר לחלקים נרחבים בשאלת האחריות, כלשון האמור בתביעה:

       "התובע יטען כי אינו יודע ולא הייתה לו היכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות אשר גרמו לכך שהנתבעים ניהלו את המקרה ברשלנות, נמנעו מלאבחן נכון את מצבו ונמנעו מלנהל מעקב ראוי אחר תלונותיו וממצאי הבדיקות שלו, ביצעו פיענוח רשלני של בדיקות, כשלו בביצוע ביופסיה והחליטו שיש הסבר פשוט לערכי PSA עולים, במקום לבצע בדיקות מתאימות והערכות מצב נכונות 2) אינו יודע מדוע אובחן בצורה שגויה ומדוע לא טופל כראוי וכמתחייב ברפואה סבירה, דבר שגרם לו נזקים קשים, וכי הבדיקות שנעשו לו, המעקב הרשלני, הביופסיה הרשלנית והאבחון השגוי בוצעו באמצעות מכשירים ו/או אמצעים ו/או חומרים ו/או צוות רפואי אשר לנתבעים הייתה שליטה מלאה בהם וכי מצבו הסופי החמור והעובדה כי מחלתו אובחנה באיחור, מתיישבים יותר עם המסקנה בדבר רשלנות הנתבעים ו/או מי מהם מאשר עם המסקנה כי לא התרשלו ולכן חל בעניינם כלל "הדבר מעיד על עצמו" בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. 3) התובע יטען בנוסף ולחילופין כי חלה בעניין זה חזקת הרשלנות ו/או הנחת הרשלנות. 4) כמו כן התובע יטען כי בנסיבות המקרה הנדון מתקיימים כל היסודות הנדרשים בסעיף 38 לפקודת הנזיקין להעברת חובת הראיה, נטל הראיה ונטל השכנוע על כתפי הנתבעים".

       5) התובע יוסיף ויטען כי אנשי צוות הנתבעים לא ביצעו את ניהול המקרה, את הבדיקות הגופניות, את בדיקות המעבדה, את הביופסיה, את ההיוועצות עם מומחים ואת הפענוחים ואת הטיפולים, הבדיקות, המעקבים, בצורה סבירה ראויה, וכי אנשי צוות הנתבעים לא מסרו לו מידע בזמן אמת וגם לא תיעדו את שיקוליהם מדוע לא אובחנה הממאירות במועד, מדוע לא בוצע מעקב ראויה ומדוע לא הוצע טיפול נכון ולכן בין היתר נמנע ממנו קבלת מידע רפואי חשוב ביותר".

       (הדגשות שלי- ש.מ.מ).

       לעומת זאת, עיון בסיכומי התביעה מעלה כי אין כל זכר לטענות הרבות המפורטות בכתב התביעה בהקשר זה מלבד הטענה כי "בנסיבות שלפנינו והעדר רישום מזמן אמת (שחובה הייתה לבצע ולשמור בהתאם להוראות הדין), יש לקבוע כי נגרם לתובע נזק ראייתי ולהפוך את נטל הראיה כך שהנתבעים יוכיחו כי הביופסיה בוצעה בצורה מקובלת כולל הכוונת TRUS, לרבות בצורה שיטתית ומתן הסברים לפני ואחרי".

   75. הפערים בין האמור בכתב התביעה לבין הסיכומים מורים כי המדובר בטענות שנזנחו הלכה למעשה ולפיכך בית המשפט לא יידרש אליהן. (לעניין זניחת טענות שלא נטענו בסיכומים- ע"א 8168/03 ארנון נ' חשמל זועבי בע"מ (8.11.2009); ע"א 447/92 רוט נ' אינטרקונטיננטל קרדיט קורפריישן, פ"ד מט(2) 102 (1995)).

   76. למעלה מן הצורך, אציין כי ממילא לא התגבשו התנאים להעברת הנטל לפי סע' 41 לפקנ"ז: התנאי הראשון שעניינו קיומה של אי ודאות לגבי נסיבות המקרה איננו מתקיים כאן. ככל שהמחלוקת נוגעת לסוגיית התרשלותו של ד"ר כץ, הרי שמדובר במחלוקת משפטית-רפואית לגבי סטנדרט ההתנהגות המצופה מן הרופא הסביר בטיפול מן הסוג הנדון.

   77. לאחר שמיעת הראיות דומה כי אין אי ודאות של ממש לגבי העובדות החשובות; מעשיו של ד"ר כץ ידועים ומתועדים בתיק הרפואי, בנוסף הסביר את התנהלותו במסגרת תצהירו ועדותו. השאלה העיקרית הנתונה להכרעה היא האם במעשים אלה יש משום התרשלות. החזקה חלה רק כאשר הרשלנות (לכאורה) ידועה, והמעשה אינו ידוע, אך לא בהיפוכו של דבר, כאשר המעשה ידוע, אלא שעדיין לא יודעים אם הוא מהווה רשלנות או לא. על שאלה זו על השופט לענות מתוך שיקולים משפטיים. (ראו : רע"א 3447/07).

   78. בנוסף, לא הוכחו קיומם של יסודות נדרשים בסעיף 38 לפקנ"ז בנסיבות העניין.

   79. מעבר לאמור לעיל, כפי שאעמוד על כך בהמשך, באשר לטענה לנזק ראייתי בעקבות הביופסיה (שלא נזנחה), יובהר כי לא הוכח שהביופסיה משנת 2010 בוצעה באופן שחרג מהפרקטיקה המקובלת, וחרף העובדה כי התביעה לא איתרה את המסמכים הרפואיים המפרטים את הליך ביצוע הביופסיה, לא מצאתי כי יש בכך אינדיקציה להעברת הנטל. בענייננו, ד"ר כץ הציג גרסה משכנעת בכל הנוגע לאופן ביצוע הביופסיה ולא הוכח כי נפל פגם בהליך עצמו. זאת ועוד, בנסיבות בהן התביעה נמנעה מלצרף את בית החולים "הדסה", בו בוצעה הביופסיה, כנתבע האחראי לרישומים של פעולות רפואיות המתבצעות אצלו, ואף בהעדר בקשה למתן צו לאיתור מלוא התיק הרפואי של התובע ב"הדסה", הרי שלא ניתן לקבוע כי יש להחיל את חזקת הנזק הראייתי כלפי הנתבעים ו/או מי מהם.

   80. מעבר לאמור, קבלת טענה זו הייתה עלולה גם להוביל לקבלת טענת ההתיישנות שכן ממועד הביופסיה ועד למועד הגשת התביעה הנדונה חלפו למעלה מעשר שנים.

       שאלת האחריות

   81. בתובענה שלפניי אלפי עמודים של ראיות במצטבר. על מנת להכריע כראוי בשאלת אחריות הנתבעים, מצאתי לנכון לחלק את המעקבים כרונולוגית, כאשר בכל נקודת זמן ידונו טיב המעקב והטיפול שנעשו בראי הנתונים שהיו ידועים באותה העת.

   82. תחילה אסקור מושגים בסיסיים בתחום האורולוגיה, להם נדרשתי במהלך התובענה, לרבות תרשים זרימה המתאר את תהליך הבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית.

       סקירת מושגים רלוונטיים בתחום האורולוגיה

   83. עיון בראיות מעלה כי התיק רווי במידע רפואי ממקורות שונים בנוגע לערמונית בכלל ולסרטן הערמונית בפרט, לרבות דרכי האבחון והטיפול בו. לפיכך בטרם אפנה לדון בסוגיית האחריות, מצאתי לנכון לפתוח ולהקדים בסקירת מספר מושגים רפואיים בסיסיים מן התחום האורולוגי, אשר נדרשתי אליהם כדי להבין את הנושא הנדון לפניי:

       ערמונית- בלוטה הקיימת אצל גברים בלבד. ממוקמת בסמוך לפי הטבעת ותפקידה להפריש חלק מנוזל הזרע.

       ביופסיה של הערמונית- בדיקה בה נוטלים דגימה של רקמה חשודה מבלוטת הערמונית על מנת לברר אם מדובר בגידול סרטני.

       PSA- חלבון המופרש ע"י בלוטת הערמונית במצבים שונים כאשר נעשה בו שימוש למטרות גילוי מוקדם של סרטן הערמונית.

       FREE PSA- סוג של PSA שאינו קשור לחלבונים אחרים בדם. בדיקת PSA חופשית מודדת את כמות הPSA הבלתי קשור בדם. היחס בין FREE ל-TOTAL יכול לסייע בהחלטה לגבי הצורך בביופסיה בעיקר אם הערכים מקוטבים מאוד או שהם נמוכים מ-10%.

       PSA DENSITY (צפיפות ה-PSA)- יחס PSA לגודל הערמונית. ככל שערמונית גדולה יותר, כך ה-PSA גדל.

       PSA VELOCITY- קצב השתנות ה-PSA במהלך הזמן. קצב השתנות מהיר יחסית עשוי להעיד על נגע סרטני. אך נדרשות לפחות שלוש בדיקות PSA מרוחקות כחצי שנה לפחות זו מזו. קצב השתנות של יותר מ-0.75 נ"ג למ"ל לשנה הוגדר כערך שמעליו יש מקום להמליץ על ביצוע ביופסיה.

       על מנת להמחיש מהו תהליך הבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית להלן תרשים זרימה המתאר את הבדיקות והמעקבים שיש לבצע לגילוי סרטן הערמונית.

        

       מועמדים לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית

        

        

        

        

       אילו בדיקות יש לבצע?

       +

        

        

        

        

        

        

       שקלול של היסטוריה משפחתית, ביופסיות קודמות ורמות PSA בעבר

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

       יופסיה חיובית

       שנת 2010

   84.  

   85.  

   86.  

   87.  

        

   88. מסקירת הראיות בתיק נלמד כי המומחים משני עברי המתרס תמימי דעים באשר לקושי לגלות את סרטן הערמונית בשלביו המוקדמים. כך עולה מהראיות, כי תהליכים של הגדלה שפירה של הערמונית, תהליכים דלקתיים ומצבים כגון לאחר קיום יחסי מין, הכנסת קתטר, ביופסיות ערמונית ועוד יכולים להשפיע על עלייה במדדי PSA.

   89. מומחה התביעה ד"ר סלע אף הדגיש זאת בעדותו וציין כי לעתים החולה יכול להתלונן על קושי בהטלת שתן, צריבה וכיוב' סימפטומים העלולים למסך את הבעיה האמתית ולחילופין להצביע על מקור אחר כגון דלקת בדרכי השתן או דלקת בערמונית או גידול בדרכי השתן או בעיה כלשהי בערמונית, כמו גם השפעת תרופות.

   90. מביקורו אצל ד"ר כץ בחודש מרץ 2010 תועד כי פנה בשל "מעקב ערמונית". צוין כי בחודשים האחרונים הייתה תקופה קצרה של הפרעה בהטלת שתן ונוקטוריה ואלה חלפו לחלוטין והשתן סטרילי. ממצאי א"ס תקינים לרבות כליות, כיס תקין ערמונית 15 גר' ושארית מועטה. PSA 5.7 (משנת 2003 עולה בהדרגה מ-0.8 ועד עתה). בבדיקה גופנית נצפה טונוס תקין וערמונית חלקה וגמישה. ד"ר כץ הציע לתובע אחת מהאפשרויות: ביופסיית ערמונית מידית או מעקב ובדיקת PSA חוזרת עוד חצי שנה. תועד כי המטופל מעדיף את האפשרות השנייה ובהמלצות צוין ביקורת חצי שנה עם PSA.

   91. ביום 19.8.2010. תועד בביקור אצל רופאת משפחה כי ה-PSA ממשיך לעלות במהלך 3 חודשים מ-5.2 ל-6.2 ל-7.38, צוין כי חש חוסר התרוקנות ולא נמצאה שארית משמעותית לאחר התרוקנות.

       ציינה כי היה אצל אורולוג לפני חצי שנה בעקבות עליה מהירה של PSA. למרות בדיקה של פרוסטטה תקינה חלקה וקטנה הומלץ ביופסיה או מעקב הדוק. כרגע במעקב הדוק עקב עליה מהירה במהלך החודשים האחרונים. כאמור בחודש ספטמבר 2010 נערכה לתובע ביופסיית ערמונית תחת US ע"י ד"ר כץ.

   92. טענתו העיקרית של מומחה התביעה, ד"ר סלע היא כי כבר בשלב זה ניכרת חוסר המיומנות של ד"ר כץ בטיפולו בחולה כאשר הוא אינו מעריך נכונה את חוסר ההתאמה בין גודל הערמונית לבין הערכים הגבוהים של ה-PSA.

   93. לדבריו מה שחמור מכך הוא כי ד"ר כץ סומך על הערך האבסולוטי של האנזים PSA במקום לבקש מהמעבדה לבצע בדיקה שהייתה קיימת ב-2010- חלוקה של ה-PSA לערך total ולערך free- היחס בין הערכים בבדיקות הדם יאפשרו לרופא האורולוג להבחין בין ממצא שפיר לבין ממאירות הבלוטה. לדבריו ישנה חשיבות לביצוע בדיקת FREE PSA לפני הביופסיה, היות שלאחריה יהיו ערכים מוגברים של האנזים עקב נזק שגורמות הדקירות לבלוטה ושחרור האנזים בצורה מוגברת לדם.

   94. בעדותו הסביר כי המגבלה העיקרית של מדד PSA הוא שחלבון נוצר בתאי בלוטת הערמונית לאו דווקא של תאים סרטניים. ערכים מוגברים של PSA נצפים בשגשוג טוב של הבלוטה, במצבי דלקת של הפרוסטטה, שפיכת זרע יום לפני הבדיקה, טראומה קלה לבלוטה, בדיקה ידנית או עצירת שתן.

   95. ד"ר סלע הוסיף כי בדיקה נוספת של PSA אצל החולה לאחר שנה מראה עליה מתמדת נוספת של ערכי ה-PSA וגם בשלב זה לא נלקחת הבדיקה המפוצלת שהייתה נותנת תשובה מידית לגבי סטטוס הממאירות. ציין כי גודל הערמונית נשאר בטווח ה-15 גרם כמו בבדיקה הקודמת.

   96. בעדותו נשאל לגבי אמינות בדיקת PSA- ד"ר סלע ציין כי הבדיקה איננה בגדר "אורים ותומים", איננה דפיניטיבית וצריך להתייחס לדברים נוספים כדי לעשות אבחנה. היום צריך להתייחס לסיפור של חולה לפי הסעיף, ל- FREE PSA, PSA VELOCITY, PSA DENSITY. יש הרבה יותר נתונים שצריך לעבוד איתם כדי לא ליפול בפח של FALSE POSITIVE או FALSE NEGATIVE.

   97. עומת עם הטענה שלא ציין את המינוח density בחוות דעתו. השיב כי אינו זוכר אם ציין זאת אבל כתב משהו דומה- בדיקה שמשווה בין גודל הערמונית ל-PSA.

   98. מנגד, פרופ' ליבוביץ בחוות דעתו ציין כי בניגוד לתמונה שד"ר סלע מנסה לצייר לגבי בדיקת PSA חופשית, הרי שמדובר בכלי ניבוי שאינו נותן תשובה דיכוטומית של "יש סרטן" או "אין סרטן" אלא מציג סוג של הסתברות.

   99. עוד ציין כי ברגע שד"ר כץ החליט להפנות את התובע לבדיקת ביופסיה, הרי שלא הייתה תכלית בבדיקת PSA חופשית.

        

       הכרעה:

   100. מן העדויות והראיות עולה כי אכן משתמשים ביחס בין ה-PSA החופשי בדם לבין PSA קשור לחלבונים שונים בדם, כאשר היחס בין ה-TOTAL ל-FREE יכול לסייע בהחלטה לגבי הצורך בביופסיה אם הערכים נמוכים מ-10% או אם הם מקוטבים מאוד.

   101. בענייננו, מאחר ובשנת 2010 ד"ר כץ החליט להפנות את התובע לביצוע ביופסיה בשל הערך המוגבר של בדיקת ה-PSA (כפי הנלמד מהראיות), אזי ממילא לא היה הכרח כלשהו בבדיקת ה-PSA החופשי קודם לכן כנקיטת משנה זהירות. זאת ועוד, אף במאמרו של פרופ' מצקין משנת 2009 (שצורף לחוות דעת התביעה) צוין מפורשות כי לצד בדיקות כגון FREE PSA ו-PSA VELOCITY המאפשרות לבחון האם ישנו מקום להמליץ על ביצוע הביופסיה, הרי שעדיין הבדיקה בה נעשה השימוש התדיר ביותר היא סך ה-PSA, כלומר הבדיקה הרגילה אותה עבר התובע לאורך השנים. נוכח האמור לעיל לא שוכנעתי כי ניתן לקבוע שנפל פגם בהתנהלותו בשלב זה או שפעל בתקופה זו בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת.

        ביופסיה משנת 2010

   102. כאמור בתיעוד הרפואי בחודש ספטמבר שנת 2010 נערכה לתובע ביופסיית ערמונית תחת US ע"י ד"ר כץ.

   103. ביום 8.10.2010 בסיכום ביקור אצל ד"ר כץ צוין: "עבר ביופסיית ערמונית- פתולוגיה- BHP בלבד, לאחר הביופסיה המוספרמיה כצפוי".

        באבחנה בביקור צויין: "PROSTATISM; NEGATIVE PROSTATE BIOPSY"

   104. בחוות דעתו ד"ר סלע מציין בהקשר זה כי "חרף העובדה כי בדיקת הביופסיה בשנת 2010 חזרה כתקינה, הרי שאין לנו כל ידיעה מה הייתה תוצאת הUS הטרנסרקטלי. הדקירה בבלוטת הערמונית ולקיחת דגימת רקמה חייבת להיעשות בצורה מוכוונת של US ולעיתים גם CT. ישנה סבירות גבוהה של החמצה בלקיחת הביופסיה כך שמתקבלת תשובה שלילית למרות קיומו של גידול... בנסיבות, אני מטיל ספק רב בדיוק בביצוע נטילת הרקמה ממקום לקיחת הביופסיות וכל עוד שאי אפשר להוכיח אחרת אני סבור כי יתר הבדיקות והקליניקה מלמדים כי מדובר בתוצאה שהיא שלילית- שגויה".

   105. המומחה הדגיש כי אין מדובר בחוכמה בדיעבד אלא בשקלול של כל הממצאים, כולל השיעור הסטטיסטי של החמצת ממצא בביופסיה וכל אלה עמדו לנגד עיני הרופא המטפל בזמן אמת, ורופא אורולוג סביר היה חייב להתייחס כך לממצאים בכללותם על אף בדיקת הביופסיה.

   106. מנגד פרופ' ליבוביץ ציין בחוות דעתו באשר לקביעתו של ד"ר סלע כי לא ידועות לנו תוצאות ה-TRUS וכי לממצאים בבדיקת TRUS יש ערך שולי אם בכלל. לבדיקה אין תפקיד אבחנתי וכל ייעודו בקונטקסט של ביופסיות ערמונית היא לכוון את המחט לתוך הערמונית, אין לבדיקה יכולת לזהות ולמקם מוקדי גידול בתוך הערמונית. עוד הוסיף כי אין שימוש קליני ב-CT לביצוע ביופסית ערמונית.

   107. הוסיף כי היסטורית אכן ייחסו לאזורים ההיפואקואיים חשיבות אולם בתקופה הרלוונטית וכמובן היום ברור כי אזורים היפואקואיים ואיזואקואיים עלולים להכיל סרטן באותה מידה. ציין כי בניגוד לטענתו של ד"ר סלע איורים היפואקואיים אינם מציינים אזורי ממאירות ודגימה מוכוונת של האזורים ההיפואקואיים לא תורמת לאבחנה.

   108. ציין כי בשנת 2010 הסטנדרט של ביופסיות ערמונית לא כלל טכניקות של FUSION. כלל הביופסיות בוצעו כביופסיות סיסטמתיות אקראיות על פי תבניות. בחלק אינהרנטי מביופסיות ערמונית באותה תקופה היה שיעור גבוה מאוד של תוצאות FALSE NEGATIVE. ציין כי ד"ר כץ הכיר את הנתון הנ"ל ולא קיבל את התוצאה השלילית של הביופסיה כעובדה מוגמרת, אלא המשיך את המעקב אחר ערכי ה-PSA ושקל לבצע ביופסיה חוזרת כפי שתועד ברשומה הרפואית באוג' 2012.

   109. פרופ' ליבוביץ הסביר כי ביופסיית הערמונית נכון לשנת 2010- בוצעה לפי מפה מקובלת, סטנדרטית, שכולם פעלו לפיה. הנוהל היה שלוקחים איקס דגימות בין 5 ל-8 דגימות, תלוי בגודל הערמונית באופן רוטיני, בהנחיה של אולטראסאונד טרנסרקטלי, גם מתוך הדו"ח הפתולוגי לדבריו של פרופ' ליבוביץ, רואים שזה מה שנעשה שם- יש חלוקה לשתי אונות עם רקמה משני הצדדים. המשיך וציין כי למשל בצד ימין לא פירטו את מספר הדגימות אבל מספר פירורי הרקמה. בצד השני יש ארבעה חוטי רקמה ופלוס מספר, מציין שהרבה פעמים קורה שמדובר בפיסת רקמה בקוטר של פחות ממ"מ, לעתים קרובות מאוד מתפוררת ועד שזה מגיע לפתולוג זה מגיע בצורה של פירורים.

   110. עמד על כך כי הביופסיה מבוצעת בהנחיה של US טרנסרקטלי- זאת ההנחיה באופן גורף.

   111. במהלך עדותו הסביר כיצד נעשית הביופסיה תחת הנחית US טרנסרקטלי- מדובר במתמר בקוטר של כס"מ וחצי או יותר. המתמר הנ"ל מוכנס לתוך התעלה האנאלית עד לגובה מסוים כשהוא נמצא ממש מול החלק של הערמונית. בתוך המתמר יש תעלה ושם מעבירים מחט בקוטר של 16 עד 18 גייג'. המחט הזאת היא מחט חותכת ומופעלת ע"י אקדח קפיצי. המחט נמצאת בתוך אקדח קפיצי שיורה את המחט פנימה לתוך הערמונית מכיוון הרקטום, דרך דופן הרקטום לתוך הערמונית להיכן שהוא מסוגל להגיע. בדרך כלל מדובר באזורים האלו בלבד. המחט החותכת למעשה מוציאה רקמה בקוטר של פחות ממ"מ ובאורך תיאורטי של 1.5 ס"מ. השימוש בUS הוא כדי לקלוע לאונה של הערמונית, לא לקחת מאותה אונה פעמיים. לדבריו ביופסיה מוכוונת לא ניתן לעשות באמצעות US אלא רק MRI (מה שנפוץ מאמצע העשור הקודם ועד היום).

   112. בחוות דעתו המשלימה ציין ד"ר סלע כי US טרנסרקטלי הוא בדיקה חשובה משום שניתן לראות אזורים היפואקוגניים אשר מציינים אזורי ממאירות שאותם יש צורך לבדוק בביופסיה בנוסף לאזורים רנדומליים אחרים, קרי ניתן לכוון את המחט לאותם אזורים חשודים ובכך ימנע מצב של FALSE NEGATIVE ויעלה את ההסתברות לקבל תוצאה מדויקת מפני שביצע ביופסיה מונחית.

   113. פרופ' ליבוביץ במהלך עדותו עמד על כך שלא נהוג להשתמש בUS כדי להתכוונן לאזורים היפואקואיים מתוך מחשבה ששם מצוי סרטן. המאמר שצירף אומר מפורשות שאזור היפואקואי אינו מכיל סרטן בשכיחות גבוהה יותר מאשר אזורים שהם איזואקואיים, כלומר שאינם היפואקואים. לכן לUS טרנסרקטלי אין שום משמעות לאבחון סרטן. מעבר לכך ציין כי אינו מאמין שבוצעה ביופסיה ללא US טרנסרקטלי.

   114. יש לציין כי בתשובות לשאלון שצירפה התביעה ציין ד"ר כץ כי הביופסיה בשנת 2010 אכן בוצעה בהדרכת אולטראסאונד כמקובל, הוסיף כי אין לו גישה למסמכים מהדסה עין כרם ואינו יכול לצרף מכתב או דו"ח משם. בשאלה נפרדת במסגרת השאלון נשאל האם בוצעה לתובע בדיקת TRUS. ד"ר כץ השיב כי לא בוצעה בדיקת TRUS על ידו.

        ד"ר כץ העיד בהקשר הנ"ל כי ההנחיה הבלעדית היא לבצע ביופסיה באמצעות אולטראסאונד טרנסרקטלי, וכך ביצע גם אצל התובע. אין לו דרך אחרת לעשות אותה.

   115. מה שלא בוצע היא בדיקת TRUS בפני עצמה. הבהיר כי בז'רגון המקצועי כששואלים על בדיקת TRUS לא מתכוונים ל-TRUS+ ביופסיה אלא במובן של להסתכל בפי הטבעת דרך הערמונית, על מנת להעריך גודל ערמונית וכיוב'.

   116. ד"ר כץ הסביר כי סרטן ערמונית הוא מקשה של הרבה מאוד גידולים. כאשר עושים ביופסיה והיא יוצאת תקינה אז ישנה מודעות לכך שיש אחוז מסוים של גידולים שהתפספסו מפני שלא ניתן לבדוק את כל הערמונית. מכל מקום, ציין כי הסיכון להחמיץ גידול אגרסיבי במיוחד הוא אפס, אחד הכלים החשובים להתמודד עם תוצאה חיובית שיש בצידה האפשרות להחמצה היא לזמן את המטופל להמשך מעקב בצורה סדירה, כפי שנעשה במקרה הנדון מצדו של ד"ר כץ.

   117. פרופ' ליבוביץ הופנה לאמירה בחוות דעתו (סע' 34) לפיה לא מן הנמנע אם כי לא ודאי שהביופסיה עם התוצאה התקינה של רקמת הערמונית השפירה בשנת 2010 אכן נפלה באותו אחוז ידוע של שלילי כוזב (false negative). הסביר כי בגלל השיטה בה בוצעה הביופסיה לפני עידן הפיוז'ן, הביופסיות הסיסטמתיות, הסיכוי לא לגלות סרטן קיים בביופסיה היה גבוה מאוד בסדר גודל של כרבע מהמקרים. למקרים האלה בהם יש סרטן ערמונית אבל הביופסיה לא זיהתה אותה- אלו מצבים של false negative, כלומר ביופסיה שלילית זה הנגטיב אבל למעשה זה פוזיטיב. נכון לזמנים הרלוונטיים לתביעה השכיחות של שלילי כוזב הייתה גבוהה מאוד. לכן כתב בחוו"ד הנוכחית כי הוא לא יודע אם נכון לשנת 2010 היה סרטן. בגלל שהביופסיה לא דגמה את הסרטן, אז התוצאה הייתה שלילי כוזב שהיא מצב נתון אינהרנטי של ביופסיה באותה תקופה.

   118. לדעתו ד"ר כץ היה מודע לאפשרות הזאת של "שלילי כוזב" ולכן בהמשך שקל לעשות ביופסיה חוזרת.

   119. נשאל הכיצד הוא ציין בסעיף 34 לחוות דעתו כי "ללא ספק ד"ר כץ הכיר את הנתון הזה ולא קיבל התוצאה השלילית של הביופסיה כעובדה מוגמרת שלתובע אין סרטן" השיב כי ד"ר כץ כתב במפורש שהוא ממשיך מעקב PSA, ובהמשך המעקב ציין כי שוקל ביופסיה חוזרת- זו התנהלות ברורה של אדם שמודע לזה שלא נשללה האפשרות לסרטן, למרות שזה לא מתועד בתיק (זה נמצא בתודעה שלו).

   120. מעדותו של ד"ר כץ עולה כי היה מודע לכך שיש אחוז מסוים של גידולים שהחמיץ גם אם הביופסיה יצאה תקינה, אבל אינו נוהג לזרוע אימה במטופלים שלו ולומר להם שיש עדיין סיכוי מסוים לסרטן אלא להסביר שביצענו ביופסיה ואין 100% אבל נכון לעכשיו הנתונים תקינים, ולכן אחד הכלים החשובים הוא להמשיך ולהזמין את המטופל להמשך מעקב בצורה סדירה כמקובל בעוד X זמן (במקום לומר למטופל "תבוא אם כואב לך") מתוך מטרה שעליך להישאר במעקב סביר (תלוי בכל מקרה לגופו. אם הכל תקין אז אחת לשנה או שנתיים), כפי שההמלצות המקובלות מציינות.

   121. פרופ' ליבוביץ נשאל האם לא היה צריך בנקודת זמן הזאת לעקוב אחר ה-PSA בצורה הדוקה תוך התחשבות ב-25% false negative? השיב בשלילה מפני שלדבריו מה שהפריע לתובע בנקודת זמן הזו לפי תלונותיו לרופא הוא בעיות במתן שתן, ולא בגלל PSA והאורולוג כאן נתן מענה לשתי הנקודות- בדיקות אורופלו והמשך מעקב PSA ושקילת ביופסיה נוספת.

   122. נשאל האם לא היה נכון יותר לשמור אותו במעקב משך כל חודשיים- שלושה חודשים? השיב בשלילה, אולי חצי שנה. נשאל האם לא היה נותן לו להשתחרר ממעקב עד 2014 השיב בחיוב אבל סייג את זה באומרו כי זה לא תלוי רק ברופא ואם מטופל לא מגיע זה לא באחריותו.

        הכרעה:

   123. לאחר עיון בראיות ובעדויות, נחה דעתי לקבוע כי הביופסיה הנדונה משנת 2010 אכן בוצעה בהנחית אולטראסאונד טרנסרקטלי, כפי המקובל והנהוג (המחלוקות בין הצדדים בעניין זה נבעו ככל הנראה מפירוש שגוי שניתן לתשובותיו של ד"ר כץ לשאלון בנוגע לבדיקת TRUS). בנוסף, פרופ' ליבוביץ הבהיר בעדותו את אופן ביצוע הבדיקה. כמו כן, נראה כי מתוך הדו"ח הפתולוגי אכן ניתן להבחין בחלוקה לשתי אונות עם רקמה משני הצדדים, כפי שהבהיר פרופ' ליבוביץ כאמור. למשל בצד ימין לא פירטו את מספר הדגימות אבל צוין "מספר פירורי רקמה זעירים". בצד השני (השמאלי) צוין כי ישנם ארבעה חוטי רקמה באורך עד 1.5 ס"מ ומספר פירורי רקמה זעירים, פרופ' ליבוביץ העיד כי הרבה פעמים קורה שמדובר בפיסת רקמה בקוטר של פחות ממ"מ, לעתים קרובות מאוד מתפוררת ועד שזה מגיע לפתולוג זה מגיע בצורה של פירורים.

   124. פרופ' ליבוביץ הסביר בעדותו כי השימוש בUS, כפי שנעשה באותה תקופה היה כדי לקלוע לאונה של הערמונית, כלומר כדי לא לקחת מאותה אונה פעמיים. לדבריו ביופסיה מוכוונת לא ניתן לעשות באמצעות US אלא רק באמצעות MRI (מה שנפוץ מאמצע העשור הקודם ועד היום).

   125. מכל מקום במהלך עדותו עמד על כך שלא נהוג להשתמש בUS כדי להתכוונן לאזורים היפואקואיים מתוך מחשבה ששם מצוי סרטן. המאמר שצירף אומר מפורשות שאזור היפואקואי אינו מכיל סרטן בשכיחות גבוהה יותר מאשר איזורים שהם איזואקואיים, כלומר שאינם היפואקואים.

   126. משעה ששוכנעתי כי הביופסיה משנת 2010 בוצעה בהנחיית אולטראסאונד כמקובל, ונוכח העובדה כי ניתן ללמוד מדו"ח הפתולוגיה את אופן ביצוע הבדיקה והדגימות שנלקחו משתי אונות, נראה כי לא הוכח שנפל דופי בביצוע הביופסיה. אף תיאוריית התביעה שמתכווננים בבדיקה הנ"ל לאזורים מסוימים לא הוכחה כדבעי, ומצאתי להעדיף בהקשר הנ"ל את עדותו של פרופ' ליבוביץ שהבהיר כי לא נהוג להשתמש באולטראסאונד לצורך "התכווננות" לאזורים מסוימים, מה גם שצורף מאמר המפריך את התיאוריה שאזור מסוים מכיל סרטן בשכיחות גבוהה יותר מאזור אחר, כפי המפורט בעדותו לעיל.

   127. בנוסף, הוכח כי באותה נקודת זמן, לאחר קבלת תוצאות הביופסיה, התנהלות ד"ר כץ הייתה להמשיך ולהזמין את המטופל להמשך מעקב בצורה סדירה כמקובל , גם מתוך מודעות לאפשרות של false negative (אף אם לא תועדה במסמכים) ובהתאם לכך ד"ר כץ ציין מפורשות כי על התובע להתייצב למעקב עם תוצאות PSA בעוד שנה.

   128. באשר להסברים על משמעות בדיקת הביופסיה- התובע ציין בתצהירו כי לאחר שעבר את הביופסיה בשנת 2010 קבע תור ביוזמתו לד"ר כץ כדי לקבל את תוצאות הביופסיה. התור נקבע ליום 8.10.2010. ציין כי בגלל חשיבות הביופסיה כפי שהבין אותה הוא זה שיזם את התור, ולכן הוא זוכר גם את מה שנאמר לו, להבדיל מפגישות אחרות שהיו במהלך השנים. ציין כי בפגישה ד"ר כץ אמר לו שהביופסיה תקינה לחלוטין ולדעתו התלונות שהוא מעלה על אי נוחות והפרעות במתן שתן נובעות מפריצות דיסקים ומניתוח הדיסק. לדבריו של התובע לא נאמר לו דבר על חשש לממאירות בערמונית, וכל שציין ד"ר כץ בפניו הוא שהבעיות עליהן התובע הלין היו כתוצאה מניתוח הדיסק שעבר ומפריצות הדיסק הנוספות. כפי האמור בתצהיר, "ד"ר כץ גם לא ציין אף לא מילה אחת על החשיבות שיש להיות במעקב. לבסוף אמר כלאחר יד, בלי כוונה מיוחדת להגיע לביקור בעוד שנה".

   129. בעדותו ציין שד"ר כץ לא הסביר לו מהי ביופסיה, לא החתים אותו על טופס או מסמך כלשהו, רק אמר לו שיכול להיות שיהיה לו דם בשתן או בשופכה. לדבריו לא נאמר לו דבר על האפשרות למחלת סרטן (לא ע"י ד"ר כץ ולא ע"י ד"ר גלעד), אלא כל שצוין בפניו הוא שיש לעשות את הביופסיה בגלל PSA גבוה.

   130. ד"ר כץ לא ציין דבר בתצהירו באשר לסוגיה האם נתן הסברים על הבדיקה וכו'. עיקר תצהירו כולל ציטוטים ממסמכים רפואיים המתעדים את ביקורי התובע אצלו. בתשובות לשאלון ציין ד"ר כץ כי נושא הממאירות הועלה בפני התובע בשנת 2012, כאשר הסביר לו על האפשרות לביצוע ביופסיה חוזרת כדי לשלול ממאירות.

   131. בעדותו נשאל ד"ר כץ מפורשות והשיב כי הוא נוהג להסביר למטופלים על משמעות הבדיקה, הסיכונים והתוצאות. לדבריו הוא מחתים את המטופלים על טופס הסכמה מדעת, עם זאת ציין כי בשנת 2010 לא היו טפסים ייעודיים אלא טפסי הסכמה כלליים.

   132. ציין כי נוהג לרשום את ההסברים שהוא נותן למטופלים שלו אבל אינו מתעד כל פרט ופרט לגבי מה הסביר ועד כמה הסביר. העיד כי לא יכול להיות שלא חיבר דו"ח לגבי פעולת הביופסיה, אבל אין בידיו את המסמכים הללו, מפני שאין לו גישה למסמכים של בי"ח "הדסה".

   133. באשר להסברים שהוא נתן לגבי תוצאות הביופסיה- העיד כי אינו נוהג לזרוע אימה במטופלים שלו ולומר להם שלמרות שהביופסיה תקינה יש סיכוי לסרטן, אלא משקף להם שחשוב שיהיו במעקב כי יש סיכוי להחמצה בביופסיה, ולכן זימן את התובע למעקב PSA בעוד שנה.

   134. חרף האמור לעיל, ולמרות הערפול בנוגע למה שנאמר לתובע דומה כי האמור בתצהירו של התובע כי ידע על חשיבות הביופסיה ובשל כך יזם את התור לד"ר כץ אינו מתיישב עם טענתו כי לא ידע לשם מה נעשית הביופסיה או כי רק נאמר לו שיש לעשות ביופסיה בגלל PSA גבוה. ובמה דברים אמורים?

   135. ראשית, התובע היה במעקב PSA משנת 1998 אצל רופאת המשפחה, והופנה לד"ר כץ בשל רמות גבוהות של PSA. יש לציין כי לצד בדיקות PSA שעבר לאורך השנים צוין ליד כל בדיקה "הערכת סיכון אישי. מעל 2.5 אינו שולל או מאמת ממאירות. ב-95% מהבריאים נמוך מ-4". קרי, הטקסט הנ"ל מבאר את משמעות בדיקת PSA, שבערכים גבוהים עלולה להצביע על ממאירות, תלוי בהערכת סיכון אישי.

   136. מעבר לאמור, נוכח העובדה כי בדיקת הביופסיה נועדה לבדוק בעיקר חשש לממאירות, כפי שמשתקף מעדויות המומחים, אין זה מתיישב עם השכל הישר כי התובע לא ידע על מטרת הבדיקה, ואין טענתו מתיישבת עם האמור בתצהירו כי הבין את חשיבות הביופסיה ולכן הוא זה שיזם את התור לד"ר כץ על מנת לקבל את תוצאות הביופסיה. הרושם כי התובע מגלה טפח ומסתיר טפחיים בכל הנוגע למידע שנמסר לו בהקשר זה.

   137. בנוסף, לו רצה התובע לעמוד על התמונה המלאה באשר לטיב ידיעתו על הסיכוי לממאירות בערמונית בזמנים הרלוונטיים, מתבקש היה לזמן לעדות לכל הפחות את רופאת המשפחה שלו שהייתה עמו במעקבים ובקשר הדוק ורציף לאורך שנים והפנתה אותו לאורך שנים רבות לבדיקות PSA.

   138. בהקשר זה אף עולה התהייה הכיצד זה לא התבקש ע"י התובע צו להמצאת מלוא התיק הרפואי מ"הדסה" שאף לא צורפה כנתבעת ולא זומן אף נציג מטעמה שיוכל ליתן הסברים באשר לנהלים המקובלים בעת ביופסיית ערמונית. והלא אין חולק כי בית החולים "הדסה" הוא האחראי הבלעדי לרשומות בנוגע להליכים שבוצעו בין כתליו, לרבות טפסי הסכמה.

   139. בנוסף לאמור לעיל, ומעל לכל- כפי שהובהר, טענות לגבי ביצוע הביופסיה הנ"ל זו אינן יכולות להתקבל אף בשל סוגיית ההתיישנות, שכן מיקום האירוע על ציר הזמן בספט'/ אוק' שנת 2010 מלמד כי חלפו עשר שנים מן המועד הנ"ל ועד הגשת התביעה, הלא הוא הרף המקסימלי לפי סע' 89(2) לפקנ"ז.

         

        אוק'/ נוב' 2010- יולי 2012

   140. טענה נוספת שמעלה ד"ר סלע בחוות דעתו היא כי ד"ר כץ לא ביצע מעקב צמוד כפי שנדרש ממנו בהתחשב במצבו של התובע, היות ואין כל בדיקת PSA שתועדה בין התאריכים 9/2010 עד אוג' 2012, כאשר זאת הייתה תקופה קריטית מבחינת אפשרויות הטיפול בחולה במיוחד כאשר ד"ר כץ היה צריך להתחשב גם בערך הכפלת PSA.

   141. בהקשר זה ציין בחוות דעתו המשלימה כי בעבודתו של CATALONA צוין בשנת 2004 כי עליה של 0.75 נג/ מל בשנה הוא סימן מחשיד מאוד לממאירות ועליה של 2.0 נג/ מל בשנה מראה התנהגות אגרסיבית מאוד של הממאירות ב-8/2012 ה-PSA היה 9.9, בפב' 2014 היה כבר 15 נג'/מל.

   142. ממשיך ומסביר כי בהתאם לערכים המספריים שעומדים לפנינו ובהתאם לעבודה של CATALONA סביר ביותר להניח כי בשנים 2010-2014 הייתה האצה של המחלה ובסוף התהליך הזה התפרצה המחלה מחוץ לגבולות הערמונית.

   143. בעדותו ציין כי ידוע שהתובע סבל מבעיות בעמ"ש, חיכה במשך שנתיים משנת 2010 עד 2012 ואז חזר לד"ר כץ. עשו לו פרוצדורות כמו flowmetry והייתה לו בעיה מסוימת וניסו לומר שזו בעיה שקשורה בעמ"ש ולא בערמונית, לדבריו קושי בהטלת שתן אינה קשורה לסרטן הערמונית, אלא אם הערמונית היא מאוד מאוד גדולה. דברים נוספים שיכולים להיות קשורים בסרטן הערמונית הן תרופות.

   144. מנגד, פרופ' ליבוביץ מצביע על כך שהתובע למעשה נמנע ממעקבים אצל ד"ר כץ בין 2010 לאוג' 2012, וזאת הסיבה בגינה אין בדיקות PSA בתקופה זו. קרי, אי ביצוע בדיקות PSA במהלך השנתיים הללו הן תוצאת התנהלותו של התובע שלא שב לביקורת.

   145. באשר להעדר בדיקות PSA בין השנים 2010-2012- ד"ר כץ ציין בעדותו כי אינו יכול לעקוב אחר כל מטופל וכי אינו אחראי למי שלא מגיע למעקבים. התובע בתצהירו מצביע על ד"ר כץ כגורם האחראי לכך שהתובע נעדר ממעקבים לדבריו פעל כהנחייתו והתמקד בבעיות הגב שלו והתמקד בבירור הקשר בין מערכת השתן ותלונותיו לבין פריצות דיסק בגבו, קשר שהוכח מפניותיו למומחים, כלא קיים, ולפיכך באוג' 2012 הגיע שוב לד"ר כץ.

         

        הכרעה:

   146. דומה כי התובע זנח מעקבי PSA לאורך התקופה הנ"ל וגם לא ביקר אצל ד"ר כץ, חרף ההמלצה המפורשת של ד"ר כץ מאוק' 2010 להגיע לביקורת עם PSA בעוד שנה. עיון בתיק הרפואי מעלה כי בין היתר הלין בפני רופאת המשפחה על כאבי בטן ובעיות בעמ"ש בתקופה הנ"ל. לטעמי, המלצתו של ד"ר כץ להתייצב לביקורת PSA בעוד שנה הייתה ברורה ולא משתמעת לשני פנים ואף אם סבר באותה העת כי המקור לתלונותיו של התובע נובע מבעיות בגב או בעיות הקשורות לזרימת שתן, הרי שד"ר כץ לא איין את המעקב אחר PSA והדברים כאמור מתועדים מפורשות. מעבר לכך, משעה שהתובע זנח את המעקב על דעת עצמו ובניגוד להמלצה, לא ניתן לצפות מרופא לעקוב אחר כל מטופליו שאלה מיישמים אחר ההמלצות הניתנות להן. אימוץ גישה מעין זו תוביל בהכרח למעמסה בלתי מידתית על מערכת הרפואה הציבורית.

   147. בהקשר זה יצוין כי כאשר נעדר ממעקבים אצל ד"ר כץ, המידע בנוגע למצבו הרפואי של התובע בתחום האורולוגי ככל הנראה לא עבר בזמנים הרלוונטיים (דרך תקשורת מחשבים) מרופאת המשפחה אל ד"ר כץ. לאמור ישנו משנה תוקף בכל הנוגע לניסיון להטיל אחריות על ד"ר כץ עצמו בתקופות בהן התובע נעדר ממעקבים רציפים. אף בנקודה זו ראוי לחדד לטעמי את החשיבות בהעדת רופאת המשפחה של התובע שניתן להניח בסבירות גבוהה שיכלה לשפוך אור אף על הסוגיה הנ"ל.

   148. עם זאת, כפי שאמחיש בהמשך, בנסיבות מסוימות לא ניתן לפטור את קופת החולים מאחריותה לקבוע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שחולה יזכה לטיפול רפואי מיומן.

   149. באשר לעמדת ד"ר סלע כי בהתאם לגישתו של CATALONA היה צריך לבדוק PSA VELOCITY- ד"ר סלע נמנע מלהזכיר בחוות דעתו כי לצד גישתו של CATALONA יש גם את גישתו של VICKERS ועמיתיו הסבורים כי הבדיקה הנ"ל איננה רלוונטית משום שאין צורך בה כדי לומר מי בסיכון לפתח סרטן כזה. ניתן לקבל את המידע הנ"ל מבדיקות אחרות/ מידע אחר שיש בידי הרופאים לגבי המטופל.

   150. בעדותו נשאל מדוע לא ציין בחוות דעתו כי ישנן שתי גישות מקובלות בהקשר זה. השיב כי הגישה של CATALONA מקובלת יותר ברפואה מאשר הגישה של VICKERS.

   151. לצד האמור, הדגיש כי לא ניתן לומר על מי שנוקט בגישה של VICKERS כי הוא רשלן, אלא הוא פשוט נוקט בשיטת עבודה אחרת.

   152. בראי האמור לעיל, נלמד כי אף לשיטתו של ד"ר סלע אין אסכולה רפואית אחת מובהקת באשר לאופן בו יש לשקול ביצוע בדיקת PSA VELOCITY, אם בכלל וכי הגישות הקוטביות יכולות לדור זו לצד זו. זאת בניגוד לעמדה הנחרצת שהביע ד"ר סלע בחוות דעתו.

   153. לפיכך, אני סבור כי אף בנוגע לתקופה בה נעדר התובע ממעקבים אצל ד"ר כץ, חרף המלצתו, לא הוכח כי ד"ר כץ פעל בניגוד לפרקטיקה המקובלת נכון לזמנים הרלוונטיים (אוק'- נוב' 2010- יולי 2012).

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        לצורך המשך הדיון אביא את טבלת ערכי ה-PSA שנמדדו לאורך השנים (הטבלה צבעונית):

         

        שנה/ערך PSA

         

        בדיקה אחרונה על ידי ד"ר כץ

        בדיקה מחודשת על ידי ד"ר כץ

         

        יולי 2012- ספטמבר 2012

   154. ביום 26.7.12 תועד בביקורת אצל רופאת המשפחה: "כאב אינו בגב אלא כאב מוקרן לכל אורך הירך וכף רגל רדומה מרגיש צריבה שריפה כבר 3 שבועות, טיפול במסגרת אורטופדיה ללא הטבה. ניתן זריקת וולטרן שום דבר לא עזר... יש ערכי PSA עלו מאוד מעל העלייה המותרת ולכן יש מקום לביופסיה או הדמיה נוספת של אורולוג. הופנה".

   155. ביום 14.8.2012 תועד בביקורת אצל ד"ר כץ: "תלונות: מדווח על דחיפות ותכיפות, היסוס ותחושת שארית וטפטוף סופי. במקביל החמרה בכאבי גב. ידועה פריצת דיסק, לאחרונה ירידה בתחושה באזור פי הטבעת. PSA עלה מ-7.3 ל-9.9.

        ממצאים בבדיקה: טונוס רקטלי תקין, תחושה מלאה, ערמונית קטנה חלקה וגמישה.

        דיון/ תכנית טיפולית: נחזור על אורופלומטריה ואולטראסאונד. אמשיך לעקוב על PSA ואז אשקול ביופסיה חוזרת. סיכום והמלצות: ביקורת עם הבדיקות הנ"ל".

   156. ביום 4.9.2012 תועד בביקורת אצל ד"ר כץ: "ביצע אולטראסאונד דרכי שתן תקין. אורופלו 3* מראה השתנה של כמויות קטנות מאוד בכל פעם". תכנית טיפולית: "מציע שיבוא לאורופלו חוזר בהדסה הר הצופים יום חמישי הקרוב ב-9:30 בבוקר. יעבור אולטראסאונד קודם רק כשנראה שהכיס מלא יבצע אורופלו. סיכום והמלצות: ביקורת ביום חמישי הקרוב".

         

        הכרעה:

   157. לאחר שעיינתי בחוות הדעת ובעדויות הצדדים, נחה דעתי לקבוע כי נכון למועד ביקורו של התובע אצל ד"ר כץ בחודש אוג' 2012 ולחילופין בספטמבר 2012, היה על ד"ר כץ לברר באופן מעמיק ולאלתר את פשר המשך עליית ערכי ה-PSA באמצעות מגוון הכלים שעמדו לרשותו.

   158. האמור נלמד באופן ישיר מן הראיות שהוצגו לפני, הכל כפי שיפורט להלן.

   159. ראשית, עד אוג' 2012 התובע נעדר מביקורות אצל ד"ר כץ במשך תקופה של שנתיים. הערך האחרון שנמדד לפני ביקורו מיום 14/8/12 הוא 9.95 (3/7/12). בהתאם לכך, רופאת המשפחה ציינה מפורשות כי "ערכי PSA עלו מאוד מעל העלייה המותרת ולכן יש מקום לביופסיה או הדמיה נוספת של אורולוג".

   160. בעדותו התייחס ד"ר כץ לתיעוד האמור מרופאת המשפחה וציין כי "אני מכבד את הפניותיהם של רופאי המשפחה, מעיין בהם, ולכן בדקתי את המטופל והתוויתי תכנית טיפול".

   161. ד"ר כץ הסביר כי בשל תלונותיו של התובע על הפרעות במתן שתן, נדרש לשני עניינים במקביל כפי שציין- עליית PSA והפרעות בהשתנה. מבחינתו הפרעות בהשתנה הן מטרידות יותר. ציין כי בשלב זה לא הסביר לתובע שיש לו חשד לסרטן.

   162. יובהר כי ככלל אין דופי בבירור מעמיק של שתי סוגיות רפואיות במקביל, וכפי שד"ר כץ היטיב להסביר בעדותו- היה מקום בהחלט לבצע גם בדיקות אורופלו על מנת לבחון את התלונות על הפרעות במתן שתן. בהקשר זה הבהיר כי גברים מטילים שתן דרך הערמונית. כאשר הערמונית גדלה (עובדה נתונה אצל אחוז גבוה מהגברים וזה תלוי גיל) אז הלחץ על צינור השתן שעובר במרכז הולך וגובר ולכן יש הפרעה בהשתנה. ההפרעה מתבטאת במגוון דרכים- החל מזרם חלש, התאפקות, התעוררות לילית ועד סיבוכים כגון אצירת שתן, זיהומים ועוד.

   163. עוד ציין כי במקביל PSA עולה עם הגיל והוא חומר המופרש על ידי ערמונית שפירה ולא בהכרח מעיד על סרטן. כלומר, בנסיבות מסוימות עליית PSA אין משמעותה בהכרח ממאירות בערמונית.

   164. אלא שבשלב הנ"ל ומקץ כשנתיים בקירוב מאז מועד הביופסיה הראשונה, דומה כי לא הושם הדגש הראוי מצדו של ד"ר כץ לבחינת פשר עליית ערכי ה-PSA לאורך שנים ונראה כי ד"ר כץ היה מוטרד יותר מהפרעות במתן שתן, חרף העובדה כי נכון היה לבדוק גם בשלב זה שעליית ה-PSA קשורה להסתמנות סרטן הערמונית.

   165. כפי העולה מן התיעוד הרפואי ד"ר כץ אמנם הורה להמשיך מעקב PSA, וציין כי הוא שוקל ביופסיה חוזרת, קרי משתמע כי היה מודע לכך שלא ניתן להתעלם בשלב זה מהאפשרות של סרטן (לחובתו ניתן לומר כי שוב לא הזכיר ברישומים ולו במילה בשלב זה את האפשרות לממאירות). עם זאת עמדו לרשותו מספר כלים שיכלו לסייע לו לבחון כבר בשלב זה את הדחיפות בביצוע הביופסיה, אך לא נקט באף אחד מהם.

   166. ד"ר סלע בחוות דעתו המשלימה עמד על כך שבדיקת PSA חופשי יכלה לתת אינדיקציה על ממאירות ומצביע על כך שבאוג' 2012 ובספט' 2012 לא תועדה גם בדיקת PSA פשוטה, ולשיטתו דובר על תקופה קריטית מבחינת אפשרויות הטיפול בחולה.

   167. בתצהירו של ד"ר כץ ציין מפורשות כי בדיקת FREE PSA היא בעלת יכולת ניבוי לקויה ואין לה ערכי סף ברורים אולם לצד זאת ציין כי הבדיקה היא יעילה במקרים בהם ערכי PSA נעים בין 4 ל-10.

   168. בדומה לכך פרופ' ליבוביץ ציין בחוות דעתו כדלקמן: "אני מסכים כי free PSA ratio הוא חלק מהכלים העומדים לרשות האורולוג, הנדרש לבירור של PSA מוגבר בטווח של בין 4 ל-10 בחשד לסרטן הערמונית". בהמשך- "עיקר שימושו כפי שנכתב בטקסט בוק האורולוגי הוא דווקא בסטינג של ביופסיה חוזרת, בחולה שכבר עבר ביופסיה אחת שהייתה שלילית".

   169. כלומר, אם ניישם אף לפי שיטתו של ד"ר כץ ושל המומחה מטעם ההגנה, פרופ' ליבוביץ, בדיקת FREE PSA, חרף מגבלותיה הידועות, הייתה יעילה לו ד"ר כץ השתמש בה בזמן ביקורו של התובע במהלך אוג' 2012, אז ערכי ה-PSA שלו היו 9.9, קרי פחות מ-10.

   170. משעומת ד"ר כץ עם הסתירה בין האמור בתצהירו בהקשר זה לבין העובדה כי נמנע מלהשתמש בבדיקה כשהערך היה 9.9, הסביר כי בכל מקרה לא מדובר בכלי אמין והוא רחוק מלהיות חד משמעי, אלא משמש כעוד פרמטר. כאשר השיקול הוא לעקוב אחר חולה ואז להפנות לביופסיה חוזרת אפשר לקבל מידע ב-FREE PSA. ציין כי הוא כבר שקל באותו מועד לקחת ביופסיה חוזרת, קרי בשנת 2012.

   171. לדברי ד"ר כץ תכניתו הייתה לראות את המטופל באיקס זמן כ-3 או ארבעה חודשים במהלך שנת 2012 תחילת 2013 והוא לא היה בין 2012 ל-2014 במרפאה אצלו. לא הגיע לביקורת.

   172. פרופ' ליבוביץ אף הוא עומת עם האמור בחוות דעתו אך השיב כי לא היה שולח FREE PSA גם בנקודה זו, אלא היה חוזר על בדיקת PSA הטוטלי קודם ורק אח"כ היה מחליט אם לשלוח בנקודת הזמן הזו.

   173. נשאל מה ההיגיון נוכח קביעתו בחוות דעתו כי בשנת 2013 היה כבר מאוחר מדי לשלוח לבדיקה הזו משום שהיא תקפה רק עד ערך של 10 מל? השיב כי יש להפנות את השאלה לד"ר כץ. מכל מקום עמד על כך שה-GUIDELINES לא אומרים שצריך לשלוח את הבדיקה של ה-FREE PSA בנסיבות הללו, מהסיבה שיש סיכוי של בערך 40% שבדיקת ה-PSA החוזרת לא תהיה 9.9 אלא קרובה יותר ל-7. ההבדלים בין בדיקות PSA נובעות מלקיחות בימים שונים, מעבדות שונות, אחרי מגוון פעילויות שגברים חווים וזה יכול להשפיע ולכן הGUIDELINES אומרים שקודם צריך לחזור על בדיקת PSA.

   174. במהלך עדותו עומת עם הטענה כי ה-GUIDELINES אליהם הפנה הם משנת 2019 ולכן אינם רלוונטיים לאירוע הנדון. מתשובותיו נראה כי לא היה מודע לכך.

        הכרעה:

   175. נלמד כי הן ד"ר כץ והן פרופ' ליבוביץ לא סיפקו הסברים הולמים להעדר השימוש בכלים זמינים כגון FREE PSA באותה נקודת זמן. דומה כי שניהם ניסו להצדיק את התנהלות ד"ר כץ באמצעות משיכת החבל משני קצותיו- ברצותם זהו כלי יעיל (כאשר הערכים בין 4 ל-10 ובנקודת זמן בה התובע כבר חצה את הרף ולכן היה בלתי רלוונטי לדון בשימוש בו) וברצותם מדובר בכלי בלתי אמין שרחוק מלהיות חד משמעי. ודוק, איני קובע חלילה כי הבדיקה הנ"ל היא ה"אורים והתומים" מבין בדיקות לגילוי סרטן הערמונית, אולם נראה כי ד"ר כץ כלל לא הביע נכונות בשלב זה, בו לא יכול להיות חולק כי ה-PSA עלה משמעותית בהשוואה לפעמים הקודמות, להשתמש במדדים אמפיריים כלשהם שיסייעו לו להעריך את המשך הדחיפות בבירור הסוגיה שעלולה להיות מסכנת חיים.

   176. כלי אמפירי נוסף שיכול היה לשמש לעזר עבור ד"ר כץ באותה נקודת זמן הוא חישוב PSAD, הלא הוא יחס PSA לגודל הערמונית. ככל שערמונית גדולה יותר, כך ה-PSA גדל. אצל התובע הערמונית נותרה באותו גודל אך ערכי PSA המשיכו לעלות. דבר שעלול להחשיד בנסיבות מסוימות למקור מממאיר. לא ניתן ללמוד מן התיעוד הרפואי כי ד"ר כץ אכן חישב את היחס בין גודל הערמונית לערכים של PSA.

   177. לדברי ד"ר כץ ולמרות שאין תיעוד שתומך בכך- חישב PSA DENSITY (ציין גם בתצהיר תשובות לשאלון שאין צורך לתעד ערכי PSAD בכל ביקור) עם זאת הבהיר שלא התייחס למדד ככלי לניהול קליני שוטף. זהו סמן שמנסה להבהיר האם ערך PSA מתאים למרות שהוא לא כלי חד משמעי. אם הערמונית גדולה וה-PSA גבוה אז היחס של ה-PSAD נמוך יותר מאשר מצב בו הערמונית 10 סמ"ק וה-PSA 20.

   178. הבהיר שגם היום לא מקובל לעבוד עם PSAD ובטח לא בשנים 2010-2012- אז היה בגדר כלי מחקרי עם מגבלות שקיימות גם כיום.

   179. לדברי ד"ר כץ, חישב את ה-PSAD, אולם לכל הפחות היה מצופה ממנו לגבות זאת בתיעוד מתאים, ולו לשם צרכי מעקב פנימי שלו על מנת שבביקורים הבאים כל הנתונים הרלוונטיים בעניין יעמדו בפניו.

   180. בנסיבות העניין ובהעדר רישום רפואי תומך לא שוכנעתי כי ד"ר כץ חישב את ה-PSAD נכון למועד אוג' 2012.

   181. יש לציין כי בעדותו ד"ר כץ הסביר כי אם לוקחים את הנתונים של ה-PSA ממועד הביופסיה כבייסליין אזי מדובר בעליה שאינה חריגה מאז ועד 2012. לדבריו דינמיקת הPSA הייתה בגדר הנורמה, מפני שלצד קצב העלייה צריך לבחון נתונים אחרים- למשל יש חשיבות רבה לשאלה מהו הבייסליין. אם ה-PSA היה 5.7 או 7.3 ואז נעשתה ביופסיה שיצאה תקינה, אז יוצא שבערכים של 7 הוא היה תקין ומשם צריך לבחון, כלומר 7 הוא הבייסליין. בנוסף באותן שנים הייתה הרבה יותר פעילות בערמונית. יותר הפרעות בהשתנה לפחות יותר אירועים שאולי חלקם נחשדים כזיהום בשתן. עם זאת, נראה כי נקודת המוצא הנ"ל בעייתית מפני שהיא מוציאה מכלל אפשרות כי תוצאת הביופסיה בזמנו הייתה NEGATIVE FALSEוכפועל יוצא היא מתעלמת מעליית PSA לאורך השנים שלפני 2010.

   182. נוסף לאמור, גם לו היינו מקבלים את טענת ד"ר כץ כי ערכי הסף של FREE PSA היו רחבים לא נקבע "קאט אוף" אחד ולכן ההמלצה הייתה שניתן להשתמש בו אולם בגדר שיקול כמו שניתן להשתמש בדברים נוספים כגון חלופות של ביופסיה חוזרת ומדיניות של PSA, הרי שעיון ברשומה מאוג' 2012 מעלה כי ד"ר כץ כלל לא ציין מתי התובע אמור לחזור אליו למעקב עם ה-PSA. כמו כן, לא נמצא בתיעוד הרפואי כל זכר להפניה לבדיקת PSA מצד ד"ר כץ.

   183. בעדותו לא ידע ד"ר כץ להסביר לאיזה מועד זימן אליו את התובע ומי הפנה אותו לבדיקת PSA. העיד כי המעקב הוא בד"כ 3-4 חודשים עם בדיקת PSA חוזרת. יתכן שרופאת המשפחה היא זו שהפנתה אותו ולא הוא. ציין כי כל ביקור עובר אל רופאת המשפחה אוטומטית.

   184. הדגיש כי כשהתובע עבר את הבדיקות בין 2012 ל-2014 אז ד"ר כץ לא קיבל את התוצאות מפני שלא הגיע אליו לביקורת. הסביר כי אין מצב של מנגנון מובנה במחשב בו קופצת התראה אם בדיקה של מטופל יצאה לא תקינה, נכון לשנת 2012.

   185. פרופ' ליבוביץ בחוות דעתו ניסה לגבות את התנהלותו של ד"ר כץ וציין כי ד"ר כץ ללא ספק לא קיבל את התוצאה השלילית של הביופסיה כעובדה מוגמרת שלתובע אין סרטן, ולמעשה הוא המשיך את המעקב אחר ערכי ה-PSA ושקל לבצע ביופסיה חוזרת של הערמונית כפי שתועד ברשומה באוג' 2012.

   186. לצד זאת, במהלך עדותו פרופ' ליבוביץ נשאל האם הוא סבור שההתנהלות של ד"ר כץ בבירור העניין של התובע לא ענתה על הסטנדרטים הרפואיים שלו כאורולוג מנהל מחלקה. פרופ' ליבוביץ השתהה במתן תשובה (כפי שתועד במקור בפרוטוקול), ולאחר מכן ציין כי ההתנהלות שלו עצמו מאוד זהירה מעבר לסטנדרטים הסבירים, ולכן ההתנהלות הזו אינה משקפת את הסטנדרט הסביר הנדרש מרופא ואינו יכול להשוות את ההתנהגות של ד"ר כץ להתנהגות שלו.

   187. בפועל בין שנת 2012-2014 התובע נכח בביקורים אצל רופאת המשפחה, שמציינת בדצמבר 2013 כי "ערכי PSA עולים בהדרגה. נמצא במעקב קבוע מאז הביופסיה. הערכים עולים מעבר לעליה המקובלת. מופנה להערכה חוזרת לאורולוג כולל הפניה לביופסיה".

   188. כפי שציינתי, נכון לזמנים הרלוונטיים ככל הנראה לא היו במחשבי ה"כללית" מנגנונים מובנים של תקשורת דו-סטרית בין רופא מקצועי לרופא משפחה. כלומר, בעוד רופאת המשפחה רואה כנראה את הביקורים שנעשו אצל ד"ר כץ הרי שד"ר כץ לא יכול לראות תוצאות בדיקות ומעקבים אצל רופאת משפחה כאשר המטופל נעדר ממעקבים אצל הרופא המקצועי.

        הכרעה:

   189. שוכנעתי כי בנקודת הזמן בשנת 2012 היה על ד"ר כץ לנקוט משנה זהירות ולכל הפחות להורות לתובע להתייצב אצלו במרפאה עם תוצאות PSA עדכניות תוך חודשים ספורים.

   190. ברם, כפי שמשתקף מן התיעוד בהמשך, ד"ר כץ היה טרוד יותר בבדיקות הקשורות בהפרעות במתן שתן מאשר סרטן הערמונית- כך גם ביום 4.9.2012 תועד בביקורת אצל ד"ר כץ: "ביצע אולטראסאונד דרכי שתן תקין. אורופלו 3* מראה השתנה של כמויות קטנות מאוד בכל פעם". תכנית טיפולית: "מציע שיבוא לאורופלו חוזר בהדסה הר הצופים יום חמישי הקרוב ב-9:30 בבוקר. יעבור אולטראסאונד קודם רק כשנראה שהכיס מלא יבצע אורופלו. סיכום והמלצות: ביקורת ביום חמישי הקרוב".

   191. התנהלות זו התוותה גם את האופן בו שוקפו פני הדברים לתובע עצמו באותה נקודת זמן ע"י ד"ר כץ- התובע ציין בתצהירו כי במעמד הביקור אצל ד"ר כץ באוג' 2012 קיבל הפניה לא"ס ובדיקת אורופלו. ביום 2.9.12 ביצע את הבדיקות והעביר את התוצאות לד"ר כץ במסגרת ביקורת שנערכה במרפאתו ביום 4.9.12 ציין ד"ר כץ כי הוא מעוניין בביצוע אורפלו חוזר בבי"ח הדסה- ככל הנראה בבדיקות הקודמות לא צבר מספיק שתן לצורך הבדיקה. כאמור במעמד הביקור מיום 4.9.12 ד"ר כץ כלל לא העלה על הכתב כי על התובע להמשיך ולעקוב אחר PSA ולקבוע אליו תור להמשך מעקב בנושא בהקדם.

   192. לפי תצהיר תשובות לשאלון של ד"ר כץ, נושא הממאירות הועלה בפני המטופל בשנת 2012, כאשר הסביר לו על האפשרות לבצע ביופסיה חוזרת, כדי לשלול ממאירות. ציין כי מופיע המכתב מאוג' 2012 אשר ניתן למטופל, כך לדברי ד"ר כץ (סע' 15 לתצהיר). אולם לא נמצא דבר בהקשר זה בתיעוד הרפואי.

   193. בהתאם לכך, ובהעדר הסברים הולמים באשר לצורך האקוטי במעקב אחר PSA והסבר כי על התובע לחזור אל ד"ר כץ תוך 3 חודשים, הרי שהתובע היה שקוע בבירור מצבו הרפואי באפיקים אחרים כגון בדיקות אורופלו וכיוב', וזנח את המשך המעקב אצל האורולוג בשלב זה.

   194. ד"ר כץ אמנם הבהיר בעדותו כי התכנית הייתה לראות את התובע תוך 3-4 חודשים במהלך שנת 2012 אך הלה לא התייצב לדבריו. אולם כאמור בהעדר תימוכין בתיעוד הרפואי על זימון למעקב וכיוב' לא ניתן להבין כי חשד לממאירות אכן נתון היה בראש מעייניו של ד"ר כץ באותו השלב.

   195. ד"ר כץ נשאל במהלך עדותו מדוע באבחנה מאוג' 2012 ציין "PROSTATISM" ותו לא? השיב כי הוא לא חשב שיש חשד לממאירות בשלב זה אלא רק חשב שיש לעקוב.

   196. אם כן, שוכנעתי כי בין אוג' 2012- ספט' 2012 ד"ר כץ לא נקט במלוא האמצעים הדרושים על מנת להביא לבירור דחוף של סוגיית עליית ה-PSA (אם ע"י בדיקת FREE PSA באמצעות בדיקת פשוטה ואם באמצעים אחרים כגון חישוב PSAD וכיוב'). ד"ר כץ העדיף בשלב זה להתמקד בבדיקות הקשורות להפרעות בזרימת השתן ולא דן עם התובע באפשרות שהמשך עלית PSA בשלב זה עלול להוות סמן למחלה מסכנת חיים ולא הפנה את תשומת ליבו להמשך חשיבות במעקב באופן סדיר אצלו עם תוצאות PSA, לא ציין מתי להגיע לביקורת אצלו, אלא אך ציין "אמשיך לעקוב על PSA ואז אשקול ביופסיה חוזרת" ובהמשך ציין "ביקורת עם הבדיקות הנ"ל" ללא שנקב במועד או פרק זמן מסוים שלאחריו יהא עליו לשוב לביקורת . ד"ר כץ ציין כי מצד אחד שקל ביופסיה בשלב זה אולם מנגד, בתיעוד ציין באבחנה רק "פרוסטטיזם" ולגבי כך העיד כי לא חשד באפשרות לממאירות בשלב זה.

   197. יובהר כי בניגוד לשלב ביצוע הביופסיה בשנת 2010 לגביו קבעתי כי התובע ידע על משמעות הביופסיה ועל חשיבותה ואף יזם את התור לד"ר כץ לאחר ביצוע הביופסיה בשל כך, הרי שדומה כי בשלב הנ"ל- אוג' 2012- ספט' 2012 הדיון במצבו של התובע הוסט לחלוטין לטיפול במישור זרימת השתן בעוד סוגיית חשיבות מעקב אחר PSA והשלכותיו נזנחה ולא הובהרה לתובע כראוי. פרופ' ליבוביץ בעדותו אישר כי יתכן והתנהלות התובע הייתה שונה בנקודת הזמן הזו לו הוסבר לו על חשיבות המעקב.

         

         

         

         

        שנת 2013- תחילת שנת 2014

   198. הרשומה הרפואית בהמשך מורה כי לא בוצעו בדיקות PSA עד ליום 26.2.13 בו תועדו ערכי PSA של 10.2 (ככל הנראה הופנה ע"י רופאת המשפחה).

   199. פרופ' ליבוביץ העיד בהקשר זה כי לו היה במקומה של רופאת המשפחה, היה מפנה לאורולוג בשלב זה בשל המשך עליית ה-PSA.

   200. מן הרשומה נלמד כי התובע הלין בפני רופאת המשפחה על כאבי גב ממושכים עקב ניתוח שאיבת דיסק שעבר, לעתים כאבים מוקרנים לכל אורך הירך וכף הרגל. ביום 25.2.2013 צוין כי מרגיש "צריבה/ שריפה כבר שלושה שבועות , טופל במסגרת אורטופדיה ללא הטבה. ניתנה זריקת וולטרן וטיפול פומי ועוד נוגדי דלקות ושום דבר לא עזר. זה היה לפני חצי שנה מאז כל הזמן כאבים תמידיים קבועים למרות כל הטיפול התרופתי כולל מורפיום". ביום 12.4.2013 תועד "כאבים עזים ביותר מאז הניתוח מטופל כל העת בפרקוסט". ביום 24.11.13 תועד כי מלין על "כאבים בפי הטבעת בעוצמה חזקה, ללא טחורים, מתגבר עם יציאות. בבדיקה רקטלית לא נמושו גושים או טחורים, אין דם על הכפפה. חשד לפיסורה?" הופנה לפרוקטולוג. ביום 2.12.13 תועדו ערכי PSA של 16.48. במקביל הופנה לבירור בשאלת סרטן ריאות (עישון כבד שנים רבות וליחה פרודוקטיבית מרובה).

   201. ביום 17.12.13 תועד בביקורת אצל רופאת המשפחה: "ערכי PSA עולים בהדרגה במהלך השנים האחרונות. בשנת 2012 עבר ביופסיה של ערמונית בהדסה לדבריו לא ראיתי תשובה הביופסיה הייתה תקינה...מאז נמצא במעקב קבוע וישנה עליה הדרגתית לוגריתמית מעבר לעליה המקובלת של ערכי PSA. מופנה להערכה חוזרת לאורולוג כולל הפניה לביופסיה. קלינית- מרגיש הסוס התחלתי. לחץ להשתנה, זרם חלש תכיפות ודחיפות במתן שתן".

   202. בתצהירו ציין התובע כי חש הפרעות במתן שתן וכאבים בפי הטבעת בדצמבר ופנה לרופאת המשפחה בשל העובדה כי יש להמתין הרבה עד שמגיעים לד"ר כץ והבעיה הייתה דחופה ולכן הגיע לרופאה באותו רגע. הסביר כי הנחת העבודה שלו הייתה כי תיקו הרפואי קיים במחשב ויש תקשורת בין הרופאים השונים באשר לטיפולם בו.

   203. פרופ' ליבוביץ הפנה את תשומת הלב לכך שבפברואר 2013 ה-PSA היה 10.2 ואילו בדצמבר 2013 כבר הגיע ל-16.48, שזו עליה מאוד דרמטית, לדבריו סרטן לא עולה בקצב כזה, ולכן זה משהו שדווקא מכוון הגיונית למשהו אחר ולא לסרטן, וחצי שנה אח"כ ביולי 2014 ה-PSA יורד מעט. בספטמבר 2014 כמעט ואין שינוי. לשיטתו התהליך האגני הזה גרם לעלית PSA וקרה מתישהו בין פברואר לדצמבר 2013. לא כתב את זה בחוו"ד אבל נשאל על כך בעדותו.

   204. ציין שהדבר האחרון שהיה רוצה לעשות בדצמבר 2013 זה ביופסיה טרנסרקטלית ולעבור דרך כל האבצסים שיש לו באזור ולגרום לסיבוכים וזיהומים קשים. הדגיש שהוא לא היה עושה ביופסיה בוודאות בנקודת הזמן הזו, אלא היה עוקב אחר ה-PSA לבחון אם ישנה יציבות למשך שנה וחצי פחות או יותר והיה עושה את ההחלטות שלו בהתאם.

         

   205. ביום 14.1.14 בביקורת אצל רופאת המשפחה תועד שוב על ערכי PSA העולים בהדרגה. בנוסף תועד כי עשה סונר כליות יש שארית שתן וכו'.

   206. ביום 20.1.14 הגיע למיון בבי"ח אסף הרופא עקב כאבים ואי יכולת לתת שתן וצואה. אובחן אבצס גדול בישבן ונותח באותו לילה. השתחרר ביום 24.1.14.

   207. ביום 27.1.14 תועד אצל רופאת המשפחה: "התברר שהכאבים הקשים באזור הרקטום שחשבו שמקורו מהגב היה אבצס באזור הרקטום והאנוס. אושפז לניקוז כירורגי- במהלך האשפוז צלוליטיס והפשרה מוגלתית טופל באנטיביוטיקה תוך ורידית עצירת שתן משנית לבצקת האזורית. כרגע לאחר ניקוז אין חום סיסטמי ופתע ניתוח נראה מצוין הכל פתוח יש רקמת גרנולוציה תקינה ויפה ורודה".

   208. ביום 18.2.2014 נבדק אצל ד"ר כץ בשל עלייה בערכי PSA. "תלונות: בחודשים האחרונים סובל ממורסה פריאנאלית גדולה מאוד וחוזרת לאחר ניקוז פתוח ושטיפות מרובות. לפני זיהומי המורסה סבל מתקופה ארוכה של מיחושים אשר יוחסו בתחילה לגב עד אשר התגלתה המורסה הגדולה. דיון/ תכנית טיפולית: כל תהליך דלקתי עמוק באגן וסביב הרקטום יגרום לגירוי הערמונית ועליית PSA. אין צורך להתייחס למספרים אלה כעת. מציע ביקורת 3-4 חודשים עם PSA חוזר".

   209. בעדותו הסביר ד"ר כץ את התנהלותו- ידוע שהיו קודם כאבים שנחשדו ככאבי גב ובסוף אורטופדים הבינו שמקור הבעיה הוא כנראה לא מהגב וזה הוביל להמשך בירור. לבסוף הייתה מורסה גדולה מאוד באזור האגן שעברה תהליך ניקוז פתוח ולאחר מכן נשארה עם שטיפות. הדגיש שתהליך כזה עמוק באגן עם מוגלה וזיהום נשען מבחוץ על דופן הערמונית והוא אחת הסיבות לקפיצות ב-PSA. בגלל הסמיכות בין הדלקת לרקמת הערמונית לא עשה לו ביופסיה באותו הזמן, אבל אמר לו לחזור אליו עוד 3-4 חודשים. ציין כי אינו יכול לוודא שהוא חוזר אליו, אין לו כלים לכך, גם לא התריע בפני התובע על חשד לממאירות מפני שלדבריו העלייה בPSA לא הייתה קשורה בהכרח לזה.

   210. ד"ר סלע בחוות דעתו עמד על כך שתפיסתו של ד"ר כץ הייתה שגויה כאשר הניח שעליית הPSA קשורה למורסה הפרינאלית מבלי לבדוק כל אופציה אחרת באמצעות PSA חופשי, בדיקות הדמיה .

   211. עוד ציין בעדותו כי תהליך דלקתי סביב הרקטום עשוי להיות קשור לעלית PSA, מפני שהערמונית דבוקה לדופן הרקטום.

   212. פרופ' ליבוביץ הצביע על כך כי בינואר 2014 אבחנו את האבצס אבל אין זה אומר שהתהליך לא החל קודם לכן. לא יודע מתי החל אבל כאמור קפיצה של בין 10 ל-16 שאח"כ מתייצבת היא לא תוצאה של סרטן. בנוסף ציין כי לא היה שום ביקור אצל ד"ר כץ בין ספטמבר 2012 לפברואר 2014 ולכן ד"ר כץ ממילא לא היה יכול להתייחס לביקור בפבר' 2013 אצל רופאת המשפחה בזמן אמת.

   213. בסיכום אשפוז מינואר 2014, פורט הרקע הרפואי-יל"ד ופריצת דיסק. כמו כן צוין כי סובל מכאבים ונפיחות באזור הישבן מזה כשבוע עם תחושת לחץ באזור הפין, קושי ניכר בהטלת שתן. עוד צוין כי "התובע מספר כי ידוע על מדידות PSA גבוהות, נמצא במעקב. ללא היסטוריה של אבצסים באזור פריאנלי. לדבריו לאור ערכי PSA גבוהים עבר בירור ללא עדות להגדלת פרוסטטה. טרם קבלתו הנוכחית נמדד ערך PSA של 16". בבדיקה רקטלית נמצא טונוס תקין, אודם ואינדורציה סביב פי הטבעת מימין ללא פיסטולה. אבחנה: "אבצס פריאנלי", עבר ניקוז, עליית חום עם ממצאי זיהום מקומי בשיפור לאחר החלפת אנטיביוטיקה. צוין כי הרושם הוא שעצירת השתן היא משנית לדלקת אזורית. נותן שתן ספונטנית עם שחרורו במצב כללי טוב ועם שיפור ניכר בממצאים המקומיים.

        הכרעה:

   214. נלמד מן הסיכום הנ"ל כי הרופאים בבית החולים לא נתנו דעתם לעליית PSA במהלך האשפוז ואך ציינו זאת כרקע כללי. גם בהמלצות במהלך אשפוזו בבית החולים לא צוין דבר על כך. סביר להניח אם כן כי נקודת המוצא בזמן אמת הייתה שאין חשד לממאירות או שגם אם יבדקו כעת וימצאו המשך עליית PSA הרי שהיא כרוכה בתהליך הדלקתי.

   215. סיכום האשפוז מציין מפורשות אבצס פריאנלי, משמע התהליך הדלקתי היה סביב הרקטום, ולכן עשוי היה להיות קשור לעליית PSA.

   216. מן העדויות עולה כי חרף עליית ה-PSA בתחילת שנת 2013 רופאת המשפחה לא מצאה לנכון להפנות את התובע להמשך בירור אצל אורולוג. התובע הגיע אל ד"ר כץ רק בפבר' 2014 כאשר היה בעיצומו של תהליך דלקתי עמוק שיכול היה להוות טריגר לעלית PSA. כמו כן, לא הוכח כי בנסיבות הללו בנוכחות מורסה פריאנאלית גדולה מאוד- ניתן היה ליטול ביופסיה מהאזור.

   217. משכך לא שוכנעתי כי נפל דופי בהתנהלותו של ד"ר כץ בנקודת הזמן הספציפית הזו (פבר' 2014) שכן כאמור זימן אותו לביקורת כעבור 3-4 חודשים עם PSA חוזר.

   218. עם זאת אני סבור כי עולות תהיות רבות באשר להתנהלות קופת החולים שלא הנהיגה בזמנים הרלוונטיים נוהל מחייב לפיו במקרים של תוצאות בדיקות העלולות להוות אינדיקציה למחלות מסכנות חיים יש להעביר מידע רפואי מרופאת המשפחה לרופא המקצועי המטפל, כפי העולה מעדותו של ד"ר כץ (פרוטוקול 3/5/2023, עמ' 168):

        "העד, ד"ר כץ: אני לא ראיתי אותו בין 2012 ל-2014. לא קיים מנגנון. לא קיים לא היה קיים וגם היום לא קיים למיטב ידיעתי, אבל דאז לא היה קיים מנגנון שיתריע בפניי, ד"ר כץ המטופל, לצורך העניין מר ט"ז, לא הגיע לאולטרה סאונד בהדסה או לא עשה בדיקות דם בקופה. אין מנגנון כזה. אני צריך, אנחנו נשענים על-כך שהמטופלים באים אלינו. מאחר שמטופלים רואים יותר את רופא המשפחה שלהם באופן סטטיסטי, בדרך כלל מצפים שאחד המנגנונים יהיה זה שרופא משפחה אולי ישלח אליך. זו איזו אפשרות. אבל לנו אין מנגנון כזה. אני במרפאה בזמנו בזה רואה 30, 40 מטופלים אחר הצהריים. אני לא יכול לזכור לרשום לכולם בראשי או בכל מנגנון אחר ולא היה ועדיין אין מנגנון כזה, יבוא עוד 3 חודשים, הם לא באו עוד 3 חודשים פונקט. משהו מצלצל.

        עו"ד שרים: צריך להיות כזה מנגנון לשיטתך?

        העד, ד"ר כץ: תשאל את משרד הבריאות. לא אותי."

        גם באשר לעובדה כי ד"ר הרט הביעה חשש מהעלייה הלוגריתמית בערכי PSA מעבר לנורמות, כפי

        שתועד ביום 17.12.13, הבהיר ד"ר כץ כי הרישום הנ"ל לא הגיע אליו בזמן אמת:

        "התשובה היא, תקשיב לי, אני לא יודע להגיד לך מה היה לגופו של עניין. בדרך כלל כאשר כפי שאמרתי גם בקשר לד"ר הרט כפי שאמרנו קודם, היא רופאת משפחה ותיקה, ואנחנו בקשר זוכרים מטופלים שונים שטיפלנו ביחד, ולכן היא בהחלט יכלה לפנות אלי. האם היא פנתה אלי להגיד לך שאני זוכר, אני לא זוכר, האם היא יכלה לפנות אלי כן..." (הדגשות שלי- ש.מ.מ)

         

   219. בפסיקה נקבע לא אחת כי "על מוסד רפואי לדאוג לקביעת מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שחולה יזכה לקבל טיפול מיומן כמו גם מעקב רפואי נדרש וראוי" (ע"א 6023/97 טייג נ' גלזר, פ"ד נג(2) 840, 846). התובע כאמור סבר שישנו מנגנון דו סטרי המבטיח את העברת המידע הנדרש בין הרופאים, אך לא כך היה בזמנים הרלוונטיים.

   220. משום מה רופאת המשפחה סברה בזמנו כי התובע מצוי במעקב הדוק בכל הנוגע למעקב PSA, כך ביום 17.12.13 ציינה כי התובע עבר ביופסיה ו"מאז נמצא במעקב קבוע", וזאת למרות שהפעם האחרונה בה היה במרפאת ד"ר כץ הייתה בספטמבר 2012 .

   221. הרושם המתקבל הוא כי מתחילת פברואר 2013 המשך הבירור בפן האורולוגי "נפל בין הכיסאות" שכן בדיקת PSA שביצע באותו החודש הצביעה על המשך עליה אולם המידע הנ"ל לא הועבר לד"ר כץ, כמו גם מידע רפואי רלוונטי נוסף ולכן לא טופל כיאות. יש לציין כי מסתמן מן הראיות כי באותה נקודת זמן עדיין לא הייתה מורסה/ עדות סימפטומטית למורסה ולכן לא הייתה מניעה לערוך בירור מקיף אודות פשר המשך עליית ה-PSA ואולי אף לערוך ביופסיה כפי שד"ר כץ ציין ששקל לעשות בשנת 2012.

   222. במאמר מוסגר אציין כי אני מודע לכך שהתביעה איננה טוענת לרשלנות של רופאת המשפחה, אולם מאחר ורופאת המשפחה הייתה למעשה עובדת של קופת חולים הנתבעת בזמנים הרלוונטיים, לא ניתן להימנע בנסיבות העניין מלדון גם בהתנהלותה במסגרת אחריות רופאי המשפחה בקופת החולים לדאוג למטופליהם.

   223. משעה שלא הוצגו לפני בית המשפט ראיות התומכות בקיומו של מנגנון בקרה מסודר בקופת החולים, ובכלל זה לא הובאה גרסתה של רופאת המשפחה שיכלה לשפוך אור על התנהלותה בזמנים הרלוונטיים, הרי שיש לזקוף זאת לחובת הנתבעת בהקשר לתקופה הנדונה.

         

        המשך מעקב 26.2.14- אוק' 2014

   224. ביום 26.2.14 תועד בביקור אצל רופאת משפחה: "היה אצל אורולוג. אורולוג טוען PSA עולה ממורסה פריאנלית גדולה מאוד. כל תהליך עמוק באגן סביב רקטום גורם לגירוי ערמונית ולעלית PSA ולכן להמתין 3-4 חודשים לביקורת.

        הייתה מורסה בעכוז ימין חדשה שטופלה באנטיביוטיקה לאחר זיהוי בסונר רקמות רכות כרגע בביקורת מורסה קודמת שנוקזה בשלבי ריפוי יפים. מורסה חדשה כבר נעלמה האנדוראציה יש לצרציה באיזור כפל העכוז כתוצאה מגירוי העור...".

        ביקורת אצל רופאת משפחה מיום 5.3.14 "סיים את הטיפול באוגמנטין לפני שבוע. ביקורת לאחר מספר ימים הפצע סגור היטב האבצס שהיה נספג לחלוטין. יש נוקשות קלה רגישה אך ללא מגע של מוגלה".

   225. ביום 23.3.14 פנה לבית החולים "אסף הרופא" בשל כאבים באזור פי הטבעת ללא עליית חום. בבדיקה נמצא גוש רגיש בשעה 9. ללא אודם עור. הומלץ על מעקב כירורג בקופ"ח וביצוע TRUS.

   226. ביום 31.3.14 התקבל בבי"ח "אסף הרופא" ע"י פרופ' יחיאל זיו. צוין כי עבר ב-16.2 US רקמות רכות והודגם ממצא בעכוז ימני תחתון 2.1 ס"מ חשוד למורסה. משמאל התעבות תת עורית ניכרת ללא מורסה- טופל באנטיביוטיקה בהשפעה טובה. US חוזר ב-9.3.14- ממצא מימין נסוג מעט. משמאל- ללא שינוי.

   227. בוצעה בדיקת TRUS שנמצאה תקינה, קרי נשלל קיומו של אבצס.

   228. ביום 7.7.2014 ביקר אצל ד"ר כץ (פניה עצמית): "סיבת הפניה: מעקב השתנה.

        תלונות: לאחרונה החמרה בהטלת השתן וזרם איטי וחלש.

        דיון/ תכנית טיפולית: יבצע אורופלומטריה ונחזור על PSA שהיה גבוה בשל תהליך דלקתי באגן".

   229. ביום 13.7.14 תועדו ערכי PSA של 16.39.

   230. ביום 23.7.14 תועד בביקור אצל רופאת המשפחה: ידוע על PSA גבוה בשנים האחרונות. היה 10 עשה ביופסיה, נמצאה לדבריו תקין? בהמשך סבל מאבצס פרינאלי ואז הוקפץ הPSA ל-16. כרגע חזרנו על PSA עדיין נותר גבוה, ללא קשר לאבצס. יפנה ב-29/7 לאורולוג"

   231. ביום 29.7.14 ביקר אצל ד"ר כץ (פניה עצמית). "הביא אורופלומטריה חסומה יחסית עם עקומה חסומה וזרם מירבי של 9 סמ"ק לשניה. PSA עדיין 15. דיון/ תכנית טיפולית: יקבל מרשם לטמסולין. ביקורת עם PSA חוזר.

        סיכום והמלצות: טיפול בטמסולין ביקורת 6 חודשים".

   232. ביום 11.9.14 נמדדו ערכי PSA של 17.59.

   233. ביום 23.10.14 ביקר אצל רופאת משפחה: "שוב ביצע PSA עלה מאוד. אורולוג אמר להמתין אחרי ניתוח האבצס בישבן ולחזור אליו לביקורת".

   234. בחקירתו הסביר ד"ר כץ מדוע עדיין עמד על כך שצריך להמתין עם המשך בירור למרות שחלפו חודשים ארוכים מאז הניתוח:

        "כאשר אני ראיתי אותו הוא היה עדיין בשלבי החלמה מהדבר הזה, לא מדובר היה באיזה...מורסה קטנה שנפתחה ובזאת נגמר העניין. מדובר בתהליך ארוך מאוד שהוא פצע הגדול באגן נשאר פתוח לניקוז מתמשך עם שטיפות. ולכן היה מאוד קשה. דרך אגב, כשאתה הולך אחר כך לקחת בן-אדם כזה, כן, לביופסיה להזכיר שאתה שצריך להיכנס דרך הרקטום, כאשר ס"מ, 2, ליד היה מצבור של מוגלה, שלקח לי המון זמן לצאת מזה. אתה מתרחק" (פרוטוקול עמ' 171).

         

        הבהיר כי בנסיבות העניין הפצע נשאר פתוח הרבה זמן ולכן "אני תכננתי לראות אותו במהלך אוקטובר, ואז לך לקבוע לו מועד לביופסיה. זה באמת הרי הדבר הזה התבשל כבר 2012, באמצע עלה דבר לא מבוטל".

        לדברי הד"ר כץ, בנסיבותיו של התובע הגיוני לדחות ביופסיה ששקל לבצע בשנת 2012ולבצע אותה רק בסוף 2014.

         

        הכרעה:

   235. אלא שההשתלשלות בנקודת הזמן הזו מעלה ספקות ותהיות באשר לטיב המעקב הרפואי שהתבקש בנסיבות העניין. כפי שיפורט להלן.

        ראשית, מעיון בתיעוד של רופאת המשפחה ממרץ 2014 עולה כי הפצע כבר היה סגור היטב, האבצס נסגר לחלוטין. הוסיפה כי ישנה נוקשות קלה רגישה אך ללא מגע של מוגלה. קרי, מהכתוב נלמד כי כבר במרץ 2014 התהליך הדלקתי לא היה פעיל יותר. כמו כן, גם בדיקת TRUS שעבר בבי"ח ביום 31.3.14 שללה לחלוטין קיומו של אבצס. בחלוף כארבעה חודשים, ב-7.7.14 צוין כי התובע פנה בשל מעקב השתנה והחמרה בהטלת שתן. שוב נשלח לבדיקות אורופלומטריה וד"ר כץ כאמור סבר כי התובע עדיין מצוי בשלבי החלמה ולכן העדיף להמתין עם בדיקות PSA "שהיה גבוה בשל תהליך דלקתי באגן". ביום 23.7.14 רופאת המשפחה תיעדה כי "סבל מאבצס פרינאלי ואז הוקפץ הPSA ל-16. כרגע חזרנו על PSA עדיין נותר גבוה, ללא קשר לאבצס. יפנה ב-29/7 לאורולוג". קרי, רופאת המשפחה מאותתת שערכי ה-PSA הגבוהים כבר אינם קשורים לתהליך הדלקתי, ולכן נשלח לבירור אצל אורולוג. חרף זאת גם בביקור נוסף אצל ד"ר כץ ביום 29.7.14 ניכר כי לא התייחס כלל לתיעוד של רופאת המשפחה (בהקשר זה העיד כי יש לו גישה לתיעוד של רופאת המשפחה כאשר התובע מגיע לביקור אצלו, כלומר בעת הביקור ביום 29/7 יכול היה לצפות במה שכתבה הרופאה ביום 23.7.14), אלא שוב התייחס להפרעות במתן שתן וציין "ביקורת עם PSA חוזר. טיפול בטמסולין. ביקורת 6 חודשים". לא זאת בלבד שלא התייחס למה שרופאת המשפחה העלתה על הכתב, קרי לרמת ה-PSA העולה ללא קשר לתהליך הדלקתי, אלא שלא בדק את התובע בדיקה גופנית ולא נתן דעתו למצב הפצע.

        בנוסף לאמור לעיל, בניגוד לעדותו בה ציין כי התכוון לראות את התובע במהלך אוקטובר ואז לקבוע לו מועד לביופסיה, הרי שהתיעוד מיום 29/7 מעלה כאמור כי ד"ר כץ זימן את התובע לביקורת רק בעוד 6 חודשים, קרי סוף ינואר 2015. כך שעדותו איננה מתיישבת עם האמור במסמכים הרפואיים. בנסיבות הללו, לא ניתן להשלים עם העובדה כי ד"ר כץ המשיך לדחות את הקץ מעבר לפרק זמן סביר ולא פעל באופן מיידי לבירור המשך עליית PSA חרף ההסתברות הגבוהה כי התהליך הדלקתי כבר הגיע לסיומו באותה נקודת זמן. יש לציין כי התובע לא חזר להמשך מעקב אצל הד"ר כץ בהתאם להמלצות הנ"ל, אלא רק בחלוף למעלה משנה לאחר מכן;

   236. כך תועד כי ביום 11.9.14 נמדדו ערכי PSA של 17.59, קרי נרשמה עליה נוספת.

   237. ביום 23.10.14 ביקר אצל רופאת משפחה: "שוב ביצע PSA עלה מאוד. אורולוג אמר להמתין אחרי ניתוח האבצס בישבן ולחזור אליו לביקורת".

   238. עד 14.10.15 לא תועד דבר נוסף הנוגע להמשך מעקב אחר PSA.

   239. ביום 14.10.15 PSA עמד על 22.3.

   240. ביום 24.11.15 פנה לאורולוג בקופ"ח בשם ד"ר גלעד (שהחליף באותה העת את ד"ר כץ):

        "בן 62, בריא, ידוע כסובל מאבצסים פריאנליים חוזרים, פריצת דיסק. מ-2005 מתועדת עליית PSA מ-1.6 עד 22 ערך אחרון לפני חודש. עבר ביופסיה אחת שהייתה תקינה לפי ציטוט. כעת בבדיקה רקטלית- כאוב, אבל נמושה ערמונית+1 חלקה, בהתחשב שהבדיקה הייתה לא מלאה בגלל כאבים. תרבית שתן עקרה. לפי בדיקות ה-US מהעבר גודל הערמונית כ-15 גר'.

        טיפול: מופנה לביופסיית ערמונית חוזרת. נתחיל אומניק".

   241. בעדותו נשאל ד"ר גלעד האם הסביר לתובע כשהפנה אותו לביופסיה. השיב כי הסביר לו שיש לו PSA מוגבר, הולך ועולה במהלך השנים. הערמונית היא קטנה, יש איזשהו יחס בין גודל הערמונית לבין PSA בכל מקרה מעל 22 אלו ערכים גבוהים. בבדיקה שלו לא מצא סיבה לכך ולכן הפנה לביופסיית ערמונית- בחשד לסרטן ערמונית. נשאל כיצד הוא זוכר בכלל מה הסביר לו. השיב שהוא שולח לביופסיית ערמונית בשאלה אחת- לאבחון סרטן הערמונית בלבד. אין אינדיקציה אחרת. לדבריו אף רופא לא יפנה לביופסיה בחשד לדלקת או ממצא שפיר. הסכים שלא ציין בתיעוד שיש חשד לסרטן, אבל מסביר לחולה ותמיד פתוח לשמוע שאלות.

        הסביר כי אינו מפרט בפני המטופל את ההנחיות לביצוע ביופסיה או את הסיכונים והסיכויים בהליך עצמו, מפני שהוא אינו מבצע את הביופסיה אלא ישנה רשימה של מכונים ומוסדות של קופ"ח בהם מבצעים את הביופסיה ומתוכם המטופל בוחר.

        לדבריו לכל מקום ישנן הנחיות שיכולות להיות שונות זו מזו. למשל, יש מקומות שלא נהוג לבצע חוקן לפני הביופסיה וכו'. אין טופס של הנחיות גנריות שנותן הרופא בקהילה לפני ביצוע הביופסיה.

        נשאל מה המשמעות של הבדיקה הגופנית שערך לו? השיב כי מקובל לציין את הגודל של הערמונית במספרים 1, 2 ו-3 (ענקית). 1= ערמונית קטנה, חלקה= המרקם (לעומת מרקם נוקשה או מגורגר שאז זו אינדיקציה לסרטן).

        בנוסף נשאל הכיצד הוא מסביר את הפער בין ממצאי הבדיקה שלו לממצאי בדיקתו של ד"ר לינדנר (שנערכה שבועיים לאחריו) לפיהן הערמונית הנמושה היא נוקשה. השיב כי זו בדיקה סובייקטיבית ולכן בהחלט יכול לקרות ששני רופאים בודקים ואחד ימוש ערמונית נוקשה ואילו השני ימוש ערמונית תקינה. בנוסף הדגיש שברישום הרפואי שערך ציין כי הבדיקה לא הייתה מלאה בגלל שהתובע היה כאוב. כלומר, זהו הסבר אפשרי נוסף לפער בין הבדיקות.

        לדבריו לא ידע מה קרה עם התובע בהמשך, קרי לאחר שסיים את הביקור אצלו והופנה לביופסיה. לדבריו לא מתבצע מעקב פעיל על ידו לגבי כל חולה שיוצא ממנו עם הפניה. הוא מציין בפני המטופל שהוא צריך להיות במעקב ומעבר לזה הוא סומך על המטופל עצמו שידאג לבריאותו.

   242. מעיון בתיעוד הבדיקה של ד"ר גלעד ומעדותו נלמד כי הלה אמנם ראה את המטופל פעם אחת בלבד, בהיותו באותה נקודת זמן על תקן הרופא המחליף של ד"ר כץ אולם ניתן להבחין כי בניגוד לאחרון שדחה שוב ושוב את בדיקת הביופסיה החוזרת, ראה לנכון ד"ר גלעד להפנות את התובע לביופסיה לאחר שסקר את עליית ה-PSA למשך השנים- משנת 2005 אז עמדה על 1.6 עד 22- הערך האחרון שנמדד. בנוסף בדק את התובע בדיקה גופנית שהייתה תקינה, אך ציין מפורשות כי נוכח היותו כאוב הבדיקה לא הייתה מלאה. משלא מצא סיבה לPSA הגבוה, הפנה אותו לביופסיה.

   243. התובע ציין בתצהירו כי ד"ר גלעד לא ציין בפניו דבר לגבי ממאירות בערמונית, אלא שמע אותו בחיפזון והפנה אותו לביופסיה ללא הסבר.

   244. ד"ר גלעד לעומת זאת העיד כי הסביר לתובע שיש לו PSA מוגבר, הולך ועולה במהלך השנים. הערמונית היא קטנה, יש איזשהו יחס בין גודל הערמונית לבין PSA בכל מקרה מעל 22 אלו ערכים גבוהים. בבדיקה שלו לא מצא סיבה לכך ולכן הפנה לביופסיית ערמונית- בחשד לסרטן ערמונית. שולח לביופסיית ערמונית בשאלה אחת- לאבחון סרטן הערמונית בלבד. אין אינדיקציה אחרת. לדבריו אף רופא לא יפנה לביופסיה בחשד לדלקת או ממצא שפיר.

   245. מעיון בתיעוד עולה כי לא ציין דבר לגבי ממאירות במסמכים הרפואיים. משנשאל על כך העיד כי הסביר לחולה וכי תמיד פתוח לשמוע שאלות.

   246. כפי שהתובע ציין בתצהירו, לאחר הביקור אצל ד"ר גלעד ומשעה שלא קיבל התייחסות ראויה או הסבר למה שמתרחש ובעצם לא ניתן מענה לתלונותיו או לחששותיו, החליט שאינו סומך עוד על אורולוגים בקופ"ח ופנה לבי"ח קפלן.

   247. ביום 7.12.15 נבדק ע"י ד"ר לינדנר אורי, מומחה לכירורגיה אורולוגית בבי"ח קפלן. ד"ר לינדנר סקר את היסטוריית ה-PSA לאורך השנים בנוסף ציין כי אין היסטוריה ברורה של סרטן הערמונית אבל לשני קרובי משפחה היה סרטן כלשהו. סובל מהפרעות אורינריות מספר שנים, שני אירועים של אבצס פריאנלי גדול. ציין כי בבדיקה ללא הפרשה מוגלתית, אשך שמאלי בגודל ומרקם תקינים, לא נמוש גוש, האשך רגיש דיפוזית. ימין אשך תקין לא רגיש . בבדיקה רקטלית ערמונית+ 1/2 נוקשות דיפוזית מימין. משמאל ללא נוקשות, מעט רגישה.

        עוד הוסיף: "ניהלתי דיון עם האדון והסברתי כי ערכי PSA גבוהים מספר שנים ואף ממשיכים לעלות, כי בהחלט קיים חשש לממאירות בערמונית, עם זאת לא ניתן לשלול את האפשרות כי מדובר במצב זיהומי. המלצתי על ביצוע MRI אנדורקטלי. הסברתי כי עשוי להכווין ביופסיה ולהראות נגעים חשודים אם יש. בנוסף ננסה טיפול אנטיביוטי לשלושה שבועות ונחזור על ערכי PSA לאחר טיפול אנטיביוטי".

         

        הכרעה:

   248. למקרא סיכום הביקור שנערך ע"י ד"ר לינדנר ניתן להבחין בפערים גדולים בין האמור בו לבין מה שהועלה על הכתב במסגרת התיעוד הרפואי בקופ"ח. ד"ר לינדנר למעשה לקח אנמנזה בצורה מקיפה, לרבות היסטוריה רפואית ומשפחתית, ככל הנראה בשל העובדה כי אין המדובר בהמשך מעקב אלא בפעם הראשונה בה ביקר התובע בבי"ח. כמו כן, ציין מפורשות כי ניהל דיון עם המטופל והסביר לו על ערכי PSA גבוהים וכי קיים חשש לממאירות בערמונית.

        יש להבהיר כי גם אם נפל דופי באופן בו הסביר ד"ר גלעד לתובע את פני הדברים ואת החשד לממאירות (שלא העלה על הכתב), הרי שממילא התביעה לא טענה שהתנהלותו עולה כדי התרשלות, שכן כעבור שבועיים ממועד בדיקתו ע"י ד"ר גלעד התובע התייצב מיוזמתו בבי"ח קפלן ושם הופנה לביצוע MRI בהכוונת ביופסיה.

   249. אף ד"ר סלע ציין בעדותו כי לא מצא פגם בהתנהלותו של ד"ר גלעד שכן ראה אותו פעם אחת בלבד על תקן רופא מחליף ולאחר שבועיים כבר אובחן עם סרטן.

   250. נוסף לאמור, הרושם המתקבל הוא שד"ר גלעד היה זה שהתניע את התהליך לכיוון גילוי ואבחון, שכן הוא הראשון שעמד על כך שיש לבצע ביופסיה ומשם התובע כנראה החליט שהוא לא סומך על רופאי קופ"ח ומעוניין בחוו"ד נוספת או במומחה שאינו מקופת חולים וכיוב'.

         

        האם ד"ר כץ היה מחויב להפנות את התובע לבדיקת MRI בזמנים הרלוונטיים

   251. ד"ר סלע ציין בחוות דעתו כי אחד ממחדליו של ד"ר כץ בא לידי ביטוי בהעדר נקיטת פעולות לאבחון/ שלילת ממאירות, לרבות ביצוע בדיקת CT או MRI להדגמת כל הבלוטה. יוזכר כי בסוף שנת 2015 פנה התובע לבית החולים "קפלן" שם בבדיקה רקטלית נמצאה ערמונית נוקשה. התובע הופנה לבדיקות עזר נוספות כולל MRI ערמונית- שהדגימה תהליך ממאיר המתפשט לבלוטת הזרע מימין.

   252. פרופ' ליבוביץ נשאל בעדותו לגבי אי ביצוע MRI- השיב כי אינו זוכר מתי נכנס ה-MRI לסל הבדיקות, אך יודע בביטחון שבאותה התקופה לא עשו שימוש נרחב ב-MRI. MRI לפני ביופסיה הוא דבר שרק לאחרונה (שנים בודדות) נכנס לפרקטיקה. לדבריו אין ספק שבאותה תקופה MRI לא היה כלי זמין בסל בארץ.

   253. נשאל מדוע לא התמודד עם הטענה לאי ביצוע MRI במסגרת חוות דעתו? השיב כי היה צריך להתמודד.

   254. לא ידע שהתובע הוא איש צבא לשעבר וכי יש לו ביטוח רפואי פרטי. לא ראה המלצה לבצע MRI ע"י הרופאים, גם אם כרוכה בהוצאה כספית. לא יודע האם היה ממליץ נכון לשנת 2014. היום בוודאי שכן.

   255. ד"ר כץ העיד בהקשר זה כי בשנים 2012-2014 לא נהגו לערוך בדיקת MRI ערמונית בשירותי בריאות כללית וגם במכבי. קרי בפרקטיקה הרפואית זה לא היה מקובל אז, וקופות החולים לא אפשרו זאת. ציין כי לא שאל את התובע האם יש לו ביטוח פרטי לכיסוי MRI ממילא דובר בנושא מחקרי אז, הבדיקה הייתה בחיתוליה בישראל בזמנו.

   256. יש לציין כי ד"ר סלע הזכיר בקושי רב בחוות דעתו את הצורך לבצע בדיקת MRI בזמנים הרלוונטיים וכן העדיף להשתמש במינוח כללי יותר- בדיקות הדמיה.

   257. בעדותו נשאל על MRI ובדיקות הדמיה בהקשר של אופן ביצוע הביופסיה ולא כבדיקה אבחנתית בפני עצמה.

   258. בין היתר נשאל האם נכון לומר שבפועל אין שימוש קליני ב-CT לביצוע ביופסיית הערמונית? השיב כי לעיתים עושים את הבדיקה הנ"ל ולעיתים לא. כיום לדבריו משתמשים ב-MRI. הבהיר כי כשציין בחוו"ד אופציה נוספת לשימוש גם ב-MRI לצורך הליך הטיפול התכוון ל-MRI FUSION. אישר כי בשנים 2010, 2012 לא היה שימוש בארץ ל- MRI FUSION.

         

         

         

         

         

        הכרעה:

   259. מכאן כי לא הורם הנטל להוכיח כי נכון לזמנים הרלוונטיים הפניה לבדיקות MRI ערמונית הייתה בגדר הפרקטיקה הרפואית המקובלת, ולכן לא קמה אחריות למי מהנתבעים במישור הנ"ל. האמור לעיל תקף גם לגבי טענות לאי הפניה לביצוע CT, שאף היא לא הוכחה כפרקטיקה רפואית מקובלת בנסיבות העניין.

   260. עם זאת, כמובן כי אין באמור כדי לפטור את הנתבעים מהצורך להפנות את התובע בזמנו לבדיקות שהיו נהוגות לצורך אבחון מוקדם, לרבות בדיקות דם, ביופסיה, אולטרא- סאונד וכיוב'.

         

        לסיכום פרק האחריות:

        הוכח כי בפרקי הזמן המפורטים, ד"ר כץ לא פעל לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת לבירור פשר המשך עליית ה-PSA:

   261. בין אוג' 2012- ספט' 2012 ד"ר כץ לא נקט במלוא האמצעים הדרושים על מנת להביא לבירור דחוף של סוגיית עליית ה-PSA (אם ע"י בדיקת FREE PSA באמצעות בדיקת פשוטה ואם באמצעים אחרים כגון חישוב PSAD וכיוב'). ד"ר כץ העדיף בשלב זה להתמקד בבדיקות הקשורות להפרעות בזרימת השתן ולא דן עם התובע באפשרות שעלית PSA בשלב זה עלול להוות סמן למחלה מסכנת חיים ולא הפנה את תשומת ליבו לחשיבות במעקב באופן סדיר אצלו עם תוצאות PSA, לא ציין מתי להגיע לביקורת אצלו, אלא אך ציין "אמשיך לעקוב על PSA ואז אשקול ביופסיה חוזרת" ובהמשך ציין "ביקורת עם הבדיקות הנ"ל" ללא שנקב במועד או פרק זמן מסוים שלאחריו יהא עליו לשוב לביקורת . ד"ר כץ ציין כי מצד אחד שקל ביופסיה בשלב זה אולם מנגד, בתיעוד ציין באבחנה רק "פרוסטטיזם" ולגבי כך העיד כי לא חשד באפשרות לממאירות בשלב זה.

   262. המשך הכשל בשנת 2013 – אז המשך הבירור בפן האורולוגי "נפל בין הכיסאות" שכן בדיקת PSA שביצע באותו החודש הצביעה על המשך עליה אולם המידע הנ"ל לא הועבר לד"ר כץ, כמו גם מידע רפואי רלוונטי נוסף ולכן לא טופל כיאות. לא הייתה מניעה לערוך בירור מקיף אודות פשר המשך עליית ה-PSA ואולי אף לערוך ביופסיה כפי שד"ר כץ ציין ששקל לעשות בשנת 2012. הוכח כשל בהתנהלות קופת החולים שלא הנהיגה בזמנים הרלוונטיים נוהל מחייב לפיו במקרים של תוצאות בדיקות העלולות להוות אינדיקציה למחלות מסכנות חיים יש להעביר מידע רפואי מרופאת המשפחה לרופא המקצועי המטפל ולדאוג לסנכרון מידע וטיפול בחולה.

   263. יולי 2014- ד"ר כץ המשיך לדחות את הקץ מעבר לפרק זמן סביר ולא פעל באופן מיידי לבירור המשך עליית PSA חרף ההסתברות הגבוהה כי התהליך הדלקתי כבר הגיע לסיומו.

        אשם תורם

   264. בכתב ההגנה נטען כי יש לייחס לתובע אשם תורם נכבד בשל מעשיו ו/או מחדליו הרשלניים ו/או הבלתי סבירים מלמלא אחר הנחיות הנתבעים ו/או מי מטעמם וזאת ללא קשר לטיפול מושא התביעה. כנטען, מעשיו ו/או מחדליו של התובע בנסיבות העניין מהווים אשם תורם נכבד ביותר שיש ליתן לו משקל רב.

   265. בסיכומי הנתבעים צוין בהקשר זה כי "התובע ידע לאורך כל השנים על האפשרות של ממאירות לצד המעקב ואולם באשמו התורם זלזל ונמנע מלהגיע לביקורות כנדרש".

   266. התביעה מצידה מורה כי ד"ר כץ לא היה במעקב חרף הבדיקות שנעשו וכי ברור שעניינו "נפל בין הכיסאות", נוכח העובדה כי המידע הרפואי לא הועבר כראוי ולא קיבל התייחסות לעליית PSA. הפרת חובת הזהירות, כך נטען, באה לידי ביטוי גם בכך שלא הוסבר לתובע על אפשרות/ חשד לממאירות.

   267. לאחר ששקלתי טענות הצדדים, שוכנעתי לדחות הטענה לאשם תורם במלואה.

   268. מעיון בראיות ובעדויות נלמד כי התובע לעיתים לא היה במעקב רציף אצל ד"ר כץ. כך בביקור מיום 8.10.10 צוין כי עליו להתייצב לביקורת תוך שנה עם PSA. חרף זאת המדידה הבאה של PSA נעשתה באיחור של כשנה- ביום 3.7.12 נמדדו ערכי PSA של 9.95.

   269. ביום 14.8.12 צוין כי PSA עלה מ-7.3 ל-9.9. ד"ר כץ הורה לחזור על אורופלומטריה וא"ס. ימשיך לעקוב אחר PSA ואז ישקול ביופסיה. בסיכום והמלצות צוין: "ביקורת עם הבדיקות הנ"ל".

   270. מדדי PSA הבאים תועדו ביום 26.2.13 ולאחר מכן ביום 2.12.13. ביום 17.12.13 רופאת המשפחה ציינה כי ערכי PSA מעבר לעליה המקובלת והופנה להערכה חוזרת לאורולוג. (רק בפבר' 2014 נבדק התובע ע"י ד"ר כץ, כאשר היה בעיצומו של תהליך דלקתי עמוק)

   271. נמצאנו למדים מן הנתונים דלעיל כי חרף העובדה כי התובע החמיץ ביקורת ונמדד PSA באיחור של שנה- קרי רק בשנת 2012, הרי שד"ר כץ ממילא לא מצא לנכון באותה נקודת זמן באוג' 2012 לוודא את פשר המשך עליית מדד ה-PSA, אלא העדיף למקד את תשומת הלב בבדיקות הקשורות בהפרעות שתן. בהתאם לכך ד"ר כץ לא דן עם התובע באפשרות שהמשך עליית PSA עלולה להוות סמן למחלה מסכנת חיים ולא ציין בפניו בדיוק מתי להגיע לביקורת אצלו עם PSA עדכני. בנסיבות הללו ודאי שאין כל הצדקה בהטלת אשם תורם על התובע.

   272. בשלב מאוחר יותר בשנת 2013 נצפו המשך עליית מדדי PSA ולמרות שהתובע היה בביקורות עם המדדים הנ"ל, רופאת המשפחה לא מצאה לנכון להפנות אותו לאורולוג אלא רק בשלהי שנת 2013.

   273. משעה שבאותה נקודת זמן הוסט הבירור הרפואי של התובע למישור של בדיקות בנוגע להפרעות במתן שתן ואף נוכח העובדה כי לא צוין בפני התובע מתי בדיוק להגיע לביקורת אצל האורולוג ובהתחשב בכך שלא הייתה תקשורת מחשבים מיטבית בין רופאת המשפחה, הרי שאין זה סביר להטיל אשם תורם על התובע אשר סבר כי ענייניו הרפואיים מטופלים הן ע"י רופאת המשפחה והן ע"י הרופא המקצועי. ודוק- התובע ביצע בדיקות PSA כאמור אך לא ניתנה להן ההתייחסות הראויה בזמן אמת.

   274. משעה שקבעתי כי הופרה חובת הזהירות כלפי התובע וכי ניתן היה לאבחן את הממאירות בערמונית בשלב מוקדם יותר, אדון להלן במישור הקש"ס.

         

        קשר סיבתי

        להלן התיעוד הרפואי אודות היקף הגידול הממאיר ודרכי הטיפול בו

   275. ביום 25.1.16 בוצעה בדיקת MRI ערמונית שממצאיה העלו "תהליך בגודל כ-11* 23* 16 מ"מ באזור פריפרי בסיס ואמצעי מימין עם מעבר קו אמצע לבסיס שמאל. מגע ארוך עם הקופסית עם התבלטות קלה של הקופסית לטרלית אמצעית, אך ללא עדות ברורה לפריצת הקופסית. קיים חשד למעורבות שלפוחית הזרע מימין- חתך 701-9, 601-13.

        מסכם PIRADS- 5.

        תהליך בגודל כ-3 מ"מ בקו האמצע באיזור אפקס אחורי ללא עדות לפריצת קופסית ברורה.

        מסכם PIRADS – 3.

        ללא עדות ללימפאדנופתיה ברטרופריטונאום באיזורים שנסרקו וללא הגדלת בלוטות באגן

        ללא עדות להרחבת אורטרים. ללא ממצא חשוד לפיזור גרמי באיזור שנסרק.

        סיכום: תהליך פריפרי נרחב בבסיס ואמצע מימין העובר מעט את קו האמצע לשמאל. מעורבות נרחבת של הקופסית אך ללא פריצה ברורה באיזורים אלה. חשד למעורבות שלפוחית הזרע מימין".

   276. ביום 27.1.16 בוצעה ביופסיית ערמונית.

   277. ביום 8.2.16 התובע קיבל הסבר ראשוני+ תוצאות היסטולוגיה שאישרו את האבחנה של פריצה לשלפוחית הזרע הימנית.

   278. ביום 11.2.16 עבר PET-CT שהעלה מעורבות שאתית נרחבת של הערמונית מימין, ללא עדות ברורה לפיזור גרורתי.

   279. ביום 22.2.16 עבר ייעוץ אצל פרופ' בניאל שהמליץ על טיפול הורמונלי וקרינה חיצונית.

   280. ביום 2.3.16 עבר ייעוץ אצל ד"ר ויגודה שציין כי לדעתו לאופציה הניתוחית בלבד יש סיכוי גדול להיכשל. המליץ על טיפול בהקרנות והורמונים.

   281. טיפול קרינתי ניתן בין 8.5.16 לבין 22.6.16 בשילוב עם טיפול הורמונלי

   282. בהמשך תועדו תופעות כגון צריבות ודחיפות במתן שתן. לפי התיעוד "מאז שנה מסיום ההקרנות מדווח על תלונות אלה. שתן תרבית כללית ללא נוכחות חיידקים כך שסביר להניח שהתלונות הינן על רקע הקרנות עם שלפוחית רגיזה ובעייתית"

   283. אבצסים חוזרים בפי הטבעת ("תלונות שמתאימות לפרוקטיטיס של קרינה"- 25.1.17*). בנוסף תלונות על יציאות מרובות (עד 8 ביום). מתיעוד מיום 4.7.17 צוין כי "בבדיקות צואה צמח בלסטוציטיס הומיניס, טופל בפלגיל כמקובל".

   284. ביום 22.1.18 תועד ע"י פרופ' זיסמן: "שנה וחצי לאחר תום טיפול קרינתי. שיפור ניכר עם טמסולין. IPSS3 איכות חיים טובה מאוד. טסטוסטרון עדיין מונחת ל-1.3. עבר בנוב' 2017 ניתוח לכריתת פיסטולה רקטלית באסף הרופא. ערמונית קטנה מאוד כיס שתם תקין, נצפה סילון דו"צ. בבדיקה: "לשכה מחוקה ללא גושים".

   285. ביום 21.2.18 תועדו קשיים מסוימים בשליטה על יציאות ועליה בתדירותן. "רושם: לאחר פיסטולוטומי. סיים החלמה. על האצבע לחצים טובים. יתכן שהסימפטומים נובעים מפרוקטיטיס ע"ר קרינה". בהמשך הומלץ על המשך טיפול בנרות ועל אפשרות לביצוע פיזיותרפיה של רצפת האגן (המטופל לא היה מעוניין).

   286. ביום 6.12.18 תועד ע"י פרופ' צבי סיימון: "PSA 0.01 ולכן ניתן לסכם ללא עדות למחלה. הערכתי שהתגובה לטיפול מצוין וגם כאשר הטיפול ההורמונלי הופסק אין עדות לחזרת מחלה. בדרך כלל תגובה מצוינת זו קשורה לפרוגנוזה טובה ולאריכות ימים".

   287. בנוסף לאמור תועדו תופעות של זקפה חלשה מאוד (צוין כי יכול להיות קשור להקרנות), כאבים בקשת הצלעות (נשלל קשר להקרנות, מפני שהגב לא הוקרן) ר' ת/93.

        עד כאן התיעוד הרפואי הרלוונטי בהקשר זה.

         

   288. שאלת הקשר הסיבתי מחייבת דיון במספר מישורים בתיק הנדון: ראשית, נשאלת השאלה המתבקשת-האם אלמלא התרשלות הנתבעים, ניתן היה לאבחן את המחלה בשנת 2012/2013?

   289. בנוסף, מתעוררת השאלה- לו אובחנה הממאירות בשלב מוקדם יותר (בשנת 2012-2013) האם התובע היה מטופל בהתוויה שונה מכפי שטופל בפועל או שמא הטיפולים שניתנו לתובע התחייבו מעצם מחלתו ללא קשר למועד בו אובחנה המחלה וללא קשר לעיכוב הנטען באבחנה?

   290. במידה והמסקנה תהיה כי לו אובחנה המחלה מוקדם יותר ההתוויה הטיפולית הייתה שונה נשאלת השאלה מהם הנזקים שנגרמו לתובע בעקבות הטיפולים שניתנו והאם כל הנזקים קשורים לטיפולים הללו? בתוך כך יש לבחון האם הנזקים שנלוו לטיפולים שהיה מקבל לו אובחן מוקדם יותר היו שונים ופחות חמורים.

        אבחן את השאלות לפי סדרן.

         

        באשר לשאלה הראשונה- האם אלמלא התרשלות הנתבעים ניתן היה לאבחן את המחלה בשנת 2012/2013-

   291. דומה כי שאלה זו אינה סלע המחלוקת בין הצדדים. פרופ' ליבוביץ אינו מתכחש בחוות דעתו לאפשרות כי ניתן היה לאבחן את המחלה קודם לכן, אלא מתמקד בטענה כי גם לו אובחנה בשנת 2012 הרי שעדיין היה נזקק לטיפול קורטיבי בסרטן הערמונית והיה עליו לבחור בין ניתוח לבין קרינה חיצונית בשילוב ADT ועדיין היה סובל מתופעות לוואי. קרי, מבחינתו ההשלכות של עצם אבחון הסרטן היו נותרות בעינן.

        האם התובע היה מטופל בהתוויה שונה לו אובחן קודם לכן?

   292. מומחה התביעה ציין בחוות דעתו כי את הממאירות בערמונית היו צריכים למצוא בסביבות שנת 2012-2013, ואז היו אופציות נוספות לטיפול כגון כריתה שלמה של הערמונית או קרינה בעזרת מחטים רדיואקטיביות שתופעות הלוואי הן הרבה פחות חמורות מאשר קרינה חיצונית וטיפול הורמונלי משולב.

   293. מנגד, פרופ' ליבוביץ בחוות דעתו המשלימה ציין כי ד"ר סלע כלל לא התייחס לשלב ולדרגת המחלה הנכונים. הוסיף כי "באמצעות נומוגרמות ניתן לנבא את השלב הפתולוגי בעת כריתה רדיקלית של הערמונית על פי נתונים טרום ניתוחיים הכוללים את גיל החולה, את השלב הקליני, ה-PSA ודרגת הגליסון מן הביופסיה. הנומוגרמה של MSK זמינה ONLINE ונמצאת בשימוש נרחב ע"י אורולוגים. על פי הנומוגרמה גם לו אובחן התובע בשנים 2012-2013 בסבירות גבוהה כבר אז היה מדובר בגידול מתקדם מקומית שאינו מוגבל לערמונית. ההסתברות לשלב המחלה T3A (פריצת הקופסית) הייתה 52%-64% ולשלב T3B (מעורבות של שלפוחיות הזרע) 11-17%".

   294. באשר לטענתו של ד"ר סלע שניתן היה לטפל בדרכים אחרות לו אובחן קודם לכן- ציין פרופ' ליבוביץ כי "גידול בדרגה זאת לא ניתן לטיפול בקרינה ע"י מחטים רדיואקטיביות. הטיפול הסטנדרטי בגידול בדרגה זאת הוא בניתוח או קרינה חיצונית בשילוב טיפול הורמונלי. ולכן בכל מצב גם לו אובחן התובע מוקדם יותר אפילו בשנת 2012-2013 כפי שטוען ד"ר סלע עדיין היה נזקק לטיפול קורטיבי בסרטן הערמונית והיה עליו לבחור בין ניתוח לבין קרינה חיצונית בשילוב ADT".

   295. בעדותו ציין כי הוא עומד מאחורי קביעה זו בחוות דעתו. הסביר כי ידע מה היה אמור להיות השלב של הגידול נכון לשנת 2012 לפי הנומוגרמות המקובלות לקבוע מה מראש מה שלב המחלה. הנומוגרמות הסטנדרטיות הללו מנבאות לפי נתונים ראשוניים של PSA את השלב הפתולוגי של הגידול. הנומוגרמה מיועדת לאנשים שאובחנו עם סרטן והיא מחייבת שיהיה נתון על גליסון של הגידול.

   296. נשאל בעדותו האם הנומוגרמות הללו הן משנת 2019. השיב בשלילה. לדבריו אלו נומוגרמות ישנות שמשמשות אותנו כבר שנים, לדידו בטוח שהן מלפני שנת 2020. לא ידע לומר ממתי הן בדיוק.

   297. לדבריו גם אם היה מאובחן בשנת 2012 היו צריכים לבדוק בעזרת נומוגרמות על מנת לעשות החלטות טיפוליות נכונות ובעיקר כדי לנבא את הפרוגנוזה שלו. במקרה הנדון עשה שימוש בנומוגרמה בצורה רטרואקטיבית כדי לדעת מה יהיה הסיכון ומה השלב הפתולוגי.

        עמד על כך שגם אם היו מאבחנים בשנת 2012 התובע לא יכל להיות מטופל רק בקרינה מקומית מפני שגידול ב- group grade 3 כמו שהיה לתובע לא מטפלים בברכיתרפיה אלא אם כן משולבת בקרינה חיצונית והורמונים.

   298. נשאל בעדותו על מה הוא מסתמך כשהוא קובע שהיה על התובע לבחור בין ניתוח לקרינה חיצונית עם טיפול הורמונלי?

        השיב כי דבר לא השתנה בטיפול הסטנדרטי בסרטן הערמונית ב-10-15 שנים האחרונות, לא הביא ספרות רפואית שתתמוך בדבריו בהקשר זה, אבל אמר שאלו ה- GUIDE LINES בטקסט בוק וכי הוא עומד מאחורי עמדתו.

   299. שלל את ההנחה כי בכל מקרה של ניתוח צריך להשלים עם קרינה. לדבריו יש אפשרות של מעקב או טיפול משלים. מבחינתו ניתן לעשות ניתוח ולעקוב אחריו. ה-PSA שלו היה נשאר על אפס והוא לא היה מקבל קרינה לעולם.

   300. לפי עדותו היה מציע לתובע ניתוח בלבד מכיוון שככל שהגידול רע יותר, אם איננו גרורתי אזי הגישה היא כריתה. כלומר טיפול שמתבסס על ידיעה שעלולים להידרש מספר טיפולים. קרי, ניתוח, קרינה, הורמונים, כימותרפיה.

   301. בעדותו עומת עם הטענה כי כאשר הגידול התגלה הוא כבר פרץ את הקופסית וגם התפשט לבלוטת הזרע מאחד הצדדים, ולכן גם לפי ה GUIDE LINESשל פרופ' ליבוביץ הניתוח איננו מומלץ בנסיבות בהן הגידול איננו ממוקם אלא מפושט ואינו יכול להיות מוסר בשלמותו. פרופ' ליבוביץ שלל מכל וכל טענה זו. לדבריו ככל שהגידול בדרגת סיכון גבוהה יותר וכל עוד הוא ממוקם- גידול T3B הוא לא גידול גרורתי אלא ניתן לכריתה שלמה בניתוח.

   302. ציין כי הוא חולק על שלושת הרופאים שהציעו לתובע טיפול משולב (קרינה+ הורמונלי, ללא ניתוח). אבל מעדותו עולה כי גם הרופאים הללו בחרו בשיטה התואמת ל- GUIDE LINES. אלא שלדידו של פרופ' ליבוביץ הגישה שלו היא הנכונה יותר.

   303. נשאל האם ישנו איזשהו מסמך שאומר שבישראל האורולוגים עובדים לפי ה-GUIDE LINES הללו/ אחרים? השיב בשלילה, אבל ציין כי "אני יודע איך אנחנו עובדים".

   304. בחוות דעתו ציין פרופ' ליבוביץ כי, "גם לניתוח וגם לקרינה בשילוב ADT יש תופעות לוואי שחלקן קשות ונמשכות לטווח ארוך. שני סוגי הטיפולים עלולים להביא לתופעות לוואי קשות לטווח הארוך או לצמיתות. ההבדל בין ניתוח לבין קרינה בשילוב ADT הוא רק פרופיל תופעות הלוואי ולא היארעותן. לא נכון שתופעות הלוואי של קרינה ו-ADT חמורות יותר מאשר תופעות הלוואי הפוטנציאליות של כריתה רדיקלית אשר בטווח הארוך עלולה להותיר את המנותח ללא שליטה בשתן עם דליפת שתן לא רצונית וכמובן אין אונות.

        יתר על כן, בניגוד לקביעה של ד"ר סלע גם בשלב T3BN0M0 בו אובחן התובע ב-2016 עמדו בפניו בדיוק אותן האפשרויות לקבלת טיפול כפי שהיו בפניו לו אובחן מוקדם יותר. גידול בשלב זה ניתן לטיפול הן בניתוח והן בקרינה משולבת ב-ADT. שלב המחלה בשנת 2016 עדיין הותיר את כל האפשרויות לטיפול קורטיבי כפי שהיו עומדות בפניו לו אובחן בשנים 2012-2013".

   305. פרופ' ליבוביץ אישר בעדותו כי לא הביא ספרות ולא התייחס לתופעות הלוואי בכל אחת מהאופציות שהציע (ניתוח, קרינה).

   306. בחוות דעתו המשלימה ד"ר סלע מדגיש כי אם בחודש אוגוסט 2012 היו מאבחנים את סרטן הערמונית דבר שניתן היה להיעשות בסבירות גבוהה אם היו מבצעים הדמיה או חוזרים על ביופסיה מונחית, אז הטיפול היה מוגבל לערמונית: ברכיטרפיה (קרינה מקומית) או במקרה שהרופא סובר כך לכל היותר גם ניתוח רדיקאלי של הערמונית.

        הכרעה:

   307. לאחר ששקלתי טענות הצדדים ועיינתי בראיות ובעדויות, נחה דעתי לקבל טענת התביעה כי לו אובחן הגידול בשנים 2012/2013 ניתן היה להציע אפשרויות טיפוליות אחרות, אם באמצעות כריתה רדיקלית בלבד או שילוב של קרינה מקומית בלבד.

   308. ראשית, אין חולק כי הסרטן אובחן בפועל כשכבר הייתה מעורבות של בלוטת הזרע, כפי שמצביעים גם המסמכים הרפואיים ובפרט דו"ח הפתולוגיה.

   309. בניסיונו להפריך את טענות התביעה, פרופ' ליבוביץ שיער בדיעבד מה היה השלב הפתולוגי של הגידול בשנת 2012, אך עשה זאת על סמך נומוגרמות שהן משנים מאוחרות יותר ביחס לתקופות מושאות התביעה הנדונה, ולכן אינן רלוונטיות ולא ניתן להסתמך עליהן לצורך הכרעה זו.

   310. בנוסף פרופ' ליבוביץ אף לא הדגים כיצד הזין את הנתונים וכיצד בפועל המערכת הזאת מתפקדת כפונקציה אמינה בענייננו (יש לציין כי באתר האינטרנט אליו מפנה פרופ' ליבוביץ נפתח באופן אוטומטי בכניסה לאתר disclaimer ארוך למדי המציין כי הכלים החישוביים המופיעים בו אינם מהווים תחליף לייעוץ רפואי וכי יש לכלים החישוביים הללו מגבלות רבות ולכן אסור לקחת החלטות על פיהם).

   311. מכאן כי הנתבעים לא הוכיחו מה היה לשיטתם השלב של המחלה לו אובחן בשנת 2012. עצם העובדה כי הגידול אובחן באיחור של למעלה משלוש שנים מלמד כי נכון לשנת 2012 שלב הגידול היה בהסתברות גבוהה מקומי, קרי ממוקד בבלוטת הערמונית בלבד.

   312. נוסף לאמור, לאחר האבחון התובע פנה כאמור לשלושה מומחים שונים על מנת לגבש תכנית טיפול. כל אחד מן המומחים ייעץ לתובע לא לעבור ניתוח אלא הקרנות וטיפול הורמונלי.

   313. חרף התוויה מפורשת זו, פרופ' ליבוביץ ציין כי היה מציע לתובע לעבור ניתוח בלבד, מפני שלשיטתו כל עוד הגידול איננו גרורתי, אזי הגישה היא כריתה.

   314. בעדותו עומת עם הטענה כי כאשר הגידול התגלה הוא כבר פרץ את הקופסית וגם התפשט לבלוטת הזרע מאחד הצדדים, ולכן גם לפי ה GUIDE LINESשל פרופ' ליבוביץ הניתוח איננו מומלץ בנסיבות בהן הגידול איננו ממוקם אלא מפושט ואינו יכול להיות מוסר בשלמותו.

   315. פרופ' ליבוביץ שלל מכל וכל טענה זו. לדבריו ככל שהגידול בדרגת סיכון גבוהה יותר וכל עוד הוא ממוקם- גידול T3B הוא לא גידול גרורתי אלא ניתן לכריתה שלמה בניתוח.

   316. בפועל עמדתו של פרופ' ליבוביץ איננה מתיישבת עם המלצותיהם של שלושה רופאים שונים מזמן אמת אשר עמדו על מלוא הנתונים ועל שלב המחלה בעת האבחון. ד"ר ויגודה אף ציין מפורשות כי לאופציה הניתוחית בלבד יש סיכוי גדול להיכשל, ולכן המליץ על טיפול בהקרנות והורמונים.

   317. בנסיבות בהן, הגידול התפשט לבלוטת הזרע, ואינו ממוקם רק בערמונית ישנו קושי בהשוואה למצב בו מדובר בגידול מקומי שנמצא מבחינה אנטומית רק בערמונית ומחייב שיטות טיפול אחרות על פני ניתוח.

   318. יש לציין כי גם באתר אליו הפנה פרופ' ליבוביץ לצורך הנומוגרמות צוינו הבדלים בגישות טיפול בין סרטן הממוקם בערמונית בלבד לבין סרטן מפושט. בעוד סרטן הממוקם בערמונית בלבד הגישה היא טיפול מקומי כגון ברכיתרפיה, הרי שבסרטן שהתפשט אל מחוץ לערמונית הטיפולים המוצעים הם בין היתר הורמונליים, כימותרפיה, אימונותרפיה, הקרנות (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op).

   319. פרופ' ליבוביץ לא הפנה לספרות או למקור מהימן כלשהו התומך בגישתו לנתח בשלב בו אובחן התובע.

   320. בנוסף לאמור פרופ' ליבוביץ אמנם חולק על המומחים שייעצו לתובע להימנע מניתוח אולם מעדותו עולה כי גם הרופאים הללו וגם הוא עצמו בחרו בשיטה התואמת ל- GUIDE LINES. אלא שלדידו של פרופ' ליבוביץ הגישה שלו היא הנכונה יותר.

   321. נשאל האם ישנו איזשהו מסמך שאומר שבישראל האורולוגים עובדים לפי ה-GUIDE LINES הללו/ אחרים? השיב בשלילה, אבל ציין כי "אני יודע איך אנחנו עובדים".

   322. פרופ' ליבוביץ ,אם כן, לא הראה כיצד ומדוע הגישה שלו עדיפה בנסיבות העניין על גישתם של שלושה רופאים שונים שראו את התובע וקבעו פה אחד כי ניתוח איננו מומלץ במקרה הנדון. בנוסף פרופ' ליבוביץ לא הפנה למסמך המצביע על ה-GUIDE LINES שעל פיהם עובדים האורולוגים בישראל ואף לא הראה כיצד גישתו לגבי ניתוח בשלב בו הגידול התפשט מעבר לערמונית אכן תואמת את ה- GUIDE LINES.

   323. מן הראיות עולה כי הקרינה החיצונית שקיבל התובע היא המקור העיקרי לרוב נזקיו ובהעדר אפשרות מעשית להסתמך על הנומוגרמות שהציע פרופ' ליבוביץ אזי נקודת המוצא היא כי לו אובחן בשנת 2012, אזי הגידול היה מקומי (בערמונית בלבד) וכך ניתן היה לנתח ובסבירות גבוהה להימנע מיתר הטיפולים. נלמד כי המומחים תמימי דעים בעניין זה -כך גם ד"ר סלע ציין בעדותו כי זו הגישה שלו ולגבי פרופ' ליבוביץ נלמד כי גם הוא מסכים מפני שלשיטתו גם בשלב בו אובחנה במחלה ניתן היה להסתפק בניתוח.

   324. ההנחה שמתיישבת עם שורת ההיגיון היא כפי שציין ד"ר סלע- ככל שהגידול מאובחן בשלב מוקדם יותר הוא לא יתפרץ לשלפוחיות הזרע וסביב האיזור הפריאנלי. אם הגידול מאובחן בשלב מאוחר יותר- יש לטפל בקרינה חיצונית כדי לכסות את האזור מסביב לערמונית.

         

        האם הנזקים שנגרמו לתובע היו שונים לו אובחן וטופל קודם לכן?

   325. עמדתו של פרופ' ליבוביץ היא כי "ההבדל בין ניתוח לבין קרינה בשילוב ADT הוא רק פרופיל תופעות הלוואי ולא היארעותן". לדבריו "לא נכון שתופעות הלוואי של קרינה ו-ADT חמורות יותר מאשר תופעות הלוואי הפוטנציאליות של כריתה רדיקלית אשר בטווח הארוך עלולה להותיר את המנותח ללא שליטה בשתן עם דליפת שתן לא רצונית וכמובן אין אונות".

   326. בהקשר זה אישר פרופ' ליבוביץ בעדותו כי לא הביא ספרות שתתמוך בעמדתו ולא התייחס לתופעות הלוואי בכל אחת מהאופציות שהציע (ניתוח, קרינה).

   327. בהעדר הפניות מצדו של פרופ' ליבוביץ לספרות רפואית מקובלת ובהעדר התייחסות לתופעות לוואי בכל אחת מהאופציות שהציע, מצאתי לנכון לאמץ את גישתו של ד"ר סלע בהקשר זה שהעיד כי ב-70% עד 80% מהמקרים שמתגלים בזמן ומנתחים, ישנן מגבלות ותופעות לוואי זמניות והחולה חוזר לעצמו כמעט לגמרי.

   328. לדבריו לו אובחן סביבות שנים 2011-2012 אז היו מספר תופעות לוואי: יתכן INCONTIENCE שתוך חצי שנה עד שלושת רבעי שנה הכל הסתדר, תתכן אין אונות- אם הייתה לו אונות לפני כן אז היה חוזר למצבו הקודם תוך חצי שנה שלושת רבעי שנה מקסימום. ככל שהחולה צעיר יותר זה יחזור מהר יותר. התובע היה בן 57- זה נחשב צעיר במושגים הללו.

         

        מסקנה:

   329. קרי לשיטתו של ד"ר סלע תופעות הלוואי מהן היה סובל לו אובחן והיה מנותח הן היו זמניות בלבד ברוב המקרים- למשל הפרעות במתן/ שליטה על השתן וכן הפרעות אין אונות.

   330. לא נעלם מעיני כי גם קודם לאבחון הסרטן התובע סבל מהפרעות בשתן, אולם מנגד ישנן תופעות לוואי שהן באופן מובהק קשורות לנזקי ההקרנות ו/או הטיפול ההורמונלי ולא סבל מהן קודם לטיפולים- כך למשל אין אונות והפרעות במערכת העיכול התחתונה שמשמעותה העיקרית היא העדר שליטה על הסוגר האנאלי. לא ניתן לחלוק על כך כי בחלוף כשבע שנים ממועד הטיפולים תופעות הלוואי הללו הפכו לקבועות והתגבשו לכדי נזקים של ממש, על היקפם נעמוד בהמשך.

   331. יש לציין כי יש טעם רב בטענות התביעה כי עצם העובדה שהתובע לא אובחן במועד, בעטים של מחדלי הנתבעים שנמנעו מלברר את פשר המשך עליית ה-PSA ולא הפנו לביופסיה בזמן, משמעה נזק ראייתי לתובע שנבצר ממנו מלהוכיח באופן חד משמעי כי לו אובחן בשנת 2012 ניתן היה לטפל בו בצורה מקומית ולהימנע מטיפולי קרינה חיצונית והורמונים על תופעות הלוואי הכרוכות בהן, ואף משום כך מתחזקת המסקנה באשר לקיומו של קש"ס בנסיבות העניין.

   332. יש לציין כי פרופ' שטגר מטעם ההגנה צירף לחוות דעתו מאמרים שבחלקם הגדול אינם מתחום מומחיותו. מעיון במאמרים עולה, כפי שאישר בעדותו, כי הסיכויים לפתח תופעות לוואי כגון הפרעות בשתן ופיסטולה הם גבוהים יותר בטיפולי קרינה מאשר בניתוח. כלומר, נלמד שלו יכל התובע לבחור אך באופציה הניתוחית, אזי הסיכויים שלו לסבול מתופעות לוואי היו נמוכים יותר.

   333. לסיכום, נחה דעתי לקבוע כי לו אובחן בשנת 2012 אזי התובע היה עובר טיפולים שונים מכפי שעבר, ככל הנראה גידול מקומי היה מטופל בניתוח והקרנה מקומית לערמונית בלבד. כפועל יוצא, יש להניח בסבירות גבוהה כי חלק גדול מתופעות הלוואי מהן היה סובל לו אובחן ונותח בזמן היו זמניות וחולפות בהתחשב בגילו הצעיר יחסית נכון לשנת 2012.

         

        הנזק

        אין אונות

   334. עיון במסמכים הרפואיים מעלה כי התובע החל להתלונן על הפרעות בתחום הנ"ל בשנת 2019 (זקפה חלשה מאוד), קיבל מרשם לויאגרה. חזר על תלונותיו בשנת 2020 וכך גם בשנים 2021 ו2022- אז צוין כי בעיית האימפוטנציה יכולה להיות קשורה לקרינה.

   335. התובע ציין בתצהירו כי חלק מתופעות הלוואי מהן סובל מהתקופה שלאחר הטיפולים ועד היום הן זקפה חלשה וחוסר יכולת לקיים יחסי מין מלאים.

   336. ד"ר סלע סיכם בחוות דעתו כי בעקבות ההקרנות והטיפול ההורמונלי פיתח התובע אין אונות שמגיבה באופן חלקי לויאגרה, זיקפה עצמונית לא קיימת וטיפול בעזרת ויאגרה וסיאליס לא הועיל. הקושי לקיים יחסים גורם לו לדיכאון ומצבי רוח. כמו כן עליה קשה במשקל.

   337. קבע לתובע נכות צמיתה בשיעור 30% עקב אובדן כוח גברא לפי סעיף 24-8 (ג).

   338. לשון תקנה 24(8)(ג) מורה- "אין אונות חמורה, אין זקפה בכלל". אלא שהגדרה זו אינה עולה בקנה אחד עם התיעוד הרפואי, לפיו מדובר לעתים ב"זקפה חלשה" או "זקפה חלשה מאוד" ואף נוגד את האמור בתצהירו של התובע עצמו שציין כי סובל מזקפה חלשה בלבד (בניגוד ל"אין זקפה בכלל") ולכן דומה כי שיעור הנכות שהעריך ד"ר סלע בהקשר זה הוא מופרז ביחס למצבו של התובע.

   339. פרופ' ליבוביץ ציין כי "התובע סובל לדבריו מהפרעה מוחלטת בתפקוד המיני. התובע ביצע בדיקת NPT ביתית בה נצפו שתי זקפות באיכות לא מספקת שתמכה בתלונה של הפרעה בתפקוד המיני הזקפתי על רקע אורגני. עם זאת בדיקת NPT ביתית כפי שביצע התובע אינה מספקת לקביעת נכות בתחום זה ועל פי תקנות הביטוח הלאומי נדרשת בדיקת NPT במעבדת שינה מוכרת לאורך שני לילות. עם זאת יש לציין כי פגיעה בתפקוד המיני שכיחה לאחר קרינה משולבת ב-ADT והיא קשורה הן בנזקי הקרינה למערכת העצבים וכלי הדם של מערכת המין והן במצב ההיפוגנדלי שמשרה טיפול ב-ADT".

   340. פרופ' ליבוביץ הוסיף כי הנכות בגין הפרעה בתפקוד המיני בהעדר בדיקת NPT במעבדת שינה ולאור תיעוד של המצאות זיקפות (אם כי לקויות במספרן ובאיכותן) בבדיקת NPT ביתית 10% מותאם לסעיף 24(8)(ב). נכות זאת קשורה בטיפול הקרינתי ו-ADT.

   341. עיון בסעיף 24(8) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז- 1956 מעלה כי הגדרת אין אונות היא אכן על פי בדיקה במעבדת שינה מוכרת בלבד, ולכן טענתו של פרופ' ליבוביץ בהקשר זה מוצדקת, שכן התובע ביצע אך בדיקת NPT ביתית.

   342. לצד האמור לעיל, לא ניתן לקבל את דבריו של פרופ' ליבוביץ בחוות דעתו המשלימה כי "לא ניתן לשלול שחלק מן ההפרעה בתפקוד המיני קשורה במצב קיים". התיעוד הרפואי אינו מצביע כי קודם לטיפולים סבל התובע מאין אונות או מהפרעות בתפקוד המיני ומשעה שפרופ' ליבוביץ איננו מורה באופן פוזיטיבי כי ישנם ממצאים כאלו, הביטוי "לא ניתן לשלול" נותר סתום.

   343. בראי מכלול הנתונים, וביניהם המסקנה כי שיעור הנכות שד"ר סלע העניק איננו מידתי ביחס למצבו של התובע ובהתחשב בכך כי התובע לא נבדק במעבדת שינה כמצוות התקנות, ומנגד בהינתן כי אף פרופ' ליבוביץ סבור כי "פגיעה בתפקוד המיני שכיחה לאחר קרינה משולבת ב-ADT והיא קשורה הן בנזקי קרינה למערכת העצבים וכלי הדם של מערכת המין והן במצב ההיפוגנדלי שמשרה טיפול ב-ADT"- שוכנעתי לאמץ שיעור הנכות שקבע פרופ' ליבוביץ ולקבוע נכותו לפי סע' 24(8)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי בגובה 10% המורה על "אין אונות בינונית, זקפות לקויות במספרן ואיכותן".

   344. יש לציין כי לפי תקנות הביטוח הלאומי לא יוקנו אחוזי נכות בגין סעיף זה לאחר גיל 70. לא ניתן לחלוק על כך שבמועד בו החל להלין על תופעות הקשורות לאין אונות וכן במועד בו נבדק ע"י המומחים בתיק הנדון טרם מלאו לו 70 שנה (למעשה רק בשנת 2025 ימלאו לו 70 שנה). על כן, הנכות בעינה נותרת.

   345. מעניין לאזכר בהקשר זה את בגץ 2460/18 פלוני נ' שר הכלכלה (ניתן ביום: 9.8.18)- שם נדונה עתירה לביטול מגבלת הגיל המעוגנת בסעיף 24(8)לתקנות הביטוח הלאומי. במסגרת העתירה נטען כי סעיף 24(8) הנ"ל מהווה הפליה פסולה מחמת גיל, הלוקה בחוסר סבירות קיצונית, וכי ביחס לנכי משרד הביטחון אין מגבלת גיל בגין פגיעה מסוג זה. העתירה נדחתה על הסף מאחר ונקבע שנסיבות העותר אינן מהוות מקרה מתאים לדיון בסעיף זה ומשום כך לא נדונו השאלות בנוגע להפליה, הגם שנקבע כי העתירה מעוררת לכאורה טענה של ממש בדבר הפליה כפולה (הפליה בהקשר לגילנות והפליה לעומת נכי משהב"ט).

         

        הפרעות בהטלת שתן

   346. התובע ציין בתצהירו כי בעקבות הטיפולים שעבר החל לסבול מתופעות לוואי, וביניהן חוסר שליטה על שתן, יציאת שתן ללא תחושה. לעיתים לא מצליח להתאפק בזמן שהוא כבר הולך לשירותים. חייב להימצא ליד שירותים. בריחה במאמץ, זרם חלש, טפטוף. ריבוי מתן שתן בלילה כמעט כל שעה. בעדותו ציין כי אמנם לפני ההקרנות היו לו קצת טפטופים אבל הייתה לו יכולת להתאפק, מה שאין לו מאז ההקרנות ולכן זו החמרה.

   347. מהתיעוד הרפואי עולה כי התובע החל לסבול מתופעות הקשורות בהפרעות במתן שתן עוד קודם לטיפולים שניתנו בעקבות אבחון הגידול:

        כך למשל, בשנת 2010 הלין על "תקופה קצרה של הפרעות בהטלת שתן...ואלה חלפו לחלוטין". כך גם באמצע שנת 2012 תועדו תלונות על תכיפות ודחיפות היסוס ותחושת שארית וטפטוף יומי. בשנת 2014 הלין כי לאחרונה ישנה החמרה בהטלת שתן וזרם איטי חלש. בדיקת אורופלומטריה שביצע הצביעה על חסימה יחסית עם עקומה חסומה וזרם מירבי של 9 סמ"ק לשנייה. טופל תרופתית.

   348. לאחר שעבר את הטיפולים תועדו תופעות כגון צריבות ודחיפות במתן שתן. לפי התיעוד "מאז שנה מסיום ההקרנות מדווח על תלונות אלה. שתן תרבית כללית ללא נוכחות חיידקים כך שסביר להניח שהתלונות הינן על רקע הקרנות עם שלפוחית רגיזה ובעייתית". כמו כן, תועדו תלונות על בריחת שתן במאמץ וטפטוף בסוף, השתנה לילית*5.

   349. ד"ר סלע, בדק את התובע ביום 27.5.2020 ושמע מפיו כי מתלונן על תכיפות ודחיפות יומית עם הטלת שתן בכמויות קטנות "יש איבוד שתן בלתי רצוני ומשתמש בחיתולים לספיגה. גם בשעות הלילה קם מספר פעמים ומחליף חיתול לפחות פעמיים בלילה".

   350. בהתאם לאמור ד"ר סלע קבע בחוות דעתו כי התובע סובל גם מתסמינים של תכיפות בהטלת שתן, איבוד שתן בלתי רצוני ומשתמש בחיתולים לספיגה.

   351. העריך נכותו בשיעור 70% בגין אי שליטה ותכיפות בהטלת שתן והצורך בשימוש בטיטולים לפי סע' 23(2)V.

   352. בעדותו ציין ד"ר סלע כי המינוח INCONTIENCE (=אי שליטה בשתן) איננו רלוונטי לגבי אדם הלוקה בסרטן הערמונית- שכן במצב זה ה-FREQUENCY וה- URGENCY הם הגורמים ל- INCONTIENCE.

        העיד כי בגין INCONTIENCE רגיל לא מגיעה נכות, זה משהו אינהרנטי בהתפתחות של גבר, לכן אינו מוצא לנכון לחלק את הנכות לאי שליטה בשתן לפני המחלה ולאחריה.

   353. מנגד פרופ' ליבוביץ ציין כי הוא מסכים שהתובע סובל כיום מהפרעות תפקודיות של מערכת המין והשתן כמו גם מערכת העיכול שנגרמו בסבירות גבוהה מהטיפול הקרינתי.

   354. הוסיף כי בעקבות הטיפול הקרינתי אכן התפתחו אצל התובע הפרעות תפקודיות. הוא סובל לדבריו מ- OVERACTIVE BLADDER ומאי שליטה במתן שתן ונזקק למיגון. חלק מתופעות אלו היו קיימות גם לפני הטיפול הקרינתי ויש לראות בחלק מהנכות הנגזרת בתחום זה כנכות על רקע מצב קיים שהוחמרה בגין הקרינה.

   355. פרופ' ליבוביץ העריך נכויותיו כדלקמן: בגין הפרעות השתנה ואי שליטה חלקית במתן שתן- 50% מותאם לסעיף 23(2)(א)(IV) בחלוקה של 40% בהקשר לטיפול בקרינה ו-10% בגין מצב קיים.

   356. לאחר ששקלתי טענות הצדדים בהקשר זה נחה דעתי לקבל עמדתו של פרופ' ליבוביץ בכל הנוגע להערכת הנכות בגין הפרעות בהטלת שתן, וזאת מן הטעמים הבאים:

   357. ראשית, לא ירדתי לסוף דעתו של ד"ר סלע באשר לסיבה לאי חלוקת הנכות בין העבר לבין מצבו לאחר הטיפולים. עיון בתיעוד הרפואי ובעדויות מעלה כי לא ניתן להתעלם מכך שהתובע סבל בעברו ממושכות מתופעות הקשורות להפרעות בהטלת שתן. כך למשל, סבל מצריבות ותכיפות במתן שתן, בנוסף ניכר כי לכל אורך התקופות בהן בוצעו ביקורות של התובע אצל ד"ר כץ, קרי בטרם אובחנה המחלה, הלה מיקד את תשומת ליבו לתלונותיו בנוגע להפרעות במתן שתן ושלח אותו מספר פעמים לבדיקות uroflow. אף אם היו הפוגות בהפרעות הללו, לא ניתן להתכחש אליהן. ד"ר סלע לא הסביר בצורה מספקת את הטעמים בגינם העריך את הנכות כקשורה במלואה לטיפולים מושאי התביעה.

   358. בנוסף אף שיעור הנכות הגבוה שהעניק לתובע (הנכות הגבוהה ביותר שניתן להעניק לפי סע' 23(2) לתקנות) לא נראה הולם את מצבו האמתי של התובע, שאף לפי האמור בתצהירו לעיתים חש שאינו יכול להתאפק (ולא באופן תמידי).

   359. מנגד פרופ' ליבוביץ הסביר בצורה משכנעת את ההפרעות מהן סובל ואת האופן בו יש לחלק את הנכות במקרה הנדון: לדבריו חלק מהתופעות הללו הקשורות להפרעות במתן שתן היו קיימות גם לפני הטיפול הקרינתי ויש לראות בחלק מהנכות הנגזרת בתחום זה כנכות על רקע מצב קיים שהוחמרה בגין הקרינה.

        סייג כי הפרעה בשליטה בשתן ודליפת שתן לא רצונית אינה מאפיינת נזקי קרינה למערכת השתן (זאת תופעה ששכיחה הרבה יותר לאחר טיפול ניתוחי בסרטן הערמונית). התובע סבל מהפרעות השתנה עוד בטרם קיבל טיפול בקרינה. אופי הפרעות ההשתנה דומה מאוד לתלונות שלו כיום לרבות תכיפות ודחיפות. יתר על כן לתובע הייתה גם אפיזודה חולפת של חוסר שליטה ודליפת שתן לא רצונית על רקע בעיות נוירוגניות וניתוח בעמוד השדרה. לא מן הנמנע כי התובע סבל מהפרעה תפקודית במערכת השתן התחתונה על רקע נזק נוירוגני עובר לטיפול בקרינה, פגיעה אשר גרמה למערכת השתן התחתונה להיות פגיעה במיוחד לקרינה אשר חשפה והחמירה ביתר שאת מצב קיים.

   360. על יסוד עמדתו של פרופ' ליבוביץ שוכנעתי לקבוע כי בעקבות הטיפולים חלה החמרה בהפרעות הקשורות להטלת שתן ואני קובע כי התובע סובל מהפרעות השתנה ואי שליטה חלקית במתן שתן- 50% מותאם לסעיף 23(2)(א)(IV) בחלוקה של 40% בהקשר לטיפול בקרינה ו-10% בגין מצב קיים.

   361. בשולי הדברים, יצוין כי הנתבעים מתייחסים בסיכומיהם לתאונת דרכים שעבר התובע בשנת 1990 ובין היתר לקביעות מומחה בימ"ש בתיק שהתנהל בעניין זה (ונגנז לטענת התובע) שציין כי בשל התאונה הנ"ל עבר ניתוח בגבו וזמן קצר לאחר הניתוח החל לסבול מהפרעות בהטלת שתן וכיוב'. לשיטת הנתבעים ההפרעות בשתן החלו עוד בשנת 1994. אלא שטענות הנתבעים אינן מבוססות על אדנים מוצקים דיים- ובהקשר זה לא התבקש צו להוצאת תיק ביטוח לאומי בנוגע לתאונת הדרכים הנ"ל, לא התבקש צו לאיתור תיק בית משפט (שאם אכן נגנז- ניתן לאתרו בנקל) לרבות איתור חוות דעתו של ד"ר ניסנקורן. בנוסף לאמור, אף לא נראה שמומחי ההגנה התייחסו לתאונה הנ"ל ולהשלכותיה במסגרת חוות דעתם, ולכן נקודת המוצא היא שלכל היותר השלכות התאונה כלולות במסגרת המצב הקיים, קרי עברו הרפואי לפני הטיפולים הנדונים, בגינו ניתנה נכות בשיעור 10%, כאמור.

         

        הפרעות בדרכי עיכול תחתונות/ שוער אחורי

   362. התובע בתצהירו ציין כי חלק מתופעות הלוואי מהן סובל עד היום כוללות מצב של חוסר שליטה ובריחת צואה. גם במאמץ יש בריחת צואה. לעיתים לא מצליח להתאפק בזמן שהולך לשירותים. חייב להימצא ליד שירותים מחשש לחוסר יכולת להתאפק. בנוסף סובל מגזים מרובים, חוסר יכולת להתאפק. בזמן יציאת גזים ישנן יציאות קטנות של צואה, כלשון התצהיר.

   363. ד"ר סלע קבע כי סובל מהפרעה ביציאות מעיים- פליטת גזים וצואה בצורה בלתי רצונית הגורמת לו לקשיים מרובים בזמן עבודתו.

   364. פרופ' ליבוביץ ציין כי התובע גם סבל מבעיות באזור פי הטבעת והרקטום כולל מורסה פריאנלית שחייבה ניקוז ניתוחי בשנת 2014 עוד לפני הטיפול בקרינה. התובע גם סבל מאירוע חוזר של מורסה פריאנלית לאחר הקרינה אשר במחלקה הכירורגית בה טופל באסף הרופא לא קישרו לטיפול בקרינה.

   365. פרופ' יחיאל בר אילן, מומחה לרפואה פנימית מטעם התביעה ערך חוו"ד בנוגע לנזקיו ונכותו הכוללת של התובע בקשר לממאירות בערמונית וכן נכויותיו הקודמות. ציין כי בדק את התובע- נינוח עם טונוס מופחת בשריר הסוגר האנאלי, צלקות קטנות סביבו, מעט SOILING. עטוי חיתול למבוגרים, אין ריח שתן או סימנים של אי נקיטת שתן. איבר מין מעט קטן מתאים למצב לאחר טיפולים הורמונליים.

        בחוות דעתו קבע את נכותו של התובע בנוסף לקביעותיו של ד"ר סלע בתחום האורולוגי. ציין כי נכותו הנוספת של התובע קשורה כולה לממאירות בבלוטת הערמונית. מדובר באיבוד שליטה חלקי על השוער האנאלי, לפי סע' 15(6) מותאם- 60%. בנוסף אין אונות, כפי שקבע ד"ר סלע- 30% לפי סע' 24(8)ג' (יש צורך בבדיקת NPT). סה"כ 72% לצמיתות בתחומים הללו. התייחס גם לפן התפקודי של הנכות.

   366. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של פרופ' שטגר, מומחה ברפואה פנימית , אלרגיה ואימונולוגיה, שציין כי בבדיקתו התובע "במצב כללי טוב, בטן רכה, ללא רגישות, איבר מין קטן (לדבריו לפני הטיפול ההורמונלי/ קרינתי איבר מינו היה גדול יותר).

        בדיקה רקטלית- ללא צואה. התרשמתי מטונוס תקין (כפי שנאמר לו על ידי הכירורג המטפל) של שריר הסוגר. יש שימוש בטיטול- ללא ריח שתן או כתמי שתן על הטיטול. לציין עקבות צואה, לכלוך של הטיטול".

         

         

        פרופ' שטגר קבע נכויותיו כדלקמן:

   367. בגין אין אונות נכות בשיעור 30% לפי סע' 24(8)(ג) כפי שהמליץ גם ד"ר סלע. ציין כי נכות זו היא נכות מנופה שאינה נלקחת בחשבון בעת חישוב הנכות הכללית.

   368. עוד קבע נכות "בגין איבוד שליטה חלקי על מתן צואה עם דליפת צואה בזמן שיעול נכות בשיעור 40% לפי סע' 15(6) במחציתו (הסעיף מדבר על איבוד שליטה מלא). (לציין האבצסים הפריאנליים הקודמים)".

        הוסיף כי "יש לקחת בחשבון שכל התסמינים הנ"ל הנובעים ככל הנראה מהטיפול שקיבל מר ט' בסרטן הערמונית שלו הינם תופעות לוואי מוכרות וידועות גם של ניתוח הערמונית או כל טיפול אחר בסרטן הערמונית שהיה ניתן למר ט' לו בוצעה אבחנה מוקדמת יותר של סרטן הערמונית.

        יש להדגיש שלאחר הטיפול שניתן למר ט' אין כל עדות לשארית או חזרה (מקומית/ מרוחקת) של סרטן הערמונית ועל כן אין למחלה זו השפעה על תוחלת החיים שלו".

   369. בחוות דעתו המשלימה של פרופ' בר אילן הושם דגש על נקודת המחלוקת בין שתי חוות הדעת הנוגעת להערכת נכות בגין אי נקיטת צואה. ציין כי במקרה הנדון התרשם מטונוס ירוד והכתמה של צואה בטיטול. קנה מידה לחומרת הבעיה הוא מדד חומרת אי נקיטת צואה. הדגיש כי במצבו של התובע בו יש עד 8 יציאות ביום עם הכתמה של צואה שמשמעותה אי שליטה, הוא המצב החמור ביותר בהתאם למדד הרפואי המקובל.

        הוסיף כי יש בהתחשב בכך שהתובע סובל מבריחת צואה מידע יום ואין הוא שולט בחלק מהיציאות המרובות שלו ונזקק לטיפול קבוע- די ברור כי שימוש קבוע בטיטול, על הריח הנלווה והבושה החברתית אינה מתיישבת עם כשירות לעבודה בחברת בני אדם.

        נשאל בעדותו האם יכולה להיות סיטואציה שבה אדם כמו התובע אחרי פרוצדורה וטיפולים שעבר בשל מחלת הסרטן בעתיד יחזור לשליטה מלאה ביציאות למרות שהיום אין לו שליטה על היציאות? השיב כי אינו מכיר תרחיש כזה אבל לא יכול לומר לא על שום דבר ברפואה.

        הסביר כי המצב המתואר של התובע הוא מאוד חמור וקיצוני. כשמדובר על כמה פעמים ביום עם התיאור הזה לאורך זמן- לא נראה לו סביר.

        הבהיר בחוות דעתו המשלימה כי לפי תקנות המל"ל נצור קבוע מהווה 30% נכות (סע' 31(2)ב). הנצור הוא מעבר מלאכותי המקשר בין המעי לדופן הבטן. ההפרשה שלו היא זרזיף דק, גם אם קבועה. את הנצור ניתן לכסות או לאטום בשקית. הריח הקשה של הצואה אינו מלווה את הפרשות הנצור. הוא נוצר בתחתיתה של מערכת העיכול. כלומר, לדידו של פרופ' בר אילן מצבו של התובע הוא חמור יותר מנצור קבוע.

        לשיטתו גם בריחת צואה פעמיים ביום שקולה ל"איבוד מוחלט". לאור זאת ציין כי פסיקת הנכות שלו הייתה מאוד זהירה ואולי החמירה עם החולה יתר על המידה, לפי הספרות המקובלת יחד עם התקנות הנכות "לפי הספר" בגין איבוד שליטה מוחלט צריכה להקבע על 80%.

        נשאל בעדותו כיצד העריך את נכותו? מהם המדדים כדי להעריך? השיב כי כאשר מדובר בפגיעה מוחלטת ומלאה בעמ"ש בתאונות אז בדר"כ שיעור הנכות יהיה 80%. כל השאר זה בהשוואה לזה. הוסיף כי הוא זהיר. למשל, רק נצור (כלומר, דליפה קטנה מהצד)= 30%, ולכן ההיגיון מחייב שמישהו כמו התובע שסובל מדליפת צואה כל יום, כולל ריחות, אז ודאי לא הגיוני ליתן לו רק 40%. אם מוסיפים ומקשים מדוע לא 60% או 55% וכו'- אזי אין לזה סוף כלשונו. ציין כי הוא מתון וזה לא המצב הקיצוני אלא 60% אם כי לפי הספרות ניתן היה לתת לו 80%.

   370. פרופ' שטגר מטעם הנתבעים מחה בחוות דעתו המשלימה על כך שפרופ' בר אילן העלה נכותו של התובע מ-60% ל-80% ללא כל תיעוד רפואי חדש או בדיקה רפואית חדשה, כפי שכתב פרופ' בר אילן בחוות דעתו המקורית, ולכן הנכות המתאימה לתובע בגין איבוד שליטה חלקי על השוער האנאלי היא 40% לפי סע' 15(6) במחציתו.

        הדגיש כי בבדיקה במרפאתו התרשם מטונוס אנאלי תקין (ממצא שלא תומך באיבוד שליטה מלא ומוחלט של הסוגר האנאלי) בנוסף התובע ציין בפניו שנאמר לו ע"י הכירורג המטפל שהטונוס האנאלי שלו תקין וזה תומך ומחזק את הממצאים שלו (פרופ' שטגר) בבדיקה.

        הבהיר כי תלונותיו של התובע מתאימות בצורה מובהקת לאיבוד שליטה חלקי של הסוגר האנאלי.

        הסביר כי בקביעת נכות נסמכים בין היתר על תלונות החולה (סובייקטיבי) שהיא "מאוד בעייתית", EMG (אובייקטיבי), US (אובייקטיבי), מנומטריה (אובייקטיבי). התובע לא עבר כל בדיקה אובייקטיבית. תלונותיו מתאימות לאי שליטה חלקית. בדיקת הטונוס הייתה תקינה, אם כי זו "לא בדיקה שהיא שחור ולבן". בהעדר בדיקה אובייקטיבית ובראי האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית העריך נכותו של התובע בשיעור 40%.

   371. פרופ' בר אילן נשאל בהקשר זה בעדותו האם ראה בדיקות אובייקטיביות שקבעו שיש בעיה בטונוס בעכוז? השיב כי תקינות הטונוס היא בגדר שאלה שאינה רלוונטית בכלל להערכת הנכות, מכאן ואילך לא ראה לנכון להתווכח עם פרופ' שטגר על בדיקה שהיא במהותה סובייקטיבית.

        ציין כי אינו יכול להפנות למסמך רפואי שדן על בדיקת טונוס לקויה.

        פרופ' בר אילן הבהיר בעדותו כי הוא עצמו לא מצא לנכון לעשות בדיקה כזו מפני שההמלצות הן לא לעשות אותן. בדיקת הטונוס היא לא הדבר העיקרי כאן. "יש אנשים עם טונוס תקין שבורח להם ויש אנשים שבורח להן בגלל בעיה בטונוס". הוסיף כי ישנן הרבה בדיקות רלוונטיות שלא עשה כגון בדיקת בריום ויציאת צואה עם בריום, חלק מהבדיקות הללו הן כואבות ולא נעימות (הכנסת מחט של אלקטרומיוגרפיה לשוער למשל דורשת מיומנות מיוחדת ויש סיכון לזיהום). אבל בשורה התחתונה אין המלצה לערוך בדיקות כאלו לצורך הערכה של חומרת הבעיה.

   372. הוסיף כי המומחה מטעם הנתבעת לא הציע לערוך בדיקות מעין אילו לצורך הערכת חומרת הבעיה.

   373. פרופ' ליבוביץ מצדו ציין כי הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול התחתונה שכיחות לאחר טיפול קרינתי לערמונית. ציין כי הבעיה הזאת אינה בתחום מומחיותו אך גם לא בתחום המומחיות של פרופ' בר אילן. נכות זו צריכה להיקבע ע"י מומחה בתחום הפרוקטולוגיה. לדבריו גם במקרה זה נכון יהיה להתחשב במצב קיים של מחלה פריאנלית שהייתה קיימת לפני הקרינה.

   374. סיכם כי הטיפול שניתן לתובע התחייב מעצם מחלתו ללא קשר למועד בו אובחנה המחלה וללא קשר לעיכוב הנטען באבחנה. גם לו אובחן מוקדם יותר בשנים 2012-2013 כפי שטען ד"ר סלע היה מטופל באופן דומה והיה נחשף לאותם סיכונים להתפתחות תופעות לוואי. ולכן כל ההפרעות התפקודיות מהן סובל התובע והנכויות בגינן אשר לפחות בחלקן נגרמו או הוחמרו עקב הטיפול בקרינה ו-ADT אינן קשורות לטענות התביעה לגבי ההתנהלות של ד"ר כץ.

         

        הכרעה:

   375. מהתיעוד הרפואי עולה כי בשנת 2012, בטרם האבחון והטיפולים הנדונים, הלין התובע על ירידה בתחושה באזור פי הטבעת. כאן המקום לציין כי בבדיקתו ע"י אורולוג נמצא טונוס רקטלי תקין ותחושה מלאה. בשנת 2014 הלין על עצירות מעל לשבוע המלווה בכיבים בפי הטבעת. באותה שנה עבר ניקוז אבצס בפי הטבעת.

   376. בנוב' 2016- לאחר הטיפולים בסרטן ועקב אבצס חוזר טופל בבי"ח "אסף הרופא" שם תועד כי "שולל כאבי בטן או שלשולים לעתים תכופות. מציין עדיין כאבים באזור פי הטבעת, בעוצמה פחותה אך ממושכים. מעירים משינה".

   377. בבדיקה רפואית מאותה השנה נמצא טונוס רקטלי תקין.

   378. ביום 25.5.17 תועד: "דחיפות של יציאת צורה 8-10 יציאות צואה. עשה הקרנות בשל סרטן פרוסטטה לפני שנה ומאז יש יציאות אלה כנראה קשורות לנ"ל".

   379. באוג' 2017 תועד בבי"ח תל- השומר: "הרבה גזים, יציאות כפול 5, צריבה בשתן, נוקטוריה כפול 4. עם כדור שינה ישן טוב. מדי חודש מעט דם בצואה. יש פיסטולה כעת מטופל.

        עוד נכתב כי בבדיקת הטונוס "טוב" וכי "מדובר במטופל עם שליטה גבולית כנראה בעיקר ע"ר קרינה אגנית". נוכח הימצאות פיסטולה הופנה לטיפול "פיסטולוטומי". 

   380. בביקור בקופת החולים אותה שנה התלונן התובע על יציאות מרובות ביום "עד 8 ביום", טופל תרופתית ומצבו הוטב "כרגע יציאות של 3 ביום ללא שלשוליות". עוד התלונן על צריבה בשתן ותכיפות במתו השתן ללא הטבה לאחר קבלת טיפול תרופתי. "מאז שנה מסיום ההקרנות מדווח על תלונות אלה...כך שסביר להניח שהתלונות הינן על רקע הקרנות עם שלפוחית רגיזה ובעיתית". לאחר ביצוע הניתוח לפיסטולה דיווח התובע כי "מרגיש טוב אין כאבים הפרשות פסקו מציין יציאות רכבות בכמות קטנה אך ללא בריחות מצליח להחזיק גזים מציין קושי מסוים בהתרוקנות".

   381. בינואר 2018 ושנה וחצי לאחר תום הטיפול הקרינתי דיווח התובע על שיפור ניכר בעזרת תרופות ו"איכות חיים טובה מאד". חודש לאחר מכן דיווח כי "מרגיש טוב, אין כאבים, הפרשות פסקו. הפעם מציין כי מתקשה להחזיק יציאה יותר מכדקה ולכן צמוד לשירותים". דיווח על 7 יציאות ביום בדיקת הטונוס נמצאה טובה מאד. 

   382. חצי שנה לאחר מכן דיווח כי ההפרשות פסקו אך מרגיש כאבים בעת ישיבה ממושכת. טיפול תרופתי הוביל לשיפור גם בכמות היציאות. טונוס פי הטבעת נמצא "טוב מאד". "מציין קושי מסוים בשליטה". התובע הודרך לביצוע פיזיותרפיה לשיפור השליטה ברצפת האגן אולם לא היה מעוניין.

   383. בשנת 2019 דיווח כי ישנם מצבים של חוסר שליטה ובריחת צואה, יציאות בממוצע 6 פעמים ביום שתן בורח במאמץ וטפטוף בסוף, השתנה לילית כפול 5 זקפה חלשה מאד. הרופא הבודק התרשם ממצב רוח ירוד ועצבנות.

   384. בשנת 2020 חזר על תלונותיו לעיל והוסיף אימפוטנציה. בשנת 2021 נבדק התובע בבית החולים "אסף הרופא" ודיווח על "גזים מרובים ומספר רב של יציאות ליום..." כשנוטל את התרופה יש שיפור. בבדיקתו נמצא טונוס טוב מאד.

   385. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובראיות שסקרתי לעיל, אני סבור כי במקרה הנדון, חרף חילוקי הדעות בין המומחים בהקשר לשיעור הנכות הצמיתה שיש לקבוע לתובע וכן מידת הרלוונטיות של הטונוס הרקטלי בקביעת הנכות, הרי שבנסיבותיו של התובע אין להידרש לקביעה מספרית מדוקדקת של אחוזי הנכות הרפואית לצורך הערכת נזקו של התובע.

   386. סקירת הראיות מלמדת כי נכותו התפקודית של התובע גבוהה לאין שיעור מנכותו הרפואית- תהא אשר תהא- ולמעשה מדובר בנכות תפקודית מלאה, בפרט בכל הנוגע למערכת העיכול התחתונה/ שוער אחורי, כפי שיובא להלן.

   387. כפי שתואר בתצהירו של התובע ובחוות הדעת של פרופ' בר אילן המדובר בהפרעה חמורה הן מבחינה תעסוקתית והן מבחינה חברתית.

   388. מבחינה תעסוקתית- נפגעה יכולת התפקוד שלו בעבודה שהובילה את הממונה עליו לדרוש את פרישתו. משסירב התובע לפרוש נלקחו ממנו תחומי אחריות וסמכות ונותר עם תפקיד מופחת. לפי תצהירו נמנע מלזמן לישיבות ולדיונים בגלל בעיית השליטה בצואה, גזים ומצב נפשי. מאותה סיבה לא יכל לשבת בישיבות ודיונים אליהם זומן. בנוסף, בשל מצב בריאותו נאלץ לצאת לימי מחלה קבים וטיפולי פיזיותרפיה.

   389. מבחינת תפקוד בבית- נמנע מלבצע פעולות משק בית רגילות ופשוטות וגם סידורים מחוץ לבית, בוכה באופן תדיר ללא סיבה, אין לו חיי אישות.

   390. כמו כן, מתבייש להיות בציבור ומתקשה לקחת את בנו שנמצא בהוסטל בראש העין. בתו שמתגוררת עימו עושה את כל הפעולות עבורו. בדרך כלל נמנע מלצאת מהבית.

   391. בנוסף, הכאבים ומצב אי השליטה על הסוגרים יוצרים מצב רגשי ירוד הן בעבודה והן בבית ומביאים לחיכוכים.

   392. האמור לעיל מאושש את מסקנתי כי אין צורך להכריע ולקבוע את הנכויות הרפואיות באופן מדוקדק וחלף זאת יש להידרש לפגיעות התפקודיות, כפי שיפורט להלן ברכיבי הנזק השונים (ראו והשוו בהקשר זה את פסק דינו של כב' השופט דראל בת"א 39551-10-14 פלונית נ' בן שושן (ניתן ביום: 1.9.2021).

   393. קביעת אחוזי הנכות במקרה זה, ככל שנדרשה, נדרשת לקביעת הפיצוי בראש הנזק הלא ממוני. אלא שדי לי בנכותו התפקודית של התובע מצד אחד והטיפולים המתועדים בו, מצד שני, כדי להעריך גם סך הפיצוי המגיע לו בראש נזק זה.

         

         

         

         

         

         

        הערכת הנזק:

         

        לשם הערכת הנזק נחזור לסקירת החומר הרפואי והעולה ממנו בכל הנוגע לתופעות המלוות את התובע.

   394. בשנת 2017 בביקור בבית החולים "שיבא" ולאחר סיום הטיפול הקרינתי התלונן התובע על "הרבה גזים יציאות כפול 5, צריבה בשתן בלילה נוקטוריה כפול 4, עם כדור שינה ישן טוב...מדי חודש מעט דם בצואה...יש פיסטולה כעת מטופל ...". עוד נכתב כי בבדיקת הטונוס "טוב" וכי "מדובר במטופל עם שליטה גבולית כנראה בעיקר ע"ר קרינה אגנית". נוכח הימצאות פיסטולה הופנה לטיפול "פיסטולוטומי". בביקור בקופת החולים אותה שנה התלונן התובע על יציאות מרובות ביום "עד 8 ביום", טופל תרופתית ומצבו הוטב "כרגע יציאות של 3 ביום ללא שלשוליות". עוד התלונן על צריבה בשתן ותכיפות במתו השתן ללא הטבה לאחר קבלת טיפול תרופתי. "מאז שנה מסיום ההקרנות מדווח על תלונות אלה...כך שסביר להניח שהתלונות הינן על רקע הקרנות עם שלפוחית רגיזה ובעיתית". לאחר ביצוע הניתוח לפיסטולה דיווח התובע כי "מרגיש טוב אין כאבים הפרשות פסקו מציין יציאות רכבות בכמות קטנה אך ללא בריחות מצליח להחזיק גזים מציין קושי מסוים בהתרוקנות". בינואר 2018 ושנה וחצי לאחר תום הטיפול הקרינתי דיווח התובע על שיפור ניכר בעזרת תרופות ו"איכות חיים טובה מאד". חודש לאחר מכן דיווח כי "מרגיש טוב, אין כאבים, הפרשות פסקו. הפעם מציין כי מתקשה להחזיק יציאה יותר מכדקה ולכן צמוד לשירותים". דיווח על 7 יציאות ביום בדיקת הטונוס נמצאה טובה מאד. חצי שנה לאחר מכן דיווח כי ההפרשות פסקו אך מרגיש כאבים בעת ישיבה ממושכת. טיפול תרופתי הוביל לשיפור גם בכמות היציאות. טונוס פי הטבעת נמצא "טוב מאד". "מציין קושי מסוים בשליטה". התובע הודרך לביצוע פיזיותרפיה לשיפור השליטה ברצפת האגן אולם לא היה מעוניין. בשנת 2019 דיווח כי ישנם מצבים של חוסר שליטה ובריחת צואה, יציאות בממוצע 6 פעמים ביום שתן בורח במאמץ וטפטוף בסוף, השתנה לילית כפול 5 זקפה חלשה מאד. הרופא הבודק התרשם ממצב רוח ירוד ועצבנות. בשנת 2020 חזר על תלונותיו לעיל והוסיף אימפוטנציה. בשנת 2021 נבדק התובע בבית החולים "אסף הרופא" ודיווח על "גזים מרובים ומספר רב של יציאות ליום..." כשנוטל את התרופה יש שיפור. בבדיקתו נמצא טונוס טוב מאד.

        נזק בלתי ממוני

   395. התובע תיאר בתצהירו את מגבלותיו בחיי היומיום- הימנעות מביצוע פעולות משק בית רגילות, סידורים מחוץ לבית, עצבנות יתרה, הימנעות מחיי אישות, צורך בתמיכה מצד בני משפחתו ועזרה בהסעת בנו הסובל ממוגבלות. על האחרונה הוא משלם לבתו מדי חודש 2200 ₪ ומוסיף 2400 ₪ לבתו השנייה בעבור עבודות משק הבית ועזרה כללית, הכל במזומן. התובע נעזר בטיטולים, משככי כאבים וקנאביס. רעייתו סיפרה בתצהירה כי "בעקבות ההרעה המשמעותית שחלה בתפקודו" של התובע הפך מוגבל כמתואר לעיל. למרבה הצער רעייתו אינה יכולה לסייע שכן היא מוגבלת בעצמה ועל כן נעזרים השניים בבנותיהן. האחרונות תיארו בתצהיריהן את העזרה שמושיטות לתובע ומחקירתן בבית המשפט עלה כי העזרה מושטת גם נוכח מגבלתה של האם ולא רק של התובע. גם גיסו של התובע תיאר בתצהירו את מגבלות התובע כפי שהובאו לעיל ואת השינוי החד שחל בו מאז חלה.

   396. נכותו של התובע קשה. היא מלווה אותו לאורך כל היום והגם שאין בה מגבלה תפקודית מוטורית, הרי שהיא גורמת לעיסוק בלתי פוסק בתופעות המלוות אותה, גורמת לו לבושה ועצבנות. הדברים ניכרו בחקירתו בבית המשפט ואף כאשר האזין לחקירות העדים האחרים. בבואי לפסוק לתובע פיצוי בראש נזק זה, יש לקחת בחשבון גם את קורותיו בעקבות התרשלות ד"ר כץ, הטיפולים שעבר לצורך הדיפת המחלה והסבל שהיה כרוך בהם. התובע מבקש לעצמו בראש נזק זה 750,000 ₪ תוך שמפנה לפסיקה בנכויות דומות ואילו הנתבעים טוענים כי לא איבד סיכויים להחלמתו ואף תוחלת חייו לא קוצרה במאום.

   397. אני שותף לדעתו של עמיתי, כבוד השופט דראל כי " אין להמעיט ממידת הפגיעה הנפשית, האובייקטיבית והסובייקטיבית, הנובעת מקושי בשליטה על סוגרים, הצורך בפנייה תכופה לשירותים...ואין האונות. המדובר בהיבטים שבכל הנוגע לנזק הלא ממוני, להבדיל מהנזקים הממוניים- הם משמעותיים ויש בהם כדי לפגוע פגיעה חמורה יחסית במרקם החיים הסדיר, בתחושת הערך העצמי, ביכולת לקיים חיי פנאי (לשיקולים השונים ראה ע"א 9927/06 פלוני נגד מדינת ישראל, פסקאות ג-ה לחוות דעתו של כב' השופט (כתוארו אז) א' רובינשטיין (18.1.2015)". בפסק דינו של כבוד השופט דרורי בת"א 5412/03 פלוני נגד שירותי בריאות כללית, פיצל השופט בין פיצוי בשל כאב וסבל לבין פיצוי בגין אובדן הנאות חיים. סקירת הפסיקה מעלה כי דרך כלל, אין הכרח להפריד ולפסוק פיצויים נפרדים בגין מרכיבי הנזק הלא-ממוני (השוו:ע"א 4576/08בן צבי ואח' נ' פרופ' היס'7/7/2011ע"א 4584/10מדינת ישראל נ' שובל (4/12/2012  עא 2278/16  פלונית נ' מדינת ישראל, כב' הש' עמית, פסקה 23-24 (12.3.2018 ( בפסק דינו של כבוד השופט פרידמן בתא (חי') 37902-07-16 פלוני ואח' נ' בית חולים אלי"ן - מרכז לשיקום ילדים ונוער (27.10.2019), סקר כבוד השופט את הפסיקה לעניין זה והגם שבאותו מקרה דובר על מי שקיפח חייו בגין התרשלות, יפים הדברים גם לענייננו.

   398. לאחר שנתתי דעתי לכל הראיות שבאו לפניי, אני סבור כי בנסיבות המקרה הנדון ראוי לפסוק לתובע פיצוי בסך 500,000 ₪ אשר ישקף כאחד את הכאב, הסבל, אובדן הנאות החיים ושאר תחושותיו של התובע בעקבות הנכות שנותרה לו והכל בראי הנכות הרפואית שנותרה בו.

         

        עזרת הזולת- עבר ועתיד:

   399. הבאתי לעיל את עדותם של בני המשפחה בדבר העזרה שנדרש לה התובע. המדובר יותר בעזרה שאינה בבחינת טיפול בתובע עצמו כי אם במשק הבית, לא במעט נוכח מוגבלותה של רעיית התובע אשר ללא קשר לאירוע מושא כתב התביעה, מוגבלת בעצמה. קודם האירוע ונוכח מצבה של רעייתו, וכמוסבר לעיל, היה זה התובע אשר דאג למשק הבית. בסיכומיו מבקש התובע בראש הנזק האמור פיצוי בסך כ-850,000 ₪ בחישוב הכספים הניתנים לבנותיו מזה חמש שנים (קרי 2018) ולעתיד. הנתבעים מצדם דוחים את טענות התובע ומסבירים כי גם קודם התאונה נדרש משק הבית לעזרה נוכח מצבה של האם. עוד נטען כי לא הוצגו כל ראיות לשיפוי בנותיו של התובע בגין העזרה, מה גם כי אחת מהן חולה בעצמה ואינה עובדת.

   400. התרשמתי כי קודם האירוע מושא כתב התביעה היה התובע הרוח החיה בבית. למרבה הצער לא התברכה המשפחה בבריאות המאפשרת עבודה אשר הכנסה בצדה ונראה כי היה זה התובע אשר דאג לכל מחסור בני הבית. כעת ומאז האירוע מושא כתב התביעה ניטלה גם מהתובע האפשרות לטפל במשק הבית באותה מידה כקודם האירוע. אכן, העזרה שמושיטות בנותיו ניתנת גם בשל מחלת האם וברי כי ככל שחולפות השנים העזרה רק הולכת ומעצימה. יש לזכור כי בסמוך ולאחר האירוע מצבו של התובע הצריך עזרה גדולה יותר ואילו ככל שהתייצב מצבו והטיפולים הרפואיים פסקו, התפנה התובע יותר, בנכותו שנותרה, לטפל גם בביתו.

   401. תוחלת חייו של התובע והוא כיום בן 69, צפויה להגיע כדי גיל 85 וחצי. מאז החלו המגבלות התפקודיות מושא כתב התביעה חלפו לפחות חמש שנים.

   402. בשקלול כל הראיות שעמדו לפניי אני סבור כי נכון לפסוק לתובע פיצוי שישקף עזרה של 4 שעות שבועיות במשק הבית הכוללות בתוכן את מגוון העבודות הנדרשות, בבית ומחוצה לו. פיצוי זה ניתן גם לעבר בערכים של 50 ₪ לשעת עזרה (סה"כ 900 ₪ לחודש). לא שוכנעתי כי קודם האירוע מושא כתב התביעה נטל התובע עזרה בשכר, כטענת הנתבעים. מחקירת בני המשפחה עולה כי הניסיון להעסיק עזרה בשכר לא עלה יפה ולאחר זמן קצר פוטרה העוזרת.

   403. להלן החישוב: מיום 1.1.2018 ועד היום 900*72=64,800 ₪: מהיום ועד תום תוחלת החיים מדובר ב-198 חודשים: 900*בהיוון 156=140,000 ₪.

   404. הנתבעים צירפו חוות דעת אקטוארית המעריכה את שווי גמלאות הסיעוד שעשוי התובע לקבל לו יגיש תביעת סיעוד לביטוח לאומי. הלכה למעשה לא הגיש התובע כל תביעה בנדון לביטוח לאומי ולא מצאתי כי יש לנכות כל סכום רעיוני מסך נזקיו רק בשל ההנחה של הנתבעים כי יעשה כן בעתיד. נכותו של התובע אמנם גבוהה ועם זאת קשה להלום כי היא מקשה עליו בADL הנבחן על ידי ביטוח לאומי עד כי יקבל ניקוד גבוה המזכה בגמלה, כמו למשל בניידות ככזו, נפילות, הכנת אוכל, היגיינה, הלבשה וכיוב'. ודוק: קביעתי כי התובע זכאי לפיצוי בגין עזרת הזולת אינה סותרת את הקביעה כי קשה להלום שיזוכה בגמלת סיעוד רק בגלל נכותו מושא התביעה. המשקפיים בהם נבחנת זכאותו של התובע לקבלת גמלת סיעוד שונים מאלה בהם נבחן הצורך של התובע לקבל פיצוי בגין עזרת הזולת על ידי בית המשפט. למשל, ביטוח לאומי אינו בוחן את הצורך בעזרה מחוץ לבית. הביטוח הלאומי בודק צורך בביצוע פעולות בסיסיות ביותר בבית המאפשרות למבוטח לנהל את חייו. אין זה קנה המידה המחייב את בית המשפט בבואו לפסוק לתובע פיצוי בראש נזק זה.

         

        הוצאות, אביזרים ונסיעות לעבר ולעתיד:

   405. התובע מבקש לעצמו פיצוי בגין שימוש בקנאביס. על אתר אומר כי לא הוכח בחוות דעת כי התובע נדרש לקנאביס בשל מצבו הרפואי הקשור בקשר סיבתי להתרשלות הנתבעים. הרישיון שניתן לתובע נחתם על ידי אורתופד ד"ר רובינסון ואין בכך תימה כי מן החומר הרפואי שצורף לתיק המוצגים (גם של התובע) עולה כי לתובע בעיות אורתופדיות לא פשוטות. הצורך בחיתולים, הוא עיקר ראש נזק זה, מאליו מובן ובעבורו יש ליתן לתובע פיצוי, גם אם לא צורפו קבלות בגין רכישתם. ממוצע המחירים של 15 חיתולים במארז למבוגרים הינו 50 ₪. אצא מנקודת הנחה כי התובע נדרש למארז וחצי בשבוע, קרי 75 ₪.

   406. את החישוב לעבר אבסס לשש השנים האחרונות: 72*337.5=24,300 ₪. בתוחלת חייו של התובע יעמוד החישוב על: 337.5*156=52,650 ₪.

   407. לא מצאתי מקום לפסוק לתובע הוצאות נסיעה, שכן גם אם נדרש לטיפולים לאחר האירוע מושא כתב התביעה, הרי שההוצאה בנדון בטלה בששים לעומת ההוצאות הנ"ל ונאמדת במאות ₪, אולי.

         

        הפסדי שכר ותנאים סוציאליים:

   408. מתצהירו של התובע וחקירתו בבית המשפט עולה כי את מרבית חייו הבוגרים העביר בשירות המדינה במגוון תפקידי ניהול. לעת הרלבנטית כיהן בתפקיד של מנהל אגף בכיר ברשות להגנת הצרכן. פרש מעבודתו ביום 31.1.2022 "שלא מרצון" והוא בן 67 (יליד 21.1.1955). לטענתו, הוצע לו על ידי המנהלת שלו, הגברת תמר פינקוס ז"ל, להמשיך ולעבוד עד גיל 71, אולם ההצעה לא הועלתה עלי כתב. התובע הסכים. התובע צירף את תצהיריהם של הגברת ענת בן עזרא, סמנכל"ית משאבי אנוש ושל מר בנימין סימן טוב, ממונה על מחוז באר שבע ודרום לעת הרלבנטית וכן את תצהירו של מר מיכאל אטלן מי שממונה על הרשות להגנת הצרכן כיום ומאז 4/2017- הכל בתמיכה לטענתו הנ"ל.

   409. בחקירתו בבית המשפט הבהיר מר סימן טוב כי לא נתקל מעולם בהארכה עד גיל 71 אלא עד גיל 68 אם כי "אני משוכנע...עו"ד תמר פינקוס היא הייתה מאוד מעוניינת". גם הגברת בן עזרא ידעה לספר על הארכות העסקה שבוצעו בהמלצתה לחצי שנה עד שנה ומחצה. לא הכירה מקרה של הארכה מעל גיל 69. הדברים נכונים גם לגבי מר אטלן שלא האריך שירות לאיש מעובדיו.

   410. לטענת התובע, "בעקבות המקרה, נפגעתי פגיעה חמורה ביכולת התפקוד שלי בעבודה" ועל כן נדרש לפרוש בינואר 2018. משסירב, ניטלו ממנו תפקידו הבכיר ותחומי אחריות והוא נותר עם "תפקיד מופחת מאד". בעקבות בעיית השליטה בסוגרים, גזים, ריחות רעים ומצבו הנפשי, נמנע התובע לטענתו מלזמן אליו ישיבות ודיונים, לשבת בישיבות אליהן זומן ולבלות ימים רבים בטיפולים ע"ח ימי מחלה. עוד תיאר התובע "בכי ללא סיבה" בישיבות, הרצאות והדרכות. מר אטלן תיאר בתצהירו את ההידרדרות שחלה בתפקודו המקצועי של התובע ואת החלטתו שלא להאריך לתובע את עבודתו מעבר לגיל הפרישה. הגברת אניטה יצחק, סגנית הממונה, הכבירה לתאר כי "בשנים האחרונות לעבודתו חלה ירידה משמעותית בתפקודו" של התובע ועל כן "האפשרות לדון בהארכת תקופת העסקתו מעבר לגיל פרישה, לא הייתה רלבנטית". גם הגברת בן עזרא סיפרה בחקירתה כי "אני לא יכולה להמשיך לעבוד עם הבן-אדם הזה, כאשר הוא בצורה כזאתי עובד. אז הם אמרו לי...תקלי עליו, תקלי עליו ותקחי חלק מהתפקיד שלו ותעבירי למישהו אחר ועשיתי את זה".

   411. התובע פרש מעבודתו בשרות המדינה עם הגעתו לגיל 67. הפלוגתא העיקרית בנדון עוסקת בשאלת האפשרות להמשיך ולעבוד מעבר לגיל 67 ועד גיל 71. התובע טוען , וכך גם חישב את נזקיו באמצעות חוות דעת מומחה, כי יכול היה להמשיך בעבודתו עד גיל 71. הנתבעים מצדם סבורים כי התובע לא הוכיח, אף נמנע מהבאת ראיות, כי יכול היה להמשיך בעבודתו מעבר לגיל פרישה.

   412. ביום 30.6.2016 חתם התובע הסכם מול המדינה וממנו עולה כי הועסק בשרותה מאז שנת 1998. נכון ליום חתימת החוזה כיהן בתפקיד מנהל אגף בכיר תכנון מדיניות וניהול ידע ברשות להגנת הצרכן ולסחר הוגן, זאת מאז אוגוסט 2017. המדינה ביקשה להעסיקו בתפקיד הנ"ל בתנאים מיוחדים עד ליום 31.7.2021 "ויוארך בתום תקופה זו עד לגיל פרישה חובה ביום 30.1.2022".

   413. עו"ד המנוחה תמר פינקוס כתבה המלצה לתובע במרץ 2016. מן המכתב עולה כי ההיכרות בין השניים החלה בשנת 1998. לדעתה של המנוחה פינקוס, ממונה על הרשות הנ"ל, התובע ביצע את עבודתו במהלך השנים "ביסודיות, במיומנות וברצינות רבה...הראה בקיאות, יוזמה, מקוריות ויכולת ביצוע גבוהה". עוד נכתב כי התובע "השתלט במהירות על תפקידו החדש הוא בעל יכולות של הבחנה בין עיקר לטפל ומראה בעבודתו בקיאות, יוזמה, מקוריות, חריצות וכושר ניתוח. הוא בעל כושר הבעה טוב מאד בעל פה ובכתב ומסור לנושא בו הוא מטפל".

   414. מהנחיות נציב שירות המדינה שצורפו לתיק מוצגי התובע למדתי כי הנוהל שהופץ בא במטרה "לעודד נקיטת הליכי תכנון ארוך טווח בתחום ההון האנושי בהיבטי פרישה, לאפשר פעילות יעילה ותקינה של המשרדים ויחידות הסמך במימוש תהליכי פרישה ולייעל ולקצר את הבירוקרטיה הכרוכה בטיפול בהארכות שירות". הנוהל מבהיר ובהדגשה כי "הארכת שירות מעבר לגיל הפרישה הינה בגדר החריג לכלל" הפרישה הקבוע ל-67. עוד עולה מהנוהל כי היוזמה להאריך שירות מעבר לגיל פרישה מצויה גם בידי העובד, ולא רק בידי המשרד בו הוא עובד. לעובד יש "אפשרות להגיש בקשה להארכת שירות תוך פירוט הקריטריונים שנקבעו לאישורה". כאן המקום לציין כי עובדתית לא הגיש התובע כל בקשה להארכת שירותו ולטענתו לא היה בכך כל רבותא נוכח מצבו התפקודי. הטעמים להארכת שירות, הינם בין השאר אלה: טעמים ארגוניים הנוגעים לאופי התפקיד, טעמים הקשורים בכשל בהיערכות לפרישת העובד, לעובדי המשרד, עובד במקצוע במחסור או בעל מומחיות ייחודית, עובד בתפקיד חיוני, ועוד.

   415. הלכה למעשה כיהן התובע בתפקיד בכיר ברשות. היה מנהל אגף בכיר ואף חבר ההנהלה. מר אטלן הכיר את התובע עוד קודם שהפך למנהל הרשות. בהיכרותו הקודמת מצא את התובע "מנהל רגיל, לא מצטיין...". בחקירתו הנגדית התברר כי על הכוונה להאריך את שירותו של התובע מעבר לגיל פרישה, שמע מהתובע עצמו בסמוך לחתימה על תצהיר עדותו הראשית. מר סימן טוב ידע לספר גם בחקירתו הנגדית כי המנוחה פינקוס רצתה להאריך לתובע את חוזה ההעסקה עד גיל 70 "בגלל הדומיננטיות שלו, הניסיון שלו, הידע שלו והתהפוכות שהוא יצר בתחום שלו...הוא היה העוגן להקמתה, הוא היה יד ימינה...היא מאד רצתה להשאיר אותו. זו עובדה. השיחה הזו עובדתית ואני יעצתי לה כיצד לעשות את זה". התברר, כאמור, כי לא היו הארכות חוזה עד גיל 71 אלא למיטב ידיעתו של העד, עד גיל 68.5. הגברת בן עזרא הסבירה כי "כל בן אדם שפורש מהרשות בשבילי זה כאוס. כל בן אדם יש לו את המידע שלו את הצבירה של הידע שיש לו. זה צבירה שבדרך כלל מתקיימת אצל בן אדם אחד...ואמרנו נראה איך אנחנו משמרים את העובדים שלנו...".

   416. שוכנעתי לקבוע כי סיכויו של התובע להאריך את שירותו היו גבוהים אלמלא המחלה. התובע היה מוותיקי הרשות ומקימיה, ההמלצה בכתב עליו הייתה חמה, שנותיו בשירות המדינה וקידומו לתפקיד מנהל אגף בכיר מעידות כי לא היה מדובר בעובד ממוצע. ניסיונו רב השנים ועצם העובדה כי מדובר ברשות קטנה ומקצועית, מחזקים את המסקנה כי רבים היו סיכוייו של התובע להיוותר בשירות המדינה מעבר לגיל הפרישה. העדויות שנשמעו בנדון, בעיקר זו של מר סימן טוב והגברת בן עזרא מובילות למסקנה האמורה. הנתבעים קובלים על כי לא הובאו עדים נוספים, תיקים ומסמכים, אולם התובע בחר להביא את העדים הקרובים ביותר לנושא ודי לי בהם כדי להוכיח שעמד בנטל הראיה.

   417. מן העדויות עולה כי תקופת ההארכה המקסימלית שהייתה מוכרת לעדים עומדת על שנה וחצי מעבר לגיל פרישה, בין היתר בשל אי רצונם של העובדים להמשיך מעבר לכך. יש לזכור גם כי לא כל בקשה להארכת שירות מתקבלת אוטומטית והיא נתונה לבחינת הנציבות, אם כי כאמור לעיל דומה כי סיכוייו של התובע היו גבוהים. בשקלול כל העדויות שעמדו לרשותי, אני סבור כי שירותו של התובע היה מוארך בשנתיים נוספות, בעיקר נוכח מעמדו הרם ברשות. המדובר כמובן בניחוש, אולם גם לדידו של מר סימן טוב, דובר על הארכת שירותו של התובע עד גיל 70.

   418. התובע הגיש חוות דעת מומחה בעניין הפסדי שכר ופנסיה שנערכה על ידי האקטואר אורי לפיד , המכהן גם האקטואר ראשי של קרנות הפנסיה. על פי חוות הדעת, אשר העריכה את הפסדי ההכנסה והתנאים הסוציאליים של התובע עד גיל 71 (לא כולל), מגיעים הפסדיו הפוטנציאליים של התובע לסך של כ-1,500,000 ₪. מחקירתו הנגדית עלה כי חישוביו התבססו על נתוני הכנסתו של התובע בשנה האחרונה לשירותו ועל הנחה כי יעלה בדרגה כפי שמסר לו התובע, אם כי "לא ביצעתי בדיקה לצורך אימות המידע שקיבלתי. אני לא חקרתי את הדוחות, לא בדקתי מהימנות". בהמשך חקירתו התברר כי נסמך על מסמכים שהועברו לו על ידי התובע, כגון משכורת קובעת לפנסיה בסך 32,290 ₪. עוד הסביר המומחה כי בחישוביו היה מודע לפנסיה הצהל"ית שקיבל התובע ומקבל, בראי מכתב מנהל הגמלאות של המדינה. לטענת הנתבעים חוות הדעת שהוגשה תוקנה קודם הגשתה, בוססה על נתונים חסרים או שגויים ובחקירתו הנגדית לא עמד האקטואר מאחורי חוות דעתו. כאן המקום לציין כי לא הוגשה חוות דעת נגדית.

   419. התקשיתי לקבל את חישוביו של האקטואר, לא בשל כשל חישובי, שכן המומחה הראה בקיאות רבה ויוצאת דופן בתחומו, אלא בשל כשל ראייתי מצדו של התובע. המומחה חישב את הפסדיו של התובע על בסיס ההנחה כי היה מקודם מ"סגל בכיר מוביל ב' 1, וותק 3" בו נמצא לעת פרישתו בגיל 67 לוותק 6+ עם פרישתו הפוטנציאלית בגיל 71. הנתונים המספריים עליהם התבסס המומחה נשלחו לתובע על ידי מנהלת תחום משאבי אנוש בשרות, הגברת מלכה אהרון. אלא שהגברת אהרון, אף לא למצער, הסבירה את הטבלה שנשלחה אל התובע. הגברת אהרון לא הגישה תצהיר ומאליו מובן שגם לא נחקרה בבית המשפט. הלכה למעשה נותרה לאקונה: מתי היה התובע מקודם מוותק 3 לוותק 4 לוותק 5 לוותק 6+, אם בכלל? האם הקידום הוא אוטומטי או תלוי במשתנים?

   420. אכן, בחוות דעתו נסמך המומחה על מסמכים רשמיים שהוצאו תחת ידם של גורמים מוסמכים של המדינה ומוסדותיה ובדין עשה כן. במסמכים אלה נתונים מוסברים ומובנים. לא כך הדבר בכל הנוגע לטבלה שנשלחה על ידי הגברת אהרון. המומחה עשה את שנתבקש על ידי התובע, כפי שאמר בחקירתו הנגדית, אולם הנכון היה לקבל נתונים עובדתיים מהגברת אהרון בכל הנוגע למוסבר לעיל. בהיעדר נתונים כאמור, איני סבור שנכון לקבל את חוות הדעת כ"כזה ראה וקדש" גם אם הנתבעים לא הגישו חוות דעת מטעמם בנדון.

   421. לאור הכשל האמור אני סבור כי האפשרות היחידה שנותרה בידיי היא לבסס את החישוב על הראיה הטובה ביותר המצויה בידיי והיא שכרו הקובע האחרון של התובע. איעזר בחוות הדעת של האקטואר ככל שהיא נוגעת לדרכי החישוב של הפסדי העתיד. לגבי הפנסיה, יש לזכור כי התובע נתון לפנסיה תקציבית ולא לפנסיה צוברת.

   422. לעניין הערכת גובה הפסדי השכר הרי שמשכורתו של התובע בותק 3 עמדה על 32,290 ₪ לעומת 33,827 ₪ בוותק 6, קרי 95 אחוז ממנה. מכאן כי במקום 1,000,806 ₪ שצווינו בחוות הדעת, יעמוד הסכום על 954,768 ₪ ומכפלת 0.5=477,384 ₪.

   423. לעניין הערכת גובה הפסדי הפנסיה יעמוד הסכום גם הוא ביחס של 95 אחוז, שהרי הפנסיה נגזרת מהשכר הקובע, גם אם תקציבית היא (70%) ומכאן כי הסכום יעמוד על 272,519 ₪ ובמכפלת 0.5=136,259 ₪.

   424. לעניין הערכת גובה מענק שנים עודפות, כאן צדק המומחה שכן נסמך על מסמכים רשמיים של המדינה ועל שכרו הקובע של התובע בפרישה. על כן זכאי הוא לסך של 50,633 ₪.

         

        לסיכום הנזקים:

        נזק בלתי ממוני:500,000 ₪.

        עזרת הזולת:204,800 ₪.

        הוצאות:76,950 ₪.

        הפסדי הכנסה:664,276 ₪.

         

        סה"כ:1,446,026 ₪.

        שכ"ט:338,370 ₪.

        אגרה:715 ₪.

        הוצאות:לפי קבלות (חוות דעת, עדים, חקירות מומחים בבימ"ש).

         

         

        הסכום הכולל יועבר תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל.

         

        זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 60 ימים מיום קבלת פסק הדין

         

        ניתן היום, י"ט שבט תשפ"ד, 29 ינואר 2024, בהעדר הצדדים.