התובע הינו יליד 1919, בן 98 שנים, מתגורר ב"X" כפר לגמלאים ביישוב XXX, ומטופל ע"י עובדת זרה מסרילנקה. בחודש ינואר 2016, עבר התובע אירוע מוחי ובעקבותיו מצבו הרפואי הורע והוא מוגדר כ"סיעודי".
התובע הגיש תביעה כספית לתשלום סך של 24,875 ₪ לקבלת החזר הוצאות, על יסוד פוליסת ביטוח סיעוד שרכש מהנתבעת (להלן: "הפוליסה"). התביעה מתייחסת להוצאות התובע לחודשים אפריל, יוני, יולי, אוגוסט וספטמבר 2016 (נספחים 9,17,18,19,20 לכתב התביעה).
התביעה הוגשה באמצעות בנו של התובע, מר יגאל גולדשטיין, בקשר להוצאות שנגרמו לתובע כתוצאה ממצבו הסיעודי, לאחר שהתובע אינו יכול לתפקד באופן עצמאי ולבצע בעצמו פעולות יומיומיות בסיסיות.
במסגרת דיון שנערך ביום 07.02.17 טענו בפניי בנו של התובע ונציג מטעם הנתבעת. בפתח הדיון הצדדים הגיעו להסכמה כי כל הוצאה סבירה עקב מצבו הסיעודי של התובע תשולם ע"י הנתבעת בכפוף להצגת קבלה. כן הוסכם כי תגמולי הביטוח מהפוליסה עומדים, לכל היותר, על סכום של 11,093 ₪ לחודש וזאת עד לתקופה המסתיימת ביום 14.03.2019. המחלוקות שנותרו על הפרק כפי שהוגדרו בדיון הן כדלקמן:
" א.הוצאות שהנתבעת טוענת שאינן סבירות בקשר עם הוראות הפוליסה;
ב.הוצאות שאין להן קבלות".
פועל יוצא של הסכמת הצדדים כי בית משפט זה ידון בשאלות העקרוניות, האם הוצאה מסוימת מכוסה במסגרת הפוליסה ואם לאו. על יסוד הסכמת הצדדים ביהמ"ש נמנע ממתן סעד כספי קונקרטי, מתוך הבנה שהצדדים יערכו את החישובים המתבקשים והנגזרים מפסק דין זה.
בתיק זה נקבע דיון נוסף, ליום 02.03.17, כדי לאפשר לנתבעת להגיש את הפוליסה המלאה וכן כדי שהצדדים יגישו טבלה המרכזת את כלל המחלוקות בקשר להוצאות שהתובע טוען כי הוא זכאי להן. ביום 12.02.17, הגיש התובע לביהמ"ש הודעה בה הוא פירט את רשימת ההוצאות בגינן יש באפשרותו להציג קבלות (ראו סעיף 13 להודעה) וכן רשימת הוצאות שבגינן אין באפשרותו להציג קבלות (ראו סעיף 12 להודעה). ביום 13.02.17, הגישה הנתבעת את הפוליסה המלאה וכן בהמשך הגישה הודעה מטעמה המתייחסת להוצאות שהתובע דורש שישולמו על ידה.
עיינתי בפוליסה שצירף התובע לכתב התביעה וכן עיינתי בפוליסה שהגישה הנתבעת, הדומה אך לא זהה לפוליסה שהגיש התובע. לכאורה, יכול והיה צורך להגדיר מחלוקת נוספת בדבר איזה פוליסה מחייבת לצורך הליך זה ואולם מצאתי להותיר נקודה זו בצריך עיון, לאחר שהגעתי למסקנה שלצורך ההכרעה בתביעה שבפניי, אין צורך להכריע בכך ואסביר. אותם רכיבים שהתובע זכאי לקבל בשל מצבו הסיעודי, הוא היה זכאי לקבל אותם בין אם היה מסתמך על הפוליסה שהגיש ובין אם היה מסתמך על הפוליסה שהגישה הנתבעת. כך גם באשר לרכיבים שהתובע לא זכאי לקבלם בשל "ריחוק" בינם לבין מצבו הסיעודי, הרי שאותה תוצאה הייתה מתקבלת, בכל מקרה, בהתבסס על כל אחת מהפוליסות.
כבר בפתח הדברים אציין כי התרשמתי מבנו של התובע הן במסגרת הדיונים והן מכתבי הטענות כי הוא מנסה "למתוח" את הפוליסה לקצוות שאינן מתיישבות עם תכליתו של הביטוח הסיעודי, לאחר שהוא דורש מהנתבעת החזר בגין הוצאות הנובעות ממצבו הסיעודי של התובע, שאינו שנוי כלל במחלוקת, וכן הוצאות שאינן קשורות למצבו הסיעודי של אביו. כך למשל, דרישת בנו של התובע להוצאות שוטפות של מים, חשמל, פירות וירקות, חומרי ניקוי וכיוצ"ב. מדובר בהוצאות שאין שום קשר בינן לבין מצבו הסיעודי של אביו, שכן כידוע כל אדם צורך מוצרי מזון, חשמל ומים וזאת ללא כל קשר למצבו הבריאותי.
בטרם אדון בעניינו של התובע, מצאתי לנכון להרחיב מעט על תכליתה של פוליסת ביטוח סיעוד ועל סוגי הפוליסות הקיימות.
תכלית ביטוח הסיעוד
המחבר המלומד, ירון אליאס בספרו ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט (תשע"א -2011), מתייחס לתכליתה של פוליסת ביטוח סיעוד בציינו:
"תוחלת החיים של אוכלוסיית ישראל עולה בהתמדה. תופעה זו מלווה כמובן בגידול ניכר באוכלוסיית הקשישים. גידול זה משפיע באופן מהותי על מספר החולים הסיעודיים בישראל, וזאת נוכח קיומו של מתאם חיובי והדוק בין גיל מבוגר לבין הסיכון להיקלע למצב סיעודי ... בדברי המבוא לחוזר המפקח על הביטוח – ביטוח סיעוד פרט – מציין המפקח כי פוליסה לביטוח סיעוד נועדה לתת תמיכה לאדם הנמצא במצב שאינו מאפשר לו לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או במצב שבו הוא זקוק להשגחה" (עמ' 197-238).
סוגי הפוליסות
יש להבחין בין רכיבי ביטוח המעניקים תגמול למבוטח, לבין רכיבי ביטוח המעניקים לו שיפוי. כיסוי מסוג תגמול משולם בגין נזקים שאינם ניתנים להערכה כספית, וללא צורך בהצגת קבלות או ראיות אחרות והוא איננו תלוי בהוצאות ממשיות שהוציא המבוטח (להלן: "פוליסה על בסיס פיצוי"). כיסוי מסוג שיפוי חל בגין הוצאות שהוציא המבוטח בפועל, ומטרתו היא להשיב את מצב המבוטח למצבו הפיננסי לפני קרות האירוע הביטוחי. מדובר בהחזר הוצאות למבוטח, בדרך כלל כנגד הצגת קבלות מקוריות, עד לסכום מסוים מוגדר מראש, והוא איננו זכאי לשיפוי מעבר לנזק הממשי שנגרם לו (להלן: "פוליסה על בסיס שיפוי").
בסעיף 3.5 לפוליסה נקבע, בין היתר, כי בקרות מקרה הביטוח "ישופה" המבוטח בסכום מוגדר מראש. לאחר שעיינתי בפוליסה ושמעתי את טענות הצדדים, נראה שאין מחלוקת בין הצדדים כי הפוליסה נשוא התביעה היא פוליסה על בסיס שיפוי. כאמור, בין הצדדים נותרו שתי מחלוקות בלבד ביחס לטענת הנתבעת כי התובע דורש החזר הוצאות שלשיטתה הן אינן סבירות, וכן ביחס להוצאות שהתובע דורש כי הנתבעת תשפה אותו, אולם אינו יכול להציג קבלות בגינן. על רקע האמור, אבחן את ההוצאות בגינן נטען שיש לשפות אותו מכוח הפוליסה, ע"פ החלוקה שהציג בנו של התובע.
בנסגרת סעיף 13 להודעה, טוען בנו של התובע להוצאות שבגינן יש ביכולתו להציג קבלות - כדלקמן:
"א. הוצאות שכר חודשי למטפלת ...
ב. 8.33% מהשכר של המטפלת שהם הפרשה לקרן פיצויים.
ג. דמי חופשה למטפלת.
ד. ביטוח רפואי למטפלת.
ה. כל התשלומים שאני משלם למוסדות שונים כתוצאה מהעסקת המטפלת.
ו. חיתולים.
ז. מכשיר שמיעה שאותו נאלצתי להחליף כתוצאה מהאירוע שקרה לאבא שלי ...
ח. בדיקות רפואיות וטיפולים.
ט. כל אביזר שיידרש כדי לעזור ו/או לטפל באבא שלי.
י. משקפיים ובדיקות עיניים "
באשר לדרישות התובע ביחס לרכיבים א' – ד' הנ"ל (הוצאות שכרה של המטפלת ותנאים סוציאליים הנלווים להעסקתה), הנתבעת תשלם לתובע הוצאות אלה בהסכמת הצדדים ובכפוף להמצאת קבלות.
יובהר שאין בכך כדי לאשר הוצאות מזון עבור המטפלת של התובע. המטפלת של התובע, ככל אדם, צורכת מזון ללא קשר למקום עבודתה. ככל שהתובע מספק לה את צרכי המזון בין אם קיימת חובה כזו, ובין אם הוא עושה כן כ"מתנדב" – יש לברך אותו על כך.
באשר לדרישות התובע ביחס לרכיב ה' ו– ט' (תשלומים עתידיים למוסדות ואביזרים שיידרשו לעזור לאביו), מדובר בסעד תיאורטי, שכן התובע אינו מבקש סעד קונקרטי ביחס להוצאות שנגרמו, אלא להוצאות שעלולות להיגרם בעתיד. לפיכך – התביעה נמחקת ביחס לרכיבים כלליים אלו.
באשר לדרישות התובע ביחס לרכיב ו' ו - ח' (הוצאות בגין חיתולים ובגין בדיקות רפואיות וטיפולים), הנתבעת תשלם לתובע הוצאות אלה בהסכמת הצדדים ובכפוף להמצאת קבלות.
ביחס לרכיב ז' (הוצאות בגין מכשיר שמיעה), נקבע בהסכמת הצדדים, כי התובע יהא זכאי להחזר בגין מכשיר שמיעה ובדיקות שמיעה, בכפוף לכך שהתובע יציג אישור רפואי ממנו עולה שמצב השמיעה הוחמר, לאחר האירוע המוחי משנת 2016.
באשר לדרישות התובע ביחס לסעיף י' (משקפיים ובדיקת עיניים), הנתבעת נתנה הסכמתה לשאת בכל הוצאה רפואית, הן לגבי רכישת משקפיים והן לגבי בדיקות עיניים שהתרחשו לאחר האירוע המוחי (בכפוף להמצאת קבלות).
בהערת אגב, מצאתי להעריך את הסכמת הנתבעת לשאת בהוצאות בגין משקפיים ומכשיר שמיעה, שכן, בנסיבות הענין שלפני - אין מחלוקת שהתובע נעזר במשקפיים ובמכשיר שמיעה גם לפני האירוע המוחי וללא קשר אליו. זאת ועוד, בשלב זה של ההליך לא הוצגו אישורים רפואיים המעידים על החמרה של מצב הראיה והשמיעה כתוצאה מהאירוע המוחי.
במסגרת סעיף 12 להודעה, טוען בנו של התובע להוצאות שאין באפשרותו להציג קבלות ביחס אליהן - כדלקמן:
"א. תשלום עבור הוצאות הנסיעה ברכב הפרטי שלי, 3.31 ₪ לכל ק"מ, כפי שאני מדווח מידי חודש בחודשו. עבור נסיעה מב"ש לעומר וחזרה וכן נסיעות בתוך העיר אני מחשיב בצניעות 28 ק"מ.
ב. תשלום עבור מזון, פירות וירקות, חומרי ניקוי ושכאלה, 1300 ₪ לחודש.
ג. חשמל ומים (מיזוג, חימום, תאורה ועוד). אני מבקש להדגיש שהמטפלת צרכנית של מים וחשמל הרבה הרבה יותר גדולה מאבא שלי. 350 ₪ לחודש.
ד. תרופות וטיפולים רפואיים. עבורם אני מקבל דו"ח רבעוני מקופ"ח כללית שאותו אגיש בכל רבעון"
סבורני שבפוליסה נשוא התביעה על פי מטרותיה ותכליתה, היות ומדובר בפוליסה על בסיס שיפוי - אין התובע זכאי לקבל תגמולי ביטוח מבלי להציג קבלות. לפיכך – אני דוחה את תביעת התובע ככל שהיא מתייחסת לקבלת החזר בגין הוצאות ללא קבלות.
אוסיף ואציין כי גם אילו היה התובע מצרף קבלות לחלק מההוצאות שנתבקשו במסגרת סעיף 12 להודעה, הרי שגם בנסיבות אלה לא היה מקום לפסוק החזר הוצאות בגין רכיבים שאינם עולים בקנה אחד עם תכלית הפוליסה, ועניינם אינו קשור במהות הטיפול הסיעודי בתובע, כגון החזר הוצאות בגין מזון, פירות, ירקות, "חומרי ניקוי ושכאלה", חשמל, מים, מיזוג חימום תאורה ועוד.
אוסיף ואציין כי על אף שהתובע טוען כי אינו יכול לצרף קבלות בגין רכיבים אלו, סבורני שבהחלט ניתן היה לצרף קבלות, לפחות לגבי חלק מההוצאות הנטענות. לדוגמא, ביחס לדרישה המפורטת בסעיף 12 א', בעניין הבקשה להחזר הוצאות נסיעה ברכב הפרטי, לצורך קבלת טיפולים רפואיים, הרי שהתובע יכול להציג קבלה בגין עלות הדלק הכללית ולצרף תצהיר לגבי החלק היחסי בהוצאה, אשר נובע ממצבו הסיעודי. דוגמא נוספת, הינן ההוצאות המפורטות בסעיף 12 ד' להודעה ביחס ל"תרופות וטיפולים רפואיים".
לפיכך, אני דוחה את התביעה בגין הרכיבים, ללא קבלות, אשר פורטו בסעיף 12, למעט ביחס לשני רכיבים שלגביהם ניתנה הסכמת הנתבעת, במסגרת הדיון שהתקיים ביום 02.03.2017, וכמפורט להלן:
ביחס להחזר בגין הוצאות נסיעה עבור צרכים רפואיים (סעיף 12 א') – יהיה רשאי התובע לקבל החזר בכפוף לכך שיתעד את נסיעותיו, יציג מסמך רפואי אודות הטיפול שניתן וקבלה בגין עלות הדלק. במקרה כזה יהא התובע זכאי החזר הוצאות הדלק באופן יחסי, לפי מרחקי הנסיעה שבוצעו עבור הצרכים הרפואיים. יובהר, כי תביעת התובע לקבל החזר בגין הוצאות שאינם לצרכים רפואיים – איננה מתקבלת.
ביחס להחזר בגין תרופות וטיפולים רפואיים (סעיף 12 ד') – יהיה התובע רשאי לקבל החזר בגין ההוצאות, לאחר שיגיש קבלות או דו"ח רבעוני שמתעד את הסכומים ששולמו בפועל.
לפיכך ומכל ומקובץ לעיל נקבע כדלקמן:
א. הנתבעת תמשיך לשלם לתובע הוצאות שכרה של המטפלת ותנאים סוציאליים הנלווים להעסקתה, בכפוף להמצאת קבלות (סעיף 13 א' עד ד').
ב. הנתבעת תמשיך לשלם לתובע הוצאות בגין חיתולים ובדיקות רפואיות וטיפולים (סעיפים 13 ו' ו-ח'), בכפוף להמצאת קבלות.
ג.התובע יהא זכאי להחזר הוצאות בגין מכשיר שמיעה ובדיקות שמיעה (סעיף 13 ז'), בכפוף לכך שהתובע יציג אישור רפואי ממנו עולה שמצב השמיעה הוחמר, לאחר האירוע המוחי משנת 2016 ובכפוף להמצאת קבלה.
ד.התובע יהא זכאי להחזר הוצאות בגין רכישת משקפיים ובדיקות עיניים (סעיף 13 י') ביחס לרכישת משקפיים ובדיקות עיניים שהתרחשו לאחר האירוע המוחי, ובכפוף להמצאת קבלות.
ה.ביחס להחזר הוצאות נסיעה עבור צרכים רפואיים (סעיף 12 א') – יהיה זכאי התובע להחזר הוצאות בכפוף להוראות שנקבעו במסגרת פסק הדין.
ו.ביחס להחזר בגין תרופות וטיפולים רפואיים (סעיף 12 ד') – יהיה התובע זכאי להחזר הוצאות בכפוף להגשת קבלות או דו"ח רבעוני שמתעד את הסכומים ששולמו בפועל.
ז. התשלומים לא יעלו על סכום של 11,093 לכל חודש.
ח. בנסיבות העניין כאשר התובע הגזים בתביעתו וכלל בתביעה רכיבים שאין בינם כל קשר למצבו הסיעודי וכן התנהל באולם במהלך הדיונים בצורה שאינה הולמת, אני קובע שכל צד יישא בהוצאותיו.
ניתן היום, ד' אדר תשע"ז, 02 מרץ 2017, בהעדר הצדדים.
