לפניי תביעה כספית (חוזית) המתבססת על פוליסה לביטוח בריאות, שהוציאה הנתבעת, לתשלום סך של 25,000 ₪, להחזר כספים בגין הוצאות רפואיות שהוציאה התובעת (בפועל), לפי פרק 3 לפוליסה, המכונה: "כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, שירותים רפואיים נלווים לניתוחים וטכנולוגיות רפואיות" (להלן: "הפוליסה").
ביום 01.01.2014 נפלה התובעת ממעקה שלא היה מגודר, בעקבות כך נחבלה קשות בפניה ממגע עם כוס זכוכית (להלן: "התאונה"). החבלה גרמה לצלקות רבות ומשמעותיות בפניה של התובעת. התובעת צירפה צילומים של הצלקות, אשר חלקם קשים לצפייה. הצילומים מתעדים את הצלקות, לאורך זמן, מקרות האירוע ובתקופות מסוימות לאורך הטיפולים שקיבלה. נראה שלא צריכה להיות מחלוקת שמדובר בצלקות גדולות, מכערות ומשמעותיות.
התובעת טוענת כי בעקבות התאונה נגרמו לה הוצאות בסכומים של עשרות אלפי שקלים, כאשר רק את חלקן תבעה במסגרת התביעה שבכותרת. אין חולק כי הסכום הנתבע, אשר בקשר אליו הוצגו קבלות, עומד על סך של 23,940 ₪ אשר מורכב מהסכומים הבאים:
א. סך של 20,340 ₪ - ביחס לטיפולים שקיבלה במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי;
ב.סך של 1,800 ₪ - תשלום לפרופ' וינקלר;
ג.סך של 1,800 ₪ -בגין שני ביקורים אצל פרופ' הר שי.
המחלוקת היחידה שעומדת על הפרק, נוגעת לטענת הנתבעת ביחס לחריג המפורט בסעיף 10.3.6 לפוליסה, אשר קובע כי חברת הביטוח לא תהא אחראית ולא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח, כולו או מקצתו, בכל אחד מהמקרים הבאים:
"...
10.3.6ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף במטרות יופי ו/או אסטתיקה, למעט ניתוח שיש צורך רפואי בו (שיקום שד לאחר כריתת שד שחזור או התאמה, הקטנת שד עקב בעיות גב כרוניות וכד) ולמעט המשך ניתוח שזכאותו הוכרה על ידי חברת הביטוח.".
הנתבעת הדגישה כי המחלוקת היחידה לאי הכרה בתביעת התובעת, נובעת מכך שלטענתה הטיפולים שבוצעו על ידי התובעת, נעשו ל"מטרת יופי ו/או אסתטיקה".
לאחר שעיינתי בכתבי הטענות, בנספחים שצורפו, במסמכים הרפואיים ובצילומים שהוגשו לעיוני – מצאתי לקבל את תביעת התובעת במלואה ואלו נימוקי בתמצית.
מהצילומים שצירפה התובעת נראה, שלא יכולה להיות מחלוקת שמדובר בצלקות גדולות, משמעותיות ומכערות ויש להניח אף מכאיבות. התובעת העידה בפני כי הצלקות הפריעו והציקו לה וכך סיפרה בעדותה:
"בחלוף כחצי שנה אחרי האירוע, הרגשתי שהצלקות מפריעות ומציקות.
הטיפולים הקטינו מאוד את הפרעת הצלקות וההצקות...".
במסגרת הדיון התרשמתי מהצלקות ומעדותה של התובעת לפיה הצלקות מפריעות ומציקות, ואני סבור שיש לקבל את טענת התובעת לפיה הטיפולים שקיבלה חוסים תחת הפוליסה, הואיל ומדובר בטיפולים "שיש צורך רפואי" בהם, כהגדרת המונח בפוליסה.
הצורך הרפואי בטיפולים שנעשו לשיפור מצב הצלקות, כפי שהובהר לביהמ"ש, איננו מתמקד רק בצורך להקטנת ההפרעה והרגישות שנבעו מהצלקות הרבות אלא גם צורך רפואי נפשי, שכן אין חולק שכתוצאה מהתאונה נקלעה התובעת למצב נפשי חמור ובעקבות הצלקות הרבות, התביישה לצאת מהבית והטיפול שקיבלה בהעלמת הצלקות והקטנתן – "טיפל" בעקיפין גם בבעיה הרפואית הנפשית שנוצרה בעקבות האירוע.
התובעת הגיש מסמך בו מפורטים כל הטיפולים שקיבלה במרכז המשולב לאסתטיקה. מהמסמך עולה כי מדובר בצלקות משמעותיות ואין עסקינן בטיפול יופי. ביום 27.11.14 ציין ד"ר אופיר ארצי כך: "צלקות ע"פ הפנים חלקן שקועות, חלקן מורמות. ע"פ המצח, בין גבות, מתחת לעין שמאל, לחי שמאל. ... ללא כאבים חזקים".
באשר למצבה הנפשי של התובעת, מצאתי להפנות, בין היתר, למסמך הרפואי של ד"ר אופיר ארצי מיום 01.12.2014, שם העריך את חומרת הפגיעה של התובעת בציינו:
"המטופלת מדווחת על מבוכה קשה המפריעה לתפקודה היומיומי במסגרת חברתיות ומקצועיות. משקיעה זמן באיפור וניסיון להסתרת הצלקות לפני כל יציאה מהבית... המטופלת מדווחת על בידוד חברתי הנובע מפציעה זו". בהמשך המסמך, ד"ר אופיר ארצי מציין תחת "אבחנות" כדלקמן:
"1. צלקות אטרופיות שקועות ע"פ מצח דו"צ ומתחת לעין שמאל.
2. צלקת היפרטרופית ע"פ גשר אף ובין גבות".
לשיטתי, המונח בפוליסה המכונה טיפולים ב"מטרת יופי ו/'או אסתטיקה" מתאים יותר, לטיפולים אשר נעשים ביוזמת המטופלת ולא בעקבות אירוע שנכפה עליה. חיזוק לפרשנות זו, ניתן לקבל מהפוליסה עצמה, שכן המבטחת נתנה מספר דוגמאות לטיפולים אסתטיים שמכוסים בפוליסה ואשר נכפו על המבוטח. לדוגמא טיפול אסתטי של שיקום שד לאחר כריתת שד או הקטנת שד עקב בעיות גב כרוניות. גם בענייננו, הטיפולים אותם נאלצה התובעת לעבור – לא בוצעו ביוזמתה אלא בעקבות התאונה.
בעקבות הפציעה, טופלה התובעת על ידי רופא פרטי מטעמה, פרופ' ירון הר שי. למרות דברים אלו - הנתבעת הגישה מכתב מיום 30.04.2017, אשר חתום על ידי אותו פרופ' ירון הר שי. אציין כי אינני מקבל את מסקנותיו לפיהן הצלקות אינן עומדות בהתוויה לטיפול מבחינה רפואית, אלא אך ורק לצורך שיפור המראה האסתטי. תחילה אציין כי לא הוגשה חוות דעת פורמלית, אלא הדברים נכתבו באמצעות מכתב, ולכן משקלו הראייתי של המכתב אינו רב. בנוסף, פרופ' ירון הר שי מציין בתחילת מכתבו את כל אותם טיפולים שקיבלה התובעת, ונראה שלא היתה מחלוקת על הצורך בקבלתם. אם לא די בכך, הרי שנציג הנתבעת אישר במהלך הדיון שפרופ' הר שי נוהג לתת חוות דעת עבור הנתבעת.
בטרם סיום אציין כי לאחר התרשמות מעדותה והמסמכים הרפואיים שהוגשו הגעתי לכלל מסקנה כי הטיפולים נעשו לצורך רפואי. אין מדובר בניתוח שנעשה מיוזמתה של התובעת כגון ניתוח לתיקון קוצר ראייה או ניתוח קיצור קיבה. חיזוק למסקנה זו מצאתי בהלכה הפסוקה לפיה כאשר קיימת אי בהירות או ספק בנוגע למשמעות הנכונה של הפוליסה יש לפרשה כנגד המנסח, במיוחד כאשר הטענה היא לחריג לכיסוי הביטוחי. במסגרת ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' אריה חברה לביטוח בע"מ שם התייחס כב' השופט דנציגר לפרשנות פוליסת ביטוח בציינו:
" ... לנוכח המאפיינים הייחודיים של פוליסת הביטוח השתרשו שני כללי פרשנות ספציפיים בנוגע להן: האחד, ככלל יש לפרש את הפוליסה ע"פ המשמעות המילולית הרגילה וההגיונית של מילותיה. השני, במקרה של אי בהירות או ספק בנוגע למשמעות הנכונה של הכתוב יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח, בייחוד כשמדובר בתניית פטור או בחריגים לכיסוי הביטוחי"
לפיכך ומכל המקובץ – אני מקבל את התביעה, שכן מדובר בטיפולים רפואיים שהיה צורך בקבלתם, "לתיקון" פציעה בעקבות תאונה, ולכן אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סכומים המפורטים להלן:
א.סך של 23,940 ₪ - בגין ההוצאות שבגינן הוצגו קבלות;
ב.סך של 250 ₪ - בגין אגרת המשפט;
ג.סך של 500 ₪ - בגין הוצאות משפט מופחתות (לאחר שהפחתתי את ההוצאות בגין אי התייצבות התובעת לדיון הקודם).
הסכומים ישולמו בתוך 21 ימים מהיום, שאחרת יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום המלא בפועל.
מזכירות ביהמ"ש מתבקשת לפעול באופן הבא:
א. לשלוח לצדדים עותק מפסק הדין.
ב. לסרוק בצבע, את הצילומים הצבעוניים שהתקבלו במהלך הדיון.
ג. לשמור את הצילומים למשך 60 ימים למקרה שתוגש בקשת רשות ערעור. בתום המועד להחזיר הצילומים לתובעת.
בקשת רשות ערעור ניתן להגיש לבית המשפט המחוזי בתוך 15 ימים.
ניתן היום, במוצאי שבת, י' אייר תשע"ז, 06 מאי 2017, בהעדר הצדדים.
